список препаратов, механизм действия при гипертонии, побочные эффекты

Диуретики тиазидного ряда являются лекарствами первой линии в терапии артериальной гипертензии, отклонений в работе сердечнососудистой системы, что делает их одними из главных фармацевтических средств.

Основной эффект, как и следует из названия, выведение избыточной жидкости. По другому этот тип лекарств называется мочегонными.

Тиазидные диуретики считаются наиболее безопасными и в то же время действенными среди данной категории препаратов. Применяются в терапии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и ряде других заболеваний.

Однако, как и прочие мочегонные, они не подходят для самостоятельного использования, требуют точного дозирования и постоянного динамического контроля над состоянием пациента. Назначение — прерогатива врача.

Механизм действия

В основе работы тиазидных диуретиков лежит способность влиять на электролитический баланс в организме. В частности, препараты данного типа снижают скорость обратного всасывания ионов натрия, хлора и калия.

По этой причине наблюдается падение интенсивности фильтрации мочи и, как итог, контролируемое нарушение реабсорбции жидкости.

Результатом оказывается выведение воды из тела. Помимо, наблюдается усиление транспортировки ионов кальция, что считается нетипичным для прочих видов мочегонных.

Благодаря подобному эффекту наблюдается еще большее увеличение продукции урины.

Для мочегонных тиазидного ряда характерно сочетание действенности и относительной безопасности. Это подтверждается, в том числе и многочисленными зарубежными исследованиями.

Результат от применения тиазидного диуретика наступает спустя 30-60 минут или быстрее. Зависит от индивидуальных особенностей организма, массы тела, количества принятой пищи и прочих факторов.

Препараты обладают пролонгированным действием. Работают на протяжении 10-12 часов, пик приходится на первые 180 минут после применения, далее эффект становится более мягким. Это позволяет сократить количество приемов лекарства без ущерба лечению.

В то же время, тиазидные средства не так интенсивно выводят электролиты, если сравнивать его с петлевыми диуретиками, поэтому могут использоваться для систематического лечения артериальной гипертензии.

Тиазидные мочегонные считаются средними по силе действия, однако они выводят калий, что делает их более тяжелыми и опасными в сравнении с «мягкими» аналогами, вроде Верошпирона, Спиронолактона и прочих подобных.

Таким образом, механизм действия тиазидных диуретиков основан на способности замедлять проникновение ионов калия, натрия и хлора в почечные структуры и ускорять тот же процесс в отношении кальция. Это дает выраженный клинический эффект без существенного вреда для организма.

Результатом оказывается падение артериального давления (сравнительно медленное, если применять средства правильно), нормализация частоты сердечных сокращений, снижение нагрузки на кардиальные структуры.

Список препаратов

Медикаменты тиазидного ряда многообразны, существует большое число торговых наименований.

Практического смысла в самостоятельном изучении ассортимента фармакологического рынка нет. Эта информация нужна врачам, потому как без знания не получится выбрать «верный» медикамент. Но общее понимание не помешает.

Арифон

Сравнительно мягкий препарат с индапамидом в качестве основного действующего вещества. Выпускается в форме таблеток для приема внутрь.

Согласно профильным исследованиям, применяется в рамках терапии артериальной гипертензии. Это ключевое назначение.

Эффективность в прочих случаях не известна. На то же указывает и сам производитель в описании к медикаменту.

Арифон выпускается в нескольких модификациях. Есть пролонгированная форма (с постфиксом «ретард»), которая действует более 12 часов.

Несмотря на внушительное количество перечисленных побочных эффектов в аннотации, вероятность возникновения таковых при правильном приеме и нормальной переносимости минимальна.

После начала применения рекомендуется внимательно наблюдать за состоянием и самочувствием. Любое нарушение — основание для консультации со специалистом и пересмотра лечения.

Индапамид

Аналогичное средство. Содержит в составе одноименное действующее вещество.

Активно применяется для терапии артериальной гипертензии независимо от степени тяжести патологического состояния.

Как и в деле с прошлым лекарством, этот не обладает доказанной эффективностью в отношении прочих заболеваний и состояний.

Потому использоваться должно только в рамках систематической, комплексной терапии повышения артериального давления.

Индапамид провоцирует побочные эффекты чаще, потому, как и концентрация активного компонента выше, чем в Арифоне: 2.5 мг против 1.5.

Основная проблема, с которой встречаются пациенты — тахикардия. Увеличение числа сердечных сокращений в минуту.

В то же время, известны случаи отсутствующего клинического эффекта. Обычно это связано с неправильным применением, либо неверным сочетанием медикаментов.

Внимание:

Индапамид запрещено принимать при беременности и лактации.

Индиур

Принципиальной разницы между этим наименованием и предыдущим нет. Полные аналоги. Неодинаковы только производители.

Врачи признают возможность некоторых отличий в эффективности и безопасности, потому как компании не сообщают о применяемом сырье и технологиях создания лекарств.

Вероятна непереносимость Индиура при нормальной реакции на прочие средства данного ряда. В такой ситуации показан пересмотр терапевтического курса.

Во всех случаях нужно тщательно контролировать самочувствие, регулярно проводить оценку показателей крови и мочи.

Лорвас

Производится в Индии. Считается доступным медикаментом. Как и в предыдущем случае, является полным аналогом Индапамида с идентичной дозировкой и точно такими же характеристиками.

В данный момент найти наименование трудно, потому как фармакологическое средство почти не поставляется в страну.

Тензар

Медикамент формально считается аналогом Индапамида. Но выпускается в виде капсул для перорального приема.

Это неочевидное преимущество препарата. Потому как лекарство быстрее растворяется в пищеварительном тракте. А значит, и скорость наступления полезного результата достигается много быстрее. В остальном принципиальных отличий нет.

Все названные выше медикаменты имеют в качестве основного действующего вещества индапамид в разной концентрации на одну таблетку.

Особенности применения

Во всех ситуациях есть общая рекомендация: не применять медикамент при беременности и грудном вскармливании. Средство повышает риски врожденных отклонений развития плода, умственных и физических, вероятность смерти ребенка или фатальных нарушений в работе организма матери также растут.

Индапамид проникает в грудное молоко и передается младенцу. Это делает препараты непригодными ля использования в период вынашивания плода. При необходимости предпочтение отдают другим типам лекарственных средств.

Помимо, медикаменты указанного ряда применяются только для лечения артериальной гипертензии. Это сужает возможности использования средств. Они не подходят при отеках и прочих состояниях.

В то же время узкая направленность действия дает возможность назначать препараты группы индапамида с минимальными рисками развития побочных явлений.

Гидрохлортиазид

Медикамент отличается более широким перечнем оснований для применения.

Одноименное действующее вещество обладает способностью купировать отеки, снижать артериальное давление.

Также возможно назначение препарата для терапии сердечной недостаточности, глаукомы в субкомпенсированной фазе, несахарного диабета почечного типа.

Столь широкий перечень показаний, что парадоксально, не провоцирует увеличения списка побочных явлений. Более того, Гидрохлортиазид и его аналоги вызывают негативные последствия реже, чем индапамидовые наименования.

Вопрос с возможностью назначения медикамента при беременности остается открытым. Всесторонних исследований не проводилось.

Однако есть данные экспериментальных клинических испытаний. Применение препарата не оказало негативного влияния на плод, но информации все еще недостаточно.

Потому специалисты придерживаются мнения, что Гидрохлортиазид можно применять по жизненным показаниям.

Средство не проникает в грудное молоко, но снижает выработку такового. Потому применение ограничивается на протяжении вскармливания и полностью исключается в первый месяц.

Гипотиазид

Средство идентично предыдущему. Оно имеет в основе то же действующее вещество. Но концентрация компонента в четыре раза выше (25 мг против 100).

Потому Гипотиазид считается более мощным, используется осторожно, в тяжелых случаях. Строго по назначению врача и под его контролем.

Список тиазидных диуретиков неполный. На деле их гораздо больше, однако это ключевые средства, которые активно назначаются специалистами по кардиологии.

Для всех лекарств этого типа характерно отсутствие дозозависимости. То есть от количества принимаемого средств клинический эффект не зависит, результат лучше не становится. Скорее наоборот.

Растут риски передозировки и противоположного действия, в такой ситуации возможны необратимые повреждения почек, сердца, сосудов. Также летальный исход.

Показания

Основания для применения лекарства зависят от конкретного наименования средства.

Если говорить о препаратах индапамидового ряда, они используются в рамках терапии артериальной гипертензии независимо от ее тяжести.

Если говорить об усредненном перечне показаний, тиазидные диуретики используются в таких случаях:

• Сердечная недостаточность в декомпенсированной фазе.
• Дисфункция со стороны почек.
• Также отеки нефро- или кардиогенного происхождения. Для продолжительного применения препараты не подходят. Используются ситуативно или курсами, по усмотрению врача.
• Глаукома. Увеличение внутриглазного давления. Не во всех случаях, только в субкомпенсированной фазе.
• Несахарный диабет почечного происхождения. Нарушение реакции структур выделительной системы к вазопрессину, который отвечает за адекватное обратное всасывание жидкости. Используется с большой осторожностью.
• В перечень показаний включаются и нефропатии разного происхождения. В любом случае, вопрос целесообразности использования решается врачом. Также и конкретные наименования подбираются специалистом.

Тиазидные диуретики при гипертонии, однако, назначаются наиболее часто, потому рост давления считается ключевым основанием.

Противопоказания

Среди них:

• Тяжелые формы почечной или печеночной недостойности. В декомпенсированной фазе. До частичной нормализации состояния.
• Индивидуальная непереносимость основного действующего компонента или вспомогательных веществ.
• Поливалентная аллергическая реакция на лекарства. Встречается сравнительно редко, сопровождается невозможностью использовать некоторые медикаменты.
• Сахарный диабет. Неконтролируемый. До коррекции состояния и его компенсации.
• Подагра в тяжелой форме. С частыми рецидивами. Иначе — разновидность артрита, воспаления суставов. Обуславливается нарушением обмена веществ в организме.
• Также к противопоказаниям относят период беременности, грудного вскармливания. Не рекомендуется применение лекарств у детей, не считая некоторых наименований. Вопрос решается в индивидуальном порядке.

Побочные эффекты

Нежелательные явления чаще развиваются при применении средств индапамидового ряда.

Гидрохлортиазид провоцирует нарушения реже. Усредненный список представлен группой отклонений:

• Головная боль, невозможность нормально ориентироваться в пространстве.
• Тошнота, реже рвота.
• Резкое падение артериального давления с развитием тех же неврологических признаков.
• Нарушения зрения. Нечасто.
• Тахикардия. Увеличение количества сокращений сердца в минуту. Встречается в основном на фоне применения Индапамида и его аналогов.
• Понос.
• Слабость, сонливость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
• Аллергические реакции. В основном — дерматиты, кожная сыпь.

Также обнаруживаются отклонения со стороны показателей крови. Несмотря на обширный перечень, вероятность развития нарушения незначительна. Потому медикаменты данного типа сравнительно безопасны.

В заключение

Тиазидные диуретики позволяют снизить артериальное давление, нормализовать объем жидкости в организме, вывести излишки. Для продолжительного применения средства не подходят.

Также нельзя самостоятельно подбирать медикаменты. Только по назначению врача.

В отличие от прочих мочегонных, это оптимальные средства по сочетанию безопасности и эффективности. Стоимость делает их одними из наиболее доступных.

Средства, действующие в области дистальных извитых канальцев (тиазиды и тиазидоподобные диуретики)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide, Dichlothiazide)МД: В дистальном канальце нефрона происходит абсорбция преимущественно солей, всасывание воды – ограничено. Основной механизм реабсорбции – работаNa⁺/Cl^—-котранспортера, который переносит ионыNa⁺иCl^—в клетки канальца. Затем три ионаNa⁺выводятся в кровь в обмена на два иона К⁺при помощиNa⁺/K⁺-АТФазы. В отличие от петли Генле дистальные канальцы лишены на своей апикальной (т.е. обращенной в сторону мочи) поверхности калиевых кааналов и поэтому здесь не происходит секреция ионов К⁺в мочу и не возникает электрохимический градиент для абсорбции ионовCa²⁺

иMg²⁺.

Схема 4. Перенос ионов в дистальном канальце нефрона. Пояснения в тексте.

Однако, дистальные канальцы имеют рецепторы к паратиреоидному гормону. Под влиянием гормона в клетках канальца увеличивается синтез белковCa²⁺-каналов (которые обеспечивают перенос ионов кальция из мочи внутрь клетки) и белка кальбидина – 2Na⁺/Ca²⁺-антипортера (который выводит ионы кальция в кровь в обмен на два иона натрия).

При введении в организм тиазидные диуретики выделяются в мочу клетками проксимального извитого канальца путем секреции (система секреции органических кислот). Далее с током мочи они поступают к месту своего действия в дистальный каналец и блокируют Na

+/Cl^—-котранспортер. Это приводит к тому, что абсорбция ионовNa⁺иCl^—прекращается. Поскольку абсорбция ионов натрия прекращается его концентрация внутри клеток канальца снижается, это компенсаторно увеличивает синтез кальбидина и стимулирует работу 2Na⁺/Ca²⁺-антипортера в результате чего ионы кальция активно реабсорбируются в кровь.

ФК: Гидрохлоротиазид хорошо всасывается из кишечника, биодоступность его составляет 65-75%. Прием пищи снижает абсорбцию лекарства, поэтому рекомендуют принимать гидрохлоротиазид натощак. По своим фармакокинетикческим параметрам он весьма близок к каптоприлу и эналаприлу, поэтому достаточно часто выпускается в виде комбинированных лекарственных препаратов с этими веществами.

ФЭ:

1. Диуретический эффект. Тиазидные диуретики увеличивают выведение ионов натрия (до 5-10% от профильтровавшегося количества), хлоридов и уменьшают выделение ионов кальция из организма. Поскольку концентрация ионов натрия в моче увеличивается часть из них в собирательных трубочках обменивается на ионы калия и протоны водорода, поэтому их секреция также возрастает. Гидрохлоротиазид имеет свободную сульфаниламидную группу, поэтому он блокирует активность карбоангидразы и увеличивает экскрецию НСО

   3^—.

По силе диуретического эффекта тиазиды значительно уступают петлевым диуретикам. Это связано с тем, что реабсорбция натрия в дистальных канальцах значительно меньше, чем реабсорбция ионов натрия в области петли Генле. Однако, преимуществом тиазидов является значительно более продолжительное действие. Эффект гидрохлоротиазида после однократного применения сохраняется в течение 10-12 часов и возникает уже через 1-2 часа после приема.

В отличие от петлевых диуретиков мочегонный эффект тиазидов практически не возрастает с увеличением дозы и проявляется по типу «альтернативного» эффекта – если доза тиазидов превышает пороговую диуретический эффект возникает в максимальном проявлении. В связи с такой особенностью развития эффекта тиазиды называют диуретиками «низкого потолка действия» (в отличие от петлевых диуретиков, которые имеют «высокий потолок» и величина диуреза при их приеме пропорциональна дозе).

Диуретический эффект тиазидов в отличие от петлевых диуретиков проявляется только при нормальной функции почек. Если она нарушена более чем на ⅔ (клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин) – диуретический эффект не развивается вообще. Кроме того, тиазиды ухудшают почечный кровоток и это также способствует ограничению их мочегонного эффекта.

2. Гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики эффективно снижают АД. Особенно сильно гипотензивное действие тиазидов проявляется у пожилых людей и лиц негроидной расы. Лечебный эффект наступает через 2-4 недели регулярного приема. Механизм гипотензивного эффекта до конца не ясен. Прямым сосудорасширяющим действием тиазиды не обладают. Установлено, что изначально падение АД может быть связано с уменьшением ОЦК и содержания ионов натрия в организме. Однако, уже через 4-6 недель, несмотря на продолжающийся прием тиазидов, ОЦК и содержание ионов натрия возвращается к первоначальным показателям, тогда как антигипертензивный эффект сохраняется на прежнем уровне. В связи с этим, полагают, что гипотензивный эффект тиазидов может быть связан с тем, что они нарушают поступление ионов натрия, хлоридов и воды в клетки эндотелия и гладких мышц сосудов, уменьшая тем самым плотность и чувствительность циторецепторов, реагирующих на вазоконстрикторные вещества.

3. Поскольку тиазидные диуретики стимулируют синтез кальбидина и абсорбцию Са²⁺из мочи в кровь, возникает умеренная гиперкальциемия, которая тормозит синтез и секрецию паратиреоидного гормона. При недостаточном количестве паратиреоидного гормона реабсорбция ионов магния нарушается. Поэтому при приеме тиазидных диуретиков снижается выведения кальция и несколько увеличивается выделение ионов магния с мочой.

Показания для применения и режимы дозирования:

1. Лечение хронической застойной сердечной недостаточности (ХЗСН). Гидрохлоротиазид уменьшает объем циркулирующей крови, способствует расширению сосудов, это приводит к уменьшению пред- и постнагрузки на миокард, облегчает работу сердца.

Однако, несмотря на достижение разгрузки миокарда, использование диуретиков при ХЗСН нельзя считать патогенетически обоснованным, т.к. они вызывают электролитные нарушения, активируют ренин-ангиотензиновую систему, которая способствует прогрессированию заболевания. Поэтому, в настоящее время сложился ряд рекомендаций в отношении применения диуретиков у данной группы пациентов:

• Диуретики показаны только тем пациентам с ХЗСН у которых имеются клинически выраженные отеки и задержка жидкости;

• Прием гидрохлоротиазида (и других диуретиков) следует проводить в минимально эффективной дозе (до 25 мг/сут), в исключительных случаях допускается прием в дозе 50-75 мг/сут. Эффективной считается доза которая обеспечивает положительный диурез (т.е. диурез при котором пациент выделяет жидкости больше чем потребляет) в +800-1000 мл/сут во время начальной фазы лечения и +200 мл/сут во время поддерживающей терапии.

• Прием диуретиков следует сочетать с назначением солей калия или ингибиторов АПФ (которые обладают калий-сберегающим действием).

2. Лечение артериальной гипертензии. Ранее к применению гидрохлоротиазида относились весьма сдержано, т.к. было показано, что его прием, вследствие снижения ОЦК активирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает уровень ангиотензина IIи альдостерона в организме. Полагали, что высокие уровни этих гормонов не позволяют защитить органы-мишени пациента (главным образом миокард и сосуды) от гипертрофии. Однако, как было показано в исследованииVACS, 1993-1997 гг, он не только уменьшал гипертрофию миокарда, но и превосходил по этой способности каптоприл (!). При лечении артериальной гипертензии прием гидрохлоротиазида начинают с минимальной дозы 12,5 мг/сут, при отсутствии эффекта она может быть постепенно увеличена до 25-50 мг/сут.

Гипотензивный эффект тиазидов усиливается при ограничении потребления соли, поэтому при их использовании рекомендуют соблюдать гипосолевую диету. Чрезмерное потребление соли может полностью нивелировать гипотензивный эффект тиазидов.

3. Лечение несахарного диабета (недостаточной секреции АДГ). У пациентов с данной патологией тиазиды оказывают аномальное антидиуретическое действие (понижают диурез). Полагают, что это связано с повышением чувствительности V

   2-вазопрессиновых рецепторов нефрона к действию антидиуретического гормона.

4. Лечение нефролитиаза (мочекаменной болезни). При наличии оксалатных или фосфатных кальциевых камней (⅓ всех случаев мочекаменной болезни) назначение тиазидов приводит к снижению экскреции ионов кальция с мочой и замедляет скорость формирования мочевых конкрементов.

НЭ: Встречаются у 30-50% пациентов, которые принимают тиазидные диуретики, серъезные нежелательные эффекты, которые требует отмены лекарств наблюдаются лишь у 3% лиц. Для тиазидных диуретиков характерны те же нежелательные эффекты, что и при приеме петлевых диуретиков (гипонатриемия, гипомагниемия, гиепрурикемия, артериальная гипотензия, гипохлоремический алкалоз). Кроме того, они вызывают ряд дополнительных эффектов, специфичных только для данной группы лекарственных средств:

• Нарушение толерантности к глюкозе и повышение риска развития сахарного диабета в 2-4 раза. Данное осложнение может развиться только при длительном (не менее 4 недель) применении тиазидов.

• Гиперкальциемия с отложением солей кальция в стенках сосудов и мягких тканях.

• Гиперлипидемия – тиазиды на 5-15% повышают уровень общего холестерина и ЛПНП, снижают уровень холестерина ЛПВП. Эти изменения наиболее выражены при использовании высоких доз тиазидов (более 25 мг/сут гидрохлоротиазида).

• Развитие импотенции у мужчин (возникает у 10% пациентов, которые получают тиазиды в высоких дозах). Предполагают, что в основе этого нежелательного эффекта лежит потеря ионовZn²⁺с мочой.

• Толерантность к действию тиазидных диуретиков (вплоть до полной рефрактерности). Как полагают она связана с несколькими процессами – гипонатриемией, гипоальбуминемией. Поэтому ее можно, в определенной мере, предотвратить или уменьшить путем назначения препаратов калия в дозе 1,5-3,0 г/сут по К⁺, внутривенным введением альбумина (200 мл). Назначение глюкокортикоидов в низких дозах (5-10 мг/сут преднизолона) также позволяет восстановить чувствительность к тиазидным диуретикам.

ФВ: таблетки по 25 и 100 мг, комбинированные лекарственные формы с каптоприлом, эналаприлом и др.

Циклопентиазид (Cyclopenthiazide, Cyclomethiazide)Является тиазидным диуретиком. По сравнению с гидрохлоротиазидом приблизительно в 50 раз более активен, но менее эффективен и уступает ему по величине диуретического эффекта на 15-20%. Действие после однократного приема сохраняется в течение 12-18 часов.

Применяют по тем же показаниям, что и гидрохлоротиазид в дозах 0,25-1,0 мг/сут в 1-2 приема.

ФВ: таблетки по 0,5 мг.

Хлорталидон (Chlorthalidone, Oxodoline)Является не тиазидным, а тиазидоподобным диуретиком. Обладает теми же свойствами и эффектами, что и гидрохлоротиазид. Имеет ряд отличительных особенностей:

• Позволяет добиться в 2 раза более мощного диуретического эффекта по сравнению с гидрохлоротиазидом.

• Является достаточно сильным ингибитором карбоангидразы, интенсивно выводит бикарбонат-ионы.

• Диуретик сверхдлительного действия, эффект после однократного применения сохраняется 24-72 часа.

Применяется, главным образом, для лечения артериальной гипертензии в дозе 25-30 мг/сут в 1 прием.

ФВ: таблетки по 25, 50 и 100 мг.

Индапамид (Indapamide, Arifon)Относится к тиазидоподобным диуретикам второго поколения. Обладает рядом уникальных отличительных особенностей.

МД: Диуретическое действие индапамида проявляется только в высоких дозах, которые в клинической практике не используются. Подобно петлевым диуретикам у индапамида мочегонный эффект не зависит от функции почек.

Индапамид обладает уникальным механизмом гипотензивного действия. Показано, что он в отличие от других тиазидов оказывает прямое сосудорасширяющее действие. Полагают, это связано с тем, что высоколипофильные молекулы индапамида избирательно накапливаются в стенке сосудов и вызывают в ней ряд изменений:

• Усиливает синтез в эндотелии PgE₂иPgI₂, которые обладают выраженными вазодилятирующими свойствами.

• Блокирует Са²⁺-каналы гладких мышц и нарушает поступление в клетку ионов кальция, необходимое для сокращения гладких мышц сосудов.

• Активирует К⁺-каналы клетки и вызывает утечку К⁺из гладкомышечных клеток сосудов. В итоге, их мембранный потенциал понижается, возникает гиперполяризация, сопровождающаяся падением возбудимости клетки и ее реакции на сосудосуживающие стимулы.

ФЭ: Полагают, что слабое диуретическое действие индапамида связано с особенностями его метаболизма. После абсорбции в кровь он быстро депонируется в стенке сосудов, а не депонированная часть подвергается интенсивному метаболизму и в мочу индапамид выделяется уже в виде малоактивных метаболитов, которые почти не оказывают диуретического эффекта.

Антигипертензивный эффект индапамида развивается постепенно, только через несколько недель лечения и полностью проявляется лишь к 14-16 недели лечения. Особенностью индапамида является равномерность гипотензивного эффекта в течение всего периода действия: отношение остаточного гипотензивного эффекта (ОЭ) в конце действия к наибольшему эффекту (НЭ) во время пика действия составляет для индапамида 60-70% (по данным ВОЗ указанное отношение ОЭ/НЭ для современных гипотензивных средств должно быть не менее 50%).

Было установлено, что индапамид обладает нефропротективным действием. При его применении в течение 2 лет функция почек увеличивалась на 28% (тогда, как на фоне приема гидрохлоротиазида она снижалась на 17%). Индапамид уменьшает выраженность альбуминурии (по эффективности этого действия он сопоставим с каптоприлом).

Показания для применения и режим дозирования. Индапамид применяют для лечения артериальной гипертензии. Начальная доза индапамида составляет 1,25 мг/сут в 1 прием. Через 4 недели при необходимости дозу увеличивают до 2,5 мг/сут в 1 прием. Максимально допустимая доза 5 мг/сут (для таблеток ретард 1,5 мг/сут).

НЭ: В отличие от других тиазидных диуретиков не оказывает негативного влияния на обмен холестерина и углеводов. Нежелательные эффекты возникают только у 10% пациентов и лишь в 1,3% случаев требуют отмены препарата. Гипокалиемия и гиперурикемия возникают только в случае применения индапамида в дозах превышающих 2,5 мг/сут.

ФВ: капсулы и таблетки по 2,5 мг, таблетки ретард по 1,5 мг.

Таблица 2. Сравнительная характеристика тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

Диуретик	Относительная Эффективность	Угнетение карбоангидразы	Суточная доза, мг	Длительность действия, часы
Гидрохлоротиазид Циклопентиазид	1,8 1,5	 /	25-100 0,5-1,5	8-12 18
Хлорталидон Индапамид	2,0 1,0	 	50-100 2,5-5,0	48 24-36

Средства, действующие в области дистальных извитых канальцев (тиазиды и тиазидоподобные диуретики)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide, Dichlothiazide) МД: В дистальном канальце нефрона происходит абсорбция преимущественно солей, всасывание воды – ограничено. Основной механизм реабсорбции – работа Na⁺/Cl^—-котранспортера, который переносит ионы Na⁺ и Cl^— в клетки канальца. Затем три иона Na⁺ выводятся в кровь в обмена на два иона К⁺ при помощи Na⁺/K⁺-АТФазы. В отличие от петли Генле дистальные канальцы лишены на своей апикальной (т.е. обращенной в сторону мочи) поверхности калиевых кааналов и поэтому здесь не происходит секреция ионов К⁺ в мочу и не возникает электрохимический градиент для абсорбции ионов Ca²⁺ и Mg²⁺.

Схема 4. Перенос ионов в дистальном канальце нефрона.Пояснения в тексте.

Однако, дистальные канальцы имеют рецепторы к паратиреоидному гормону. Под влиянием гормона в клетках канальца увеличивается синтез белков Ca²⁺-каналов (которые обеспечивают перенос ионов кальция из мочи внутрь клетки) и белка кальбидина – 2Na⁺/Ca²⁺-антипортера (который выводит ионы кальция в кровь в обмен на два иона натрия).

При введении в организм тиазидные диуретики выделяются в мочу клетками проксимального извитого канальца путем секреции (система секреции органических кислот). Далее с током мочи они поступают к месту своего действия в дистальный каналец и блокируют Na⁺/Cl^—-котранспортер. Это приводит к тому, что абсорбция ионов Na⁺ и Cl^— прекращается. Поскольку абсорбция ионов натрия прекращается его концентрация внутри клеток канальца снижается, это компенсаторно увеличивает синтез кальбидина и стимулирует работу 2Na⁺/Ca²⁺-антипортера в результате чего ионы кальция активно реабсорбируются в кровь.

ФК: Гидрохлоротиазид хорошо всасывается из кишечника, биодоступность его составляет 65-75%. Прием пищи снижает абсорбцию лекарства, поэтому рекомендуют принимать гидрохлоротиазид натощак. По своим фармакокинетикческим параметрам он весьма близок к каптоприлу и эналаприлу, поэтому достаточно часто выпускается в виде комбинированных лекарственных препаратов с этими веществами.

ФЭ:

1. Диуретический эффект. Тиазидные диуретики увеличивают выведение ионов натрия (до 5-10% от профильтровавшегося количества), хлоридов и уменьшают выделение ионов кальция из организма. Поскольку концентрация ионов натрия в моче увеличивается часть из них в собирательных трубочках обменивается на ионы калия и протоны водорода, поэтому их секреция также возрастает. Гидрохлоротиазид имеет свободную сульфаниламидную группу, поэтому он блокирует активность карбоангидразы и увеличивает экскрецию НСО₃^—.

По силе диуретического эффекта тиазиды значительно уступают петлевым диуретикам. Это связано с тем, что реабсорбция натрия в дистальных канальцах значительно меньше, чем реабсорбция ионов натрия в области петли Генле. Однако, преимуществом тиазидов является значительно более продолжительное действие. Эффект гидрохлоротиазида после однократного применения сохраняется в течение 10-12 часов и возникает уже через 1-2 часа после приема.

В отличие от петлевых диуретиков мочегонный эффект тиазидов практически не возрастает с увеличением дозы и проявляется по типу «альтернативного» эффекта – если доза тиазидов превышает пороговую диуретический эффект возникает в максимальном проявлении. В связи с такой особенностью развития эффекта тиазиды называют диуретиками «низкого потолка действия» (в отличие от петлевых диуретиков, которые имеют «высокий потолок» и величина диуреза при их приеме пропорциональна дозе).

Диуретический эффект тиазидов в отличие от петлевых диуретиков проявляется только при нормальной функции почек. Если она нарушена более чем на ⅔ (клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин) – диуретический эффект не развивается вообще. Кроме того, тиазиды ухудшают почечный кровоток и это также способствует ограничению их мочегонного эффекта.

2. Гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики эффективно снижают АД. Особенно сильно гипотензивное действие тиазидов проявляется у пожилых людей и лиц негроидной расы. Лечебный эффект наступает через 2-4 недели регулярного приема. Механизм гипотензивного эффекта до конца не ясен. Прямым сосудорасширяющим действием тиазиды не обладают. Установлено, что изначально падение АД может быть связано с уменьшением ОЦК и содержания ионов натрия в организме. Однако, уже через 4-6 недель, несмотря на продолжающийся прием тиазидов, ОЦК и содержание ионов натрия возвращается к первоначальным показателям, тогда как антигипертензивный эффект сохраняется на прежнем уровне. В связи с этим, полагают, что гипотензивный эффект тиазидов может быть связан с тем, что они нарушают поступление ионов натрия, хлоридов и воды в клетки эндотелия и гладких мышц сосудов, уменьшая тем самым плотность и чувствительность циторецепторов, реагирующих на вазоконстрикторные вещества.

3. Поскольку тиазидные диуретики стимулируют синтез кальбидина и абсорбцию Са²⁺ из мочи в кровь, возникает умеренная гиперкальциемия, которая тормозит синтез и секрецию паратиреоидного гормона. При недостаточном количестве паратиреоидного гормона реабсорбция ионов магния нарушается. Поэтому при приеме тиазидных диуретиков снижается выведения кальция и несколько увеличивается выделение ионов магния с мочой.

Показания для применения и режимы дозирования:

1. Лечение хронической застойной сердечной недостаточности (ХЗСН). Гидрохлоротиазид уменьшает объем циркулирующей крови, способствует расширению сосудов, это приводит к уменьшению пред- и постнагрузки на миокард, облегчает работу сердца.

Однако, несмотря на достижение разгрузки миокарда, использование диуретиков при ХЗСН нельзя считать патогенетически обоснованным, т.к. они вызывают электролитные нарушения, активируют ренин-ангиотензиновую систему, которая способствует прогрессированию заболевания. Поэтому, в настоящее время сложился ряд рекомендаций в отношении применения диуретиков у данной группы пациентов:

• Диуретики показаны только тем пациентам с ХЗСН у которых имеются клинически выраженные отеки и задержка жидкости;

• Прием гидрохлоротиазида (и других диуретиков) следует проводить в минимально эффективной дозе (до 25 мг/сут), в исключительных случаях допускается прием в дозе 50-75 мг/сут. Эффективной считается доза которая обеспечивает положительный диурез (т.е. диурез при котором пациент выделяет жидкости больше чем потребляет) в +800-1000 мл/сут во время начальной фазы лечения и +200 мл/сут во время поддерживающей терапии.

• Прием диуретиков следует сочетать с назначением солей калия или ингибиторов АПФ (которые обладают калий-сберегающим действием).

2. Лечение артериальной гипертензии. Ранее к применению гидрохлоротиазида относились весьма сдержано, т.к. было показано, что его прием, вследствие снижения ОЦК активирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает уровень ангиотензина II и альдостерона в организме. Полагали, что высокие уровни этих гормонов не позволяют защитить органы-мишени пациента (главным образом миокард и сосуды) от гипертрофии. Однако, как было показано в исследовании VACS, 1993-1997 гг, он не только уменьшал гипертрофию миокарда, но и превосходил по этой способности каптоприл (!). При лечении артериальной гипертензии прием гидрохлоротиазида начинают с минимальной дозы 12,5 мг/сут, при отсутствии эффекта она может быть постепенно увеличена до 25-50 мг/сут.

Гипотензивный эффект тиазидов усиливается при ограничении потребления соли, поэтому при их использовании рекомендуют соблюдать гипосолевую диету. Чрезмерное потребление соли может полностью нивелировать гипотензивный эффект тиазидов.

3. Лечение несахарного диабета (недостаточной секреции АДГ). У пациентов с данной патологией тиазиды оказывают аномальное антидиуретическое действие (понижают диурез). Полагают, что это связано с повышением чувствительности V₂-вазопрессиновых рецепторов нефрона к действию антидиуретического гормона.

4. Лечение нефролитиаза (мочекаменной болезни). При наличии оксалатных или фосфатных кальциевых камней (⅓ всех случаев мочекаменной болезни) назначение тиазидов приводит к снижению экскреции ионов кальция с мочой и замедляет скорость формирования мочевых конкрементов.

НЭ: Встречаются у 30-50% пациентов, которые принимают тиазидные диуретики, серъезные нежелательные эффекты, которые требует отмены лекарств наблюдаются лишь у 3% лиц. Для тиазидных диуретиков характерны те же нежелательные эффекты, что и при приеме петлевых диуретиков (гипонатриемия, гипомагниемия, гиепрурикемия, артериальная гипотензия, гипохлоремический алкалоз). Кроме того, они вызывают ряд дополнительных эффектов, специфичных только для данной группы лекарственных средств:

• Нарушение толерантности к глюкозе и повышение риска развития сахарного диабета в 2-4 раза. Данное осложнение может развиться только при длительном (не менее 4 недель) применении тиазидов.

• Гиперкальциемия с отложением солей кальция в стенках сосудов и мягких тканях.

• Гиперлипидемия – тиазиды на 5-15% повышают уровень общего холестерина и ЛПНП, снижают уровень холестерина ЛПВП. Эти изменения наиболее выражены при использовании высоких доз тиазидов (более 25 мг/сут гидрохлоротиазида).

• Развитие импотенции у мужчин (возникает у 10% пациентов, которые получают тиазиды в высоких дозах). Предполагают, что в основе этого нежелательного эффекта лежит потеря ионов Zn²⁺ с мочой.

• Толерантность к действию тиазидных диуретиков (вплоть до полной рефрактерности). Как полагают она связана с несколькими процессами – гипонатриемией, гипоальбуминемией. Поэтому ее можно, в определенной мере, предотвратить или уменьшить путем назначения препаратов калия в дозе 1,5-3,0 г/сут по К⁺, внутривенным введением альбумина (200 мл). Назначение глюкокортикоидов в низких дозах (5-10 мг/сут преднизолона) также позволяет восстановить чувствительность к тиазидным диуретикам.

ФВ: таблетки по 25 и 100 мг, комбинированные лекарственные формы с каптоприлом, эналаприлом и др.

Циклопентиазид (Cyclopenthiazide, Cyclomethiazide) Является тиазидным диуретиком. По сравнению с гидрохлоротиазидом приблизительно в 50 раз более активен, но менее эффективен и уступает ему по величине диуретического эффекта на 15-20%. Действие после однократного приема сохраняется в течение 12-18 часов.

Применяют по тем же показаниям, что и гидрохлоротиазид в дозах 0,25-1,0 мг/сут в 1-2 приема.

ФВ: таблетки по 0,5 мг.

Хлорталидон (Chlorthalidone, Oxodoline) Является не тиазидным, а тиазидоподобным диуретиком. Обладает теми же свойствами и эффектами, что и гидрохлоротиазид. Имеет ряд отличительных особенностей:

• Позволяет добиться в 2 раза более мощного диуретического эффекта по сравнению с гидрохлоротиазидом.

• Является достаточно сильным ингибитором карбоангидразы, интенсивно выводит бикарбонат-ионы.

• Диуретик сверхдлительного действия, эффект после однократного применения сохраняется 24-72 часа.

Применяется, главным образом, для лечения артериальной гипертензии в дозе 25-30 мг/сут в 1 прием.

ФВ: таблетки по 25, 50 и 100 мг.

Индапамид (Indapamide, Arifon) Относится к тиазидоподобным диуретикам второго поколения. Обладает рядом уникальных отличительных особенностей.

МД: Диуретическое действие индапамида проявляется только в высоких дозах, которые в клинической практике не используются. Подобно петлевым диуретикам у индапамида мочегонный эффект не зависит от функции почек.

Индапамид обладает уникальным механизмом гипотензивного действия. Показано, что он в отличие от других тиазидов оказывает прямое сосудорасширяющее действие. Полагают, это связано с тем, что высоколипофильные молекулы индапамида избирательно накапливаются в стенке сосудов и вызывают в ней ряд изменений:

• Усиливает синтез в эндотелии PgE₂ и PgI₂, которые обладают выраженными вазодилятирующими свойствами.

• Блокирует Са²⁺-каналы гладких мышц и нарушает поступление в клетку ионов кальция, необходимое для сокращения гладких мышц сосудов.

• Активирует К⁺-каналы клетки и вызывает утечку К⁺ из гладкомышечных клеток сосудов. В итоге, их мембранный потенциал понижается, возникает гиперполяризация, сопровождающаяся падением возбудимости клетки и ее реакции на сосудосуживающие стимулы.

ФЭ: Полагают, что слабое диуретическое действие индапамида связано с особенностями его метаболизма. После абсорбции в кровь он быстро депонируется в стенке сосудов, а не депонированная часть подвергается интенсивному метаболизму и в мочу индапамид выделяется уже в виде малоактивных метаболитов, которые почти не оказывают диуретического эффекта.

Антигипертензивный эффект индапамида развивается постепенно, только через несколько недель лечения и полностью проявляется лишь к 14-16 недели лечения. Особенностью индапамида является равномерность гипотензивного эффекта в течение всего периода действия: отношение остаточного гипотензивного эффекта (ОЭ) в конце действия к наибольшему эффекту (НЭ) во время пика действия составляет для индапамида 60-70% (по данным ВОЗ указанное отношение ОЭ/НЭ для современных гипотензивных средств должно быть не менее 50%).

Было установлено, что индапамид обладает нефропротективным действием. При его применении в течение 2 лет функция почек увеличивалась на 28% (тогда, как на фоне приема гидрохлоротиазида она снижалась на 17%). Индапамид уменьшает выраженность альбуминурии (по эффективности этого действия он сопоставим с каптоприлом).

Показания для применения и режим дозирования. Индапамид применяют для лечения артериальной гипертензии. Начальная доза индапамида составляет 1,25 мг/сут в 1 прием. Через 4 недели при необходимости дозу увеличивают до 2,5 мг/сут в 1 прием. Максимально допустимая доза 5 мг/сут (для таблеток ретард 1,5 мг/сут).

НЭ: В отличие от других тиазидных диуретиков не оказывает негативного влияния на обмен холестерина и углеводов. Нежелательные эффекты возникают только у 10% пациентов и лишь в 1,3% случаев требуют отмены препарата. Гипокалиемия и гиперурикемия возникают только в случае применения индапамида в дозах превышающих 2,5 мг/сут.

ФВ: капсулы и таблетки по 2,5 мг, таблетки ретард по 1,5 мг.

Таблица 2. Сравнительная характеристика тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

Диуретик	Относительная Эффективность	Угнетение карбоангидразы	Суточная доза, мг	Длительность действия, часы
Гидрохлоротиазид Циклопентиазид	1,8 1,5	 /	25-100 0,5-1,5	8-12 18
Хлорталидон Индапамид	2,0 1,0	 	50-100 2,5-5,0	48 24-36

Тиазидоподобные диуретики препараты — OtekamNET

История изучения и практического применения синтетических мочегонных препаратов насчитывает чуть более 50 лет. Первый тиазидный диуретик гидрохлортиазид был синтезирован в 1952 г. и через относительно короткий промежуток времени, в 1956 г, был введен в клиническую практику. После интенсивных лабораторных исследований, в 1963 г. был впервые применен петлевой диуретик фуросемид. Последующие годы характеризовались активным применением мочегонных средств, накоплением клинического опыта, разработкой новых классов диуретиков (осмотических, калийсберегающих). Последние десятилетия в истории диуретиков ознаменованы появлением препаратов с новыми фармакологическими свойствами (индапамид).

Диуретики занимают важное место, прежде всего, в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), что обусловлено их уникальными фармакологическими свойствами. Указанное обстоятельство позволяет рассмотреть некоторые практические аспекты их применения на примере этой нозологической формы, представляющей собой конечную стадию развития многих сердечно-сосудистых заболеваний.

Современную классификацию диуретиков можно представить следующим образом [1]:

· действующие на клубочек:
— Эуфиллин

· действующие на проксимальный каналец:
— осмотические диуретики — Маннитол, Карбамид, Изосорбит, Калия ацетат;
— ингибиторы карбоангидразы — Ацетазоламид.

· петлевые:
— Фуросемид, Этакриновая кислота, Буметанид, Пиретанид, Торасемид;

· действующие на начальную часть дистального канальца:
— тиазидные сульфонамиды — Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид, Метолазон
— нетиазидные сульфонамиды — Клопамид, Хлорталидон, Индапамид, Ксипамид.

· действующие на конечную часть дистального канальца:
— конкурентные антагонисты альдостерона — Спиронолактон, Канреонат калия;
— блокаторы транспорта Nа — Триамтерен, Амилорид.

· растительные диуретики: Толокнянки лист, Березы почки, Брусники лист, Хвоща полевого трава, Можжевельника плоды, Василька синего трава.

· комбинированные диуретики: Триампур, Модуретик.

Диуретики уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют.

иболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона обладают слабой диуретической активностью, однако в отличие от других диуретиков они задерживают калий в организме, их эффективность повышается при вторичном гиперальдостеронизме, а при первичном гиперальдостеронизме они являются препаратами выбора [2].

Диуретики, реально используемые при лечении ХСН, обладают рядом особенностей. Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффектом, неэффективны при почечной недостаточности, усиление диуретического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ограниченном диапазоне (для гидрохлортиазида — 25-100 мг).

Петлевые имеют м

Средства, действующие в области дистальных извитых канальцев (тиазиды и тиазидоподобные диуретики)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide, Dichlothiazide)МД: В дистальном канальце нефрона происходит абсорбция преимущественно солей, всасывание воды – ограничено. Основной механизм реабсорбции – работаNa⁺/Cl^—-котранспортера, который переносит ионыNa⁺иCl^—в клетки канальца. Затем три ионаNa⁺выводятся в кровь в обмена на два иона К⁺при помощиNa⁺/K⁺-АТФазы. В отличие от петли Генле дистальные канальцы лишены на своей апикальной (т.е. обращенной в сторону мочи) поверхности калиевых кааналов и поэтому здесь не происходит секреция ионов К⁺в мочу и не возникает электрохимический градиент для абсорбции ионовCa²⁺иMg²⁺.

Схема 4. Перенос ионов в дистальном канальце нефрона. Пояснения в тексте.

Однако, дистальные канальцы имеют рецепторы к паратиреоидному гормону. Под влиянием гормона в клетках канальца увеличивается синтез белковCa²⁺-каналов (которые обеспечивают перенос ионов кальция из мочи внутрь клетки) и белка кальбидина – 2Na⁺/Ca²⁺-антипортера (который выводит ионы кальция в кровь в обмен на два иона натрия).

При введении в организм тиазидные диуретики выделяются в мочу клетками проксимального извитого канальца путем секреции (система секреции органических кислот). Далее с током мочи они поступают к месту своего действия в дистальный каналец и блокируют Na⁺/Cl^—-котранспортер. Это приводит к тому, что абсорбция ионовNa⁺иCl^—прекращается. Поскольку абсорбция ионов натрия прекращается его концентрация внутри клеток канальца снижается, это компенсаторно увеличивает синтез кальбидина и стимулирует работу 2Na⁺/Ca²⁺-антипортера в результате чего ионы кальция активно реабсорбируются в кровь.

ФК: Гидрохлоротиазид хорошо всасывается из кишечника, биодоступность его составляет 65-75%. Прием пищи снижает абсорбцию лекарства, поэтому рекомендуют принимать гидрохлоротиазид натощак. По своим фармакокинетикческим параметрам он весьма близок к каптоприлу и эналаприлу, поэтому достаточно часто выпускается в виде комбинированных лекарственных препаратов с этими веществами.

ФЭ:

1. Диуретический эффект. Тиазидные диуретики увеличивают выведение ионов натрия (до 5-10% от профильтровавшегося количества), хлоридов и уменьшают выделение ионов кальция из организма. Поскольку концентрация ионов натрия в моче увеличивается часть из них в собирательных трубочках обменивается на ионы калия и протоны водорода, поэтому их секреция также возрастает. Гидрохлоротиазид имеет свободную сульфаниламидную группу, поэтому он блокирует активность карбоангидразы и увеличивает экскрецию НСО₃^—.

По силе диуретического эффекта тиазиды значительно уступают петлевым диуретикам. Это связано с тем, что реабсорбция натрия в дистальных канальцах значительно меньше, чем реабсорбция ионов натрия в области петли Генле. Однако, преимуществом тиазидов является значительно более продолжительное действие. Эффект гидрохлоротиазида после однократного применения сохраняется в течение 10-12 часов и возникает уже через 1-2 часа после приема.

В отличие от петлевых диуретиков мочегонный эффект тиазидов практически не возрастает с увеличением дозы и проявляется по типу «альтернативного» эффекта – если доза тиазидов превышает пороговую диуретический эффект возникает в максимальном проявлении. В связи с такой особенностью развития эффекта тиазиды называют диуретиками «низкого потолка действия» (в отличие от петлевых диуретиков, которые имеют «высокий потолок» и величина диуреза при их приеме пропорциональна дозе).

Диуретический эффект тиазидов в отличие от петлевых диуретиков проявляется только при нормальной функции почек. Если она нарушена более чем на ⅔ (клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин) – диуретический эффект не развивается вообще. Кроме того, тиазиды ухудшают почечный кровоток и это также способствует ограничению их мочегонного эффекта.

2. Гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики эффективно снижают АД. Особенно сильно гипотензивное действие тиазидов проявляется у пожилых людей и лиц негроидной расы. Лечебный эффект наступает через 2-4 недели регулярного приема. Механизм гипотензивного эффекта до конца не ясен. Прямым сосудорасширяющим действием тиазиды не обладают. Установлено, что изначально падение АД может быть связано с уменьшением ОЦК и содержания ионов натрия в организме. Однако, уже через 4-6 недель, несмотря на продолжающийся прием тиазидов, ОЦК и содержание ионов натрия возвращается к первоначальным показателям, тогда как антигипертензивный эффект сохраняется на прежнем уровне. В связи с этим, полагают, что гипотензивный эффект тиазидов может быть связан с тем, что они нарушают поступление ионов натрия, хлоридов и воды в клетки эндотелия и гладких мышц сосудов, уменьшая тем самым плотность и чувствительность циторецепторов, реагирующих на вазоконстрикторные вещества.

3. Поскольку тиазидные диуретики стимулируют синтез кальбидина и абсорбцию Са²⁺из мочи в кровь, возникает умеренная гиперкальциемия, которая тормозит синтез и секрецию паратиреоидного гормона. При недостаточном количестве паратиреоидного гормона реабсорбция ионов магния нарушается. Поэтому при приеме тиазидных диуретиков снижается выведения кальция и несколько увеличивается выделение ионов магния с мочой.

Показания для применения и режимы дозирования:

1. Лечение хронической застойной сердечной недостаточности (ХЗСН). Гидрохлоротиазид уменьшает объем циркулирующей крови, способствует расширению сосудов, это приводит к уменьшению пред- и постнагрузки на миокард, облегчает работу сердца.

Однако, несмотря на достижение разгрузки миокарда, использование диуретиков при ХЗСН нельзя считать патогенетически обоснованным, т.к. они вызывают электролитные нарушения, активируют ренин-ангиотензиновую систему, которая способствует прогрессированию заболевания. Поэтому, в настоящее время сложился ряд рекомендаций в отношении применения диуретиков у данной группы пациентов:

• Диуретики показаны только тем пациентам с ХЗСН у которых имеются клинически выраженные отеки и задержка жидкости;

• Прием гидрохлоротиазида (и других диуретиков) следует проводить в минимально эффективной дозе (до 25 мг/сут), в исключительных случаях допускается прием в дозе 50-75 мг/сут. Эффективной считается доза которая обеспечивает положительный диурез (т.е. диурез при котором пациент выделяет жидкости больше чем потребляет) в +800-1000 мл/сут во время начальной фазы лечения и +200 мл/сут во время поддерживающей терапии.

• Прием диуретиков следует сочетать с назначением солей калия или ингибиторов АПФ (которые обладают калий-сберегающим действием).

2. Лечение артериальной гипертензии. Ранее к применению гидрохлоротиазида относились весьма сдержано, т.к. было показано, что его прием, вследствие снижения ОЦК активирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает уровень ангиотензина IIи альдостерона в организме. Полагали, что высокие уровни этих гормонов не позволяют защитить органы-мишени пациента (главным образом миокард и сосуды) от гипертрофии. Однако, как было показано в исследованииVACS, 1993-1997 гг, он не только уменьшал гипертрофию миокарда, но и превосходил по этой способности каптоприл (!). При лечении артериальной гипертензии прием гидрохлоротиазида начинают с минимальной дозы 12,5 мг/сут, при отсутствии эффекта она может быть постепенно увеличена до 25-50 мг/сут.

Гипотензивный эффект тиазидов усиливается при ограничении потребления соли, поэтому при их использовании рекомендуют соблюдать гипосолевую диету. Чрезмерное потребление соли может полностью нивелировать гипотензивный эффект тиазидов.

3. Лечение несахарного диабета (недостаточной секреции АДГ). У пациентов с данной патологией тиазиды оказывают аномальное антидиуретическое действие (понижают диурез). Полагают, что это связано с повышением чувствительности V₂-вазопрессиновых рецепторов нефрона к действию антидиуретического гормона.

4. Лечение нефролитиаза (мочекаменной болезни). При наличии оксалатных или фосфатных кальциевых камней (⅓ всех случаев мочекаменной болезни) назначение тиазидов приводит к снижению экскреции ионов кальция с мочой и замедляет скорость формирования мочевых конкрементов.

НЭ: Встречаются у 30-50% пациентов, которые принимают тиазидные диуретики, серъезные нежелательные эффекты, которые требует отмены лекарств наблюдаются лишь у 3% лиц. Для тиазидных диуретиков характерны те же нежелательные эффекты, что и при приеме петлевых диуретиков (гипонатриемия, гипомагниемия, гиепрурикемия, артериальная гипотензия, гипохлоремический алкалоз). Кроме того, они вызывают ряд дополнительных эффектов, специфичных только для данной группы лекарственных средств:

• Нарушение толерантности к глюкозе и повышение риска развития сахарного диабета в 2-4 раза. Данное осложнение может развиться только при длительном (не менее 4 недель) применении тиазидов.

• Гиперкальциемия с отложением солей кальция в стенках сосудов и мягких тканях.

• Гиперлипидемия – тиазиды на 5-15% повышают уровень общего холестерина и ЛПНП, снижают уровень холестерина ЛПВП. Эти изменения наиболее выражены при использовании высоких доз тиазидов (более 25 мг/сут гидрохлоротиазида).

• Развитие импотенции у мужчин (возникает у 10% пациентов, которые получают тиазиды в высоких дозах). Предполагают, что в основе этого нежелательного эффекта лежит потеря ионовZn²⁺с мочой.

• Толерантность к действию тиазидных диуретиков (вплоть до полной рефрактерности). Как полагают она связана с несколькими процессами – гипонатриемией, гипоальбуминемией. Поэтому ее можно, в определенной мере, предотвратить или уменьшить путем назначения препаратов калия в дозе 1,5-3,0 г/сут по К⁺, внутривенным введением альбумина (200 мл). Назначение глюкокортикоидов в низких дозах (5-10 мг/сут преднизолона) также позволяет восстановить чувствительность к тиазидным диуретикам.

ФВ: таблетки по 25 и 100 мг, комбинированные лекарственные формы с каптоприлом, эналаприлом и др.

Циклопентиазид (Cyclopenthiazide, Cyclomethiazide)Является тиазидным диуретиком. По сравнению с гидрохлоротиазидом приблизительно в 50 раз более активен, но менее эффективен и уступает ему по величине диуретического эффекта на 15-20%. Действие после однократного приема сохраняется в течение 12-18 часов.

Применяют по тем же показаниям, что и гидрохлоротиазид в дозах 0,25-1,0 мг/сут в 1-2 приема.

ФВ: таблетки по 0,5 мг.

Хлорталидон (Chlorthalidone, Oxodoline)Является не тиазидным, а тиазидоподобным диуретиком. Обладает теми же свойствами и эффектами, что и гидрохлоротиазид. Имеет ряд отличительных особенностей:

• Позволяет добиться в 2 раза более мощного диуретического эффекта по сравнению с гидрохлоротиазидом.

• Является достаточно сильным ингибитором карбоангидразы, интенсивно выводит бикарбонат-ионы.

• Диуретик сверхдлительного действия, эффект после однократного применения сохраняется 24-72 часа.

Применяется, главным образом, для лечения артериальной гипертензии в дозе 25-30 мг/сут в 1 прием.

ФВ: таблетки по 25, 50 и 100 мг.

Индапамид (Indapamide, Arifon)Относится к тиазидоподобным диуретикам второго поколения. Обладает рядом уникальных отличительных особенностей.

МД: Диуретическое действие индапамида проявляется только в высоких дозах, которые в клинической практике не используются. Подобно петлевым диуретикам у индапамида мочегонный эффект не зависит от функции почек.

Индапамид обладает уникальным механизмом гипотензивного действия. Показано, что он в отличие от других тиазидов оказывает прямое сосудорасширяющее действие. Полагают, это связано с тем, что высоколипофильные молекулы индапамида избирательно накапливаются в стенке сосудов и вызывают в ней ряд изменений:

• Усиливает синтез в эндотелии PgE₂иPgI₂, которые обладают выраженными вазодилятирующими свойствами.

• Блокирует Са²⁺-каналы гладких мышц и нарушает поступление в клетку ионов кальция, необходимое для сокращения гладких мышц сосудов.

• Активирует К⁺-каналы клетки и вызывает утечку К⁺из гладкомышечных клеток сосудов. В итоге, их мембранный потенциал понижается, возникает гиперполяризация, сопровождающаяся падением возбудимости клетки и ее реакции на сосудосуживающие стимулы.

ФЭ: Полагают, что слабое диуретическое действие индапамида связано с особенностями его метаболизма. После абсорбции в кровь он быстро депонируется в стенке сосудов, а не депонированная часть подвергается интенсивному метаболизму и в мочу индапамид выделяется уже в виде малоактивных метаболитов, которые почти не оказывают диуретического эффекта.

Антигипертензивный эффект индапамида развивается постепенно, только через несколько недель лечения и полностью проявляется лишь к 14-16 недели лечения. Особенностью индапамида является равномерность гипотензивного эффекта в течение всего периода действия: отношение остаточного гипотензивного эффекта (ОЭ) в конце действия к наибольшему эффекту (НЭ) во время пика действия составляет для индапамида 60-70% (по данным ВОЗ указанное отношение ОЭ/НЭ для современных гипотензивных средств должно быть не менее 50%).

Было установлено, что индапамид обладает нефропротективным действием. При его применении в течение 2 лет функция почек увеличивалась на 28% (тогда, как на фоне приема гидрохлоротиазида она снижалась на 17%). Индапамид уменьшает выраженность альбуминурии (по эффективности этого действия он сопоставим с каптоприлом).

Показания для применения и режим дозирования. Индапамид применяют для лечения артериальной гипертензии. Начальная доза индапамида составляет 1,25 мг/сут в 1 прием. Через 4 недели при необходимости дозу увеличивают до 2,5 мг/сут в 1 прием. Максимально допустимая доза 5 мг/сут (для таблеток ретард 1,5 мг/сут).

НЭ: В отличие от других тиазидных диуретиков не оказывает негативного влияния на обмен холестерина и углеводов. Нежелательные эффекты возникают только у 10% пациентов и лишь в 1,3% случаев требуют отмены препарата. Гипокалиемия и гиперурикемия возникают только в случае применения индапамида в дозах превышающих 2,5 мг/сут.

ФВ: капсулы и таблетки по 2,5 мг, таблетки ретард по 1,5 мг.

Таблица 2. Сравнительная характеристика тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

Диуретик	Относительная Эффективность	Угнетение карбоангидразы	Суточная доза, мг	Длительность действия, часы
Гидрохлоротиазид Циклопентиазид	1,8 1,5	 /	25-100 0,5-1,5	8-12 18
Хлорталидон Индапамид	2,0 1,0	 	50-100 2,5-5,0	48 24-36

Петлевые диуретики и тиазидные в чем отличие. Тиазидные диуретики. Препараты, механизм действия, показания

Последние:

• Жизненные формы организмов
• Лечение частого мочеиспускания у детей
• Жизненные формы растений в нашей местности
• Сколько мочи нужно собрать у ребенка для анализа
• Своевременно обнаружение гидроцеле и сохранение мужского здоровья

Средства, действующие в области дистальных извитых канальцев (тиазиды и тиазидоподобные диуретики)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide, Dichlothiazide)МД: В дистальном канальце нефрона происходит абсорбция преимущественно солей, всасывание воды – ограничено. Основной механизм реабсорбции – работаNa⁺/Cl^—-котранспортера, который переносит ионыNa⁺иCl^—в клетки канальца. Затем три ионаNa⁺выводятся в кровь в обмена на два иона К⁺при помощиNa⁺/K⁺-АТФазы. В отличие от петли Генле дистальные канальцы лишены на своей апикальной (т.е. обращенной в сторону мочи) поверхности калиевых кааналов и поэтому здесь не происходит секреция ионов К⁺в мочу и не возникает электрохимический градиент для абсорбции ионовCa²⁺иMg²⁺.

Схема 4. Перенос ионов в дистальном канальце нефрона. Пояснения в тексте.

Однако, дистальные канальцы имеют рецепторы к паратиреоидному гормону. Под влиянием гормона в клетках канальца увеличивается синтез белковCa²⁺-каналов (которые обеспечивают перенос ионов кальция из мочи внутрь клетки) и белка кальбидина – 2Na⁺/Ca²⁺-антипортера (который выводит ионы кальция в кровь в обмен на два иона натрия).

При введении в организм тиазидные диуретики выделяются в мочу клетками проксимального извитого канальца путем секреции (система секреции органических кислот). Далее с током мочи они поступают к месту своего действия в дистальный каналец и блокируют Na⁺/Cl^—-котранспортер. Это приводит к тому, что абсорбция ионовNa⁺иCl^—прекращается. Поскольку абсорбция ионов натрия прекращается его концентрация внутри клеток канальца снижается, это компенсаторно увеличивает синтез кальбидина и стимулирует работу 2Na⁺/Ca²⁺-антипортера в результате чего ионы кальция активно реабсорбируются в кровь.

ФК: Гидрохлоротиазид хорошо всасывается из кишечника, биодоступность его составляет 65-75%. Прием пищи снижает абсорбцию лекарства, поэтому рекомендуют принимать гидрохлоротиазид натощак. По своим фармакокинетикческим параметрам он весьма близок к каптоприлу и эналаприлу, поэтому достаточно часто выпускается в виде комбинированных лекарственных препаратов с этими веществами.

ФЭ:

1. Диуретический эффект. Тиазидные диуретики увеличивают выведение ионов натрия (до 5-10% от профильтровавшегося количества), хлоридов и уменьшают выделение ионов кальция из организма. Поскольку концентрация ионов натрия в моче увеличивается часть из них в собирательных трубочках обменивается на ионы калия и протоны водорода, поэтому их секреция также возрастает. Гидрохлоротиазид имеет свободную сульфаниламидную группу, поэтому он блокирует активность карбоангидразы и увеличивает экскрецию НСО₃^—.

По силе диуретического эффекта тиазиды значительно уступают петлевым диуретикам. Это связано с тем, что реабсорбция натрия в дистальных канальцах значительно меньше, чем реабсорбция ионов натрия в области петли Генле. Однако, преимуществом тиазидов является значительно более продолжительное действие. Эффект гидрохлоротиазида после однократного применения сохраняется в течение 10-12 часов и возникает уже через 1-2 часа после приема.

В отличие от петлевых диуретиков мочегонный эффект тиазидов практически не возрастает с увеличением дозы и проявляется по типу «альтернативного» эффекта – если доза тиазидов превышает пороговую диуретический эффект возникает в максимальном проявлении. В связи с такой особенностью развития эффекта тиазиды называют диуретиками «низкого потолка действия» (в отличие от петлевых диуретиков, которые имеют «высокий потолок» и величина диуреза при их приеме пропорциональна дозе).

Диуретический эффект тиазидов в отличие от петлевых диуретиков проявляется только при нормальной функции почек. Если она нарушена более чем на ⅔ (клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин) – диуретический эффект не развивается вообще. Кроме того, тиазиды ухудшают почечный кровоток и это также способствует ограничению их мочегонного эффекта.

2. Гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики эффективно снижают АД. Особенно сильно гипотензивное действие тиазидов проявляется у пожилых людей и лиц негроидной расы. Лечебный эффект наступает через 2-4 недели регулярного приема. Механизм гипотензивного эффекта до конца не ясен. Прямым сосудорасширяющим действием тиазиды не обладают. Установлено, что изначально падение АД может быть связано с уменьшением ОЦК и содержания ионов натрия в организме. Однако, уже через 4-6 недель, несмотря на продолжающийся прием тиазидов, ОЦК и содержание ионов натрия возвращается к первоначальным показателям, тогда как антигипертензивный эффект сохраняется на прежнем уровне. В связи с этим, полагают, что гипотензивный эффект тиазидов может быть связан с тем, что они нарушают поступление ионов натрия, хлоридов и воды в клетки эндотелия и гладких мышц сосудов, уменьшая тем самым плотность и чувствительность циторецепторов, реагирующих на вазоконстрикторные вещества.

3. Поскольку тиазидные диуретики стимулируют синтез кальбидина и абсорбцию Са²⁺из мочи в кровь, возникает умеренная гиперкальциемия, которая тормозит синтез и секрецию паратиреоидного гормона. При недостаточном количестве паратиреоидного гормона реабсорбция ионов магния нарушается. Поэтому при приеме тиазидных диуретиков снижается выведения кальция и несколько увеличивается выделение ионов магния с мочой.

Показания для применения и режимы дозирования:

1. Лечение хронической застойной сердечной недостаточности (ХЗСН). Гидрохлоротиазид уменьшает объем циркулирующей крови, способствует расширению сосудов, это приводит к уменьшению пред- и постнагрузки на миокард, облегчает работу сердца.

Однако, несмотря на достижение разгрузки миокарда, использование диуретиков при ХЗСН нельзя считать патогенетически обоснованным, т.к. они вызывают электролитные нарушения, активируют ренин-ангиотензиновую систему, которая способствует прогрессированию заболевания. Поэтому, в настоящее время сложился ряд рекомендаций в отношении применения диуретиков у данной группы пациентов:

• Диуретики показаны только тем пациентам с ХЗСН у которых имеются клинически выраженные отеки и задержка жидкости;

• Прием гидрохлоротиазида (и других диуретиков) следует проводить в минимально эффективной дозе (до 25 мг/сут), в исключительных случаях допускается прием в дозе 50-75 мг/сут. Эффективной считается доза которая обеспечивает положительный диурез (т.е. диурез при котором пациент выделяет жидкости больше чем потребляет) в +800-1000 мл/сут во время начальной фазы лечения и +200 мл/сут во время поддерживающей терапии.

• Прием диуретиков следует сочетать с назначением солей калия или ингибиторов АПФ (которые обладают калий-сберегающим действием).

2. Лечение артериальной гипертензии. Ранее к применению гидрохлоротиазида относились весьма сдержано, т.к. было показано, что его прием, вследствие снижения ОЦК активирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает уровень ангиотензина IIи альдостерона в организме. Полагали, что высокие уровни этих гормонов не позволяют защитить органы-мишени пациента (главным образом миокард и сосуды) от гипертрофии. Однако, как было показано в исследованииVACS, 1993-1997 гг, он не только уменьшал гипертрофию миокарда, но и превосходил по этой способности каптоприл (!). При лечении артериальной гипертензии прием гидрохлоротиазида начинают с минимальной дозы 12,5 мг/сут, при отсутствии эффекта она может быть постепенно увеличена до 25-50 мг/сут.

Гипотензивный эффект тиазидов усиливается при ограничении потребления соли, поэтому при их использовании рекомендуют соблюдать гипосолевую диету. Чрезмерное потребление соли может полностью нивелировать гипотензивный эффект тиазидов.

3. Лечение несахарного диабета (недостаточной секреции АДГ). У пациентов с данной патологией тиазиды оказывают аномальное антидиуретическое действие (понижают диурез). Полагают, что это связано с повышением чувствительности V₂-вазопрессиновых рецепторов нефрона к действию антидиуретического гормона.

4. Лечение нефролитиаза (мочекаменной болезни). При наличии оксалатных или фосфатных кальциевых камней (⅓ всех случаев мочекаменной болезни) назначение тиазидов приводит к снижению экскреции ионов кальция с мочой и замедляет скорость формирования мочевых конкрементов.

НЭ: Встречаются у 30-50% пациентов, которые принимают тиазидные диуретики, серъезные нежелательные эффекты, которые требует отмены лекарств наблюдаются лишь у 3% лиц. Для тиазидных диуретиков характерны те же нежелательные эффекты, что и при приеме петлевых диуретиков (гипонатриемия, гипомагниемия, гиепрурикемия, артериальная гипотензия, гипохлоремический алкалоз). Кроме того, они вызывают ряд дополнительных эффектов, специфичных только для данной группы лекарственных средств:

• Нарушение толерантности к глюкозе и повышение риска развития сахарного диабета в 2-4 раза. Данное осложнение может развиться только при длительном (не менее 4 недель) применении тиазидов.

• Гиперкальциемия с отложением солей кальция в стенках сосудов и мягких тканях.

• Гиперлипидемия – тиазиды на 5-15% повышают уровень общего холестерина и ЛПНП, снижают уровень холестерина ЛПВП. Эти изменения наиболее выражены при использовании высоких доз тиазидов (более 25 мг/сут гидрохлоротиазида).

• Развитие импотенции у мужчин (возникает у 10% пациентов, которые получают тиазиды в высоких дозах). Предполагают, что в основе этого нежелательного эффекта лежит потеря ионовZn²⁺с мочой.

• Толерантность к действию тиазидных диуретиков (вплоть до полной рефрактерности). Как полагают она связана с несколькими процессами – гипонатриемией, гипоальбуминемией. Поэтому ее можно, в определенной мере, предотвратить или уменьшить путем назначения препаратов калия в дозе 1,5-3,0 г/сут по К⁺, внутривенным введением альбумина (200 мл). Назначение глюкокортикоидов в низких дозах (5-10 мг/сут преднизолона) также позволяет восстановить чувствительность к тиазидным диуретикам.

ФВ: таблетки по 25 и 100 мг, комбинированные лекарственные формы с каптоприлом, эналаприлом и др.

Циклопентиазид (Cyclopenthiazide, Cyclomethiazide)Является тиазидным диуретиком. По сравнению с гидрохлоротиазидом приблизительно в 50 раз более активен, но менее эффективен и уступает ему по величине диуретического эффекта на 15-20%. Действие после однократного приема сохраняется в течение 12-18 часов.

Применяют по тем же показаниям, что и гидрохлоротиазид в дозах 0,25-1,0 мг/сут в 1-2 приема.

ФВ: таблетки по 0,5 мг.

Хлорталидон (Chlorthalidone, Oxodoline)Является не тиазидным, а тиазидоподобным диуретиком. Обладает теми же свойствами и эффектами, что и гидрохлоротиазид. Имеет ряд отличительных особенностей:

• Позволяет добиться в 2 раза более мощного диуретического эффекта по сравнению с гидрохлоротиазидом.

• Является достаточно сильным ингибитором карбоангидразы, интенсивно выводит бикарбонат-ионы.

• Диуретик сверхдлительного действия, эффект после однократного применения сохраняется 24-72 часа.

Применяется, главным образом, для лечения артериальной гипертензии в дозе 25-30 мг/сут в 1 прием.

ФВ: таблетки по 25, 50 и 100 мг.

Индапамид (Indapamide, Arifon)Относится к тиазидоподобным диуретикам второго поколения. Обладает рядом уникальных отличительных особенностей.

МД: Диуретическое действие индапамида проявляется только в высоких дозах, которые в клинической практике не используются. Подобно петлевым диуретикам у индапамида мочегонный эффект не зависит от функции почек.

Индапамид обладает уникальным механизмом гипотензивного действия. Показано, что он в отличие от других тиазидов оказывает прямое сосудорасширяющее действие. Полагают, это связано с тем, что высоколипофильные молекулы индапамида избирательно накапливаются в стенке сосудов и вызывают в ней ряд изменений:

• Усиливает синтез в эндотелии PgE₂иPgI₂, которые обладают выраженными вазодилятирующими свойствами.

• Блокирует Са²⁺-каналы гладких мышц и нарушает поступление в клетку ионов кальция, необходимое для сокращения гладких мышц сосудов.

• Активирует К⁺-каналы клетки и вызывает утечку К⁺из гладкомышечных клеток сосудов. В итоге, их мембранный потенциал понижается, возникает гиперполяризация, сопровождающаяся падением возбудимости клетки и ее реакции на сосудосуживающие стимулы.

ФЭ: Полагают, что слабое диуретическое действие индапамида связано с особенностями его метаболизма. После абсорбции в кровь он быстро депонируется в стенке сосудов, а не депонированная часть подвергается интенсивному метаболизму и в мочу индапамид выделяется уже в виде малоактивных метаболитов, которые почти не оказывают диуретического эффекта.

Антигипертензивный эффект индапамида развивается постепенно, только через несколько недель лечения и полностью проявляется лишь к 14-16 недели лечения. Особенностью индапамида является равномерность гипотензивного эффекта в течение всего периода действия: отношение остаточного гипотензивного эффекта (ОЭ) в конце действия к наибольшему эффекту (НЭ) во время пика действия составляет для индапамида 60-70% (по данным ВОЗ указанное отношение ОЭ/НЭ для современных гипотензивных средств должно быть не менее 50%).

Было установлено, что индапамид обладает нефропротективным действием. При его применении в течение 2 лет функция почек увеличивалась на 28% (тогда, как на фоне приема гидрохлоротиазида она снижалась на 17%). Индапамид уменьшает выраженность альбуминурии (по эффективности этого действия он сопоставим с каптоприлом).

Показания для применения и режим дозирования. Индапамид применяют для лечения артериальной гипертензии. Начальная доза индапамида составляет 1,25 мг/сут в 1 прием. Через 4 недели при необходимости дозу увеличивают до 2,5 мг/сут в 1 прием. Максимально допустимая доза 5 мг/сут (для таблеток ретард 1,5 мг/сут).

НЭ: В отличие от других тиазидных диуретиков не оказывает негативного влияния на обмен холестерина и углеводов. Нежелательные эффекты возникают только у 10% пациентов и лишь в 1,3% случаев требуют отмены препарата. Гипокалиемия и гиперурикемия возникают только в случае применения индапамида в дозах превышающих 2,5 мг/сут.

ФВ: капсулы и таблетки по 2,5 мг, таблетки ретард по 1,5 мг.

Таблица 2. Сравнительная характеристика тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

Диуретик	Относительная Эффективность	Угнетение карбоангидразы	Суточная доза, мг	Длительность действия, часы
Гидрохлоротиазид Циклопентиазид	1,8 1,5	 /	25-100 0,5-1,5	8-12 18
Хлорталидон Индапамид	2,0 1,0	 	50-100 2,5-5,0	48 24-36