Сердечная ресинхронизирующая терапия

Сердечная ресинхронизирующая терапия показана больным с:

1. хронической сердечной недостаточностью II-IV (амбулаторного) функционального класса
2. фракцией выброса левого желудочка ≤ 35% по данным ЭХОКГ
3. нарушением внутрижелудочковой проводимости сердца по данным ЭКГ – наличие блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является следствием различных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь, приобретенные пороки сердца и др.

У пациентов с ХСН часто регистрируются нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца, такие, как блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

ЭКГ при изменении внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Наличие БЛНПГ ассоциировано с более тяжелым клиническим течением ХСН, увеличением общего риска смерти, риска внезапной сердечной смерти. Причиной этого является нарушение последовательности распространения электрического импульса по различным отделам сердца и, как следствие, снижение эффективности его сокращения.

Видео 1. Нормальное проведение.

Видео 2. Проведение при БЛНПГ

Добиться преодоления этого феномена стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Под сердечной ресинхронизирующей терапией подразумевают стимуляцию правого и левого желудочков, так называемую бивентрикулярную стимуляцию, синхронизированную с предсердным ритмом, которая приводит к нормализации последовательности возбуждения различных отделов сердца. В итоге возрастает производительность сердца, в некоторых случаях повышается фракция выброса левого желудочка и снижается выраженность проявлений ХСН.

Видео 3. Восстановление последовательности активации камер сердца при СРТ.

В состав системы для СРТ входит БВЭКС и три электрода. Два из них — традиционно располагаются в правом предсердии и правом желудочке. Третий электрод предназначен для стимуляции левого желудочка. Снижение насосной функции левого желудочка увеличивает риск возникновения желудочковых нарушений ритма сердца. Крайним проявлением желудочковых нарушений ритма сердца является желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Для купирования этих форм аритмий, в случае их возникновения современные устройства для СРТ обладает функцией дефибриллятора (СРТ-Д). Реагируя на возникновение такого рода аритмий, устройство через соответствующие электроды наносит электрический разряд и выводит сердце из состояния желудочковой тахикардии или фибрилляции.

Видео 4. Образовательное видео, взято с youtube, иллюстрирующее возможность СРТ

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) | Кардиология | Treatments

Что такое ресинхронизирующая терапия сердца?

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), также называемая бивентрикулярной или желудочковой стимуляцией, — это процедура, используемая для лечения сердечной недостаточности и нерегулярного сердечного ритма. С помощью СРТ, кардиостимулятор вводится в камеру сердца, для того, чтобы сердце могло биться так же быстро как и обычно. Это уменьшает симптомы и риск осложнений сердечной недостаточности.

Почему проводится СРТ?

Пациенту проводят СРТ при наличии следующих состоянии:

При умеренно выраженных симптомах сердечной недостаточности.

При состояниях, когда желудочки сердца, которые выталкивают кровь и кровоснабжают органы, работают не синхронно.

При кардиомиопатии,- это состояние, проявлениями которого являются увеличенное сердца, сердечная недостаточность и аритмии.

Также,когда симптомы сердечной недостаточности не уменьшаются с помощью медикаментозной терапии.  

Как проводится СРТ?

Пациента просят не есть и не пить за 8-12 часов до начала процедуры. Пациенту следует сообщить врачу о всех лекарственных препаратах, которые он принимает. Возможно некоторые лекарства нужно будет отменить или изменить дозировку. Врач может попросить пациента прекратить прием антикоагулянтов за несколько дней до начала процедуры.    

СРТ может быть выполнена амбулаторно или, когда пациент госпитализирован. СРТ занимает от 3х до 5 часов.

Во время процедуры пациент лежит на операционном столе, устанавливается внутривенный катетер, в который будут вводится медикаментозные препараты. В течение операции контролируется артериальное давление, частота сердечных заболеваний и уровень кислорода в крови.

Хирург делает маленький разрез чуть ниже ключицы, для получения доступа к подключичной вене. В нее вставляется игла, через которую проводится проводник. Когда кончик проводника достигает целевой точки в сердце, игла удаляется, а маленькие электроды проводятся через проводник к сердцу. Электроды не пропускают рентгеновские лучи, поэтому прохождение электродов контролируется рентгеном.

При нахождении правильной позиции для  электродов, они прикрепляются к стенке сердца внутри.  После этого подшивается титановый корпус (кардиостимулятор) в толще грудной мышцы слева.Разреза зашивается, операция заканчивается и пациента переводят в палату.

После операции пациенту следует избегать стрессовых ситуации в течение 6 недель, а также тесного контакта с такими устройствами, как телефон, Mp3 плеер, фен и т. д. Также категорически противопоказано проведение МРТ.

Как работает кардиостимулятор?

Электроды прикрепленные к желудочкам сердца, получают электрические импульсы генерируемые кардиостимулятором. Электрические импульсы запускают оба желудочка, для ритмичного функционирования с нормальной скоростью. 

Какие риски могут быть сопряжены с СРТ?

СРТ может быть связано с такими рисками, как кровотечение, смещение кардиостимулятора, что может потребовать повторной имплантации.

Подготовка и проведение ресинхронизации при сердечной недостаточности – показания к ресинхронизирующей терапии и прогноз

Указанная методика лечения не способна полностью излечить от сердечной недостаточности. Однако, ресинхронизирующая терапия, в комплексе с регулярным приемом лекарственных препаратов, может значительно улучшить общее состояние пациента.

Средний срок действия внедренного сердечного имплантата составляет 8 лет, после чего предстоит повторное хирургическое вмешательство. На момент ношения кардиоресинхронизирующего устройства пациентам нужно следовать определенным рекомендациям.

Суть ресинхронизации сердца при сердечной недостаточности и показания к операции

Рассматриваемый вид хирургического вмешательства на сегодняшний день является единственным методом лечения слабости сердечной мышцы.

Посредством имплантируемого устройства возможно наладить насосную функцию сердца засчет посылания импульса обоим желудочкам. То есть, происходит искусственная синхронизация работы всех секций сердца.

Имплантацию бивентрикулярного электрокардиостимулятора актуально проводить в том случае, если на фоне сердечной недостаточности наблюдается неодновременное сокращение правого и левого желудочка.

Если же указанные отделы сердца функционировали синхронно, рассматриваемая манипуляция будет бесполезной, а в некоторых случаях может и ухудшить общее состояние.

Показания для проведения ресинхронизирующей терапии:

• Пациенты, у которых медикаментозное лечение не способно купировать проявления III или IV степень сердечной недостаточности.
• Снижение фракции выброса (менее 35%) в результате увеличения размера сердечной мышцы и уменьшения параметров камер сердца.
• Диссинхрония сокращений правого и левого желудочков. Значение расширенного комплекса QRS на ЭКГ при этом должно превышать 120 мс.

Противопоказаниями к проведению рассматриваемой манипуляции являются следующие патологии:

1. Серьезные сбои в работе печени и/или почек.
2. Инфицирование организма.
3. Воспалительные явления в полости эндокарда.
4. Плохая свертываемость крови.
5. Декомпенсированные некардиологические недуги.
6. Запущенные стадии анемии.
7. Аллергия к контрастному веществу.

Подготовка пациента к ресинхронизации сердца и этапы выполнения операции

Подготовка к указанной процедуре состоит из двух этапов:

1.Амбулаторный

Доктор проводит беседу с пациентом на предмет наличия у него хронических, системных, генетических, вирусных и иных заболеваний.

Также выясняется момент приема тех или иных лекарственных препаратов.

На этом же этапе пациенту необходимо пройти обследование, которое включает:

1. Общий анализ крови, мочи.
2. Коагуллограмму.
3. ЭКГ.
4. Эхокардиографию по специальному протоколу.
5. Рентгенографию грудной клетки.

При наличии каких-либо сопутствующих патологий необходимо получить консультацию у соответствующего специалиста.

В день операции необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Накануне ночью перед манипуляцией, а также на следующее утро, следует отказаться от приема пищи и жидкости.
• Принять список медикаментов, которые предварительно назначит доктор. Таблетки следует запивать минимальным количеством воды.
• Удалить волосы на груди, в подмышечной и паховой зонах. Лучше для этих целей использовать крем для депиляции.
• Надеть компрессионное белье — или намотать эластичные бинты — на ноги при варикозном расширении вен.

2. Госпитальный

Операцию проводят в кабинете, где есть рентгенологическое оборудование.

На руке устанавливают внутривенный катетер, посредством которого обеспечивается вливание лекарственных препаратов во время операции.

Алгоритм имплантации кардиоресинхронизирующего устройства следующий:

1. Обезболивание. Врачи ограничиваются местной анестезией, — во время всей манипуляции пациент находится в сознании.
2. Введение двух электродов через подключичную вену, и установка их в правом желудочке и правом предсердии. Для этих целей оперирующий делает небольшой разрез (3-5 см) под ключицей, и осуществляет прокалывание подключичной вены. 
3. Внедрение третьего электрода через коронарную венозную систему, и фиксация его в одной из вен. Основное предназначение указанного электрода – стимуляция работы левого желудочка. Имплантация осуществляется при помощи сосудистого катетера под постоянным рентгенологическим контролем.
4. Тестирование кардиоресинхронезирующего прибора для проверки качества выполняемой терапии.
5. Формирование ложа для устройства в верхней части груди, под ключицей.
6. Ушивание раны нитками, которые рассасываются самостоятельно со временем.
7. Накладывание асептической повязки.

На момент проведения рассматриваемой процедуры, могут иметь место следующие негативные состояния:

• Кровотечение вследствие повреждения кровеносных сосудов.
• Повреждение стенки сердца/легкого.
• Серьезные сбои в работе почек.
• Сердечный приступ.
• Нарушение целостности близлежащих тканей, что может стать причиной обширных гематом.

После операции пациента переводят в обычную палату. Определенное количество времени ему необходимо лежать на спине: переворачиваться на бок, вставать нельзя.

С целью предупреждения развития инфекции назначается курс антибиотиков.

На следующий день доктор проводит ряд исследований, которые включают эхокардиографию, ЭКГ, рентген грудной клетки.

Кроме того, еще раз тестируется работа кардиореосинхронизирующего устройства. Если все показатели в норме, пациента выписывают. При наличии каких-либо отклонений назначают медикаментозные препараты и проводят симптоматическую терапию.

При выписке из медицинского учреждения пациенту вручают идентификационную карту, подтверждающую наличие кардиореосинхронизирующего стимулятора. Данную карту пациент должен носить с собой постоянно.

Возможные осложнения сердечной ресинхронизации и прогноз для жизни

После выписки из больницы пациентов первое время будет беспокоить дискомфорт в зоне вживления устройства.

Могут иметь место незначительные болевые ощущения, повышение температуры тела.

Полное приживление имплантата происходит через месяц после проведения операции.

В течение указанного периода необходимо придерживаться некоторых правил:

1. Избегать поднятия тяжестей. К трудовой деятельности, если она не предусматривает тяжелой физической нагрузки, можно приступать через неделю после рассматриваемой процедуры.
2. Спать на спине, либо на правом боку.
3. Носить комфортные вещи, которые не будут стягивать и раздражать кожу в прооперированной области.
4. Отказаться от контактных видов спорта, в ходе которых может быть поврежден участок размещения имплантированного аппарата. Подобные травмы могут привести к смещению устройства, развитию воспалительного процесса и т.д.
5. Выполнять определенные гимнастические упражнения с целью разработки плечевого сустава. Такие упражнения должны быть щадящими, в противном случае существует риск появления артроза.

Возможность вождения транспортного средства нужно обговаривать с врачом.

Люди с вживленным кардиореосинхронизирующим устройством пожизненно должны избегать контакта с сильнодействующими магнитными полями. В частности, это касается прохождения металлической рамки в аэропортах: сотрудникам аэропорта необходимо предъявить идентификационную карточку, подтверждающую наличие сердечного стимулятора. Осмотр в таком случае должен производится ручным металлоискателем. Удерживать металлоискатель возле вживленного устройства крайне нежелательно.

Металлические рамки в супермаркетах не способны оказать пагубное воздействие – однако, останавливаться возле них на длительный период не стоит.

Самый важный момент, который нужно помнить пациентам – установка имплантата не отменяет приема препаратов, нацеленных на лечение сердечной недостаточности. Их количество может быть значительно уменьшено, но игнорировать назначенную врачом медикаментозную терапию нельзя.

После рассматриваемой процедуры могут развиться следующие негативные явления:

• Инфицирование организма в зоне осуществления манипуляции. В подобных случаях аппарат извлекают.
• Гематома, отечность в районе ложа.
• Появление эрозий в области расположения прибора.
• Отторжение инородного тела.
• Нарушение целостности стенки сердца.
• Скопление воздуха в легких.
• Отхождение электродов либо самого аппарата от первоначальных позиций.
• Сбои в работе кардиореосинхронизирующего устройства. Разряды могут быть незначительные, несвоевременные либо вовсе отсутствовать.

Поводом для немедленного обращения к доктору являются следующие состояния:

1. Повышение температуры тела выше отметки 38С.
2. Сильное вздутие брюшной полости.
3. Обширная отечность, сильные боли, покраснения операционного участка.
4. Травмирование зоны имплантации.
5. Нарушение сердечного ритма. Если учащенное сердцебиение не прекращается в течение 15 минут, а также при наличии сдавливающей боли в груди необходимо звонить в скорую помощь.
6. Длительная икота.
7. Головокружение, дезориентация в пространстве.

9. Хирургические и электрофизиологические методы лечения хсн

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Применение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) — программной стимуляции сердца — синхронизирует работу камер сердца и обеспечивает устойчивое улучшение у подавляющего большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью, для которых обычное лечение медикаментами перестало быть эффективным.

Что такое бивентрикулярный электрокардиостимулятор?

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор – это многофункциональное устройство нового поколения с тремя электродами, которые устанавливаются в разные отделы сердца. Кардиостимулятор имеет миниатюрный размер — размер спичечного коробка и сам определяет момент, в который необходимо провести стимуляцию сердца. Выбор модели имплантируемого устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии делает врач на основе истории болезни и наличия рисков развития желудочковой аритмии.

Как проводится процедура?

Обычно процедура длится от одного до трех часов, и, как правило, выполняется под местной анестезией. При этом время нахождения пациента в стационаре не превышает 7-10 дней.

Во время имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора

Во время имплантации кардиостимулятора Ваш хирург сделает небольшой разрез в верхнем отделе грудной клетки и через вену проведет миниатюрные электроды в правое предсердие, а также в левый и правый желудочки сердца. Затем хирург подключит электроды к бивентрикулярному электрокардиостимулятору и запрограммирует его. Имплантируемое устройство помещается под кожно-жировую клетчатку или большую грудную мышцу в подключичной области, после чего врач накладывает небольшой шов.

Это важно знать!

— Сердечная ресинхронизирующая терапия также проводится пациентам с сердечной недостаточностью и желудочковой диссинхронией. Наличие желудочковой диссинхронии определяется по данным ЭХО-КГ (УЗИ сердца). Помимо основной функции, которая заключается в электрокардиостимуляции сердца с целью синхронизации работы желудочков, устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии могут иметь функцию кардиовертера–дефибриллятора для лечения жизнеугрожающих аритмий (желудочковая тахикардия, желудочковая фибрилляция). Желудочковая тахикардия – это нарушение ритма сердца, при котором в желудочках возникает необычно частый ритм. При таком нарушении ритм сердца может быть 200-400 ударов в минуту. Симптомы тахикардии – головокружение, одышка, сердцебиение. У некоторых людей желудочковые тахикардии могут приводить к более серьезному нарушению ритма – желудочковой фибрилляции.

Желудочковая фибрилляция – это быстрый, нерегулярный ритм, возникающий в желудочках. Такое нарушение ритма сердца считается угрожающим жизни и требует немедленного восстановления ритма.

Чего могут ждать пациенты после выполнения ресинхронизирующей терапии?

Сердечная ресинхронизирующая терапия может дать человеку, страдающему от сердечной недостаточности, возможность улучшить качество жизни. После выполнения этой высокотехнологичной процедуры пациенты могут заниматься легкими видами спорта, работать, путешествовать, но только посоветовавшись со своим доктором. Однако важно помнить, что такой вид лечения, как и все другие, не исключает приема препаратов в дальнейшем. Необходимое медикаментозное лечение подбирается лечащим врачом строго по показаниям.

Наблюдение после процедуры

Обычно пациент, получивший лечение с помощью ресинхронизирующей терапии, выписывается из клиники на 10-й день. Через 1-1,5 месяца необходимо приехать в клинику для контроля работы устройства и его более детального программирования, при этом врач также может корректировать и медикаментозную терапию. В дальнейшем контрольные визиты в клинику потребуются с периодичностью 1 раз в 3-4 месяца.

9.1. Электрофизиологические методы лечения хсн

сводятся на сегодняшний день к трем процедурам:

• постановке (имплантации) обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), что актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярными блокадами (см. рекомендации ВНОА по имплантации ЭКС, 2005) [352]. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего – двухкамерных.

Однако длительная стимуляция правого желудочка сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, поэтому предпочтительнее имплантировать желудочковый электрод с активной фиксацией в средние отделы межжелудочковой перегородки справа.

• развитие этого направления привело к внедрению метода так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции).

• наконец последней является постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.

Современные принципы электрофизиологического лечения ХСН включают в себя положения, как правило подтвержденные крупными контролируемыми исследованиями и имеют высокую степень доказанности.

1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (предсердно– двухжелудочковая стимуляция) показана больным с ХСН III–IV ФК, желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии. Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний I, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний I, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний I, степень доказанности В)[1, 2, 353–355]

2. Имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) показана больным с ХСН III–IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ), для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс показаний IIа, степень доказанности В) [1, 2, 353, 354].

3. Больным с умеренно выраженной ХСН (II ФК), применение сердечной ресинхронизирующей терапии может быть показано при наличии желудочковой диссинхронии, причем при наличии показаний для ИКД, рекомендуется имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (класс показаний II а, степень доказанности С) [356].

4. Имплантация ИКД рекомендуется для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или ЖТ (вторичная профилактика ВСС) при наличии сниженной ФВ ЛЖ (менее 40 %) (класс показаний I, степень доказанности А) [352, 353, 356–358].

5. Имплантация ИКД рекомендуется больным с целью первичной профилактики ВСС при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, ФВ ЛЖ менее или равной 30–40 %, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности А), а также неишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ менее или равной 30–35 %, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности В) [1, 2, 353–357, 359–360].

6. Постановка ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс показаний III, степень доказанности А) [1, 2, 352, 353].

7. Имплантация ИКД может быть рекомендована больным с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ менее или равной 30–35 %, находящихся в I ФК (класс показаний IIа, степень доказанности В) [1, 2, 352, 353, 356, 357, 360, 361].

8. Изолированная имплантация ИКД имеет ограничения, связанные как со стимуляцией правого желудочка, так и с разрядами, как обоснованными, так и необоснованными. Причем в обоих случаях происходит ухудшение течения ХСН. Для устранения диссинхронии вследствие желудочковой стимуляции, необходимо использовать устройство, сочетающее функции ИКД и ресинхронизации сердца. Для минимизации количества разрядов необходимо назначение адекватной медикаментозной антиаритмической терапии (амиодарон, соталол, бетаадреноблокаторы или их комбинация) и программирор вание ИКД в режиме, так называемой «безболевой терапии » путем использования на первом этапе купирования желудочковых аритмий (до нанесения шокового разряда ИКД) метода антитахикардитической стимуляции (класс показаний I, уровень доказанности С) [2, 360, 362].

Ресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности — Медико-диагностический Центр Starlab

Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ревишвили А. Ш., Ступаков Сергей Игоревич

Под сердечной ресинхронизирующей терапией понимают стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца. Сердечная ресинхронизирующая терапия используется для лечения хро нической сердечной недостаточности, сопровождающейся диссинхронией сердца.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ревишвили А.Ш., Ступаков Сергей Игоревич,

Cardiac Resynchronization Therapy: Evolution of Indications and Modern Approach

Cardiac resynchronization therapy means simultaneous stimulation of the left and right ventricles that restores the normal coordinated pumping action of the ventricles by overcoming the delay in electrical conduction. Cardiac resynchronization therapy is used for the treatment of chronic heart failure with cardiac dyssynchrony

Текст научной работы на тему «Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения»

Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения

^ А.Ш. Ревишвили, С.И. Ступаков

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Под сердечной ресинхронизирующей терапией понимают стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической дис-синхронии сердца. Сердечная ресинхронизирующая терапия используется для лечения хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся диссинхронией сердца.

Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, хроническая сердечная недостаточность, блокада левой ножки пучка Гиса, внезапная сердечная смерть.

Сердечная ресинхронизирующая терапия

(СРТ) является клинически доказанным методом лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), сопровождающейся диссинхронией сердца. Известно, что основные клинические эффекты от применения СРТ выражаются в улучшении качества и увеличении продолжительности жизни пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Следует отметить, что до недавнего времени на СРТ в основном направляли пациентов с выраженной ХСН (III—IV функциональный класс (ФК) по NYHA (New York Heart Association)) и расширением комплекса QRS на поверхностной ЭКГ до 120 мс и более. Неполное соответствие электрофизиологических признаков диссинхронии эхокардиографическим, недостаточная воспроизводимость клинического ответа у однотипных пациентов, а также существование значительного количества неответчиков (лиц, у которых не удавалось достичь предполагаемого эффекта от СРТ) послужили основными

Контактная информация: Ступаков Сергей Игоревич, [email protected]

причинами для проведения клинических исследований, направленных на уточнение критериев отбора пациентов для проведения СРТ, а также для выполнения суб- и метаанализов ранее проведенных исследований. Результатом этого явился пересмотр существующих нормативов лечения ХСН с внесением ряда изменений в показания для применения СРТ. В настоящей работе мы рассмотрим исследования и их результаты, которые послужили основанием для данного пересмотра.

История возникновения и развития СРТ

Первые публикации и исследования по поводу зависимости насосной функции сердца от последовательности и синхронности распространения возбуждения по предсердиям и желудочкам относятся к началу XX века. Возможно, самой первой такой работой является публикация С. ^^еге — известного американского физиолога, датированная 1925 г., в которой автор сообщает о нефизиологичности стимуляции верхушки правого желудочка у

млекопитающих [1]. В дальнейшем, с развитием кардиостимуляции, был опубликован ряд работ, посвященных поиску наиболее оптимального положения электрода с точки зрения влияния распространения возбуждения на сократимость миокарда и сердечную гемодинамику [2—5]. Авторы делали попытки доказать, что левожелудочковая или многофокусная стимуляция являются более предпочтительными методиками, чем правожелудочковая стимуляция. Однако простота и безопасность эн-докардиальной имплантации электрода в верхушечную позицию правого желудочка обусловили то, что в течение длительного промежутка времени эта методика, по сути, не имела альтернативы, а проблема ее не-физиологичности отошла на второй план. Кроме того, практически до конца 1980-х годов блокады ножек пучка Гиса не рассматривались как факторы, влияющие на внутрисердечную гемодинамику, патогенез ХСН и продолжительность жизни пациентов. Вероятно, широкое распространение эхокардиографии (ЭхоКГ) позволило обратить внимание на нарушения кардиогемодинамики при наличии широкого комплекса РЯБ и особенно при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Во всяком случае, основополагающая работа по данной проблеме была опубликована С.Ь. ОгтеБ е! а1. (1989) [6]. Также в результате исследований стало известно, что наличие широкого комплекса РЯБ у больных с ХСН является независимым фактором риска как общей, так и внезапной смертности [7—9]. Таким образом, основной предпосылкой для появления и развития СРТ явилось понимание негативных последствий диссин-хронии.

Большинство исследователей признают, что первой публикацией по СРТ явилась статья Б. Са2еаи е! а1. (1994). Авторы описали клинический случай четырехкамерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью (IV ФК по КУНА), БЛНПГ с длительностью РЯБ более 200 мс и атрио-

вентрикулярной (АВ) блокадой I степени [10]. Пациенту был имплантирован кардиостимулятор в режиме БББ с эндокар-диальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопи-чески имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции на госпитальном этапе отмечалось увеличение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на 20—25%, а состояние пациента стало соответствовать II ФК по КУНА. ХС. ВаиЪей е! а1. (1998) предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены [11]. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-произво-дителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца. Следует отметить, что указанная методика сопряжена с определенными техническими сложностями, а место положения левожелудочкового электрода ограничено индивидуальными особенностями коронарного венозного русла. Поэтому альтернативные методики, такие как эпикардиальная имплантация и транс-септальная эндокардиальная имплантация электрода в полость ЛЖ, не утратили своей актуальности в случаях, когда установка электрода через венозную систему невозможна или неэффективна.

В развитии метода СРТ с середины 1990-х годов наблюдается несколько этапов. На первом этапе, в относительно ранних публикациях, было показано, что СРТ посредством бивентрикулярной и многофокусной желудочковой стимуляции у больных с ХСН в сочетании с нарушением внутри- и межжелудочковой проводимости приводит к существенному гемодинамиче-скому и клиническому улучшению [12—18]. Большое количество более поздних работ было посвящено изучению механизма СРТ, суть которого заключается в синхронизации (ресинхронизации) предсердных и желудочковых сокращений, что позволяет улучшить диастолическое наполнение

Лечебное дело 1.2013

Таблица 1. Основные клинические исследования, в которых доказана эффективность СРТ в лечении ХСН, выполненные в первой декаде XXI века

Название исследования Вид исследования ФК по NYHA QRS, мс Ритм сердца Количество больных, абс. СРТ/СРТ-Д Достоверные показатели улучшения

Pacing therapy in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Плацебоконтролируемое (II фаза) перекрестное (ЛЖ против ЛЖ+ПЖ) III IV >120 СР 41 СРТ Толерантность к физической нагрузке Качество жизни

PATH-CHFII Перекрестное рандомизированное III IV >120 СР 68 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой Качество жизни

Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Sinus Rhythm (MUSTIC SR) Проспективное рандомизированное перекрестное слепое III >150 СР 67 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой ФК по МУНА Качество жизни

Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Atrial Fibrillation (MUSTIC AF) Проспективное рандомизированное перекрестное слепое III >200* ФП 64 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой ФК по МУНА Качество жизни

Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) Проспективное рандомизированное перекрестное двойное слепое III IV >130 СР 323 СРТ Тест с 6-минутной ходьбой ФВЛЖ КДРЛЖ Митральная регургитация Количество госпитализаций

Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF) Рандомизированное: 1) ОЛТ + СРТ против 2) только ОЛТ III IV >120** СР 813 СРТ ксолж Митральная регургитация ФВЛЖ Качество жизни Внезапная смертность Смертность от всех причин

Post AV Nodal Ablation Evaluation (PAVE) Рандомизированное. Сравнение стимуляции ПЖ,ЛЖиПЖ + ЛЖ при хронической ФП I III ФП 652 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой Толерантность к физической нагрузке

Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation-implantable Cardioverter Defibrillator (MIRACLE ICD) Рандомизированное двойное слепое параллельное контролируемое III IV >130 СР 369 СРТ-Д Толерантность к физической нагрузке Качество жизни ФК по МУНА

9. Хирургические и электрофизиологические методы лечения хсн

9.1. Электрофизиологические методы лечения хсн

сводятся на сегодняшний день к трем процедурам:

постановке (имплантации) обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), что актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярными блокадами (см. рекомендации ВНОА по имплантации ЭКС, 2005) [352]. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего – двухкамерных.

Однако длительная стимуляция правого желудочка сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, поэтому предпочтительнее имплантировать желудочковый электрод с активной фиксацией в средние отделы межжелудочковой перегородки справа.

развитие этого направления привело к внедрению метода так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции).

наконец последней является постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.

Современные принципы электрофизиологического лечения ХСН включают в себя положения, как правило подтвержденные крупными контролируемыми исследованиями и имеют высокую степень доказанности.

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (предсердно– двухжелудочковая стимуляция) показана больным с ХСН III–IV ФК, желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии. Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний I, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний I, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний I, степень доказанности В)[1, 2, 353–355]

Имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) показана больным с ХСН III–IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ), для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс показаний IIа, степень доказанности В) [1, 2, 353, 354].

Больным с умеренно выраженной ХСН (II ФК), применение сердечной ресинхронизирующей терапии может быть показано при наличии желудочковой диссинхронии, причем при наличии показаний для ИКД, рекомендуется имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (класс показаний II а, степень доказанности С) [356].

Имплантация ИКД рекомендуется для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или ЖТ (вторичная профилактика ВСС) при наличии сниженной ФВ ЛЖ (менее 40 %) (класс показаний I, степень доказанности А) [352, 353, 356–358].

Имплантация ИКД рекомендуется больным с целью первичной профилактики ВСС при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, ФВ ЛЖ менее или равной 30–40 %, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности А), а также неишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ менее или равной 30–35 %, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности В) [1, 2, 353–357, 359–360].

Постановка ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс показаний III, степень доказанности А) [1, 2, 352, 353].

Имплантация ИКД может быть рекомендована больным с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ менее или равной 30–35 %, находящихся в I ФК (класс показаний IIа, степень доказанности В) [1, 2, 352, 353, 356, 357, 360, 361].

Изолированная имплантация ИКД имеет ограничения, связанные как со стимуляцией правого желудочка, так и с разрядами, как обоснованными, так и необоснованными. Причем в обоих случаях происходит ухудшение течения ХСН. Для устранения диссинхронии вследствие желудочковой стимуляции, необходимо использовать устройство, сочетающее функции ИКД и ресинхронизации сердца. Для минимизации количества разрядов необходимо назначение адекватной медикаментозной антиаритмической терапии (амиодарон, соталол, бетаадреноблокаторы или их комбинация) и программирор вание ИКД в режиме, так называемой «безболевой терапии » путем использования на первом этапе купирования желудочковых аритмий (до нанесения шокового разряда ИКД) метода антитахикардитической стимуляции (класс показаний I, уровень доказанности С) [2, 360, 362].

Подготовка и проведение ресинхронизации при сердечной недостаточности – показания к ресинхронизирующей терапии и прогноз

Указанная методика лечения не способна полностью излечить от сердечной недостаточности. Однако, ресинхронизирующая терапия, в комплексе с регулярным приемом лекарственных препаратов, может значительно улучшить общее состояние пациента.

Средний срок действия внедренного сердечного имплантата составляет 8 лет, после чего предстоит повторное хирургическое вмешательство. На момент ношения кардиоресинхронизирующего устройства пациентам нужно следовать определенным рекомендациям.

Суть ресинхронизации сердца при сердечной недостаточности и показания к операции

Рассматриваемый вид хирургического вмешательства на сегодняшний день является единственным методом лечения слабости сердечной мышцы.

Посредством имплантируемого устройства возможно наладить насосную функцию сердца засчет посылания импульса обоим желудочкам. То есть, происходит искусственная синхронизация работы всех секций сердца.

Имплантацию бивентрикулярного электрокардиостимулятора актуально проводить в том случае, если на фоне сердечной недостаточности наблюдается неодновременное сокращение правого и левого желудочка.

Если же указанные отделы сердца функционировали синхронно, рассматриваемая манипуляция будет бесполезной, а в некоторых случаях может и ухудшить общее состояние.

Показания для проведения ресинхронизирующей терапии:

• Пациенты, у которых медикаментозное лечение не способно купировать проявления III или IV степень сердечной недостаточности.
• Снижение фракции выброса (менее 35%) в результате увеличения размера сердечной мышцы и уменьшения параметров камер сердца.
• Диссинхрония сокращений правого и левого желудочков. Значение расширенного комплекса QRS на ЭКГ при этом должно превышать 120 мс.

1. Серьезные сбои в работе печени и/или почек.
2. Инфицирование организма.
3. Воспалительные явления в полости эндокарда.
4. Плохая свертываемость крови.
5. Декомпенсированные некардиологические недуги.
6. Запущенные стадии анемии.
7. Аллергия к контрастному веществу.

Подготовка пациента к ресинхронизации сердца и этапы выполнения операции

Подготовка к указанной процедуре состоит из двух этапов:

1.Амбулаторный

Доктор проводит беседу с пациентом на предмет наличия у него хронических, системных, генетических, вирусных и иных заболеваний.

Также выясняется момент приема тех или иных лекарственных препаратов.

На этом же этапе пациенту необходимо пройти обследование, которое включает:

1. Общий анализ крови, мочи.
2. Коагуллограмму.
3. ЭКГ.
4. Эхокардиографию по специальному протоколу.
5. Рентгенографию грудной клетки.

При наличии каких-либо сопутствующих патологий необходимо получить консультацию у соответствующего специалиста.

В день операции необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Накануне ночью перед манипуляцией, а также на следующее утро, следует отказаться от приема пищи и жидкости.
• Принять список медикаментов, которые предварительно назначит доктор. Таблетки следует запивать минимальным количеством воды.
• Удалить волосы на груди, в подмышечной и паховой зонах. Лучше для этих целей использовать крем для депиляции.
• Надеть компрессионное белье — или намотать эластичные бинты — на ноги при варикозном расширении вен.

2. Госпитальный

Операцию проводят в кабинете, где есть рентгенологическое оборудование.

На руке устанавливают внутривенный катетер, посредством которого обеспечивается вливание лекарственных препаратов во время операции.

Алгоритм имплантации кардиоресинхронизирующего устройства следующий:

1. Обезболивание. Врачи ограничиваются местной анестезией, — во время всей манипуляции пациент находится в сознании.
2. Введение двух электродов через подключичную вену, и установка их в правом желудочке и правом предсердии. Для этих целей оперирующий делает небольшой разрез (3-5 см) под ключицей, и осуществляет прокалывание подключичной вены.
3. Внедрение третьего электрода через коронарную венозную систему, и фиксация его в одной из вен. Основное предназначение указанного электрода – стимуляция работы левого желудочка. Имплантация осуществляется при помощи сосудистого катетера под постоянным рентгенологическим контролем.
4. Тестирование кардиоресинхронезирующего прибора для проверки качества выполняемой терапии.
5. Формирование ложа для устройства в верхней части груди, под ключицей.
6. Ушивание раны нитками, которые рассасываются самостоятельно со временем.
7. Накладывание асептической повязки.

• Кровотечение вследствие повреждения кровеносных сосудов.
• Повреждение стенки сердца/легкого.
• Серьезные сбои в работе почек.
• Сердечный приступ.
• Нарушение целостности близлежащих тканей, что может стать причиной обширных гематом.

После операции пациента переводят в обычную палату. Определенное количество времени ему необходимо лежать на спине: переворачиваться на бок, вставать нельзя.

С целью предупреждения развития инфекции назначается курс антибиотиков.

На следующий день доктор проводит ряд исследований, которые включают эхокардиографию, ЭКГ, рентген грудной клетки.

Кроме того, еще раз тестируется работа кардиореосинхронизирующего устройства. Если все показатели в норме, пациента выписывают. При наличии каких-либо отклонений назначают медикаментозные препараты и проводят симптоматическую терапию.

Возможные осложнения сердечной ресинхронизации и прогноз для жизни

После выписки из больницы пациентов первое время будет беспокоить дискомфорт в зоне вживления устройства.

Могут иметь место незначительные болевые ощущения, повышение температуры тела.

Полное приживление имплантата происходит через месяц после проведения операции.

1. Избегать поднятия тяжестей. К трудовой деятельности, если она не предусматривает тяжелой физической нагрузки, можно приступать через неделю после рассматриваемой процедуры.
2. Спать на спине, либо на правом боку.
3. Носить комфортные вещи, которые не будут стягивать и раздражать кожу в прооперированной области.
4. Отказаться от контактных видов спорта, в ходе которых может быть поврежден участок размещения имплантированного аппарата. Подобные травмы могут привести к смещению устройства, развитию воспалительного процесса и т.д.
5. Выполнять определенные гимнастические упражнения с целью разработки плечевого сустава. Такие упражнения должны быть щадящими, в противном случае существует риск появления артроза.

Возможность вождения транспортного средства нужно обговаривать с врачом.

Люди с вживленным кардиореосинхронизирующим устройством пожизненно должны избегать контакта с сильнодействующими магнитными полями. В частности, это касается прохождения металлической рамки в аэропортах: сотрудникам аэропорта необходимо предъявить идентификационную карточку, подтверждающую наличие сердечного стимулятора. Осмотр в таком случае должен производится ручным металлоискателем. Удерживать металлоискатель возле вживленного устройства крайне нежелательно.

Самый важный момент, который нужно помнить пациентам – установка имплантата не отменяет приема препаратов, нацеленных на лечение сердечной недостаточности. Их количество может быть значительно уменьшено, но игнорировать назначенную врачом медикаментозную терапию нельзя.

Источники:

http://cyberleninka.ru/article/n/serdechnaya-resinhroniziruyuschaya-terapiya-evolyutsiya-pokazaniy-i-sovremennaya-kontseptsiya-klinicheskogo-primeneniya

http://studfiles.net/preview/4311185/

http://www.operabelno.ru/podgotovka-i-provedenie-resinxronizacii-pri-serdechnoj-nedostatochnosti-pokazaniya-k-resinxroniziruyushhej-terapii-i-prognoz/

Ресинхронизирующая терапия

Четвертая или третья часть больных с ХСН имеют существенное удлинение продолжительности комплекса QRS, что служит маркером замедленной электрической активации ЛЖ, вызывающей асинхронное, менее эффективное сокращение сердца и (часто) митральную регургитацию. 

Нередко выявляют межжелудочковую диссинхронию и замедление АВ-проведения. Недавнее исследование показало, что у 10% больных ежегодно происходит существенное расширение комплекса QRS, что требует регулярного контроля данных ЭКГ. РСТ с атриобивентрикулярной или многосторонней кардиостимуляцией обеспечивает синхронизацию и улучшение сократимости сердца. У больных с тяжелой ХСН выполнение РСТ улучшает насосную функцию сердца, уменьшает митральную регургитацию, выраженность ХСН и повышает толерантность к физической нагрузке. 

По результатам двух крупных исследований выполнение РСТ способствовало снижению летальности и частоты госпитализаций у больных с тяжелой СН на 35%. Другие исследователи сообщают о сокращении относительного риска общей смертности на 36% (а абсолютного риска — на 10%) (рис. 1) на фоне РСТ. РСТ способствует улучшению качества жизни. Спорным остается оптимальный метод отбора больных, у которых РСТ должна быть эффективна. До сегодняшнего дня пациентов отбирали на основании продолжительности комплекса QRS >120 мс, что проявляется БЛНПГ. Хотя тканевая допплерография рекомендована для отбора пациентов, у которых ожидается эффект от РСТ, это не окончательно доказано. 

Неясно, помогает ли РСТ больным с БПНПГ, мерцательной аритмией, СН легкой степени или асинхронией без заметного удлинения комплекса QRS. Нет согласия и в вопросе о том, когда использовать просто ресинхронизирующие устройства (рис. 2), а когда с функцией дефибриллятора (рис. 3). 

Рис. 1. Выполнение ресинхронизирующей терапии у больных с тяжелой СН: два крупных исследования. 

Источники (с разрешения): Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al.; Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 2140-2150; Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al.; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P. 1539-1549.

Рис. 2. Устройство для ресинхронизирующей сердечной терапии с кардиоверсией in situ, водители ритма правого и левого желудочков.

Рис. 3. Устройство для ресинхронизирующей сердечной терапии с дефибрилляцией in situ. А — прямая проекция; Б — боковая проекция.

Также неясно, как следует «оптимизировать» устройства РСТ. Применение нейрогуморальных ингибиторов у больных с легкой и умеренной СН и РСТ у больных с тяжелой ХСН привело к постепеннному улучшению выживаемости больных в последние два десятилетия (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Кумулятивная польза от одновременного назначения нескольких ЛС больным с легкой и умеренной СН

Рис. 5. Кумулятивная польза от одновременного назначения нескольких ЛС (и выполнения РСТ) больным с тяжелой СН

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner

Сердечная недостаточность

Опубликовал Константин Моканов

Сердечная ресинхронизирующая терапия | Современные технологии

На протяжении более тысячи лет такое тяжелое заболевание, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), лечили исключительно наперстянкой (digitа́lis).

К лечению ХСН — по тернистому пути

На протяжении более тысячи лет такое тяжелое заболевание, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), лечили исключительно наперстянкой (digitа́lis). Первое упоминание о ней приведено в «Medigon midwai», изданном в Ирландии в XI веке. Известный немецкий клиницист Бернгард Наунин писал: «Я не хотел бы быть врачом, если бы не существовало дигиталиса», а великий терапевт, академик АМН СССР Борис Вотчал в своей последней книге «Сердечные гликозиды» (Москва, 1973 г.) отмечал, что «дигиталис — это «инсулин сердечных больных», …«костыль», на который опирается декомпенсированное сердце». Эти аксиомы медицины постигались многими поколениями врачей, но само лечение было искусством каждого из них, поскольку не хватало науки.

Поворотными событиями стали открытие в 1965 г. бразильским ученым-биологом С. Феррейра стабилизатора брадикинина, выделенного из яда гремучей змеи жарараки, и синтез в 1975 г. Д. Кушманом и М. Ондетти первого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — каптоприла. Однако удачный опыт его использования у больных с ХСН подытожили лишь спустя многие годы.

Таким образом, революционная технология с величайшим трудом внедрялась в клиническую практику и впоследствии стала основой использования т. н. нейромодуляторов. К последним относят некоторые бета-адреноблокаторы, в т. ч. метопролола сукцинат, карведилол и бисопролол, малые дозы антагонистов альдостерона (АА) (в РБ есть только верошпирон) и дигоксина, а также торасемида (в РБ — диувера) и максимально переносимые дозы антагонистов (или блокаторов) рецепторов ангиотензина-2 I типа (АРА), например вальсартана, кандерсартана и — в большой дозе — лозартана. Их путь в клиническую практику тоже не прост. Так, удивительный по своей полезности опыт лечения очень тяжелых больных ХСН бета-адреноблокаторами (БАБ) шведским профессором Ф. Ваагштейном (Waagstein) опубликован еще в 1975 г., но официально его признали 24 года спустя.

В результате нового понимания патогенеза ХСН и, как следствие, бурного развития фармакологии сегодня разработаны национальные стандарты лечения данной категории пациентов. Это продлило жизнь многим больным во всем мире. Так, в странах Европейского сообщества, в США и Канаде средний возраст людей с ХСН превышает 77 лет.

Активно разрабатываются дорогостоящие, но очень перспективные направления (например, фармакогенетика), которые со временем позволят проводить не дифференцированную, а индивидуализированную терапию. Поскольку поиск новых методик и подытоживание имеющегося опыта в области молекулярной биологии (скажем, по сохранению защитников хромосом — теломер), генетики и генной инженерии не завершены, успешно применяются различные механические устройства, улучшающие качество жизни пациентов и, в ряде случаев, ее продолжительность. Это касается, в частности, использования сравнительно новой технологии — сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), осуществляемой с помощью имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (ЭКС).

Патофизиологическое обоснование целесообразности использования СРТ

По данным российских эпидемиологов, в 59% случаев причина ХСН — коронарная болезнь сердца (КБС). Острая и хроническая ишемии влияют на миокард левого желудочка (ЛЖ) по-разному. Первая, если не вызывает коронарную смерть, то приводит к появлению обширной зоны асинергии серд-ца, а в конечном счете — к ремоделированию миокарда и развитию сердечной недостаточности. Из-за хронической ишемии развивается диффузный кардиосклероз, что может завершиться ишемической кардиомиопатией и ХСН.
Глобальная сократимость мышцы сердца во многом зависит от синхронности сокращений ее отдельных участков. В норме оба
желудочка работают согласованно, с небольшой задержкой после сокращения предсердий. У 30% пациентов с клинически выраженной ХСН отмечаются не только существенное снижение сократимости миокарда, но и изменения в проводящей системе, что может проявляться в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса. Следствие такой блокады — задержка начала систолы правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ. Нарушение распространения возбуждения приводит к тому, что разные участки миокарда сокращаются в разное время, это увеличивает общее время данного процесса для мышц сердца и снижает эффективность самого сокращения.

Замедленное, «запаздывающее» возбуждение части миокарда и асинхронное сокращение различных его участков называется диссинхронией. Различают электрическую
и механическую. К первой относят неодинаковую скорость распространения возбуждения миокарда, ко второй — несинхронное сокращение его отдельных участков.
В зависимости от локализации выделяют предсердно-, меж- и внутрижелудочковую диссинхронии. Их значимость можно проиллюстрировать следующим образом. Если взять крайнюю форму проявления предсердно-желудочковой диссинхронии — атриовентрикулярную (АV) блокаду III степени, то у пациентов сокращение предсердий происходит не перед началом сокращения желудочков (как в норме), а совпадает с их ранним наполнением. Таким образом, теряется вклад в этот процесс предсердной систолы.

Особое внимание уделяется желудочковой диссинхронии, часто встречающейся у больных ХСН, крайнее проявление которой — полная блокада левой ножки пучка Гиса. При блокаде одной из ножек пучка Гиса волна возбуждения доходит до соответствующего желудочка с задержкой. В результате его сокращение происходит с опозданием, что также снижает силу сокращения сердечной мышцы.

Внутрижелудочковая механическая диссинхрония чаще встречается в ЛЖ при блокаде левой ножки пучка Гиса, когда возбуждение перегородки возникает быстро, а латеральной стенки ЛЖ — с опозданием, поскольку волна возбуждения идет не по ножке Гиса, а в обход по миокарду ЛЖ. Из-за того, что сокращение перегородки возникает раньше, чем боковой стенки ЛЖ, эффективность сокращения ЛЖ снижается, сердечный выброс падает. Установлено,
что чем больше масса миокарда и ниже фракция выброса (ФВ) ЛЖ, тем пагубнее влияние диссинхронии на сердечный выброс и судьбу пациента. Уместно отметить, что при нормальной ФВ наличие блокады левой ножки пучка Гиса существенно не влияет на клиническое течение ХСН, но, по данным экспертов Американской ассоциации кардиологов, выполнивших многоцентровое исследование VEST (1999), смертность больных с ХСН с QRS ЭКГ220 мс в 5 раз выше, чем у лиц с QRS90 мс.

Применение СРТ в клинической практике

В мире и у нас десятилетиями использовались ЭКС типа VVI, работающие в режиме однокамерной стимуляции ПЖ «по требованию», т. е. когда ЭКС включался лишь в ответ на выраженную (<40 уд./мин.) брадикардию. Со временем пришло понимание, что данный вид стимуляции спасает многих пациентов от внезапной смерти, но у 83% из них рано или поздно развивается «синдром стимулятора» — появление или прогрессирование клиники ХСН. Ведь такая стимуляция приводит к предсердно-желудочковой диссинхронии, или к инвертированной последовательности сокращения желудочков и предсердий, что сопровождается обратным забросом крови в легочные вены и не корригируемым лекарствами прогрессированием сердечной недостаточности. Это подтверждено в 3 выборочных многоцентровых исследованиях DAVID (2002), MOST и PACE.

На этапах завершения диссертации одного аспиранта, посвятившего работу изучению эффективности применения ЭКС типа VVI у больных с ХСН, мы со вторым руководителем — доктором мед. наук В. Макеевым — обратили внимание на публикацию специалистов из Италии, в которой они призывали европейских коллег объединить усилия и в течение 5 лет, начиная с 2002 г., отследить судьбу больных ХСН с имплантированными ЭКС нового типа — бивентрикулярными стимуляторами. Первый опыт в мире по их применению у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) принадлежит именно S. Cazeau с коллегами и датируется 1994 г., а к 2004 г. уже завершено 9 рандомизированных исследований, включавших 3 216 пациентов с ХСН. Показано, что использование СРТ у больных с рефрактерностью к оптимальной комбинированной терапии (иАПФ или АРА+БАБ+АА+дигоксин+диуретики) III–IV ФК тяжести, низкой ФВ (35%) и электрической диссинхронией (QRS ЭКГ120–150 мс) ведет к увеличению ФВ, улучшает качество жизни и снижает число повторных госпитализаций из-за сердечной декомпенсации на 32%, а смертность — на 21%.

С 2005 г. в мире завершен ряд программ по CPT –– COMPANION, SCARS, CARE-HF, DESIRE и PROSPECT, которые не только определили показания к использованию бивентрикулярных ЭКС у пациентов с ХСН, но и позволили понять механизм их полезного влияния на мышцу сердца. Подтвердилось мнение G. S. Nelson, высказанное еще в 2000 г., что СРТ не «подстегивает» сердце, а, восстанавливая синхронную работу его камер, повышает эффективность сокращений. Было установлено, что под действием левожелудочковой стимуляции с помощью данных устройств потребность мышцы сердца в кислороде уменьшается, что отличает ситуацию с использованием инотропных лекарственных препаратов, например допамина, увеличивающего сократимость ЛЖ, но в то же время повышающего потребность в кислороде. Таким образом, можно сделать вывод, что своим полезным действием СРТ ближе по эффекту БАБ, а не положительным инотропным лекарствам, поскольку СРТ разгружает сердце, а не стимулирует его сократительную возможность и частоту сердцебиений. Последний механизм обеспечивает должную доставку крови в органы, но значительно увеличивает нагрузку на сердце.

Показания к СРТ

Ростовскими кардиологами А. Фишманом и А. Чесниковой в 2011 г. установлено, что у 125 обследованных ими лиц с ХСН
I–II ФК тяжести ишемического генеза с QRS120 мс есть прямая связь между наличием этого комплекса и диссинхронией миокарда. При такой его ширине последняя встречается у 86% пациентов, а при узком комплексе — у 14%, причем если при II ФК тяжести ХСН диссинхрония наблюдается у 18,2% больных, то при III–IV ФК — у 61% и 71,4% соответственно. Отсюда, а также из опыта продолжительного наблюдения за теми, кто «откликнулся» (респонденты) и не «откликнулся» (нереспонденты) на данный вид воздействия, сформулировались показания к имплантации СРТ, закрепленные в европейских, американских и российских рекомендациях последних лет. В их основе — понимание, что механическая и электрическая асинхронии не синонимы. Ранее за один из основных критериев целесообразности имплантации СРТ брался комплекс QRS>130 мс и
при установке ЭКС эффект достигался только у 60–67% больных. Сейчас накоплен опыт, свидетельствующий, что пациенты, имеющие нормальную ширину QRS, но с механической диссинхронией хорошо откликаются на СРТ. Это дало перспективу проведения дальнейших научных исследований.

Тем не менее в силу того, что СРТ — очень дорогой способ лечения и определение респондентов на сегодня не завершено, в большинстве стран данный метод используется у пациентов с ХСН III–IV ФК тяжести с ФВ ЛЖ<35%, QRS120 мс, рефрактерных к оптимальной медикаментозной терапии. Заметим, что по завершении в конце 2010 г. исследования RAFT стало ясно: СРТ может быть весьма эффективным дополнительным к фармакотерапии способом лечения и более легких пациентов, например, с ХСН II ФК тяжести.

Из нашего опыта

Бивентрикулярные кардиостимуляторы имплантируются в нашем центре преимущественно пациентам из кардиохирургических отделений. Направляют их к нам для реконструктивных операций на митральных клапанах при выраженной недостаточности; эти больные имеют, как правило, механическую и электрическую диссинхронии. Сочетание хирургической коррекции недостаточности А/V клапанов и имплантации ЭКС предполагает обратное развитие выраженного ремоделирования мышцы сердца, вследствие чего повышается его сократительная способность. Дополнительный вклад метода СРТ в улучшение ФВ ЛЖ достигается у 65–70% этой тяжелой категории пациентов.

В октябре минувшего года на Национальном конгрессе кардиологов в Киеве мы поделились с коллегами своими успехами: применение нашего комплексного метода повышает 1-годичную выживаемость таких пациентов до 76%; а без него, в группе получающих лишь оптимальную фармакотерапию, 1-годичная смертность составляет 66–70%.

Накопленный за многие годы опыт лечения больных с ХСН как ишемического генеза, так и вследствие ДКМП обобщен в одной из кандидатских диссертаций и в серии публикаций, в т. ч. в России, странах ЕС. Как признание можно расценить тот факт, что за последние 3 года мы сделали 10 докладов на конгрессах Европейского общества кардиологов «Heart Failure», в Берлине, Гетеборге и Белграде.

Сейчас накапливаем опыт применения СРТ у более легких (и многочисленных) пациентов — без значительной электрической, но с выраженной механической диссинхронией. Координатор этой программы между кардиохирургами и терапевтами-кардиологами — заведующий реанимационным отделением РНПЦ «Кардиология», кандидат мед. наук Дмитрий Романовский.

 

Евгений Атрощенко,
заведующий лабораторией ишемической болезни сердца РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук, профессор, академик Нью-Йоркской академии наук