Артериальная гипертензия при беременности: классификация, диагностика, лечение

Распространенность артериальной гипертензии при беременности составляет — 8% (у первобеременных — 10%). Артериальная гипертензия при беременности значительно ухудшает прогноз для матери и плода. Дети, рожденные от беременности с гестозом (преэклампсией), имеют повышенный риск развития артериальной гипертензии во взрослом состоянии. Перенесенная преэклампсия и для матери — явный фактор риска развития хронической артериальной гипертензии, а также ожирения, СД и ХЗП.

 

Классификация

Хроническая артериальная гипертензия (то есть, имевшая место до беременности) — констатируют, если уровни АД превышали ¹⁴⁰/₉₀ мм рт. ст. до начала беременности, или если они выявлены в сроки менее 20 недель гестации, или если они сохраняются более 6 недель после родов.

Гестационная артериальная гипертензия — впервые выявленная в сроки >20 недель гестации при отсутствии протеинурии. Если АД нормализуется в течение 6 недель после родов, то это — транзиторная гестационная артериальная гипертензия; если нет — то это хроническая артериальная гипертензия.

Преэклампсия — артериальная гипертензия, впервые выявленная в сроки >20 недель гестации (возможно и ранее) при наличии протеинурии (>0,3 г/сутки).

Эксперты ESC уровень протеинурии, при котором диагностируют преэклампсия, увеличили с 0,3 г/сутки до 3 г/сутки.

Эклампсия — преэклампсия с судорогами (при отсутствии других причин судорожного синдрома). Судороги могут быть и после родов (в течение первых 2-3 дней или более).

Преэклампсия, сочетанная с хронической артериальной гипертензией

(с артериальной гипертензией, имевшей место до беременности). Примерно у 20% женщин с хронической артериальной гипертензией во время беременности развивается преэклампсия.

 

Диагностика

Артериальное давление необходимо измерять на обеих руках. Разница >10 мм рт. ст. имеется примерно у 8% беременных. Учитывать следует более высокую величину. По данным, в крупном метаанализе, включавшем 34 исследования (61 000 беременных), ДАД >75 мм рт. ст. в сроки 13-20 недель гестации явилось важным критерием риска развития преэклампсии в ходе последующей беременности. У всех беременных (особенно при наличии факторов риска развития артериальной гипертензии/преэклампсии) желателен контроль АД дома. Для ранней диагностики преэклампсии (особенно у женщин с повышенным риском ее развития) и артериальной гипертензии при беременности рекомендуют выполнение суточного мониторирования АД.

Изменения АД при физиологической беременности. Уже на начальном этапе беременности (первые недели) отмечается физиологическое снижение АД (вследствие вазодилатации, обусловленной изменениями функции яичников, гормональной активностью желтого тела, др.). Максимальное снижение АД в норме наблюдают примерно к 20-й неделе гестации. Затем постепенно к сроку родов АД возвращается к исходным (имевшимся до беременности) уровням. Отсутствие физиологического снижения АД на начальных сроках беременности рассматривают как важный фактор риска развития преэклампсии. С ранних сроков беременности увеличивается СКФ, снижаются уровни мочевины и креатинина. К родам эти показатели возвращаются к исходным значениям.

 

Лечение

Лечение артериальной гипертензии при беременности при возникновении преэклампсии и эклампсии подробно рассмотрено в соответствующих статьях (переходите по ссылкам).

 

Лечение артериальной гипертензии при лактации

Разрешенные препараты

Для лечения артериальной гипертензии при лактации разрешены следующие антигипертензивные препараты:

1. β-адреноблокаторы:
   • метопролол,
   • пропранолол,
2. ингибиторы АПФ:
   • каптоприл,
   • эналаприл.

Также возможен прием диуретиков (гидрохлоротиазид, хлорталидон, фуросемид, торасемид) и β-адреноблокатора празозина, однако есть указания, что все они при использовании в высоких дозах могут уменьшать образование грудного молока. Вопрос о безопасности применения при лактации нифедипина и верапамила продолжает обсуждаться (ряд специалистов считают их использование возможным, особенно при гипертонических кризах, однако компании-производители упоминают лактацию в числе противопоказаний).

 

Запрещенные препараты

Кормящим не следует рекомендовать прием:

• метилдофа,
• индапамида,
• амилорида,
• спиронолактона,
• эплеренона,
• амлодипина,
• лерканидипина,
• всех сартанов.

 

Похожие медицинские статьи

Артериальная гипертония при беременности (высокое давление) 🎥

Беременность – это, пожалуй, самое необычное состояние в жизни любой женщины. Оно сопровождается различными изменениями в организме, которые каждый переносит по-разному. Но в каждом случае, беременность – это высокая нагрузка на все органы и системы.

Артериальная гипертония (гипертензия) – это повышение систолического артериального давления выше 140 мм.рт. ст., а диастолического артериального давления выше 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих гипертензивные препараты (препараты, повышающие артериальное давление).

Артериальная гипертония – это одно из самых распространенных заболеваний сердечно – сосудистой системы. И сейчас оно «молодеет», все чаще встречается в возрасте от 20 – 25 лет, в то время как раньше артериальная гипертензия считалась уделом более старшей возрастной категории.

Беременность на фоне хронической артериальной гипертензии имеет множество особенностей, но вполне возможна. Как подойти к беременности грамотно, как дать малышу максимум из возможного и сохранить свое здоровье? Мы поможем вам сориентироваться во множестве волнующих вопросов.

Степени артериальной гипертонии:

1 степень: 140/90 – 159/89 мм.рт.ст
2 степень: 160/90 – 179/109 мм.рт.ст
3 степень: выше 180/110 мм.рт.ст.

Изолированная систолическая гипертензия: систолическое артериальное давление повышено, а диастолическое в пределах нормы, не выше 90 мм.рт.ст. (например, 150/80 мм.рт.ст.)

Симптомы повышения артериального давления во время беременности:

— головные боли (преимущественно в теменно – височных областях), головокружения, шум в ушах.

— Нарушения зрения (вспышки и мелькание «мушек» перед глазами) – это ОЧЕНЬ опасный симптом, свидетельствующий о нарушении кровоснабжения головного мозга и наличии судорожной готовности. В совокупности с головной болью такие симптомы указывают на начинающийся отек головного мозга.

— Повышенная утомляемость, слабость, одышка.

— Чувство сердцебиения, дискомфорта и болей в грудной клетке.

— Носовые кровотечения.

— Немотивированное чувство тревоги, иногда страх смерти.       

Как гипертония может повлиять на беременность?

Артериальная гипертония всегда создает повышенную нагрузку на сердце сосуды, во время беременности эта нагрузка возрастает. 

— Увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК). ОЦК увеличивается на 30 – 50% при одноплодной беременности и на 45 – 70% при многоплодной. Крови становится больше по объему, она более текуча, это необходимо для обеспечения адекватного кровоснабжения плода, но создает высокую нагрузку жидкостью на сосуды матери. Больше крови поступает в легкие для обогащения кислородом, при некомпенсированном состоянии, также при присоединении других патологических состояний (например, анемии беременных) может появляться и прогрессировать одышка. 

— Увеличение массы тела также способствует большей нагрузке на сердце и сосуды.

— Увеличение живота за счет растущей матки способствует тому, что грудная полость «сокращается», снижается резерв экскурсии легких. Чтобы понять, что это значит, вдохните полной грудью, отметьте, где находятся нижние ребра, а затем глубоко выдохните; грудная полость то расширяется, то сужается, а когда живот увеличивается, то места для этих маневров становится гораздо меньше. Клинически это проявляется одышкой.

Все эти физиологические особенности приводят к тому, что во время беременности может повыситься артериальное давление, и течение хронической артериальной гипертонии меняется тоже, как правило, в сторону утяжеления состояния.

Подготовка к беременности на фоне гипертонии

При наличии вообще любого хронического заболевания к беременности лучше подходить обдуманно, заблаговременно предусмотрев возможные осложнения, то же касается и гипертонии.

Если вы забеременели спонтанно, то это не значит, что нет шансов на благополучное течение беременности и родов, но чем раньше вы обратитесь к акушеру – гинекологу женской консультации, тем лучше. Помимо акушера вам необходим терапевт, который проведет коррекцию лечения и назначит дополнительные исследования.

— Осмотр терапевта (кардиолога по показаниям). Общий осмотр, выслушивание сердечных тонов и шумов, подсчет пульса и определение его ритмичности и наполнения – это первый этап диагностики. Далее проводится электрокардиография (ЭКГ) для определения ритма, проводимости в проводящей системе сердца. По показаниям назначается ультразвуковое исследование сердца (эхокардиоскопия или ЭхоКС), на котором можно визуально выявить наличие пороков сердца, определить глобальную сократимость миокарда и патологии кровотока (если они есть).

— Сопутствующие заболевания. Очень часто женщины детородного возраста, которые страдают артериальной гипертонией, имеют другие сопутствующие заболевания: ожирение, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, заболевания почек. Все они не лучшим образом сказываются на здоровье развивающегося плода. Перед зачатием необходимо достоверно знать о своих заболеваниях и провести максимально полную коррекцию углеводного обмена, гормонального профиля и так далее.

— Консультация окулиста с осмотром глазного дна. Проводится для диагностики осложнений артериальной гипертонии в виде гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки. Если это состояние требует лечения, то его следует провести до беременности, это значительно снизит риск отслойки сетчатки и потери зрения во время беременности. А главное – во время схваток и потуг в родах.

— Коррекция антигипертензивной терапии. При беременности противопоказано большинство антигипертензивных препаратов. 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, квадроприл) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан, кандесартан) обладают тератогенным свойством, то есть вызывают пороки развития и уродства плода.

Резерпин (раунатин) при приеме в рекомендуемых дозировках оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, обладает длительным периодом циркуляции в крови. На данный момент крайне редко применяется и вне беременности.

Спиронолактон (верошпирон) нельзя при беременности, кормлении грудью и детям до 3-х лет, этот препарат обладает антиандрогенным действием (то есть снижает мужские гормоны в крови матери), это чревато аномалиями развития мочеполовой системы плода. К тому же, верошпирон относится к калийсберегающим мочегонным, а избыток калия может вызвать нарушения сердечного ритма.

Дилтиазем противопоказан при беременности, так как обладает тератогенным действием.

Ведение беременности с гипертонией

Наблюдение в женской консультации.

— Ранняя постановка на учет. Ранней является постановка на учет до 12 недель, но при наличии артериальной гипертензии в анамнезе, вам необходимо появиться у акушера – гинеколога раньше. В 12 недель уже полагается решить вопрос о сохранении/прерывании беременности по показаниям со стороны матери, а это производится во время первой плановой госпитализации.

— Измерение артериального давления на обеих руках в каждое посещение женской консультации.

— При необходимости ведение дневника АД и пульса (запись цифр АД и пульса утром и вечером, а также при ухудшении состояния, дополнительном приеме лекарств), подсчет суточного диуреза.

— Обследование матери (обследование проводится по общим стандартам, дополнительно может выполняться ЭхоКС, если не проводилось до беременности, а также суточное мониторирование артериального давления и сердечного ритма) и плода (3 УЗИ – скрининга по общим стандартам, а также дополнительные УЗИ исследования и контроль доплерометрии по показаниям).

Плановая госпитализация.

1-я плановая госпитализация: до 12 недель в кардиологическое отделение. В этот срок решается принципиальный вопрос – можно ли вынашивать беременность по состоянию здоровья матери. 

При артериальной гипертонии 1 степени беременность не противопоказана.

При 2 степени и должной компенсации на фоне лечения (если в анамнезе были подъемы АД, например, до 160/95 мм.рт.ст., но на фоне лечения длительное время АД не выше 120/80 мм.рт.ст.) беременность возможна под тщательным контролем врача. Также в этом случае должны отсутствовать сопутствующие заболевания (сахарный диабет, нарушения ритма, болезни почек).

Некорректированная 2 степень, а также 3 степень артериальной гипертензии являются показаниями к прерыванию беременности.

Решение о возможности вынашивания всегда выносится консилиумом врачей, пациентке разъясняются все возможные риски для ее здоровья и прогнозы для плода. Окончательное решение всегда принимает женщина.

2-я госпитализация: в 28 – 32 недели в кардиологическое отделение. В этот период происходит максимальная нагрузка сосудистого русла жидкостью. Госпитализация необходима для обследования, оценки компенсации сердечной деятельности, коррекции терапии. Также в этот период может быть рассмотрено решение о досрочном родоразрешении, если состояние сердечно-сосудистой системы нестабильно и есть угроза со стороны жизни матери и/или плода.

3-я госпитализация: за 2 недели до предполагаемой даты родов в отделение патологии беременности. Производится оценка состояния матери и плода и выбор метод родоразрешения.

Внеплановая госпитализация осуществляется в любые сроки по показаниям.

Лечение гипертонии во время беременности

Лечение артериальной гипертонии заключается в сочетании специальной диеты и приема препаратов.

Диета

— Рекомендуемые продукты: молочные продукты низкой жирности, сезонные овощи и фрукты, огородная зелень, крупы, орехи, семечки, бобовые, сухофрукты (инжир, курага, чернослив).

Необходим достаточный уровень кальция (кунжут, сыр, желтки, брокколи и белокочанная капуста, молочные продукты), магния (морская капуста, морковь, бобовые, овощная зелень) и калия (курага, картофель, бананы, дыня, цитрусовые, цельное молоко).

— Запрещенные продукты: избыток мучных изделий из сдобного теста, жареная пища, жирные сорта мяса и рыбы, консервированные и маринованные продукты.

— Ограничение соли до 5 граммов в сутки.

— При необходимости ограничение жидкости до 1500 мл в сутки.

Лекарства от повышенного давления при беременности

Медикаментозное лечение хронической артериальной гипертензии во время беременности такое же, как и гестационной артериальной гипертензии (повышения давления, возникшего при беременности). Препараты, применяемые в этом случае, описаны в статье «Головная боль при беременности».

Учтите, что сейчас вы «думаете» за двоих, поэтому нельзя самостоятельно повышать/понижать дозу лекарств, отменять их прием, потому что «стало лучше» (лучше стало, потому что препарат циркулирует в крови, как только он полностью выведется, случится резкий скачок давления, который опасен, прежде всего, для ребенка). Также не следует выбирать препарат из «безопасных» лекарств по своему усмотрению. Назначению препарата делается на основании многих показателей, и прием подлежит врачебному контролю.

Неотложная помощь во время беременности:

При повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. ситуация требует экстренного дополнительного лечения.

— Нифедипин 10 мг (блокатор медленных кальциевых каналов) под язык по 1 таблетке, при недостаточном эффекте возможно применение до 3-х таблеток в сутки. Принимать таблетки лучше лежа, учитывая, что после нифедипина может закружиться голова.

— Магнезиальная терапия. Сульфат магния (сернокислая магнезия) – это препарат, относящийся к группе противосудорожных, но также обладает гипотензивным (понижающим давление) эффектом. Магнезия вводится внутривенно, иногда введение начинают с болюсного введения (быстрое введение в вену), а продолжают капельным введением. Количество препарата, длительность  способ введения определяет врач.

— Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) применяются в редких случаях, когда остальные препараты оказались неэффективны. Нитраты сильно расширяют сосуды и тем самым снижают артериальное давление, вводятся они внутривенно капельно, очень медленно (примерно 4 – 6 капель с минуту), чтобы избежать коллапса и опасности нарушения кровотока плода.

Осложнения беременности со стороны матери

— Некупируемый гипертонический криз.
— Развитие острой сердечной недостаточности или декомпенсация хронической сердечной недостаточности (вплоть до отека легких и отека мозга).
— Развитие нарушений ритма (пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и другие).
— Развитие преэклампсии и эклампсии.
— Повышение риска отслойки нормально расположенной плаценты.
— Риск отслойки сетчатки глаз.

Осложнения со стороны плода

Гипоксия плода.

У матерей со стойким повышением АД, а тем более с давней артериальной гипертонией, чаще наблюдается хроническая гипоксия плода. Гипоксия плода ведет ко многим патологическим состояниям: повышению риска самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, задержке внутриутробного развития и критическим нарушениям кровоснабжения плода вплоть до антенатальной гибели плода.

Роды

Роды у матери с артериальной гипертонией могут быть самостоятельными или оперативными. 

При компенсированном состоянии гемодинамики (нормальные показатели артериального давления и пульса), отсутствии признаков сердечной недостаточности и присоединения симптомов преэклампсии (к гипертонии присоединяются отеки и появление белка в моче) разрешены самостоятельные роды.

Особенность ведения родов состоит в тщательном контроле показателей гемодинамики и ведении родов на фоне продленной лечебно – эпидуральной анестезии (ЛЭА). ЛЭА – это метод обезболивания родов, который заключается в том, что в эпидуральное пространство (в поясничном отделе позвоночника) вводят местный анестетик (чаще всего нарокаин) и оставляют катетер. Далее, при ослаблении анестезии (через 2 – 3 часа) можно повторить введение анестетика через катетер. Перед каждым введением анестетика производится контроль артериального давления и пульса, а также внутреннее акушерское исследование. Если женщина находится на пороге потуг, присутствует полное раскрытие маточного зева, то анестезию не проводят, опасаясь «выключить» схватки и ослабить контроль роженицы за процессом изгнания плода.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения показано:

1) по экстренным показаниям (родоразрешение по экстренным показаниям может быть произведено в любом сроке от 22 недель).

— Некупируемый гипертонический криз, который угрожает жизни матери (отек мозга, отек легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности, критические аритмии) и ребенка (декомпенсация хронической гипоксии плода).

— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (гипертония не является непосредственной причиной преждевременной отслойки плаценты, но нестабильное АД с частыми повышениями может служить провоцирующим фактором).

— Развитие тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии (преэклампсия чаще развивается не на фоне полного здоровья, а у женщин с хроническими заболеваниями, в первую очередь это артериальная гипертония и болезни почек).

— Приступ эклампсии.

— Аномалии родовой деятельности (опять же, учитывая наличие нескольких хронических заболеваний, таки пациентки гораздо чаще имеют аномалии родов деятельности, которые не поддаются коррекции).

— Задержка развития плода II – III степени, нарушение кровотока в пуповине плода/плодов, дистресс  — синдром плода (это осложнение достоверно чаще встречается у матерей с нелеченной или трудноконтролируемой артериальной гипертонией).

2) В плановом порядке (плановое кесарево сечение проводят ближе к сроку предполагаемых родов).

— Наличие дистрофических изменений на глазном дне вследствие длительно текущей артериальной гипертонии (показания для операции в данном случае выставляет окулист на основании картины осмотра глазного дна).

— Наличие рубца на матке после кесарева сечения в сочетании с артериальной гипертонией.

Нужно ли обследование и лечение новорожденного?

Новорожденный сначала оценивается по общим стандартам (шкала Апгар), а затем находится под наблюдением неонатолога. При наличии хрипов в легких, ослабления дыхания, шумов в сердце и других признаков неблагополучия показано дообследование (рентгенография легких, эхокардиоскопия и другие). При наличии неврологической симптоматики (последствия гипоксии во время беременности и родов) показана консультация невролога.

В целом, если мама грамотно наблюдалась и не принимала запрещенных препаратов, такие детки не имеют кардинальных различий в здоровье с остальными новорожденными.

Прогноз

При соблюдении рекомендаций, регулярном самоконтроле и положительном психологическом настрое прогноз относительно благоприятный. При вступлении в беременность с нелеченной артериальной гипертонией, при наличии злокачественных форм гипертонии, несоблюдении рекомендаций прогноз сомнительный и неблагоприятный как со стороны матери, так и со стороны плода.

Если наследственность или другие факторы «наградили» вас повышением артериального давления, но вы твердо настроены выносить и родить малыша, то многое зависит от вас. Колоссальная часть лечения – это образ жизни и самоконтроль, а лекарственные препараты и регулярное наблюдение вашего врача помогут сохранить положительный результат. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач Петрова А.В.

Гимнастика, эффективно снижающая давление

Артериальная гипертензия при беременности: лечение, осложнения

Такое заболевание, как артериальная гипертензия при беременности встречается у 10% беременных женщин. Это серьезное и опасное заболевание, когда повышается систолическое и диастолическое артериальное давление. Оно не должно превышать 140 на 90 мм. рт. ст., измеряемое дважды в состоянии покоя, через интервал в 4 часа. Болезнь нельзя игнорировать и пускать на самотек. Артериальная гипертония чревата всевозможными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Эпидемиология

Если у беременной диагностируют гестационную гипертензию, ей придется в строгом порядке соблюдать режим и предписания врача. В редких и сложных случаях, акушер—гинеколог вместе с кардиологом поднимет вопрос о целесообразности продолжения беременности. Гестационная артериальная гипертензия в 20% случаев является причиной смерти матери и ребенка. Это самая часто встречаемая проблема при вынашивании ребенка. При этом заболевании повышаются риски развития осложнений и отклонений у плода, таких как:

Укажите своё давление

• преэклампсия;
• преждевременная отслойка плаценты;
• отслойка сетчатки глаза;
• задержка роста плода.

Вернуться к оглавлению

Виды болезни

Нельзя самостоятельно принимать лекарственные препараты, которые использовались до беременности.

Важно выяснить и точно диагностировать происхождение болезни. От вида гипертензии, зависит подход к лечению и предписанные профилактические меры. При беременности спектр применяемых препаратов сужается, и врачам приходиться прибегать к ним как можно реже, чтобы снизить возможный риск осложнения беременности дополнительными болезнями, вызванными неправильно назначенным лекарством. Ниже приведены основные виды гипертензии при беременности:

Название	Особенности
Хроническая гипертензия	Наступает еще до наступления беременности или выявляется до 20-й недели.
Гестационная гипертония (гипертензия)	Вызванная беременностью, появляется после 20-й недели беременности и не сопровождается избыточным выделением белка в мочу.
Преэклампсия, эклампсия	Выявляется после 20-й недели и протекает с поражением почек и повышенным выделением белка в мочу.
Сочетанная преэклампсия	Появляется при хронической гипертонии, после 20-й недели, протекает с выделением белка в мочу.
Хроническая гестационная гипертензия	Возникает после 20-й недели и сохраняется после родов около 12-ти недель.

Вернуться к оглавлению

Причины болезни

Лишний вес во время беременности может стать причиной повышения давления.

Причинами, по которым начинается артериальная гипертензия во время беременности, могут стать и наследственные болезни, и хронические заболевания, в том числе хроническая артериальная гипертензия, возникшая до беременности, и лечение, проведенное неправильно. При позднем токсикозе также поднимется давление. Основные причины гипертензии указаны в таблице:

Название	Описание
Физиологические	Повышение массы тела, увеличение объема крови и появление дополнительного круга кровообращения, повышение сердечного ритма, повышенное давление в брюшине, за счет того что смещаются внутренние органы.
Патологические	Расстройство нормальной работы почек и за счет этого плохое выведение жидкости, гормональные сбои, тиреотоксикоз, вегето-сосудистая дистония.

Вернуться к оглавлению

Симптомы скачка давления

Отмечают разные изменения АД и его поведение во время беременности. Основными признаками бывают:

• частая, пульсирующая головная боль;
• дискомфортные ощущения в области сердца;
• повышенное сердцебиение;
• постоянная слабость и быстрая утомляемость;
• нехватка воздуха при нагрузках;
• ухудшение зрения и появление черных точек и ярких пятнышек;
• шумы в ушах;
• онемение рук и ног;
• кровь из носа.

При появлении одного или нескольких симптомов беременной стоит срочно посетить врача.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Естественные роды при наличии гипертензии часто провоцируют осложнения.

На приеме врача, беременной каждый раз измеряют давление и проводят мониторинг по записанным ранее результатам. При повышении, даже одноразовом, проводят спектр анализов, чтобы узнать вызвавшие его причины. При развитии таких отклонений, естественные роды провести невозможно и беременной назначат кесарево сечение. К списку проводимых мер относятся:

• анализ мочи и крови;
• автоматическое измерение давления через каждые 15 минут на протяжении 24 часов;
• УЗИ почек для выявления возможных хронических заболеваний, способствующих задержке жидкости в теле;
• ЭКГ сердца, чтобы выяснить нет ли патологий и аритмии;
• осмотр у офтальмолога, чтобы осмотреть глазное дно и исключить изменения в сосудах.

Вернуться к оглавлению

Опасность для беременности

Лечение гипертензии, благополучное вынашивание малыша и роды вполне возможны при грамотном подходе и правильном соблюдении предписаний врача. Доктор, берясь за ведение такой беременности, должен учесть все данные анализов и информацию о предшествующих заболеваниях, если они были, и проинформировать женщину о возможных опасностях. Возможны выкидыш и провоцирование преждевременных родов, отслаивание плаценты (полная или частичная), замирание (гибель) плода, кислородное голодание, задержка роста у ребенка. Женщина должна ознакомиться со всей информацией при планировании беременности, а не в процессе течения, тогда вероятнее благополучное протекание и завершение беременности.

Вернуться к оглавлению

Лечение артериальной гипертензии при беременности

Мочегонные препараты нужно принимать с особой осторожностью и только с позволения врача.

Выбор гипотензивных препаратов при беременности очень узок. Чтобы добиться максимального эффекта, при минимальном риске навредить плоду используют препараты бета-блокаторы, которые обеспечивают длительное действие и минимально влияют на плод. Нельзя пить мочегонное средство, каким бы эффективным оно ни было. Когда резко подскочило давление, примите «Лабеталол» или «Нифедипин» в минимально допустимой дозе. Если эти действия не возымели должного эффекта и давление не упало, срочно вызывайте скорую. В амбулаторных условиях врачи быстро справляются с гипертензией при помощи капельницы с магнезией. При своевременном принятии мер и правильном лечении, можно благополучно справиться с артериальной гипертензией и выносить здорового малыша.

Вернуться к оглавлению

Лекарства

Доктор подберет препарат, учитывая индивидуальные особенности и степень повышения давления. Для тех женщин, у которых давление поднимается незначительно применяют растительные препараты с успокаивающим действием, на основе валерианы и пустырника. Прописывают лекарства, содержащие магний. Они немного снижают давление и совсем неопасны для ребенка. Применяют лекарство, которое улучшает микроциркуляцию. Это может быть маленькая доза (40—100 мг в сутки) «Аспирина».

При развитии преэклампсии назначают «Папаверин», но лишь в тех случаях, когда польза для матери превышает риск для ребенка. Используют препараты с кальцием. Витамины и антиоксиданты прописывают большинству беременных. Если повышения давления, применением вышеперечисленных мер, избежать не удалось, прописывают гипотензивные препараты. Но они относительно опасны для плода и должны применяться строго по рекомендации врача. «Амлодипин» используют чаще всех.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения осложнения при беременности

Самолечение может навредить и матери и ребенку!

Чтобы избежать риска развития отклонений и осложнений у матери и ребенка, связанных с применением препаратов, в первом триместре применяют успокаивающие, антистрессовые, спазмолитические и гормональные препараты. Со второго триместра, при ухудшении состояния и гестозе, назначают комплексное лечение и включают антиоксидантые, мембраностабилизаторы, гепатопротекторные и иммуномодуляторные средства, в придачу к гипотензивным препаратам. В третьем триместре лечение направлено на улучшение и увеличение маточной и плацентарной циркуляции крови. Применяют лекарства, регулирующие и улучшающие функции ЦНС.

Вернуться к оглавлению

Как проходят роды?

При нормальных показателях давления и отсутствии дополнительных осложнений типа преэклампсии и сердечной недостаточности самостоятельные роды возможны, проводя специфическое обезболивание. Учитывая большой риск инсульта и осложнений при родах, женщинам, больным АГ отягощенным дополнительными осложнениями, чаще назначают кесарево сечение. Это оптимальный способ родоразрешения, уменьшающий риск развития опасных кризисных ситуаций у матери.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Беременных с повышенным давлением сразу записывают в группу риска. Прописывают регулярные осмотры, промеры давления и ацетилсалициловую кислоту. Сохраняют спокойствие и избегают стрессовых ситуаций. Проводят корректировку питания, прописывают лечебную физкультуру. Важно, принимать назначенные средства ежедневно, без перерыва.

Укажите своё давление

ВАЖНО ЗНАТЬ! Табаков О.: ‘Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрой нормализации давления’ читать далее…

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с давлением пока не на вашей стороне…

Последствия высокого давления известны всем: это необратимые поражения различных органов (сердца, мозга, почек, сосудов, глазного дна). На более поздних стадиях нарушается координация, появляется слабость в руках и ногах, ухудшается зрение, значительно снижаются память и интеллект, может быть спровоцирован инсульт.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Олега Табакова, как он победил скачки давления… Читать статью про средство >>

Артериальная гипертензия при беременности: причины, диагностика и лечение

Повышение артериального давления приводит к возрастанию нагрузки на мышцу сердца и риску разрыва артерий головного мозга. При длительном течении это заболевание сопровождается необратимыми изменениями, которые затрагивают, в первую очередь, миокард. Особенно опасно развитие гипертензии при беременности, так как это может нанести непоправимый вред малышу, а также привести к различным изменениям со стороны организма женщины.

 

Причины повышения давления при беременности

Частота повышения давления в период вынашивания достигает 8%, что является существенной цифрой и значительно превышает это значение у молодых женщин.

Развитие гипертензии при беременности может возникать по нескольким причинам:

• повышение объема циркулирующей крови за счет формирования дополнительного круга кровообращения;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• повышение внутрибрюшного давления и смещение диафрагмы и органов средостения, в том числе сердца;
• увеличение массы беременной.

Помимо физиологических причин, предрасполагающих к повышению давления в этот период, существуют и различные патологические изменения:

• нарушение выведения жидкости вследствие дисфункции почек;
• нейрогенные нарушения и обострение ВСД;
• тиреотоксикоз и другие гормональные нарушения;
• обострение или развитие системных и иммунных заболеваний.

В большинстве случаев повышение давления является проявлением вялотекущей гипертонической болезни или позднего токсикоза.

Классификация

Гипертензия при беременности может быть нескольких типов:

1. Адаптивная, которая возникает как реакция компенсации при нарушении кровоснабжения некоторых органов. Ее регистрируют обычно после 20 недели беременности.
2. Преэклампсия и эклампсия сопровождаются не только повышением цифр давления, но и нарушением работы почек (нефропатия и протеинурия) и появлением периферических отеков.
3. Гипертензия, которая напрямую не связана с беременностью. Она регистрируется еще до периода вынашивания или на ранних сроках и сохраняется более полутора месяцев после родов.
4. Смешанная форма возникает в тех случаях, когда на хроническую гипертонию наслаивается поздний гестоз.

В зависимости от конкретного вида заболевания будут различаться подходы к лечению.

Симптомы портальной гипертензии…

Симптомы

При беременности и артериальной гипертензии клиническая картина, в первую очередь, определяется степенью повышения давления и выраженностью нарушения кровоснабжения органов. Чаще всего женщины жалуются на:

• головную пульсирующую боль;
• дискомфорт в груди в области сердца;
• аритмию, обычно учащенное сердцебиение;
• слабость и утомляемость;
• чувство нехватки кислорода, чаще возникающее во время нагрузки;
• нарушение зрения, снижение его остроты и появление мушек и ярких точек, что связано со вторичным повреждением сетчатого слоя;
• шум или звон в ушах;
• нарушение кровотока в конечностях, их онемение и похолодание;
• носовые кровотечения.

Если повышение давления является следствием преэклампсии, то развиваются выраженные отеки нижних конечностей, которые могут распространиться и на переднюю брюшную стенку. На поздних стадиях заболевания нередко возникает боль в голове и даже эпилептиформные припадки, сопровождающиеся потерей сознания.

Диагностика

Артериальная гипертензия и беременность могут существовать изолированно, а также быть связанными. Чтобы установить причинно-следственные связи необходимо измерять давление на каждом приеме у гинеколога, начиная с ранних сроков. В случае же его повышения (хотя бы однократного), следует обязательно провести полное обследование, чтобы установить возможную причину.

Основными методами диагностики гипертензии являются:

1. Суточный мониторинг, когда происходит автоматическое определение давления на протяжении 24 часов. Измерения выполняются через определенный промежуток времени (обычно днем 15 минут, ночью полчаса). Если установлено стойкое повышение более 139/90 мм рт. ст., то выставляют диагноз гипертензии.
2. УЗИ почек необходимо выполнить, чтобы исключить хронические их заболевания, которые могли бы служить причиной задержки жидкости в организме.
3. ЭХО-КГ сердца проводят при необходимости только в случаях подозрения на вторичные изменения миокарда.
4. Анализ мочи и крови позволяет выявить нарушения их состава.
5. ЭКГ выполняют обязательно, так как при этом можно диагностировать различные изменения со стороны сердца, в том числе и аритмию.

Желательно также, чтобы беременную с повышением давления осмотрел офтальмолог. Это важно для определения тактики ведения родов или беременности. В случае измененных сосудов глазного дна чаще выполняют кесарево сечение, так как по время естественных родов давление может значительно повышаться и приводить к разрыву сосудов и кровоизлиянию.

Тактика ведения беременных с гипертензией изменяется при высоких цифрах давления и поражении органов. В некоторых случаях выполняют плановое кесарево сечение.

Возможные осложнения

На фоне артериальной гипертензии и беременности нередко возникают различного рода осложнения, вероятность которых зависит от степени повышения системного давления. Со стороны ребенка могут возникнуть:

• преждевременные роды или выкидыш;
• полная или частичная отслойка плаценты;
• внутриутробная гибель плода;
• гипотрофия и внутриутробная задержка роста;
• кислородное голодание малыша.

У беременной также развиваются различные осложнения. Чаще всего возникает геморрагический инсульт, массивное кровотечение, ишемия сердца.

Лечение

В случае гипертензии при беременности принимать можно далеко не все препараты, потому что это может плохо повлиять на состояние малыша. Если давление повышенно незначительно, обычно удается добиться результатов путем использования лекарств на основе растений.

Еще о лечение артериальной гипертензии…

При тяжелом или же осложненном течении заболевания необходимо прибегать к помощи гипотензивных препаратов. Среди них следует отдавать предпочтение лекарствам с длительным периодом действия, которые оказывают минимальное влияние на плод. Обычно назначают какой-либо представитель из группы бета-блокаторов, ингибиторов кальциевых каналов или центрального действия (альфа-миметики). Не рекомендуется применять при беременности мочегонные, ингибиторы АПФ, а также антогонисты ангиотензиновых рецепторов.

Принимать при беременности можно далеко не все гипотензивные препараты, поэтому консультация специалиста является обязательной.

Чтобы быстро снизить давления можно принять таблетку лабеталола или нифедипина. В случае стойкого повышения давления, необходимо вызвать скорую, потому что при этом пациентку следует госпитализировать. В больнице с артериальной гипертензией обычно помогает справиться капельница с магнезией. Этот препарат приводит также к снижению тонуса матки.

В некоторых случаях нужно решать вопрос о возможности проведения экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Это следует выполнять при отсутствии эффекта, несмотря на комплексную терапию, ухудшении состояния плода или появлении у женщины признаков поражения органов-мишений.

Однако в большинстве случаев повышение давления во время беременности никак не отражается на течении периода вынашивания, и с гипертензией удается справиться при помощи лекарств. При этом прогноз для малыша и мамы благоприятный.

Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению | #02/04

Артериальная гипертония беременных и ассоциированные с ней патологические изменения — одна из основных причин материнской, фетальной и неонательной смертности, причем эти показатели существенно не различаются в развитых странах и странах третьего мира. По некоторым данным, преэклампсия и гипертония беременных являются серьезными факторами риска развития после родов ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ). При обследовании 600 тыс. женщин в Норвегии установлено увеличение риска ИБС и АГ в 8 раз в течение 13 лет в группе пациенток, перенесших преэклампсию с досрочными родами. При физиологически протекающей беременности артериальное давление снижается во втором триместре в среднем на 15 мм рт. ст. В третьем триместре АД возвращается к исходному уровню или повышается дальше. Такие флюктуации АД характерны как для нормотензивных, так и для исходно гипертензивных женщин и пациенток с гестационной гипертонией. Нет единой точки зрения относительно уровней АД, при которых можно диагностировать АГ при беременности. Принято ориентироваться на повышение АД во втором триместре по сравнению с уровнем первого триместра или показателями до беременности. Однако оценка абсолютных значений АД (САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст.) считается более достоверной при диагностике АГ во время беременности.

Патогенез

На фоне гормональных изменений, сопутствующих беременности, расслабляются гладкие мышцы сосудов, происходит последующее формирование плацентарного кровотока и кровообращения плода, увеличивается объем циркулирующей крови. Для беременности характерна задержка натрия и воды, причем ретенция натрия составляет около 900 ммоль, а задержка воды — 6—8 л. Примерно 2/3 задержанных воды и натрия распределяются в организме матери. Также обычно имеет место дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка с увеличением на 50% почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Другой физиологический феномен состоит в изменении при беременности регуляции антидиуретического гормона (АДГ). Возникает сдвиг «пусковой точки» высвобождения АДГ. Следствием этого является диспропорциональная задержка воды в организме, умеренная гипонатриемия разведения и снижение осмоляльности сыворотки крови. Кроме того, в третьем триместре под действием плацентарной вазопрессиназы увеличивается метаболический распад АДГ, в связи с чем могут возникать симптомы несахарного диабета.

Среди механизмов, приводящих к повышению АД во время беременности, рассматриваются колебания уровней гормонов прессорной и депрессорной систем, таких, как натриуретический пептид и эндотелиальные факторы. Кроме того, при беременности отмечается повышение в циркулирующей крови ренина, ангиотензина, кортикоидов, особенно альдостерона, дезоксикортикостерона и прогестерона. Имеются также данные об изменении секреции вазодилятирующих простаноидов, NO-синтазы (NOS) и оксида азота, ответственных за снижение периферического сопротивления при нормально протекающей беременности.

Развитие гипертонии во время беременности часто предшествует преэклампсии (ПЭ), понимание патогенеза которой крайне важно, учитывая тяжесть и прогноз данной патологии. Этиология и патофизиология ПЭ окончательно неясны. Среди механизмов ПЭ рассматриваются различные нарушения.

Плацентарные нарушения. Возможно, в основе лежит ремоделирование спиральных артерий, приводящее к маточно-плацентарной гипоксии, усугублять которую могут вещества, повреждающие эндотелий сосудов матери. Установлено, что при ПЭ нарушается экспрессия цитотрофобластов, молекулы адгезии запускают процесс васкулярного ремоделирования. Другие авторы отмечают, что у женщин с генным вариантом Т235 ангиотензиногена может изменяться активность локальной РААС в сосудах плаценты, что чревато неадекватным ангиогенезом с возможным тромбообразованием в сосудах малого диаметра. Придается значение факторам, приводящим к апоптозу, человеческому лейкоцитарному антигену G (который может иметь значение в нарушении материнской толерантности к плаценте), увеличению факторов роста трофобластов и других плацентарных протеинов.

Нарушение реактивности сосудов. Повышение реактивности сосудов матери вследствие воздействия эндогенных прессорных субстанций может приводить к лабильности АД и является причиной периферической вазоконстрикции, наблюдаемой при ПЭ. Теории развития ПЭ строятся на предположении о нарушении баланса вазодилатирующих простаноидов и других прессорных систем, таких, как эндотелин и ангиотензин II, и наличии рецепторных нарушений с появлением аутоантител — агонистов АТ1-рецепторов. Кроме того, наблюдается повреждение продукции NOS, NO-зависимой и независимой вазодилатации. Эндотелиальная дисфункция матери может быть также вызвана повышением уровня цитокинов, дефицитом витаминов и минералов или оксидативным стрессом. Установлено, что состояние беременности приводит к дисбалансу активности циркулирующих антиоксидантов и оксидантов в пользу последних. Может повышаться продукция свободных радикалов.

Инсулинорезистентность и симпатическая гиперактивность. В патофизиологии АГ доказана роль инсулинорезистентности (ИР). Инсулинорезистентность свойственна нормально протекающей беременности. Некоторые исследователи отмечают более высокую ИР у женщин с ПЭ и у женщин с преэкламптической беременностью в анамнезе. Повышение тонуса САС, описываемое при ПЭ, возможно, обусловлено гиперинсулинемией и может приводить к вазоконстрикции.

Активность системы РААС. В отличие от здоровых беременных женщин, женщины с ПЭ имеют более низкие уровни циркулирующих компонентов этой системы. В то же время отмечается активация клеточных и тканевых компонентов РААС, которые вызывают ремоделирование сосудов плаценты. При ПЭ возрастает чувствительность рецепторов к А2 в разных тканях. Полиморфизм гена ангиотензиногена повышает частоту ПЭ.

Иммунологические изменения. В этиологии ПЭ большую роль играет фетоплацентарный антиген. Более высокая частота ПЭ при первой беременности также подтверждает иммунную теорию. Риск при ПЭ обычно снижается при повторных беременностях, при этом если отец другой, то риск возвращается к исходному. Эта концепция противоречит распространенному мнению, что длительные интервалы между беременностями с одним и тем же партнером часто ассоциируются с ПЭ.

Генетические факторы. Наличие гена или генов-предикторов развития ПЭ указывает на семейную природу ПЭ. Показан наследственный риск ПЭ и описаны несколько специфических аллелей, ассоциированных с ПЭ (впервые это описал Chesley в 60-х гг.). Генные вариации, связанные с АГ, тромбофилией, эндотелиальной дисфункцией, вазоактивными гормонами исследовались в различных комбинациях. Результаты неоднозначны.

Классификация АГ

У беременной женщины диагностируется артериальная гипертония в следующих ситуациях:

• САД > 140 мм рт. ст., а ДАД > 90 мм рт. ст.;
• повышение САД на > 25 мм рт. ст. или ДАД на > 15 мм рт. ст. по сравнению с АД до беременности или в первом триместре.

Хроническая (ранее существовавшая) гипертония встречается у 1–5% беременных и характеризуется АД > 140/90 мм рт. ст. АГ была до беременности или появилась до 20-й недели беременности и регистрировалась более чем 42 дня с момента выявления. Такая АГ может ассоциироваться с протенурией.

Гестационная гипертония индуцируется беременностью и не характеризуется протенурией. Гестационная гипертония, ассоциированная с достоверной протеинурией (более 300 мг/л или более 500 мг на 24 ч), расценивается как преэклампсия. Эта гипертония развивается после 20 нед. беременности. В большинстве случаев прогрессирует в течение 42 дней с момента регистрации. Гестационная гипертония характеризуется нарушением органной перфузии.

Ранее существовавшая АГ + наслоившаяся гестационная гипертония с протеинурией. Ранее существующая АГ, ассоциированная с прогрессирующим повышением АД и экскрецией белка > 3 г/сут после 20-й недели беременности; в старой классификации позиционировалась как «хроническая гипертония с риском преэклампсии».

Неклассифицируемая гипертония — это гипертония с наличием системных проявлений или без них в случаях, когда АГ впервые зарегистрирована после 20-й недели беременности. Повторный контроль АД необходим на 42-й день или позже. Если артериальная гипертония в течение этого времени прогрессировала, то ситуация должна классифицироваться как гестационная гипертония с протеинурией или без протеинурии. Если гипертония не прогрессировала, случай следует классифицировать как АГ, существовавшую ранее (хроническая гипертония).

Отеки встречаются у 60% женщин при нормальном течении беременности и не являются поводом для диагностики преэклампсии.

Повышение АД при беременности, в особенности гестационная гипертония, с протеинурией и без нее, может приводить к гематологическим, почечным и печеночным изменениям, ухудшающим прогноз для матери и плода. Для беременных женщин с артериальной гипертонией рекомендуется комплекс общеклинических лабораторных исследований (табл. 1).

Антигипертензивная терапия

Большинство женщин с ранее существовавшей артериальной гипертонией имеют во время беременности АГ легкой или средней степени (140—179 / 90—109 мм рт. ст.) и низкий риск кардиоваскулярных осложнений на протяжении беременности. Гипертоническая болезнь при нормальной функции почек свидетельствует о хорошем прогнозе для матери и плода, такие женщины — кандидаты на нелекарственную терапию, так как в настоящее время не доказано, что результаты фармакотерапии абсолютно безопасны для плода.

Нефармакологическое лечение АГ назначается беременным с САД 140–149 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст. Тактика ведения зависит от уровня АД, возраста беременной, наличия факторов риска для матери и плода и включает динамическое наблюдение, ограничение физической активности, отдыха в постели в положении на левом боку. Рекомендуется обычное питание без ограничения соли. Превентивные действия, направленные на снижение риска развития гестационной гипертонии и, особенно, предупреждение эклампсии, включающие назначение препаратов кальция (2 г в день), препаратов рыбьего жира и малых доз аспирина, неоправданны, в частности в отношении плода. Тем не менее малые дозы аспирина применяются у женщин с ранней (срок беременности менее 28 нед.) преэклампсией. Снижение массы тела способствует уменьшению показателей ДАД у небеременных, но не рекомендуется женщинам с ожирением во время беременности, так как может приводить к гипотрофии плода.

Объем и продолжительность лекарственной терапии у женщин с хронической гипертонией остаются на стадии обсуждения. Необходимость лекарственной терапии у беременных с тяжелой гипертонией не вызывает сомнения.

Терапевтические вмешательства при артериальной гипертонии во время беременности должны снижать риск для матери и плода. При САД > 170 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. показана срочная госпитализация.

U.S. FDA (Food and Drug Administration) регулярно публикует данные по безопасности различных лекарственных препаратов во время беременности. Согласно представленной классификации, лишь очень немногие препараты могут быть отнесены к категории А, в то время как большинство лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертонии у беременных, относится к категории С (табл. 2).

Центральные α₂-агонисты

Метилдопа (допегит, альдомет, допанол) является препаратом первого ряда для лечения АГ у беременных. Эффективность этого препарата доказана.

В 70-е гг. в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании показано снижение перинатальной смертности на фоне приема метилдопы. В ходе другого исследования изучались отдаленные последствия у детей, матери которых принимали этот препарат во время беременности, — не было выявлено отрицательных эффектов в течение 7 лет. Препарат не нарушает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода. Таким образом, метилдопа безопасен как для матери, так и для плода. Гипертензиологи часто критикуют акушеров за использование этого препарата, полагая, что метилдопа менее эффективен и хуже переносится, чем новые лекарственные средства. Однако все сравнительные исследования метилдопы и других антигипертензивных препаратов не доказали преимуществ в эффективности и безопасности последних. Другой α₂-агонист — клонидин (клофелин, гемитон) — может назначаться беременным женщинам, хотя опыт его использования менее широк. Так, в одном исследовании эффективность и безопасность этих препаратов были равноценными. Другое исследование у госпитализированных пациенток позволило установить, что клонидин в виде монотерапии или комбинации с плацебо или гидралазином снижает частоту преждевременных родов. Назначения клонидина следует избегать на ранних сроках беременности из-за риска эмбриопатий. В одном небольшм неонатальном проспективном исследовании в группе клонидина было зарегистрировано учащение случаев диссомний. Кроме того, этот препарат в последние годы используется сравнительно редко из-за других побочных эффектов (сухость во рту, депрессия, синдром отмены).

Вазодилататоры

Парентеральное назначение гидралазина не является терапевтическим вариантом выбора для лечения внезапного повышения АД у беременных, так как его использование ассоциировано с более высоким перинатальным риском по сравнению с другими препаратами. Однако существует и противоположная точка зрения. Для лечения хронической АГ он используется как средство второго ряда в комбинации с метилдопой или β-адреноблокаторами. В качестве побочных эффектов описываются головная боль, головокружение, тахикардия. Существуют ограниченные исследования, посвященные успешному использованию гидралазина в виде монотерапии.

Несмотря на обилие литературы по этому вопросу, безопасность β₂-адреноблокаторов (БАБ) у беременных женщин и показания к их назначению до сих пор не ясны, из-за противоречивых результатов исследований. Во многих работах лечение данными препаратами назначалось поздно, что затрудняет оценку достоверности отрицательных эффектов, в особенности задержки развития плода. Большее количество осложнений при применении БАБ касается плода. Эти препараты могут нарушать устойчивость сердечно-сосудистой системы плода к гипоксии, вызывать брадикардию, угнетение дыхания, гипогликемию и задержку развития. Многие из указанных эффектов получены при исследовании на животных и из описательных сообщений. И только задержка развития плода доказана документально. В большинстве крупных исследований на людях не получено убедительных доказательств возникновения других побочных эффектов у плода. Применение атенолола ассоциируется с увеличением частоты случаев задержки развития плода и снижением массы плаценты из-за его способности повышать сопротивление в сосудах плода (пупочной артерии и аорте). Однако при контрольном исследовании, проведенном через год, это влияние не подтвердилось. Вероятнее всего, только длительное применение атенолола сопровождается указанными побочными эффектами, тогда как его кратковременное использование на поздних сроках относительно безопасно. При начале лечения в поздние сроки беременности атенолол, метопролол, пиндолол и окспренолол не вызывали нежелательных эффектов.

Эти препараты показаны для длительной терапии АГ у беременных, если метилдопа и гидралазин (и даже лабетолол) не контролируют АД или не могут быть назначены по какой-то другой причине.

α-адреноблокаторы

Данные по использованию этих препаратов при беременности скудны, описательны и недоказательны. Единственным показанием к их назначению являются редкие случаи феохромоцитомы у беременных.

α-, β-адреноблокаторы

Лабетолол представляет собой наиболее изученный препарат этой группы, применяющийся у беременных с АГ. Парентеральные формы используются для лечения тяжелой формы артериальной гипертонии. Некоторые исследователи полагают, что препараты данной группы более эффективны и безопасны (включая частоту таких побочных эффектов, как головная боль, аритмии, приливы), чем парентеральное введение гидралазина. Другие исследователи не находят различий. Данные по использованию лабетолола при хронической АГ у беременных представлены несколькими рандомизированными исследованиями, в ходе которых не удалось выявить никаких преимуществ лабетолола перед метилдопой. Сообщения о задержке развития плода на фоне приема лабетолола противоречивы, отдаленные результаты у детей неизвестны. Возможен гепатотоксический эффект. Лабетолол, таким образом, может быть использован как средство второго ряда.

Антагонисты кальция

Эти препараты используются для лечения острой и хронической АГ у беременных. Большинство исследований описательные и касаются использования антагонистов кальция (АК) при тяжелой АГ. Пероральные короткодействующие препараты могут спровоцировать резкое неконтролируемое падение АД (снижение плацентарного кровотока и снижение церебральной перфузии матери). Это особенно актуально при комбинации антагонистов кальция с внутривенным введением сернокислой магнезии (описаны тяжелые случаи гипотензии и угнетения сократимости миокарда). Таким образом, лучше избегать назначения антагонистов кальция при быстропрогрессирующей АГ беременных. Данные, касающиеся применения этих препаратов при хронической АГ беременных, также противоречивы. В многоцентровом рандомизированном исследовании при использовании нифедипина не было зарегистрировано ни пользы, ни вреда от назначения для матери и плода. Многоцентровое, проспективное, когортное исследование, посвященное использованию нифедипина в первом триместре беременности, не выявило повышения частоты больших пороков развития. Антагонист кальция нимодипин используется неврологами для лечения нарушений церебральной перфузии у женщин с эклампсией. Таким образом, нифедипин показан беременным женщинам с хронической АГ в случаях, когда АГ рефрактерна к лечению метилдопой или β-блокаторами или имеются противопоказания к их назначению.

Диуретики

Данные по использованию диуретиков противоречивы. При их использовании отмечено торможение физиологического увеличения объема плазмы у беременных. Субоптимальное увеличение объема плазмы может ассоциироваться с маловодием и нарушением развития плода, однако эти данные малоубедительны. Другая проблема — гиперурикемия на фоне приема диуретиков, которая может стать причиной ошибок в диагностике преэклампсии. В то же время не вызывают сомнений преимущества диуретиков в лечении популяции соль-чувствительных гипертоников, особенно в случаях быстро развивающейся рефрактерности к вазодилататорам. Многие исследователи рекомендуют продолжать терапию АГ диуретиками, назначенную до наступления беременности и во время беременности. Тиазидовые диуретики представляются как безопасные и эффективные препараты для лечения АГ у беременных, особенно в комбинированной терапии, из-за способности потенциировать действие других антигипертензивных препаратов. Они противопоказаны при беременности в тех случаях, когда маточно-плацентарное кровообращение уже снижено (преэклампсия и/или задержка внутриутробного развития). Мета-анализ 9 рандомизированных исследований, в которые было включено более 7 тыс. женщин, получавших диуретики, выявил снижение развития отеков и/или артериальной гипертонии и не подтвердил повышения частоты неблагоприятных исходов для плода.

Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1-рецепторов

Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности, так как их применение ассоциировано с задержкой внутриутробного развития, маловодием (в результате олигурии плода), нарушением функции почек плода и неонатальной смертностью. Опубликованы данные о развитии костных дисплазий (нарушение оссификации свода черепа и укорочение конечностей). Несмотря на отсутствие сведений по применению у беременных женщин антагонистов АТ1, экспериментальные данные (смертность плодов и новорожденных от почечной недостаточности) позволяют признать, что эти средства абсолютно противопоказаны при беременности.

Грудное вскармливание

На этот счет имеются довольно скудные данные, которые, к сожалению, указывают на то, что большинство антигипертензивных препаратов выделяется с материнским молоком, иногда в таких концентрациях, которые могут вызывать гипотонию у новорожденных. Соответствующая информация представлена в монографии Briggs и соавт., рекомендациях Комитета по лекарствам Американской академии педиатрии, обзорах White, Dillon и др. Считается, что, если мать получает антигипертензивную терапию, грудное вскармливание не противопоказано, за исключением лечения пропранололом и нифедипином, концентрации которых в грудном молоке такие же, как в плазме матери. В остальных случаях концентрации антигипертензивных препаратов в молоке достаточно малы и могут расцениваться как безопасные.

Артериальная гипертония, являющаяся наиболее частым осложнением беременности и основной причиной материнской и перинатальной смертности беременных, остается малоизученным заболеванием. Из-за незначительного прогресса в понимании ее патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических средств, ее лечение существенно не изменилось за последние десятилетия. На сегодняшний день можно сказать, что гипертония беременных радикально излечивается только родами.

Существует насущная необходимость глубокого изучения данной патологии. Соответствующие клинические исследования, представляющиеся на первый взгляд чрезвычайно сложными и малорентабельными, в итоге могли бы предоставить ценнейшую информацию, способную значительно снизить риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

---

Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент
О. Ю. Демичева
МГМСУ, ГКБ, Москва

Артериальная гипертензия при беременности: лечение, причины, симптомы

Гипертензия при беременности во время беременности имеет следующую классификацию.

• Хроническая.
• Гестационная.

Оба типа гипертензии повышают риск преэклампсии и эклампсии. Риск гибели или заболеваний плода повышается из-за нарушений маточно-плацентарного кровотока, которые могут вызывать спазм сосудов, задержку роста плода, гипоксию и отслойку плаценты. Исходы тем неблагоприятнее, чем тяжелее гипертензия или если последняя сопровождается почечной недостаточностью (в частности, клиренс креатинина <60 мл/мин, сывороточный креатинин >2 мг/дл [>180 мкмоль/л].

Диагностика артериальной гипертензии при беременности

При каждом пренатальном визите беременной измеряют АД. Если тяжелая гипертензия возникла впервые у беременной при одноплодной беременности и в отсутствие гестационной трофобластической болезни, следует выполнить обследование на предмет стеноза почечной артерии, коарктации аорты, синдрома Кушинга, СКВ и феохромоцитомы.

Лечение артериальной гипертензии при беременности

• При легкой гипертензии лечение заключается в поддерживающих мероприятиях и при необходимости в гипотензивной терапии, которую начинают с метилдопа, β-блокаторов.
• Следует избегать применения ингибиторов АХЭ, антагонистов альдостерона и тиазидов.
• При умеренной или тяжелой гипертензии лечение включает гипотензивную терапию, тщательный мониторинг.

Лечение легкой или умеренной гипертензии без почечной недостаточности во время беременности дискутабельно; проблемными вопросами являются: улучшает ли лечение исход беременности и насколько риски лекарственной терапии перевешивают риски нелеченного заболевания. Ввиду того что маточно-плацентарный кровоток не может сам себя регулировать, снижение АД матери может резко снизить его. Диуретики сокращают эффективный объем циркулирующей крови матери; последовательное и стойкое сокращение повышает риск задержки роста плода. Однако гипертензия, даже легкая или умеренная, но в сочетании с почечной недостаточностью, подлежит лечению.

Рекомендации по ведению беременных с хронической и гестационной гипертензией одинаковы и зависят от степени тяжести. Однако хроническая гипертензия может иметь более тяжелое течение, а колебания АД при гестационной гипертензии зачастую не требуют лечения.

При легкой гипертензии или при лабильном АД ограничение физической активности может снизить АД и улучшить состояние плода, сокращая перинатальные риски до уровня у женщин без гипертензии. Однако если эти консервативные меры не снижают АД, многие эксперты рекомендуют лекарственную терапию.

При умеренной гипертензии показана лекарственная терапия. Женщины, принимавшие метилдопа, β-блокаторы, блокаторы кальциевого канала или их комбинации до беременности, могут продолжить лечение этими препаратами. Напротив, ингибиторы АХЭ и диуретики должны быть исключены, как только подтвержден факт беременности. Женщин следует обучить самоконтролю АД, а функцию почек необходимо проверять в каждом триместре. Рост плода контролируют ежемесячными УЗИ; антенатальное обследование начинают в 32 нед. Родоразрешение необходимо провести на 38-39 нед, но возможно и раньше, если выявлена тяжелая преэклампсия или задержка роста плода, или если данные мониторинга состояния плода неудовлетворительны.

Если имеет место тяжелая гипертензия, необходимо незамедлительное обследование. Риск осложнений, как материнских (прогрессирование органной дисфункции или преэклампсия), так и фетальных (недоношенность, задержка роста или преэклампсия), значительно повышен. При настойчивом желании женщины пролонгировать беременность, несмотря на риск, требуется лечение несколькими гипотензивными препаратами. При ухудшении состояния должно быть рекомендовано прерывание беременности.

Препараты. Препараты для лечения гипертензии во время беременности включают метилдопу, β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Начальная доза метилдопы составляет 250 мг перорально дважды в день, с возможным повышением до 2 г в день и даже выше при отсутствии избыточной сонливости, депрессии и симптомной ортостатической гипотензии. Наиболее часто применяемый β-блокатор -лабеталол (β-блокатор с некоторыми свойствами α₁-блокатора), который можно применять изолированно или вместе с метилдопой после того, как максимальная доза метилдопы уже достигнута. Побочные эффекты β-блокаторов включают повышенный риск задержки роста плода, снижение энергии и депрессия у матери. Нифедипин пролонгированного действия — блокатор кальциевых каналов — может быть предпочтителен, т.к. его принимают 1 раз в день; побочные эффекты включают головную боль и отеки лодыжек.

Некоторые классы гипотензивных средств, которых следует избегать при беременности:

• ингибиторы АХЭ противопоказаны из-за повышенного риска развития аномалий системы мочевыделения у плода;
• тиазидовые диуретики могут оказывать негативное воздействие на плод;
• антагонисты альдостерона (спиронолактон и эплеренон) должны быть исключены.

Гипертония 1 степени при беременности

Беременность — это чрезвычайно значимый период в жизни женщины, в который она выполняет одно из своих главных предназначений, предусмотренных природой: вынашивает дитя. Но это прекрасное время может быть омрачено неприятными ощущениями, вызванными повышением кровяного давления.

От заболевания страдает около 4 — 8 % будущих мамочек. В советское время диагноз гипертония обычно даже не рассматривался врачами в контексте беременности.

Повсеместно была принята ошибочная точка зрения, что высокое артериальное давление (АД) — прерогатива людей не моложе 40 – 45 лет. Однако уже через несколько лет при обследовании населения было обнаружено, повышенному АД подвержено множество людей в возрасте от 17 до 29 лет — 23,1 %.

Радует, что в настоящее время медицина обратила внимание на беременность при гипертонии и занялась клиническими исследованиями этого вопроса.

Оглавление [Показать]

Причины гипертонии при беременности

В организме беременной женщины развивается новая полноценная жизнь, тело претерпевает множество гемодинамических изменений, обусловленных адаптацией совместного существования матери и плода. В этот период достаточно сложно отличать физиологические сдвиги от патологий. Происходит расширение стенок кровеносных сосудов, увеличивается объем жидкости и соли в организме, и к концу 20-ой недели беременности формируется дополнительный круг кровообращения.

В этот период обычно и проявляется повышение кровяного давления. В норме это повышение незначительно и не несет опасности для состояния здоровья матери и малыша, так как свойственно почти всем беременным на этом сроке. Если же АД увеличивается на 20 мм. рт. ст. и выше в сравнении с давлением до беременности, то можно уверенно говорить о гестационной гипертензии. Другими словами это гипертоническая болезнь, обусловленная беременностью.

Повышенным считается давление беременной со значением 140 /90 и выше. Для тяжелой хронической гипертонии характерны цифры 180 /100 и выше.

На пустом месте серьезный диагноз возникнуть не может. Почти все болезни обусловлены теми или иными причинами, заранее зная о которых, проще избежать появления заболевания, чем впоследствии его лечить. С точки зрения медицины гипертония при беременности может возникать, как следствие следующих факторов: