Признаки экг ав блокады – Атриовентрикулярная блокада: степени проявления — 1, 2, 3, полная, неполная, мобитц, признаки патологии и лечение — Wow-source.ru

Содержание

АВ блокада 1 степени на ЭКГ: что это такое

Задержка передачи возбуждения на участке между предсердиями и желудочками носит название атриовентрикулярной (предсердно-желудочковой) блокады. Подобные нарушения ритма в большинстве случаев являются основой гемодинамических расстройств.

Минимальные изменения проводимости в области АВ-узла имеют соответствующие проявления. Последствия в случае далеко зашедших форм могут быть угрожающими для жизни пациента. Как определяется АВ блокада 1 и более высокой степени на ЭКГ, а также что это такое в целом?

Анатомические особенности

Атриовентрикулярному узлу принадлежит несколько важных функций. Помимо проведения и способности к компенсаторному автоматизму, на этом уровне существует физиологическая задержка импульсов.

Благодаря такому механизму обеспечивается поочередное возбуждение предсердий и желудочков. Соответственно происходит нормальное сокращение камер сердца, отвечающее за адекватное кровоснабжение тканей и органов.

В области AV-соединения и несколько ниже него структурно выделяют сам узел, ствол пучка Гиса, комплекс Гиса-Пуркинье. Когда возникает патологический блок, происходит нарушение нормального прохождения импульсов. От уровня поражения зависит дальнейшее развитие электрофизиологической картины.

Чем ниже расположена область задержки проводимости, тем тяжелее переносятся патологические процессы и меньше шансов на появление замещающего ритма в случае полных блокад.

Причины нарушений АВ-проводимости

Среди этиологических составляющих выделяют генетически обусловленные (наследственные, в частности болезнь Лева, синдром Ленегра) и приобретенные факторы.

Проводимость замедляется при изменении вегетативного статуса в сторону усиления парасимпатики (ваготонии), снижении функции щитовидной железы, вследствие органических перестроек миокарда после инфекционного, аутоиммунного или ишемического повреждения сердечной мышцы.

Патологическая задержка на уровне AV-соединения характерна в раннем периоде при нижней форме инфаркта.

Прием сердечных гликозидов, гипотензивных препаратов группы β-блокаторов, верапамила, использование наркотических анальгетиков (морфин, тиопентал натрия) провоцирует развитие блокады на уровне атриовентрикулярного узла.

Регулярное употребление антиаритмиков 1А, 1С классов, ТЦА (трициклических антидепрессантов) способствует замедлению проводимости в системе Гиса-Пуркинье.

Характеристика блокад АВ-соединения

Всего выделяют 3 степени АВ-блокад. Первый вариант считается наиболее легким и часто не проявляется клинически. ЭКГ при такой АВ блокаде характеризуется удлинением интервала PQ свыше 0,2 секунд с сохранением нормальных желудочковых комплексов, какие-либо изменения в соотношении расстояний RR не определяются.

Когда электрокардиография выявляет увеличение продолжительности PQ свыше 0,3 с, вероятнее всего имеется комбинация замедления с другой блокадой.

Задержка проведения импульса 2 степени подразделяется на два вида по Мобитцу. Об атриовентрикулярной блокаде второй степени 1 типа говорят при наличии характерной периодики Самойлова-Венкебаха, когда от цикла к циклу происходит увеличение продолжительности интервалов PQ с последующей компенсаторной паузой или возможным появлением замещающего ритма из эктопического очага.

Предсердно-желудочковая блокада 2 ст. 2 типа проявляется внезапным выпадением одного из циклов. При расшифровке кардиограммы указывают соотношение зубцов P к желудочковым комплексам.

Такая запись характеризует эффективность проведения возбуждения через атриовентрикулярный отдел и означает, что каждый второй (2:1) или третий (3:1) потенциал доходит до точки назначения.

В случае полной АВ блокады (3 ст.) наблюдаются дискоординированные сокращения предсердий и желудочков вплоть до остановки сердца. Компенсировать данное состояние может только появление эктопического ритма из нижележащих структур проводящей системы.

Вне зависимости от степени ЭКГ может не зарегистрировать на момент обследования наличие нарушений ритма. Поэтому в ряде случаев при соответствующих жалобах назначается суточное электрокардиографическое мониторирование.

Клиника

Нарушения предсердно-желудочковой проводимости имеют общие клинические черты с другими аритмиями.

О том, что блокада атриовентрикулярная можно с достоверностью говорить только после обнаружения характерных изменений на электрокардиограмме.

Симптомы атриовентрикулярных задержек нервных импульсов соответствуют степени тяжести состояния.

Ощутимые блокады проявляются перебоями в работе сердца, урежением ритма, головокружением, повышенной усталостью, утомляемостью. Далеко зашедшие случаи могут провоцировать развитие признаков сердечной недостаточности (одышка, цианоз).

Стойкая блокада влечет приступы Морганьи-Адамса-Стокса с выключением сознания, возможной остановкой дыхания и судорогами. Наиболее опасно возникновение нарушений ритма на фоне хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Нередко атриовентрикулярные блокады становятся электрокардиографической находкой у спортсменов и детей. В основном такое явление имеет преходящий характер, развивается преимущественно в ночные часы и связано с действием парасимпатической системы.

Если АВ блокада 1 степени становится только феноменом на экг, а пациент – вполне здоровый тренированный молодой человек, то обследуемый не нуждается в дополнительных предписаниях.

Лечебные мероприятия

1 степень нарушений без внешних признаков и риска прогрессии до полной задержки проводимости не требует терапии за исключением случаев, когда патология вызвана побочным действием лекарств.

В таких ситуациях пересматривают медикаментозные назначения. Пациента берут под систематическое врачебное наблюдение.

Если на ЭКГ выявляются признаки АВ блокады 2 степени и выше, возникает необходимость расширить диагностический поиск проблемы с последующим принятием решения относительно тактики ведения больного.

Когда заболевание не угрожает ухудшением состояния, проводят терапию антиаритмическими средствами (холинолитиками, симпатомиметиками).

Нередко прием медикаментов становится подготовительным этапом перед установкой ЭКС.

АВ блокада III степени — E-Cardio

При АВ блокаде III степени импульс от предсердий не проводится через АВ узел вообще. Работа желудочков, в таком случае, обеспечивается нижележащими, резервными водителями ритма, чаще всего системой ножек пучка Гиса, реже, самим АВ узлом.

Получается, что при АВ блокаде III степени предсердия работают в своем ритме, а желудочки — в своем, что называется диссоциацией. На ЭКГ при этом присутствуют зубцы Р, следующие в своем, постоянном, ритме и отдельно желудочковые комплексы (деформированные с частотой 40-30 в мин) абсолютно не связанные с зубцами Р. Иногда Р наслаиваются на QRS или зубцы Т.

Обратите внимание, что частота желудочковых сокращений редко превышает 40-45 в минуту, так как нижележащие резервные водители ритма не способны генерировать импульсы большей частоты. Кроме того, желудочковый комплекс практически всегда деформируется, как при идиовентрикулярном ритме (мы рассматривали его ранее). Редкие исключения составляют случаи, когда АВ блокада возникла на уровне АВ узла способного генерировать несколько большую частоту. В таких случаях а комплексы QRS имеют обычную форму, так как ход деполяризации не изменяется (идет сверху-вниз), но это большая редкость.

Итак, основные признаки АВ блокады III степени.

Наличие на ЭКГ зубцов Р следующих в своей частоте не имеющих постоянной связи с желудочковыми комплексами, ввиду чего интервалы PQ(R) все время меняются, а волны Р периодически наслаиваются на комплекс QRS или зубец Т. Частота желудочков (интервал RR) постоянный

Давайте просмотрим как это выглядит.

ЭКГ №1

Ход расшифровки и мыслей приблизительно таков: первым делом мы пытаемся определить ритм, для этого ищем зубцы Р, они здесь есть. Однако, комплексы QRS возникают не после каждого Р, кроме того интервал PQ(R) широко варьирует, становится ясным, что ритм не синусовый. Также мы видим зубцы Р, после которых вообще нет желудочковых комплексов, это наталкивает на мысль о блокаде.

Посреди записи мы видим два зубца Р интервал между которыми 0,84 с., на глаз или с помощью линейки мы можем предположить где находятся предыдущий и последующий зубец Р, таким образом мы замечаем, что предыдущий зубец Р накладывается на комплекс QRS (он несколько отличается по форме от второго QRS в своей конечной части). Аналогичную картину мы видим уже во втором комплексе QRS, где имеется деформация зубца Т (наслоение Р на Т), сравните Т в первом и втором комплексах QRS. Картину дополняет деформация комплексов QRS и низкий желудочковый ритм, около 30 в мин.

Полная АВ блокада

Конечно на такой короткой записи сложно увидеть всю периодику, поэтому ниже приведена запись того же пациент только с более медленной скоростью записи 25 мм/с. Тут уже, зная что искать, гораздо точнее видна вся периодика блокады.

ЭКГ №1 скорость 25 мм/сек!

Полная АВ блокада

В заключение хотелось бы упомянуть, что существует ещё такое понятие, как АВ блокада (II) высокой степени. По сути дела, она выглядит как блокада III степени, но периодически зубец P все же оказывается связан с комплексом QRS, например, каждый 3 (3:1) или каждый 4 (4:1). Тогда после такого Р следует нормальный по морфологии комлекс QRS. К сожалению такой записью в полном варианте, в настоящее время я не располагаю, поэтому придется для понимания продемонстрировать запись только одного канала (отведения).

ЭКГ №3

Как видите картинка очень похожа с предыдущими записями, только за четвертым Р (заметьте, что второй Р слился с QRS) следует нормальный, не уширенный желудочковый комплекс, что позволяет утверждать о наличии блокады не III, а II степени с проводимостью 4:1. Чаще видим блокаду II степени я проводимостью 2:1, тогда проводится только каждый второй Р.

Ну что же, теперь вы готовы попробовать выполнить задание, надеюсь вы еще не забыли предыдущий материал. Есть еще одно новшество. Появятся «розовые ЭКГ». До этого я старался использовать «чистые» ЭКГ высокого качества из базы данных амбулаторной клиники. Но блокады — это удел скорой помощи у меня попросту нет такого количества материала. Кроме того вы уже кое-что усвоили и пора приучать глаз к разным ЭКГ.

Так что вперед, прорывать блокаду — ЗАДАНИЕ ПО БЛОКАДАМ

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

AV-блокада III степени (полная AV-блокада)

Подробности

AV-блокада III степени

Полная AV-блокада — это нарушение проводимости, при котором импульсы из предсердий не проводятся на миокард желудочков. Чаще всего это бывает из-за сильного повреждения или некроза участков проводящей системы сердца на уровне AV-узла или пучка Гиса.

При этом на ЭКГ видна самостоятельная активность предсердий (волны Р или волны фибрилляции) и самостоятельная активность желудочков (комплексы QRS нормальной или увеличенной ширины) — то есть, предсердия и желудочки работают каждые в своем ритме.

ЭКГ-признаки полной AV-блокады

Ритмичные волны Р, не взаимосвязанные с комплексами QRS (реже — волны трепетания или фибрилляции прелсердий).
Ритмичные комплексы QRS с частотой 30-55 ударов в мин.
Ширина комплексов QRS может быть нормальной (при блокаде на уровне AV-узла) или расширенными (при блокаде в пучке Гиса или ниже).

Причины полной AV-блокады

ИБС: Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
Механическое повреждение проводящей системы: операции на открытом сердце, радиочастотная абляция АВ-узла
Прием медикаментов: БАБ, БКК, дигоксин и др.
Возрастная дегенерация проводящей системы сердца

Пример 1:

Найдите все волны Р на ЭКГ больного с полной АВ-блокадой:

Пример 2:

ЭКГ больного с острым Q-инфарктом миокарда нижней стенки ЛЖ и развившейся на его фоне полной АВ-блокадой:

ecg-1

Волны Р ритмичны, 60 в минуту (лучше всего видны в отведении D по Небу)
Комплексы QRS ритмичны, прибл. 35 в минуту.
Признаки острой стадии Q-инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ (подробнее про эту ЭКГ).

Пример 3:

ЭКГ больного полной АВ-блокадой и имплантированным по этому поводу ЭКС:

Ритм ЭКС (спайки стимулятора хорошо видны в грудных отведениях), частота стимуляции — 60 в мин.
Ритмичные двухфазные зубцы Р, лучше всего видные в отведении V1, с частотой около 95 в мин.

Пример 4:

Полная АВ-блокада на фоне фибрилляции предсердий (синдром Фредерика):

Скорость записи — 50 мм/сек.
Видна регулярная низковольтажная предсердная активность (трепетание предсердий), хорошо заметная в V1-V3
Интервал R-R стабилен, частота сокращений желудочков — около 30 в мин.
Комбинация фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады называется «синдром Фредерика».

Ав-блокада II степени (тип I Мобитца, 3:2). Стрелкой указано выпадение желудочкового комплекса

Блокада типа Mобитц — II, в клинической практике встречается реже. При II типе атриовентрикулярной блокады II степени отмечается выпадение отдельных желудочковых сокращений без постепенного удлинения интервала P—Q(R), который остается постоянным (нормальным или удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным. Такой тип блокады чаще наблюдается при дистальном нарушении предсердно-желудочковой проводимости на уровне ветвей пучка Гиса, в связи с чем комплексы QRS могут быть расширены и деформированы.

Ав-блокада II степени (тип II Мобитца) с наличием постоянного нормального (а) или увеличенного (б) интервала p–q(r)

Далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада II степени или неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени — характеризуется высокой степенью нарушения АВ-проводимости, выпадением каждого второго синусового импульса или проводится 1 из 3, 1 из 4, 1 из 5 синусовых импульсов (проводимость соответственно 2 1, 3:1, 4:1 и т.д.). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой может возникнуть расстройство сознания (головокружение, потеря сознания и др.). Выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов. Атриовентрикулярная блокада II степени III типа может встречаться как при проксимальной, так и при дистальной форме нарушения предсердно-желудочковой проводимости, соответственно комплексы могут QRS могут быть как неизмененными (при проксимальной) и деформированными (при дистальной блокаде).

Ав-блокада II степени типа 2 : 1

Прогрессирующая ав-блокада II степени типа 3:1

Блокада III степени, или полная, поперечная атриовентрикулярная блокада: характеризуется полным прекращением проведения синусовых импульсов от предсердий к желудочкам, в резульатет чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Водитель желудочкового ритма находится в атриовентрикулярном соединении, в стволовой части пучка Гиса или в желудочках или ножках пучка Гиса.

ЭКГ- признаки: число желудочковых сокращений снижено до 40-30 и менее в минуту, волны Р регистрируются с темпом 60-80 в минуту; синусовые зубцы Р не имеют связи с комплексами QRS; комплексы QRS могут быть нормальными или деформированными и уширенными; зубцы Р могут регистрироваться в различные моменты систолы и диастолы желудочков, наслаиваться на комплекс QRS или зубец Т и деформировать их.

Экг при проксимальной форме ав-блокады III степени

Экг при дистальной форме ав-блокады III степени

При атривентрикулярной блокаде II и III степени, особенно дистальной форме полной атриовентрикулярной блокады, может развиваться асистолия желудочков до 10-20 сек, что ведет к гемодинамическому нарушению, обусловленного снижением объема циркулирующей крои и гипоксией головного мозга, в итоге больной теряет сознание, развивается судорожный синдром. Такие приступы получили название приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Сочетание полной атриовентриклярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. Синдром Фредерика указывает на наличие тяжелых органических заболеваний сердца, сопровождающихся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиомиопатии, миокардиты).

ЭКГ-признаками этого синдрома являются:

1. Отсутствие на ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

2. Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный).

3. Интервалы R–R постоянны (правильный ритм).

4. Число желудочковых сокращений не превышает 40–60 в мин.

Синдром Фредерика (сочетание фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады)

АВ блокада I степени — E-Cardio

АВ блокадой I — степени называют замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам. АВ блокаду определяют по продолжительности интервала PQ(R). В норме, в зависимости от ЧСС, PQ(R)=0.12-0.2 c, при увеличении его более 0,21 с., говорят об АВ блокаде. Важной особенностью блокады I является, то что после каждого зубца Р, хоть и с опаданием следует желудочковый комплекс QRS. То есть количество P равно числу QRS.

И так, основные признаки АВ блокады I степени.

Удлинение интервала PQ(R) > 0.21 c.
Все предсердные импульсы проводятся на желудочки, то есть, вслед за волной Р всегда следует комплекс QRS