Лекарства при лечении сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность заключается в таких нарушениях работы сердца, при которых оно не обеспечивает нормальное течение крови по всем органам и тканям.

Клетки подвергаются острой нехватке кислорода. По данным статистических исследований установлено, что более 9 миллионов человек ежегодно умирают от этого недуга.

Поэтому необходимо своевременное лечение всех форм сердечной недостаточности подходящими лекарствами.

Механизм лекарственной терапии

Избавление от сердечной недостаточности – процесс весьма длительный и утомляющий. Пациент должен кардинально изменить свой образ жизни. Тогда лекарственная терапия даст хороший результат.

Принимать медикаменты нужно, в первую очередь, для увеличениялет жизни, а также, чтобы прожитые дни были полноценными и с хорошим самочувствием.

Лекарства при сердечной недостаточности направлены на отдельные участки патологии. Это значит, что они уменьшают проявления болезни и препятствуют ее дальнейшему развитию.

Использование лекарственных препаратов для успешного лечения всех форм сердечной недостаточности подразумевает:

1. Устранение дефицита кровоснабжения миокарда.
2. Лечение ишемии.
3. Стабилизацию артериального давления.
4. Устранение сбоев в работе щитовидной железы.
5. Лечение порока сердца.

Медикаментозное лечение должно применяться, в том числе и после хирургических вмешательств. Самые популярные лекарства:

1. Сартаны.
2. Диуретики.
3. Гликозиды.
4. Антикоагулянты.
5. Статины.
6. Аспирин.
7. Негликозидные инотропные средства.

Однако нужно помнить, что любое лекарство можно принимать только по назначению лечащего врача. Иначе самолечение чревато непредсказуемыми последствиями.

Группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы относятся к классу основных медикаментов, назначаемых при рассматриваемом сердечном недуге.

Дополнительные препараты специалист выписывает исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Принимать подобные средства можно на любой стадии заболевания. Как показывает опыт использования эналаприла, каптоприла, лизиноприла, фозиноприла – они успешно назначаются даже при сопровождающей пациента гипертонии. Пациент начинает лечиться с употребления минимальной дозы препарата (раз в день), постепенно доходя до индивидуальной нормы.

Действие ингибиторов заключается в снижении артериального давления, улучшении кровотока, уменьшении сердечной нагрузки.

Устранение хронической сердечной недостаточности у пожилых людей требует комплексного подхода. Чаще всего выписывают ингибиторы с мочегонными препаратами.

При острой сердечной недостаточности применяют препараты, которые временно повышают сердечную работоспособность (дофамин, добутамин).

Сердечные медикаменты так же, как и другие препараты обладают показаниями и противопоказаниями к применению.

Бета-блокаторы адренергических рецепторов

Сердечная недостаточность успешно поддается лечению такими препаратами, как бета-блокаторы. По своему принципу действия они схожи с ингибиторами, но при этом еще приводят в норму ритм сердцебиения.

Человек, принимающий одновременно блокаторы и ингибиторы, может снизить скорость развития сердечного недуга на любой стадии.Благодаря их воздействию включается защита организма от пагубного влияния катехоламинов.

Ввиду того, что препарат очень сильного действия, принимать его можно раз в неделю, а увеличивать дозировку в соответствии с рекомендациями лечащего врача.

Список наиболее распространенных препаратов из группы блокаторов:

• Бисопролол;
• Карведилол;
• Метопролол.

Совсем не тяжело заметить, что все они имеют одинаковое окончание «лол», в результате чего, человеку легко определить к какой категории относятся медикаменты.

Бисопролол – препарат имеет мало побочных эффектов. Не влияет на потенцию у мужчин, его не обязательно принимать на голодный желудок, намного эффективнее лекарствиз старого поколения.

Необходимо помнить, что, к примеру, сочетание бисопролола с амиодароном, гликозидами, резерпином и другими медикаментами может привести к остановке сердца и летальному исходу. Это же касается и других препаратов.

Группа антагонистов альдостерона

Антагонисты альдостерона – такие препараты при сердечной недостаточности играют достаточно важную роль в комплексной терапии. Они известны тем, что препятствуют воздействию альдостерона.

Несмотря на то, что подобные средства зачисляются к калийсберегающим препаратам, они успешно справляются с излишним содержанием воды в организме и пониженным уровнем магния.

Хорошо известны, применяемые в лекарственной терапии таблетки пиронолактон. Доза составляет от 50 мг в сутки, при хорошей переносимости доктор может увеличить норму до 100–150 мг в сутки. Разрешено сочетать в комплексе с ингибиторами и бета-блокаторами.

Даже пациент, болеющий сахарным диабетом, может безопасно для организма принять таблетку эплеренона, относящегося к этой же группе медикаментов.

Установлено, что малый процент людей, употребляющих спиронолактон, подвержены риску появления болезненного увеличения грудных желез. Тогда стоит прекратить употребление данных таблеток и заменить их на эплеренон.

Сочетание ингибиторов, блокаторов и антагонистов благоприятно воздействует на больное сердце.

Группа сердечных гликозидов

Эффективная борьба с сердечной недостаточностью неплохо ведется такими препаратами, как сердечные гликозиды. Быстро убирают симптомы недуга, воздействуют на миокард.

Имеют природное либо синтетическое происхождение. Наиболее приемлемыми качествами обладает препарат дигоксин. Хорошо сочетается с другими лекарственными средствами. Используют также строфантин и коргликон.

Дигоксин является препаратом растительного происхождения, обладает мочегонным свойством и сосудорасширяющим. Он уменьшает одышку и отечность. Однако, несмотря на все преимущества, препарат имеет ряд недостатков:

• при передозировке нарушается сердечный ритм;
• тошнота, рвота;
• утомляемость, ощущение слабости;
• депрессия, психоз.

Важно знать! У человека может развиться аритмия, вследствие сочетания рассматриваемого препарата с резерпином, фенитоином.

Причем лечебное действие медикамента снижается за счет взаимодействия с неомицином, Антацидами.

Поэтому прежде чем комбинировать различные лечебные средства, нужно проконсультироваться со специалистом.

Диуретики

Мочегонные средства при всех формах сердечной недостаточности помогают снять отечность. Называют их диуретиками. Распространенная причина смерти при рассматриваемом недуге – это отек легочных камер.Задача подобных препаратов как раз и заключается в выведении излишней воды из организма.

Однако единственным минусом диуретической терапии является также потери вместе с водой калия и магния в организме человека. Поэтому необходимо своевременно пополнять запасы этих веществ, дабы не ухудшить состояние своего здоровья.

Существуют такие препараты из этой категории:

1. Лазикс.
2. Буметанид.
3. Гипотиазид.
4. Торасемид.

Лекарственная терапия начинается с употребления минимальной дозы (15 мг), затем постепенно увеличивается (150 мг). Для большего эффекта различного рода диуретики умело сочетают.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Данные лекарственные средства предотвращают перерастание недуга в более тяжелую форму. Самые распространенные препараты из этой группы: кандесартан, атаканд, лорасартан, валсартан.

Пациенты даже с наличием нефропатии и сахарного диабета могут прибегнуть к помощи приведенных лекарств. Все они имеют малое количество побочных эффектов. Причем, люди, принимавшие блокаторы рецепторов ангиотензина, не жалуются на кашель, который проявляется при лечении ингибиторами.

Прием атаканда начинается с дозировки в 4 мг 1 раз в сутки. Норму можно удваивать раз в 2 недели, но максимальная доза не должна стать больше 32 мг 1 раз в сутки.

Разрешено принимать этот препарат с другими лекарствами в борьбе с сердечной недостаточностью.

Побочные действия могут проявляться в стремительном выпадении волос, сбоях в работе почек, тошноте, слабости, аллергических реакциях, болях в спине. Если побочные эффекты сильно беспокоят, то необходимо отменить прием препарата и обратиться к врачу.

Сердечная недостаточность оправдано считается опасной болезнью. Ведь без своевременного лечения пациент может погибнуть. При этом ни в коем случае не занимаются самолечением.

Лекарственную терапию способен назначить только специалист, на основе диагностических исследований и индивидуальных особенностей организма пациента.

Лекарства при сердечной недостаточности: опасные таблетки

При сердечной недостаточности, чтобы нормализовать давление крови и сократимость миокарда, вывести лишнюю воду, применяют различные лекарства. Все таблетки должен назначать врач, чтобы они не навредили самому сердцу или перегруженным почкам, не приводили к ухудшению состояния. Что и как применяется, какие препараты опасны?

Антагонисты альдостерона: контроль давления

Антагонисты альдостерона, также известные как блокаторы минералокортикоидов (класс стероидных гормонов), улучшают выживаемость у пациентов с сердечной недостаточностью. Исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine, показало, что эти лекарства на 37% снижают смертность от сердечно-сосудистых осложнений при сердечной недостаточности у пациентов с ее более мягкими формами.

Эти лекарства вместе с бета-блокаторами и ингибиторами АПФ нередко используют как часть стандартного режима лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Они помогают контролировать давление и нормализуют общее состояние.

Основными побочными эффектами этой группы препаратов являются повышение уровня калия и ухудшение функции почек. Важно, чтобы на фоне лечения этими лекарствами постоянно осуществлялся контроль давления под наблюдением врача.

Диуретики: влияние на почки

Диуретики, известные как мочегонные таблетки, заставляют почки выводить избыток жидкости из организма. Эти препараты облегчают работу сердца и используются для снижения высокого давления. Существуют различные типы диуретиков, но все они влияют на уровень калия, натрия, магния и других электролитов организма. Врач выбирает мочегонное средство, исходя из данных анализов и тех таблеток, которые уже принимаются. Могут назначаться тиазидные или петлевые диуретики. Оба класса могут уменьшать уровень калия плазмы, вызывая слабость и усталость.

Врачи также назначают калийсберегающие диуретики, называемые блокаторами альдостерона, чтобы уменьшить количество натрия и жидкостей в теле. Прежде чем принимать какие-либо из этих таблеток, важно исключить аллергию на сульфамиды или любые другие препараты. Очень осторожно применяют их при диабете, подагре или заболеваниях почек, печени.

Поскольку эти таблетки не вызывают потерь калия, следует избегать препаратов с калием. Слишком высокий уровень калия (гиперкалиемия) может быть опасным. Немедленно нужно обратиться к врачу, если возникает сильная тошнота и рвота, необычно быстрая потеря веса, усталость, сонливость или замешательство. Если сердцебиение становится нерегулярным или пульс медленный, слабый или плохо прощупывается, нужен немедленный вызов скорой помощи.

Другие препараты для поддержки сердца

Дигоксин помогает восстановить нормальный, устойчивый сердечный ритм и улучшить кровообращение, усиливая силу сокращений сердца. Этот препарат используется редко, но он особенно полезен для пациентов, которые часто попадают в больницу из-за перегрузки жидкостью при сердечной недостаточности. Для тех, чье сердце поражено очень сильно, выявлена аритмия, дигоксин также может использоваться для контроля сердечного ритма.

Многие побочные эффекты дигоксина неспецифичны, включая тошноту, рвоту, потерю аппетита и усталость, что затрудняет определение того, связаны ли они с лекарством. Если возникли проблемы зрения, например, трудности в восприятии желтого и зеленого цвета, наблюдается эффект вспышек или мерцающих огней, требуется обращение к врачу.

Вазодилататоры, такие как гидралазин и нитраты, используются для лечения сердечной недостаточности и контроля высокого кровяного давления, расслабляя кровеносные сосуды и улучшая работу сердца, разгружая почки. Вазодилататоры обычно назначают пациентам, которые не могут принимать ингибиторы АПФ. Большинство пациентов хорошо переносят таблетки. Но иногда возникают волчаночные симптомы, такие как лихорадка, боль в суставах или грудной клетке, боль в горле, кожная сыпь на лице и опухание суставов.

Общие побочные эффекты нитратов включают головную боль, головокружение или затуманенность сознания. Если пациент чувствует головокружение или дурноту, нужно медленнее вставать с кровати или стула.

Лекарства, которые могут ухудшить сердечную недостаточность

Лечащему врачу нужен полный список препаратов, которые уже принимает пациент. Некоторые сердечные лекарства могут усугубить течение застойной сердечной недостаточности или изменить эффект от назначаемых таблеток. Опасными могут быть антиаритмические средства, блокаторы кальциевых каналов и некоторые бета-блокаторы. Женщинам иногда рекомендуют избегать эстрогенов. Не должны использоваться препараты по типу Виагры, если в лечении используются нитраты.

Важно всегда иметь с собой список принимаемых лекарств. Если пациент обращается к другим врачам, включая стоматолога, важно убедиться, что они знают обо всех таблетках, включая витамины, лекарственные травы и пищевые добавки.

Таблетки без рецепта, которые могут навредить

То, что безрецептурные препараты легко купить в аптеке, совершенно не значит, что они безвредны. Некоторые из них могут усугубить симптомы сердечной недостаточности, ухудшить функцию почек или изменить эффект принимаемых лекарств. При головной боли, мышечной или какой-либо другой проблеме, требующей облегчения, нужно проконсультироваться с врачом перед тем, как принимать обезболивающие таблетки или противовоспалительные препараты.

Некоторые лекарственные средства, которые можно приобрести без рецепта, содержат большое количество натрия, что может вызвать задержку жидкости. Перед использованием препарата нужно прочитать всю инструкцию. Часть противоаллергических или противопростудных средств содержат стимуляторы, такие как адреналин или псевдоэфедрин. Они могут перевозбудить сердце, ускорив сердечный ритм, и поэтому их следует избегать.

Влияние травяных, витаминных и пищевых добавок может варьировать в зависимости от возраста, пола, питания, состояния здоровья и того, как проводится лечение основной патологии. Прием любых препаратов стоит обсуждать с врачом.

Пройдите тестТест на выявление риска гипертонииЗнаете ли вы о том, какое у вас артериальное давление? А ведь оно является одним из главных показателей состояния здоровья. Мы предлагаем пройти маленький тест, который позволит вам определиться с этим вопросом и разобраться с тем, что следует предпринять для поддержания АД в норме.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

симптомы и лечение лекарственными препаратами

На сердце возложена важная функция — обеспечение жизнедеятельности человека путем перекачивания крови. Благодаря сокращению сердечной мышцы осуществляется обмен веществ, а все органы и ткани насыщаются кислородом. Интенсивный образ жизни, неправильные нагрузки и питание приводят к нарушению нормального функционирования сердца – развивается сердечная недостаточность.

Содержание статьи:

Симптоматика сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность развивается на фоне других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами возникновения болезни являются:

• Патологии миокарда.
• Инфекционные заболевания, которые привели к отравлению тканей продуктами распада. Поражение ядами и токсическими веществами.
• Сахарный диабет.
• Анемия.
• Инсульт.
• Заболевания нервной системы.
• Травмы головного мозга.

Существуют также причины, которые способствуют быстрой утомляемости сердца и приводят к кислородному голоданию:

• Повышенное артериальное давление.
• Атеросклероз.
• Пороки сердца.

Вышеуказанные причины приводят к застою венозной крови, уменьшению поступаемой крови в аорту и нарушению кровотока – сердечной недостаточности. Гипертония и атеросклероз — это прямая причина неправильного образа жизни и питания. Симптомы патологий на начальных этапах развития почти неощутимы, поэтому их так сложно диагностировать вовремя. Большинство пациентов приходят к терапевту и кардиологу поздно, когда развиваются необратимые последствия и сложные патологии, среди которых и недостаточность сердца.

Симптомы заболевания также зависят от стадии протекания. На начальной стадии появляется учащенное сердцебиение, кашель и одышка. Дыхание частое и глубокое, возникает чувство недостатка воздуха. Симптомы наблюдаются только при физической активности или повышенной нагрузке на организм. В состоянии покоя работа сердца происходит в пределах нормы.

Следующая стадия характеризуется более тяжелыми симптомами, что связано с большим поражением сердечной мышцы. Для второй стадии свойственно нарушение кровотока малого или большого круга, в которых происходит застой крови. О застое в малом круге говорит одышка, учащенное сердцебиение, синюшность кожных и слизистых покровов. Больного часто беспокоит кашель, иногда с примесями крови. В случае застоя крови в большом круге возникает отечность (начиная с ног, постепенно поднимаясь выше), в брюшной полости постепенно скапливается жидкость. Увеличенная в размерах печень также признак сердечной недостаточности.

Третья стадия — дистрофическая. Нарушенный кровоток становится причиной нарушения работы всех органов человека, которые перестают хорошо выполнять свои функции. Метаболизм нарушен, происходит полное истощение больного.

Кроме указанных симптомов, о сердечной недостаточности могут говорить:

1. Приступы кашля и сердечной астмы ночью.
2. Затрудненное дыхание лежа, которое нормализуется сидя.
3. Помутнение сознания, нарушение сна, быстрая утомляемость, общая слабость.
4. Уменьшение количества выделяемой мочи в течение дня при обильном диурезе ночью.

Кроме того, у пациента могут отличаться признаки и симптомы от общепринятой клинической картины. В таких случаях проводят не только стандартно принятую диагностику, но и дифференциальную, чтобы выявить другие возможные патологии, ставшие причинами неприятных проявлений.

Диагностика заболевания

Диагноз «сердечная недостаточность» ставится на основе данных, полученных в результате:

• Опроса, составления общей картины жалоб и симптомов.
• Осмотра больного и фиксирования показателей артериального давления.
• Прослушивания сердечных тонов. В процессе прослушивания у больного наблюдаются притупленные звуки в районе сердца и легких, указывающие на застойные процессы.
• Анализа крови.
• УЗИ сердца.
• Рентгенодиагностики грудной клетки.
• МРТ.
• ЭКГ.
• При необходимости назначается УЗИ почек и печени.

После подтверждения диагноза используются только лекарственные препараты для снятия симптоматики. При хроническом характере патологии лечение проводится в стационаре, реанимации.

Принципы медикаментозного лечения

Чтобы терапевтические усилия не прошли напрасно — нужно придерживаться определенной схемы лечения. Основную ее часть определяет врач, но и от самого пациента потребуются определенные усилия и дисциплина. В первую очередь:

1. Необходимо установить заболевание, ставшее причиной сердечной недостаточности. После установления первопричины проводится комплексная терапия.
2. Далее проводится лечение нарушений в функционировании сердца, направленное на устранение застойных процессов в крови и улучшение кровотока.

Прежде чем приступать к устранению симптомов и лечению сердечной недостаточности с помощью таблеток, необходимо изменить образ жизни:

1. Полностью отказаться от курения и алкоголя.
2. Регулярно делать лечебные упражнения, при необходимости направить усилия на снижение массы тела. Лишние килограммы добавляют неприятных симптомов патологии: усугубляют одышку и отечность конечностей.
3. Правильно питаться и придерживаться прописанной диеты. Крайне глупо полагать, что при сохранении прежнего рациона с преобладанием вредной пищи, можно добиться хороших результатов в лечении. Даже самым эффективным таблеткам нужно обеспечить хорошее подспорье.

Все лекарственные средства принимают комплексно, регулярно, в соответствии с дозами, прописанными врачом. Самостоятельный отказ или коррекция предписания специалиста вводит врача в заблуждение: терапия составлена адекватно, но не дает нужного результата. За этим следует изменение дозы, средства и действующих компонентов лекарств, что в большинстве случаев совсем неоправданно. Такие ситуации, по словам самих медиков, случаются с третью пациентов. Они ведут себя крайне недисциплинированно, что только усугубляет их положение.

Чтобы определить верную тактику лечения, врач учитывает следующие факторы:

• степень заболевания;
• возраст пациента;
• пол;
• другие, «фоновые» патологии;
• выраженность симптомов;
• дисциплинированность пациента;
• наличие лишних килограммов.

Вот почему нельзя самостоятельно менять дозировку или сам препарат, прописанный врачом, опираясь на успешный опыт знакомого или родственника — все реакции сугубо индивидуальны для каждого организма.

Средства рефлекторного действия

К данной группе относятся: валидол, корвалол и нитроглицерин. Данные лекарства при сердечной недостаточности способствуют снижению влияния нервного напряжения на сердечную мышцу. Способствуют устранению некоторых симптомов, но не помогают излечиться от сердечной недостаточности.

Валидол помогает справиться с болевыми ощущениями в груди при ВСД и неврозах. Действует успокоительно на нервную систему, способствует расширению сосудов и нормализации кровотока.

Нитроглецирин помогает справиться с резкой болью в груди на фоне стрессовых ситуаций. Совместный прием с Валидолом снимет также головную боль.

Корвалол помогает успокоить нервную систему, помогает справиться с бессонницей и учащенным сердцебиением, нормализует кровообращение.

Ингибиторы

Действуют расслабляюще на кровеносные сосуды, тем самым способствуют нормализации кровотока и снижению давления. Используется для лечения первопричин сердечной недостаточности – гипертонии. Использование ингибиторов минимизирует риск развития инфаркта, инсульта, а также сахарного диабета. К данной группе лекарственных препаратов относятся: Каптоприл, Квинаприл, Эналаприл, Рамиприл и другие.

Бета-блокаторы

Действие бета-блокаторов направлено на борьбу с гипертонией и учащенным пульсом. Также отмечены случаи частичного восстановления пораженных участков сердца при применении данных лекарств. Лекарство является профилактическим средством инфаркта миокарда. Широкое применение получили препараты Бисопролол, Небилет, Метопролол, Карведилол.

Нитраты

Препараты расширяют сосуды, способствуют лучшему питанию сердца и сокращению миокарда. Расслабляющее действуют на стенки сосудов. Принятый препарат нитроглицериновой группы является профилактикой ишемии, сердечной недостаточности, стенокардии и инфаркта.

Группа нитратных препаратов подразделяется на три вида:

• Нитроглицериновая группа: Нитроминт, Нитрокор и др.
• Изосорбида динитрата: Нитросорбид, Изокет-спрей и др.
• Изосорбида мононитрата: Мононит, Моносан, Пектрол и др.

Антагонисты альдостерона

Используются при осложненных формах сердечной недостаточности. Назначаются с особой осторожностью, так как вызывают тяжелый побочный эффект: снижение калия, что может привести к остановке сердца. К данной группе относятся Изоптин, Нифедипин, Нифекард, Амлодипином, Лацидипином и другие. Действие лекарств направлено на борьбу с ишемической болезнью, гипертонии, аритмии.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Данные препараты при сердечной недостаточности назначаются при непереносимости ингибиторов. Данное средство нормализует давление и обладает меньшим количеством побочных действий, чем ингибиторы. Служит профилактикой инфарктов и инсультов.

Антиагреганты

Кардиомагнил и Клопидогрель направлены на устранение нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. Кардиомагнил способствует устранению воспалительных процессов и нормализует кровоток. Также обладает обезболивающим и жаропонижающим эффектом. Магний, содержащийся в препарате, способствует нормальной работе ЖКТ. Применяется при острой сердечной недостаточности и профилактики инфаркта. Действие Клопидогреля направлено на профилактику ишемии и образования тромбов.

Статины и диуретики

Статины применяются для лечения атеросклероза: Ловастин, Аторвастатин и другие. При регулярном приеме препаратов данной группы возможно снизить объем бляшек в крови.

Клофибрат, Безафибрат, Ципрофибрат отностся к фибратам и применяются для борьбы с холестиринов, увеличивая при этом количество хороших липопротеидов.

Мочегонные препараты способствуют выведению лишней жидкости из организма, которая скапливается при нарушении кровообращения и работы внутренних органов. Некоторые средства способны выводит жидкость из легких. Мочегонными являются Фуросемед, Верошпирон, Лазикс, Фрифон и другие.

Хирургические методы лечения

Когда длительное применение лекарственных препаратов не приносит ожидаемого эффекта, применяется хирургическое лечение сердечной недостаточности:

• шунтирование;
• замена клапана;
• имплантация дефибриллятора;
• бивентрикулярная стимуляция;
• имплантация аппарата кровообращения;
• пересадка сердца.

Шунтирование коронарных сосудов направлено на нормализацию кровотока – создается обходной путь блокированного сосуда. Восстановленное кровообращение улучшает приток кислорода и питательных веществ к сердцу и другим органам.

Хирургическая операция на клапане. Она рекомендована, когда на развитие сердечной недостаточности повлияло нарушение работы одного из сердечных клапанов. При возможности восстановить клапан, удаляются участки тканей. При невозможности проведения подобной операции принимается решение о полной замене клапана на искусственный.

Вживление кардиовертер — дефибриллятора осуществляется под кожу груди. Основная цель – снизить риск внезапной смерти. Дефибриллятор следит и восстанавливает работу сердца.

Аппарат вспомогательного кровообращения используется для помощи в выполнении сердце функции перекачивания крови. Данная операция необходима для сохранения жизни до операции по пересадке сердца.

Пересадка сердца на донорское. Необходима, когда сердечная мышца не способна справляться со своими функциями.

Сердечная недостаточность не развивается самостоятельно, ей предшествует ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы. А они, как правило, являются следствием плохой экологии, употребления вредной пищи и избытка (или недостатка) физической нагрузки. Симптомами недостаточности являются одышка, кашель, учащенное сердцебиение, отеки и нарушение работы других внутренних органов человека. При появлении первых признаков необходимо обратиться к врачу. Он примет решение, какие препараты применять. Лечить сердечную недостаточность необходимо комплексно — начиная с коррекции образа жизни. В случае неэффективности медикаментозной терапии назначается операция на сердце. Но лучше заблаговременно думать о возможных нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы и проводить регулярную профилактику.

22.2. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность обусловлена нарушением насосной функции сердца и ухудшением гемодинамики периферических органов и тканей, проявляющихся явлениями застоя. При этом недостаточность насосной функции сердца может быть результатом систолической или диастолической дисфункции.

Систолическая дисфункция (уменьшение фракции выброса левого желудочка) возникает в результате первичного уменьшения сократи- тельной активности миокарда. Снижение сократимости при этом может быть обусловлено коронарогенными поражениями сердца (инфаркт миокарда, миокардиодистрофии), миокардитами, кардиомиопатиями.

Диастолическая дисфункция обусловлена вторичной перегрузкой миокарда (увеличением преднагрузки или постнагрузки на сердце) при относительно сохранной сократимости миокарда. Это можно наблюдать при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни, артериовенозных шунтах. Позже присоединяется систолическая дисфункция.

Симптоматика сердечной недостаточности зависит от преимущественной локализации процесса. Так, недостаточность левых отделов сердца приводит к застойным явлениям в малом круге кровообращения (острая левожелудочковая недостаточность проявляется острым отеком легких), а недостаточность правых отделов сердца приводит к застойным явлениям в большом круге кровообращения и гипоксии периферических тканей. При этом у пациентов возникают акроцианоз (цианоз кожи и слизистых оболочек), гипостатические периферические отеки. Кроме того, застой в большом круге кровообращения приводит к повышению давления в легочных капиллярах и нарушению газообмена в легких. В результате возникает одышка. Распространенность сердечной недостаточности в популяции составляет 1,5-2%, с возрастом этот показатель увеличивается. Так, у людей старше 65 лет она встречается уже в 6-10% случаев.

По длительности течения сердечной недостаточности различают хроническую (застойную) сердечную недостаточность и острую сердечную недостаточность.

Средства фармакотерапии хронической застойной сердечной недостаточности

Хроническая (застойная) сердечная недостаточность обычно характеризуется прогрессирующим течением, при котором усугубляются общие застойные явления, а также возникает изменение геометрии левого желудочка, обозначаемое термином «ремоделирование» (гипертрофия стенки, дилатация камеры, регургитация через митральный клапан). Ремоделирование, в свою очередь, приводит к еще большему увеличению гемодинамической нагрузки на миокард, и еще большему снижению насосной функции сердца и дальнейшему нарастанию явлений застоя.

Существуют различные классификации хронической (застойной) сердечной недостаточности. Наиболее распространена классификация по степени тяжести (функциональная) Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA):

•  I функциональный класс — бессимптомное течение при обычной физической нагрузке, появление симптомов при значительной нагрузке;

•  II функциональный класс — появление симптомов при умеренной нагрузке;

•  III функциональный класс — появление симптомов при легкой (незначительной) физической нагрузке;

•  IV функциональный класс — появление симптомов в покое.

В основе прогрессирования сердечной недостаточности лежит активация нейрогуморальных систем: симпато-адреналовой, ренин- ангиотензин-альдостероновой, системы эндотелина, вазопрессина, натрийуретического пептида и др. Наиболее взаимосвязаны из вышеупомянутых — симпато-адреналовая и ренин-ангиотензиновая системы, поскольку они оказывают друг на друга взаимное активирующее влияние (стимуляция β₁-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата стимулирует секрецию ренина, а ангиотензины повышают тонус симпатической нервной системы) (рис. 22-2).

Застой в большом круге кровообращения снижает перфузию почечной паренхимы. Снижение давления в приносящем сосуде юкстагло- мерулярного аппарата приводит к усилению выделения ренина. Ренин, поступая в системный кровоток, превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием АПФ переходит в ангиотензин II. Ангиотензин II играет существенную роль в прогрессировании сердечной

Рис. 22-2. Механизмы прогрессирования сердечной недостаточности и некоторые препараты, применяемые для ее лечения

недостаточности. Стимулируя АТ₁-рецепторы резистивных сосудов, он повышает их тонус и увеличивает постнагрузку на сердце (способствуя вторичной перегрузке сердца и его ремоделированию). Стимуляция АТ₁-рецепторов коры надпочечников ангиотензинном II увеличивает выделение в кровь альдостерона (вторичный гиперальдостеронизм), вызывающего задержку Na+ и воды. Это, в свою очередь, способствует возникновению отеков, увеличению преднагрузки и ремоделирование сердца. В миокарде ангиотензин II может превращаться в ангиотензин III, который стимулирует фибротические процессы и тем самым усу- губляет ремоделирование. Кроме того, ангиотензин II повышает тонус симпатической нервной системы и активирует симпато-адреналовую систему. Это приводит к стимуляции адренореактивных структур в сердечно-сосудистой системе. Стимуляция α-адренорецепторов резистивных сосудов (так же как и стимуляция АТ₁-рецепторов) повышает их тонус и увеличивает постнагрузку. Стимуляция β₁-адренорецепторов миокарда приводит к аритмиям, увеличению потребности миокарда в кислороде (и, таким образом, усилению гипоксии миокарда, что содействует ремоделированию), гибернации сократительных кардиомиоцитов (уменьшение сократимости вследствие гипоксии). Стимуляция β₁-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к активации выделения ренина и стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Существенный вклад в прогрессирование хронической застойной сердечной недостаточности вносят другие регуляторные системы. Так, увеличение объема внеклеточной жидкости и уменьшение сердечного выброса приводит к нарушению функционирования так называемых «сенсоров объема». Недостаточная импульсация «сенсоров высокого давления» приводит к увеличению продукции вазопрессина (суживает сосуды и задерживает воду). Кроме того, снижается выработка натрийуретических пептидов (расширяют сосуды и выводят Na+ и воду). В результате происходит повышение тонуса сосудов и задержка воды и электролитов. Это еще больше усугубляет диастолическую перегрузку миокарда и способствует прогрессированию сердечной недостаточности.

Основная стратегия в фармакотерапии хронической застойной сердечной недостаточности — замедление прогрессирования заболевания ЛС, влияющими на разные звенья его патогенеза. Прямая стимуляция сократимости миокарда кардиотоническими средствами при этом играет далеко не ведущую роль. Средства, применяемые в

комплексной терапии хронической застойной сердечной недостаточности, представлены следующими группами препаратов:

•  ингибиторы АПФ;

•  диуретики;

•  β-адреноблокаторы;

•  сердечные гликозиды;

•  вазодилататоры.

Кроме того, в комплексной терапии хронической застойной сердечной недостаточности можно применять антиагреганты, антикоа- гулянты, антиаритмические средства, препараты витаминов и др.

Ингибиторы АПФ назначают всем больным сердечной недостаточностью, связанной с систолической дисфункцией (фракция выброса ≤35-40%). Наиболее часто при сердечной недостаточности назначают эналаприл и лизиноприл (возможно также применение фозиноприла и периндоприла). При этом следует учитывать, что симптоматический эффект ингибиторов АПФ проявляется медленно (иногда спустя несколько недель или месяцев). Эффективность этих препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности обусловлена тем, что они прерывают один из главных механизмов прогрессирования заболевания. Ингибируя АПФ, они нарушают образование ангиотензина II. Уменьшение воздействия ангиотензина II на сосуды приводит к снижению постнагрузки на сердце. Уменьшение воздействия ангиотензина II на надпочечники снижает явления вторичного гиперальдостеронизма (это способс- твует снижению преднагрузки на сердце). Уменьшение вторичной перегрузки сердца уменьшает процесс ремоделирования и, таким образом, замедляет прогрессирование заболевания. Установлено, что применение ингибиторов АПФ уменьшает смертность больных. При назначении ингибиторов АПФ больным с сердечной недостаточностью применяют тактику «титрования доз». Она предполагает назначение препарата в низкой дозе (например 2,5 мг эналаприла или лизиноприла 2 раза в сутки) с постепенным повышением дозы (дозу удваивают каждые 3-7 дней) до терапевтической. Побочные эффекты, вызываемые ингибиторами АПФ, можно условно разделить на 2 группы: связанные с подавлением образования ангиотензина II (гипотензия, ухудшение функции почек и задержка калия), и связанные с накоплением кининов (ангионевротический отек и сухой кашель). Последние развиваются у 5-15% лиц, принимающих ингибиторы АПФ. Симптомы, связанные с накоплением кининов, не

купируются противокашлевыми средствами, не проходят самопроизвольно и являются основанием для отмены препаратов.

Кроме ингибиторов АПФ при хронической застойной сердечной недостаточности возможно назначение б л о к а т о р о в а н г и — отензиновых рецепторов (лозартан). Теоретически эти препараты способны более полно, чем ингибиторы АПФ, «выключать» ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, поскольку ангиотензин II может образовываться не только в системном кровотоке под влиянием АПФ, но и в тканях, откуда выделяется в системный кровоток в готовом виде. Однако в настоящее время не существует убедительных данных, свидетельствующих о превосходстве блокато- ров ангиотензиновых рецепторов над ингибиторами АПФ. В связи с этим блокаторы рецепторов ангиотензина II целесообразно назначать в случае непереносимости больными ингибиторов АПФ (например, тем больным, у которых ингибиторы АПФ вызывают сухой кашель).

Диуретики. В отличие от ингибиторов АПФ диуретики оказывают очень быстрый (в течение нескольких дней и даже часов) симптоматический эффект. Диуретики обеспечивают адекватный контроль водного баланса (выведение избытка воды приводит к снижению отеков и массы тела). Кроме того, нормализуя электролитный баланс, диуретики создают предпосылки для успешного применения других групп средств. Монотерапия сердечной недостаточности диуретиками неэффективна. Выбор диуретика и его доза зависит от степени задержки жидкости. Назначение диуретиков начинают с низких доз (20-40 мг фуросемида) и при необходимости дозу увеличивают под контролем снижения массы тела (0,5-1 кг в сутки). Основная опасность применения петлевых и тиазидовых диуретиков состоит в их способности вызывать гипокалиемию и гипомагниемию, что может усилить проаритмическое действие сердечных гликозидов. Для компенсации гипокалиемии возможно использование препаратов калия и магния. Однако более целесообразно применение калий-магний сберегающих диуретиков. Их применение переносится больными лучше, чем применение препаратов калия и магния. Особого внимания заслуживает использование антагонистов альдостерона. Антагонист альдостерона спиронолактон традиционно относят к медленнодействующим диуре- тикам с низкой диуретической эффективностью. Однако в условиях вторичного гиперальдостеронизма при хронической застойной сердечной недостаточности этот препарат может действовать быстро и эффективно. Кроме того, ценное свойство спиронолактона — калий-магний

сберегающее действие. Как показали статистические исследования, применение спиронолактона снижает смертность и риск повторных госпитализаций. В целом порядок назначения диуретиков при хрони- ческой застойной сердечной недостаточности может быть следующим. При значительной задержке жидкости назначают петлевой диуретик фуросемид в комбинации с антагонистом альдостерона спиронолактоном. Избыток жидкости эффективно выводится фуросемидом. За это время начинает проявляться диуретический эффект спиронолактона, после чего петлевой диуретик может быть отменен.

β-А д р ено б лок а т о р ы. Применение этой группы препаратов при сердечной недостаточности может показаться парадоксальным, учитывая тот факт, что одно из свойств β-адреноблокаторов — отрицательный инотропный эффект. Однако статистические мультицентровые исследования показали, что применение β₁-адреноблокаторов метопролола и бисопроло- л а ,а также применение α-, β-адреноблокатора карведилола приводит к значительному снижению смертности и риска повторных госпитализаций больных с сердечной недостаточностью. Следует особо отметить, что β-адреноблокаторы не применяют при выраженных признаках декомпенсации, а также при IV функциональном классе сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью I функционального класса β-адреноблокаторы снижают риск нарастания нарушений кровообращения. Наиболее выраженное улучшение состояния наблюдают при назначении β-адреноблокаторов пациентам с сердечной недостаточностью II и III функциональных классов (со снижением фракции выброса ≤ 35-40%). Эффективность β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности обусловлена их способностью устранять активацию нейрогуморальных систем прогрессирования заболевания. Здесь возможны несколько механизмов: блокада β₁-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к подавлению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — одной из главных систем, вовлеченных в прогрессирование сердечной недостаточности. Расширение периферических сосудов (за счет уменьшения их стимуляции ангиотензинном II) приводит к уменьшению нагрузки на сердце. Блокада β₁-адренорецепторов миокарда препятствует избыточной стимуляции сердца циркулирующим адреналином и норадреналином в области синаптических окончаний. Это снижает риск возникновения аритмий. Блокада β₁-адренорецепторов миокарда приводит к «дегибернации» сократительных кардиомиоцитов.

В условиях гипертрофии стенки желудочков, кардиомиоциты пребывают в состоянии гипоксии (рост коронарных сосудов отстает от увеличения массы кардиомиоцитов). Продолжительный дисбаланс доставки/потребления кислорода приводит к обратимой диссинергии, при которой морфологически неповрежденные кардиомиоциты перестают сокращаться. Возникают участки «спящего» миокарда (гибернация). Гибернация приводит к уменьшению сердечного выброса.

Применение β₁-адреноблокаторов (особенно в комбинации с ингибиторами АПФ) восстанавливает баланс доставки/потребления. Сократительная активность «спящих» (гибернированных) кардиомиоцитов восстанавливается. Этим объясняется (парадоксальная на первый взгляд) способность β-адреноблокаторов увеличивать фракцию выброса, уменьшая функциональный класс сердечной недостаточности. Как видно из перечисленного, позитивные свойства β-адреноблокаторов — результат блокады β₁-адренорецепторов. Применение неселективных блокаторов (пропранолол) нежелательно ввиду их способности блокировать β2-адренорецепторы и повышать ОПСС. Теоретически преимущество карведилола состоит в его способности блокировать α₂-адренорецепторы и понижать постнагрузку на сердце. Однако реальные преимущества карведилола перед метопрололом и бисопрололом не доказаны. Назначение β-адреноблокаторов лицам с сердечной недостаточностью II-III функциональных классов проводят крайне осторожно: только после полной компенсации водноэлектролитного баланса и по принципу «титрования» доз, начиная с очень малых (1,25 мг бисопролола в сутки; 12,5 мг метопролола в сутки; 3,125 мг карведилола дважды в сутки). При хорошей переносимости дозы β-адреноблокаторов удваивают каждые 2-4 нед. В качестве побочных эффектов β-адреноблокаторов отмечают гипотензию (наиболее возможна при применении карведилола за счет блокады а₂-адренорецепторов), задержку жидкости и нарастание сердечной недостаточности в начале терапии (задержка жидкости возникает на 3-5 сут, явления сердечной недостаточности могут нарастать в первые 1-2 нед), брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду. Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов при хронической застойной сердечной недостаточности — признаки декомпенсации, атриовентрикулярная блокада II-III степени, выраженная брадикардия, выраженная задержка жидкости, бронхоспазм.

Сердечные гликозиды в настоящее время не рассматривают как ведущую группу препаратов для лечения хронической

застойной сердечной недостаточности. Их применение не увеличивает выживаемость. Дигоксин уменьшает симптомы сердечной недостаточности, улучшает качество жизни и повышает толерантность к физической нагрузке, он заметно стабилизирует состояние больных (особенно при признаках декомпенсации или мерцании предсердий). Назначение дигоксина лицам со скрытой дисфункцией левого желудочка или с сердечной недостаточностью I функционального класса нецелесообразно. Препарат применяют главным образом в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками и β-адреноблокаторами. При этом не используют насыщающих схем дигитализации. Как начальная, так и поддерживающая доза дигоксина достаточно низкая и обычно составляет 0,25 мг/сут. При таком способе назначения уровень дигоксина в плазме крови не поднимается выше 2 нг/мл, в связи с чем побочные эффекты отмечают крайне редко.

В а з о д и л а т а т о р ы (изосорбида динитрат и гидралазин) оказывают фармакотерапевтическое действие при хронической застойной сердечной недостаточности за счет уменьшения преднагрузки и постнагрузки на сердце. При этом не исключено, что изосорбида динитрат ингибирует патологический рост кардиомиоцитов, замедляя ремоделирование, а гидралазин обладает некоторыми антиоксидантными свойствами. Применение вазодилататоров при хронической застойной сердечной недостаточности не имеет самостоятельного значения. Их назначают только в случае невозможности применения ингибиторов АПФ (например, при выраженной почечной недостаточности или гипотензии).

Средства фармакотерапии острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность может возникать либо в результате декомпенсации хронической сердечной недостаточности, либо в результате значительных морфологических поражений сердца (острый инфаркт миокарда, операции на сердце). Острая левожелудочко- вая недостаточность проявляется отеком легких.

Повышение давления в легочных капиллярах приводит к транссудации жидкости в альвеолы. Транссудат вспенивается за счет дыхательных экскурсий грудной клетки. Пена препятствует нормальному газообмену в альвеолах. В результате возникает гипоксия, которая может быстро привести к смерти.

Острая сердечная недостаточность требует экстренных терапевтических мероприятий. При этом применяют средства, вводимые внутривенно, с быстрым и мощным действием. Основные мероприятия при острой сердечной недостаточности: поддержание работы сердца, разгрузка кругов кровообращения, профилактика осложнений.

При острой сердечной недостаточности применяют:

•  кардиотонические средства;

•  вазодилататоры;

•  диуретики;

•  средства симптоматической терапии.

Из к а р д и о т о н и ч е с к и х с р е д с т в при острой сердечной недостаточности применяют быстродействующие негликозидные кардиотоники (д о б у т а м и н , л е в о с и м е н д а н ) , а также сердечные гликозиды, вводимые внутривенно (д и г о к с и н ).

Вазодилататоры. Если в фармакотерапии хронической сердечной недостаточности применение вазодилататоров имеет вто- ростепенное значение («разгрузку» сердца достигают применением ингибиторов АПФ), то при острой сердечной недостаточности (когда ингибиторы АПФ нецелесообразны ввиду длительного латентного периода их действия) применение вазодилататоров имеет основополагающее значение. Ценность вазодилататоров при острой сердечной недостаточности состоит не только в их способности снижать нагрузку на сердце. Не менее значима их способность снижать давление в легочных капиллярах. Это приводит к уменьшению одышки и транссудации, что особенно необходимо при фармакотерапии отека легких (клиническое проявление острой левожелудочковой недостаточности). При острой сердечной недостаточности применяют нитроглицерин и нитропруссид натрия. Оба препарата вводят внутривенно капельно. Они расширяют как емкостные сосуды (снижая предна- грузку), так и резистивные сосуды (снижая постнагрузку). Основной недостаток донаторов NO — их способность вызывать толерантность. Кроме того, значительное расширение емкостных сосудов приводит к резкой гипотензии и рефлекторной тахикардии.

Ввиду того, что вазодилататоры — одна из важнейших групп средств, применяемых при острой сердечной недостаточности, постоянно ведут поиски новых вазодилататоров.

Незиритид** — препарат рекомбинантного натрийуретического пептида типа В. Он связывается с рецепторами (типа А и типа В) натрийуретического пептида в эндотелиоцитах и ангиомиоцитах.

При этом в гладкомышечных элементах сосудистой стенки увеличивается продукция циклического гуанозинмонофосфата и тонус ангиомиоцитов уменьшается. Незиритид^** расширяет как емкостные, так и резистивные сосуды, снижая как предтак и постнагрузку. Кроме того, оказывает коронарорасширяющее и диуретическое (натрийуретическое действие). Вводят внутривенно, хорошо переносится и вызывает мало побочных эффектов (отмечают лишь умеренную рефлекторную тахикардию, гипотензию и головную боль).

Кроме того, вазодилатирующее действие могут оказывать антагонисты эндотелина (тезозентан**, блокатор ЕТ_А и ЕТ_В рецепторов эндотелина) и антагонисты вазопрессина (толваптан^*, блокирующий V₂-рецепторы и кониваптан*, блокирующий V_1A— и V₂-рецепторы).

Из диуретиков при острой сердечной недостаточности наиболее часто используют ф у р о с е м и д (средство выбора при отеке легких). Фуросемид обладает быстрым и эффективным мочегонным действием. Быстрое выведение избытка воды приводит к снижению преднагрузки и уменьшению гидратации легочной паренхимы. Также фуросемид обладает прямым венодилатирующим действием. Расширение емкостных сосудов приводит к снижению преднагрузки на сердце. Кроме того, происходит снижение давления в легочных капиллярах и уменьшается транссудация.

Среди средств симптоматической терапии следует отметить противоаритмические средства, морфин (уменьшает преднагрузку и давление в легочных капиллярах, что важно при отеке легких), этиловый спирт (при ингаляционном введении уменьшает вспенивание транссудата при отеке легких). Из немедикаментозных мероприятий проводят кислородотерапию (с целью коррекции гипоксемии).