Реваскуляризация: что это такое

Реваскуляризация нижних конечностей является одним из эффективных методов лечения, помогающий восстановить нормальную циркуляцию биологической жидкости, при появлении дефектов в коронарных артериях. Как правило, такие негативные процессы могут привести к ишемии миокарда. Данная методика применяется в той ситуации, когда медикаментозная терапия не принесла положительного результата.

Как проводится коронарное шунтирование

На данный момент специалисты прибегают к двум способам решения данной опаснейшей проблемы. В первом случае применяется прямая реваскуляризация, второе название – коронарное шунтирование. Если выбран такой способ, то специалист проводит манипуляцию по восстановлению кровообращения при помощи соединения аорты и артерий коронарного вида.

Для этих целей используются специальные материалы, под названием шунтов. На данные элементы возлагается ответственность выполнять функции обходных сосудов.

Такой вид процедуры рекомендован при следующих диагнозах, а именно:

• наличие ишемического дефекта;
• присутствие стенокардии;
• безрезультативная медикаментозная терапия.

Что касается показаний к обязательному проведению, то в данном случае такой вид оперативного вмешательства обязателен, если у человека присутствует желудочковая аритмия или инфаркт миокарда, но только при определённых условиях.

В подавляющем большинстве, данная манипуляция проводится с применением ангиопластики.

Дело в том, что при введении катетера, больному также вводится специальный медикамент, под называнием баллон, который способствует расширению просвета стенозированной артерии.

Несколько слов о ходе оперативного вмешательства

Реваскуляризация что это такое, данный вопрос был детально рассмотрен выше, но при этом немаловажно выяснить каким образом проходит такое оперативное вмешательство.

Данная манипуляция поделена на несколько этапов, соблюдение которых является важнейшим условием. На первом этапе оперативного вмешательства проходит подготовка человека, которая нацелена на нормализацию его общего состояния. В этом случае очень важно, чтобы было скорректировано и приведено в норму артериальное давление.

Поэтому доктор выполняет действия, которые помогают уменьшить проявление тахикардии.

Дело в том, что у некоторых больных может проявиться одышка или снизиться уровень сахара в биологической жидкости, это негативно скажется на дальнейшем состоянии человека. Именно по этой причине, основная задача лечащего врача восстановить нормальное состояние человека.

Стоит подчеркнуть, что это важнейший подготовительный этап, который оказывает влияние на дальнейшее проведение оперативного вмешательства. При этом параллельно к данным манипуляциям пациент должен пройти детальное обследование, для выявления всех возможных противопоказаний к проведению такой манипуляции.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей является самым эффективным видом лечения для людей от 30 и до 55 лет. В том случае, когда больному свыше 55 лет, данная методика не рекомендована, поскольку многие люди преклонного возраста часто страдают на атеросклероз.

Суть этой методики заключается в том, что её проводят с применением специального медикамента, который выводит искусственную циркуляцию биологической жидкости. Для такой процедуры используют шунты, которые создают из подкожных вен.

Но при этом специалист должен быть крайне осторожен, поскольку согласно лечебному протоколу длина вены не должна быть более 75 см. А также стоит отметить, что если для этой цели используют артериальный шунт, то результат будет намного эффективнее.

Отдельно стоит добавить, что данное оперативное вмешательство, является довольно сложным, поэтому проводить такую процедуру должен только высококвалифицированный специалист.

Ну и относительно результативности данной процедуры, можно выделить одно, к сожалению, такой способ лечения не является долговечным и человеку требуется проходить в дальнейшем контрольное обследование.

Что касается осложнений и смертельных исходов при проведении данного оперативного вмешательства, то согласно статистическим отчётам, смертность не превышает отметки в 3%.

А по поводу осложнений, то в этом случае есть вероятность кровотечения, если изначально доктором была выбрана неправильная тактика. Также в некоторых случаях может произойти инфицирование кожных покровов.

Трансмиокардиальная манипуляция

Иногда у человека может наблюдаться ишемический дефект, при котором большое количество сосудов содержит в себе так называемые новообразования в виде бляшек. В таком случае даже и речи быть не может о проведении шунтирования.

Чтобы избавить человека от такой проблемы современная медицина предлагает применение лазера. Этот способ является оптимальным и сравнительно безопасным.

Происходит эта манипуляция следующим образом: лазер воздействует на область миокарда и создаёт микроканалы, которые насыщаются кислородом. Спустя определённое время, такие микроканалы полностью затягиваются, но результат будет сохраняться на протяжении ещё длительного периода.

Стоит подчеркнуть, что данная методика ещё находится на стадии эксперимента, и соответственно, все особенности, а также и побочные эффекты пока доподлинно не выяснены.

Но при таком дефекте этот способ на данный момент остаётся единственным вариантом для многих больных. В этом случае очень важно чтобы оперативное вмешательство такого типа проводил только опытный и высококвалифицированный специалист, дабы свести к минимуму все возможные риски.

В целом же стоит подытожить, что реваскуляризация является действенной методикой, помогающей оперативно восстановить циркуляцию биологической жидкости при нарушениях функционирования коронарных каналов.

Но при всей эффективности этого метода, не стоит забывать, что проводить его должен только первоклассный специалист, поскольку такое оперативное вмешательство очень опасно.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей — Боли в ногах

Реваскуляризация нижних конечностей является одним из эффективных методов лечения, помогающий восстановить нормальную циркуляцию биологической жидкости, при появлении дефектов в коронарных артериях. Как правило, такие негативные процессы могут привести к ишемии миокарда. Данная методика применяется в той ситуации, когда медикаментозная терапия не принесла положительного результата.

Как проводится коронарное шунтирование

На данный момент специалисты прибегают к двум способам решения данной опаснейшей проблемы. В первом случае применяется прямая реваскуляризация, второе название – коронарное шунтирование. Если выбран такой способ, то специалист проводит манипуляцию по восстановлению кровообращения при помощи соединения аорты и артерий коронарного вида.

Для этих целей используются специальные материалы, под названием шунтов. На данные элементы возлагается ответственность выполнять функции обходных сосудов.

Такой вид процедуры рекомендован при следующих диагнозах, а именно:

• наличие ишемического дефекта;
• присутствие стенокардии;
• безрезультативная медикаментозная терапия.

Что касается показаний к обязательному проведению, то в данном случае такой вид оперативного вмешательства обязателен, если у человека присутствует желудочковая аритмия или инфаркт миокарда, но только при определённых условиях.

В подавляющем большинстве, данная манипуляция проводится с применением ангиопластики.

Дело в том, что при введении катетера, больному также вводится специальный медикамент, под называнием баллон, который способствует расширению просвета стенозированной артерии.

Несколько слов о ходе оперативного вмешательства

Реваскуляризация что это такое, данный вопрос был детально рассмотрен выше, но при этом немаловажно выяснить каким образом проходит такое оперативное вмешательство.

Данная манипуляция поделена на несколько этапов, соблюдение которых является важнейшим условием. На первом этапе оперативного вмешательства проходит подготовка человека, которая нацелена на нормализацию его общего состояния. В этом случае очень важно, чтобы было скорректировано и приведено в норму артериальное давление.

Поэтому доктор выполняет действия, которые помогают уменьшить проявление тахикардии.

Дело в том, что у некоторых больных может проявиться одышка или снизиться уровень сахара в биологической жидкости, это негативно скажется на дальнейшем состоянии человека. Именно по этой причине, основная задача лечащего врача восстановить нормальное состояние человека.

Стоит подчеркнуть, что это важнейший подготовительный этап, который оказывает влияние на дальнейшее проведение оперативного вмешательства. При этом параллельно к данным манипуляциям пациент должен пройти детальное обследование, для выявления всех возможных противопоказаний к проведению такой манипуляции.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей является самым эффективным видом лечения для людей от 30 и до 55 лет. В том случае, когда больному свыше 55 лет, данная методика не рекомендована, поскольку многие люди преклонного возраста часто страдают на атеросклероз.

Суть этой методики заключается в том, что её проводят с применением специального медикамента, который выводит искусственную циркуляцию биологической жидкости. Для такой процедуры используют шунты, которые создают из подкожных вен.

Но при этом специалист должен быть крайне осторожен, поскольку согласно лечебному протоколу длина вены не должна быть более 75 см. А также стоит отметить, что если для этой цели используют артериальный шунт, то результат будет намного эффективнее.

Отдельно стоит добавить, что данное оперативное вмешательство, является довольно сложным, поэтому проводить такую процедуру должен только высококвалифицированный специалист.

Ну и относительно результативности данной процедуры, можно выделить одно, к сожалению, такой способ лечения не является долговечным и человеку требуется проходить в дальнейшем контрольное обследование.

Что касается осложнений и смертельных исходов при проведении данного оперативного вмешательства, то согласно статистическим отчётам, смертность не превышает отметки в 3%.

А по поводу осложнений, то в этом случае есть вероятность кровотечения, если изначально доктором была выбрана неправильная тактика. Также в некоторых случаях может произойти инфицирование кожных покровов.

Трансмиокардиальная манипуляция

Иногда у человека может наблюдаться ишемический дефект, при котором большое количество сосудов содержит в себе так называемые новообразования в виде бляшек. В так

Успешная реваскуляризация рестеноза артерий нижних конечностей с локализованной доставкой Паклитаксела

Faisal Latif, MD and Thomas A. Hennebry, MB BCH BAO, FSCAI, FACC

Процедуры чрескожной реваскуляризации приводят к значительным улучшениям качества жизни и увеличению дистанции ходьбы без хромоты [1]. Рестеноз остается основной проблемой после процедур чрескожной реваскуляризации при заболевании периферических артерий. Антикоагулянты, включая гепарин с низкой молекулярной массой, не приводят в результате к существенным улучшениям [2].

В настоящее время появляются новые методы, дающие в результате краткосрочные и долгосрочные улучшения. Различные процедуры, включая эндоваскулярную брахитерапию, генную терапию артерий и фотоангиопластику, показали некоторые благоприятные результаты, но не были убедительными [3]. Стент с элюирующим лекарственным покрытием проверяли с помощью сиролимуса в периферических сосудах, но результаты не были обнадеживающими [4]. Мы сообщаем о новом методе, опробованном на двух пациентах, с локализованной доставкой Паклитаксела для лечения рестеноза при заболевании периферических артерий.

Случай 1

60-летний пациент в анамнезе с заболеванием периферических артерий и многолетней окклюзией правой общей подвздошной артерии, прошедший перекрестное шунтирование вен на бедре 6 лет назад. Впоследствии с течением времени у него развился стеноз левой общей подвздошной артерии. Прошел множество процедур повторной реваскуляризации, включая ангиопластику и стентирование при помощи внешнего инструмента. У пациента наблюдались незначительные улучшения в симптомах хромоты в течение нескольких месяцев после каждой из таких процедур. Его направили в нашу больницу с тяжелыми симптомами и дистанцией ходьбы без хромоты всего лишь 25 ярдов. В анамнезе у пациента была гипертензия и дислипидемия в дополнение к 60 пачкам, выкуриваемым в год. В результате медицинского осмотра у него выявили слабый пульс в тыльной артерии правой стопы (DP), 1 + DP и пульс в задней большеберцовой артерии в левой стопе.

Доступ к артерии обеспечили через левую общую бедренную артерию (CFA) ниже уровня перекрестного шунтирования вен на бедре при помощи ультразвука. Ангиография показала множество чередующихся стентов в левой общей подвздошной артерии с локальным 80% поражением и градиентом давления 60 мм рт. ст. (Рисунок 1). Было известно о полной окклюзии правой общей подвздошной артерии. Левая внешняя и внутренняя подвздошные артерии, поверхностные и глубокие артерии бедра были проходимыми. Перекрестный шунт на бедре также был проходимым. Внутрисосудистый ультразвук (IVUS) стенозированной части левой общей подвздошной артерии показал просвет в 34 мм2 (диаметр 2,7 мм, рисунок 2А), по сравнению со стандартной площадью сосуда 134 мм2 (диаметр 11 мм). Первый стент имел диаметр 8 мм. Провели лазерную атерэктомию левой общей подвздошной артерии, которая увеличила минимальный просвет с 34 до 80 мм (рисунок 2В) и уменьшила градиент давления с 80 до 20 мм рт.ст.

Далее использовали 8 х 10 мм инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) для инфузии 1,7 мг Паклитаксела, разбавленного в 10 см3 физиологического раствора, в месте поражения, наряду с ангиопластикой при 3 атм. IVUS на этой стадии выявил площадь просвета 90 мм2 без градиента давления в поражении (Рис. 2С). На рисунке 3 приведен последний ангиографический снимок левой общей подвздошной артерии. Дистанция ходьбы без хромоты существенно увеличилась. Через четыре месяца после процедуры у пациента продолжал повышаться уровень жизни с увеличением дистанции ходьбы без хромоты до 500 ярдов. На данный момент лодыжечно-плечевой индекс в правой части составляет 1,1 и в левой части 0,73.

Случай 2

У 67-летней пациентки в анамнезе с обходным сосудистым шунтированием коронарной артерии и тяжелым заболеванием периферических артерий в нижних конечностях развилась ишемия 4 стадии по классификации Резерфорда в левой нижней конечности. Было известно об окклюзии левой поверхностной бедренной артерии (SFA) в течение почти 10 лет. У пациентки стоял бедренно-подколенный обходной шунт, который также был закупорен в течение многих лет. Пациентке провели ангиопластику и стентирование, а также криопластику в левой SFA в разное время в течение предыдущего года. В ходе дуплексного сканирования у нее обнаружился рестеноз в левой SFA.

Был получен доступ в правую общую бедренную артерию (CFA). В дополнение к 70% поражению в левой CFA в SFA было обнаружено 90% поражение устья сосуда (Рис. 4). В левую SFA вставили 0,035 дюймовый проводник (Rosen wire; компания «Cook Critical Care») и 30 см интродьюсер (компания «Cook Critical Care») над раздвоением аорты. Провели лазерную атерэктомию, используя 2 мм систему доставки стента по проводнику с турбоускорителем (компания «Spectranetics, Colorado Springs, CO») в левой СFA, а также в SFA. Для доставки 3 мг Паклитаксела в наиболее поврежденные участки использовали 6 х 10 мм инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) (по две инфузии CFA и SFA). В конце процедуры в левой SFA отмечался остаточный стеноз менее 20% (Рис. 5), в то время как в правой CFA сохранился остаточный 20% стеноз. Симптомы существенно улучшились. Повторная ангиограмма, проведенная спустя 3 месяца через интродьюсер в ходе последующей процедуры реваскуляризации в правой нижней конечности, продемонстрировала отсутствие рецидива стеноза в левой SFA (Рис. 6).

Инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) представляет собой ПТФЭ баллонный катетер для инфузий, создающий слой жидкости с низким давлением в баллоне, который отвечает за локальную доставку тромболитических или, как в нашем случае, хемотерапевтических препаратов с целью уменьшения новообразований (Рис. 7). ПТФЭ поверхность, а также низкое давление в баллоне уменьшают возможность разрыва сосуда и повреждения устья при использовании в установленном стенте и вокруг него.

Обсуждение

Уменьшение рестеноза после чрескожной ангиопластики русла периферических сосудов является сложным способом и зачастую требует разумной комбинации различных доступных методов. Оба наших пациента получили разные лечения с использованием различных методов, однако не испытали существенных быстрых улучшений рестеноза. Локальная доставка Паклитаксела через новый инфузионный баллонный катетер (Vascular Clearway™, компания «Atrium») представляет собой новый метод лечения рестенозных поражений периферических сосудов с хорошими, как минимум краткосрочными, результатами. Доставляемая доза паклитексела представляла собой экстраполированную дозу, используемую в стентах с элюирующим покрытием из паклитексела(DES) (коронарный стент «Tаxus», компании «Boston Scientific»),с учетом объема сосуда, в который доставляется препарат.

Использованная доза крайне мала, по сравнению с хемотерапевтической дозой Паклитаксела, и, следовательно, у наших пациентов не наблюдалось системных побочных эффектов. После чрескожной транслюминальной ангиопластики (РТА) наблюдается разрыв атеросклеротических бляшек и процесс экстенсивного ремоделирования стенок артерий. Потеря люминального просвета после РТА обусловлена внутренним ремоделированием сосудов и пролиферацией неоимнтимы [5]. В дополнение, воспаление также оказывает критическое воздействие на реакцию сосуда при поражении и является основным фактором в развитии рестеноза после ангиопластики периферических сосудов, что подтверждается повышением содержания С-реактивного белка, D-димера и Р-селектина после ангиопластики [6].

Паклитаксел стабилизирует микротрубочки в клетках фибробласта и, следовательно, ингибирует пролиферацию гладких мышц после ангиопластики [7, 8]. Основной задачей является введение Паклитаксела глубоко в локальные ткани и, следовательно, ингибирование гиперплазии неоимнтимы и ослабление воспалительной реакции. В отличие от других антипролиферативных препаратов, Паклитаксел обладает свойствами, которые делают его предпочтительным при локальной доставке и предотвращают пролиферацию гладких мышц при рестенозе после ангиоплатики или имплантации стента. Среди таких свойств выделяют: липофильное свойство, которое обеспечивает быстрое клеточное усвоение, а уникальный способ действия обеспечивает долговременное антипролиферативное действие даже после краткосрочной введения одной дозы очень низких концентраций [9, 10]. Локализованную доставку Паклитаксела проверяли на животных. Было отмечено замедление образования неоинтимы [11]. Простетические модели шунтов также продемонстрировали противовоспалительные эффекты Паклитаксела, что подтверждалось наличием меньшего количества макрофагов вокруг шунта [12]. В недавнем исследовании сообщили о локализованной доставке Паклитаксела с использованием различных методов [13].

Вывод

Наш отчет является первым отчетом об использовании локализованной доставки Паклитаксела в ложе периферических артерий у человека с использованием инфузионного баллона. Данный метод дает хорошие краткосрочные результаты. Для подтверждения долгосрочных результатов необходима дальнейшая крупномасштабная оценка.

Хирургическая реваскуляризация | Восстановление кровотока

При полной ишемии нижней конечности (закупорка главной ножной артерии в паховой зоне) требуется экстренная хирургическая операция для реваскуляризации – восстановления кровотока.

Виды хирургической реваскуляризации

Артериотомия

Артериотомия – это классический вид хирургической реваскуляризации. Она подразумевает внешнее открытие сосуда и удаление тромба, закупорившего просвет. Операции артериотомии проводятся с 1912 года, когда впервые был применен материал для сшивания сосудов.

Эндартеректомия

С 40-х годов прошлого века проводятся операции, которые называютсяэндартеректомии. Здесь речь идет о хирургическом «высвобождении» закупоренной артерии, чтобы была возможность подобраться к месту закупорки, произвести иссечение артерии и удалить тромб без серьезных хирургических повреждений внешних тканей пациента.

Удаление тромба с помощью баллонного катетера

С 60-х годов появилась еще одна усовершенствованная методика: удаление тромба с помощью баллонного катетера. Такой катетер подводится к тромбу «изнутри», по просвету артерии. В месте закупорки баллон раздувается и «высвобождает» тромб. Его подтягивают к месту, где удобней всего провести иссечение артерии, не причиняя особых повреждений наружным тканям пациента. В этом месте и извлекают тромб.

Сложности при проведении таких операций были обусловлены отсутствием «внутреннего обзора». Хирурги были вынуждены действовать наощупь. Возникал риск неполного и некорректного удаления тромба, с повреждением сосуда и т.п.

В настоящее время операции выполняются отнюдь не вслепую, а под детальным радиологическим контролем. К тому же применяется дополнительный инструмент – центрально подводимый по просвету шнур. Он служит для направления движения катетера по сосуду и более точного выведения тромба к месту, в котором он будет вырезан.

Нередко дополнительно к удалению тромба приходится выполнять прочие действия по очистке сосуда: убирать элементы известкования и т.п. Обнаружение мест известкований позволяет уточнить вопрос о происхождении заболевания. Становится понятно, что именно тромбоз составляет его первопричину.

Альтернативные методики хирургической реваскуляризации

Современная медицина располагает различными средствами минимально-инвазивной реваскуляризации. Они альтернативны по отношению к классическим хирургическим способам иссечения артерий (артериэктомия) – но отнюдь не являются методиками альтернативной медицины. Эти средства взяты на вооружение официальной медициной, которая сегодня уже практически не отдает предпочтений классическим средствам сосудистой хирургии.

Современные минимально-инвазивные средства принято называть эндоваскулярной хирургией. Ей и отданы предпочтения. Эндоваскулярная хирургия отвечает интересам пациентов: лечение менее болезненное, менее травматизирующее, послеоперационная реабилитация проходит быстрей. Вопрос лишь в том, располагает ли та или иная хирургическая клиника оборудованием для минимально-инвазивных эндоваскулярных операций и терапевтических действий, имеет ли ее персонал необходимый опыт.

Эндоваскулярные процедуры подразумевают применение сосудистых катетеров, подводимых по внутреннему просвету артерии не через внешний разрез, а через небольшие «проколы», выполняемые в местах наиболее мелкого залегания артерии (например, в паху). Насадки на катетерах позволяют не только цеплять тромб для его выведения наружу, но и расширять сосуд изнутри (баллонная дилятация), вживлять стент (сосудистый каркас, препятствующий его сужению).

Современная методика интервенционного тромболиза (химического разложения тромба) основана на катетерном введении разлагающих веществ, которыми обрабатывают тело тромба. При достаточно «удобном» положении места закупорки можно подавать вещества для тромболиза (стрептокиназа, урокиназа, препарат rt-PA) напрямую, в месте пунктирования артерии.

Тромбэктомия сразу же освобождает внутренний просвет артерии. Значит, сразу же восстанавливается и кровоток. Для химического разложения тромба требуется время. Поэтому тромболиз можно выполнять при неполной закупорке артерии. Или с одновременным шунтированием закупоренного участка (установлением временного обводного кровотока).

Реваскуляризация при критической ишемии конечности

Класс 1

Основными задачами лечения критической ишемии конечности следует считать: со­хранение жизни, сохранение конечности, сохранение ко­ленного сустава в случае неизбежности большой ампута­ции (уровень доказательности С).

Естественное течение диктует необхо­димость агрессивного подхода к лечению. При подозрении на наличие у больного критической ишемии конечности необходимо немедленно начать его обследование и лечение.

Некоторые больные с выраженными нарушениями дис- тальной перфузии отрицают наличие болей в покое и не име­ют признаков ишемических язв и гангрены. Часто такие больные ведут сидячий образ жизни и не предъявляют жалоб на наличие симптомов перемежающейся хромоты или нару­шения толерантности к физической нагрузке. В таких случа­ях следует думать о субклинической критической ишемии конечности. При отсутствии признаков прогрессирования ишемии в тканях такие боль­ные не требуют немедленного вмешательства. Однако у боль­ных с субклинической критической ишемии конечности высок риск быстрого развития трофических язв и гангрены даже после минимальной травматизации, поэтому требуются периодические осмотры та­ких больных.

Как уже было указано в предыдущих разделах, прогноз при  крайне тяжелый, высока смертность больных и вероятность утраты конечности, причем высокая ампутация (на уровне бедра) ведет к наиболее тяжелым социальным послед­ствиям. С учетом этого основными задачами лечения критической ишемии конечности являются:

—  сохранение жизни;

—  сохранение конечности;

—  сохранение коленного сустава.

Эндоваскулярное лечение критической ишемии нижних конечностей

Класс I

1. У больных с критической ишемии конечности и комбинированным поражением как артерий притока, так и артерий оттока в первую очередь необходима коррекция путей притока (уровень доказательности С).

2. У больных с критической ишемии конечности и комбинированным поражением как артерий притока, так и артерий оттока, у которых симптомы критической ишемии конечности или инфекция сохраняются после реваскуляризации путей притока, необходимо прове­дение коррекции путей оттока (уровень доказательно­сти В).

1. Если существует сочетание стеноза путей притока и по­ражения путей оттока, то целесообразно выполнение гибридных операций (при наличии технических воз­можностей) (уровень доказательности С).

Стратегия лечения больных с критической ишемии конечности за последнее десяти­летие претерпела существенные изменения, что в значитель­ной мере связано с достижениями эндоваскулярных техноло­гий и техники. Традиционно таким больным проводились шунтирующие реконструктивные операции или ампутация пораженной конечности. Однако с усовершенствованием ка­чества баллонов, проводников, катетеров и стентов, развитием технологии эндоваскулярных вмешательств последние все ча­ще и успешно применяются в лечении больных с критической ишемии конечности. Даже сложные артериальные поражения, такие как протяженные окклюзии подвздошных, бедренных и тибиальных артерий, можно эффективно корригировать с помощью малоинвазивных эндоваскулярных методов.

Наличие у больного сопутствующих заболеваний также влияет на выбор тактики лечения. У больных с критической ишемии конечности часто наблюдается кардиоваскулярная и цереброваскулярная бо­лезнь. У больных ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией, застойной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями легких или с хронической почечной недоста­точностью риск осложнений хирургического вмешательства высок. Вследствие этого у таких больных в первую очередь не­обходимо стремиться к использованию малоинвазивных эндоваскулярных методов коррекции кровотока.

Детализация анатомии поражения артериального русла также оказывает существенное влияние на выбор тактики ле­чения. Улучшение кровотока в путях притока может значи­тельно уменьшить боли в покое, однако для заживления ишемических язв и гангренозных изменений необходимо обеспе­чить достаточный ударный объем кровотока. Если после кор­рекции путей притока инфекция, ишемические язвы и гангре­нозные изменения персистируют и ЛПИ меньше 0,8, то необ­ходима операция коррекции путей оттока. Ангиографическое исследование нередко выявляет артериальный стеноз, функ­циональную значимость которого определить трудно. В таких ситуациях измерение трансстенотического градиента давле­ния помогает принять решение. Однако следует учитывать, что при наличии выраженного поражения путей оттока гра­диент давления может быть некорректным, поскольку перфузионное давление настолько снижено, что в области стенозов может не возникать градиента давления. Применение фармакологических артериальных вазодилататоров в таких случаях приводит к увеличению кровотока и корректному определе­нию градиента давления в области стеноза.

Независимо от первоначальной стратегии лечения основ­ным условием сохранения результата в отдаленном периоде является наблюдение больного. Несмотря на то, что формаль­ных рекомендаций относительно наблюдения больного после эндоваскулярного лечения по поводу критической ишемии конечности нет, существует общее согласие, что эти больные требуют периодического и регулярного осмотра, обследования артериального русла по­раженной нижней конечности, в том числе с помощью неинвазивных методов исследования.

Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей

Класс I

1. У больных с критической ишемии конечности и сочетанным поражением артерий аортоподвздошного и бедренно-дистальных сегмен­тов в первую очередь необходима реваскуляризация аортоподвздошного сегмента (уровень доказательнос­ти В).

2. При сохранении симптомов критической ишемии конечности, трофических нару­шений после реваскуляризации аортоподвздошного сегмента необходима реваскуляризация артерий бедренно-дистальных сегментов в случае их поражения (уровень доказательности В).

3. Больные с далеко зашедшими проявлениями ишемии вследствие поражения дистальных отделов артери­ального русла должны рассматриваться как кандида­ты на первичную ампутацию конечности в случаях: невозможности реваскуляризации в связи с характе­ром и локализацией окклюзирующего поражения ар­терий; наличия значительных некрозов наиболее на­гружаемых областей стопы, не позволяющих сформи­ровать культю в пределах стопы; некорригируемой сгибательной контрактуры или пареза конечности; терминального состояния или крайне ограниченной ожидаемой продолжительности жизни, связанной с сопутствующими заболеваниями (уровень доказательности С).

Класс III

У больных со значительным снижением кровотока в ко­нечности без признаков и клинических проявлений критической ишемии конечности абсолютные показания к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам отсутствуют. Алгоритм выбора так­тики лечения этой категории больных соответствует тако­вому при выраженной перемежающейся хромоте (уровень доказательности С).

Целью хирургического лечения больных с критической ишемии конечности является купирование симптомов критической ишемии, таких как боли в покое, ишемические язвы или дистальная гангрена конечно­сти. У больных с сочетанным поражением артерий несколь­ких сегментов в первую очередь необходима реваскуляризация артерий проксимальных сегментов. Если сохраняются признаки критической ишемии конечности, следует выполнить реваскуляризацию бедренно-дистальных сегментов артериального русла.

У пациентов с запущенной или угрожающей жизни ише­мией или в случаях, когда имеются признаки сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная ампутация конечнос­ти для предотвращения тяжелых и фатальных осложнений. Необходимость реваскуляризации у больных, которым произ­ведена ампутация, зависит от того, достаточна ли артериаль­ная перфузия тканей в области ампутации и каковы перспек­тивы заживления культи.

Xирургическое лечение критической ишемии конечности при поражении аортоподвздошного сегмента

Класс I

1. Если выбрано хирургическое вмешательство, то при наличии симптомных, гемодинамически значимых двусторонних поражений аортоподвздошного артери­ального сегмента рекомендовано выполнение аортобифеморального шунтирования (уровень доказательнос­ти А).

2. Эндартерэктомия из подвздошных артерий, ангиоплас­тика заплатой, аортоподвздошное или подвздошно-бедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте показаны при односторонних поражениях или в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием при лечении больных с двусторонними поражениями подвздошных артерий в случаях, когда риск проведения аортобифеморального шунтирования высок (уровень доказательности В).

3. Подмышечно-бибедренное шунтирование является хи­рургическим методом выбора при лечении больных с KИHK и выраженными поражениями аортоподвздошного сегмента при высоком риске проведения других видов реваскуляризирующих операций (уровень дока­зательности В).

Наиболее эффективной операцией при поражении аорто- подвздошного сегмента является аортобифеморальное шун­тирование.

Послеоперационная летальность при аортобифеморальном шунтировании составляет 3,3%, а частота осложнений — 8,3%. Из числа больших осложнений чаще наблюдаются ин­фаркт миокарда (0,8-5,2%), почечная недостаточность (0-4,6%). Проходимость после изолированных аортобифеморальных шунтирований у больных с критической ишемии конечности хорошая.

Недостатком шунтирующих операций с помощью синте­тического протеза при критической ишемии конечности является высокий риск инфици­рования, несмотря на совершенствование технологий транс­плантатов с приданием им антибактериальных свойств при помощи антибиотиков, соединений серебра и др. Инфициро­вание протезов является самостоятельной сложной пробле­мой сосудистой хирургии.

При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аортоподвздошной эндартерэктомии. Проходимость после аортоподвздошной эндартерэктомии составляет от 48 до 77% через 10 лет.

Преимущества эндартерэктомии заключаются в миними­зации или полном исключении синтетических материалов. В этом отношении особые преимущества имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая тем не менее имеет другой спектр негативных сторон, связанных со специфическими осложне­ниями.

Хирургическое лечение одностороннего поражения под­вздошных артерий путем аортоподвздошного, подвздошно- бедренного или бедренно-бедренного шунтирования также обеспечивает хороший результат. Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линейных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость после бедренно-бедренных шунтирова­ний через 3 года составляет от 60 до 80%, через 5 лет — от 60 до 90%. При наличии высокого кардиального или хирургическо­го риска аортобифеморального шунтирования возможно про­ведение подмышечно-двубедренного шунтирования.

Результаты подмышечно-бедренного или подмышечно- двубедренного шунтирования значительно уступают резуль­татам аортобифеморального шунтирования или аортопод- вздошной эндартерэктомии. Проходимость подмышечно-бед- ренных шунтов через 5 лет составила от 19 до 50%, проходи­мость подмышечно-двубедренных шунтов через 5 лет не­сколько лучше — от 50 до 76%.

Хирургическое лечение критической ишемии конечности при поражении инфраингвинальных артерий

Класс I

1. Бедренно-подколенные шунтирования выше щели ко­ленного сустава должны проводиться с использованием аутовены всегда, когда это возможно (уровень доказа­тельности А).

2. Бедренно-подколенные шунтирования ниже щели ко­ленного сустава должны проводиться с использованием аутовены всегда, когда это возможно (уровень доказа­тельности А).

3. Для формирования проксимального анастомоза при дистальных шунтированиях необходимо использовать, насколько это возможно, наиболее дистальный участок артерии с удовлетворительным притоком и отсутствием стенозов, превышающих 20% (уровень доказательнос­ти В).

4. Для формирования дистального анастомоза необходи­мо использовать берцовую артерию или артерию стопы, способную обеспечить нормальный отток в ткани (уро­вень доказательности В).

5. При бедренно-тибиальном шунтировании в качестве шунта необходимо применять аутовену — ипсилатеральную большую подкожную вену, при отсутствии или не­удовлетворительном для шунтирования качестве по­следней — вену с другой нижней конечности или с верх­них конечностей (уровень доказательности В).

6 . Сложные секвенциальные бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования или шунтирования в изолированный артериальный сегмент, имеющий коллатераль­ный отток в дистальные отделы и в стопу, показаны при невозможности проведения других шунтирующих опе­раций (уровень доказательности В).

7. В случаях, когда ампутация неизбежна и нет аутовены для шунтирующей операции при бедренно-тибиальном шунтировании, можно использовать в качестве кондуи­та синтетический протез, при этом операцию следует дополнить формированием артериовенозной фистулы или использованием техники интерпозиции веной или формированием манжетки синтетического протеза (уровень доказательности В).

Класс IIa

В качестве шунта к подколенной артерии ниже щели ко­ленного сустава эффективно можно использовать синтетические или биологические протезы только при отсутствии аутовены на ипси- и контралатеральной нижней конечно­сти, верхних конечностях (уровень доказательности В).

Как отмечено выше, критической ишемии конечности чаще возникает при много­уровневом поражении артерий нижних конечностей. Вследст­вие распространенного поражения и протяженных окклюзий при критической ишемии конечности приходится формировать длинные шунты. Наибо­лее частой операцией для спасения конечности и купирова­ния симптомов критической ишемии конечности является бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с использованием большой подкожной вены in situ или в реверсированном виде. Сущест­вует, однако, 2 специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты или возможность проведения этих операций — наличие адекватной аутовены и состояние артериального рус­ла путей оттока ниже дистального анастомоза.

Существуют неоспоримые доказательства преимуществ аутовены в случае бедренно-подколенного шунтирования как выше, так и ниже щели коленного сустава. При отсутствии аутовены допустимо использование синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного волокна при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава, но проходи­мость при этом меньше, чем при использовании аутовены (47% выше щели сустава и 33% при наложении анастомоза ниже щели сустава). Необходимость повторных операций намного чаще возникает при использовании синтетических протезов. В качестве трансплантата при проведении бедренно-подколенного шунтирования ниже и выше оценки коленного сустава у больных с критической ишемии конечности могут быть использованы биологические протезы. При недостаточной длине аутовены использу­ют так называемые составные шунты, формируемые из синте­тических (в проксимальном отделе) и аутовенозных участков. Не утратила своего значения полузакрытая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии, которую многие хирур­ги рассматривают как реальную альтернативу бедренно-подколенному шунтированию. Перспективно применение гибрид­ных операций — сочетание открытых реконструкций и эндоваскулярных процедур при поражении бедренно-дистальных сегментов у больных с КИНК, что подтверждено как отечест­венными, так и зарубежными исследованиями .

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

Реваскуляризация нижней конечности — Сосудистая хирургия

Развитие медицины не обошло стороной и направления деятельности, связанные с реваскуляризацией нижней конечности. Появились новые материалы для изготовления трансплантатов, активно внедряются в практику лекарственные покрытия стентов и сосудистых протезов, снижающие риск осложнений, продолжает расширяться спектр инструментов для хирургических и эндоваскулярных вмешательств.

В методическом аспекте последнее десятилетие ознаменовано, скорее, совершенствованием существующих методов лечения. Формально «арсенал» методов реваскуляризации нижних конечностей, по сути, остался прежним — это традиционные артериальные реконструкции, эндартерэктомия, различные виды открытой пластики артерий, артериолизация венозного кровотока стопы, а также различные эндоваскулярные процедуры — чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) с установкой или без установки стента, различные способы реканализации артерий, внутрипросветное протезирование.

Вместе с тем за последние 10-15 лет произошли количественные и качественные преобразования реваскуляризации нижней конечности, затронувшие, в первую очередь, область эндоваскулярных технологий, которые оказали существенное влияние на всю методологию хирургического, а точнее — инвазивного лечения ишемии конечности.

Реваскуляризация нижней конечности за границей

В Швеции и Финляндии число ежегодно выполняемых инфраингвинальных эндоваскулярных вмешательств и открытых операций было примерно одинаковым; в Дании, Норвегии, Словакии, Северной Ирландии ежегодное число периферических эндоваскулярных процедур было в 1,5-3 раза меньше, чем артериальных реконструкций. Подобная ситуация наблюдалась и в некоторых других европейских странах, США. Так, в штате Мерилэнд (США) к началу 2000-х гг. количество ангиопластик, выполняемых по поводу хронической ишемии конечности, составило 24, а реконструктивных операций на артериях — 65 на 100000 населения.

К середине первого десятилетия XXI века ситуация изменилась кардинально. Сразу несколько крупных эпидемиологических исследований, выполненных в США, показали многократное увеличение числа эндоваскулярных вмешательств на фоне существенного снижения ежегодно выполняемых открытых операций на артериях за период с 1995 по 2007 г..

Так, исследование, основанное на анализе сведений оказания услуг по программам «Медикэр» и «Медикэйд», позволило установить увеличение числа ежегодно выполняемых эндоваскулярных вмешательств более чем в 3 раза и одновременное снижение числа артериальных реконструкций на 42% с 1996 по 2006 г.; общее количество реваскуляризаций конечности возросло в 1,6 раза, при этом более чем три новые эндоваскулярные процедуры заменили одну открытую реконструкцию. Еще в одном исследовании, проведенном на основе базы данных «Общенациональная выборка стационарных больных» (США) в период с 2001 по 2007 г., отмечено увеличение числа чрескожных транслюминальных ангиопластик по поводу перемежающейся хромоты с 15 903 до 46 138, а по поводу ишемии, угрожающей конечности, — с 6752 до 19 468 в год и снижение количества ежегодных инфраингвинальных шунтирующих операций с 13 625 до 9108 по поводу перемежающейся хромоты и с 25 575 до 13 762 — по поводу ишемии, угрожающей конечности.

Расширение сферы применения эндоваскулярных вмешательств для реваскуляризации нижней конечности относится не только к ангиопластике, значительно возросла и частота чрескожной атерэктомии.

Однако речь идет не просто об увеличении частоты реваскуляризаций нижней конечности или смене технологий. По сути имеет место если не изменение, то, по крайней мере, значительная коррекция базовых принципов и положений в этой области медицины.

Применение эндоваскулярных технологий позволило расширить контингент больных, которым выполняется реваскуляризация нижней конечности. При этом изменилось отношение не только врачей, но и самих пациентов к этим видам лечения. В первую очередь это относится к пациентам с перемежающейся хромотой, которые более охотно соглашаются на проведение этих вмешательств, полагая, что «это всего лишь прокол иглой». Малоинвазивность вмешательств позволяет неоднократно применять их в качестве повторных процедур, а также перевести их в категорию амбулаторной хирургии. В США в период 2004-2009 гг. число реваскуляризаций, выполненных в ходе «коротких» госпитализаций (1-2 дня), возросло с 16 до 35%.

Вместе с тем существенные изменения претерпел спектр специализаций провайдеров — поставщиков услуг в области реваскуляризирующих вмешательств при ишемии конечности. В эту деятельность вовлечены сосудистые хирурги, ангиорентгенологи, кардиологи, специализирующиеся в области интервенционных технологий. Конкуренция между ними приняла нешуточный характер, различные аспекты ее проявлений обсуждаются на страницах профессиональных журналов. Так, в обращении к коллегам (сосудистым хирургам) председатель Восточного сосудистого общества (США) Э. Ашер призвал «активно конкурировать с интервенционными рентгенологами и кардиологами» для возвращения доминирующего положения в той сфере деятельности, которая «традиционно и по праву была «епархией» сосудистой хирургии». Сосудистым хирургам пришлось возвращаться в ту сферу деятельности, которую они ранее сами же уступили, и, следует отметить, они в этом вполне преуспели. В период 1996-2006 гг. число эндоваскулярных вмешательств, выполненных сосудистыми хирургами получателям услуг по программе «Медикэр», возросло в 14 раз (!) — с 12 до 162 на 100 тыс., интервенционными кардиологами — в 6 раз (с 29 до 170), а ангиорентгенологами — не изменилось (85 и 82 вмешательств). Конкурентные отношения между провайдерами, вероятно, имеют большое значение в расширении применения эндоваскулярных методов, которое наблюдается в последние годы.

Хотя эндоваскулярные вмешательства выполняются представителями различных специальностей, роль сосудистого хирурга при реваскуляризации нижней конечности имеет особое значение.

Именно вовлеченность молодых сосудистых хирургов, прошедших специальную подготовку и компетентных в области эндоваскулярных технологий, в эту сферу деятельности как раз и явилось одной из основных движущих сил изменения парадигмы сосудистой хирургии. Действительно, именно полнота знаний сосудистых хирургов, их высокая компетентность в различных аспектах лечения заболеваний артерий стали основой формирования нового, по сути самостоятельного направления деятельности — гибридной хирургии.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: симптомы и лечение

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей можно по праву назвать самым распространенным видом атеросклероза. Напомним, что это заболевание поражает артерии нашего организма. Причиной облитерации, то есть закупорки артерий, является то, что атеросклеротические бляшки откладываются на внутренней стенке сосуда из-за того, что нарушается обмен веществ.

В большинстве случаев облитерирующий вид заболевания распространяется именно на нижние конечности. В большинстве случаев это касается мужчин. Можно увидеть фото заболевания, особенно его внутренние проявления. При поражении артерий нижних конечностей бляшки холестерина увеличиваются на стенках артерий ног, а после этого происходит их закупорка. Далее проявляются симптомы болезни.

к содержанию ↑

Симптомы болезни

В большинстве случаев ишемия нижних конечностей связана с тем, что происходит атеросклеротическое поражение поверхностной ветви бедренной артерии. В результате может случиться окклюзия подколенной артерии.

Главным симптомом является боль. Она локализуется в икроножных мышцах, а также в мышцах бедер. Боль возникает при ходьбе. Происходит это из-за того, что при физической нагрузке мышцы требуют больше кислорода, который к тканям доставляет артериальная кровь. При беге или ходьбе артерии не способны удовлетворить эту потребность, что приводит к кислородному голоданию и интенсивным болям. Если заболевание только начало развиваться, боли быстро проходят при устранении физической нагрузки. Например, человек обычным шагом проходит какое-то расстояние. За это время боль постепенно нарастает, однако после остановки боль проходит в короткий промежуток времени.

Данный симптом нужно отличать от болезней суставов. Например, при артрозе нижних конечностей боль локализуется не в мышцах, как в нашем случае, а в суставах, а это значит, что интенсивность болей очень большая в начале движения.

Боль вместе с другими признаками включается в такое определение, как перемежающаяся хромота. Она включает в себя также чувство онемения и сжатия в мышцах, которые также возникают при ходьбе. Вначале перемежающаяся хромота наблюдается только в одной конечности. На этом все может остановиться. Однако бывают случаи, когда наблюдается двухсторонняя перемежающаяся хромота, хотя она по-разному выражается в каждой конечности.

Болят пальцы на ногах

Бывает, что боль начинает проявляться в пальцах ног и в стопе. При этом она часто усиливается по ночам. Уменьшить проявление этого признака помогает опускание ног с кровати. Однако если таким методом обезболивания пользоваться продолжительное время, может появиться отек голени и стопы.

Случается, что возле подколенной артерии и на стопах отсутствует пульс, а над бедренной и подвздошной артериях наблюдается систолический шум. Кроме того, пораженная нога обычно холодная и проявляется мышечная атрофия. В тяжелых случаях возможна гангрена. Плохо заживают даже меленькие повреждения. Некоторые симптомы зависят от стадии заболевания, которые мы рассмотрим ниже.

к содержанию ↑

Стадии и виды заболевания

Мы уже говорили о таком явлении, как перемежающаяся хромота, когда у человека появляется боль в мышцах после прохождения какого-то расстояния. Стадии заболевания, а из всего четыре, зависят от величины этого расстояния.

1. На первой стадии поражения нижних конечностей для человека не составляет труда пройти расстояние более 1000 метров. Боли появляются при тяжелой нагрузке.
2. Вторая стадия делится на две степени. Первая характеризуется тем, что болевой приступ наступает при ходьбе на расстоянии от 250 до 1000 метров. На второй степени это расстояние сокращается – от 50 до 250 метров.
3. Третья стадия облитерирующего атеросклероза – это стадия критической ишемии. Человек не может осилить расстояние свыше 50 метров. Он страдает от болей, особенно ночных. Как мы уже говорили, для облегчения состояния больной обычно опускает ноги с кровати.
4. На четвертой стадии заболевания проявляется некроз кожи. Начинается он с пальцев и пяток, далее расходится по всей поверхности. Может развиться гангрена.

к содержанию ↑

Основные методы лечения

Облитерирующий атеросклероз, поражающий нижние конечности, диагностируется при помощи таких известных методов исследования, как УЗИ, магнитно-резонансная ангиография и рентгеновская ангиография. Используя результаты, выявленные при помощи такого обследования, врач назначит необходимое лечение.

Лечение облитерирующего атеросклероза основано на нескольких факторах.

1. Воздействие на факторы риска. О причинах и факторах риска мы поговорим чуть позже. Лечение включает в себя полный отказ от курения. Бета-адреноблокаторы ухудшают периферическое кровоснабжение, поэтому их нежелательно принимать при ишемии нижних конечностей.

У пациентов с перемежающейся хромотой нужно постепенно снижать артериальное давление, а далее поддерживать его на нужном уровне. Также важна физическая активность. Этим же пациентам нужно ходить около 45 минут каждый день. Это поможет увеличивать расстояние, пройденное без боли и наращивать мышечную силу. Однако не нужно ходить через боль и сжатие в мышцах. При проявлении этих симптомов нужно остановиться, а после исчезновения стоит продолжить ходьбу. Кроме того, можно дополнительно заниматься плаваньем или ездой на велосипеде.

2. Улучшение гемореологии и микроциркуляции. Для этого врач может назначить аспирин и пентоксифиллин.
3. Реваскуляризация нижних конечностей. Для этого применяются эндоваскулярные методы, например, лазерная ангиопластика и эндартерэктомия. Хирургический путь включает в себя разные виды шунтирования. Реваскуляризация проводится тогда, когда нарастает перемежающаяся хромота, что препятствует выполнению работы или физической активности.
4. Поясничная симпатэктомия. Она дополняет шунтирование, а также помогает заживить язвы. Она хорошо применяется при невозможности использования других методов.

При лечении очень важно правильно питаться. Нельзя употреблять пищу, которая богата животными жирами. Также нужно исключить все моменты, которые могут вызвать спазм сосудов. Ноги нужно защищать от переохлаждения. Мы обещали описать факторы риска и причины заболевания. Это важно знать для профилактики заболевания.

к содержанию ↑

Факторы риска и профилактика

Факторы риска могут быть следующими:

• сахарный диабет;
• курение;
• наследственность;
• мужской пол;
• артериальная гипертензия;
• большое количество холестерина в крови;
• неактивный образ жизни;
• избыточный вес;
• неправильное питание – большое количество пищи, содержащей много жиров животного происхождения и холестерина, приводит к нарушению липидного обмена, что приводит к росту холестериновых бляшек;
• злоупотребление алкоголем;
• такие заболевания, как ревматизм и туберкулез.

Профилактика включает в себя следующие меры:

• рациональное питание;
• отказ от таких вредных привычек, как курение и злоупотребление алкоголем;
• достаточный отдых;
• физическая активность.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей – это заболевание, которое нельзя пускать на самотек. Лучше пересилить себя и отказаться того, что усугубляет положение, чем испытать на себе все осложнения, связанные с этим недугом. Важно помнить: здоровый и активный образ жизни и хорошее настроение способны победить даже тяжелую болезнь!