Лейкоцитокластический васкулит uMEDp

Васкулит – воспалительное заболевание кровеносных сосудов. В статье сделан акцент на лейкоцитокластическом васкулите, который наиболее часто встречается в практике врача-дерматолога. В частности, рассмотрены современный взгляд на патогенез и этиологию, возможные клинические проявления (геморрагическая сыпь, язвы и т.д.) и подходы к лечению. Известно, что терапия васкулита зависит от этиологических факторов, а также тяжести кожных проявлений. 

Таблица 1. Классификация васкулитов кожи

Рис. 1. Геморрагическая сыпь при васкулите

Рис. 2. Язвы при васкулите

Рис. 3. Васкулит по типу ливедо

Таблица 2. Методы лечения васкулитов кожи

Рис. 4. Общий подход к лечению лейкоцитокластического васкулита

Последнее время отмечается повышение обращаемости пациентов к врачам разных специальностей (терапевтам, дерматологам, сосудистым хирургам и т.д.) по поводу геморрагических высыпаний в области нижних и верхних конечностей. Как правило, таким больным ставят диагноз «васкулит кожи».

Васкулит – воспалительное заболевание кровеносных сосудов. Он может быть первичным, вторичным или проявлением системного заболевания.

Следствием воспаления кровеносных сосудов дермы и подкожно-жировой клетчатки является васкулит кожи. В настоящее время данная патология не выделена в самостоятельную нозологическую единицу. Об изолированном васкулите кожи следует говорить, если не установлена системная патология. Однако признаки системного патологического процесса могут быть обнаружены после появления высыпаний на коже.

Сказанное ранее обусловливает сложность создания единой классификации васкулитов кожи. Один из возможных вариантов такой классификации представлен в табл. 1.

Для обозначения проявлений васкулита на коже часто исполь­зуют термин «пурпура» (от лат. purpura). Это связано с характерной окраской кожных высыпаний при воспалении сосудов. В медицине под пурпурой понимают мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния в и под кожу или в слизистые оболочки красновато-фиолетового цвета, которые не бледнеют при надавливании. Выход эритроцитов из кровеносного русла происходит в результате нарушения целостности сосудистой стенки. В дерматологической практике чаще сталкиваются с лейкоцитокластическим васкулитом.

Определение

Впервые гиперчувствительный ангиит (васкулит) был упомя­нут в работе P. Zeek и соавт. в 1948 г. [1]. Высыпания на коже в виде пурпуры, некротического васкулита были отмечены на фоне применения сыворотки. В даль­нейшем наряду с термином «гиперчувствительный васкулит» использовали термины «медикаментозный васкулит» или «аллергический васкулит» – в связи с первичностью либо вторичностью патологического процесса, проявления которого ограничивались преимущественно кожей, а также в связи с изолированным васкулитом кожи.

В современной литературе при обсуждении вопросов, связанных с изолированными васкулитами кожи, преимущественно упоминается лейкоцитокластический васкулит. Это понятие было введено на основании консенсуса, принятого на конференции в Чапел-Хилл (США) в 1994 г., – изолированный лейкоцитокластический ангиит кожи, без проявлений системного васкулита и гломерулонефрита – и используется в контексте аллергического васкулита [2].

Гистологически данный вид васкулита характеризуется воспалением мелких сосудов, в которых воспалительный инфильтрат представлен нейтрофилами. После дегрануляции нейтрофилы погибают и, подвергаясь распаду, образуют инфильтрат. Данный процесс получил называние «лейкоцитоклазия». Следует отметить, что не все васкулиты мелких сосудов сопровождаются разрушением нейтрофилов. Описаны также лимфоцитарные и гранулематозные васкулитные инфиль­траты.

Лейкоцитокластический васкулит может затрагивать мелкие сосуды не только кожи, но и других органов. В то же время лейкоцитоклазия может возникать и при васкулите, и при других заболеваниях, при которых нейтрофилы являются ключевыми клетками воспалительного процесса.

Таким образом, термин «лейкоцитокластический васкулит» не дает представления об этиологии и патогенетических механизмах заболевания.

Клинические проявления

Для лейкоцитокластического васкулита кожи характерно появление пурпуры преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей (рис. 1). Высыпания представлены петехиями диаметром около 3 мм. Петехиальная сыпь также может локализоваться на предплечьях и кистях, реже – на верхней части туловища. У лежачих больных проявления лейкоцитокластического васкулита локализуются, как правило, на спине или боковой поверхности тела.

Помимо петехий лейкоцитокластический васкулит может сопровождаться волдырями, эритематозными бляшками, буллезно-геморрагическими высыпаниями и изъязвлениями (рис. 2). Реже встречаются сетчатое ливедо (рис. 3), глубокие язвы и узелки. Их появление расценивается как вовлечение в патологический процесс средних артерий.

Острое начало заболевания с одновременным появлением петехиальных высыпаний на коже часто ассоциируется с приемом ряда лекарственных препаратов или развитием инфекции. Рецидивирующие петехиальные высыпания на коже могут наблюдаться при пурпуре Шенлейна – Геноха и заболеваниях соединитель­ной ткани. Хроническое течение лейкоцитокластического васкулита часто отмечается у больных со злокачественными новообразованиями, криоглобулинемией и системным васкулитом мелких сосудов.

Патогенез

Возникновение лейкоцитокластического васкулита связано с совокупностью факторов: поврежденный кожный покров (особенно на фоне присоединившейся вторичной инфекции), лекарственные средства, иммунные комплексы, воспалительные клетки и эндотелий сосудов. Следует отметить, что уникальность сосудистой системы кожи обусловлена способностью реагировать как на экзогенные, так и на эндогенные раздражители. При этом миграция лейкоцитов, изменение проницаемости и признаки воспаления отмечаются преимущественно в посткапиллярных венулах [3]. Эндотелиальные клетки на данном уровне вырабатывают специфический набор прокоагулянтов и антикоагулянтов, а также экспрессируют молекулы HLA класса II. Этим можно объяснить способность эндотелиальных клеток выступать в роли антиген-презентующих агентов, экспрессировать Толл-подобные рецепторы, ответственные за распознавание патогенных микроорганизмов, молекулы CD32, участвующие в реакции гиперчувствительности третьего типа, и гистаминовые Н1-рецепторы, стимуляция которых приводит к вазодилатации.

Таким образом, лейкоцитокластический васкулит является результатом реакции сосудов на разные раздражители, начиная с патогенных микроорганизмов и заканчивая циркулирующими иммунными комплексами, которая развивается при участии эндотелиальных рецепторов на уровне посткапиллярных венул.

Приходится констатировать, что патогенез лейкоцитокластического васкулита остается не до конца понятным. Его развитие, как и в случае многих других аутоиммунных заболеваний, является результатом сложного взаимодействия генетических и экологических факторов. При этом большинство авторов считают, что это заболевание инициирует отложение иммунных комплексов в стенках сосудов. Данное предположение подтверждено результатами экспериментальных исследований с участием как животных, так и человека. Было выявлено, что патогенез лейкоцитокластического васкулита сходен с механизмом развития реакции Артюса [4]. При большом количестве антигенов циркулирующие иммунные комплексы «антиген – антитело» откладываются в стенках кровеносных сосудов.

В развитии воспаления при лейкоцитокластическом васкулите участвуют также компоненты комплемента С3а и С5а. Они способствуют выработке и активации хемотаксических факторов, которые в свою очередь стимулируют миграцию нейтрофилов и базофилов в очаг воспаления. Активированные нейтрофилы высвобождают молекулы адгезии, цитокины, коллагеназу и эластазу, а также свободные радикалы, что приводит к повреждению сосудистой стенки. При васкулите мелких сосудов также наблюдаются другие типы иммунных реакций – реакции Джелла и Кумбса.

Этиологические факторы

Выявление первопричины патологии напрямую связано с выбором терапевтической тактики.

В частности, на начальном этапе диагностики васкулита кожи следует определить, является ли поражение сосудов изолированным, первичным, идиопатическим, либо вторичным, системным, с вовлечением других органов и систем. Наиболее часто лейкоцитокластический васкулит сопровождает аутоиммунные и инфекционные заболевания, а также злокачественные новообразования, является реакцией на препараты.

Следует отметить, что причины развития лейкоцитокластического васкулита у детей и взрослых различаются. Так, в детском возрасте чаще встречается пурпура Шенлейна – Геноха (системный геморрагический васкулит). Она развивается преимущественно на фоне бактериальных и вирусных инфекций респираторного и желудочно-кишечного тракта. Этиологическими факторами пурпуры Шенлейна – Геноха считаются бета-гемолитический стрептококк группы А, гемофиль­ная палочка, хламидии, микоплазмы, легионеллы, иерсинии, вирусы Эпштейна – Барр, Коксаки, гепатита В и С, аденовирус, цитомегаловирус, парвовирус В19, сальмонеллы, Helicobacter pylori, Clostridium difficile.

В качестве триггера могут выступать алкоголь, некоторые лекарственные средства, пищевые продукты, переохлаждение, укусы насекомых [5].

Прогноз

В большинстве случаев, при исключении системного заболевания, изолированный лейкоцитокластический васкулит характеризуется относительно благоприятным прогнозом. Примерно в 50% случаев полная ремиссия наступает в период от шести месяцев до одного года. Однако заболевание может приобретать хроническое рецидивирующее течение от нескольких месяцев до нескольких лет.

Прогностическим критерием хронизации считают наличие артралгий, криоглобулинемии и отсутствие лихорадки [6].

Терапия

Выбор терапии зависит от этиологии заболевания и выраженности клинических проявлений (рис. 4, табл. 2) [7].

Если лейкоцитокластический васкулит вторичен, например развился на фоне инфекции либо приема лекарственных средств, основным и нередко достаточным компонентом терапевтической стратегии считается устранение провоцирующего фактора.

В случае если васкулит – проявление системного патологического процесса (например, при гранулематозе, сопровождающемся полиангиитом, синдроме Чарга – Стросса), схема лечения определяется тяжестью поражения внутренних органов и, как правило, включает назначение системных глюкокортикостероидов и других препаратов, обладающих иммуносупрессирующим действием. Последние годы при системных васкулитах все чаще используют биологическую терапию (ритуксимаб). Кроме того, перспективным является применение цитокиновой терапии (интерлейкины 5 и 6) [8–10].

Хроническое рецидивирующее течение лейкоцитокластического васкулита требует использования эффективных и безопасных, с относительно небольшим количеством нежелательных побочных реакций препаратов. Больным рекомендуется постельный режим. При этом нижние конечности должны быть приподняты.

В качестве симптоматической терапии для устранения жжения и/или зуда назначают нестероидные противовоспалительные, анальгетические и антигистаминные препараты. Однако эти средства не оказывают влияния на течение заболевания и не препятствуют развитию рецидивов.

Если высыпания становятся шероховатыми, изъязвляются или на их фоне возникают узелковые элементы, заболевание рецидивирует, требуется расширение медикаментозной терапии. Так, при лейкоцитокластическом васкулите, пурпуре Шенлейна – Геноха, уртикарном васкулите у некоторых больных эффективны колхицин и дапсон [11–13]. В случае их неэффективности назначают низкие дозы системных глюкокортикостероидов, в частности 10–20 мг/сут преднизолона. Повышение дозы глюкокортикостероидов до 0,5–1,0 мг/кг/сут рекомендовано при наличии пузырных элементов, некроза и склонности к изъявлениям [14]. После достижения положительного клинического эффекта препараты должны отменяться медленно, с плавным снижением терапевтической дозы.

При хроническом лейкоцитокластическом васкулите целесообразно применение азатиоприна [14].

Относительно недавно у пациентов с васкулитом кожи была доказана эффективность биологического препарата ритуксимаб, который является моноклональным антителом против CD20-положительных клеток. Данный препарат особенно эффективен при первичном лейкоцитокластическом васкулите, протекающем в сочетании с криоглобулинемией, а также при вторичном васкулите, развившемся на фоне гепатита С и синдрома Шегрена [15].

Заключение

Многочисленные попытки дать определение и создать классификацию заболеваний, характеризующихся изолированным воспалением сосудов кожи, предпринимаются до сих пор.

В настоящее время под лейкоцитокластическим васкулитом подразумевают разнородную группу воспалительных поражений стенок мелких сосудов кожи, которые развиваются под воздействием этиопатогенетических и триггерных факторов. В большинстве случаев они являются следствием патологии других органов и систем.

Чтобы определиться с номенклатурой этих заболеваний и разработать новые патогенетически обоснованные методы лечения, необходимо продолжить изучение механизмов их развития. 

Лейкоцитокластический васкулит — гиперсенситивный

Лейкоцитокластический васкулит – это повреждение и воспаление кровеносных сосудов, которые располагаются в основном в коже. Представляет собой сверхвысокую реакцию на инфекционные агенты, инородные вещества и лекарственные препараты. Также лейкоцитокластический васкулит называют «аллергический», «гиперчувствительный», «гиперсенситивный» васкулит мелких сосудов кожи. Код по МКБ 10 — L95.

Причины

Чаще всего васкулит развивается в качестве реакции на инфекцию, но иногда и на лекарства или другое чужеродное вещество. Подвержены болезни чаще всего пациенты в ворзасте старше 16 лет. Запускать развитие болезни могут следующие триггеры:

1. Реакция на лекарство. Обычно провоцируют следующие препараты: антибиотики из группы сульфаниламидов и пенициллины, гипотензивные препараты, противозачаточные средства Аллопуринол, который используют для лечения подагры, также может запускать болезнь.
2. Инфекционные агенты. Развитию васкулита также способствуют хронические инфекции, вирусные или бактериальные. Это такие виды, как гепатит B и C, ВИЧ.
3. Аутоиммунные заболевания, например, системная красная волчанка, аутоиммунные воспалительные болезни кишечника, ревматоидный артрит способствуют возниконовению лейкоцитокластического васкулита.
4. Злокачественные новообразования. Также васкулит может развиваться у людей с онкологическими проблемами.

Зачастую причину возникновения васкулита не могут обнаружить  даже при очень хорошем сборе анамнеза и изучении истории болезни. Иногда лейкоцитокластический васкулит может диагностироваться как некротический или системный. Связано это с тем, что поражаются не только сосуды кожи, но и всего тела. У детей чаще всего развивается пурпура Шенлейн-Геноха.

Симптомы

Так как васкулит представляет собой воспалительный процесс стенок капилляров с последующим их повреждением, это вызывает возникновение пурпуры. Она является основным признаком васкулита. Пятна могут быть красными и фиолетовыми по цвету. Для них не свойственна локализация на туловище, нижних конечностях и ягодицах. На коже могут возникнуть волдыри или сыпь, часто беспокоят шишки, которые зудят из-за аллергического компонента.

Симптомы включают в себя сыпь с нежными чувствительными красными, фиолетовыми, коричневыми пятнами. Могут захватывать большие площади. Раны на коже могут быть в основном в области ног, туловища, ягодиц. Крапивница может длиться более суток. Раны могут некротизироваться, когда образуется мертвая ткань. К характерным симптомам относят:

• воспаление и увеличение лимфатических узлов из-за попадания в них бактерий;
• боль в суставах;
• небольшое повышение температуры тела;
• в редких случаях может быть гломерулонефрит и пиелонефрит.

Если причиной лейкоцитокластического васкулита стали лекарства, то признаки обычно возникают в течение недели после их приема. У некоторых людей клиническая картина может возникнуть уже через 2 дня после взаимодействия с лекарственным препаратом.

Диагностика

Классический способ постановки диагноза лейкоцитокластического васкулита – это наличие хотя бы трех из следующих пяти признаков, которые установила ассоциация ревматологов:

1. Возраст старше 16 лет.
2. Кожная сыпь преимущественно с пурпурой.
3. Сыпь представляет собой комплекс макулопапулезных элементов, то есть содержит и выпуклые, и плоские пятна.
4. До появления кожных проблем человек принимал какие-либо лекарства.
5. Биопсия ткани с гистологическим исследованием показывает, что вокруг кровеносных сосудов есть компоненты крови.

Однако не все ученые говорят о том, что должны быть именно такие критерии, чтобы диагностировать лейкоцитокластический васкулит. Например, могут быть вовлечены и другие органы: почки, легкие, сердце, нервная система. Чтобы правильно диагностировать болезнь, врач должен оценить все имеющиеся симптомы, тщательно расспросить о лекарствах которые вы принимали. А также собрать семейный анамнез, прочитать историю болезни, посмотреть предыдущие анализы в провести физикальный осмотр пациента. Обязательно нужно взять часть ткани для гистологического исследования. То есть на биопсию отправить образец в лабораторию, где его тщательно исследуют (гистология). Будут искать признаки воспаления, а также компоненты крови в окружающих кровеносные сосуды тканях. Также нужно будет пройти различные анализы:

• Общий анализ крови и мочи.
• Почечные и печеночные пробы.
• Скорость оседания эритроцитов.
• Также может понадобиться развёрнутый анализ крови, креатинин.
• Проба на антиядерные антитела.
• Проверка ревматоидного фактора.
• Уровень антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).
• Криоглобулины крови.
• Анализы на гепатит B и C.
• Анализ на ВИЧ-инфекцию.

Количество исследований, которые нужно будет пройти, также как и последующее назначенное лечение, зависят от особенностей организма, от причины, вызвавшей васкулит. Влияет наличие сопутствующих заболеваний или вовлечение в процесс других органов и систем.

Лечение

Лечения именно лейкоцитокластического васкулита, как такового, не существует. Целью терапии становится облегчение признаков и симптомов. В легких случаях лечение вообще не нужно. Следует рассказать доктору о том, какие препараты вы принимаете. Эта информация важна, так как поможет определить возможную причину развития васкулита. Если лейкоцитокластический васкулит появился в результате приема медикаментов, то врач рекомендует прекратить их прием.

• Сам пациент должен быть внимателен к лекарствам и не принимать ничего без рекомендации лечащего доктора.

Если васкулит развился как реакция на лекарство, то симптомы должны пройти через несколько недель после прекращения приема препаратов. Специфического лечения лейкоцитокластического васкулита не существует. Цель терапии – уменьшить воспалительный процесс. Обычно назначается аспирин, другие НПВС или кортикостероиды, чтобы уменьшить степень воспаления кровеносных сосудов. Основные принципы терапии:

1. Детям аспирин не рекомендуется за исключением тех случаев, когда рекомендовал врач.
2. Противовоспалительные препараты хорошо помогают, особенно если в процесс вовлечены суставы. Например, Ибупрофен или Напроксен.
3. Если НПВС оказываются слабыми, далее рекомендованы гормоны кортикостероиды. Механизм их действия – это подавление иммунной системы. В результате чего снижается воспаление. у кортикостероидов есть ряд побочных эффектов, которые сильно проявляются при длительном приеме. Это увеличение веса, появление прыщей, постоянные перепады настроения.

Если заболевание приняло тяжёлую форму, вовлечены в процесс другие органы и системы, кроме кожи, то может потребоваться госпитализация в стационар для интенсивного лечения под контролем медиков.

Осложнения и профилактика

Основным осложнением становится появление рубцов в результате воспаления. Это связано с тем, что кровеносные сосуды постоянно повреждаются. Если в процесс вовлечены почки и другие органы, и в них развилось воспаление, то люди зачастую не замечают, что другие системы вовлечены. В этом помогают анализы крови, мочи. Осложнения могут проявляться в виде:

1. Длительного повреждения кровеносных сосудов кожи, что способствует образованию рубцов.
2. Воспаление кровеносных сосудов органов способствует поражению других систем.

Если вы обнаружили какие-либо симптомы лейкоцитокластического гиперчувствительного васкулита, обратитесь к доктору. Профилактика сводится к тому, что человек должен внимательно относиться к лекарствам, которые принимает. Особенно к тем, которые вызывали аллергическую реакцию раньше.

Прогноз

Лейкоцитокластический васкулит может появиться, если человек постоянно подвергается действию какого-либо лекарственного препарата, инфекционного агента или инородного вещества. Стоит отказаться от известных агентов, что может снизить риск возникновения васкулита. Чаще всего гиперсенситивный васкулит проходит самостоятельно со временем. У некоторых людей состояние может вернуться к здоровому самопроизвольно. Люди с имеющимся лейкоцитокластическим васкулитом обязательно должны проверяться на наличие системного васкулита.

Лейкоцитокластический васкулит как воспаление мелких кровеносных сосудов

Лейкоцитокластический васкулит является результатом воспаления мелких кровеносных сосудов. Это воспаление происходит из-за осаждения ядерных частиц из лейкоцитов, в частности нейтрофилов, которые проникают в кровеносные сосуды.

Клиническая картина

Ключевой клинической картиной является пурпурная пятнистая сыпь на коже, вызванная кровотечением из нижележащих мелких кровеносных сосудов. Сыпь преимущественно обнаруживается на нижних конечностях у большинства пациентов, но также может возникать на туловище и верхних конечностях.

Хотя это состояние опосредовано отложением иммунных комплексов, этиология не может быть выявлена в трети или почти в половине случаев. Факторы, которые были вовлечены в его причину, включают патологии, такие как воспалительное заболевание кишечника, бактериальный эндокардит, злокачественные новообразования и узелковый полиартериит, аутоиммунное заболевание, которое специфически нацелено на органы и ткани.

Лейкоцитокластический васкулит может проявляться как острое или хроническое заболевание, при котором последнее встречается примерно у 10% пациентов и может либо иметь постоянные поражения, либо периодически повторяться. Видимые поражения возвышаются над уровнем кожи (пальпируемые пурпуры) имеют диаметр 1-3 мм.

Патофизиология гиперчувствительности

По мере того как иммунные комплексы откладываются в мелких кровеносных сосудах, они становятся протекающими и начинают появляться небольшие участки кровоизлияний, поскольку они повреждены протеолитическими ферментами и свободными радикалами кислорода. 

Если иммунные комплексы IgA являются доминирующими иммуноглобулинами, существует большая вероятность системного поражения как у детей, так и у взрослых. В таких случаях эта форма лейкоцитокластического васкулита называется «Пурпура Хеноха-Шенлейна» и чаще встречается у детей, особенно после инфекций дыхательных путей. Признаки системного вовлечения включают лихорадку, миалгию (боль в мышцах), артралгию (боль в суставах), гематурию (кровь в моче), мелену (кровь в стуле), боль в животе, слабость и онемение.

Управленческие и прогностические факторы

В целом у пациентов с гиперчувствительным васкулитом прогноз хороший. Однако если имеется системное поражение таких органов, как сердце, легкие и почки или центральной нервной системы, возникает повышенная заболеваемость с потенциалом смертности. Кожные поражения чаще всего себя не проявляют, но если симптомы возникают, они сопровождаются зудом и/или болью.

Лечение

Лечение обычно варьируется и нацелено на устранение симптомов. В хронических случаях этот подход намного сложнее и может потребовать использования системных кортикостероидов и иммунодепрессантов, особенно при наличии системных патологий.

Фото: domadoktor.ru

Читайте также: 

Болезнь Брайта как недуг утонченного гурманства и длительного пресыщения

Себорейный кератоз могут спровоцировать солнце, гормональные изменения и другие факторы

Семь полезных продуктов для сосудов и сердца

Кожные и системные васкулиты в дерматологии: гистологическая перспектива

Кожные васкулиты охватывают широкую гетерогенную группу заболеваний, поражающих кровеносные сосуды кожи, клинически характеризуются полиморфными поражениями кожи, включая пальпируемую пурпуру, а также уртикарные и некротические язвенные поражения с возможным, хотя и редким, внекожным вовлечением. Кожный лейкоцитокластический ангиит и уртикарный васкулит, которые являются двумя прототипическими и наиболее распространенными вариациями этой группы, обычно являются идиопатическими, но могут также индуцироваться различными триггерами, в частности лекарственными средствами и инфекциями, или могут проявляться в сочетании с системными расстройствами, особенно красной волчанкой.

Побочные явления васкулита могут также возникать во время рецидива хронических системных васкулитов, таких как гранулематоз с полиангитом и эозинофильный гранулематоз с полиангититом, с которым кожные васкулиты могут делиться клиническими и гистологическими особенностями. Чтобы поставить диагноз конкретной формы васкулита, кожная реакция и клиническая история пациента должны быть сопоставлены с гистологическим рисунком, прямыми результатами иммунофлуоресценции, лабораторными данными и возможным присутствием внекожных проявлений. Гистология имеет решающее значение для диагностики васкулита, а время биопсии имеет отношение к правильной оценке характеристик воспалительного инфильтрата. В этом обзоре мы сосредоточимся, в частности, на гистологических особенностях кожных васкулитов, чтобы отличить их от системных форм и избежать ошибочного диагноза, когда кожное проявление является признаком мультисистемного васкулита.

Васкулиты представляют собой широкую группу заболеваний, гистологически характеризующихся воспалительным инфильтратом в / или вокруг сосудов и их повреждением, которое признается фибриноидным некрозом, который служит ключом к его диагностике, а также лейкоцитоклазией, тромбами или дегенерацией соединительной ткани. Васкулит может быть основным расстройством или состоянием, вторичным по отношению к системным заболеваниям, таким как заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли или последствием употребления лекарств. Кожное поражение очень часто встречается при васкулите, его можно выделить, как васкулит отдельного органа или часть полиорганного заболевания, при котором кожа является местом начала заболевания. Клиническое представление зависит от типа и калибра пораженного сосуда, демонстрирующего пурпурные макулы и инфильтрированную эритему, когда затронуты только поверхностные дермальные сосуды, или полиморфную картину с пальпируемой пурпурой, буллезными поражениями, язвами и узелками, когда также затронуты более глубокие слои дермы и подкожная клетчатка.

С гистологической точки зрения, большинство кожных васкулитов поражают небольшие сосуды, особенно венулы, и характеризуются острым нейтрофильным воспалительным инфильтратом, который характеризует особенности лейкоцитокластического васкулита (LCV). Чтобы добиться постановки правильного диагноза, необходимо интегрировать проявление LCV с типом сосуда (маленьким и / или мышечным), нарушенным воспалением, внесосудистыми проявлениями, такими как эозинофилия тканей, нейтрофилия тканей или гранулемы, а также данные прямой иммунофлуоресценции (DIF).

Однако гистологический рисунок кожных поражений часто является одним и тем же при васкулите, ограничивающимся только кожей, например, кожный лейкоцитокластический ангиит (CLA), а также при системном васкулите, например, гранулематоз с полиангититом (GPA) или эозинофильный гранулематоз с полиангититом (EGPA), так как у последнего могут отсутствовать гранулематозные аспекты в пораженной коже. Необходимо сопоставить гистологию с клиническими результатами, такими как системные симптомы и признаки, инструментальные анализы, потенциально выявляющие участие внутренних органов и лабораторные параметры, такие как обычный анализ крови, мочи и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA).

Таким образом, принимая во внимание соотношение между клиническими показателями и гистологией, мы сосредоточимся на гистологической картине кожных васкулитов, а также на гистопатологических особенностях кожных проявлений, возникающих в ходе основных форм системного васкулита.

Классификация васкулитов

Классификация васкулитидов была сложной задачей и активно обсуждалась в последней половине столетия. Наиболее широко используется номенклатура, принятая на Международной консенсусной конференции в Чапел-Хилл в 2012 году (CHCC), не смотря на то, что некоторые спорные моменты по-прежнему обсуждаются (Таблица I).

По сравнению с предыдущей классификацией некоторые традиционные одноименные термины были исключены, например, гранулематоз Вегенера и синдром Чарга-Стросса. Кроме того, васкулиты классифицируются на основе размера затронутых сосудов и патогенеза, в дополнение основному пораженному органу. Кожные васкулиты были разделены на две группы: васкулиты малых сосудов (SVV) и сегментарные васкулиты (SOV). SVV включали васкулиты, которые преимущественно воздействуют на мелкие сосуды (внутрипарехальные артерии, артериолы, капилляры и венулы), но редко поражают средние артерии и вены. SOV — это васкулиты, влияющие на сосуды одного органа без признаков системного участия. В 2012 году Международная консенсусная конференция не включила два типа васкулита, ограничивающихся кожей, стойкую возвышающуюся эритему и острый геморрагический отек новорожденных.

Как выполнить биопсию кожи

Место, глубина и времени биопсии — это три ключевых фактора для диагностики. Поверхностная биопсия дермы (такая как биопсия пуансона) проводится при макулярных или пурпурных поражениях кожи. Более глубокая инцизионная биопсия, которые подразумевает забор   подкожной жировой клетчатки, проводится при наличии узелков или поражении сосудов среднего размера, как например при узелковом полиартериите (PAN).

Время проведения биопсии является важным фактором, поскольку васкулит представляет собой  динамический процесс и, независимо от его причины, в течение первых 24 часов нейтрофилы проникают в стенку сосуда с осаждением фибрина, что приводит к образованию острого воспалительного инфильтрата и повреждения сосудов; через 24 часа нейтрофилы начинают заменяться лимфоцитами и макрофагами; через 48 часов обычно наблюдается прогрессирование к хроническому инфильтрату, богатому лимфоцитами, с неоваскуляризацией.

По этим причинам биопсия должна выполняться при новом поражении, примерно 24-48 часов. Сроки также важны для DIF, так как иммуноглобулины (Igs) интенсивно положительны в течение первых 48 часов, но через 72 часа воспаление разрушает иммунные комплексы, а поражения становятся ложно отрицательными. Комплемент можно обнаружить при> 50% поражений через 72 часа.

Таблица I. Номенклатура системных васкулитов (Chapel Hill Consensus Conference 2012 г.)

Номенклатура васкулитов
Васкулиты сосудов крупного калибра (LVV)
— Артериит Такаясу (TAK)
— Гигантоклеточный артериит (GCA)                    
Васкулиты сосудов среднего калибра (MVV)
— Узелковый полиартериит (PAN)
— Болезнь Кавасаки (KD)
Васкулиты сосудов мелкого калибра (SVV)
— АНЦА – ассоциированные васкулиты (ANCA)
— Микроскопический полиангиит (MPA)
— Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (GPA)
— Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чарджа-Стросса) (EGPA)
— Иммуннокомплексные васкулиты (SVV)
— Болезнь антител к базальным мембранам клубочков (anti – GBM)
— Криоглобулинемический васкулит (CV)
— IgA васкулит (Пурпура Шенлейна –Геноха) (IgAV)
— Гипокомплементемический уртикарный васкулит (anti – C1q) (HUV)
Васкулиты с поражением сосудов разного калибра (VVV)
— Болезнь Бехчета (BD)
— Синдром Когана (CS)
Васкулиты с поражением одного органа (SOV)
— Кожный лейкоцитарный антиген
— Кожный артериит
— Васкулит с преимущественным поражением ЦНС
— Изолированный аортит
— Другие
Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями
— Волчаночный васкулит
— Ревматоидный васкулит
— Саркоидный васкулит
— Другие
Васкулиты, ассоциированные с вероятной патологией
— Криоглобулинемический васкулит ассоциированный с вирусов гепатита С
— Васкулит ассоциированный с вирусом гепатита В
— Аортит ассоциированный с сифилисом
— Иммуннокомплексный ассоциированный с приемом лекарственного препарата васкулит
— АНЦА – ассоциированный с приемом лекарственного препарата васкулит
— Васкулит ассоциированный с раком
— Другие

Кожные васкулиты: гистологические особенности

Биопсия кожи является золотым стандартом для кожного васкулита. Во-первых, чтобы отличить его от других болезней, которые представляют похожую клиническую картину. Кожные псевдоваскулиты представляют собой гетерогенную группу болезней, которые могут быть охарактеризованы геморрагическими поражениями из-за дисфункции стенки сосуда (например, амилоидоз, цинга, пигментированный пурпурный дерматит и нарушения коагуляции) или цианотическими и язвенными поражениями из-за окклюзии сосудов (например, фульминантная пурпура, варфариновый некроз, антифосфолипидный синдром, миома сердца, холестериновая эмболизация и кальцифилаксия).
Диагностика васкулита основывается на доказательстве наличия ангиоцентрического и / или ангиоинвазивного воспалительного инфильтрата, сопровождающегося осаждением фибрина внутри и вокруг сосуда (также известного как фибриноидный некроз), и окрашивании гематоксилином и эозином вновь пораженных участков кожи. Другими частыми признаками, но не исключительными для васкулита, являются экстравазация эритроцитов, периваскулярная «ядерная пыль» и признаки эндотелиального повреждения с эндотелиальным набуханием, шелушением и некрозом. Второй этап классификации и дифференциации типа васкулита определяет размер и распределение (т.е. поверхностная дерма или подкожная клетчатка) и преобладающие воспалительные клетки периваскулярного инфильтрата. Кроме того, следует учитывать экстраваскулярные данные для улучшения дифференциального диагноза, такие как эозинофилия тканей (при EGPA), наличие «красных» гранулем (при GPA) или сочетание гистопатологических признаков, характерных для основного расстройства в ассоциированных с соединительной тканью васкулитах. Присутствие патофизиологических маркеров, таких как депонирование иммунного комплекса DIF или позитивность ANCA, следует интегрировать для постановки дифференциального диагноза: ограниченность кожей и системное заболевание. Например, нейтрофильный васкулит мелких поверхностных сосудов может быть гистологическим признаком как CLA, так и пурпуры Шенлейна –Геноха (HSP), но присутствие DIF в IgA подтверждает диагноз второго заболевания.

Кожный лейкоцитокластический васкулит

Лейкоцитокластический васкулит (LCV) является типичным гистологическим паттерном большинства кожных васкулитов и сам по себе не является диагнозом, хотя он часто применяется вместо CLA. Это острая форма васкулита, гистологически характеризующаяся инфильтратом преобладающих нейтрофилов, локализованных в большинстве случаев вокруг небольших венулов в верхней дерме; реже инфильтрат затрагивает глубокие кожные и гиподермальные малые сосуды и / или мышечные сосуды. Часто присутствует «ядерная пыль» и экстравазация эритроцитов, признаки тромбов выявляются редко.

Кожный лейкоцитокластический ангиит

CLA — это васкулит посткапиллярных венул, вызванный реакцией иммунного комплекса. Он часто является идиопатическим, но может быть вызван приемом лекарств или инфекциями. CLA — это диагностика методом исключения, так как по определению, системное заболевание должно отсутствовать. Заболевание обычно влияет на здоровье взрослых людей среднего возраста (в большей степени женщин, чем мужчин).

Макроскопия

Клинически характеризуется самоограничивающимися петехиальными поражениями или пальпирующейся пурпурой на нижних конечностях (рис. 1А), иногда доходящей до ягодиц, нижней части туловища и плеч. Возможно прогрессирование язвенных инфекций (рис. 1B), заживающих с поствоспалительной гиперпигментацией. Поражения обычно рассасываются через несколько недель или месяцев, однако у 10% пациентов может начаться рецидив, продолжающийся несколько лет.

Микроскопия

Характеризуется типичными особенностями лейкоцитокластического васкулита (рис. 1C, D). Наличие тканевой эозинофилии может быть связано с лекарственной этиологией.
Рисунок 1. Кожный лейкоцитокластический ангиит. Полиморфные проявления кожи, включая пальпируемую пурпуру (A) и некротические язвы, связанные с пурпуровыми поражениями (B) на нижних конечностях. Типичные гистологические особенности лейкоцитокластического васкулита с редким инфильтратом нейтрофилов и ядерными обломками, локализованным вокруг дермальных венулов (C, D).

Вспомогательные тесты

DIF ранних поражений выявляет периваскулярные отложения IgG, IgM и / или комплемента в гранулированном образце. Фибриновые отложения могут наблюдаться при ранних и поздних поражениях.

Пурпура Шенлейна –Геноха

Представляет сосбой сосудистый васкулит, вызванный отложением иммунных комплексов IgA. Это обычное явление у детей в зимние месяцы, редко у взрослых. Примерно в 30% случаев триггером является инфекция верхних дыхательных путей, особенно Стафилококк ауреус, реже HSP вызывается приемом лекарств. Помимо кожи, состояние которой иногда служит единственным признаком заболевания, HSP может затрагивать желудочно-кишечную систему, почки и суставы.

Макроскопия

Пальпируемая геморрагическая пурпура симметрично локализована на конечностях и ягодицах. Редкая локализация на туловище и лице, а также свидетельства клинического отека, по-видимому, связаны с желудочно-кишечным поражением. Возможны ишемические и некротические поражения. Сыпь обычно самоограничивается через несколько дней, но может рецидивировать в течение многих лет. Поражения кожи могут быть связаны или сопровождаются артралгией (у 75% пациентов), болями в животе, иногда с желудочно-кишечными кровотечениями (в 65% случаев) и нефритом (в 40% случаев) с микроскопической или макроскопической гематурией и протеинурией. Прогноз обычно хорош, в случаях с легкой почечной недостаточностью и неврологическими симптомами.

Микроскопия

Характеризуется типичными особенностями лейкоцитокластического васкулита с экстравазацией эритроцитов. Наличие папиллярного кожного отека очевидно связано с почечной недостаточностью.

Вспомогательные тесты

Отложения IgA, главным образом подкласса IgA1, видны на стенках сосуда пораженной или непораженной кожи на DIF.

Уртикарный васкулит

Уртикарный васкулит (UV) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся наличием волдырей, которые сохраняются более 24 часов. На основе уровней комплементарных белков в крови, UV можно классифицировать как гипокомплементарный (HUV), что часто происходит при системном вовлечении, особенно почечной недостаточности, и нормокомплементарный (NUV), обычно протекающий без системных проявлений. HUV связан с сокращением комплемента (C) 1q в сыворотке из-за активации комплемента иммунными комплексами, образованными между аутоантителами IgG и коллагеноподобной областью C1q. В большинстве случаев UV является идиопатическим, но проявляется в связи с хроническими инфекциями (гепатит В и С), гематологическими заболеваниями (миелома, IgM-гаммапатия, болезнь Кастлемана, истинная полицитемия), воздействием ультрафиолетового света и холода, физическими упражнениями, системной красная волчанкой (SLE), синдромом Шегрена и злокачественными опухолями.

Рисунок 2. A) Крупные волдыри на теле пациента, пораженного уртикальным васкулитом;            B) лейкоцитокластический васкулит с редким инфильтратом нейтрофилов и эозинофилов в дерме и вокруг венулов, с верхним кожным отеком.

Макроскопия

Характеризуется появлением волдырных папул и бляшек (рис. 2А). Поражение кожи UV отличается от обычной крапивницы, тем что они болезненны и «горят», а не «зудят», и сохраняются более 24 ч, и заканчиваются синяками и гиперпигментацией. Клинический курс — хронический с непредсказуемыми рецидивами в течение 3-4 лет. Может присутствовать ангиодистрофия, а также пурпура, ливедо или другие поражения кожи, характерные для CLA (папулы, узлы или некротико-язвенные поражения). HUV может быть связан с системными симптомами, такими как лихорадка, недомогание, миалгия и артралгия, а также затрагивать органы (гломерулонефрит, боль в животе и диарея, одышка и офтальмологические осложнения).

Микроскопия

UV представляет собой редкий или плотный периваскулярный нейтрофильный инфильтрат с лейкоцитоклазией, как правило без отложений фибрина. Тканевая эозинофилия чаще встречается в NUV. Может присутствовать верхний кожный отек (рис. 2B).

Вспомогательные тесты

DIF обнаруживает периваскулярные отложения IgM и / или C3 в верхней дерме, но в NUV он часто отрицателен. В HUV уровни плазмы C1q, C3 и C4 низки, циркулирующие C1q и антинуклеарные аутоантитела обнаружить возможно. IgG и C3 на дермоэпидермальном соединении указывают на положительный результат теста на волчанку, могут относиться к HUV с лежащим в основе SLE.

Криоглобулинемический васкулит

Криоглобулинемический васкулит (CV) представляет собой редкий васкулит малых / средних сосудов, вызванный осаждением криоглобулинов в сосудах. Криоглобулины представляют собой холоднорастворимые иммунные комплексы ревматоидного фактора (RF), Igs (IgM и реже IgG и IgA) и часто HCV РНК. Они осаждаются и откладываются на сосудистом эндотелии, когда сыворотка охлаждается, и повторно растворяются при нагревании сыворотки. CV может проявляться как криоглобулинемия I типа, характеризующаяся моноклональным IgM, связана с лимфопролиферативными нарушениями (лимфома, миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хроническая лимфоцитарная лейкемия) или как смешанная криоглобулинемия II типа (моноклональная и поликлональная IgM и IgG) и тип III (поликлональный IgM / IgG), который обычно связан с гепатитом, ревматологическими расстройствами и вирусом Эпштейна-Барра. Тем не менее, CV является идиопатическим в 50% случаев. Кожные проявления часто связаны с артралгией, слабостью, лихорадкой, потерей веса, полинейропатией и поражением почек.

Макроскопия

Классическая клиническая картина представляет собой не зудящую пальпирующуюся пурпуру, уртикарные папулы, ретикулярное ливедо, акроцианоз и болезненные язвы на нижних конечностях. Поражения развиваются в течение 3-10 дней с гиперпигментацией, и курс обычно хронически рецидивирует в течение нескольких месяцев или лет. Редко CV может возникать на верхних конечностях, оральных и носовых слизистых. Возможны и другие кожные проявления, такие как крапивница, язвы, бляшки, акроцианоз и цианоз.

Микроскопия

Лейкоцитокластический васкулит посткапиллярных венулов с экстравазацией эритроцитов обычно наблюдается при CV, возникающем во время смешанной криоглобулинемии II и III типов. Гистологическая характеристика поражений кожи при криоглобулинемии типа I не является истинным васкулитом, но характеризуется наличием периваскулярного инфильтрата преимущественно мононуклеарных клеток, тромбов, осевших криоглобулинов в дермальных кровеносных сосудах и экстравазированных эритроцитов.

Вспомогательные исследования

DIF показывает отложения IgM и комплемента в стенке сосуда. Криоглобулины обнаруживаются в периферической крови. Как правило, ANCA являются отрицательными, а гипокомплексия присутствует. Высокий титр РФ в 70% случаев.

Ревматоидный васкулит

Двенадцать процентов случаев кожного васкулита связаны с заболеванием соединительной ткани (CTD), а наиболее частыми и определяемыми лучше всего определенными являются SLE с волчаночным васкулитом (LV) и ревматоидным васкулитом (RV). В СКВ кожный васкулит встречается примерно у 19% пациентов, что представляет собой неспецифические поражения, основанные на модифицированной классификации Гиллиама. RV, вероятно, является наиболее широко признанным вторичным васкулитом.

Макроскопия

Кожные проявления многочисленны и включают пальпируемую пурпуру, пузырно-мышечные и уртикарные поражения, гангрену, кожные язвы и инфаркт ногтевого ложа.

Микроскопия

Кожный LV обычно характеризуется небольшим нейтрофильным васкулитом, реже — нейтрофильным васкулитом сосудов мышечного типа (похожим на полиартериит). Возможны экстраваскулярные палозированные нейтрофилы и гранулемы. Наличие гистологических признаков кожной красной волчанки полезно для диагностики. В RV гистологическая картина характеризуется LCV с участием небольших кровеносных сосудов в поверхностной и средней дерме и, реже затрагивает более крупные сосуды поверхностных и более глубоких слоев дермы.

Вспомогательные исследования

Сосудистое отложение IgM и C3 широко распространено в RV. В LV часто выполняется тест на волчанку, характеризующийся отложениями IgG, IgM и C3 на дермоэпидермальном переходе. Атипичные ANCA (a-ANCA) могут быть положительными.

Васкулит с гранулематозом

Другая гистологическая картина васкулита характеризуется наличием переменных степеней гранулематоза, как ангиоцентрических, так и не связанных с сосудами, но относящихся к  васкулиту.

Гранулематоз с полиангитом (гранулематоз Вегенера)

Гранулематоз с полиангититом (GPA) представляет собой редкое иммунологически обусловленное мультисистемное заболевание, характеризующимся наличием гранулематозного воспаления верхних и / или нижних дыхательных путей, гломерулонефритом и системным некротизирующим васкулитом малых и средних сосудов. Обычно он развивается на четвертом и пятом десятилетии жизни,  преимущественно у женщин. Кожные проявления распространены (в 50% случаев) и клинически полиморфны. Обычно поражается назально-синусовый тракт, и иногда наблюдается только один признак. Часто встречается почечная недостаточность, которая может угрожать жизни.

Макроскопия

Наиболее распространенная клиническая картина GPА – пальпируемая и не пальпируемая пурпура на нижних конечностях, которая может развиться до некроза с образованием пузырьков, волдырей и язв. Другими возможными кожными проявлениями являются подкожные узелки, ретикулярное ливедо, инфаркты (гангрена), пиодермические гангренозные язвы и уртикарные бляшки (рис. 3А). Поражения ротовой полости обычно характеризуются неспецифическими эрозивными или язвенными поражениями и, реже, гиперплазией десны. Поражения кожи следуют за хроническим рецидивирующим курсом, эпизоды могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Редкая форма GPA ограничена слизистой оболочкой лицевой области и поражает верхние дыхательные пути, приводя к разрушению хрящей и костей.
Рисунок 3. A) Пиодермическая гангренозная язва на правом плече пациента, страдающего гранулематозом с полиангититом; B) некротизирующий васкулит с частичным тромбозом, фибриноидная дегенерация и инфильтрация нейтрофилов лейкоцитоклазией сосуда среднего калибра на дермально-подкожном переходе (предоставлено проф. Ф. Ронгиолетти).

Микроскопия

Гистологические особенности зависят от типа биопсии клинических поражений. Пальпируемая и не пальпируемая пурпура обычно представляет собой типичный аспект LCV. При более агрессивных поражениях кожи наблюдается типичный некротизирующий гранулематозный инфильтрат нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и редко эозинофилов с участием малых и средних артерий и вен. Часто присутствуют тромбы, что приводит к обширному некрозу (рис. 3В). Инфильтрат может быть перифолликулярным, может присутствовать экстравазация эритроцитов.

Вспомогательные исследования

DIF обычно обнаруживает отложения IgM и C3 вокруг небольших сосудов в дерме. Цитоплазматический (c) — ANCA против лейкоцитарной протеиназы 3 (PR3) обычно положительный.

Эозинофильный гранулематоз с полиангитом (синдром Чарга-Стросса)

Эозинофильный гранулематоз с полиангититом (EGPA) является редким системным васкулитом мелких сосудов. Обычно он начинается с астмы, часто ассоциированной с периферической и тканевой эозинофилией, а затем прогрессирует с некротизирующим гранулематозным васкулитом, воздействующим почти на каждую систему органов. Почечная вовлеченность наблюдается примерно у 25% пациентов. Также возможны: эозинофильный гастроэнтерит, периферическая невропатия и сердечная вовлеченность. Чаще всего наблюдается у мужчин на третьем и четвертом десятилетии жизни.

Макроскопия

Распространенными проявлениями являются пальпируемая пурпура, петехии, синяки, кожные и подкожные узлы, симметрично распределенные по коже головы и конечностям (рис. 4А). Уритикария, эритематозные макулы, множественные формы эритемы и гроздевидное ливедо встречаются реже.

Рисунок 4. A) Эритуматозные некротические папулы и бляшки, окруженные пурпуровым ореолом на ногах пациента, пораженного эозинофильным гранулематозом с полиангитом; B) лейкоцитокластический васкулит вокруг небольшого сосуда, связанного с гранулематозным воспалительным инфильтратом с многочисленными эозинофилами (предоставлено проф. Р. Джьянотти).

Микроскопия

EGPA характеризуется LCV малых сосудов (как посткапиллярных венул, так и артериол), связанных с наличием большого количества эозинофилов в дерме. Другой типичной особенностью является палязирование гранулематозного воспаления с некрозом, многочисленные эозинофилы и дегенеративные коллагеновые пучки (красные гранулемы), покрытые оболочкой, внутри сосудов, окружающей дермы и подкожной жировой клетчатки (рис. 4B).

Вспомогательные исследования

Для диагностики помогает периферическая эозинофилия. DIF может обнаружить отложения IgM и C3 в дермальных сосудах. Перинуклеарные (p) — ANCA антитела против миелопероксидазы (МРО) являются положительными у двух третей пациентов.

Васкулит сосудов среднего калибра

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит (PAN) является некротизирующим заболеванием малых и средних мышечных артерий. С момента первого описания PAN разделен на системные и кожные формы. Системный PAN опасен для жизни и включает в себя поражение нескольких органов, в том числе почки, желудочно-кишечный тракт и нервную систему. У кожного PAN есть доброкачественный курс хронического рецидива, но нет признаков системного заболевания. Внекожные проявления включают лихорадку, миалгию, артралгию и чувствительную полинейропатию. Патогенез PAN неизвестен, но многие инфекционные агенты (особенно вирус гепатита В), также вовлечены в  образование иммунных комплексов.

Макроскопия

При кожном PAN типичные поражения имеют несколько розовых до фиолетово-красных конкреций в основном на дистальных нижних конечностях. Поражения могут проявлять себя на поверхности ретикулярного ливедо. В системном PAN наиболее распространенными признаками кожных проявлений являются пальпируемая пурпура и подкожные узлы на нижних конечностях. Также может возникнуть ретикулярное ливедо.

Микроскопия

Ранние поражения показывают сегментный некротизирующий васкулит средних (или малых) артериол в глубокой дерме. Присутствует смешанный инфильтрат с преобладанием нейтрофилов и заметным утолщением стенки сосуда. Эозинофильное кольцо фибриноидного некроза создает рисунок, похожий на мишень. Иногда присутствует лейкоцитоклазия. В старых поражениях преобладают лимфоциты.

Вспомогательные исследования

DIF показывает сосудистые отложения IgM и C3. ANCA обычно отрицательны.

Выводы.
Кожный васкулит может быть заболеванием одного органа, ограничиватся кожей или может быть признаком мультисистемного состояния. Диагноз васкулита может быть схож с точки зрения клинических и патологических особенности между двумя группами кожных и системных васкулитов. Биопсия является обязательной для диагностики, но функции кожи, возможное наличие системных симптомов, гистологические аспекты и лабораторные данные также необходимы для классификации типа васкулита и выбора подходящего лечения. Типичная гистологическая картина общей группы кожных васкулитов — лейкоцитокластический васкулит небольших сосудов, но более крупные дермальные сосуды могут также участвовать. Экстраваскулярные гистопатологические данные, такие как воспалительный инфильтрат, обогащенный эозинофилами, и / или гранулематозными аспектами, а также системные симптомы или знаки являются ключевыми диагностическими подсказками, поскольку кожный васкулит следует рассматривать как диагноз исключения.

Васкулиты | EUROLAB | Иммунология и аллергология

Васкулиты обусловлены развитием воспалительной инфильтрации и некроза стенок кровеносных сосудов. Клинические признаки (симптоматика) связаны со степенью поражения сосудов и их расположения в органах и системах организма. Этиология (причины и возбудители) васкулитов остается невыясненной на сегодняшний день. Поэтому их классифицируют по морфологическим критериям — по калибру пораженных сосудов,  образованию гранулем в участках поражения, клиническим проявлениям и по механизму развития.

Классификация васкулитов по калибру пораженных сосудов

1. Васкулиты с поражением мелких сосудов

• Гранулематоз Вегенера (Wegener)
• Синдром Черджа-Стросс (Churg-Strauss)
• Микроскопический полиангиит
• Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)
• Лейкоцитокластический васкулит

2. Васкулиты с поражением средних сосудов

• Узелковый периартериит (Periarteritis nodosa)
• Болезнь Кавасаки (Kawasaki)

3. Васкулиты с поражением крупных сосудов

• Гигантоклеточный (височный) артериит
• Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (Wegener)

Патология известна также как злокачественная гранулема, — некротизирующий гранулематозный васкулит мелких сосудов с поражением дыхательных путей, почек, кожи и других органов и тканей

Механизм этого редкого заболевания неизвестен. Развитию патологии способствует микробный фактор (герпесвирусы, Staphylococcus aureus и др.). У большинства больных гранулематозом Вегенера имеются антитела против протеиназы-3 DR3) азурофильных гранул нейтрофилов, обозначаемые ANCA антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Эти антитела распределяются диффузно в цитоплазме нейтрофилов. При активации клеток этот фермент (PR3) экспрессируется на мембране.

Кроме того у больных обнаружены антитела против других компонентов нейтрофилов, миелопероксидазы, эластазы, лизоцима и лактоферрина. Антитела против РРЗ, связанные с нейтрофилами, стимулируют их к выбросу активированных радикалов кислорода, перекиси водорода и ферментов, разрушающих стенки сосудов. Эти активированные субстанции повреждают базальную мембрану клубочков почки. Развиваются клеточные инфильтраты, гранулемы, гиалиноз и склероз сосудистых стенок.

Симптомы (проявления)

Клиническая картина характеризуется общими признаками для разных васкулитов. Отмечаются синусит, ринит, воспаление среднего уха, бронхит, пневмония, каверны в легких, поражения органов зрения и почек (очаговый нефрит, некротизирующийся гломерулонефрит), эрозии, инфаркты и некрозы внутренних органов. Возникают язвы слизистой оболочки рта. Развиваются слабость, ночные поты и лихорадка. Для половины больных характерны кожные изменения: пальпируемая пурпура, язвенно-некротические очаги, гранулемы. Появляются мышечные и суставные боли. Снижается масса тела. Происходит чередование обострений и ремиссий. Обострение отмечается в холодный период года. Большинство больных погибает в течение 2 лет.

Лабораторная диагностика

Отмечается ускорение СОЭ и повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови. Развиваются лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия. При серологическом исследовании в сыворотке крови обнаруживают антитела АКІСА (цитоплазматические АЫСА против РБЗ).

Лечение

Лечение одинаковое для системных васкулитов. Назначают ангиопротекторы, кортикостероиды и иммунодепрессанты (циклофосфамид и др.).

Узелковый периартериит, или нодозный периартериит

Латинское название periarteritis nodosa. Это системный некротический васкулит средних и мелких артерий с поражением кожи, суставов, периферических нервов, кишечника, сердца и почек. В запуске аутоиммунных нарушений участвуют вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, парвовирус В1 9 и лекарственные средства (препараты йода, сульфаниламиды, антибиотики). HBs-антиген может обнаруживаться в 50 % случаев.

Патологический процесс развивается по иммунокомплексному III типу по Джеллу и Кумбсу. Происходят неточная инфильтрация (нейтрофилы, затем макрофаги) и фибриноидный некроз адвентиции, средней оболочки и интимы. В пораженных участках сосудов образуются аневризмы. При классическом варианте болезни поражаются в основном сосуды сердца, почек и ЖКТ. При кожной доброкачественной форме чаще поражаются сосуды кожи. Часто выявляется гломерулонефрит, ассоциированный с гематурией и протеинурией.

Симптомы и жалобы

Заболевание начинается с лихорадки и миалгии. Сопровождается недомоганием, потерей массы тела и артралгиями, развитием инфарктов кишечника, почек, сердца, мозга. Развивается злокачественная артериальная гипотензия. На коже появляются сетчатые изменения рисунка кожи, элементы пурпуры и крапивницы вплоть до развития геморрагий и некроза. Вовлечение в процесс периферических нервов и сосудов проявляется болью, парестезией /пи парезом. При пальпировании участков с поверхностными артериями выявляются узелки.

Лабораторная диагностика

Выявляются нейтрофилия, тромбоцитоз, повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка. Возможно морфологическое изучение биоптатов кожи, мышц, почек. Часто выявляются маркеры вирусов гепатита В и С.

Лечение

Применяют кортикостероиды, реже — иммунодепрессанты (циклофосфамид, при отсутствии инфицирования вирусами гепатита В и С).

Синдром Черджа-Стросс

Известен также как эозинофильный гранулематозный васкулит (ангиит), аллергический ангиит и гранулематоз. Это системный васкулит, ассоциированный с аллергическим диатезом, чаще поражающий легкие. Сопровождается астмой и эозинофилией. Патология близка к узелковому периартерииту и гранулематозу Вегенера, однако более часто поражаются мелкие сосуды, развиваются внутри- и внесосудистые гранулемы диаметром 1 мм, состоящие из центральной части с разрушенными клетками, измененными коллагеновыми волокнами и периферической части с макрофагами, эозинофилами и гигантскими клетками.

Симптомы

Отмечаются астмоидные явления — затрудненное дыхание и диффузные хрипы при вдохе. При прогрессировании болезни появляются признаки, сходные с симптомами узелкового периартериита. На коже выявляются геморрагии, папулезно-некротические и язвенные изменения. Развиваются артралгия, болезненность в брюшной полости, диарея, гипертония. Главная причина смертельного исхода приданной патологии — порок сердца из-за кардиомиопатии.

Лабораторная диагностика

Выявляются эозинофилия, повышенный уровень IgE и, иногда, ревматоидные факторы. При изучении биоптатов наблюдаются скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве.

Лечение симптоматическое.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Kawasaki — системный артериит больших, средних и мелких артерий, сочетающийся с кожно-слизистым синдромом. Чаще встречается у детей, чем у взрослых. К эндотелию артерий вырабатываются аутоантитела, которые соединяются с антигеном Кавасаки мембран эндотелиальных клеток. Образуются иммунные комплексы, развивается иммунное воспаление.

Симптомы

Чаще болеют дети в возрасте 2-3 лет. Начало болезни острое — 10-дневная высокая температура тела сопровождается лимфаденопатией на шее. Отмечаются сухость губ с покраснением и трещинами, двустороннее полнокровие конъюнктивы, конъюнктивит. На коже появляется красная сыпь, похожая на крапивницу: сначала на ладонях и подошвах, затем на туловище и конечностях. Симптомы системного васкулита и миокардита присоединяются через 2-4 нед. Затем, после 2 недель к уменьшающейся картине васкулита добавляются симптомы фиброза. Развиваются артрит, артралгия, увеит, светобоязнь. В последующие годы образуются аневризмы и тромбы.

Микрополиангиит

Это некротизирующий васкулит, начинающийся с воспаления мелких сосудов (микроскопический полиартериит). Средний возраст больных — 40 лет. Патология связана с образованием аутоантител против цитоплазматических компонентов нейтрофилов. Поражаются легкие, почки, кишечник и кожные покровы.

Симптомы и жалобы

Выраженная слабость, лихорадка, уменьшение массы тела. При поражении почек отмечаются гематурия и протеинурия, а при поражении легких — кашель с кровавой мокротой, диспноэ, плеврит. На коже появляются пурпурная сыпь и геморрагии при травме, иногда — некрозы. При поражении ЖКТ — боль в животе, диарея, кишечное кровотечение. У 1/4 больных отмечается кератоконъюнктивит и эписклерит.

Лабораторная диагностика

Выявляются анемия и нейтрофилия, гиперглобулинемия, повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка.

Лечение

Назначают кортикостероиды в высоких дозах и циклофосфамид.

Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)

Это геморрагический, некротизирующий васкулит мелких и средних сосудов, чаще развивающийся в возрасте 2-10 лет. Поражается кожа (в основном нижние конечности), ЖКТ, суставы и почки.

Заболевание развивается по иммунокомплексному типу: иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов и комплемента, откладываются на стенках сосудов. Отмечается нейтрофильные инфильтраты. В результате активами комплемента развивается внутрисосудистое свертывание крови. Из-за повышенной проницаемости стенки сосуда усиливается кровоточивость, развивается геморрагический синдром.

Симптомы

У больных детей появляется обильная симмеричная красная папулезно-геморрагическая сыпь диаметром 3-10 мм) на коже конечностей, ягодиц и туловища (пальпируемая пурпура), вызванная кровоизлияниями из воспаленных капилляров. Отмечаются боли в крупных суставах и животе, тошнота, рвота, лихорадка, и желудочно-кишечные симптомы (боль и др.). У части больных (от 10 до 60 % пациентов) поражаются почки — гломерулонефрит и др. Возможно появление протеинурии, микро- или макрогематурии. Поражения почек сходны с проявлениями IgА-нефропатии.

Лабораторная диагностика

В биоптатах наблюдается гранулоцитарная инфильтрация стенок сосудов. С помощью иммуноцитохимии в посткапиллярных венулах выявляют отложения IgА, СЗ-компонента комплемента и фибринозча. В сыворотке крови может повышаться уровень IgА и ревматоидного фактора класса А. СОЭ увеличена.

Лечение

Применяют нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин) или парацетамол, а при более тяжелом течении (абдоминальном синдроме) — преднизолон. При гломерулонефрите возможно применение внутривенного препарата иммуноглобулина.

Лейкоцитокластический васкулит

Патология известна также как аллергический кожный васкулит, лейкоцитокластический ангиит, дермальный некротизирующий васкулит) — васкулит мелких и средних сосудов в виде симметричной геморрагической эритемы.

Поражение связано с отложением иммунных комплексов е стенках сосудов. Поврежденный эпителий привлекает нейтрофилы, которые проникают через сосудистую стенку и накапливаются периваскулярно. Развивается нейтрофильная воспалительная реакция мелких и средних сосудов, поражающая всю сосудистую стенку. Образуется фибринозный некроз стенок сосудов. Обычно поражения являются кожным проявлением системного заболевания — геморрагического васкулита, системной красной волчанки, криоглобулинемии и др. Развитию лейкоцитокластического васкулита способствуют антигены микробов и опухолей, аутоантигены, лекарственные средства, продукты питания и др.

Симптомы

Лейкоцитокластический васкулит отличается склонностью к хроническому течению с разнообразной клинической картиной. Первоначально поражения (волдыри, пустулы, воспалительные бляшки, язвы, геморрагии) появляются на голенях или на других участках тела, реже — на слизистых оболочках.

Лабораторная диагностика. При биопсии кожи выявляются гранулоциты, локализованные в периваскулярном пространстве или в интерстициальной ткани.

Лечение. Назначают кортикостероиды, препараты сульфонового ряда (дап-сон), нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики (цикло-фосфамид, азатиоприн), ангиопротекторы.

Гигантоклеточный (височный, или краниальный) артериит

Известен также как черепной артериит, болезнь Хортона, — системный гранулематозный васкулит, поражающий в основном экстра- и интракраниальные артерии у лиц пожилого возраста.

Различают два типа гигантоклеточного артериита, патогенез которых остается невыясненным:

• гигантоклеточный (височный) артериит с вовлечением в патологию больших черепных артерий;
• артериит Такаясу (Takayasu) с поражением аорты и ее ветвей.

При обоих типах происходит массивное утолщение стенок артерий или выраженный стеноз артерий, выявляются многоядерные гигантские клетки. Генетическое предрасположение (HLA-DR4) и Сй4+-кле-точно-опосредованный механизм иммунитета ведут к образованию гранулем, возможно с участием инфекций.

В нормальных артериях среднего размера постоянная популяция дендритных клеток расположена исключительно в адвентиции и имеет профиль незрелых клеток. Незрелые дендритные клетки участвуют в поддержании иммунологической толерантности Т-лимфоцитов. В отличие от зрелых дендритных клеток, которые индуцируют Т-клеточный ответ, незрелые дендритные клетки не экспрессируют костимулирую-щие молекулы CD80 и CD86. Т-лимфоциты, встретившие антиген на незрелых дендритных клетках, получают подавляющий сигнал.

При артериите в пораженных участках сосудов активируются дендритные клетки и преобладают CD4+ Т-лимфоциты, продуцирующие ИФН-у. Последний активирует макрофаги и гигантские многоядерные клетки. Макрофаги продуцируют воспалительные интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-б), металлопротеиназы и реактивные радикалы кислорода. Происходит инфильтрация сосудистой стенки мононуклеарными клетками, появляются гигантские многоядерные клетки. Разрушается внутренний эластичный слой сосудистой стенки. Уменьшается просвет артерии. Развивается фиброз. В интиме и средней оболочке артерий среднего калибра образуются гранулемы, состоящие из лимфоцитов, плазматических и эпителиоидных клеток, гистиоцитов и гигантских клеток.

Симптомы

Заболевание возникает у людей старше 50 лет. Самый высокий риск— возраст 75-85 лет. Первично вовлекаются артерии головы (например, височная артерия, артерии сетчатки и церебральные артерии). Развиваются усталость, лихорадка, потеря массы тела, головокружение, головная боль, гиперплазия, анорексия, индурация височной артерии. Из-за поражения артерии сетчатки развивается внезапная слепота. Около 20-40 % пациентов с гигантоклеточным артериитом имеют сопутствующие симптомы ревматической полимиалгии: развивается скованность, появляется двусторонняя симметричная болезненность мышц плечевого, тазового пояса и проксимальных отделов конечностей.

Лабораторная диагностика. Отмечаются увеличение СОЭ более 50 мм/ч, умеренная анемия, тромбоцитоз.

Лечение. Назначают кортикостероиды (преднизолон). В некоторых случаях применяют цитостатики — азатиоприн или метотрексат.

Артериит Такаясу

Известен также как неспецифический аортоартериит, или болезнь отсутствия пульса, — это облитерирующий васкулит, поражающий аорту и сосуды, отходящие от нее.

В стенках сосудов откладываются иммунные комплексы. Развиваются воспалительные гранулемы в адвентиции и наружных слоях средней оболочки сосудов, включающие скопления лимфоцитов, моноцитов и, частично, нейтрофилов, гигантских клеток и др. Гранулемы фиброзируются. Происходит тромбообразование, склерозирование средней оболочки, пролиферация интимы и, как следствие, сужение просвета сосудов.

Симптомы

Страдают в основном молодые женщины. В патологический процесс вовлекаются грудная аорта и ее ветви. Часто поражаются сосуды шеи и верхних конечностей. Формируются аневризма, тромбоз. Стеноз сосудов обусловливает хромоту, уменьшение или отсутствие пульса, гипертонию (частое поражение почечной артерии), несоответствие артериального давления между правой и левой руками. Возможно развитие лихорадки, миалгии, артралгии, головной боли и офтальмологических расстройств.

Лабораторная диагностика не имеет решающего значения. Отмечается увеличение СОЭ.

Лечение. Назначают кортикостероиды (преднизолон).

Болезнь Бехчета

Это хронический рецидивирующий системный васкулит, поражающий в основном мелкие и средние артерии и вены, ассоциирован с HLA-B52. Появляются аутоантитела к эпителию слизистых оболочек, образуются иммунные комплексы. Происходит инфильтрация лимфоцитами стенок сосудов и периваскулярных тканей. Отмечаются набухание эндотелия и сужение просвета сосудов.

Симптомы

Болезнь Бехчета сопровождается поражением слизистой оболочки рта (афты, стоматит), слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), сосудистой оболочки глаз (увеит). Развиваются рецидивирующие язвы наружных половых органов. Язвы резко болезненны. Возможно развитие кожного васкулита (узловая эритема, папулезная сыпь и др.).

Лабораторная диагностика

В сыворотке крови выявляются аутоантитела к эпителию слизистой оболочки рта и к сосудам. Повышаются уровни отдельных классов иммуноглобулинов, показатели СОЭ и С-реактивного белка.

Лечение

Возможно применение колхицина, дапсона и нестероидных противовоспалительных средств.

Синдром Гудпасчера

Это аутоиммунное поражение легких (по типу геморрагической пневмонии) и почек (прогрессирующий гломерулонефрит) с образованием аутоантител к базальным мембранам легочных альвеол и клубочковых капилляров почки. Это редкая патология, связанная с иммуновоспалительным поражением мелких сосудов легких и почек. Появляются кашель, одышка, боль в суставах. Поражение легких и почек осложняется кровотечением.

Лечение. Применяют преднизолон и циклофосфамид.

Уртикарный васкулит: современный подход к диагностике и лечению | #11/15

Уртикарный васкулит/ангиит (УВ) — заболевание кожи, характеризующееся появлением волдырей с гистологическими особенностями лейкоцитокластического васкулита, сохраняющихся более 24 ч и часто разрешающихся с сохранением остаточных явлений [1]. Точная распространенность заболевания в России и в мире неизвестна [2]. Среди больных хронической крапивницей частота встречаемости УВ составляет 5–20% [3–6]. Патогенез заболевания опосредован формированием и отложением иммунных комплексов в стенках сосудов, активацией системы комплемента и дегрануляцией тучных клеток из-за действия анафилотоксинов С3а и С5а. Встречается нормокомплементарная и гипокомплементарная формы УВ, а также редкий синдром гипокомплементарного УВ, который расценивается как вариант системной красной волчанки [2, 7]. У пациентов с гипокомплементемией заболевание обычно протекает более тяжело [8]. Все формы УВ, особенно гипокомплементарные, могут сопровождаться системными симптомами (например, ангиоотеками, болью в животе, суставах и груди, увеитом, феноменом Рейно, симптомами, возникающими в результате поражения легких и почек, и др.) [7, 9].

Клинические проявления

К классическим проявлениям УВ относятся волдыри (рис. 1), которые сопровождаются жжением, болью, напряжением и, реже, зудом и сохраняются более 24 ч (как правило, 3–5 дней, что можно подтвердить, обведя высыпания ручкой или маркером и последующим наблюдением). Ангиоотек (соответствует вовлечению глубоких сосудов кожи) возникает примерно у 42% пациентов [10], чаще — у больных синдромом гипокомплементарного УВ [11]. Гигантские уртикарии (> 10 см) появляются реже, чем при крапивнице.

Высыпания локализуются на любых областях тела, но чаще на подверженных сдавлению участках кожи. Разрешаясь, они оставляют после себя остаточную гиперпигментацию, которая лучше определяется с помощью диаскопии или дерматоскопии.

К системным симптомам относятся лихорадка, недомогание и миалгия. Возможно вовлечение определенных органов: лимфоузлов, печени, селезенки, почек, желудочно-кишечного и дыхательного трактов, глаз, центральной нервной системы, периферических нервов и сердца (табл.).

Поражение суставов при УВ встречается чаще, чем поражение других органов; появляется у половины пациентов с УВ [10] преимущественно в виде мигрирующей и преходящей периферической артралгии в области любых суставов, у 50% пациентов с синдромом гипокомлементарного УВ [15] — в виде выраженного артрита, который нехарактерен для нормокомплементарного УВ. Вовлечение почек обычно проявляется в виде протеинурии и микроскопической гематурии, определяется как гломерулонефрит и интерстициальный нефрит, возникает у 20–30% пациентов с гипокомплементемией [10]. Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма возникают у 17–20% пациентов с синдромом гипокомплементарного УВ и у 5% — с нормокомплементарным УВ [10]. К возможным желудочно-кишечным симптомам относятся тошнота, абдоминальная боль, рвота и диарея, которые наблюдаются у 17–30% пациентов с УВ [15]. Офтальмологические осложнения бывают у 10% пациентов с УВ и у 30% пациентов с синдромом гипокомплементарного УВ. Как правило, это конъюнктивит, эписклерит, ирит или увеит [16].

Диагностика

Обследование пациентов с УВ состоит из сбора анамнеза, физикального осмотра, лабораторных исследований и дополнительных консультаций специалистов при необходимости (ревматолога, нефролога, пульмонолога, кардиолога, офтальмолога и невролога). Важно выявить системные симптомы. Для этого, например, при подозрении на поражение дыхательного тракта, проводят рентгенографию грудной клетки, функциональные легочные тесты и/или бронхоальвеолярный лаваж.

Лабораторные исследования могут включать измерение уровня антинуклеарных антител, компонентов комплемента и криоглобулинов в крови, а также общий анализ крови и определение функции почек. СОЭ часто повышена, но не служит специфическим показателем и не связана с тяжестью УВ или наличием системного вовлечения. Гипокомплементемия, как уже было сказано ранее, — важный маркер системного заболевания и высокой вероятности осложнений.

Для оптимального подтверждения УВ на основе измерения в сыворотке уровня компонентов комплемента требуется определение уровня C1q, C3, C4 и CH₅₀ 2 или 3 раза в течение нескольких месяцев наблюдения [17]. Выявление анти-C1q может помочь в диагностическом поиске и подтверждении диагноза гипокомплементарного УВ.

Криоглобулинемия — это наиболее известный и изученный синдром у некоторых пациентов с гепатитом С и УВ [18]. Криоглобулины относятся к иммуноглобулинам, преципитирующим при температуре ниже 37 °C, и обусловливают развитие системного васкулита, характеризующегося отложением иммунных комплексов в кровеносных сосудах малого и среднего размера [18]. Эти белки выявляются у 50% HCV-инфицированных, хотя симптомы, связанные с криоглобулинемией, определяются менее чем у 15% пациентов [19] и включают УВ, а также периферическую нейропатию [20]. Лечение направлено на лежащую в основе заболевания HCV-инфекцию.

В большинстве случаев УВ причина заболевания не определяется. Нормокомплементарный УВ у многих пациентов выступает как идиопатическое заболевание, у остальных — связан с моноклональной гаммапатией, неоплазией и чувствительностью к ультрафиолетовому облучению или холоду [17].

При сборе анамнеза необходимо уточнить длительность сохранения отдельных элементов, присутствие болезненности или жжения в области сыпи (зуд при УВ встречается реже, чем при хронической крапивнице), наличие остаточных явлений (например, гиперпигментации) и сопутствующих симптомов. Для дифференциальной диагностики и подтверждения диагноза может потребоваться биопсия кожи [1] и направление больного на консультации смежных специалистов.

Биопсия кожи — «золотой стандарт» диагностики УВ. В биоптатах кожи, окрашенных гематоксилином и эозином, обычно отмечаются характерные гистопатологические особенности УВ, к которым относится большинство признаков лейкоцитокластического васкулита:

• повреждение и набухание эндотелиальных клеток, разрушение или окклюзия сосудистой стенки;
• выход эритроцитов из сосудистого русла в окружающие ткани (экстравазация), лейкоклазия или кариорексис (дезинтеграция ядер зернистых лейкоцитов, приводящая к образованию ядерной «пыли»), отложение фибрина в и вокруг сосудов, фибриноидный некроз венул;
• периваскулярная инфильтрация, состоящая в основном из нейтрофилов, хотя в «старых» высыпаниях могут доминировать лейкоциты и эозинофилы. Иногда наблюдается увеличение количества ТК.

Лечение

Лечение УВ подбирается в зависимости от наличия/отсутствия системных симптомов, распространенности и тяжести течения кожного процесса и предшествующего ответа на терапию. Целью терапии является достижение длительного контроля с применением минимально токсичных доз препаратов. Единый стандартизированный подход к лечению заболевания пока отсутствует. Мы попытались систематизировать данные по терапии, приведенные далее, в единый алгоритм для практического применения (рис. 2).

Симптоматическая терапия

У больных УВ с изолированным кожным поражением могут быть эффективны антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколений (особенно при выраженном зуде) [13, 15] и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Основное назначение последних — купирование болей в суставах (эффективны не более чем в 50% случаев). У отдельных больных НПВС приводят к обострению УВ [10]. Возможно применение ибупрофена до 800 мг 3 или 4 раза в день, напроксена 500 мг 2 раза в день или индометацина 25 мг 3 раза в день с увеличением дозы по потребности до максимальной — 50 мг 4 раза в день. Прием НПВС может вызывать появление эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и головные боли.

Уртикарный васкулит легкой или средней тяжести

Для начальной терапии больных УВ легкой или средней степени тяжести при отсутствии системных симптомов и жизнеугрожающих манифестаций заболевания (например, поражения почек и легких), а также при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и НПВС применяются глюкокортикостероиды (ГКС) в монотерапии или в комбинации с дапсоном или колхицином. Доза ГКС различается в зависимости от тяжести УВ. Рекомендуется начинать лечение с 0,5–1 мг/кг в день (с возможным увеличением дозы до 1,5 мг/кг в сутки) с оценкой ответа на лечение через 1 неделю. Эффект от терапии в большинстве случаев отмечается уже на 1–2 день терапии. При достижении контроля заболевания дозу ГКС следует постепенно снижать в течение нескольких недель до минимально эффективной для поддержания контроля УВ.

При длительной терапии ГКС (более 2–3 месяцев) существует риск побочного действия, что обуславливает необходимость добавления стероид-сберегающих агентов для снижения дозы ГКС [10], таких как дапсон. Последний успешно применялся в качестве монотерапии или в комбинации с ГКС в дозе 50–100 мг в день для лечения кожного процесса при УВ и синдроме гипокомплементарного УВ [11, 21, 22]. Побочными эффектами дапсона являются головная боль, негемолитическая анемия и агранулоцитоз, что требует оценки общего анализа крови в процессе лечения. У больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы применение лекарства может вызывать тяжелый гемолиз. У таких пациентов следует измерять уровень фермента перед началом терапии дапсоном [23].

В качестве альтернативы дапсону и при противопоказаниях к его назначению применяется колхицин в начальной дозе 0,5–0,6 мг в день перорально. При отсутствии эффекта в течение нескольких недель доза колхицина может быть увеличена до 1,5–1,8 мг в день. После начала лечения требуется оценить результаты общего анализа крови из-за возможного развития цитопений, связанных с применением препарата [23].

Тяжелое течение уртикарного васкулита

У больных тяжелым УВ и рефрактерными, системными и/или жизнеугрожающими симптомами ГКС применяются в комбинации с другими препаратами (в порядке предпочтения): микофенолата мофетил, метотрексат, азатиоприн и циклоспорин. Циклофосфамид назначается редко из-за потенциальной токсичности и недостаточной эффективности. В течение последних лет появляется все больше доказательств в пользу применения биологических агентов: ритуксимаба, анакинры и канакинумаба [2, 24–26].

Микофенолата мофетил оказался эффективен в лечении синдрома гипокомлементарного УВ в качестве поддерживающей терапии после достижения контроля болезни с помощью ГКС и циклофосфамида [24]. Рекомендуемые дозы: 0,5–1 г два раза в день.

Метотрексат был полезен в качестве стероид-сберегающего агента в одном случае [25] и вызвал обострение УВ — в другом [27].

Азатиоприн эффективно применяли в стартовой дозе 1 мг/кг в день в комбинации с преднизолоном при УВ с поражением почек и кожи [28, 29]. При отсутствии эффекта в течение нескольких недель доза может быть увеличена до максимальной рекомендуемой (2,5 мг/кг в день).

Циклоспорин А был эффективен при синдроме гипокомплементарного УВ, особенно при почечных и легочных осложнениях синдрома [30], а также в качестве стероид-сберегающего агента [31]. Начальная доза препарата составляет 2–2,5 мг/кг в день. При отсутствии эффекта в течение нескольких недель доза может быть увеличена до 5 мг/кг в день. Препарат нефротоксичен и может вызывать повышение артериального давления.

Ритуксимаб применяли у нескольких больных тяжелым УВ с различной эффективностью [26, 32]. Анакинра была эффективна у пациентов с УВ, плохо поддающимся другой терапии [33]. Канакинумаб назначали 10 больным УВ, у всех было отмечено выраженное улучшение течения заболевания, снижение уровня воспалительных маркеров и отсутствие тяжелых побочных эффектов [34].

Интерферон А оказался эффективен как в монотерапии, так и в комбинации с рибавирином при сочетании УВ с гепатитом С или А [14, 35]. Эффективность других препаратов, таких как циклофосфамид, внутривенный иммуноглобулин и резерпин, изучена мало и показана лишь в отдельных клинических случаях [36–38].

Заключение

УВ имеет хроническое и непредсказуемое течение со средней продолжительностью 3–4 года, а в отдельных случаях — до 25 лет [39]. В одном исследовании у 40% пациентов наступила полная ремиссия заболевания в течение 1 года [15]. Смертность низка, если отсутствуют почечные или легочные осложнения. При наблюдении группы пациентов в течение 12 лет у большинства из них не было отмечено развития связанных с УВ заболеваний (онкологических, соединительной ткани и др.). В отдельных случаях сообщили об эволюции УВ в системную красную волчанку [12, 40] и синдром Шегрена [41]. При выявлении заболевания, ставшего возможной причиной УВ, течение и прогноз васкулита зависят от лечения основной патологии. К летальному исходу у пациентов с УВ может приводить отек гортани, хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность, сепсис, почечная недостаточность и инфаркт миокарда [15].

Существует потребность в хорошо спланированных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях для лучшего понимания этиологии и патогенеза заболевания, уточнения течения и прогноза при разных формах УВ, а также в изучении эффективности и безопасности уже существующих средств и поиске новой высокоэффективной терапии.

Литература

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Bindslev-Jensen C., Brzoza Z., Canonica G. W., Church M. K., Ensina L. F., Gimenez-Arnau A., Godse K., Goncalo M., Grattan C., Hebert J., Hide M., Kaplan A., Kapp A., Abdul Latiff A. H., Mathelier-Fusade P., Metz M., Nast A., Saini S. S., Sanchez-Borges M., Schmid-Grendelmeier P., Simons F. E., Staubach P., Sussman G., Toubi E., Vena G. A., Wedi B., Zhu X. J., Maurer M. The EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update // Allergy. 2014. Т. 69. № 7. С. 868–887.
2. Колхир П. В., Олисова О. Ю., Кочергин Н. Г. Синдром гипокомплементарного уртикарного васкулита в дебюте системной красной волчанки // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 2. С. 53–61.
3. Zuberbier T., Henz B. M., Fiebiger E., Maurer D., Stingl G. Anti-FcepsilonRIalpha serum autoantibodies in different subtypes of urticaria // Allergy. 2000. Т. 55. № 10. С. 951–954.
4. Natbony S. F., Phillips M. E., Elias J. M., Godfrey H. P., Kaplan A. P. Histologic studies of chronic idiopathic urticaria // J Allergy Clin Immunol. 1983. Т. 71. № 2. С. 177–183.
5. Monroe E. W. Urticarial vasculitis: an updated review // J Am Acad Dermatol. 1981. Т. 5. № 1. С. 88–95.
6. Warin R. P. Urticarial vasculitis // Br Med J (Clin Res Ed). 1983. Т. 286. № 6382. С. 1919–1920.
7. Saigal K., Valencia I. C., Cohen J., Kerdel F. A. Hypocomplementemic urticarial vasculitis with angioedema, a rare presentation of systemic lupus erythematosus: rapid response to rituximab // J Am Acad Dermatol. 2003. Т. 49. № 5 Suppl. С. S283–285.
8. Davis M. D., Daoud M. S., Kirby B., Gibson L. E., Rogers R. S., 3 rd. Clinicopathologic correlation of hypocomplementemic and normocomplementemic urticarial vasculitis // J Am Acad Dermatol. 1998. Т. 38. № 6. Pt 1. С. 899–905.
9. Jachiet M., Flageul B., Deroux A., Le Quellec A., Maurier F., Cordoliani F., Godmer P., Abasq C., Astudillo L., Belenotti P., Bessis D., Bigot A., Doutre M. S., Ebbo M., Guichard I., Hachulla E., Heron E., Jeudy G., Jourde-Chiche N., Jullien D., Lavigne C., Machet L., Macher M. A., Martel C., Melboucy-Belkhir S., Morice C., Petit A., Simorre B., Zenone T., Bouillet L., Bagot M., Fremeaux-Bacchi V., Guillevin L., Mouthon L., Dupin N., Aractingi S., Terrier B. The clinical spectrum and therapeutic management of hypocomplementemic urticarial vasculitis: data from a French nationwide study of fifty-seven patients // Arthritis Rheumatol. 2015. Т. 67. № 2. С. 527–534.
10. Mehregan D. R., Hall M. J., Gibson L. E. Urticarial vasculitis: a histopathologic and clinical review of 72 cases // J Am Acad Dermatol. 1992. Т. 26. № 3. Pt 2. С. 441–448.
11. Wisnieski J. J., Baer A. N., Christensen J., Cupps T. R., Flagg D. N., Jones J. V., Katzenstein P. L., McFadden E. R., McMillen J. J., Pick M. A. et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. Clinical and serologic findings in 18 patients // Medicine (Baltimore). 1995. Т. 74. № 1. С. 24–41.
12. Bisaccia E., Adamo V., Rozan S. W. Urticarial vasculitis progressing to systemic lupus erythematosus // Arch Dermatol. 1988. Т. 124. № 7. С. 1088–1090.
13. Callen J. P., Kalbfleisch S. Urticarial vasculitis: a report of nine cases and review of the literature // Br J Dermatol. 1982. Т. 107. № 1. С. 87–93.
14. Hamid S., Cruz P. D., Jr., Lee W. M. Urticarial vasculitis caused by hepatitis C virus infection: response to interferon alfa therapy // J Am Acad Dermatol. 1998. Т. 39. № 2. Pt 1. С. 278–280.
15. Sanchez N. P., Winkelmann R. K., Schroeter A. L., Dicken C. H. The clinical and histopathologic spectrums of urticarial vasculitis: study of forty cases // J Am Acad Dermatol. 1982. Т. 7. № 5. С. 599–605.
16. Davis M. D., Brewer J. D. Urticarial vasculitis and hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome // Immunol Allergy Clin North Am. 2004. Т. 24. № 2. С. 183–213.
17. Wisnieski J. J. Urticarial vasculitis // Curr Opin Rheumatol. 2000. Т. 12. № 1. С. 24–31.
18. Misiani R., Bellavita P., Fenili D., Borelli G., Marchesi D., Massazza M., Vendramin G., Comotti B., Tanzi E., Scudeller G. et al. Hepatitis C virus infection in patients with essential mixed cryoglobulinemia // Ann Intern Med. 1992. Т. 117. № 7. С. 573–577.
19. Pawlotsky J. M., Roudot-Thoraval F., Simmonds P., Mellor J., Ben Yahia M. B., Andre C., Voisin M. C., Intrator L., Zafrani E. S., Duval J., Dhumeaux D. Extrahepatic immunologic manifestations in chronic hepatitis C and hepatitis C virus serotypes // Ann Intern Med. 1995. Т. 122. № 3. С. 169–173.
20. Ferri C., La Civita L., Cirafisi C., Siciliano G., Longombardo G., Bombardieri S., Rossi B. Peripheral neuropathy in mixed cryoglobulinemia: clinical and electrophysiologic investigations // J Rheumatol. 1992. Т. 19. № 6. С. 889–895.
21. Eiser A. R., Singh P., Shanies H. M. Sustained dapsone-induced remission of hypocomplementemic urticarial vasculitis — a case report // Angiology. 1997. Т. 48. № 11. С. 1019–1022.
22. Muramatsu C., Tanabe E. Urticarial vasculitis: response to dapsone and colchicine // J Am Acad Dermatol. 1985. Т. 13. № 6. С. 1055.
23. Venzor J., Lee W. L., Huston D. P. Urticarial vasculitis // Clin Rev Allergy Immunol. 2002. Т. 23. № 2. С. 201–216.
24. Worm M., Sterry W., Kolde G. Mycophenolate mofetil is effective for maintenance therapy of hypocomplementaemic urticarial vasculitis // Br J Dermatol. 2000. Т. 143. № 6. С. 1324.
25. Stack P. S. Methotrexate for urticarial vasculitis // Ann Allergy. 1994. Т. 72. № 1. С. 36–38.
26. Mukhtyar C., Misbah S., Wilkinson J., Wordsworth P. Refractory urticarial vasculitis responsive to anti-B-cell therapy // Br J Dermatol. 2009. Т. 160. № 2. С. 470–472.
27. Borcea A., Greaves M. W. Methotrexate-induced exacerbation of urticarial vasculitis: an unusual adverse reaction // Br J Dermatol. 2000. Т. 143. № 1. С. 203–204.
28. Moorthy A. V., Pringle D. Urticaria, vasculitis, hypocomplementemia, and immune-complex glomerulonephritis // Arch Pathol Lab Med. 1982. Т. 106. № 2. С. 68–70.
29. Ramirez G., Saba S. R., Espinoza L. Hypocomplementemic vasculitis and renal involvement // Nephron. 1987. Т. 45. № 2. С. 147–150.
30. Soma J., Sato H., Ito S., Saito T. Nephrotic syndrome associated with hypocomplementaemic urticarial vasculitis syndrome: successful treatment with cyclosporin A // Nephrol Dial Transplant. 1999. Т. 14. № 7. С. 1753–1757.
31. Renard M., Wouters C., Proesmans W. Rapidly progressive glomerulonephritis in a boy with hypocomplementaemic urticarial vasculitis // Eur J Pediatr. 1998. Т. 157. № 3. С. 243–245.
32. Mallipeddi R., Grattan C. E. Lack of response of severe steroid-dependent chronic urticaria to rituximab // Clin Exp Dermatol. 2007. Т. 32. № 3. С. 333–334.
33. Botsios C., Sfriso P., Punzi L., Todesco S. Non-complementaemic urticarial vasculitis: successful treatment with the IL-1 receptor antagonist, anakinra // Scand J Rheumatol. 2007. Т. 36. № 3. С. 236–237.
34. Krause K., Mahamed A., Weller K., Metz M., Zuberbier T., Maurer M. Efficacy and safety of canakinumab in urticarial vasculitis: an open-label study // J Allergy Clin Immunol. 2013. Т. 132. № 3. С. 751–754, e755.
35. Matteson E. L. Interferon alpha 2 a therapy for urticarial vasculitis with angioedema apparently following hepatitis A infection // J Rheumatol. 1996. Т. 23. № 2. С. 382–384.
36. Worm M., Muche M., Schulze P., Sterry W., Kolde G. Hypocomplementaemic urticarial vasculitis: successful treatment with cyclophosphamide-dexamethasone pulse therapy // Br J Dermatol. 1998. Т. 139. № 4. С. 704–707.
37. Berkman S. A., Lee M. L., Gale R. P. Clinical uses of intravenous immunoglobulins // Ann Intern Med. 1990. Т. 112. № 4. С. 278–292.
38. Demitsu T., Yoneda K., Iida E., Takada M., Azuma R., Umemoto N., Hiratsuka Y., Yamada T., Kakurai M. Urticarial vasculitis with haemorrhagic vesicles successfully treated with reserpine // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008. Т. 22. № 8. С. 1006–1008.
39. Soter N. A. Chronic urticaria as a manifestation of necrotizing venulitis // N Engl J Med. 1977. Т. 296. № 25. С. 1440–1442.
40. Soylu A., Kavukcu S., Uzuner N., Olgac N., Karaman O., Ozer E. Systemic lupus erythematosus presenting with normocomplementemic urticarial vasculitis in a 4-year-old girl // Pediatr Int. 2001. Т. 43. № 4. С. 420–422.
41. Aboobaker J., Greaves M. W. Urticarial vasculitis // Clin Exp Dermatol. 1986. Т. 11. № 5. С. 436–444.

---

П. В. Колхир¹, кандидат медицинских наук
О. Ю. Олисова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf

Виды васкулитов: классификация, симптомы, лечение заболевания

Опубликовано: 29 окт 2015 в 22:12

Все существующие виды васкулитов (ангиитов) подразделяются на два основных класса: первичные и вторичные. К первому классу относятся заболевания, при которых воспаление крупных и мелких кровеносных сосудов происходит без видимых к тому предпосылок, то есть, человек не имел серьезных патологий, вел привычный образ жизни, не принимал никаких специфических лекарств и т.д. Достоверно определить причину возникновения первичного васкулита пока не удалось. В основном предположения строятся на генетической предрасположенности организма.

Ко второму классу относятся патологии, являющиеся следствием каких-либо предшествующих причин или условий. Например, недуг может проявиться во время или после перенесенного инфекционного заболевания, при отравлении биологическими ядами, перегреве или переохлаждении, механических или термических повреждениях кожных покровов, хирургическом вмешательстве, воздействии на организм химических препаратов, включая сыворотки для вакцинации и различные медикаменты.

Однако классификация васкулитов не ограничивается только лишь причинами развития. Существует достаточно много подклассов данного заболевания, различающихся по локализации, специфике симптомов и типу пораженных сосудов:

• Артериит – болезнь поражает стенки крупных артерий
• Артериолит – воспаляются стенки мелких артерий (артериол)
• Флебит – разрушается оболочка вен и венул
• Капиллярит – патология распространяется на капилляры
• Гранулематозный эозинофильный васкулит – поражаются сосуды разных калибров

В зависимости от локализации, виды васкулитов делятся на:

При сегментарной форме болезни воспалительные процессы локализуются в каком-то одном органе или в определенном отделе сосудистой системы. Системные васкулиты классифицируются как группа заболеваний, которые одновременно поражают сразу несколько отделов организма. При этом стенки сосудов разрушаются, в результате чего уменьшается кровоснабжение, развивается ишемия, изменяется структура органов, происходит нарушение их функций.

В зависимости от классификации васкулита, подбирается и способ лечения. Не бывает одинаковых терапевтических методик для каждого отдельно взятого случая. Именно поэтому нельзя самостоятельно «классифицировать» и лечить васкулит у себя дома, а при первых подозрениях на болезнь необходимо незамедлительно обращаться к врачу.

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит

ЭКВ или эссенциальный криоглобулинемический васкулит признан самой загадочной и опасной формой воспаления сосудов мелкого калибра (артериол, капилляр, венул), расположенных в коже, печени или почечных клубочках. Лишь ранняя диагностика заболевания и адекватные меры лечения дают благоприятный прогноз для жизни пациента.

Этиология криоглобулинемического васкулита окончательно не изучена, а патогенез характеризуется формированием в кровяном русле криоглобулинов IgM, IgA или IgC, которые в ходе иммунного ответа преобразуются в нерастворимые отложения на стенках сосудов.

Специалисты отмечают, что особые белковые соединения присутствуют в крови у многих людей, но криоглобулинемический васкулит возникает не у всех. А в большинстве случаев фиксирования болезни, антигеном выступает вирус гепатита C и побуждает развитие иммунного ответа против собственных тканей.

Симптомы уртикарного васкулита

Воспаление стенок сосудов мелкого калибра, расположенных в эпидермисе, характеризуется как уртикарный васкулит. Он носит этиологию аллергического характера. Среди провокационных основных источников патологии отмечены:

• Острые и хронические инфекционные болезни;
• Пищевая аллергия;
• Сверхчувствительность организма к химическим веществам;
• Реакция на прием лекарственных средств.

Если рассматривать признаки заболевания, то уртикарный васкулит (фото) проявляется высыпаниями на коже по типу возвышающихся волдырей, которые после созревания лопаются и на их месте образуются геморрагии. Постоянно рецидивирующая сыпь создает ложную клиническую картину крапивницы. Помимо внешних проявлений, симптомы уртикарного васкулита выражаются в нарушениях функций ЖКТ, отеками суставов, в редких случаях воспалением слизистой оболочки глаз и поражением центральной нервной системы. Для установления точного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить вероятность системного заболевания.

Основным направлением лечения уртикарного васкулита является купирование воспалительного процесса, развивающегося в стенках сосудов при помощи кортикостероидных препаратов.

Симптомы церебрального васкулита

Малораспространенной формой воспаления кровеносных сосудов признан церебральный васкулит, который поражает вены и артерии головного мозга. Этиология тяжелой патологии центрального органа нервной системы до конца не изучена. Болезнь может развиваться, как изолировано, так и на фоне инфекционных или аллергических процессов в организме.

Воспаление сосудов влечет за собой сужение просвета кровеносных трубчатых образований, что приводит к слабому питанию мозга и нарушению главных физиологических функций организма. Поэтому симптомы церебрального васкулита проявляются следующими расстройствами состояния больного:

• приступы резкой головной боли;
• дезорганизации поведения и безосновательные психозы;
• частые внезапные судороги и потеря сознания.

Васкулит — аутоиммунное заболевание

Понятие иммунокомплексный васкулит объясняется механизмом развития данного заболевания. Воспаление стенок сосудов происходит вследствие аутоиммунной реакции. Патологический процесс является причиной разрушения клеток сосудистых структур и, как следствие, отсутствия нормального кровоснабжения органов человека, что приводит к их функциональной недостаточности.

В действительности аутоиммунный васкулит не имеет фактически известных причинных агентов, но в большинстве случаев у пациента диагностируется реакция гиперчувствительности. Под действием аллергена начинается разрушение стенок сосудов, после чего соединительнотканные структуры поддаются аутоагрессии со стороны иммунной системы. Воспаление стенок сосудов возникает у людей склонных к пищевой аллергии или с повышенной чувствительностью на лекарственные препараты, а также вследствие патологических нарушений в работе иммунной системы. Деструкция ткани вызывает избыточную выработку иммуноглобулина E, который является антителом и специфично связывается с антигенами.

Токсический васкулит

Поражение сосудов мелкого калибра подкожной клетчатки или токсический васкулит развивается по причине длительной интоксикации организма. Структурные нарушения сосудов вызваны индивидуальной гиперчувствительностью организма на определенный класс химических или лекарственных веществ, которые накапливаются в коже. Зачастую это хроническая форма заболевания, не требующая особой терапии. Достаточно лишь исключить этиологический токсико-аллергический фактор из повседневной жизни больного.

Лейкоцитокластический васкулит

Начало патологии, именуемой как лейкоцитокластический васкулит, специалисты связывают с переохлаждением организма, перенесенными острыми респираторными вирусными инфекциями, пищевой или медикаментозной аллергией. Это хроническое заболевание с периодическими рецидивами вызвано воспалением и последующим поражением стенок сосудов, расположенных в дерме. Поскольку данная форма  отличается разнообразием морфологических очагов на коже (волдыри, геморрагии, пустулы, эрозии, язвы и бляшки), специалисты разбивают ее на подвиды по симптоматике и локализации элементов. Но, по сути, все они являются аллергическими сосудистыми заболеваниями кожи.

Микробид Мишера-Шторка или лейкокластический васкулит оказался самым распространенным типом поражения сосудов кожи. Множественные высыпания в форме пятен с кровоизлияниями, в основном локализуются на руках и ногах, реже они распространяются по туловищу и затрагивают слизистые оболочки. С целью профилактики частых рецидивов болезни, необходимо своевременно диагностировать и лечить хронические очаговые инфекции.

Язвенно-некротический васкулит

В медицинской практике некротический васкулит признан самым опасным и тяжелым видом воспаления стенок сосудов, расположенных в эпидермисе. Патологическое состояние иммунной системы вызывает некроз небольших участков кожного покрова по причине слабого кровоснабжения.

Воспалительный процесс в эндотелии капилляров вызывает тромбоз артериол, в свою очередь это чревато снижением количества тромбоцитов в крови и повышенной ломкостью сосудов. В месте пораженных участков кровеносных трубчатых образований на коже проявляются очаги омертвления — черные корочки. Предшественниками струпьев являются геморрагии или волдыри, которые переходят в стадию язв. Обычно язвенно-некротичесий васкулит развивается остро, с появлением множественных патологических элементов на нижних конечностях.

Сложный диагноз все же имеет благоприятный прогноз при условии отсутствия вторичной инфекции в местах язв. Чтобы избежать инфицирования, больному показан прием противомикробных препаратов. Аутоиммунные факторы, спровоцировавшие его, могут влиять и на сосуды внутренних органов, тогда болезнь может закончиться летальным исходом. Выяснить расположение пораженных кровеносных сосудов поможет только комплексная допплеровская диагностика, и необходимо проводить ее незамедлительно.

Узелковый васкулит

Главными симптомами, характеризирующими узелковый васкулит, являются возвышающиеся над кожей коричнево-синюшные папулы размером с горошину, напоминающие узелки. По истечению короткого времени ткани на месте высыпаний отмирают и образуются язвы, которые впоследствии формируют гипертрофические рубцы. Узелки локализуются симметрично на нижних и верхних конечностях, обычно в области разгибательных поверхностей и вокруг крупных суставов. Течение болезни затяжное, с острым началом и частыми ремиссиями. Основными симптомами признано резкое ухудшение общего состояния организма – озноб, повышение температуры тела, боль в суставах.

Он поражает кровеносные трубчатые образования подкожной клетчатки. Местное снижение кровоснабжения, вызванное болезнью, приводит к омертвлению участков жировой ткани. Специалисты уверены, что ключевую роль в развитии патологии играют нерастворимые иммунные комплексы с наличием бактериальных антигенов. Признаками болезни являются симметричные подкожные папулы в области голени и развитие на их месте изъязвленных очагов.

Первичный васкулит

Самостоятельное воспаление стенок кровеносных трубчатых образований классифицируется как первичный васкулит. Изучением и лечением болезни в основном занимаются врачи ревматологи. Хотя в ходе диагностических мероприятий принимают участие и несколько профильных специалистов – дерматологи, кардиологи, невропатологи и другие.

В настоящее время различаются следующие подвиды патологии:

• синдром Такаясу;
• височный гигантоклеточный артериит;
• узелковый полиартериит;
• синдром Чарга-Штраусс;
• синдром Кавасаки;
• геморрагический васкулит или болезнь Шенлейна-Геноха;
• гранулематоз Вегенера;
• микроскопический полиартериит;
• криоглобулинемический васкулит.

Отличительной чертой данных форм воспаления является калибр кровеносных сосудов и тип поражения. За счет этого, патогенез имеет разнообразные клинические признаки и многообразие морфологических изменений в тканях и органах.

Васкулит Вегенера

Тяжелое заболевание – гранулематоз или васкулит Вегенера – поражает стенки сосудов мелкого и среднего калибра, расположенные в органах дыхания или почках. Воспалительные изменения происходят под действием белков-антител, которые вступая в реакцию с нейтрофильными лейкоцитами, способствуют высвобождению ими активных химических субстанций. Особые вещества образуют гранулемы разных размеров и вызывают повреждение эндотелия сосудистой стенки. На первых этапах развития патологии, гранулематоз Вегенера поражает гортань и носовые пазухи, затем опускается в легкие, а завершающим этапом патогенеза является поражение почек.

Васкулит Шенлейна-Геноха

Геморрагическая аллергическая пурпура или васкулит Шенлейна-Геноха поражает кровеносные сосуды мелкого калибра внутренних органов и кожи. В значительной мере от воспаления страдают и суставы. До конца выяснить точную причину развития болезни на сегодняшний момент не удается. Одни специалисты связывают этиологию синдрома Шенлейна-Геноха с хроническими очагами инфекции, другие склоняются к генетической предрасположенности организма к аутоиммунной патологии. Эпидемиология болезни связана с детским возрастом, чаще всего ее диагностируют у детей дошкольного и школьного периода. Особенностью симптомов являются высыпания, напоминающие плотные мелкие очаги кровоизлияний под кожей, и локализуются они симметрично на ногах. Могут распространяться на ягодицы и живот. После угасания сыпи, на коже остаются пигментные пятна. Характер течения заболевания может быть острым, затяжным и хроническим с частыми рецидивами.

Васкулит Шамберга

Заболевание, классифицирующееся как васкулит Шамберга, имеет схожие внешние признаки, характеризующие геморрагический синдром Шенлейна-Геноха, а именно высыпания в форме точечных кровоизлияний. Патология кровеносных сосудов дермы и подкожной клетчатки имеет аутоиммунную природу. Поскольку пациенты не испытывают дискомфорта и у них отсутствует болевой синдром, чаще всего к врачу они обращаются уже когда патология перешла в хроническую стадию. Кожный процесс на тот момент сопровождается образованием пигментных уплотнений. Редкое хроническое заболевание не несет опасности для жизни больного, но требует своевременного лечения, так как воспалительный процесс может распространиться на кровеносные сосуды внутренних органов.

Васкулит Чарга-Стросса

Эозинофильный синдром или васкулит Чарга-Стросса – это редчайший подвид поражения сосудов мелкого калибра с гранулематозным воспалением дыхательных путей. На ранних стадиях поставить диагноз практически невозможно, поэтому до настоящего времени ученые ведут интенсивное изучение заболевания. Наиболее распространенными критериями диагностирования патологии признано наличие у пациента симптомов бронхиальной астмы и высокие показатели эозинофилов в крови.

Нередко васкулит Чарджа-Стросса затрагивает и желудочно-кишечный тракт. Синдром характеризуется болевыми ощущениями эпигастрия, диареей, проявляются признаки панкреатита. Эти симптомы свидетельствуют о воспалении сосудов кишечника. Со стороны кожных покровов у пациентов наблюдаются полиморфные высыпания. Прогноз заболевания будет благоприятным при условии адекватных противовоспалительных терапевтических действий.

АНЦА-ассоциированные васкулиты

Системные АНЦА васкулиты — это группа заболеваний, характеризирующаяся наличием в кровяном русле антинейтрофильных цитоплазматических антител. К ним относят:

• микроскопический полиангиит;
• болезнь Чарга-Стросса;
• гранулематоз Вегенера.

Диагностировать данные виды воспаления сосудов в начале патогенеза очень трудно. Поражая сосуды мелкого калибра, ассоциированные васкулиты вызывают некроз тканей, что особенно опасно в случае воспаления сосудистых клубочков почек. Основу терапии в таких случаях составляют антицитокиновые препараты, которые не влияют на общие функции иммунной системы, а действуют непосредственно на причину острого аутоиммунного ответа. Стремительное злокачественное прогрессирование заболевания без соответствующего раннего лечения приводит к летальным исходам.

Инфекционный васкулит

Болезнь, поражающая сосуды разного калибра – инфекционный васкулит, развивается на фоне хронической инфекции в организме, спровоцированной бактериями или вирусами. Иммунный ответ на антиген выражается в возникновении специфических гранулем-антител в кровяном русле. По причине своих относительно больших размеров и массы, они оседают на стенках сосудов, побуждая воспалительный процесс с последующим разрушением эпителия. Особую опасность гранулемы представляют для капилляров нефрона (почечные тельца), так как постепенно у больного развивается почечная недостаточность. Чтобы предупредить возникновение патологии, необходимо вовремя лечить фокальные инфекции.

Васкулит Такаясу

Болезнь отсутствия пульса или васкулит Такаясу поражает сосуды крупного калибра, в основном воспалительный процесс затрагивает аорту, венечные артерии сердца и кровеносные ветви лёгочного ствола.

Патологический процесс влияет непосредственно на эластичность сосудистых стенок, приводит к уплотнению внутренней оболочки кровеносных трубчатых образований, что влечет за собой сужение просвета артерий. Происходит атрофия мышечного слоя сосуда, его стенки значительно ослабевают и расширяются. В принципе, заболевание является достаточно редким видом воспаления сосудов, поэтому его этиология до конца не изучена.

Гранулематозный васкулит

Понятие гранулематозный васкулит объединяет группу патологий мелких кровеносных сосудов с образованием гранулем на эпителиальной ткани. Болезнь часто поражает артериолы клубочков почек, из-за чего развивается осложнение – двухсторонне поражение органа.

В патогенезе заболевания особую роль играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела, но специалисты пока не могут понять причину их появления. Группа антител провоцирует высвобождение из клеток различных ферментов, которые могут оказывать разрушительное действие на сосудистые стенки.

Поверхностный васкулит

Аллергический поверхностный васкулит характеризуется синдромом отдельных геморрагически-пигментных высыпаний на коже, возникающих вследствие воспаления капилляров и прекапиллярных артериол. К патологиям этой группы относятся:

• экзематоидная пурпура;
• болезнь Майокки;
• синдром Гужеро-Блюма;
• зудящая пурпура;
• пурпурозный пигментный ангиодермит и другие.

Клинические разновидности воспаления мелких сосудов могут одновременно диагностироваться у одного пациента и чаще всего являются лишь стадиями течения патологического процесса провоцирующего ломкость капилляров и артериол. В основном характерная пурпурная сыпь возникает на нижних конечностях, а по мере прогрессирования болезни распространяется по всему телу.

Вторичные васкулиты

В медицинской практике вторичные васкулиты классифицируют как осложнение очаговых инфекций или кожных заболеваний. В отдельных нераспространенных случаях воспаление стенок сосудов развивается на фоне злокачественной опухоли внутренних органов. Поэтому в целях профилактики патологии врачи настоятельно рекомендуют при первых признаках обострения бактериальных или вирусных инфекций, своевременно приступать к лечению, чтобы купировать воспалительный процесс в организме, не дожидаясь иммунного ответа. Примечательно, что даже после химиотерапии злокачественных клеток, фоновые симптомы исчезают без специфической терапии.

Эозинофильный васкулит

Системный эозинофильный васкулит – это аутоиммунная реакция организма, провоцирующая воспаление стенок артериол и венул и их повышенную ломкость. При данной патологии вокругсосудистое пространство пропитывается эозинофилами (особый вид лейкоцитов) и образуются гранулемы, которые оседают на стенках мелких сосудов и поражают эпителиальные ткани. Этому предшествуют аллергические реакции, бактериальные и вирусные инфекции. Патология достаточно редкая, но с острым течением и ярко выраженной интоксикацией организма.

Васкулит Ливедо

Своеобразная реакция – васкулит Ливедо характеризуется синюшным мраморным узором на кожных покровах, это происходит из-за нарушений движения крови в сосудах дермы. Патологию классифицируют на идиопатическую и симптоматическую форму. В первом случае мраморная сетка возникает независимо от поражений сосудов, а симптоматический тип заболевания обусловлен воспалением и ломкостью сосудистой стенки. Этиология ангиита Ливедо до конца не изучена.

Интересные материалы по этой теме!

Системный васкулит
Термин системный васкулит объединяет целую группу заболеваний, которые провоцируют генерализующий процесс воспаления сосудов, что…Аллергический васкулит кожи
Стерильное воспаление стенок кровеносных сосудов в медицине носит название аллергический васкулит, который развивается…

Рекомендации к прочтению Вам лично!

загрузка…

Зоя Петровна — 24 янв 2020, 09:40

Год назад я устроилось консультантом в магазин модной женской одежды. Работа мне безумно нравится, так как благодаря мне женщины преображаются, начинают новую жизнь, строят семьи, просто радуются новым покупкам. Вот только после того, как год я с таким энтузиазмом отбегала на ногах, обслуживая своих клиенток, я стала чувствовать, что ноги устают. А ведь мне по дресс-коду без каблуков никак нельзя. На работе сотрудница посоветовала купить гель Вариус. Я ей доверяю, но зашла на форумы и прочитала о нем отзывы. Решила, что это мое спасение. Все так и оказалось. Через две недели использования антиварикозного средства бегаю, как и прежде. Боль ушла, ноги не болят.

Октябрина Иванова — 23 янв 2020, 09:25

Все обычно жалуются на варикозные вены, появляющиеся на ногах, а у меня эта патология появилась на руках. От локтей к кистям сосуды буквально стали вылезать сквозь кожу. Это уродливое состояние конечностей меня крайне раздражало. Вроде и боли нет, но картина неприятная. Уже думала об операции, но знакомый врач посоветовал гель Вариус. Мазала усердно утром и вечером. Первые результаты пришли не сразу. Уже было отчаялась излечиться, но курс не прерывала. В результате болезнь отступила. Боюсь рецидива, поэтому решила купить гель про запас: буду использовать для профилактики.

Светлана — 04 июн 2016, 04:14

Спасибо за статью. Все очень доступно и понятно. Хорошая раскладка и очень помогают фото.

загрузка…

загрузка…

загрузка…

загрузка…

Оставить отзыв или комментарий

загрузка…

загрузка…

загрузка…

загрузка…