Неизвестно, что вызывает эти состояния. Преэклампсия развивается примерно у 5% беременных. Эти женщины обычно рожают первого ребенка или до беременности у них было высокое кровяное давление или сосудистые заболевания.

Если преэклампсия не лечить, она может внезапно превратиться в эклампсию. Без лечения эклампсия может привести к летальному исходу. Одним из осложнений преэклампсии является состояние, при котором плацента слишком рано отделяется от стенки матки (отслойка плаценты).

Диагностика

Помимо симптомов, врач может назначить анализы крови, анализ мочи и тесты функции печени. Он или она также постарается исключить непредвиденное заболевание почек.

Лечение

Целью лечения является защита жизни и здоровья матери.Обычно это гарантирует выживание и ребенка.

Если у женщины ранняя преэклампсия легкой степени тяжести, ей потребуется строгий постельный режим. Ее должен посещать врач каждые два дня. Ей необходимо поддерживать нормальный уровень потребления соли, но пить больше воды. Если оставаться в постели и лежать на левом боку, у нее усиливается потребность в мочеиспускании. Это предохраняет ее от обезвоживания и концентрации крови.

Если ей сразу не станет лучше, возможно, ей придется лечь в больницу.После госпитализации ей внутривенно введут сбалансированный солевой раствор.

Ей можно вводить сульфат магния внутривенно, пока ее рефлексы не вернутся к норме. Это снижает риск возникновения судорог. При этом обычно снижается артериальное давление. Отек тоже должен начать спадать. Если высокое кровяное давление не реагирует на сульфат магния, можно попробовать другие препараты для снижения кровяного давления.

И мать, и ребенок нуждаются в постоянном наблюдении. Пациенту следует наблюдать за такими осложнениями, как головные боли, нечеткость зрения, спутанность сознания, боли в животе, вагинальное кровотечение или потеря тонов сердца плода.Некоторые врачи могут направить пациента прямо в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения за матерью и ребенком. К лечению этого состояния должен привлекаться акушер.

На этом этапе целью лечения становится рождение ребенка. Любая женщина с преэклампсией, которая не реагирует на лечение, должна быть стабилизирована, а роды завершены, независимо от того, как долго длилась беременность. Для стабилизации легкой преэклампсии может потребоваться от шести до восьми часов.

Примерно через четыре-шесть недель после рождения ребенка признаки преэклампсии должны начать исчезать.

После родов за пациентом необходимо будет наблюдать так же внимательно и так же часто, как и во время родов. Примерно один из четырех случаев эклампсии случается в течение первых двух-четырех дней после родов.

Хотя ей, возможно, придется оставаться в больнице дольше, чем требуется при обычных родах, женщина обычно быстро выздоравливает после родов. Ее должен осмотреть врач через 1-2 недели после родов. Возможно, ей потребуется принимать лекарства для контроля высокого кровяного давления.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Какой опасный уровень артериального давления при беременности?

Согласно новому исследованию, уровень повышенного артериального давления у женщин детородного возраста может почти удвоиться, если будут использоваться последние рекомендации. Но исследователи говорят, что необходимы дополнительные исследования, чтобы увидеть, являются ли эти цели по снижению артериального давления у беременных безопасными или эффективными.

Исследование, опубликованное 10 сентября в журнале Hypertension , направлено на то, чтобы увидеть, как на женщин репродуктивного возраста повлияют рекомендации по артериальному давлению, опубликованные в ноябре прошлого года Американской кардиологической ассоциацией и Американским колледжем кардиологов. Эти рекомендации снизили порог высокого кровяного давления у взрослых до 130/80. В рекомендациях для беременных, установленных Американским колледжем акушеров и гинекологов, высокое кровяное давление определяется как 140/90.

Рекомендации AHA / ACC применимы ко всем взрослым и не касаются целевых показателей артериального давления во время беременности. В нем отмечается, что гипертония во время беременности предъявляются особые требования, и даются рекомендации относительно типов гипотензивных препаратов, которые следует использовать или которых следует избегать во время беременности. Хотя в рамках рекомендаций AHA / ACC беременность не рассматривается подробно, они полагаются на рекомендации ACOG как на источник информации о том, как контролировать высокое кровяное давление у беременных женщин.

Исследователи из Медицинской школы Университета Эмори в Атланте проанализировали данные, полученные от женщин в возрасте от 20 до 44 лет, и обнаружили почти двукратный скачок числа женщин с высоким кровяным давлением.Это число выросло с 10,2% в соответствии с рекомендациями ACOG до 18,9% в соответствии с рекомендациями AHA / ACC.

«Согласно новым рекомендациям, примерно в два раза больше женщин репродуктивного возраста будут иметь диагноз гипертонии», — сказал ведущий автор исследования доктор Мэтью Топель, научный сотрудник кардиологии в Emory. «Может быть разумным рассмотреть вопрос о снижении порога артериального давления для гипертонических расстройств при беременности до 130/80, но необходимы дальнейшие исследования этого вопроса».

Топель сказал, что молодые женщины обычно имеют низкий риск побочных эффектов высокого кровяного давления.Но среди беременных женщин гипертония связана с рисками как для матери, так и для ребенка, включая мертворождение, задержку роста плода и преэклампсию.

Преэклампсия — серьезное заболевание, обычно характеризующееся высоким кровяным давлением и повышенным содержанием белка в моче. Это может поставить под угрозу жизнь как ребенка, так и матери. У женщин с повышенным артериальным давлением во время беременности вероятность инсульта в пять раз выше, чем у женщин с нормальным артериальным давлением.

Доктор.Алисс Хауспург, акушер и исследователь, не принимавший участия в новом исследовании, сказала, что результаты теоретически могут иметь важное значение для того, как врачи и беременные женщины справляются с повышенным кровяным давлением.

Акушеры, как правило, не рекомендуют серьезных изменений образа жизни беременным женщинам с высоким кровяным давлением, как это делают небеременным женщинам с гипертонией, говорит Хауспург, научный сотрудник по материнско-фетальной медицине Медицинского центра Университета Питтсбурга. Вместо этого они сосредоточены на усиленном мониторинге матери и плода, включая УЗИ роста и мониторинг сердца плода.

В конечном итоге исследование показало, что неясно, действительно ли цели по снижению артериального давления принесут пользу беременным женщинам.

«Это не так просто, как у небеременных», — сказал Хауспург. «Во время беременности приток крови к матке и плаценте также важен для обеспечения адекватного роста плода. Если мы снижаем артериальное давление у женщин вне беременности, мы знаем, что это снижает риск инсульта и сердечных заболеваний, но может иметь негативные последствия для беременности. или рост малыша.Мы просто пока не знаем ответа на этот вопрос «.

До тех пор, пока не будут проведены дополнительные исследования, она сказала, что продолжит использовать рекомендации ACOG, поскольку они предназначены специально для лечения беременных женщин с высоким кровяным давлением.

«Исследование — важный шаг вперед в понимании влияния изменяющихся руководящих принципов», — сказала она. «Но нам все равно потребуются крупномасштабные исследования и окончательное клиническое испытание, прежде чем мы внесем изменения в нашу практику с точки зрения акушерства».

Авторские права принадлежат Американской кардиологической ассоциации, Inc., и все права защищены. Если у вас есть вопросы или комментарии по поводу этой истории, пишите на [email protected].

Цитата : Какой опасный уровень артериального давления при беременности? (2018, 10 сентября) получено 29 мая 2021 г. из https: // medicalxpress.ru / news / 2018-09-опасно-кровяное давление-беременность.html

Этот документ защищен авторским правом. За исключением честных сделок с целью частного изучения или исследования, никакие часть может быть воспроизведена без письменного разрешения. Контент предоставляется только в информационных целях.

Когда следует начинать прием лекарств от кровяного давления?

Curr Cardiol Rep.Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 1 ноября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3859314

NIHMSID: NIHMS526485

Доун С. Скантлбери

^* Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

Гэри Л. Шварц

^{* *} Отделение нефрологии и гипертонии, клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота

Летиция А.Acquah

^† Общая внутренняя медицина, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

Венди М. Уайт

^‡ Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Майо, Рочестер, Миннесота

Отделение Марвина Мозера

Весна Д. Гарович

^** Отделение нефрологии и гипертонии, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

^* Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, клиника Майо , Rochester, MN

^** Отделение нефрологии и гипертонии, Mayo Clinic, Rochester, MN

^† Общая внутренняя медицина, Mayo Clinic, Rochester, MN

^‡ Отделение акушерства и гинекологии , Rochester, MN

^§ Кафедра медицины / кардиологии, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, штат Коннектикут

Abstract

Гипертонические расстройства беременности (HPD) являются важными причинами материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности во всем мире. Кроме того, наличие HPD в анамнезе было связано с повышенным риском материнского сердечно-сосудистого заболевания в более позднем возрасте, возможно, из-за необратимых сосудистых и метаболических изменений, которые сохраняются после пораженных беременностей.Следовательно, лечение HPD может не только улучшить ближайшие исходы беременности, но и улучшить здоровье сердечно-сосудистой системы матери в долгосрочной перспективе. В отличие от рекомендаций по лечению гипертонии среди населения в целом, рекомендации по лечению HPD существенно не изменились за более чем два десятилетия. Это особенно верно для легкой и умеренной гипертензии во время беременности, определяемой как артериальное давление 140–159 / 90–109 мм рт.

В этом обзоре рассматриваются цели терапии, стратегии лечения и новые разработки в области HPD, которые следует принимать во внимание при рассмотрении целевых значений артериального давления и фармакологических вариантов лечения гипертензии у беременных женщин.

Ключевые слова: Гипертония, лечение, индуцированная беременность, гипотензивные средства, сердечно-сосудистые заболевания у женщин, лекарства от кровяного давления

Введение

Гипертония является наиболее частым заболеванием во время беременности и встречается примерно в 6-8% беременностей [ 1]. Гипертонические расстройства во время беременности охватывают широкий спектр состояний, включая преэклампсию-эклампсию, гестационную гипертензию и хроническую гипертензию. Сообщается, что совокупная заболеваемость преэклампсией в развивающихся странах составляет около 3.4%, а в развитых странах колеблется в пределах 0,4–2,8% [2]. В США частота гипертонических расстройств беременности (HPD) неуклонно росла в течение последних трех десятилетий, при этом, по последним данным, частота преэклампсии и гестационной гипертензии составила 29,7 и 32,1 на 1000 родов соответственно [3]. Как группа, HPD представляют собой наиболее частую прямую причину материнской смертности как в развитых странах (16% всех материнских смертей), так и в развивающихся странах (9-25% всех материнских смертей) [4]. Гипертония во время беременности — одна из основных причин материнской смертности в Соединенных Штатах (как и в других промышленно развитых странах), на которую приходится 12.3% материнских смертей в период с 1998 по 2005 гг. [5]. Даже в современную эпоху гипертония во время беременности приводит к значительному увеличению материнской заболеваемости. В 36 537 061 выписке в период с 1998 по 2006 год, как было выявлено в Общенациональной выборке стационарных пациентов Проекта затрат и использования здравоохранения, наблюдался повышенный риск акушерских осложнений, таких как острая почечная недостаточность, отек легких, потребность в аппарате искусственной вентиляции легких и цереброваскулярные осложнения. для каждой категории гипертонической беременности, включая преэклампсию легкой степени [6].

Гемодинамические изменения при нормальной беременности

Изменения артериального давления (АД) во время нормальной беременности связаны с изменениями сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления (УВО). Системная вазодилатация вызывается гормонами беременности, такими как эстроген, прогестерон, пролактин и релаксин [7], а также сниженной реакцией на прессорные гормоны, такие как ангиотензин II и вазопрессин [8]. Эта системная вазодилатация в сочетании с системой низкого сопротивления маточно-плацентарного контура приводит к заметному снижению УВО.В ответ на это происходит постепенное увеличение объема плазмы за счет увеличения ренина в плазме, сопровождающееся снижением уровней предсердного натрийуретического пептида [9]. Частота сердечных сокращений увеличивается, в основном из-за системного расширения сосудов. Общий эффект заключается в увеличении сердечного выброса [10]. Суммарный эффект этих гемодинамических изменений — начальное снижение системного артериального АД на 10-15 мм рт. Ст. На ранних сроках беременности. Низкий уровень АД обычно наступает к концу второго триместра. Начиная с третьего триместра, АД повышается примерно на 10 мм рт.ст. и возвращается к исходному значению к концу беременности [11].

Патофизиология преэклампсии

При преэклампсии спиральные артерии плаценты не теряют свои мышечно-эластические слои, что в конечном итоге приводит к снижению перфузии плаценты [12, 13]. Гипоксия плаценты часто рассматривается как ранний пусковой механизм плацентарной продукции растворимых факторов, приводящий к дисфункции эндотелия [14], которая может играть центральную роль в патогенезе материнского синдрома преэклампсии. Недавние исследования фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и его рецепторов показали, что подавление VEGF может быть недостающим звеном между ишемической плацентой и дисфункцией эндотелия матери [15].Другие механизмы, вовлеченные в патофизиологию преэклампсии, включают окислительный стресс, плацентарный стероидогенез, образование агонистических аутоантител против рецептора ангиотензина II, усиление гиперкоагуляции беременных и инсулинорезистентность [16, 17]. Конечным результатом этого сложного взаимодействия между материнскими и плацентарными механизмами является материнское мультисистемное расстройство, характеризующееся гипертонией, протеинурией и, в тяжелых случаях, мультиорганной дисфункцией.

Биопсия почек выявила общее набухание и вакуолизацию эндотелиальных клеток.Почечная вазоконстрикция снижает почечный плазмоток; одновременно повышая уровень креатинина и вызывая олигурию. Повреждение эндотелия мелких сосудов приводит к активации системы свертывания с образованием тромбоцитов и фибриновых тромбов в микрососудов. Это может привести к тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и гемоконцентрации из-за утечки капилляров. Аналогичные эффекты отмечаются в печени, что приводит к перипортальному и синусоидальному отложению фибрина, снижению кровотока в печени и перипортальному кровотечению, что приводит к капсульной боли и аномальным ферментам печени.Триада гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов, известная как синдром HELLP, является одной из самых тяжелых форм преэклампсии (). В цереброваскулярной системе отмечаются васкулопатия, микроинфаркты и кровоизлияния, отек мозга. Эти данные, возможно, связаны с вазоспазмом сосудов головного мозга в ответ на гипертензию или с потерей ауторегуляции цереброваскулярной системы — с областями как сужения сосудов, так и принудительной вазодилатации. Клинически это может проявляться в виде головной боли, изменения психического статуса и судорог.Считается, что это может быть формой синдрома задней обратимой лейкоэнцефалопатии (PRES) [18], клинического синдрома неврологических признаков и симптомов в сочетании с данными нейровизуализации вазогенного отека, наблюдаемого преимущественно в заднем кровообращении. Последствия для плода включают ограничение роста и потерю плода.

Таблица 1

Определения гипертонической беременности, адаптированные из отчета Рабочей группы Национальной образовательной программы по повышенному кровяному давлению по высокому кровяному давлению во время беременности (NHBPEP) и практических рекомендаций Американского колледжа гинекологии

Классификация и определения гипертонических расстройств при беременности

Рабочая группа Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению (NHBPEP) по высокому кровяному давлению во время беременности определяет гипертензию во время беременности как два измеренных значения АД ≥ 140/90 мм рт. ≥ шесть часов с интервалом. HPD делятся на четыре класса: хроническая гипертензия, преэклампсия-эклампсия, преэклампсия с наложением на хроническую гипертензию и гестационную гипертензию.() [1].

Современное лечение артериальной гипертензии

Ведение хронической гипертонии у небеременных по сравнению с беременными

Гипертония остается наиболее частым заболеванием как среди небеременных, так и среди беременных. Еще в 1940–50-х годах повышенное АД у небеременной популяции считалось необходимым для адекватной перфузии органов. Считалось, что значения АД 180/110 мм рт. Ст. Или даже выше могут наблюдаться без терапии, пока не было доказательств поражения сердца [19].Последующие клинические испытания показали, что лечение гипертонии было связано со снижением частоты инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. По состоянию на 2003 год Объединенный национальный комитет (JNC) по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления опубликовал семь отчетов, отражающих растущие уровни агрессивности в лечении гипертонии, поскольку стали доступны дополнительные исследования и доказательства эффективности терапии. . В настоящее время показана терапия при устойчивом уровне АД выше 140/90 мм рт.ст., а также тщательное наблюдение и контроль образа жизни при предгипертонии, т.е.е. Значения АД от 120/80 до 139/89 мм рт. Ст.) [20].

Рекомендации по лечению гипертонии во время беременности не претерпели изменений. Первоначальные рекомендации по ведению гипертонии во время беременности, опубликованные в 1990 г. в отчете рабочей группы NHBPEP о повышенном артериальном давлении у беременных [21], были обновлены, но не претерпели значительных изменений в 2000 г. [1]. Эти руководящие принципы представляют собой самые современные руководящие принципы, доступные в США, и были поддержаны позиционной статьей Американского общества гипертонии о гипертонии при беременности [22].Рекомендации по лечению хронической гипертензии во время беременности поддерживают использование антигипертензивной терапии при уровнях АД ≥ 160/110 мм рт. Ст. Или при наличии поражения органов-мишеней, таких как гипертрофия левого желудочка и почечная недостаточность [1]. Примечательно, что существует несоответствие между отчетом рабочей группы NHBPEP о высоком артериальном давлении у беременных и рекомендациями JNC 7: легкая и умеренная гипертензия во время беременности определяется как АД 140–159 / 90–109 мм рт. 7 диастолическое АД ≥ 100 мм рт. Ст. — гипертензия 2 стадии.Кроме того, существует значительная неоднородность рекомендаций по лечению среди различных экспертных групп. Клинические руководства Национального института здоровья и клинического совершенства Соединенного Королевства (NICE) рекомендуют несколько более агрессивное лечение, то есть терапию для всех классов HPD с АД ≥ 150/100 мм рт. Ст. И поддержание АД ниже 140/90 мм рт. поражение органов-мишеней (например, почечная недостаточность) [23]. Точно так же Европейское общество кардиологов (ESC) поддерживает различную номенклатуру, пороги лечения и цели [24].Эти существенные различия между группами экспертов отражают продолжающийся спор относительно того, когда лечить хроническую гипертензию легкой или средней степени во время беременности, если вообще следует. Нижеследующее обсуждение направлено на представление новых достижений в области гипертонии в целом и у беременных женщин в частности, которые могут повлиять на современные пороги и цели лечения АД, а также на использование определенных гипотензивных препаратов во время беременности.

Тяжелая гипертензия во время беременности по сравнению с легкой и умеренной гипертензией

Что касается тяжелой гипертензии (обычно определяемой как диастолическое АД ≥ 110 мм рт. отслойка плаценты , инсульт и отек легких [25, 26].Начало медикаментозной терапии легкой-умеренной или менее тяжелой артериальной гипертензии во время беременности (<160/110 мм рт. Ст.) У женщин без других сопутствующих заболеваний по-прежнему является спорной темой с противоположными рекомендациями. Центральное место в этом противоречии занимает обеспокоенность тем, что фармакологическая терапия может не принести существенной пользы для матери, в то время как, с другой стороны, внутриутробное воздействие на плод может увеличить риски для плода, связанные как с побочными эффектами лекарств, так и с ограничением роста из-за снижения АД и последующего снижения показателей. маточно-плацентарный кровоток.Это противоречие подогревается отсутствием хорошо спланированных и достаточно мощных исследований рисков и преимуществ лечения легкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности. Напротив, среди населения в целом решение о начале медикаментозной терапии такой же степени гипертонии очевидно. Более высокий порог АД, рекомендуемый для начала антигипертензивной терапии у беременных женщин, по сравнению с населением в целом, может быть связан со следующим:

1. Отсутствие доказательств того, что лечение легкой гипертонии во время беременности приводит к улучшению материнских исходов

2. предположение, что легкая гипертензия продолжительностью 4–5 месяцев не оказывает неблагоприятного воздействия на непосредственные и долгосрочные риски сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

3. обеспокоенность тем, что снижение АД у матери может нарушить маточно-плацентарное и внутриутробное кровообращение, что приводит к небольшому младенцы для гестационного возраста (SGA)

4. потенциальное увеличение риска неблагоприятных эффектов для плода из-за воздействия потенциально вредных лекарств внутриутробно

Однако какие доказательства подтверждают вышеприведенные представления и как могут эти вопросы влияют на наш подход к лечению беременных с гипертонической болезнью?

Несколько обсервационных исследований показали, что лечение легкой гипертензии во время беременности не может быть связано с улучшением исходов для матери [27–29].Однако было показано, что лечение хронической гипертензии предотвращает прогрессирование до тяжелой гипертензии [30, 31]. Недавнее исследование показало, что неблагоприятные исходы беременности более часты при повышении АД от легкой до умеренной степени (140–159 / 90–109 мм рт. Ст.), Чем при нормальном исходном артериальном давлении. Риски этих неблагоприятных исходов беременности, первичного комбинированного исхода (перинатальная смерть, преждевременные роды, отслойка плаценты и тяжелая преэклампсия) и новорожденных с SGA еще больше увеличивались с повышением АД [32].Следует отметить, что это был вторичный анализ группы женщин с хронической артериальной гипертензией, которые первоначально были зачислены в сеть рандомизированных контролируемых исследований Национального института здоровья ребенка и развития человека (NICHD), сеть отделений материнско-фетальной медицины (MFMU), предназначенных для оценки использования аспирина для профилактики преэклампсии [33]. Эти результаты согласуются с предыдущими сообщениями о связи между хронической гипертензией и повышенными рисками для матери и плода, такими как перинатальная смертность и отслойка плаценты [34].В отсутствие хорошо спланированных, адекватно обоснованных исследований и с растущим объемом доказательств, демонстрирующих серьезные осложнения для матери и плода, связанные с нелеченной / неадекватно леченной гипертонией во время беременности, большинство экспертов в этой области теперь согласны с тем, что лечение хронической гипертензии во время беременности должно быть инициирован при АД ≥ 150/90 мм рт. ст. [35]; При наличии почечной недостаточности или других осложнений со стороны органа-мишени антигипертензивную терапию начинают при диастолическом АД ≥ 90 мм рт. Но есть ли причины для дальнейшего изменения этих критериев лечения?

Предположение о том, что легкая гипертензия продолжительностью 4–5 месяцев не оказывает отрицательного воздействия на непосредственные и долгосрочные риски сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо пересмотреть с учетом меняющихся демографических показателей в отношении возраста и общего состояния здоровья беременных женщин.В частности, тенденция к преклонному возрасту первой беременности, особенно в развитых странах, в сочетании со сложными методами вспомогательной репродукции (такими как экстракорпоральное оплодотворение) может увеличить число женщин, у которых, помимо гипертонии, могут быть другие риски. факторы, такие как заболевание почек, диабет, синдром поликистозных яичников, все из которых могут привести к клиническим или субклиническим признакам повреждения сосудов. Лечение гипертонии во время беременности у этих женщин может снизить общий сердечно-сосудистый риск.Это согласуется с недавними исследованиями, показывающими значительную корреляцию между лучшими сердечно-сосудистыми исходами с более ранним и более эффективным лечением АД [36]. Поскольку результаты исследований, проведенных в общей популяции, не применимы напрямую к беременным пациенткам, дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на немедленных и отдаленных сердечно-сосудистых исходах как функциях контроля гипертонии во время беременности.

Обеспокоенность возможной взаимосвязью между ростом фетоплаценты и использованием антигипертензивной терапии основана на метаанализе клинических испытаний гипотензивных средств, опубликованном в 2000 году, в котором сообщалось, что среднее снижение на 10 мм рт. артериальное давление было связано со снижением веса при рождении на 145 грамм [37].Этот метаанализ мог быть предметом систематической ошибки отбора [38]. Например, исследование, в котором сравнивали никардипин с метопрололом и показало увеличение массы тела при рождении в группе, получавшей никардипин, несмотря на улучшенный антигипертензивный эффект препарата, не было включено [39]. Кроме того, этот метаанализ включал исследования, проведенные до 2000 года. Примечательно, что пациенты с легкой и умеренной артериальной гипертензией, скорее всего, не получали лечения на основании рекомендаций в течение этого периода времени. Это повышает вероятность предвзятости отбора в отношении пациентов, у которых, помимо гипертонии, могли быть другие заболевания и сопутствующие заболевания, которые могли предрасполагать их к рождению детей с SGA (например,г., почечная недостаточность). Недавнее исследование дополнительно охарактеризовало исход гипертонической беременности, сообщив, что хроническая гипертензия была связана с неблагоприятными исходами для плода независимо от лечения [27], предполагая, что низкая масса тела при рождении и ограничение роста, наблюдаемые в исследованиях гипотензивной терапии, могут быть примером сбивает с толку показаниями [40], т.е. наблюдаемые эффекты могут быть связаны с самим основным заболеванием, а не с лечением заболевания.

Что касается преэклампсии, текущие руководящие принципы рекомендуют лечение уровней диастолического АД> 105 мм рт. Ст. Или ниже в условиях высокого риска, например, у подростков с недавним диастолическим давлением <70 мм рт. уровень систолического АД, при котором показана гипотензивная терапия, не определен [1].Исследование 29 женщин, у которых развился инсульт на фоне тяжелой преэклампсии и эклампсии, показало, что диастолическое АД составляло ≥ 105 мм рт. Ст. Только у 20% пациентов, в то время как у всех пациентов систолическое АД было> 155 мм рт. Ст. [41]. В докладе содержится призыв к изменению парадигмы в сторону рассмотрения гипотензивной терапии для этих пациентов, когда систолическое АД достигает или превышает 155–160 мм рт. Кроме того, PRES, по-видимому, возникает при более низких пиковых значениях систолического АД у беременных по сравнению с небеременными пациентами [42, 18].Таким образом, результаты этих исследований подтверждают медикаментозное лечение систолического АД ≥ 150 мм рт.ст. у женщин, у которых развивается гипертензия во время беременности, и продолжение терапии у женщин с хронической гипертензией на адекватной терапии до наступления беременности. Текущая клиническая практика по большей части не отражает опубликованные руководства. Большинство исследователей согласны с тем, что антигипертензивную терапию у пациентов с преэклампсией следует начинать при диастолическом АД, приближающемся к 100 мм рт. Ст., И при АД ≥ 150–160 / 100 мм рт. Ст. [35].Но должен ли этот уровень оставаться рекомендуемым для начала приема гипотензивных препаратов?

Альтернативный подход, который был бы аналогичен лечению гипертонии у населения в целом, состоял бы в том, чтобы начать антигипертензивную терапию, когда АД повышается до уровней 140/90 мм рт.ст. или более у беременных женщин, независимо от наличия протеинурии или других заболеваний. признаки преэклампсии. Ранний контроль АД может предотвратить прогрессирование до тяжелой гипертензии, материнских осложнений (таких как цереброваскулярное кровоизлияние и сердечная недостаточность), улучшить зрелость плода, разрешив продление беременности, даже у женщин с вторичной гипертензией (), которые могут подвергаться особенно высокому риску неблагоприятных исходы беременности.Доступно несколько методов, которые можно использовать для клинического мониторинга состояния и безопасности плода как при введении, так и при титровании гипотензивных препаратов.

Реноваскулярная гипертензия при беременности. 36-летняя женщина обратилась за помощью по поводу гипертонии на 14-й неделе первой беременности. Ей назначили лабеталол по 100 мг два раза в день. Ее последующее кровяное давление (АД) составило 184/114 мм рт. Ст., И было начато обследование на предмет вторичных причин гипертонии. Допплеровское исследование почечных артерий показало заметно повышенные скорости в средне-дистальном отделе правой почечной артерии, пиковую систолическую скорость (PSV) 533 см / сек, что соответствует фибромускулярной дисплазии (FMD), вызывающей стеноз правой почечной артерии высокой степени, и пограничный уровень. повышенная скорость в левой почечной артерии (PSV 199 см / сек), что свидетельствует о вероятном стенозе средней степени тяжести, вызванном ящуром левой почечной артерии.Было принято решение оптимизировать ее лечение, и вмешательство следует рассматривать только в случае неудачи фармакотерапии. Дозу лабеталола постепенно увеличивали до 200 мг четыре раза в день и, наконец, добавляли нифедипин XL 90 мг. На этом режиме ее систолическое АД составляло в среднем 122–144 мм рт. Ст., Диастолическое 78–92 мм рт. Ст. На протяжении оставшейся части беременности. На 38 неделе беременности (АД 146/94 мм рт. Ст.) Она родила путем кесарева сечения здорового мальчика 2,8 кг с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 через 1 и 5 минут соответственно.Через шесть месяцев после родов ей была сделана почечная ангиограмма с успешной двусторонней ангиопластикой (рис. 1A и 1B, правая почечная артерия, до и после ангиопластики соответственно). В настоящее время у нее нормальное кровяное давление, и она не принимает все лекарства от АД.

Антигипертензивные препараты и беременность

Выбор антигипертензивных препаратов во время беременности ограничивался теми, которые считаются относительно безопасными, имеют долгую историю клинического применения и имеют профили побочных эффектов, которые, как установили врачи, приемлемо ().NHBPEP рекомендует α-метилдопа или гидралазин в качестве начальных фармакологических средств. Метилдопа имеет долгую историю безопасности и не вызывает побочных эффектов у детей в течение 7,5 лет после воздействия в утробе матери [43]. К сожалению, профили побочных эффектов этих препаратов, включая сильную сонливость при дозах метилдопы, часто требуемых для антигипертензивного эффекта, и необходимость ежедневных режимов приема нескольких доз (гидралазина) могут привести к несоблюдению режима приема, что ограничивает их полезность.Эти агенты часто не снижают АД до нормального уровня, и впоследствии они редко используются для лечения повышенного АД среди населения в целом.

Таблица 2

Общие гипотензивные препараты

Лабеталол, диуретики и блокаторы кальциевых каналов в настоящее время используются чаще, чем метилдопа.Это приемлемые альтернативы, которые хорошо переносятся и часто назначаются небеременным людям (в отличие от метилдопы) и могут быть продолжены женщинам с ранее диагностированной артериальной гипертензией [44]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и, по экстраполяции, ингибиторы ренина противопоказаны во время беременности из-за их риска интоксикации плода [45–47], и их следует прекратить до зачатия или сразу же после этого. диагностирована беременность.Использование диуретиков в 1970-х годах не поощрялось, в первую очередь из-за теоретических опасений в отношении их потенциального неблагоприятного воздействия на плацентарный кровоток. Последующее рандомизированное исследование женщин с хронической гипертензией во время беременности не показало неблагоприятных исходов беременности, несмотря на снижение объемов плазмы [48]. Текущие рекомендации рекомендуют женщинам продолжать принимать диуретики, если они принимали этот режим до беременности. Некоторые врачи предпочли бы прекратить прием диуретиков тем, у кого развиваются предупреждающие признаки преэклампсии, из-за опасений, что их постоянное использование может еще больше усугубить гиповолемическое состояние, характерное для преэклампсии, тем самым стимулируя ренин-ангиотензиновую систему и потенциально приводя к ухудшению состояния. гипертония.

Гипертонические расстройства при беременности как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний в будущем

Гипертонические расстройства при беременности связаны с повышенным риском развития ССЗ [49–52], причем наиболее часто изучаемыми исходами являются ишемическая болезнь сердца, инсульт, венозная тромбоэмболия. и сердечно-сосудистая смерть. Недавнее интригующее исследование 75 242 женщин в Онтарио, Канада, продемонстрировало увеличение риска сердечной недостаточности и аритмий спустя долгое время после гипертонической беременности с отношением рисков, равным 1.5, даже после поправки на гипертензию и ишемическую болезнь сердца, а также другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [53].

Эхокардиографические исследования могут способствовать пониманию результатов этого исследования. Исследования, проведенные при нормальной беременности, демонстрируют увеличение размеров всех камер сердца, которые после родов уменьшаются до уровня, существовавшего до беременности [54]. Это связано с эксцентрической гипертрофией и снижением систолической деформации ЛЖ, но ударный объем и ударная работа увеличиваются, что позволяет предположить, что физиологическое увеличение сердечного выброса частично поддерживается увеличением размеров камеры [55].При гипертонической беременности ремоделирование миокарда, наблюдаемое при нормальной беременности, становится преувеличенным в результате воздействия повышенной постнагрузки [56]. Особенности гипертонической беременности включают концентрическое ремоделирование, концентрическую и эксцентрическую гипертрофию, бивентрикулярную диастолическую дисфункцию и нарушение миокарда [57–59]. Однако, в отличие от нормальной беременности, эти эффекты могут сохраняться как в краткосрочной перспективе (до двух лет после беременности) [60], так и в долгосрочной перспективе (через 13–18 лет после беременности) [61], и могут способствовать повышению риска сердечная недостаточность и аритмии, о которых сообщили Ray и др. [53].

Эти данные свидетельствуют о том, что гипертоническая беременность может быть чем-то большим, чем просто стресс-тест, и сама по себе может оказывать долгосрочное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Недавнее исследование, проведенное в Финляндии, похоже, подтверждает это. Авторы обнаружили, что гипертоническая беременность, независимо от классификации, включая изолированную систолическую или диастолическую гипертензию (даже при отсутствии известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний), была связана с более высоким риском более поздних сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек и сахарного диабета по сравнению с беременностью с нормальным кровяным давлением. беременность [62].Влияет ли лечение гипертонии во время беременности в соответствии с целевыми показателями АД, установленными для населения в целом, на будущие сердечно-сосудистые исходы у пострадавших женщин, еще предстоит определить в будущих исследованиях.

Выводы

Небольшие, недостаточно мощные испытания и обсервационные исследования оказались неоднозначными в отношении рекомендаций практикующему врачу по лечению умеренно-умеренной артериальной гипертензии во время беременности. Однако появляется все больше данных о том, что гипертония, возникающая во время беременности, сама по себе может пагубно сказываться на здоровье матери как в ближайшем, так и в долгосрочном плане.Растущая распространенность гипертонической беременности из-за увеличения возраста матери и увеличение факторов риска, таких как ожирение, требуют принятия мер для уменьшения этого воздействия. Более того, нет убедительных доказательств того, что соответствующее лечение HPD пагубно сказывается на благополучии плода. Скорее, необходимо также учитывать, что в основных руководящих принципах уровень АД используется в качестве основного критерия для индукции родов и, поскольку антигипертензивная терапия может предотвратить прогрессирование до тяжелой гипертензии, если повышение АД лечилось раньше соответствующими лекарствами, меньшее количество преждевременных прерываний беременности. в результате.

В настоящее время проводится несколько интервенционных испытаний HPD [44] для решения некоторых из этих проблем. В ожидании результатов этих испытаний следует рассмотреть другой подход к лечению артериальной гипертензии во время беременности, который должен защитить мать как от немедленных, так и от долгосрочных сердечно-сосудистых событий, и тот, который может улучшить зрелость плода и исход за счет продолжения беременности. Когда АД повышается до ≥ 140/90 мм рт.ст., антигипертензивная терапия в сочетании с тщательным мониторингом плода может привести как к улучшению исхода для плода, так и к уменьшению непосредственных осложнений у матери (т.е., инсульт, сердечная недостаточность) и необратимое повреждение сосудов, влияющее на частоту сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Выражение признательности

Описанный проект был поддержан премией № P-50 AG44170 (В.Д. Гарович) Национального института старения. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. Ответственность за написание рукописи и решение о ее публикации для публикации лежит исключительно на авторах.

Сноски

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Дон К. Скантлбери Гэри Л. Шварц, Летиция А. Аква, Венди М. Уайт и Марвин Мозер заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Весна Д. Гарович имеет зарегистрированные, но не лицензированные патенты.

Права человека и животных и информированное согласие

Эта статья не содержит исследований с участием людей или животных, выполненных кем-либо из авторов.

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, отмечены как:

* Важные

** Важные

Высокое кровяное давление во время беременности

Что такое высокое кровяное давление?

Артериальное давление — это сила крови, которая прижимается к стенкам ваших артерий. Артерии — это кровеносные сосуды, которые переносят кровь от сердца к другим частям тела. Каждый раз, когда ваше сердце бьется, оно перекачивает кровь в артерии. Если давление в артериях становится слишком высоким, у вас высокое кровяное давление (также называемое гипертонией).Высокое кровяное давление может вызвать дополнительную нагрузку на ваши органы. Это может привести к сердечному приступу, сердечной недостаточности, инсульту и почечной недостаточности.

У некоторых женщин перед беременностью повышается артериальное давление. У других впервые во время беременности повышается артериальное давление. Около 8 из 100 женщин (8 процентов) имеют какое-либо высокое кровяное давление во время беременности. Если у вас высокое кровяное давление, поговорите со своим врачом. Контроль артериального давления может помочь вам иметь здоровую беременность и родить здорового ребенка.

Как узнать, что у вас высокое кровяное давление?

Ваше кровяное давление выражается двумя числами:

1. Систолическое артериальное давление. Это верхнее (первое) число в вашем чтении. Это давление, когда ваше сердце сжимается (сжимается). Ваше кровяное давление является самым высоким, когда ваше сердце бьется и перекачивает кровь.
2. Диастолическое артериальное давление. Это нижнее (второе) число в вашем чтении. Это давление, когда ваше сердце расслабляется.Ваше кровяное давление падает, потому что ваше сердце отдыхает между ударами.

Показания артериального давления попадают в одну из пяти категорий:

1. Нормальный. Ваше кровяное давление ниже 120/80.
2. Надземный. Это когда ваше систолическое артериальное давление находится в диапазоне 120-129, а ваше диастолическое давление ниже 80.
3. Высокое кровяное давление 1-й степени. Это когда ваше систолическое давление находится в диапазоне 130–139 или диастолическое давление находится в диапазоне 80–89.
4. Высокое артериальное давление 2 стадия. Это когда ваше систолическое давление не менее 140 или диастолическое не менее 90.
5. Гипертонический криз. Это когда ваше систолическое давление выше 180 и / или диастолическое давление выше 120. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас такое высокое кровяное давление.

Во время каждого дородового осмотра ваш врач проверяет ваше кровяное давление. Для этого она обматывает ваше плечо манжетой (лентой).Она нагнетает воздух в манжету, чтобы измерить давление в артериях, когда сердце сокращается, а затем расслабляется. Если у вас высокие показатели, ваш врач может перепроверить их, чтобы точно определить, есть ли у вас высокое кровяное давление. Ваше кровяное давление может повышаться или понижаться в течение дня.

Какие осложнения при беременности может вызвать высокое кровяное давление?

Высокое кровяное давление может вызвать проблемы у вас и вашего ребенка во время беременности, в том числе:

Проблемы для мам включают:

• Преэклампсия . Это когда беременная женщина имеет высокое кровяное давление и признаки того, что некоторые из ее органов, такие как почки и печень, могут не работать должным образом. Признаки и симптомы преэклампсии включают наличие белка в моче, изменения зрения и сильные головные боли. Преэклампсия может быть серьезным заболеванием. Даже если у вас преэклампсия легкой степени, вам необходимо лечение, чтобы убедиться, что состояние не ухудшается. Без лечения преэклампсия может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая повреждение почек, печени и головного мозга.В редких случаях это может привести к опасным для жизни состояниям, называемым эклампсией и HELLP-синдромом. Эклампсия вызывает судороги и может привести к коме. HELLP-синдром — это серьезные проблемы с кровью и печенью. HELLP означает гемолиз (H), повышенные ферменты печени (EL), низкое количество тромбоцитов (LP).
• Гестационный диабет. Это разновидность диабета, которым болеют только беременные. Это состояние, при котором в вашем организме слишком много сахара (также называемого глюкозой). Большинство женщин проходят тест на гестационный диабет на сроке от 24 до 28 недель беременности.
• Сердечный приступ (также называемый инфарктом миокарда).
• Почечная недостаточность. Это серьезное заболевание, которое возникает, когда почки не работают должным образом и позволяют отходам накапливаться в организме.
• Отслойка плаценты. Это серьезное заболевание, при котором плацента отделяется от стенки матки еще до рождения. Если это произойдет, ваш ребенок может не получать достаточно кислорода и питательных веществ в утробе матери. У вас также может быть серьезное кровотечение из влагалища.Плацента прорастает в матке и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину.
• Послеродовое кровотечение (также называемое ПРК). Это когда у женщины после родов начинается сильное кровотечение. Это серьезное, но редкое заболевание. Обычно это происходит через 1 день после родов, но может произойти и через 12 недель после рождения ребенка.
• Отек легких. Это когда жидкость заполняет легкие и приводит к одышке.
• Ход. Это когда прекращается приток крови к мозгу. Инсульт может произойти, если сгусток крови блокирует сосуд, по которому кровь поступает в мозг, или когда кровеносный сосуд в головном мозге лопается.
• Смерть, связанная с беременностью. Это когда женщина умирает во время беременности или в течение 1 года после окончания беременности из-за проблем со здоровьем, связанных с беременностью.

Если у вас высокое кровяное давление во время беременности, скорее всего, у вас будет кесарево сечение (также называемое кесаревым сечением).Это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, который врач делает на животе и в матке.

Задачи для младенцев включают:

• Преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности. Даже после лечения беременной женщине с высоким артериальным давлением или преэклампсией может потребоваться ранние роды, чтобы избежать серьезных проблем со здоровьем для нее и ее ребенка.
• Ограничение роста плода. Высокое кровяное давление может сужать кровеносные сосуды в пуповине.Это шнур, который соединяет ребенка с плацентой. Он переносит пищу и кислород от плаценты к ребенку. Если у вас высокое кровяное давление, ваш ребенок может не получать достаточно кислорода и питательных веществ, из-за чего он медленно растет.
• Низкая масса тела при рождении. Это когда ребенок рождается с весом менее 5 фунтов 8 унций.
• Смерть плода. Когда ребенок умирает самопроизвольно в утробе матери на любом сроке беременности.
• Неонатальная смерть. Это когда младенец умирает в первые 28 дней жизни.

Какие виды высокого кровяного давления могут повлиять на беременность?

Два вида высокого кровяного давления, которые могут возникнуть во время беременности:

1. Хроническая гипертензия. Это высокое кровяное давление, которое у вас было до беременности или которое развилось до 20 недели беременности. Он не проходит после родов. Приблизительно каждая четвертая женщина с хронической гипертензией (25 процентов) страдает преэклампсией во время беременности. Если у вас высокий риск преэклампсии, врач может назначить вам аспирин в низких дозах, чтобы предотвратить его.

   Если у вас хроническая гипертензия, ваш врач проверяет ваше артериальное давление и мочу при каждом посещении дородовой помощи. Возможно, вам также понадобится проверить свое кровяное давление дома. Ваш поставщик медицинских услуг может использовать ультразвуковое исследование и определение пульса плода, чтобы проверить рост и здоровье вашего ребенка. Ваш врач также проверяет наличие признаков преэклампсии.

   Если вы принимали лекарство от хронической гипертензии до беременности, ваш врач должен убедиться, что он безопасен для приема во время беременности. Если нет, он переключает вас на более безопасное лекарство.Некоторые лекарства от артериального давления, называемые ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина, могут нанести вред вашему ребенку во время беременности.

   В течение первой половины беременности артериальное давление часто падает. Если у вас умеренная гипертензия и вы принимали лекарства от нее до беременности, ваш врач может снизить дозу лекарства, которое вы принимаете. Или вы можете прекратить прием лекарств во время беременности. Не прекращайте принимать лекарства, пока не поговорите со своим врачом. Даже если вы раньше не принимали лекарства от артериального давления, возможно, вам придется начать принимать их во время беременности.
   

2. Гестационная гипертензия. Это высокое кровяное давление, которое может развиться только у беременных. Он начинается после 20 недель беременности и обычно проходит после родов. Обычно это вызывает небольшое повышение артериального давления, но у некоторых женщин развивается тяжелая гипертензия, и у них может быть риск более серьезных осложнений на более поздних сроках беременности, таких как преэклампсия.

Во время беременности ваш врач проверяет ваше артериальное давление и мочу при каждом осмотре беременных.Она может использовать УЗИ и определение пульса плода, чтобы проверить рост и здоровье вашего ребенка. Ваш врач может попросить вас проверить ваше кровяное давление дома и сделать подсчет ударов, чтобы узнать, когда и как часто ваш ребенок шевелится. Вот два способа подсчета ударов:

1. Каждый день десять раз измеряйте, сколько времени нужно вашему ребенку, чтобы пошевелиться. Если это займет больше 2 часов, сообщите об этом своему провайдеру.
2. Посмотрите, сколько движений вы почувствуете за 1 час. Делайте это три раза в неделю. Если номер изменится, сообщите об этом своему провайдеру.

Мы не знаем, как предотвратить гестационную гипертензию. Но если у вас избыточный вес или ожирение, достижение здорового веса до беременности может снизить ваши шансы на это заболевание. И хотя гестационная гипертензия обычно проходит после рождения, у вас может быть больше шансов разовьется в более позднем возрасте. Здоровое питание, активный образ жизни и достижение здорового веса после беременности могут помочь предотвратить повышение артериального давления в будущем.

Как справиться с повышенным уровнем крови во время беременности?

Вот что вы можете сделать:

• Сходите на все дородовые осмотры, даже если вы чувствуете себя хорошо.
• Если вам нужно лекарство для контроля артериального давления, принимайте его каждый день. Ваш поставщик медицинских услуг может помочь вам выбрать тот, который будет безопасным для вас и вашего ребенка.
• Проверьте артериальное давление дома. Спросите своего врача, что делать, если у вас высокое кровяное давление.
• Ешьте здоровую пищу. Не ешьте продукты с высоким содержанием соли, например супы и консервы. Они могут поднять вам артериальное давление.
• Оставайся активным. Ежедневная активность в течение 30 минут поможет вам контролировать свой вес, снизить стресс и предотвратить такие проблемы, как преэклампсия.
• Не курите, не употребляйте алкоголь, не употребляйте уличные наркотики и не злоупотребляйте лекарствами, отпускаемыми по рецепту.

Что вы можете сделать с высоким кровяным давлением до беременности?

Вот что вы можете сделать:

• Пройдите предварительное обследование. Это медицинское обследование, которое вы должны пройти перед беременностью, чтобы определить состояние здоровья, которое может повлиять на вашу беременность.
• Используйте противозачаточные средства, пока артериальное давление не станет под контролем. Противозачаточные средства — это методы, которые можно использовать, чтобы не забеременеть.