Нормы при СМАД — Новая медицинская энциклопедия

Нормы при СМАД – это справочные значения артериального давления, предназначенные для суждения о наличии или отсутствии артериальной гипертензии, полученные при суточном мониторировании артериального давления, являющимся решающим (подтверждающим) элементом диагностики данного заболевания.^[1]

Исторические сведения

Конец XX века был отмечен широким проведением масштабных популяционных исследований для выработки нормативов СМАД: Ohasama (Япония), HARVEST и PAMELA, (Италия).

Исследование по последней программе проводилось с начала 90-х годов (длительность около 5 лет) на базе 5-ти исследовательских медицинских центров. Число обследованных нормотоников составило 2400, возрастной диапазон 25-64 года. Формирование представительных подгрупп проводили по строгим критериям популяционных работ. Кроме результатов мониторирования в банк данных заносились клинические характеристики добровольцев, данные о наличии вредных привычек, социальный статус, психологический портрет в день исследования и т. д.

АД по методу Короткова составило при измерении в медицинском учреждении в среднем 127/82 мм рт.ст., в домашних условиях — 119/75 мм рт.ст., по итогам мониторирования САД(24)=118 , ДАД(24)=74. Отличие между клиническим и мониторным, а также клиническим и «домашним» АД прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая для систолического АД 16 и 8 мм рт.ст. у мужчин и 19 и 14 мм рт.ст. у женщин в старшей возрастной группе (от 55 до 63 лет). Давление у мужчин выше, чем у женщин.

Уже тогда, по мнению E.O’Brien и J.Staessen (1995), были перспективны три направления работ — 1) изучение взаимосвязи заболеваемости и смертности с показателями СМАД, 2) установление взаимосвязи показателей СПАД и традиционно измеряемых величин АД с экстраполяцией на СПАД прогностических данных, полученных в традиционных популяционных исследованиях, 3) оценка границ вариаций показателей СПАД в популяциях практически здоровых людей.

В 1996 году предлагалось ориентироваться на такие предельные значения:^[2]

	Предположительно нормальные	Пограничные	Предположительно повышенные
ДЕНЬ	< 135/85	> 135/85	> 140/90
НОЧЬ	< 120/75	> 120/75	> 125/80
СУТКИ	< 130/80	> 130/80	> 135/85

Позднее E.O’Brien и J.Staessen обобщили данные исследований, проведенных в ряде стран Европы и Северной Америки и предложили следующие должные величины: ^[3].

	Предположительно нормальные	Пограничные	Предположительно повышенные
ДЕНЬ	< 135/85	> 135/85	> 140/90
НОЧЬ	< 120/70	> 120/70	> 125/75
СУТКИ	< 130/80	> 130/80	> 135/85

День=бодрствование, Ночь=сон.

Оценки O’Brien (1991) для верхней границы нормы средних за дневное время значений СПАД (получены в выборке из 815 человек): 17-19 лет -мужчины 144/88 мм рт.ст., женщины 131/83 мм рт.ст., 30-39 лет — мужчины 143/91 мм рт.ст., женщины 132/85 мм рт.ст., 40-49 лет мужчины 150/98 мм рт.ст., женщины 150/94 мм рт.ст., 50-79 лет — мужчины 155/103 мм рт.ст., женщины 177/97 мм рт.ст.

По данным совокупного анализа результатов 24 групп исследователей (4577 нор-мотоников и 1773 пациентов с мягкой-умеренной формами АД) L Thijs et al. (1995) оценили 95 процентиль для 24-часовых значений АД как 133/82 мм рт.ст.

Однако у 24 % пациентов с изолированной систолической АГ отмечали САД(24) ниже 133 мм рт.ст. и у 30 % пациентов с диастолической АГ ДАД(24) не превышало 82 мм рт.ст. Отмеченные проценты были существенно выше в исследованиях, ориентированных на однократные, а не трехкратные измерения АД по методу Короткова.

Нормы СМАД согласно европейским рекомендациям 2018 года

Многими исследователями признавалось, что для суждения о нормальных величинах СМАД нужны не статистические данные, полученные у здоровых добровольцев, а пороги, значения которых обусловлены неблагоприятными исходами, сердечно-сосудистыми событиями. Для достижения цели выявить эти значения, более 15 лет назад, в координационном центре на базе отделения сердечно-сосудистых заболеваний кампуса, относящегося к Лёвенсокму католическому университету в Бельгии, была создана и поддерживается международная база данных амбулаторного мониторирования артериального давления в соотношении с сердечно-сосудистыми исходами IDACO.

Изначально, как видно из статьи о протоколе, проект интегрировал исследователей и их субпроекты из дюжины городов: Кроме Лёвена,были представлены города: Копенгаген, Дания, Сендай, Япония, Уппсала, Швеция, Шанхай, Китай, Кембридж, Великобритания, Падуа, Италия, Пилсен, Чехия, Новосибирск, Россия, Краков, Польша, Монтевидео, Уругвай, Дублин, Ирландия.^[4] База была создана по причине того, что имевшаяся ранее международная база суточного монитоирования АД не обеспечивала наблюдение за исходами гипертензии. В настоящей же базе через 10 лет существования проекта исходы зарегистрированы. Это позволило определить значения средних суточных, дневных и ночных уровней давления, соответствующих по 10-летнему риску сердечно-сосудистых осложнений -оптимальному, -нормальному -и высокому офисному артериальному давлению.

Статья о результатах Лёвенского проекта вышла в 2007 году.^[5] После исключения записей, не соответствующих критериям качества, в анализе представлены данные 5682 пациентов, из них у 814 наступили конечные точки. Пороги, соответствующие офисному высокому уровню артериального давления составили: для 24 часов — 131,0 / 79,4 для дневного времени — 138,2 / 86,4 для ночного — 119,5 / 70,8. Так и не решен вопрос, применимы ли эти значения для всех возрастов, и всех условий, или необходимы отдельные рекомендации, например для пожилых и старых людей или беременных женщин. Эти результаты оказали огромное влияние на позицию Европейского общества гипертензии по суточному мониторированию, и рабочая группа сообщила, что следует принять консенсусые значения, основанные на результатах этого исследования, а также на британских, американских и предыдущих (то есть 2003-го и 2007-го года) европейских рекомендациях, а именно:

• для 24 часов — 130 / 80;
• для дневного времени — 135 / 85;
• для ночного — 120 / 70 миллиметров ртутного столба.

Признано, что эти уровни консервативны, и что необходимы дальнейшие исследования для более точного определения пороговых значений, особенно у пациентов с высоким риском. Это же консервативное определение гипертензии, то есть эти же цифры, остались и в европейских руководствах по гипертензии 2018 года.

[6]

Нормы СМАД согласно рекомендациям ACC/AHA 2017 года

В 2017 году появился новый документ американских научных обществ — клнические руководства по гипертензии у взрослых.^[7] В документе реклассифицировано определение гипертензии, в частности снижен порог для этого состояния до 130 мм рт ст. по офисным измерениям, а также предложены соответвтсвующие классификации границы для суточного мониторирования артериального давления (см. таблицу ниже).

В дальнейшем предложенные пороговые величины были проверены на крупной базе данных IDACO, где большое количество (более 11 тыс) человек, которым проведено СМАД, наблюдались длительное время.^[8] По 10-летним рискам для каждой строки американской классификации артериального давления по офисным измерениям, были вычислены значения среднесутоночного, дневного и ночного амбулаторного давления, для которых сердечно-сосудистый риск был такой же, как и в соответствующей строке. Затем результаты округлили до их целочисленных значений, оканчивающихся на 0 или 5. В общем, результаты исследования подтвердили обоснованность предложений американских ассоциаций для амбулаторного давления с точки зрения смертности и сердечно-сосудистых осложнений, за небольшими исключениями. Отличаются систолические пороги, определяющие повышенное давление для 24-часового и ночного значения, а также систолические и диастолические пороги, определяющие тяжелую гипертензию.

Категория АД	Пороги по Hypertension Clinical Practice Guideline 2017[7]				Пороги для СМАД по IDACO[8]
	Офис	24 ч	День	Ночь	24 ч	День	Ночь
Повышенное АД, мм ст. ст.	120/80	115/75	120/80	100/65	120/75	120/80	105/65
АГ 1 степени, мм ст. ст.	130/80	125/75	130/80	110/65	125/75	130/80	110/65
АГ 2 степени, мм ст. ст.	140/90	130/80	135/85	120/70	130/80	135/85	120/70
Тяжёлая АГ, мм ст. ст.	160/100	145/90	145/90	140/85	140/85	150/95	130/80

Нормы СМАД у детей

При оценке нормативов СПАД в группах практически здоровых детей и подростков Испании (E. Lurbe ,1997) были получены верхние оценки (95 процентили, Р95) и медианы (Р50) для суточного профиля АД в трех возрастных группах: 6-9, 10-12 и 13-16 лет

	6-9 лет		10-12 лет		13 −16 лет
	Мальчики (n=38)	Девочки (n=49)	Мальчики (n=45)	Девочки (n=38)	Юноши (n=43)	Девушки (n=37)
Клиническое АД
P50	92/53	92/51	97/58	100/57	109/59	102/59
P95	112/72	114/67	122/7812	117/74	122/78	129/77
АД(24)
P50	106/66	105/63	122/66	112/6	115/67	112/66
P95	121/71	119/71	123/78	120/74	124/78	125/75
АД(День)
P50	110/70	109/68	114/70	113/69	118/70	116/69
P95	124/76	122/75	127/80	126/78	131/84	127/79
АД(Ночь)
P50	97/57	99/55	103/58	103/56	106/57	103/57
P95	116/69	115/62	117/71	114/69	120/70	120/68

В ночные часы САД снижалось в среднем на 12 %, а ДАД — на 22 %. Верхний предел индекса времени (ИВ) составил для САД 39 %, для ДАД — 26 %.

Нормы показателей нагрузки давлением

См. Индексы нагрузки давлением (СМАД)

Нормы суточного ритма артериального давления

См. Показатели суточного ритма АД

Нормы вариабельности артериального давления

См. Вариабельность артериального давления

ПРИМЕЧАНИЯ.

А) При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Подавляющее большинство исследований ориентировано на мониторирование в режиме «типичного рабочего дня». Между тем, сравнительное исследование СПАД (N=12, мужчины, 43+2 г., мягкая и умеренная ГБ, отсутствие терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях стационара РКНПК, показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9 %, а ДАД — на 8 %. Это обстоятельство необходимо учитывать не только при попытке переноса нормативов, полученных в амбулаторных условиях, на условия клинического стационара, но и при оценке динамики СПАД в ходе лечения.

Б) Во время дневного сна снижение АД происходит в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих «провалов» на СПАД. С другой стороны, эпизоды прерывания ночного сна и перехода в вертикальное положение отражаются в виде пиков АД и ЧСС на соответствующем участке СПАД. Как учитывать эти эпизоды при обработке результатов? По-видимому, целесообразно исключать их из анализа суточного ритма и расчета СНС. Если подобные эпизоды не характерны для пациента, то их можно исключить и из расчета остальных показателей суточного профиля. Если напротив — типичны, то коррекция такого рода не целесообразна.

Типичные суточные профили АД и ЧСС для «нормотоников» (А), пациентов с мягкой (Б), и умереной (В) формами ГБ.
Средние профили АД и ЧСС для групп «норма», мягкая (МАГ) и умеренная (УАГ) ГБ.
Гистограммы распределения различной степени снижения САД (СНССАД) и ДАД (СНCДАД) в группах мягкая (МАГ) и умеренная (УАГ) формы ГБ.

Примечания

1. ↑ Посохов И.Н. Суточное мониторирование артериального давления. Плейлист. (Электронный ресурс) URL: www.youtube.com/watch?v=bvwA5bcAJlI&list=PL1P1M3qU5QXcMqTXYZtslmb7zFdpg06va (Дата обращения: 20.12.2018).
2. ↑ Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Am J Hypertens. 1996 Jan;9(1):1-11. PMID 8834700
3. ↑ O’Brien E, Owens P, Staessen JA, Imai Y, Kawasaki T, Kuwajima I I. What are the normal levels for ambulatory blood pressure measurement? Blood Press Monit. 1998 Apr;3(2):131-132. PMID 10212343
4. ↑ Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, et al. The International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO): protocol and research perspectives. Blood Press Monit. 2007 Aug;12(4):255-62. PMID 17760218
5. ↑ Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Blood Press Monit. 2007 Dec;12(6):393-5. PMID 18277319
6. ↑ Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2018 Dec;36(12):2284-2309. PMID 30379783
7. ↑ ^7,07,1 2017 Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018 Oct 23;138(17):e484-e594. PMID 30354654
8. ↑ ^8,08,1 IDACO Investigators. Cheng YB, Thijs L, Zhang ZY et al. Outcome-Driven Thresholds for Ambulatory Blood Pressure Based on the New American College of Cardiology/American Heart Association Classification of Hypertension. Hypertension. 2019 Aug PMID 31378104

См. также

Интерпретация результатов суточного мониторирования артериального давления

Характерные суточные профили АД и ЧСС, полученные с помощью СМАД, представлены на рис. 1. 

Рис. 1. Суточные профили АД и ЧСС у практически здоровых добровольцев (А) и пациентов с АГ I (Б) и II (В) степени

Полученные в ходе мониторирования данные необходимо корректно статистически обработать, представить и интерпретировать. Обработке предшествует принятие ответственного решения о полноте полученной информации. При этом основные критерии — достаточное число успешных измерений в течение дня и ночи и хорошая переносимость исследования пациентом. Мнения о минимальном числе измерений существенно отличаются в зависимости от поставленных задач. 

Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно 14 измерений в дневные и 7 — в ночные часы, для точной оценки вариабельности АД — более 50 измерений в течение дня, для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии — не менее двух измерений в пределах каждого часа и т.д. При недостаточном числе успешных измерений или жалобах пациента на плохую переносимость исследования данные, как правило, не анализируют и рассматривают вопрос о повторном мониторировании. 

Показатели, рассчитываемые по итогам СМАД, подразделяют на три класса. 

1. Подтверждённые популяционными и проспективными исследованиями и получившие одобрение на согласительных конференциях по СМАД. 

2. Подтверждённые в клинико-физиологических и/или единичных проспективных исследованиях и некоторых национальных рекомендациях по СМАД. 

3. Выявленные в научно-медицинских исследованиях. 

К первому классу эксперты Европейского общества изучения гипертензии в 2003 г. отнесли только величины средних значений АД в дневные, ночные часы и за 24 ч, а также в меньшей степени показатели суточного ритма АД. В табл. 1 представлены рекомендуемые «нормальные» значения показателей СМАД для взрослых. «Нормальные» величины получены в результате обобщения данных нескольких исследований. В настоящее время отсутствуют рекомендации относительно промежуточных значений (в диапазоне от «нормы» до «не нормы») и низких величин АД. Необходимо подчеркнуть, что приведённые величины носят рекомендательный характер и для пациентов с высоким суммарным риском осложнений при сочетании нескольких факторов риска и сопутствующих заболеваниях (таких, как сахарный диабет) наиболее подходят низкие «оптимальные» величины. 

Таблица 1

Классификация АД, предложенная экспертами ESH в 2003 г., мм рт.ст.

Состояние	Оптимальное АД	Нормальное АД	Ненормальное АД
Бодрствование Сон	<130/80 <115/65	<135/85 <120/70	>140/90 >125/75

В большинстве стран Европы находит распространение программа обработки и интерпретации данных Dabl. В табл. 2 приведены используемые в ней градации средних значений АД. 

Таблица 2

Классификация АГ в соответствии с уровнями САД и ДАД в программе Dabl

АД, мм рт.ст.	Низкое	Нормальное	Артериальная гипертензия
			Пограничная	Мягкая	Умеренная	Тяжелая
День САД ДАД Ночь САД ДАД	<100 <65 <90 <50	100-135 65-85 91-120 51-70	136-140 86-90 121-125 76-85	141-155 91-100 126-135 76-85	156-170 101-110 136-150 86-100	>170 >110 >150 >100

При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Приведённые выше величины получены в исследованиях, ориентированных на мониторирование в режиме «типичного рабочего дня». Между тем наше сравнительное исследование суточного профиля АД (N=12, мужчины, 43±2 года, мягкая и умеренная гипертоническая болезнь, отсутствие терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях в условиях стационара РКНПК показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9%, а ДАД — на 8%. Это обстоятельство следует учитывать не только при попытке переноса нормативов, полученных в амбулаторных условиях, на условия клинического стационара, но и при оценке динамики суточного профиля АД в ходе лечения. 

Во время дневного сна АД снижается в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих «провалов» в суточном профиле АД. Если подобные эпизоды не характерны для пациента, то их можно исключи из расчёта. Если, напротив, типичны, то коррекция такого рода нецелесообразна. 

Общепринятые величины «критических» нижних значений АД не выработаны. В табл. 3 приведены наиболее часто используемые значения АД.

Таблица 3

Наиболее часто используемые значения САД и ДАД, предложенные E.Owers и E.O’Brien (1996)

Пациенты	Дневное АД, мм рт.ст.		Ночное АД, мм рт.ст.
	САД	ДАД	САД	ДАД
Мужчины, возраст до 50 лет Мужчины, возраст более 50 лет Женщины, возраст до 50 лет Женщины, возраст более 50 лет	108 108 100 90	65 65 60 60	90 87 84 84	48 50 45 49

Рогоза А.Н.

Суточное мониторирование артериального давления

Опубликовал Константин Моканов

Смад расшифровка — Давление и всё о нём

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Дата публикации статьи: 06.04.2017

Дата обновления статьи: 18.12.2018

Из этой статьи вы узнаете: что такое СМАД, показания к проведению суточного мониторинга артериального давления, какие болезни можно выявить таким исследованием. Как проходит процедура, что должен делать пациент, расшифровка результатов.

Содержание статьи:

Суточный мониторинг артериального давления – это диагностическая процедура. Она предусматривает многократное измерение АД на протяжении суток с помощь специального прибора.

Это позволяет проанализировать изменения давления на протяжении дня и ночи: всегда ли оно повышено (понижено), при каком виде деятельности и насколько оно повышается (понижается), изменяется ли оно в ночной период. Некоторые приборы замеряют не только АД, но и частоту сердечных сокращений.

Направление на обследование дает кардиолог либо терапевт.

Показания к проведению

Процедуру назначают пациентам, которые жалуются на:

• быструю утомляемость;
• головные боли, головокружение;
• снижение зрения, «мушки» перед глазами;
• шум или звон в ушах, закладывание ушей.

Также СМАД могут назначить человеку, у которого отсутствуют неприятные симптомы, но при измерении давления врачом оно повышено. Причиной этого может быть феномен «белого халата»: это индивидуальная особенность, которая выражается в специфической психологической реакции на врачей. Человек с феноменом «белого халата» начинает чрезмерно волноваться при любых медицинских манипуляциях, поэтому его давление и ЧСС повышаются. Измерение АД и ЧСС с помощью суточного мониторинга позволяет исключить влияние этого феномена на диагностику.

Процедура позволяет выявить артериальную гипертензию (гипертонию), а также предварительно определить ее причину – основное заболевание. Его подтверждают в ходе дальнейших обследований. Также с помощью этого метода можно диагностировать и хроническую гипотонию (артериальную гипотензию) – пониженное давление.

СМАД позволяет:

• спрогнозировать, насколько опасна артериальная гипертензия для конкретного пациента;
• определить, к каким осложнениям она может привести или уже привела;
• понять, какой уровень физической активности допустим для данного человека;
• определить, эффективны ли средства от давления, которые уже были назначены для лечения.

Проведение процедуры

Ход обследования:

1. Вы приходите к врачу. Он закрепляет на вашем теле переносной аппарат для суточного мониторирования АД. Он состоит из манжеты (такой же, как и у обычного тонометра), соединительной трубки и основной части прибора, которая записывает во встроенную память полученные данные (чаще всего сам прибор помещен в чехол на шлейке, которую вешают через плечо или закрепляют на поясе пациента).
2. Вы проживаете день по своему обычному графику, но ведете подробный дневник. Там вы записываете всё, что делали на протяжении дня с указанием времени.
3. Аппарат замеряет давление каждые 15 минут днем и каждые 30 минут ночью. Иногда этот промежуток может быть больше (например, каждые 40 минут днем и каждый час ночью), в зависимости от настроек.
4. Если вам назначали какие-либо препараты, то предупредите об этом врача. Их прием могут отменить на время обследования. Если же врач сказал, что отменять прием не нужно (например, в том случае, когда надо оценить эффективность лечения), пейте лекарства по прежнему графику и записывайте время приема в дневник. Также можете записать, в какой момент вы почувствовали эффект от медикаментов.
5. Через сутки вы снова приходите к врачу. Он снимает аппарат и говорит, когда прийти за результатами. Обычно обработка данных занимает не более одного дня.

С результатами вы идете к своему лечащему кардиологу или терапевту. Он на основе данных СМАД может поставить диагноз, а также назначить дальнейшие диагностические процедуры для уточнения причины гипертонии.

Памятка для пациента

При прохождении этой диагностической процедуры нужно будет помнить о некоторых вещах.

Основное правило: когда аппарат начинает измерение АД (распознать этот момент можно по нагнетанию манжеты, а некоторые модели издают сигнал перед началом измерения), остановитесь, расслабьте руку и опустите ее вниз. Иначе прибор не сможет произвести замер давления, или же результат будет неправильным.

Правила ведения дневника

Обязательно записывать днем	Время умеренной физической нагрузки (поднятие на 4–5 этаж, пешая прогулка от 1000 м)
	Время нахождения за рулем
	Время стресса или повышенного эмоционального напряжения (если такое было)
	Время приема медикаментов
	Время приема пищи
	Время, когда вы почувствовали какие-либо неприятные симптомы, подробное описание этих симптомов, что вы делали в этот момент
Желательно записывать днем	Что именно вы делали в момент каждого измерения давления
Обязательно записывать ночью	Время отхода ко сну и пробуждения
	Время ночных пробуждений
	Что вы делали, когда просыпались ночью

Бывает так, что прибор начинает нагнетать манжету повторно сразу же после измерения давления. Это значит, что в прошлый раз устройству не удалось произвести замер. Возможные причины этого: вы напрягли руку, или ослабилась манжета. Если рука в момент первой попытки измерения была расслаблена, попросите кого-то затянуть манжету так, чтобы она плотно прилегала к руке (можно сделать это и самостоятельно, но одной рукой затягивать ее будет неудобно).

Интенсивные физические нагрузки (фитнес, тренажерный зал) в день, когда проводится суточное мониторирование артериального давления, запрещены.

Противопоказания и неудобства процедуры

Процедура не имеет противопоказаний.

Из побочных эффектов можно выделить только дискомфорт в руке на протяжении 1–2 дней после обследования, т. к. манжета может давить.

Также расскажем о возможных неудобствах, с которыми вы можете столкнуться во время процедуры:

• Трудности со сном. Так как аппарат измеряет давление и ночью, вы можете просыпаться от сдавливания руки манжетой или от предварительного сигнала. Особенно это актуально для тех, кто чутко спит.
• Невозможно полностью согнуть руку в локте, так как манжета крепится чуть выше сустава. Из-за этого может быть неудобно, к примеру, умываться или чистить зубы.
• Придется воздержаться от принятия душа или ванны, так как аппарат нельзя мочить.

Это все минусы процедуры. Их можно и потерпеть ради точного диагноза, который можно будет поставить после проведения СМАД.

Расшифровка результатов

Суточное мониторирование артериального давления дает полную информацию об изменениях систолического и диастолического АД в течение дня и ночи.

Лист с результатом обследования вы получите на следующий день после проведения процедуры.

Там будет указано:

1. Артериальное давление в разное время суток в виде графика.
2. Среднее дневное систолическое АД.
3. Среднее дневное диастолическое АД.
4. Среднее ночное систолическое АД.
5. Среднее ночное диастолическое АД.
6. Степень ночного снижения систолического и диастолического АД.
7. Вариабельность систолического и диастолического АД.
8. Среднее пульсовое АД (разница между систолическим и диастолическим давлением).

Определение степени тяжести гипертонии по среднему давлению

	Среднее систолическое АД	Среднее диастолическое АД
Низкое давление	Днем – ниже 100 Ночью – ниже 90	Днем – ниже 65 Ночью – ниже 50
Нормальное	Днем – 100–135 Ночью – 90–120	Днем – 65–85 Ночью – 50–70
Пограничная гипертония	Днем – 136–140 Ночью – 121–125	Днем – 86–90 Ночью – 76–85
Мягкая гипертония (1 степени)	Днем – 141–155 Ночью – 126–135	Днем – 91–100 Ночью – 76–85
Умеренная гипертония (2 степени)	Днем – 156–170 Ночью – 136–150	Днем – 101–110 Ночью – 86–100
Тяжелая гипертония (3 степени)	Днем – больше 170 Ночью – больше 150	Днем – больше 110 Ночью – больше 100

Степень ночного снижения АД в норме должна составлять 10–20 %. Недостаточное снижение давления в ночное время – индикатор проблем со здоровьем.

Недостаточное снижение давления во время сна

Может свидетельствовать о таких заболеваниях	Повышает риск следующих осложнений гипертонии
Хронические болезни почек	Гипертрофия левого желудочка
Феохромоцитома (опухоль надпочечников)	Хроническая ишемия сердца с приступами стенокардии
Сахарный диабет	Инфаркт миокарда
Бессонница, неврозы	Инсульт

Пульсовое давление (разница между верхним и нижним давлением) не должно превышать 53 мм рт. ст. (в идеале составляет 30–40 мм рт. ст.). Повышенное пульсовое давление может свидетельствовать о проблемах со щитовидной железой, а также о заболеваниях сосудов. У пациентов с большими значениями пульсового давления повышен риск осложнений гипертонии.

Вариабельность АД – это степень его изменения в течение суток. В норме вариабельность систолического АД должна составлять менее 15 мм рт. ст., диастолического – менее 12 мм рт. ст. Повышенная вариабельность говорит о низкой эластичности сосудов, что повышает риск инсульта и кровоизлияний в сетчатку глаза.

Source: okardio.com

Читайте также

суточное мониторирование АД, что это такое, как проводится

Содержание статьи

Артериальное давление (АД) является одним из важнейших показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Наряду с другими физиологическими параметрами оно постоянно изменяется на фоне повседневной жизнедеятельности и сна человека. Во врачебной практике измерение АД давно стало рутинной процедурой, что обусловлено широким распространением среди населения гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий (АГ). Измерение АД позволяет выявить наличие заболевания, установить его тяжесть и оценить прогноз. Клиницисту нередко приходится иметь дело и с пониженным АД, например, при хронической конституциональной артериальной гипотонии, эпизодических гипотонических состояниях (эпизоды ортостатической гипотонии), на фоне приема различных лекарств, в случаях симптоматической гипотонии, вследствие острых кардиальных и некардиальных причин.
Основным способом контроля индивидуального уровня АД является традиционное измерение по методу, открытому в 1905 г. Н.С. Коротковым. Однако разовые измерения АД не всегда отражают его истинное значение.
Выделяют следующие основные ограничения традиционного способа измерения АД:
1. Большой разброс показателей АД, полученных в разное время суток и в разных условиях.
2. Отсутствие информации о цифрах АД в период ночного сна.
3. Большая роль субъективного фактора при измерении АД (соблюдение условий измерения, правильность оценки звуковых тонов при декомпрессии манжеты, наличие аускультативных феноменов «бесконечного тона», «провала» и т.п.).
4. Возможное наличие гипертензивной реакции пациента на саму процедуру измерения АД в условиях медицинского учреждения («гипертензия белого халата»).
Методом, позволяющим квалифицированно решать вопросы диагностики и фармакологической коррекции АГ и гипотонии является суточное мониторирование АД (СМАД). Многочисленными исследованиями доказано, что данные, полученные при СМАД, зависят от степени поражения органов-мишеней и, следовательно, более информативны в отношении прогноза болезни.

Преимущества СМАД

Преимущества СМАД перед традиционным (клиническим) измерением АД:

Сильные стороны СМАД:

• Значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки гипертензии
• Возможность диагностики «эффекта белого халата» при сопоставлении суточного профиля АД с клиническим измерением АД
• Оценка профиля АД в реальных условиях, типичных для пациента, а не в обстановке медицинского учреждения, где может присутствовать реакция тревоги
• Возможность оценки коррекции показателей АД в течение суток в процессе лечения
• Выявление пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений

История развития СМАД

История использования СМАД начинается с применения прямого (инвазивного) метода автоматического мониторирования артериального давления. Впервые автоматический прибор для длительной регистрации АД внутриартериальным методом применили D. Shaw и соавт. в середине 60-х годов прошлого столетия. При этой методике осуществлялась непрерывная регистрация АД через введенный в плечевую артерию катетер, который промывался гепаринезированным физиологическим раствором через инфузатор., Несмотря на высокую точность и непрерывность регистрации, позволяющей определять десятки тысяч значений АД в течение суток, этот метод мониторирования АД имел недостатки, ограничивающие его широкое применение в клинической практике и связанные с инвазивностью: риск развитая осложнений (парез срединного нерва, гематома, инфицирование), технические сложности и невозможность частого проведения.
Уже в 70-е годы были апробированы более совершенные методы инструментального контроля за АД. Стала возможной неинвазивная автоматическая регистрация АД с применением портативных аппаратов, накачивающих воздух в манжету через заданные отрезки времени и регистрирующих АД в течение дня в амбулаторных условиях. Регистрация производилась либо путем выявления тонОв Н.С. Короткова, когда один или несколько микрофонов (пьезоэлектрических датчиков) размещались над плечевой артерией под классической манжетой, раздуваемой с помощью микрокомпрессора (реже — газовыми баллончиками) через заранее установленные интервалы, либо осциллометрическим методом, когда оценивались изменения давления воздуха (осцилляции) в манжете в фазу декомпрессии. Метод получил название суточного мониторирования АД (СМАД).

Как проводится СМАД

1. Характеристика мониторов для СМАД
Аппараты для проведения СМАД в настоящее время представляют собой легкие переносные автоматические приборы, использующие различные методы регистрации АД: осциллометрический, аускультативный, сочетание этих методов и синхронизацию с ЭКГ.
В большинстве мониторов используется осциллометрический способ определения АД — регистрация колебаний стенки плечевой артерии, передающихся через колебания воздуха в компрессионной манжете.
Аускультативный метод регистрации АД основан на выявлении закономерностей звуковых явлений, возникающих при декомпрессии плечевой артерии. При этом I фаза тонов Короткова связана С моментом появления компрессионного шума, II — ослаблением, вплоть до исчезновения (так называемый “феномен аускультативного провала”), III — усилением тонов, IV — резким ослабленим, V — полным прекращением (иногда эта фаза отсутствует при так называемом “феномене бесконечного тона”).
Каждый из методов (осциллометрический и аускультативный) имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущества аускультативного метода: это официальный эталон неинвазивного измерения АД, высокая устойчивость к движениям рукой.
Недостатки аускультативного метода: данный метод чувствителен к шумам, к точности расположения микрофонов относительно артерий, к разворотам манжеты на руке, а также требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента.
Осциллометрический метод устойчив к шумовым нагрузкам, позволяет определять АД при наличии аускультативных феноменов, значения АД не зависят от разворота манжеты на руке, позволяет проводить измерения АД через тонкую ткань одежды. Из недостатков осциллометрическго метода можно отметить низкую устойчивость к движениям руки.
2. Программа исследования
Стандартной является методика, при которой автоматиче-ское нагнетание воздуха в манжету и декомпрессия производятся с интервалом 15 — 30 минут*днем и 30 минут — 1 час ночью. Программное обеспечение современных мониторов АД позволяет задавать несколько периодов времени с различными интервалами регистрации в зависимости от цели исследования. Периоды дня и ночи устанавливаются индивидуально в зависимости от распорядка дня пациента и соответствуют периодам бодрствования и сна. Нагнетание воздуха в манжетку может производиться в фиксированном режиме, когда устанавливается жесткая максимальная граница давления в манжетке, либо в динамическом режиме, т.е. до уровня АД на 30 мм рт.ст. превышающего значение предыдущего измерения.
3. Установка монитора на пациенте
Перед началом каждого мониторирования необходимо провести контрольное измерение АД с одновременным определением давления монитором и тонометром. Контрольные измерения проводятся в положении сидя с регистрацией I и V фазы тонов Короткова.
При отсутствии асимметрии АД СМАД проводится на “недоминантной” руке. При асимметрии более 5 мм рт.ст. — на руке с более высокими показателями АД. Размер манжеты должен соответствовать окружности плеча.
Между манжетой и поверхностью плеча должен проходить указательный палец. При использовании аускультативных аппаратов манжета накладывается на обнаженное плечо. Манжету осциллометрического монитора можно наложить на рукав рубашки или футболки, что делает исследование более комфортным и гигиеничным.
Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте с использованием двух лент: одна проходит через плечо, другая находится на талии. Все ремни тщательно подгоняются.
4. Инструктаж пациента
Успешное проведение СМАД во многом зависит от поведения пациента, его желания помочь врачу в выявлении характерной для него картины изменения давления в течение суток. Важно объяснить пациенту суть исследования, его значение для подбора и контроля терапии, особенности работа прибора, меры предосторожности, предусмотренные в аппарате для предотвращения избыточной компрессии и так далее.
Во время исследования пациент ведет дневник, в котором отражаются основные моменты жизненной активности:

Что писать в дневнике СМАД?

• физическая, эмоциональная и умственная, нагрузка
• субъективные ощущения (головная боль, сердцебиение и т.д.)
• время приема пищи, курения (для выявления постпран- диальной гипотонии)
• время отхода ко сну и пробуждения, качество сна
• прием лекарств

Анализ дневника пациента позволяет уточнить причины колебания АД и придерживаться подобного распорядка дня с целью стандартизации условий мониторирования при последующих исследованиях. При проведении исследования рекомендуется вести привычный образ жизни, без чрезмерных физических нагрузок.
При использовании осциллометрических приборов рука, на которую наложена манжетка, во время нагнетания и стравливания воздуха должна быть полностью неподвижна,

Когда проводится СМАД

Клинические показания к проведению СМАД:

• Ожидаемая «гипертензия белого халата»
• Ожидаемая скрытая гипертензия, в том числе «гипертензия рабочего дня»
• Ожидаемая ночная гипертензия
• Пациенты с повышенной лабильностью АД
• Пациенты старшей возрастной группы
• Резистентная (рефрактерная) к терапии артериальная гипертензия
• Контроль АД при проведении антигипертензивной терапии
• Сахарный диабет 1-го типа
• Гипертензия у беременных
• Ожидаемая гипотензия (в том числе ятрогенная)
• Недостаточность вегетативной нервной системы
• Определение суточного ритма АД

Противопоказания к проведению СМАД

Все противопоказания к СМАД можно разделить на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям можно отнести: осложнения при предшествующем мониторировании, кожные заболевания на плече, тромбоцитопению, тромбоцитопатию и другие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения, травмы верхних конечностей, исключающие компрессию, нарушение проходимости или выраженное повышение ригидности артерий верхних конечностей, препятствующие
точному измерению АД осциллометрическим и аускультативным методами, а также отказ пациента.
Относительные противопоказания: жалобы пациента на плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма сердца и проводимости (фибрилляция предсердий или частая экстрасистолия (более 30 в час), так как наблюдается выраженная вариабельность ударной волны и, следовательно, тонов Короткова, что приводит к получению недостоверных результатов), заболевания, сопровождающиеся тремором верхних конечностей (болезнь и синдром Паркинсона), уровень систолического АД более 200 мм рт. ст.

Осложнения СМАД

Негативные последствия (осложнения) СМАД:

• Отек предплечья и кисти
• Петехиальные кровоизлияния
• У пациентов с ИБС и цифрами систолического АД более 180 мм рт. ст. возможна провокация дополнительных эпизодов ишемии при болевых ощущениях в ответ на компрессию плеча манжетой
• Контактный дерматит
• Острый тромбоз плечевой артерии с исходно выраженными атеросклеротическими изменениями (1 случай на 35 000 исследований)

Суточный мониторинг артериального давления: расшифровка, подготовка

Определить стойкое повышение АД или его скачки помогает суточный мониторинг артериального давления (в медицине употребляется аббревиатура СМАД). Это метод диагностики основного недуга, ставшего причиной повышенного АД, распознавания хронической гипотонии. Исследование эффективно для диагностики больных, нуждающихся в терапии лекарственными препаратами и для проверки динамики. Суточное мониторирование облегчит постановку диагноза, выявит гипертензию у здорового внешне человека. Важно проведение СМАД для беременных из-за гормональных изменений, влияющих на АД. Одиночные измерения давления и пульса не отражают их временные скачки.

Суть метода

СМАД или суточное мониторирование артериального давления, то есть 24-часовое исследование показателей в режиме реального времени. Закрепленный на теле пациента аппарат фиксирует показатели АД через заданные отрезки времени. Диагностирование учитывает суточные измерения в обычной для пациента обстановке, но без сильных физических нагрузок. Если у гипертоника есть жалобы и на сбои в работе сердца, то дополнительно можно сделать холтеровское мониторирование электрокардиографии. Холтер-АД также дает представление о развитии динамики за сутки.

Вернуться к оглавлению

Показания

Суточный мониторинг давления и ЭКГ на холтере актуален при разных состояниях. Примеры:

Такой метод обследования нужной пройти человеку, который страдает от синдрома “белого халата”.

• Гипертония:
  • протекающая без симптомов;
  • ночная;
  • сопутствующая другим патологиям;
  • пограничная с показателями, достигающими верхнего уровня или превышающими его;
  • симптоматическая, вызванная сильными эмоциями;
  • при беременности;
  • офисная, появляющаяся на работе;
  • синдром «белого халата» (переживание из-за посещения лечебного учреждения).
• Хроническая и ортостатическая гипотония.
• Скачки АД.
• Прием гипотензивных средств для контроля их эффективности.
• Терапия пациентов преклонного возраста.
• Недуги, сопровождающиеся ростом АД:
  • сахарный диабет;
  • сердечная недостаточность;
  • нейроциркуляторная дистония;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • сосудистые патологии мозговых тканей.
• Резистентность организма к терапии стойкого АД.
• Проверка на профпригодность представителей некоторых профессий.
• Процедура может назначаться при быстрой утомляемости, регулярных головных болях, головокружении, частом закладывании и шуме в ушах, ряби перед глазами.

Специалисты области настоятельно рекомендуют пациентам с высоким риском развития инсульта или инфаркта проходить мониторирование АД не реже 1 раза в полгода, с низкой вероятностью — 1 процедура в год.

Вернуться к оглавлению

Преимущества и недостатки

Положительные стороны	Отрицательные моменты
Пациент расслаблен в обычной обстановке, что исключает повышение АД	Боль в руке из-за сдавливания манжеткой при нагнетании воздуха
Показатели фиксируются круглосуточно	Возможно раздражение кожи под манжетой
Определяются временные изменения АД
Результаты, полученные в привычной пациенту обстановке, более достоверны
Данные СМАД помогают выявить недуги сердца и сосудов	Присутствие прибора может мешать сну
Распространенность, простота и доступность метода	Нельзя полностью согнуть руку
	Временный отказ от душа, так как мочить аппарат нельзя
	Дискомфортность в тканях после снятия манжетки

Вернуться к оглавлению

Аппарат для измерения

Вся процедура проводится с помощью специального прибора, который сохраняет в своей памяти все результаты замеров АД.

Проводят СМАД, задействовав прибор для мониторинга артериального давления и частоты сердечных сокращений, записывающий и сохраняющий огромный объем показаний — более 100 замеров. Такие измерители имеют манжету, связанную трубочкой с регистром, подающим и стравливающим воздух. В аппарате также есть датчик, улавливающий пульсовые волны. По окончании процедуры система автоматического измерения АД сбрасывает на компьютер данные для обработки в специальной программе. В аптеках и магазинах медтехники можно найти как несложный аппарат для измерения суточного давления, так и автоматизированные системы мониторирования.

Вернуться к оглавлению

Подготовка

Проведение замеров не требует особой подготовки со стороны пациента. Главное — подготовиться морально и исполнять все врачебные требования, влияющие на точность замеров. В день процедуры исключаются нагрузки физического характера, употребление алкоголя. Пациентам, принимающим гипотензивные лекарства, надо согласовать с врачом прекращение их употребления за сутки до начала замеров. Исключение составляет обследование, которое нужно провести для контроля за медикаментозной терапией. С целью гигиены манжетку лучше надевать на тоненькую рубашку с длинными рукавами, а наверх — просторную одежду. Доктором предварительно предоставляется инструкция о том, как работает аппарат для измерения давления, объясняются особенности его ношения и ведение специального дневника.

Вернуться к оглавлению

Как проводится?

СМАД проходит в следующем порядке:

Перед началом основного исследования больной должен пройти стандартную тонометрию.

1. Человек в назначенный час приходит в медицинское заведение.
2. Предварительно делают замер АД простым тонометром, затем на руку пациента надевают манжетку.
3. Аппарат для суточного мониторирования артериального давления фиксируется на поясе или вкладывается в футлярчик, надеваемый через плечо.
4. Нужно приглядывать, чтобы трубка не деформировалась, а манжета не сползала, при необходимости осторожно ее поправить.
5. Когда аппарат нагнетает в манжетку воздух, человеку следует не двигаться, опустить руку и полностью расслабиться, пока идет автоматическое определение показателей.
6. В дневник нужно писать время употребления назначенных таблеток, нагрузки, важно отмечать действия непосредственно в моменты замеров АД, неприятные симптомы, например, одышку, сердечную боль, головокружение. Записи делают только днем.
7. Через сутки пациент повторно идет в лечебное учреждение для снятия аппарата, перенесения информации в компьютер и получения заключения.

Врачи категорически не рекомендуют пациентам смотреть на показания, которые выдает прибор для суточного мониторинга артериального давления в период измерения, чтобы избежать отрицательной реакции, вследствие которой искажаются результаты.

Вернуться к оглавлению

Программирование замеров

Успокоительные препараты могут использоваться больным при гиперчувствительности.

Количество измерений в сутки специалистом функционального диагностирования в кардиологии определяется персонально, учитывая режим пациента. Для самых точных результатов необходимо проводить не меньше полусотни измерений за сутки, при этом днем мерить лучше каждые четверть часа, а ночью через полчаса. Когда АД растет в определенное время, то измерения производятся 2 часа с интервалами в 10 мин. Если систолическое АД показывает уровень до 190 мм рт. ст., то частоту измерений следует уменьшить до интервалов 30 мин. днем и 60 мин. ночью, так как при проведении замеров ухудшается состояние. Чувствительные люди с разрешения врача могут принимать снотворные и успокаивающие препараты.

Вернуться к оглавлению

Расшифровка документов

Расшифровка результатов исследования готова спустя день после измерений. Результаты обследования содержат:

• суточный график АД;
• средние параметры дневных и ночных замеров систолического и диастолического АД, степень их спада ночью и вариабельность;
• среднее пульсовое АД.

Пациент может быть спокоен, если значение АД находится в пределах нормы.

Хорошие параметры АД — от 110/70 до 140/90 мм рт. ст. Разница между показаниями АД днем и ночью или нормальный суточный индекс входит в пределы 10—25%. Вариабельность является смещенной от нормы, когда хоть одно измерение покажет цифры, превышающие границу нормальных значений кровяного давления.

Вернуться к оглавлению

Есть ли ограничения?

Мониторинг АД противопоказан, когда руки травмированы, есть дерматологические заболевания кожи, не дающие возможности установить манжету. Мониторирование также не назначают при патологиях сосудов верхних конечностей, обостренной тромбоцитопении, осложнениях основного недуга, психических болезнях. СМАД при гипертонии проводят осторожно, если АД выше 200 мм рт. ст., и существуют расстройства сердечной проводимости. Значение проведения СМАД у беременных до конца не определено.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Табаков О.: ‘Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрой нормализации давления’ читать далее…

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с давлением пока не на вашей стороне…

Последствия высокого давления известны всем: это необратимые поражения различных органов (сердца, мозга, почек, сосудов, глазного дна). На более поздних стадиях нарушается координация, появляется слабость в руках и ногах, ухудшается зрение, значительно снижаются память и интеллект, может быть спровоцирован инсульт.

Чтобы не доводить до осложнений и операций, Табаков Олег рекомендует проверенный способ… Читать полностью про способ >>