Характерные для трамбоза симптомы

Тромбофлебит и тромбоз глубоких вен вызывает абсолютно разную клиническую картину. Опытный врач без труда их различает. К этому нужно подходить с особой осторожностью, так как хоть эти два заболевания схожи, но лечение имеют совершенно разное. Иногда, достаточно одного вида поврежденной конечности для того, что бы установить диагноз. Но это бывает только при стандартной симптоматике, и, как правило, уже на более поздних стадиях.

Причины, приводящие к тромбофлебиту и тромбозу, немного отличаются. Чаще всего, первый вызывается на фоне повреждения венозных стволов либо присоединению инфекционных агентов.

Тромбоз глубоких сосудов развивается на фоне тяжелых хронических заболеваний венозной системы. Они нарушают целостность структур и приводят к турбулентному течению крови.

Тромбофлебит начинается с появлением местной болезненности. Первым проявляется воспалительный процесс. Зачастую, он проявляется пятью признаками:

• Покраснением;
• изменением функций;
• отеком;
• повышением местной температуры;
• болезненность.

После усиления боли возникает покраснение по ходу вены. Она уплотняется и стает, как будто, склерозированной. На ощупь стает горячее. Область вокруг поражения увеличивается в объеме. Это и есть главным признаком появления отека. Сопровождается всё это и системными симптомами. Возникает повышенная утомляемость и быстрый упадок сил. Сильно возрастает температура тела, вплоть до фебрильных цифр. Нарушается аппетит.

Тромбоз глубоких вен начинается иначе. Характерным быстрым и прогрессивным поражением. Считается острым процессом. Первыми появляются боли в нижней конечности. Ниже тромба нога начинается сильно отекать. Цвет кожи изменяется на ярко красный, багровый. Нога очень болезненная. Прикоснуться к ней практически невозможно. Классическим признаком является положительный симптом Хоманса. Проявляется он болью в области стопы при пассивном её тыльном сгибании. Тромб может быть мигрирующим. Если он возникает в области нижней трети голени, то со временем он продвигается всё выше и выше.

В течение суток тромб может оказаться в области бедренной артерии, что грозит нарушением кровотока во всей нижней конечности.

Проведение диагностических этапов

При выявлении схожих симптомов следует немедленно обратиться к врачу либо вызвать скорую медицинскую помощь. Диагностика имеет стандартные этапы. Первым следует опрос пациента. Так можно выяснить, чем болеет больной и что послужило причиной появления тромба. Визуальный осмотр также позволяет определить факторы риска, такие как чрезмерное ожирение. Собирается анамнез жизни и заболевания.

После опроса следует осмотр. При тромбозе и тромбофлебите выявляется отечность и боль пораженного участка. При наличии варикозной болезни можно обнаружить скопления вспученных расширенных венозных стволов. Пораженный сосуд будет выпирать над остальными и будет окружен зоной воспаления. На ощупь обнаруживают уплотненный участок, похожий на резиновую трубку. Данный кусок венозного ствола будет болезненным при пальпации.

Тромбоз глубоких стволов будет характеризироваться появлением отека ниже места поражения. Там же и будет присутствовать измененный цвет кожи. Иногда конечность увеличивается в 2 раза от исходного. При пальпации будет отмечаться повышенная болезненность. Дотронуться до поврежденных участков практически невозможно. Кожа будет горячей на ощупь. Болезненные ощущения наиболее выражены по ходу мышц, четырехглавой и икроножной. Отмечается положительный симптом Хоманса при попытке согнуть стопу в тыльную сторону.

Зачастую, при дифференциальной диагностике поражения глубоких и поверхностных симптомов прибегают к методу Троянова-Транделенбурга. Он заключается в том, что на область бедра туго накладывается жгут. Если бледнеть начинает от стопы к бедру, то патологии не выявлено. Если наоборот, от бедра к стопе, то симптом считается положительным и свидетельствует о поражении поверхностных структур.

После сбора объективных данных переходят к лабораторным методам обследования. Собирают стандартный спектр анализов:

1. Общий анализ крови – смотрят на количество тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов.
2. Общий анализ мочи – не является показательным при данном заболевании.
3. Коагулограмма – комплексный анализ показателей свертываемости крови.
4. Биохимический анализ крови – оценивают отношение микро- и макроэлементов, почечного и печеночного комплекса.

Наиболее показательным при диагностике тромбоза вен является тест на гиперкоагуляцию. Он помогает выявить тромбофилию, наследственное или приобретенное состояние организма, при котором увеличивается шанс образования тромбов.

Диагностируют такие типы — С-пептидная недостаточность, антитромбина lll, антифосфолипидные антитела.

Использование инструментальной диагностики

Наиболее информативной считаются дополнительные методы диагностики тромбоза. Они наиболее точно показывают местонахождение тромба, учитывают изменения архитектоники, показывают окружающие структуры и ткани. Наибольшую признательность получили методы ультразвуковой диагностики. Они считаются наиболее быстрыми и имеют относительно небольшую стоимость. Всего за несколько минут можно узнать о состоянии венозных стенок, узнать локализацию тромба и выявить особенности кровотока.

Допплерография оценивает и показывает состояние циркулирующей крови в исследуемых сосудах. Всё основывается на эффекте Допплера. Устройство, которое называют преобразователем, отправляет звуковые волны по направлению пораженных сосудов. Они отбиваются обратно на таких частотах, которые являются соответствием скорости кровообращения. Оценка приходится при помощи монитора, на который выводится вся информация за доли секунд.

Дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей включает в себя и непосредственно УЗИ, и допплеровское сканирование. Оно включает осмотр анатомических структур венозного русла и смотрит на состояние кровотока. Особенностью является то, что возможно совмещать два метода одновременно, что значительно ускоряет процессы диагностики. Перед началом процедуры, больной должен сообщить обо всех препаратах, которые он принимал. Важно обратить внимание на кроворазжижающие лекарства. Они могут существенно повлиять на результат анализа.

В недалеком прошлом золотым стандартом диагностики считалась венография. Во время проведения манипуляции больному вводится рентгенконтрастное вещество, которое распределяется по ходу венозного сосуда. При помощи рентгена смотрят, где он обрывается, что и служит местом выявления тромба. Новейшие методы диагностики практически вытеснили венографию. Существует большой риск выявления аллергической реакции на введенный препарат. Также, контрастное вещество доставляет довольно таки неприятные болевые ощущения. Неинвазивные методы исследования в данном случае получают намного больше преимущества.

Однако при использовании совмещенного метода КТ и венографии можно выявить илеофеморальный тромбоз, что невозможно выполнить при помощи ультразвуковых датчиков. Причиной служит сложное место образования тромба, а именно – в области перехода бедренной вены в подвздошную.

Как определить тромбоз расскажет эксперт в видео в этой статье.

Диагностика тромбофлебита нижних конечностей: анализы и актуальные методы

📌 Читайте в этой статье

Поверхностный тромбофлебит или тромбоз глубоких вен

Присутствие дискомфорта и внешний вид ноги, пораженной тромбофлебитом, как правило, достаточно для врача, чтобы диагностировать это состояние. Но, в зависимости от кровеносных сосудов, вовлеченных в процесс (поверхностные или глубокие), симптомы могут быть очевидными или не очень. Пациенты с поверхностным тромбофлебитом часто описывают начало проблемы, как появление местной болезненности, после чего обнаруживаются покраснения по ходу вены. А также больные могут жаловаться, что уже имеющийся варикозный узел стал жестким и резко болезненным. Классические признаки тромбоза глубоких вен — отек ноги, болезненность и тепло, а также симптом Хоманса (появление боли при пассивном тыльном сгибании стопы).

Методы определения патологии

Для того чтобы определить, какие вены нижних конечностей затронуты воспалительным процессом (поверхностные или глубокие), врач может назначить и другие методы диагностики тромбофлебита.

Дуплексное ультразвуковое исследование

Венография

Долгое время этот метод исследования был «золотым стандартом» в диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тем не менее, текущее использование венографии значительно сократилось. Риск появления боли во время выполнения процедуры, повышенная чувствительность или токсическая реакция на контрастное вещество — причины, по которым флебография на сегодняшний день практически вытеснена неинвазивными методами диагностики тромбофлебита.

КТ венография

Перед обычной контрастной и компьютерно-томографической венографией пациента проконсультируют по следующим вопросам:

• какие ему необходимо принимать лекарства;
• что есть и пить за несколько часов до процедуры.

При любом рентгенологическое исследование, женщина прежде всего должна сообщить врачу или лаборанту беременна она или нет. Это позволит избежать пагубного воздействия радиации на плод. В случае, если она ожидает ребенка, возможно назначение другого теста. А если рентген необходим, врач примет меры предосторожности, позволяющие минимизировать обучение эмбриона.

Обследуемый должен сообщить доктору, какие препараты он принимает, были ли у него ранее какие-либо реакции на йодсодержащий контраст.

Магнитно-резонансная флебография (МРФ)

Данное исследования применяется при подозрении на тромбоз подвздошной или дистального участка нижней полой вены, когда КТ флебография противопоказана. Методика считается наиболее чувствительной при оценке сосудов голени в сравнении с другими неинвазивными исследованиями. Тем не менее, стоимость, отсутствие во многих медучреждениях, а также «технические проблемы» ограничивают ее применение.

D-димер анализ при тромбофлебите

Почти у всех пациентов с острым тромбозом в крови выявляется повышенный уровень продуктов распада фибрина, так называемый D-димер, признаки присутствия сгустков. Тем не менее он может быть повышен и при других патологических состояниях.

Тесты на тромбофилию

Иногда врачи назначают при тромбофлебите анализ крови на гиперкоагуляцию, чтобы выявить так называемую тромбофилию — унаследованное или приобретенное состояние организма, при котором наблюдается предрасположенность к образованию тромбов. Например, тестируются такие подтипы тромбофилии:

• С-протеиновая недостаточность,
• дефицит S-белка,
• антитромбина III,
• антифосфолипидные антитела,
• присутствие гена 2010-мутации протромбина.

Подготовка к лабораторным анализам при тромбофлебите имеет свои нюансы:

• сдавать кровь необходимо натощак (последний прием пищи за 9 часов до анализа), в этом промежутке пить только воду;
• если пациент принимает лекарства (особенно это касается разжижающих кровь препаратов), необходимо сообщить об этом врачу или лаборанту;
• за сутки до забора крови следует уменьшить потребление жиров, не пить спиртные напитки, ограничить физическую активность.

Терапия

Лечение во многом зависит от степени тяжести воспалительных изменений в венах и их локализации, о чем расскажет анализ при тромбофлебите и компьютерная диагностика. Если возник поверхностный вариант, как правило, его продолжительность не превышает 1 — 2 недель. Терапия направлена на уменьшение отека и боли, для этого можно приобрести безрецептурный аспирин или ибупрофен, а местно прикладывать тепло в течение 15 — 30 минут 2 — 3 раза в день. Довольно часто хороший эффект оказывает ношение компрессионного трикотажа, что уменьшает отек, а также приподнимание ноги (предотвращает приток «лишней» жидкости).

В более тяжелых случаях требуется госпитализация. В больнице назначают внутривенно лекарственные средства, которые предотвращают дальнейшее увеличение тромбов, например, такие как “Гепарин”, препараты из группы низкомолекулярного (фракционированного) гепарина или “Фондапаринукс” (Arixtra). После чего больной на протяжении нескольких месяцев, а иногда и дольше, получает варфарин (Coumadin) с целью предотвращения повторного образования сгустка крови. Чтобы контролировать эффект лечения и предупредить нежелательные реакции, пациенту рекомендуется регулярно сдавать анализы крови.

Появились новые препараты, разжижающие кровь, которые не нуждаются в таком частом мониторинге, как варфарин, но их на сегодняшний день не рекомендуют в качестве терапии первой линии тромбофлебита. К тому же они достаточно дорогие и могут вызвать серьезные кровотечения. К ним относятся: апиксабан (Eliquis), дабигатрана (Pradaxa), ривароксабана (Xarelto).

Две наиболее часто встречаемые патологии периферических вен, поверхностный тромбофлебит и ТГВ, имеют сходные клинические проявления. Порой не всегда врачу удается на основании внешнего осмотра установить точный диагноз. На помощь приходят лабораторные тесты и методы медицинской визуализации. В настоящее время неинвазивные исследования (допплеровская ультрасонография и анализ на D-димер) по существу вытеснили венографию из списка необходимых диагностических процедур. Тем не менее, некоторые клинические ситуации требуют применения как компьютерно-томографической, магнитно-резонансной, так и обычной контрастной венографий.

Лечение и диагностика тромбоза вен нижних конечностей в клинике ЕМС в Москве

Тромбозом вен называется состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы). Различают тромбоз поверхностных и глубоких вен. Тромбоз поверхностных вен всегда сопровождается воспалением сосудистой стенки. В этом случае правильное название данного состояния – тромбофлебит. Тромбоз глубоких вен может не сопровождаться флебитом, хотя и несет существенно больший риск для жизни больного. В случае тромбоза глубоких вен чаще применяют другой термин — флеботромбоз.

Тромбы могут образовываться в любых венах, однако самая частая локализация тромбоза – вены ног и малого таза. Тромбоз глубоких вен всегда является жизнеугрожающим состоянием, так как способен вызывать серьезные осложнения – миграцию тромбов с током крови и эмболизацию сосудов жизненно важных органов (легкие, кишечник, почки). Наиболее часто эмболизация происходит в системе легочных артерий, что может приводить к развитию сердечной (правожелудочковой) недостаточности и даже смерти. Вот почему знание мер профилактики и современных методов лечения этого заболевания является актуальным.  

Симптомы

Симптомы тромбоза глубоких вен зависят от тяжести и локализации тромбоза. Как правило, в клинике преобладают следующие симптомы:

При тромбозе нижней полой вены развиваются симметричные отеки обеих ног, появляется ощущение тяжести в ногах, передвижение пациента вызывает дискомфорт. В случае тромбоза подвздошной вены или проксимального сегмента бедренной вены развивается односторонний отек с синюшностью кожных покровов, сопровождающийся болью в ноге. При тромбозе подколенного сегмента и вен голени указанные симптомы развиваются в области голени и стопы. Следует помнить, что у лиц, предрасположенных к тромбообразованию, симптомы заболевания часто являются стертыми или могут практически отсутствовать.

Тромбоз вен верхних конечностей и шеи встречается значительно реже. Развитие тромбоза данной локализации всегда должно заставлять проводить тщательный диагностический поиск и исключать заболевания молочных желез, органов грудной клетки и средостения.

Предрасполагающие факторы

Венозный тромбоз развивается при сочетании следующих факторов: повышении свертывающей активности крови, снижение скорости движения крови по венам и/или повреждении венозной стенки.

В качестве предрасполагающих факторов можно выделить следующие:

• Венозные тромбозы в анамнезе

• Возраст > 70 лет

• Катетеризация центральной вены

• Хирургические вмешательства (особенно в ортопедии или с длительной анестезией и иммобилизацией)

• Травма (особенно переломы нижних конечностей)

• Иммобилизация (длительная поездка в автомобиле, авиаперелеты, гипсовая повязка, госпитализация, длительный постельный период)

• Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2)

• Беременность и послеродовый период

• Гормональная заместительная терапия в гинекологии, прием оральных контрацептивов, содержащих эстроген.

Кроме того, риск венозных тромбоэмболических осложнений существенно повышается при целом ряде заболеваний:

• Рак и его лечение (гормональное лечение, химиотерапия, радиотерапия)

• Тромбофилия (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, мутации в гене протромбина, носительство фактора V-Лейден мутации и др.)

• Антифосфолипидный синдром

• Гипергомоцистеинемия

• Сердечная недостаточность

• Миелопролиферативные заболевания (полицитемия, тромбоцитоз)

• Заболевания почек, сопровождающихся нефротическим синдромом

• Воспалительные заболевания толстого кишечника

• Аутоиммунная патология

К сожалению, у ряда пациентов тромбоз глубоких вен развивается при отсутствии провоцирующих факторов. Подобные «неспровоцированные» тромбозы представляют особую группу состояний, требующих тщательного наблюдения и более продолжительной антикоагулянтной терапии. Если Вы имеете несколько факторов риска венозного тромбоза – проконсультируйтесь со специалистом о методах профилактики данного заболевания.

Диагностика тромбоза

При подозрении на венозный тромбоз используются лабораторные и инструментальные (визуализирующие) методы исследования. Диагностика тромбоза с использованием лабораторных методов (определение D-dimer) может иметь преимущества при сомнительном диагнозе венозного тромбоза. Данный тест имеет крайне низкую специфичность (<30%) при высокой чувствительности метода (93-95%). Это означает, что отрицательный результат анализа крови на D-dimer практически исключает тромбоз, в то время как положительный результат еще не говорит о факте тромбоза. Проведение данного теста целесообразно при неочевидном диагнозе, т.к. позволяет избежать большого количества визуализирующих исследований. В этой связи тест на D-dimer показан в качестве диагностики первой линии.

При высокой вероятности венозного тромбоза следует сразу выбирать инструментальные методы диагностики:

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен является «золотым стандартом» диагностики тромбоза, так как позволяет быстро, высокоинформативно и неинвазивно получить информацию о состоянии венозного кровотока. Ограничением данного исследования является возможность адекватной визуализации исключительно вен конечностей и шеи. В случае подозрения на тромбоз вен таза, брюшной полости, грудной клетки методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография. Современные компьютерные томографы позволяют получить качественные изображения сосудистого русла, визуализировать стенку сосуда и тромботические массы. Кроме того, компьютерная томография является «золотым стандартом» диагностики опасного осложнения тромбоза глубоких вен – тромбоэмболии легочной артерии. МРТ-ангиография в основном применяется для диагностики тромбозов внутричерепных вен и синусов или при подозрении на воспаление тканей, окружающих тромбированную вену.

Лечение

При подозрении на тромбоз вены необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Несвоевременная медицинская помощь может привести к опасным эмболическим осложнениям и значительно ухудшить качество жизни пациента. При проведении ультразвукового исследования врач оценивает способность тромба к смещению и эмболизации. В случае выявления подвижных тромбов назначается строгий постельный режим и уточняются показания к имплантации кава-фильтра. В случае высокого риска отрыва тромба, при перенесенных тромбоэмболиях легочной артерии, планирующихся хирургических вмешательствах рекомендуется имплантация временного кава-фильтра. Во время процедуры имплантации катетер с кава-фильтром проводится через бедренную вену. При достижении проводником нужного уровня фильтр раскрывают и катетер извлекают из вены. Операция проводится под местной анестезией и является необременительной для пациента. В послеоперационном периоде проводится рентгенологический контроль положения кава-фильтра.

Лекарственная терапия тромбоза глубоких вен предполагает использование разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов). Могут применяться как таблетированные, так и инъекционные формы лекарств. Выбор тактики лечения осуществляется врачом на основании данных о размере и флотации тромба, сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента. Длительность антикоагулянтной терапии, как правило, не может быть меньшей 3 месяцев. В ряде случаев антикоагулянтая терапия проводится в течение многих месяцев и даже лет (при тромбофилии, повторных тромбоэмболиях легочной артерии и др.).

Нельзя забывать о немедикаментозном лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей, которое предполагает обязательное использование компрессионного трикотажа. Компрессионные чулки позволяют улучшить венозный отток крови и значительно снижают риск прогрессии тромбоза и вероятность тромбоэмболий.

Профилактика

В качестве мер личной профилактики тромбоза глубоких вен можно предложить следующее:

• Ежедневные физические нагрузки (бег, велосипед, плавание, ходьба)

• Ношение удобной обуви и ортопедических стелек

• Избегать длительных статических нагрузок (стояние, ношение тяжестей)

• Избегать длительной иммобилизации (остановки во время автомобильных путешествий, специальные упражнения при длительных авиаперелетах)

• Ношение компрессионного трикотажа (при варикозной болезни вен, авиа-перелетах)

• Достаточное потребление жидкости

• Избегать перегревания (сауна) и обезвоживания

При наличии заболеваний, предрасполагающих к венозным тромбозам, или множественных факторах риска немедикаментозные меры профилактики часто оказываются недостаточными. В данных клинических случаях используется медикаментозная профилактика с регулярной врачебной оценкой показаний к антикоагулянтной терапии и риска возможных осложнений.

Клиника сердца и сосудов EMС, расположенная по адресу Москва, ул. Щепкина, 35 — один из немногих специализированных центров по комплексной диагностике и лечению тромбоза глубоких вен и угрожающего жизни осложнения — тромбоэмболии легочной артерии. 

5.2. Клиническая картина и диагностика тромбоза глубоких вен

     На данный момент, во избежание разночтений в диагнозе, под термином «тромбофлебит» принято подразумевать поражение подкожных вен, при котором превалирует воспалительная симптоматика, а под терминами «флеботромбоз» и «тромбоз глубоких вен» — поражение глубоких вен, при котором преобладает симптоматика нарушения венозного оттока. 

     Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены понятием венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Социальная и экономическая значимость проблемы обусловлена тяжелым течением флеботромбоза, фатальными осложнениями и развитием посттромботической болезни нижних конечностей. 

     ВТЭО относятся не только к числу наиболее частых причин больничной летальности, но и сами по себе являются причиной инвалидизации и снижения качества жизни. 

     Установление факторов риска и признание многофакторной природы ВТЭО может облегчить выявление ситуаций, способных спровоцировать тромбоз у лиц из группы высокого риска, а также обеспечить более полную оценку состояния пациентов с тромбоэмболией неясного генеза. Понимание же естественного течения ВТЭО является крайне важным для определения соотношения риска/пользы, связанных с применением антикоагулянтов, и продолжительности лечения у конкретного больного. 

     История изучения тромбоза глубоких вен насчитывает более 400 лет. Окклюзия магистральных вен как причина гангрены впервые была описана F. Hildanus в 1593 г. Первое упоминание об илеофеморальном флеботромбозе появилось в медицинской литературе 300 лет назад, оно было сделано Mauriceau. Интерес к флеботромбозу значительно возрос после создания теории венозного тромбоэмболизма выдающимся немецким патологоанатомом Рудольфом Вирховом. Им же была сформулирована классическая триада, по-прежнему являющаяся полным отражением звеньев патогенеза локального сосудистого тромбообразования: гиперкоагуляция, повреждение стенки сосуда и замедление тока крови. 

     Компоненты патофизиологической триады остаются актуальными и сегодня. Тем не менее прогресс в изучении работы системы свертывания и фибринолиза, а также понимание роли сосудистого эндотелия в тромбообразовании и гемостазе позволяют выявлять претромботические состояния и диктуют необходимость более тщательной оценки ранее установленных факторов риска. Это приводит к появлению новейших областей исследования, изучающих реакцию организма на тромбоз и факторов, влияющих на распространение тромба. Более того, ультразвуковая диагностика и спиральная компьютерная томография, обладающие высокой диагностической точностью и воспроизводимостью, позволили выявить связь между патофизиологией ВТЭО и их естественным течением. Сегодня понятно, что в большинстве случаев венозные тромбозы возникают вследствие одновременного воздействия нескольких факторов риска на фоне дисбаланса между системами свертывания и фибринолиза. Сходные факторы могут играть важную роль в долгосрочном исходе острого венозного тромбоза. 

     В наиболее общем виде естественное течение тромбоза глубоких вен, согласно известным на сегодня представлениям о механизмах его развития и компенсаторно-приспособительных реакциях, протекает в три фазы [Черненко В. Ф., 2002]. Острая фаза, длительностью 2—6 нед характеризуется блокадой венозного оттока, гиперволемией, тканевой гипоксией в пораженных сегментах конечности. Перечисленные выше особенности провоцируют целый ряд компенсаторных механизмов: усиление лимфодренажа, снижение артериального притока. Фаза характеризуется также целым комплексом метаболических нарушений, аперфузионной гипоксией эндотелия, продуктивными местными и общими воспалительными реакциями, запуском аутоиммунных процессов. Во второй фазе, длящейся от 2 до 12 мес, на фоне выравнивания флебогемодинамики отмечается стихание общеметаболических расстройств и снижение интенсивности клинических проявлений. Вместе с тем в эту фазу у большинства пациентов активно развивается процесс реканализации тромба с разрушением клапанного аппарата, дилатация вен-компенсаторов с развитием в них также клапанной недостаточности (вторичная клапанная недостаточность) и формированием вертикальных рефлюксов, являющихся патофизиологической основой развития хронической венозной недостаточности. Третья фаза представляет собой развитие посттромботической болезни. Фактически третья фаза в своем естественном течении продолжается всю оставшуюся жизнь пациента, поскольку разрушенный клапанный аппарат в венах нижней конечности обусловливает постоянное функционирование механизма саморазвития заболевания — вертикального рефлюкса с постоянным возобновлением состояния динамической флебогипертензии с каскадным вовлечением в процесс смежных клапанов. 

     Клинические проявления ТГВ очень разнообразны и могут варьировать от полного отсутствия симптоматики до развития массивного отека и выраженного болевого синдрома (phleg masia caerulea dolens). 

     Проявления тромбоза глубоких вен во многом зависят от локализации и активности течения процесса и складываются из симптомокомплекса острого нарушения венозного оттока. 

     Наиболее часто первичное развитие тромбоза встречается в глубоких венах голени. Этому способствуют условия, при которых выключается такой важный гемодинамический фактор, как сокращение мышц голени. 

     К основным проявлениям и симптомам острого венозного тромбоза можно отнести отек, боль, локальную гипертермию, выраженный рисунок подкожных вен, цианоз дистальных отделов конечности. Зачастую начальные проявления ТГВ малоспецифичны и слабо выражены. Приблизительно у половины больных с ТГВ симптомы заболевания могут отсутствовать вовсе. 

     Существенное значение в диагностике ТГВ имеет оценка имеющихся факторов риска. Сопоставление клинических проявлений и факторов риска приводит к установлению правильного диагноза. Около 80% больных, у которых диагностирован ТГВ, имеют по меньшей мере один предрасполагающий фактор, у 40% пациентов выявляют два, почти 10% — имеют три фактора риска. Сочетание ТГВ в анамнезе, онкозаболевания и длительного постельного режима имеет прогностическую ценность около 67%. 

     Различной степени выраженности отек конечности наблюдается более чем у 80% пациентов. Болью в конечности сопровождается примерно половина всех наблюдений ТГВ. Сочетание этих двух симптомов имеет диагностическую значимость около 75%. Цианоз конечности является относительно редким проявлением и наблюдается у 4—6% больных с ТГВ. Тем не менее, если цианоз сопровождается болью и отеком конечности, диагноз тромбоза подтверждается более чем в 90% наблюдений. В целом можно сказать, что клинические проявления и симптомы могут лишь указывать на наличие ТГВ и являются основанием для дальнейшего инструментального обследования. 

     Инструментальная диагностика ТГВ 

     Контрастная флебография 

     Многие методы диагностики острого ТГВ в настоящее время представляют интерес лишь в историческом аспекте. В частности, на смену контрастной флебографии, долгое время считавшейся «золотым стандартом» диагностики ТГВ, пришли менее инвазивные методы диагностики. Ограниченное использование контрастной флебографии обусловлено как появлением высокочувствительных неинвазивных методов диагностики, так и ее недостатками. К ним можно отнести риск флебита, использование внутривенного контрастного препарата, нефротоксичность, риск аллергической реакции, высокую стоимость исследования, а также необходимость адекватного венозного доступа. Тем не менее флебография остается актуальной в качестве подтверждающего теста в сложных клинических ситуациях, а также зачастую используется при проведении клинических исследований. К преимуществам флебографии можно отнести ее диагностическую точность: по данным различных исследований, чувствительность метода составляет 96%, специфичность — 91%. Определенные плюсы контрастная флебография имеет в диагностике тромбозов вен голеней. 

     Ультразвуковая диагностика 

     Дуплексное сканирование (ДС) в настоящее время является методом выбора в диагностике ТГВ. Преимуществами ДС по сравнению с флебографией являются отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность метода, меньшая стоимость, а также возможность использования портативных аппаратов. Кроме того, ультразвуковая диагностика зачастую позволяет диагностировать патологию, не связанную с заболеваниями сосудов: паховую лимфаденопатию, кисту Бейкера, абсцессы и гематомы. 

     При дуплексном сканировании на предмет ТГВ следует оценивать степень сжимаемости вен, внутрипросветные эхосигналы в В-режиме, характер венозного кровотока в режиме Допплера и при цветовом картировании (рис. 5.3— 5.5). Среди перечисленных факторов самым часто встречающимся и объективным критерием ТГВ является несжимаемость вены. Использование же цветового режима существенно повышает диагностическую точность при выявлении изолированных венозных тромбозов ниже уровня колена. В то же время существует ряд ситуаций, когда дуплексное сканирование имеет ограничения. В частности, значительно затруднена визуализация при ожирении, выраженном отеке, а также при исследовании областей, расположенных выше паховой связки. Согласно данным литературы частота диагностических ошибок при проксимальных тромбозах составляет от 1 до 6%. 

Рис. 5.3. Флотирующий тромб в общей бедренной вене на продольном (а) и поперечном (б) срезе 

Рис. 5.4. Тромб в подколенной вене 

     Магнитно-резонансная флебография 

     В последние годы все большее распространение в диагностике венозных тромбозов получает магнитно-резонансная флебография (МРФ), основанная на способности магнитного резонанса распознавать сигнал от движущегося объекта (крови) и неподвижных тканей. Благодаря способности МРФ непосредственно определять наличие тромба, она информативна даже при окклюзирующем характере тромбоза. В отличие от компрессионного дуплексного сканирования она информативна и при тромбозах выше пупартовой связки. 

     С целью диагностики ТГВ используют различные протоколы МРФ, как безконтрастные, так и с контрастным усилением. Времяпролетная и фазово-кон-трастная флебография основаны на определении сигнала от тока крови. Диагностическая точность МРФ сопоставима с контрастной флебографией. Чем более проксимально локализуется тромбоз, тем выше чувствительность и специфичность метода: для подвздошно-бедренного сегмента они составляют 100 и 96% соответственно. МРФ позволяет с высокой точностью диагностировать патологию центрального венозного кровообращения, в частности тромбозы вен таза, нижней полой вены. Меньшая информативность МРФ при диагностике ТГВ голени обусловлена близостью расположения вен с артериями и их анатомией (парное строение), что вызывает сложности при последующей обработке изображений. Кроме того, высокая стоимость, относительная длительность исследования, отсутствие четкой методологии заставляют врачей относиться к МРФ со сдержанным энтузиазмом. 

Рис. 5.5. Тромб в синусе медиальной головки икроножной мышцы 

     Компьютерно-томографическая флебография 

     Несмотря на то что КТ-ангиография легких в настоящее время широко используется в диагностике ТЭЛА, ее роль в выявлении тромбозов глубоких вен остается предметом обсуждения. По данным разных авторов, метод обладает высокой диагностической точностью при тромбозе вен таза и бедренного сегмента (чувствительность и специфичность составляют 98—100 и 92—100% соответственно). Масштабных же исследований по оценке эффективности методики в диагностике тромбозов тибиального сегмента в настоящее время не существует. К факторам, ограничивающим широкое использование КТ-флебографии в клинической практике, можно отнести высокую стоимость и необходимость применения контрастных препаратов. 

     D-димер 

     D-димер является продуктом деградации фибрина под действием плазмина. Таким образом, повышение его уровня в крови свидетельствует о присутствии фибрина в сосудистом русле и специфично для процесса фибринолиза. Чувствительность метода (при определении D-димера с помощью ИФА) при тромбозе глубоких вен достигает 97%, однако специфичность крайне низкая и составляет около 35%. Уровень D-димера может быть повышен при ДВС-синдроме, злокачественном новообразовании, гипербилирубинемии, преэклампсии, в послеоперационном периоде. Повышение его уровня может быть также обусловлено инфекцией, недавней травмой. Кроме того, специфичность определения D-димера уменьшается с возрастом. В ряде крупных исследований было показано, что определение D-димера наиболее целесообразно у амбулаторных пациентов с низким прогностическим индексом ТГВ (табл. 1), не получавших антикоагулянтную терапию. В случае повышения D-димера этим пациентам необходимо выполнение дуплексного сканирования с компрессионными пробами. 

     Диагностический алгоритм 

     Для разделения пациентов по группам риска может быть использован следующий диагностический алгоритм (рис. 5.6). Безусловно, подобный подход имеет ряд ограничений: в частности, данный алгоритм применим для симптомных больных амбулаторного профиля. Кроме того, подобная схема целесообразна для стандартизации плана обследования больных, а также может быть полезна в непрофильных отделениях, где сотрудники не имеют большого опыта диагностики ТГВ, так как позволяет обеспечить определенный независимый анализ факторов риска. 

Рис. 5.6. Алгоритм диагностических исследований у больных с клиническими симптомами ТГВ

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: Диагностика

Анамнез и физикальное обследование помогают выявить вероятность глубокого венозного тромбоза до выполнения исследований. Диагноз подтверждают допплеровской ультрасонографией с исследованием потока (дуплексная ультрасонография). Потребность в дополнительных исследованиях (например, исследовании содержания D-димера), их выбор и последовательность зависят от результатов УЗИ. Ни один существующий протокол исследования не признан лучшим.

УЗИ выявляет тромбы, непосредственно визуализируя венозную стенку, и демонстрирует патологические компрессионные свойства вены, а допплеровская ультрасонография — ухудшенный венозный поток. Исследование имеет чувствительность более 90 % и специфичность более 95 % для тромбоза бедренной и подколенной вен, но менее точно для подвздошного тромбоза или тромбоза вен голени.

Если вероятность глубокого венозного тромбоза до исследования умеренная или высокая, необходимо определить содержание D-димера одновременно с дуплексной ультрасонографией. D-димер — побочный продукт фибринолиза, повышенное его количество предполагает недавнее образование и распад тромбов. Тест имеет чувствительность более 90 %, но специфичность только 5 %; таким образом, повышенные цифры не помогают диагностике, но отсутствие циркулирующего D-димера позволяет исключить глубокий венозный тромбоз, особенно когда начальная оценка вероятности глубокого венозного тромбоза

Контрастную венографию используют редко, потому что рентгеноконтрастный препарат может вызвать венозный тромбоз и аллергические реакции, а кроме того, ультрасонография атравматична, более доступна и почти с такой же точностью позволяет обнаружить глубокий венозный тромбоз. Венографию используют, когда результаты УЗИ нормальные, но данные предварительных исследований свидетельствуют в пользу глубокого венозного тромбоза, или когда при УЗИ выявляют патологию, а подозрение на глубокий венозный тромбоз низкое. Частота осложнений составляет 2 % главным образом из-за аллергических реакций на контраст.

Неинвазивные альтернативы контрастной венографии находятся на стадии изучения. Они включают магнитно-резонансную венографию и прицельную МРТ тромбов, с использованием специальных методик, как например Т1-взвешенное эхо-изображение; теоретически последняя может обеспечить одновременную визуализацию тромбов в глубоких венах и субсегментарных легочных артериях.

Больные с подтвержденным глубоким венозным тромбозом и очевидной его причиной (например, иммобилизация, хирургическое вмешательство, травма ноги) не нуждаются ни в каком дальнейшем обследовании. Если симптомы вызывают подозрение на легочнe. эмболи., используют дополнительные методы исследования (например, вентиляционно-перфузионное сканирование или спиральную КТ).

Исследования для выявления гиперкоагуляции спорны, но иногда их назначают больным с идиопатическим повторяющимся глубоким венозным тромбозом, а также имеющим глубокий венозный тромбоз и личный или семейный анамнез других тромбозов и молодым пациентам без очевидных предрасполагающих факторов. Некоторые данные свидетельствуют о том, что наличие гиперкоагуляции не предсказывает рецидив глубокого венозного тромбоза, так же как и клинические факторы риска. Скрининг больных с глубоким венозным тромбозом на наличие злокачественной опухоли имеет низкую результативность. Рутинное профилактическое обследование с полным сбором анамнеза и физикальным осмотром, направленным на обнаружение злокачественного роста, и определенные диагностические методы исследования, назначенные по результатам обследования, — более подходящая тактика.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Тромбоз глубоких вен

Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

Тромбоз глубоких вен голени 

Тромбоз одной-двух глубоких вен голени или вен икроножных мышц при сохраненной проходимости остальных вен не вызывает значительных нарушений гемодинамики, поэтому диагностика таких тромбозов весьма затруднительна. Клиническая картина очень скудная. 

Часто единственным симптомом является боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движении в голеностопном суставе. 

Болезненность иногда отмечается только при пальпации мышц, а при «немых» тромбозах и этих симптомов может не быть. Внешний вид конечности не изменен, общее состояние больного не страдает. Повышение температуры тела наблюдается редко. В клинической практике диагноз тромбоза глубоких вен голени часто ставится во всех случаях появления боли в икроножных мышцах, хотя это не всегда соответствует действительности. 

Боли могут быть обусловлены многими причинами: миозит, периферический неврит, кровоизлияние в икроножные мышцы, нарушение кровотока вследствие облитерирующих заболеваний или тромбоэмболии мелких артерий. Наиболее убедительным симптомом является отечность, которая при ограниченных тромбозах никогда не бывает значительной и локализуется, как правило, в области лодыжек. Важный симптом — повышение кожной температуры на стороне поражения. 

Причиной повышения температуры кожи служит усиление кровотока по поверхностным венам в связи с гипертензией в глубокой системе. Достоверные данные в отношении асси-метрии кожной температуры больной и здоровой конечности могут быть получены только при применении электротермометра.

Существует несколько клинических проб, свидетельствующих о наличии глубокого флеботромбоза, однако степень их достоверности не во всех случаях убедительна. Наиболее известным является симптом Хоманса (Homans), описанный автором в 1941 г. 

Проводится он следующим образом. 

Больной лежит на спине. 

Ноги полусогнуты в коленных суставах, икроножные мышцы должны быть в состоянии максимального расслабления. При тыльном сгибании стопы появляется боль в икроножных мышцах, что может свидетельствовать о тромбозе глубоких вен. Этот симптом наиболее убедительный в острой стадии заболевания. При стихании острых явлений степень его достоверности снижается. По данным разных авторов (B.C. Савельев и др., 1972 г.; Г. Могош, 1979 г.), положительный симптом Хоманса наблюдается в 35-55% случаев. 

Этот симптом может наблюдаться и при других заболеваниях, имеющих сходную клиническую картину с флеботромбозом. Мозес (М. Mozes, 1946 г.) предложил другой тест для диагностики острого флеботромбоза. 

Тест включает два приема: 

а) сдавление голени в переднезаднем направлении; 

б) сдавление голени с боков. 

Тест считается положительным, если боль в икроножных мышцах появляется при сдавлении голени в переднезаднем направлении. Ловенберг (Loewenberg, 1954 г.) предложил пробу с манжеткой сфигмоманометра. Проба заключается в следующем: на среднюю треть голени накладывается манжетка, и давление в ней доводится до 150 мм рт. ст. При наличии тромбоза боль в икроножных мышцах появляется при давлении ниже этой цифры. Рамирез (1955 г.) манжетку накладывал выше коленного сустава. 

Боль в подколенной ямке или в икроножных мышцах появляется при давлении 40-50 мм рт. ст. Для воспалительного процесса в глубоких венах стопы и нижней трети голени характерна локализация болезненности при пальпации внутренней поверхности пятки и лодыжки — синдром Бисхарда. Следует подчеркнуть, что у разных авторов процент диагностической точности каждой из описанных проб очень вариабелен.

Резюмируя изложенное, можно отметить, что ни одна проба в отдельности не дает четкого и полного представления о наличии тромбоза в глубоких венах. Каждая из них имеет диагностическое значение только в комплексном обследовании больного.

Диагностика острого тромбоза глубоких вен значительно упрощается при тотальном тромбозе всех глубоких магистральных вен голени. При этом в голени резко нарушается венозный отток. 

Голень становится отечной, мышцы напряженными (рис. 1). В большинстве случаев резко выражен болевой синдром. 

Больного беспокоит чувство распирания, напряжения в конечности. Нередко появляется диффузный цианоз кожных покровов. Через 2-3 дня после начала заболевания с выраженной клинической картиной на коже голени возникает сеть расширенных подкожных вен. При пальпации мышцы голени резко болезненные. Описанные выше пробы в таких случаях, как правило, положительные. При тромбозе подколенной вены определяется болезненность в подколенной ямке.

Рис. 1. Острый тромбоз глубоких вен левой голени

Тромбоз бедренно-подколенного сегмента 

Причиной тромбоза подколенной и поверхностной бедренной вены чаще является восходящий тромбоз вен голени. 

Распространение тромбоза на поверхностную бедренную вену в связи с хорошо развитым коллатеральным оттоком, который осуществляется главным образом через большую подкожную вену и глубокую вену бедра — самые мощные коллекторы, — часто протекает латентно. 

Основные клинические симптомы, характерные для тромбоза этой локализации, следующие. Больные при пальпации отмечают болезненность по внутренней поверхности бедра — область проекции сосудистого пучка. Отечность бедра, как правило, не выражена и отмечается в основном в нижней его трети. Имеется диффузный цианоз кожных покровов дистальных отделов конечности и сеть расширенных подкожных вен на бедре (система большой подкожной вены), особенно заметных при вертикальном положении больного. 

При тромбозе подколенной и бедренной вены наступают расстройства кровообращения в области коленного сустава. В ряде случаев это вызывает боли в суставе, его отечность, иногда с выпотом в суставной полости, нарушение функции сустава, что может привести к диагностическим ошибкам.

Из функциональных проб при восходящем тромбозе поверхностной бедренной вены некоторое диагностическое значение имеет проба Лувеля (боль по ходу вены при кашле и чихании). Механизм появления болей объясняется повышением венозного давления в системе нижней половой вены, которое передается к тромбированному участку вены. Проба интересна тем, что она может свидетельствовать о распространении тромбоза или о стихании воспалительных явлений в зависимости от выраженности пробы. Однако и к этой пробе нужно относиться критически, так как она может быть положительной и при других заболеваниях, например при радикулите и ишиалгии.

Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента

Изолированный тромбоз общей бедренной, наружной и общей подвздошных вен наблюдается редко, так как они представляют собой единую магистраль, основной путь венозного оттока из нижней конечности. Поэтому клинику тромбоза этих вен целесообразно рассматривать как подвздошно-бедренный (илиофеморальный) тромбоз. 

Тромбоз этих сегментов вен имеет общие патогенетические факторы, сходную клиническую картину и единую лечебную тактику.

Тромбоз этой локализации может носить восходящий характер (с глубоких вен голени) и центральный путь развития (с тазовых вен). Наиболее часто наблюдается центральный путь развития (в 74% случаев, по данным B.C. Савельева и др., 1972 г.). У 22,6% больных те же авторы отмечали восходящий тромбоз с глубоких вен голени, и у 3,4% пациентов причиной илиофеморального тромбоза послужил восходящий тромбоз большой подкожной вены.

По данным большинства авторов, острый подвздошно-бедренный тромбоз в 2-3 раза чаще наблюдается у женщин, причем эта статистика относится в основном к центральным путям развития тромбоза. При периферических путях заболеваемость мужчин и женщин примерно одинаковая. Возрастной состав больных самый различный, однако общепризнанным является тот факт, что у детей венозный тромбоз возникают крайне редко. При периферических путях развития частота левостороннего и правостороннего тромбоза примерно одинаковая, при центральном происхождении левостороннее поражение наблюдается в 4,5 раза чаще, чем правостороннее.

Так как при восходящем тромбозе блоку подвздошных вен предшествует тромбоз общей бедренной вены, то следует остановиться сначала на клинической картине тромбоза общей бедренной вены, который всегда имеет яркую клиническую симптоматику. Он характеризуется прежде всего внезапным отеком всей конечности, так как блокируется устье глубокой вены бедра и выключается большинство основных коллатералей. Момент появления отека всей конечности в ряде случаев расценивается врачом и больным как начало заболевания. 

При осмотре конечности имеется цианоз кожных покровов, интенсивность которого увеличивается к периферии. 

Через несколько дней венозный стаз может уменьшиться в связи с тем, что включаются коллатеральные пути оттока. 

В верхней трети бедра, в паховой области и в области лобка наблюдается усиление рисунка подкожных вен. Этот симптом имеет важное значение для определения верхней границы тромбоза. Болевой синдром более выражен при первичном тромбозе общей бедренной вены, когда заболевание начинается с острых болей в паховой области, затем появляются отек и цианоз конечности. При пальпации определяется резкая болезненность в верхней трети бедра, увеличение паховых лимфоузлов.

Если тромбоз общей бедренной вены обусловлен распространением тромботического процесса с устья большой подкожной вены, то клиническая картина складывается из симптомов тромбоза большой подкожной вены и окклюзии общей бедренной вены, если таковая наступила. Если тромб не обтурирует полностью бедренную вену, он может свободно плавать в просвете вены и быть опасным в плане тромбоэмболических осложнений.

При центральных путях развития подвздошно-бедренного венозного тромбоза тромбоз магистральных вен таза вначале может иметь скрытое течение. Это обусловлено степенью нарушения гемодинамики. Если тромб небольшого диаметра при распространении его с внутренней подвздошной вены имеет пристеночный характер, то выраженных изменений гемодинамики не наблюдается. 

Единственным проявлением такого тромбоза может быть внезапная эмболия легочной артерии. Распространенный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента приводит к резкому нарушению венозного оттока с соответствующей клинической картиной. B.C. Савельев и соавт. (1972 и 2001 гг.) в течении тромботического процесса этой локализации выделяют две стадии: стадию компенсации, или продромальную стадию, и стадию декомпенсации, или стадию выраженных клинических проявлений. 

Основные симптомы продромальной стадии острого подвздошно-бедренного сегмента: повышение температуры и боли различной локализации. В ряде случаев повышение температуры бывает единственным симптомом скрыто протекающего тромбоза, причем антибиотики в большинстве случаев не снижают температуру. Следует подчеркнуть, что необъяснимое повышение температуры у определенной категории больных должно настораживать врача именно в этом плане. Большинство авторов считают, что повышение температуры обусловлено не микробным фактором, а гиперергической реакцией на повреждение эндотелия и всасывание продуктов распада белковых субстанций.

Болевой синдром имеет свои особенности. Обычно появляются боли в пояснично-крестцовой области, в нижних отделах живота и в конечности на стороне поражения, начинаются чаще исподволь и носят тупой, ноющий характер. Боли такой локализации при отсутствии других признаков тромбоза вен нередко служат причиной диагностических ошибок. Боли в пояснично-крестцовой области и в нижних отделах живота обусловлены несколькими факторами: растяжением стенок тромбированных вен таза, гипертензией в магистральных венах таза и их притоках, перифлебитом с вовлечением в воспалительный процесс множества нервных окончаний. Боли в нижней конечности вызваны венозной гипертензией ниже места окклюзии. Продромальная стадия длится от 1 до 28 дней, в среднем 5-7 дней.

Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется выраженным болевым синдромом, отеком и изменением окраски конечности. 

Боли в нижней конечности обусловлены как собственно тромбозом, так и венозной гипертензией дистальнее места окклюзии и могут носить локализованный и диффузный характер. Наиболее патогномоничным симптомом острого илиофеморального тромбоза является отек всей конечности, который развивается очень быстро. 

При периферических путях развития тромбоза отек носит «восходящий» характер, при центральных — отек всей конечности наступает сразу или носит «нисходящий» характер, т.е. вначале увеличивается в объеме бедро, затем голень. Как показали исследования, происхождение отека конечности при остром илиофеморальном тромбозе обусловлено венозным стазом и нарушением лимфооттока вследствие поражения лимфатических коллекторов. Роль поражения лимфатической системы в патогенезе острого тромбоза магистральных вен безусловна и была рассмотрена выше. 

В зависимости от локализации и протяженности блока лимфатических коллекторов возникает или регионарный лимфостаз, или распространенный отек конечности, наружных половых органов, ягодиц и передней брюшной стенки на стороне поражения. Этими особенностями поражения лимфатической системы можно объяснить изолированный отек бедра, который держится порой длительное время, и «нисходящий» характер отека конечности.

Отек конечности может наблюдаться и при других заболеваниях, с которыми приходится дифференцировать подвздошно-бедренный венозный тромбоз.

Острый лимфостаз, который может послужить причиной ошибочной диагностики, как правило, бывает вторичным и развивается вследствие предшествующего рожистого воспаления, пахового лимфаденита или поражения паховых узлов опухолевым процессом. Острый лимфостаз или лимфедема конечности, обусловленные нарушением лимфообращения по тем или иным причинам, имеют свои отличительные особенности. Они не сопровождаются болевым синдромом, изменением окраски кожных покровов и усилением венозного рисунка, а отек носит плотный характер.

Отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности, как правило, развиваются постепенно, имеют двусторонний характер, начинаются с дистальных отделов конечности, не сопровождаются болевым синдромом и усилением венозного рисунка.

Травматический отек иногда укладывается в клинику острого венозного тромбоза. Поможет поставить под сомнение этот диагноз тщательно собранный анамнез. Провести дифференциальный диагноз между илиофеморальным тромбозом и переломом шейки бедра позволят такие симптомы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел, симптом «прилипшей пятки». Рентгеновское исследование является решающим в постановке диагноза. Заподозрить спонтанную межмышечную гематому помогают, кроме анамнеза, напряженный характер локального отека голени, резкая болезненность при пальпации, гематома в области лодыжек, которая появляется через 2-4 дня.

Дополнительную информацию в дифференциальной диагностике дают данные ультразвукового и флебографического исследований.

Изменение окраски кожных покровов конечности является одним из основных симптомов острого илиофеморального тромбоза. Окраска кожи может изменяться от бледной до выраженного цианоза. Диффузный цианоз объясняется расширением венул и капилляров, а также повышенной утилизацией кислорода в связи с замедлением кровотока в конечности. Бледная окраска кожи обусловлена нарушением лимфооттока. При артериоспазме, который может сопровождать острый тромбоз, наблюдается «мраморная» окраска в основном дистальных отделов конечности.

Усиление рисунка подкожных вен на бедре и особенно в паховой области служит важным симптомом венозного илиофеморального тромбоза, но появляется он после уменьшения отека конечности. Следует помнить, что и у здоровых людей венозный рисунок может быть выраженным. Поэтому нужно рассматривать его сравнительно со здоровой конечностью.

Из других симптомов следует отметить наблюдающийся в ряде случаев псоит, повышение кожной температуры на пораженной конечности и общую температурную реакцию. Общее состояние больного, как правило, страдает мало, и ухудшение состояния обусловливается или тем заболеванием, на фоне которого развился тромбоз, или осложнениями тромбоза.

Стадия выраженных клинических проявлений длится от одного до нескольких месяцев. Л.И. Клионер (1969 г.) и B.C. Савельев с соавт. (1972 г.) выделяют три клинические формы в зависимости от выраженности клинических симптомов и степени гемодинамических нарушений: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Мы согласны с такой классификацией и придерживаемся в этом отношении того же мнения.

Легкая форма характеризуется нерезкой выраженностью клинических проявлений вследствие хорошо компенсированного коллатерального кровообращения. Явления декомпенсации венозного кровообращения развиваются постепенно, отек достигает максимума на вторые-третьи сутки от начала стадии выраженных клинических проявлений. Венозное давление, измеряемое в дистальных отделах конечности, поднимается не выше 250-300 мм вод. ст.

При среднетяжелой форме компенсаторные возможности коллатерального кровообращения выражены гораздо слабее, так как тромбоз развивается очень быстро, не оставляя времени для образования венозных коллатералей. Клиническая симптоматика проявляется, соответственно, более сильно. Значительный отек развивается быстро и достигает максимума в течение первых суток от начала стадии выраженных клинических проявлений. Венозное давление при этой форме достигает 600-700 мм вод. ст.

Тяжелая форма обусловлена тотальным тромбозом магистральных вен нижней конечности и таза на стороне поражения. 

Наряду с резким нарушением венозного кровообращения наблюдаются расстройства артериального кровотока. Больные жалуются на постоянную пульсирующую боль в конечности и ягодице, резкое чувство распирания. Движения в конечности невозможны. На бедре и голени отмечается гиперестезия кожи, чувствительность на стопе снижена. Стопа холодная на ощупь. Отек резко увеличивается в течение нескольких часов и не уменьшается при возвышенном положении конечности. Выражен цианоз кожи. Появление багрово-цианотичных пятен с образованием пузырей свидетельствует о начинающейся венозной гангрене. Венозное давление при тяжелой форме превышает 1000 мм вод. ст.

Тяжелая форма острого венозного тромбоза получила название «синей флегмазии» (phlegmasia coerulea dolens). Термин предложен в 1938 г. Р. Брегори (R. Gregoire). Частота «синей флегмазии» по отношению к венозным тромбозам нижних конечностей и таза, по данным разных авторов, различная: от 1,7 (Y. Cranley, 1962 г.) и 8,2% (И.И. Сухарев, 1977 г.) до 22% (С. Hafner et al., 1965 г.). По литературным данным (Т. Дюла и др. 1969 г.; Т. Ghitescu, 1976 г.), смертность при «синей флегмазии» составляет 20-26%, а в случае гангрены конечности — 40-45%. Причем у 6,8% больных причиной смерти является эмболия легочной артерии, на втором месте по частоте смертей стоит острая почечная недостаточность.

Необходимо также помнить о так называемой псевдоэмболической форме венозного тромбоза. 

Особенностью этой формы является выраженный артериальный спазм, в связи с чем заболевание протекает по типу эмболии или тромбоза подвздошной или бедренной артерии. Ошибочная диагностика при этом возможна в 17,5% случаев (B.C. Савельев и др., 1972 г.). В отличие от венозного тромбоза для тромбоэмболии артерий характерно внезапное начало. Боль локализуется преимущественно в дистальных отделах конечности, где отмечаются также анестезия кожи и отсутствие движений в пальцах стопы и в голеностопном суставе. 

Отек развивается поздно и ограничивается областью голени. Подкожные вены заполнены слабо и спадаются при поднятии конечности. Окраска кожи бледная или отмечается пятнистый цианоз.

Тромбоз нижней полой вены

Тромбозы нижней полой вены по этиологическому фактору делятся на первичные и вторичные. 

Причиной первичных тромбозов являются врожденные дефекты, опухоли и травмы нижней полой вены. Вторичные тромбозы развиваются вследствие сдавления или прорастания нижней полой вены опухолью на фоне ракового флебита или при распространении тромбоза восходящим путем с более мелких вен.

От общего числа тромбозов магистральных вен нижних конечностей и таза тромбоз нижней полой вены составляет 10,7% (B.C. Савельев и др., 1972 г.). Наиболее часто (около 43%) тромбоз нижней полой вены развивается восходящим путем. Вторая по частоте причина (в 39% случаев) — злокачественные опухоли. Клиническая картина тромбоза нижней полой вены определяется быстротой распространения тромбоза, степенью окклюзии просвета вены и ее притоков, уровнем тромбоза и компенсаторными возможностями коллатералей. В зависимости от уровня тромбоза целесообразно выделять тромбоз дистального сегмента вены, который встречается наиболее часто, а также печеночного и почечного сегментов. Клиническая картина в каждом случае имеет свои особенности.

Компенсаторные возможности при тромбозе дистального сегмента вены настолько велики, что не всегда представляется возможным выявить какие-либо специфические признаки, отличающие его от илиофеморального тромбоза, особенно если тромб пристеночный и не окклюзирует просвет вены. Иногда первым проявлением такого тромбоза может явиться эмболия легочной артерии. Клиническая картина приобретает классические признаки лишь тогда, когда развивается окклюзия обоих подвздошных сегментов и дистальнее расположенных магистральных вен. При быстро наступившей окклюзии нижней полой вены появляются сильные боли в поясничной области и в нижних отделах живота, иногда с напряжением мышц передней брюшной стенки. Отек и цианоз захватывают обе нижние конечности, поясничную область, нижнюю половину живота. В ряде случаев отек распространяется до основания грудной клетки. Верхняя граница отека и цианоза кожи зависит от протяженности тромбоза. Расширение подкожных венозных коллатералей развивается в абортивной стадии, что совпадает с некоторым уменьшением отека.

Тромбоз нижней полой вены на уровне почечных вен приводит к тяжелым общим нарушениям, часто заканчивающимся летально. В таких случаях развивается почечная недостаточность. Усиление болей в области проекции почек поясничной области, олигурия, иногда анурия, микрогематурия, повышение мочевины крови должны наводить на мысль о надвигающемся тромбозе почечных вен.

Тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен приводит к развитию тяжелой клинической картины, сходной с болезнью Киари, при которой первично развивается тромбоз печеночных вен с нарушением функций печени, что в дальнейшем приводит к тромбозу воротной вены. 

Первичный тромбоз печеночного сегмента вены (синдром Бадда-Киари) чаще возникает вследствие поражения вены опухолевым процессом, распространяющимся, как правило, с тела или хвоста поджелудочной железы. 

Наиболее постоянные симптомы тромбоза печеночного сегмента нижней полой вены: боли в животе, преимущественно в правом подреберье и в эпигастральной области, увеличение печени, асцит, расширение поверхностных вен в верхней части живота и нижней половине грудной клетки в виде головы медузы. К непостоянным симптомам относятся: увеличение селезенки, отеки нижних конечностей, изменение окраски кожи от легкой иктеричности до желтухи, диспептические расстройства.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов

Восходящий тромбофлебит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Восходящий тромбофлебит – это патологическое состояние, характеризующееся распространением тромботического процесса из поверхностных вен нижних конечностей в проксимальном направлении. Переход на глубокое венозное русло сопровождается интенсивной болью, отеком, цианозом, расширением подкожных сосудов на стороне поражения, создает реальную угрозу легочной эмболии. Патологию подтверждают результатами УЗДС и флебографии венозной системы, теста на уровень D-димера в крови. Лечение предполагает сочетание консервативных (медикаменты, эластическая компрессия) и хирургических методов.

Общие сведения

Восходящий тромбофлебит является наиболее распространенной острой патологией, требующей оказания неотложной хирургической помощи. В течение жизни он развивается у 20–40% людей, наблюдаясь у 56–160 человек на 100 тыс. населения в год. Согласно данным клинического и ультразвукового исследований, переход тромботической окклюзии с поверхностных на глубокие вены отмечается в 6,8–40% случаев. Это создает реальную угрозу для пациента, способствуя развитию легочной тромбоэмболии. Заболевание характерно для всех возрастных групп, но обычно встречается среди людей старше 60 лет. Женщины страдают в 2–4 раза чаще мужчин.

Восходящий тромбофлебит

Причины

Развитие восходящего тромбофлебита подчиняется общим закономерностям тромбообразования в венозной системе. Явления стаза с ретроградным и турбулентным током крови, коагуляционными расстройствами и эндотелиальным повреждением становятся основой его формирования. К пусковым факторам относят следующие:

• Варикозная болезнь. Являясь наиболее значимой причиной восходящего процесса, наблюдается у 68–95% пациентов. Тромбофлебит возникает как острое осложнение варикоза в системе большой или малой подкожных вен, указывая на неэффективность терапии основного заболевания.
• Травмы и операции. Патология развивается под влиянием травм (переломов, ушибов, разрывов мягких тканей) и операций. Чаще осложняет хирургические вмешательства на органах брюшной и грудной полостей, тазобедренном суставе. Отмечена роль сосудистой катетеризации, эндовенозной термооблитерации (лазерной, радиочастотной).
• Хроническая патология. Распространению тромбофлебита в восходящем направлении способствуют заболевания, сопровождающиеся феноменом гиперкоагуляции. У многих пациентов флебологического профиля выявляют аутоиммунную патологию, злокачественные новообразования, тромбофилии (48% случаев).
• Беременность и послеродовый период. У большинства женщин тромбозы и тромбофлебиты развиваются во II и III триместрах беременности, чему способствуют гормональные сдвиги, снижение фибринолитической активности крови. Значимым фактором прогрессирования являются роды, что связано с внутритазовым напряжением, выбросом в кровь тканевого тромбопластина после отделения плаценты.

Вероятность патологии повышается при длительном обездвиживании – иммобилизации, строгом постельном режиме, параличах. Значимыми факторами риска являются ожирение, прием гормональных препаратов (оральных контрацептивов, проведение заместительной терапии), наличие тромбозов и восходящих тромбофлебитов в анамнезе.

Патогенез

При несостоятельности клапанов извитые и расширенные вены депонируют большое количество крови, локальная гемодинамика замедляется и становится турбулентной. Застойные процессы инициируют гипоксию и эндотелиальное повреждение с выбросом провоспалительных медиаторов, лейкоцитарной инфильтрацией стенки. Обнажение субэндотелиальных структур, в частности, коллагена, активирует тромбоциты, усиливает их адгезию и агрегацию. В зоне микротравмы снижается содержание тканевого активатора плазминогена, что сопровождается угнетением фибринолиза.

Существенную роль в тромбообразовании играет венозный стаз. Застойные явления ослабляют защитные механизмы (разведение кровью активированных факторов свертывания, их вымывание и смешивание с ингибиторами), способствуя накоплению тромботического материала. Прогрессирующая обструкция ведет к дальнейшему ухудшению гемодинамических показателей. Протяженные флебит и перифлебит, как и распространенный венозный рефлюкс, способствуют переходу воспаления и тромбоза на проксимальные участки.

На скорость развития патологии влияют многие факторы: состояние венозной стенки, степень выраженности варикоза, возраст пациента, сопутствующие состояния, но прежде всего – локализация первичного тромботического очага. При клапанных дефектах тромб легче проникает сквозь сафено-феморальное соустье в бедренную вену, где сгусток быстро становится флотирующим. Реже переход в глубокое русло осуществляется через сафено-подколенную зону или несостоятельные перфоранты.

Классификация

Систематизацию восходящего тромбофлебита осуществляют исходя из локализации и распространенности патологии. Классификация, которую чаще всего используют в научной и практической флебологии, содержит несколько типов тромботического поражения:

• I тип. Тромбофлебит дистальных участков (ствола или притоков). Это пока еще локализованный процесс без восходящего распространения.
• II тип. Верхняя граница тромба достигает проксимальных участков, но без поражения сафено-бедренного или сафено-подколенного соустий.
• III тип. Наблюдается переход тромботического воспаления на глубокие венозные сегменты.
• IV тип. Поражение приустьевых отделов отсутствует, но процесс распространяется через несостоятельные перфорантные вены голени и бедра.
• V тип. Любой вариант, сочетающийся с изолированным тромбозом глубоких сосудов одноименной или противоположной конечности.

Представленная классификация позволяет прогнозировать течение заболевания и сформировать правильную лечебную тактику. Другие авторы выделяют 4 формы тромбофлебита – локальный (поражение одного или нескольких крупных притоков), распространенный (переход процесса на стволы поверхностных вен голени или бедра), субтотальный (тромбообразование в малой подкожной вене достигает подколенной ямки, а в большой – ее верхней трети), тотальный (тромботический процесс охватывает соустья).

Симптомы восходящего тромбофлебита

Внешние признаки в поверхностном русле включают эритему и напряжение кожи над пораженными участками. Конечность отекает, тромбированный сосуд пальпируется как плотный болезненный тяж, окруженный зоной локальной гипертермии. Для острого тромбоза характерны боли в икроножных мышцах, нарастающие при физических нагрузках. С первых дней болезни, обычно в вечерние часы, возникает лихорадка.

Достоверным признаком острого флеботромбоза голени является болезненность икроножных мышц при их сжатии пальцами либо манжетой сфигмоманометра. При поражении бедренной вены симптомы становятся более выраженными. Окклюзия сафено-феморального анастомоза сопровождается резкой отечностью практически всей конечности. Она увеличивается в объеме, приобретает цианотичную окраску, выраженность которой усиливается по периферии. В дистальной части бедра и голени наблюдают расширенную поверхностную сеть. Венозная гипертензия, возникающая при тромбировании устья большой подкожной вены, передается на анастомозы противоположной стороны.

Проксимальное распространение тромбоза, нарастающая обструкция коллатералей, декомпенсация гемодинамики делают клиническую симптоматику максимально выраженной. Болевой синдром усиливается, переходя на бедренную и паховую зоны. Отекает вся конечность – от стопы до пупартовой складки, охватывая мошонку, ягодицы, переднюю стенку живота на пораженной стороне.

Течение восходящего тромбофлебита сложно прогнозировать. Скорость распространения иногда достигает 35 см в сутки, но даже в этих случаях развитие бывает бессимптомным, что существенно затрудняет клиническую диагностику. При неполной обструкции латентное течение связывают с сохранением адекватного оттока крови. В такой ситуации тромбы становятся флотирующими и фрагментируются, что создает угрозу эмболизации.

Осложнения

Опасность восходящего тромбофлебита обусловлена распространением процесса на глубокую венозную систему, с чем связан значительный риск эмболии легочной артерии. Явные симптомы ТЭЛА выявляют у 5,6–28% лиц, но многие эпизоды остаются нераспознанными из-за субклинического течения. Летальность при таком грозном осложнении может достигать 10%. Даже на фоне адекватной лечебной коррекции существует риск рецидива тромботической обструкции, возрастающий в условиях рефлюкса из глубоких вен и хронической гиперкоагуляции (18–42% случаев). В отдаленный сроки наблюдается развитие посттромботического синдрома с явлениями хронической венозной недостаточности.

Диагностика

Специфика восходящего тромбофлебита такова, что даже при тщательном физикальном обследовании точно определить верхнюю границу тромбирования не представляется возможным. У трети пациентов распространенность окклюзии выше предполагаемой по клиническим данным на 15–20 см, что требует использования более информативных методов диагностики:

• УЗДС венозной системы. Позволяет определить расположение, наличие флотации, уточнить границу тромба, выявить его распространение на вены глубокой системы. Благодаря этим критериям можно прогнозировать дальнейшее течение патологии и риск возникновения ТЭЛА. При сегментарном УЗ ангиосканировании определяют проходимость магистральных сосудов, состоятельность клапанов, величину и длительность ретроградного кровотока.
• Рентгеноконтрастная флебография. Показана при переходе тромбофлебита на глубокие сосуды выше уровня паховой складки. По результатам исследования определяют не только наличие либо отсутствие обтурации, но также ее локализацию, характер и выраженность, пути коллатерального кровотока. Венография из диагностической процедуры при необходимости может сразу перейти в лечебную (для имплантации кава-фильтра, катетерной тромбэктомии).
• Анализ крови на D-димер. Определять продукты деградации фибрина, особенно D-димер, рекомендуют в ранние сроки тромбоза для установления окклюзии глубоких сегментов. Тест обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью – повышение показателя вероятно при многих сопутствующих состояниях (опухолях, воспалительных заболеваниях, беременности и др.).
• Томографические методики. Распространение тромботических масс на илеофеморальный сегмент и высокий риск ТЭЛА создают необходимость в проведении КТ малого таза и легких с контрастным усилением, что дает возможность точно визуализировать сосуды и определить давность тромбов. МРТ обладает более высокой, по сравнению с УЗДС, информативностью в отношении исследования вен голени и таза.

Дифференцировать восходящий тромбофлебит приходится с целлюлитом, узловой эритемой, артериальными тромбозами. Иногда возникает необходимость исключить лимфангоит, панникулит, периостит. Точный диагноз хирургу-флебологу удается установить на основании данных клинического обследования, подкрепленных результатами инструментально-лабораторных методов.

Лечение восходящего тромбофлебита

Пациентов с острым процессом в экстренном порядке госпитализируют в профильный стационар (сосудистое отделение). Чтобы предупредить поражение глубоких сегментов и легочную эмболию, такие случаи требуют активной терапевтической тактики и комплексного подхода. Лечение основано на использовании нескольких методов:

• Медикаменты. Системной фармакотерапии отводится одно из главных мест в лечебной коррекции. Назначение антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса), нестероидных противовоспалительных средств, венотоников (гидроксиэтилрутозидов, диосмина, гесперидина) патогенетически обосновано и необходимо. Локальное воздействие оказывают гели и мази с гепарином, НПВС.
• Компрессионная терапия. В острой стадии для улучшения венозного оттока используют эластичные бинты средней растяжимости. При уменьшении отечности и выраженности воспаления (спустя 7–10 дней) рекомендуют носить изделия медицинского трикотажа (колготы, чулки) 2 класса компрессии.
• Хирургическая коррекция. Операция признается наиболее результативным способом предупреждения осложнений. Если тромбоз не достигает остиального клапана, то выполняют перевязку сафено-феморального соединения. Поражение бедренного сегмента требует экстренной операции – тромбэктомии и кроссэктомии (по методу Троянова-Тренделенбурга) с дальнейшей терапией антикоагулянтами.

В остром и послеоперационном периодах рекомендуют сохранять физическую активность, избегая длительного постельного режима. Среди физиотерапевтических методов применяют локальную гипотермию, после устранения активного воспаления – УВЧ, УФ облучение, солюкс. Некоторые исследования показывают эффективность склеротерапии варикотромбофлебита в комбинации с кроссэктомией и флебэктомией.

Прогноз и профилактика

Локализация патологического процесса и наличие осложнений – это главные факторы, влияющие на прогноз. Поражение глубокой венозной системы и развитие ТЭЛА делают его неблаго приятным. Существующие методы лечебной коррекции позволяют значительно снизить риск фатальных осложнений при восходящем тромбофлебите, но в ряде случаев заболевание рецидивирует, приводя к длительной или стойкой утрате трудоспособности.

Первичная профилактика предполагает нормализацию веса, поддержание физической активности, своевременное лечение ассоциированной патологии. Предотвратить рецидивы помогают медикаменты (антикоагулянты, дезагреганты, венотоники), эластическая компрессия.