Шумы сердца | Пропедевтика внутренних болезней

При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные),
2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими.

Систолические шумы, как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности:

протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является

пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Рис. 49. Проведение шумов сердца:
а, б, в — систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;

г — диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана

(рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Ранний систолический шум (англ.):

Средний систолический шум (англ.):

Невинный систолический шум изгнания (англ.):

Поздний систолический шум (англ.):

Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки — болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина—Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема—Стилла, который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Ранний диастолический шум (англ.):

Средний диастолический шум (англ.):

Поздний диастолический шум (англ.):

Функциональные шумы сердца, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Читайте также: тоны и шумы при аускультации сосудов.

Пансистолический или голосистолический шум (англ.):

Митральный стеноз (англ.):

Шум трения перикарда (англ.):

На английском:

На английском:

Тоны и шумы сердца (англ.):

Образование шумов в сердце (англ.):

Примеры тонов и шумов сердца при разных патологиях (англ. названия):

opening snap — щелчок открытия (клапана сердца)

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте http://www.prodiagnosi.com/old_site/item_41.html

1 Шумы сердца. Органические и функциональные

ри патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина — Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки — болезнь Толочинова — Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина—Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема—Стилла, который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Функциональные шумы сердца, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца

74. Отличие функциональных сердечных шумов от органических

Функциональные шумы

Эго понятие подразумевает отсутствие органической патологии сердца Различение ор­ганических и функциональных шумов — один из наиболее сложных вопросов, которые при­ходится решать при аускультации сердца.

Обычно перечисляют следующие признаки функ­циональных шумов [2]:

1) в большинстве случаев они систолические;

2) шумы не постоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания;

3) наиболее часто они выслушиваются нал легочным стволом, реже — над верхушкой сердца,

4) шумы непродолжительны, по характеру они мягкие, дующие,

5) шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возпнкновения

6) функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, (вменение тонов и др.).

Вывод о том, что шум функциональный, делается только после всестороннего исследо­вания больного, поэтому шестой пункт является самым главным. Необходимо лишь доба­вить, что, исключив органическое поражение сердца, надо объяснить происхождение функ­ционального шума.

Наиболее часто встречающиеся функциональные шумы

1. Анемический шум обусловлен существенным ускорением кровотока при компенса­торном усилении работы сердца. Он возникает во время систолы в легочных артериях, так как в области бифуркации легочного ствола имеются большие возможности в появлении вихревого кровотока в отличие от аорты, где поток крови плавно поворачивается по се дуге Этот шум выслушивается на различном по площади участке предсердечной обласги с точкой максимальной 1ромкости в зоне легочной артерии Громкие анемические шумы имеют ши­рокую зону проведения и часто слышны над всем сердцем Они начинаются после первого тона, имеют дующий характер. Интенсивность шума понижается к концу систолы.

Иногда анемический шум лучше выслушивается или имеет вторую точку максималь­ной громкости над левым желудочком, что, по-видимому, обусловлено увеличением объема и скорости митральной регурпггации у тех пациентов, у которых физиологическая регурги тация была до развития анемии.

2. Скоростной систолический шум появляется у быстро растущих детей и подростков, когда отходящие от сердца сосуды (аорта и легочный ствол) имеют относительно небольшой просвет, что приводит к существенному ускорению кровотока и повышению в нем вихревого компонента В настоящее время этот шум часто называю! физиологическим Такие шумы могут иногда выслушиваться вдоль крупных сосудов далеко от сердца (в сонных, подклю­чичных, подмышечных и даже плечевых артериях) Эти шумы ослабевают и совсем исчеза­ют после прекращения быстрого роста пацисн-га, когда диаметр аорты и легочною ствола достигают оптимальной величины и скорость кровотока нормализуется.

Внутрисердечные шумы свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий – см вопрос 73.

75. Механизм возникновения и характеристика функционального систолического шума

См вопрос 74

Аускультация сердца: органические и функциональные сердечные шумы

Аускультация сердца: органические и функциональные сердечные шумы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

                                                                      на методическом совещании кафедры

                                                                 пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З. Нетяженко

 

________________________

                                                                                                                          (подпись)

“______” _____________ 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 3	Физикальные методы исследования сердечно–сосудистой системы
Тема занятия	Аускультация сердца: органические и функциональные сердечные шумы
Курс	ІІІ
Факультеты	ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Продолжительность занятия – 3 академических часа

 

 

 

 

 

1.Актуальность темы:

Аускультация считается одним из основных физикальных методов обследования сердца, поскольку дает представление о тех процессах, которые происходят в нем. В норме потоки крови проходят через клапанные отверстия сердца (к сердцу и от сердца в аорту и легочный ствол) бесшумно. При наличии деформаций клапанных структур потоки крови становятся турбулентными, меняют скорость, создавая звуковые явления, которые называются шумом. Таким образом аускультативное выявление и оценка звучания шумов имеют большое диагностическое значение.

 

2.Конкретные цели:

1. Анализировать количество сердечных тонов, соотношение их между собой в разных точках аускультации, их амплитуду и звучность.

2. Объяснять характер шума, время его возникновения  относительно фаз сердечной деятельности (систола, диастола).

3. Предложить диагностические приемы для детализации шума ( в положении стоя, лежа, на левом боку, после физической нагрузки).

4. Классифицировать принадлежность шума к функциональному или органическому типу происхождения.

5. Определять точку наилучшего звучания шума, его эпицентр.

6.  Анализировать полученные аускультативные данные согласно алгоритму аускультации.

7. Составить план функциональных и инструментальных исследований у больного с выявленными при аускультации шумами.

 

3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Приобретенные навыки
1. Анатомия человека	Описывать строение камер сердца, структуру двухстворчатого, трехстворчатого клапанов, строение полулунных клапанов.
2. Гистология	Объяснять структуру тканей клапанов, хорд и эндокарда.
3.Физиология	Анализировать функции большого и малого круга кровообращения, функцию клапанных структур, строение и функции магистральных сосудов, пути и скорость потоков крови к сердцу и от сердца.
4.Патологическая физиология	Объяснять механизмы возникновения закона Франка-Cтариінга, „лестницы” Боудича, рефлекса Анрепа.
5.Патологическая анатомия	Идентифицировать патологические изменения структуры клапанов при ревматическом, сифилитическом и склеротическом поражении клапанов.

 

4. Задания для самостоятельной работы студента во время подготовки к занятию:

1.Указать место размещения клапанов сердца и их проекцию на переднюю грудную стенку.

2.Составить таблицу с трактовкой признаков функциональных и органических шумов.

3.Назвать диагностические и клинические приемы для детализации полученных звуковых явлений в сердце.

4. Назвать пути иррадиации сердечных шумов при поражении аортального и митрального клапанов.

5. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации систолического шума на верхушке сердца.

6. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации диастолического шума на верхушке сердца.

7. Дать характеристику функциональных шумов сердца.

8. Назвать причины появления функциональных диастолических шумов Грехем-Стилла, Флинта, Кумбса.

9. Назвать факторы, которые меняют звучание и интенсивность сердечных шумов (фазы дыхания, изменение положения тела).

 

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить при подготовке к занятию.

Термин	Определение
Органический шум	Патологическое аускультативне явление, обусловленное наличием анатомических изменений в сердце, изменением структуры клапанов, отверстий, клапанов в сосудах.
Функциональный шум	Звуковые явления, которые возникают в интактном сердце, обусловленные ускоренным течением крови, снижением ее плотности, анемией.
Шум изгнания	Шум, который возникает на пути физиологического направления течения крови при наличия сужения на пути.
Шум регургитации	Шум возврата части крови при недостаточно замкнутых клапанах (недостаточность
Эпицентр шума	Это точка наилучшего звучания шума независимо от проекции пораженного клапана.
Шум Флинта	Функциональный шум, диастолический, который возникает при выраженной недостаточности аортальных клапанов и дилатации левого желудочка, вследствие потока возврата крови из аорты и левого предсердия в диастолу, над верхушкой сердца.
Шум Кумбса	Ранний диастолический функциональный шум, который выслушивается над зоной абсолютной тупости сердца, возникает при дилатации левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается функциональная (относительная) недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие, последнее перенаполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким.
Шум Грехем-Стилла	Выслушивается при резко выраженном митральном стенозе, при гипертензии малого круга кровообращения. Происхождение этого шума объясняется относительной недостаточностью клапанов легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца, в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины.
Пролапс митрального клапана	Это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, которое встречается у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.
Внесердечные шумы	Выслушиваются в участке сердца, обусловлены шумом трения перикарда, плевроперикардиальных (воспаление плевры в местах, где она прикрывает сердце)  и кардиопульмональных шумов

 

4.2.Теоретические  вопросы к занятию:

1. Что такое органический сердечный шум?

2. Когда возникают функциональные шумы?

3. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается систолический шум?

4. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается диастолический шум?

5. Какие шумы относятся к функциональным диастолическим?

6. Как определить эпицентр шума?

7. Назвать пути проведения шумов.

 

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Провести аускультацию сердца в стандартных точках аускультации.

2.Определить происхождение и характер шума.

3.Применить диагностические приемы для детализации и определения характера шума.

4.Описать шум, его амплитуду, тембр и характер.

5. Поражение каких клапанов и какого типа изменения обнаружили у исследуемого пациента?

 

5.Детализированное содержание темы:

При аускультации сердца определяются не только тона, но и часто бывают шумы. Сердечными шумами называются звуковые явления, которые возникают в сердце, кроме тонов.

Следует отметить, что тона сердца не являются чисто звуками, а представляют собой короткие низкочастотные звуки. Поэтому в физическом понимании тона и шумы близки друг с другом. И все же данные звуковые явления имеют отличия: тона воспринимаются как короткие звуки, а шумы как более продолжительные.

Шумы разделяют на интракардиальные и эксракардиальные. Интракардиальные в свою очередь делятся на функциональные (нарушение функции неизмененных клапанов) и органические (имеются анатомические изменения в строении клапана).

Функциональные шумы возникают в интактном сердце вследствие ускорения течения крови, снижения ее плотности, стремительного росте в период детства и юности, анемий.

Органические шумы возникают при наличии анатомических изменений в сердце (изменение структуры клапанов или отверстий в виде стеноза или недостаточности, или их сочетание) или в сосудах, которые отходят от сердца (в аорте или легочной артерии).

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолические и диастолические шумы. Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другого или из сердца в большие сосуды, встречает на своем пути препятствие. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, поскольку при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути течения крови возникает сужение сосуда (систолический шум изгнания).

Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердия через неплотно закрытое атриовентрикулярное отверстие, то есть через узкую щель (систолический шум регургитации – возврат против физиологического тока (направления)).

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда сужено левое или правое атриовентрикулярное отверстие, поскольку при этих пороках во время диастолы есть сужения на пути течения крови из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного течения (шум регургитации) крови из сосуда в желудочки через щель, которая образовывается при неполном замыкании створок измененного клапана.

Органические шумы, в зависимости от причин, которыми они вызваны, делятся на приобретенные (систолические и диастолические) и врожденные. Функциональные – на систолические и диастолические (шум Флинта, шум Грехема-Стилла, шум Кумбса).

Внесердечные (эксракардиальные) шумы – на перикардиальные, кардиопульмональные, и плевроперикардиальные.

При аускультации определяют:

—         отношение шума к систоле или диастоле

—         характер шума, сила, тембр, звучность

—         локализация шума, место его наилучшего выслушивания (эпицентр шума)

—         направление шума – иррадиация, место его распространения

Отношение шума к фазам сердечной деятельности различают по тем же признаками, что и отличия 1 и 2 тонов.

Систолический шум появляется вместе с 1 тоном, или сразу после него, во время короткой паузы сердца, он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Диастолический шум возникает после 2 тона во время длинной паузы сердца. Различают 3 вида диастолического шума:

—         протодиастолический – возникает в начале диастолы, сразу после 2 тона;

—         мезодиастолический, который возникает посредине диастолы;

—         пресистолический, который появляется в конце диастолы, ближе к 1 тону.

Свойства шумов. По тембру шумы делятся на дующие, царапающие, пилящие, грубые, мягкие. Шум можно сравнивать с «посвистыванием молодого петушка» (В.Ф.Зеленин), «поездом», трением наждачной бумаги по дереву и т.д. Но оценка тембра шума имеет определенное диагностическое значение.

Например,  диастолический шум при митральном стенозе часто отличается по тембру от диастолического шума при недостаточности клапанов аорты. Первый более низкого тембра, часто напоминает рокот, а второй чаще – нежный, дующий.

По форме различают шумы, которые имеют нарастающий характер – крещендо, и затихающие – декрещендо.

При графическом изображении (фонокардиограмма) они могут быть ромбо-,  ленто-, веретенообразные. Места наилучшего выслушивания шумов – эпицентр – это точки аускультации тех клапанов, в качестве которых они образовались. Шумы, которые образовываются на двухстворчатом клапане, громче в участке верхушечного толчка. Шумы из устья легочной артерии громче во 2 межреберье слева. Шумы из устья аорты лучше выслушивать во 2  межреберье справа.

Иррадиация (проведение) шума зависит от направления течения крови. Шум проводится по течению крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке аускультации данного клапана, а и на определенном расстоянии от него. Шумы, обусловленные патологическими изменениями в двухстворчатом клапане, проводятся в подмышечную область, к средней и даже задней подмышечной линии слева, иногда под лопатку и изредка к позвоночнику. Систолический шум при недостаточности митрального клапана может проводиться и вверх, и в точку Боткина-Эрба (5 точка), и Наунина (6 точка). Шумы, обусловленные патологией трехстворчатого клапана, могут проводиться в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при стенозе легочной артерии проводится в левую подключичную впадину. Диастолический шум при недостаточности аортального клапана проводится по течению крови в точку Боткина-Эрба. При отдалении шума от места его возникновения громкость шума постепенно уменьшается. Например, при недостаточности двухстворчатого клапана шум слабеет при приближении к задней подмышечной линии. Но в подлопаточном участке он может снова усиливаться. Систолический шум при стенозе устья аорты слабеет в направлении к нижнему краю грудины, но в надбрюшном участке над брюшной аортой он иногда снова становится выразительным.

Клинические приемы для диагностики шумов сердца

Органические шумы лучше слышать в конце выдоха и слабее – во время вдоха, когда легкие наполняются воздухом и покрывают сердце. Функциональные шумы слышны в конце вдоха. При вдохе объем крови в левых отделах сердца уменьшается, а в правых – увеличивается благодаря присасывающему действию грудной клетки. Итак, все звуковые явления усиливаются над клапанами правой половины сердца, над левой же половиной они слабеют.

Все шумы лучше всего выслушиваются, когда обследуемый лежит на спине. Систолические шумы часто усиливаются в положении больного лежа.

На диастолические шумы положение больного влияет относительно мало. Шум при недостаточности аортального клапана иногда лучше выслушать в стоячем положении, а митральные шумы – лежа на левом боку.  Систолический шум при аортальном стенозе, аортите, склерозе аорты становится более громким при обследовании больного с применением приема Куковерова-Сиротинина (стоя больной отводит голову немного назад, руки забрасывает за шею), или при приеме Удинцева – наклон туловища вперед. Тогда акцент и систолический шум усиливается. Наклон туловища также иногда помогает лучше выслушать диастолический шум при недостаточности клапанов аорты.

Функциональные шумы

Функциональные шумы – это такие шумы, которые образовываются в сердце при неповрежденном клапанном аппарате.

Они возникают в таких случаях:

—         при относительной недостаточности клапанов вследствие растяжения одного из желудочков;

—         при недостаточности клапанов вследствие послабления тонуса папиллярных мышц;

—         при значительном ускорении течения крови у нервных, возбужденных лиц;

—         лихорадке;

—         тиреотоксикозе;

—         анемии;

—         уменьшении вязкости крови.

Характерными признаками функционального шума являются его изменчивость, мягкость тембра, непостоянство. В отличие от органических шумов, функциональные никуда не проводятся, преимущественно выслушиваются на верхушке сердца и легочной артерии.

Функциональные шумы в большинстве случаев систолические. Но в клинической практике встречают три вида диастолических шумов: шум Флинта, Грехема-Стилла, Кумбса.

Шум Грехема-Стилла возникает при резко выраженном митральном стенозе, при некоторых хронических поражениях легких, которые сопровождаются гипертензией малого круга, некоторых врожденных пороках сердца. Генез этого шума объясняется относительной недостаточностью клапана легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. Лучше всего выслушивать шум Грехема-Стилла в 2-3 межреберьях слева от грудины.

Шум Флинта возникает при выраженной аортальной недостаточности и значительном расширении левого желудочка. Над верхушкой сердца выслушивается пресистолический шум вследствие вибрации митрального клапана, вызванной обратным течением крови (из аорты в левый желудочек) в период диастолы.

Шум Кумбса – это ранний диастолический функциональный шум, который лучше всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, недалеко от верхушки. Шум короткий, мягкий, появляется сразу же после 2 тона и как правило, выслушивается только при наличии 3 тона, который свидетельствует о повышении наполнения левого желудочка. Этот шум возникает при выраженном расширении левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается относительная недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие. Таким образом, левое предсердие переполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким. Второй фактор, который приводит к возникновению этого шума – повышение скорости течения крови из предсердия в левый желудочек, тонус которого снижен, поэтому он не совершает никакого сопротивления крови, которая в него попадает.

Пролапс митрального клапана – это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.

Он возникает при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, может развиться при повреждении папиллярних мышц с их дисфункцией, при миксоматозных изменениях створок клапана или дегенеративных изменениях коллагена хорд.

Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома является дополнительный тон в середине систолы и систолический шум, который возникает после него, нарастает и  спадает к аортальному компоненту 2 тона. Эти аускультативные проявления лучше определять возле левого края нижней трети грудины. Диагностируют пролапс митрального клапана при Эхо-КГ-исследовании.

  Материалы для самоконтроля

А. Задания для самоконтроля:

1. Составить алгоритм характеристики шума сердца.
2. Составить алгоритм полной характеристики аускультативной картины сердца.
3. Схематично изобразить следующие варианты шумов:
   1. Ниспадающий систолический
   2. Ромбовидный систолический
   3. Ниспадающий протодиастолический
   4. Возрастающий пресистолический
   5. Голосистолический
   6. Голодиастолический

Объяснить, когда может выслушиваться каждый из этих шумов.

4. Дать пояснение механизма возникновения диастолических функциональных шумов (Флинта, Кумбса, Грехем-Стилла).

 

Б.Тестовые вопросы:

1.Для того, чтобы возник шум, необходимо:

1.определенная степень сужения клапанного отверстия

2. определенная степень снижения сократительной способности отделасердца, размещенного выше места сужения

3.при нарушении атриовентрикулярной проводимости

4.определенные градиентные отношения между полостями сердца с обеих сторон от сужения

5.определенная степень соответствия между степенью сужения отверстия и скоростью кровотока.

 

2.При стенозах отверстий шум возникает при токе крови в:

1.нормальном направление

2.в обратном направление

3.в предсердиях

4.в желудочках

5.сосудах основания сердца

 

3.Почему систолические органические шумы всегда громче диастолических органических шумов?

1.поскольку связанные с градиентным отношением между двумя отделами сердца с обеих сторон от суженного отверстия

2.в связи с большей скоростью кровоточу и лучшим проведением звука через сокращенный миокард

3.так как в систоле мышца сердца становится более напряженной и лучше проводит звук

4.так как при систоле митральный клапан приближается к передней грудной стенке

5.так как в диастолу наблюдается расслабление миокарда.

 

4.При котором из указанных пороков сердца встречается органический систолический шум?

1.стеноз митрального отверстия

2.стеноз устья аорты

3.недостаточность клапанов аорты

4.недостаточность клапанов легочной артерии ( при гипертензии малого круга кровообращения)

5.относительной недостаточности трикуспидального клапана

 

5.При каком пороке сердца бывает органический диастолический шум?

1.стенозе митрального отверстия

2.стенозе устья аорты

3.стенозе устья легочной артерии

4.недостаточности митрального клапана

5.недостаточности трикуспидального клапана

 

6.Местом наилучшего выслушивания систолического органического шума при стенозе устья аорты является:

1.верхушка сердца

2.зона Боткина-Эрба

3.2 межреберье справа возле края грудины

4.2 межреберье слева возле края грудины

5.посредине грудины на уровне прикрепления к ней реберных хрящей третьих ребер

 

7.Местом наилучшего выслушивания органического диастолического шума недостаточности клапанов аорты является:

1. верхушка сердца

2.зона Боткина-Эрба

3.2 межреберье справа возле края грудины

4.2 межреберье слева возле края грудины

5.посредине грудины на уровне прикрепления к нее реберных хрящей третьих ребер

 

8.Анемические (гидремические) функциональные шумы чаще бывают:

1.систолические

2.диастолические

3.протодиастолические

4.пресистолические

5.систоло-диастолические

 

9.Анемические (гидремические) шумы лучше всего выслушиваются:

1.над легочной артерией

2.в точке Боткина

3.над всеми клапанными отверстиями

4.на верхушке сердца

5.над аортой

 

10.Гемодинамические функциональные шумы могут выслушиваться при:

1.Базедовой болезни

2.стенозе митрального отверстия

3.миокардите

4.миокардиосклерозе

5.гипертонической болезни

 

11.Функциональный систолический шум отличается от органического:

1.на него не влияют фазы дыхания

2.грубый, громкий, положительный

3.не меняется при физическом напряжении

4.не имеет зон проведения

5.часто сопровождается ощущением систолического « кошачьего мурчания»

 

12.Шум трения перикарда по обыкновению выслушивается:

1.на верхушке сердца

2.в точке Боткина

3.над зоной абсолютной сердечной тупости

4.на основание сердца

5.у основания мечевидного отростка

 

13.Шум трения перикарда лучше возникает при:

1.уремии

2.гидроперикарде

3.бычьем сердце

4.стенокардии

5.при сращении листков перикарда с плевральными листками

 

14.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:

1.более нежный, чем органические шумы

2.слышно его будто издалека

3.слышно ближе к уху

4.всегда совпадает с систолой

5.хорошо проводится на другие аускультативные точки

 

15.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:

1.усиливается при нажатии на грудную клетку стетоскопом

2.слабеет при наклоне туловища вперед

3.выслушивается только над зонами проекции и местами наилучшего выслушивания сердечных клапанов

4.полностью совпадает с определенными фазами сердечного цикла

5.никогда не дает пальпаторных ощущений

 

16.Шум трения перикарда отличается от органических систоло-диастолических шумов тем, что он:

1.никогда не дает пальпаторных ощущений

2.усиливается при наклоне туловища вперед

3.обязательно совпадает с систолой и диастолой

4.хорошо проводится на разные аускультативные точки, сонные артерии

5.тихий, слышно издалека

 

17. Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания»?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систол шум недостаточности 3-створчатого клапана

 

18.Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания» в 2 межреберье справа возле края грудины?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систол шум недостаточности 3-створчатого клапана

 

19.Какой сердечный шум дает пальпаторное ощущение над зоной абсолютной сердечной тупости, которая усиливается при наклоне туловища вперед?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систоло-диастолический шум трения миокарда.

 

20. В каких случаях происходит усиление шума при пороках сердца?

1.при дальнейшем (к определенной мере) сужении клапанного отверстия

2.при послаблении сократительной способности определенного отдела сердца

3.при склерозировании клапана

4.при нарушении Ав-проводимости

5.при нарушении внутрижелудочковой проводимости

 

21. В каких случаях при недостатках сердца происходит ослабление или исчезновение сердечного шума?

1.при повышении сократительной способности определенного отдела сердца

2.при определенной резкой степени сужения клапанного отверстия

3.при нарушении АВ проводимости

4.при повышении давления в малом круге кровообращения

5.при появлении мерцательной аритмии

 

 

В. Ситуационные задачи.

         1. При аускультации сердца больного было обнаружено следующие признаки: І тон на верхушке усилен, хлопающий, в этой точке выслушивается также 3-членная мелодия; ІІ тон акцентирован на легочной артерии; в 1-й точке аускультации, а также над всем участком сердца выслушивается диастолический шум, дополнительный диастолический шум (но намного более слабый) выслушивается на легочной артерии.

–       Как называется 3-членная мелодия, которая выслушивается на верхушке?

–       Для какой патологии характерна такая мелодия сердца?

–       Каким пальпаторным феноменом может сопровождаться диастолический шум, который выслушивается на верхушке?

–       Как называется диастолический шум, который выслушивается на легочной артерии и какой механизм его образования?

 

2. У больного инфарктом миокарда на верхушке сердца І тон значительно ослаблен, приглушенный, выслушивается 3-членная мелодия, там же выслушивается мягкий систолический шум, который не имеет зон проведения.

–       Как называется мелодия сердца больного?

–       Опишите механизм формирования дополнительного ІІІ тона?

–       Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке?

 

3. При пальпации прекардиальной области больного выявлен: верхушечный толчок – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь его – до 4 см, усиленный, резистентный. Пальпаторно определяется дрожание грудной клетки по правому краю грудины, которое по времени возникновения совпадает с верхушечным толчком. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости на 2,5 см наружу от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно: тона сердца во всех точках значительно ослаблены; над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, эпицентр которого – в 3-й точке аускультации.

–       Оцените данные пальпации и перкуссии прекардиальной области.

–       Как называется пальпаторный феномен, который определяется по правому краю грудины?

–       Для какой патологии характерны такие изменения?

–       Подтверждают ли данные аускультации Ваш вывод?

–       Какие дополнительные точки аускультации нужно выслушивать в данном случае?

–       Какую форму обычно имеет этот систолический шум на ФКГ?

 

 

Рекомендованная литература:

1. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського, Київ «Здоров’я» 2004)
2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Вища школа»,1972
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. – М. :Медик, 1989.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р. 767стр.
5. Мухин   Мойсеев     Пропедевтика внутренних  болезней.

 

 

Понравилось это:

Нравится Загрузка…

Похожее

Аускультация сердца

Лекция №11.

Аускультация сердца. Шумы, ФКГ, ЭхоКГ

У здорового человека во время работы сердца шумы не возникают. Движение крови через полости здорового сердца, его физиологические отверстия происходит с образованием только тонов, речь о которых велась на прошлой лекции.

Шумы, возникающие при работе сердца, имеют строгую классификацию.

Во-первых, они подразделяются на внутрисердечные и внесердечные.

Во-вторых, они подразделяются на систолические и диастолические шумы. Диастолические шумы разделяются на 3 вида: 1) протодиастолический шум, возникающий в начале диастолы, сразу после 2 тона, 2) мезодиастолический шум, выслушиваемый в середину диастолы, 3) пресистолический, появляющийся в конце диастолы перед 1 тоном.

В-третьих, шумы подразделяются на 1) органические, клапанные и мышечные, 2) функциональные, 3) промежуточные или шумы относительной недостаточности клапанов.

Шумы при работе сердца возникают чаще всего в связи с нарушениями функционирования или строения клапанного аппарата сердца или в связи с органическими или функциональными нарушениями со стороны сердечной мышцы. Это так называемые внутрисердечные или интракардиальные шумы. Интракардиальные шумы можно разделить на 3 большие группы: 1) шумы, связанные с анатомическими нарушениями, называемыеорганическимишумами, 2) неорганические илифункциональныешумы, которые не связаны с анатомическими нарушениями, и 3) шумы относительной недостаточности клапанов илипромежуточныешумы.

Кроме того, шумы могут вызываться внесердечной патологией. Этот так называемые экстракардиальные шумы. Экстракардиальные шумы связаны с патологией крупных сосудов вблизи сердца, с изменениями перикарда (шум трения перикарда), с изменениями соприкасающейся с перикардом плевры (плевроперикардиальный шум) или лёгких (кардиопульмональный шум).

Органические шумывозникают в результате органических изменений клапанов или закрываемых ими отверстий, а также в связи с анатомическими нарушениями строения сердца.

Их появление можно объяснить следующим образом. Если трубку, через которую протекает жидкость, в каком-то месте сжать так, чтобы жидкость продолжала протекать, то выше и ниже суженого участка трубки образуются вихревые круговороты (турбулентные завихрения) жидкости. Под их влиянием стенки трубки придут в колебание. Колебание это будет носить неправильный характер (с неправильным чередованием колебательных движений). При выслушивании этой трубки будет регистрироваться шум. Такие же шумы возникают и в сердце при дефектах клапанов, через которые протекает кровь. Перед и за местом дефекта клапана возникнут колебания, в которых будут участвовать створки клапана, хорды прикреплённые к ним, миокард. Аускультативно колебания, возникшие при сужении клапанного отверстия, воспринимаются как шум. Эти шумы называются шумами изгнания.Они возникают при затруднении движения крови вперёд.

Шумы возникнут не только при сужении клапанного отверстия. Если патологический процесс приведёт к деформации створок клапана, их укорочению и частичному разрушению, то такие створки не смогут полностью закрыть клапанное отверстие и оставят более или менее широкую щель. Через эту узкую щель начнётся обратное движение крови, генерирующее шум. Такие шумы называются шумами регургитации. Они возникают при обратном движении крови, назад против естественного тока крови.

Кроме наличия узкого отверстия для появления шума, другим необходимым условием является скорость тока крови, протекающей через это отверстие. Это позволяет объяснить, почему не всякие изменения клапанов сопровождаются шумом, хотя степень сужения остаётся постоянной, а шум может даже исчезать, появляясь затем вновь. Сила шума, таким образом, зависит от степени сужения отверстия и, в большей степени, от скорости движения через него крови. Чем быстрее кровоток, тем шум сильнее. Чем меньше сужение, тем быстрее должен быть кровоток, чтобы выслушивался шум. Шум будет ослабевать и даже исчезать в период ослабления сердечной деятельности и замедлении тока крови. Соответственно он будет усиливаться при усилении сердечной деятельности и ускорении тока крови. Образованию шумов сердца способствует шероховатость внутренней поверхности клапанов (эндокарда) и интимы артерий. Эта шероховатость может быть причиной шума даже при незначительной степени сужения отверстия. Наконец, шумы становятся более сильными, если края отверстия становятся плотными и толстыми. При отложении извести в клапанах, стенках сосудов шумы становятся слышимыми очень громко.

По характеру органические шумы очень разнообразны: дующие, скребущие (roulement), пилящие и жужжащие шумы. Они могут быть звучными, или высокими, музыкальными шумами. Эти шумы появляются, когда в створке клапана образуется маленькое отверстие или когда в просвете отверстия колеблется тонкая, туго натянутая нить из отшнуровавшейся части клапана или из сухожильной хорды. Впрочем, высота звука имеет меньшее диагностическое значение, чем его сила. Практическое значение имеет лишь тот факт, что появление грубого, скребущего, высокого музыкального шума указывает на органическую, а не функциональную причину его появления. Диастолический шум при стенозе митрального отверстия обычно ниже других музыкальных шумов.

Внутрисердечные шумы находятся в строгом соотношении к фазам сердечной деятельности, т.е. к систоле и диастоле. Это имеет огромное значение для распознавания различных пороков сердца.

Шумы, выслушиваемые во время систолы желудочков, называются систолическими. Шумы, выслушиваемые во время диастолы, называютсядиастолическими.

Систолические шумы возникают при сужении устья аорты, сужении устья лёгочной артерии. В обоих случаях шум производится током крови изгоняемой из желудочков сердца и идущей в обычном направлении — вперёд, в крупные сосуды (шумы изгнания). Выслушиваются эти шумы в точках аускультации аорты и лёгочной артерии. Кроме того, систолический шум появляется при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митрального клапана) и при недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана (трикуспидального клапана). Однако при этом шум вызывается током крови во время систолы желудочков не в обычном направлении — из сердца в крупные сосуды, а в обратном направлении — из желудочков сердца в предсердия через недостаточно закрытые клапанные отверстия (шумы регургитации).

Систолические шумы наиболее интенсивны в самом начале систолы. Затем они постепенно ослабевают — убывающие шумы (decrescendo). Это объясняется тем, что ток крови через суженное отверстие наиболее быстрый в самом начале систолы. По мере перехода крови из желудочка и наполнения кровью аорты, лёгочной артерии или предсердия скорость тока крови постепенно уменьшается из-за выравнивания давления по обе стороны отверстия. У некоторых больных с митральным стенозом систолический шум бывает нарастающе-убывающего характера, имеет ромбовидную форму.

Итак, систолические шумы появляются при недостаточности митрального клапана, недостаточности трёхстворчатого клапана, при стенозе устья аорты и при стенозе устья лёгочной артерии. Они могут появляться и при некоторых видах врождённых пороков сердца.

Диастолические шумы определяются в тех случаях, когда кровь во время диастолы желудочков поступает в них через суженные клапанные отверстия. Это бывает, прежде всего, при стенозе (сужении) левого или правого предсердно-желудочковых отверстий. В обоих этих случаях шум генерируется током крови, текущей во время диастолы через суженные отверстия в обычном направлении — вперёд.

Диастолические шумы выслушиваются и при недостаточности аортальных клапанов или недостаточности клапанов лёгочной артерии. В этих случаях шум вызывается током крови движущейся во время диастолы в обратном направлении — из аорты или лёгочной артерии через недостаточно закрытые клапанные отверстия назад, в желудочки сердца (шумы регургитации). Диастолические шумы чаще всего интенсивны в начале возникновения, а затем ослабевают, т.е. носят убывающий характер. Однако они могут иметь и иной характер. Так, при стенозе митрального отверстия диастолический шум может иметь 5 вариантов. 1. Шум может появляться в начале диастолы сразу после 2 тона (протодиастолический шум) и быть убывающим. 2. Шум может появляться в конце диастолы, когда начинается систола предсердий. Такой шум называется пресистолическим, имеет нарастающий характер (crescendo) и сливается с 1 тоном. 3. При этом же пороке сердца в начале диастолы при быстром заполнении желудочка кровью шум может носить убывающий характер, однако, в конце диастолы, когда начинается систола предсердий и в желудочек из предсердия выбрасывается остаток крови, возникает пресистолическое усиление шума. 4. У некоторых больных убывающий протодиастолический шум при этом пороке быстро стихает, исчезает, и отделяется от пресистолического усиления небольшой паузой. 5. У отдельных больных с митральным стенозом выслушивается равномерный, лентовидный шум, занимающий полностью всю диастолу. Называется такой шум мезодиастолическим.

Локализация шума имеет большое значение в диагностике пороков сердца. Выслушивается шум обычно в тех же точках, в каких выслушиваются и тоны сердца. Органические шумы сердца выслушиваются не только в стандартных точках выслушивания тонов сердца, но и над всей сердечной областью и даже за её пределами.

Обычно органические шумы хорошо проводятсяпо току крови. Так, при стенозе устья аорты шум распространяется по току крови в аорту и может выслушиваться в межлопаточной зоне в месте подхода аорты к позвоночнику. Он может распространяться и на сосуды шеи, в другие области. При недостаточности клапанов аорты шум проводится с возвращающейся кровью в левый желудочек и выслушивается в 3 межреберье у левого края грудины в точке Боткина — Эрба, вдоль левого контура сердца.

При недостаточности митральных клапанов кровь возвращается в левое предсердие и может проводиться или даже вообще выслушиваться над ушком левого предсердия — во 2 — 3 межреберьях по левому контуру сердечной тупости возле левого края грудины. Нередко этот шум выслушивается на уровне верхушки сердца в подмышечной области («нулевая точка»).

В противоположность перечисленным шумам, шум при стенозе митрального отверстия ни куда не проводится, поскольку при этом пороке сердца точка выслушивания митрального клапана и точка иррадиации шума совпадают. Именно к этой точке в области верхушки сердца направляется кровь, поступающая через суженное митральное отверстие.

Если при выслушивании одного клапана выявляются шумы, как в фазу систолы, так и диастолы, то следует сделать заключение о двойном, сочетанном,поражении клапана— сужении отверстия и недостаточности прикрывающих его клапанов.

Если же над одним отверстием выслушивается, например, систолический шум, а над другим диастолический, то делают вывод о наличии двух пороков или комбинированном поражении двух клапанов.

Итак, в практике для каждого органического шума необходимо определить:

1. Какой фазе сердечной деятельности он соответствует — систоле или диастоле.

2. Начинается ли он с первого момента систолы или диастолы, или несколько позже, какую часть их он занимает.

3. Какой характер имеет шум — нарастающий, убывающий, лентовидный, ромбовидный или иной.

4. В какой точке над сердцем находится максимум его силы.

5. В каком направлении проводится шум.

Функциональные шумывозникают при анатомически неизменённых клапанах сердца, при отсутствии органических изменений клапанных отверстий и без анатомических нарушений строения сердца. Их появление связано с функциональными нарушениями со стороны сердечной мышцы, с изменением реологических свойств крови, её состава и характера кровотока. Эти шумы появляются, прежде всего, при относительном увеличении скорости тока крови. Так функциональные шумы появляются у больных тиреотоксикозом, у лихорадящих больных. При этих состояниях увеличивается скорость тока крови через физиологические отверстия сердца, вокруг них возникают турбулентные завихрения, создающие шум. У больных анемией, когда уменьшается количество эритроцитов, снижается вязкость крови, также возникают турбулентные завихрения при прохождении крови через физиологические отверстия сердца.

Функциональные шумы отличаются от органических шумов по целому ряду признаков.

1. Функциональные шумы отличаются от органических шумов своей высокой изменчивостью. Они то выслушиваются, то исчезают на протяжении короткого времени, особенно при перемене положения тела, при дыхании и т.п. Органические шумы не меняются на протяжении длительного срока. Они могут измениться только при изменении степени порока сердца или при изменении сократимости сердечной мышцы.

2. Функциональные шумы по тембру обычно мягкие, дующие и никогда не бывают грубыми, скребущими или пялящими. Органические шумы по тембру могут быть любыми. Чаще они грубые, громкие.

3. Функциональные шумы обычно короткие, убывающие. Органические шумы обычно продолжительные и по форме могут быть любыми — убывающими, нарастающими, ромбовидными и т.д.

4. Функциональные шумы практически всегда являются систолическими, кроме редко встречающихся шумов Остина — Флинта и Грэхема — Стила. Шум Остина — Флинта возникает у больных с недостаточностью аортальных клапанов, но выслушивается на верхушке сердца, в точке аускультации митрального клапана. Появление этого шума объясняют тем, что при недостаточности аортального клапана ретроградный ток крови из аорты в левый желудочек попадает в створку или хорду раскрывающегося митрального клапана и сдерживает её нормальное раскрытие. Кровь, поступающая в это время из предсердия, встречает препятствие в виде нераскрывшейся створки митрального клапана и генерирует диастолический шум, выслушиваемый в точке аускультации митрального клапана. Возможно, что шум может вызываться слиянием двух потоков крови — нормального из предсердия в желудочек и ретроградного — из аорты в желудочек. Шум Грэхема — Стила выслушивается над лёгочной артерией у больных с высокой лёгочной гипертонией и изолированной гипертрофией правого желудочка сердца. При этом возникает относительная недостаточность клапана лёгочной артерии и появляется диастолический шум над ней. Органические шумы могут возникать в любую фазу сердечного цикла — как в систолу, так и в диастолу.

5. Функциональные шумы обычно выслушиваются на фоне неизменённых сердечных тонов, хотя и могут появляться у больных с ранее изменёнными тонами сердца. Органические шумы всегда выслушиваются при изменённых тонах, подчас заменяя собой сердечный тон.

6. Функциональные шумы всегда выслушиваются только в одной точке аускультации, главным образом в точке выслушивания митрального клапана, и не проводятся по току крови. Органические шумы могут выслушиваться в любой точке сердца и широко проводятся по току крови.

7. Функциональные шумы не сопровождаются изменением объёма камер сердца, хотя и могут появляться у больных с изменённым объёмом камер сердца. Например, у больного гипертонической болезнью и с увеличенным объёмом левого желудочка сердца может развиться анемия и появится функциональный шум. Органические шумы всегда сопровождаются изменением объёма камер сердца.

8. Функциональные шумы обычно выслушиваются над устьем лёгочной артерии и над верхушкой сердца. Органические шумы могут выслушиваться над всей поверхностью сердца, в любой точке его аускультации.

Промежуточные шумывозникают при анатомически неизменённых клапанах сердца, при нормальных клапанных отверстиях и при отсутствии изменений реологических свойств крови. Их появление связано с расширением клапанного кольца. У больных с выраженной гипертрофией камер сердца и дилятацией миокарда в связи с его слабостью возникает увеличение диаметра отверстий створчатых клапанов — митрального или трикуспидального. Створки самих клапанов при этом не изменяют своей формы, не деформируются. Однако размер их становится недостаточным для полного закрытия увеличенного диаметра клапанного отверстия в фазу систолы желудочков. Возникает относительная недостаточность клапана. При этом часть крови начинает возвращаться в полость предсердий и вызывает появление шума. Подобное стойкое растяжение клапанного кольца чаще всего бывает в левом предсердно-желудочковом отверстии. Отличить его от клапанной митральной недостаточности на слух почти невозможно. Гораздо реже так может измениться правое предсердно-желудочковое отверстие. При склеротическом расширении аорты в отдельных случаях может расшириться и устье аорты, что приводит к аускультативной картине аортальной недостаточности. Полулунные клапаны аорты при этом могут быть совершенно не изменены.

Экстракардиальные шумы. Шум трения перикардавозникает у больных с сухим перикардитом, когда уменьшается количество жидкости, смачивающей листки перикарда, на них откладывается фибрин и скольжение листков перикарда во время работы сердца становится слышимым. Накопление жидкости в полости перикарда не устраняет этого шума, т.к. жидкость в полости перикарда обычно располагается сзади сердца, справа и слева от него. Только при значительном накоплении жидкости в полости перикарда, когда она заполняет и пространство впереди сердца, шум трения перикарда устраняется. Гораздо реже он появляется при сращениях перикарда, при образовании на нём бугорков и т.п. Иногда этот шум образуется при сильном обезвоживании организма, например при холере, когда возникает только сухость листков перикарда без воспалительных изменений в нём.

Шум трения перикарда отличается от интракардиальных шумов следующими признаками:

1. в отличие от интракардиальных шумов шум трения перикарда носит характер царапанья неровных поверхностей («крр», «крр»),

2. при аускультации шум трения перикарда ощущается близким к уху,

3. иногда шум трения перикарда можно осязать рукой,

4. шум трения перикарда не соответствует какой-либо определённой фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле), что характерно для интракардиальных шумов, а выслушивается в обе фазы, и в систолу и в диастолу (систоло-диастолический шум), или слышится непрерывно, усиливаясь во время систолы (это усиление объясняется более активным смещением сердца в систолу),

5. шум трения перикарда отличается изменчивостью, как по локализации, так и по продолжительности звучания,

6. шум трения перикарда почти не проводится от места своего возникновения, что не является характерным для интракардиальных шумов,

7. шум трения перикарда усиливается при надавливании фонендоскопом в области абсолютной тупости сердца и при наклоне тела больного вперёд, что не является характерным для интракардиальных шумов,

8. шум трения перикарда выслушивается над всей сердечной областью, но чаше всего — в 3 и 4 межреберьях слева у грудины и в пределах абсолютной тупости сердца.

Плевроперикардиальный шум(или псевдоперикардиальный) возникает в результате воспалительных изменений в плевре, выстилающей реберно- медиастинальный синус, т.е. в той части плевры, которая вместе с лёгким прикрывает сердце сверху и слева. При сокращении сердца и при уменьшении его объёма во время систолы край лёгкого расправляется, а вместе с ним движутся и плевральные листки. Если в них имеются воспалительные изменения, то каждое из этих движений сопровождается шумом трения плевры, слышимым синхронно с сокращениями сердца. Этот шум очень похож на шум трения перикарда. Отличить его от истинного шума трения перикарда можно по следующим признакам:

1. плевроперикардиальный шум выслушивается по левому контуру сердца, тогда как шум трения перикарда лучше всего слышен спереди, в области абсолютной тупости сердца,

2. плевроперикардиальный шум в большей степени зависит от дыхания, появляясь во время вдоха,

3. одновременно с плевроперикардиальным шумом выслушивается и обычный шум трения плевры на соответствующем месте.

Кардиопульмональный шумвыслушивается по переднему краю лёгочных долей — там, где они граничат с сердцем. Возникает он следующим образом. Во время систолы сердца его объём уменьшается. При этом в непосредственной близи от сердца и на некотором пространстве от него появляется отрицательное давление. Это пространство заполняется лёгкими. Входящий из бронхов в альвеолы лёгких воздух производит шум, синхронный с систолами сердца. Шум усиливается во время вдоха, чем можно пользоваться для разграничения кардиопульмональных шумов от функциональных и интракардиальных шумов, которые во время вдоха ослабевают.

Кардиопульмональные шумы иногда возникают при сращении плевральных листков вдоль края лёгкого, граничащего с сердцем.

Кардиопульмональные шумы могут выслушиваться не только во время систолы, но и во время диастолы сердца. Такие диастолические шумы могут выслушиваться в области крупных сосудов — аорты и лёгочной артерии. Их появление объясняется тем, что во время диастолы сердца диаметр этих крупных сосудов уменьшается. Расположенная в этом участке лёгочная ткань расширяется и всасывает воздух из бронхов в альвеолы, что создаёт шум в области крупных сосудов во время диастолы сердца.

Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца

1. В зависимости от происхождения:

а) сердечные (связаны с изменением структуры сердца)

б) внесердечные (причина находится за пределами сердца, например — шум трения перикарда, при сдавлении крупных сосудов)

2. В зависимости от механизма возникновения:

а) органические – обусловлены поражением оболочек сердца и крупных сосудов (пороки сердца, недостаточность клапанов, пролапс клапанов, миокардит)

б) шум малых аномалий сердца – обусловлены своеобразием архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, папиллярных мышц и хорд, обуславливающих дополнительную турбулентность крови

б) функциональные – возникают при заболеваниях других органов и систем. При этом воспалительных или органических изменений сердца нет (при изменении вязкости крови, тиреотоксикозе, инфекционном заболевании, повышение температуры тела, вегетативных дисфункциях)

в) физиологические – у здоровых детей за счёт анатомо-физиологических особенностей ССС, неравномерном росте полостей сердца.

3. В зависимости от фазы сердечного сокращения:

а) систолические — выслушивается во время систолы (стеноз лёгочной артерии и аорты, недостаточности митрального и трикуспидального клапана)

б) диастолические — выслушиваются во время диастолы (митральном и трикуспидальном стенозе, недостаточности клапана лёгочного ствола и аорты)

в) систоло-диастолические (при открытом артериальном протоке)

При оценке сердечного шума необходимо установить следующие его характеристики:

— тембр (мягкий, дующий, грубый)

— силу (интенсивный, слабый)

— иррадиацию (не проводится экстракардиально, проводится на крупные сосуды, в аксиллярную область и т.д.)

— связь шума с тонами сердца, какую часть систолы или диастолы занимает шум

— эпицентр (р.maximum) – место наилучшего выслушивания

В отличие от органических функциональные шумы занимают ограниченную зону, не проводятся за пределы кардиальной области, нежные по тембру или носят вибрирующий, «струнный» характер. Такие шумы непостоянны, их интенсивность меняется в зависимости от фазы дыхания и положения тела ребенка. Они лучше слышны в положении лежа на спине; в вертикальном положении и после физической нагрузки их интенсивность значительно ослабевает или они вообще исчезают, им свойственна лабильность во времени — исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени.

Таблица 14

Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов сердца у детей

Свойства шума	Функциональный	Органический
Тембр	Мягкий, неопределенный, музыкальный	Жесткий, грубый, дующий
Продолжительность	Короткий, занимает меньшую часть систолы	Длинный, занимает большую часть систолы
Иррадиация	Распространяется мало, не распространяется за пределы сердца	Хорошо распространяется по области сердца и за ее пределами
Изменение при нагрузке	Значительно изменяется, чаще ослабевает	Изменяется мало, если изменяется, то чаще усиливается
Связь с тонами	Не связан	Обычно связан
Регистрация на ФКГ	Низко- и среднечастот-ный, занимает меньшую часть систолы, с тонами не связан	Высокочастотный, занимает большую часть систолы, обычно связан с тонами

Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение.

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 36Следующая ⇒

 

Аускультация шумов сердца.

Шумы сердца – патологические звуковые явления, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови – повторные многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки разнообразного тембра.

а) интракардиальные – возникают внутри сердца

1) органические – при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (т.е. изменение створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц)

2) функциональные – при:

— недостаточной иннервации или питании папиллярных мышц сердца

— увеличении скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихорадка, нервное возбуждение)

— уменьшении вязкости крови (анемия)

NB! У здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте, иногда выявляются так называемые невинные шумы – обусловлены ускоренным кровотоком через аортальные и легочные клапаны – обычно исчезают, когда пациент сидит.

Механизмы, обуславливающие появление шумов:

1) ток крови через суженный участок [стеноз аорты]

2) ускорение тока крови через нормальную структуру [аортальный систолический шум при увеличении МОК вследствие анемии]

3) поступление крови в расширенный участок [аортальный систолический шум при аневризматическом расширении аорты]

4) регургитация при недостаточности клапана [митральная недостаточность]

5) патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением [дефект межжелудочковой перегородки]

Свойства функциональных шумов:

1) в основном систолические

2) непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла

3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой

4) непродолжительные, мягкие, дующие шумы

5) выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения

6) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов)

б) экстракардиальные – возникают вне сердца

1) шум трения перикарда – при отложениях фибрина на листках перикарда (сухой перикардит, раковые узелки, инфаркт миокарда). Подобен хрусту снега, шуму трения плевры или шелесту бумаги.

Отличия от внутрисердечных шумов:

1) не всегда совпадает с систолой или диастолой, часто выслушивается в течение всего сердечного цикла

2) за короткое время может выслушиваться то в систолу, то в диастолу

3) непостоянен, появляется и исчезает

4) не совпадает по локализации с точками аускультации клапанов (лучше всего выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у его основания, у левого края грудины в III-IV межреберьях)

5) слабо проводится с места образования

6) ощущается более близким к уху исследующего, чем интракардиальные колки

7) усиливается при прижатии стетоскопа и при наклоне туловища вперед

2) плевроперикардиальный шум (логиноперикардиальный шум) – при трении листков плевры синхронно с деятельностью сердца (воспаление плевры).

Лучше выслушивается по левому краю относительной тупости сердца, сочетается с шумом трения плевры, меняет свою интенсивность в разных фазах дыхания (усиливается при глубоком вдохе).

Шумы в зависимости от времени появления:

а) систолический – обусловлен наличием препятствия на пути крови во время систолы:

1) стеноз устья аорты или легочного ствола (систолический шум изгнания) – имеет характер крещендо-декрещендо (т.е. интенсивность сначала растет, затем падает)

2) недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (систолический шум регургигатии)

3) атеросклеротическое поражение стенок и аневризма аорты

4) открытое межжелудочковое отверстие – пансистолический, или голосистолический шум – слышен во время всей систолы

5) пролапс митрального клапана – позднесистолический шум.

NB! При появлении систолического шума I тон чаще всего отсутствует.

б) диастолический – обусловлен наличием препятствия на пути крови во время диастолы.

1) сужение левого или правого атриовентрикулярного отверстия

2) недостаточность аортального клапана или клапана легочного ствола

3) незаращение боталлова протока

в) непрерывные сердечные шумы – слышны во время всего сердечного цикла – причина: постоянный градиент давления между двумя структурами как во время систолы, так и во время диастолы:

1) незаращенный артериальный проток

2) сочетанные поражения клапана и отверстия (стеноз отверстия и недостаточность клапана)

При аускультации шумов определяют:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле)

2) свойства шума, его характер, сила, продолжительность

3) локализация шума (место его наилучшего выслушивания)

4) направление проведения шума (иррадиацию)

Разграничение систолического и диастолического шума.

Систолический шум – появляется вместе с I тоном во время короткой паузы сердца и совпадает с ВТ и пульсом сонной артерии.

а) мезосистолические (в середине систолы, шумы изгнания)

I. функциональные и физиологические (анемия, беременность, лихорадка, гипертиреоз)

II. патологические:

1) стеноз устья легочной артерии (! шум может имитироваться повышенным током крови через устье легочной артерии)

2) стеноз аорты (! шум может также имитироваться склерозом аорты, двустворчатым аортальным клапаном, дилатацией аорты, увеличением тока крови через устье аорты во время систолы)

3) гипертрофическая кардиомиопатия: очень быстрое изгнание крови из желудочков во время систолы → регургитация крови при сопутствующей деформации створок митрального клапана

б) пансистолические (голосистолические) – шум появляется с первым тоном и продолжается до второго тона

1) митральная и трикуспидальная недостаточности

2) ДМЖП

Диастолический шум – появляется после II тона во время длинной паузы сердца:

а) протодиастолический шум – возникает в самом начале диастолы, сразу после II тона

 недостаточность аортального или легочного клапанов

 левый предсердно-желудочковых стеноз

 незаращение боталлова протока

б) мезодиастолический шум – выслушивается несколько позже II тона

 легкий митральный стеноз

в) пресистолический (теледиастолический) шум – появляется в конце диастолы.

 тяжелый митральный стеноз

NB! Диагностически наиболее важны диастолические шумы. Так, пресистолический шум на верхушке – практически 100% вероятность стеноза левого АВ отверстия.

Свойства шумов:

1) по тембру:

 мягкие, дующие

 грубые, скребущие, пилящие

 музыкальные шумы

2) по продолжительности:

 короткие

 длинные

3) по громкости:

 тихие

 громкие

Существует 6 классов по интенсивности систолических шумов и 4 класса диастолических.

4) по изменению громкости (интенсивности) шума в течение определенной фазы сердечной деятельности:

 убывающий шум

 нарастающий шум (пресистолический шум при сужении левого АВ отверстия)

 нарастающе-убывающий шум

5) по высоте (частоте) шума:

 высокочастотные – высокий градиент давления между камерами [аортальный стеноз]

 низкочастотные – более низкий градиент давления между камерами [митральный стеноз]

Точки выслушивания шумов:

Общие закономерности:

1) лучше всего шумы выслушиваются в точках аускультации тех клапанов, в области которых они образовались

2) шумы хорошо проводятся по направлению тока крови

3) шумы лучше выслушиваются в той области, где сердце прилежит к грудной клетке и не прикрыто легкими.

Шум	Место аускультации	Область иррадиации
Систолический шум при недостаточности митрального клапана	Верхушка сердца	1) подмышечная область слева 2) II и III межреберье слева от грудины
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана	У основания мечевидного отростка грудины	Вверху и вправо, в области правого предсердия
Систолический шум при стенозе устья аорты	II межреберье справа от грудины (грубый и громкий пилящий шум)	1) при аускультации над всей областью сердца 2) межлопаточное пространство 3) область сонных артерий (яремная ямка)
Диастолический шум при сужении левого АВ отверстия	Ограниченный участок в области верхушки сердца
Диастолический шум при недостаточности аортального клапана	Точка Боткина-Эрба	Вдоль левого края грудины
Диастолический шум при сужении правого АВ отверстия	На ограниченном участке у основания мечевидного отростка грудины

Положение больного при выслушивании шумов:

1. Систолические шумы – в положении лежа (т.к. облегчается кровоток из желудочков, возрастает его скорость)

2. Диастолические шумы – в вертикальном положении (облегчается кровоток в желудочки, возрастает его скорость)

Дифференцирование шумов.

Систолический и диастолический шум над одним из клапанов – признак комбинированного поражения клапана (недостаточность клапана и стеноз отверстия)

Систолический шум над одним клапаном, диастолический над другим – признак сочетанного поражения двух клапанов.

1. Если в области одного клапана выслушивается мягкий дующий шум, а над другим – грубый, скребущий – разные шумы над двумя пораженными клапанами.

2. Если при перемещении стетоскопа по условной линии, соединяющей клапаны, в каком-либо месте шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается – поражение двух клапанов. Ослабление или усиление шума по мере приближения ко второму клапану – признак поражения только одного из клапанов.

3. Характер проведения шума (систолический при недостаточности митрального клапана не проводится на сонные артерии в отличие от систолического при стенозе устья аорты)

Виутрисердечные шумы могут быть органическими(связанными с анатомическими изменениями строения клапанов) и функциональными (появляются при неизменённых клапанах сердца).

Рекомендуемые страницы: