ТЛБАП со стентированием ПМЖВ и ДВ — Кардиология

николай разенков (Мужчина, 40 лет)

Стенокардии ибс стентирование

Здравствуйте. В августе 2019 года, я попал в больницу в Люберцы с болью в грудной клетке, поставили диагноз стенокардии, ибс, впервые возникшая стенокардии. Была проведена операция, прямое стентировании ПНА. Устьевой…

анонимно (Мужчина, 23 года)

Можно ли магнерот при блокаде

Здравствуйте, недавно прошел холтер вот заключение. На фоне данного ритма зарегистрированы следующие аритмии: а) одиночные наджелудочковые экстрасистолы(всего -2) б) 1 эпизод С-А Блокады 2 степени с RR-1706 Циркадный индекс в…

анонимно (Женщина, 32 года)

Маме(69 лет,фибрилляции предсердий,гипертония 2 ст.,стенокардия) назначили Нолипрел А Форте.пить раз в сутки по утрам.но дело в том,что утром у нее давление бывает низкое(105/65,95/65,100/70),при таком давление доктор не рекомендует принимать таблетку.однако,если…

анонимно (Женщина, 40 лет)

Сердечные таблетки и курение

Моей дочери было нехорошо по ночам, были судроги, сердцебиение, холод в ногах (даже в тёплых носках) Спустя нескольно дней это прошло, но я настояла, чтобы сходила в больницу. Она ходила…

анонимно (Мужчина, 66 лет)

Параметр креатинкиназы СК повышен

Добрый день, уважаемый Антон Владимирович! Моему супругу 66 лет, рост 184, вес 91 кг. Не курил. Регулярно занимается спортом: волейбол, настольный теннис. Диагноз: хронический гломерулонефрит. ХБП С2. Сахарный диабет 2…

Валентина Ягерь (Женщина, 23 года)

Блокада 1 степени экстросистолы

Здравствуйте, Примерно месяца 4 назад у меня были сильные нервные срывы и переживания. Вплоть до истерек. Через какое то время начались панические атаки. Потом стал падать пульс в спокойном состоянии…

анонимно (Мужчина, 58 лет)

Проблемы с сердцем

Добрый день! После медосмотра отправили к кардиологу. Сделали УЗИ сердца. Описание прикладываю. По словам исследуемого он ничего необычного не ощущает. Отёков и одышки нет. Кардиолог на первом приёме выписал «Метопролол»…

Стентирование коронарных артерий, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Клиника ИБС у пациентов, которым предстоит стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), может варьировать в широких пределах – от бессимптомного течения до значительно выраженных проявлений и нестабильного состояния (инфаркта миокарда), при этом, объем поражения коронарного русла и миокарда, подвергающегося риску, также может быть различным.

Планируя реваскуляризацию, в каждом случае следует оценить потенциальный риск и пользу ЧКВ в сравнении с альтернативными методами лечения (АКШ или медикаментозной терапии с модификацией факторов риска). А с пациентом и его семьей необходимо обсудить пользу и риск хирургической реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) и медикаментозной терапии (необходимость двойной антитромбоцитарной терапии).

Присущие стентированию коронарных артерий техническая простота и низкая заболеваемость всегда выглядят привлекательно в сравнении с хирургическим лечением, но надо учитывать и негативные стороны ЧКВ: реальную вероятность развития рестеноза и возможность неполной реваскуляризации (восстановление кровотока не во всех стенозированных коронарных артериях).

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Инвазивная коронарография c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству показана всем пациентам (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Наличие рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности является показанием к инвазивной коронарографии c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Стабильная ИБС.
Достижения в области техники, оборудования, стентов и лекарственной терапии сделало ЧКВ рутинной и безопасной процедурой, выполняемой у больных стабильной ИБС, при подходящей анатомии коронарных артерий. Риск смертности, связанной с процедурой ЧКВ при хронической ИБС – 0,5% (ESC, 2013г.). Основные показания – стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии, и прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий с сужениями на 75% и более.

Клинический пример стентирования коронарных артерий. Коронарограмма пациентa N., 56лет.

Коронарограмма правой коронарной артерии (ПКА): окклюзия (полное сужение) средней трети ПКА. Стрелкой указано место окклюзии.

Коронарограмма ПКА после выполненной операции реканализации и стентирования средней трети ПКА. Стрелкой указана локализация стента.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Противопоказания к стентированию коронарных артерий.

Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.

Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.

Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение стентирования коронарных артерий можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Риски чрескожных коронарных вмешательств.

Несмотря на низкую частоту осложнений, ЧКВ является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении ЧКВ, — это цереброваскулярные осложнения (0,22%), сосудистые осложнения (от 2%), летальный исход (1,27%), реакция на контрастное вещество (0,37%).

Частота смертности среди пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ – 1,27%. Факторами, увеличивающие риск смерти от ЧКВ, являются возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), многососудистое поражение коронарного русла. Экстренное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и кардиогенном шоке увеличиват риск до 4,81%.

Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:
– генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;
– сахарный диабет;
– параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;
– особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Поиски путей эффективной профилактики рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Наибольшие результаты достигнуты при оптимизации характеристик стента и улучшения методики его имплантации. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали серьезных успехов. За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. Подробнее о стентах с антипролиферативным покрытием и путях профилактики рестеноза.

Возврат в оглавление темы ЧКВ

Транслюминальная баллонная ангиопластика коарктации и рекоарктации аорты. Показания

Показания для проведения ТЛБАП коарктации и рекоарктации аорты мало чем отличаются от таковых для открытых операций. Основными являются: стойкая гипертония и/или прогрессирующая сердечная недостаточность, градиент систолического давления (ГСД) между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт.ст., фиксирование коллатерального кровотока на нижних конечностях, ангиографическое сужение аорты в области перешейка или наличие мембраны в этой же зоне, а также наличие сужения в области наложения анастомоза или заплаты.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению ТЛБАП служили: ГСД между восходящей и нисходящей аортой менее 20 мм рт.ст., срок после операции резекции коарктации аорты менее 6 мес (у больных с рекоарктацией аорты), выраженная гипоплазия нисходящей аорты на протяжении, наличие паракоарктационных аневризм.

Механизм баллонной ангиопластики

J. Lock с соавт. в эксперименте на животных создавали модель коарктации аорты, а затем производили ТЛБАП , изучая механизм дилатации. Они отмечали линейные разрывы интимы, которые располагались в области созданной коарктации аорты. Определялись продленные линейные интимальные разрывы до медии и образование интермедиальных кровоизлияний. Было обнаружено, что разрывы заживают без формирования аневризм. Этот механизм сходен с дилатациями рекоарктации аорты после предшествующей открытой операции. Базируясь на полученных данных, авторы предположили, что, вероятно, линейные разрывы в интиме и медии являются возможным механизмом устранения обструкции путем ТЛБАП.

W. Morrow с соавт., изучая результаты ТЛБАП, сочетающейся со стентированием, показали, что применение эндопротеза может предотвратить формирование аневризм и рестенозов, а также вмешательство при этом не осложняется диссекцией стенки аорты. При макроскопическом исследовании пристеночных тромбов не обнаруживалось. Стент изнутри был покрыт неоинтимой, а данных за интимальную и медиальную диссекции не было.

Методика

Рентгенохирургическое вмешательство, являясь операцией, отличается от кардиохирургического. Не производится рассечения тканей и, следовательно, не происходит непосредственного контакта рук хирурга с аортой. Все манипуляции выполняются дистанционно, однако, благодаря флюороскопии, а также постоянному мониторному наблюдению за электрокардиограммой и давлением в аорте и полостях сердца, осуществляется контроль за положением инструментов и ходом оперативного процесса.

Предоперационная подготовка заключалась в проведении премедикации, для которой использовались промедол 0,1 мг/кг и реланиум 0,15-0,20 мг/кг внутримышечно. В рентгенооперационной больным внутримышечно вводился тиопентал-натрия или гексенал 2-3 мг/кг, оксибутират натрия до 50 мг/кг. В дальнейшем анестезия поддерживалась внутривенным введением тиопентал-натрия, гексенала 1 мг/кг или оксибутирата натрия в дозе 25-30 мг/кг.

У пациентов первого года жизни ТЛБАП проводилась под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи.

Диагностическое исследование и операция проводились нами одномоментно, что позволяло сократить лучевую нагрузку на пациента и время пребывания в стационаре.

Перед ТЛБАП в обязательном порядке больным проводилась катетеризация аорты и ангиокардиографическое исследование с измерением ГСД между восходящей и нисходящей аортой. При сочетании коарктации аорты с другими ВПС проводилась катетеризация правых и левых отделов сердца, ангиокардиография, на основании которых точно устанавливался сопутствующий порок, четко определялась анатомия аорты и производились ангиометрические измерения аорты.

В качестве операционного доступа у детей старше 1 года была выбрана бедренная артерия, которая легко доступна для пункции. Достаточно большой диаметр бедренной артерии позволяет снизить риск возможных осложнений, связанных с проведением баллонного катетера. В настоящее время при резко ослабленной пульсации или ее отсутствии на артериях нижних конечностей перед выполнением ТЛБАП в паховой области с помощью ультразвуковых методов исследования определяется локализация бедренных артерий и производится их маркировка. У детей старше 1 года производили пункцию бедренной артерии по Селдингеру. Далее через нее и общую подвздошную артерию проводили катетер 5-6F типа «поросячий хвостик».

В последнее время мы стали применять интродъюссеры 5-6F, что позволило значительно упростить процедуру смены катетера в артерии, а также снизить вероятность развития тромбозов вследствие повреждения интимы бедренной артерии. После установки катетера в восходящем отделе аорты, в целях профилактики тромбоза бедренной артерии, больному вводился гепарин из расчета 100 ед. на 1 кг веса тела. Затем, после записи кривой давления, выполнялась аортография из восходящего отдела аорты в переднезадней и боковой рентгенологических проекциях, а по показаниям, также в левой передней косой проекции для уточнения локализации и анатомии порока. Определялся точно диаметр аорты в области сужения, выше и ниже сужения, а также на уровне диафрагмы.

Баллонная дилатация производилась баллонными катетерами фирм «Schneider» (Швейцария), «CISCI» (США), «Cordis»(CLLJA), «ВАБТ»(Франция). Максимальный эффект ТЛБАП достигался, когда соотношение диаметр баллонного катетера/диаметр аорты на уровне диафрагмы составлял 1:1. У ряда больных с критическим сужением аорты для предотвращения осложнений, связанных с ТЛБАП, проводилось поэтапное увеличение диаметра баллонного катетера.

Давление в баллонном катетере колебалось от 3 до 15 атмосфер с временем экспозиции от 1 до 5 мин в зависимости от тяжести состояния пациентов. При использовании баллонов меньшего диаметра у большинства больных сохранялся остаточный ГСД между восходящей и нисходящей аортой непосредственно после дилатации 9 небольшой тенденцией к нарастанию в отдаленные сроки. После ТЛБАП проводилась контрольная аортография и измерение ГСД между восходящей и нисходящей аортой.

Ангиограммы больного с коарктацией аорты (мембранозный тип):
а — до ТЛБАП, видно сужение в области перешейка; б — после ТЛБАП, сужение в области перешейка отсутствует

Использование в качестве доступа бедренных артерий у детей первого года жизни затруднительно из-за их малого диаметра. Поэтому у этих больных нами впервые в мире был применен оригинальный доступ через обнаженную левую подлопаточную артерию. Для катетеризации левых отделов сердца обнажали левую подмышечную артерию и отходящую от нее подлопаточную артерию. После выделения левой подмышечной и левой подлопаточной артерий на держалках фиксировали проксимальный (по отношению к подлопаточной артерии) и дистальный участок левой подмышечной артерии. Подлопаточную артерию выделяли на расстоянии 1,0-1,5 см от ее устья.

Дистальный конец артерии перевязывался, стенку артерии рассекали и через ее устье и подмышечную артерию проводили катетер в аорту. Измерялось давление в восходящем отделе аорты и выполнялась аортография катетерами 4 и 5F. После подтверждения диагноза по проводнику 0,020 проводился баллонный катетер к месту сужения и выполнялась ТЛБАП. Транслюминальную баллонную ангиопластику проводили баллонными катетерами 5F (диаметр баллона от 5 до 12 мм). Баллонную дилатацию выполняли 3-4 раза с интервалом 3-4 мин. После пластики извлекали баллон и проводник из просвета подлопаточной артерии и проксимальный конец ее перевязывали. Таким образом, просвет подмышечной артерии оставался сохранным. Если диаметр подлопаточной артерии оказывался недостаточным для проведения катетера, в качестве доступа использовалась подмышечная или бедренная артерия.

Ангиограммы больного с коарктацией аорты:
а — до ТЛБАП, видно сужение в области перешейка; б — два баллонных катетера раздуты в зоне коарктации аорты; в — после ТЛБАП, сужение в области перешейка отсутствует

В ряде случаев нами была применена методика двухбаллонной дилатации коарктациии рекоарктации аорты, что обусловливалось отсутствием баллонного катетера необходимого диаметра. Этот метод имеет ряд недостатков, связанных с пункцией обеих бедренных артерий и необходимостью прохождения суженного участка дважды. Применение его может быть оправдано у пациентов только с большим диаметром аорты. Одному пациенту операция была произведена трансвенозно через дефект межжелудочковой перегородки.

Непосредственные результаты

Еще в 1982 году J. Кап с соавт. отмечали, что коарктация аорты является очень ригидным стенозом и исследователи должны быть готовы к частым неудачам. Однако за последние годы в мире накоплен большой экспериментальный и клинический опыт выполнения ТЛБАП, и в настоящее время она нашла широкое применение в практической работе.

Результаты ТЛБАП оценивались по данным клинического наблюдения, ЭКГ и ФКГ. Ведущую роль в оценке непосредственных результатов баллонной дилатации играли катетеризация и ангиокардиографическое исследование. Состояние гемодинамики перед выпиской пациента из стационара и в отдаленном периоде определялось по данным эходопплеркардиографического исследования, позволяющего достаточно точно измерить остаточный ГСД между восходящей и нисходящей аортой.

Эффективность ТЛБАП оценивалась по следующим критериям: хорошим считался результат, при котором ГСД между восходящей и нисходящей аортой отсутствовал или не превышал 10 мм рт.ст., имел место магистральный кровоток на бедренных артериях, отсутствовали симптомы артериальной гипертензии; удовлетворительным — при котором было получено снижение ГСД между восходящим и нисходящим отделами аорты более чем на 50%, имелся измененный магистральный кровоток на бедренных артериях; неудовлетворительным — при котором имелся возврат ГСД между восходящей и нисходящей аортой к исходному значению, отмечались наличие коллатерального кровотока на бедренных артериях и сохранение симптомов артериальной гипертензии.

Хороший результат ТЛБАП у пациентов с мембранозным типом коарктации аорты получен нами у 30 больных. После дилатации отмечалось улучшение общего состояния пацентов, жалобы в покое отсутствовали, неприятные ощущения в нижних конечностях были только при значительных физических нагрузках. Отмечалось также снижение системного артериального давления. Непосредственно после ТЛБАП у больных происходило снижение ГСД между восходящей и нисходящей аортой с 41,0±16,3 до 7,3±6,7 мм рт.ст. Ангиометрия аорты показала, что площадь поперечного сечения (S, мм2) на месте стеноза увеличилась с 71,8+14,3 до 130,0±38,6 мм2.

У 9 пациентов были получены удовлетворительные результаты: у них отмечалось снижение ГСД с 76,8±15,3 до 27,6± 5,3 мм рт.ст. с увеличением площади поперечного сечения в области стеноза с 64,5±14,8 до 105,8±30,5 мм2. У этих больных после ТЛБАП отмечался измененный магистральный кровоток на нижних конечностях, умеренная гипертензия, тяжесть в нижних конечностях при физической нагрузке. Следует отметить, что данную группу больных характеризует более выраженная степень обструкции.

Результаты ТЛБАП коарктации аорты мембранозного типа

Гемодинамические показатели по данным катетеризации аорты до и непосредственно после ТЛБАП у больных с мембранозным типом коарктации аорты представлены в таблице.

Изменение гемодинамических показателей у больных с мембранозным типом коарктации аорты до и после баллонной дилатации поданным катетеризации (п=30, р

Хороший результат ТЛБАП у пациентов с гипопластическим типом коарктации аорты получен нами у 15 больных.

После дилатации у них также отмечалось улучшение общего состояния, жалобы в покое отсутствовали, неприятные ощущения в нижних конечностях были только при значительных физических нагрузках. Отмечалось также снижение системного артериального давления. Непосредственно после ТЛБАП у больных происходило снижение ГСД между восходящей и нисходящей аортой с 40,0±15,3 до 9,7±8,2 мм рт.ст. Ангиометрия аорты показала, что площадь поперечного сечения на месте стеноза увеличилась с 69,б±15,3 до 126,0±37,6 мм2. У 8 больных были получены удовлетворительные результаты: у них отмечалось снижение ГСД с 74,8±13,3 до 28,6±8,3 мм рт.ст. с увеличением площади поперечного сечения в области стеноза с 65,5±13,8 до 107,8±31,5мм2.

Непосредственные результаты ТЛБАП рекоарктации аорты оценивались по той же схеме, что и результаты ТЛБАП коарктации аорты.  Хороший  результат  отмечен  у 23 (69,7%) пациентов, а удовлетворительный у 10 (30,3%) больных.

В среднем по группе непосредственно после ТЛБАП у больных происходило снижение ГСД между восходящей и нисходящей аортой с 43,1 ±24,2 до 11,6± 8,5 мм рт.ст. Ангиометрия аорты показала, что площадь поперечного сечения на месте стеноза увеличилась с 64,6±15,3 до 127,0±37,8 мм2.

Полученные нами результаты ТЛБАП коарктации и рекоарктации аорты существенно не отличаются от данных, полученных в других кардио-хирургических центрах. Авторы сообщают о снижении ГСД между восходящей и нисходящей аортой у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты после ТЛБАП в среднем с 48±19 до 12±11 мм рт.ст.

3  пациентам  с  коарктацией аорты и открытым   артериальным протоком одномоментно была произведена ТЛБАП коарктации аорты и окклюзия ОАП спиралью Gianturco. У 3 из 7 пациентов, у которых коарктация аорты сочеталась с клапанным стенозом аорты, ТЛБАП коарктации аорты и баллонная вальвулопластика   стеноза аорты были произведены также одномоментно.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты ТЛБАП изучались в сроки от 3 мес до 11 лет у 52 (54,7%) пациентов. Результаты изучались по данным ультразвуковой допплерографии и клинического осмотра.
Ангиограмма пациента, которому первым этапом производилась эмболизация ОАП спиралями Gianturco, а вторым — ТЛБАП коарктации аорты:
а — аортография до ТЛБАП; б — аортография после ТЛБАП

Хорошие результаты наблюдались у 35 (67,3%), удовлетворительные — у 11 (21,2%) и неудовлетворительные — у 6 (11,5%) пациентов.

5 из 6 больных с неудовлетворительными результатами была произведена повторная ТЛБАП: в трех случаях с хорошим гемодинамическим эффектом, а в двух других — в связи с неэффективностью повторной ТЛБАП больным впервые в нашей стране нами были имплантированы «Palmaz» стенты фирмы «Johnson & Johnson» (США). Одному пациенту была произведена шунтирующая операция.

По данным зарубежных авторов рестенозы   в   отдаленном   периоде отмечены, в основном, у новорожденных и детей до первого года жизни.

Ангиограммы больного с гипопластическим типом коарктации аорты:
а — до ТЛБАП, видно сужение нисходящей аорты; б — после имплантации «Palmaz» стента, сужения аорты нет; в — имплантированный стент в зоне коарктации аорты

Баллонная дилатация у больных более старшего возраста, по данным этих же авторов, является методом выбора лечения больных с коарктацией и рекоарктацией аорты.

В настоящее время при неэффективной ТЛБАП коарктации и рекоарктации аорты наиболее предпочтительно производить стентирование суженных участков аорты. Это хорошо показали в своей работе J. Suarez de Lezo с соавт. Ими были пролечены 20 пациентов с коарктацией и рекоарктацией аорты, у 2 из них процедуры были осложнены паракоарктационными аневризмами. В отдаленном периоде симптомов артериальной гипертензии у этих пациентов не наблюдалось, ГСД между верхними и нижними конечностями отсутствовал. По данным компьютерной томографии повторных рестенозов не отмечалось ни у одного пациента, не отмечалось также и формирования аневризм аорты. Напротив, у пациентов с аневризмами была отмечена облитерация аневризматических мешков.

Осложнения

По данным литературы осложнения во время и непосредственно после операции ТЛБАП минимальны. Наиболее частыми из них являются: кровотечения из бедренных артерий, требующие трансфузии крови; церебральные расстройства; разрывы аорты с и без перфорации сосудистой стенки; посткоарктационный синдром с гипертензией; может возникнуть необходимость операции по поводу открытия артериального протока после ТЛБАП; тромбоз бедренной артерии. Летальные исходы во время или после ТЛБАП были связаны с разрывом стенки сосуда, фибрилляцией желудочков, предшествующими хирургическими вмешательствами или тяжелыми сопутствующими пороками сердца.

В отдаленном периоде наблюдаются следующие осложнения: окклюзии и стенозы бедренных артерий в области проведения баллонного катетера, аневризмы аорты.

Мы серьезных осложнений во время и после проведения ТЛБАП не наблюдали, за исключением тромбозов левой подмышечной артерии у 3 пациентов в возрасте до 36 мес и тромбозов бедренных артерий у 3 пациентов в возрасте от 4 до 8 лет. В пяти случаях потребовалась тромбэктомия, а в одном — проводилось консервативное лечение. Во всех случаях функция и чувствительность конечности были восстановлены.

Заключение

Транслюминальная баллонная ангиопластика является одним из эффективных методов лечения больных с коарктацией и рекоарктацией аорты, о чем свидетельствуют отдаленные и непосредственные результаты. Эффективность ТЛБАП зависит от анатомических особенностей порока, адекватно подобранного диаметра баллонного катетера. Так, использование баллонных катетеров очень маленьких размеров не приводит к адекватному расширению суженного участка, и, в противоположность, применение баллонов большого диаметра может привести к разрыву аорты и формированию аневризм.

Тщательное соблюдение методики и техники проведения ТЛБАП позволит снизить количество осложнений. Стентирование ригидных к транслюминальной баллонной ангиопластике сужений аорты является многообещающим методом лечения данной патологии. Установка эндопротезов в зоне коарктации и рекоарктации аорты может предотвратить рестенозы и формирование аневризм.

Б.Г. Апекян, А.А. Спиридонов, В.Ф. Харпунов

Опубликовал Константин Моканов

транслюминальная, чрескожная, показания к ангиопластике и стентированию коронарный артерий нижних конечностей

Одним из методов восстановления кровообращения в участке с его дефицитом является пластика сосудов. Если используется внутрисосудистое введение катетера с баллоном на конце, то такой способ назван баллонной ангиопластикой.

Ее используют в терапии ишемической болезни сердца, диабетической ангиопатии нижних конечностей, нарушении мозгового кровотока. Чаще всего проводится на коронарных сосудах для профилактики инфаркта либо в период его развития, чтобы локализовать поражение.

📌 Читайте в этой статье

История открытия и расшифровка понятий

Основоположником метода расширения сосудов при помощи введенного баллончика считается швейцарский ангиохирург Андреас Грюнтциг. Он впервые провел лечение больного с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов при помощи устройства, сконструированного самостоятельно.

Первоначально ангиопластика применялась только для лечения больных со стабильной стенокардией, затем доказали ее эффективности при закупорке артерий любой локализации, а в последнее время таким способом лечат и нестабильную стенокардию, даже инфаркт после его развития.

Исследования проходимости сосуда, расширенного при помощи баллона, доказали, что у половины из прооперированных больных через полгода происходит повторное уменьшение микроциркуляции в зоне ишемии.

В 1986 году проведено первое одновременное введение катетера и стента в виде металлического каркаса, который не дает стенкам смыкаться.

Балонная ангиопластика

Для того чтобы правильно понимать специфические термины, использующиеся для названия и описания этого метода, нужно знать их значение:

• чрескожная – катетер вводится сквозь кожу;
• транслюминальная – это значит, что не требуется дополнительного разреза, как при обычных операциях, а используют естественные анатомические доступы, в данном случае это сосуды;
• баллонная – расширение проводится специальным баллоном на конце катетера;
• ангиопластика – артерия приобретает нормальную проходимость и восстанавливается ее первоначальная форма.

Рекомендуем прочитать статью о шунтировании сосудов нижних конечностей. Из нее вы узнаете о показаниях к проведению процедуры, вариантах проведения операции, реабилитационном периоде и возможных осложнениях.

А здесь подробнее об облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Оборудование для чрескожного вмешательства

Хотя это метод и малоинвазивный, так как нет открытой операционной раны, но его проводят исключительно в специальных операционных. Требуется такой минимальный набор диагностических приборов и расходных материалов:

• рентгеновский аппарат с монитором для визуализации хода операции;
• баллонный катетер – трубка достаточной длины для прохождения пораженного сосуда, на ее конце есть баллончик, который заполняют физиологическим раствором для расширения;
• проводник – гибкий провод, направляющий катетер к цели;
• стент – металлический каркас для постановки в зону сужения, до введения это сжатая трубочка, ее раздувает баллончик до нужного размера;
• троакар – трубочка для введения катетера в артерию.

Показания к баллонной ангиопластике

Операция показана при сужениях коронарных артерий любого происхождения, которые приводят к нарушению питания миокарда кровью.

Среди них самой распространенной патологий является атеросклеротическое поражение сосудов, а именно формирование бляшки, препятствующей кровотоку.

На втором месте находится стеноз после кардиохирургических вмешательств, образование пристеночного тромба или перекрывание артерии эмболом. Во всех подобных случаях лечение медикаментами не дает возможности избавиться от боли в сердце и предотвратить инфаркт миокарда.

Таким образом, баллонная ангиопластика рекомендуется при наличии таких состояний:

• полная или частичная закупорка венечных артерий,
• сужение сосуда после установки аортокоронарного шунта,
• приступы стенокардии, которые не снимают медикаменты,
• нестабильная стенокардия,
• инфаркт миокарда,
• при исследовании выявлена зона со слабыми сокращениями миокарда в бассейне суженной артерии (без перенесенного инфаркта).

Смотрите на видео о проведении балонной ангиопластики:

Есть ли противопоказания

Проведение ангиопластики не показано при отказе больного от лечения, невозможности провести ангиографию из-за аллергии на контрастное вещество, а также пациентам с некомпенсированным течением сахарного диабета (приступами гипо- или гипергликемии).

Не назначается процедура также при поражении таких сосудов:

• ствол левой венечной артерии,
• питающем оставшийся (неповрежденный) миокард,
• нескольких ветвей,
• извилистый в зоне поражения.

Если после операции кровоток не может быть восстановлен или имеется резкое снижение сократительной способности левого желудочка, то обычно таких больных не направляют на оперативное лечение.

Противопоказаниями со стороны внутренних органов являются:

• нарушение мозгового кровообращения,
• кровотечение из желудка или кишечника,
• тяжелая форма почечной или печеночной недостаточности,
• инфекционные болезни,
• бактериальный эндокардит,
• некорригируемая артериальная гипертензия,
• болезни крови – анемия, нарушение свертывания,
• декомпенсация сердечной деятельности,
• передозировка сердечных гликозидов,
• низкий уровень калия в крови,
• легочный отек.

Некоторые из этих состояний поддаются лечению, тогда ангиопластика откладывается до восстановления нормальных показателей, во всех остальных случаях может быть проведено аортокоронарное шунтирование.

Аортокоронарное шунтирование

Подготовка к проведению коронарной баллонной ангиопластике

До операции пациенту назначается полное обследование не только сердечно-сосудистой системы, но и почек, печени, сосудов головного мозга, легких. Обязательна проба на контрастное вещество при склонности к аллергическим реакциям. Женщинам нужно пройти гинеколога для исключения беременности, так как доза рентгеновского излучения неблагоприятно сказывается на здоровье плода.

Минимальный набор диагностических исследований включает:

• коронарография,
• анализ крови общий, биохимический (сахар, электролиты, факторы свертывания, печеночная и почечная пробы), на гепатит, ВИЧ, сифилис,
• ЭКГ,
• УЗИ сердца, сосудов шеи, нижних конечностей,
• функциональные пробы на беговой дорожке, велоэргометре.

Прием всех медикаментов должен быть согласован с врачом, который будет проводить лечение, их по возможности отменяют, есть можно не позднее, чем за 8 часов. Рекомендуется выпить около литра воды непосредственно перед процедурой для того, чтобы контрастное вещество вывелось быстрее из организма. Место введения катетера (обычно зона бедренной артерии) выбривается и обрабатывается антисептиками.

Методика транслюминального введения

Местом доступа выбирают обычно артерию бедра. Длина разреза не превышает 2 мм, через него продвигают трокар по сосуду. По этой трубке вводится контраст для визуализации участка сужения. На мониторе выявляется локализация стеноза, к ней подводится проволока, определяющая, где лучше разрушить бляшку.

После этого катетер проходит к нужной зоне, в баллончик накачивают физиологический раствор для восстановления проходимости сосуда и разрушения бляшки. Затем проводится контрольное исследование и извлечение катетера и проволоки. Заключительным этапом является наложение повязки и наблюдение на протяжении суток для предотвращения послеоперационных осложнений.

Если чрескожную транслюминарную пластику артерии совмещают с установкой стента, то, при раздувании баллоном, эту металлическую конструкцию расправляют внутри просвета сосуда. Стент также может быть и саморасправляющимся, тогда этапа баллонного расширения не будет. Материал стента может иметь покрытие для предотвращения повторной закупорки.

Выполненная ангиопластика

Весь период манипуляций занимает около 2 часов. В это время бывают неприятные ощущения, связанные с расширением артерии в виде боли или жжения в грудной клетке.

Восстановление после коронарной ангиопластики

Если нет осложнений и боли в груди, показатели диагностических исследований без отклонений, то через 24 — 36 часов пациент выписывается. Дома нужно 2 — 3 дня соблюдать щадящий режим, а затем постепенно вернуться к прежней активности. Весь период реабилитации занимает около трех месяцев.

Для профилактики повторного стеноза требуется принимать антикоагулянты и дезагреганты – Плавикс, Аспирин, Тиклид. Это особенно актуально для больных, которым проведено стентирование артерии.

Возможные осложнения

В зависимости от состояния сосудистой стенки и техники проведения операции могут возникнуть такие послеоперационные осложнения:

• разрыв внутренней оболочки артерии и ее отслоение, тромбоз или спазм,
• травмирование сосуда катетером или инфицирование в зоне его введения,
• кровотечение,
• отрыв части тромба и закупорка мелких ветвей,
• инфаркт, внезапная остановка сердечных сокращений.

Баллонная ангиопластика и стентирование: отличия, что лучше

Наиболее частой проблемой после пластики коронарных артерий является риск их внезапного закрытия в первые часы после проведенной операции. Это может случиться при повреждении сосуда или его спазмировании. Установка каркаса в виде стента помогает удерживать просвет сосуда в открытом состоянии, что и является целью при ишемической болезни сердца. Установлены категории пациентов, у которых рестеноз возникает чаще. К ним относятся:

• женщины,
• болеющие нестабильной формой стенокардии,
• лица с инфарктом миокарда.

У них рекомендуется сочетание транслюминарной ангиопластики со стентированием.

Стент в процессе нахождения в сосуде может обрастать соединительной тканью, на нем фиксируются тромбоциты, образуется кровяной сгусток. Для предотвращения закупорки артерии используют препараты для разжижения крови, в том числе Реопро и Интегриллин внутривенно. Если все эти действия не привели к желаемому эффекту, то пациентам показано аортокоронарное шунтирование.

Рекомендуем прочитать статью об атеросклерозе сосудов шеи. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, проведении диагностики и методиках лечения.

А здесь подробнее о закупорке сосудов на ногах. 

Баллонная пластика применяется для экстренного восстановления просвета сосуда, ее проводят под местным обезболиванием с минимальным разрезом, что сокращает сроки пребывания в стационаре, а также общую длительность реабилитационного периода.

Такой метод показан при сужении единичных артерий. Если есть угроза перекрытия просвета сосуда сразу же после операции, то одномоментно устанавливают металлическую конструкцию – стент, поддерживающий постоянную проходимость крови.

Читайте также

• Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних…

  Если вдруг появилась хромота, боль во время хождения, то эти признаки могут указать на облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В запущенном состоянии болезни, которая проходит в 4 стадии, может потребоваться операция по ампутации. Какие возможны варианты лечения?

• Проведение ангиопластики

  Проводится стентирование после инфаркта с целью восстановления сосудов и снижения осложнений. Реабилитация проходит с применением лекарств. Лечение продолжают и после. Особенно после обширного инфаркта необходим контроль за нагрузкой, артериальным давлением и общая реабилитация. Дают ли инвалидность?

• Баллонная ангиопластика

  Проводится реваскуляризация миокарда довольно часто. Основные виды хирургической операции — прямая и непрямая, лазерная. Показаниями может стать тромб или сужение стенок артерий. После назначаются антиагреганты как противотромбозное средство и для предотвращения инсульта.

• Ангиопластика — малоинвазивная эндоваскулярная…

  Если появилась нестабильная стенокардия, симптомы которой можно заметить даже в покое, стоит срочно начинать лечение, иначе она может перейти в прогрессирующую и привести к инфаркту. Какие признаки заболевания? Что покажет ЭКГ? Как оказать первую помощь?

• Стентирование сосудов мозга: как проходит…

  Для предотвращения повторного инсульта, при повышенном давлении и прочих проблемах с артериями рекомендуется выполнить стентирование сосудов мозга. Зачастую операция существенно повышает качество жизни.

НПЦ Интервенционной Кардиоангиологии » Стентирование ПМЖВ ЛКА и ПКА.

28.12.07 г. Пациент № 23752. Пол: муж. Возраст 49 лет. Поступил в НПЦИК с диагнозом: ИБС. Острый Q-необразующий передне-боковой инфаркт миокарда от 21.12.07 г.

Из анамнеза: Цифры АД не контролировал. Ранее приступов стенокардии не отмечал, физические нагрузки переносил хорошо. Ухудшение состояния 21.12.2007 г., когда после физической нагрузки возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, без эффекта от приёма Ntg. Бригадой СМП госпитализирован в НПЦИК.

Проведенные процедуры: 27.12.2007 г. проведены КАГ и ВГ, по результатам которых: ФВ ЛЖ 77%. Митральная регургитация отсутствует. Сегментарная сократимость не нарушена. Ствол ЛКА обычно развит, не изменён. Передняя межжелудочковая ветвь диффузно изменена, в проксимальном сегменте локально стенозирована до 70%. Огибающая ветвь диффузно изменена, в дистальном сегменте стенозирована на 50%. ПКА диффузно изменена, в среднем сегменте стенозирована на 60-70%.

С целью уточнения характера и выраженности поражения коронарных артерий проведено ВСУЗИ. Выявлено: ПМЖВ ЛКА в проксимальном сегменте выражено диффузно изменена, локально эксцентрически стенозирована на 80% с признаками кальциноза. ОВ ЛКА диффузно изменена на всём протяжении без значимого стенозирования. ПКА в среднем сегменте выраженно диффузно изменена с максимальным стенозированием на 70%.

Учитывая данные КАГ и ВСУЗИ, выполнены: прямое стентирование проксимального сегмента ПМЖВ стентом 3 х 15 мм., прямое стентирование среднего сегмента ПКА стентом 3 х 24 мм.

Ангиограмма ЛКА (исходно). ПМЖВ диффузно изменена, в проксимальном сегменте отмечается локальное просветвление с сужением просвета до 70%. ОВ умеренно диффузно изменена без значимого стенозирования.

Ангиограмма ЛКА (исходно) в другой проекции. С целью уточнения характера и выраженности поражения коронарных артерий проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Выявлено: ПМЖВ ЛКА в проксимальном сегменте выражено диффузно изменена, локально эксцентрически стенозирована на 80% с признаками кальциноза. ОВ ЛКА диффузно изменена на всём протяжении без значимого стенозирования. Учитывая полученные данные выполнены нижеследующие эндоваскулярные процедуры.

Имплантация стента 3 х 15 мм. с антипролиферативным покрытием в проксимальный сегмент ПМЖВ. При раздувании балллона в месте просветления отмечается перемычка, что говорит о наличии массивной атеросклеротической бляшки (с признаками кальциноза по данным ВСУЗИ). Полное расправление баллона достигунуто под давлением 18 атм.

Ангиограмма ЛКА после стентирования проксимального сегмента ПМЖВ (конечный результат).

Ангиограмма ПКА (исходно). ПКА диффузно изменена, в среднем сегменте стенозирована на 60-70%. По результатам ВСУЗИ: ПКА в среднем сегменте выраженно диффузно изменена с максимальным стенозированием на 70%. Учитывая данные КАГ и ВСУЗИ выполнено прямое стентирование среднего сегмента ПКА стентом 3 х 24 мм. с антипролиферативным покрытием.

Ангиограмма ПКА после стентирования среднего сегмента (конечный результат).

Ангиограмма ПКА после стентирования среднего сегмента (конечный результат) в другой проекции.

Л.А._Бокерия-Лекции_по_сердечно-сосудистой_хирургии._том_2(1999) — Стр 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ

СЕРДЦА

9.Brown Т. М., Lannone L. A, Gordon D. F. et al. Percutaneous myocardial reperfusion reduces mortality in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock // Circulation. — 1995. -Vol. 72. — P. III-309.

10.ChauhanA., Vu E., Ricci D. R. et al. Multiple coronary stenting in unstable angina: early and late clinical out­ comes // Cathet. Cardiovasc. Diagn. — 1998. -Vol. 43, № 1. — P. 11-16.

11.Colombo A., Hall P., Nacamura S. et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance // Circulation. — 1995. -Vol. 91. — P. 1676-1688.

12.Currier J. W„ Faxon D. P. Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: have we been aiming at the wrong target? // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1995. -Vol. 25. — P. 516-520.

13.De Benectis M., Scrocca I., Borrione M. et al. Coronary stenting in unstable angina: angiographic and clinical implications // G. Ital. Cardiol. — 1998. -Vol. 28, № 10. — P. 1099-1105.

14.DeligonnlU., VandormaelM. G., KernM. J., GalanK. Repeat coronary angioplasty for restenosis: results and predictors of follow-up clinical events // Amer. Heart J. — 1989. -Vol. 117. — P. 997-1002.

15.DetreK., Holubkou R., Kelsey S. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and 19771981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry // N. Engl. J. Med. — 1988. -Vol. 318. — P. 265-270.

16.DussaillanLG. R.,MintzG. S.,PichardA. D. et al. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to resteno­ sis: a volumetric intravascular ultrasound analysis // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1995. -Vol. 26. — P. 720-724.

17.Ellis S. G., Fisher L., Dushman-Ellis S. et al. Comparison of coronary angioplasty with medical treatment for single-and-double-vessel coronary diesease with left anterior descending coronary involvement: long-term outcome based on Emory-CASS Registry Study // Amer. Heart J. — 1989. -Vol. 118. — P. 208.

18.Ellis S. G, Cowley M. J., Wliitlow P. L. et al. Prospective case-control comparison of percutaneous translu­ minal coronary revascularization in patients with multivessel disease treated in 1986-1987 versus 1991: improved in-hospital and 12-month results // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1995. -Vol. 25. — P. 1137-1142.

19.Ellis S. G, Omoigui N.. BittlJ. A. et al. Analysis and comparison of operator-specific outcomes in interven­ tional cardiology: from a multicenter database of 4860 quality-controlled procedures // Circulation. — 1996. -Vol. 93 . — P . 431-439.

20.Ellis S., Gusto B. Angioplasty substudy. Presented at the ACC Scientific Sessions, March. — 1996.

21. FischmanD. L.LeonM. B.,BaimD. S. et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease // N. Engl. J. Med. — 1994. -Vol. 331. — P. 496-501.

22.Freedman R. J., Wrenn R. C, Godley M. L. et al. Complex multiple percutaneous transluminal coronary angioplasties with vortex oxygenator cardiopulmonary support in the community hospital setting // Cathet. Cardiovasc. Diagn. — 1989. -Vol. 17. — P. 237-242.

23.Gibbons R. J., Holmes D. R., Reeder J. S., Bailey K. R. et al. Immediate angioplasty compared with the

administration of a thrombolytic	agent followed by conservative treatment for myocardial infarction //
N. Engl. J. Med. — 1993. -Vol. 328.	— P. 685-691.

24. Goldberg S. L., Colombo A., MaielloL. et al. Intracoronary stent insertion after balloon angioplasty of chron­ ic total occlusions // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1995. -Vol. 26. — P. 713-719.

25.Grines С Browne K. F, Marco J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute miocardial infarction // N. Engl. J. Med. -1993. -Vol. 328. — P. 673-679.

26.Harrington R. A., LincoffA. M., CaoiJJR. M. et al. Characteristics and consequences of myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: insights from the Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEAT) // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1995. -Vol. 25. — P. 1693-1699.

27.Holmes D. R., Vlietstra R. E., Hammes L. N. et al. Does the disadvantage of incomplete revascularization by coronary angioplasty increase with time? // Ibid. — 1989. — Vol. 13 (Suppl. A). — P. 229A.

28.Holmes D. R., Topol E. J., CaliffR. M. et al. A multicenter, randomized trial of coronary angioplasty versus directional atherectomy for patients with saphenous vien bypass graft lesions: CAVEAT-II Investigators // Circulation. — 1995. -Vol. 91. — P. 1966-1974.

29.Holmes D. R., Bates E. R., Kleiman N. S. et al. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial experience // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1995. — Vol. 26. — P. 668-674.

30.Hueb W. A., Bellotti G. et al. The Medicine, Angioplasty of Surgery Study (MASS): a prospective, randomized (rial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for proximal left anterior descending artery stenosis // JACC. — 1995. -Vol. 26. — P. 1600-1605.

31. lion A., Colombo A., Hall P. et al. Stenting in protected and unprotected left main coronary artery: immediate and follow-up results // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1996. -Vol. 27 (Suppl. A). — P. 277A.

32. Kimura Т., YokoiH., Nakagawa	Y. et al. Three-year follow-up after implantation of metallic coronary-artery
s t e n t s / / N . Engl. J. Med.-	1996.-Vol. 334.-P. 561-566.

33. Kohli R. S., Di Sciascio G, Cowley M. J. et al. Coronary angioplasty in patients with severe left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1990. -Vol. 16. — P. 807-811.

34.Kramer J. R., Proudfd W. L., Loop F. D. et al. Late follow-up of 781 patients undergoing percutaneous trans­ luminal coronary angioplasty of coronary artery bypass grafting for an isolated obstruction in the left ante-

Бифуркационное стентирование: краткое руководство | doc2doc.by

Бифуркационные поражения составляют 15-20% в повседневной практике интервенционных кардиологов. Сложность лечения таких поражений состоит в том, что имплантация стента в основную ветвь может привести к острому нарушению коронарного кровотока в боковой ветви.

Однако клиническую значимость этой самой боковой ветви оценить сложно. Ее оценка зависит от субъективного мнения оператора с учетом индивидуальных факторов пациента, таких как диаметр и длина БВ, угол между основной и боковой ветвями, жизнеспособность миокарда и наличие коллатералей, сопутствующая патология, ишемические симптомы и функция ЛЖ.

Кроме риска перипроцедурной окклюзии БВ, бифуркационное стентирование связано с риском стент-связанных осложнений в долгосрочном периоде, включая тромбоз стента. Хотя оптимальная техника бифуркационного стентирования до сих пор обсуждается, у большинства пациентов оправдан индивидуализированный подход с провизионным стентированием БВ.

Поскольку процедура бифуркационного стентирования часто может быть весьма ресурсоемкой из-за использования множества инструментов ( направляющие, баллоны и стенты), цель настоящего руководства — помочь определить оптимальный баланс между научно-обоснованными техническими требованиями и экономным расходованием материалов, что важно в реальной жизни.

Данное руководство описывает пошаговый подход к планированию и выполнению бифуркационного стентирования в условиях ограниченного набора расходных материалов.

Используемые сокращения:

• DK-краш — техника double kissing crush
• IVUS — внутрисосудистый ультразвук
• КБ — киссинг баллонов
• ОВ и БВ — основная ветвь и боковая ветвь
• ПК и НК баллон — полукомплаентный баллон и некомплаентный баллон
• ОСТ — оптическая когерентная томография
• ТАР —  техника стентирования «Т и небольшая протрузия»

Перед прочтением данной статьи рекомендую ознакомиться со статьей «Бифуркационное стентирование: обзор техник».

Как читать данное руководство?

Поскольку течение и объем вмешательства у конкретного пациента трудно предсказать, в данном руководстве описываются потенциальные стратегии для каждого этапа операции. При этом, с помощью цветных меток обозначены оптимальные, нерекомендуемые и потенциально опасные подходы.

Потенциальные стратегии для достижения оптимальных результатов основаны на документах Европейского бифуркационного клуба.

Этап 1. Базовая оценка анатомии бифуркации

Независимо от выбранного метода стентирования, успешное бифуркационное стентирование начинается с хорошего понимания анатомии бифуркации. Основные моменты для оценки анатомии можно резюмировать следующим образом:

1. Оценка трех диаметров бифуркации.
2. Оценка длины поражения и распределения бляшек.
3. Оценка угла бифуркации и устья БВ.

При оценке анатомии важно оценить, соответствует ли поражение понятию истинной бифуркации, то есть, присутствует ли значительное сужение просвета как в основной ветви (как проксимальной, так и дистальной части) и БВ. Это имеет практическое значение, поскольку вмешательство в истинные бифуркации несет повышенный риск закрытия БВ.

Для правильной оценки анатомии бифуркации рекомендуется производить съемку в различных проекциях, в том числе нестандартных.

Провизионное стентирование БВ

Провизионное стентирование с одним стентом является рекомендуемой в настоящее время стратегией по умолчанию для лечения бифуркационных поражений. Основными постулатами провизионной стратегии с одним стентом являются оптимальное стентирование основной ветви и возможность последующего стентирования БВ только в случае значительного ухудшения кровотока по ней и/или тяжелого стеноза, который может ухудшить кровоснабжение клинически значимой зоны миокарда.

При выполнении бифуркационного стентирования в целом и в провизионном стентировании, в частности, необходимо иметь в виду, что долгосрочный успех зависит от стентирования основной ветви. С этой точки зрения оптимизация результатов стентирования основной ветви должна иметь приоритет над БВ.

В пунктах с 2 по 5 описывается оптимальных подход к стентированию основной ветви, тогда как в пункте 6 мы остановимся на потенциальных стратегиях стентирования БВ, если это необходимо.

Обычно используется направляющий катетер 6 Fr, хотя катетер 7 Fr может быть предпочтительнее в случаях, если планируются сложные стратегии с двумя стентами.

Этап 2. Введение проводника / обмен проводниками

Было доказано, что перипроцедурная окклюзия большой БВ (> 2,5 мм) является предиктором осложнений, тогда как показано, что метод jailed wire technique способствует открытию БВ при необходимости.

Обоснование проведения проводника в БВ перед стентированием основной ветви главным образом основано на следующих наблюдениях:

1. Введенный проводник может служить ориентиром для проведения проводника в БВ через ячейки стента в ОВ.
2. Введенный проводник уменьшает угол бифуркации, тем самым устанавливая более благоприятное анатомическое положение для прохождения баллонов и стентов в БВ.
3. Введенный проводник может улучшить проходимость БВ после стентирования ОВ.
4. В случае клинической необходимости и после нескольких неудачных попыток повторного введения проводника в БВ, можно попробовать пройти небольшим баллоном по введенному проводнику между ячейками стента и стенкой сосуда, чтобы открыть БВ.
5. Введенный проводник может служить якорем для более глубокой интубации направляющего катетера, тем самым увеличивая опору в случае сложной анатомии.

Введение проводника в БВ рекомендуется во всех случаях, когда оператор считает БВ клинически важной, а также во всех случаях истинно бифуркационных поражений. При использовании 2-х проводников (в ОВ и БВ), сначала проводник следует вводить в ветвь, отходящую под наиболее острым углом (angulated), чтобы избежать переплетения проводников. После стентирования ОВ, проводник из ОВ вводится в БВ перед извлечением из БВ своего проводника. Дополнительный, 3-й проводник может быть использован для БВ после стентирования ОВ, если необходимо сохранить ОВ в исходном положении. Повторное введение проводника в БВ рекомендуется также в случаях, когда необходима дальнейшая интервенция по поводу диссекции, нарушения кровотока или выраженного стеноза (>75%).

Проводники с полимерным покрытием (гидрофильные), которые чаще всего используются в наиболее сложных случаях для БВ, могут быть легко прижаты стентом в ОВ, и могут быть даже более устойчивыми к повреждениям, по сравнению с проводниками без покрытия.

Минимальные технические требования:

В случае благоприятной анатомии (тупой угол бифуркации) и отсутствие выраженного поражения в БВ можно использовать только 1 проводник (в ОВ).

Чтобы избежать необходимости использовать 3-й проводник, рекомендуется предварительно сформировать дистальный кончик проводника в ОВ, чтобы он соответствовал углу отхождения БВ и диаметру ОВ, чтобы пройти дистальную ячейку стента в ОВ. После того, как проводник прошел ячейку, проводник из БВ вытягивается назад из БВ и стента в ОВ, и проводится в дистальный отдел ОВ (т.н. «обмен проводниками»).

Не рекомендуется использовать только 1 проводник в случае истинной бифуркации с выраженным поражением БВ или сложной анатомии.

Этап 3. Предилатация

Оптимальная подготовка ОВ с адекватной предилатацией баллоном, облегчает имплантацию стента и его оптимизацию, поэтому является важным этапом для получения хороших результатов.

Предилатация устья БВ не так обоснована и выглядит противоречиво в связи с опасностью создания плоскости диссекции, что может привести к следующему:

1. Непреднамеренный доступ к БВ через проксимальную ячейку стента в ОВ.
2. Распространение диссекции дистально в БВ при обмене проводниками.
3. Субоптимальный ангиографический результат в устье БВ (например, туманность) после стентирования ОВ.

Предилатацию ОВ следует использовать регулярно, поскольку она способствует достижению оптимального результата.

Минимальные технические требования:

Прямая имплантация стента, без предилатации ОВ, может рассматриваться в некоторых клинических ситуациях (например, ОКС), где можно ожидать мягких поражений и/или отсутствуют ангиграфические признаки фиброзной / кальцинированной ткани. Некомплаентный балон может быть использован для предилатации ОВ если он имеет размер дистальной части ОВ (и этот же баллон потом можно использовать для постдилатации ОВ и/или финального киссинга).

Рутинная предилатация БВ не обязательна. Она может выполняться:

1. Если доступ в БВ затруднен.
2. В случаях выраженных и/или кальцинированных поражений.
3. Если кровоток в БВ нарушен после первоначального введения проводника.

Если предилатация БВ все-таки выполняется, следует оценить устье БВ до стентирования ОВ, и переключиться на 2-стентовую стратегию при необходимости.

При выполнении предилатации БВ, не рекомендуется использовать тот же баллон, что и для предилатации ОВ. Если только диаметры дистальной части ОВ и БВ не сравнимы.

Этап 4. Стентирование ОВ

Правильный выбор размера стента в ОВ важен для хорошего окончательного результата и позволяет избежать неправильного расположения стента в проксимальной части ОВ.

Для бифуркационного стентирования рекомендуется использовать DES-стенты (с лекарственнм покрытием).

Диаметр стента в ОВ следует выбирать в соответствии с диаметром дистальной части ОВ.

Стент в ОВ должен простираться по крайней мере на 8-10 мм проксимальнее карины, чтобы избежать повреждения баллоном проксимальной части стента при использовании метода проксимальной оптимизации.

Минимальные технические требования:

Оператор должен быть знаком с конструктивными характеристиками готовых платформ стента, т.е. максимальным диаметром и размером ячейки стента, чтобы избежать деформаций стента и переломов. Перераздутие стента в ОВ (выше диаметра дистальной части ОВ) может увеличить степень окклюзии БВ из-за сдвига карины. Кроме того, увеличится риск диссекции, что потребует имплантации дополнительных стентов в ОВ.

Если оператору доступны только BMS-стенты (голометаллические), следует использовать 1-стентовую технику провизионного стентирования с тщательной оптимизацией стента после его имплантации.

Стентирование двумя BMS-стентами не рекомендуется.

Стенты с закрытыми ячейками не рекомендуются для лечения бифуркационных поражений с большим диаметров БВ.

Этап 5. Оптимизация после стентирования ОВ.

Проксимальная оптимизация выполняется со следующими целями:

1. Коррекция неоптимального положения стента в проксимальной части ОВ.
2. Облегчение обмена проводниками между ОВ и БВ за счет модификации ориентации устья БВ и предотвращение проводника от попадания в пространство между стентом и стенкой сосуда.
3. Сопровождения scaffolding устья БВ.
4. Восстановление округлости проксимального сосуда.

Технику проксимальной оптимизации следует использовать регулярно после стентирования ОВ для коррекции прилегания стента в проксимальной части ОВ.

Для проксимальной оптимизации рекомендован короткий некомплаентный баллон, диаметров на 0,5-1,0 мм больше, чем диаметр стента в ОВ (в зависимости от «понижающего» диаметра дистальной ОВ). Дистальный маркер баллона позиционируется перед ариной, а проксимальный маркер — внутри проксимального стентированного сегмента.

Минимальные технические требования:

Если некомплаентные баллоны недоступны, можно рассмотреть вариант использования полу-комплаентных баллонов, принимая во внимание длину стентированного проксимального сегмента ОВ и размер доступных баллонов. Для эффективного использования ресурсов, подбор размера стента в ОВ всегда должен учитывать и предусматривать баллон, который будет использоваться для проксимальной оптимизациию. Проще говоря, длина стента в ОВ должна позволять использовать самый короткий доступный баллон на полке, чтобы выполнить проксимальную оптимизацию.

Не рекомендуется пост-дилатация стента в ОВ дистальнее карины с баллоном, размер котрого подобран под диаметр проксимальной части ОВ. Иначе его раздутие может усугубить смещение карины и поспособствовать компрометации или окклюзии БВ.

Обоснование для открытия БВ и киссинга баллонов:

Согласно данным из рандомизированных исследований, рутинное использование киссинга баллонов в бифуркационном стентировании не улучшает клинический результат. Однако в случае тяжелого стеноза устья БВ (> 75%) или БВ (TIMI <3) повторное открытие БВ и киссинг баллонов может восстановить нормальный кровоток. Выполняя КБ, мы исправляем смещение ячеек в проксимальной части ОВ и достигаем центрального расположения карины.

Для дилатации БВ рекомендуется некомплаентный баллон, подобранный по размеру контрольного диаметра БВ для снижения риска диссекции, который следует провести через ячейку стента максимально близко к карине. Могут использоваться полу-комплаентные баллоны, держа в уме диаметр баллона на разном давлении.

Киссинг баллонов рекомендован с двумя некомплаентными баллонами, размер которых соответствует БВ и дистальной ОВ, с коротким проксимальным перекрытием.

Минимальные технические требования:

Для киссинга может использоваться тот же баллон, который использовался для предилатации ОВ, если его размер соответствует диаметру дистальной части ОВ.

В качестве альтернативы КБ, может использоваться техника POT-side-POT.

Методика POT-side-POT требует одновременного выполнения только одного раздутия баллона, как объясняется ниже, поэтапно, таким образом сводя к минимуму используемый материал (например, один вместо двух инфляционных устройств, только один дополнительный баллон для БВ, вместо двух [ОВ и БВ] при выполнении киссинга баллонов):

1. Первая проксимальная оптимизация после стентирования ОВ с короткий некомплаентным (или полукомплаентным) баллоном.
2. Обмен проводниками
3. Дилатация БВ с НК- или ПК-баллоном
4. Вторая, окончательная проксимальная оптимизация с тем же баллоном

Рутинное использование киссинга баллонов не рекомендовано в 1-стентовых методиках бифуркационного стентирования, особенно в отсутствии истинного бифуркационного стеноза.

Этап 6. Второй стент в технике провизионного стентирования с 1 стентом

Решение стентировать БВ имеет первостепенное значение, поскольку неадекватная методика может поставить под угрозу результат стентирования ОВ, который является основным фактором благоприятного прогноза. Это решение не должно основываться исключительно на ангиографической картинке, но должно сочетаться с клиническими и функциональными параметрами, т.е. клинически манифестирующей ишемией вследствие нарушения кровотока по БВ или функциональной значимости стеноза БВ.

Т-стентирование и техника «Т с небольшой протрузией»

В случае необходимости стентирования БВ, обычно рекомендуется техника Т-стентирования. Стент распологается в устье БВ без протрузии в стент в ОВ. В бифуркациях с широкими углами (около 90°) техника Т-стентирования обеспечивает полное покрытие устья БВ.

Техника «Т и небольшая протрузия» (далее — ТАР) является модификацией техники Т-стентирования и основана на преднамеренном создании небольшой протрузии стента БВ внутрь стента ОВ. Преимуществами метода TAP являются совместимость с направляющими катетерами 6 Fr, полное покрытие устья БВ и облегчение КБ. Таким образом, этот метод обеспечивает выполнение КБ во всех случаях. Основной недостаток связан с созданием «металлической неокарины» переменной длины, в зависимости от угла БВ.

Техники Т-стентирования и ТАР рекомендованы при бифуркационных поражениях с широкими углами (>70 °).

При использовании техники ТАР, следует ограничить протрузию стента БВ в ОВ, чтобы уменьшить длину неокарины.

При выполнении финальной ТПО после ТАР-техники, очень важно точно позиционировать баллон. Это имеет решающее значение для избежания раздробления металлической неокарины. На этом этапе может быть использовано специализированное программное обеспечение (Stent enhancement software).

Минимальные технические требования:

Для КБ после техник Т или ТАР может использоваться баллон, которым выполнялась предилатация ОВ либо баллоны доставки стента (в обоих случаях их размер должен соответствовать дистальному диаметру).

Т-стентирование и ТАР-техника не рекомендуются при остроугольных бифуркациях.

Стратегии с 2-мя стентами обычно используются при истинно бифуркационных поражениях с крупной и диффузно пораженной (>5-10мм) БВ, либо в случае сложностей при проведении проводника в БВ. Наиболее часто используемые 2-стентовые методики — кулот и DK-краш.

Техники кулот и DK-краш

При узкоугольных бифуркациях, если требуется стентирование БВ, могут быть использованы техники кулот или DK-краш. Техника кулот лучше подходит для бифуркаций с одинаковыми диаметрами БВ и дистальной части ОВ.

Техника кулот может выполняться в качестве продолжения 1-стентовой техники провизионного стентирования, после обмена проводниками между БВ и ОВ, желательно с проведением проводника через дистальные ячейки и открытием ячейки стента ОВ путем раздутия баллона. После этого раздувается второй стент в БВ с минимальным перекрытием стента в ОВ, после чего выполняется ТПО. Процедура заканчивают КБ. Техника кулот может также начинаться со стентирования БВ («классический кулот»), преимущество этого варианта — в возможности размещения первого стента в сосуде с наиболее острым углом.

При технике DK-краш первым имплантируется стентв БВ, кторый затем раздавливается баллоном в ОВ. После раздавливания стента в БВ и проведения в него проводника выполняется первый КБ. Затем, имплантируется стент в ОВ и процедуру заканчивают вторым КБ.

Если угол бифуркации маленький (менее 70°), можно использовать любую технику — кулот или DK-краш.

Конечный КБ рекомендуется в обеих случаях.

Начинать со стентирования БВ рекомендуется в случаях диссекции или сложного доступа в БВ.

Минимальные технические требования:

Для финального КБ после техник кулот и DK-краш могут использоваться баллоны доставки стента.

Финальный КБ не рекомендуется пропускать при использовании 2-стентовых методик.

Алгоритм для бифуркационного стентирования предложен на рисунке ниже.

Интракоронарная визуализация при бифуркационном стентировании

Метаанализы указывают на благоприятное влияние интракоронарной визуализации на результаты бифуркационного стентирования, ее широкое использование ограничено высокой стоимостью и недостатком данных из крупных рандомизированных исследований.

Интракоронарная визуализация — IVUS и ОСТ — может быть рекомендована для отдельных сложных вмешательств (например, если используется 2-стентовая техника). Рутинное использование этих методов визуализации при бифуркационном стентировании не подтверждено существующей доказательной базой.

Заключение

При бифуркационном стентировании детальная оценка исходной анатомии и тщательное планирование стратегии стентирования позволяют достигать оптимальных результатов в лечении пациентов со сложными поражениями даже в условиях ограниченных ресурсов.

 

Перевод статьи Step-by-step manual for planning and performing bifurcation PCI: a resource-tailored approach из журнала EuroIntervention. Авторы оригинальной статьи: Dejan Milasinovic, MD; William Wijns, MD, PhD; Mpiko Ntsekhe, MD, PhD; Farrel Hellig, BSc, MBBCh, FCP(SA), FSCAI; Awad Mohamed, MSc, MD, FRCP; Goran Stankovic, MD, PhD.

 

Похожее