ЖЭС — это… Что такое ЖЭС?

Как правильно употреблять аббревиатуры? — «Грамота.ру» – справочно-информационный Интернет-портал «Русский язык»

Грамматика

В чем разница между аббревиатурой и сокращением?

Слово аббревиатура переводится на русский язык с итальянского как ‘сокращение’ (abbreviatura, от лат. brevis ‘краткий’), с XVIII века по начало XX века это слово употреблялось в исходном, этимологическом значении, о чем свидетельствует, например, толкование этого слова в словаре Флорентия Павленкова: аббревиатура – ‘сокращение в письме и печати’ (Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. 1907). Однако сегодня аббревиатурами называют только существительные, образованные из усеченных отрезков слов (главбух, главком, постпред, Роспечать

Как сокращают слова?

Существуют такие способы сокращения слов: аббревиация, графическое сокращение и усечение слова.

Аббревиация – это сложение двух и более слов и последующее их сокращение: единый + государственный + экзамен = ЕГЭ; главный + бухгалтер = главбух. Полученные в результате аббревиации слова называются аббревиатурами или сложносокращенными словами.

Графическое сокращение

Усечение – это образование нового слова путем отбрасывания конечной части исходного слова. Усеченные слова часто используются в разговорной речи: специалист – спец, фанат – фан, преподаватель – препод.

Как образуются аббревиатуры?

Различают следующие типы аббревиатур по способу образования:

• аббревиатуры, образованные из начальных букв каждого слова (инициальные аббревиатуры): ЕГЭ – Единый государственный экзамен; РЖД – Российские железные дороги; ОСАГО – обязательное страхование автогражданской ответственности.

• аббревиатуры, образованные из сочетания начальных частей слов: главком, Минздрав;

• аббревиатуры смешанного типа, состоящие как из начальных частей слов, так и из начальных букв: собес, КамАЗ, ГЛОНАСС;

• аббревиатуры, состоящие из сочетания начальной части слова с целым словом:

  оргтехника, Сбербанк, Роспечать; завкафедрой, комвзвода, управделами, Минобрнауки;

• аббревиатуры, состоящие из сочетания начала первого слова с началом и концом второго или только с концом второго: мопед (мотоцикл-велосипед), эсминец (эскадренный миноносец).

Как произносятся аббревиатуры?

Трудности возникают с произношением инициальных аббревиатур (образованных из начальных букв каждого слова). Такие аббревиатуры могут читаться по названиям букв, по слогам, а также смешанным способом.

• Если в состав инициальной аббревиатуры входят только буквы, обозначающие согласные звуки, то такая аббревиатура читается по названиям составляющих ее букв:

  СССР [эс-эс-эс-эр],  НТВ [эн-тэ-вэ], РПЦ [эр-пэ-цэ].

• Если в составе аббревиатуры есть буквы, обозначающие гласные звуки, то такие аббревиатуры могут читаться «по слогам», как обыкновенные слова: МИД [мид], вуз [вуз], ГУМ [гум], МХАТ [мхат], ЕГЭ [jе-гэ], МАПРЯЛ [ма-пр’ал]. Однако если гласный звук в аббревиатуре конечный или начальный, то обычно аббревиатура читается по названиям букв: МГУ [эм-гэ-у], МДА [эм-дэ-а], УТП [у-тэ-пэ], ЭВМ [э-вэ-эм], АБС [а-бэ-эс]. Но: СМИ [сми],

  СКА [ска].

• Некоторые аббревиатуры читаются частично «по слогам», частично – по названиям букв: ГИБДД [ги-бэ-дэ-дэ].

• При произношении ряда аббревиатур используются разговорные названия букв: [нэ] вместо [эн], [сэ] вместо [эc], [фэ] вместо [эф] и т. д.: СНО [эс-нэ-о], США [сэ-шэ-а],  ФБР [фэ-бэ-эр]. Причем вместо названия буквы [эль] в аббревиатурах всегда произносят [эл]: ЖЗЛ [жэ-зэ-эл], НХЛ [эн-ха-эл], ВЛКСМ [вэ-эл-ка-эс-эм].

Как произносить

Первоначально аббревиатура

За аббревиатурой США по традиции закрепилось произношение [сэ-шэ-а]: читается по буквам, но не так, как это принято в литературном языке, а так, как буквы С [эс] и Ш [ша] называют в разговорной речи.

Где поставить ударение в аббревиатуре?

При произношении инициальных аббревиатур

Ударение в иноязычных аббревиатурах, не имеющих дословной расшифровки, нужно проверять по словарю: НАТО, ЮНЕСКО.

Как писать аббревиатуры?

Инициальные аббревиатуры пишутся прописными буквами: ООН, МИД, РФ. Точки или пробелы между буквами не ставятся, но между двумя самостоятельно употребляющимися аббревиатурами используется пробел: ИРЯ РАН, МИД РФ.

Слова, образованные от инициальных аббревиатур путем присоединения суффиксов, пишутся строчными буквами: эсэмэска (от СМС), кавээнщик (от КВН), гаишник (от ГАИ), мидовцы (от МИД). В иных случаях прописные буквы сохраняются: мини-КВН, СМС-рассылка.

Аббревиатуру вуз принято по традиции писать строчными буквами. Вариантное написание – у аббревиатуры ЗАГС  (загс).  

Сложносокращенные слова, образованные из отрезков слов, пишутся строчными буквами: спецназ, госсекретарь, главбух. При этом пишутся с прописной буквы сокращенные названия учреждений и организаций, если их полное наименование пишется с прописной буквы:

Написание смешанных аббревиатур (образованных из сочетаний инициалов и отрезков слов) следует проверять по словарю, поскольку их написание не единообразно: КамАЗ,  ГЛОНАСС, МАГАТЭ, собес.

А здесь можно прочитать об использовании кавычек в аббревиатурных наименованиях.

Как писать иноязычные аббревиатуры?

Иностранные аббревиатуры могут быть переданы в русском тексте латиницей (так же, как в языке-источнике) и буквами русского алфавита. Далее – о том, как писать иноязычные аббревиатуры по-русски.

Если аббревиатура читается «по слогам» (как обычное слово),  то она пишется прописными буквами: НАТО (Организация Североатлантического договора), ЮНЕСКО (Организация Объединённых Наций по вопросам образования, науки и культуры), ЦЕРН (Европейский центр ядерных исследований), ФИФА (Международная федерация футбольных ассоциаций), ФИА (Международная автомобильная федерация), ФИДЕ (Международная шахматная федерация).

Если аббревиатура читается по иноязычным названиям букв, то она записывается строчными буквами, при этом используются дефисы: ай-кью. Аббревиатурные собственные наименования начинаются с большой буквы: Би-би-си, Си-эн-эн, Ай-би-эм. 

Иноязычные аббревиатуры могут в русском языке превращаться в самостоятельные нарицательные слова, которые пишутся строчными буквами без дефисов: пиар (от PR – public relations), эйчар (HR – human resources), диджей, виджей, дивиди.

Как определить род аббревиатуры?

Грамматические трудности связаны с определением рода инициальных аббревиатур.

• Род буквенной инициальной аббревиатуры (читаемой по названиям букв) зависит от опорного слова в расшифровке аббревиатуры: МГУ (университет) принял новых студентов; ЕСПЧ (суд) высказался; СНГ (содружество) выступило с инициативой; РПЦ (церковь) призвала к прекращению кровопролития.

• Род звуковой инициальной аббревиатуры (читаемой «по слогам») зависит не только от рода опорного слова, но и от внешнего фонетического облика аббревиатуры, точнее – от ее концовки. Так, если аббревиатура оканчивается на согласный, то она может согласовываться по мужскому роду, несмотря на принадлежность опорного слова к женскому или среднему роду. Причем в некоторых случаях согласование по мужскому роду является единственно возможным. Например, только мужского рода слова вуз (хотя заведение), МИД (хотя министерство), загс (хотя запись). В некоторых случаях наблюдаются колебания: например, МКАД – мужского рода в разговорной речи, женского рода в стилистически нейтральных контекстах. В некоторых случаях согласование по мужскому роду невозможно: ГЭС, ТЭЦ – существительные только женского рода. О родовой принадлежности таких аббревиатур следует справляться в словарях. 

• Род иноязычной аббревиатуры определяется по опорному слову в русской расшифровке:  ФИФА (федерация) приняла решение; ЦЕРН (центр) провел исследования. Однако в некоторых случаях на родовую принадлежность может оказывать влияние внешний фонетический облик слова. Например, аббревиатура НАТО используется как существительное мужского рода (в результате влияния сочетания со словами альянс, блок, договор), женского рода (по опорному слову организация) и среднего рода (по фонетическому облику, ср. с другими словами на -О: пальто, метро, кино). Испытывает колебания в роде аббревиатура ЮНЕСКО (фонетический облик подсказывает средний род, а опорное слово организация – женский).

Когда нужно склонять аббревиатуры?

Грамматические трудности связаны со склонением звуковых инициальных аббревиатур с опорным словом мужского рода: в МИДе или в МИД? Во МХАТе или во МХАТ? Сотрудник ЗАГСа или ЗАГС? Сделано по ГОСТу или по ГОСТ? Исследования ЦЕРНа или ЦЕРН?

«Словарь грамматических вариантов русского языка» Л. К. Граудиной, В. А. Ицковича и Л. П. Катлинской (М., 2008) рекомендует склонять аббревиатуры ВАК, ГОСТ, МХАТ, ВГИК, ТЮЗ, СПИД, ОМОН. Прочие аббревиатуры в строгой деловой письменной речи не склоняются. В разговорной речи склонение возможно: пробка на МКАДе, сотрудник ЗАГСа.

Когда не следует использовать аббревиатуры?

Сокращения и аббревиатуры должны экономить не только место на странице, но и время читателя. Поэтому сокращения в тексте приемлемы, если для их расшифровки читателю не приходится часто обращаться к дополнительным справочным источникам.

• Нежелательно использовать малоизвестные, необщепринятые сокращения и аббревиатуры, если текст адресован массовому читателю. Следует различать общепринятые (понятные массовому читателю) и специальные (понятные специалистам) аббревиатуры и сокращения.

• Нежелательны аббревиатуры, совпадающие по форме с другими, имеющими иное значение.

• Нежелательны неблагозвучные сокращения.

• Не следует сокращать названия исторических событий: Великая Отечественная война (не ВОВ).

Где найти расшифровки аббревиатур?

Наиболее полный источник в интернете – это словарь сокращений sokr.ru.

Расшифровки английских аббревиатур можно найти на сайте acronymfinder.com.

Сведения о наиболее употребительных аббревиатурах в «Словаре русского языка» под ред. А. П. Евгеньевой (4-е изд., М., 1999): feb-web.ru.

Печатные источники:

• Н. Н. Новичков. Словарь современных русских сокращений и аббревиатур. Париж – Москва, 1995.

• Г. Н. Скляревская. Словарь сокращений современного русского языка. М., 2004.

• Л. А. Баранова. Словарь аббревиатур иноязычного происхождения. М., 2009.

КУМПП «Брестское городское ЖКХ» — КУП «ЖРЭУ г. Бреста»

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ ПРЕДПРИЯТИЯ

Если заглянуть в прошлое «ЖРЭУ г.Бреста», то корни его берут свое начало в 1944 году, когда на базе жилищного отдела горкомхоза было создано горжилуправление. В подчинение горжилуправлению были переданы городские гостиницы и 35 жилищных участков. В 1959 году в связи с их реорганизацией и объединением, в городе Бресте было образовано 7 домоуправлений.

В 1973 году было создано РСУ по текущему ремонту жилищного фонда, а уже в 07.08.1978 году на основании решения исполкома Брестского областного Совета народных депутатов были организованы жилищные ремонтно-эксплуатационные тресты Ленинского и Московского райисполкомов. Возглавляли их в Ленинском районе – Понырко Александр Лукич, в Московском районе – Плакунов Валерий Владимирович.

С 01.04.1991 года, на основании приказа №174 ГПО ЖКХ от 25.03.1991 года, было создано «Жилищное ремонтно-эксплуатационное управление г.Бреста», в состав которого вошли жилищно-эксплуатационные службы № 1-11, ремонтно-строительное управление и бюро по обмену жилой площади.

Возглавил предприятие и восемь лет был его руководителем Нестерук Василий Антонович. С мая 1998 г. по 28.02.2003 г. руководил жилищным управлением Сильченко Игорь Викторович. После него ответственность за судьбу предприятия взял на себя Федоров Сергей Владимирович, с 20 сентября 2004 года по 7 августа 2017 года руководителем жилищного ремонтно-эксплуатационного управления был Заграй Павел Петрович. В настоящее время предприятие возглавил Годун Игорь Львович.

КУП «ЖРЭУ г. Бреста» – предприятие городской коммунальной формы собственности, созданное 1 апреля 1991 года. В настоящее время это крупнейшее предприятие в системе жилищно-коммунального хозяйства города, которое объединяет 13 жилищно-эксплуатационных служб, центр – по начислению жилищно-коммунальных платежей; участки – транспортный и столярный; отдел приватизации и обмена жилищного фонда, служба субсидирования и финансовой поддержки населения; аварийно-диспетчерскую службу г. Бреста.

На балансе КУП «ЖРЭУ г. Бреста» находится 1381 дом, общей площадью 3 379,649 тыс. м². из них 27 общежитий и 110 жилых домов ЖСПК.

Стабильную работу всех систем жилищного ремонтно-эксплуатационного управления обеспечивают люди. Сегодня на предприятии трудится 1076 человек, из которых большая часть – высококвалифицированные специалисты.

Благодаря их профессионализму, преданности делу, КУП «ЖРЭУ г.Бреста» является организацией, способной успешно справляться с возложенными на нее обязанностями.

Предприятие гордится своими «ветеранами труда», которых насчитывается 107 человек и работниками предприятия, удостоенных звания «Почетный работник жилищно-коммунального хозяйства»: Мисиюк Лидия Тимофеевна – 2001г., Шебанов Николай Петрович – 2003г., Угляница Николай Андреевич – 2009г., Германович Валерий Николаевич – 2014г., Голубовский Василий Тимофеевич – 2015г., Годун Игорь Львович – 2019г.

Забота о комфорте, выполнение социальных стандартов, постоянное повышение качества выполняемых работ и услуг являются основополагающими принципами работы нашего предприятия с населением.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Общее описание

Суправентрикулярная тахикардия – это распространенная разновидность аритмии, берущая начало в зоне, располагающейся выше желудочков сердца. Основными особенностями этого вида аритмии являются резкое увеличение частоты сердечных сокращений и сохранение патологического ритма на протяжении некоторого периода времени. В настоящее время это нарушение работы сердца встречается очень часто у людей старше 20 лет.

Существует пять основных типов суправентрикулярных аритмии, различных по этиологии и патофизиологии : атриовентрикулярная узловая тахикардия, атриовентрикулярная тахикардия, предсердная тахикардия, внутрипредсердная тахикардия, синоатриальная реципрокная тахикардия (следует отметить, что такие виды суправентрикулярных аритмии, как фибрилляция предсердий и трепетание предсердий, как правило, стоят обособленно от этой группы).

В зоне риска:

мужчины и женщины вне зависимости от возраста

Факторы, влияющие на развитие болезни

• морфофункциональные особенности строения проводящей системы сердца
• генетические факторы
• хронические заболевания различных систем организма ( наличие очагов хронической инфекции в ЛОР-органах, ротовой полости, желудочно-кишечной системе)
• миокардит
• гормональный дисбаланс

Симптомы суправентрикулярной тахикардии

• учащенное сердцебиение;
• выраженное головокружение, предобморочное состояние, обморок;
• чувство нехватки воздуха и затрудненное дыхание, боль в груди;
• выраженное снижение артериального давления;
• часто могут присутствовать чувство страха, паники и тревоги.

Чаще приступ аритмии длится до 1 часа (как правило, 5-20 минут), приступы могут повторяться с различной частотой. Некоторые пациенты самостоятельно могут справиться с очередным приступом приемом некоторых медикаментозных препаратов(«таблетка в кармане») или так называемыми вагусными пробами( надавливание на глазные яблоки, обтирание холодной водой и т.д.)

Стоит помнить и о том, что некоторые виды аритмии имеют абсолютно идентичную симтоматику, но в отличие от суправентрикулярных ритмии, являются жизнеугрожающими. Именно поэтому необходимо обследование в полном объеме с целью определения вида аритмии и решения вопроса о необходимости лечения.

Диагностика

Для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести болезни необходимы дополнительные методы диагностики:

• снятие электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и при очередном приступе аритмии
• выполняется круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование ЭКГ)
• по показаниям требуется проведение дообследования с целью исключения симптоматического характера аритмического синдрома
• по показаниям возможно проведение эндокардиального электрофизиологического исследования сердца в условиях стационара

115 — единый номер диспетчерских служб

Жителей Минской области ожидает нововведение: с 01 января 2019 года все телефоны районных диспетчерских служб будут переключены на единый короткий круглосуточный номер 115.

Во всех районах области и г.Жодино уже внедрена единая информационная система для работы с заявками граждан по вопросам жилищно-коммунальных услуг. Важно, чтобы каждая заявка, во-первых, была правильно принята, не затерялась и диспетчер на том конце провода не бросил трубку на половине разговора: «Нет воды? Ждите!..». А во-вторых, чтобы работу выполнили быстро и качественно.

Для неравнодушных жителей, желающих активно участвовать в развитии своего города, влиять на улучшение качества услуг в сфере ЖКХ появилась возможность отправлять жалобы на портал «Мой горад»115.БЕЛ.

1. Сообщить о проблеме можно набрав номер 115

Оператор зарегистрирует вашу заявку в программе АС «Диспетчерская служба» (суть проблемы и адрес) и назовёт её номер, по которому вы сможете потом отследить её выполнение. Затем он передаст заявку в режиме-онлайн в районную организацию для выполнения: для замены лампочки, ремонта лифта, уборки двора и т.п. Также оператор осуществляет исходящий обзвон заявителей на предмет исполнения заявочного ремонта и качества оказанных услуг.

Среди аварийных заявок приоритет отдается тем проблемам, которые представляют опасность для проживающих и могут нанести серьезный ущерб: залития из расположенных выше квартир, замыкания в электрощитовых, засоры системы канализации, запах горелой проводки, прорывы системы водоснабжения и отопления.

2. Сообщить о проблеме можно опубликовав запрос портале «Мой горад»115.БЕЛ

После прохождения регистрации на портале пользователь может отправить сообщение с фотографией. Обратная связь с гражданами реализуется через предоставление возможности просмотра статуса обработки опубликованного запроса, а также анализа результатов выполненной работы по запросу в формате изображений «было» и «стало». Срок исполнения не более 8 дней с момента опубликования запроса на Портале.

Целью является использование компьютерной базы данных куда вносятся все заявки жителей области, позвонивших на короткий номер 115. Доступ к ней предоставляется руководителям предприятий-поставщиков жилищно-коммунальных услуг районов и руководителям государственных органов, поэтому теперь глава района сможет в любой день увидеть, сколько заявок поступило от жителей его района, из каких домов и на что чаще всего жалуются люди. Кроме того, в компьютерной базе данных будет зафиксировано время обращения жителя, время передачи его заявки в районную организацию и статус её выполнения.

Такая прозрачность поможет лучше контролировать работу предприятий-поставщиков жилищно-коммунальных услуг, а также позволит объективнее анализировать состояние домов, инженерных коммуникаций.

Как любое новое дело, внедрение единой информационной системы работы с заявками и переход на короткий номер 115 не обходится без сложностей. Просим Вас с пониманием отнестись к этому.

Предложения по улучшению работы Единых диспетчерских служб 115 можно сообщать по телефону 8 017 323 67 72

или направить сообщение на электронный адрес [email protected]

Ваше мнение очень важно для нас!

Желудочковая экстрасистолия — E-Cardio

Экстрасистола — это внеочередное сердечное сокращение, которое вызывается эктопическим очагом автоматизма. Сейчас мы говорим о желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), а значит таким эктопическим очагом может быть любой участок миокарда в правом или левом желудочках или ножках пучка Гиса (после их разветвления).

При желании, можно научится более точно определять из какого именно места возникла экстрасистола, но это не имеет большого практического значения для врачей терапевтического направления. Такое углубленное понимание важно если планируется проведение инвазивного лечения — абляции. Для терапевтов будет достаточно просто научиться отличать желудочковую экстраситолию от суправентрикулярной, на мой взгляд, этого уже будет более чем достаточно.

Итак, основные признаки желудочковой экстрасистолы это:

1. Возникновение преждевременного комплекса QRST (раньше чем должен был появиться очередной нормальный желудочковый комплекс). Это очень важное правило которое «новички» нередко забывают и начинают называть экстраситолами все комплексы при блокадах ножек пучка Гиса!

2. Перед экстрасистолой нет зубца Р, а сам экстрасистолический комплекс QRS значительно уширен (более 0,11-0,12 с.) и деформирован, обычно, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса (о блоках поговорим в соответствующих разделах).

3. Компенсаторная пауза (подробности далее), чаще полная, но это не является постоянным признаком и ориентироваться на нее особо не стоит.

В целом, вид желудочковой экстрасистолы очень типичный: такая себе, большая, уродливая, «загогулина» среди нормальных, привычных, узких комплексов. Она сразу бросается в глаза и обязательно отвлечет вас от правильного плана расшифровки ЭКГ — не поддавайтесь соблазну.

Терминология:

Монотопная экстрасистолия — происходящая из одного и того же очага возбуждения (определятся по интервалу R или началу экстраситолы, только при наличии на записи нескольких экстрасистол).

Мономорфная экстрасистолия — комплексы одинаковые по форме (определяется на глаз).

Интерполированная (вставочная) экстрасистола — не имеющая после себя компенсаторной паузы (об этом далее).

Бигеминия — о бигеминии говорят тогда, когда каждый второй (-би) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Тригеминия — о тригеминии говорят тогда, когда каждый третий (-три) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Квадригеминия — о квадригеминии говорят тогда, когда каждый четвертый (-квадро) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Аллоритмия — общее название для бигеминии, тригеминии, квадригеминии т.д.

Спаренные желудочковые экстрасистолы или куплет — две экстрасистолы подряд.

Залповая желудочковая экстраситолия — три желудочковые экстрасистолы подряд. Если подряд следует 4 и более экстрасистол, то это называют желудочковой тахикардией.

Давайте рассмотрим примеры

ЭКГ №1

Первые два комплекса имеют синусовое происхождение, третий комплекс возник преждевременно (т.е. является экстрасистолой). Кроме того, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — в данном случае полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (2 и 4), между которыми находится экстрасистола, равен двум нормальным интервалам RR.

* Экстраситолический комплекс напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (об этом поговорим позже) значит это желудочковая экстрасистола из правого желудочка. Топика экстрасистол не имеет клинического значения, но многие функционалисты любят уточнять. Так же бытует мнение о том что левожелудочковые экстрасистолы опаснее правожелудочковых — но это не так.

ЭКГ №2

Первые три комплекса имеют синусовое происхождение, четвертый комплекс возник преждевременно, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (3 и 5) равен двум нормальным интервалам RR.

Экстраситолический комплекс напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (об этом поговорим далее) значит это желудочковая экстрасистола из левого желудочка.

ЭКГ №3

Думаю, что экстрасистолу вы уже в состоянии заметить, и то что после нее нет компенсаторной паузы, вы так же заметили. Экстрасистола как будто вставлена между двумя нормальными комплексами QRS. Так выглядит интерполированная или вставочная желудочковая экстрасистола.

ЭКГ №4

Каждый второй комплекс — это экстрасистола, значит речь идет о желудочковой бигеминии. Красными отрезками отмечен, так называемый, интервал сцепления (в идеале он измеряется немного по другому, но для простоты здесь изображен так), он одинаковый для всех экстрасистол, а значит экстрасистолы монотопные (происходят из одного и того же очага автоматизма). Форма или внешний вид, экстрасистол также одинаковы,а значит экстраситолы мономорфные.

ЭКГ №5

Обратите внимание на скорость записи, она 25 мм/с! На ЭКГ желудочковая тригеминия, просто на более короткой записи увидеть тригеминию, удается далеко не всегда.

ЭКГ №6

На ЭКГ мы видим деформированные преждевременные экстрасистолические комплексы (3 и 4) следующие подряд.

В целом мы рассмотрели наиболее часто встречаемые виды желудочковой экстрасистолии, думаю теперь особых проблем с их распознаванием у вас не возникнет.

Теперь вы готовы выполнить следующее задание. Удачи.

Задание 3.6 — ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Клинико-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца

На правах рукописи

003054866

ЗУРНАЧЕВА ЭЛИНА ГЕННАДЬЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь — 2007 г.

003054866

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится «?. В- Д- Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АХЛЖ — аномально расположенная хорда левого желудочка БПВВЛНПГ — блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса

ЖЭС — желудочковая экстрасистолия

KJIA — клапан легочной артерии

МАРС — малые аномалии развития сердца

МК — митральный клапан

МПП — межпредсердная перегородка

МЖП — межжелудочковая перегородка

НБПНПГ — неполная блокада правой ножки пучка Гиса

НЖЭС — наджелудочковая экстрасистолия

НРС- нарушения ритма сердца

НСТД — недифференцированные соединительнотканные дисплазии

ПБПНПГ — полная блокада правой ножки пучка Гиса

ПМК — пролапс митрального клапана

ПТ — пароксгамальная тахикардия

СА- блокада — синоатриальная блокада

СВЭС — суправентрикулярная экстрасистолия

СДСТС — синдром дисплазии соединительной ткани сердца

СРРЖ — синдром ранней реполяризации желудочков

ССС — сердечно-сосудистая система

СССУ — синдром слабости синусового узла

ТПК — трикуспидальный клапан

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЦИ- циркадный индекс

ЭКГ — электрокардиография

Эхо-КГ — эхокардиография

AV -блокада — атриовентрикулярная блокада

WPW — синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время кардиоваскулярная патология у детей представляет собой все более серьезную проблему здравоохранения. В России за последние 10 лет число детей, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, увеличилось более чем в 1,5 раза [Школьникова М.А., 1997].

В структуре сердечно-сосудистой патологии все большее значение приобретают состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани сердца [Школьникова М.А., 1997; Беляева JI.M., 1999] . Это связано с тем, что особенностью морфогенеза соединительной ткани является ее участие в формировании каркаса сердца практически на всех этапах онтогенеза. Воздействие повреждающего фактора в любом сроке беременности может привести к различным нарушениям формирования, т.е. дисплазии соединительной ткани сердца. В настоящее время можно с уверенностью говорить о зависимости генотипа человека от экологического фона и об участии последнего в пополнении ряда приобретенных и наследственных заболеваний [Орехов К.В., 1999; Орехов К.В., 2006]. Уникальность структуры соединительной ткани создает условия для возникновения огромного числа ее аномалий и заболеваний [Оганов Р.Г, 1994; Дёмин В.Ф., 1995; Орехов К.В., 1998; Зем-цовский Э.В., 2002]. Эти аномалии являются морфологической основой функциональных изменений сердечной деятельности, а при органических поражениях сердца могут усугублять их прогноз [Школьникова М.А., 1997; Мартынов А.И., 2000; Меньшикова Л.И., 2001].

В свою очередь, в структуре детской кардиологической заболеваемости и причин летальности ведущее место (60-70%) занимают нарушения ритма сердца [Шилова Л.Г., 2002]. Достоверные сведения о распространенности нарушений ритма сердца у детей отсутствуют, их статистический анализ затруднен, так как даже у абсолютно здоровых детей бывают эпизоды тахи — и брадикардии, единичные суправентрикулярные экстрасистолы [Школьникова М.А., 2001; Шилова Л.Г., 2002; Мутафьян O.A., 2003].

В большинстве (69-71%) случаев нарушения ритма и проводимости сочетаются с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, в частности с пролапсом митрального клапана (ПМК) и аномальной хордой левого желудочка (АХЛЖ) [Горлицкая О.В., 2002; Кузнецова И.Г., 2002; Мутафьян O.A.,2003].

Наличие аритмий, среди которых чаще всего встречаются желудочковые и предсердные экстрасистолы, значительно реже — различные формы блокад, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, а также сопутствующей приобретенной и врожденной кардиопа-тии, повышает риск тяжелого течения ПМК [Желтухова Е.В., 1989; Школьникова М. А., 1999].

Несмотря на значительное количество публикаций за последние годы

об основных проявлениях синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, многое вопросы, касающиеся ранней диагностики функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы, до настоящего времени остаются без ответа.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы и послужило предметом настоящих исследований.

Цель исследованиях дать клинико-инструментальную и функциональную характеристику сердечно-сосудистой системы у детей при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца, установить частоту, характер нарушений сердечного ритма и проводимости при этой патологии.

Задачи исследования:

1.Выявить распространенность нарушений сердечного ритма и проводимости у детей 10-15 лет.

2.Установить клинико-инструментальные особенности синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей 7-16 лет.

З.Оценить физическое развитие и резервные возможности кардиорес-пираторной системы детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

4.Установить циркадные особенности сердечного ритма, определить частоту и характер аритмий у детей в зависимости от варианта СДСТС, возраста и пола.

Научная новизна исследования. Впервые выявлена распространенность и характер нарушений сердечного ритма и проводимости у детей г. Ставрополя в возрасте 10-15 лет, выделены критические периоды наиболее вероятного возникновения аритмий.

Установлены особенности клинико-фенотипической картины у детей в зависимости от варианта синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

Выявлены особенности показателей инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

Впервые выявлено наличие и изучен характер взаимосвязи между степенью пролабирования митрального клапана, его сочетания с аномальной хордой левого желудочка и нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Впервые проведена оценка физического развития детей 7-16 лет с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, выявлены особенности в зависимости от возраста и пола.

Впервые изучено функциональное состояние и резервные возможности кардиореспираторной системы, определен уровень физического здоровья у детей в зависимости от варианта синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, значимости аритмий.

Впервые установлены циркадные особенности сердечного ритма, определены частота, характер аритмий у детей в зависимости от варианта синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, возраста и пола.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для педиатрии и практического здравоохранения в целом.

Полученные данные о распространенности нарушений сердечного ритма и проводимости у детей пубертатного периода г. Ставрополе позволят существенно объективизировать необходимость проведения ЭКГ- скрининга у детей в периоды риска развития аритмий.

Установленные данные клинической картины синдрома дисплазии соединительной ткани, функционального состояния и резервных возможностей кардиореспираторной системы у детей в зависимости от варианта СДСТС, позволяют оптимизировать клинико-диагностические мероприятия.

На основании комплексного клинико-инструментального обследования детей с СДСТС обоснована необходимость исследования резервных возможностей кардиореспираторной системы для оценки индивидуального прогноза адаптации.

Впервые представленные сведения о циркадных особенностях сердечного ритма, частоте и характере нарушений сердечного ритма и проводимости у детей в зависимости от варианта синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, возраста и пола позволяют обосновать необходимость дифференцированного включения суточного мониторирования ЭКГ в комплексное обследование пациентов с СДСТС.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования и разработанные практические рекомендации внедрены и используются в лечебной практике врачей-педиатров кардиологического отделения ГУЗ «Краевая детская клиническая больница, педиатрического отделения МУЗ «Детская городская клиническая больница» им. Г.К. Филиппского г. Ставрополя; в учебном процессе кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

— среди детей пубертатного периода г. Ставрополя отмечается значительная распространенность нарушений ритма сердца и проводимости. Выделяются возрастные периоды риска развития аритмий: 11 и 14-15 лет;

— клиническая картина синдрома дисплазии соединительной ткани сердца имеет свои особенности в зависимости от его варианта;

— наибольшее количество внешних фенотипических признаков дисплазии имеют дети с изолированным пролапсом митрального клапана 2 степени и с сочетанием малых сердечных аномалий, наименьшее — дети с аномальной хордой левого желудочка;

— частота нарушений ритма и проводимости у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца увеличивается при нарастании степени пролабирования митрального клапана, сочетании пролапса митрального кла-

пана и аномальной хордой левого желудочка;

— у детей с экстрасистолией на фоне СДСТС при холтеровском мони-торировании устойчиво выделяются 3 циркадных типа аритмии: дневной, ночной и смешанный.

Публикации и апробация работы. Основное содержание и положения диссертации изложены в периодической печати в виде 35 научных работ, из них 12 — опубликовано в журналах, входящих в «Перечень изданий», рекомендованный ВАК Минобразования РФ. Материалы исследований обсуждены на 1Х-Х1 конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004, 2006, 2007), Российских национальных конгрессах кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004), «Перспективы российской кардиологии», (Москва, 2005), X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва,

2005), на первой Всероссийской научно-практической конференции ДСТ (Омск, 2005), V российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов, 2003), IV и V съездах кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005, Кисловодск,

2006), XI, XII, XIII, XIV итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь 2003, 2004, 2005, 2006). Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней № 1 (Ставрополь, 2006).

Объем и структура работы. Диссертация состоит то введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 160 отечественных и 66 иностранных источников. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками, 6 приложениями.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации -01200403589.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для установления распространенности нарушений ритма сердца и проводимости среди детей были проведены и проанализированы электрокардиограммы у 2000 детей и подростков школьных образовательных г. Ставрополя в одном временном периоде, и в период с 2002 по 2005 год было обследовано 500 детей с СДСТС в возрасте от 7 до 16 лет. По результатам эхокардиографии с допплеровским анализом выявлены дети с признаками дисплазии соединительной ткани сердца: с ано-

мальной хордой левого желудочка (1 группа), с изолированным пролапсом митрального клапана 1 степени (2 группа), с пролапсом митрального клапана 2 степени (3 группа), и с их сочетанием (4 группа). Группой сравнения послужили 60 детей, у которых при проведении Эхо-КГ не были диагностированы малые аномалии сердца. В каждой группе проводилась градация по возрасту: младший школьный возраст (7-11 лет) — 217 детей (43,4%), старший школьный (12-16 лет) — 283 детей (56,6%).

В ходе обследования проводился подробный анализ данных анамнеза жизни и заболевания. Общеклиническое исследование включало антропометрию с использованием непараметрического (центильного) способа, подробное описание фенотипа и клинического статуса ребенка традиционными методами (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) с определением нозологии согласно МКБ 10-го пересмотра. Проводили выкопировку данных из медицинской документации (история развития ребенка — форма № 112/у, медицинская карта ребенка — форма № 026/у, медицинской карты стационарного больного — форма № 003/у) с верификацией их результатами собственного осмотра. При обследовании детей учитывалось количество стигм дизэмбрио-генеза.

Всем пациентам были проведены электрокардиография, эхокардио-графия с допплеровским анализом, кардиоритмография, 303 пациентам проведено холтеровское мониторирование ЭКГ. Для экспресс-оценки физического здоровья детей, степени жизнеспособности, использовались шесть морфологических и функциональных показателей [Бабенко, Каминский, 1995]: массо-ростовой индекс Кетле, индекс Робинсона, индекс Скибинского, индекс мощности Шаповаловой, индекс Руфье, жизненный индекс. Индекс Робинсона характеризует функцию ССС в покое, индекс Скибинского -функцию респираторной системы и ССС, устойчивость организма к гипоксии, индекс Шаповаловой отражает качество силы, быстроты, выносливости организма, а также функциональные особенности кардиореспираторной системы, индекс Руфье — функцию ССС при физической нагрузке. Жизненный индекс характеризует функциональные способности респираторной системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении стандартного электрокардиографического обследования 2000 детей г. Ставрополя 10-15 лет сплошным безвыборочным методом была выявлена значительная распространенность нарушений ритма сердца и проводимости, изменения на ЭКГ были зарегистрированы у 40,5% детей.

Наиболее часто нарушения ритма и проводимости встречались у детей в возрасте 11 и 14-15 лет, регистрируясь у каждого второго ребенка. У мальчиков аритмии зарегистрированы чаще, чем у девочек (р<0,01), за исключением 10 и 14 лет, (рис. 1).

■ мальчики □девочки

Рис. 1. Частота аритмий у детей в зависимости от возраста и пола.

Значимые аритмии (частая суправентрикулярная и желудочковая экст-расистолия, блокады II ст., укорочение интервала Р(), синдром СРРЖ)

наблюдались у 6,3% школьников. Среди всех детей наиболее часто встречались синусовые нарушения ритма, НБПНПГ, миграция водителя ритма, редкая суправентрикулярная экстрасистолия.

Синусовые нарушения ритма были зарегистрированы у 1/3 школьников, при этом синусовая аритмия — у 15,3%, синусовая тахикардия — у 9,8% и синусовая брадикардия — у 6,1%. Миграция водителя ритма — у 2,8%, экстрасистолия у 2,1% школьников (суправентрикулярная — у 1,7%, из них частая -у 0,5 %, желудочковая — у 0,4%, при чем частая — у 0,1%). Правопредсердный ритм наблюдался у 0,6% детей.

В группе нарушений и аномалий проведения импульса чаще всего встречались: неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) у 6,9%, синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) и Б-тип ЭКГ у 1,2% детей, укорочение интервала Р<3 у 1,0%, атриовентрикулярная блокада I и II степени (АУ — блокада) — у 0,6 % детей. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW), нарушение внутрижелудочковой проводимости выявлены у 0,5% детей, синоатриапьная блокада (СА-блокада) II степени 1 и 2 типов — у 0,4%, неполная блокада левой ножки пучка Гиса (НБЛНПГ) и полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ)- у 0,3% обследованных школьников.

При обследовании 500 детей от 7 до 16 лет с СДСТС было выявлено, что большинство обследуемых детей (73,0%) в анамнезе имели указания на неблагоприятное течение антенатального периода. Существенных отличий у пациентов обследуемых групп не имелось. Осложненное течение беременности у матерей чаще отмечалось в первые 3 месяца в виде токсикоза (51,2%), угрозы прерывания (17,0%), нефропатии (11,4%), ОРВИ (5,8%), обострении хронической патологии (10,6%). Именно в этот критический период внутри-

утробного развития происходит интенсивная дифференцировка тканей, формирование органов, в том числе митрального клапана. В 1/3 случаев имелись указания на неблагоприятное течение родов: быстрые (37,4%), стремительные роды (15,0%), кесарево сечение в родах (28,4%), аномалия родовой деятельности (24,4%).

Жалобы на «ноющие» боли в области сердца, чувство сердцебиения, цефалгии и головокружение, повышенную утомляемость, ощущение «зябкости» и похолодание кистей при комнатной температуре чаще предъявляли дети с сочетанием ПМК и АХЛЖ. Головокружение появлялось при перемене положения тела (из клино — в ортоположение) и при резком повороте головы у 2/3 детей. Среди прочих жалоб у 16,0% обследованных отмечались также диспепсические расстройства в виде болей в животе, не всегда связанных с приемом пищи, изжоги, лабильности аппетита вплоть до анорексии, чувства тяжести в правом подреберье, быстрой насыщаемости, запоров.

При клиническом осмотре у 41,0% детей с изолированным ПМК 1 степени, 49,2%- с ПМК 2 степени, 32,0% — с АХЛЖ и 47,4%- с сочетанием ПМК и АХЛЖ отмечалась бледность кожных покровов. Дистальный гипергидроз встречался более чем у половины детей с СДСТС.

При сравнении частоты встречаемости внешних фенотипических маркеров СДСТ было выявлено, что наименьшее их количество отмечалось у детей с АХЛЖ, в среднем 6 (при наименьшем количестве 4 и наибольшем 11). При изолированном ПМК 1 и 2 степени среднее их количество составляло 9, минимальное — 6, максимальное — 14. Наибольшее число выявляемых фенотипических стигм было отмечено у детей с сочетанным вариантом СДСТС (минимальное 7, максимальное 17). Среднее число у детей этой группы составило 12 стигм.

Ранний ювенильный остеохондроз выявлен у 46,2% детей с СДСТС, деформация грудной клетки у 56,9%, «ямка» на грудине отмечена у 15,4%, сколиоз грудопоясничного отдела — у каждого третьего ребенка (33,8%). Крыловидные лопатки имели 15,4%, повышенную ломкость ногтей отметили 46,2% обследованных. У детей с изолированным ПМК 1 степени изменения костной системы встречались несколько реже, чем при ПМК 2 степени. В группе с сочетанием ПМК и АХЛЖ отмечено более высокое распространение нарушений осанки, нестабильности шейного отдела позвоночника, которые наблюдались более, чем у половины детей этой группы (61,1% и 58,9% соответственно). В группе с АХЛЖ практически все фенотипические стигмы со стороны костной системы встречались вдвое реже. Около половины детей со всеми вариантами СДСТС обладали выраженной гипермобильностью суставов.

Краниоцефальные изменения наиболее часто встречались у детей с АХЛЖ: неправильная форма черепа у 28,1% детей, что в 1,6 раза больше, чем при сочетанной форме СДСТС (р< 0,05), в 1,5 раза — чем при ПМК 1 степени, (р< 0,05) и в 1,2 раза, чем при ПМК 2 степени, (р>0,05). Короткая шея обнаружена у 14,1% детей с АХЛЖ, что в 2 раза чаще, чем при ПМК 1 степени

(р<0,05 ) и при сочетанной форме СДСТС (р<0,01) и в 1,8 раза — при ПМК 2 степени (р>0,05). Фенотипические маркеры синдрома дисплазии со стороны ушей в большей степени выявлялись у детей с АХЛЖ, при этом наиболее часто встречались: приросшие мочки (39,8%), тонкие ушные раковины (30,5%), оттопыренные уши (21,1%). Неправильное развитие завитков (29,2%), (р<0,01) и асимметрия ушных раковин (16,9% ) более характерно для школьников с ПМК 2 степени (р>0,05).

Патология глаз диагностировалась при осмотре чаще у детей с пролапсом митрального клапана и увеличивалась с нарастанием степени пролабиро-вания. Изменения со стороны полости рта чаще отмечались у детей с наличием ПМК, при этом частота признаков увеличивалась с увеличением степени пролапса и при сочетании ПМК с АХЛЖ. Высокое небо выявлялось при осмотре у каждого третьего пациента. Нарушение прикуса было обнаружено у каждого третьего ребенка (32,6%) среди всех обследованных с СДСТС.

Чаще других признаков встречалось укорочение четвертого пальца руки по сравнению со вторым. Арахнодактилия была у 29,2% детей с ПМК 2 степени, что в 2,6 раза больше, чем в группе с сочетанием ПМК и АХЛЖ (р<0,001) и в 3,1 раза, чем в группе с АХЛЖ (р<0,001). Варусную девиацию мизинца имели 13,2% детей с СДСТС. Плоскостопие отмечалось у каждого третьего, санда-левидная щель у каждого второго ребенка из группы с ПМК 2 степени. Несколько реже эти признаки отмечались у пациентов с сочетанием ПМК и АХЛЖ. Среди фенотипических признаков дисплазии внутренних органов чаще встречалась патология мочевыделительной системы и желчного пузыря.

Изменения при аускультации сердца определялись у 90,0% детей. У большинства в 5 точке выслушивался систолический «щелчок». В 70,0% случаев он сопровождался средне — и/или позднесистолическим шумом митральной регургитации. По данным кардиоритмографии, в группе детей с изолированным ПМК 1 степени у 44,4% сердечный ритм оценивался 2-м классом по Д. Жемайтите, что отражает условный вариант нормы, свидетельствует о высоких функциональных возможностях сердца, легкой переносимости физических нагрузок. У 35,0 % детей ритмограмма характеризовалась 5 классом, что отражает вариант значимых патологических изменений регуляции сердечного ритма, свидельствует о снижении функциональных возможностей сердца, низких центральных эрготропных и высоких гуморально-метаболических влияниях. У 20,6% детей сердечный ритм характеризовался вариантами умеренных патологических изменений регуляции сердечного ритма (3 и 4 классами) с преобладанием симпатических влияний.

У большинства детей в группе с ПМК 2 степени сердечный ритм оценивался вариантом значимых патологических изменений — 5-м классом, что составило 58,5%, 2 классом — у 27,7%, 3 классом — у 13,8%. В группе детей с АХЛЖ основным преобладающим классом был — 2 (67,2%), 5 класс отмечался лишь у 14,8%. В группе с сочетанием ПМК и АХЛЖ сердечный ритм в равной доле оценивался 2 и 5 классами (43,7% и 39,5% соответственно).

На основании эхокардиографии с допплеровским анализом, при изолированной АХЛЖ единичная хорда выявлена у 71,9%, множественные — у 28,1%, аневризма МПП в 3,1% случаев. Регургитация на митральном клапане в основном определялась 1 степенью.

Среди 65,5% мальчиков препубертатного и 71,4% пубертатного возраста с ПМК 1 степени регистрировалась митральная регургитация 1 степени, у большинства же девочек — 2 степени (65,5% и 54,8% соответственно). Дисфункция МК наблюдалась у 34,5% мальчиков в препубертатном и 14,3% в пубертатном периодах, у 37,9%и 25,8% девочек соответственно.

В группе обследованных с сочетанной формой СДСТС кроме ПМК и АХЛЖ зарегистрированы другие малые аномалии сердца: аневризма меж-предсердной перегородки была выявлена на Эхо-КГ в 2,1% случаев у мальчиков, в 9,5% случаев у девочек, аневризма межжелудочковой перегородки -2,1% и 4,2% соответственно, пролапс трикуспидального клапана отмечен у 2,6% детей. Уплотнение створок митрального клапана было зарегистрировано у 24,7% детей, микроаномалии развития — у 5,3% детей, миксоматозная дегенерация — у 4,7% детей с сочетанным вариантом СДСТС. Регургитация 1 степени на митральном клапане отмечалась у 60,5% с сочетанием ПМК и АХЛЖ, 2 степени — у 39,5% детей.

Для сравнения особенностей физического развития детей с СДСТС нами использовались региональные стандарты физического развития (Зары-товская Н.В., 2001). Установлено, что дети с СДСТС в младшем школьном возрасте ниже контрольной группы мальчики на 1,5-5,5 см, а девочки на 0,56,0 см (рис. 2).

Рост мальчиков Рост девочек

возраст в годах возраст в годах

—♦—Здоровые —й—СДСТС —♦—Здоровые —•— СДСТС

Рис. 2. Рост детей с СДСТС и здоровых детей.

12

В старшем школьном возрасте — дети с СДСТС были выше контрольной группы на 1,7-5,5 см мальчики и 1,0-3,0 см девочки. Мальчики с СДСТС тяжелее своих ровесников контрольной группы в младшем школьном возрасте на 0,2-2,8 кг и легче в старшем школьном периоде на 1,0-2,7 кг (рис 3).

Масса мальчиков Масса девочек

возраст в годах возраст в годах

• Здоровые «Л'»СДСТС > Здоровые —А—СДСТС

Рис. 3. Масса детей с СДСТС и здоровых детей.

У девочек с СДСТС масса тела выше в младшем школьном возрасте на 1,2-5,0 кг (за исключением 7-летних девочек), и ниже в старшем школьном на 1л5-3,0 кг. Дети с СДСТС в старшем школьном возрасте имели более узкую грудную клетку, особенно девочки 11 и 13 лет.

При оценке телосложения (по индексу Пинье) выявлен доминирующий тип телосложения — астенический, который встречался у 61,5% детей с АХЛЖ, у 78,9% — с ПМК 1 степени, у 63,3% — с ПМК 2 степени, у 72,9% — с сочетанием ПМК 1 степени и АХЛЖ Снижение индекса Кетле (массо- ростовой коэффициент) было выявлено у 42,9% детей с АХЛЖ, по 40,8% детей с изолированным ПМК 1 и 2 степени, 43,2% детей с сочетанием ПМК 1 степени и АХЛЖ. Умеренно сниженная масса (индекс Варги) определялась у 29,7% детей с АХЛЖ, 36,8% — с ПМК 1 степени, 36,7% — с ПМК 2 степени и 32,2% — с сочетанием ПМК 1 степени и АХЛЖ. Высокий дефицит массы зафиксирован у 24,2%, 33,0%, 22,4% и 33,1% детей соответственно.

Гармоничное развитие имели 310 (62,0%), дисгармоничное — 190 (38,0%) обследованных детей. Дисгармоничность обусловлена более значительным отставанием в массе по сравнению с ростом и узкой грудной клеткой в пубертатном периоде. При обследовании выявлены процессы замедления физического развития обследованных детей: 55,1% пациентов развива-

лись в замедленном и нормально-замедленном темпе, остальные 44,9% — в нормально-ускоренном и ускоренном темпе.

Индекс Кетле, отражающий степень упитанности, у всех детей с СДСТС был ниже среднего показателя контрольной группы, который составил 4,1±0,3 балла (таб.1).

Таблица 1

Оценка резервных возможностей кардиореспираторной системы у детей в зависимости от варианта СДСТС

Индексы Контрольная группа СДСТС (основная группа) п=334

АХЛЖ ПМК 1 степени ПМК 2 степени «ПМК 1 степени + АХЛЖ

Мальчики

п=30 п=49 п=39 п=25 п=66

Кетле 4,1±0,3 3,2±0,2* 3,2±0,3*** 3,0±0,3*** 3,0±0,2***

Робинсона 3,4±0,2 2,9±0,2*** 3,2±0,2 2,8±0,2*** 2,9±0,2***

Скибиского 3,5±0,2 2,6±0,2**» 2,1±0,2*** 1,9±0,2*** 2,0±0,1***

Шаповаловой 3,0±0,2 1,8±0,2*** 1,8±0,2*** 1,8±0,2*** 1,8±0,1***

Руфье 2,2±0,4 1,9±0,3* 1,8±0,3* 1,4±0,3» 1,5±0,2*

Уровень здоровья 15,5±0,6 11,6±0,7*** 11,9±0,5»** 11,0±0,5*** 11,2±0,5***

Девочки

п=30 п=42 п=37 п=24 п=52

Кетле 3,9±0,2 3,2±0,2** 2,3±0,3*** 2,3±0,3*** 3,2±0,2**

Робинсона 3,2±0,2 2,1±0,3*** 2,7±0,3** 2,5±0,3** 2,6±0,2**

Скибинского 2,7±0,2 1,8±0,1*** 1,7±0,1*** 1,6±0,1*** 1,8±0,1***

Шаповаловой 2,4±0,2 1,8±0,1** 1,9±0,2** 1,6±0,2** 1,8±0,1**

Руфье 2,5±0,4 2,2±0,3* 2,0±0,4* 1,3±0,4** 0,9±0,3**ф

Уровень здоровья 14,4±0,5 11,8±0,4*** 11,5±0,5*** 10,0±0,5*** 10,2±0,5***

Достоверность между группами детей с СДСТС с контрольной группой *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в покое, определяемое индексом Робинсона, у детей с СДСТС было так же ниже средних показателей здоровых, (р<0,01). Деятельность кардиореспираторной системы оценивалось с помощью индекса Скибинского. Как у мальчиков, так и у девочек этот показатель был снижен во всех четырех группах, (р<0,001), причем у девочек отмечалось более выраженное его снижение.

Индекс мощности Шаповаловой у детей с СДСТС оценивался низкими показателями. У мальчиков и у девочек во всех группах средний балл соста-

вил 1,8±0,2, в контрольной группе составил 3,0±0,2 (р<0,001) у мальчиков и 2,4±0,2 баллов (р<0,001) у девочек. Резервные возможности кардиореспира-торной системы оценивались с помощью индекса Руфье. В первой и второй группах его величины были приближены к средним показателям здоровых, наибольшее снижение индекса отмечалось у детей с сочетанным видом СДСТС и с ПМК 2 степени, (р< 0,05).

Следует отметить, что в целом уровень физического здоровья детей с СДСТС, оцениваемый по сумме полученных результатов, соответствовал среднему уровню. Однако, низкие показатели индекса Робинсона в группе с ПМК 1 степени были у 32,9%, с ПМК 2 степени — у 36,7%, с АХЛЖ — у 44,0%, а с сочетанием ПМК и АХЛЖ — у 46,6% детей (таб 2).

Таблица 2

Частота сниженных показателей индексов кардиореспираторной системы у детей в зависимости от варианта СДСТС

Индексы Контрольная группа (п=60) ВАРИАНТЫ СДСТС в основной группе (п=334)

АХЛЖ (п=91) ПМК 1 степени . (п=76) ПМК 2 степени (п=49) ПМК+ АХЛЖ (п=118)

Робинсона — 18,3% 44,0%** 32,9%* 36,7%* 46,6%***

Скибинского 38,3% 65,9%*** 73,7%*** 77,6%*** 75,4%***

Шаповаловой 35,0% 80,2%*** 73,7%*** 95,9%*** 76,3%***

Руфье 11,7% 24,2% 26,3%* 40,8%*** 37,3%***

Уровень здровья 18,3% 35,1%* 35,5%* 53,0%*** 46,6%***

Достоверность между группами детей с СДСТС с контрольной группой

*- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001

Доля пациентов, имеющих низкую оценку индекса Скибинского, была наибольшей в группах с ПМК 2 степени с (77,6%) и с сочетанием ПМК 1 степени и АХЛЖ (75,4%). Низкие показатели индекса мощности выявлены у 73,7% с ПМК 1 степени, у 80,2% с АХЛЖ, у 76,3% с сочетанием ПМК 1 степени и АХЛЖ и у 95,9% с ПМК 2 степени. С увеличением степени пролаби-рования митрального клапана и с сочетанием малых аномалий сердца у детей снижался и уровень выносливости организма, его тренированность, что ведет к худшей адаптации ребенка к физическим нагрузкам. Низкие показатели индекса Руфье, свидетельствуют об уменьшении адаптационных резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Доля детей с низкими оценками уровня физического здоровья в группе с изолированным с АХЛЖ составила 35,1%, с ПМК 1 степени -35,5%, в группе с сочетанием ПМК 1 степени и АХЛЖ- 46,6%, а с ПМК 2 степени -53,0%. Такое количество сниженных показателей свидетельствует о слабом развитии двигательных качеств — силы, быстроты и выносливости, а в сочетании с низким уровнем индекса Скибин-

ского о недостаточной функции кардиореспираторной системы.

Для определения влияния аритмии на функциональное состояние детей с СДСТС, дети были разделены на три группы: 1 группа — дети без аритмий, 2 группа — дети с незначимыми видами аритмий, 3 группа — дети со значимыми видами нарушений ритма и проводимости. Уровень физического здоровья детей с СДСТС без аритмий несколько выше, чем у детей с незначимыми аритмиями (р>0,05) и значительно выше (р<0,05), чем у детей с СДСТС со значимыми видами нарушений сердечного ритма и проводимости, (табл.3).

Таблица 3

Оценка резервных возможностей кардиореспираторной системы у детей с СДСТС в зависимости от значимости НРС

Индексы 1 группа (п=77) 2 группа (п=154) 3 группа (п=103)

Кетле 2,7±0,2 3,0±0,1 3,1±0,2

Робинсона 3,0±0,1 2,8±0,1 2,7±0,2*

Скибинского 2,1 ±0,1 2,0±0,1 1,9±0,1

Шаповаловой 2,1 ±0,1 1,7±0,1* 1,5±0,1**

Руфье 1,7±0,2 1,5±0,2 1,3 ±0,2*

Уровень здоровья 11,7±0,3 11,2±0,4 9,8±0,3*

Достоверность между 2,3 с 1 группой *- р<0,05, **- р<0,001

Наибольшее снижение показателей отмечалось у детей со значимыми нарушениями ритма и проводимости, особенно индексов Шаповаловой и Руфье.

При проведении холтеровского мониторирования в группе обследованных с АХЛЖ ЧСС в течение суток оказалась наибольшей из всех групп (р<0,05). В группе девочек старшего школьного возраста отмечался усиленный циркадный профиль (ЦИ -1,5±0,05), что указывает на склонность к паро-ксизмальным нарушениям. У мальчиков с ПМК 1 степени отмечалось снижение показателей ЧСС минимальных в дневное время, максимальной ЧСС -в ночное время (р<0,01). У детей с ПМК 2 степени по сравнению с группой с ПМК 1 степени отмечался более высокий циркадный индекс. У мальчиков отмечалось увеличение средней, максимальной ЧСС в дневные и ночные часы по сравнению с мальчиками с ПМК 1 степени (р<0,05), и снижение минимальных показателей ЧСС. У девочек этой же группы наблюдалось снижение показателей ЧСС в течение суток по сравнению с ПМК 1 степени, за исключением максимального ЧСС ночью (р <0,05).

В ходе исследования были выделены циркадные типы экстрасистолии: дневной, ночной и смешанный (таб.4).

Таблица 4

Циркадные типы экстрасистолии в зависимости от вида СДСТС

АХЛЖ ПМК ПМК ПМК 1 степени +

1 степени 2 степени АХЛЖ

жэс п=21 п=24 п=31 п=39

Дневной 3 (14,3%) 16 (66,7%) 10(32,3%) 6(15,4%)

Ночной 12(57,1%) 2 (8,3%) 12 (38,7%) 23 (58,9%)

Смешанный 6 (28,6%) 6 (25,0%) 9 (29,0%) 10 (25,7)

НЖЭС п=27 п=39 п=37 п=70

Дневной 15 (55,6%) 5 (12,8%) 6(16,2%) 19(27,1%)

Ночной 5 (18,5%) 15(38,5%) 13 (35,1%) 24 (34,3%)

Смешанный 7 (25,9%) 14 (48,7%) 18 (48,7%) 27 (38,6%)

У детей с АХЛЖ чаще отмечался дневной тип суправентрикулярной экстрасистолии, а в группах с изолированным и сочетанным ПМК 1 и 2 степени — смешанный, при котором экстрасистолия одинаково часто встречалась как в дневное, так и в ночное время суток. В группе детей с изолированным пролапсом митрального клапана 1 степени желудочковая экстрасистолия чаще регистрировалась в дневное время, а в группах с АХЛЖ и с сочетанием ПМК 1 степени с АХЛЖ — в ночное.

При проведении электрокардиографического исследования и суточного мониторирования ЭКГ, значимые аритмии были выявлены у 30,8% детей с СДСТС, незначимые- у 46,0% обследуемых, и лишь у 23,2% детей изменений на ЭКГ не было зарегистрировано. Нарушения ритма сердца и проводимости зарегистрированы у 67,2% с АХЛЖ, у 71,8% с ПМК 1 степени, у 86,2% с ПМК 2 степени и у 83,4% обследуемых с сочетанием ПМК 1 степени и АХЛЖ.

Результаты проведенных нами исследований показали, что при всех вариантах СДСТС нарушения сердечного ритма и проводимости встречались достоверно чаще (р<0,01), чем в популяции (таб.5). При рассмотрении структуры аритмий в группах с СДСТС выявлено, что большинство нарушений ритма и проводимости встречались чаще в группе с ПМК 2 степени и реже -у детей с АХЛЖ (р<0,001). При сочетании ПМК с АХЛЖ нарастает частота миграции водителя ритма (р<0,01), непароксизмальной хронической тахикардии (р<0,05), СССУ (р<0,05). В группе с АХЛЖ синусовая аритмия встречалась более, чем у 1/3 детей с примерно равной частотой во всех группах. У детей с пролапсом митрального клапана 1 степени желудочковая экстрасистолия и феномен достоверно чаще отмечались в препубертатном периоде (р<0,05). При сочетании пролапса митрального клапана и аномальной хорды левого желудочка по сравнению с ПМК 2 степени нарастает частота миграции водителя ритма, неполной блокады левой ножки пучка Гиса (р<0,05), синдрома слабости синусового узла, суправентрикулярной экстрасистолии (р<0,001), непароксизмальной хронической тахикардии и атриовен-трикулярной блокады (р>0,05).

Таблица 5

Сравнительный анализ нарушений ритма и проводимости у детей с СДСТС и здоровых детей(%)

Вид аритмии Группа сравнения п=2000 СДСТС (основная группа), п=500

АХЛЖ п= 128 ПМК 1 степени п=117 ПМК 2 степени п=65 ПМК 1 степени + АХЛЖ п=190

Нарушения образования импульса:

Синусовая аритмия 15,3 34,4*** 35,9*** 36,9** 30,5***

Синусовая брадикардия 6,1 14,8*** 17,1** 21,5*** 14,7***

Синусовая тахикардия 9,7 6,3 3,4* 9,2 5,3*

Миграция водителя ритма 2,8 15,6*** 12,8*** 15,4*** 18,4***

СВЭС-. 1,6 21,1*** 33,3*** 56,9*** 36,8***

ЖЭС: 0,4 16,4*** 20,5*** 47,7*** 20,0***

Пароксизмальнаятахи-кардия — 1,6 3,4 6,2 2,1

Удлинение интервала ОТ — 1,6 0,9 — 1,1

Непароксизмальная тахикардия — 1,6 0,9 1,5 2,1

Нарушения и аномалии проведения импульса

СА- блокада: II степени 1 типа 0,4 1,6* 3,4*** 7,7*** 3,2

АУ- блокада:

I степени 0,6 1,6 1,7 7,7*** 2,1*

II степени — — 0,9 7,7 1,6

НБПНПГ 7,0 14,1** 21,4*** 20,0*** 15,3***

ПБПНПГ 0,3 0,8 0,9 — -

БПВВЛНПГ 0,3 1,6** — 6,2*** 2,1***

Феномен \VP\V 0,5 4,7*** 5,1** — 3,2***

Синдром \VP\V 0,5 0,8 — 5,9*** 1,1

СРРЖ 1,2 9 4ич<* 6,0*** — 5,3***

Укорочение РО 1,0 19,5*** 6,0*** 16,9*** 8,9***

СССУ — — 1,5 2,6

Достоверность между группами с СДСТС и группой сравнения *- р <0,05, ** — р <0,01, ***- р<0,001

В ходе исследования установлена зависимость между величиной митральной регургитации и частотой возникновения нарушений ритма и проводимости. У пациентов с ПМК 1 и 2 степени изолированным и в сочетании с АХЛЖ частая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолии встречались в большинстве случаев на фоне митральной регургитации 2 степени.

ВЫВОДЫ:

1. Среди детей 10-15 лет при проведении ЭКГ- скрининга нарушения ритма и проводимости зарегистрированы у 40,5%, среди них значимые нарушения ритма и проводимости составили 6,3%. Наиболее часто в популяции встречались синусовые нарушения ритма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, миграция водителя ритма, суправентрикулярная экстрасистолия.

2. Наибольшее количество внешних фенотипических признаков дис-плазии имели дети с изолированным пролапсом митрального клапана 2 степени (9), и пролапсом митрального клапана 1 степени в сочетании с аномальной хордой левого желудочка (12), наименьшее количество — дети с изолированной аномально расположенной хордой (6).

3. Для большинства детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца характерен астенический тип конституции, и мезосоматотип с преобладанием мезомикросоматического типа. Дисгармоничность физического развития обусловлена преобладанием роста с недостатком массы и узкой грудной клеткой.

4. По данным кардиоритмографии, сердечный ритм у большинства детей с аномальной хордой левого желудочка отражает вариант высоких функциональных возможностей сердца, хорошей переносимости физических нагрузок, напротив, у детей с пролапсом митрального клапана 2 степени -вариант значимых патологических изменений регуляции сердечного ритма, снижении функциональных возможностей сердца, низких центральных эрго-тропных и высоких гуморально-метаболических влияний.

5. На функциональное состояние кардиореспираторной системы влияет вариант синдрома дисплазии соединительной ткани сердца и наличие аритмии. С увеличением степени пролабирования митрального клапана, увеличивается значимость аритмии, снижаются функциональные возможности кардиореспираторной системы, что ухудшает влияние процессов адаптации ребенка и лимитирует физические возможности организма детей.

6. При холтеровском мониторировании у детей с экстрасистолией на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани сердца выделяются 3 цир-кадных типа аритмии: дневной, ночной и смешанный. У детей с аномальной хордой левого желудочка чаще отмечался дневной тип суправентрикулярной экстрасистолии, а в группах с изолированным и сочетанным пролапсом митрального клапана 1 степени и 2 степени — смешанный.

7. Нарушения ритма и проводимости регистрировались у 76,8% детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, при этом значимые аритмии встречались у 1/3 всех обследованных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Стандартная ЭКГ является высокоинформативным методом ранней диагностики нарушений ритма сердца у детей и должна проводиться всем детям в возрастные периоды риска развития аритмий (11 и 14-15 лет).

2. Детям с пролапсом митрального клапана 2 степени и сочетанием пролапса митрального клапана 1 степени с аномальной хордой левого желудочка на фоне митральной регургитации 2 степени, для исключения нарушений ритма и проводимости, следует проводить холтеровское мониторирова-ниеЭКГ.

3. Детям с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца следует проводить функциональные пробы для исследования резервных возможностей кардиореспираторной системы и определения прогноза индивидуальной адаптации, предупреждения осложнений, результаты которых необходимо учитывать при назначении группы физической подготовки.

4. При амбулаторном введении детей с нарушением ритма сердца по типу экстрасистолии на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, целесообразно учитывать индивидуальный характер вегетативного статуса ребенка и циркадные особенности распределения экстрасистолии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Клинические особенности соединительно-тканных дисплазий у детей // Материалы XI итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2003. — С. 182-183. (Со-авт. Ю.Г.Панина, Т.С. Герасимова, М.Д. Зубенко ).

2.Принципы диагностики, лечения и наблюдения за детьми с СДСТС // Материалы XI итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2003. — С. 198-199. (Соавт. Ю.Г. Панина).

3.Частота нарушений сердечного ритма при пролапсе митрального клапана //Рукопись депонирована. — Москва, ГЦНМБ. — 2003. — Д-27386. (Соавт. А. С. Калмыкова, Т.С. Герасимова).

4.Состояние системного кровотока у детей с малыми аномалиями сердца //Рукопись депонирована. — Москва, ГЦНМБ. — 2003. — Д-27387. (Соавт. А. С. Калмыкова, Т.С. Герасимова).

5.0собенности фенотипа детей с синдромом дисплазии соединительной ткани // Материалы научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии», г. Ростов-на-Дону, 2003 г. — С.36-37. (Соавт. A.C. Калмыкова, Т.С. Герасимова, Н.В. Ткачева).

6.Нарушение ритма сердца у детей и подростков по данным ЭКГ и холтеровскому мониторированию // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии», 2004. — том 3. — при-лож. №1.- С. 179-180. (Соавт. А. С. Калмыкова, Н.П. Пацева, О.Г. Герасимова).

7. Частота встречаемости синдрома дисплазии соединительной ткани сердца в структуре кардиальной патологии // Материалы XII итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставро-

ПОЛЬ. Изд.: СГМА, 2004. — С. 210-211. (Соавт. О.Г. Якубовская, О.Г. Герасимова).

8. Частота встречаемости дисплазии соединительной ткани у больных с хроническим гастродуоденитом // Материалы XII итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2004. — С. 252. (Соавт. О.Г. Якубовская, Е.В. Криворучко).

9. Особенности генеалогического анамнеза у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Материалы XII итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2004. — С. 209-210. (Соавт. Н.П. Пацева).

10. Нарушение ритма сердца у детей с аномальной хордой левого желудочка // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004. — т.З. — №4 (прилож. 2.). — С. 182. (Соавт. A.C. Калмыкова, И.Г. Кузнецова, Н.П. Пацева).

11. Частота встречаемости малых аномалий развития сердца у детей с врожденными пороками сердца // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004. — т.З. — №4 (прилож. 2). — С.106. (Соавт. О..Г. Герасимова, Н.П. Пацева).

12. Частота встречаемости анте- и интранатальных факторов риска при дисплазии соединительной ткани сердца // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004. — т.З. — №4 (прилож. 2). — С.374. (Соавт. Н.П. Пацева, A.C. Калмыкова, О.Г. Герасимова).

13. Циркадные особенности сердечного ритма у детей с пролапсом митрального клапана // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии», 2005. — том 4. — прилож. №1.- С. 192. (Соавт. А. С. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Н.П. Пацева, О.Г. Герасимова, О.Г. Якубовская).

14. Особенности структуры синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей раннего возраста // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии», 2005. — том 4. — прилож. №1.- С. 192. (Соавт. А. С. Калмыкова, Н.П. Пацева, О.Г. Герасимова).

15. Структура синдрома соединительнотканной дисплазии сердца у детей 11-16 лет г. Ставрополя // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии, 2005. — том 4. — прилож.№1.-С. 403. (Соавт. А. С. Калмыкова, Н.П. Пацева, О.Г. Герасимова).

16. Характеристика патологии зрения у детей с синдромом диплазии соединительной ткани // Материалы XIII итоговой (межрегионарной) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2005. — С. 259. (Соавт. Т.С. Герасимова, E.H. Георгиева).

17. Циркадные особенности сердечного ритма у детей с экстрасисто-лией в зависимости от вида СДСТС // Материалы XIII итоговой (межрегионарной) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2005. — С. 263. (Соавт. B.C. Калмыкова, Р.В. Ступин, Т.С. Герасимова).

18. Циркадные типы экстрасистолии у детей с СДСТС // Материалы XIII итоговой (межрегионарной) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2005. — С. 264.

19. Нарушение сердечного ритма у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Материалы I всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани». — Омск, 2005. — С. 124-128.

20. Частота встречаемости сопутствующей патологии при хроническом гастродуодените на фоне соединительнотканных дисплазий // Материалы I всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани». — Омск, 2005. -С. 142-145.

21. Фенотипические маркеры при различных вариантах синдрома дисплазии соединительной ткани сердца // Сборник научных работ «Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования». — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2005. — С. -370-375. (Соавт. А. С. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Р.В. Ступин).

22. Физическое развитие детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2005. -т.4. — №4 (прил. 1). — С.145-146. (Соавт. A.C. Калмыкова).

23. Частота встречаемости нарушений сердечного ритма в структуре детской кардиологии патологии // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии», 2006. — том 5. — при-лож.№1,- С. 217-218. (Соавт. А. С. Калмыкова, Р.В. Ступин, Т.С. Герасимова., М.Д. Дзангиев, О. Г. Якубовская).

24. Характер вегетативной дисфункции у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии, 2006. — том 5. — прилож. №1.- С. 552. (Соавт. Р.В. Ступин, А. С. Калмыкова, Т.С. Герасимова., М.Д. Дзангиев, О. Г. Якубовская).

25. Структура заболеваемости детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в зависимости от возраста // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии», 2006. -том 5. — приложение №1,- С. 139. (Соавт. Т.С. Герасимова, Р.В. Ступин, А. С. Калмыкова).

26. Клинико-фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с патологией пищеварительной системы // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». 2006. — том 5. — прилож.№1.- С. 680-681. (Соавт. А. С. Калмыкова, О.Г. Якубовская, Р.В. Ступин).

27. Нарушения сердечного ритма у детей с вегето-сосудистой дисто-нией на фоне пролапса митрального клапана в зависимости от типа вегетативной дисфункции // Материалы XIV итоговой (межрегионарной) научной

конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2006.

— С. 257. (Соавт. Р.В. Ступин, Н.П. Пацева Т.С. Герасимова., О. Г. Якубовская).

28. Частота нарушений ритма и проводимости у школьников г. Ставрополя // Материалы XIV итоговой (межрегионарной) научной конференции студентов и молодых ученых. — Ставрополь. Изд.: СГМА, 2006. — С. 262.

29. Генеалогический анамнез у детей с хроническим гастродуодени-том на фоне дисплазии соединительной ткани // Материалы XIV итоговой (межрегионарной) научной конференции студентов и молодых ученых. -Ставрополь. Изд.: СГМА, 2006. — С. 262. (Соавт. О. Г. Якубовская, Р.В. Ступин).

30. Фенотип детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, роль наследственности в его формировании // Материалы 5 съезда кардиологов Южного Федерального округа. — г. Кисловодск. Изд. Ростов — на

— Дону: Рост ГМУ, 2006 . — С. 146-147. (Соавт. A.C. Калмыкова, Е.В. Стрельцова, Р.В. Ступин, Н.П. Пацева, М.Д. Дзангиев, О.Г. Якубовская).

31. Вариабельность сердечного ритма и особенности системного кровотока у детей с пролапсом митрального клапана // Материалы 5 съезда кардиологов Южного Федерального округа. — г. Кисловодск. Изд. Ростов — на -Дону: Рост ГМУ, 2006 . — С. 147-148. (Соавт. A.C. Калмыкова, Т.С. Герасимова, Р.В. Ступин, Н.П. Пацева, М.Д. Дзангиев).

32. Функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в зависимости от значимости аритмий // Материалы V российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Москва, 2006. — С. 169. (Соавт. A.C. Калмыкова, Р.В. Ступин, Т.С. Герасимова, М.А. Попова, О.Г. Якубовская).

33. Анализ основных причин нарушений гемодинамики у детей с изолированным пролапсом митрального клапана // Материалы V российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 2006. — С. 166. (Соавт. Т.С. Герасимова, A.C. Калмыкова, Р.В. Ступин).

34. Особенности эхокардиографических изменений у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». — Ставрополь, 2006. — №4. — С. 52-53. (Соавт. A.C. Калмыкова, Р.В. Ступин).

35. Частота и характер аритмий у детей с синкопальными состояниями на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани сердца //Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — Москва, 2007. -С. 273. (Соавт. A.C. Калмыкова, Р.В. Ступин, Г.Ф. Зурначев).

ЗУРНАЧЕВА ЭЛИНА ГЕННАДЬЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 20.03.07. Подписано в печать 20.03.07.Формат 60×84 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1926. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

bash — Почему ZSH заканчивает строку выделенным символом процента?

Это особенность zsh (а теперь и fish ), позволяющая четко видеть незавершенные строки в выводе команды.

В традиционных оболочках, если команда выводит некоторые данные после последнего символа новой строки, или, другими словами, если она оставляет курсор терминала , а не в начале строки, следующее приглашение оболочки заканчивается добавлением к этому последняя незавершенная строка как в:

  баш-4.4 $ printf XXX
XXXbash-4.4 $
  

Это искажает подсказку, и легко пропустить там XXX , особенно если у вас есть такая интересная подсказка. Это также влияет на позиционирование курсора, что вызывает сбои отображения при перемещении курсора.

zsh помогает обойти это, показывая, что на выходе есть незавершенная строка с символом % , выделенным жирным шрифтом и в обратном порядке, и выдает следующее приглашение в начале следующей строки:

  зш-5.1,1 $ printf XXX
XXX%
zsh-5.1.1 $
  

Он делает это, выводя обратное видео % в конце каждой команды (перед каждой подсказкой), но с последующими 79 пробелами (при условии, что терминал шириной 80 символов), символ CR (тот, который вызывает курсор чтобы вернуться к первому столбцу) и последовательность, которую нужно стереть, до конца строки (а затем подсказку).

Таким образом, если была незавершенная строка, поскольку курсор находится не в первой позиции, эти 80 символов заставят курсор переместиться на следующую строку (и % останется).Если нет, то % и эти 79 пробелов будут в одной строке, которая впоследствии будет удалена.

Теперь это работает, только если терминал переносит строки (например, это не будет работать должным образом после tput rmam ). Если у вас медленный терминал (например, на последовательной линии со скоростью 9600 бод), вы можете увидеть, что эти % отображаются, а затем удаляются после каждой команды, поэтому zsh позволяет отключить эту функцию:

  unsetopt prompt_cr prompt_sp
  

Таким образом, zsh ведет себя больше как традиционные оболочки.

Эту метку также можно изменить с помощью переменной $ PROMPT_EOL_MARK .

  zmv –C '(*) (# q.)' '$ 1.txt'  

 плагинов = (
       OSX
       iterm2
       заваривать
       мерзавец
       питон
       пип
       цветной человек
       раскрашивать
       zsh-autosuggestions
       пряжа
       поиск в интернете
       jsontools
       Macports
       узел
       OSX
       судо
       Тор
       докер
       zsh-подсветка синтаксиса
       мышь
   )