Реабилитация: поздний восстановительный период

Поздним восстановительным периодом реабилитации после инсульта считается время с 6 месяцев после госпитализации и до 1 года с момента госпитализации. В это время нужно продолжать активировать, улучшать и поддерживать деятельность в следующих областях:

• когнитивные функции и речь;
• двигательная активность;
• навыки ходьбы;
• навыки самообслуживания.

На этом этапе возрастает роль эрготерапии и психотерапии. Необходимо продолжать и начатую ранее борьбу с проявлениями спастичности. Эрготерапия — это комплекс мер по восстановлению навыков, необходимых человеку для повседневной жизни. Психотерапия в этот период направленна на коррекцию эмоционального состояния, в частности, на устранение симптомов депрессии и тревожности. 

Во время позднего этапа реабилитации нужно уделить внимание тем заболеваниям, на фоне которых развился инсульт, а также тем, которые могли возникнуть в период восстановления. Нужно корректировать стойкие неврологические нарушения, такие как, например, парез. 

Задачи позднего периода реабилитации после инсульта

В этот период перед командой врачей, человеком, перенесшим инсульт, и его близкими стоят следующие задачи: 

1. Нормализировать тонус и силу мышц и восстановить должные объемы движений в отдельных суставах туловища и конечностей.
2. Совершенствовать двигательные функции с акцентом на процессе поддержания вертикального положения и перемещения, как самостоятельного, так и с дополнительной опорой, с помощью технических средств или другого лица.
3. Совершенствовать координацию в пространстве.
4. Совершенствовать тонкую̆ целенаправленную̆ моторику 
кисти и пальцев, например, обеспечение захватов, манипуляции с предметами.
5. Совершенствовать скоординированность работы мышц лица и рта.
6. Преодолевать контрактуры.
7. Увеличивать толерантность перенесшего инсульт человека к нагрузкам, как фи- 
зическим, так и психоэмоциональным.
8. Восстановить и поддерживать трофику тканей опорно-двигательного аппарата.
9. Преодолеть болевой синдром.
10. Восстановить и поддерживать работу выделительной системы.
11. Восстановить и поддерживать работу сексуальной функции.
12. Восстанавливать и совершенствовать работу речевой и других высших 
психических функций больного.
13. Улучшать адаптацию перенесшего инсульт человека к окружающей его среде 
путем использования эрготерапевтических, вспомогательных технологий, а также трудотерапии.
14. Приспособить условия пребывания к нуждам перенесшего инсульт человека либо с выраженным ограничением функций, либо с незначительным, но стойким нарушением ее работы.

15. Осуществить профессиональную переориентацию с помощью трудотерапевтических мероприятий. 

16. Восстановить отношения, социальную активность перенесшего инсульт человека, его роли в значимом для него окружении. 


Что важно для перенесшего инсульт человека?

На этом этапе, впрочем, как и на предыдущих этапах реабилитации, важен режим и распорядок дня человека, перенесшего инсульт. Режим дня помогает формировать правильные стойкие реакции на реабилитационные меры и восстановительные занятия. Для эффективного распорядка дня проходящего реабилитацию человека важно принимать во внимание: 

• место нахождения больного;
• место проведения терапевтических мероприятий;
• возможности перемещения к месту занятий;
• особенности питания, гигиены;
• социальную активность, в частности: работу, участие в общественной жизни, внутрисемейные обязанности;

Важная задача — обеспечить максимальную самостоятельность больного. 


Восстановление двигательных функций после инсульта

В целях восстановления двигательных функций используются:

• утренняя гимнастика; 

• занятия лечебной физкультурой; 

• физиотерапевтические мероприятия; 

• ботулинотерапия в сочетании с кинезотерапией и эрготерапией; 

• трудотерапия, в частности работы, связанные с садом, огородом и уходом за домашними растениями.

Утренняя гимнастика и ЛФК

Утренняя гигиеническая гимнастика подразумевает, что все упражнения̆, включенные в нее, человек, проходящий реабилитацию, может выполнять сам. Хорошо, если гимнастика включает упражнения для мыщц ротолицевой зоны. Упражнения надо выполнять в хорошо проветренном помещении, желательно, перед большим зеркалом для осуществления самостоятельного контроля качества выполнения упражнений, с обязательным измерением артериального давления и пульса. Гимнастика не должна продолжаться более 10-15 минут. В идеале, гимнастика должна быть назначена специалистом. Если человек самостоятельно выполняет упражнения и имеет возможность контролировать качество их выполнения, растет его мотивация к участию в реабилитационных мероприятиях. 

Занятия лечебной физкультурой в поздний реабилитационный период должны проводится не менее трех раз в неделю, и быть разнообразными по составу упражнений, используемых средств, методов и форм.

Как понять, что двигательная реабилитация эффективна?

В ходе реабилитации после инсульта в качестве показателей функционального улучшения двигательной функции можно учитывать:

• степень восстановления активности руки;
• появление возможности ходить;
• улучшение скорости и качества ходьбы;
• увеличение объема движений в суставах. 

Важно обеспечить снижение и облегчение боли, а также уменьшить мышечные спазмы, которые связаны с постинсультной спастичностью. Важно обеспечить восстановление так называемого «имиджа позы», то есть осуществить эстетическое улучшение. Трудоспособные и активные люди часто именно так определяют основную цель лечения — восстановить имиджа позы, обеспечить эстетическое улучшение.

К сожалению, для части перенесших инсульт людей существенно улучшить функционирование  маловероятно. Однако, если снизить спастичность в пораженных конечностях, можно значительно снизить нагрузку на тех, кто ухаживает за перенесшим инсульт человеком.

Лекарственные препараты и реабилитация после инсульта

Физические методы двигательной реабилитации могут дополнятся медикаментозной поддержкой. В случае пареза мышц конечностей, особенно, если парез сопровождается снижением мышечного тонуса, применяют антихолинэстеразные препараты. Существуют препараты, которые обладают способностью восстанавливать нервно-мышечную передачу в скелетных мышцах. Такие препараты могут быть назначены в виде ежедневных инъекций, а затем переходят на пероральный прием.

Как оценить уровень спастичности после инсульта?

Прежде, чем определяться с тактикой лечения спастичности, врачи оценивают степень ее выраженности. Для этого используют специальные инструменты оценки, шкалы MAS и Тардье. Чтобы определить уровень функционирования поврежденной конечности, специалисты отдают предпочтение шкалам, с помощью которых оценивается повседневная, обычная активность пациентов, в быту и в жизни. К таким шкалам можно отнести модифицированный Frenchay Arm Test для руки и десятиметровый тест ходьбы.

Необходимо также определить объем активных движений в суставах, это делается с помощью гониометра. Также необходимо оценить пассивную функция. Степень нагрузки на ухаживающее лицо оценивается с помощью шкалы-опросника Caregiver Burden Scale. Наличие и степень выраженности болевого синдрома оценивается по визуальной аналоговой шкале боли Visual Analogue Scale. Повседневная активность пациента оценивается с помощью BarthelI ndex и Disability Assessment Scale. Дополнительными инструментальными методами оценки являются количественный анализ состояния мышечного тонуса с помощью таких методов, как:

• электромиография;
• анализ биомеханики движений;
• видеомониторинг.

Кроме диагностирования, необходимо также определить факторы, способствующие повышению мышечного тонуса. К ним относятся:

• ношение тесной одежды;
• ношение слишком тугих бандажей;
• неправильное наложение ортезов;
• постоянный мочевой катетер;
• нарушение дефекации и мочеиспускания;
• сопутствующие инфекции и травмы;
• пролежни;
• внескелетная оссификация.

Внескелетная оссификация — это образование костной ткани там, где в норме ее быть не должно.

Как лечить спастичность после инсульта?

Среди методов лечения спастичности традиционно выделяют немедикаментозные методы, а именно:

• лечение положением;
• кинезотерапия;
• ортезирование;
• физиотерапия.

Эти методы широко применяются, но, к сожалению, при изолированном использовании дают кратковременный эффект.

Ботулинотерапия спастичности после инсульта

В настоящее время методом выбора терапии при постинсультной фокальной спастичности при отсутствии эффекта от изолированного применения кинезотерапии является ботулинотерапия, то есть введение путем инъекций ботулинического токсина. В основе механизма действия лежит временная обратимая денервация мышечных волокон. Другими словами, в результате инъекции ботулинического токсина в пораженную спастичностью мышцу нервный импульс временно перестает передаваться в этой зоне, благодаря чему снижаются проявления симптомов спастичности.

Преимущества ботулинотерапии в лечении спастичности после инсульта

К основным преимуществам ботулинотерапии при лечении спастичности после инсульта относят:

• простота метода;
• доступность метода;
• возможность амбулаторного использования;
• редкость побочных эффектов.

Срок действия препарата после однократного введения составляет три-четыре месяца, затем необходимо проведение повторных инъекций. 

Условия успешности лечения спастичности ботулотоксином следующие:

1. Правильный выбор мышц для инъекции.
2. Точность проведения инъекций.
3. Обеспечение сохранности функций инъецируемых мышц.

Ботулинотерапию при постинсультной спастичности обязательно нужно сочетать с последующей кинезотерапией и эрготерапией.

Массаж и реабилитация после инсульта

В поздний восстановительный период одно из актуальных направлений реабилитационный мероприятий — это массаж. Массаж подготавливает ткани к интенсивной работе и способствует более полному и быстрому восстановлению. Массаж применяется как одна из составляющих комплексного лечения и применяется совместно со следующими видами терапии:

• механотерапия;
• медикаментозная терапия;
• физиотерапия.

Используются следующие виды массажа:

• рефлекторный;
• сегментарный;
• точечный.

Когнитивная реабилитация после инсульта

Для повышения эффективности когнитивной реабилитации используют медикаментозную поддержку. Лекарственные препараты оказывают активизирующее воздействие на центральную нервную систему, способствуют улучшению когнитивных функций, в том числе, памяти, речи, способности к обучению. Комплексная реабилитация когнитивных нарушений после инсульта предполагает назначение курсовых приемов препарата. Дозы, продолжительность и регулярность курсов определяется врачом. 

Как оценить эффективность реабилитации после инсульта?

Реабилитационные мероприятия должны продолжаться до тех пор, пока наблюдается положительная динамика в состоянии пациента с инсультом. Возникает вопрос: а как оценивать динамику? Возникает необходимость в унифицированных инструментах, помогающих определить:

• состояние человека, перенесшего инсульт;
• эффективность использования отдельных методов;
• эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий в целом. 

Главная цель всей реабилитационной работы — это максимально возможное возвращение к прежней жизни или максимально возможная адаптация к новым условиям.

Чтобы адекватно оценить изменения в состоянии проходящего реабилитацию человека, эффективность проделанной специалистами работы, а также чтобы повысить мотивацию и заинтересованность пациента в реабилитации, надо использовать клинические шкалы, которые отражают динамику восстановления, а именно:

• ход патологического процесса;
• изменения в различных системах, связанные с патологическим процессом;
• влияние этих изменений на функционирование на уровне всего организма;
• влияние этих изменений на самоидентификацию человека, перенесшего инсульт;
• взаимоотношения человека, перенесшего инсульт, и его окружения.

Подчеркнем, что функционирование человека, перенесшего инсульт, необходимо оценивать в различных сферах жизнедеятельности: 

• семья;
• работа;
• досуг.

Нужно также оценить степень экономической и юридической самостоятельности человека, проходящего реабилитацию. 

Почему процесс реабилитации может застопориться?

На процесс реабилитации влияет общий соматический статус человека, перенесшего инсульт, резервные возможности его организма, комплексное использование механизмов компенсации нарушенных функций, психоэмоциональное состояние и состояние высших психических функций. Может показаться, что перенесший инсульт человек не справляется с определенным заданием по каким-то своим причинам, и причины эти не так уж и важны. Однако понимание ведущих причин, которые препятствуют правильному ходу восстановления, поможет устранить помехи и простроить более эффективную и работающую для данного пациента программу реабилитации.

его критические моменты, реабилитация, дальнейший прогноз

Содержание статьи

Инсультом называют нарушение кровообращения в головном мозге, которое провоцируется закупоркой сосуда или, наоборот, его разрывом. Этот острый процесс опасен для здоровья человека и может привести к летальному исходу, если потерпевшему не будет оказана медицинская и своевременная помощь.

Виды инсульта и их критические моменты

В медицине выделяют 2 вида инсульта и третий смешанный, и ему присущи признаки как первого, так и второго. Опасность этого кровеносного нарушения в том, что он является необратимым, ведь речь идет о сосудах головного мозга. На возможность восстановления влияет возраст пациента, наличие дополнительных проблем со здоровьем, образ жизни.

В зависимости от вида нарушения, выделяют разные периоды инсульта. Оказанная помощь в тот или иной период влияет на дальнейшее восстановление. Труднее поддается этому геморрагический инсульт. Независимо от стадии, нарушение несет большую опасность и последствия.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт характеризуется разрывом кровеносного сосуда или сосудов, при котором происходит излияние крови в мозг. В зависимости от локации разрыва, этот вид инсульта делится на несколько разновидностей: паренхиматозное, желудочковое, субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное, а также смешанное.

Независимо от того, какая разновидность была выявлена, в 40 % случае это приведет к смерти, если не будет оказана помощь. Наиболее опасными периодами геморрагического инсульта является первый день, в который начала проявляться клиническая картина и две недели после этого. На этот срок приходит не менее 85 % смертей.

Полезная информация

Максимально опасными днями при этом виде нарушения являются первый, с седьмого по десятый, четырнадцатый и двадцать первый.

В указанные дни возможно возникновение рецидива. По истечению месяца этот риск значительно снижается.

Геморрагический инсульт возникает значительно реже ишемического, но, несмотря на это, несет большую опасность и последствия.

Ишемический инсульт

Это наиболее распространенный тип нарушения кровообращения в головном мозге человека, который характеризуется закупоркой сосудов. Вследствие этого происходит кислородное голодание, нейроны отмирают. Закупорка просвета сосуда происходит из-за тромба, атеросклеротической бляшки.

Для этого состояния характерен процесс, при котором один неприятный симптом сменяется другим. Но чем быстрее он будет завершен, тем меньше нейронов пострадают, которые отвечают за многие функции организма.

Острейший период ишемического инсульта включает первый день, когда была ярко выраженная клиническая картина. После, опасными днями считают третий, седьмой, десятый. Но даже несмотря на то, что эти дни пройдут без осложнений, исключать вероятность рецидива нельзя. Возникновение повторного инсульта возможно даже через год после первого.

Несмотря на большую распространенность этого вида нарушения, избавится от последствий от него крайне затруднительно. Для этого понадобятся годы на реабилитацию.

Периоды инсульта

Инсульт имеет более или менее опасные периоды. Но это относится лишь к ишемической разновидности Представленное мозговое нарушение кровоснабжения делиться на 5 основных этапов:

• острейший;
• острый;
• ранний восстановительный;
• поздний восстановительный;
• остаточных явлений.

Каждый из представленных периодов имеет свои особенности проявления. В зависимости от него подбирается комплекс действий, который направлен на улучшение состояния пациента.

Для того, чтобы знать, как облегчить самочувствие пострадавшего, стоит ознакомиться с каждым периодом инсульта по отдельности.

Острейший период

Представленный период длится в среднем 4 или 5 часов. Начало его ведет отсчет с первого признака инсульта. Первые три часа в медицине называют «терапевтическим окном». Это значит, что именно в этот период необходимо оказать медицинскую помощь больному. В случае, если этого не произойдет, будут происходить осложнения разной степени тяжести. Чем больше времени прошло после начала нарушения, тем хуже они будут, вплоть до летального исхода.

Для того, чтобы не пропустить этот острейший период ишемического инсульта, стоит знать, как он проявляется. Существуют простые и понятные тесты, по которым можно проверить наличие расстройства:

• человек не может нормально улыбнуться, при просьбе сделать это, у него получается кривая улыбка, при которой один из уголков рта опущен. Это говорит о том, что одна из частей лица парализована;
• пациент не может ничего сказать. Такое происходит, если была нарушена часть головного мозга, отвечающая за речь. Еще это может происходить при сбое в мышлении;
• при просьбе поднять обе руки, пострадавший не может этого сделать, так как одна из конечностей его «не слушает»;
• также об инсульте свидетельствует высунутый язык, повернутый в одну сторону;
• человек не может пройтись ровно по прямой линии из-за нарушения координации;
• если пациент находится в сознании, можно попросить его написать сообщение. К этому методу можно прибегать, если других признаков не отмечено. В случае, если в головном мозге произошло нарушение, вместо связного сообщения будет несвязный набор букв, при этом сам человек этого понимать не будет.

Острый период

Острый период ишемического инсульта наступает по истечению двух суток после первого срока. Он имеет временные ограничения и составляет 14-20 дней. Все это время пострадавший находится в медицинском учреждении на лечении. Терапия включает прием медикаментов. Если речь идет о сложной форме нарушения, срок нахождения в больнице продлевают до месяца.

Терапевтический подход в этот период направлен на:

• устранение отеков тканей, процессов воспаления, а также на то, чтобы улучшить кровоснабжение в головном мозге;
• нормализацию работы сердечнососудистой системы, поддержания ее и артериального давления;
• устранение негативных симптомов, которые сопровождаю послеинсультное состояние;
• профилактическую работу, направленную на устранение рецидива.

После того, как были проведены представленные меры, специалисты переходят к восстановлению организма и его функций, которые были утрачены вследствие нарушения кровообращения в головном мозге. Следующий этап после острого называют подострым и длится он 2-2,5 месяца.

Ранний восстановительный период

Ранний восстановительный этап наступает на 3-6 месяц после начала проявления первых признаков. Восстановительный период, который был ранее установлен, корректируется, если в этом есть необходимость. Также продолжается медикаментозная терапия.

Чтобы в полной мере устранить последствия острейшего периода ишемического инсульта, необходимо использовать комплексный подход в лечении. К его основным этапам относят:

• прием необходимых лекарственных препаратов, если к этому есть показания;
• хождение на массаж, акупунктуру, другие процедуры, которые помогают восстановить функциональность тела;
• проведение занятий с логопедом для устранения речевых дефектов;
• упражнения на тренажерах со снаряжением. Для возвращения мышечной силы, координации.

Эффективность определяется систематичностью проведения представленных процедур. Игнорирование этих вариантов лечения неизбежно приведет к инвалидности.

Поздний восстановительный период

Этот период длится от полугода до года. Если пациент занимался, то к этому времени у него уже есть значительные улучшения. В случае, если он выполнял все по плану, то по истечению года человек имеет возможность самостоятельно двигаться, обслуживать себя самого.

В этот период восстанавливается речь и мелкая моторика рук. К сожалению, те нервные волокна, которые пострадали в процессе инсульта, уже не восстановятся, но те, что их окружают, приспосабливаются и помогают жить новой жизнью. Они берут на себя функции отмерших нейронов. По этой причине не стоит переставать заниматься ЛФК, социально адаптироваться к новой жизни.

Период отдаленных последствий

Это период уже не ограничивается по времени, но начинается спустя год после приступа. Этот этап характерен тем, что проводимая работа направлена на закрепление тех результатов, что были получены ранее.

Здесь повышенное внимание направлено на профилактическую работу, которая уменьшит вероятность возникновения рецидива. Пациенту необходимо придерживаться диеты, регулярно обследоваться и хотя бы единожды в год проходить лечение в санатории.

Несмотря на проделанную работу, добиться стопроцентного восстановления практически невозможно. Это происходит лишь в 10 % случаев. Но это не говорит о том, что не стоит заниматься собой. Так как это позволит человеку самостоятельно делать много дел, включая самообслуживание, выполнение простых действий без родных, близких и персонала.

Кроме этого, в представленный период стоит обратиться за помощью к психотерапевту, который поможет улучшить психологическое здоровья, которое также пострадало.

Сроки восстановления и прогноз

Сказать точно, сколько времени уйдет на восстановление после острейшего периода ишемического инсульта сложно. На этот процесс влияет перенесенная форма инсульта, возраст пострадавшего, а также размер пораженного участка головного мозга и особенности терапии.

На это также влияет и настроенность пациента на результат. Часто после инсульта больные впадают в депрессию, и это осложняет процесс лечения. Так как в этом случае страдает не только физическое здоровье, но и психика человека.

Полезная информация

Давать какие-либо прогнозы можно лишь после лечения и начала реабилитации. Невозможно предсказать, как поведет себя тот или иной человек, поэтому все зависит от эффективности проделанной работы, настроя больного и родных, которые будут за ним ухаживать.

Инсульт выбивает из колеи как пострадавшего, так и его окружающих. Но для того, чтобы иметь возможность вернуться к прежней жизни, стоит заниматься реабилитацией и даже после достижения эффекта не забрасывать восстановительные меры.

Периоды инсульта: стадии болезни головного мозга, острый, восстановительный, ранний восстановительный этапы, ранняя реабилитация

Ишемический или геморрагический инсульт – одно из самых страшных неврологических заболеваний. Примерно лишь 10% пациентов, перенесших его, могут вернуться к полноценной жизни, все же остальные вынуждены свыкнуться с утраченными навыками и способностями.

Для информации: по статистике женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет больше подвержены риску возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, нежели молодые люди. Однако в последние годы инсульт диагностируется даже у 30 летних пациентов.

Причины возникновения

Инсульт – обобщающее понятие, скрывающее за собой разновидность патологии головного мозга.

Он возникает в результате полной закупорки или необратимых разрушений кровеносных сосудов, питающих мозг.

Различают два типа инсульта:

1. геморрагический;
2. ишемический.

Первый тип характеризуется отмиранием нейронов, погибающих вследствие плохого кровообращения. Второй тип возникает в результате резкого разрыва сосудов и, как следствие, обширного кровоизлияния.

И тот, и другой тип острого нарушения мозгового кровообращения требует немедленной госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение, в противном случае неминуем летальный исход.

Как определить первые признаки

Существует простой тест, который даже людям без медицинского образования помогает довольно быстро выявить острое нарушение мозгового кровообращения у другого человека. Он носит название «FAST» или «Рука-лицо-речь».

Его суть:

• Попросите человека, который находится в странном состоянии, улыбнуться. Если у него случился инсульт, то одна его сторона лица будет заметно «висеть» относительно другой и проявится асимметрия.
• Попросите его поднять обе руки перпендикулярно телу и удерживать их 5 секунд. Если человек лежит — попросите удерживать руки под углом 45° С. При нарушении мозгового кровообращения одна рука падает.
• Попросите сказать какую-нибудь простую фразу. Если произошел инсульт, то речь будет невнятной, неразборчивой, нечеткой.

Полезное видео по теме:

Стадии заболевания

В медицинской практике принято разделять общее понятие «инсульт» на различные периоды.

Самые ранние стадии считаются и самыми легкими, поскольку у пациента наблюдается лишь небольшая потеря нейронов головного мозга.

Периоды средней степени тяжести связаны с отеком мозга и повышением внутричерепного давления. Наиболее же тяжелые периоды характеризуются смещением височной доли и сдавливанием продолговатого мозга.

При этом от правильной постановки диагноза и от назначения адекватного лечения зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Именно по этой причине так важно разбираться в стадиях инсульта головного мозга.

Острейший период

Острейшим периодом называется временной промежуток, равный 3 часам, который начинается с момента госпитализации больного.

В течение этого времени пациенту оказывается медицинская помощь, направленная:

1. на восстановление кровотока;
2. на предотвращение гибели нейронов;
3. на восстановление нормального давления после инсульта.

Самое главное, что можно сделать в этот период – вовремя обратиться за медицинской помощью и полностью довериться профессионалам.

Острый период

Острый период – этот этап длиною в 14 дней.

Весь этот период пациент находится под строгим контролем врачей.

Ему назначается необходимое лечение, приводящее:

1. к уменьшению отека мозга;
2. к улучшению свертываемости крови;
3. к нормализации работы сердечно-сосудистой системы;
4. к стабилизации артериального давления.

И только после частичного улучшения здоровья лечащий врач может назначать пациенту прохождение курса реабилитационных занятий.

Подострый период

Началом подострого периода является третья восстановительная неделя. Его длительность – 3 месяца.

На протяжении данного промежутка времени пациенту оказывается медицинская помощь, вкупе с которой начинают вводиться ранняя реабилитация.

В частности, больной понемногу учится правильно лежать. Вначале различное положение конечностям помогают придавать младшие медицинские работники, затем пациент работает над этим самостоятельно.

Ранний восстановительный период

Данный период имеет продолжительность полгода и рассчитывается с 21 дня после постановки диагноза «инсульт». В это время продолжается активная реабилитация пациента, включающая в себя:

1. прием медицинских препаратов;
2. занятия с логопедом;
3. проведение массажных процедур;
4. проведение занятий ЛФК.

То есть больной практически заново осваивает основные двигательные навыки и учится говорить.

Здесь, как никогда, ему требуется помощь родных и близких людей. Ведь если его здоровье не поправится за этот промежуток времени, дальнейших улучшений может и не наступить.

Поздний восстановительный период

Спустя практически год после перенесенного инсульта для больного начинается поздний восстановительный период.

Во время него происходит закрепление полученных навыков:

1. в клиниках;
2. амбулаторно;
3. на дому.

В результате у пациента улучшается чувствительность пальцев, мелкая и крупная моторика, речь и двигательная активность.

В данный промежуток времени важно помнить о том, что болезнь отступила не окончательно. Поэтому дозированные физические нагрузки, расписанные лечащим врачом, занятия с логопедом и самостоятельное выполнение ЛФК-упражнений – вот на чем должны сосредоточиться больные, находящиеся в позднем восстановительном периоде.

Период отдаленных последствий

В период от 1 года до 2 лет после перенесенного инсульта пациент пытается вернуться к привычному для него образу жизни. К сожалению, это получается не всегда, поэтому нередки случаи, когда больному требуется помощь психолога.

Важно: нельзя прекращать реабилитационные мероприятия даже спустя длительный промежуток времени после диагностирования у человека острого нарушения мозгового кровообращения. Ведь чем регулярнее будут занятия, тем лучше результат можно получить.

Прогноз восстановления

Невозможно с уверенностью утверждать, сколько времени понадобится каждому конкретному пациенту для восстановления работы его головного мозга и организма.

Поэтому стоит отметить, что восстановительный период напрямую взаимосвязан:

1. с формой перенесенного инсульта;
2. с величиной очага поражения тканей мозга;
3. с возрастом больного;
4. с лечебными мероприятиями, оказанными ему.

Кроме этого, настрой самого пациента является немаловажным фактором, способствующим или замедляющим процесс восстановления.

При этом стоит отметить, что только по завершению острого периода заболевания лечащий врач может взять на себя ответственность и выдать первые прогнозы о восстановлении.

Но и пациенту, и его родственникам необходимо четко осознавать, что чем меньше пострадала речь, чем лучше работают верхние и нижние конечности, и чем меньше затронут мозг, тем больше вероятность возвращения к нормальной жизни.

И, напротив, если по истечению хотя бы полугода движение конечностей больного не восстанавливается, то о полной его реабилитации уже говорить невозможно.

Для справки: полностью к трудовой деятельности возвращаются всего около 8% пациентов, перенесших инсульт. Более половины остаются ограниченно трудоспособными, но могут позаботиться о себе и не требуют постоянного ухода.

Заключение

Инсульт всегда настигает человека неожиданно. Также, к сожалению, он никогда не проходит бесследно. Но если пациенту будет вовремя оказана первая медицинская помощь, то есть шанс, что он сможет практически полностью восстановиться.

Именно по этой причине при возникновении даже малейших подозрений на инсульт следует немедленно вызывать бригаду скорой помощи.

этапы восстановления, где проходить, метод

Содержание статьи:

Реабилитация после инсульта – важный этап, который необходим для обеспечения восстановления пациента в как можно более полном объеме. Это связано с тем, что после инсульта, особенно при тяжелом повреждении головного мозга, частично, а иногда и полностью утрачивается способность к движению, общению, концентрации внимания, запоминанию и другим жизненно важным функциям.

Сколько длится реабилитация после инсульта, как и где проходить ее, возможна ли реабилитация в домашних условиях? Ответы на все эти вопросы сможет дать только лечащий врач, который учтет степень поражения, нарушение функций, сопутствующие заболевания и другие индивидуальные факторы. Однако, исходя из формы инсульта, возраста пациента и его физического состояния, можно сделать некоторые выводы о примерных сроках реабилитации и том, какие методы будут наиболее эффективными.

Реабилитацию после перенесенного инсульта начинают как можно раньше – сразу после стабилизации гемодинамических показателей

Прежде чем приступать к лечению и реабилитации, необходимо получить информацию о квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь в клинике реабилитации или санатории и при возможности подать заявление на ее получение. Согласно отзывам, в лечении больных, получивших квоту, используются новейшие методы и современное оборудование, которое позволяет получить лучшие результаты. Однако следует иметь в виду, что в этой возможности обычно отказывают лежачим больным. Многие клиники также принимают больных по ОМС.

Восстановление памяти требует последовательных занятий с нейропсихологом и эрготерапевтом, а также самостоятельной активной работы – выполнения специальных упражнений на мышление, внимание, запоминание.

Этапы инсульта и начало реабилитации

В зависимости от формы инсульта реабилитация после инсульта может занимать разное время. Так, реабилитация после ишемического инсульта обычно проходит несколько быстрее, чем после геморрагического, однако после геморрагического инсульта нарушения функций, как правило, менее масштабны из-за более быстро оказанной помощи.

В развитии инсульта выделяют несколько стадий, характеризующиеся разными изменениями в функциональных структурах мозга:

1. Острейший период – первые сутки после приступа.
2. Острый период – от 24 часов до 3 недель после инсульта.
3. Подострый период – от 3 недель до 3 месяцев после инсульта.

После окончания подострой стадии инсульта наступает период реконвалесценции, т. е. выздоровления. Этот период также делится на три основных этапа:

1. Ранний восстановительный период (3–6 месяцев от начала заболевания).
2. Поздний восстановительный период (6–12 месяцев от начала заболевания).
3. Период отдаленных последствий (более 12 месяцев).

Чтобы пациент восстановил способность находиться в устойчивом вертикальном положении, используют вертикализатор

При инсульте лечение и реабилитация с определенного этапа проводятся одновременно, так как реабилитационные мероприятия начинаются еще в остром периоде. Они включают раннюю активацию утраченных двигательных и речевых функций, предупреждение развития осложнений, связанных с гипокинезией, оказание психологической помощи, оценку объема поражения и составление программы реабилитации.

Реабилитацию после ишемического инсульта обычно начинают через 3–7 дней после начала болезни, после геморрагического – через 14–21 день. Показанием к началу ранних реабилитационных мероприятий служит стабилизация гемодинамических показателей.

При нарушениях артикуляции, связанных с расстройством речевой мускулатуры, выполняют гимнастику мышц языка, щек, губ, глотки и зева, массаж артикуляционных мышц.

Раннее восстановительное лечение улучшает прогноз, препятствует инвалидизации, снижает риск рецидива. Организм эффективнее мобилизует силы для борьбы с вторичными нарушениями (гипостатическая пневмония, тромбоз глубоких вен, формирование контрактур в суставах, возникновение пролежней).

Основные цели постинсультной реабилитации – дальнейшая активация пациента, развитие двигательной функции, восстановление движений в конечностях, преодоление синкинезий (содружественных движений), преодоление повышенного мышечного тонуса, снижение спастичности, тренировка ходьбы и походки, восстановление устойчивости вертикальной позы.

Когда произошел инсульт, восстановление после инсульта проводят согласно индивидуальным реабилитационным программам, которые лечащий врач разрабатывает для каждого пациента с учетом степени выраженности неврологического дефицита, характера протекания и тяжести заболевания, этапа реабилитации, возраста больного, состояния соматической сферы, степени осложнений, состояния эмоционально-волевой сферы, выраженности нарушения когнитивных функций.

Восстановление двигательных функций

Восстановление моторики и двигательных функций – одно из основных направлений реабилитации. К концу острого периода у большинства пациентов наблюдается ослабление двигательной активности разной степени тяжести, вплоть до полного прекращения. Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению ранней реабилитации, назначают избирательный массаж, антиспастические укладки конечностей, пассивные упражнения.

Для перевода больных в вертикальное положение применяются вертикализаторы. Эти устройства позволяют постепенно приучать организм к нахождению в вертикальном положении после длительного постельного режима.

Реабилитацию после ишемического инсульта обычно начинают через 3–7 дней после начала болезни, после геморрагического – через 14–21 день.

Больных с выраженным парезом нижней конечности обучают имитации ходьбы в положении лежа или сидя, затем – самостоятельно садиться и подниматься с постели. Упражнения постепенно усложняют. Вначале пациент учится стоять с посторонней помощью, потом самостоятельно, в дальнейшем постепенно переходит к ходьбе. Сначала больного учат ходить вдоль шведской стенки, затем – с помощью дополнительных приспособлений, а после – без опоры. Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют упражнения на координацию движений, баланс-терапию.

Для восстановления функций конечностей применяют аппаратные методы реабилитации

Для восстановления движений в парализованных конечностях показана электростимуляция нервно-мышечного аппарата, занятия с эрготерапевтом. Широко применяются методики физической реабилитации, разработанные для дисфункций и поражений центральной нервной системы (концепции Бобат, PNF, Маллиган) в сочетании с физиотерапией и массажем. Эффективный метод восстановления двигательных функций в паретичных конечностях – кинезотерапия (ЛФК), физические нагрузки с применением специально разработанных тренажеров.

Для восстановления мелкой моторики рук используют специальный ортостатический аппарат с манипуляционным столиком.

Для достижения лучших результатов в борьбе со спастичностью мышц и при гипертонусе верхних конечностей используют комплексный подход, включающий прием миорелаксантов и применение физиотерапевтических методов (криотерапия, парафиновые и озокеритовые аппликации, вихревые ванны).

Читайте также:

Инсульт: 9 интересных фактов о недуге

5 приемов «аэробики для мозга»

Как улучшить и сохранить память

Восстановление зрения и движений глаз

Если очаг поражения находится в сосудах, снабжающих кровью зрительные центры головного мозга, у больного, перенесшего инсульт, может развиться частичная или полная потеря зрения. Чаще всего после инсульта наблюдается пресбиопия – человек не может разглядеть мелкий шрифт или маленькие предметы на близком расстоянии.

Показанием к началу ранних реабилитационных мероприятий служит стабилизация гемодинамических показателей.

Поражение затылочной доли коры головного мозга приводит к расстройству глазодвигательной функции на стороне тела, противоположной пораженному полушарию. Если поражено правое полушарие, человек перестает видеть, что находится в левой стороне поля зрения, и наоборот.

После инсульта нередко наблюдается выпадение отдельных участков поля зрения. В случае нарушения зрительных функций больному необходима квалифицированная медицинская помощь врача-офтальмолога. Возможно как лекарственное, так и оперативное лечение. При незначительных поражениях применяется лечебная гимнастика для глаз.

Восстановлению речи помогают занятия с логопедом

Восстановление функций век достигается при помощи комплексных гимнастических упражнений по тренировке глазодвигательных мышц под руководством офтальмолога и физиотерапевта. В некоторых случаях требуется оперативное вмешательство.

Восстановление речи

Наибольшей эффективности в реабилитации больных с речевыми нарушениями позволяют добиться индивидуальные занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят совместно нейропсихолог и логопед. Восстановление речи – длительный процесс, который может занять от нескольких месяцев до нескольких лет.

На ранних этапах реабилитации применяют стимуляционные методики, обучают пониманию ситуационных фраз, отдельных слов. Пациенту могут показывать отдельные предметы с опорой на картинки, просят повторить звуки, выполнить упражнения по проговариванию отдельных слов и фраз, затем переходят к составлению предложений, диалогам и монологам. Для этого больной старается восстановить в памяти навыки работы подвижной челюсти и полости рта.

При нарушениях артикуляции, связанных с расстройством речевой мускулатуры, выполняют гимнастику мышц языка, щек, губ, глотки и зева, массаж артикуляционных мышц. Эффективна электростимуляция мышц по методике ВОКАСТИМ с применением специального аппарата, разрабатывающего мышцы глотки и гортани.

Больных с выраженным парезом нижней конечности обучают имитации ходьбы в положении лежа или сидя, затем – самостоятельно садиться и подниматься с постели.

Восстановление когнитивных функций

Важным этапом постинсультной терапии является реабилитация когнитивных функций: восстановление памяти, внимания, интеллектуальных способностей. Нарушения этих функций во многом определяют качество жизни больного после инсульта, они значительно ухудшают прогноз, увеличивают риск повторного инсульта, повышают смертность, усиливают выраженность функциональных нарушений.

Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть:

• массивные кровоизлияния и обширные инфаркты мозга;
• множественные инфаркты;
• единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах мозга.

Нарушения когнитивных функций могут возникать на разных этапах восстановления, как сразу после инсульта, так и в более отдаленном периоде. Отдаленные когнитивные нарушения могут быть обусловлены параллельно протекающим нейродегенеративным процессом, который усиливается в связи с нарастающей ишемией и гипоксией тканей.

Реабилитация когнитивных функций проводится при участии нейропсихолога

Более чем у половины больных, перенесших инсульт, в первые 3 месяца развиваются расстройства памяти, однако к концу первого года реабилитации количество таких больных уменьшается до 11–31%. Таким образом, прогноз для восстановления памяти после инсульта можно назвать благоприятным. У больных старше 60 лет риск возникновения нарушений памяти значительно выше.

Восстановление памяти требует последовательных занятий с нейропсихологом и эрготерапевтом, а также самостоятельной активной работы – выполнения специальных упражнений на мышление, внимание, запоминание (решение кроссвордов и заучивание стихов). Часто пациентам после инсульта дополнительно назначают лекарства, стимулирующие высшую нервную деятельность.

Для восстановления движений в парализованных конечностях показана электростимуляция нервно-мышечного аппарата, занятия с эрготерапевтом.

Обязательное условие для самостоятельной жизни больного – успешное восстановление бытовых навыков, которое позволит пациенту вернуться домой из клиники или санатория, отменит потребность в постоянном присутствии сиделки или родственников, а также поможет пациенту скорее адаптироваться и вернуться к привычной жизни. Направление реабилитации, которое адаптирует больного к самостоятельной жизни и повседневным делам, называют эрготерапией.

Для восстановления когнитивных функций после инсульта применяют лекарственные средства, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения:

Помимо лекарственной терапии с больными, страдающими постинсультными нарушениями памяти и внимания проводят психолого-коррекционные занятия индивидуально или в группах.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

этапы, методы, программы и сроки восстановления после инсульта

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

1. Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
2. Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

• артериальной гипертензии;
• атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
• нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
• внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

• резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
• декомпенсация деятельности сердца;
• повышение вязкости крови;
• формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
• распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

• слабости в отдельных группах мышц;
• нарушения чувствительности отдельных участков тела;
• внезапного головокружения;
• нарушений координации движений, походки;
• внезапного нарушения речи;
• внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
• нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

• нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
• нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
• когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

• сохранность интеллекта больного;
• раннее начало реабилитации;
• адекватная программа восстановления;
• активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

1. Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
2. Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
3. Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
4. Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

• раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
• преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
• непрерывность;
• последовательность;
• интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

1. Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
2. Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
3. Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.

Реабилитация после инсульта: шансы и возможности

Инсульт — сердечно-сосудистая катастрофа.

 Каждый из нас может приложить усилия, чтобы минимизировать вероятность ее развития, однако полностью исключить заболевание не может никто.

Ведущий фактор риска инсульта — возраст, и повлиять на него, увы, невозможно.

Но есть и оптимистичная информация: не менее чем для 70 % больных инсульт не становится фатальным.

И вот тут-то на первый план выходит реабилитация. От чего зависит ее результат?

Три прогноза

Инсульт — болезнь, прогноз которой дать очень сложно. Большинство врачей избегает обещаний и однозначных заявлений, и они правы.

Развитие событий зависит от множества факторов, и в том числе таких, которые невозможно ни предвидеть, ни оценить. Нервная система человека пластична и может быть способна в прямом смысле к чудесам самовосстановления, в том числе и при самых масштабных поражениях. Тем не менее, по типу перенесенного инсульта все-таки можно предположить тяжесть последствий.

При ишемическом инсульте происходит закупорка сосудов головного или спинного мозга, обычно тромбом. Это приводит к кислородному голоданию участка мозга, который снабжается пораженной артерией.

Головной мозг остро реагирует на гипоксию — уже в течение нескольких минут после катастрофы клетки, лишенные кислорода, могут погибнуть. Если в краткие сроки ввести препарат, растворяющий кровяной сгусток, можно быстро восстановить кровоснабжение и обойтись «малой кровью».

Читайте также:
Геморрагический инсульт

И все-таки даже при оптимистичном развитии событий возникает необратимое ишемическое повреждение участка мозга, и больному потребуется и время, и силы, чтобы восстановиться.

Геморрагический инсульт, при котором происходит разрыв сосуда с последующим кровоизлиянием, гораздо тяжелее ишемического. Его прогноз более туманный и менее обнадеживающий.

Впрочем, он развивается не так часто: по статистике, геморрагический инсульт случается только в 10–17% случаев.

Транзиторную ишемическую атаку (ТИА) можно принять за инсульт, однако она таковым не является. Механизм развития ТИА действительно сходен с патогенезом ишемического инсульта: в его основе также лежит нарушение кровоснабжения мозга.

 Однако при ТИА в мозге не образуются очаги необратимых повреждений, поэтому ее называют микроинсультом. В таком случае больной в реабилитации не нуждается, в отличие от двух типов инсульта настоящего.

Когда начинать и сколько продолжать?

Начать реабилитацию важно как можно раньше: в идеале, с момента стабилизации ситуации, когда уже нет угрозы жизни. Как правило, это происходит в течение 24–48 часов после катастрофы.

Начиная с этого момента вплоть до 6 месяцев после перенесенного инсульта продолжается ранний восстановительный период.

Это — самое важное время. Именно в первые полгода существует максимум возможностей для нейрореабилитации.

Зачастую функции, которые не удалось вернуть в течение этих 6 месяцев, так и остаются частично или полностью утраченными. Тем не менее это не значит, что дальнейшая восстановительная программа не имеет смысла. С 6 месяцев до 1 года после катастрофы длится поздний восстановительный период.

Скорость восстановления сугубо индивидуальна. Она зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести поражения мозга, скорости и качества оказания медицинской помощи и т. д.

Единственная закономерность — быстрее всего восстановление происходит в первые месяцы после инсульта.

Так, примерно в половине случаев ишемического инсульта, который привел к параличу одной половины тела, происходит полное или частичное восстановление двигательной функции еще до выписки из клиники [1].

По статистике, после инсульта [1]:
· 10 % больных восстанавливаются полностью;
· 25 % после полной реабилитации имеют небольшие проблемы, которые в целом не влияют на качество жизни;
· 40 % больных имеют нарушения средней и тяжелой степени после восстановительного периода;
· 10 % больных нуждаются в длительной реабилитации и уходе.

Комплекс восстановлений

Наш организм имеет удивительные, подчас недоступные разуму возможности.

Несколько лет назад были опубликованы результаты резонансного исследования. Согласно им, мы можем «перенастроить» мозг таким образом, что одна его часть начнет выполнять функции, которые были «закреплены» за поврежденным участком [2]. И хотя ученые пока не могут четко описать, каким образом происходит «перераспределение», эта способность мозга, безусловно, хорошая новость и для врачей, и для пациентов.

Тем не менее, надеяться только на возможности организма нельзя: после инсульта больному понадобится комплексная реабилитация с участием нескольких специалистов и комбинации восстановительных методик.

Конкретный план реабилитации зависит от того, какой участок мозга поврежден и насколько сильно. В него могут входить: 

· Физические упражнения, охватывающие различные группы мышц. Их цель — повысить мышечную силу и координацию.
· Массаж, остеопатия и другие методики, направленные на нормализацию мышечного тонуса и восстановление двигательной функции.
· Физиотерапевтические методики, способствующие повышению мышечного тонуса, например, электромиостимуляция.
· Логопедические упражнения. При нарушениях речи, которые встречаются у 20 % людей, перенесших инсульт, необходимы интенсивные занятия с логопедом (не менее 5 часов в неделю) [1].
· Психологическая поддержка. По статистике, в течение первого года после инсульта у 25–40% больных развивается депрессия. В таких ситуациях необходима и медикаментозная терапия, и психологическая помощь.

И, конечно, каждому человеку, перенесшему инсульт, жизненно нужна поддержка и любовь близких, которой подвластны настоящие чудеса, порой превосходящие результаты самых современных восстановительных техник.
_____________________________________________
1. Dobkin B. H. Rehabilitation after stroke // New England Journal of Medicine. 2005; 352(16): 1677–1684.
2. Zeiler S. R. et al. Medial premotor cortex shows a reduction in inhibitory markers and mediates recovery in a mouse model of focal stroke // Stroke. 2013; 44(2): 483–489.

Марина Поздеева

Фото depositphotos.com

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Восстановительные периоды после инсульта – ранний, поздний

Ранний период восстановления после инсульта — важнейший этап реабилитации больных, который должен проводиться в специализированных медицинских учреждениях (реабилитационных центрах) под круглосуточным наблюдением врачей-невропатологов, реабилитологов, массажистов, физиотерапевтов, психологов и других специалистов.

Необходимо сделать поправку на то, что между реабилитацией после острой недостаточности мозгового кровообращения и лечением этого недуга существует огромная разница в плане техники проведения.

Если во втором случае от пациента практически ничего не зависит, так как ему вводят все необходимые препараты, то успех реабилитации, особенно в раннем периоде, определяется также и стремлением больного вернуться к нормальной жизни. Или хотя бы восстановить навыки, необходимые для самообслуживания.

Как происходит раннее восстановление

Оказание первой медицинской помощи больному с инсультом, вне всякого сомнения, имеет первостепенное значение, однако не менее важно и грамотное ведение его в восстановительном периоде. Основная задача в раннем восстановительном периоде сводится к тому, чтобы за счет оставшихся в живых нейронов головного мозга обеспечить человеку утраченные функции и восстановить (хотя бы частично) прежний уровень физиологической активности центральной нервной системы. Как известно, восстановление отмерших нервных клеток практически невозможно, так что остается один лишь выход — выполнение оставшимися нейронами всех функций погибших клеток.

По сути дела, реабилитационный период у больных с инсультом продолжается на протяжении всей оставшейся жизни после случившейся сердечно-сосудистой катастрофы, но разница заключается в том, что поздний этап реабилитации преимущественно направлен на сохранение всего того, что было достигнуто ранее. Бывает и так, что ухудшение наблюдается уже после того, как была достигнута стабилизация состояния пациента (в таких случаях принято говорить, что течение заболевания имеет агрессивный характер). Причина этого явления часто заключается в том, что изначально реабилитация была проведена неправильно.

Условно ранний период реабилитации можно разделить на несколько этапов:

1. Восстановление в стационаре неврологического отделения. Здесь пациент принимает преимущественно медикаментозное лечение (ноотропы, нестероидные противовоспалительные препараты и антиконвульсанты), а кроме того, проводится восстановительная физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия, массаж).
2. Реабилитация в специализированном центре. Здесь уже проводится комплекс упражнений лечебной физкультуры, который направлен на восстановление утраченных функций. Его объем зависит от степени поражения нервной системы. В том случае, если больной сохраняет способность к передвижению, комплекс ЛФК будет направлен на восстановление основных функций, позволяющих человеку в дальнейшем хотя бы самостоятельно себя обслуживать. К сожалению, очень часто бывает и так, что инсультник остается даже после медикаментозного лечения прикованным к постели. В таком случае не будет надежды даже на реабилитацию, позволяющую восстановить утраченные функции хотя бы частично. Единственное, чего можно добиться, это восстановления способности самостоятельного приема пищи и выполнения простейших движений.

Где лучше находиться первое время

С учетом того, что инфаркт головного мозга — это смертельно опасная болезнь, для рецидива которой достаточно даже незначительного подъема уровня артериального давления, находиться в домашних условиях пациенту (по крайней мере, на протяжении первого времени) категорически противопоказано.

После прохождения полного курса реабилитационных мероприятий и получения данных дополнительных методов объективных исследований, неукоснительно подтверждающих факт наличия положительной динамики — допускается, но никак не ранее.

Неоднократно были отмечены истории, когда даже у тех пациентов, которые полностью вернулись к нормальной жизни и становились трудоспособными, случался на фоне полного благополучия обширный инсульт, причем со смертельным исходом.

Как только все клинически опасные синдромы произошедшего кровоизлияния и ишемии будут устранены в отделении реанимации и интенсивной терапии, лечение больного должно проводиться в неврологическом отделении. По сути дела, это первый этап реабилитации, при котором вводятся препараты и делаются процедуры, направленные преимущественно на восстановление функций центральной нервной системы. Здесь принципиальное значение имеет круглосуточный мониторинг витальных функций, оценка динамики общего состояния и наблюдение медицинского персонала, который в случае необходимости сможет оказать неотложную помощь.

Только после того, как будет проведено первичное восстановление, пациент может быть отправлен в специализированный реабилитационный центр, где также будет находиться под контролем не только врачей реабилитологов, но и других специалистов смежных специальностей.

Следующий этап реабилитации может проходить по-разному — в зависимости от того, какую динамику покажет пациент. Оптимистичный исход — человек сможет сам себя обслуживать и контролировать свои физиологические отправления, он выписывается домой, под наблюдение невропатолога и врача-терапевта. В худшем случае больной остается навсегда прикованным к постели, и надежд на его возвращение к нормальной жизни практически не будет. Здесь уже все зависит от решения родственников. Если они готовы будут досматривать его на протяжении всего периода жизни, то можно забрать домой, но уход за ним станет непосильным бременем. В противном случае пациент останется в профильном хосписе для неврологических больных.

Виды занятий с пациентами

В зависимости от того, какую цель преследует выполнение упражнения, их принято классифицировать на следующие категории:

1. Нормализация мышечного тонуса и снятие напряжения. ОНМК становится причиной плегии, которая характеризуется гипертонусом мышц и повышенной возбудимостью.
2. Улучшение работы сосудов микроциркуляторного русла. Это позволяет намного быстрее восстановить пораженные дистрофическим процессом ткани и «переложить» функции некротизированных нейронов на здоровые клетки.
3. Профилактика возникновения спастической контрактуры. Из-за того, что на протяжении длительного периода времени наблюдается гипертонус определенных групп мышц, происходит их «застывание», от которого в дальнейшем очень сложно будет избавиться.
4. Профилактика пролежней.
5. Работа над восстановлением функциональной активности верхних конечностей —  это справедливо в отношении нормализации тонких движений и мелких координаторных функций.

Чтобы мозг больного смог вновь выполнять возложенные на него функции высшей нервной деятельности, показаны следующие упражнения (все они выполняются в положении стоя — то есть, показаны больным, в отношении которых актуален вполне оптимистичный прогноз):

1. Для восстановления способности к совершению тонких целенаправленных движений рекомендуется поднимать с пола спичечный коробок.
2. Подъем рук вверх, в сочетание с одновременным подтягиванием вверх и вставанием на носочки. Позволяет нормализовать работу мышц верхнего плечевого пояса.
3. Упражнения, выполняемые при помощи эспандера. Для большей эффективности их стоит выполнять в сочетании с одновременным отведением рук от туловища.
4. Совершение наклонов туловища вправо-влево, вперед-назад. Упражнения совершаются стоя, в исходном положении ноги на ширине плеч, с руками, уложенными на пояс.
5. Не выходя из принятого исходного положения, следует выполнить поочередное перемещение вытянутых перед собой перекрещенных рук на противоположную сторону. Это упражнение называется «ножницы».
6. Выполняются приседания — стопы соединены вместе, руки выпрямлены перед собой. Важно держать спину ровно и не отрывать пятки от пола.

Если больной не может встать с постели, необходимо выполнять упражнения в положении сидя.

Их предназначение сводится также к восстановлению целенаправленных движений руками разной степени точности, а также к укреплению мышц спины и подготовку ног к ходьбе. Техника их выполнения характеризуется следующим образом:

• После того как пациент займет сидячее положение и ухватится руками за край кровати, ему надо будет во время вдоха выполнить прогибание в спине с одновременным вытяжением туловища в напряженном состоянии. На выдохе необходимо расслабиться. Последовательно повторяется это упражнение 8-10 раз.
• Исходное положение — сидя, ноги расположены на уровне тела, выпрямлены (опускать нельзя). Необходимо поднимать правую и левую ногу по очереди, упражнение выполняется несколько раз.
• Исходное положение – сидя на кровати с отведенным назад руками. В момент вдоха выполняется максимальное сведение лопаток с одномоментным запрокидыванием головы назад. Потом будет выдох, за которым последует расслабление.

Не исключен вариант того, что придется проводить реабилитацию больного, который будет не только прикован к постели, но даже не сможет принять сидячее положение. В таком случае, спектр упражнений будет чрезвычайно узок. Он ограничится банальным разгибанием и сгибание пальцев и кистей, а также свободного пояса верхних конечностей. Если нет паралича нижних конечностей, разрабатываются еще и тазобедренные суставы.

1. Все начинается с осуществления вращательных движений — они выполняются пассивно, то есть без участия самих пациентов. Данная функция возлагается на тех, кто осуществляет уход за больными. Учтите, что само движение должно имитировать тот объем, который выполняет здоровый человек.
2. Для частичного восстановления двигательной активности верхних конечностей практикуется их растяжение при помощи лонгет и прочих приспособлений. Особенно эффективны они при наступлении стойкого паралича.
3. С целью дальнейшей разработки двигательной активности, над кроватью пациента подвешивается полотенце, при помощи которого пациенты смогут выполнить самые разные движения. Достаточно будет за него ухватиться и самостоятельно выполнять отведение и приведение, а также поднятие и опускание с задействованием плечевого сустава. Для достижения лучших результатов реабилитации стоит располагать полотенце как можно выше — это позволит повысить нагрузку за счет того, что пациент будет вынужден поднимать собственный вес.

Важный момент!

Восстановление прежнего уровня мыслительных функций дается намного труднее, чем нормализация координационных функций. Все дело в том, что их выполнение частично берет на себя мозжечок, а вот когнитивная активность человека является исключительной прерогативой коры больших полушарий. Именно то, в какой мере удастся восстановить функционирование высшей нервной деятельности человека, определяет уровень компенсации адаптивных способностей и адекватности поведения.

К сожалению, у пожилых людей, особенно при поражении правых отделов мозга, наблюдается очень низкий процент восстановления физиологической активности коры больших полушарий.

Сроки ранней реабилитации

Никто не может сказать, сколько составит максимальная продолжительность процесса реабилитации — речь идет о приблизительных сроках реабилитации (имеется в виду то время, которое понадобится на полное или частичное восстановление утраченных функций):

1. Острая недостаточность мозгового кровообращения по ишемическому типу с минимальными очаговыми поражениями. Заболевание проявляется незначительными мимическими расстройствами, потемнением сознания, нарушением зрения, снижением когнитивных способностей. В данном случае, период частичной реабилитации составит порядка 1-2 месяцев, а для полного восстановления утраченных функций уйдет 3-4 месяца;
2. ОНМК любой разновидности и локализации, при котором имеет место грубый паралич конечностей и лица, а также стойкие дискоординационные нарушения. Частичное восстановление, в результате которого больной сможет обслуживать себя самостоятельно, займет до полугода. Полная реабилитация затянется на долгие годы;
3. Распространенные ишемические и геморрагические инсульты, сопровождающиеся  стойкой неврологической недостаточностью (инвалидизация, развившаяся по причине плегии одной стороны и прочие дефекты).  Частичная реабилитация с возможностью самостоятельно принимать сидячее положение займет 1-2 года, а восстановление в полном объеме невозможно по определению.

Что влияет на результаты

Время, на протяжении которого будет длиться восстановительный период, зависит от множества самых разных факторов:

1. Разновидность инсульта. После ишемического инсульта пациенты восстанавливаются, как правило, намного быстрее, чем после геморрагического. Здесь подавляющее большинство больных остается глубокими инвалидами или же умирает в течение нескольких недель после случившейся сердечно-сосудистой катастрофы.
2. Распространение очага. Помимо патогенетического механизма развития острой недостаточности кровообращения, имеет значение то, какая именно область головного мозга поражена заболеванием, и насколько велик очаг.
3. Своевременность оказания медицинской помощи в полном объеме. Еще один очень важный фактор, так как распространение патологического процесса наиболее интенсивно происходит именно в этот период. Часто, если быстро дать нужное лекарство, то можно избежать значительных поражений мозга.
4. Нельзя упускать из виду и возраст человека, он тоже имеет значение. К сожалению, сейчас инсульт значительно помолодел, и встречается даже у лиц в возрасте 30-40 лет (очень часто причиной возникновения этого заболевания становится употребление наркотических веществ — амфетаминов, мигрень и нейроциркуляторная дистония). Чем старше человек, тем более высок процент обтурации сосудов головного мозга атеросклеротическими бляшками, а значит, снижается процент компенсации кровообращения за счет коллатералей. Вывод — вероятность масштабного поражения многократно возрастает, и даже очаг с одной стороны может привести к значительным нарушениям. В связи с этим может быть дана следующая рекомендация — больным в преклонном возрасте начинать пытаться ходить только после 1 месяца реабилитации. Это очень важное условие для оптимизации прогноза, так как у них первый этап восстановления значительно затягивается.

Инсульт