Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые»)
Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые») — преждевременные сокращения (комплексы), импульсы для которых исходят из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения способны вызвать ретроградное возбуждение предсердий.
Ретроградный зубец Р может совпадать по времени с эктопическим комплексом QRS (экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий) или запаздывать (экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).
Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. Ретроградный зубец Р сливается с экстрасистолическим желудочковым комплексом, «теряясь», «прячась» в нем.
ЭКГ признаки:
- Зубец Р экстрасистолического комплекса отсутствует.
- Комплекс QRS обычно имеет суправентрикулярную форму, но чаще деформирован за счет наложения зубца Р или вследствие внутрижелудочковой блокады (чаще неполной блокады правой ножки пучка Гиса).
- Компенсаторная пауза неполная или полная (рис. 1).
Рис. 1. Экстрасистола из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий (или с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).
ЭКГ признаки:
- Зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF (а также V1, V5-6), положительный в отведениях I, aVL, aVR следует за внеочередным комплексом QRS (интервал R — ретроградный Р 0,08-0,20 с).
- Комплекс QRS имеет нормальный (суправентрикулярный) или аберрантный вид.
- Компенсаторная пауза полная.
Экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной вентрикулоатриальной (ВА) блокадой – «стволовые» экстрасистолы. «Стволовые» экстрасистолы имеют тот же источник, что и экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса).
Однако из-за полной ретроградной ВА-блокады эктопический импульс не распространяется к предсердиям. Поэтому позади экстрасистолического комплекса QRS вместо ретроградного инвертированного Р возникает пришедший вовремя (в соответствии с основным ритмом) положительный синусовый зубец Р. Комплекс QRS после этого зубца отсутствует. Зубец Р в экстрасистолическом комплексе отсутствует.
ЭКГ признаки:
- Эктопический комплекс QRS не отличается от желудочкового комплекса основного ритма или имеет аберрантный вид по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
- Позади экстрасистолического комплекса QRS (чаще на сегменте ST) располагается очередной синусовый зубец Р без последующего желудочкового комплекса.
- Компенсаторная пауза полная (рис. 2).
Рис. 2. Стволовая экстрасистола
Возвратные экстрасистолы (реципрокные экстрасистолы, эхо-сокращения, эхо-комплексы) — повторное возбуждение желудочков ретроградным зубцом Р, возникшее после экстрасистолы из АВ-соединения (реже предсердной или желудочковой).
В зависимости от источника инициального импульса различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные комплексы. Наиболее часто встречаются реципрокные комплексы, появляющиеся после экстрасистолы из АВ-соединения.
Необходимое условие для возникновения реципрокного эхо-комплекса (и реципрокных ритмов) – функционирование в АВ-соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях. Экстрасистолический импульс из АВ-соединения быстро антероградно возбуждает желудочки (первый комплекс QRS в «сэндвиче») и медленно ретроградно распространяется к предсердиям (отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF).
После возбуждения предсердий импульс по другому пути АВ-узла возвращается к вышедшим из рефрактерной фазы желудочкам, вызывая их повторное возбуждение (второй комплекс QRS, эхо-комплекс).
Важнейшим условием реципрокности является неполная однонаправленная ретроградная блокада одного из двух проводящих АВ-путей. Критическим уровнем ретроградной АВ- блокады I степени, с которой начинается реципрокность, принято считать интервал Q(R)-P, достигающий 0,20 с. Это важно помнить при поисках ретроградного зубца Р в реципрокных комплексах.
Термином «неполная реципрокность» обозначают такие реципркные импульсы, в которых несмотря на большой интервал Q(R)-P отсутствует второй комплекс QRS. Это означает, что антероградное проведение на желудочки было на каком-то уровне блокировано, и повторное возбуждение желу- дочков не осуществилось.
ЭКГ-признаки:
- Регистрируются так называемые «сэндвичи» (взаимообратные комплексы: комплекс QRS экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков → ретроградный инвертированный зубец Р (в отведениях II, III, aVF, V5-6) → комплекс QRS, чаще аберрантный (возвратная экстрасистола, эхо-комплекс).
- Интервал от начала первого комплекса QRS до ретроградного зубца Р должен быть не менее 0,20 с (часто он бывает увеличен до 0,30-0,40 с).
- Интервал от начала ретроградного зубца Р до начала зубца R может быть в нормальных пределах (0,12-0,20 с) или превышать 0,20 с.
- Расстояние R-R, заключающее инвертированный зубец Р, обычно не более 0,50 с.
«Спрятанные» экстрасистолы — экстрасистола из АВ-соединения, полностью блокированная как антероградно, так и ретроградно. Экстрасистолыи з АВ-соединения как таковые не видны. Они блокированы как антероградно, так и ретроградно, то есть не проводятся ни на желудочки (антероградное проведение), ни на предсердия (ретроградное проведение).
На фоне основного ритма регистрируются паузы, близкие по времени к компенсаторным. О «спрятанной» АВ-экстрасистолии следует подумать, если на ЭКГ нарушения АВ-проводимости соседствуют с явными экстрасистолами из АВ-соединения.
Подписывайтесь на наш бесплатный журнал по ФД и получайте актуальные статьи и рекомендации ежемесячно!
Понравилось это:
Нравится Загрузка…
Стволовые экстрасистолы — Медико-диагностический Центр Starlab
Экстрасистолия из ав соединения на экг
Экстраснстолы из АВ соединении (АВ экстрасистолы)
В зависимости от того, как складываются соотношения между ретроградными зубцами Р и антероградными комплексами QRS, выделяют 5 основных форм АВ экстрасистол:
В АВ экстрасистолах с одновременным возбуждением предсердий и желудочков ретроградный зубец Р не виден на ЭКГ, но четко выявляется на ЧПЭКГ и предсердных ЭГ. Экстрасистолический комплекс QRS чаще бывает аберрантным (неполная блокада правой ножки), пауза в большинстве случаев некомтгенсаторпая.
При опережающем возбуждении желудочков нормальный или аберрантный комплекс QRS регистрируется раньше, чем зубец Р, который инвертирован в отведениях II, III, aVF. Интервал R—Р при отсутствии ретроградней ВА блокады обычно равен 0,06 >3,08 с. Эти экстрасистолы в болыпи стве случаев сопровождаются KOMI, дасаторной паузой.
«Стволовые» экстрасистолы выходят из того же места, что и экстрасистолы с опережающим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса). Однако их отличает полная ретроградная ВА блокада, которая препятствует проникновению экстрасистолической волны к предсердиям.
На ЭКГ позади комплекса QRS (аберрантного или нормального), на сегменте ST, вместо инвертированного зубца Р регистрируется пришедший в свое время положительный синусовый зубец Р. На ЧПЭКГ и внутрипредсердных ЭГ отсутствуют ретроградные зубцы Р.
Экстрасистолия
Экстрасистолия – нарушение сердечного ритма, возникающее вследствие повышения активности очагов эктопического автоматизма и характеризующееся преждевременным сокращением всего сердца или отдельных его частей.
Экстрасистолы могут быть предсердными, из АВ-соединения, желудочковыми.
ЭКГ-признаки: преждевременное появление экстрасистолического комплекса. Наджелудочковые экстрасистолы характеризуются стабильной формой желудочкового комплекса и неполной компенсаторной паузой. В предсердных экстрасистолах зубец Р может быть нормальным или несколько измененным при близкой локализации эктопического очага к синусовому узлу. Если источник экстрасистол в средних отделах предсердий, зубец Р снижается или становится двухфазным, а экстарасистолы из нижних отделов предсердий характеризуются отрицательным зубцом Р.
Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения характеризуются ретроградным распространением импульса на предсердия и имеют зубец Р отрицательной формы, расположенный после комплекса QRS (при предшествующем возбуждении желудочков), либо зубец Р отсутствует (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков).
Желудочковые экстрасистолы по ширине превышают 0,12 с, отличаются деформированностью, высокой амплитудой желудочкового комплекса и полной компенсаторной паузой. Наибольший зубец экстрасистолы ориентирован дискордантно по отношению к сегменту ST, а также к зубцу Т.
Правожелудочковая экстрасистола: в I отведении главный зубец комплекса QRS направлен вверх, в 111 — вниз; в VI — V2 он направлен вниз, в V5-V6 — вверх.
Левожелудочковая экстрасистола: главный зубец комплекса QRS в I отведении направлен вниз, в III — вверх; в V1-V2 от направлен вверх, в V5-V6 — вниз.
Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы возникают между 2 нормальными сокращениями, при этом экстрасистола появляется очень рано.
Появление на ЭКГ экстрасистол с различной формой желудочкового комплекса (политопных) указывает на несколько эктопических очагов.
Политопные и множественные экстрасистолы присущи органическому повреждению миокарда и прогностически неблагоприятны.
Экстрасистолы на электрокардиограмме
Предсердные экстрасистолы на электрокардиограмме отражаются только измененным зубцом Р при нормальном комплексе QRST. Зубец Р бывает увеличенным или уменьшенным, закругленным, раздвоенным, зазубренным, может быть положительным или отрицательным. Интервал Р — О экстрасистолы может быть укороченным или оставаться неизмененным.
При атриовентрикулярных экстрасистолах предсердия охватываются возбуждением ретроградно (снизу вверх). При этом существуют три ЭКГ-варианта экстрасистол атриовентрикулярного соединения: с дновременным возбуждением предсердий и желудочков; с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой (стволовые экстрасистолы).
При первом варианте волна Р сливается с желудочковым комплексом QRS, вызывая его деформацию. Компенсаторная пауза обычно неполная.
При втором варианте желудочки активируются раньше предсердий, поэтому отрицательная волна Р находится за комплексом QRS. Компенсаторная пауза полная.
Стволовые экстрасистолы выявляются очень редко. При них инвертированная волна Р отсутствует в связи с полной ретроградной блокадой. Деятельность синусового узла не нарушается, поэтому на электрокардиограмме позади комплекса QRS на сегменте S-T регистрируется положительная синусовая волна Р. Компенсаторная пауза полная.
Желудочковые экстрасистолы характеризуются отсутствием волны Р, уширением и деформацией комплекса QRS, дискордантностью в направлении большого зубца комплекса QRS и сегмента S-T и волны Т, полной компенсаторной паузой.
Экстрасистола из левого желудочка характеризуется направленным вверх комплексом QRS и отрицательным зубцом Т в отведениях V1 — V3 . В стандартных отведениях экстрасистолические комплексы записываются по правому типу ЭКГ.
При экстрасистоле из правого желудочка аналогичные изменения регистрируются в отведениях V5 — V6. В стандартных отведениях экстрасистолические комплексы записываются по левому типу ЭКГ.
Чтобы определить локализацию источника желудочковой экстрасистолы, в большинстве случаев достаточно измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения экстрасистолического комплекса QRS в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях. При правожелудочковой экстрасистолии интервал внутреннего отклонения значительно увеличен (0,06 с и более), так как деполяризация левого желудочка резко замедлена и осуществляется необычным путем. Наоборот, при левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего отклонения имеет нормальную продолжительность в отведениях V5, V6 (не более 0,05 с), а в отведениях V2, V1 значительно превышает 0,03 с .
Экстрасистолы с расширенными и расщепленными комплексами QRS, направленными кверху как в правых, так и в левых грудных отведениях, в I и III или aVL и aVF отведениях, исходят из базальных отделов правого желудочка. Однонаправленные вниз желудочковые комплексы как в стандартных, так и в грудных отведениях исходят из верхушечной области левого желудочка.
Если экстрасистолический импульс вышел из межжелудочковой перегородки, то в стандартных отведениях комплекс QRS и зубец Т направлены в одну сторону.
Желудочковые экстрасистолы иногда могут быть вставочными или интерполированными, т.е. находиться между двумя нормальными сокращениями.
В клинике неотложных состояний наибольшее значение имеют политопные (из разных желудочков), групповые, ранние экстрасистолы, аллоритмия, особенно бигеминия. Формально три и более экстрасистол подряд можно считать эпизодом неустойчивой тахикардии.
«Экстрасистолы на электрокардиограмме» и другие статьи из раздела Неотложные состояния в кардиологии
Блог по функциональной диагностике
Обучение, видео-материалы, обсуждения, решения!
Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые»)
Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые») — преждевременные сокращения (комплексы), импульсы для которых исходят из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения способны вызвать ретроградное возбуждение предсердий.
Ретроградный зубец Р может совпадать по времени с эктопическим комплексом QRS (экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий) или запаздывать (экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).
Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. Ретроградный зубец Р сливается с экстрасистолическим желудочковым комплексом, «теряясь», «прячась» в нем.
ЭКГ признаки:
- Зубец Р экстрасистолического комплекса отсутствует.
- Комплекс QRS обычно имеет суправентрикулярную форму, но чаще деформирован за счет наложения зубца Р или вследствие внутрижелудочковой блокады (чаще неполной блокады правой ножки пучка Гиса).
- Компенсаторная пауза неполная или полная (рис. 1).
Рис. 1. Экстрасистола из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий (или с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).
ЭКГ признаки:
- Зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF (а также V1, V5-6), положительный в отведениях I, aVL, aVR следует за внеочередным комплексом QRS (интервал R — ретроградный Р 0,08-0,20 с).
- Комплекс QRS имеет нормальный (суправентрикулярный) или аберрантный вид.
- Компенсаторная пауза полная.
Экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной вентрикулоатриальной (ВА) блокадой – «стволовые» экстрасистолы. «Стволовые» экстрасистолы имеют тот же источник, что и экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса).
Однако из-за полной ретроградной ВА-блокады эктопический импульс не распространяется к предсердиям. Поэтому позади экстрасистолического комплекса QRS вместо ретроградного инвертированного Р возникает пришедший вовремя (в соответствии с основным ритмом) положительный синусовый зубец Р. Комплекс QRS после этого зубца отсутствует. Зубец Р в экстрасистолическом комплексе отсутствует.
ЭКГ признаки:
- Эктопический комплекс QRS не отличается от желудочкового комплекса основного ритма или имеет аберрантный вид по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
- Позади экстрасистолического комплекса QRS (чаще на сегменте ST) располагается очередной синусовый зубец Р без последующего желудочкового комплекса.
- Компенсаторная пауза полная (рис. 2).
Рис. 2. Стволовая экстрасистола
Возвратные экстрасистолы (реципрокные экстрасистолы, эхо-сокращения, эхо-комплексы) — повторное возбуждение желудочков ретроградным зубцом Р, возникшее после экстрасистолы из АВ-соединения (реже предсердной или желудочковой).
В зависимости от источника инициального импульса различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные комплексы. Наиболее часто встречаются реципрокные комплексы, появляющиеся после экстрасистолы из АВ-соединения.
Необходимое условие для возникновения реципрокного эхо-комплекса (и реципрокных ритмов) – функционирование в АВ-соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях. Экстрасистолический импульс из АВ-соединения быстро антероградно возбуждает желудочки (первый комплекс QRS в «сэндвиче») и медленно ретроградно распространяется к предсердиям (отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF).
После возбуждения предсердий импульс по другому пути АВ-узла возвращается к вышедшим из рефрактерной фазы желудочкам, вызывая их повторное возбуждение (второй комплекс QRS, эхо-комплекс).
Важнейшим условием реципрокности является неполная однонаправленная ретроградная блокада одного из двух проводящих АВ-путей. Критическим уровнем ретроградной АВ- блокады I степени, с которой начинается реципрокность, принято считать интервал Q(R)-P, достигающий 0,20 с. Это важно помнить при поисках ретроградного зубца Р в реципрокных комплексах.
Термином «неполная реципрокность» обозначают такие реципркные импульсы, в которых несмотря на большой интервал Q(R)-P отсутствует второй комплекс QRS. Это означает, что антероградное проведение на желудочки было на каком-то уровне блокировано, и повторное возбуждение желу- дочков не осуществилось.
ЭКГ-признаки:
- Регистрируются так называемые «сэндвичи» (взаимообратные комплексы: комплекс QRS экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков → ретроградный инвертированный зубец Р (в отведениях II, III, aVF, V5-6) → комплекс QRS, чаще аберрантный (возвратная экстрасистола, эхо-комплекс).
- Интервал от начала первого комплекса QRS до ретроградного зубца Р должен быть не менее 0,20 с (часто он бывает увеличен до 0,30-0,40 с).
- Интервал от начала ретроградного зубца Р до начала зубца R может быть в нормальных пределах (0,12-0,20 с) или превышать 0,20 с.
- Расстояние R-R, заключающее инвертированный зубец Р, обычно не более 0,50 с.
«Спрятанные» экстрасистолы — экстрасистола из АВ-соединения, полностью блокированная как антероградно, так и ретроградно. Экстрасистолыи з АВ-соединения как таковые не видны. Они блокированы как антероградно, так и ретроградно, то есть не проводятся ни на желудочки (антероградное проведение), ни на предсердия (ретроградное проведение).
На фоне основного ритма регистрируются паузы, близкие по времени к компенсаторным. О «спрятанной» АВ-экстрасистолии следует подумать, если на ЭКГ нарушения АВ-проводимости соседствуют с явными экстрасистолами из АВ-соединения.
Источники:
Экстрасистолия из ав соединения на экг
http://www.medeffect.ru/first/first-0104.shtml
Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые»)
Стволовые экстрасистолы — Нарушения ритма и проводимости — Руководство по электрокардиографии (ЭКГ) — Сердечно.ру
Стволовыми называются экстрасистолы, исходящие из общего ствола пучка Гиса, при которых импульс не может быть проведен ] ретроградно на предсердия [Hinkle L. E. et aL, 1974; Puech P., 1975; Surawicz В. et аl., 1978]. Стволовые экстрасистолы являются вариантом экстрасистол из атриовентрикулярного соединения. 1 Импульс экстрасистолы не проводится вверх на предсердия, так как застает атриовентрикулярный узел в рефрактерной фазе или ] в связи с ретроградной атриовентрикулярной блокадой. На желудочки возбуждение проводится обычным путем, поэтому комплекс QRS и зубец Т не изменены. В связи с тем что преждевременный импульс не распространяется на предсердия, зубец Р экстрасистолы отсутствует.
Однако в синусовом узле в обычное время возникает импульс, который, как и в норме, вызывает возбуждение предсердий с положительным зубцом Р; этот зубец сливается с комплексом QRS экстрасистолы или наслаивается на сегмент ST или на зубец Т. Следующий нормальный импульс (второй), возникающий в синусовом узле, вызывает обычное возбуждение и сокращение предсердий и желудочков.
Следовательно, расстояние от экстрасистолы до предшествующего сокращения и расстояние от экстрасистолы до последующего сокращения равно двум обычным периодам R, т.е. после стволовых экстрасистол наблюдается 1 полная компенсаторная пауза. Насколько укорочено расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса QRS, настолько же удлинено расстояние от экстрасистолы до последующего сокращения.
Следует иметь в виду, что иногда у экстрасистол, исходящих из атриовентрикулярного соединения, комплекс QRS может быть несколько уширен и деформирован. В таких случаях регистрируется аберрантный комплекс QRS, происхождение которого такое же, как при предсердных экстрасистолах. Деформация комплекса QRS может быть выражена в разной степени вплоть до развития функциональной блокады ножки пучка Гиса. Дифференциальный диагноз с желудочковыми экстрасистолами проводится при этом по тем же признака, что и при предсердных экстрасистолах.
«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов
Читайте далее:
Атриовентрикулярная экстрасистолия (стволовые экстрасистолы) — Нарушения образования импульса — Практическая электрокардиография — Библиотека доктора — Медкурсор
9 июня 2009
Разновидностью атриовентрикулярной экстрасистолии являются так называемые стволовые экстрасистолы, исходящие из ствола пучка Гиса. Желудочковый комплекс таких экстрасистол, как правило, имеет аберрантную форму, нередко возникает ретроградная блокада импульса, что проявляется отсутствием преждевременного зубца Р после внеочередного комплекса QRS.
Однако указанные признаки бывают и при экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения, поэтому при обычном электрокардиографическом исследовании нет достаточно определенных критериев для диагностики стволовых экстрасистол. Их можно точно распознать только при помощи электрограммы пучка Гиса.
Таким образом, на основании поверхностной ЭКГ атриовентрикулярную экстрасистолию можно определенно диагностировать тогда, когда имеются внеочередные желудочковые комплексы нормальной формы или слегка измененные по сравнению с очередными без предшествующего преждевременного зубца Р.
На рисунке приведена ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда. Синусовый ритм, замедление предсердной проводимости (Р = 0,12 с), политопные экстрасистолы типа бигеминии. После первого синусового комплекса возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. После второго синусового комплекса отмечается предсердная экстрасистола, что видно по изменению зубца Т синусового комплекса вследствие наложения на него преждевременного зубца Р.
Комплекс QRS этой экстрасистолы имеет такую же форму, как и у предшествовавшей атриовентрикулярной экстрасистолы. За 3-м и 4-м синусовыми комплексами следуют предсердные экстрасистолы, форма которых отличается от предыдущих очередных и преждевременных комплексов вследствие изменения внутрижелудочковой проводимости. После следующего синусового цикла снова возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. Компенсаторные паузы после атриовентрикулярных экстрасистол длиннее, чем паузы после предсердных внеочередных комплексов.
Атриовентрикулярные внеочередные сокращения являются наиболее редкой разновидностью экстрасистолии.
Если на ЭКГ зарегистрированы экстрасистолы с нормальными или слегка аберрантными желудочковыми комплексами и нет возможности с определенностью судить о наличии и месте расположения зубца Р, то говорят о суправентрикулярной (наджелудочковой) экстрасистолии. Этот термин объединяет синусово-предсердную, предсердную и атриовентрикулярную экстрасистолию.
Суправентрикулярными следует называть и экстрасистолы, имеющие перед комплексом QRS внеочередной зубец Р, инвертированный в отведениях II, III и aVF, с укороченным интервалом P-Q, так как такие внеочередные комплексы могут быть как нижнепредсердного, так и узлового происхождения. Без регистрации потенциалов пучка Гиса точная диагностика невозможна.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
Читайте далее:Суправентрикулярная, или наджелудочковая, пароксизмальная тахикардия включает в себя несколько видов тахикардии, при которых водитель ритма локализуется выше разветвления пучка Гиса. Точная дифференциальная диагностика разновидностей наджелудочковой тахикардии не всегда возможна без специальных электрофизиологических исследований. При суправентрикулярной тахикардии в большинстве случаев нет деформации желудочковых комплексов. На рисунке приведена ЭКГ больного 65 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца,…
В некоторых случаях при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, так же как при наджелудочковой экстрасистолии, форма желудочковых комплексов аберрантная, и тогда отличие данного нарушения от желудочковой пароксизмальной тахикардии может представлять значительные трудности. Известны косвенные электрокардиографические признаки, отличающие суправентрикулярную тахикардию с аберрантными комплексами QRS от желудочковой тахикардии. Так, считается, что ширина аберрантных комплексов QRS при суправентрикулярной тахикардии обычно…
Данная группа аритмий связана с преимущественным расстройством функций автоматизма и возбудимости и включает в себя номо- и гетеротопные нарушения ритма. Под термином «синусовая тахикардия» понимают учащение синусового ритма выше возрастных норм. В клинике внутренних болезней синусовой тахикардией обычно считают учащение номотопного ритма более 90 в минуту. Верхняя граница частоты ритма при синусовой тахикардии очень различна,…
В основе этого нарушения ритма лежит механизм циркуляции волны возбуждения между синусовым узлом и предсердием. Как и всем другим видам пароксизмальной тахикардии, данной аритмии свойственно внезапное начало и окончание приступов, что отличает ее от описанной выше синусовой тахикардии желудочковыми комплексами. В предсердном отведении (ВПЭ) видны зубцы Р, связанные с комплексами QRS. Частота ритма во время…
Под синусовой брадикардией понимают урежение синусового ритма меньше 60 в минуту. На ЭКГ при синусовой брадикардии четко выявляются зубцы Р нормальной формы или несколько сглаженные с постоянным интервалом Р– Q. Может наблюдаться некоторое увеличение амплитуды зубцов Т и U. Ритм сердца обычно остается правильным, но нередко данное нарушение сочетается с синусовой аритмией. Частота ритма при…
Экстрасистолы из АВ-соединения — Мегаобучалка
Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям (рис. 3.33).
ЭКГ-признаки:
1. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS’, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения (кроме случаев аберрации комплекса).
2. Отрицательный зубец Р’ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS’ или отсутствие зубца Р’ (за счет слияния P’ и QRS’).
3. Наличие неполной компенсаторной паузы.
Если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий, отрицательный зубец Р’ располагается после экстрасистолического комплекса P–QRST. Если предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р’ сливается с комплексом QRS’ и не выявляется на ЭКГ.
| Рис. 3.31. Предсердная экстрасистола (ЭС)
| |
| Рис. 3.32. Блокированная предсердная экстрасистола (ЭС бл )
| |
| Рис. 3.33. Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (а) и более ранним возбуждением желудочков (б)
| |
Своеобразной разновидностью ЭС из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков являются стволовые ЭС. Они отличаются возникновением полной блокады ретроградного ВА-проведения экстрасистолического импульса к предсердиям. Поэтому на ЭКГ регистрируется узкий экстрасистолический комплекс QRS, после которого отсутствует отрицательный зубец Р. Вместо него фиксируется положительный зубец Р. Это очередной пердсердный зубец Р синусового происхождения, который приходится обычно на сегмент RS–Т или зубец Т экстрасистолического комплекса (рис. 3.34).
Следует помнить, что иногда при предсердных и атриовентрикулярных ЭС желудочковый комплекс QRS может приобретать так называемую аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады правой ножки пучка Гиса или других его ветвей (рис. 3.35). При этом экстрасистолический комплекс QRS становится широким, расщепленным и деформированным, напоминающим комплекс QRS при блокадах ножек пучка Гиса или желудочковой ЭС. Отличия аберрантных суправентрикулярных ЭС от ЭС желудочковых описаны ниже.
|
| Рис. 3.34. Стволовая экстрасистола (ЭС). После экстрасистолического комплекса QRS заметен положительный зубец Р, наслаивающийся на зубец Т; имеется полная компенсаторная пауза
|
Экстрасистолия — Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов
Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего.
Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.
Причиной экстрасистолы считают наличие активного гетеротопного очага, который генерирует достаточно значимый по электрической силе импульс, способной «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца — синусового узла.
Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной.
При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг находится соответственно в желудочках.
Предсердная экстрасистола
Первый ЭКГ признак
Поскольку экстрасистола — это внеочередное возбуждение, то на ЭКГ ленте месторасположение ее будет раньше предполагаемого очередного синусового импульса. Поэтому предэкстрасистолический интервал, т.е. интервал R (синусовый) — R (экстрасистолический) будет меньше интервала R (синусовый) — R (синусовый).
Предсердная экстрасистола
В отведении III (вдох) — предсердная экстрасистола
Краткая запись — интервал R(с)—R(э) < интервала R(с)-R(с)
Второй ЭКГ признак
Поскольку экстрасистолический (он же эктопический, он же гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то предсердия будут вынуждены возбуждаться от импульса из этого очага. Возбуждение предсердий отображается на ЭКГ формированием зубца Р.
Следовательно, перед желудочковым экстрасистолическим комплексом будет регистрироваться экстрасистолический зубец Р, отличный от нормального зубца Р.
Краткая запись — имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с)
Третий ЭКГ признак
Поскольку экстрасистолический импульс после возбуждения предсердий попадает к желудочкам по основным нормальным проводящим путям (атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса, его ножки), то форма желудочкового экстрасистолического комплекса ничем не отличается от формы нормального (синусового) желудочкового комплекса.
Краткая запись — по форме QRS(э) не отличается от QRS(с)
Четвертый ЭКГ признак
Непосредственно после экстрасистолического импульса в подавляющем большинстве случаев имеет место постэкстрасистолический интервал, или компенсаторная пауза. Если
сложить длину предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов, то при полной компенсаторной паузе указанная сумма интервалов будет равна длине двух нормальных синусовых интервалов R—R. В случае предсердной экстрасистолии компенсаторная пауза является неполной, т.е. сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов меньше длины двух синусовых интервалов R—R.
Краткая запись — неполная компенсаторная пауза. Интервал R(с)—R(э)—R(с) < интервала R(с)—R(с)—R(с)
Желудочковая экстрасистола
Активный экстрасистолический очаг находится в желудочках.
Первый ЭКГ признак
Этот признак характеризует экстрасистолу как таковую, вне зависимости от места расположения эктопического очага.
Краткая запись — интервал R(с)—R(э) < интервала R(с)-R(с)
Второй ЭКГ признак
Атриовентрикулярное соединение способно пропускать любые импульсы только в одном направлении — от предсердий к желудочкам. Поэтому экстрасистолический импульс, возбудив желудочки, к предсердиям через атриовентрикулярное соединение не пройдет.
Следовательно, предсердия от экстрасистолического импульса не возбудятся и зубца Р(э) перед экстрасистолическим желудочковым комплексом не будет.
Краткая запись — отсутствует Р(э)
Желудочковая экстрасистола
(синхронная запись грудных отведений)
Третий ЭКГ признак
Топически располагаясь в одном из желудочков, эктрасистолический очаг возбудит сначала желудочек, в котором он находится, а затем другой желудочек, т.е. желудочки будут возбуждаться не одновременно, а поочередно.
Следовательно, желудочковый экстрасистолический комплекс QRS будет уширен более 0,12 с, деформирован как при блокаде ножки пучка Гиса.
Краткая запись — комплекс QRS(э)>0,12″, деформирован
Четвертый ЭКГ признак
Поскольку экстрасистолический импульс ретроградно не преодолевает атриовентрикулярное соединение и не распространяется по предсердиям, то он не нарушает ритмичную работу синусового узла, т.е. не разряжает его. Поэтому сумма предэкстраситолического и постэкстрасистолического интервалов равна двум нормальным синусовым интервалам R—R, т.е. имеет место полная компенсаторная пауза.
Краткая запись — полная компенсаторная пауза. Интервал R(с)—R(э)—R(с) = интервалу R(с)—R(с)—R(с)
Итоги
Итак, для предсердной экстрасистолы характерны:
- 1. Интервал R(с)—R(э) < интервала R(с)—R(с)
- 2. Имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с)
- 3. Комплекс QRS(э) не отличается от комплекса QRS(с)
- 4. Неполная компенсаторная пауза
ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолы:
- 1. Интервал R(с)—R(э) < интервала R(с)—R(с)
- 2. Зубец Р(э) отсутствует
- 3. Комплекс QRS(э)>0,12″, деформирован
- 4. Полная компенсаторная пауза
Дополнительная информация
В большинстве случаев экстрасистол имеет место компенсаторная пауза, однако иногда ее может и не быть, что наблюдается при интерполированных и групповых экстрасистолах.
Длительность компенсаторной паузы (полная или неполная) зависит от вмешательства или невмешательства экстрасистолического импульса в работу основного водителя ритма сердца — синусового узла.
Неполная компенсаторная пауза
Неполная компенсаторная пауза
При нахождении гетеротопного очага возбуждения в предсердиях импульс, выходящий из него, нарушает ритмичную работу синусового узла. Этот импульс «разряжает» до нуля электрический потенциал синусового узла, работа которого начинается как бы с новой точки отсчета.
Поэтому следующий после экстрасистолы синусовый импульс возникает через промежуток времени, в течение которого происходит восстановление потенциала синусового
узла. Этот промежуток (постэкстрасистолический интервал) равен продолжительности нормального синусового интервала R—R.
Если учесть, что предэкстрасистолический интервал всегда меньше нормального синусового интервала, то сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов будет меньше двух нормальных интервалов R—R.
Полная компенсаторная пауза
Это и есть неполная компенсаторная пауза.
Полная компенсаторная пауза
В случае расположения гетеротопного очага в желудочках экстрасистолический импульс не проходит через атриовентрикулярное соединение и не нарушает работу синусового узла.
Синусовый узел ритмично посылает импульсы в проводящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу. Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудочкам, застает их в состоянии возбуждения от экстрасистолического импульса: они не могут ответить на синусовый импульс в этот момент. На ЭКГ ленте регистрируется экстрасистолический, а не синусовый желудочковый комплекс QRS. Желудочки сердца ответят на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, и таким образом при сложении пред- и постэкстрасистолических интервалов получается значение, равное двум нормальным интервалам R—R.
Это и есть полная компенсаторная пауза.
Топика предсердных экстрасистол
Месторасположение экстрасистолического очага в предсердиях определяют по изменению формы экстрасистолического зубца Р.
Вспомните: синусовый узел анатомически расположен в верхней части правого предсердия, поэтому синусовый импульс возбуждает предсердия справа налево и сверху вниз. При таком ходе возбуждения его вектор направлен от правой руки (от aVR) и совпадает с осью II стандартного отведения, поэтому на ЭКГ записывается отрицательный зубец Р в отведении aVR и положительный зубец Р во II стандартном отведении.
Анализируя форму экстрасистолического зубца Р в отведениях aVR и II стандартном, определяют местонахождение эктопического очага в предсердиях.
По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в предсердиях не имеет принципиального значения.
Топика желудочковых экстрасистол
Местоположение эктопического очага в желудочках определяют по сходству формы экстрасистолического желудочкового комплекса QRS с формой такового комплекса при блокаде ножек пучка Гиса.
Рассмотрим ход распространения экстрасистолического импульса при нахождении очага в правом желудочке (правожелудочковая экстрасистола) — вначале возбудится правый желудочек, а затем левый. Такой ход возбуждения наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, экстрасистолический желудочковый комплекс (QRS будет похож на желудочковый комплекс QRS, как при блокаде левой ножки.
При расположении эктопического очага в левом желудочке (левожелудочковая экстрасистола) экстрасистолический комплекс (QRS будет похож на комплекс QRS, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.
По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в желудочках не имеет принципиального значения.
Интерполированные экстрасистолы
Интерполированная экстрасистола
(синхронная запись стандартных и однополюсных отведений)
Интерполированной, или вставочной, экстрасистолой называют экстрасистолу, не имеющую постэкстрасистолического интервала. Она как бы вставлена между двумя нормальными синусовыми комплексами, т.е. интервалы R(синусовый)—R(синусовый), включающий экстрасистолу, и обычный R(синусовый)—R(синусовый) без экстрасистолы равны по продолжительности.
Единичные и частые экстрасистолы
Единичной называют экстрасистолу, возникающую с частотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов.
Напротив, если экстрасистолы регистрируются чаще, чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов, такую экстрасистолию называют частой.
Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы
По времени своего возникновения после нормального синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверхранние, ранние и поздние. Для установления вида экстрасистол определяют интервал сцепления.
Под интервалом сцепления экстрасистолы понимают интервал между окончанием процессов реполяризации (конец зубца Т) и началом экстрасистолы (зубец R).
Интервал сцепления
Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12 с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.
В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, т.е. экстрасистола возникает раньше, чем закончилась стадия реполяризации. На ЭКГ при этом определяется феномен R-на-Т. Экстрасистолический зубец R приходится на зубец Т предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверхранняя экстрасистола.
Экстрасистола R-на-Т
Монотопные и политопные экстрасистолы
Если экстрасистолы выходят из одного и того же эктопического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут похожи по форме друг на друга, как близнецы. Их называют монотонными экстрасистолами.
Монотопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2 похожи друг на друга — исходят из одного эктопического очага
Напротив, существенное различие экстрасистол по форме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.
Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2 отличаются друг от друга, они исходят из разных эктопических очагов
Групповые (залповые) экстрасистолы
Для этой разновидности экстрасистолии характерно следование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы залпом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет больше 7, например 10, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.
Групповые экстрасистолы
Аллоритмическая экстрасистолия
В ряде случаев появление экстрасистолий упорядочено по отношению к синусовому ритму, например, экстрасистола строго чередуется с нормальным синусовым импульсом (бигимения). Нередко имеет место другая аллоритмия — тригимения, при которой экстрасистолия чередуется через два нормальных синусовых импульса.
Желудочковая бигимения
Предфибрилляторные экстрасистолы
Под этим понятием объединяются несколько разновидностей желудочковых экстрасистол, выявление которых на ЭКГ свидетельствует о возможном развитии вскоре фибрилляции желудочков. Такими желудочковыми экстраситолами являются:
