АНЦА-ассоциированные васкулиты – Ревматология

Напомню, что к группе так называемых АНЦА-ассоциированных васкулитов относят гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чардж-Стросса) и микросокпический полиангиит.

Классификационные критерии АНЦА-ассоциированных васкулитов.

Заболевание	Критерии	Характеристика
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)	1. Воспаление носа и полости рта	Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа.
	2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании	Узелки, инфильтраты или полости в легких
	3. Изменения мочи	Гематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи.
	4. Данные биопсии	Гранулематозное воспаление в стенке артерий или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.
	Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс)	1. Бронхиальная астма	Затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе.
	2. Эозинофилия	Повышение числа эозинофилов в крови > 10% от общего количества лейкоцитов.
	3. Моно- или полинейропатия	Мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу «перчаток» или «чулок».
	4. Рентгенологические признаки легочных инфильтратов	Мигрирующие или преходящие легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании.
	5. Патология гайморовых пазух	Боль или рентгенологические изменения.
	6. Экстраваскулярная эозинофилия по данным биопсии	Скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве.
	Наличие 4 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.
Микроскопический полиангиит	Классификационные критерии не разработаны.

Особенности клинического течения гранулематоза с полиангиитом (Вегенера)

Гранулематозу с полиангиитом свойственна триада поражения органов с вовлечением верхних дыхательных путей, легких и почек.

У подавляющего большинства пациентов, развивается некротизирующее гранулематозное воспаление верних дыхательных путей: язвенно-некротический ринит, синусит, поражение органа слуха, вовлечение трахеи и гортани с формированием подскладочной гранулемы.  Патология верхних дыхательных путей может осложняться перфорацией носовой перегородки с формированием седловидной деформации носа, развитием тяжелого деструктивного пансинусита с распространением гранулематозной ткани в орбиту, потерей слуха, стенозом гортани.

Поражение легких (50- 70%) характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, которое при рентгенографическом исследовании определяется в виде узлов или инфильтратов, склонных к распаду и формированию полостей. В каждом пятом случае поражение легких протекает бессимптомно, с отсутствием жалоб на кашель и скудной аускультативной картиной даже при тяжелом поражении.

Поражение почек отмечается у 80% пациентов.

Для поражения органа зрения (50%) свойственно формирование псевдоопухоли орбиты вследствие образования периорбитальной гранулемы, что у каждого пятого больного приводит к слепоте.

Поражение кожи (25- 35%) в первую очередь характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей.

Для поражения периферической нервной системы свойственно развитие асимметричного сенсорно- моторного множественного мононеврита (20- 30%), значительно реже наблюдается дистальная симметричная полинейропатия. У каждого четвертого больного с поражением органа слуха развивается вторичный (одонтогенный) неврит V, VII пары черепно- мозговых нервов

.

Поражение сердца при не превышает 20%. При этом гранулематозе возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, инсульта, периферической артериальной окклюзии), при этом отмечено повышение риска острого инфаркта миокарда, но не стенокардии.

Поражение желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) встречается редко (5%).

Особенности клинического течения микроскопического полиангиита.

У 50% больных микроскопический полиангиит проявляется в виде тяжёлого лёгочно-почечного синдрома. Как правило, при микроскопическом полиангиите наблюдают острое начало и более агрессивное течение, чем при других АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Микроскопический полиангиит имеет много общих черт с гранулематозом Вегенера (см. выше), отличаясь отсутствием гранулематозного воспаления.

Патология легких (35- 70%) при микроскопическом полиангиите представлена некротизирующим альвеолитом. При рентгенологическом обследовании выявляют инфильтраты без распада, часто с реакцией плевры. Поражение легких протекает тяжело (особенно при наличии антител к протеиназе-3), у половины больных осложняется легочным кровотечением, что в каждом втором случае становится фатальным.

Поражение почек отмечается у 90% пациентов и нередко характеризуется быстропрогрессирующим течением (40- 55%).

Поражение кожи (70%) характеризуется геморрагическими или язвенно-геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже некрозами кожи и подлежащих мягких тканей.

Для поражения органа зрения (30%) свойственно развитие склерита и эписклерита.

Поражение периферической нервной системы (30%) проявляется асимметричным сенсорно- моторным множественным мононевритом.

Поражение ЖКТ (10%) характеризуется болями в животе, диареей, иногда кровотечением вследствие развития язв желудка и кишечника.

Особенности клинического течения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (болезнь Чарджа-Стросса).

Клиническое развитие этой болезни подразделяют на 3 стадии, которые, как правило, последовательно разворачиваются на протяжении нескольких лет. Для первого этапа свойственно постепенное развитие симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита, синусита, проявлений лекарственной непереносимости, при этом повышение количества эозинофилов в крови не всегда выражено. На второй стадии присоединяются эпизоды эозинофильной инфильтрации тканей в виде эозинофильной пневмонии или гастроэнтерита, что часто сочетается с периферической эозинофилией более 10%. Третья стадия болезни характеризуется развитием системного некротизирующего васкулита.

Поражение легких (70%) характеризуется мигрирующими инфильтратами (эозинофильная пневмония) или узлами без полостей распада. Возможно вовлечение плевры (эозинофильный плеврит),  умеренное увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Поражение почек отмечается у 20- 45% пациентов.

Поражение сердца (30- 50%) проявляется разнообразной патологией (перикардит, эндомиокардит, коронарит, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости) и становится причиной летального исхода у 50% пациентов.

Поражение кожи (64%) характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже уртикарными высыпаниями.

Поражение периферической нервной системы (64%) развивается чаще, чем при других формах АНЦА-васкулитов и характеризуется асимметричным сенсорно- моторным множественным мононевритом. Поражение центральной нервной системы (10%) может проявляться невритом черепно-мозговых нервов, острыми нарушениями мозгового кровообращения, очаговыми изменениями мозга, эпилептическим синдромом.

Для поражения органа зрения (30%) свойственны склерит и эписклерит.

Поражение ЖКТ (10%) связано как с эозинофильным гастроэнтеритом, так и с васкулитом стенки кишечника, способным вызвать образование ишемических язв, перфорацию.

Лабораторная диагностика АНЦА- ассоциированных васкулитов.

Основное значение имеет определение в сыворотке крови этих самых АНЦА — антинейтрофильных цитоплазматических антител — методом непрямой иммунофлуоресценции (с использованием нейтрофилов здоровых доноров, фиксированных этанолом) или с помощью иммуноферментного анализа с определением специфичности к протеиназе-3 (ПР-3) или миелопероксидазе (МПО). Также характерно увеличение СОЭ, концентрации СРБ, нормохромная нормоцитарная анемия, умеренный тромбоцитоз.

АНЦА с цитоплазматическим типом иммунофлуоресцентного свечения (цАНЦА) или антитела к ПР-3 высокочувствительны и специфичны для гранулематоза Вегенера (более 90%). АНЦА с перинуклеарным типом свечения (пАНЦА) обнаруживают у 70 % больных гранулематозом Чардж-Стросса, но не всегда со специфичностью к МПО.

Когда необходимо определять АНЦА?

+ гломерулонефрит, особенно быстро прогрессирующий,

+ кровохарканье/легочное кровотечение, особенно в сочетании с гломерулонефритом,

+ кожный васкулит, сопровождающийся системными проявлениями,

+ множественные очаги поражения легких при рентгенологическом исследовании,

+ хроническое деструктивное поражение верхних дыхательных путей,

+ затяжное течение синусита или отита,

+ подскладочный стеноз гортани/трахеи,

+ множественный мононеврит или другая периферическая нейропатия,

+ псевдоопухоль орбиты

АНЦА васкулит – виды, патогенез, МКБ, этапное лечение

АНЦА васкулит – это такой вид болезни, при котором в плазме имеются антинейтрфильные цитоплазматические антитела. Патогенез достаточно сложен. Anca васкулит относят к аутоиммунным патологиям. Сначала происходит воспаление мелких сосудов, затем некроз сосудистых стенок. Соответственно, страдают органы, сосуды которых поражены, так как в них возникает ишемия. АНЦА взаимодействуют с цитоплазменными ферментами нейтрофилов (протеиназой и пероксидазой).

Виды

Различают несколько видов васкулитов:

1. Грануломатоз Вегенера, при котором происходит некротизирующее воспаление сосудов дыхательных путей.
2. Узелковый периартериит или синдром Чарга-Стросса, при котором имеется поражение верхних дыхательных путей. Характеризуется развитием аллергического ринита с бронхиальной астмой.
3. Микроскопический полиангиит, при котором поражаются почки с развитием гломерулонефрита.

АНЦА – ассоциированный васкулит характеризуется поражением кровеносных сосудов мелкого калибра. Для болезни характерно быстрое развитие, вовлечение в процесс почек с последующим развитием гломерулонефрита и прогрессированием почечной недостаточности. Не так давно anca васкулиты считались неизлечимыми и приводили к летальному исходу.

Диагностика достаточно непроста, особенно в начале развития заболевания.

Это связано с тем, что поражается не только один какой-либо орган, а несколько, что ведет к высокому проценту инвалидизации. Из-за высокого риска осложнений желательно как можно раньше установить диагноз и начать лечение.

МКБ

В соответствии с МКБ-10 СВ шифруются как «Класс ХIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Блок М30-М36. Системные поражения соединительной ткани». Собственно васкулиты относятся к M30. Узелковый полиартериит и родственные состояния к M31.

Болезнь Шенлейна—Геноха (Геноха—Шенлейна в американской литературе) в МКБ-10 шифруется как «Класс III. D69.0. Аллергическая пурпура. Пурпура: анафилактоидная, Геноха—Шенлейна, нетромбоцитопеническая: геморрагическая, идиопатическая, сосудистая. Аллергический васкулит».

Лечение анца васкулитов

Современные методы лечения анца-васкулита (клинические рекомендации) предполагают следующие этапы:

1. Индукция ремиссии.
2. Поддержание ремиссии.
3. Эскалационное лечение.

Индукция ремиссии

1. Метилпреднизилон первые три дня внутривенно капельно из расчета 10 мг на кг, затем в течение трех недель пероральный прием из расчета 10 мг на кг с последующим постепенным снижением дозы на четверть каждые четыре недели.
2. Циклофосфамид – цитостатик первого ряда, вводят внутривенно три капельницы с интервалом 14 дней. Дозировка из расчета 15 мг на кг. Потом через каждые три недели внутривенно или переходят на пероральный прием в дозировке 1,5 мг на кг. Циклофосфамид рекомендуют вводить не ежедневно, а в виде пульс-терапии, так как это способствует минимизации побочных эффектов. Также вместо фосфамида можно использовать метотрексат, но, как показали исследования, он дает не такую хорошую ремиссию и чаще способствует развитию токсического гепатита.
3. Ритуксимаб – препарат, состоящий из моноклональных тел к CD20-рецепторам В-лимфоцитов. Научные представления рекомендуют его использовать, если терапия цитостатиками не дает эффекта, а также при развитии стероидной зависимости. Однако имеются случаи эффективного использования ритуксимаба в самом дебюте развития васкулита. Особенность применения ритуксимаба – это необходимость премедикации для избежания осложнений. Ее проводят антигистаминами или стероидами. Схема лечения ритуксимабом может быть в двух вариантах: 375 мг внутривенно в течение четырех недель или 1 г в первый и 14 день. Далее водят по 1 г раз в полгода.

Поддержание ремиссии

Азатиоприн – цитостатик второго поколения, дающий хорошую стойкую ремиссию. Вводят изначально 2 мг на кг, затем снижают дозу до 1,5 мг на кг в сутки. Можно сочетать с ритуксимабом. При индивидуальной непереносимости азатиоприна показано применение лефлувомида из расчета 20-40 мг в сутки.

Эскалационное лечение

Назначается при стремительном прогрессировании болезни, при вовлечении в процесс жизненно важных органов и систем. Проводят 7-10 процедур плазмафереза за 2 недели. Особенно плазмаферез эффективен при вовлечении в процесс почек, когда высок риск развития почечной недостаточности.

В целом наиболее важным звеном является ранняя постановка диагноза анца васкулита, своевременное начало индукционного лечения.

Это способствует улучшению качества жизни пациентов и ее продолжительности.

Анца васкулиты ⋆ Лечение Сердца

Современный взгляд на проблему фармакотерапии АНЦА-ассоциированных системных васкулитов

И.Б. Беляева (1), А.Л. Чудинов (1, 2), В.И. Мазуров (1), Т.Г. Шемеровская (2)

(1) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; (2) СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25», Санкт-Петербург

АНЦА-ассоциированные системные васкулиты являются актуальной проблемой клинической медицины в связи с трудностью диагностики в дебюте заболевания, полиорганностью поражения и высоким риском инвалидизации. Некротизирующее воспаление сосудов мелкого калибра обусловливает тяжесть поражения при АНЦА-ассоциированных васкулитах и создает трудности дифференциальной диагностики. Представлены результаты собственных клинических исследований и международных рандомизированных исследований касательно особенностей клинического течения и эффективности применения основных патогенетических средств для лечения АНЦА-ассоциированных системных васкулитов.

АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела)-ассоциированные системные васкулиты (СВ) – группа аутоиммунных заболеваний, при которых происходит некротизирующее воспаление сосудов мелкого калибра с развитием ишемических изменений в органах и тканях, кровоснабжаемых соответствующими сосудами [1]. Среди массы аутоантител к различным аутоантигенам сосудистой стенки особое место занимают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой-3 (Пр3) и миелопироксидазой (МПО). Наиболее часто (до 80–90% случаев) встречаются АНЦА при т.н. АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-СВ) – гранулематозном полиангиите (ГПА), микроскопическом полиангиите (МПА) и эозинофильном гранулематозном полиангиите (ЭГПА) [2, 3].

ГПА (или гранулематоз Вегенера) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением респираторного тракта и некротизирующим васкулитом сосудов мелкого калибра [4]. МПА представляет собой малоиммунный некротизирующий васкулит сосудов мелкого калибра, в клинической картине которого превалируют проявления некротизирующего гломерулонефрита, реже – легочного капиллярита [5]. ЭГПА (или синдром Черджа–Стросс) является эозинофильным гранулематозным воспалением респираторного тракта с некротизирующим васкулитом, часто сочетающимся с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и экстравазальными эозинофильными гранулемами [6]. При ГПА чаще выявляется повышение уровня антител к протеиназе-3, а при МПА и ЭГПА – повышение уровня антител к миелопероксидазе.

В связи с быстрым прогрессированием АНЦА-СВ и высоким риском значимых осложнений главными задачами курации пациентов с данными нозологиями являются максимально ранняя верификация диагноза и назначение адекватной патогенетической терапии. В терапии АНЦА-СВ выделяют три этапа: индукцию ремиссии, поддержание ремиссии, эскалационную терапию (см. таблицу).

Стандартная индукционная терапия включает метилпреднизолон внутривенно капельно 3 дня подряд в дозе 10 мг/кг (максимально до 1000 мг/сут) с последующим переходом на прием преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (не более 80 мг/сут). Затем через 3 недели при наличии положительной клинико-лабораторной динамики необходимо снижать дозу глюкокортикостероидов (ГКС) на 25% каждые 4 недели до поддерживающей дозы 0,15–0,20 мг/кг/сут.

Цитостатическим препаратом первого ряда является циклофосфамид (ЦФ). Его используют в виде внутривенных капельных введений в дозе 15 мг/кг (разовая доза – не более 1000 мг) трижды с интервалами в 2 недели, затем каждые 3 недели или внутрь 2 мг/кг/сут (не более 200 мг/сут) с постепенным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сут при достижении ремиссии. Предпочтительнее использовать ЦФ в виде пульсовых введений в связи с меньшим риском побочных эффектов на фоне меньшей кумулятивной дозы по сравнению с приемом внутрь [7, 8]. Сравнительное исследование NORAM показало одинаковую частоту индукции ремиссии при терапии ЦФ 2 мг/кг/сут и метотрексатом (МТ) 25 мг/нед, однако при терапии МТ отмечено более медленное достижение полного ответа и более частое развитие признаков токсического гепатита [9, 10].

В качестве препарата для индукции ремиссии показано использование ритуксимаба (РТМ), который представляет собой моноклональные антитела к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов – CD20. С 2013 г. РТМ зарегистрирован в России для лечения ГПА и МПА. Показания к применению РТМ при СВ: преодоление стероидной зависимости на поздних сроках болезни (в случае неэффективности цитостатических препаратов).

отдельных ситуациях, по-видимому, ритуксимаб может быть также использован для индукции ремиссии васкулита на ранней стадии болезни [11].

Существует две схемы назначения РТМ: по 375 мг/м2 внутривенно 4 недели подряд или по 1000 мг дважды с интервалом 2 недели. В дальнейшем введения РТМ по 1000 мг проводят 1 раз в 6 месяцев. Для профилактики инфузионных осложнений в день введения РТМ проводится премедикация метилпреднизолоном 250–500 мг и антигистаминными препаратами [12]. Рекомендуется избегать сочетанного применения РТМ и ЦФ в связи с высоким риском инфекционных осложнений. В случаях тяжелого течения с поражением жизненно важных органов и систем такая комбинация возможна в течение нескольких месяцев для ускорения терапевтического эффекта. Обоснованно сочетанное использование РТМ с азатиоприном (АЗ) или мофетила микофенолатом (ММФ) [10]. Эффективность ритуксимаба изучена в рандомизированных клинических (RAVE, RITUXVAS, MAINRITSAN и др.), 8 открытых и 30 клинических наблюдениях [11, 14, 15].

В качестве цитостатического препарата второго ряда в период поддержания ремиссии используется АЗ в дозе 2 мг/кг/сут с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сут при достижении стойкой ремиссии. Эффективность АЗ доказана в многочисленных клинических исследованиях.

В случае непереносимости АЗ возможно назначение лефлуномида (ЛФ) в дозе 20–40 мг/сут [16]. Последние исследования доказывают более высокую эффективность ЛФ по сравнению с МТ и АЗ в качестве препарата для поддержания ремиссии СВ [17].

В случаях прогрессирующего поражения почек в рамках АНЦА-СВ в период поддержания ремиссии показано назначение ММФ в дозе до 2 г/сут, разделенной на 2 приема [18]. ММФ – иммуносупрессивный препарат, эффект противовоспалительного действия которого основан на снижении пролиферации стимулированных В- и Т-лимфоцитов, а также подавлении синтеза антител и клеточных молекул адгезии. По некоторым данным, он обладает эффектами, сходными с АЗ. В настоящее время его применяют при лечении больных, рефрактерных к стандартной терапии, и при лечении обострений.

В случае быстрого прогрессирования АНЦА-СВ, формирования нарушений функции жизненно важных органов и систем рекомендовано проведение эскалационной терапии в варианте 7–10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5–5,0%-ного человеческого альбумина) в сочетании с проведением классической пульс-терапии. Доказано, что применение плазмафереза при СВ снижает риск развития терминальной почечной недостаточности на 24% в течение 12 месяцев [19].

Пациентам с рефрактерным течением АНЦА-СВ, а также в условиях начинающейся инфекции, когда в связи с высокой активностью заболевания отмена иммуносупрессивной терапии невозможна, назначается человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней [20–22].

Попытки использования ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНО-α), таких как инфликсимаб и адалимумаб, не увенчались значимым успехом. Применение данных препаратов возможно в рамках вспомогательной терапии при поражении почек, а также для снижения дозы принимаемых ГКС [23–25].

В настоящее время имеется положительный клинический опыт применения меполизумаба (ингибитора интерлейкина-5) и алемтузумаба (моноклональные антитела, вызывающие разрушение преимущественно Т-лимфоцитов за счет связывания с антигеном CD52) для достижения полной ремиссии у больных СВ. Однако после отмены данных препаратов у 72% пациентов в течение 9 месяцев возникало повторное обострение [26, 27].

Изучается вопрос эффективности и безопасности применения гусперимуса (синтетического аналога антибиотика спергуалина) у пациентов с ГПА, рефрактерных к стандартным схемам терапии [28, 29].

В связи с хорошим терапевтическим эффектом РТМ планируется изучение других селективных ингибиторов В-лимфоцитов (моноклональных антител к рецептору CD20 – окрелизумаба и офатумумаба, а также антитела к специфическому трансмембранному сиалогликопротеину В-лимфоцитов – эпратузумаба) и антагониста В-лимфоцит-стимулирующего протеина (BAFF) (блисибимод, белимумаб), показавших свою эффективность при других аутоиммунных заболеваниях [20, 31].

За последние годы получены экспериментальные данные об эффективности трансплантации аутологичных стволовых клеток при лечении рефрактерных форм АНЦА-СВ. Однако данный метод лечения требует более детального изучения [20].

Нами осуществлен анализ проводимой терапии больных АНЦА-СВ на базе СПбГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25». Были изучены клинические проявления заболевания у 107 пациентов с АНЦА-СВ. ГПА диагностирован у 56 пациентов (20 мужчин и 36 женщин), МПА – у 33 больных (7 мужчин и 26 женщин), а ЭГП – у 18 пациентов (9 мужчин и 9 женщин).

При оценке проводимой патогенетической терапии установлено, что средний срок назначения ГКС от момента дебюта клинических проявлений заболевания оказался наибольшим в группе больных ГПА (8 месяцев), в группе больных МПА и ЭГПА он составил 3 месяца. Средняя начальная доза преднизолона при ГПА составила 0,67 мг/кг/сут, при МПА – 0,71, а при ЭГПА – 0,58 мг/кг/сут. Монотерапия ГКС в течение первых трех лет заболевания проведена 15,8% больных ГПА, 9% больных МПА и 63% больных ЭГПА.

Средний срок применения цитостатиков от момента начала клинических проявлений при ГПА составил 9 месяцев, при МПА – 4, при ЭГПА – 5 месяцев. Цитостатическая терапия начиналась с назначения ЦФ большинству (72%) больных ГПА, МПА (61%) и намного реже – больным ЭГПА (18,5%). Реже назначали АЗ (ГПА – 14,2%, МПА – 27,0%, ЭГПА – 18,5%). Для одного пациента МПА препаратом первого ряда стал ММФ. Стоит отметить, что МТ и ЛФ в качестве препаратов первого ряда исследуемым нами пациентам не назначали.

Средний уровень Бирмингемского индекса активности васкулитов (BVAS) на момент назначения патогене-тической терапии во всех трех группах имел высокие значения (ГПА – 20,1 балла, МПА – 20,7, ЭГПА – 18,0 баллов). Через 6 месяцев после начала патогенетической терапии средний уровень BVAS отчетливо снизился во всех группах и составил при ГПА 7,5, при МПА 6,2, а при ЭГПА – 3,7 балла (p<0,05).

Необходимо отметить, что рефрактерность к первоначально назначенной патогенетической терапии отмечена у больных ГПА, МПА и ЭГПА в 23,6, 18,1 и 8,0% случаев соответственно.

В течение первых 3 лет заболевания биологическая терапия (инфликсимаб, РТМ) назначали только группе ГПА в связи с рефрактерным течением СВ. Инфликсимаб был назначен 2 пациентам по стандартной схеме (2,5 мг/кг массы тела) на 0, 2-й, 6-й неделях, далее – каждые 8 недель. Клиническая ремиссия была достигнута после 3–4-й инфузии, однако возникшее обострение у одного из них через 7 месяцев потребовало перевода на инфузии РТМ по 1000 мг с 2-недельным интервалом с последующим формированием стойкой ремиссии. РТМ использовался 3 пациентами с ГПА, полная ремиссия достигнута всеми пациентами через 6 месяцев терапии.

Внутривенный иммуноглобулин в течение первых 3 лет болезни назначали 6 больным ГПА и 1 больному МПА в связи с развитием значимого инфекционного процесса на фоне высокой активности СВ и проводимой иммуносупрессивной терапии. Его использование привело к снижению клинико-лабораторной активности СВ.

При подсчете индекса повреждения органов (VDI – Vasculitis Damage Index) при АНЦА-СВ по истечении 3 лет заболевания определено, что среднее значение VDI в группе больных ГПА отчетливо превосходило среднее значение VDI при МПА и ЭГПА (6,3, 4,7 и 4,1 соответственно; p<0,05). Эти данные свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении ГПА и высоком риске инвалидизации при этом варианте СВ, несмотря на проводимую патогенетическую терапию.

Заключение

Жизненный прогноз пациентов с АНЦА-СВ во многом зависит от своевременной постановки диагноза, рационального использования индукционной, поддерживающей и эскалационной терапии, а также применения биологических агентов. Проводимая патогенетическая терапия позволяет обеспечивать больным СВ как увеличение продолжительности жизни, так и улучшение ее качества.

Васкулиты классификация

— это клинико-патологический процесс,  характеризующийся  воспалением и повреждением кровеносных сосудов. Просвет сосуда уменьшается, что сопровождается  ишемией  тканей, снабжаемых  пораженным сосудом. Так как поражаются сосуды разного диаметра,  вида и локализации, то симптоматика  васкулитов гетерогенна. В генезе васкулитов предполагают участие ИК, (иммунных комплексов)  реакций ГЧЗТ( реакций гиперчувствительности замедленного типа), ЦТЛ, антинейтрофильных  цитоплазматических антител — ANCA  — антител к  протеиназе 3 и миелопероксидазе нейтрофилов.

Предполагают, что в основе  васкулитов лежат

Легкие при синдроме Черджа-Стросс, ANCA-васкулитах. Лечение, прогноз

Синдром Черджа-Строс — аллергический гранулематозный ангиит, характеризуемый васкулитом сосудов мелкого калибра, экстраваскулярными гранулемами и гиперэозинофилией. Он возникает у пациентов с бронхиальной астмой или ринитом в анамнезе. Заболевание названо в честь двух патологов, описавших его в 1951 г. Заболеваемость составляет 2-4 случая на 1 млн человек в год, распространенность — 1-11 случаев на 1 млн населения.

Описаны 3 стадии течения заболевания.

• Продромальный период, характеризуемый бронхиальной астмой и аллергией, который длится годами.

• Эозинофильная стадия, для которой характерно наличие эозинофилии периферической крови и эозинофильной инфильтрации органов. Эта стадия может протекать волнообразно в течение нескольких лет с периодами обострения и ремиссии.

• Стадия системного васкулита, который может угрожать жизни больного.

ANCA при ANCA ассоциированных васкулитах

ААСВ — васкулиты с преимущественным поражением легких, имеющие сходные клинические проявления и связь с ANCA. При прямой иммунофлуоресценции обнаруживают 2 вида окрашивания ANCA: цитоплазматическое (C-ANCA) и перинуклеарное (P-ANCA).

Действие около 90% С-ANCA направлено против сывороточной протеазы ПР 3, обнаруживаемой в азурофильных гранулах. P-ANCA вырабатываются к ряду внутриклеточных антигенов, чаще всего — к МПО.

Положительный результат исследования на C-ANCA обладает 90% чувствительностью и специфичностью в отношении активного гранулематоза Вегенера. Положительные P-ANCA при микроскопическом полиангиите и синдроме Черджа-Строс, однако они только лишь указывают на ААСВ.

Практическая польза исследования ANCA зависит от их определения в группах высокого риска для увеличения прогностической ценности положительного результата.

Отрицательный результат ANCA не исключает наличие васкулита.

Лечение ANCA-ассоциированных васкулитов

До возникновения иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и циклофосфамидом однолетняя летальность от гранулематоза Вегенера составляла 90%. Применение в 1970-х годах циклофосфамида существенно повлияло на этот показатель. С тех пор циклофосфамид остается препаратом выбора. Однако из-за его токсичности в качестве индукторов ремиссии или поддерживающего лечения были изучены альтернативные лекарственные препараты. Европейская группа по изучению васкулитов (The European Vasculitis Study Group) предложила несколько стадий заболевания для выбора оптимальной тактики лечения.

• Ограниченная форма — заболевание, которое сопровождается поражением только верхних дыхательных путей.

• Ранняя генерализованная форма — заболевание, протекающее без нарушения функций органов-мишеней. Узловое поражение легких попадает в эту категорию.

• Активная генерализованная форма — заболевание, протекающее с нарушением функции органов-мишеней.

• Тяжелое течение — выраженное нарушение функции пораженных органов (геморрагический альвеолит или тяжелая почечная недостаточность).

• Рефрактерное течение — течение заболевания, при котором не удается достичь ремиссии, несмотря на адекватную терапию. К этой категории относят около 10% пациентов. В небольших клинических исследованиях или исследованиях серии случаев была продемонстрирована эффективность эмпирического лечения внутривенным иммуноглобулином человека нормального, ритуксимабом, деоксиспергуалином и антителами к фактору некрозу опухоли а.

По достижении ремиссии лечение должно быть направлено на поддержание контроля заболевания на минимальном требуемом уровне иммуносупрессии. Лучше всего изучены азатиоприн и метотрексат. Однако в настоящее время продолжаются клинические исследования, посвященные изучению роли микофенолата мофетила и лефлуномида. Продолжительность поддерживающего лечения неясна.

Было показано, что монотерапия котримоксазолом (сульфаметоксазол + триметоприм) вызывает ремиссию при ограниченной форме заболевания, а комбинация препарата с циклофосфамидом и глюкокортикоидами при генерализованной форме снижает частоту реактивации заболевания. Предполагают, что ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) уменьшает степень обсемененности Staphylococcus aureus в полости носа. Более того, ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) играет роль в профилактике инфекции, вызванной Pneumocystis jiroveci, которая значительно увеличивает смертность иммуносупрессированных пациентов.

Наблюдение за активностью заболевания и осложнениями ANCA-ассоциированных васкулитов

Мониторинг ответа на лечение ставит перед врачом несколько проблем. Нарастание выраженности симптомов заболевания можно объяснить следующим.

• Рецидив заболевания, который возникает на фоне лечения:

— у 40-60% пациентов с гранулематозом Вегенера;

— у 15-25% больных с синдром Черджа-Строс.

• Инфекции (10% инфекций возникает при отсутствии лейкопении).

• Токсичность циклофосфамида:

— у 12% пациентов развивается цистит;

— у 8% больных — миелодисплазия;

— у 5% пациентов — солидные опухоли.

Значение ANCA в мониторинге рецидива заболевания неясно.

Прогноз ANCA ассоциированных васкулитов

• Даже при оптимальном медикаментозном лечении ААСВ отмечают значительную 1- и 5-летнюю летальность.

• Однолетняя выживаемость при ААСВ в целом составляет 80-85%.

• Согласно опубликованным данным, 5-летняя выживаемость при гранулематозе Вегенера составляет 67-78%, при синдром Черджа-Строс — 63-69%, при микроскопическом полиангиите — 45-53%.

• К предикторам рецидива заболевания относят гранулематоз Вегенера, симптомы поражения ушей, носа и гортани, вовлечение легких или желудочно-кишечного тракта, ПР 3-ANCA и носительство Staphylococcus aureus.

Лечение стенозов при гранулематозе Вегенера

Стеноз дыхательных путей может возникнуть у 30% пациентов с гранулематозом Вегенера. На момент проведения бронхоскопии лишь в меньшинстве случаев определяют активность эндобронхиального процесса. Лечение должно включать активную иммуносупрессивную терапию заболевания и исключать какие-либо вмешательства. В случае, если их избежать невозможно, следует отдавать предпочтение минимально инвазивным процедурам, к которым относят бужирование, инъекции глюкокортикоидов, консервативную лазеротерапию. Трахеостомии и стентирования по возможности следует избегать.

Эпизод 1.Промо акции мелкого калибра

Системный васкулит – классификация и методы лечения

Системный васкулит – это острое заболевание, связанное с хроническим воспалительным процессом в сосудах. Васкулит может поражать практически любую систему органов. Умногих из этих болезней есть типичные признаки, которые распознаются опытными врачами. Диагностическое значение биопсии, выполненной на ранних стадиях болезни, невозможно переоценить. Препараты, используемые для лечения васкулита, зависят от тяжести клинических проявлений.

Определение

Термин «васкулит» обозначает воспаление кровеносного сосуда, которое характеризуется наличием воспалительного инфильтрата и разрушением стенки сосуда. Обычно васкулит относится к системным васкулитам, которые являются аутоиммунными нарушениями, характеризующимися воспалением кровеносных сосудов. Системные васкулиты представляют собой разнообразную группу расстройств, которые показывают широкий спектр поражения органов и разнообразие степеней тяжести по уровню поражения.

Мелкие сосуды
Синдром Чурга-Штрауса	Эозинофильное и гранулематозное воспаление дыхательных путей. Некротический васкулит мелких и средних сосудов, связан с астмой.
Кожный лейкоцитокластический ангиит	Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит	Васкулит с криоглобулиновыми иммунными отложениями, поражающими капилляры, венулы или артериолы. Связь  с сывороточными криоглобулинами, часто поражаются кожа и почечные клубочки.
Пурпура Шенлейн-Геноха	Иммуноглобулин А – доминантные иммунные отложения, поражающие капилляры, венулы или артериолы. Обычно в процесс вовлекаются кожа, кишечник и клубочки почек. Характерны артралгии (боли в суставах) или артриты (воспаление суставов).
Микроскопический полиангиит	Некротический васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных отложений, затрагивающий капилляры, венулы или артериолы. Но может поражать мелкие и средние артерии. Некротический гломерулонефрит очень распространен. Часто встречается легочный капиллярит.
Гранулематоз Вегенера	Гранулематозное воспаление, затрагивающее дыхательные пути, и некротический васкулит, поражающий капилляры, венулы, артериолы и артерии. Некротический гломерулонефрит зачастую тоже характерен.
Средние сосуды
Болезнь Кавасаки	Артериит с участием коронарных артерий, но могут быть поражены аорта и вены. Связан с синдромом слизистых лимфатических узлов.
Узелковый полиартериита	Некротическое воспаление средних или мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита в артериолах, капиллярах или венулах.
Большие сосуды
Гигантоклеточный (височный) артериит	Гранулематозный артериит аорты и ее основных ветвей с вовлечением экстракраниальный ветвей сонной артерии. Часто вовлекает височную артерию;,ассоциируется с ревматической полимиалгией.
Артериит Такаясу	Гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей.

Механизм развития

Патогенез васкулитов плохо изучен. Три возможных механизма повреждения сосудов – это отложение иммунного комплекса, ANCAs (гуморальный ответ) и ответ Т-лимфоцитов с образованием гранулемы (клеточно-опосредованный). Конечным результатом этих различных путей является активация эндотелиальных клеток с последующей закупоркой сосудов и ишемией тканей. Это может вызвать кровоизлияние в окружающие ткани и в некоторых случаях ослабление стенки сосуда, что приводит к образованию аневризм. Почти для всех форм васкулита первичный триггер, инициирующий и стимулирующий этот воспалительный ответ, неизвестен. Многие васкулиты мелких сосудов имеют недостаточное количество сосудистых иммунных отложений, и поэтому были найдены другие механизмы для этих так называемых pauci-иммунных (аутоиммунных) васкулитов.

Клинические признаки

Люди с васкулитом обычно имеют продромальные симптомы, нарушения конституции и органоспецифические проявления. Пациенты могут обращаться к семейному врачу с неспецифическими признаками или симптомами (например, лихорадка, сыпь, миалгия, артралгия, недомогание, потеря веса) или в отделение неотложной помощи с опасными для жизни состояниями (например, массивное кровохарканье, почечная недостаточность). Проявления варьируются в зависимости от размера, места и степени поражения сосудов.

Название	Какие орагны вовлекаются	Возраст	Симптомы и проявления
Сосуды мелкого калибра
Синдром Черга-Страусса	Дыхательные пути, сердце	От 50 до 60	Аллергический ринит, астма, периферическая, эозинофилия
Криоглобулинемический васкулит	Кожа, почка	От 40 до 50	Рецидивирующая пальпируемая пурпура, полиартралгия, гломерулонефрит
Кожный лейкоцитокластический ангиит	кожа	В любом возрасте	Пальпируемая пурпура, кожные инфаркты, некротические папулы, крапивница
Пурпупа Шенлейн-Геноха	Кожа, желудочно-кишечный тракт, почка, сустав	От 3 до 8	Пурпура, артрит, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения, гломерулонефрит
Микроскопический полиангиит	Кожа, легкие, сердце, почки, печень, желудочно-кишечный тракт	От 50 до 60	Пальпируемая пурпура, легочное кровотечение, гломерулонефрит
Вегенера гранулематоз	Верхние и нижние дыхательные пути, почки	От 40 до 50	Пневмонит с двусторонним узловым и полостным инфильтратами, изъязвление слизистой оболочки носоглотки, хронический синусит, гломерулонефрит
Сосуды среднего калибра
Болезнь Кавасаки	Коронарные артерии, аорта и ее ветви	От 2 до 4	Лихорадка, конъюнктивит, сыпь на коже, шелушение, увеличенные шейные лимфатические узлы
Узелковый полиартериит	Почечные и висцеральные органы, запасные части легких	От 30 до 40	Лихорадка, потеря веса, гипертония, боли в животе, мелена, периферический неврит, почечная ишемия
Крупные сосуды
Гигантоклеточный артериит	Экстракраниальные ветви сонной артерии, часто вовлекающие височную артерию	От 50 до 60	Лихорадка, нарушения зрения, лицевая боль и головная боль (часто по ходу поверхностной височной артерии)
Такаясу артериит	Аорта и ее основные ветви	От 30 до 40	Чаще встречается у молодых азиатских женщин
			Заметно пониженное кровяное давление и более слабый пульс в верхних конечностях, с холодом и онемением пальцев, нарушениями зрения, гипертонией, неврологическим дефицитом

Общий диагностический подход

Первичные системные васкулиты трудно диагностировать, потому что клинические проявления могут быть по типу инфекционных, неопластических и аутоиммунных состояний. Сначала следует предпринять попытки исключить злокачественные и инфекционные процессы. Возраст пациента, пол и демографическое или этническое происхождение также важны. Наконец, следует определить тип и степень поражения органов и размер вовлеченных сосудов. Определенные органоспецифические симптомы, не объясненные иначе, могут быть ключами к более точному диагнозу (смотрите таблицу). Окончательный диагноз системного васкулита должен быть поставлен по наличию характерных симптомов и признаков васкулита и хотя бы одного из следующих:

• гистологические признаки васкулита;
• положительная серология для ANCA;
• конкретные косвенные признаки васкулита.

Важно убедиться, что никакие другие диагнозы не объясняют наличие симптомов и признаков.

Таблица анализов

анализы	признаки	рекомендации
Химия
Измерение содержания азота мочевины в крови, креатинина, электролитов	Протеинурия, гематурия, подозрение на гломерулонефрит	Диагностика, мониторинг заболеваний и токсичности лечения
Функция печени	Лихорадка, усталость, подозрение на инфекцию, наблюдение за пациентами, получающими гепатотоксические препараты (например, метотрексат, азатиоприн [Имуран])	Диагностика, мониторинг заболеваний и токсичности лечения
Гематология
Свертываемость крови	Кровотечение или тромбоз	Диагностика, мониторинг заболеваний
Полный анализ крови	Лихорадка, усталость, симптомы подавления костного мозга	Диагностика, мониторинг заболеваний и токсичности лечения
С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов	Артралгия, лихорадка, подозрение на гигантоклеточный артериит	Диагностика, мониторинг заболеваний
Визуализация
Ангиография	Подозрение на артериит Такаясу, узловой полиартериит или болезнь Кавасаки	Диагностика, мониторинг заболеваний
Компьютерная томография грудной клетки или органа, магнитно-резонансная томография	Руководствуясь органоспецифическими клиническими симптомами	Компьютерная томография грудной клетки является диагностической и используется для мониторинга артериита Такаясу и болезни Кавасаки
		Компьютерная томография может быть использована для мониторинга гранулематоза Вегенера
Рентгенография грудной клетки	Легочные инфильтраты, узелки, пятнистое уплотнение, плевральный выпот, кардиомегалия	Диагностика и мониторинг гранулематоза Вегенера, артериита Такаясу, болезни Кавасаки
эхокардиография	Подозрение на болезнь Кавасаки	Диагностика аномалии коронарной артерии при болезни Кавасаки
микробиология
Серология гепатита В и С, тестирование на вирус иммунодефицита человека	Гепатит или иммунодефицит	Диагностика узелкового полиартериита, связанного с вирусом гепатита В, и криоглобулинемического васкулита, связанного с вирусом гепатита С
Культура мочи	Ненормальный анализ мочи	Мониторинг заболеваний
Серология
Антикардиолипиновые антитела	Кровотечение, тромбоз, потеря плода	Диагностика, * мониторинг заболеваний
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и, если они положительные, специфический целевой антиген (протеиназа 3 или миелопероксидаза)	Подозрение на микроскопический полиангиит, синдром Чурга-Штрауса или гранулематоз Вегенера	Диагностика, мониторинг заболеваний
Антиядерное антитело	Артралгия, миалгия	Диагностика, * мониторинг заболеваний
Дополнение (С3 и С4)	Артралгия, миалгия	Мониторинг заболеваний
Криоглобулины	Пурпура, артрит, гепатит С	Диагностика криоглобулинемического васкулита
Иммуноглобулины и белковый электрофорез	Артралгия, поражения костей, дефектный иммунный статус	Диагноз *
Ревматоидный фактор	Артралгия, миалгия	Диагноз *
Тканевая биопсия
Биопсия вовлеченного органа или ткани	Руководствуясь специфическими для органа клиническими симптомами (например, кожа, пазухи, легкие, артерия, нерв, почка)	Окончательный диагноз при некоторых васкулитах, таких как гранулематоз Вегнера и гигантоклеточный артериит
Анализ мочи
Анализ и микроскопия	Лихорадка, лейкоцитоз, подозрение на цистит или поражение почек	Диагностика, мониторинг заболеваний и токсичности лечения
Другие
Тест нервной проводимости, электромиографический тест	Моторно-сенсорная невропатия	Диагностика, мониторинг заболеваний

Расшифровка анализов

Развернутый анализ крови

Пациенты с активным васкулитом часто имеют лейкоцитоз, анемию и тромбоцитопению. Эозинофилия является характерной чертой синдрома Чурга-Штрауса. Полный анализ крови важен для поиска подавления функции костного мозга, которое может быть результатом лечения васкулита.

Острые фазовые показатели

Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенный уровень С-реактивного белка распространены у пациентов с васкулитом. Но они не специфичны и могут встречаться при многих болезнях, особенно при инфекциях. Нормальная скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка могут возникать при васкулите, когда заболевание неактивно, что не исключает диагноз. У пациентов с гигантоклеточным артериитом повышенная скорость оседания эритроцитов может указывать на диагноз и может быть полезна для мониторинга заболевания в сочетании с совместимыми клиническими признаками.

Анализы на функцию почек

Необходимо проводить измерения содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови, а также проводить анализ мочи у любого пациента с подозрением на васкулит. Протеинурия и гематурия (белок и кровь в моче) предполагают возможность гломерулонефрита. Мониторинг креатинина и анализа мочи полезен для выявления изменений в активности заболевания. Это может быть полезно для выявления токсичности действия на мочевыводящую систему у пациентов, получавших циклофосфамид.

Печеночные пробы

Уровни сывороточного билирубина и ферментов печени (аспартат и аланина трансаминаза, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтрансфераза) могут указывать на диагноз системного васкулита, который поражает печень, например, узелковый периартериит. Серийные тесты функции печени также важны при мониторинге пациентов, получающих гепатотоксические препараты, такие как метотрексат и азатиоприн (имуран).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)

Сыворотка многих пациентов с васкулитом показывает присутствие ANCA, которые представляют собой гетерогенную группу аутоантител, направленных против ферментов, обнаруженных в нейтрофилах. Существует два типа ANCA, основанных на непрямой иммунофлуоресценции: цитоплазматическая и перинуклеарная. Наиболее распространенными соответствующими антигенами, идентифицированными с помощью иммуноферментного анализа, являются протеиназа 3 для цитоплазматической ANCA и миелопероксидаза для перинуклеарной ANCA. Все положительные результаты ANCA, основанные на иммунофлюоресценции, должны быть подтверждены с помощью иммуноферментного анализа.

Расстройства, характеризующиеся циркулирующими ANCA, называются ANCA-ассоциированными васкулитами и включают синдром Чурга-Штрауса (Чарга-Стросса), микроскопический полиангиит и гранулематоз Вегенера. Любой тип ANCA может встречаться у пациента с ANCA-ассоциированным васкулитом мелких сосудов, но цитоплазматический ANCA обычно обнаруживается при гранулематозе Вегенера, а перинуклеарный ANCA обычно обнаруживается при микроскопическом полиангиите и синдроме Чурга-Штрауса. ANCA являются полезными количественными маркерами для этих состояний, и их уровень отражает степень воспаления.

Как таковые, ANCA увеличиваются во время рецидива и полезны для мониторинга реакции на лечение.  Постоянство ANCA является предиктором плохого ответа на лечение. Приблизительно 10 процентов пациентов с гранулематозом Вегенера или микроскопическим полиангиитом имеют отрицательные анализы на ANCA. Следовательно, отрицательный результат не полностью исключает эти заболевания. Кроме того, ANCA были зарегистрированы при других состояниях, таких как инфекции, воспалительные заболевания кишечника и лекарственный васкулит.

Методы визуальной диагностики

Рентген грудной клетки

Неспецифические аномалии, которые можно увидеть при рентгенографии грудной клетки, включают инфильтраты, узелки, пятнистое уплотнение, плевральный выпот и кардиомегалию (увеличение сердца). Эти результаты могут происходить во многих ситуациях, но, если они не объяснены, могут вызвать подозрение на васкулит.

Ангиография

Ангиография может показать сосудистую окклюзию и аневризму. Диагноз узелкового полиартериита может быть подтвержден обнаружением аневризм в брыжеечных и почечных артериях. Хотя общепринятая ангиография по-прежнему принимается в качестве рекомендуемого метода диагностики, компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография (КТ и МРТ) могут быть более эффективными, поскольку они могут предоставить ценную информацию относительно внутрипросветной патологии и утолщения стенки сосуда. Эти методы были использованы для диагностики и мониторинга артериита Такаясу и болезни Кавасаки.

Эхокардиография (УЗИ сердца)

Трансторакальная эхокардиография выявляет патологию коронарной артерии при болезни Кавасаки. Приблизительно 40 процентов детей с болезнью Кавасаки имеют поражения коронарной артерии (эктазия или аневризма), что выявляется при УЗИ сердца. Эхокардиография используется для оценки кровотока в коронарной артерии и степени коронарного стеноза у пациентов с таким артериитом.

Ультразвуковая эхография

Ультрасонография может быть полезна для диагностики и мониторинга васкулитов крупных сосудов. Пациенты с гигантоклеточным артериитом могут иметь признаки стеноза, окклюзии или ореола (темная область вокруг артерии из-за отека стенки сосуда) поверхностной височной артерии.

Компьютерная томография

Компьютерная томография имеет диагностическое значение у пациентов с синоназальным гранулематозом Вегенера. Полученные данные включают утолщение слизистой оболочки носа и точечное разрушение кости, в основном по средней линии. Узлы или массы могут быть видны на компьютерной томографии грудной клетки примерно у 90 процентов пациентов с гранулематозом Вегенера.

Другие исследования

Исследование нервной проводимости

Моторная и сенсорная невропатия может возникать в контексте системного васкулита при поражении нервов (например, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чурга-Штрауса). Тестирование нервной проводимости должно использоваться для оценки неврологических проявлений.

Биопсия тканей

Окончательный диагноз васкулита устанавливается путем биопсии пораженной ткани (например, кожи, пазух, легких, артерий, нервов, почек), которая определяет характер воспаления сосудов. Присутствие иммуноглобулинов и комплемента, обнаруженных при иммунофлюоресценции на срезе ткани, может быть полезным для выяснения специфического типа васкулита. Биопсия особенно важна для исключения других причин, но отрицательная биопсия не исключает васкулита.

Лечение

Первоначальная терапия может быть у семейного (участкового) врача или любого специалиста, включая дерматолога, ревматолога, нефролога, отоларинголога или пульмонолога. Большинство пациентов лечатся у ревматолога, имеющего опыт терапии этих заболеваний. Ревматолог взаимодействует с семейным врачом пациента, который следит за развитием болезни и осложнениями лечения.

Лечение включает в себя три этапа:

• индукция ремиссии;
• поддержание;
• лечение рецидива.

По тяжести с степени заболевания пациентов делят на три группы:

• пациенты с локализованным или ранним заболеванием;
• пациенты с генерализованным заболеванием с поражением органов или находящихся под угрозой;
• больные с тяжелым или опасным для жизни заболеванием.

Начальное лечение

Для пациентов с локализованным и ранним заболеванием лечение стероидами и метотрексатом или циклофосфамидом рекомендуется для индукции ремиссии.

1. Метотрексат может быть связан с более высокой частотой рецидивов. Доказательство рецидива или прогрессирования заболевания, несмотря на лечение метотрексатом, требует применения циклофосфамида.
2. В первоначальное лечение генерализованного поражения органов должно включать стероиды и циклофосфамид.  Циклофосфамид можно вводить в виде внутривенной инфузии каждые две недели (и позднее каждые три недели) или в виде ежедневного перорального приема в низких дозах. Нет различий в частоте ремиссии или рецидиве риска при пероральном и внутривенном режиме.
3. Стероиды назначаются в виде ежедневного перорального приема преднизона (1 мг на кг, до 60 мг в день). Импульсные внутривенные стероиды могут быть даны непосредственно перед или с первыми двумя внутривенными импульсами циклофосфамида.
4. Пациенты с тяжелым угрожающим жизни заболеванием (тяжелая почечная недостаточность или легочное кровотечение) должны лечиться циклофосфамидом (внутривенное или непрерывное пероральное введение) и стероидами с адъювантным обменом плазмы.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия азатиоприном или метотрексатом начинается, если ремиссия наступила после трех-шести месяцев индукционной терапии. Дозировка стероидов уменьшается на этом этапе. Пациентам может потребоваться продолжение поддерживающего лечения до 24 месяцев.  Поддерживающее лечение на срок до пяти лет рекомендуется пациентам с гранулематозом Вегенера и пациентам, которые остаются ANCA-положительными.

Некоторым пациентам может потребоваться лечение на неопределенный срок. Рецидив заболевания может произойти в любое время после ремиссии. Серийные измерения ANCA не тесно связаны с активностью заболевания. Таким образом, лечение не должно руководствоваться исключительно на основе увеличения ANCA. Рецидивом заболевания можно управлять с помощью увеличения дозы стероида, оптимизации действующего иммунодепрессанта или комбинации иммунодепрессанта с повышенной дозой стероида.

Новые методы терапии

Новые биологические методы лечения, направленные против специфических компонентов иммунной системы, используются для системного васкулита. Особенно для пациентов, у которых традиционная терапия потерпела неудачу. Агенты, такие как:

• инфликсимаб (Remicade; химерный фактор противоопухолевого некроза человека [моноклональное антитело TNF] -α),
• этанерцепт (Enbrel; белок слияния рецептора TNF-α p75 и иммуноглобулина G1),
• адалимумаб (Humira; полностью гуманизированный анти-IgG1 Моноклональное антитело TNF-α),
• ритуксимаб (ритуксан; химерная мышь анти-CD20 / моноклональное антитело человека),
• анакинра (Kineret; антагонист рецептора рекомбинантного интерлейкина-1).

Внутривенные иммуноглобулины могут быть использованы при рефрактерной болезни.

Возможные осложнения

Пациенты с системным васкулитом подвергаются повышенному риску сопутствующих заболеваний, связанных с повреждением органов и систем и иммуносупрессивной терапией. Иммунодепрессивные препараты, используемые для лечения системного васкулита, вызывают серьезные побочные эффекты в течение первого года терапии. Стероиды и циклофосфамид предрасполагают пациентов к опасным для жизни инфекциям.

Циклофосфамид может вызвать геморрагический цистит, недостаточность яичников и яичек и рак мочевого пузыря. Диагностика и лечение этих осложнений согласовываются с семейным врачом. Рекомендации по выявлению и предотвращению этих осложнений включают использование месны (Mesnex) для защиты от уротелиальной токсичности циклофосфамида, противогрибковую профилактику, профилактику Pneumocystis jiroveci , рассмотрение вопроса о лечение золотистого стафилококка.

Также необходимо проводить скрининг на злокачественные новообразования шейки матки и консультирование по поводу бесплодия с помощью циклофосфамида. Побочные эффекты длительного использования стероидов (например, сахарный диабет, остеопороз, катаракта) должны быть оценены. Витамин D и кальциевая профилактика рекомендуются пациентам на длительной терапии стероидами.

Таблица о методах и лекарствах при лечении системного васкулита

Краткое описание лекарств и методов лечения системного васкулита

ВАСКУЛИТ	препараты / ЛЕЧЕНИЕ	ИНДИКАЦИЯ
Мелкие сосуды
Связанный с антинейтрофильным цитоплазматическим антителом васкулит мелких сосудов (синдром Чурга-Штрауса, микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера)	преднизолон	Терапия первой линии в сочетании с циклофосфамидом при генерализованном заболевании; терапия первой линии при локализованном / раннем заболевании
	метилпреднизолон	Тяжелый васкулит с быстро прогрессирующим гломерулонефритом
	Метотрексат	Терапия первой линии в сочетании со стероидами при локализованном / раннем заболевании
	циклофосфамид	Первая линия терапии при генерализованном заболевании, агрессивном локальном заболевании и заболевании, угрожающем жизни
	Плазмаферез	Прогрессирующее тяжелое заболевание почек
	Внутривенный иммунный глобулин	Рефрактерная болезнь
	Азатиоприн (Имуран)	Рефрактерная или рецидивирующая болезнь
	Биологическая терапия, применяемая отдельно или в сочетании со стандартным лечением (инфликсимаб [Remicade], ритуксимаб [Rituxan], антитимоцитарный глобулин)	Рефрактерная или рецидивирующая болезнь
	Внутривенный иммунный глобулин	Рефрактерная или рецидивирующая болезнь
	Интерферон альфа	Рефрактерная или рецидивирующая болезнь
	Триметоприм / сульфаметоксазол (Бактрим, Септра)	В сочетании с преднизолоном и циклофосфамидом для Pneumocystis jiroveci
		профилактика
	Bisphosphonate	Защита костей с помощью длительного стероида
Кожный лейкоцитокластический ангиит	Антигистаминные препараты плюс нестероидные противовоспалительные препараты	Контроль симптомов при отсутствии системного заболевания
	преднизолон	Тяжелые кожные или системные заболевания
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит	Интерферон альфа плюс оральный рибавирин	Криоглобулинемический васкулит, связанный с гепатитом С
	Терапия такая же, как и у антинейтрофильных цитоплазматических антител, связанных с васкулитом	Не вирусный криоглобулинемический васкулит
Henoch-Schönlein пурпура	Стероиды плюс циклофосфамид	Henoch-Schönlein пурпура с нефритом (большинство случаев без поражения почек разрешаются спонтанно)
Средний сосуд
Болезнь Кавасаки	Внутривенный иммуноглобулин с аспирином	Терапия первой линии
	Внутривенная инфузия иммуноглобулина плюс гепарин	Терапия второй линии у пациентов, которые изначально не реагируют на внутривенную комбинацию иммуноглобулина и аспирина
	Метилпреднизолон и преднизолон	Терапия второй линии
Узел полиартериита	преднизолон	Терапия первой линии
	метилпреднизолон	Молниеносная болезнь
	циклофосфамид	Терапия первой линии (используется в сочетании со стероидами при узловом полиартериите, не связанном с гепатитом В)
	Противовирусные препараты (интерферон альфа плюс ламивудин [Эпивир])	Гепатит В, связанный с полиартериитом
	Плазмаферез	Гепатит В, связанный с полиартериитом
	Bisphosphonate	Защита костей с помощью длительного стероида
Большое судно
Гигантоклеточный артериит и такой артериит	преднизолон	Первая линия при активном артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите без глазных симптомов
	метилпреднизолон	Рассмотрим гигантоклеточный артериит со значительным нарушением зрения
	Метотрексат	Дополнение к стероидам для поддерживающей терапии
		Снижает риск первого или второго рецидива
		Снижение накопленной дозы стероидов
		Позволяет раньше прекратить стероиды
	азатиоприн	Дополнение к преднизолону для поддерживающей терапии
	Bisphosphonate	Защита костей с помощью длительного стероида
	Аспирин	В сочетании с поддерживающей терапией для профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых ишемических событий

Заключение

Управление системным васкулитом является сложным. Информирование пациентов о признаках и симптомах, а также мониторинг типичных побочных эффектов нужны и очень полезны. У многих пациентов будет относительно доброкачественное, самоограниченное течение, особенно если заболевание ограничено кожей. Тем не менее, для пациентов с агрессивным заболеванием, таким как ANCA-ассоциированный васкулит мелких сосудов, крайне важно начать лечение без промедления. Вовлечение других органов в системный васкулит требует междисциплинарного командного подхода к лечению пациентов.

Последние достижения в терапии привели к значительно лучшим результатам у пациентов с васкулитом.

Системные васкулиты. Принципы диагностики

Основной принцип диагностики СВ — клинико-морфологический. Ранняя диагностика СВ необходима для своевременного начала терапии, поскольку чем позже установлен диагноз, тем вероятнее развитие необратимых процессов в органах и системах. Основное место в диагностике должно быть уделено клиническим симптомам болезни, т. е. жалобам и изменениям, выявляемым при осмотре и объективном обследовании больного.

Определенное значение имеют пол больного, его возраст. Так, некоторыми формами СВ болеют преимущественно мужчины (облитерирующим тромбангиитом Бюргера), другими (неспецифическим аортоартериитом) — молодые девушки. Поражение височных артерий, как правило, развивается у лиц старше 50 лет. Геморрагический васкулит встречается преимущественно у детей или людей молодого возраста.

Жалобы больных СВ разнообразны и зависят от локализации сосудистого поражения, фазы болезни и степени функциональных нарушений органов. Особое значение имеют последовательность и время появления симптомов болезни.

Как правило, СВ имеют острое или подострое начало с первоначальными общими признаками воспалительного процесса и последующим развитием органной патологии. Среди первых симптомов СВ можно выделить общие неспецифические (или конституциональные) и локальные характерные синдромы, которые в сочетании определяют клиническую картину той или иной нозологической формы заболевания.

К общим симптомам относятся: лихорадка, снижение массы тела, головные боли, слабость, быстрая утомляемость и т. д. Характерна постоянная субфебрилъная или фебрилъная (37-38° С) лихорадка, не снижающаяся на фоне приема антибиотиков. Температура тела может понижаться самостоятельно или при назначении глюкокортикоидов (ГК).

Похудание при некоторых вариантах СВ (например, УП) является классическим признаком, причем значительное снижение массы тела за короткий период времени имеет не только диагностическое значение, но и является свидетельством активности болезни.

Кожный синдром является наиболее ранним и разнообразным и имеет место в 40—50% случаев. Могут наблюдаться узелки, петехии, пятна, кожная пурпура, язвы и т. д. В ряде случаев появляется сетчатый рисунок кожи по типу мраморного — сетчатое ливедо. Причем интенсивность синюшной окраски может варьировать от умеренной до выраженной. Этот симптом отражает поражение сосудов кожи. Чаще сетчатое ливедо наблюдается при УП, МПА, гранулематозе Вегенера (ГВ), смешанной криоглобулинемии (СКГ), а также антифосфолипидном синдроме.

Все перечисленные поражения кожи могут трансформироваться в язвенно-некротическую форму. При этом образующиеся трофические язвы, как правило, безболезненные и имеют скудное отделяемое. Скорость их заживления зависит не столько от местной терапии, сколько от эффективности лечения самого СВ. В клинической практике может наблюдаться гангрена (как сухая, так и влажная) пальцев кистей и стоп (например, при СКГ, УП), особенно трудно поддающаяся лечению.

Боли в мышцах (миалгии) встречаются более чем в 50% случаев и обусловлены нарушением кровообращения в тех или иных мышечных группах. Выраженный болевой синдром в мышцах может предшествовать развитию поражений периферических нервов, что выражается в нарушении чувствительности дистальных отделов пальцев рук и стоп, появлении чувства онемения и зябкости.

Поражение суставов является частым признаком СВ и наблюдается более чем у половины больных. Типично поражение крупных суставов нижних и верхних конечностей — коленных, голеностопных, плечевых. Деформации суставов не наблюдается. Суставные проявления варьируют от преходящих умеренных болей (артралгий) до выраженного их воспаления с припуханием и покраснением кожи над суставами.

Поражение почек — один из самых частых и прогностически неблагоприятных признаков, встречается у 20-80% больных в зависимости от формы СВ. Поражение почек неуклонно прогрессирует, но темп развития хронической почечной недостаточности может быть различным.

Клинические симптомы поражения почек при СВ появляются в разгар заболевания и свидетельствуют уже о выраженных в них изменениях. Поражение почек сопровождается экстраренальными симптомами, в первую очередь артериальной гипертензией.

При СВ часто имеет место (примерно в 40% случаев) поражение желудочно-кишечного тракта, которое обусловлено сосудистыми расстройствами и нарушением кровоснабжения органов брюшной полости. Основные клинические проявления поражения желудочно-кишечного тракта при СВ включают боль, тошноту, рвоту, нарушение аппетита, образование язв слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишки, кровотечения. Боль в животе носит постоянный разлитой характер, иногда она становится интенсивной. Длительность абдоминального болевого синдрома составляет от нескольких часов до нескольких недель.

Поражение сердца встречается также достаточно часто, однако в большинстве случаев СВ проявления сердечной патологии незначительны. Тем не менее в ряде случаев наблюдаются инфаркты миокарда, формируется сердечная недостаточность.
Возможны изменения со стороны дыхательной системы в варианте альвеолита, плеврита, диффузного интерстициального фиброза, гранулем. При некоторых формах СВ поражение легких встречается в 100% случаев, причем оно может быть первым симптомом болезни. Больных беспокоит кашель, кровохарканье, одышка. В других случаях легочная патология выявляется достаточно редко и, как правило, на более поздних этапах развития заболевания.

Достаточно часто выявляются признаки поражения как периферической, так и центральной нервной системы. Наиболее характерны полинейропатия, мононевриты (особенно часто при УП), сопровождающиеся парезами двигательных нервов. Возникновение новых головных болей, головокружений, нарушений памяти, синкопальных состояний, судорог, инсультов может свидетельствовать о поражении центральной нервной системы.

Ведущим синдромом при поражении сосудов крупного калибра является ишемия, сочетающаяся с общевоспалительными реакциями в виде лихорадки, общей слабости, снижением массы тела. В зависимости от локализации воспалительного процесса в артериальном русле развиваются нарушения зрения, перемежающаяся хромота (языка, челюсти, верхних и нижних конечностей), головная боль, боли в мышцах.

Некротизирующие васкулиты с поражением преимущественно сосудов среднего и мелкого калибра протекают тяжело. Прогноз зависит от степени вовлечения в патологический процесс жизненно важных органов (почек, ЦНС, сердца, легких). Наиболее прогностически неблагоприятно протекают АНЦА-ассоциированные васкулиты из-за формирования недостаточности органов и развития осложнений.

При лейкоцитокластических васкулитах поражаются мелкие сосуды (капилляры, артериолы, венулы), что клинически проявляется кожным синдромом (кожная пурпура). Прогноз определяется вовлечением в патологический процесс внутренних органов, главным образом почек, однако в целом благоприятный.

В диагностике СВ достаточно широко используется биопсия органов и тканей. Гистологические исследования позволяют ответить на ряд вопросов: тип поражения сосудов, характер клеточного инфильтрата, локализация поражения (табл. 8.3). Обычно проводится биопсия тех органов и тканей, в которых обнаруживаются изменения на основании клинического и лабораторно-инструментального методов исследования: кожно-мышечного лоскута, легких, почки, слизистой оболочки верхних дыхательных путей и др.

Таблица 8.3. Сравнительная морфологическая характеристика некоторых системных васкулитов


До середины 80-х гг. единственным иммунологическим маркером группы системных васкулитов являлись IgG антитела к а3 домену коллагена IV типа (базальной мембране клубочков). Однако за последние два десятилетия наиболее хорошо изучены антинейтрофильные цитоплазматические антитела, которые направлены против протеиназы-3 (так называемые с-АНЦА) и миелопероксидазы (р-АНЦА). Следует отметить, что к АНЦА-позитивным васкулитам относят гранулематоз Вегенера, болезнь Чарга—Стросса (БЧС) и микроскопический полиангиит, включая его ограниченные формы, такие как некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями. Таким образом, наличие АНЦА характерно для васкулитов, протекающих с поражением только сосудов мелкого калибра.

До настоящего времени АНЦА не включены в критерии диагноза ни для одного СВ. Это связано с тем, что АНЦА не всегда выявляются при указанных СВ. Так, при системном ГВ с высокой активностью болезни АНЦА могут не обнаруживаться. С другой стороны, наличие АНЦА при ограниченных формах ГВ может свидетельствовать о возможности присоединения поражений почек и легких.

Первые исследования по обнаружению АНЦА методом непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) были проведены в Австралии в 1982 г., когда группа авторов (Davies D., Moran М. Е., Niall J. F., Ryan G. В.) сообщила о наличии антител, которые реагировали с цитоплазматическими гранулами нейтрофилов, у больных с некротизирующим гломерулонефритом с полулуниями. Однако лишь в 1985 г. совместное немецко-датское исследование подтвердило диагностическую значимость АНЦА у больных ГВ с активным нефритом.

Дальнейшие работы, посвященные обнаружению этих иммунологических маркеров при СВ, показали взаимосвязь титра АНЦА с активностью васкулита. На смену непрямой иммунофлюоресценции пришел иммуноферментный метод (ИФА) определения АНЦА, Однако в последние годы считается, что для отнесения СВ в группу АНЦА-позитивных необходимо обнаружение этих антител двумя методами: НИФ и ИФА. АНЦА представлены главным образом IgG. АНЦА, определяемые с помощью метода НИФ, достаточно часто выявляются при многих воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, синдром Фелти, системная красная волчанка, язвенный колит, хронический активный гепатит, первичный склерозирующий холангит, инфекционный гепатит, туберкулез, бактериальный эндокардит и некоторые другие.

Прогностическая значимость р-АНЦА и с-АНЦА различна. У больных, положительных по с-АНЦА, чаще поражаются верхние дыхательные пути, орган слуха и нос, в то время как у пациентов с р-АНЦА отмечается поражение периферической нервной системы, легких и почек (по типу быстро прогрессирующего гломерулонефрита). Смертность среди с-АНЦА-положительных больных с МПА несколько выше, чем среди р-АНЦА-положительных.

При рассмотрении частных форм системных васкулитов будут представлены классификационные критерии, выработанные Американским колледжем по ревматологии (American College of Rheumatology) в 1990 г. Следует отметить, что эти критерии не включают полный спектр проявлений данного заболевания, но они дают возможность привлечь внимание врача к наиболее характерным сочетаниям симптомов.

Для диагностики необходимо также пользоваться дефинициями, предложенными в 1994 г. на Международной согласительной конференции (Chapel Hill, США), которые будут даны при описании основных нозологических форм СВ.

В.И. Мазуров

Опубликовал Константин Моканов

Метка: АНЦА-ассоциированные васкулиты

Меполизумаб в лечении эозинофильного гранулематоза с полиангиитом 12.06.2020

Авторы:  П.И. Новиков, А.С. Зыкова, А.С. Зыкова, С.В. Моисеев

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА; старое название – синдром ЧергаСтраусс) – это АНЦА-ассоциированный васкулит, характеризующийся сочетанием бронхиальной астмы/риносинусита и эозинофилии крови с поражением периферической нервной…

Серопозитивный и серонегативный варианты гранулематоза с полиангиитом: влияние АНЦА на клиническую картину и прогноз заболевания 28.03.2020

Авторы:  И.Г. Смирнова, Н.М. Буланов, А.С. Зыкова, Е.А. Макаров, П.И. Новиков, С.В. Моисеев

Сравнить особенности течения и исходы заболевания у пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами гранулематоза с полиангиитом (ГПА).

Поражение верхних дыхательных путей при АНЦА-ассоциированных васкулитах 23.12.2019

Авторы:  И.Г. Смирнова, Н.М. Буланов, П.И. Новиков, С.В. Моисеев

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) относят к группе системных воспалительных заболеваний, характеризующихся некротизирующим поражением преимущественно мелких сосудов и частым выявлением антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) в сыворотке крови.…

Клиническое значение атипичных антинейтрофильных антител у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами 09.10.2019

Авторы:  А.С. Зыкова, Н.М. Буланов, Е.П. Гитель, О.В. Новикова, Е.Д. Сафонова, М.Л. Буланова, П.И. Новиков, С.В. Моисеев

Определить частоту выявления и клиническое значение атипичных антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к лизосомальному мембранному гликопротеину 2 (LAMP2) у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами (ААВ).

Активация системы комплемента при АНЦА-ассоциированных васкулитах: патогенетическая роль и перспективы для клинической практики 03.04.2019

Авторы:  А.С. Зыкова, Е.С. Виноградова, Е.М. Щеголева, Н.М. Буланов, П.И.Новиков, С.В. Моисеев

В течение длительного времени ведущим звеном патогенеза АНЦА-ассоциированных васкулитов (ААВ) считали опосредованную антителами к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) активацию нейтрофилов и моноцитов с после-дующим формированием активных…

Оценка краткосрочной эффективности и безопасности биоаналога ритуксимаба при АНЦА-ассоциированных васкулитах 16.05.2018

Авторы:  П.И. Новиков, А.С. Зыкова, Е.М. Щеголев, Н.М. Буланов, И.О. Смитиенко, С.В. Моисеев

Изучение эффективности и безопасности биоаналога ритуксимаба (Ацеллбия®, ЗАО «БИОКАД», Россия) в лечении АНЦА-ассоциированных васкулитов.

Вторичная криофибриногенемия у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами 29.12.2017

Авторы:  Т.П. Шевцова, П.И. Новиков, Е.А. Макаров, А.Г. Серова, С.В. Моисеев

Изучение частоты и клинического значения вторичной криофибриногенемии (КФ) у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами (ААВ).

Радикал-продуцирующая функция нейтрофилов у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами

Авторы:  А.Е. Шеримова, М.М. Созарукова, Т.Н. Краснова, Е.В. Проскурнина, П.И. Новиков, Н.А. Мухин

Изучить нарушения радикал-продуцирующей функции нейтрофилов у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами.

Анца васкулиты | Лечение Сердца

Современный взгляд на проблему фармакотерапии АНЦА-ассоциированных системных васкулитов

И.Б. Беляева (1), А.Л. Чудинов (1, 2), В.И. Мазуров (1), Т.Г. Шемеровская (2)

(1) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; (2) СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25», Санкт-Петербург

АНЦА-ассоциированные системные васкулиты являются актуальной проблемой клинической медицины в связи с трудностью диагностики в дебюте заболевания, полиорганностью поражения и высоким риском инвалидизации. Некротизирующее воспаление сосудов мелкого калибра обусловливает тяжесть поражения при АНЦА-ассоциированных васкулитах и создает трудности дифференциальной диагностики. Представлены результаты собственных клинических исследований и международных рандомизированных исследований касательно особенностей клинического течения и эффективности применения основных патогенетических средств для лечения АНЦА-ассоциированных системных васкулитов.

АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела)-ассоциированные системные васкулиты (СВ) – группа аутоиммунных заболеваний, при которых происходит некротизирующее воспаление сосудов мелкого калибра с развитием ишемических изменений в органах и тканях, кровоснабжаемых соответствующими сосудами [1]. Среди массы аутоантител к различным аутоантигенам сосудистой стенки особое место занимают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой-3 (Пр3) и миелопироксидазой (МПО). Наиболее часто (до 80–90% случаев) встречаются АНЦА при т.н. АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-СВ) – гранулематозном полиангиите (ГПА), микроскопическом полиангиите (МПА) и эозинофильном гранулематозном полиангиите (ЭГПА) [2, 3].

ГПА (или гранулематоз Вегенера) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением респираторного тракта и некротизирующим васкулитом сосудов мелкого калибра [4]. МПА представляет собой малоиммунный некротизирующий васкулит сосудов мелкого калибра, в клинической картине которого превалируют проявления некротизирующего гломерулонефрита, реже – легочного капиллярита [5]. ЭГПА (или синдром Черджа–Стросс) является эозинофильным гранулематозным воспалением респираторного тракта с некротизирующим васкулитом, часто сочетающимся с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и экстравазальными эозинофильными гранулемами [6]. При ГПА чаще выявляется повышение уровня антител к протеиназе-3, а при МПА и ЭГПА – повышение уровня антител к миелопероксидазе.

В связи с быстрым прогрессированием АНЦА-СВ и высоким риском значимых осложнений главными задачами курации пациентов с данными нозологиями являются максимально ранняя верификация диагноза и назначение адекватной патогенетической терапии. В терапии АНЦА-СВ выделяют три этапа: индукцию ремиссии, поддержание ремиссии, эскалационную терапию (см. таблицу).

Стандартная индукционная терапия включает метилпреднизолон внутривенно капельно 3 дня подряд в дозе 10 мг/кг (максимально до 1000 мг/сут) с последующим переходом на прием преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (не более 80 мг/сут). Затем через 3 недели при наличии положительной клинико-лабораторной динамики необходимо снижать дозу глюкокортикостероидов (ГКС) на 25% каждые 4 недели до поддерживающей дозы 0,15–0,20 мг/кг/сут.

Цитостатическим препаратом первого ряда является циклофосфамид (ЦФ). Его используют в виде внутривенных капельных введений в дозе 15 мг/кг (разовая доза – не более 1000 мг) трижды с интервалами в 2 недели, затем каждые 3 недели или внутрь 2 мг/кг/су

Васкулит — NHS

Васкулит означает воспаление кровеносных сосудов.

Воспаление — это естественная реакция вашей иммунной системы на травму или инфекцию. Он вызывает отек и помогает организму бороться с микробами.

Но при васкулите иммунная система по какой-то причине атакует здоровые кровеносные сосуды, вызывая их опухание и сужение.

Это может быть вызвано инфекцией или лекарством, хотя часто причина неизвестна.

Васкулит может варьироваться от незначительной проблемы, которая затрагивает только кожу, до более серьезного заболевания, вызывающего проблемы с такими органами, как сердце или почки.

Есть много типов васкулитов. Остальная часть этой страницы обсуждает ряд потенциальных причин.

Информация:

Консультации по коронавирусу

Получите консультацию по коронавирусу и васкулиту от Vasculitis UK

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черга-Стросса)

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, также называемый синдромом Черга-Стросса, представляет собой тип васкулита, который в основном поражает взрослых в возрасте от 30 до 45 лет.

Это может вызвать:

Он также может поражать нервы, вызывая слабость, иглы и онемение, а иногда и повреждение почек или сердечной мышцы.

Обычно лечат стероидными препаратами.

На веб-сайте Vasculitis UK можно найти дополнительную информацию об эозинофильном гранулематозе с полиангиитом.

Гигантоклеточный артериит (височный артериит)

Гигантоклеточный артериит — это тип васкулита, который часто поражает артерии головы и шеи.

Чаще всего встречается у взрослых старше 50 лет.

Иногда его называют височным артериитом, потому что часто поражаются артерии вокруг висков.

Это может вызвать:

Также часто встречается вместе с ревматической полимиалгией.

Основное лечение — стероидные препараты.

Узнайте больше о гигантоклеточном артериите

Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)

Гранулематоз с полиангиитом, также называемый гранулематозом Вегенера, представляет собой тип васкулита, который в основном поражает кровеносные сосуды носа, носовых пазух, ушей, легких и почек.

В основном поражает людей среднего и пожилого возраста.

Это может вызвать:

Это серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу, если его не лечить, поскольку оно может привести к отказу органов.

Обычно лечат стероидными препаратами или другими лекарствами, снижающими активность иммунной системы.

Узнайте больше о гранулематозе с полиангиитом

Пурпура Геноха-Шенлейна

Пурпура Геноха-Шенлейна — это редкий тип васкулита, который обычно возникает у детей и может поражать кожу, почки или кишечник.

Считается, что его срабатывает реакция организма на инфекцию.

Это может вызвать:

Обычно это не серьезно и имеет тенденцию к выздоровлению без лечения.

Узнайте больше о пурпуре Шенлейн-Геноха

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки — это заболевание, которое в основном поражает детей в возрасте до 5 лет.

Характерными симптомами являются высокая температура, которая сохраняется в течение 5 дней и более, при этом:

• сыпь
• опухшие железы в шея
• сухие, потрескавшиеся губы
• красные пальцы рук или ног
• красные глаза

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), раствор антител и аспирин — два основных лекарства, используемых для лечения болезни Кавасаки.

Аспирин обычно не рекомендуется детям младше 16 лет, поэтому не давайте аспирин вашему ребенку, если его врач не посоветовал.

Узнайте больше о болезни Кавасаки

Микроскопический полиангиит

Микроскопический полиангиит — это редкий и потенциально серьезный долгосрочный тип васкулита, который чаще всего развивается у людей среднего возраста.

Может поражать любой орган, но особенно поражает легкие, почки и нервы.

Может вызвать:

Обычно лечат стероидными препаратами или другими лекарствами, снижающими активность иммунной системы.

На веб-сайте Vasculitis UK можно найти дополнительную информацию о микроскопическом полиангиите.

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит — это редкий тип васкулита, который особенно поражает артерии, кровоснабжающие кишечник, почки и нервы.

Имеет тенденцию развиваться в детстве или у людей среднего возраста.

Иногда это может быть вызвано инфекцией, например гепатитом B, но точная причина неизвестна.

Это может вызвать:

Это может быть очень серьезным, если не лечить. Основное лечение — стероидные препараты, а иногда и другие лекарства, снижающие активность иммунной системы.

Дополнительная информация об узелковом полиартериите представлена ​​на веб-сайте Vasculitis UK.

Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия — это тип васкулита, который тесно связан с гигантоклеточным артериитом.

Это чаще встречается у взрослых старше 50 лет и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Может вызвать:

• боль и скованность в плечах, шее и бедрах, которые часто усиливаются после пробуждения
• высокая температура
• крайняя усталость
• потеря аппетита и потеря веса
• депрессия

Основное лечение — стероидные препараты, которые обычно используются в более низких дозах, чем при гигантоклеточном артериите.

Узнайте больше о ревматической полимиалгии

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу — это разновидность васкулита, поражающая в основном молодых женщин.В Великобритании это очень редко.

Поражает главную артерию, идущую от сердца, а также главные артерии, отходящие от нее.

Это может вызвать:

Лечение обычно проводится стероидными препаратами.

На веб-сайте Vasculitis UK можно найти дополнительную информацию об артериите Такаясу.

Другие типы васкулита

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета обычно вызывает язвы во рту и гениталиях и чаще встречается у людей из Греции, Турции, Ближнего Востока, Китая и Японии.

Болезнь Бюргера

Болезнь Бюргера поражает кровеносные сосуды ног и рук, что приводит к снижению притока крови к рукам и ступням. Это тесно связано с курением.

Синдром Когана

Синдром Когана — это воспаление кровеносных сосудов внутреннего уха и глаз.

Криоглобулин-ассоциированный васкулит

Криоглобулин-ассоциированный васкулит связан с белками в крови, называемыми криоглобулинами, и может возникнуть после инфекции гепатита С.

Вызывает сыпь на нижних конечностях, боли в суставах, повреждение нервов, боли в животе (животе) и проблемы с почками.

Гиперчувствительный васкулит

Гиперчувствительный васкулит обычно вызывается реакцией на лекарство, например нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или определенные антибиотики, и приводит к временной сыпи.

Первичный ангиит центральной нервной системы

Первичный ангиит центральной нервной системы — это воспаление кровеносных сосудов головного мозга.

Ревматоидный васкулит

Ревматоидный васкулит — это васкулит, связанный с ревматоидным артритом.

Последняя проверка страницы: 13 июня 2019 г.
Срок следующей проверки: 13 июня 2022 г.

.

Васкулит — Википедия, свободная энциклопедия

La васкулит engloba todos aquellos síndromes y enfermedades que cursan con infalación de los vasos sanguíneos (vénulas, capilares, arteriolas de mediano y gran caliber) tanto de órganos específicos como generalizadas. ^{[1] [2]}

Clasificación [редактор]

Классическая классификация васкулита для системы патологии Pearl Zeek el año 1952. Propuso cinco grupos: ^{[2] [3]}

• Vasculitis por hipersensibilidad.
• Аллергический васкулит, гранулематозный.
• Reumática артериит.
• Узелковый периартериит.
• Артериит височный.

Luego, el año 1964, Donato Alarcón-Segovia y Arnold L. Brown proponen una clasificación basada en el estudio clínico, patológico y etiológico. Proponen cinco grupos: ^{[2] [3]}

• Узелковый полиартериит.
• Vasculitis alérgica.
• Гранулематозный васкулит.
• Arteritis de las enfermedades del colágeno: Artritis reumatoide, lupus eritematoso, fiebre reumática, полимиозит и дерматомиозит.
• Артериит височный.

En el año 1977, Alarcón-Segovia propone una nueva clasificación de tres grupos ,aucerando los aspectos etiopatogénicos: ^{[2] [3]}

• Grupo de la poliarteritis nodosa.
  • Localizadas.
  • Generalizadas.
• Васкулит иммунологический.
  • Por depósito de complejo inmune contra autoantígenos.
  • Por depósito de complejo inmune contra antígenos extraños.
  • Криоглобулинемия.
  • Anafilaxia o alérgica.
  • Indeterminadas.
• Гигантский артериит.

En el año 1980, Alarcón-Segovia propone una nueva clasificación basado en el tamaño de los vasos sanguíneos afectados: ^{[2] [3]}

• Vasos de gran y mediano tamaño.
• Vasos de mediano y pequeño tamaño.
• Pequeños vasos.

En el año 1986, J.T. Lie propone una nueva clasificación que separa las vasculitis influencciosas de las no influencciosas y en estas últimas establece una separación de acuerdo con el tamaño de los vasos sanguíneos afectados: ^[3]

• Инфекционный васкулит.
  • Espiroquetas.
  • Микобактерии.
  • Bacterias y hongos.
  • Риккетсиас.
  • Вирус.
• Васкулит без инфекций.
  • Vasculitis de vasos de gran tamaño.
    • Артериит Такаясу
    • Грануоматозный артериит.
      • Черепно-височный артериит.
      • Артериит экстракранеальный.
      • Васкулит, гранулематозный, висцеральный дискомфорт.
      • Гранулематозный васкулит центральной нервной системы.
      • Arteritis de las enfermedades reumáticas y espondiloartropatías.
  • Vasculitis de vasos de mediano tamaño.
    • Enfermedad de Buerger.
    • Узелковый полиартериит.
    • Alérgica гранулематоз.
      • Гранулематоз Вегенера.
      • Síndrome de Churg-Strauss.
      • Granulomatosis necrotizante por sarcoide.
    • Vasculitis de las enfermedades colágeno vasculares.
      • Fiebre reumática.
      • Artritis reumatoide.
      • Artropatías seronegativas.
      • Lupus eritematoso sistémico.
      • Дерматомиозит. Полимиозит.
      • Рецидивирующий поликондрит.
      • Системический эсклероз.
      • Síndrome de Sjögren.
      • Síndrome de Behçet.
      • Síndrome de Cogan.
  • Vasculitis de vasos de pequeño калибра.
    • Энфермедад дель Суэро.
    • Púrpura de Schönlein-Henoch.
    • Медикаментозный васкулит.
    • Асоциадный васкулит при злокачественном новообразовании.
    • Забрюшинный фиброз.
    • Васкулит линфоцитарный.
    • Crioglobulinemia mixta.
    • Гипокомплементемия.
    • Enfermedad воспаление кишечника.
    • Cirrosis biliar primaria.
    • Síndrome de Good-Pasture.
    • Васкулит после трасплантации.
• Enfermedades que simulan vasculitis.
  • Дисплазия артериальная.
  • Ateroembolismo.
  • Embolismo por mixoma.
  • Ergotismo.
  • Нейрофиброматоз.
  • Calcificación arterial idiopática.

La clasificación más utilizada se hace atendiendo al tamaño de los vasos afectados. ^[4] Аси, тенемос:

Большой васкулит: ^[5]

Vasculitis de vasos medianos.

Vasculitis de vasos pequeños

Los dos mecanismos más conocidos por los que se вызывают унаследованный васкулит:

Inflamación de origen inmunitario

Invasión directa de las paredes vasculares por Agenttes patógenos

Existen estudios esporádicos sobre la asociación entre la enfermedad celíaca y la vasculitis cutánea, probablemente relacionada con el aumento de la permeabilidad кишечника. ^[6]

Cuadro clínico [редактор]

Lesiones en el miembro inferior debida a vasculitis inducida por un fármaco. Северный васкулит большого сосудистого русла, подтвержденный медианной томографией / FDG-PET.

Las vasculitis muestran gran variedad de manifestaciones clínicas acompañadas de signos y síntomas generales, entre ellos, fiebre, mialgias, artralgias y malestar general.

Véase también [редактор]

Ссылки [редактор]

1. ↑ «Глоссарий дерматопатологических терминов» [Glosario de términos dermatopatológicos].Consultado el 8 de enero de 2009.
2. ↑ ^{a b c d e Кантильо Турбай, Хорхе де Хесус; Рестрепо Суарес, Хосе Феликс (март 2006 г.). «Análisis crítico de las clasificaciones de las vasculitis». Revista colombiana de reumatología (Колумбия: Asociación Colombiana de Reumatología) 13 (1): 48-64.Consultado el 3 de septiembre de 2017.}
3. ↑ ^{a b c d e Салазар, Марсела; Эгеа, Эдуардо; Васкес, Глория; Вейл, Рафаэль (1993). «Análisis histórico de las vasculitis, su clasificación y propuesta para su entendimiento». Biomédica 13 (1): 32-56.Consultado el 3 de septiembre de 2017.}
4. ↑ Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. (1994). «Номенклатура системных васкулитов. Предложение о международной консенсусной конференции ». Arthritis Rheum. 37 (2): 187-92. PMID 8129773 . DOI: 10.1002 / art.1780370206 .
5. ↑ «Центр васкулита Джонса Хопкинса — Симптомы васкулита». Archivado desde el original el 27 de febrero de 2009. Consultado el 7 de mayo de 2009.
6. ↑ Родриго Л., Бетета-Горрити V, Альварес Н., Гомес де Кастро С., де Диос А., Паласиос Л., Сантос-Хуанес Дж. (21 июня 2018 г.). «Кожные и слизистые проявления, связанные с глютеновой болезнью». Питательные вещества (Revisión) 10 (7): pii: E800. PMC 6073559 . PMID 29933630 . DOI: 10.3390 / nu10070800 .

.

Vaskulitis — Википедия

Vaskulitis an der Wade / Unterschenkel Endstadium Schwere Vaskulitis der Großen Gefäße in der FDG-PET / CT-Darstellung

Unter dem Sammelbegriff Vaskulitis ( Gefäßentzündung ) werden Erkrankungen zusammengefasst, bei denen es durch autoimmunologische Prozesse — am häufigsten eine Allergie vom au Typleno Venzündung, Kölnenu enzündung, könchen, en: Venus de la Venus, konennenu enzündungen die versorgten Organe selbst geschädigt werden.Die Ursachen sind nicht geklärt. Es werden genetische Faktoren in Kombination mit Umwelteinflüssen wie Infektionen mit dem Bakterium Staphylococcus aureus oder dem Hepatitis-Virus vermutet.

Früher führten Vaskulitiden innerhalb weniger Monate zum Tod, heute dagegen können sie durch eine Therapie mit Immunsuppressiva in eine Remission gebracht werden, wodurch die Krankheit Allerdings nicht besiegt isünsünsdistemsystems und deshalb auch nicht behoben werden können, kann es jederzeit zu einem Rezidiv kommen.

Im Gegensatz dazu sind Vaskulopathien eine Gruppe primär nichtentzündlicher Gefäßerkrankungen unterschiedlicher Ursache, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss eines Gefäßes führen. In der Praxis werden beide Erkrankungstypen Allerdings sprachlich häufig nicht sauber voneinander getrennt.

Primäre Vaskulitiden [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]

Primäre Vaskulitiden sind Vaskulitiden ohne bekannte Grunderkrankung. Sie werden nach der Revidierten Chapel-Hill-Consensus-Conference-Nomenklatur (2012) nach Größe der Betroffenen Gefäße und je nachdem, ob sie ANCA-Antikörper aufweisen oder nicht, wie folgt klassifiziert:

Primäre Vaskulitiden kleiner Gefäße [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Nicht-ANCA-assoziierte Vaskulitiden
Bei den nicht-ANCA-assoziierten Vaskulitiden der kleinen Gefäße finden sich Immunkomplex- und Komplementablagerungen, eshandelt sich dabeulkidenomimum.

• IgA-васкулит (Purpura Schönlein-Henoch)
• Vaskulitis bei essentieller (d. H. Idiopathischer) Kryoglobulinämie
• Anti-GBM-Krankheit (glomeruläre Basalmembran)
• Hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis (Анти-C1q-васкулит)

Primäre Vaskulitiden mittlerer Gefäße [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]

Primäre Vaskulitiden großer Gefäße [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]

• Ризенцеллартериит (früher auch Arteriitis temporalis , Arteriitis cranialis или Morbus Horton genannt)
• Takayasu-Arteriitis als ANCA-negative Vaskulitis vor allem der Aorta und ihrer Hauptäste

Primäre Vaskulitiden variabler Gefäßgröße [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]

Primäre Vaskulitiden eines Organs [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]

• Кутан лейкозитокластический ангиит
• primäre ZNS-Vaskulitis u.а.

Sekundäre Vaskulitiden [Bearbeiten | Quelltext Bearbeiten]

Die sekundären Vaskulitiden treten bei Autoimmunerkrankungen (z. B. Systemischem Lupus erythematodes) и Infektionserkrankungen (z. B. AIDS, Syphilis) auf oder sind medikamentös индуцирует.

Auch die akute vaskuläre Organabstoßung nach einer Nierentransplantation zählt dazu, Ursache sind hierbei vom Empfänger synthetisierte IgG-Antikörper gegen Alloantigene der Epithelzellen des Transplantates.

Ebenso können sekundäre Vaskulitiden nach Aufnahme von Kokain und Mutterkornalkaloiden sowie einigen Heilpflanzen auftreten.

1. ↑ Alphabetisches Verzeichnis zur ICD-10-WHO Version 2019, Band 3. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Köln, 2019, S. 926

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt nicht eine Diagnose durch einen Arzt.Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten! .

Vasculitis Stichting — DE informatiebron for Patienten Met vasculitis.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АЛЬГЕМЕНАХ
НАД ВИРУСОМ COVID-19 HET

RIVM и Rijksoverheid

---

клик HIER bel
088 00 22 333

---

---

Draagt ​​u ons een теплые пальцы ног и сделают ли, что Kenbaar сделал средний подарок eenmalige?

De vasculitis Stichting is een Erkend Goed Doel.
Dat betekent dat wij voldoen aan strenge kwaliteitseisen.
Toezichthouder CBF controleert dit.
—
Ooit nagedacht over een legaat
over het opnemen van de Vasculitis Stichting in uw завещание?
Нажмите здесь, чтобы связаться с нами, и вы встретились с ним.

---

Васкузин 2002

Op weg naar de drukker!

uiterlijk 4 sep bij u in de bus.

Vascuzine niet ontvangen?
Расти привет!
Vascu zine Ook digitaal!
______________________________

Васкулит — это верзамелнаам для еен анальгетик, хронический зиктебелден ваарбий де палочка ван де блоедватен онтстокен раакт.Hieronder vallen onder meer GPA / Wegener, EGPA / Churg-Strauss, MPA, PAN, GCA, Takayasu и т. Д.

Vasculitiden (meervoud van vasculitis) kunnen vóórkomen als een zelfstandige ziekte waarvan de oorzaak onbekend также имеет neveneffect van een andere ziekte. В het eerste geval spreken we van een primaire васкулит, in het laatste geval van een secundaire васкулит.

Soms Treedt een vasculitis alleen in een bepaald deel van het lichaam op. Vaak echter vertoont het zich in een vorm die door het hele lichaam kan optreden.Мы spreken dan van een systemische васкулит.

De Vasculitis Stichting richt zich vooral op primaire, systemische vormen van vasculitis.

.