Национальные рекомендации ВНОК 2010 г. по лечению артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики

Выступление академика Мартынова А.И. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Драпкина О.М.: – Уважаемые коллеги, мы продолжаем работу, и сейчас бразды правления берет в свои руки академик Мартынов Анатолий Иванович. Я хочу сказать, что Анатолий Иванович представляет и Терапевтическое общество, председателем которого он является. Кроме того, у вас сегодня будет возможность, уважаемые коллеги, услышать лекцию, которую сделает Анатолий Иванович, «Национальные рекомендации ВНОК по лечению артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики». Хочу еще раз попросить вас, и думаю, что у вас есть уникальная возможность получить ответы эксперта на все возникшие у вас вопросы, поэтому пишите, звоните нам. Пожалуйста, Анатолий Иванович.

Академик Мартынов А.И.: — Спасибо. Глубокоуважаемые коллеги, я хочу выразить большую благодарность организаторам Интернет Сессии, в первую очередь профессору Драпкиной, за инициативу проводить такие встречи, встречи, которые позволяют онлайн общаться с врачами, ответить на вопросы, которые их волнуют в повседневной жизни. И хотел бы сказать, что Общество терапевтов России серьезно поработает над тем, чтобы создать свои программы, учесть пожелания врачей, которые могут прозвучать из разных городов, и организовывать такие встречи для того, чтобы наши встречи были максимально результативными и полезными. Полезными в плане ответов на вопросы, которые волнуют врача каждый раз, когда он встречается с пациентом на приеме.

Хочу сказать, что уже сегодня неоднократно звучала фраза о национальных рекомендациях. Дело в том, что национальные рекомендации готовят группы экспертов, представляющих врачебные сообщества различных специальностей. У нас большая серия национальных рекомендаций, созданных Российским обществом кардиологов, и в частности, мы сегодня говорим о национальных рекомендациях по лечению артериальной гипертензии. Эти национальные рекомендации были созданы под непосредственным руководством члена Российской Медицинской Академии Наук Чазовой Ирины Евгеньевны, а ее коллектив, который она собрала для подготовки этих рекомендаций, представляет собой наиболее ведущих специалистов, которые многие годы отдали решению и изучению этой проблемы.

Национальные рекомендации были изданы в 2010 году, но перед тем, как мы к ним непосредственно перейдем, я хотел бы обратить ваше внимание на некоторые новости нашей жизни, жизни терапевтов. 25 января в Москве состоялся съезд по организации Общества врачей России. Это был очень представительный съезд, на который съехались специалисты из разных городов, из разных регионов. И съездом было принято решение создать единую организацию под названием Общественная организация «Общество врачей России». Дело в том, что у нас очень много профессиональных сообществ, и это очень хорошо, но этих сообществ набралось уже более ста, и назрела реальная необходимость, чтобы эти сообщества были как-то объединены одной идеологией и решали каждое в своей области задачи, которые можно сформулировать как единое направление работы врачебного общества.

Состоялось первое заседание президиума этого общества, президентом общества избран академик Чазов Евгений Иванович. Есть два вице-президента, один вице-президент – это профессор Николаев, он онколог, и второй вице-президент – профессор Янушевич, он стоматолог. Президиум внушительный, большая часть президиума представлена на этом слайде, и вот такие задачи сформулировало это общество.

(Демонстрация слайда)

Я хотел бы обратить внимание на первую и седьмую задачи. Консолидация врачебного сообщества для эффективного партнерства с институтами государственной власти и гражданского общества. Назрела необходимость, чтобы одна врачебная организация аккумулировала все пожелания специалистов в разных областях и доносила эти пожелания в хорошей, конструктивной, грамотно сформулированной форме до Министерства здравоохранения, до Государственной Думы, до Совета Федерации. Я должен сказать, что этот объединительный съезд получил беспрецедентную поддержку правительства. В частности, было приветствие президента Владимира Владимировича Путина, было приветствие премьер-министра Дмитрия Анатольевича Медведева, было приветствие председателей Государственной Думы, Совета Федерации, в работе этого съезда участвовали ответственные работники Министерства здравоохранения.

Обратите внимание, седьмым пунктом обозначена защита интересов и прав российских врачей. Это очень серьезная проблема. Эту проблему на очень хороший уровень поднял профессор Рошаль в рамках Национальной врачебной палаты, но эта проблема требует еще более мощного объединения врачебного сообщества и еще более глубокого изучения и разработки путей защиты интересов и прав российских врачей. Это тоже одна из задач, которую будет решать Общество врачей России. Членство в обществе будет коллективным и индивидуальным. Я думаю, что в ближайшее время будет выработано положение по членству, и я полагаю, что подавляющее число врачей России сочтет для себя и необходимым, и сочтет для себя за честь стать членом Общества врачей России.

В заключение своего вступительного слова я хотел бы подчеркнуть, что Общество терапевтов имеет свою программу работы. Здесь представлены основные мероприятия, которые будут проводиться в различных регионах России. Я надеюсь, что эти мероприятия пройдут на хорошем уровне, с хорошей явкой, с большим интересом наши врачи-терапевты поучаствуют в них, и если будет у всех возможность, то, конечно, я думаю, что в своих регионах нужно на этих мероприятиях побывать. Я думаю, что Интернет-программа, Интернет Сессия нам предоставит определенные возможности, мы постараемся освещать наиболее актуальные вопросы и с участием современных методов общения.

Возвращаемся к артериальной гипертензии, потому что эта проблема, казалось бы, часто обсуждается. Очень много сделано учеными, практиками, организаторами здравоохранения. Эта проблема, актуальность которой определяется в первую очередь тем, что это наиболее частая патология, с которой мы встречаемся, ведя прием пациентов. В частности, по данным города Москвы, 40% посещений поликлиник в городе Москва обусловлены озабоченностью наших пациентов повышенными цифрами артериального давления. Здесь показан вклад ведущих факторов риска в преждевременную смертность. Данные России, Евгений Иванович Чазов их привел на одном из крупных научных собраний. И повышение артериального давления занимает первую строчку, первое место во вкладе в преждевременную смертность в России.

Обсуждалась сейчас, на мой взгляд, очень содержательно, интересно, на современном уровне атерогенная дислипидемия, она занимает второе место, и другие факторы, они здесь тоже представлены. Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением артериального давления на каждые 20 мм систолического и 10 мм диастолического давления. Мы об этом должны помнить, это еще раз подчеркивает актуальность проблемы работы с такими больными. Лечение артериальной гипертензии может снизить риск кардиоваскулярных осложнений, в частности, инсульта, инфаркта миокарда, развития сердечной недостаточности. Эти проценты здесь на экране не очень видны, но поверьте, они достаточно высокие. В среднем мы можем сегодня озвучить такую цифру, что инсульт можно уменьшить практически на 50%, инфаркт миокарда до 40%. Это большие проценты, это реальный вклад в укрепление здоровья и сохранение здоровья нашего населения.

Не всегда удается достичь целевых уровней артериального давления. Мы знаем глобальные цифры меньше 140 и 90, но даже если нам удается снизить систолическое артериальное давление на 2 мм, мы уже снижаем риск смерти от ишемической болезни сердца на 7%, а риск смерти от инсульта на 10%. Поэтому даже в тех случаях, когда в силу целого ряда обстоятельств – может быть недостаточное сотрудничество пациента с врачом, может быть недостаточное понимание опасности повышенных цифр артериального давления – мы не можем у пациента получить так называемые целевые уровни артериального давления, все равно работа с этим пациентом должна продолжаться, и поверьте, она дает свой положительный результат. Эти данные – 2 мм и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений – получены при серьезной обработке огромного материала. Вы видите, количество участников в этой проработке материала составляет 1 млн, то есть, это действительно достоверные данные.

Это обложка национальных рекомендаций Российского общества кардиологов «Диагностика и лечение артериальной гипертензии. В самом начале нашей встречи я уже сказал об этом документе. Документ чрезвычайно важный. Это четвертый пересмотр, выпущенный в 2010 году. Сейчас под руководством Ирины Евгеньевны Чазовой с участием большого комитета экспертов, авторитетных специалистов, в нашей России представляющих здравоохранение различных регионов нашей страны, готовится следующий пересмотр. Принципиальных отличий не планируется, но некоторые детали будут уточнены. Мы с вами эти цифры достаточно хорошо знаем. Это нормальные цифры артериального давления в зависимости от возраста. Основная цифра, которую мы должны все-таки помнить, это меньше 140 и 90, хотя, вы видите, в зависимости от возраста есть другие, несколько более низкие рекомендуемые цифры, на которые мы должны ориентироваться. Но для того, чтобы определить, есть или нет артериальная гипертензия, используется еще ряд методов, в частности, если говорить о клиническом или офисном артериальном давлении, это цифры максимальные 140 и 90. Но когда мы сегодня получили достаточно хорошие возможности исследования суточного ритма, или суточного колебания артериального давления, то мы получили данные, которые позволяют нам опираться на другие показатели, другие цифры.

В частности, если взять усредненные данные суточного мониторирования артериального давления, то норматив будет меньше 130 и 80. Если мы возьмем дневное давление, норматив должен быть меньше 135 и 85. Если мы смотрим, оцениваем ночное давление, норматив должен быть меньше 120 и 70. И на дому, если сам человек в плане самоконтроля определяет давление в спокойной, привычной обстановке, артериальное давление должно быть ниже 135 и 85. Это несколько иной подход к оценке, особенно ранней диагностике артериальной гипертензии, и там, где есть такая возможность провести суточное мониторирование, особенно достаточно молодым людям, этой возможностью надо пользоваться и учитывать эти цифры, которые озвучены в наших национальных рекомендациях. Хочу только обратить ваше внимание, нередко задают вопрос, сколько раз нужно измерить артериальное давление, если нет монитора. Сколько раз нужно дома измерить артериальное давление самостоятельно для того, чтобы получить данные, близкие к данным дневного мониторирования артериального давления? На нашей кафедре такие сопоставления были проведены, мы провели математическую обработку, вариационную статистику использовали для того, чтобы выяснить минимальное, но достаточно достоверное число измерений артериального давления. Я вам должен сказать, что такая цифра у нас теперь получена с достаточной высоким коэффициентом корреляции с суточным мониторированием дневного артериального давления. Эта цифра звучит как цифра 5.

То есть, в течение светового дня пациент должен 5 раз измерить артериальное давление, обязательно записать, и средние цифры этих колебаний должны быть меньше 135 и 85. Это будет нормальное дневное давление. Если оно выше – это уже начало артериальной гипертензии. Это определение и классификация уровней артериального давления у лиц старше 18 лет. Обратите внимание, оптимальные цифры – в эти показатели преимущественно вошли данные зарубежных наших коллег – оптимальные цифры оказались достаточно низкими, меньше 120 и 80. Это оптимальное артериальное давление. Нормальное давление, видите, до 129 и 84. Высокое нормальное – это цифры нам знакомые, до 140 и 90. А затем идет первая степень повышения артериального давления, до 159 и 99, вторая степень и третья степень. И выделяется отдельной строкой так называемая изолированная систолическая артериальная гипертензия, которая чаще всего присутствует у лиц пожилого и старческого возраста. Процент изолированной систолической артериальной гипертензии достигает у них 80%.

Целевые уровни артериального давления – мы с вами сказали об общей популяции – эту цифру мы четко запомнили, мы не стесняемся ее повторять, она основополагающая, это главный ориентир эффективности ведения таких пациентов, это меньше 140 и 90 мм рт. ст. Но ситуации у нас нередко бывают сложные, мы имеем часто дело с так называемым явлением коморбидности, сочетания различных патологических состояний. И нередко встречается артериальная гипертензия у лиц, страдающих сахарным диабетом. Там нормативы зависят от наличия протеиноурии, выраженной и менее выраженной протеиноурии. Если протеиноурия выраженная, более 1 г в сутки, то артериальное давление должно быть меньше 120 и 75. Очень трудно достигать этих цифр, но если их удается достичь, то это наиболее прогностически активное вмешательство, наиболее значимое вмешательство для того, чтобы предотвратить прогрессирование атеросклероза, осложнений со стороны почек и так далее. А если протеиноурия меньше 1 г в сутки, то тут цифры могут быть несколько больше: 130 и 85. Если сочетается артериальная гипертензия с хронической почечной недостаточностью, то здесь цифры те же самые, что при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом и выраженной протеиноурией, меньше 120 и 75.

Очень жесткие показатели, но те исследования, результатами которых мы руководствуемся, исследования, которые отвечают принципам доказательной медицины, исследования, проведенные в разных странах с использованием материала наблюдения огромного количества наших пациентов, все-таки дали вот такие результаты. Я прекрасно понимаю, что достичь таких результатов крайне сложно. Эффективность лечения, к сожалению, во всем мире оставляет желать лучшего, у нас в стране – тем более. Я должен сказать, что мы начинали много лет назад, оценивая число лиц с целевыми уровнями артериального давления, с 6% в среднем по России. Сейчас, благодаря таким встречам, благодаря национальным рекомендациям, благодаря большой требовательности наших врачей к самообразованию, к повышению своей квалификации, мы все-таки смогли добиться другого уровня. Почетный президент Общества кардиологов, который принимал активное участие в подготовке и этих рекомендаций, которые мы обсуждаем, академик Оганов Рафаэль Гегамович, в одном из своих последних выступлений привел обнадеживающие цифры, что у нас целевые уровни артериального давления уже достигают 20%, в отдельных регионах 30%. Но я вам должен сказать, что выше 30% практически в других странах эти цифры не поднимаются. В Соединенных Штатах Америки поставлена задача: к 2015 году попытаться достичь у 50% пациентов целевых уровней артериального давления. Эта задача сформулирована очень жестко, мы искренне порадуемся за наших американских коллег, если они ее решат, но мы представляем, что каждый процент уже после 25% дается огромным трудом, и здесь ведь сложность не только со стороны врачей. Здесь сложность еще заключается в том, что наши пациенты не всегда выполняют те рекомендации, которые мы даем. А эти рекомендации должны быть многоплановыми, и не только включать в себя применение активных современных антигипертензивных препаратов и строгого соблюдения режима их приема.

Я еще раз хочу обратить внимание на эту таблицу, она в наших национальных рекомендациях приведена. Дело в том, что с помощью этой таблицы врач может очень легко, за несколько секунд определить степень риска смерти пациента в ближайшие 10 лет. Чем выше степень риска, тем более жесткой, активной должна быть терапия для того, чтобы эти цифры изменить в лучшую сторону. Здесь сочетание оценки артериального давления, уровня холестерина, учитывается наличие курения и отсутствие, и здесь отражены и гендерные особенности. И эта таблица, мне представляется, должна быть практически под стеклом у каждого терапевта, я уже не говорю о кардиологах. Она действительно помогает определить степень активности наблюдения наших пациентов и четко себе представить в процентном отношении реальную опасность серьезных осложнений вплоть до смерти от сердечно-сосудистой патологии.

Я хотел бы обратить ваше внимание еще раз на основные этапы развития сердечно-сосудистых заболеваний и хотел обратить ваше внимание на этот каскад, или основные этапы развития патологии. Конечно, слева внизу нам знакомые факторы риска, на первом месте стоит артериальная гипертензия, но следующий этап – это эндотелиальная дисфункция. Без нее не может быть патологии сердечно-сосудистой системы, без нее не может быть развития атеросклеротических изменений в сосудах разного калибра. Учение об эндотелиальной дисфункции имеет относительно небольшую историю, не более 15-20 лет, но оно приобрело особое значение, когда стали сопоставлять эффективность тех или иных антигипертензивных препаратов по влиянию их, в том числе, на эндотелиальную дисфункцию. Конечно, для нас были важны приоритеты, и те препараты, которые являются наиболее мощными в этом плане, они должны были стать фундаментом для формирования основной тактики ведения больных с повышенными цифрами артериального давления.

Такую долгую преамбулу я этому сделал потому, что на этом варианте слайда четко показано значение дисфункции эндотелия в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Обратите внимание, здесь все – от артериальной гипертензии до всех последствий ее наличия или в некоторых случаях даже отсутствия, но при наличии эндотелиальной дисфункции. Это тот момент, это тот фактор, который мы должны не только знать, не только помнить, но лекарственные препараты применительно к повседневной практике оценивать с учетом этих современных представлений.

Но прежде чем мы будем говорить о лекарственных препаратах на примере некоторых лекарственных средств, групп, я хотел бы обратить внимание на значимость потребления поваренной соли больными гипертонической болезнью. История выработки нормативов потребления поваренной соли – вопрос идет в первую очередь о натрии – имеет два этапа.

Первый этап. Всемирная организация здравоохранения много лет назад обозначила верхнюю границу потребления поваренной соли, это 6 г в сутки. В то же время мы знаем физиологическую норму потребления соли в природе, и у человека в том числе. Есть соответствующие наблюдения, в частности, на жителях Африки, где соли очень мало. Достаточно человеку потреблять 1,5 г соли в сутки. Почему мы делаем на этом акцент? Дело в том, что современная стратегия и тактика питания населения всего Земного шара, и России в частности, построена таким образом, что продукты содержат очень много соли. Это и колбасы, это и сыры, и так далее, и так далее, и так далее. И здесь приведены данные – опять напомню, норма ВОЗ 6 г, сейчас стоит вопрос об ее уменьшении до 2,5 г, но пока в национальных рекомендациях разных стран этот вопрос дискутируется, но уже очень серьезно обсуждается все-таки новый норматив. Даже если считать норму за 6 г, что, я думаю, в ближайшее время будет пересмотрено, обратите внимание, как потребляет соль наше население, по данным профессора Волкова с соавторами. Обратите внимание, больше половины – немножко больше, 51% – потребляет 16 г соли, и только меньшая часть потребляет – примерно разделим их условно по четверти – 12 г и 9 г.

Почему мы делаем этот акцент? Соль, избыточное ее потребление, является фактором, поражающим эндотелий, способствующим развитию дисфункции эндотелия, а мы на предыдущих слайдах видели, фундаментом каких изменений является дисфункция эндотелия. Есть еще один фактор, который, к сожалению, не очень четко держат в памяти практические врачи. В свое время Любовь Ильинична Ольбинская на моей памяти одна из первых обратила внимание. Когда появились ингибиторы АПФ, она серьезно изучила эту проблему, и она одна из первых сказала в широкой аудитории о том, что ингибиторы АПФ при избыточном потреблении соли работают существенно хуже, чем при нормальном потреблении соли, попросту говоря, при бессолевой или малосолевой диете. Это чрезвычайно важно. Мы иногда ругаем лекарства, и в частности ингибиторы АПФ, которые являются фундаментом в лечении артериальной гипертензии. Мы иногда критикуем, что фирма, может быть, не очень добросовестно отнеслась к тому или иному препарату, потому что эффекта ожидаемого мы не всегда видим. Но в первую очередь мы должны задать вопрос: а как потребляет соль наш пациент? И только после этого мы уже можем детально пересматривать нашу терапию и давать те или иные рекомендации. Это очень серьезная проблема, ограничить соль. Я иногда, разговаривая со студентами, позволяю себе такую фразу, что мы выросли и своих детей растим в условиях натриевого и глюкозного разврата. Эта фраза очень запоминается, своеобразный пункт в головном мозге образуется, и это запоминают на всю профессиональную деятельность наши молодые врачи.

Возвращаясь к фундаментальным методам лечения, без которых мы вообще не можем серьезно говорить о лечении артериальной гипертензии, я хотел бы еще раз напомнить роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Она играет ключевую роль в контроле артериального давления. Здесь показана активация РААС, она у 70% пациентов обусловливает поддерживание повышенных цифр артериального давления, и повышенная активность этой системы является в большинстве случаев основой формирования повышенных цифр артериального давления. Основным фактором в этой системе является ангиотензин-2, который играет ключевую роль в повреждении органов-мишеней при артериальной гипертензии. А следствием этого являются инсульт, гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и почечная недостаточность.

Мы сейчас представим набор тех лекарственных препаратов, которыми мы можем пользоваться в повседневной практике. Это основная группа препаратов, которая во всех рекомендациях, и в наших национальных, отмечена как ведущая, главная, потому что по этой группе препаратов – ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и диуретики – по этой группе препаратов имеется наиболее мощная доказательная база, они имеют самые широкие показания. Но есть и другие группы, с которыми мы тоже работаем, но доказательная база несколько меньше, и побочных явлений, к сожалению, у других групп достаточно много. Мы возлагали большие надежды на ингибиторы ренина, в частности, у нас в стране есть препарат под названием алискирен, но та информация, которой мы располагаем в последнее время, и по данным зарубежных, и наших отечественных авторов, свидетельствует о том, что наши надежды не оправдались. Эта группа поэтому обозначена под вопросом, хотя в официальных рекомендациях она упоминается.

Давайте еще раз поговорим о дифференцированном использовании основных групп препаратов, которые приведены в наших рекомендациях. Обратите внимание, тут звездочки стоят не всегда на темном фоне. Там, где они стоят дополнительно, это новые расширенные показания к применению этих препаратов. И если взять сердечную недостаточность, больного после инфаркта миокарда – это больные с повышенными цифрами давления; высокий риск ишемической болезни сердца, больные с сахарным диабетом, с поражением почек, больные, перенесшие инсульт – обратите внимание, только две группы препаратов имеют показания к применению по всем этим видам патологий, это ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II.

Имеют достаточно широкие показания бета-блокаторы, диуретики – они здесь дифференцированно показаны – и антагонисты кальция. Последнее время мы получили информацию о том, что антагонисты кальция можно применять и для профилактики повторного инсульта. Желательно, чтобы эта таблица тоже находилась перед глазами врача, потому что память – вещь хорошая, хорошо, когда есть рядом компьютер, можно эту таблицу отбросить на экран.

Зарубежные врачи – по тем контактам, которые мы имеем возможность иметь, я вам должен сказать – не стесняются при пациенте включить компьютер и уточнить ситуацию по дифференцированному применению препарата, с учетом той патологии, которая есть у пациента, и особенно то, о чем мы сегодня не говорим, но это наше ближайшее будущее – особенно по взаимодействию препаратов не только внутри антигипертензивной группы, но и взаимодействию с теми средствами, которые пациент принимает с учетом наличия коморбидности. Это чрезвычайно важно, но это, наверное, разговоры иного будущего.

Здесь немножко уточненные данные наших зарубежных коллег. Обратите внимание, здесь уже есть гипертрофия левого желудочка, в частности, для дигидропиридиновых антагонистов кальция, здесь уже показания — бессимптомный атеросклероз, стенокардия – мы это знали давно, перенесенный инсульт, заболевания периферических сосудов, и при сахарном диабете пока это вопрос дискутабельный.

К сожалению, мы пришли к тому – и наши зарубежные коллеги, и наши отечественные специалисты, – что практически в 80% случаев нужно использовать комбинированную терапию. Есть уже в наших рекомендациях четко сформулированная позиция, что на старте пациента если артериальное давление 160/100 и выше, или мы имеем дело с меньшими цифрами давления пациента с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений, или если у пациента есть протеиноурия, сахарный диабет и почечная недостаточность, сразу терапия должна быть комбинированной.

Есть большие преимущества у комбинированной терапии. Это и простота назначения и титрования дозы, повышение приверженности при применении комбинированных препаратов, это потенцирование антигипертензивного эффекта в среднем в 2 раза, уменьшение частоты побочных эффектов, уменьшение стоимости лечения и исключение возможности нерациональных рекомендаций. Здесь таблица, она полностью вошла и в наши отечественные рекомендации, по предпочтительным и приемлемым комбинациям антигипертензивных средств.

И есть группа препаратов, сочетания которых менее эффективны. Я хотел бы обратить ваше внимание на то, что в предпочтительных рекомендациях не такой большой набор препаратов. Это ингибиторы АПФ, это блокаторы рецепторов ангиотензина-2, это диуретики и антагонисты кальция, и бета-блокаторы. Но здесь наиболее рекомендуемые сочетания, обратите внимание, очень часто сразу упоминаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. В частности, если говорить о вариантах таких сочетаний, то сочетание тиазидового диуретика и ингибитора АПФ считается наиболее распространенным при лечении лиц до 55 лет. Примером может быть один из широко исследованных ингибиторов АПФ лизиноприл.

Здесь приведена огромная база доказательных исследований о его эффективности, и если говорить о так называемом терапевтическом портрете пациента, которому нужно назначить лизиноприл (одно из торговых названий диротон), то это пациенты с нарушенной функцией печени – это очень важно, таких пациентов у нас много. Лизиноприл является единственным препаратом, у которого отсутствует отрицательное влияние на печень. Необходимость комбинирования терапии, в том числе, с нестероидными противовоспалительными препаратами, – это удел пожилых больных. Тучные пациенты хорошо реагируют на лизиноприл. При наличии сахарного диабета, раннего периода инфаркта миокарда есть показания для использования этого препарата, и пациенты с недостаточным эффектом от лечения другими средствами. Одним из препаратов, который имеется у нас в аптеках, может быть назван диротон. Сочетание его с гипотиазидом – это форма ко-диротона.

И я бы хотел осветить основные преимущества антагониста кальция третьей генерации, как пример это амлодипин. Это препарат, который дает раннее достижение целевого уровня артериального давления, мягкое начало действия без риска гипотензии, длительный период полувыведения (36 часов), что позволяет назначать его 1 раз в сутки. Препарат не влияет на число сердечных сокращений и ритм сердечной деятельности, что очень важно, особенно у пожилых людей. Антиангинальное, антиагрегантное и антиатеросклеротическое у этого препарата тоже доказано.

Я уже обратил ваше внимание, что, по международным рекомендациям и нашим, об антагонисте кальция, желательно третьей генерации, нужно врачу в первую очередь подумать о лицах пожилого и старческого возраста, потому что те эффекты, которые уже установлены у этих препаратов, в частности, антиангинальное, антиагрегантное и антиатеросклеротическое действие, чрезвычайно важны у лиц этой категории.

Здесь показано время достижения максимального уровня в плазме у различных антагонистов кальция. И здесь мы видим, что как раз третья генерация – как пример здесь приведен тот же амлодипин – это чрезвычайно перспективный препарат, с учетом его достаточно хорошего уровня в плазме в течение длительного времени, до 36 часов. Для нас чрезвычайно важно не только снижение среднесуточного давления, но мы должны максимально щадяще относиться к индивидуальному ритму колебаний артериального давления. Это биоритм, который дан нам от природы, он генетически определен. Мы знаем средние колебания артериального давления, наиболее типичные представлены на этом слайде, но мы знаем и другое – что этот ритм индивидуален, и нам, используя антигипертензивные препараты, не следует вламываться в эту генетически установленную ритмику колебаний артериального давления, мы должны максимально ее сохранять.

И я хотел бы обратить ваше внимание, что антагонисты кальция как раз обладают тем свойством, что они не нарушают исходную ритмику динамики артериального давления у пациента, но, естественно, уменьшают степень повышения артериального давления. А у амлодипина есть еще одна особенность: амлодипин статистически достоверно лучше снижает величины утреннего подъема артериального давления по сравнению с пролонгированным нифедипином.

Еще одна комбинация, которой мы очень широко пользуемся, эффективно ее применяем, это ингибитор АПФ и антагонист кальция. В частности, было проведено у нас в стране два исследования. Исследование ЭКВАТОР поставило своей задачей оценить эффективность лечения фиксированной комбинацией лизиноприла и амлодипина в сравнении с эналаприлом в виде моно- и комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертензией. Это было многоцентровое рандомизированное открытое проспективное исследование в России, отвечающее принципам доказательной медицины.

Но я хотел бы обратить ваше внимание, что подобное исследование, просто несколько меньшего объема, было проведено и нашими коллегами в Белоруссии. И мы знаем эти результаты, они практически совпали. Почему нам нужно проводить подобные исследования в нашей стране и в соседних странах? Дело в том, что действие лекарственных препаратов не всегда одинаково на различных популяциях, особенно с учетом национальности в том числе.

Я приведу только один пример. Например, бета-блокаторы абсолютно не действует на народность банту, которая проживает в Африке. Мы знаем, что есть некоторые национальные особенности по применению антигипертензивных препаратов в зависимости от региона нашей страны, в зависимости от национальности. Мы знаем, что, например, лица, близкие к желтой расе, высокочувствительны к антигипертензивным препаратам. И это всегда вопрос дополнительного изучения влияния на нашу популяцию тех или иных современных лекарственных средств.

Вот результаты, они практически совпали. Динамика артериального давления и числа сердечных сокращений. Обратите внимание, здесь пример с отчетного препарата под названием Экватор, 1-2 таблетки в день. Посмотрите, систолическое артериальное давление почти на 30% было снижено в этой группе, диастолическое – почти на 25%. Диастолическое тоже претерпело положительную динамику при отсутствии влияния на число сердечных сокращений.

Какой был сделан вывод из этих двух исследований? Комбинация ингибитора АПФ с антагонистом кальция, помимо контроля артериального давления, эффективна в обеспечении органопротекции. Рациональная комбинированная терапия артериальной гипертензии эффективна в плане адекватного контроля уровня артериального давления, в том числе у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Своевременное предотвращение или торможение поражения органов-мишеней – потенциальная возможность снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией. Это один из вариантов подобного сочетания – препарат Экватор, который себя уже очень хорошо зарекомендовал. Кому желательно назначить этот препарат? Это пациенты, впервые обратившиеся к врачу по поводу артериальной гипертензии с факторами риска; это больные с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом; это больные с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца на фоне артериальной гипертензии; сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензии и атеросклероза мозговых сосудов; наличие побочных эффектов от антагонистов кальция, в частности, отеков голеней. На этом сочетании ингибитора АПФ и антагониста кальция это побочное явление выражено меньше.

И в заключение хотел бы в шуточной форме еще раз напомнить о том, что раннее вмешательство и эффективное вмешательство может положить конец эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний. Этот лозунг сформулировали наши зарубежные коллеги, они его сформулировали не только на основании пожеланий достичь этот результат, но и на основании тех исследований эффективного лечения пациентов, по наблюдению результатов этого лечения в течение многих лет. Действительно, мы имеем право на оптимизм. Только наше тесное сотрудничество наших пациентов и грамотных, настойчивых врачей может дать реальный результат в показателях состояния здоровья нашего населения.

Подтверждением этому является одно из последних высказываний президента Общества врачей России академика Чазова Евгения Ивановича, который на этом объединительном съезде подвел итоги десятилетней программы по артериальной гипертензии в нашей стране. И он показал, что реально более чем на 25% у тех лиц, которые строго следовали этой программе и применяли на практике те рекомендации, которые изложены в национальных рекомендациях, более чем на 25% мы у этих лиц уменьшили инсульт и уменьшили число инфарктов миокарда. Произошло существенное снижение смертности в этих категориях. Так что мы в оптимизме, мы должны только работать, чаще обмениваться опытом и решать по возможности эту действительно трудную задачу, задачу коррекции цифр артериального давления с учетом так называемых целевых рекомендованных показателей. Спасибо вам.

Артериальная гипертензия у детей и подростков > Клинические протоколы МЗ РК

№	Исследование	Диагностический критерий	Комментарии
	Рутинные лабораторные тесты, обязательные к проведению у всех детей с АГ
1.	Уровень креатина плазмы, мочевины, электролитов, мочевой кислоты	Возможно повышение	при почечном генезе АГ, а также при поражении органо-мишеней
2.	Уровень глюкозы плазмы	Повышение	при СД,  а так же при поражении органов-мишеней
3.	Липидный спектр – уровень общего холестерина, ЛВПВ, ЛПНП, триглицеридов	Возможно повышение, дисбаланс между ЛПВП/ЛПНП
4.	ОАМ	Протеинурия, лейкоцитурия Микро/макрогематурия	Патология почек первично или в качестве органа-мишени Интерстициальный нефрит Гломерулонефрит
5.	Бактериологическое исследование мочи	Положительный высев	Воспалительные заболевания мочевыделительной системы
6.	Количественное определение альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин), протеинурии (протеин/креатинин)	Изменение соотношения	АГ ассоциированная с патологией почек; Вторичное поражение почек в качестве органа-мишени
7.	Определение суточной экскреции ванилин-миндальной кислоты	Повышение уровня	Феохромоцитома, вненадпочечниковая катехоламин-продуцирующая опухоль
8.	Гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4, АТ к ТПО, АТ к ТТГ	—	тиреотоксикоз
	Дополнительные лабораторные исследования:
1.	Активность ренина плазмы	Повышение Понижение, часто в сочетании  с гипокалиемией	Реноваскулярная АГ первичный гиперальдостеронизм
2.	Уровень катехоламинов и метанефринов в плазме и в моче (при возможности проведения)	Повышение	Феохромоцитома, вненадпочечниковая катехоламин-продуцирующая опухоль
3.	Уровень кортизола в моче свободного	Повышение	Синдром Кушинга
4.	Кортикостероидный профиль мочи	Повышение кортикостероидов	АГ, ассоциированная с эндокринной патологией
5.	Кортизол плазмы, уровень АКТГ	Повышение уровня	АГ, ассоциированная с эндокринной патологией
6.	Суточная экскреция кортизола с мочой	Повышение уровня	АГ, ассоциированная с эндокринной патологией
7.	Уровень в плазме дезоксикортикостерона, кортикостерона, 18-гидроксикортикотсерона, 18-деоксикортикостерона, 11-деоксикортикостерона	Повышение уровня	АГ, ассоциированная с эндокринной патологией
8.	Определение уровня медикаментозных препаратов, которые потенциально способны вызвать артериальную гипертензия (при возможности проведения)	Повышение максимально допустимой концентрации	Медикаментозная АГ

изменилась классификация артериальной гипертензии » Медвестник

Американская коллегия кардиологов (ACC), Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) обновили клинические рекомендации по артериальной гипертензии. Основные положения были доложены на Научной сессии Американской ассоциации по проблемам сердца (American Heart Association (AHA) 2017 Scientific Sessions) 11-15 ноября в Анахайме (Калифорния). Рекомендации поддержали 11 профессиональных ассоциаций.

В новом документе внесено изменение в классификацию артериальной гипертензии (АГ): уровень систолического артериального давления (САД) 130-139 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) 80-89 мм рт. ст. теперь классифицируется как АГ 1 степени.

Классификация АГ в клинических рекомендациях 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines

Клинические рекомендации 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines	САД и ДАД, мм рт. ст.
Нормальное АД	Меньше 120 и меньше 80
Повышенное АД	120-129 и меньше 80
АГ 1 степени	130-139 или 80-89
АГ 2 степени	140-159 или 90-99
АГ 3 степени	160 или выше (САД), 100 или выше (ДАД)

В обновленном руководстве  указаны новые целевые значения АД для пациентов, получающих лечение АГ: 130/80 мм рт. ст.

Клинические рекомендации опубликованы в Journal of the American College of Cardiology  и в журнале AHA journal Hypertension.

Более подробно обзор основных положений новых рекомендаций ACC/AHA Hypertension Guidelines будет представлен на портале Medvestnik.ru в ближайшее время. 

Новые рекомендации по артериальной гипертензии РМОАГ/ВНОК 2010 г.: вопросы комбинированной терапии | Карпов Ю.А.

Артериальная гипертония (АГ), будучи одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно–сосудистых осложнений – инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности, – относится к чрезвычайно важным проблемам здравоохранения большинства стран мира. Для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются [1–3]. Со времени выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа [1]. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010 г. представлена на ежегодном Конгрессе ВНОК [4].

Артериальная гипертония (АГ), будучи одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно–сосудистых осложнений – инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности, – относится к чрезвычайно важным проблемам здравоохранения большинства стран мира. Для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются [1–3]. Со времени выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа [1]. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010 г. представлена на ежегодном Конгрессе ВНОК [4].
В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 и 2009 гг. [2,3] и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно–сосудистого риска. При оценке общего сердечно–сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций.
Целевой уровень АД
Интенсивность лечения больного АГ во многом определяется поставленной целью в плане снижения и достижения определенного уровня АД. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130–139/80–89 мм рт.ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня систолического АД менее 140 мм рт.ст. у пациентов, больных сахарным диабетом, поражением органов–мишеней, у пожилых больных и уже имеющих сердечно–сосудистые осложнения. Дости­жение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском осложнений, позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и мозгового инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения систолического АД до 110–115 мм рт.ст. и диастолического АД до 70–75 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения диастолического АД.
Эксперты все классы антигипертензивных препаратов разделили на основные и дополнительные (табл. 1). В рекомендациях отмечается, что все основные классы антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, антагонисты кальция, b–блокаторы) одинаково снижают АД; у каждого препарата есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях; у большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только при комбинированной терапии, а у 15–20% больных контроль АД не может быть достигнут двухкомпонентной комбинацией; предпочтительны к назначению фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.
Недостатки ведения больных АГ обычно ассоциируются с недостаточным лечением из–за неправильного выбора препарата или дозы, отсутствия синергизма действия при использовании комбинации препаратов и проблем, связанных с приверженностью лечению. По­казано, что комбинации препаратов всегда имеют преимущества в сравнении с монотерапией в снижении АД.
Назначение комбинаций антигипертензивных препаратов может решить все эти проблемы, и поэтому их применение рекомендуется авторитетными экспертами в плане оптимизации лечения АГ. В последнее время было показано, что некоторые комбинации препаратов не только имеют преимущества в осуществлении контроля за уровнем АД, но и улучшают прогноз у лиц с установленной АГ, которая сочетается с другими заболеваниями или нет. Поскольку у врача имеется огромный выбор различных антигипертензивных комбинаций (табл. 2.), то основная проблема состоит в выборе наилучшей комбинации с наибольшими доказательствами для оптимального лечения больных АГ.
В разделе «Медикаментозная терапия» подчеркивается, что у всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и мозговой инсульт. Коли­чество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1–й степени и отсутствии высокого риска осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2–й и 3–й степени и наличии факторов высокого риска в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском осложнений. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко­до­зовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.
Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и в конечном счете ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1–й и 2–й степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.
При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Пациен­там с АД≥160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15–20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.
Как уже отмечалось ранее, наряду с монотерапией для контроля АД используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Комби­нированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно–сосудистых осложнений. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия – это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Приоритет рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов
Эксперты РМОАГ предлагают разделить комбинации двух антигипертензивных препаратов на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Американские эксперты, которые в 2010 г. представили новый алгоритм комбинированной антигипертензивной терапии (табл. 3), занимают в этом вопросе практически такие же позиции [5]. Эта позиция полностью совпадает с мнением европейских экспертов по АГ, высказанным в ноябре 2009 г. по вопросам комбинированной терапии [3] и представленным на рисунке 1.
В Российских рекомендациях подчеркивается, что в полной мере преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов (табл. 2). Среди многих рациональных комбинаций за­служивают особого внимания некоторые, имеющие преимущества не только с теоретических позиций ос­новного механизма действия, но и практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности. В первую очередь эта комбинация ингибитора АПФ с диуретиком, при которой усиливаются преимущества и нивелируются недостатки. Данная комбинация является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов–мишеней, хорошей безопасности и переносимости. В опубликованных рекомендациях Американского общества АГ (ASH) по комбинированной терапии АГ (табл. 3) также приоритет (более предпочтительные) отдается комбинации препаратов, блокирующих активность ренин–ангиотензиновой системы (блокаторы ангиотензиновых рецепторов или ингибиторы АПФ) с диуретиками или с антагонистами кальция [5].
Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокады контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции ренинa:2:{s:4:»TEXT»;s:65522:»–ангиотензиновой системы (РАС), чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
Ингибиторы АПФ широко используются в лечении больных АГ, острых форм ИБС, хронической сердечной недостаточности. Один из представителей большой группы ингибиторов АПФ – лизиноприл. Препарат был детально изучен в нескольких крупномасштабных клинических исследованиях. Лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ, и при сопутствующем сахарном диабете (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов ALLHAT среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД 2–го типа [6].
В российском фармакоэпидемиологическом исследовании ПИФАГОР III [7] изучались предпочтения практических врачей в выборе антигипертензивной терапии. Результаты были сопоставлены с предшествующим этапом исследования ПИФАГОР I в 2002 г. [8]. По данным этого опроса врачей, структура антигипертензивных препаратов, которые назначаются пациентам с АГ в реальной практике, представлена пятью основными классами: ингибиторами АПФ (25%), β–адреноблокаторами (23%), диуретиками (22%), антагонистами кальция (18%) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В сравнении с результатами исследования ПИФАГОР I наблюдается уменьшение доли ингибиторов АПФ на 22% и β–блокаторов на 16%, увеличение доли антагонистов кальция на 20% и почти 5–кратное увеличение доли блокаторов рецепторов ангиотензина II.
В структуре препаратов класса ингибиторов АПФ наибольшие доли имеют эналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня у пациентов с АГ. По данным исследования ПИФАГОР III в сравнении с 2002 г. подавляющее большинство (около 70%) врачей предпочитают использовать комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%) и только 28% продолжают применять тактику монотерапии. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов 90% врачей предпочитают назначение ингибиторов АПФ с диуретиком, 52% – β–блокаторов с диуретиком, 50% врачей назначают не содержащие диуретики комбинации (антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам