Процедура баллонной ангиопластики со стентированием (ТБКА)
В последние годы увеличивается число случаев внезапной смерти у пациентов с поражением коронарных артерий. Поражение артерий, кровоснабжающих сердце ведёт к их стенозу и обструкции; в результате нарушается кровоснабжение сердечной мышцы. Как правило, причиной подобного сужения является наличие атеросклеротической бляшки на стенке артерии.
Эти жировые отложения и ведут к уменьшению поступления кислорода к сердцу. Когда кровоснабжение миокарда опускается ниже определённого уровня требуется проводить медикаментозное лечение. На фото представлено поражение коронарной артерии.
Основным не хирургическим путём восстановления просвета коронарной артерии является проведение Чрезкожной транслюминарной коронарной баллонной ангиопластики. Вы можете судить о сути этой манипуляции исходя из её названия:
Чрезкожная – обозначает, что введение катетера в сосуд осуществляется через прокол кожи.
Транслюминарная – означает, что все манипуляции проводятся через коронарные артерии.
Коронарная – означает, что воздействию подвергается коранарная артерия, то есть артерия, кровоснабжающая сердце.
Ангиопластика – означает, что производится восстановление просвета сосуда (при помощи баллона).
Термин «баллонная» означает, что восстановление просвета поражённой артерии (показана на рисунке) происходит путём проведения катетера с баллоном и последующем его раздуванием.
Рисунок демонстрирует восстановление просвета артерии путём раздувания баллона. В некоторых случаях в просвет артерии после этого ставится стент для поддержания просвета сосуда
Для установки стента используется специальный катетер. Вопрос о проведении баллонной ангиопластики и стентирования решается после получения результатов коронарографии – изображения коронарных артерий. Для этого в просвет коронарной артерии при помощи катетера вводится контраст.
Процедура баллонной ангиопластики может быть выполнена как одномоментно при коронарографии, так и через некоторое время (но не более чем через 6 месяцев, так как за это время могут произойти изменеия ангиографической картины). Преимуществом одномоментной ангиопластики является меньшая травматичность (артерия пунктируется один раз). Преимуществом отсроченной ангиопластики является возможность более точно подобрать стент (тип, длина, диаметр). Выбор процедуры в каждом конкретном определяется врачом, проводящим коронарографию.
Ниже пошагово предоставлена информация о технике проведения Транслюминарной Баллонной Коронарной Ангиопластики (ТБКА).
Процедура проведения ТБКАПодготовка
После проведения предварительного обследования (анализы, ЭКГ, ЭХО КГ, изотопная диагностика), Вам необходимо принять душ, сбрить волосы в области паха (при доступе через бедренную артерию). Следует отказаться от завтрака, или завтрак должен быть лёгким. Нужно иметь 1.5-2 литра минеральной воды без газа и новую видеокассету (или чистый CD-диск с возможностью записи).
Процедура
Продолжительность процедуры различная в каждом конкретном случае, в среднем 1-2 часа.
Пациента доставляют в лабораторию ангиографии после предварительной премедикации (в/м введение седативных препаратов). В лаборатории производиться укладка пациента на хирургический стол и установка кубитального катетера (в вену руки).
В лаборатории поддерживается стерильная чистота, поэтому родственники и друзья не могут присутствовать при процедуре. На руки и ноги накладываются электроды для постоянного мониторирования ЭКГ. Место пункции обрабатывается антисептиком, затем вводится анестетик (новокаин, лидокаин и др.). Процедура проводится под местной анестезией. При проведении анестезии пациент может чувствовать «покалывание иголочек». Через кубитальный катетер вводятся необходимые препараты. Помните – Вы можете говорить в процессе процедуры, сообщайте о любых изменениях в Вашем самочувствии врачу.
Вся процедура проводится под рентгеновским контролем. Катетер с баллоном на конце вводится через место пункции и продвигается по направлению к сердцу.
Когда катетер достигнет места стеноза, Вы можете почувствовать дискомфорт за грудиной, это является нормальным явлением. Во время раздувания баллона может появиться боль. Врач может попросить задержать дыхание на несколько секунд.
После проведения процедуры пациент переводиться в блок интенсивной терапии для динамического наблюдения за ЭКГ, показателями крови и местом пункции. В артерии в течение нескольких часов находится маленький гибкий катетер (интродьюсер), который затем удаляется врачом. Накладывается давящая повязка на место пункции. В это время не разрешается сгибать ногу. На следующий день пациента переводят в палату, снимают повязку и разрешают ходить.
Есть и пить можно сразу после процедуры. Рекомендуется выпить 1-1.5 литра минеральной воды для лучшего выведения контраста.
Первые несколько дней после проведения ТБКА нужно несколько ограничить физическую активность (нагрузку на нижние конечности).
Так выглядит стент
Возможные осложнения и рискЕсли Вы следуете рекомендациям врачей, риск от процедуры минимален. В случае осложнений немедленно будет оказана помощь в полном объёме (вплоть до экстренной операции коронарного шунтирования.).
- Возможные осложнения:
- Кровотечение в месте пункции.
- Нарушение ритма сердца.
- Аллергическая реакция на контраст.
- Тромбоз коронарной артерии в месте баллонирования.
- Развитие инфаркта миокарда.
После процедуры
Врач может изменить терапию (например отменить нитраты, бета-блокаторы, назначить средства, влияющие на свёртываемость крови). Впоследствии мы рекомендуем периодически проходить обследование – лабораторные исследования, ЭКГ, нагрузочный тест, изотопная диагностика и др.
В некоторых случаях возможно возникновение рестеноза коронарной артерии. Поэтому, сли Вы почувствуете загрудинную боль, сообщите своему лечащему врачу.
Помните, что процедура ТБКА является наиболее безопасным методом лечения ишемической болезни сердца и находит всё более широкое применение.
ТЛАП и стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ. ТЛАП «debulking» ОВ
Пациент 53717, 68 лет поступил в НПЦ ИК 23.04.2017 г. с диагнозом:
Основной: ИБС. Острый задне-боковой без подъёма сегмента «ST» инфаркт миокарда от 23.04.2017г (2 часа). Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО 4.
Осложнения. НК 1 по Killip.
Анамнез: В течение последних 10 лет подъёмы цифр артериального давления максимально до 220/120 мм рт ст. Адаптирован к АД 145/70 мм рт ст. Постоянно принимает эналаприл, конкор. В течение последних 2х лет часто возникают приступы сжимающих и давящих болей за грудиной при умеренной физической нагрузке. Настоящее ухудшение состояния в 00:00 23.04.2017г, когда у пациента возникли интенсивные, жгучие боли за грудиной в левой половине грудной клетки без эффекта от приёма нитроглицерина. Вызвал скорую медицинскую помощь. Бригадой СМП пациент доставлен в ОАРИТ НПЦИК с диагнозом: Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
На догоспитальном этапе проводилась терапия: изокет, гепарин 4000 ЕД, ацекардол 300 мг, ЗИЛТ 300 мг, а также с целью купирования болевого приступа, вводился наркотический анальгетик (морфин).
На ЭКГ при поступлении:
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 86 уд в мин. ЭОС отклонена влево. Депрессия сегмента ST до 3 мм в отведениях V4-V6.
Пациент был экстренно взят в рентгеноперационную. Согласие на выполнение данной процедуры было получено.
По данным селективной КАГ: Тип коронарного кровообращения правый. Ствол ЛКА обычно развит, критически стенозирован (по эксцентрическому типу) в области бифуркации на 90% «с просветлением» (оценка по Medina: 1;1;0). ПМЖВ стенозирована в устье до 90%, далее диффузно изменена с максимально степень стенозирования в проксимальном и среднем сегментах до 70%. ОВ диффузно изменена, ВТК (диаметром 2,5 мм. и более) стенозирована в пр/3 на 70%. ПКА умеренно диффузно изменена, ЗМЖВ стенозирована в пр/3 на 75%, ЗБВ (диаметром более 2,0 мм)- критически стенозирована в ср/3. Оценка поражения по шкале syntax= 23.
Пациенту выполнена ТЛАП и стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ. Так же с целью оптимизации результата выполнено ТЛАП debulking ОВ с хорошим результатом. После ЭВП процедуры назначено антиагрегантная терапия: кардиомагнил 75 мг х 1 р/д, Брилинта 90 мг 2 р/д. После динамического мониторинга в ОРИТ и необходимых дополнительных лабораторно-инструментальных обследований пациент выписывается на реабилитацию в стабильном состоянии.
Селективная КГ ЛКА. Селективная КГ левой коронарной артерии в проекции LAO 45 Cran 30. Визуализируется критический стеноз ствола ЛКА с вовлечением ПМЖВ.
Селективная КГ ЛКА. Селективная КГ левой коронарной артерии в прямой проекции. Визуализируется критический стеноз ствола ЛКА с вовлечением ПМЖВ.
Проведение проводников в ПМЖВ и ОВ. Проведение проводников в дист\3 ПМЖВ и в дист\3 ОВ.
Имплантация стента из ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ В зону стеноза ствола ЛКА доставлен, позиционирован и имплантирован стент 3,5 х 15 на максимальном давлении в баллоне 16 атмосфер.
Селективная КГ левой коронарной артерии после установки стента. Селективная КГ левой коронарной артерии после установки стента. Отмечается адекватное позиционирование и полное раскрытие.
Постдилатация стента в стволе ЛКА. Для оптимизации результата и для полного прилежания стента к сосуду выполнена постдилатация катетерным баллонном 4 х 15 на 18-20 атм.
Контрольная селективная КГ ЛКА. После постдилатации выполнена контрольная коронарография ЛКА.
ТЛАП «debulking» ОВ. Для оптимизации результата принято решение выполнить ТЛАП «debulking» ОВ с последующей «kissing» дилатацией.
Селективная КГ ЛКА после ЭВП. Окончательный результат.
ТЛАП и стентирование ОВ с переходом на ВТК, стентирование прокс/3 ОВ, Всузи Ствола ЛКА + стентирование Ствола
Пациентка 55292 64 года, поступила в НПЦ ИК 22.01.2018г. с диагнозом:
ИБС. Нестабильная стенокардия 2 КФ. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ без подъема сегмента передний от 17.12.17г.). Состояние после ТЛАП со стентированием ПМЖВ, ПКА от 17.12.17г. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО 4. Сахарный диабет II типа, инсулинпотребный. Гиперлипидемия II Б типа.
Анамнез:
Подъемы АД более 20 лет, макс. до 260/180 мм рт.ст., адаптирована к 130/70 мм рт.ст. На регулярной гипотензивной терапии около 20 лет. Около 2-х лет назад — диагностирован Сахарный диабет II типа; в настоящее время на инсулинотерапии.
Клиника ИБС около 3-х лет. В декабре 2017г., находилась на стационарном лечении в одной из ГКБ г. Москвы с Ds: ИБС. ОИМ без подъема сегмента от 17.12.17г.
По данным экстренной КАГ от 17.12.2017г., выявлено: Правый тип КК. Ствол ЛКА — диффузно изменен, в устье стенозирована до 70%. ПМЖВ — диффузно изменена, в устье погранично стенозирована в ср./3, в ср./3 субтотальный протяженный стеноз, в дист./3 умеренный стеноз TIMI 1-2. ОВ — диффузно изменена, серия резких стенозов на всем протяжении. ВТК — диффузно изменена, в прокс./3 субтотальный стеноз. ПКА — инфаркт- диффузно изменена в ср./3 субтотальный осложненный стеноз, в дист./3 умеренный стеноз. ЗБВ — диффузно изменена, в дист./3 резко стенозирована.
По результатам которой выполнено: ТЛАП со стентированием ПМЖВ стентом «Синус» 3,5 х 18; и ПКА стентом «Синус» 2,75 х 18 мм.
18.12.17г. — консультирована кардиохирургом – рекомендовано АКШ, от проведения которой отказалась.
В течении последней недели, участились приступы стенокардии, с положительным эффектом приема НТГ. 22.01.2018г. Госпитализирована в НПЦ ИК . Данные КАГ рассмотрены врачебной комиссией и принято решение о проведении ЭВП.
Проведено: ТЛАП и стентирование ОВ с переходом на ВТК стентом 2,75 х 18 mm, стентирование прокс/3 ОВ 3 х 18 mm, ВСУЗИ ствола ЛКА , Стентирование ствола ЛКА стентом 3,5 х 12 mm.
Ангиография ЛКА
ЭВП на ОВ с переходом на ВТК Съемка после проведения проводника в ВТК
ЭВП на ОВ с переходом на ВТК Баллонная ангиопластика ОВ с переходом на ВТК баллоном 2 х 15 мм под давлением 12 атм.
ЭВП на ОВ с переходом на ВТК Съемка после проведения баллонной ангиопластики
ЭВП на ОВ с переходом на ВТК Имплантация стента с лекарственным покрытием 2,75 х 18 мм под давлением 12 атм.
ЭВП на ОВ с переходом на ВТК Съемка после имплантации стента
ЭВП на прокс/3 ОВ Имлантация стента с лекарственным покрытием 3 х 18 мм под давлением 12 атм.
ЭВП на прокс/3 ОВ Съемка после установки стента
ЭВП на Стволе ЛКА Съемка для контроля стента в прокс/3 ОВ и лучшей визуализации Ствола ЛКА
ЭВП на Стволе ЛКА Позиционирование стента с лекаственнм покрытием 3,5 х 12 мм
ЭВП на Стволе ЛКА Имлантация стента с лекарственным покрытием 3,5 х 12 мм под давлением 14 атм.
ЭВП на стволе ЛКА (конечны результат) Контрольная съемка после имплантации стента. С хорошим непосредственным ангиографическим результатом.
Добавить клинический случай
Транслюминальная баллонная ангиопластика (стентирование) | noatero.ru
Это метод устранения стеноза артерии (в том числе коронарной) путем раздувания баллона внутри артерии. Подготовка такая же, как к КАГ. Для пациента все проходит похоже на КАГ, хотя ТБКА занимает, как правило, больше времени. Во время раздувания баллона не исключено кратковременное возникновение болей за грудиной, нарушений ритма сердца. Это происходит из-за раздувания баллона и временного перекрытия им просвета артерии, легко обратимо. Катетер с баллоном в сдутом состоянии вводят внутрь коронарной артерии (диаметр катетера очень мал – чаще от 1 до 3 мм), а затем раздувают, вводя физ. раствор. Высокое качество современных баллонов гарантирует, что он не разорвется, но и разрыв его абсолютно безопасен.
Как правило, одной ТБКА недостаточно, так как высока вероятность повторного сужения – рестеноз. Поэтому в артерию устанавливают стент.
Варианты стентов:
Стент очень мал и легок. Он находится на сдутом баллоне. Его можно установить сразу при раздувании стеноза (прямое стентирование) или сначала раздуть баллоном (предилятация), а потом на другом баллоне ввести стент и раздуть баллон. Тактика определяется жесткостью атеросклеротической бляшки, анатомией и другими показателями. На прогноз и качество выбор той или иной тактики абсолютно не влияет.
Стенты бывают непокрытые и покрытые лекарственным препаратом. Из препаратов, как правило, используются цитостатики, которые потом выделяются, действуют исключительно местно и предотвращают рестенозы, возникающие за счет роста клеток в месте постановки стента. Считается, что покрытые стенты лучше. Действительно, такое осложнение, как рестеноз, встречается при их использовании достаточно редко (в 4-6% случаев). Однако, если диаметр сосуда достаточно большой, то разницы при использовании покрытых или непокрытых стентов нет. Самая последняя разработка – биорастворимый стент. Он полностью растворяется через год после имплантации. В настоящее время эти стенты проходят апробацию и выносить окончательный вердикт пока рано.
Схема проведения ТБКА
Чаще пациенты говорят “стентирование”, что уже стало эквивалентом “ТБКА со стентированием”. Термин не вполне правильный, видимо, поэтому он так прочно и вошел в лексикон.
За несколько дней до проведения ТБКА к терапии добавляют тиенопиридины (ингибиторы агрегации тромбоцитов). Обязательно назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин, тромбо-асс), чаще пациент уже находится на терапии аспирином (лечение ишемической болезни сердца требует обязательного назначения аспирина). К тиенопиридинам относится клопидегрель, прасугрел и тикогрелор.
Поскольку при двойной антиагрегатной терапии повышается вероятность кровотечения, то врач может рекомендовать сперва выполнить гастроскопию. Если будут обнаружены эрозии или язва, то проводят противоязвенную терапию.
После ТБКА пациента могут временно поместить в блок интенсивного наблюдения для мониторирования ЭКГ. В ряде клиник пациента могут выписать даже в тот же день, что и ТБКА (это уменьшает затраты клиники на лечение больного). В ФГБУ РКНПК МЗ РФ мы обычно проводим выписку через несколько дней после ТБКА для предотвращения возможных осложнений.
ТБКА можно провести сразу же после КАГ, “не снимая пациента со стола” или отсрочено. Отсроченную ТБКА делают, если тактика лечения сразу не ясна, или по техническим причинам.
В течение года после ТБКА пациент должен помимо прочих препаратов продолжать принимать тиенопиридины, затем их отменяют.
ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА
Хирургия коронарных артерий ¦ Транслюминальная баллонная ангиопластика
В современной интервенционной кардиологии одной из самых эффективных и часто применяемых на практике методик эндоваскулярной реваскуляризации миокарда является транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, которую разработал и внедрил в 1977 году Andreas Gruentzig. Первоначально данный подход использовался у пациентов со стабильной стенокардией, а уже затем и при нестабильной стенокардии, а также в острую фазу инфаркта миокарда.
В отношении последнего следует отметить, что вопрос об эффективности транслюминальной ангиопластики уже многие годы остаётся открытым. По мнению некоторых авторитетных специалистов прямая реваскуляризация миокарда в острой стадии инфаркта миокарда даёт положительные результаты, другие исследователи, напротив, считают, что эта процедура способна оказать неблагоприятное действие на течение заболевания вследствие увеличения зоны некроза.
При нестабильной стенокардии технический успех транслюминальной баллонной ангиопластики, по сути, не отличается от такового при лечении лиц со стабильной стенокардией, но частота тяжёлых осложнений при этом заметно увеличивается.
Ранее считалось, что данный подход наиболее целесообразен в тех ситуациях, когда имеет место изолированное поражение проксимального либо среднего сегмента одной, возможно двух ветвей венечной артерии сердца. Однако благодаря техническому совершенствованию методики выполнение транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики стало возможным и у пациентов с поражением нескольких сегментов всех трёх основных коронарных сосудов.
Сейчас показанием к данному подходу служит ишемия миокарда, сопряжённая со стенозом венечной артерии (сужение коронарного сосуда на 75% и более). В принципе, кандидатом на баллонную ангиопластику является любой больной (без особых возрастных ограничений) с клиническими симптомами стенокардии при условии объективного подтверждения выраженной ишемии миокарда на основании результатов инструментальных методов исследования, после обязательного прохождения коронарографии.
К противопоказаниям относят хроническую почечную недостаточность, неконтролируемую артериальную гипертензию, выраженные нарушения со стороны свёртывающей системы крови, острые инфекционные заболевания, активный эндокардит, аллергические реакции на использующиеся контрастное вещество, сопутствующую тяжёлую некардиологическую патологию, декомпенсацию сердечной недостаточности, отёк лёгких, интоксикацию гликозидами и резкую гипокалиемию.
Осуществляться процедура баллонной ангиопластики может как одномоментно в ходе коронарографии, так и спустя некоторое время, однако не позднее чем через полгода, так как со временем могут произойти серьёзные изменения ангиографической картины. Преимуществом одномоментной баллонной ангиопластики считается её меньшая травматичность — артерия пунктируется всего один раз, а в случае отсроченной врач имеет возможность более скрупулёзно подготовиться к манипуляции. В каждой конкретной ситуации выбор тактики производится в строго индивидуальном порядке в интересах больного.
При необходимости, что на практике, кстати, встречается отнюдь не так уж и редко, транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику сочетают со стентированием венечных артерий. Это обеспечивает более стойкий результат и уменьшает риск развития рестеноза (повторного сужения).
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать коронарные сосуды
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Портал форекс трейдера | Видео-уроки, обучение трейдингу. Советники, стратегии и индикаторы.
Какой способ трейдинга самый прибыльный? Вручную или с помощью роботов? Технический анализ или фундаментальный?
Ни то и ни другое. Самый прибыльный способ торговли – количественный, что доказывает делом Джеймс Саймонс, основатель самого успешного хедж-фонда в истории.
Количественный трейдинг (quantitative trading) – что же это такое? Сегодня мы попробуем разобраться, как работают стратегии такого типа, кто их применяет, и на что нам следует обратить внимание при разработке своих собственных систем.
Читать далее
Новогодние праздники позади. США и Иран раскачивают рынки как могут, а значит, пришло время и нам, трейдерам, выйти на тропу войны. А если точнее – на охоту. Охоту на лосей).
Да-да, скоро начнётся новый двенадцатый тур вашего любимого конкурса «Охота на Лося», проводимого совместно с компанией Альпари, в котором, как обычно, мы будем стараться проиграть как можно больше на демо-счете. И получить за это вполне реальные призы и подарки.
Узнать больше
Новости
конкурсы
Ребята, это бомба. Мы, совместно с известным диктором Романом Волковым, озвучили одну из лучших книг по инвестициям. Встречайте — Эдвард Торп, «Человек на все рынки: из Лас-Вегаса на Уолл-стрит». Эта аудиокнига — автобиография умнейшего ученого, человека который сумел обыграть казино, первым в мире разработав методику подсчета карт в блэкджеке, сделавшую его легендой, а затем переключил свое внимание на «величайшее казино в мире» – Уолл-стрит, чтобы впоследствии основать несколько успешных инвестиционных фондов.
Скачать аудиокнигу
Прошел еще один инвестиционный год, насыщенный аномалиями на валютном рынке: локальными кризисами ряда региональных валют, сильным падением юаня, ростом золота и фунта стерлингов. Впереди новый год, который, судя по накалу страстей в политике и на финансовых рынках, будет не раз и не два давать возможность заработать валютным спекулянтам.
Наш сайт всегда на передовых рубежах форекс-индустрии с самой актуальной и полезной информацией и инструментарием для трейдеров и инвесторов. В сегодняшнем обзоре – интервью с девушкой-трейдером с нашего форума, новости рынка криптовалют и самые актуальные ПАММ-счета.
Читать далее
Здравствуйте, друзья форекс-трейдеры!
Сегодня мы поговорим о простых способах улучшить работу советников. Без внесения изменений в код, смены настроек и оптимизации. То, что может сделать каждый, но на что мало кто обращает внимание. А также затронем тему – что делать, если робот перестал быть прибыльным.
Кстати говоря, часть способов вполне применима и к ручному трейдингу, поэтому, возможно, полезные моменты для себя извлекут и приверженцы классической торговли.
Читать далее
Всем привет!
Наверняка у многих из нас есть старые компьютеры или ноутбуки, которые вроде бы больше не нужны, но выбросить жалко. Сегодня мы разберемся, как их можно использовать в хозяйстве, используя в качестве удаленных рабочих столов для установки терминалов с советниками для автоматического трейдинга.
А если точнее – будет инструкция, как создать свой собственный VPS сервер на домашнем ПК с блекджеком и… ну вы поняли).
Смотреть видео
Здравствуйте, уважаемые коллеги трейдеры!
Представляем вашему вниманию советник Spring, торгующий по одноименной торговой системе, которая основана на стратегии Ва-Банк: если за неделю валютная пара «нарисовала» слишком большую свечу, то есть движение было больше типичного для неё, то весьма вероятен откат в обратную сторону. Если вместо фиксации убытков мы усредняемся сеткой ордеров, то тихий и спокойный Ва-Банк становится агрессивным мачо Spring!
Итак, рассмотрим описание и настройки советника Spring, оценим результаты форвард-тестов сетов, разработанных на нашем форуме, и выберем наиболее безопасные варианты из имеющихся сетов для прибыльной торговли.
Скачать советник
Здравствуйте, коллеги трейдеры!
На специализированных форумах и сайтах, а также в деловой прессе появилось много статей, посвященных грядущей рецессии. Можно ли распознать заранее экономический кризис (и с помощью каких индикаторов), и чем он опасен для валютных трейдеров Форекс? На эти вопросы ответит наша статья, описывающая методы и способы заработка в период «лопающихся пузырей» рынков и падающих фондовых индексов.
Узнать больше
В юности мне довелось почти 2 года проработать в одном из московских казино. После этого я бывал в качестве гостя в казино Лас-Вегаса, Макао, Монте-Карло, Сингапура, Лондона… И везде я видел одно и то же. Совсем не то, что показывают в голливудских фильмах)
За блеском и вычурностью скрывается простая игра вероятностей. Имея преимущество всего в пару процентов (а иногда и меньше), казино стабильно зарабатывают миллионы. Какие фишки и секреты Казино мы можем перенести в трейдинг? Пришло время «раскрыть карты». Именно об этом вебинар «Торгуйте как Казино». Делайте ваши ставки!
Узнать больше
Здравствуйте, коллеги-трейдеры!
Наверное, каждый из нас слышал выражение «Рождественское» или «Новогоднее ралли». Термин относится к фондовому рынку США, характеризуя сезонный мощный тренд биржевых индексов в конце или в начале года.
Национальные валюты и доллар также не остаются в стороне, реагируя на общемировой подъем рынка акций. Как ралли происходит на форекс, какие инструменты наиболее четко реагируют на новогодние тренды, статистика прошлых лет – все это в нашем сегодняшнем материале.
Сезонность валют в праздники
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика: эффективность и прогноз у больных острым инфакртом миокарда на госпитальном этапе
• / . РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧКО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГЕ! имени А.Н. БАКУЛЕВА
На правах рукописи
ЗЛЬ ХАТИБ
тхжщ яшм
ТРАНСШШШШНАЯ БАЛЛОННАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА: ЖНОСТЪ И ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ОСТРИЛ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАНЕ
14.00.06 — Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва — 1994
Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН.
НАУЧНЫМ РУКОВОДИТЕЛЬ Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Д.Г.Иоселиани
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор К.С.Бусленко, Доктор медицинских наук, профессор И.М.Корочкин
Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Защита диссертации состоится уд З-Хи(itv^lj? 1994 г. _в
_ час. на заседании специализированного совета Д.001.15.01
при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (II793I, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп. I, конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.
Автореферат разослан » » _ 1994 г.
Ученый секретарь Специализированного совета кандидат биологических наук,
старший научный сотрудник М.А.Милаева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) является наиболее актуальной и-сложной в современной кардиологии. Несмотря ;на достигнутые за последние десятилетия успехи в изучении этой проблемы, смертность и инвалиди-зация у этой категории больных прочно удерживает главенствующее положение среди других форм сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Rothbaum et al., 1989 г. в США регистрируется 1,5 млн. случаев ОИМ в год, из ник около 25SS погибают. Известно, что повреждающее действие инфаркта миокарда на насосную функцию сердца является ведущей причиной гибели больных на госпитальном этапе. В этой связи значительные усилия ученых направлены на ограничение зоны некроза мышцы сердца и сохранение ха:знеспособности миокарда у больных с ОИМ. (Иоселиани Д.Г., IS3I, 1993; Грацианский К.А., 1986; Бураковский В.И., Иоселиани Д.Г., Работников B.C., 1988; Савченко А.П., 1993). (beret et al.. 1990;-Morishlta et al., 1992; Indlnez et al., 1993).
В настоящее время доказано, что восстановление кровотока в инфарктзависимой артерии может ограничивать размеры повреждения мышцы сердца и тем самым благоприятно влиять на клиническое течение и прогноз жизни больных ОИМ (Иоселиани Д.Г. и соавт., 1993; Савченко д.п. и соавт., 1993; Ellis et al., 1S39; Ragos-ter et al., 1993; Uren et al., 1993). У больных, подвергнутых реваскуляризацш, отмечается также достоверно лучшее функциональное состояние левого желудочка, уменьшается частота как осложнений,’ так и госпитальной летальности (Topol, 1989; Zuber et al., 1989; Бе Feyter et al., 1990; Kohl et al., 1990; Kahn et
а1., КизасМ ег а1., 1990; КизасМ. ег а1., 1992).
Восстановления кровотока в ИЗА шкно достигнуть несколькими путями: хирургическим, производя операции прямой реваскуля-ризации миокарда (АКШ)’, и эндоваокулярным, то есть не прибегая к хирургическому вмешательству, а используя методы внутрикоро-нарного тромболизиса (ВТТ) и транслшиналъной баллонной коронарной ангиопластики (ТЛАП).
В настоящее время считается доказанным эффективность методов эндовасхулярной реваскуляризащш миокарда в отношении освобождения от приступов стенокардии, предупреждения развития острого инфаркта миокарда и т.д. у больных с хроническими формами • ишемической болезни — сердца. Однако в отношении эффективности этих методов лечения при острых расстройствах коронарного кровообращения, и в особенности в отношении острого инфаркта миокарда, до настоящего времени нет единого мнения. Это касается как-процедуры гргнслшинальной баллонной ангиопластики венечных-артерий, так и внутрикоронарного тромболизиса. Все это послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель ксследовашя. Изучение влияния транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики на клиническое течение и ближайший прогноз у больных остр™ инфарктом миокарда.
‘Задачи исследования:
1. Изучить состояние коронарного русла у больных ОИМ до и после ТЛАП.
2. Изучить влияние ТЛАП на клиническое течение ОШ и функцию миокарда на госпитальном этапе.
3. Изучить частоту и характер осложнений, возникающих после успешного ТЛАП у Сольных ОИМ на госпитальном этапе.
Научная новизна. Данная работа является гтервим отечественным исследованием, в котором обобщается опыт применения транс-люминальной баллонной ангиопластики в лечении больных в острой фазе инфарктз миокарда. Впервые показано влияние транслюминаль-ной ангиопластики на течение госпитального периода у этих больных и прогноз ОММ на госпитальном этапе.
Впервые доказана эффективность метода баллонной ангиопластики при ОШ, разработаны показания и противопоказания к проведению этой процедуры в остром периоде инфаркта, определены критерий оценки эффективности данного метода, установлено предпочтительное использование транслюминальшй ангиопластики для ре-васкулярзищш миокарда по сравнению с методой внутрикоронарной ‘ тромболитической терапии.
Проанализированы причины неблагоприятных исходов внутрико-ронарной баллонной ангиопластики.
Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы в практике терапевтических, кардиологических и кар-диохирургических отделений России, стран СНГ и за рубежом.
Внедрение. Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены и регулярно применяются в клинической / практике Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы. I работа находится в печати.
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы,■ клиническую характеристику больных и методы исследования. Две главы посвящены изложению
результатов собственных, исследований и их обсуждению. В конце диссертации излокены выводы, даны практические рекомендации, представлен список» литературы, включающий; в себя работы • иностранных авторов и отечественных специалистов.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЫ
Обзор литературы
В обзоре литературы представлены: краткий исторический очерк метода МАИ венечных артерий у больных ОИМ; механизм лечебного действия; техника и условия выполнения ТЛАП; показания и противопоказания к-проведению ТЛАП венечных артерий у больных ОИМ; осложнения ТЛАП; эффективность ТЛАП и судьба больных ОИМ после ТЛАП на госпитальном этапе.
На основании обзора-литературы убедительно-показано,-что восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии с помощью ВТТ или ТЛАП является важным фактором, определяющим благоприятное клиническое течение заболевания и существенно улучшающим прогноз больных с ОИМ. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о преимуществах ТЛАП по сравнению с ВТТ и целесообразности использования ТЛАП в острой фазе инфаркта миокарда.
Клиническая характеристика больных и метода исследования
В работе подвергнуты анализу данные обследования 180 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), находившихся на лечении в отделении неотложной и интервенциальной кардиологии НПССХ им.
А.Н.Бакулева РАМН (на базе 6 кардиологического отделения Городской Клинической больницы.й 15) с 1990 по 1993 г.
Среди поступивших больных было 54 мужчины и 5 женщин. Возраст пациентов колебался от 33 до 69 лет (в среднем 54,0±1,2 года). Более половины больных составили лица без предшествующего анамнеза ишемической болезни сердца (36 человек (60%)), У остальных пациентов длительность ИБС составила в среднем 2,2±1,2 года. 9 пациентов (15%) имели в анамнезе инфаркт миокарда.
Диагноз инфаркта шокарда устанавливался в соответствии с критерия!,ш ВОЗ (1970). Инфаркт передне-перегородочной и верхушечной области наблюдали у 39 (55%) больных, у 13 (24%) пациентов наблюдали инфаркт шокарда задней локализации, у 5 (8,3л) больных диагностирован изолированный инфаркт-боковой стенки левого келудочка. УЗ (5£) пациентов наблюдался циркулярный инфаркт шокарда.
Время мекду началом ангионозного приступа и выполнением процедуры ТЛАП составило в среднем 4,1±2,0 часа. Все больные после процедуры ГЛАП получали спазмолитическую, антикоагулянт-ную и дезагрегантную терапию.
Всего в’анализ вошли 180 больных ОИМ, подвергшихся тем или . иным процедурам реканализации инфарктзависимой артерии (ИЗА).
60 больных после успешной ТЛАП составила I группу. Они были разделены дополнительно еще на две подгруппы: подгруппа А -пациенты с сочетанной процедурой внутрикоронарного тромболизиса и ТЛАП (30 больных). Подгруппа Б -пациенты, которым выполнялась только процедура ТЛАП (30 больных).
Еще 56 больных ОИМ после процедуры успешного внутрикоро-
нарного тромболизиса составили 2 группы (ВТТ+).
64 больных ОШ после безуспешной процедуры ВТТ составили 3 группу «(ИСТ-)’. Две последние группы больных служили в качестве контроля. ‘ ‘
Эти группы не-различались между собой по таким параметрам как возраст, длительность ИБС, а также по наличию и локализации инфаркта ииокарда, что делало эти группы вполне сопоставимыми.
В работе использовали следующие методы исследования:
1. Тцательный сбор анамнеза.
2. Клинический и биологический анализ крови. В сыворотке кроЕИ всем больным до и непосредственно после процедуры ВТТ и ГЛАП проводили определение активности ферментов (КФК, КФК-МБ, ДЦГ, ЗШВД, ACT), которое осуществлялось с помощью биохимического анализатора SBA-300 фирмы «Corning» (Англия) с использованием реактивов той ке фирмы.
. . Осуществлялся постоянный.лабораторный .контроль за состоянием системы гешкоагуляции.
3. Электрокардиография (ЭКГ). Электрокардиографическое исследование проводили в 12-стандартных отведениях по общепринятой методике до, в процессе и непосредственно после процедуры. В ходе наблюдения больного в условиях блока интенсивной терапии проводилось непрерывное круглосуточное наблюдение за ЭКГ при помощи прпкроватшх кардиомониторов.
4. Эхокардиография (Эхо-КГ). Исследование проводили с помощью эхокардиографа Irex III, (США) и Combisson (Австрия/по общепринятому методу Feigenbaum (1972).
Определяли ‘ следующие’ показатели: фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), сегментарную фракцию выброса (ФВС), степень
асинергии миокарда.
Расчет общей и сегментарной фракции выброса левого келу-дочка выполняли на компьютере «Cardlo ’80» фирма’ «Contron» (Франция, США) по методу «Simpson».
Исследование проводили непосредственно перед процедурой и сразу после ее окончания, затем по истечении I, 3, 7 и 14 суток, а тага© перед выпиской из стационара.
5. Велоэргометркя (ВЭМ). ВЭМ проводили по общепринятой методике на 10-15 сутки заболевания (в среднем на 10,1±0,2 день) при отсутствии противопоказаний.
Пробу с дозированной физической нагрузкой выполняли на ве- •. лоэргометре фирмы SImrrens (ФРГ) и многоканальном полиграфе мин-гофон-7 фирмы Slmmens (ФРГ).
6. Эндоваскулярнне методы исследования. Селективную коро-нарографгао, внутрикоронарную тромболитическую терапии и процедуру транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики проводили в условиях рентген-операционной, оборудованной ангиографи-ческой установкой фирмы Slmmens «Clngiopor-C».
Всем больным при подготовке к ангиографии проводили мероприятия, направленные как на стабилизацию общего состояния больного, так и на предотвращение возможных осложнений, связан- . ных с инвазивным вмешательством.
Техника и условия проведения экстренной селективной коро-нарографии и лавой вентрикулографии. Всем больным выполнялась селективная коронарогрзфия и левая вентрикулография по методике JudMnes (1967). Введение катетера осуществлялось путем чрес-кожной пункции бедренной артерии по методике Seldlngers (1953).
В качестве контрастного вещества использовали 763S «УР0ГРА-
ФИН» или «0МНШ1АК». Препарат вводили в ЛКА по 8,0 ш со скоростью 3-4 мл в секунду вручную или при помощи ангиографического механического шприца фирмы «Medral» (США). BJtKA вводили 6-8 мл контрастного вещества со скоростью 2,0 мл/сек.
Для киносъемки использовали 35 мм пленку’ фирмы «Scoplx» О — •
(Бельгия). Анализ коронарограмм и вентрикулограмм выполняли на
проекционном аппарате фирмы «Cipro», (ФРГ у-r Общую и сегментарную фракции выброса левого желудочка рассчитывали с вентрикулограмм при помощи кардиоанализатора «Cardio 80» фирмы «Contron» (США-Франция).
Селективную коронарографию у Сольных в острой стадии инфаркта миокарда начинали с артерии, которая по данным ЭКГ могла быть окклюзирована, т.е. артерии, кровоснабжающей инфарцирован-ную область. Такой порядок был более рационален, так как сокращал время диагностического этапа процедуры и позволял, не меняя катетера начать введение тромболитического препарата-.- или проведение механической реканализации в случае безуспешного тром-болизиса с последующей ТЛАП.
Бнутрикоронарный тромболиз. Громболитическую терапию начинали с введения струйно 30000 EU тромболитического препарата в окклюзированную артерию, затем продолжали введение препарата при помощи «Inlusomat» фирмы «Braun» (ФРГ).
В качестве тромболитического препарата использовали препарат стрептазу фирмы «Berlngswekers» (ФРГ).
. Для характеристики стенозирующего процесса применяли классификацию Ю.С.Петросяна — Л.С.Зингермана (1973). Суммарное поражение коронарного1 русла определяли по методике Ю.С.Петросяна — Д.Г.Иоселиани (1976).
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Механизм действия ТЛАП заключается в том, что растягивающийся эластичный баллончик, оказывая давление на стенозированный участок, вызывает расплющивание и наружное смещение атеросклеротической ‘ бляшки с одновременным растяжением медиальной оболочки и адвен-цитии коронарного сосуда. Увеличение просвета происходит в основном за счет растяжения стенки сосуда, а не за счет деформации атеросклеротического материала.
Под местным обезболиванием производят пункции бедренной артерии с последующей установкой интродьюсера 7 и 8 Г. Через последний вводят направляющий катетер, который устанавливают в устье венечной артерии. Затем в просвет направляющего катетера вводят дилятационный катетер с расположенным в его внутреннем просвете проводником. После рентгенологического контроля дилятационный баллон проводят то проводнику до места стеноза, убедившись в правильности положения баллона путем контрастирования -сосуда, его раздувают обычно под давлением от.3-4 до 8-15 атм. на период от 10-15 сек до 60-120 сек. Выполнив диляташю, баллонный катетер удаляют, оставляя проводник в прежнем положении. Основным критерием успеха процедуры является уменьшение степени стеноза на 20% и более. Для оценки дилятационного эффекта проводят контрольную ангиографию.
Селективную коронарографшо у больных в острой стадии инфаркта миокарда начинали с артерии, которая по данным ЭКГ могла быть окклюзирована, т.е. артерии, кровоснабкающей инфарцирован-ную область. Такой порядок был более рационален, так как сокращал время диагностического этапа процедуры и позволял, не меняя катетера, начать- введение тромболитического препарата или прове-
дение механической реканализашш в случае безуспешного тромбо-лизиса с шследущей ТЛАЛ.
Результаты проведенных исследований статистически обработаны. Достоверность различий мевду показателями определяли по Т-тесту Стьвдента.’
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Состояние коронарного русла у. больных ОШ до проведения тражишдшальной баллонной коронарной ангиопластики
В таблице I представлено количество пораженных венечннх артерий в изученных грушах. Как видно из таблицы, наиболее часто имехз место поражение одного .венечного сосуда. Однако, почти у трети больных имелось множественное поражение венечных . .артерий. — • — …
Таблица I.
Количество пораженных коронарных артерий в подгруппах А и Б
Количество Подгруппа А Подгруппа Б Р
пораненных ВТТ+ТЛАП ТЛАП
артерий Количество больных
__п = 30_п = 30_
Один сосуд — 15 (50Ж) 17 (56,7%) Щ «
‘ Два сосуда 7 (23,3%) 6 (20,7%) НД
Три сосуда ‘ 8 (26,7%) 7 (23,3%) НД
Среднее количество пораженных венечных артерий’ ‘ 16%±0,08 ‘ 1,3+0,08 • НД
-litio типу коронарного кровообращения больные обеих подгрупп существенно не различались.
Анализ’ полученных» результатов показал, что наиболее часто ■ в подгруппах’ А и Б наблюдали поражение ПМЖВ. Следовательно, у этих больных процедура ТЛАП. наиболее часто выполнялась в ПМЖВ. Так, в обеих подгруппах она была выполнена у 34 (56,7″) больных, в то время как ТЛАП ПКА — 14 (23,3%) пациентов. ТЛАП ОВ была выполнена у 12 (20%) пациентов. Частота выполнения внутри-коронарной тромболитической процедуры ПМЖВ составила 53,1%, ОВ ЖА — 17,2%, ПКА — 29,7%.
Эти данные представлены в таблице 2. Таблица 2.
Частота выполнения эндоваскуляряой процедуры в отдельных
венечных артериях (%)
Вид процедуры Венечные артерии
— • • . ГОЖВ ОВ. ПКА
ТЛАП 56,7 20 ‘ 23,3
ЗТТ — 53,1 17,2 29,7
Эффективность процедуры ТЛАП. в зависимости от полноты дилятации оценивали по трем категориям:
1. Ликвидация окклюзии или стеноза от 30 до 508.
2. Ликвидация окклюзии или стеноза от 50 до 75%.
3. Полная ликвидация окклюзии или стеноза. Результаты успешной ангиопластики:
Как-‘видно из таблицы 3, ‘результаты ТЛАП существенно не различалась у больных с ТЛАП+ВТГ и ТЛАП.
Таблица 3.
Результата успешной ангиопластики по данным коронарографии
Степень дилатации» ‘Подгруппа А Подгруппа Б р..
Дилатация стеноза на 30-50% 6 (20%) 4 (13,3%) нд
Дилатация стеноза на 50-70% 8 (26,7%) 7 (23,3%) нд
Полная ликвидация стеноза 16 (53,3%) 19 (63,4%) НД
Результата проведенных исследований показали, что. эффективность адекватной дилатации,» т.е. реканализащш ИЗА существенно не различались у больных с ТХАП к ТЛАЛ+ВТТ и составили соответственно 90% и 89,25.
Состояние далятированной КЗА у больных ОШ при контрольном исследовании на госпитальной этапе
Повторная коронарография была выполнена в различные сроки госпитального периода от I до 30 суток, в среднем через I7.7U,2 суток.
Рестеноз и ре окклюзия. Одним из наиболее серьезных осложнений у больных ОШ после ТЛАП является развитие в дилатирован-ной артерии рестеноза или реокклюзии, сроки возникновения которых колеблются в широких пределах. Реокклтозия может возникнуть остро, еще во время процедуры ТЛАП, а также в отдаленном периоде.
С целью контроля за ближайшими результатами ТЛАП больным на госпитальном этапе, как правило перед выпиской из стационара, выполняли селективную коронароангиографию. Ее выполняли в среднем через 17,7 суток после ТЛАП (от I суток до 30 суток).
У части больных на госпитальном этапе выявлены рестенозы и реокклюзии. Под рестенозом мы понимали сукение просвета сосуда
более чем на 50Ж.
Развитие рестеноза на госпитальном этапе наблюдали у I из 30 больных (3,3%) в подгруппе В. В подгруппе А рестенозов не наблюдали.
Реокклюзия после успешной ангиопластики в подгруппе Б, была отмечена на госпитальном этапе у двух больных (6,7%). При этом у одного больного отмечалось появление болей за грудиной, в то время как у второго пациента отсутствовал болевой синдром.
В подгруппе А реокклюзия наблюдали в трех случаях, что составило I05S наблюдений. У одного больного реокклюзия не со-провоящалась субъективными или клиническими симптомами.
По количеству пораженных коронарных артерий эти больные были распределены следующим образом: однососудистое поражение венечных артерий — I пациент (is,7%) из подгруппы В, трех сосудистое поранение г 2 пациента (33,3%) из подгруппы А, и еще 2 пациента (33,3%) из подгрушш Б.
Суммируя полученные данные по двум подгруппам (А и Б) больных, в целом можно прийти к заключению, что стойкий эффект ТЛАП сохраняется на госпитальном этапе у 54 (90%) больных. Частота возникновения рестенозов составляет 1,7%. Реокклюзия наблюдается у 5 (8,ЗЖ) больных. Таблица 4.
Частота рестеноза ж реоюслюзии на госпитальном этапе у больных
Показатели Количество больных n = G0 ОТ А>
Стеноз 505 (сохранение стойкого эффекта МАП) 54 90% ‘
Рестеноз (стеноз >50%) Г 1,7%
Реокклюзия 5 8,3%
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для оценки течения госпитального периода после транслюми-нальной баллонной коронарной ангиопластики у больных ОИЫ использовали следующие критерии: отсутствие стенокардии, рецидивы острого инфаркта миокарда и выживаемость. Кроме того, учитывали характер динамики фракции выброса левого желудочка и толерантность к физической нагрузке.
Стенокардия. На рисунке I представлено количество больных свободных от стенокардии в изученных группах болышх. Как видно из рисунка, после транслюминальной баллонной ангиопластики венечных артерий наблюдалось более предпочтительное клиническое течение ОИМ, чем в группах больных после успешного и безуспешного тромболизиса.
100% — ТЛАП Р1-2 < 0,01
• 95% ВТГ<+) . Р1-Э ВТТ(-) р 2-3 < 0,01
50% — < 0,01
75,8% 48,4%
Рис. I. Распределение больных свободных от стенокардии по группам.
Важно отметить, что стенокардия, которую наблюдали у 3 больных в I группе, как правило, была у тех больных, у-которых после успешно выполненной процедуры ТЛАП на госпитальном этапе развивался ре стеноз или реокклюзия ИЗА. Во всех трех случаях
реокнлюзии подвергалась ШЯВ ЛКА. Известно, что ГОШ ЛКА крово-снабжает обширную часть миокарда. Нарушение кровотока по этой венечной артерии, ранее дотированной, естественно, приводило вновь к’расширению зоны периинфарктной ишемии и возникновению очагов ишемии в бассейне этого сосуда. Все это обусловливало . появление приступаов стенокардии в группе больных с рестенозом и реокклюзией.
Что касается больных 2 и 3 группы, то стенокардию наблюдали соответственно у 13 (33,2%) и 33 (51,255) больных.’
Высокая частота развития стенокардии у больных с успешным тромболизисом, вероятно, связана с наличием резидуального стеноза, что. могло приводить к возобновлению стенокардии.
■ Отсутствие реперфузии миокарда у больных с безуспешным тромболизисом, естественно, не могло способствовать улучшению кровоснабжения миокарда и сокращении зоны периинфарктной ишемии. Множественный характер поражения сосудистого русла у этих больных, усугублял условия потребления мышцей сердца кислорода, что приводило у значительного числа Сольных к’ развитию синдрома стенокардии.
Рецидив острого инфаркта миокарда. Рецидив нефатального острого инфаркта миокарда в I груше наблюдали у I (1,7%) пациента. У этого больного с трансмуральным передним инфарктом миокарда в остром периоде заболевания была выполнена ВТТ(+) с последующей ТЛАЛ И,ИВ ЛКА, осложненная спазмом сосуда во время процедуры и с последующим развитием рестеноза. У этого больного было поражение двух венечных артерий (ПМЖВ ЖА, ПКА) при сбалансированном типе коронарного кровообращения. В результате развития рестеноза, йо есэй вероятности, у него произошел’реци-
див ОИМ.
В 2 и 3 группах больных рецидивы ОИМ наблюдали соответственно у 6 (10,7%) и 5 (7,8%) пациентов. У 3 больных 2 группы ОИМ развился на фоне развития реокклюзии.
Выживаемость. Выживаемость больных после ПАП на госпитальном этапе, также как и у больных с успешным тромОолизисом была существенно выше, чем у больных с безуспешным тромболизи-сом, см. таблицу 5. Таблица 5.
Госпитальная выживаемость в изученных группах больных
Показатель Группы больных
ТЛАП ВТТ(+) ВТТ(-) Р
Количество больных
п = 60 п = 56 п = 64
Выживаемость 56(93,3%) 54(96,4%) 55(85,9%) Р1Р2> 0,05
Р1Р3< 0,05
Р2Р3< 0,05
Анализируя причины летальности на госпитальном этапе необходимо указать, что у всех четырех больных, умерших после ТЛАЛ, была достигнута адекватная реканализация инфарктзависимой артерии. Из них 2 пациента были взяты на экстренную эндоваскулярную ‘ процедуру в состоянии кардиогенного иока. Они умерли от прогрессирующей, рефрактерной к медикаментозной терапии левонелу-дочковой недостаточности. Один больной умер от острой коронарной недостаточности и еще I больной от прободной язвы желудка.
Причины смерти больных с ВТТ(+) и ВТТ(-) явились фибрилляция желудочков, острая левожелудочковая недостаточность, острая
коронарная недостаточность и кардиогенный шок, т.е. носили кар-диадьный характер.
• Функция левого желудочка после ТЛАП. В оценке госпитально- ‘ го периода Сольных ОИМ важное внимание уделяли состоянию сократительной функции левого желудочка. С этой целью были использованы показатели фракции выброса левого аелудочка, полученные до и после ангиопластики.
Фракция выброса левого желудочка до выполнения процедуры в I группе (ТЛАП) составила 44,2+3,3%, во 2 груше (ВТТ+) -42,4±4,6%, в 3 группе (ВТТ-) — 39,7±3,4%.
К моменту выписки из стационара показатели фракции выброса ^ ЛЖ повысились достоверно во всех изученных группах и составили соответственно 56,7+4,6%, 53,60±2,2%, 45,61±6,83. При этом общая сократимость улучшилась за счет изменения контрактильности как в периинфарктной зоне, так и в штактных сегментах.
Таким образом, проведенное исследование- показало, что у больных ОИМ независимо от результатов реперфузиокных процедур, к концу стационарного лечения функция левого желудочка улучшалась. Однако такое улучшение было достоверно более значительным в грушах больных с успешной реперфузией миокарда.
Контрактильность миокарда левого желудочка, как известно, во многом зависит от количества пораненных коронарных артерий. В результате исследования оказалось, что улучшение фракции выброса левого желудочка было максимальным при однососудистом поражении (улучшение фракции выброса на 1Б,36±4,0%), а при множественном поражении коронарных артерий фракция выброса улучшилась лишь на 9,21±3,3%.■ ■ •
Толерантность к физической нагрузке. Для определения ре-
зервных возможностей коронарного кровоснабжения миокарда и влияния на него успешной реваскуляризации ИЗА после ТЛАЛ и ВТТ была использована велоэргометрия (ВЭМ). ‘
ВЭМ проводили 42 (70%) пациентам после ТЛАЛ на госпитальном этапе примерно через 14 суток после развития ОИМ. Чащз отрицательную ВЭМ пробу наблюдали в группе больных с ТЛАП, (у 35 (83,3%) больных), в то время как в группе с ВТТ(+) этот показатель составил 24 (68,6%) (Р < 0,05). При безуспешной ВТТ этот показатель был равен 17 (53,1%).
Пороговая мощность после ТЛАП была также выше у больных I группы, чем у пациентов 2 и 3 группы. Она составила соответственно 95,2+7,4, 83,6±5,4, 78,6±3,4 Вт.
После ТЛАП 39 (92,8%) больных имели среднюю или высокую толерантность к физической нагрузке, а 10 (28,6%) иЛЗ (40,6%) соответственно имели низкую толерантность.
Весьма вероятно, что значительно лучшие результаты велоэр-гометрии у пациентов после ТЛАЛ. по сравнению с пациентами двух других групп, связаны с устранением резидуальногостеноза после баллонной ангиопластики инфарктзависимой артерии (ИЗА).
На основании проведенных исследований можно считать, что у больных ОИМ при успешной процедуре транслкыинальной баллонной ангиопластики наблюдается достоверно более предпочтительное ‘ клиническое течение, чем у пациентов как после успешного вну-трикоронарного тромболизиса, так и при отсутствии эффекта от этой процедуры. Это заключается в отсутствии постинфарктной стенокардии у существенно большего количества больных после успешной ТЛАП по сравнению с другими изученными группами. У пациентов после успешной ТЛАП наблюдали также более высокую вызки-
ваемость и меньшую частоту .таких осложнений как рецидив острого инфаркта миокарда. Такая зависимость прослеживается и в отношении резервных возможностей коронарного кровоснабнения и функции левого желудочка.
ВЫВОДЫ
1. Транслшинапьная баллонная ангиопластика зенечных артерий является эффективным методом восстановления кровотока в ин-фарктзависимой артерии. Успешное выполнение этой процедуры воз-мокно, примерно у 9GS больных ОИМ.
2. При стойкой к полноценной реканализации ISA у подавляющего большинства больных ОИМ на госпитальном этапе отсутствуют приступы стенокардии, и не.т рецидивов ОИМ.
3. При полноценном и стойком восстановлении кровотока ИЗА, путем транслюминальной’ баллонной ангиопластики у больных ОИМ, достоверно чаще наблюдается отрицательная вэлоэргометрия, более высокая толерантность к физической нагрузке и более предпочтительная динамка фракции выброса левого желудочка, чем у больных как после успешного, так и после безуспешного внутрикоро-нарного тромболизиса.
4. У больных 01Ш после успешной реканализапии ИЗА как путем ТЛАП, так и путем ВТГ отмечается достоверно более высокая выживаемость, чем у пациентов без эффекта реканализации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных острш инфарктом»‘ миокарда в ближайшие часы после начала заболевания (до 8 часов) возможно успешное выполнение ТЛАП с низкой частотой осложнений и летальности.
2. Для частичного восстановления кровотока в окклюзирован-ной ИЗА с целью выполнения ТЛАП первым этапом возможно использование механической рёканализации.
3. У больных ОИМ дилятацюо инфарктзависимой венечной артерии возможно выполнять более длительный период (от 1,5 до 3 мин.), нежели у больных хронической ИБО.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. «Транслюминальная баллонная ангиопластика венечных ар—терий у больных с острым инфарктом миокарда» /Л.Г.Иоселиани,
,.А.А.Филатов, И.В.Ключников, И.М. Инодтова, Е.В.АОабилова, Х.Ха-тиб, Р.Чхор //В сб: Доклады и сообщения второго Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Санкт-Петербург (1993 г.).
2. Prognosis and left ventricular Junction after myocardial reperiuslon in acute myocardial infarction. / D.Iossella-ni, A.PilatoT,- I.KLuchnitov. E.El-Hatib, Byan-Xen-Clior, E.Aba-
‘ bllova, I.Inayatova // Balmier’s Institute lor Cardiovascular Surgery, Moscow, Russia.
