У пациентов, излеченных от лимфомы ходжкина, повышен риск развития нового онкологического заболевания

Проведено ретроспективное обсервационное исследование данных 9522 пациентов с использованием Шведского регистра онкологических заболеваний (ОЗ). Проанализированы все случаи заболевания лимфомы Ходжкина (ЛХ) с 1965 по 2012 г за исключением тех, при которых ЛХ была не первым онкологическим заболеванием пациента. 

В исследовании анализировались:

• локализация и вид второго онкологического заболевания
• даты и причины смерти пациентов, излеченных от ЛХ
• наличие, дата постановки диагноза
• локализация онкологического заболевания у родственников 1 линии при наличии такового.

Основной  инструмент исследования: сравнение онкологической заболеваемости у пациентов с ЛХ со стандартизованной заболеваемостью в общей популяции. На основании этих данных рассчитано абсолютное увеличение риска развития онкологического заболевания у пациентов с ЛХ в анамнезе (AER, absolute excess risk), SIR (standardized incidence ratio), а также ряд других показателей.

Табл. 1 — Характеристика групп пациентов

Число пациентов	9,522
	5,488
	4,034
Год постановки диагноза	1965-2012
Средний возраст от момента постановки диагноза (разброс)	49(3-100)
Гистологическая картина
Нодулярный склероз	1,839
Смешанно-клеточный вариант	529
Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием	270
Лимфоидное истощение	53
	3
Неспецифицированные	695
Число умерших пациентов	5,721
Средний возраст на момент смерти (разброс)	65(6-105)
Число пациентов с временем наблюдения более 1 года	7,691
Среднее время наблюдения	12.6(1-48)
Число родственников первой линии	28,277
	8,806
	6,782
	12,751

Локализации ОЗ, риск которых повышался по сравнению с общепопуляционным (в порядке уменьшения значимости):

• неходжкинские лимфомы
• рак легкого
• рак молочной железы
• рак кожи
• лейкозы
• колоректальный рак

Табл. 2 — Риск возникновения второго онкологического заболевания (ОЗ) на 1-9 год, 10-19 год, 20-29 год, >30 лет от момента постановки диагноза ЛХ

	1-9		10-19		20-29		>30
	N	SIR (95% ДИ)	N	SIR (95% ДИ)	N	SIR (95% ДИ)	N	SIR (95% ДИ)	AER
Общее число ОЗ	580	2.12 (1.96 — 2.30)	313	2.92 (2.61 — 3.26)	165	2.55 (2.19 — 2.98)	63	2.65 (2.07 — 3.39)	71.2
Глотка	7	4.25 (2.03 — 8.92)	3	3.79 (1.22 — 11.74)	1	2.01 (0.28 — 14.23)			0.8
Пищевод	2	0.72 (0.18 — 2.90)	9	4.33 (1.80 — 10.41)	2	2.71 (0.68 — 10.83)	4	12.84 (4.82 — 34.2)	0.8
Желудок	18	1.58 (0.99 — 2.50)	9	2.53 (1.31 — 4.85)	2	1.11 (0.28 — 4.42)	2	3.06 (0.77 — 12.24)	1.4
Толстая кишка	43	2.00 (1.49 — 2.70)	24	2.80 (1.87 — 4.17)	12	2.26 (1.28 — 3.98)	4	1.82 (0.68 — 4.86)	4.7
Прямая кишка	19	1.47 (0.94 — 2.30)	7	1.29 (0.61 — 2.70)	4	1.17 (0.44 — 3.12)	2	1.41 (0.35 — 5.64)	0.9
Колоректальный рак	60	1.75 (1.36 — 2.25)	30	2.16(1.51 — 3.09)	16	1.85 (1.13 — 3.02)	6	1.68 (0.76 — 3.75)	5.4
Гепато-билиарный рак	11	1.48 (0.82 — 2.68)	3	1.09 (0.35 — 3.37)	3	2.00 (0.65 — 6.20)	1	1.80 (0.25 — 12.77)	0.6
Поджелудочная железа	11	1.37 (0.76 — 2.47)	11	3.68 (2.04 — 6.64)	5	2.96 (1.23-7.12)	1	1.51 (0.21 — 10.69)	1.5
Легкие	56	2.65 (2.04 — 3.44)	40	4.48 (3.28 — 6.10)	31	5.41 (3.80 — 7.69)	11	4.52 (2.50 — 8.16)	10.3
Молочная железа	39	1.27 (0.93 — 1.74)	64	4.16 (3.25 — 5.31)	34	3.92 (2.80 — 5.48)	9	3.01 (1.57 — 5.78)	9.2
Матка	9	1.48 (0.77 — 2.84)	3	2.74 (0.35 — 3.40)	1	0.55 (0.08 — 3.90)	1	1.27 (0.18 — 9.00)	0.3
Простата	59	1.20 (0.93 — 1.55)	28	1.32 (0.91 — 1.91)	15	0.95 (0.57 — 1.57)	11	1.51 (0.84 — 2.73)	2.1
Почки	10	1.09 (0.58 — 2.02)	8	2.24 (1.13-4.50)	3	1.48 (0.48 — 4.60)	2	2.61 (0.65 — 10.43)	0.8
Мочевой пузырь	21	1.54 (1.00 — 2.26)	8	1.36 (0.68 — 2.72)	9	2.44 (1.26 -4.68)	1	0.65 (0.09 — 4.61)	1.5
Меланома	25	2.34 (1.58 — 3.46)	9	1.69 (0.88 — 3.25)	6	2.00 (0.90 — 4.44)	2	1.78 (0.44 — 7.10)	2.3
Плоскоклеточный рак кожи	59	4.91 (3.80 — 6.35)	25	4.66 (3.15 — 6.89)	11	3.52 (1.73 — 5.64)	5	3.13 (1.30-7.52)	8.1
Мозг	15	2.06 (1.24-3.42)	9	3.06 (1.59 — 5.89)	5	3.29 (1.37 — 7.91)	3	4.60 (1.48 — 14.27)	2.1
Щитовидная железа	10	4.18 (2.25 — 7.76)	8	8.38 (4.20 — 16.77)	2	4.71 (1.17-18.83)			1.8
Соединительная ткань	7	3.50 (1.67 — 7.35)	7	8.20 (3.91 — 17.21)	4	8.67 (3.25 — 23.06)	2	11.43 (2.86 — 45.72)	1.7
НХЛ	68	8.03 (6.33 — 10.18)	33	8.32 (5.88 — 11.79)	21	9.08 (5.92 — 13.92)	3	3.38 (1.09 — 10.46)	11.5
Лейкозы	60	8.54 (6.63 — 11.00)	10	3.51 (1.89 — 6.52)	8	4.77 (2.39 — 9.54)	1	1.51 (0.21 — 10.68)	6.9

Примечание: ЛХ – лимфома Ходжкина, SIR — standardized incidence ratio, AER — absolute excess risk

Обращает на себя внимание, что риск возникновения второго ОЗ особенно повышается у молодых пациентов. Так, в данном исследовании как у мужчин, так и у женщин до 35 лет на момент диагноза ЛХ SIR для всех вторичных ОЗ был выше, чем у пациентов старше 35 лет.

 Рис. 1 - Кумулятивная заболеваемость раком молочной железы у женщин, излечившихся от ЛХ.  

Также было установлено, что семейные случаи ОЗ у родственников первой линии статистически значимо (P < .001) повышают риск возникновения второго ОЗ у пациентов с ЛХ. Более того, риск коррелировал с числом родственников, страдавших от ОЗ (p<.001). Наибольшее увеличение риска и наибольшая статистическая значимость данного прироста наблюдались для:

• рака легкого (SIR 11.24 vs 3.39, p<.001)
• колоректального рака (SIR 3.71 vs 1.76, p<.03)
• рака молочной железы (SIR 4.36 vs 2.36, p<.04).

Выводы:

1. У пациентов, излеченных от ЛХ, появляется значительный риск второго онкологического заболевания. Несмотря на модификацию и совершенствование химиотерапевтических программ и лучевой терапии, риск остается крайне высоким.
2. У пациентов, родственники которых имели онкологическое заболевание, риск выше, чем у пациентов, родственники которых здоровы. Наибольший прирост заболеваемости наблюдается для рака легкого, молочной железы и колоректального рака.
3. Для пациентов с семейной историей рака легкого, молочной железы и колоректального рака возрастает риск возникновения того же типа рака, что и у родственника.
4. Выживаемость пациентов с семейной историей рака не ниже, чем в целом в группе излеченных от ЛХ, что может быть связано с большей кратностью обследования таких пациентов и более ранним выявлением заболевания.

В целом, необходимо понимать, что пациенты с ЛХ, особенно с семейной историей онкологического заболевания, должны быть информированы о наличии у них серьезного риска второго злокачественного новообразования.

По-видимому, есть необходимость в более раннем начале обследования этих пациентов на предмет онкологических заболеваний, чем в общей популяции. Это приведет к своевременному выявлению вышеуказанных заболеваний на ранних стадиях с возможностью полного излечения.

Источники:

1. http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2016.70.9709
2. Schaapveld M, Aleman BM, van Eggermond AM, et al: Second cancer risk up to 40 years after treatment for Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 373:2499-2511, 2015
3. Ng AK: Current survivorship recommendations for patients with Hodgkin lymphoma: Focus on late effects. Blood 124:3373-3379, 2014
4. Andersson A, Enblad G, Tavelin B, et al: Family history of cancer as a risk factor for second malignancies after Hodgkin’s lymphoma. Br J Cancer 98:1001-1005, 2008 
5. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al: Second cancer risk after chemotherapy for Hodgkin’s lymphoma: A collaborative British cohort study. J Clin Oncol 29:4096-4104, 2011

Материал подготовлен НОИМТОиР: д.м.н. Семиглазовой Т.Ю. и клиническим ординатором Шило П.С.

Болезнь ходжкина (лимфогранулематоз)

Болезнь Ходжкина относится к лимфомам, которые занимают 3 место среди опухолей детского возраста.

Лимфомы подразделяются на 2 основных типа: болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы). Они отличаются в значительной степени по клиническому течению, микроскопическому строению, метастазированию и ответу на лечение.

Болезнь Ходжкина чаще наблюдается у старших детей и подростков.

Болезнь Ходжкина названа по имени Томаса Ходжкина, который впервые описал это заболевание в 1832 году.

Эта лимфома возникает в лимфоидной ткани иммунной и кроветворной систем (лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, аденоидов, миндалин, костного мозга, желудочно-кишечного тракта и многих других органов, содержащих лимфоидную ткань.

Поэтому болезнь Ходжкина может возникнуть в любом органе, содержащем лимфоидную ткань, но чаще развивается в лимфатических узлах грудной полости, шеи и подмышечных областей. По лимфатическим путям опухолевые клетки могут распространиться в другие лимфатические узлы, обычно сначала в близлежащие группы лимфатических узлов. Редко опухолевые клетки по кровеносным сосудам достигают печени, легкие и костный мозг.

Типы болезни Ходжкина

Опухолевые клетки при болезни Ходжкина носят названия клеток Рида-Штернберга, по фамилии авторов, которые впервые их описали.

На основании микроскопических данных выделены несколько типов болезни Ходжкина. Такое подразделение имеет большое значение, т.к. различные типы заболевания отличаются по клиническому течению, распространению и лечению.

• Нодулярный склероз (чаще поражаются лимфатические узлы средостения)
• Смешанно-клеточный (наиболее частый подтип у детей)
• Обогащенный лимфоцитами (вариант лимфоидного преобладания)
• С угнетением лимфоцитов (вариант лимфоидного истощения) — самый редкий подтип у детей.

Частота возникновения болезни ходжкина

Болезнь Ходжкина возникает как у детей, так и взрослых, но чаще всего в двух возрастных периодах: в раннем взрослом возрасте (15-40 лет, но обычно 25-30 лет) и зрелом возрасте (после 55 лет).

В возрасте до 1 года болезнь Ходжкина не встречается. До 5 лет болезнь Ходжкина выявляется крайне редко. В 10-15% случаев заболевание наблюдается у лиц моложе 16 лет.

Заболеваемость болезнью Ходжкина в детском возрасте составляет 0,7-0,8 случаев на 100 000 детского населения, что значительно ниже частоты заболевания у взрослых. Стандартизованный показатель заболеваемости в России составляет 1,9 на 100000 детского населения. Мальчики заболевают чаще девочек, причем в возрастной группе до 10 лет преобладание мальчиков особенно значительно (3:1).

Факторы риска возникновения болезни ходжкина

В настоящее время известно несколько факторов, которые могут способствовать возникновению болезни Ходжкина.

Инфекционный мононуклеоз (вызывается вирусом Эпштейна-Барр) в некоторой степени повышает риск развития болезни Ходжкина. Однако у 50% больных болезнью Ходжкина не было ранее этой инфекции.

Угнетение иммунитета также сопровождается повышенным риском развития болезни Ходжкина. Это возможно при таких состояниях как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), трансплантация органов, врожденные синдромы иммунодефицита, например, атаксия-телангиэктазия.

Известны случаи болезни Ходжкина в одной семье. При этом если один из близнецов заболел болезнью Ходжкина, то у другого вероятность развития того же заболевания повышается.

К сожалению, в настоящее время нет достоверных путей предотвращения развития болезни Ходжкина как у детей, так и у взрослых.

Диагностика болезни ходжкина

Ранняя диагностика болезни Ходжкина у детей может быть затруднена в связи с тем, что у некоторых больных симптомы могут отсутствовать вообще, а у других они могут быть неспецифичными и наблюдаются при других неопухолевых заболеваниях, например, инфекции.

Кроме того, в настоящее время методов скрининга (досимптомного выявления) болезни Ходжкина не существует.

На фоне полного благополучия у ребенка можно заметить увеличенный лимфатический узел на шее, в подмышечной или паховой области. Иногда припухлость в области лимфатического узла может самостоятельно исчезнуть, но вскоре появляется вновь. Появившийся лимфатический узел постепенно увеличивается в размерах, но не сопровождается болью. Иногда возможно появление таких узлов сразу в нескольких областях.

Увеличение размеров лимфатических узлов возможно также при наличии инфекции. В случае отсутствия инфекции следует немедленно обратиться к врачу.

При увеличении лимфатических узлов в грудной клетке (средостении) их обнаружение на ранних этапах затруднительно без применения специальных методов обследования. Дальнейшее увеличение этих узлов может привести к сдавлению трахеи, вызывая кашель и затруднение дыхания. У некоторых больных появляется повышение температуры, ночные обильные поты или похудание, а также зуд кожи, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

При появлении вышеуказанных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз (исход) заболевания.

Единственным достоверным методом уточнения диагноза болезни Ходжкина является биопсия (взятие кусочка опухоли для микроскопического исследования) с последующим иммунологическим исследованием для подтверждения болезни Ходжкина.

Определение стадии болезни ходжкина

Уточнение степени распространения опухолевого процесса (стадии заболевания) имеет важное значение для выбора тактики лечения больного и оценки прогноза (исхода) заболевания.

Болезнь Ходжкина обычно возникает в одном или нескольких близлежащих лимфатических узлах и затем постепенно распространяется на другие лимфатические узлы и органы. В редких случаях болезнь Ходжкина может первично развиться в коже, миндалинах, печени, селезенке, а не в лимфатических узлах.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы в грудной полости (средостении).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — дает возможность выявить увеличенные лимфатические узлы всех локализаций, наличие опухолевых очагов в печени и селезенке.

Компьютерная томография (КТ) дает возможность детально рассмотреть лимфатические узлы в грудной полости, животе и области таза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно целесообразна при обследовании головного и спинного мозга.

Сканирование лимфатической системы с галлием-67 необходимо для выявления степени вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов.

В общем анализе крови можно выявить снижение количества эритроцитов (анемию), повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) у больных с распространенным процессом, а в биохимическом анализе крови — признаки поражения печени.

При исследовании костного мозга, особенно у больных с анемией, высокой температурой и ночными потами, уточняется наличие или отсутствие опухолевых клеток в костном мозге.

После детального обследования больного устанавливается стадия заболевания — с 1 по 4 — в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

К стадии добавляют символы «А» или «Б», указывающих на отсутствие или наличие таких симптомов, как снижение веса более чем на 10% за предыдущие 6 месяцев, значительное повышение температуры без видимых причин, сильные ночные поты, зуд кожи.

Кроме того, учитываются признаки биологической активности заболевания по показателям крови (уровни СОЭ, фибриногена, гаптоглобина), наличие или отсутствие которых обозначаются символами «б» и «а».

Под прогрессией заболевания подразумевается продолжение роста опухоли, несмотря на проводимое лечение. Рецидив означает возврат болезни после окончания всей программы лечения. Причем рецидив может быть как в области первичной опухоли, так и в другом месте.

Лечение болезни ходжкина

Основной целью лечения каждого ребенка, страдающего болезнью Ходжкина, является полное излечение.

Химиотерапия и лучевая терапия являются основными методами лечения этих детей.

Трансплантация костного мозга применяется у отдельных больных, когда другие методы оказались неэффективными. Оперативный метод имеет ограниченное значение при лечении детей с болезнью Ходжкина и применяется в основном с целью выполнения биопсии опухоли.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Под химиотерапией подразумевается применение противоопухолевых препаратов для уничтожения злокачественных клеток. При этом некоторые препараты используются внутрь, другие — внутривенно. Химиотерапия относится к системным видам лечения. Это указывает на то, что препарат достигает кровотока и разносится по всему организму, воздействую на опухолевые клетки.

Для химиотерапии используются одновременно препараты различного механизма действия, что повышает эффективность лечения. Известны многие комбинации химиопрепаратов, применяемых для лечения детей с болезнью Ходжкина, однако наиболее часто используются следующие: ACOPP — адриамицин, циклофосфан, винкристин (онковин), натулан (прокарбазин), преднизолон.

ABVD — адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин.

OEPA — онковин, этопозид, преднизолон, адриамицин.

BEACOPP — блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфан, винкристин(онковин), прокарбазин (натулан), преднизолон.

Во время лечения могут быть использованы различные чередующиеся комбинации химиопрепаратов. Причем в зависимости от степени распространения (стадии) заболевания используют от 2 до 6 циклов химиотерапии.

Противоопухолевые препараты воздействуют не только на злокачественные, но и на нормальные клетки организма, что приводит к различным побочным эффектам.

Клетки костного мозга, волосяных фолликулов и выстилающий эпителий (покровные клетки) полости рта и желудочно-кишечного тракта относятся к быстро растущим клеткам. Побочные эффекты зависят от типа, разовой и общей дозы препаратов, а также длительности химиотерапии.

В результате химиотерапии у ребенка может возникнуть выпадение волос, появление язв в полости рта, кровоточивость, тошнота, рвота и другие явления.

Указанные побочные явления временные и проходят после прекращения лечения. Кроме того, имеются препараты, помогающие уменьшить или предотвратить побочные явления химиотерапии.

Некоторые противоопухолевые препараты могут вызвать отдаленные последствия спустя много месяцев и лет после окончания лечения. Препараты могут повреждать сердце, легкие, влиять на рост и способность к продолжению рода.

При прогнозировании бесплодия у старших детей возможен забор и консервация спермы до начала химиотерапии. Нужно знать о том, что к препаратам, вызывающим бесплодие, относятся такие как:

BCNU (кармустин),

CCNU (ломустин),

циклофосфан,

натулан (прокарбазин)

и другие более редко применяющиеся препараты.

Тяжесть отдаленных последствий химиотерапии может быть различной и во многом зависит от возраста больного на момент лечения.

Необходимо помнить и о возможности в дальнейшем возникновения второй злокачественной опухоли, особенно лейкоза.

У детей с болезнью Ходжкина применяется наружное облучение, причем в том случае, когда имеется большая масса опухоли, и химиотерапия не может полностью уничтожить опухолевые клетки в какой-либо области. Как правило, лучевая терапия сочетается с химиотерапией, но оба метода применяются раздельно.

Лечение начинается с химиотерапии, а лучевая терапия назначается на остаточную опухоль. Разовая доза облучения обычно составляет 1,8-2 грея, а суммарная — 20-36 грей. Лучевая терапия продолжается обычно в течение 2-3 недель.

Из непосредственных побочных явлений лучевой терапии следует отметить повреждение наружных кожных покровов в виде покраснения, слабость, тошноту и жидкий стул (в зависимости от зоны облучения).

Самым серьезным отдаленным последствием лучевой терапии является развитие второй опухоли. У девочек, получавших лучевую терапию на область грудной клетки, может быть повышенный риск возникновения рака молочной железы. Кроме того, облучение области грудной клетки повышает риск рака легкого, особенно у курильщиков.

Лучевая терапия на область яичников и яичек, особенно в сочетании с химиотерапией, повышает риск бесплодия.

У некоторых детей с болезнью Ходжкина возникает резистентность (невосприимчивость) к химиотерапии и облучению. В этом случае возникает необходимость применения высоких доз химиопрепаратов, которые серьезно повреждают или даже уничтожают костный мозг больного, который вырабатывает клетки крови.

Забор костного мозга или периферических стволовых клеток у больного с последующей трансплантацией в период резкого угнетения кроветворения помогают осуществить высокодозную химиотерапию и дать больному шансы на излечение.

В результате современного лечения 5-летняя выживаемость (практически означающая излечение) детей значительно улучшилась и составляет 90-95% при 1 и 2 стадиях, 80-85% — при 3 и около 75% — при 4 стадии.

На выживаемость больных, кроме стадии, оказывают влияние и другие факторы, например, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество областей пораженных лимфатических узлов, масса опухоли, тип опухоли, число лейкоцитов и эритроцитов, пол и возраст ребенка.

Что происходит после окончания лечения?

После завершения всей программы лечения у ребенка в течение нескольких месяцев могут сохраняться побочные эффекты химиотерапии и облучения. Поэтому столь важно динамическое наблюдение в поликлинике и периодическое обследование ребенка с целью выявления и лечения побочных эффектов и осложнений, а также своевременной диагностики рецидива (возврата) заболевания или второй опухоли.

Лимфома Ходжкина. Заболевание

Лимфомы – общее название для группы злокачественных опухолей, которые возникают из лимфоцитов.

Лимфоциты – разновидность белых кровяных клеток, которые защищают организм от бактерий и вирусов. Их производит костный мозг, а потом клетки находятся в лимфоузлах, селезенке, тимусе (вилочковой железе), других органах и тканях.

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) – один из видов лимфомы. Как и любая другая злокачественная опухоль, лимфома Ходжкина вызвана «поломкой» в клетках. Лимфоциты, из которых она построена, не похожи на нормальные. Чаще всего лимфома Ходжкина поражает лимфоузлы в шее, грудной полости, брюшной, паховой и подмышечной области.

Разновидности болезни Ходжкина, в зависимости от строения, классифицируют так:

• нодулярный склероз
• смешанно-клеточный вариант
• лимфоидное преобладание 
• лимфоидное истощение

Это заболевание встречается у детей и взрослых. Чаще всего им страдают молодые взрослые – от 20 до 34 лет. Второй «пик» заболеваемости – после 50 лет. Практика показывает, что данный тип онкологического заболевания хорошо поддается лечению, даже когда опухоль успела затронуть другие органы.

Стадии лимфомы описывают то, как далеко болезнь распространилась. Присутствие лимфомы только в одной группе лимфоузлов или органе считают ранней стадией. Если заболевание охватило несколько узлов или органов, то это считается более продвинутой стадией.

ФАКТОРЫ РИСКА

Несмотря на то, что ученые посвятили лимфомам много научных работ, достоверные причины этих заболеваний так и не выявили. Однако есть ряд факторов, которые связывают с возникновением лимфомы Ходжкина:

• возраст
• пол
• аутоиммунные заболевания
• наличие вируса Эпштейн-Барра, ВИЧ и других.

СИМПТОМЫ

Основной симптом заболевания – увеличение лимфатических узлов, которые чаще замечают в области шеи, подмышек или паха. У здорового человека лимфоузлы могут быть увеличены, когда организм борется с вирусной или бактериальной инфекцией. Например, так бывает с лимфоузлами на шее, когда болит горло. Но если лимфоузлы остаются увеличенными  длительное время или увеличиваются без очевидной причины, нужно обратиться к врачу.

И есть ещё один набор характерных для заболевания симптомов, который называют В-симптоматикой:

• вес снизился на 10% и более за последние 6 месяцев,
• температура регулярно поднимается до 38 градусов, чаще всего по ночам, 
• ночью человек очень сильно потеет.
  

Бывают и другие симптомы:

• постоянный безболезненный отек, 
• болезненные ощущения в области лимфоузлов, которые могут провоцироваться алкоголем,
• постоянное ощущение сытости, отёк в области живота или кровотечение (так бывает, когда лимфома развивается в желудке или кишечнике),
• судороги, паралич части тела или проблемы при ходьбе (когда лимфома находится в головном или спинном мозге),
• кашель, одышка или боли (при лимфоме в груди),
• непроходящая усталость, слабость,
• зуд во всем телу,
• головные, суставные боли, боли в костях.

Лимфома Ходжкина: врачи, клиники, цены

Лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина — злокачественное новообразование лимфоидной ткани, при котором образуются специфические полиморфно-клеточные гранулемы.

Выделяют следующие формы данной опухоли:

• Болезнь Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием
• Смешанно-клеточный вариант
• Лимфоцитарное истощение
• Лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом
• Нодулярное лимфоидное преобладание

На 1 стадии поражаются одна-две группы лимфатических узлов или один нелимфатический орган. На 2 стадии поражаются 2 и более лимфатических области, или один орган, поражается селезенка. На 3 стадии поражается лимфатическая система по обе стороны диафрагмы, с поражением селезенки или другого органа. На 4 стадии поражаются другие органы (плевра, легкие, кости, костный мозг и другие) вместе с лимфатическими узлами.

Методы лечения лимфогранулематоза:

• химиотерапия
• лучевая терапия
• удаление пораженных органов
• пересадка костного мозга

Если вам необходимы качественные медицинские услуги, обеспечивающие высокий результат лечения при одновременно оптимальной цене, и вы готовы прибыть в качестве пациента в один из регионов России, то вы можете обратиться в специализированные медицинские центры, представленные в нашем каталоге в рубрике «Лимфома Ходжкина». Оставьте свое обращение с кратким описанием истории болезни и имеющимися медицинскими файлами в те клиники в тех городах, которые удобны для вас, и получите персональное предложение о лечении злокачественного заболевания, вместе с условиями госпитализации, сроками и стоимостью лечения.

Портал RussianHospitals объединяет информацию о коммерческих и государственных медицинских организациях, а также профессиональных врачах, находящихся на территории России и занимающихся лечением болезни Ходжкина и других заболеваний. Также вы можете обратиться к консультантам RussianHospitals в случае, если вы затрудняетесь с выбором клиники или доктора, чтобы специалисты RussianHospitals, ознакомившись с вашими документами, посоветовали оптимальные медицинские организации или врачей-онкологов, к кому стоит обратиться в вашем случае. 

Undifferentiated sarcoma of the pericardium after radiation therapy for Hodgkin’s lymphoma | Fomin

Primary sarcomas of the pericardium are extremely rare malignant tumors of the heart. The incidence of sarcoma increases after radiation therapy in the field of breast. The specific features of this case report are the difficulties in diagnostics of undifferentiated spindle-cell sarcoma of the pericardium and the connection between the disease and the radiation therapy for Hodgkin’s lymphoma.

ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие МРТ — магнитно-резонансная томография МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография ПЖ — правый желудочек ПП — правое предсердие ЭхоКГ — эхокардиография Образования перикарда опухолевой природы относят к редкой патологии сердца. Среди них выделяют первичные, характеризующиеся развитием опухолей из клеток перикарда, и вторичные — метастатические. Очевидно, что метастатические опухоли перикарда являются образованиями злокачественной природы, в то время как первичные могут быть как доброкачественными, так и злокачественными [1]. Метастазы в перикард диагностируют приблизительно в 10% случаев при аутопсии пациентов, умерших от онкологических заболеваний. Описаны метастатические поражения перикарда при различных лейкозах, раке легкого, молочной железы, кишечника, меланоме [2, 3]. Вместе с тем в последние годы, благодаря использованию диагностических визуализирующих методик, активно применяемых в кардиологии, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией и др., частота выявления первичных опухолей перикарда на доклинической стадии значимо возросла. Первичные опухоли перикарда составляют 6-10% первичных опухолей сердца. Подавляющее большинство (75-85%) первичных опухолей перикарда относят к доброкачественным [4]. Среди них наиболее частыми являются липомы и различные перикардиальные кисты, редкими образованиями — парагангиомы и гемангиомы [5]. Первичные злокачественные опухоли перикарда возникают крайне редко и характеризуются высокой летальностью. Среди них выделяют мезотелиомы, лимфомы и различные варианты сарком — ангиосаркомы, липосаркомы, синовиальные саркомы, недифференцированные саркомы [1, 6-8]. Известно, что риск возникновения саркомы перикарда повышается при некоторых наследственных заболеваниях, в частности при туберозном склерозе, синдроме базальноклеточных невусов, болезни Реклингхаузена, нейрофиброматозе 1-го типа, а также при воздействии ионизирующего излучения, как патологического, так и применяемого с лечебными целями. После лучевой терапии у 0,017-0,17% пациентов диагностируют саркому (остеосаркому, ангиосаркому, веретеноклеточную саркому) [9, 10]. Клинические проявления различных образований перикарда являются сходными и часто не зависят от характера патологического процесса, а определяются размером опухоли, ее локализацией, инвазивностью и быстротой роста. Наиболее частыми являются выпот в полость перикарда с признаками тампонады сердца или без нее; типичные проявления застойной сердечной недостаточности. Более трети пациентов предъявляют жалобы на разнообразные боли в области сердца, одышку, обморочные состояния, ощущения перебоев в работе сердца. Описаны случаи внезапной сердечной смерти как первого и единственного проявления первичной опухоли перикарда [4, 5]. Представляем клиническое наблюдение, в котором типичные проявления тяжелой сердечной недостаточности развились у пациентки, перенесшей 20 лет назад успешную лучевую и химиотерапию по поводу лимфомы Ходжкина. Больная М., 55 лет, поступила в терапевтическое отделение факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 17 августа 2017 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, отеки голеней и стоп, отек правого предплечья и правой кисти, слабость. Из анамнеза известно, что в 1997 г. у пациентки диагностирована лимфома Ходжкина IVA, смешанно-клеточный вариант с поражением лимфатических узлов — надключичных, яремной ямки, корня левого легкого, средостения; перикарда, а также левого легкого с распространением на плевру. Проводимое лечение включало торакотомию с удалением фрагмента пораженного легкого, бронхопульмональных лимфатических узлов, участка перикарда. Была проведена химиотерапия в сочетании с дистанционной гамма-терапией на шейно-надключичные области, область средостения, перикарда, левое легкое. Достигнута стойкая ремиссия заболевания, в течение многих лет больная наблюдалась онкологами, снята с учета. В 2015 г. впервые возник сухой кашель, появились одышка, субфебрильная температура. При обследовании по месту жительства выявлен выпот в плевральных полостях; консультирована фтизиатрами, туберкулез исключен. Антибактериальная терапия клинически с положительным эффектом, рентгенологический контроль не проводился. Осенью 2016 г. вновь отмечено ухудшение состояния в виде появления кашля и субфебрильной температуры. При МСКТ легких выявлены изменения, расцененные как постлучевой фиброз. Весной 2017 г. больная госпитализирована по месту жительства в связи с появлением и нарастанием одышки, усилением сухого кашля. При проведении МСКТ легких обнаружены выраженные фиброзные изменения, жидкость в плевральных полостях, инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) — уплотнение листков перикарда, фиброзные изменения аортального и митрального клапанов. Состояние расценено как постлучевая кардиомиопатия, постлучевой пневмофиброз, нижнедолевая правосторонняя пневмония, недостаточность кровообращения IIА стадии, дыхательная недостаточность 2-й степени. Лечение антибиотиками, мочегонными препаратами с некоторым эффектом. В конце июля 2017 г. отметила появление выраженных отеков голеней, одышки, отека правого предплечья и кисти, слабости, снижения массы тела. При ультразвуковой допплерографии обнаружен окклюзирующий тромбоз правой подключичной и яремной вен, начато лечение прадаксой. Госпитализирована в клинику. При поступлении обращали на себя внимание значительные отеки голеней и стоп, отек правого предплечья и кисти. Притупление перкуторного звука ниже угла лопатки с обеих сторон, резко ослабленное дыхание при аускультации легких. Тоны сердца глухие, тахикардия до 110 в 1 мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., печень увеличена на 5 см. Рутинные исследования крови выявили лишь повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы до 124 ед/л. На электрокардиограмме — отклонение электрической оси сердца вправо, резкое снижение вольтажа. По данным ЭхоКГ (рис. 1, а) в проекции левого предсердия (ЛП), в области верхушечных отделов определялись несколько эхопозитивных образований и выпот в полость перикарда. Оценить функцию клапанов сердца и сократимость миокарда было невозможно. Выполнена МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастным усилением (рис. 1, б-д). Были подтверждены двусторонний гидроторакс, постлучевые изменения обоих легких, тромбоз правой подключичной и плечеголовной вен, обнаружены изменения, которые могли соответствовать образованиям перикарда. При исследовании плевральной жидкости — признаки транссудата. Таким образом, в процессе обследования у пациентки с клинически развернутой стадией сердечной недостаточности выявлены изменения сердца предположительно неопластического генеза. Выполнена МРТ сердца (рис. 2, а-в) на фоне и после введения гадолиний-содержащего контраста, при которой обнаружено мягкотканное образование, выстилающее перикард и состоящее из множества узлов, частично сливающихся между собой и деформирующих оба предсердия и желудочки. Нельзя было исключить прорастание новообразования в миокард, один из узлов оказался спаян с аортой. Выявленные изменения в большей степени соответствовали лимфоме перикарда. Для определения тактики лечения с целью морфологической верификации опухоли выполнена биопсия перикарда в условиях кардиохирургического отделения через стернотомический доступ. При оперативном доступе в переднем средостении обнаружены спайки; в нижней трети раны визуализировано образование размером 7 см, пальпаторно враставшее в желудочек. Проведена интраоперационная биопсия опухоли с последующим морфологическим исследованием. Полученные результаты гистологического исследования изменили наше представление о заболевании, а иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования позволили установить окончательный диагноз. В гистологических препаратах перикарда на фоне полей фиброматоза обнаружено разрастание саркомоподобной ткани. Очаги фиброматоза чередовались с фокусами гиалиноза и распространялись на все слои стенки перикарда. Фиброматозная ткань располагалась вокруг сосудов мелкого калибра с утолщенными стенками и облитерированными просветами (рис 3, а, б, см. на цветной вклейке). Описанные изменения перикарда характерны для пострадиационного хронического фиброзного перикардита [11], связанного с перенесенной 20 лет назад лучевой терапией средостения по поводу лимфомы Ходжкина. Опухолевая ткань с частыми фигурами митозов, построенная из хаотично переплетающихся пучков атипичных веретеновидных клеток, локализовалась в полях фиброза, а также широким фронтом распространялась в ткани перикарда и врастала в его полость (рис. 3, в, см. на цветной вклейке). Гистологических признаков рецидива лимфомы Ходжкина не выявлено. Однако дифференциальный диагноз описанной опухоли следовало проводить между мезотелиомой перикарда, синовиальной и ангиосаркомой [11], для чего проведено иммуногистохимическое исследование с использованием панели маркеров: Ki67, CD30, CD45, Vimentin, SMA, Calretinin, CD34, MDM2 (DAKO Cytomation). Опухолевые клетки не экспрессировали CD30, CD45, Calretinin, CD34, но содержали Vimentin (рис. 3, г, см. на цветной вклейке), MDM2 (рис. 3, д, см. на цветной вклейке), что позволило заподозрить вариант ангиосаркомы — интимальную саркому перикарда с высокой пролиферативной активностью по Ki67 (рис. 3, е, см. на цветной вклейке). На следующем этапе проведена флюоресцентная in situ гибридизация на парафиновых срезах. Получены отрицательные данные генетического анализа на: интимальную саркому [отсутствие MDM2 амплификации при использовании пробы MDM2 (12q15)/SE12 — Kreatech], синовиальную саркому [при использовании пробы ON SYT (18q11) Break-Kreatech не выявлено транслокации участка 18q11.2] и липосаркому [при использовании пробы LSI DDIT3(12q13) Dual Color — Abobott не обнаружено транслокации участка 12q13]. В результате комплексного морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований поставлен окончательный диагноз: недифференцированная веретеноклеточная саркома перикарда на фоне пострадиационного хронического фиброзного перикардита после лучевой терапии по поводу лимфомы Ходжкина. Принимая во внимание выраженное распространение опухоли перикарда с прорастанием в ткани миокарда и крупные сосуды, проведение хирургического удаления образования оказалось невозможно. Консервативная симптоматическая терапия включала применение дабигатрана, ивабрадина в сочетании с торасемидом и спиронолактоном. Больная консультирована химиотерапевтом НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Учитывая тяжесть состояния больной и распространенность опухоли, от стандартного химиотерапевтического лечения решили воздержаться. Планировалось начать лечение ингибитором тирозинкиназ — пазопанибом. Однако состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали явления сердечно-сосудистой, а впоследствии и полиорганной недостаточности, что привело к смерти пациентки. Аутопсия не проводилась. Обсуждение Клинические проявления первичных опухолей перикарда чрезвычайно разнообразны и во многом неспецифичны, что определяет сложность диагностики этой патологии и необходимость использования современных методов исследования, позволяющих визуализировать сердце и крупные сосуды [4, 6]. Вместе с тем представленное нами клиническое наблюдение демонстрирует, что проведенные больной ЭхоКГ, МСКТ с внутривенным контрастированием, МРТ сердца позволили лишь выявить образования перикарда, однако окончательный диагноз поставлен лишь с помощью многоэтапного морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований. Углубленное обследование и выявление типа саркомы диктуется необходимостью определения тактики лечения и возможностью подбора химиотерапевтических препаратов на ранних сроках диагностики саркомы перикарда. Особенностью данного клинического наблюдения является крайне редкий тип сарком — первичная недифференцированная веретеноклеточная саркома перикарда. В доступной нам литературе отсутствуют описания клинических случаев данного типа сарком перикарда. Имеются лишь единичные публикации о недифференцированных саркомах кардиальной локализации. Так, проведенный M. Barreiro и соавт. [7] ретроспективный анализ (в течение 32 лет) пациентов с опухолями сердца выявил лишь 4 случая недифференцированных сарком с локализацией в правых отделах сердца, но без поражения перикарда. Аналогичные данные получены A. Agaimy и cоавт. [12] при изучении частоты сарком сердца при 12-летнем ретроспективном анализе пациентов кардиохирургического госпиталя: три пациента с первичной недифференцированной саркомой сердца. Очевидной является связь развития саркомы перикарда с проведенной 20 лет назад лучевой терапией по поводу лимфомы Ходжкина. В гистологических препаратах перикарда непосредственно на фоне полей фиброматоза обнаружено разрастание саркомоподобной ткани. Значение данного наблюдения заключается в подтверждении концепции развития злокачественных опухолей в исходе радиационного повреждения, хронического воспаления и фиброза [13]. В исследовании Y.M. Kirova и соавт. [14] проведен ретроспективный анализ историй болезни 16 705 больных, получавших лучевую терапию по поводу рака молочной железы. Лишь у 13 из них впоследствии диагностирована ангиосаркома с локализацией в молочной железе, передней грудной стенке и коже, средний срок возникновения составил 9,3 года от момента лучевого воздействия. Имеются единичные описания ангиосаркомы перикарда через 8 и 15 лет после лучевой терапии по поводу рака молочной железы [10]. Таким образом, представленное клиническое наблюдение свидетельствует о возможности развития недифференцированной веретеноклеточной саркомы перикарда на фоне пострадиационного хронического фиброзного перикардита даже при длительных сроках от момента проведения лучевой терапии. Несмотря на достоверные морфологические признаки саркомы, необходимо проведение комплексного иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований для установления типа опухоли. Представленный клинический случай демонстрирует крайне неблагоприятный прогноз и агрессивное течение заболевания. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

V V Fomin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

E A Kogan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

N V Chichkova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Email: [email protected]

R N Komarov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

E V Fominykh

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

I S Shchedrina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

N S Morosova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

A I Karseladze

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

1. Maleszewski J.J, Anavekar N.S. Neoplastic pericardial disease. Cardiol Clin. 2017;35(4):589-600. doi: 10.1016/j.ccl.2017.07.011
2. Neragi-Miadoab S, Kim J, Vlahakes G.J. Malignant tumors of the heart: a review of tumour type, diagnosis and therapy. Clin Oncol. 2007;19(10):748-756. doi: 10.1016/j.clon.2007.06.009
3. Hoffmeler A, Sindermann J.R, Scheld H.H, Martens S. Cardiac tumors — diagnosis and surgical treatment. Deutsches Arzteblatt International. 2014;111(12):205-211. doi: 10.3238/arztebl.2014.0205
4. Burke A, Tavora F. The 2015 WHO classification of tumors of the heart and pericardium. J Thorac Oncol. 2015;11(4):441-452. doi: 10.1016/j. jtho.2015.11.009
5. Pacheco G.N, Marcos G, Garciperezde Vargas F.J, et al. Intrapericardial paraganglioma. Revista Espan Cardiol. 2010;63(1):116-117. doi: 10.1016/s.1885-5857(10).70020-7
6. Restrepo C.S, Vargas D, Ocazionez D, et al. Primary pericardial tumors. RadioGraphics.2013;33(6):1613-1630. doi: 10.1148/rg.336135512
7. Barreiro M, Renilla A, Jimenez J.M, et al. Primary cardiac tumors: 32 years of experience from Spanish tertiary surgical center. Cardiovasc Pathol. 2013:22(6):424-427. doi: 10.1016/j.carpath.2013.04.006
8. Burazor I, Aviel-Ronen S, Imazio M, et al. Primary malignancies of the heart and pericardium. Clin Cardiol. 2014:37(9):582-588. doi: 10.1002/clc.22295
9. Killion M.J, Brodovsky H.S, Schwarting R. Pericardial angiosarcoma after mediastinal irradiation for seminoma. A case report and a review of the literature. Cancer. 1996;78(4):912-917. doi: 10.1002/(SICI)1097-0142(19960815)78:43.0.CO;2-W
10. Sharma A, De Valeria P.A, Scherber R.M, et al. Angiosarcoma causing cardiac constriction late after radiation therapy for breast carcinoma. Tex Heart Inst J. 2016;43(1):81-83. doi: 10.14503/THIJ-14-4549
11. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 10th ed. Elsevier Mosby; 2011. Vol. 2. P. 2271-2306.
12. Agaimy A, Rosch J, Weyand M, Strecker T. Primary and metastatic cardiac sarcomas: a 12-year experience at a German heart center. Intern J Clin Exper Pathol. 2012;5(9):928-938.
13. Kumar A.A. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 9th ed. Elsevier; 2015. P. 265-340.
14. Kirova Y.M, Vilcoq J.R, Asselin B, et al. Radiation — induced sarcomas after radiotherapy for breast carcinoma: a large — scale single — institution review. Cancer. 2005;104(4):856-863. doi: 10.1002/cncr.21223

Views

Abstract — 127

PDF (Russian) — 42

Cited-By

Article Metrics

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) | Онкологический центр TomoClinic

Симптомы патологии проявляются по-разному: заболевание начинает свое развитие в лимфоузлах, а дальнейший болезненный процесс может переходить практически на все органы, зачастую сопровождаясь различно выраженными интоксикационными проявлениями. Картину лимфогранулематоза определяет локализация опухоли, поражение того или иного органа.

Первый признак патологии — увеличение лимфоузлов. В 60-75% случаев онкопроцесс начинается в шейно-надключичных лимфоузлах, чаще поражается правая сторона. Обычно увеличение лимфоузлов не приводит к ухудшению самочувствия и человек не замечает никаких изменений. В 15-20% случаев изначально поражаются лимфоузлы средостения. Это может быть случайно обнаружено при рентгенологическом обследовании или когда увеличение лимфоузлов становится значительным. Во втором случае больные обращаются в лечебное учреждение с жалобами на кашель, одышку, отечность и синюшность лица, иногда — боли за грудиной.

В единичных случаях лимфогранулематоз начинается с поражения парааортальных лимфоузлов, у больного могут появиться боли в спине, усиливающиеся ночью. У 5-10% больных лимфогранулематоз начинается с лихорадки, похудания, ночных потов, а кожный зуд встречается у 20-25% больных. При дальнейшем развитии лимфогранулематоза возможно поражение всех лимфоидных и остальных систем, органов организма. Наиболее часто кроме лимфатических узлов лимфома Ходжкина поражает кости и легочную ткань. Вовлечение в процесс легких клинически может никак не проявляться, а вот при повреждении костей появляются боли. Наряду с локальной симптоматикой пациента серьезно мучают общие проявления (симптомы группы B):

1. Лихорадочное состояние (высокая температура тела), которое не проходит более 7 дней.
2. Сильнейшее отделение пота в период ночного сна.
3. Не контролируемая потеря массы тела (более 10 процентов потери веса в течение полугода).

Симптомы «B» характеризуют наиболее серьезное протекание патологии и дают возможность определить надобность назначения интенсивного лечения. Среди прочей симптоматологии характерными для данного заболевания можно выделить:

1. Состояние слабости, нет желания принимать какую-либо пищу, полный упадок сил.
2. Кожные покровы сильно чешутся.
3. Кашель, болевой синдром в грудной клетке, человеку трудно дышать.
4. Болевой синдром в области брюшины, расстройство пищеварительной системы.
5. Асцит.
6. Болевой синдром в костной ткани.
7. Увеличение лимфатических узлов.

В ряде случаев первые симптомы опасной патологии в течение долгого срока проявляются постоянным ощущением вялости и быстрой усталостью. Проблемы с дыханием развиваются, когда идет увеличение лимфоузлов внутри грудины. По мере разрастания узлов и продолжения поражения организма они начинают давить на трахею, провоцируют развитие кашля и прочих проблем с дыхательной системой. Эти симптомы становятся более ярко выраженными, когда человек лежит. Иногда человек может ощущать болевой синдром за грудой клеткой.

Важно понимать: как только развились первые симптомы лимфомы Ходжкина (желательно до того, как увеличились лимфатические узлы и пошло поражение внутренних органов), нужно посетить хороший медицинский центр, где врач проведет комплексную диагностику и подберет эффективный метод лечения.

Клинические факторы прогноза у пациентов с лимфомой Ходжкина

Авторы: И.С. Коренькова, заведующая отделением трансплантации костного мозга Киевского центра трансплантации костного мозга

 

Лечение пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ) имеет длинную историю. Первое описание данного заболевания появилось в 1832 г., и в течение многих лет диагноз ЛХ оставался фатальным в большинстве случаев. За последние десятилетия ситуация значительно улучшилась, и сегодня вероятность излечения составляет 85-95%.

Первые успехи терапии пациентов с ЛХ были связаны с лучевой терапией (ЛТ), которая долгое время считалась золотым стандартом. Дальнейшее усовершенствование техники ЛТ и правильное стадирование позволили значительно улучшить прогноз для пациентов с ранними стадиями ЛХ [7-10]. Для пациентов с продвинутыми стадиями или рецидивом химиотерапия – ​ХТ (сначала МОРР, а затем схема АВVD и ее варианты) – стала играть решающее значение [11, 12]. С идентификацией факторов риска рецидива для пациентов с неблагоприятным прогнозом ХТ стали сочетать с субтотальным или тотальным лимфоидным облучением. Десятилетия клинических исследований потребовались для выработки современных стандартов с использованием комбинированной ХТ и ЛТ. Объемы и дозы ЛТ на сегодняшний день значительно снижены, техника проведения ЛТ продолжает совершенствоваться, тем не менее исследования направлены на выделение групп пациентов, которые могли бы избежать проведения ЛТ.

Комбинированная терапия в настоящее время позволяет излечить большой процент пациентов, при этом риски возникновения отдаленной токсичности (развитие вторичных опухолей, повреждение легких, сердца) и других серьезных последствий, проявляющихся через много лет и даже десятилетий, остаются высокими (рис. 1) [13].

Поэтому усилия врачей направлены на дальнейшую оптимизацию терапии с целью максимально возможного снижения токсичности и сохранения высокой эффективности.

Патогистологический диагноз с обязательным иммуногистохимическим исследованием, компьютерная томография (КТ) и сочетание позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с КТ (ПЭТ-КТ) стали стандартом диагностики. В дополнение к правильному стадированию идентификация прогностических факторов позволяет выбрать оптимальный терапевтический алгоритм. Концепция риск-адапти­рованной терапии состоит в том, что наличие ­плохих прогностических факторов требует более интенсивного ле­чения [14-17]. В то же время у больных с благо­приятными факторами используется менее агрессивный подход с мень­шим числом непосредственных и отдаленных ­последствий. При этом результат терапии не должен ухудшаться.

Клинические исследования Европейской организации по изучению и лечению онкологических заболеваний (EORTC) и Немецкой группы по изучению ЛХ (GHSG) внесли существенный вклад в понимание прогностических факторов у пациентов после клинического стадирования [18-22].

Классические клинические факторы

Возраст старше 45-50 лет. Лимфома Ходжкина имеет 2 возрастных пика. Второй приходится на 50-55 лет, и выживаемость таких пациентов существенно хуже в связи с особенностями биологии лимфомы в этом возрасте, худшей переносимостью химиопрепаратов и нередко развитием сопутствующей патологии. В старшем ­возрасте чаще встречается смешанно-клеточный гистологический ­вариант с наличием вируса Эпштейна – ​Барр (ЭБВ) в зло­качественных клетках [23]. ЭБВ-ассоциацию относят к фактору прогноза старшей возрастной группы [24, 25]. Лечение ЛХ в старшем возрасте связано с большим числом ­осложнений, и схема ABVD, как правило, не рекомендуется для пациентов старше 70 лет. Описанная в литературе частота встречаемости легочной токсичности у ­пожилых пациентов может достигать 32% с летальностью до 25% [26]. Интенсифицированные режимы типа BEACOPP-dose escalated не рекомендуются пациентам старше 60 лет [27]. Однако даже у больных старше 50 лет  сопутствующей патологией смертность после ­BEACOPP-dose escalated режима достигала 13,3% [28]. Для пациентов старшей возрастной группы терапия недавно вышедшими на рынок таргетными препаратами, такими как брентуксимаб, может быть разумным выбором [29]*.

---

* В Украине брентуксимаб ведотин (МНН) зарегистрирован для лечения взрослых пациентов с рецидивной или рефрактерной формой CD30-положительной лимфомы Ходжкина (ЛХ): после аутологичной трансплантации стволовых клеток; после по крайней мере двух предыдущих линий терапии, если аутологичная трансплантация стволовых клеток или полихимиотерапия не рассматриваются как лечебная опция; для лечения взрослых пациентов с CD30-положительной ЛХ при наличии повышенного риска рецидива или прогрессирования заболевания после аутологичной трансплантации стволовых клеток.

---

Мужской пол. Пациенты-мужчины имеют худший прогноз (рис. 2). Вероятно, это связано с различиями в фармакокинетике химиопрепаратов. У женщин наблюдается большая гематологическая токсичность – ​например, более глубокая лейкопения, вероятно, связанная с половыми различиями в метаболизме цитостатиков в режиме ABVD [30]. Кроме того, гематологическая токсичность связана с более благоприятным прогнозом.

ß-симптомы. Конституциональные необъяснимые симптомы, такие как лихорадка >38 °C, профузные ночные поты и потеря веса >10% на протяжении 6 мес перед диагностикой, наблюдаются у 10-25% больных с I-II стадиями ЛХ и у <70% больных с продвинутыми стадиями заболевания [32]. Их наличие коррелирует с высокой вероятностью распространенного процесса, включая вовлечение лимфоузлов ниже диафрагмы. Причем лихорадка и потеря веса имеют большее прогностическое значение, чем только ночные поты. B-симптомы связывают с продукцией провоспалительных цитокинов клетками опухоли (IL‑1, TNF-α и IL‑6) [33].

Пациенты с I-II стадиями ЛХ, имевшие лихорадку и потерю веса, демонстрируют худшую выживаемость (57% в течение 7 лет) и меньшую выживаемость без болезни, независимо от терапии [34-37]. Больные только с ночными потами имеют такой же прогноз, что и пациенты без таковых. В мультивариантном анализе данных больных с одним из В-симптомов относительный риск рецидива был 4,3 для лихорадки, 2,4 для потери веса и 0,8 для ночных потов [35].

Объем медиастинальной опухоли. В литературе даются различные определения большой медиастинальной ­опухоли. Наиболее часто используют определение, ­основанное на измерении максимальной ширины ­медиастинальной массы на прямой рентгенографии ­органов грудной клетки в сравнении с максимальным ­интраторакальным диаметром. Соотношение более чем 1:3 определяют как bulky (Ann Arbor system). Другие ­измеряют ширину на уровне Т5-6 (Cotswolds system), а остальные используют абсолютные размеры опухоли, измерение ее объема или площади поверхности. Таким же образом измеряется и немедиастинальная опухоль. Некоторые протоколы считают bulky опухоль размером >10 см, другие – ​≥5 или ≥6 см.

Одно ретроспективное исследование с участием 230 пациентов, получавших только ЛТ, продемонстрировало 55% рецидивов в течение 10 лет у пациентов с большой медиастинальной массой по сравнению с 17% больных без таковой [38].

Рецидивы у больных с большой массой в средостении возникают преимущественно в лимфоузлах или экстранодально выше диафрагмы; большинство из них развиваются в течение первых трех лет после терапии [39-42]. Рецидивы ниже диафрагмы встречались только у 4% пациентов, получавших комбинированное лечение [40]. Это наблюдение предполагает, что предпочтительным подходом является ХТ с последующей ЛТ. В одном из исследований 10-летняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) у 172 пациентов с большой массой в средостении, лечение которых включало ХТ+ЛТ, была 88% в сравнении с 54% больных, получавших только ЛТ [42].

Пока еще не существует однозначного мнения относительно прогностического значения размеров периферических лимфоузлов >6 см в диаметре [43-44].

Низкий альбумин сыворотки. Низкий уровень альбумина (<4,0 г/дл в IPS) ассоциирован с неблагоприятным прогнозом. Альбумин продуцируется в печени, что составляет около 12-20% всей способности синтеза белка. Синтез альбумина снижается, когда синтез острофазовых протеинов стимулируется IL‑6 или является результатом недостаточного ­поступления в организм аминокислот. Уровень альбумина обратно коррелирует с уровнем IL‑6, TNF-α и IL‑1RA [45].

Анемия. Анемия наблюдается почти у 40% больных, носит нормоцитарный характер, относится к анемии воспаления и не зависит от возраста. Граничным уровнем для прогноза в IPS выбран уровень гемоглобина 10,5 г/дл. Было про­­демонстрировано, что повышенный уровень IL‑6 корре­лирует с уровнем гемоглобина, и что уровень IL‑6 ­коррелирует с уровнем гепсидина – ​белка острой фазы и регулятора метаболизма железа [46]. Поэтому анемия является следствием провоспалительной активности клеток микроокружения, что и может объяснять ее прогностическое значение. Анемия воспаления характеризуется нарушения­ми метаболизма железа. Повышенная выработка гепси­дина ведет к острому дефициту железа. Гепсидин блокирует кишечное всасывание железа и депо железа в ретикулоэндотелиальной системе, вследствие чего повышается уровень ферритина. Повы­шенный уровень ферритина при ЛХ был описан еще более 40 лет назад и также ­является плохим прогностическим фактором [47]. Акку­муляция железа в клетках микроокружения может оказывать биологичес­кие эффекты на клеточную функцию и вызывать их повреждение. Хотя при ЛХ уровень ферритина часто повышен, это не означает, что ­организм перегружен железом, так как насыщение ­транс­феррина не увеличивается с повышением концентрации ферритина, и большинство пациентов имеют низкое или нормальное насыщение трансферрина. Однако в процессе ХТ и при проведении гемотрансфузий возможна истинная перегрузка железом, что может негативно сказаться на результатах высокодозовой ХТ и трансплантации стволовых клеток.

Низкое число лимфоцитов. Изменения в формуле крови часто наблюдаются при диагностике ЛХ. Типичные нарушения: лейкоцитоз с нейтрофилией, относительная или абсолютная лимфоцитопения и моноцитоз. В IPS прогностическим порогом выбрано число лимфоцитов 15 000/мкл, для лимфопении – ​600/мкл, или менее 8%. Не так давно количество моноцитов, особенно по отношению к лимфоцитам, было выделено как фактор прогноза при ЛХ. В когорте 474 больных с ЛХ, ­наблюдавшихся с 1974 по 2010 г., число моноцитов >900/мкл было связано с худшей общей выживаемостью (ОВ) и ВБП. Также показательно влияние на прогноз соотношения между лимфоцитами и моноцитами <1,1. Возможна корреляция числа макрофагов в ткани опухоли и моноцитов в периферической крови.

ß₂-микроглобулин (b2M). B2M – ​компонент HLA-I антигена, представленный на поверхности практически всех ядерных клеток организма. У здоровых людей он продуцируется в постоянном количестве и выделяется почками путем гломерулярной фильтрации. Лимфо­циты являются основными продуцентами b2M, и воспалительные цитокины стимулируют продукцию b2M. Следо­вательно, повы­шенные уровни b2M могут быть связаны с активацией или пролиферацией иммунных клеток либо снижением почечного клиренса. Это ­прогностический маркер для многих лимфопролиферативных ­заболеваний, включая ЛХ. Повышенные уровни наблюдаются в 5-30% случаев на момент диагностики и связаны с неблагоприятным прогнозом [50-52]. В недавнем исследовании, включавшем 202 пациента с продвинутыми стадиями ЛХ, мульти­вариантный анализ продемонстрировал, что уровень b2M ≥2,5 мг/л является неза­висимым прогности­ческим фактором для ВБП (р=0,001) и ОВ (р=0,034). 5-­летняя ­выживаемость без болезни у таких пациентов была 66,8% в сравнении с 89,7% у больных, уровень b2M у которых был  <2,5 мг/л (р<0,001) [53].

Исторически рассматривалось множество факторов прогноза, некоторые из них со временем утратили свою зна­чимость, например, такие, как распространение опухоли на мягкие ткани грудной клетки, ночные поты, когда они являются единственным симптомом, вариант нодулярного склероза с обеднением ­лимфоцитами, ­вовлечение селезенки. Эти факторы, однако, могут быть приняты во внимание в определенных клинических ­ситуациях.

Другие факторы, связанные с биологией опухоли и трудноприменимые в рутинной клинической практике, – ​латентная ЭБВ-инфекция в клетках опухоли, высокий уровень циркулирующих CD30, IL‑1RA и IL‑6, инфильтрация ткани эозинофилами, тучными клетками или макрофагами, экспрессия клетками Рида – ​Штернберга BCL‑2, IL‑6, T-клеточных или цитотоксических антигенов, экспрессия nm23-h2 в цитоплазме и молекулярно-генетические маркеры – ​требуют особого внимания.

Прогноз для больных с I-II стадиями ЛХ

Важно отметить, что, интерпретируя результаты клинических исследований, разные группы используют разные определения неблагоприятного прогноза (табл. 1).

Таким образом, современные прогностические факторы для I-II стадий ЛХ включают число вовлеченных зон, экстранодальное вовлечение, возраст, наличие В-симптомов, объем медиастинальной опухоли, уровень СОЭ.

Стартовая терапия пациентов с ЛХ I-II стадий сегодня назначается в зависимости от наличия прогностических факторов:

• пациенты с благоприятными факторами получают ЛТ на вовлеченную зону и модифицированную ХТ или только ХТ;
• пациенты с неблагоприятными факторами полу­чают стандартную ХТ и ЛТ на вовлеченную зону в качестве первой линии терапии.

До настоящего времени были разработаны несколько прогностических систем, основанных на клинических и лабораторных параметрах. Такие системы позволяют более точно выявлять пациентов высокого риска, т.е. тех, у которых могут развиваться прогрессирование или рецидив, среди пациентов как с ранними, так и с продвинутыми стадиями заболевания [54-57].

Прогноз для больных с продвинутыми стадиями (III-IV)

Для лечения пациентов с продвинутыми стадиями ЛХ GHSG предложила Международный прогностический индекс – ​IPS [58]. Эта модель была основана на результатах исследования с участием 4600 пациентов, получавших терапию по схемам для продвинутых стадий до 1992 г. Она включает семь клинических параметров, а именно: возраст <45 лет, мужской пол, стадию IV, гемоглобин <105 г/л, лейкоциты >15 × 10⁹/л, лимфоциты <0,6 × 10⁹/л (или <8% от общего числа лейкоцитов) и альбумин <40 г/л [34]. Сложенные вместе, они позволяют оценить вероятность выживаемости без болезни. 5-летняя ВБП ­зависит от количества факторов риска и составляет >84% у пациентов с отсутствием таких факторов и от 0 до 42% у тех, кто имеет ≥5 факторов [58].

Однако этот индекс не нашел широкого клинического применения. Успехи терапии ЛХ, новые возможности сопроводительной терапии (ростовые факторы) и новые диагностические возможности с появлением ПЭТ-КТ требовали пересмотра прогностических факторов [59]. Diefenbach et al. создали шкалу из трех факторов, сохранивших прогностическое значение для ВБП и ОВ. Так называемая IPS‑3 использует возраст >45 лет, IV стадию и уровень гемоглобина <105 г/л, что позволяет выделить 4 прогностические группы [60]. 5-летняя ВБП при использовании IPS‑3 была 83, 74, 68 и 63%, а ОВ – ​95, 85, 75 и 52% для пациентов с 0, 1, 2 и 3 факторами риска ­соответственно. Недостатком шкалы является отсутствие учета маркеров биологии опухоли и микроокружения.

В последнее время ПЭТ стала стандартом в стадировании и оценке ответа на терапию у пациентов с ЛХ. С новыми технологиями пришло понимание того, что ранний ответ на первичную системную терапию может стать важным прогностическим фактором и ключом к выбору дальнейшей тактики лечения. Ответ-адаптированная терапия активно изучается в последние годы [61]. Ее цель – ​уменьшить токсичность путем минимизации терапии у тех, кто достиг ремиссии по данным промежуточной ПЭТ, и/или интенсифицировать лечение у пациентов с субоптимальным ответом на промежуточную ПЭТ. Gallamini et al. оценивали прогностическую роль ранней промежуточной ПЭТ (пПЭТ) у пациентов с продвинутыми стадиями ЛХ (n=190), получавших терапию по схеме ABVD. Пациенты с позитивным пПЭТ-ответом демонстрировали 2-летнюю ВБП в 12,8% случаев по сравнению с 95,0% больных с негативным пПЭТ-ответом. Результат имел высокую статистическую достоверность (р<0,0001). Как следствие, множество более поздних исследований стали включать ПЭТ в риск-адаптированную терапию.

Более того, предпринимаются попытки использовать результаты ПЭТ-КТ до начала лечения в качестве маркеров прогноза. В недавно опубликованном греческом исследовании оценивалась прогностическая роль ПЭТ, проведенной перед первой линией терапии [80]. Были идентифицированы 3 потенциально прогностических параметра: число вовлеченных зон, максимальное значение стандартизованного уровня накопления радиофармпрепарата (SUVmax) и произведение SUVmax и максимального диаметра очага (Dmax) как маркера гликолиза в очаге. Все три параметра существенно коррелировали с ВБП (p=0,004, p=0,009 и p=0,04 соответственно) (рис. 3 и 4).

Рис. 4. ВБП в соответствии с SUVmax (a) и значением произведения SUVmax и Dmax (б)

Интерпретация результатов ПЭТ имеет ключевое значение. С целью стандартизирования интерпретации результатов ПЭТ международная консенсусная панель ­рекомендовала использование визуальной аналоговой шкалы – ​5-балльной шкалы Довиль – ​для оценки промежуточного ответа и ответа после окончания лечения (табл. 2) [62-63]. Эта шкала использует в качестве референтных органов средостение (пул крови) и печень. Баллы 1, 2 или 3 означают полный ответ – ​ПЭТ-негативный (интерпретация при наличии 3-го балла должна проводиться с осторожностью), 4 и 5 баллов рассматриваются как ПЭТ-позитивные и свидетельствуют о неудаче терапии. Пациентам, имеющим, по данным ПЭТ, 4 или 5 баллов, показана биопсия поглощающего радиофармпрепарат образования для подтверждения наличия резидуальной опухоли перед проведением сальвадж-терапии.

Юго-западная онкологическая группа (SWOG) в исследовании S0816 (n=358) оценивала результаты пПЭТ-адаптированного лечения после 2 циклов ABVD у пациентов с III или IV стадией ЛХ [64]. Пациенты с позитивным значением пПЭТ (4-5 баллов по шкале Довиль; n=60) получали эскалированный BEACOPP до 6 циклов, в то же время пПЭТ-негативные (1-3 балла по шкале Довиль; n=271) продолжали получать терапию по схеме ABVD – ​≥4 цикла. 2-летняя ВБП составляла 64% для ПЭТ-позитивной группы [33]. Эти значения были значительно выше, чем 15-30%, ожидавшиеся с учетом предыдущих исследований, таких как Gallamini et al [30]. Это позволило предположить, что интенсификация лечения может принести пользу.

В таблице 3 приведены недавние ключевые исследования, использовавшие ПЭТ-адаптированную терапию для пациентов с продвинутыми стадиями ЛХ.

Прогностические факторы перед аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток

Среди пациентов, получавших стандартную ХТ, частота рецидивов составляет от 10 до 16% при благоприятном прогнозе (I-II стадия) [1] и 30-50% в случае продвинутой стадии [2-6]. Более того, у 10-15% пациентов наблюдается прогрессирование заболевания после ограниченного начального ответа.

После клинической адаптации ПЭТ-КТ для оценки ответа на ХТ первичная рефрактерность может иметь большую частоту встречаемости и в настоящее время определяется как прогрессирование на любом этапе ХТ или ЛТ и в течение 3 мес после окончания лечения и/или персистирование ПЭТ-позитивной резидуальной массы, то есть 4 или 5 баллов по шкале Довиль после окончания терапии, но при условии наличия опухолевой массы или увеличенного лимфоузла (для исключения возможного ложноположительного результата ПЭТ) [65].

Выбор второй линии терапии зависит от ожидаемых побочных эффектов и опыта клиники. Частота ремиссий составляет 30-40% [66]. После адекватной циторедукции стандартом терапии считают проведение высокодозовой ХТ с аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток (ауто-ТСГК), которая позволяет достичь увеличения ВБП у >50% больных [67]. Пациенты, имеющие первично рефрактерное заболевание и способные перенести такую терапию, имеют худший прогноз: 8-10-летняя ОВ варьирует от 21 до 27%, а ВБП составляет 16% [68, 69].

Наиболее значимым фактором хорошего прогноза для пациентов с рецидивом и рефрактерным течением ЛХ, которым планируется проведение высокодозовой ХТ, является статус заболевания перед трансплантацией.

У пациентов, имевших вторую полную ремиссию, 5-летняя ВБП составила 68±4%. При этом у больных с химиочувствительным рецидивом (не в ремиссии) ВБП была 34±5%, а у пациентов с рефрактерным течением только 11±6% (рис. 5).

Прогностическое значение статуса заболевания перед трансплантацией также было подтверждено в исследованиях, которые использовали ПЭТ с фтордиоксиглюкозой или сканирование с галлием для оценки статуса болезни. В ­докладе Moskowitz и соавт. указано, что пациенты с ­негативным ПЭТ-ответом после второй линии терапии имели 77%-ную вероятность отсутствия прогресси­рования после ауто-ТСГК по сравнению с 33%-ной вероятностью у больных с позитивными ПЭТ-значениями [70]. Похожие результаты были описаны и другими авторами [71-73].

В исследовании K. Spaepen и соавт. по данным ПЭТ также было установлено, что у пациентов с полной метаболической ремиссией перед ауто-ТСГК результаты были значительно лучше. Одно из исследований показало, что ВБП в ПЭТ-негативной группе перед высокодозовой ХТ с ауто-ТСГК составила 72% по сравнению с 23% для ПЭТ-позитивной группы [74].

Таким образом, ПЭТ-негативность перед ауто-ТСГК является важным индикатором длительной ремиссии после ауто-ТСГК. Сегодня считается, что любые шаги, направленные на достижение ПЭТ-негативности перед ауто-ТСГК, позволят улучшить ее результаты [70-73].

Для пациентов, у которых проведение ауто-ТСГК невозможно или которые не имели хорошего ответа на сальвадж-терапию, монотерапия брентуксимабом является хорошей опцией. В исследованиях А. Younes и A.K. Gopal пациенты с рецидивом / рефрактерным течением заболевания после ауто-ТСГК получали монотерапию брентуксимабом каждые 3 недели до 16 циклов. Общий ответ составил 75%, включая 34% случаев полного ответа. Медиана ВБП для всех пациентов составляла 5,6 мес, а средняя продолжительность ответа у тех, кто достиг полной ремиссии, была 20,5 мес. После медианы наблюдения 1,5 года 31 пациент жив и не имеет признаков прогрессирования [74].

Из 34 пациентов, которые участвовали в исследовании A.K. Gopal и достигли полной ремиссии, у 16 (47%) отсутствовало прогрессирование после медианы наблюдения 53,3 мес, 12 пациентов оставались в ремиссии после терапии брентуксимабом без консолидирующей терапии аллогенной трансплантацией СГК [75].

Результаты ПЭТ-КТ после ауто-ТСГК также могут иметь прогностическое значение. В ретроспективном исследовании 43 пациента с рецидивом или рефрактерным течением ЛХ и позитивным результатом ПЭТ-КТ, выполненной в ранние сроки после трансплантации (в течение 6 недель), имели значительно худшие показатели ВБП и ОВ, чем больные с позитивным ПЭТ перед ауто-ТСГК. Эти данные позволили предположить, что ПЭТ-КТ после трансплантации может быть лучшим предиктором исхода, чем ПЭТ-КТ, проведенная до высокодозовой ХТ. Позитивный результат ПЭТ-КТ после ауто-ТСГК может служить более простым и быстрым критерием выбора дальнейшего лечения.

Важное прогностическое значение имеет также продолжительность первой ремиссии. Пациенты с поздним рецидивом (>1 года после завершения первой линии терапии) имеют лучший прогноз в сравнении с пациентами с ранним рецидивом (рис. 6) [77].

Рис. 6. ВБП у пациентов с ЛХ с ранним (слева) и поздним (справа) рецидивами

Существуют и другие факторы, имеющие прогно­стическое значение в рецидиве: анемия, время до реци­дива, клиническая стадия, В-симптомы, экстранодальное вовлечение, число предшествующих режимов ХТ и ­состояние пациента [78, 79].

Выводы

Определение пациентов в группы риска позволяет выбрать оптимальную терапевтическую тактику как в момент диагностики заболевания, так и в случае неудачи терапии. В последнее десятилетие клинические исследования ясно продемонстрировали прогностическую роль ПЭТ-КТ как в оценке раннего ответа на лечение, так и в выборе дальнейшей терапии при ЛХ (рис. 7). Достижение ПЭТ-негативности перед ауто-ТСГК должно быть целью лечения.

Рис. 7. Основанное на доказательствах использование ПЭТ-КТ при рецидивирующей или рефрактерной ЛХ

 

Список литературы находится в редакции.

При поддержке ООО «Такеда Украина».

UA/ADC/0218/0013

Статья в формате PDF

Тематичний номер Онкологія № 1 (52) лютий 2018 р.

Обзор смешанной лимфомы Ходжкина

Смешанная клеточность Лимфома Ходжкина — это разновидность болезни Ходжкина, рака лимфатических клеток. Это второй по распространенности тип классической болезни Ходжкина, и от 15 до 30 процентов всех людей, страдающих лимфомой Ходжкина в западном мире, имеют этот тип. Доля пациентов с этим типом Ходжкина выше в некоторых частях мира за пределами США, включая Азию. В некоторых популяциях это наиболее распространенный тип лимфомы Ходжкина.

Universal Images Group / Getty Images

Характеристики

Смешанная клеточность Ходжкина может возникнуть в любом возрасте, хотя чаще всего она встречается у взрослых в возрасте от 55 до 74 лет, а также у детей до 14 лет. Она одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Частота этого типа лимфомы, по-видимому, снизилась в период с 1992 по 2011 год, но это может быть связано с тем, как лимфомы классифицируются, а не с истинным снижением заболеваемости.

Это чаще встречается у людей с плохо функционирующей иммунной системой, например, у людей с ВИЧ.

Причины

Неизвестно, что вызывает болезнь Ходжкина, хотя были выявлены некоторые факторы риска. При лимфоме смешанного клеточного типа в раковых клетках высока частота присутствия вируса Эпштейна-Барра, но ученые все еще не уверены в точной взаимосвязи между лимфомами и этим вирусом, вызывающим инфекционный мононуклеоз.

Симптомы

Основными симптомами болезни смешанной клеточности являются увеличенные лимфатические узлы в области шеи, подмышек и живота.

Другие органы менее подвержены этой форме лимфомы, чем некоторые другие типы лимфомы. При заболевании смешанной клеточностью 30 процентов людей имеют поражение селезенки, 10 процентов — костного мозга, 3 процентов — печени и только от 1 до 3 процентов людей имеют поражение других органов.

Диагностика

Диагноз лимфомы ставится при биопсии лимфатического узла.

Лечение

У многих людей с этой лимфомой диагностируется запущенная стадия заболевания, поражающая лимфатические узлы как в верхней части тела, так и в брюшной полости.

Лечение людей с ранней стадией заболевания обычно включает комбинацию химиотерапии и лучевой терапии.

На поздних стадиях заболевания лечение часто состоит из длительной химиотерапии и с меньшей вероятностью предполагает использование лучевой терапии. В этой статье о лечении лимфомы Ходжкина обсуждаются протоколы химиотерапии.

Для тех, у кого рецидив смешанной лимфомы Ходжкина или если первоначальное лечение не помогло, есть несколько вариантов.Один из них — использовать химиотерапию спасения (химиотерапия, используемая для уменьшения объема опухоли, но не лечения рака) с последующей химиотерапией в высоких дозах и трансплантацией аутологичных стволовых клеток. Другие варианты могут включать использование моноклонального антитела Blincyto (брентуксимаб), иммунотерапию с ингибитором контрольной точки, трансплантацию немиелоаблативных стволовых клеток или клинические испытания.

Прогноз

Хотя лимфома Ходжкина смешанной клеточности является агрессивным раком, прогноз очень хороший .Это примерно то же самое, что и у людей с узловатой склерозирующей лимфомой Ходжкина, и лучше, чем у людей с болезнью Ходжкина с истощением лимфоцитов.

Копинг

Независимо от прогноза, ужасно быть диагностированным с раком.Кроме того, лечение, направленное на ремиссию этого типа болезни Ходжкина, может быть очень сложным и обременительным, и мы узнаем, что стресс — не лучшая идея для людей с лимфомами. . Обратитесь к семье и друзьям. Подумайте о том, чтобы присоединиться к группе поддержки в вашем сообществе или в Интернете.

Подтипы лимфомы Ходжкина | Общество лейкемии и лимфомы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) делит лимфому Ходжкина на два основных подтипа. Их:

• Классическая лимфома Ходжкина
• Узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов

Классическая лимфома Ходжкина характеризуется наличием как клеток Ходжкина, так и клеток Рида-Штернберга. Узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов характеризуется наличием клеток с преобладанием лимфоцитов, иногда называемых «клетками попкорна», которые являются разновидностью клеток Рида-Штернберга.

Важно знать свой подтип, поскольку он играет большую роль в определении типа лечения, которое вы получите.

Классическая лимфома Ходжкина

Около 95 процентов людей с лимфомой Ходжкина имеют классическую лимфому Ходжкина. Этот подтип делится на четыре различных подтипа, показанных в таблице ниже.

Подтипы классической лимфомы Ходжкина

Подтип	Характеристики
Узловой склероз	На долю приходится 70 процентов случаев классической лимфомы Ходжкина Наиболее часто встречается у молодых людей Пораженные лимфатические узлы содержат элементы фиброзной ткани (склероз) Заболеваемость одинакова у мужчин и женщин Сильно отверждаемый Симптомы B примерно в 40 процентах случаев
Смешанная сотовая связь	На долю приходится 20-25 процентов случаев классической лимфомы Ходжкина Наиболее часто встречается у пожилых людей Наиболее часто встречается у мужчин Более часто встречается у пациентов с инфекцией ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) Пораженные лимфатические узлы содержат клетки Рида-Штернберга и несколько других типов клеток Общие симптомы B
Обогащенный лимфоцитами	На долю приходится примерно 5 процентов случаев классической лимфомы Ходжкина Пораженные лимфатические узлы содержат многочисленные лимфоциты нормального вида и клетки Рида-Штернберга Обычно диагностируется на ранней стадии Чаще встречается у мужчин Симптомы B редки
Истощение лимфоцитов	Редчайшая классическая лимфома Ходжкина подтипа Пораженные лимфатические узлы содержат мало нормальных лимфоцитов и множество клеток Рида-Штернберга Средний возраст 30-37 лет Более часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией Обычно диагностируется на поздней стадии Общие симптомы B

Лимфома Ходжкина с преобладанием узловых лимфоцитов

Узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов (NLPHL) поражает около 5 процентов пациентов с лимфомой Ходжкина.Ниже приведены некоторые характеристики NLPHL:

• Наиболее часто встречается в возрастной группе от 30 до 50 лет
• Чаще встречается у мужчин
• Медленно растет и может рецидивировать через много лет
• Сильно отверждаемый.
• Малый риск трансформации в агрессивную неходжкинскую лимфому (7 процентов случаев)

---

Ссылки по теме

• Загрузите или закажите бесплатную брошюру Hodgkin Lymphoma от Общества лейкемии и лимфомы.

Смешанная клеточная лимфома Ходжкина — обзор

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛИМФОМА Ходжкина (CHL)
Узловой склероз Классический HL (NSCHL)	Характеризуется полосами коллагена и лакунарными вариантами клеток RS; наличие одной или нескольких склеротических полос является определяющим признаком.Эти полосы обычно исходят из утолщенной капсулы лимфатического узла, часто следуя по ходу проникающей артерии, и состоят из зрелого, слоистого, относительно бесклеточного коллагена. Склеротические полосы обладают двойным лучепреломлением в поляризованном свете. В большинстве случаев можно идентифицировать несколько широких коллагеновых полос или фиброз может быть настолько обширным, что остаются изолированные узелки лимфоидной ткани. Коллагеновые полосы узлового склероза включают узелки лимфоидной ткани, содержащие различное количество HCs и реактивных инфильтратов.Лакунарные клетки являются распространенным типом присутствующих RS-клеток и могут быть найдены в большом количестве или в виде листов. Они имеют тенденцию скапливаться в центре узелков, иногда образуя ободок вокруг центральных участков некроза. Диагностические клетки RS присутствуют в различных количествах, и их может быть трудно идентифицировать в небольших биоптатах. Эозинофилы, гистиоциты, а иногда даже нейтрофилы часто бывают многочисленными; плазматические клетки обычно менее заметны.
Классический HL со смешанной клеточностью	Этот промежуточный подтип находится между богатым лимфоцитами классическим HL и обедненным лимфоцитами классическим HL.Капсула обычно цела и нормальной толщины. Неясная узловатость может присутствовать при малом увеличении, но наличие каких-либо определенных фиброзных полос может служить основанием для классификации как узловой склероз, а не смешанной клеточности. При большом увеличении присутствует гетерогенная смесь HC, малых лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, эпителиоидов и неэпителиоидов, гистиоцитов, плазматических клеток и фибробластов. Диагностические клетки RS и мононуклеарные варианты обычно легко найти. Могут присутствовать небольшие очаги некроза, но степень их намного меньше, чем при узловом склерозе.
Классический HL с истощением лимфоцитов	HL с истощением лимфоцитов включает два варианта: диффузный фиброз и ретикулярный. Наиболее характерными чертами являются выраженная степень ретикулинового фиброза, окружающего отдельные клетки, наряду с истощением лимфоцитов. В отличие от узлового склероза, этот подтип не характеризуется наличием толстых фиброзных полос, и фиброз охватывает отдельные клетки, а не узелки клеток. HCs обычно легко идентифицируются, но увеличение количества HCs не является существенным для диагноза.В ретикулярном варианте встречаются листы УВ, часто с плеоморфными чертами.
Классическая HL с высоким содержанием лимфоцитов	Многие случаи классической HL с высоким содержанием лимфоцитов имеют сходство со смешанной клеточностью HL с неопределенно узловатой и реже диффузной картиной при малом увеличении. Клетки Ходжкина и RS относительно редки, и на их фоне преобладают маленькие зрелые лимфоциты. Эозинофилы и нейтрофилы обычно отсутствуют, а если присутствуют, то скудны и обычно находятся в межфолликулярных областях.Клетки RS и их варианты найти нелегко, но при обнаружении они идентичны HCs смешанной клеточности. В некоторых случаях богатые лимфоцитами HCs могут демонстрировать отчетливо узелковый вид, который может близко имитировать HL с преобладанием узловых лимфоцитов, и часто содержат относительно небольшие зародышевые центры, с клетками Ходжкина и RS, присутствующими в зоне мантии и рядом с ней, паттерн, который был назван фолликулярным HL. .
НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ СЛУЧАИ (UC) a
HL с преобладанием узловых лимфоцитов	Это B-клеточное новообразование с узловатой или узловой и диффузной пролиферацией рассеянных крупных неопластических клеток (ранее называемых «попкорнными клетками»). называемые L & amp; H-клетками, для вариантов лимфоцитарных и / или гистиоцитарных RS-клеток).Эти большие клетки напоминают центробласты, но больше по размеру и имеют складчатые или многодольчатые ядра, а множественные базофильные ядрышки часто присутствуют рядом с ядерной мембраной. Цитоплазма широкая и слабо базофильная. Эти большие клетки присутствуют в сферических узелках с многочисленными дендритными клетками, гистиоцитами и маленькими лимфоцитами. Ультраструктурные исследования показывают, что клетки попкорна имеют вид центробластов зародышевого центра. Эпителиоидные гистиоциты преимущественно находятся на внешнем крае узелков.Они расположены небольшими группами или скоплениями, и в редких случаях могут присутствовать хорошо сформированные гранулемы. Эозинофилы и нейтрофилы встречаются редко. Плазматические клетки встречаются редко и видны только между фолликулами. В диффузных областях клетки попкорна по-прежнему часто расположены в виде неопределенно узловатой структуры. Классические клетки Ходжкина и RS полностью отсутствуют или немногочисленны. В некоторых случаях клетки попкорна могут напоминать лакунарные клетки, поскольку оба типа клеток имеют ядра неправильной формы или дольчатые, небольшие ядрышки и широкую бледную или слабую базофильную цитоплазму.Клетки попкорна часто окружены розетками CD31, CD571 Т-лимфоцитов.

Классическая лимфома Ходжкина со смешанной клеточностью (MCCHL)

Краткий обзор

Классическая лимфома Ходжкина со смешанной клеточностью (MCCHL) — это гистологический подтип классической лимфомы Ходжкина (CHL), составляющий около 20-25% всех случаев CHL. Он чаще встречается у пожилых людей (старше 55 лет), у мужчин и у пациентов с ослабленным иммунитетом по сравнению с подтипом узлового склероза ХЛС.Он также чаще встречается у детей (младше 14 лет), но реже у подростков и молодых людей. MCCHL является более распространенным подтипом CHL в развивающихся странах по сравнению с CHL с узловым склерозом.

Пациенты с MCCHL чаще всего обращаются с периферической лимфаденопатией, тогда как поражение средостения встречается реже. Лимфаденопатия ниже диафрагмы и спленомегалия встречаются чаще, чем при других типах ХЛ, особенно у пожилых пациентов.Около половины пациентов имеют системные симптомы B.

MCCHL может возникать как подтип посттрансплантационного лимфопролиферативного расстройства (PTLD) у пациентов после трансплантации солидного органа или костного мозга; MCCHL PTLD может иметь длительный латентный период после трансплантации, даже несколько лет. В отличие от MCCHL у иммунокомпетентных пациентов, который обычно является узловым, около половины случаев PTLD MCCHL могут присутствовать в экстранодальных местах, таких как легкие, печень или миндалины.

Какие тесты мне следует запросить, чтобы подтвердить свой клинический Dx? Кроме того, какие дополнительные тесты могут быть полезны?

Биопсия пораженной ткани должна подтвердить клиническое подозрение на MCCHL.(Таблица 1)

Таблица 1.

Тканевая биопсия	Иммуногистохимия при биопсии ткани
Наличие клеток Рида-Штернберга и мононуклеарных вариантов на смешанном воспалительном фоне без коллагенового склероза. {{3565_MCCH	Клетки Рида-Штернберга являются CD30 +, CD45-, обычно CD15 + и PAX5 +, но обычно отрицательными для других маркеров B-клеток.

После постановки диагноза необходимо определить стадию заболевания (см. Главу «Классическая лимфома Ходжкина»).

Существуют ли факторы, которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований? В частности, принимает ли ваш пациент какие-либо лекарства — безрецептурные или травяные — которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований?

Как и при всех типах CHL, тонкоигольная аспирация, ограниченная биопсия ткани, такая как центральная биопсия или биопсия небольшого частично пораженного узла, могут дать ложноотрицательные результаты при MCCHL.

Какие лабораторные результаты являются полностью подтверждающими?

Биопсия пораженной ткани подтверждает диагноз MCCHL.

Клетки Рида-Штернберга MCCHL напоминают клетки других подтипов CHL и обычно встречаются часто. Для воспалительного фона MCCHL характерно наличие множества эозинофилов, а также лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов в различных пропорциях. Может быть фоновый фиброз, но отсутствуют плотные коллагеновые фиброзные тяжи. Фоновые лимфоциты — это в основном CD3 + Т-клетки, при этом клетки CD4 + преобладают над клетками CD8 +.

Какие тесты мне следует запросить, чтобы подтвердить мой клинический Dx? Кроме того, какие дополнительные тесты могут быть полезны?

Примерно в 75% случаев MCCHL вирус Эпштейна-Барра (EBV) обнаруживается в клетках Рида-Штернберга посредством гибридизации EBV-кодируемой РНК (EBER) in situ или иммуноокрашивания латентного мембранного белка EBV-1 (LMP1).Эта частота EBV-положительности при MCCHL выше, чем при узловом склерозе CHL.

Существуют ли факторы, которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований? В частности, принимает ли ваш пациент какие-либо лекарства — безрецептурные или травяные — которые могут повлиять на результаты лабораторных исследований?

Смешанный воспалительный фон MCCHL может имитировать воспалительный процесс, например инфекцию. Например, случаи с большим количеством нейтрофилов могут напоминать абсцесс, если диагностические клетки Рида-Штернберга не обнаружены.Часто ВЭБ-положительные клетки Рида-Штернберга могут указывать на диагноз инфекционного мононуклеоза. И наоборот, биопсия лимфатических узлов у пациентов с острым инфекционным мононуклеозом может содержать клетки типа Рида-Штернберга на смешанном воспалительном фоне, что приводит к ошибочному диагнозу как MCCHL. Внимание к клинической картине (обычно молодой пациент с инфекционным мононуклеозом по сравнению с пожилым пациентом с MCCHL) и другие лабораторные тесты, такие как циркулирующие атипичные лимфоциты и положительные титры IgM EBV при остром инфекционном мононуклеозе, могут помочь в постановке правильного диагноза.

Гранулемы могут присутствовать в ткани, вовлеченной в MCCHL, и могут быть обнаружены в неопухолевых тканях у пациентов с MCCHL (например, в увеличенной, но не вовлеченной селезенке или в костном мозге). Наличие гранулем может отвлечь от диагноза, что приведет к ошибочному диагнозу саркоидоза или инфекции.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Что такое лимфома Ходжкина? | Определение лимфомы Ходжкина

Рак начинается, когда клетки начинают бесконтрольно расти. Клетки практически в любой части тела могут стать раком, а затем распространиться на другие части тела. Чтобы узнать больше о том, как возникает и распространяется рак, см. Что такое рак?

Лимфомы — это злокачественные опухоли, которые возникают в белых кровяных тельцах, называемых лимфоцитами. Существует 2 основных типа лимфомы:

• Лимфома Ходжкина (HL)
• Неходжкинская лимфома (НХЛ)

Они по-разному ведут себя, распространяются и реагируют на лечение, поэтому вам важно знать, какое из них у вас есть.

Это информация о лимфоме Ходжкина. Чтобы узнать о другом типе, см. Неходжкинская лимфома.

Лимфатическая система

Чтобы понять, что такое лимфома Ходжкина, полезно знать о лимфатической системе (также известной как лимфатическая система ).Лимфатическая система — это часть иммунной системы, которая помогает бороться с инфекциями и некоторыми другими заболеваниями. Лимфатическая система также помогает контролировать поток жидкости в организме.

Лимфатическая система состоит в основном из клеток, называемых лимфоцитами , типа белых кровяных телец. Существует 2 основных типа лимфоцитов:

• В-лимфоциты (В-клетки): В-клетки вырабатывают белки, называемые антителами , чтобы помочь защитить организм от микробов (бактерий и вирусов).
• Т-лимфоциты (Т-клетки): Существует много типов Т-клеток. Некоторые Т-клетки уничтожают микробы или аномальные клетки в организме. Другие Т-клетки помогают повысить или замедлить активность других клеток иммунной системы.

Лимфома Ходжкина обычно начинается с В-лимфоцитов.

Начало и распространение лимфомы Ходжкина

Лимфатическая ткань присутствует во многих частях вашего тела, поэтому лимфома Ходжкина может возникнуть практически где угодно.

Основные участки лимфоидной ткани:

Лимфа узлы: Лимфатические узлы представляют собой скопления лимфоцитов и других клеток иммунной системы размером с боб.Они встречаются по всему телу, в том числе внутри груди, живота (живота) и таза. Они связаны друг с другом системой лимфатических сосудов.

Лимфатические сосуды: Сеть крошечных трубок (очень похожих на кровеносные сосуды), которые соединяют лимфатические узлы и переносят иммунные клетки в прозрачной жидкости, называемой лимфой. Лимфа собирается по всему телу и попадает в кровоток.

Селезенка: Селезенка — это орган, который находится под нижними ребрами с левой стороны.Селезенка — это часть вашей иммунной системы. Он производит лимфоциты и другие клетки иммунной системы. Он также хранит здоровые клетки крови и отфильтровывает поврежденные клетки крови, бактерии и клеточные отходы.

Костный мозг: Костный мозг — это жидкая губчатая ткань внутри определенных костей. Здесь производятся новые клетки крови (в том числе некоторые лимфоциты).

Тимус: Тимус — это небольшой орган за верхней частью грудины и перед сердцем. Это важно для развития Т-лимфоцитов.

Аденоиды и миндалины: Это скопления лимфатической ткани в задней части горла. Они помогают вырабатывать антитела против вдыхаемых или проглатываемых микробов.

Пищеварительный тракт: Желудок, кишечник и многие другие органы также имеют лимфатическую ткань.

Хотя лимфома Ходжкина может начаться практически где угодно, чаще всего она начинается в лимфатических узлах в верхней части тела. Чаще всего встречаются на груди, шее или под мышками.

Лимфома Ходжкина чаще всего распространяется по лимфатическим сосудам от лимфатического узла к лимфатическому узлу. В редких случаях на поздних стадиях болезни он может проникать в кровоток и распространяться на другие части тела, такие как печень, легкие и / или костный мозг.

Типы лимфомы Ходжкина

Различные типы лимфомы Ходжкина могут расти и распространяться по-разному, и их можно лечить по-разному.

Лимфома Ходжкина классическая

Классическая лимфома Ходжкина (cHL) составляет более 9 в 10 случаях лимфомы Ходжкина в развитых странах.

Раковые клетки в cHL называются клетками Рида-Штернберга. Эти клетки обычно представляют собой В-лимфоциты аномального типа. Увеличенные лимфатические узлы у людей с КЛЗ обычно имеют небольшое количество клеток Рида-Штернберга и множество нормальных иммунных клеток вокруг них. Эти другие иммунные клетки вызывают большую часть отека лимфатических узлов.

Classic HL имеет 4 подтипа:

• Узловой склероз Лимфома Ходжкина или NSCHL: Это наиболее распространенный тип болезни Ходжкина в развитых странах.На его долю приходится около 7 из 10 случаев. Чаще всего встречается у подростков и молодых людей, но это может произойти у людей любого возраста. Обычно он начинается в лимфатических узлах на шее или груди.
• Смешанная клеточность лимфомы Ходжкина или MCCHL: Это второй по распространенности тип, встречается примерно в 4 из 10 случаи. Это видно в основном у людей с ВИЧ-инфекцией. Он также встречается у детей и пожилых людей. . Это может начаться в любом лимфатическом узле, но чаще всего возникает в верхней половине тела.
• Лимфома Ходжкина с высоким содержанием лимфоцитов: Этот подтип встречается редко. Обычно это происходит в верхней половине тела и редко встречается более чем в нескольких лимфатических узлах.
• Лимфоцитарная лимфома Ходжкина: Это редкая форма болезни Ходжкина. Это наблюдается в основном у пожилых людей и людей с ВИЧ-инфекцией. Он более агрессивен, чем другие типы HL, и при первом обнаружении, вероятно, станет более продвинутым. Чаще всего поражаются лимфатические узлы брюшной полости (живота), а также селезенка, печень и костный мозг.

Узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов

Узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов (NLPHL) составляет около 5% случаев. Раковые клетки в NLPHL — это большие клетки, называемые клетками попкорна (потому что они выглядят как попкорн), которые являются вариантами клеток Рида-Штернберга. Вы также можете услышать, что эти клетки называются лимфоцитарными и гистиоцитарными (L&H) клетками.

NLPHL обычно начинается в лимфатических узлах на шее и под мышкой. Это может произойти у людей любого возраста и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Этот тип HL имеет тенденцию к более медленному росту. и трактуется иначе, чем классические типы.

Контуры патологии — Смешанная клеточность

Лимфома и связанные с ней заболевания

Лимфома Ходжкина

Смешанная клеточность

Тема завершена: 1 августа 2011 г.

Незначительные изменения: 29 декабря 2020 г.

Copyright : 2002-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

PubMed Search : Классическая лимфома Ходжкина «смешанной клеточности»

просмотров страниц в 2020 г .: 6,723

просмотров страниц в 2021 г. по настоящее время: 2,999

Цитируйте эту страницу: Luca DC.Смешанная клеточность. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphomanonbmixed.html. По состоянию на 2 июня 2021 г.

Терминология

• Включает случаи, не подходящие ни для одной другой категории.

Эпидемиология

• 20-25% всех случаев классической лимфомы Ходжкина в развитых странах
• Чаще встречается у пациентов с ВИЧ и в развивающихся странах (наиболее распространенный подтип)
• Нет бимодального возрастного распределения (средний возраст: 38 лет)
• Преобладание мужчин (~ 70% пациентов)

Участки

• Шейные и надключичные лимфатические узлы, периферические лимфатические узлы (часто), селезенка (30%), костный мозг (10%), печень (3%), другие органы (1-3%), средостение ( необычно)

Клинические особенности

• Симптомы B часты
• В 50% случаев присутствует III или IV стадия с поражением брюшных лимфоузлов или селезенки

Лечение

• Прогноз хуже, чем у классической лимфомы Ходжкина с узловым склерозом, но лучше, чем у классической лимфомы Ходжкина с истощением лимфоцитов (до современной терапии, почти такой же, как и при нынешних схемах)
• Недавние исследования показывают, что количество фоновых гистиоцитов может иметь прогностическое значение.

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Архитектура удаленных лимфатических узлов; также возможен межфолликулярный узор
• Может иметь интерстициальный фиброз, но без широких полос склероза или утолщения капсулы
• Типичные клетки Ходжкина Рида-Штернберга на различном воспалительном фоне (эозинофилы, гистиоциты, нейтрофилы, плазматические клетки)
• Могут иметь выступающие эпителиоидные гистиоциты, которые могут образовывать гранулемы (особенно в случаях EBV +)

Микроскопические (гистологические) изображения

Положительные пятна

• Классический фенотип лимфомы Ходжкина, EBV + в 75%

Вернуться наверх

Типы лимфомы Ходжкина

Перейти на: TOC Назад Далее

Лимфома Ходжкина (HL) Подтипы F Идентифицированы подтипы IVE , разделенные на две подгруппы. 1) Классическая лимфома Ходжкина Так называемый «классический» HL включает: В этой группе типичны Ячейка RS Можно найти клетки Рида-Штернберга. Они наиболее многочисленны при смешанной клеточности, могут быть многочисленными или редкими при узловом склерозе и часто являются причудливыми и саркоматоидными при истощении лимфоцитов.Клетки Рида-Штернберга и их варианты обычно лишены поверхностных молекул, характерных для В- или Т-клеток, но вместо этого они иммунореактивны в отношении антител к CD15 (также известный как LeuM-1) и CD30 (также известный как Ki-1). Фоновые лимфоциты — это в основном Т-клетки. Без лечения эти сущности переходят в подтипы с увеличением числа клеток Рида-Штернберга. Когда лимфома Ходжкина не поддавалась лечению, при вскрытии часто обнаруживалась широко распространенная болезнь Ходжкина с истощением лимфоцитов со множеством причудливых клеток Рида-Штернберга. Даже внутри этой подгруппы Лакунарная клетка узловой склероз — это что-то особенное. Это единственный подтип HL, более распространенный у женщин, чем у мужчин, и он очень часто проявляется новообразованием средостения. Названный в честь плотных фиброзных полос, которые разделяют пораженные лимфатические узлы, он имеет прогноз немного лучше, чем HL со смешанной клеточностью.В фиксированной формалином ткани обнаруживается морфологически вариантная клетка Рида-Штернберга, называемая «лакунарной клеткой». По мере того как молекулярные методы исследования маркеров клонов в клетках становятся все более совершенными, новые открытия показывают, что клетки Рида-Штернберга в большинстве случаев HL происходят из B-клеток, хотя и серьезно поврежденных. 2) лимфома Ходжкина с преобладанием узловых лимфоцитов Потому что опухолевые клетки с преобладанием узловых лимфоцитов имеют B-клеточный иммунофенотип и отрицательны по CD15 и CD30 (и по другим причинам), это был первый подтип лимфомы Ходжкина, предположительно являющийся B-клеточной лимфомой.Типичные клетки Рида-Штернберга редки или отсутствуют; вместо этого видны полилобированные варианты, называемые L & H-клетками (в просторечии «попкорн-клетки»). Фоновые лимфоциты — это В-клетки. Иногда заболеванию предшествует фолликулярная гиперплазия. Прогрессивная трансформация зародышевых центров, которая обычно не связана с HL, иногда может предшествовать, сопровождать или после нее. Дополнительные отличительные клинические признаки, отличающие преобладание узловых лимфоцитов HL, включают: Вялотекущее, хотя и рецидивирующее течение с отличным прогнозом. Редкие случаи рецидива В-клеточной неходжкинской лимфомы высокой степени. Пик заболеваемости среди мужчин в возрасте от 30 до 40 лет, без бимодальной возрастной модели классической HL. Большая тенденция к ограничению шейных лимфатических узлов. Иммунофенотип Иммунофенотипы клеток Рида-Штернберга и варианты в двух подгруппах HL являются зеркальными отображениями:

.