Вегетативное состояние (аппалический синдром) | Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова Федерального Медико-Биологического Агентства

Обследование и проведение интенсивной терапии у больных в вегетативном состоянии (апаллическом синдроме).

В отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 разработан протокол для больных, находящихся в вегетативном состоянии, апаллическом синдроме, малом сознании после повреждения головного мозга различного генеза (инсульт, кома, гипоксия, черепно-мозговая травма и т.д.). Для диагностики вегетативного состояния использованы критерии, предложенные  американской ассоциацией врачей неврологов в 1993 году, одобренные съездов реабилитологов в 1995 году.

Основной патофизиологической концепцией протокола обследования и лечения пациентов в вегетативном состоянии является представление о том, что после стабилизации соматических функций организма пострадавшего, завершения некробиотических процессов и выраженных биохимических нарушений в головном мозге, стабилизации ликворообращения и церебральной гемодинамики главной причиной резкого ограничения жизнедеятельности головного мозга является формирование устойчивой патологической системы (доминанты).

Разрушение такой доминанты является основой для выхода больного из вегетативного состояния.

Основные этапы реализации протокола исследования и интенсивной терапии больных в вегетативном состоянии:
 

1.Выявление больных перспективных по выходу из вегетативного состояния при использовании предлагаемой методики интенсивной терапии и методов ранней реабилитации.

2.Определение оптимального варианта фармакологического, электрического и магнитного  воздействия на головной мозг с целью разрушения устойчивой патологической системы (доминанты), определяющей ограничение функций головного мозга у больных в вегетативном состоянии.

3.Обеспечение контроля адекватности проводимой терапии, определение показаний к изменению параметров фармакологического, электрического и магнитного воздействия на головной мозг.

4.Оценка результатов лечения.

В отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 пациентам проводятся все методики полимодальной стимуляции головного мозга, которые введены в клиническую практику российских и ведущих европейских клиник, занимающихся проблемой вегетативного состояния, апаллического синдрома, малого сознания.

Часть методик диагностики, лечения и ранней реабилитации тяжелых повреждений головного мозга разработаны и внедрены в клиническую практику нашими специалистами.

Среди используемых нами методик:

1. Медикаментозная терапия с помощью нейромедиаторов, ноотропов и целого ряда других современных препаратов. Мы вводим препараты для стимуляции головного мозга, как с помощью традиционных путей введения (перорально, внутривенно, внутримышечно), так и внутриартериально, что позволяет достичь оптимальной концентрации медикаментов именно в наиболее пораженных участках головного мозга;

2. Аудиотерапия;

3. Фотостимуляция проводится 2-3 раза в день с помощью приставки для электроэнцефалографа;

4. Транскраниальная микрополяризация головного мозга;

5. Магнитная стимуляция центральной нервной системы;

6. Массаж и лечебная физкультура проводится 1-2 раза в день специалистами и обслуживающим больного медицинским персоналом по рекомендации специалистов;

7.

Общение с родственниками пациента — родственники участвуют в уходе за пациентом, разговаривают с ним, осуществляют после инструктажа специалистом элементы массажа и лечебной физкультуры.

Так же для постановки диагноза, определения прогноза выхода пациента из комы и вегетативного состояния и начала некоторых лечебных мероприятий, возможен выезд наших специалистов непосредственно к месту пребывания пациента

Основные критерии постановки диагноза «Вегетативное состояние»:

Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.

• Отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.
• Восстановление цикла сон-бодрствование
• Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.

Дополнительные клинические критерии

Отделение реанимации и интенсивной терапии № 3

Больные в коме помогли ученым раскрыть фундаментальную загадку мозга

https://ria. ru/20190917/1558744836.html

Больные в коме помогли ученым раскрыть фундаментальную загадку мозга

Больные в коме помогли ученым раскрыть фундаментальную загадку мозга — РИА Новости, 03.03.2020

Больные в коме помогли ученым раскрыть фундаментальную загадку мозга

По оценкам ученых, примерно сорок процентов пребывающих в коме пациентов на самом деле могут быть в сознании. Это показывают новейшие методы диагностики,… РИА Новости, 03.03.2020

2019-09-17T08:00

2019-09-17T08:00

2020-03-03T16:09

россия

льеж

открытия — риа наука

сша

bbc

наука

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn25.img.ria.ru/images/155867/55/1558675518_0:417:2159:1631_1920x0_80_0_0_c1f85d3b393d633d5c3cdb210cc15580.jpg

МОСКВА, 17 сен — РИА Новости, Татьяна Пичугина. По оценкам ученых, примерно сорок процентов пребывающих в коме пациентов на самом деле могут быть в сознании. Это показывают новейшие методы диагностики, позволяющие оценить активность нейронов в режиме реального времени. Как люди с тяжелейшими повреждениями мозга возвращаются к жизни — в материале РИА Новости.Упорство близких вывело мать из комыМунира Абдула попала в автомобильную аварию в 1991 году. Из-за серьезного повреждения мозга она пребывала в вегетативном состоянии, но семья продолжала ее лечить.В 2017 году больную привезли в специализированную клинику в Германии, и однажды она вдруг издала странный звук, а спустя несколько дней позвала сына по имени. После 27 лет комы пациентка пришла в сознание. Как сообщает BBC, она может общаться с родственниками на элементарном уровне и даже немного говорить.Это редчайший случай. Однако полноценная жизнь, как правило, уже невозможна: слишком сильны повреждения мозга.Треугольник сознанияКома — это полная потеря сознания. Человек не реагирует на внешние стимулы, не может двигаться, заторможена вся активность мозга. Вместе с тем жизнь еще теплится. Обычно такое состояние — результат сильного механического повреждения мозга: из-за аварии, падения с большой высоты или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Еще в середине прошлого века ученые выяснили, что все дело в повреждении ствола мозга — продолговатого отдела в нижней части черепной коробки, связанного со спинным мозгом. Предположили, что в разных частях мозга есть некие центры бодрствования, которые обмениваются сигналами с корой и активируют сознание.В 2016 году ученые Гарвардской медицинской школы обнаружили в стволе мозга крошечный участок объемом два кубических миллиметра, взаимодействующий с нейронами коры. Российский биолог Владимир Ковальзон назвал его «местом локализации души».Авторы работы обследовали 36 пациентов с сильными повреждениями ствола мозга, из которых 12 были в коме. При казалось бы одинаковых масштабах поражения у одних было сознание, а у других — нет. Картирование с помощью фМРТ указало на участок ствола мозга в левой покрышке моста: именно его повреждение ведет к коме.Этот участок взаимодействует с двумя регионами коры головного мозга: передней частью островной доли и прегенуальным отделом передней поясной коры. Там находятся крупные нейроны, проникающие отростками во все слои коры. Такие есть только у животных с крупным мозгом — человекообразных приматов, слонов, дельфинов.Если «место локализации души» в стволе разрушено, связь между этими участками в коре разрывается, и мозг отключается. Пропадают бодрствование и понимание окружающего — два ключевых состояния, определяющих сознание.Ученые из клиники Университета штата Айова (США) полагают, что сознание опирается также на один из глубоких отделов мозга, например гипоталамус или базальный передний мозг. От их сохранности зависит состояние бодрствования.У 33 пациентов после инсульта был затронут таламус. Четверо впали в кому. Выяснилось, что их мозг разрушен гораздо сильнее, чем у других: помимо таламуса, повреждены гипоталамус и ствол.Реакция на воспоминания из прошлой жизниУченые из России и Казахстана наблюдали 87 больных, находившихся в коме. Со временем почти половина пришла в сознание, некоторые частично восстановили когнитивные функции.В целом это выглядит следующим образом. После комы наступает вегетативное состояние, то есть организм жив, но не реагирует ни на что. Затем возвращается малое сознание, когда человек может, например, фиксировать взгляд или следовать глазами за предметом.И только потом восстанавливаются функции более высокого уровня, скажем, способность двигать рукой по команде, отвечать на элементарные вопросы — хотя бы глазами. Авторы работы отмечают, что больной может не проявлять никакой двигательной активности и тем не менее быть в сознании. Вот почему важно оценивать состояние пациентов в коме с помощью новых методов диагностики.Об этом же говорят ученые из США и Великобритании. Они исследовали 21 человека с сильными повреждениями мозга, в том числе в вегетативном состоянии. Сравнивали с 13-ю здоровыми. Члены семьи читали пациентам истории из их жизни до болезни, а исследователи картировали мозг и снимали электроэнцефалограмму. Оказалось, что у некоторых больных задержка электрической активности мозга в ответ на речь такая же, как у здоровых. Причем фМРТ показала активность нейронов в ответ на голосовые команды, хотя внешне пациенты пребывали в вегетативном состоянии.Авторы статьи подчеркивают: необходимо заново изучить коматозных больных, чтобы выявить тех, кто в сознании, но заперт в своем теле и не может сообщить об этом. Таких пациентов нужно лечить совершенно иначе, проводить реабилитацию, которая вернет им какие-либо физические и когнитивные способности.Ранее исследователи из Гарвардской медицинской школы и университетской клиники Льежа (Бельгия) с помощью те же средств показали, что кома и вегетативное состояние пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии после сильного повреждения мозга, не должны служить основой для окончательного диагноза. Больной способен прийти в себя, хотя внешне это никак не определить.Медики из Льежа описали случай пострадавшего в аварии в 1992 году. В реанимации его подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. Медсестра сообщила, что пациент двинул рукой по ее команде, но диагноз это не изменило — больного поместили в клинику для коматозных, где он и находился, не получая никакой терапии. Спустя двадцать лет родственники больного, находясь с ним в одной комнате, почувствовали, что он в сознании, хотя никаких внешних признаков этого не было. Пациента перевезли в университетскую клинику, провели курс лечения и несколько уровней тестов.Сначала больной спонтанно открывал глаза, жевал ртом, двигал левой рукой и ногой, затем стал фиксировать взгляд на предмете и следить за ним. Через какое-то время уже выполнял простейшие команды: закрывал глаза, мимикой отвечал на вопросы. Так удалось выяснить, что он помнил свое имя и имена родственников.Работы последних лет не только помогли в общих чертах установить, как возникает сознание, но и дали надежду на то, что пациентов, запертых в коме, удастся вернуть к жизни.

https://ria.ru/20170925/1505529391.html

https://ria.ru/20190906/1558374849.html

https://ria.ru/20190905/1558301122.html

https://ria.ru/20190821/1557672907.html

россия

льеж

сша

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og. xn--p1ai/awards/

2019

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn22.img.ria.ru/images/155867/55/1558675518_0:215:2159:1834_1920x0_80_0_0_8fc57571e591449c26afe55f668ce9a1.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

россия, льеж, открытия — риа наука, сша, bbc

МОСКВА, 17 сен — РИА Новости, Татьяна Пичугина. По оценкам ученых, примерно сорок процентов пребывающих в коме пациентов на самом деле могут быть в сознании. Это показывают новейшие методы диагностики, позволяющие оценить активность нейронов в режиме реального времени. Как люди с тяжелейшими повреждениями мозга возвращаются к жизни — в материале РИА Новости.

Упорство близких вывело мать из комы

Мунира Абдула попала в автомобильную аварию в 1991 году. Из-за серьезного повреждения мозга она пребывала в вегетативном состоянии, но семья продолжала ее лечить.

В 2017 году больную привезли в специализированную клинику в Германии, и однажды она вдруг издала странный звук, а спустя несколько дней позвала сына по имени. После 27 лет комы пациентка пришла в сознание. Как сообщает BBC, она может общаться с родственниками на элементарном уровне и даже немного говорить.

Это редчайший случай. Однако полноценная жизнь, как правило, уже невозможна: слишком сильны повреждения мозга.

25 сентября 2017, 19:00НаукаУченые вернули к жизни человека, пролежавшего в коме 15 лет

Треугольник сознания

Кома — это полная потеря сознания. Человек не реагирует на внешние стимулы, не может двигаться, заторможена вся активность мозга. Вместе с тем жизнь еще теплится. Обычно такое состояние — результат сильного механического повреждения мозга: из-за аварии, падения с большой высоты или нарушения мозгового кровообращения (инсульта).

Еще в середине прошлого века ученые выяснили, что все дело в повреждении ствола мозга — продолговатого отдела в нижней части черепной коробки, связанного со спинным мозгом. Предположили, что в разных частях мозга есть некие центры бодрствования, которые обмениваются сигналами с корой и активируют сознание.

В 2016 году ученые Гарвардской медицинской школы обнаружили в стволе мозга крошечный участок объемом два кубических миллиметра, взаимодействующий с нейронами коры. Российский биолог Владимир Ковальзон назвал его «местом локализации души».

Авторы работы обследовали 36 пациентов с сильными повреждениями ствола мозга, из которых 12 были в коме. При казалось бы одинаковых масштабах поражения у одних было сознание, а у других — нет. Картирование с помощью фМРТ указало на участок ствола мозга в левой покрышке моста: именно его повреждение ведет к коме.

Этот участок взаимодействует с двумя регионами коры головного мозга: передней частью островной доли и прегенуальным отделом передней поясной коры. Там находятся крупные нейроны, проникающие отростками во все слои коры. Такие есть только у животных с крупным мозгом — человекообразных приматов, слонов, дельфинов.

Если «место локализации души» в стволе разрушено, связь между этими участками в коре разрывается, и мозг отключается. Пропадают бодрствование и понимание окружающего — два ключевых состояния, определяющих сознание.

Ученые из клиники Университета штата Айова (США) полагают, что сознание опирается также на один из глубоких отделов мозга, например гипоталамус или базальный передний мозг. От их сохранности зависит состояние бодрствования.

У 33 пациентов после инсульта был затронут таламус. Четверо впали в кому. Выяснилось, что их мозг разрушен гораздо сильнее, чем у других: помимо таламуса, повреждены гипоталамус и ствол.

6 сентября 2019, 06:52

Австралийка родила ребенка, находясь в коме

Реакция на воспоминания из прошлой жизни

Ученые из России и Казахстана наблюдали 87 больных, находившихся в коме. Со временем почти половина пришла в сознание, некоторые частично восстановили когнитивные функции.

В целом это выглядит следующим образом. После комы наступает вегетативное состояние, то есть организм жив, но не реагирует ни на что. Затем возвращается малое сознание, когда человек может, например, фиксировать взгляд или следовать глазами за предметом.

И только потом восстанавливаются функции более высокого уровня, скажем, способность двигать рукой по команде, отвечать на элементарные вопросы — хотя бы глазами. Авторы работы отмечают, что больной может не проявлять никакой двигательной активности и тем не менее быть в сознании. Вот почему важно оценивать состояние пациентов в коме с помощью новых методов диагностики.

Об этом же говорят ученые из США и Великобритании. Они исследовали 21 человека с сильными повреждениями мозга, в том числе в вегетативном состоянии. Сравнивали с 13-ю здоровыми. Члены семьи читали пациентам истории из их жизни до болезни, а исследователи картировали мозг и снимали электроэнцефалограмму. Оказалось, что у некоторых больных задержка электрической активности мозга в ответ на речь такая же, как у здоровых. Причем фМРТ показала активность нейронов в ответ на голосовые команды, хотя внешне пациенты пребывали в вегетативном состоянии.5 сентября 2019, 08:00НаукаУченые выяснили, почему в мозгу рождаются мысли и можно ли прожить без них

Авторы статьи подчеркивают: необходимо заново изучить коматозных больных, чтобы выявить тех, кто в сознании, но заперт в своем теле и не может сообщить об этом. Таких пациентов нужно лечить совершенно иначе, проводить реабилитацию, которая вернет им какие-либо физические и когнитивные способности.

Ранее исследователи из Гарвардской медицинской школы и университетской клиники Льежа (Бельгия) с помощью те же средств показали, что кома и вегетативное состояние пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии после сильного повреждения мозга, не должны служить основой для окончательного диагноза. Больной способен прийти в себя, хотя внешне это никак не определить.Медики из Льежа описали случай пострадавшего в аварии в 1992 году. В реанимации его подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. Медсестра сообщила, что пациент двинул рукой по ее команде, но диагноз это не изменило — больного поместили в клинику для коматозных, где он и находился, не получая никакой терапии.

Спустя двадцать лет родственники больного, находясь с ним в одной комнате, почувствовали, что он в сознании, хотя никаких внешних признаков этого не было. Пациента перевезли в университетскую клинику, провели курс лечения и несколько уровней тестов.

Сначала больной спонтанно открывал глаза, жевал ртом, двигал левой рукой и ногой, затем стал фиксировать взгляд на предмете и следить за ним. Через какое-то время уже выполнял простейшие команды: закрывал глаза, мимикой отвечал на вопросы. Так удалось выяснить, что он помнил свое имя и имена родственников.

Работы последних лет не только помогли в общих чертах установить, как возникает сознание, но и дали надежду на то, что пациентов, запертых в коме, удастся вернуть к жизни.

21 августа 2019, 08:00НаукаДиета для памяти. В России раскроют главный секрет работы мозга

Вегетативное состояние после инсульта

60% больных с диагнозом ВС получают инвалидность. Если полностью разрушены связи между взаимозависимыми областями головного мозга, есть вероятность, что больной не выйдет из комы. Тем не менее в большинстве случаев возможно частичное или полное устранение сопутствующих симптомов. Очень важно оперативное обращение за медицинской помощью. От этого зависит, чем закончится вегетативное состояние – неудачным выходом из комы длиною в жизнь или выздоровлением. В России только для 18% людей с инсультом сразу вызывают скорую.

Успех лечения зависит от быстрого и правильного диагноза, выполнения всех рекомендаций врача. Типовые схемы лечения отсутствуют. Для каждого пациента разрабатываются индивидуальные рекомендации. Выбор средств зависит от тяжести повреждений, прогноза, возраста, наличия других заболеваний, причин патологии.

Как проводится уход и лечение за пациентами, находящимися в коме? Лежачих больных лечат в реанимационно-анестезиологических отделениях.

Чтобы восстановить дыхательную деятельность, врачи используют интубации и аппараты ИВЛ. Для восполнения дефицита питательных веществ применяются внутривенные капельницы или питание через зонд. Дренаж кишечника и мочевого пузыря выполняется специальными катетерами.

После стабилизации состояния терапия проводится для

• устранения судорог – препаратами, понижающими тонус мышц;
• улучшения функций головного мозга – ноотропами, витаминами, аминокислотами;
• профилактики инфекций – антибиотиками и фунгицидами;
• коррекции метаболизма – противоишемическими и мембраностабилизирующими средствами;
• снижения активности холинэстеразы – антихолинэстеразными лекарствами.

Как происходит реабилитация пациентов в вегетативном состоянии или в состояние неполного сознания? Чтобы улучшить мышечный тонус, используется физиотерапия. Для восстановления психики благоприятны музыкально-кинетическая терапия, общение с родственниками, домашними животными, моделирование условий, ранее вызывавших у больных положительные эмоции.

Сенсорная стимуляция заключается в «воскрешении» различных якорей, связанных с личными воспоминаниями. Например, это прослушивание любимой музыки, просмотр фотографий, фильмов, распыление любимых духов, движения в привычном ритме тренировки.

Полноценный уход очень важен для ремиссии. Кожные покровы, слизистые оболочки регулярно протираются антисептическими растворами. Смена белья выполняется по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю. Лежачие больные переворачиваются каждые 1-2 часа. Возможно использование надувных матрасов для профилактики пролежней. Периодически измеряются показатели жизненных функций – температура, пульс, давление.

Вегетативное состояние после инсульта длительностью до 3 месяцев, называется персистирующим. Вероятность улучшений определяется причинами АС и скоростью метаболизма. Дети, лица старше 35 лет выздоравливают чаще пожилых людей. Патологические процессы, протекающие свыше 3 месяцев – это стойкое вегетативное состояние, которое считается хроническим.

В процессе лечения возможно восстановление сознания и функций. Сознание восстановилось, если человек начал осознавать себя, реагировать на внешние стимулы, например, просьбы открыть и закрыть глаза. Восстановление функций – это способность ухаживать за собой, передвигаться, решать адаптивные задачи.

Реабилитация лиц, имеющих вегетативное состояние (ВС) после инсульта, проходит очень медленно. Ситуация может улучшиться через 6 и более месяцев после появления симптомов. В единичных случаях сознание восстанавливалось через несколько лет. Ситуация осложняется, если есть хронические дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера). Помощь семьям оказывает фонд по борьбе с инсультом ОРБИ. Горячая линия поддержки 8-800-707-52-29, звонок бесплатный.

Психологи нашли способ «разбудить» людей в вегетативном состоянии

12:00, 13 февраля 2020

С помощью системы обоняния они планируют научить больных вновь реагировать на стимулы

Международная группа ученых, в состав которой входит старший научный сотрудник лаборатории нейротехнологий УГИ УрФУ Юрий Павлов, придумала способ, как вывести человека из вегетативного состояния. Психологи полагают, что с помощью системы обоняния можно научить человека с тяжелыми нарушениями мозга вновь реагировать на другие стимулы: свет, звук, тактильные ощущения, и таким образом вылечить больного. На это исследование они получили грант Фонда имени Эльзе Крёнера-Фрезениуса (рассчитан на три года).

«Окружающий мир мы воспринимаем через звуковую, зрительную, тактильную системы. На пути от рецепторов к коре мозга сигналы из этих систем проходят первичную обработку в такой структуре мозга, как таламус. Когда происходят черепно-мозговые травмы или нарушается кровообращение в результате инсульта (или по каким-то другим причинам), нередко происходит нарушение проведения нервного сигнала через таламус. Нарушение связи между корой мозга и таламусом — одна из ведущих теорий нарушения сознания в результате травмы. В поведении это проявляется так: человек моргает, глотает, дышит, но ни на что не реагирует, выполняет только физиологически необходимые вещи, ничего не осознавая», — поясняет Юрий Павлов.

Обонятельная система работает иначе. Мозг «обрабатывает» запах двумя путями — через таламус и сразу корой больших полушарий. Поэтому запах воздействует на нас до того, как мы это осознали. Иными словами: возникает какая-то эмоция, затем мы понимаем, что причина этой эмоции — запах (приятный или не очень) и после происходит интерпретация (поясняем себе, почему нам нравится или нет человек или что-то, что связано с запахом).

Поскольку запах может проходить сразу в кору больших полушарий, психологи планируют сделать его безусловным стимулом, чтобы выстроить новые каналы получения информации и таким образом «разбудить» всю центральную нервную систему больного.

«Поясню на примере опытов с собакой Павлова. Собаке показывали еду — безусловный стимул — она чувствовала ее запах, выделялась слюна — безусловный рефлекс. Вместе с безусловным стимулом вводили условный — подавали звонок. Теперь перед тем, как накормить собаку, звучал звонок — условных стимул. После нескольких повторений уже на звук звонка выделялась слюна. То есть ранее нейтральный, условный стимул — звонок — стал вызывать безусловную реакцию — слюноотделение», — рассказывает психолог.

Что-то аналогичное можно сделать и для человека: вместе с запахом подавать звуки.

«Объединив запах и звук, мы можем вновь научить мозг реагировать на звук. У человека могут выстроиться новые пути получения информации, которая до таламуса будет доходить по новым связям, и таким образом мы можем „разбудить“ человека из вегетативного состояния. Когда это сработает, человек может просто очнуться», — поясняет Юрий Павлов.

Отслеживать реакцию мозга — какой потенциал вызывает стимул — ученые будут с помощью показателя P3b на энцефалограмме. В этом году началась первая серия экспериментов. Ученые хотят узнать, какие запахи могут быть безусловным стимулом для человека, на какой запах мозг реагирует сильнее.

«Вначале эксперименты проводятся на здоровых людях, которые могут дать обратную связь — приятен им запах или нет, какие эмоции вызывает. Таким образом мы увидим, на какой запах возникает P3b и насколько сильный или слабый потенциал активности головного мозга», — констатирует психолог.

Вторая серия экспериментов предполагает работу с родственниками больных — людьми со схожей генетикой и теми, с кем больные живут в одном пространстве (должны быть примерно одинаковы по возрасту).

«Именно тот запах, который вызовет наибольшую активность у родственников, мы используем для людей с нарушением работы мозга, — поясняет Павлов. — После того, как установим, что у больных проявляется P3b, мы начнем обучать их вновь воспринимать все сигналы».

Сложностей в исследовании немало. Одна из них — обонятельные рецепторы быстро забиваются, и через 200 миллисекунд человек может привыкнуть к запаху и перестать реагировать. Кроме того, немало особенностей с точки зрения технологии «обучения» мозга.

«Нужен прибор, который будет подавать запах на 100–200 миллисекунд и затем очень быстро выветривать его, прогоняя через легкие пять литров воздуха в минуту. Такой прибор создается по заказу лаборатории Университета Тюбингена, — говорит психолог. — С одной стороны, кажется, что довольно просто использовать запах как безусловный стимул, а с другой — много проблем. И, наверное, поэтому еще никто никогда такое не делал».

Вместе с тем, у ученых уже есть результаты исследований, некоторые из которых представлены в статьях журнала Psychophysiology.

Уральский федеральный университет (УрФУ) — один из ведущих вузов России со столетней историей. Расположен в Екатеринбурге — столице Всемирных летних студенческих игр 2023 года. В Год науки и технологий примет участие в конкурсе по программе «Приоритет–2030». Вуз выполняет функции проектного офиса Уральского межрегионального научно-образовательного центра мирового уровня (НОЦ).

Как прочитать мысли «умерших» — BBC News Русская служба

• Роджер Хайфилд
• BBC Future

8 мая 2014

Обновлено 9 мая 2014

Автор фото, Thinkstock

Десятки тысяч людей по всему миру ежегодно попадают в ловушку вегетативного состояния и, когда вы читаете это, продолжают там находиться — между жизнью и смертью. Трое ученых работают над тем, чтобы освободить их.

«Представьте, что вы просыпаетесь запертым внутри футляра, – говорит Адриан Оуэн. – Он идеально облегает вас целиком, до самых кончиков пальцев. Это странный футляр, потому что вы можете слышать абсолютно все, что происходит вокруг вас, однако ваш голос не может быть услышан. Дело в том, что футляр настолько плотно облегает ваше лицо и губы, что лишает возможности говорить или издавать звуки. Сначала все это похоже на игру. Затем вы понимаете, что это серьезно, это реальность. Вы видите и слышите, как ваши близкие оплакивают вашу участь. Вам слишком холодно. Потом слишком жарко. Вы постоянно хотите пить. Визиты друзей и родственников становятся все реже. У вашего мужа (или жены) уже своя жизнь. И вы ничего не можете со всем этим поделать».

Мы с Оуэном разговариваем по «Скайпу». Я сижу в Лондоне, в Великобритании, а он — в другом Лондоне, в трех с половиной тысячах миль отсюда, в канадском Университете Западного Онтарио. Рыжеватая шевелюра и коротко остриженная борода Оуэна принимают угрожающие размеры на моем экране, когда он начинает эмоционально описывать страдания тех, кто не может сам рассказать об этом – его пациентов.

Люди в вегетативном состоянии находятся в сознании, но не осознают это. Их глаза открыты, и взгляд иногда начинает блуждать. Они способны улыбаться, сжимать чужую руку, плакать, стонать. Но не реагируют на хлопок в ладоши, неспособны видеть и не понимают обращенную к ним речь. Их движения не осознанны, а рефлексивны. Создается впечатление, что они утратили воспоминания, эмоции и стремления – те качества, которые делают каждого из нас индивидуумом. Их сознание наглухо закрыто. Тем не менее, когда вы видите их открытые глаза с подрагивающими веками, вам очень хочется понять, что это — проблеск сознания?

Десять лет назад ответом было бы суровое и категоричное «нет». Сегодня все изменилось. Используя сканеры мозга, Оуэн обнаружил, что некоторые хотя и оказываются в ловушке внутри своего тела, однако в той или иной степени не утрачивают способности думать и чувствовать. По иронии судьбы, в последние десятилетия число пациентов с расстройствами сознания возросло прежде всего из-за того, что возможности врачей по спасению пациентов с ранее несовместимыми с жизнью травмами неуклонно расширяются.

Сегодня те, кто оказался в ловушке собственного неподвижного тела, полностью или частично утратив способность мыслить, становятся обитателями клиник и частных лечебниц по всему миру – в одной только Европе число новых случаев комы, по некоторым оценкам, составляет порядка 230 тысяч в год, из которых около 30 тысяч человек уже не выйдут из вегетативного состояния. Таких людей можно назвать своего рода артефактами современной интенсивной терапии – одновременно и трагическими, и дорогими для содержания.

Оуэну все это известно слишком хорошо. В 1997 году его близкая подруга отправилась, как обычно, на велосипеде на работу. У Анны (имя изменено) был ослабленный участок на мозговом кровеносном сосуде (аневризма головного мозга). Спустя пять минут после начала поездки сосуд лопнул, и девушка врезалась в дерево. С тех пор она не приходила в сознание и находится в таком состоянии по нынешний день.

Трагедия потрясла Оуэна, но в то же время несчастный случай с Анной определил то, чем ему заниматься дальше в жизни. Он задался вопросом, существует ли способ определить, кто из таких пациентов пребывает в бессознательном, коматозном состоянии, кто — в сознании, а кто – где-то посредине.

В том же 1997-м он перешел на работу в отделение Британского совета по медицинским исследованиям в Кембридже, которое занимается изучением мозговой деятельности и где уже тогда исследователи использовали различные методы сканирования.

Например, метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) применяется для изучения различных обменных процессов в головном мозге. Метод функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) помогает обнаружить в работающем головном мозге самые слабые импульсы кровотока, позволяющие выявить центры активности. Оуэн задался вопросом, можно ли использовать эти методы для установления контакта с пациентами, застрявшими, подобно его подруге, в серой зоне между способностью к ощущениям и забытьем.

Сознательное решение

Полвека назад, если бы ваше сердце перестало биться, вас объявили бы умершим — даже если бы вы находились в полном сознании, врач отправил бы вас в морг. Именно этим, по всей вероятности, можно объяснить многочисленные громкие истории о «воскресших из мертвых». Да что там полвека назад — совсем недавно, в 2011 году, местный совет провинции Малатья в центральной Турции объявил, что построил морг с системой оповещения и холодильниками, двери которых могут открываться изнутри.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Оказаться в ловушке собственного тела и не в состоянии об этом сообщить своим близким — это страшно

Проблема заключается в том, что научное определение смерти, как и определение сознания, так и не найдено. Понятие «быть живым» больше не связано с наличием бьющегося человеческого сердца, объясняет Оуэн. Например, если у меня искусственное сердце, разве это означает, что я умер?

Вопрос становится еще более запутанным, если мы задумаемся обо всех, кто попал в сумеречные миры между нормальной жизнью и смертью: от тех, у кого проблески сознания сменяются его помрачением, кто оказался в «минимально сознательном состоянии», до тех, чьему здоровью был нанесен серьезный ущерб, и они находятся в вегетативном состоянии или коме.

В 1960-х невролог Фред Плам из Нью-Йорка и нейрохирург Брайан Дженнетт из Глазго провели новаторское исследование, пытаясь понять и классифицировать нарушения сознания.

Плам придумал термин «синдром запертого человека», при котором пациент находится в сознании и все понимает, но не может двигаться и разговаривать. Дженнет совместно с Пламом разработал шкалу комы Глазго для оценки глубины комы, а затем дополнил ее шкалой исходов Глазго, позволяющей взвесить шансы на восстановление и дать прогноз — от смерти до легкой инвалидности.

Вместе они ввели в обращение термин «постоянное вегетативное состояние», описывающий состояние пациентов, у которых, как они писали, «наблюдаются периоды бодрствования, когда их глаза открыты и двигаются; их способность к реагированию ограничивается примитивными постуральными (связанными с положением тела) и рефлекторными движениями конечностей, и они никогда не разговаривают».

В 2002 году Дженнет входил в группу неврологов, которые использовали термин «апаллический синдром» («бодрствующая кома») для описания тех, кто иногда просыпается и частично находится в сознании, кто проявляет беспорядочные признаки сознания, будучи в какие-то моменты в состоянии следовать простой инструкции, а в другие моменты – нет.

Тем не менее, даже сегодня мы все еще дискутируем о том, кто находится в сознании, а кто нет.

Спасительное сканирование

Кейт Бейнбридж, 26-летняя школьная учительница, впала в кому через три дня после того как слегла с острым респираторным заболеванием. Ее головной мозг, а также зона в верхней части спинного мозга (стволе головного мозга), воспалились. Через несколько недель после того, как инфекция прошла, Кейт вышла из комы, но ее состояние было диагностировано как вегетативное.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

До сих пор ученые не могут договориться, как определить, в сознании человек или нет

К счастью, Дэвид Менон, врач, курирующий ее в отделении интенсивной терапии, возглавлял лабораторию в недавно открытом Центре визуализации мозга им. Вольфсона в Кембридже, где тогда работал и Адриан Оуэн.

В 1997 году, спустя четыре месяца после диагностирования вегетативного состояния, Кейт стала первым пациентом подобного рода, изучаемым кембриджской группой. Результаты, опубликованные в 1998 году, оказались неожиданными и даже экстраординарными. Мало того, что Кейт реагировала на лица; реакции ее мозга были неотличимы от реакций здоровых добровольцев.

Результаты сканирования показали всплеск мозговой активности в задней части ее мозга, именуемой веретенообразной извилиной, помогающей распознавать лица. Кейт стала первой пациенткой, у которой комплексная визуализация головного мозга (в данном случае ПЭТ) показала «скрытую когнитивную функцию». Разумеется, предметом дискуссий в то время стал вопрос, чем именно был такой отклик – рефлексом или сигналом сознания.

Результаты имели огромное значение не только для науки, но и для самой Кейт и ее родителей. «Свидетельство существования сохранившихся когнитивных процессов сняло с повестки дня нигилистический подход, распространявшийся на таких больных в целом, и поддержало решение о продолжении агрессивного лечения Кейт», – вспоминает Менон.

В конце концов, спустя полгода после первоначального диагноза, Кейт преодолела суровое испытание. «Врачи говорили, что я не чувствую боли, – рассказывает она. – Они очень ошибались». Иногда она плакала, но медсестры думали, что это просто рефлекс. Она чувствовала себя покинутой и беспомощной. Больничный персонал понятия не имел, как она страдала от их действий.

Кейт ужасно боялась физиотерапии: медсестры никогда не объясняли, что они делали с ней. Она приходила в ужас, когда ей откачивали слизь из легких. «Не могу передать вам, как это было страшно, особенно отсасывание через рот», – пишет она.

В какой-то момент боли и отчаяния накопилось столько, что она попыталась уйти из жизни, удерживая дыхание. «Я не могла заставить свой нос не дышать, так что это не сработало. Похоже, мое тело не хотело умирать».

Кейт говорит, что ее восстановление выглядело не как включение света, а скорее как постепенное пробуждение. Прошло пять месяцев, прежде чем она смогла улыбнуться. К тому времени она потеряла работу, утратила обоняние и вкус, а также многое из того, что нужно для нормального будущего.

Сейчас, воссоединившись с родителями, Кейт по-прежнему практически недееспособна и нуждается в инвалидном кресле. Спустя 12 лет после болезни она снова начала говорить. И хотя девушка все еще сердита на персонал больницы за то, как с ней обращались в том ее состоянии, она благодарна всем тем, кто помог ее сознанию вырваться из ловушки.

А не сыграть ли нам в теннис?

В 1990-е годы врачи были уверены: ни один пациент в постоянном вегетативном состоянии не находится в сознании. И неважно, что при взгляде на то или иное изображение мозг пациента активизировался, указывали некоторые из них, особо скептически настроенные, — ведь аналогичного результата можно добиться от находящейся под наркозом обезьяны,

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Сканирование головного мозга уже помогло некоторым пациентам

Если исходить из предыдущего врачебного опыта, то мозг, лишившийся поступления кислорода в результате сердечного приступа или инсульта, вряд ли был способен восстановиться вообще, если этого не происходило в течение первых нескольких месяцев. Таких пациентов ожидала участь, которая, по мнению многих людей, хуже, чем сама смерть: они становились, по сути, живыми мертвецами. Врачи, преисполненные самых лучших намерений, считали совершенно приемлемым оборвать жизнь «пациента-растения», лишив его еды и воды. Это была эпоха, которую Стивен Лорис из льежской лаборатории, где изучают людей в таком состоянии, называет «терапевтическим нигилизмом».

Оуэн, Лорис и Николас Шифф (медицинский колледж Вейлл Корнельского университета, США) предложили пересмотреть подход к ряду пациентов, находящихся в вегетативном состоянии. Некоторых из них даже можно было классифицировать как пребывающих в полном сознании, но «запертых внутри». Однако научный истеблишмент упорно противился этому. «Враждебность, с которой мы столкнулись, выходит далеко за рамки простого скептицизма», – говорит Шифф. Оглядываясь назад, Лорис делает паузу и едва заметно улыбается: «Врачи не любят, когда им говорят, что они не правы».

Затем наступил 2006 год. Оуэн и Лорис настойчиво пытались найти надежный способ общения с пациентами в вегетативном состоянии, среди которых была Джиллиан (имя изменено). В июле 2005 года эта 23-летняя девушка переходила дорогу, болтая по мобильному телефону. Она была сбита двумя автомобилями.

Пять месяцев спустя удивительный случай интуитивной прозорливости позволил Джиллиан «выйти из футляра». «У меня просто возникло предчувствие, – говорит Оуэн. – Я попросил здоровую пациентку представить себе, как она играет в теннис. Затем я попросил ее представить, как она ходит по комнатам своего дома».

Мысленная визуализация игры в теннис активизирует часть мозга, называемую дополнительной двигательной зоной, которая участвует в мысленном моделировании движений. Но визуализация прогулок по дому активизирует парагиппокампальную извилину, проходящую через ядро мозга, заднюю теменную долю и боковую премоторную зону коры.

Два паттерна активности отличаются друг от друга так же сильно, как «да» и «нет». Так что, если попросить человека представить игру в теннис как «да», а прогулку по дому как «нет», то он способен отвечать на вопросы с помощью МРТ.

Вглядываясь в «вегетативный» мозг Джиллиан с помощью сканера, Оуэн попросил ее представить себе то же самое – и увидел паттерны активности, поразительно похожие на паттерны здоровых добровольцев. Это был момент истины. Оуэн мог читать ее мысли.

Случай Джиллиан, опубликованный в журнале Science в 2006 году, обошел первые полосы газет по всему миру. Результат вызвал удивление и, разумеется, недоверие. «Если не вдаваться в подробности, я получал от своих коллег электронные письма двух видов, – рассказывает Оуэн. – Они либо писали «Это удивительно, молодец!», либо «Как ты можешь утверждать, что эта женщина находится в сознании?».

В общем, экстраординарные заявления требовали не менее экстраординарных доказательств.

Доверяй, но проверяй

Парашкев Начев, в настоящее время являющийся нейрофизиологом-клиницистом в Университетском колледже Лондона, говорит, что он возражал против доклада Оуэна, сделанного в 2006 году, не по причине неправдоподобности или недостаточного статистического анализа, а из-за «ошибочности выводов». Хотя мозг, находящийся в сознании, в ходе визуализации запускает определенный паттерн активности, это не обязательно означает, что аналогичная картина активности свидетельствует о присутствии сознания.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Диагноз «вегетативное состояние» порой оказывается ошибочным

По словам Начева, та же самая область мозга может быть активизирована при множестве других обстоятельств, с корреляцией сознания или без оной. Более того, он утверждает, что в действительности Джиллиан не была предложена реальная возможность выбора визуализации игры в теннис. Подобно тому, как отсутствие ответа может быть связано с неспособностью реагировать или решением не сотрудничать, прямой отклик на простую инструкцию может являться как сознательным решением, так и не более чем рефлексом.

Нужно меньше мудрствовать и больше опираться на данные, считает Оуэн.

Последующее исследование, результаты которого были опубликованы Оуэном, Лорисом и их коллегами в 2010 году, охватывало тестирование 54 больных, находящихся, согласно клиническому диагнозу, в вегетативном или минимально сознательном состоянии. Пять пациентов отреагировали так же, как и Джиллиан. Четверо из них при поступлении предположительно находились в вегетативном состоянии. Оуэн, Шифф и Лорис прорабатывали альтернативные объяснения того, что они наблюдали, и признали, например, что активизация изучаемых ими областей мозга, когда они задают пациентам вопросы, может происходить по-другому.

Но отчет, опубликованный в 2010 году, исключает в качестве объяснения такие автоматические модели поведения. Он гласит, что активизация сохраняется слишком долго, чтобы свидетельствовать о чем-либо еще, помимо намерения.

Оуэн благодарен своим критикам. Они, например, сподвигли его на разработку метода задавания пациентам вопросов, ответ на которые известен только им. «Нельзя общаться бессознательно – это просто невозможно, – говорит он. – И мы победили в том споре».

После опубликования Оуэном отчета в журнале Science в 2006 году, исследования, проводимые в Бельгии, Великобритании, США и Канаде, показывают, что диагноз значительной части пациентов, состояние которых было классифицировано в последние годы как вегетативное, оказался ошибочным.

По оценке Оуэна, возможное количество ошибочных диагнозов составляет порядка 20%. Шифф, который использует для оценки количества таких диагнозов другой метод, идет еще дальше. По его словам, исходя из результатов последних исследований, около 40% пациентов, состояние которых считается вегетативным, при более тщательном обследовании оказываются частично в сознании.

Среди этой группы пациентов, якобы находящихся в вегетативном состоянии, есть и такие, которые, как показывают сканеры, способны общаться и должны быть диагностированы как «запертые внутри», если они находятся в полном сознании, или как находящиеся в «минимально сознательном состоянии», если их возможности то возрастают, то убывают.

В 2009 году команда Лориса задала одному из 54 изучаемых ими и Оуэном пациентов исходной группы – пациенту номер 23 – серию вопросов, ответами на которые были «да» и «нет». Это было совершенно обычное задание: чтобы ответить «да», пациенту необходимо было представить игру в теннис, «нет» – хождение по своему дому.

Пациент, который в течение пяти лет находился в вегетативном состоянии, смог ответить на пять из шести вопросов о его прежней жизни – и все ответы были правильными. Бывал ли он, находясь в отпуске, в определенном месте? Звали ли его отца так-то и так-то? По словам Лориса, это был чрезвычайно волнующий момент.

С тех пор как Начев впервые подверг работу Оуэна критике, он не изменил точку зрения, обосновав свое беспокойство в подробной статье, опубликованной в 2010 году. «Я считаю весь этот медиа-цирк, устроенный вокруг проблемы, довольно пошлым, – сказал он мне. – Родственники больных и без этого находятся в постоянном стрессе».

Оуэн твердо убежден, что на врачах лежит моральная обязанность поставить правильный диагноз, даже если результаты способны вызывать чувство вины, беспокойство или стресс. «Мы должны давать всем пациентам максимальный шанс получить точный диагноз, чтобы предоставить им надлежащий уход, который сопутствует этому диагнозу».

Эффект мертвого лосося?

Искусство чтения мыслей постоянно совершенствуется. Пожалуй, наиболее перспективным методом является электроэнцефалография (ЭЭГ), которая с помощью электродов, прикрепленных к коже головы, позволяет обнаружить «потрескивание», возникающее в результате электрической активности в головном мозге. Этот метод дешев и быстр (отставание измеряется миллисекундами, по сравнению с 8 секундами при МРТ), что позволяет научно-исследовательской группе задавать до 200 вопросов в течение 30 минут. Кроме того, этот метод также применим к пациентам с признаками спастического сокращения мышц, а также к пациентам, для восстановления которых использовались имплантаты. «Это чрезвычайно уязвимый контингент пациентов, и их перемещение никогда не бывает легким, – говорит Оуэн, чья команда оборудовала для этих целей джип. – Вместо этого мы загружаем аппаратуру в наш «ЭЭ-джип» и сами отправляемся к ним».

Команда Шиффа скептически относится к тому, что именно эта конкретная методология ЭЭГ, использованная с детектором, действительно работает. «Следует остерегаться «эффекта мертвого лосося», – признает Лорис, имея в виду, очевидно, некое несерьезное исследование умершей рыбы, на основании которого, однако, были сделаны вполне серьезные выводы об ограниченных возможностях МРТ. Та методология никак не могла отличить реальную активность мозга от обычного фонового «шума», тем самым давая основание предположить, что в голове у мертвого атлантического лосося, который был помещен в сканер, шел мыслительный процесс.

«Мы не считаем «мертвую рыбу» поводом для восторга, – говорит Лорис, – но, с другой стороны, мы не хотим быть излишне консервативными и настаивать на статистике, упуская при этом что-то важное».

Луч света в темном царстве

Сегодня стало нормой думать о пограничном состоянии между жизнью и смертью в категориях мозга, а не сердца. У пациента, пребывающего в устойчивом вегетативном состоянии, ствол головного мозга все еще функционирует, позволяя человеку дышать без посторонней помощи. Такие пациенты могут находиться (в определенной степени) в сознании и сохранять некоторые шансы на восстановление. Для сравнения, ПЭТ-сканирование человека с умершим мозгом показывает черную пустоту внутри черепа, пустынный мозговой пейзаж без шансов вновь вернуться в активное состояние. Организм такого человека не выживет без искусственной помощи.

Шифф считает, что применение приборов в сочетании с лекарственными препаратами и клеточной терапией, закладывающей фундамент для нового поколения диагностики и лечения, позволит осветить сумрачную зону между сознательным и бессознательным.

«Нам пока не удалось достичь цели», – подчеркивает он. Большая часть работы, проведенной на сегодняшний день, демонстрирует важность сканирования мозга для этого контингента пациентов в целом, но в конечном итоге необходимы надежные методы, которые будут работать для каждого пациента.

«Нам предстоит еще провести несколько небольших, но удивительных исследований, которые покажут, что вообще возможно в отдельных случаях. И тогда каждый [из пациентов] получит то, что сможет ему помочь», – говорит Шифф. Он уверен, что сдвиг во всеобщем восприятии проблемы рано или поздно обязательно произойдет.

Лорис же полагает, что нам, возможно, следует начать с языка, используемого для описания таких пациентов. Он хочет заменить некорректный термин «вегетативное состояние» на нейтральный – «бессознательное (пассивное) бодрствование».

Несмотря на окружающий его скептицизм, на сложности в работе с такими непохожими друг на друга пациентами, на трудности стандартизации диагноза, исследование постепенно продвигается вперед. Оно уже сделало то, что раньше было немыслимым для людей в вегетативном состоянии: некоторые из них, например, сумели сообщить своим врачам, что нуждаются в болеутоляющем…

Это сокращенная версия статьи из раздела BBC Future, впервые опубликованной на сайте Mosaic и перепечатанной по лицензии Creative Commons. Оригинал статьи на английском языке можно прочитать здесь.

Хронические вегетативные состояния — Клиника Нейровита

 Апаллический синдром, иначе именуемый вегетативным состоянием, может возникнуть при поражении головного мозга в случае тяжелых нарушений его функций. Это может быть следствием опухоли головного мозга, инсульта, перенесенной нейроинфекции, кислородного голодания мозга и т. д.

Хроническое вегетативное состояние диагностируется после 4-й недели пребывания в нем. Основной метод диагностики – МРТ, подтверждающее повреждение головного мозга. Причем основные вегетативные функции организма человека сохраняются – сердечная деятельность, дыхание, регуляция температуры тела, постоянное артериальное давление и другие.

Лечение хронических вегетативных состояний в клинике «НейроВита»

Наш медицинский центр оборудован всем необходимым, чтобы оказать своевременную специализированную помощь крайне тяжелым больным. «НейроВита» тесно сотрудничает со специалистами ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина Минздрава России, благодаря чему имеет возможность обращаться к ним за консультативной и методической помощью в лечении прогностически и диагностически сложных пациентов.

В качестве лечения проводится поддерживающая терапия, которая направлена на предупреждение заболеваний, вызванных неподвижностью человека – пневмония, тромбоэмболическая болезнь, язвенное заболевание, а также обеспечивается сбалансированное питание и физиотерапия для предотвращения контрактур. В клинике применяется терапия гемопоэтическими стволовыми клетками самого пациента.

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00  
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

 

---

Борьба за сознание — Neuronovosti

На прошедшей 19 февраля в Научном центре неврологии ежегодной сессии учёного совета был представлен доклад, посвящённый результатам проходящих в НЦН исследований в области хронических нарушений сознания, которыми руководит директор Центра, академик РАН Михаил Пирадов. Молодые ученые и врачи рассказали о том, как в их центре диагностируют и пытаются лечить одни из самых сложных патологий в неврологии.

Рисунок. 1. ТМС-ЭЭГ. a. Пациент в вегетативном состоянии сознания, CRS-r=5, PCI=0,245; b. Пациент в состоянии минимального сознания, CRS-r=14, PCI=0,328; c. Здоровый доброволец, PCI=0,57. Credit: Научный центр неврологии

---

Хронические нарушения сознания, вегетативное состояние и состояние минимального состояния (мы публиковали перевод классической работы, с которой началось изучение этих патологий) – это синдромы, которые развиваются у пациентов, переживших тяжёлое повреждение головного мозга, например, вследствие травмы, гипоксии при остановке кровообращения или инсульта. Такие пациенты через некоторое время выходят из комы, то есть у них восстанавливается бодрствование, однако остаётся полностью или почти полностью утраченным осознание себя и окружающего мира. Пациенты могут находиться в таком состоянии в течение многих лет, целиком оставаясь зависимыми от окружающих, и шансы на восстановление у них сознания невелики. Поэтому важным является поиск методов, позволяющих улучшить прогноз этих пациентов, а также точнее проводить дифференциальную диагностику. Кроме того, изучение таких состояний крайне актуально с научной точки зрения, т.е. даёт нам возможность лучше понять механизмы формирования человеческого сознания. Подробности об исследованиях рассказали нам их непосредственные участники – научные сотрудники и врачи НЦН.

Работой с пациентами с острыми и хроническими нарушениями сознания в НЦН занимаются ещё с 80-х гг. прошлого века. В то же время, полноценное изучение этих состояний сегодня невозможно без современных технологий, ведь именно методики функциональной нейровизуализации обеспечили прорыв в изучении нарушений сознания, который произошёл в последние десятилетия. Поэтому новый этап активной научной работы в данном направлении начался несколько лет назад, когда в Центре появилось не уступающее мировому уровню оборудование для нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований, такие как навигационная система для транскраниальной магнитной стимуляции и томограф с мощностью магнитного поля 3Т для проведения функциональной МРТ. Проведение исследований было поддержано грантом Российского научного фонда.

Исследования хронических нарушений сознания в НЦН ведутся по нескольким направлениям. Одной из основных проблем, с которой сталкиваются все клиницисты, работающие с пациентами с нарушениями сознания – это необходимость правильного и точного установления диагноза. По данным мировых исследований, частота диагностических ошибок, то есть ситуаций, когда у пациента ошибочно не выявляются признаки сознания, может достигать 40%. Научные сотрудники НЦН провели анализ 90 пациентов, данные которых были направлены на консультацию в Центр, и оказалось, что в России проблема стоит так же остро: в 43% случаев исходный диагноз был неточным. Это связано с целым рядом причин, среди которых не последнюю роль играет определённая изолированность российской медицины от современных мировых тенденций. В России выходит не так много публикаций с актуальной и достоверной информацией по данной проблеме. Как следствие, фактически отсутствует общепринятая русскоязычная терминология для обозначения этих состояний, а при установлении диагноза у многих врачей отсутствует возможность опереться на чёткие диагностические критерии того или иного состояния. Для решения этой проблемы в НЦН была переведена на русский язык и валидирована пересмотренная шкала восстановления после комы (Coma Recovery Scale-Revised), которая считается стандартом клинической диагностики хронических нарушений сознания. Используя её в соответствии с инструкцией, врач может провести стандартизированный осмотр пациента, сведя вероятность ошибки к минимуму. В валидационном исследовании, включавшем в себя 60 пациентов с нарушениями сознания, помимо НЦН участвовали врачи-неврологи ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ №67 г. Москвы. Кроме того, был предложен диагностический алгоритм для работы с пациентами с хроническими нарушениями сознания. Современная терминология, алгоритм диагностики и перевод шкалы были опубликованы в журналах «Анестезиология и реаниматология»  [1], «Журнал неврологии и психиатрии» [2], а результаты валидационного исследования, совместно с одним из авторов шкалы J. Giacino, – в журнале Brain Injury[3].

Одним из перспективных методов изучения изменений, происходящих в головном мозге пациентов с хроническими нарушениями сознания, является изучение ТМС-вызванных потенциалов на ЭЭГ. Эта методика позволяет оценить, как распространяется возбуждение, вызванное магнитным стимулом, в коре головного мозга. Группа итальянских учёных из Миланского университета предложила метод обработки данных ТМС-ЭЭГ, позволяющий представить их в виде индекса (индекс сложности пертурбаций, PCI). Было установлено пороговое значение PCI, которое достаточно точно дифференцирует бессознательные состояния (такие как общая анестезия, кома и вегетативное состояние) от состояний, когда сознание сохранено (в том числе – состояние минимального сознания и синдром locked-in – «синдром запертого человека»). Эта методика внедрена в НЦН. Данные, полученные в Центре (смотрите рисунок 1 в начале статьи), обрабатываются совместно с итальянскими коллегами и вписываются в общую картину, позволяя детально, на принципиально новом уровне оценить нейрофизиологические изменения у пациентов с хроническими нарушениями сознания.

Функциональная МРТ покоя – это ещё одна ведущая методика для изучения нарушений сознания, которая позволяет косвенно оценить активность коры головного мозга по изменению BOLD-сигнала в отсутствие внешних стимулов. В дальнейшем статистический анализ полученных данных позволяет установить связность различных отделов коры между собой. Это даёт возможность выяснить, какие связи в наибольшей степени страдают у пациентов с хроническими нарушениями сознания. Специалисты НЦН представили данные об активности различных зон коры головного мозга и их связях в виде матриц, и на их основе предложили два индекса, отражающие близость коннектома пациента к усреднённому коннектому человека в ясном сознании, что позволяет на групповом уровне дифференцировать вегетативное состояние и состояние минимального сознания (рисунок 2). Эта работа была опубликована в журнале Human Brain Mapping [4].

Рисунок 2. Матрицы коннектома пациентов с хроническими нарушениями сознания

---

Наиболее важным аспектом работы с практической точки зрения, конечно же, остаётся является поиск подходов к восстановлению сознания. В настоящее время в мире наиболее перспективным является изучение возможностей неинвазивной стимуляции мозга с помощью таких методик, как стимуляция постоянным электрическим током (tDCS) и ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС). Именно эту методику использовали в НЦН у 36 пациентов в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания, состояние которых клинически не изменялось в течение периода в среднем 16 и 21 месяц после эпизода аноксии или черепно-мозговой травмы, соответственно, что снижало вероятность спонтанного восстановления. После 10 сеансов ритмической ТМС ангулярной извилины у 89% пациентов в состоянии минимального сознания отмечалось небольшое статистически значимое улучшение клинической оценки, в то время как у пациентов в вегетативном состоянии значимых изменений не отмечалось, хотя у двух пациентов отмечалась положительная динамика с переходом в состояние минимального сознания. Всё это даёт основания предполагать, что разработанный протокол может являться эффективным для пациентов с минимальным сознанием, в то время как при вегетативном состоянии рТМС может дать положительные результаты только у небольшой части пациентов. Само собой, для подтверждения эффективности рТМС необходимо дальнейшее исследование методики с использованием рандомизации и ослепления.

Таким образом, в Центре неврологии сформирована сильная научно-клиническая группа по исследованию нарушений сознания, включающая в себя специалистов в различных сферах: неврологов, врачей интенсивной терапии, реабилитологов, нейрофизиологов, специалистов по лучевой диагностике и, конечно же, математиков и инженеров. Дальнейшая работа команды будет сосредоточена на поиске методов реабилитации пациентов с хроническими нарушениями сознания (уже запланировано участие в международном исследовании tDCS, которое было инициировано Университетом Льежа), а также на более подробном исследовании возможностей навигационной ТМС и фМРТ.

Текст: Neuronovosti.Ru

---

A Russian validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Elizaveta G. Iazeva, Liudmila A. Legostaeva, Alexey A. Zimin, Dmitry V. Sergeev, Maxim A. Domashenko, Vladislav Y. Samorukov, Dzhamilya G. Yusupova, Julia V. Ryabinkina, Natalia A. Suponeva, Michael A. Piradov, Yelena. G. Bodien & Joseph T. Giacino

Brain Injury, 2019

https://doi.org/10.1080/02699052.2018.1539248

 

фактов о вегетативных состояниях и состояниях минимального сознания после тяжелой травмы головного мозга

Серьезная травма головного мозга вызывает изменение сознания. Сознание относится к осознанию себя и окружающей среды. Повреждение головного мозга может вызвать широкий спектр нарушений сознания. Некоторые травмы легкие и могут вызывать относительно незначительные изменения сознания, такие как кратковременное замешательство или дезориентацию.

Наиболее тяжелые травмы вызывают глубокое нарушение сознания. От 20 до 40% людей с такими тяжелыми травмами не выживают.Некоторые выжившие люди в течение некоторого времени находятся в полной бессознательности, не осознавая себя и окружающий мир. Диагноз, который ставят этим людям, зависит от того, всегда ли их глаза закрыты или бывают ли у них периоды, когда глаза открыты. Состояние полной бессознательности без открытия глаз называется комой. Состояние полного бессознательного состояния с некоторым открытием глаз и периодами бодрствования и сна называется вегетативным состоянием. По мере того, как люди выздоравливают после тяжелой черепно-мозговой травмы, они обычно проходят различные фазы выздоровления.Восстановление можно остановить на любом из этих этапов.

Характеристики комы

• Без открывания глаз
• Невозможно выполнить инструкции
• Нет речи или других форм общения
• Целенаправленное движение отсутствует

Характеристика вегетативного состояния

• Возврат цикла сна-бодрствования с периодами открытия и закрытия глаз
• Может стонать или издавать другие звуки, особенно при растяжении напряженных мышц
• Может плакать, улыбаться или делать другие выражения лица без видимой причины
• Может ненадолго переводить взгляд на людей или предметы
• Может вздрогнуть на громкий звук
• Невозможно выполнить инструкции
• Нет речи или других форм общения
• Целенаправленное движение отсутствует

Лицам в коме или вегетативном состоянии требуется серьезный уход, который может включать:

• Кормление через трубку для кормления
• Поворот в постели для предотвращения пролежней
• Специальная подстилка для предотвращения пролежней
• Помощь при удалении кишечника и мочевого пузыря с помощью катетера и / или подгузников
• Управление дыханием, например, отсасывание выделений; это может включать уход за трахеостомической трубкой
• Управление мышечным тонусом (чрезмерное напряжение мышц)
• Специальное оборудование, которое может включать инвалидную коляску или специальные постельные принадлежности, помогающие поддерживать правильную осанку и уменьшающие мышечное напряжение
• Лечение инфекций, таких как пневмония или инфекции мочевыводящих путей
• Лечение других медицинских проблем, таких как лихорадка, судороги и т. Д.

---

Что происходит после комы и вегетативного состояния?

Когда люди начинают приходить в сознание, они могут:

• следуйте простым инструкциям других людей, например: «Открой глаза», «Сожми мою руку», «Назови свое имя» и т. Д .;
• общаться, произнося слова или указывая «да» или «нет» кивком головы или жестами; и / или
• используйте обычные предметы обычным образом, например, расчесывайте волосы щеткой, используйте соломинку для питья, подносите телефон к уху и т. Д.

Лица с черепно-мозговой травмой проходят через период потери сознания и последующие стадии выздоровления медленнее или быстрее, в значительной степени в зависимости от тяжести травмы. Пациенты с менее серьезными травмами могут проходить эти стадии быстрее, а некоторые из описанных здесь стадий могут быть плохо распознаны или не возникать вовсе. Люди с очень тяжелыми травмами могут застопориться на той или иной стадии и не смогут перейти на более высокий уровень восстановления.

Для людей с более длительными периодами бессознательного состояния выход из бессознательного состояния является постепенным процессом. Кома редко длится более 4 недель. Некоторые пациенты переходят из комы в вегетативное состояние, но другие могут переходить из комы в период частичного сознания. Очень редко человек сразу переходит из комы или вегетативного состояния в состояние полного сознания.

Люди, у которых были более короткие периоды потери сознания, вероятно, изначально имели менее серьезные повреждения мозга.Следовательно, они, вероятно, будут лучше выздоравливать, чем люди, у которых были более длительные периоды бессознательного состояния.

Черепно-мозговая травма — это повреждение головного мозга, вызванное внешней силой, например, автомобильной аварией или падением. Около 50% людей, находящихся в вегетативном состоянии через месяц после черепно-мозговой травмы, в конечном итоге восстанавливают сознание. Они, вероятно, будут медленно выздоравливать и обычно имеют некоторые постоянные когнитивные и физические нарушения и инвалидность.Люди, находящиеся в вегетативном состоянии из-за инсульта, потери кислорода в головном мозге (аноксия) или некоторых типов тяжелых заболеваний, могут не выздоравливать так же хорошо, как люди с черепно-мозговой травмой. Те немногие люди, которые остаются в длительном вегетативном состоянии, могут выжить в течение длительного периода времени, но они часто испытывают медицинские осложнения, такие как пневмония, дыхательная недостаточность, инфекции и т. Д., Которые могут сократить продолжительность жизни.

Люди с медленным восстановлением сознания продолжают иметь пониженный уровень самосознания или осведомленности об окружающем мире.У них непоследовательная и ограниченная способность отвечать и общаться. Это состояние ограниченного осознавания называется состоянием минимального сознания.

---

Характеристика минимально сознательного состояния

• Иногда следует простым инструкциям
• Может выражать да или нет, разговаривая или жестикулируя
• Может говорить понятные слова или фразы
• Может реагировать на людей, вещи или другие события посредством:
  • плачет, улыбается или смеется;
  • издавать звуки или жестикулировать;
  • тянуться к объектам;
  • пытается удержать или использовать предмет, или
  • удерживать взгляд на людях или предметах в течение длительного периода времени, независимо от того, движутся они или неподвижны.

Люди в минимальном сознании делают эти вещи непоследовательно. Например, один раз человек может быть в состоянии следовать простой инструкции, а в другой раз он может быть не в состоянии следовать никаким инструкциям вообще. Из-за этого трудно отличить вегетативное состояние от состояния минимального сознания.

Находясь в состоянии минимального сознания, люди нуждаются в обширном уходе, аналогичном тому, который необходим людям в вегетативном состоянии.

---

Выход из состояния минимального сознания

Как только человек может общаться, следовать инструкциям или постоянно пользоваться предметом, например, расческой или карандашом, он больше не находится в состоянии минимального сознания.Некоторые люди остаются в минимальном сознании неопределенно долго, но многие улучшаются. Чем дольше человек остается в состоянии минимального сознания, тем больше у него или нее необратимых нарушений. Это связано с тем, что вегетативные состояния и состояния минимального сознания вызваны серьезным повреждением нескольких областей мозга. После выхода из состояния минимального сознания люди почти всегда испытывают замешательство. Иногда люди сразу переходят из комы в состояние замешательства.

---

Сравнение комы, вегетативного состояния и минимального сознания

	Кома	Состояние вегетации	Состояние минимального сознания
Отверстие глаза	№	Есть	Есть
Циклы сна / бодрствования	№	Есть	Есть
Визуальное отслеживание	№	№	Часто
Распознавание объекта	№	№	Несоответствие
Команда после	№	№	Несоответствие
Связь	№	№	Несоответствие
Условные эмоции	№	№	Несоответствие

---

Характеристика состояния замешательства

• Дезориентация (невозможность отследить правильную дату и место)
• Серьезное нарушение внимания, памяти и других умственных способностей
• Колебание уровня отзывчивости
• Беспокойство
• Нарушение сна в ночное время
• 6.Чрезмерная сонливость и сон в течение дня
• Бред или галлюцинации

Как и в случае вегетативных состояний и состояний минимального сознания, скорость и степень восстановления из состояния спутанности сознания варьируются от человека к человеку. Однако почти все люди, достигшие состояния замешательства, продолжают двигаться дальше. Основными факторами, определяющими конечную степень выздоровления, являются исходная тяжесть черепно-мозговой травмы и некоторые типы дополнительных медицинских проблем. Чем короче время человек находится в растерянном состоянии, тем лучше будет его окончательное выздоровление.Легкие медицинские осложнения, такие как нарушение сна или инфекция мочевыводящих путей, могут продлить состояние спутанности сознания, но не обязательно повлияют на конечный результат.

Когда состояние замешательства разрешается, люди обычно гораздо лучше способны обращать внимание, ориентироваться в месте и времени и сохранять воспоминания для повседневных переживаний. Тем не менее, у них очень вероятно возникновение серьезных когнитивных проблем, таких как нарушение памяти или замедленное мышление. Эти когнитивные проблемы, вероятно, продолжат улучшаться с течением времени.Некоторые люди достигают ограниченного прогресса, в то время как другие достигают значительного прогресса.

---

Модели восстановления после очень тяжелой черепно-мозговой травмы

Некоторые люди быстро выходят из комы и на короткое время остаются в состоянии минимального сознания, прежде чем вернуться на более высокий уровень сознания с легкими нарушениями. Другие могут иметь более длительный период в состоянии минимального сознания после выхода из вегетативного состояния, а затем обычно имеют большую степень долговременных нарушений.Иногда люди остаются в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания в течение длительного периода времени, и в редких случаях эти состояния могут быть постоянными.

Какие процедуры используются с людьми в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания?

В настоящее время не существует лечения, которое, как было доказано, ускоряет или улучшает выздоровление от вегетативного состояния или состояния минимального сознания. Тем не менее, существует общее мнение о том, что основное внимание в медицинской помощи уделяется предотвращению или лечению любых факторов, которые могут препятствовать выздоровлению (таких как гидроцефалия, скопление жидкости в головном мозге или использование седативных препаратов при других состояниях), и сохранить физическое здоровье (например, лечить инфекции или жесткость суставов).Медицинские учреждения и врачи различаются по степени, в которой они пробуют различные методы лечения, такие как лекарства или сенсорная стимуляция для восстановления сознания. Поскольку степень выздоровления от расстройств сознания сильно различается, трудно судить о ценности этих и других методов лечения вне рамок научных исследований. Вы можете узнать у своего врача или программы о философии использования этих видов лечения.

Переходы на разные уровни лечения

На различных этапах процесса выздоровления люди в минимально сознательном или вегетативном состоянии могут получать помощь в самых разных условиях.Первоначально человек с серьезным нарушением сознания, скорее всего, будет лечиться в больнице неотложной помощи, где основное внимание уделяется спасению его / ее жизни и стабилизации его / ее с медицинской точки зрения. Как только это будет достигнуто, следующим шагом будет восстановление функции до любого возможного уровня. Иногда это происходит в больнице неотложной реабилитации, которая предоставляет программу реабилитационных услуг высокой интенсивности, включая физиотерапию, трудотерапию, речевую и языковую терапию, рекреационную терапию, нейропсихологические услуги и медицинские услуги.

Некоторые пациенты не переходят из больницы неотложной помощи в программу неотложной реабилитации. Эти люди могут обратиться непосредственно в учреждение квалифицированного сестринского ухода, в программу подострой реабилитации, в дом престарелых или даже в дом с семьей. Лица, выписанные из программы неотложной реабилитации, обычно также отправляются в одно из этих мест. Учреждения квалифицированного сестринского ухода, программы подострой реабилитации и дома престарелых сильно различаются по количеству и качеству предоставляемых ими медицинских услуг, сестринского ухода и реабилитационной терапии.

Многие факторы влияют на решения о том, куда может пойти человек с тяжелым нарушением сознания или другими тяжелыми нарушениями после выписки из больницы неотложной помощи или выписки из программы неотложной реабилитации. Некоторыми из этих факторов являются состояние здоровья человека, медицинское страхование и другие льготы, способность человека переносить реабилитационные методы лечения, философия врача о том, куда людям следует идти, чтобы продолжить восстановление после тяжелых травм, способность семьи заботиться о человеке в дом, пожелания семьи и практические вопросы, например, расстояние, на которое семья должна пройти, чтобы навестить человека в учреждении.

Имена, используемые для описания уровней медицинской помощи и условий, в которых они предоставляются, различаются в зависимости от страны. Полезно работать с социальным работником или ведущим дела в учреждении, где ваш близкий в настоящее время получает услуги, чтобы спланировать любые необходимые переходы. Не бойтесь задавать вопросы, чтобы убедиться, что вы получите необходимую информацию, которая поможет вам принять наилучшее возможное решение.

На что обращать внимание при выборе места для ухода за любимым человеком:

На различных этапах процесса выздоровления люди в минимально сознательном или вегетативном состоянии могут получать помощь в самых разных условиях.К ним относятся стационарные реабилитационные учреждения, учреждения квалифицированного сестринского ухода и учреждения долгосрочной неотложной помощи. Ниже приведены некоторые рекомендации по выбору места для ухода:

• Лечебная бригада текущего члена вашей семьи имела хороший опыт работы с программой, когда они направляли туда других.
• Персонал учреждения поможет вам почувствовать себя комфортно, с ним можно будет поговорить о ваших проблемах и ответить на ваши вопросы.
• У программы и медицинского персонала есть опыт работы с теми же проблемами, что и у члена вашей семьи.
• Учреждение проинформировано об особенностях ухода, в котором нуждается ваш близкий, и может удовлетворить эти потребности. Вы можете сыграть свою роль в разработке подробного плана ухода.
• Программа включает ведение пациентов для помощи в планировании следующего уровня обслуживания, будь то переход в программу реабилитации, в учреждение для долгосрочного ухода или на дому.
• Программа предусматривает обучение и подготовку будущих опекунов.
• Программа использует специальные процедуры для измерения прогресса.

Если можно организовать услуги поддержки, некоторые люди в минимальном сознании или вегетативном состоянии могут получить уход дома.

---

Мысли бывших семей

Члены семьи, у которых есть любимый человек в минимально сознательном или вегетативном состоянии, определили ряд важных проблем:

• Общение с поставщиками медицинских услуг
  Обязательно задавайте вопросы, делитесь своими наблюдениями и выражайте свое мнение.
• Управление медицинским оборудованием и расходными материалами
  Важно знать об оборудовании и расходных материалах вашего близкого и знать, как общаться с компаниями, которые поставляют эти товары.
• Обеспечение ухода
  Члены семьи часто заботятся о своих близких. Объем оказываемого вами ухода будет зависеть от вашей роли в предоставлении ухода (это может варьироваться от предоставления большей части ухода самому себе до простого направления ухода, предоставляемого другими), людей, таких как сиделки, обслуживающий персонал, медсестры и члены семьи, которые доступны, чтобы помочь вам в предоставлении ухода, условия (это может быть ваш дом или учреждение квалифицированного сестринского ухода) и рекомендации, которые вы получите от поставщиков медицинских услуг.Желательно получить как можно больше обучения, чтобы предоставлять любые элементы ухода, которые вы выбираете и способны управлять. К ним могут относиться купание, уход, управление кишечником и мочевым пузырем, подвижность, диапазон движений и другие медицинские проблемы, которые могут быть у вашего любимого человека.
• Информация о финансовых ресурсах
  Сначала вы можете почувствовать себя подавленным, когда начнете узнавать о различных финансовых ресурсах, которые могут быть подходящими для вашего любимого человека. Тем не менее, проявив терпение, настойчивость и некоторую помощь от других, вы сможете выяснить, какие программы применимы, и найти свой путь через процессы приложения.

  Программы, о которых вы хотите узнать, включают:

  • Программы здравоохранения, такие как Medicare и Medicaid.
  • Программы возмещения дохода или финансовой помощи, такие как SSDI (социальное страхование по инвалидности), SSI (дополнительный страховой доход), или, возможно, полисы страхования по инвалидности, которые у вашего близкого человека могли быть на работе.
  • Службы помощи в общественной жизни, такие как государственные агентства, которые помогают людям в этих областях.

  Возможно, не удастся найти человека, который знает все о том, как получить доступ к этим различным службам и программам.Главное — продолжать задавать вопросы и следить за ними, чтобы убедиться, что вы и ваш близкий получите все доступные преимущества. Вам могут быть полезны социальные работники, терапевты, ведущие дела, местный офис социального обеспечения, отделение ассоциации травм головного мозга вашего штата, члены семьи или друзья, которые являются инвалидами или у которых есть семьи с ограниченными возможностями, или человеческие ресурсы (персонал ) у работодателя вашего любимого человека.

• Опекунство
  Поскольку ваш любимый человек не может принимать решения за себя, вам или кому-то другому может быть полезно назначить опекуном.Это может облегчить принятие медицинских решений или управление финансовыми вопросами вашего близкого. Если вы считаете, что вашему близкому человеку может потребоваться назначение опекуна, вам нужно будет обратиться к адвокату за помощью. Опекунство можно отменить, когда оно больше не нужно.

---

Как взаимодействовать с любимым человеком, находящимся в бессознательном состоянии или с низким уровнем отзывчивости

Самый естественный способ общения — поговорить с любимым человеком, даже если он или она может не ответить или не понять.Простые вещи, такие как рассказ ему или ей о последних событиях в вашей жизни, о том, что происходит в вашей семье или районе, или последние новости, могут заставить вас почувствовать связь. Разговор с любимым человеком о том, что вы делаете во время оказания помощи, может повысить ваш комфорт в процессе оказания помощи. Например, если вы скажете любимому человеку, что собираетесь пошевелить его или ее руками и ногами, чтобы избежать стеснения в суставах, вы можете почувствовать себя более комфортно при выполнении этой задачи. Выполняйте это упражнение типа «диапазон движений» только в том случае, если это вам поручил врач, медсестра или терапевт.

Физическое прикосновение — еще один способ почувствовать связь. Некоторые члены семьи сказали, что массаж или нанесение лосьона на руки или лицо помогает им почувствовать близость со своим любимым человеком. Также важно избегать риска чрезмерной стимуляции, поскольку это может привести к учащенному дыханию, напряжению мышц, скрипу зубами, беспокойству и усталости.

---

Забота о себе и других членах семьи

Члены семьи человека в вегетативном или минимально сознательном состоянии часто испытывают чувство потери или горя из-за отношений, которые у них были до травмы.Есть несколько способов справиться с этими чувствами. Человек в минимально сознательном или вегетативном состоянии может прогрессировать очень медленно или в течение некоторого времени без видимого прогресса. Иногда полезно вести дневник наблюдаемых вами изменений. Это может дать вам возможность оглянуться назад и увидеть, как он или она более способны ответить, чем раньше.

Наличие любимого человека в вегетативном или минимально сознательном состоянии может истощать физически и эмоционально.Справиться с этим в одиночку может быть слишком много, чтобы требовать от одного человека. Важно полагаться на поддержку других, обращаясь к существующим и разрабатывая новые. Вы можете найти помощь в поддержке, на которую вы полагались в прошлом, например, в семье, друзьях и религиозных группах.

Другие ресурсы, которые следует рассмотреть, включают группы поддержки, агентства поддержки и Интернет. Хороший способ узнать больше об этой возможной поддержке — связаться с Ассоциацией травм мозга Национального информационного центра Америки по травмам головного мозга (www.biausa.org, 1-800-444-6443) и получите контактную информацию ближайшего отделения государственной ассоциации травм головного мозга (BIAA). Поставщики медицинских услуг, такие как врачи, терапевты, социальные работники и другие, могут быть хорошими источниками информации о доступных вам программах поддержки.

Даже самый преданный опекун должен иметь личное время. Если ваш любимый человек находится дома, это может варьироваться от того, чтобы друг или член семьи дал вам двухчасовой перерыв, чтобы заняться чем-то для себя, до того, что на неделю будут сидеть полный рабочий день, или когда ваш любимый проведет короткое время под присмотром медсестер. учреждение по уходу или больница.Если ваш любимый человек все еще находится в больнице или живет в учреждении сестринского ухода, чередующийся график посещений может дать вам несколько перерывов, а другим друзьям и семье будет возможность провести с ним или с ней время.

Когда ваш любимый человек впервые получил травму, вы, вероятно, находились в кризисном режиме, сосредотачиваясь на проблемах и откладывая оставшуюся жизнь на потом. Со временем вам нужно будет перейти из режима кризисного управления и начать заботиться о повседневных заботах, таких как оплата счетов, поддержание отношений с другими членами семьи и забота о собственном физическом и психическом здоровье.Конечно, сосредоточиться на раненом любимом человеке, но другие члены вашей семьи тоже будут нуждаться в этом. Для некоторых людей официальное консультирование терапевта или священнослужителя может быть важной частью внесения изменений в изменения в жизни, произошедшие в результате травмы вашего любимого человека.

Хотя уход за человеком в вегетативном или минимально сознательном состоянии — огромная проблема, использование соответствующих ресурсов, как описано выше, может оказаться большим подспорьем. Каждый по-своему отреагирует на этот вызов, но почти каждый может справиться и двигаться дальше.Многие члены семьи глубоко удовлетворены тем, что делают жизнь любимого человека, получившего тяжелую травму, максимально комфортной и приятной.

---

VS-MCS проспект Авторство и благодарность:

Авторы: Марк Шерер, доктор философии, Моника Ваккаро, магистр наук, Джон Уайт, доктор медицины, доктор философии, Джозеф Т. Джачино, доктор философии, и Консорциум сознания. В состав Консорциума сознания входят:

• Реабилитационный институт имени Джонсона, Нью-Джерси (ведущий центр) — Джозеф Т.Джачино, доктор философии, П.
• Научно-исследовательский институт реабилитации мха, Пенсильвания (со-ведущий центр) — Джон Уайт, доктор медицинских наук, П.И. и Суджа Чо, доктор медицины, Site P.I.
• Методистский реабилитационный центр, MS — Стюарт А. Яблон, доктор медицины, П.И.
• Реабилитационная больница Брейнтри, Массачусетс — Дуглас Кац, доктор медицины, П.И.
• Больница и реабилитационный центр Саннивью, Нью-Йорк — Пол Новак, MS, OTR, P.I.
• Bryn Mawr Rehab Hospital, PA – David Long, MD, P.I.
• Техасский центр нейрореабилитации, Техас – Нэнси Чайлдс, Мэриленд, П.I.
• Fachkrankenhaus Neresheim, Германия – Бернд Эйферт, доктор медицинских наук, П.И.

Благодарности: Финансирование для написания и публикации этой брошюры было предоставлено Национальным институтом исследований инвалидности и реабилитации, грант № h233A031713 (Многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование эффективности гидрохлорида амантадина в содействии восстановлению функций после тяжелой травматической травмы головного мозга ).

Американская ассоциация травм головного мозга (BIAA; www.biausa.org) предоставил отзывы потребителей о содержании этой брошюры и оказывает помощь в распространении этих материалов.

Несколько членов семей людей с ЧМТ щедро потратили свое время и ценную информацию, чтобы помочь в написании этой брошюры.

Вегетативное состояние — Заболевания мозга A-Z

Описание

Вегетативное состояние — это когда человек бодрствует, но не проявляет никаких признаков осознанности. После выхода из состояния комы VS / UWS характеризуется возвращением возбуждения без признаков осознания.Напротив, кома — это состояние, в котором отсутствуют как осознанность, так и бодрствование. Отсутствие осведомленности может быть выведено только из-за отсутствия реакции на окружающую среду, а не из-за отсутствия сознания, которое мы, возможно, не сможем обнаружить с помощью поведенческих мер. По этой причине многие авторы предположили, что термин «синдром бессонницы» (UWS) (Laureys et al., 2010) или «отсутствие реакции после комы» (NHMRC, 2004) является более точным описанием VS.

Человек в вегетативном состоянии может открывать глаза, просыпаться и засыпать через определенные промежутки времени и иметь базовые рефлексы, такие как моргание, когда он испуган громким звуком, или убирает руку, когда ее сильно сжимают.Они также могут самостоятельно регулировать свое сердцебиение и дыхание.

Однако человек в вегетативном состоянии не проявляет никаких значимых реакций, таких как следование за объектом глазами или ответ на голоса. Они также не проявляют никаких признаков переживания эмоций или когнитивных функций.

Глаза пациентов VS / UWS могут находиться в относительно фиксированном положении, могут отслеживать движущиеся объекты (визуальное преследование) или двигаться совершенно несинхронизированно. Циклы сна и бодрствования могут возобновиться, или пациенты могут оказаться в состоянии хронического бодрствования.Они могут скрипеть зубами, глотать, улыбаться, плакать, хрюкать, стонать или кричать без видимых внешних раздражителей. Пациенты VS / UWS не реагируют на звук, голод или боль. Пациенты не могут подчиняться словесным командам и у них отсутствуют локальные двигательные реакции. Кроме того, пациенты VS / UWS не могут говорить понятным языком и могут становиться шумными, беспокойными и гипермобильными.

Одна из самых сложных задач, стоящих перед клиницистами, — это дифференцировать VS / UWS от состояний с минимальным сознанием (MCS).

Хотя нейровизуализация, такая как МРТ, широко используется для оценки повреждений мозга и функциональных способностей, оценка поведения до сих пор была «золотым стандартом» для обнаружения признаков сознания и, таким образом, для постановки диагноза.

Если человек длительное время находится в вегетативном состоянии, можно считать:

• продолжающееся вегетативное состояние — когда оно длилось более четырех недель
• постоянное вегетативное состояние — когда оно длится более шести месяцев, если вызвано нетравматической травмой головного мозга, или более 12 месяцев, если вызвано черепно-мозговой травмой

Если у человека диагностировано постоянное вегетативное состояние, выздоровление крайне маловероятно, но возможно.

Лечение

Тщательная постоянная оценка состояния пациента с использованием эмпирически подтвержденных инструментов оценки (например, пересмотренной шкалы восстановления комы) имеет важное значение для оценки и измерения признаков прогресса, улучшения или ухудшения. Лечение проводится с учетом симптомов и потребностей пациента; Пациенты VS / UWS нуждаются в постоянном наблюдении и помощи в кормлении, гидратации, гигиене, вспомогательных движениях и физиотерапии (чтобы предотвратить образование язв и тромбов в ногах), а также в удалении продуктов жизнедеятельности.

В настоящее время не существует лечения VS / UWS, которое удовлетворяло бы критериям эффективности доказательной медицины. Были предложены фармакологические методы, хирургия, физиотерапия и различные методы стимуляции. В фармакологической терапии в основном используются активирующие вещества, такие как трициклические антидепрессанты или метилфенидат (Dolce et al. 2002). Хирургические методы (например, глубокая стимуляция мозга) используются нечасто из-за инвазивности процедур. Методы стимуляции включают сенсорную стимуляцию, сенсорную регуляцию, музыку и музыкокинетическую терапию, социально-тактильное взаимодействие и т. Д.

Лечение не может обеспечить выздоровление от состояния нарушенного сознания, однако поддерживающее лечение используется, чтобы дать наилучшие шансы на естественное улучшение. Это может включать:

• питание через трубку для кормления
• следить за тем, чтобы человека регулярно двигали, чтобы у него не образовались пролежни
• осторожно тренирует суставы, чтобы они не напрягались
• держать кожу в чистоте
• управление кишечником и мочевым пузырем — например, использование катетера для дренирования мочевого пузыря
• содержать в чистоте зубы и рот
• следует прилагать усилия для установления функциональной коммуникации и взаимодействия с окружающей средой, когда это возможно.Предлагать возможности для периодов значимой деятельности — например, слушать музыку или смотреть телевизор, показывать картинки или слышать разговоры членов семьи

Сенсорная стимуляция;

• visual — показ фотографий друзей и семьи или любимого фильма
• слух — разговор или воспроизведение любимой песни
• запах — положить цветы в комнату или распылить любимый парфюм
• прикосновение — держать руку или поглаживать кожу разными тканями

Хотя это не было подтверждено эмпирически, семьи сообщили о преимуществах режимов возбуждения, таких как те, которые применяет доктор Тед Фриман (например, терапия возбуждения от комы).В этой интенсивной терапии члены семьи проводят пациента в режиме контролируемой слуховой, визуальной и физической стимуляции до шести часов в день каждый день.

Прогноз (прогноз выздоровления)

Многие пациенты спонтанно выходят из VS / UWS в течение нескольких недель. Некоторые люди улучшаются постепенно, тогда как другие остаются в состоянии нарушения сознания в течение многих лет. Многие люди никогда не приходят в сознание.

Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения мозга и возраста, при этом у молодых пациентов шансы на выздоровление выше, чем у пациентов старшего возраста.Как правило, вероятность восстановления сознания от VS / UWS у взрослых составляет около 50%, а у детей — 60% в течение первых 6 месяцев в случае черепно-мозговой травмы. При нетравматических травмах, таких как инсульт, скорость выздоровления падает в течение первого года. По истечении этого периода шансы на то, что пациент VS / UWS вернется в сознание, очень низки, и из тех пациентов, у которых действительно восстанавливается сознание, большинство страдает значительной инвалидностью. Чем дольше пациент находится в VS / UWS, тем более серьезными могут быть связанные с этим нарушения.

Некоторые пациенты, которые вошли в вегетативное состояние, продолжают восстанавливать определенную степень осознания (см. «Состояние минимального сознания»). Вероятность значительного функционального улучшения у пациентов с VS / UWS со временем снижается. Есть лишь единичные случаи, когда люди приходят в сознание через несколько лет. Те немногие люди, которые приходят в сознание по истечении этого времени, часто имеют тяжелую инвалидность, вызванную повреждением их мозга.

Дополнительная информация и поддержка

Щелкните здесь, чтобы получить доступ к Австралийскому регистру расстройств сознания (ARDoC)

Для получения информации о терапии возбуждения комы (которая, как было установлено, полезно для пациентов в вегетативном состоянии) см. Dr Edward (Ted) Freeman (1987) The Catastrophe Coma.Издатель: Дэвид Бейтман

Информация

Травма головного мозга Австралия
www.braininjuryaustralia.org.au

Coma Science Group
coma.ulg.ac.be

Families4Families — Сеть поддержки пациентов с травмами головного мозга
Телефон: 0433 388 250
Эл. Почта: [email protected]
Веб-сайт: family4families.org.au

Ресурсный центр по травмам головного мозга — США
www.headinjury.com

Фонд травмы мозга (США)
braintrauma.org

Эта веб-страница может быть полезна диагностам и клиницистам, работающим с пациентами, перенесшими ЧМТ:
headsafe.com

---

Проверено в январе 2021 года: Шеннан Кин, MBMSc, Институт исследований мозга и разума, Сиднейский университет

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Предоставленная информация предназначена для поддержки, а не замены отношений, существующих между пациентом / посетителем объекта и его / ее существующими специалистами в области здравоохранения.

Вегетативное состояние — Заболевания головного мозга, спинного мозга и нервов

Подобно людям, находящимся в коме, людям в вегетативном состоянии требуется комплексная помощь.

Обеспечение полноценного питания (нутритивной поддержки) очень важно. Людей кормят через зонд, вводимый через нос в желудок (так называемое зондовое питание). Иногда их кормят через зонд, вводимый непосредственно в желудок или тонкий кишечник через разрез в брюшной полости.Через эти трубки можно также вводить лекарства.

Многие проблемы возникают из-за невозможности двигаться (иммобилизация), и меры по их предотвращению очень важны (см. Проблемы, связанные с постельным режимом). Например, может произойти следующее:

• Пролежни: Лежание в одном положении может перекрыть кровоснабжение некоторых участков тела, вызывая разрушение кожи и образование пролежней.

• Контрактуры: Недостаток движения также может привести к необратимому жесткости и укорочению мышц (контрактурам), вызывая постоянное искривление суставов.

• Сгустки крови: Отсутствие движения повышает вероятность образования сгустков крови в венах ног — это называется тромбозом глубоких вен.

Пролежни можно предотвратить, часто меняя положение человека и помещая защитные прокладки под части тела, которые соприкасаются с кроватью, например, пятки, чтобы защитить их.

Для предотвращения контрактур физиотерапевты осторожно перемещают суставы человека во всех направлениях (пассивные упражнения на диапазон движений) или накладывают шины на суставы в определенных положениях.

Предотвращение образования тромбов включает использование лекарств и сжатие или приподнятие ног человека. Движение конечностей, как это происходит в упражнениях с пассивным диапазоном движений, также может помочь предотвратить образование тромбов.

Поскольку люди страдают недержанием, необходимо следить за тем, чтобы кожа оставалась чистой и сухой. Если мочевой пузырь не функционирует и моча задерживается, в мочевой пузырь может быть помещена трубка (катетер) для слива мочи. Катетеры тщательно очищают и регулярно осматривают, чтобы предотвратить развитие инфекций мочевыводящих путей.

Устойчивое вегетативное состояние после тяжелого кровоизлияния в мозг, полученное амантадином

Лекарство (Балтимор). 2020 Aug 14; 99 (33): e21822.

Ретроспективное контролируемое исследование

Мониторинг Редактор: Антонио Паласон-Брю.

Отделение гипербарической кислородной медицины, Пекинская больница Чао-Ян, Столичный медицинский университет, Пекин, Китай.

^∗ Для корреспонденции: Цзин Ян, Пекинская больница Чаоян, Пекин, Китай (электронная почта: moc.qq@07102gnijgnay).

Поступила 21 декабря 2019 г .; Пересмотрено 24 июня 2020 г .; Принята в печать 20 июля 2020 г.

Copyright © 2020 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (CCBY-NC), где разрешено скачивать, делиться, ремикшировать, преобразовывать и создавать работа при условии, что она правильно процитирована. Работа не может быть использована в коммерческих целях без разрешения журнала. http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Амантадин в настоящее время рекомендован к применению у пациентов с посттравматической травмой головного мозга с потерей сознания. Однако о применении амантадина при нарушении сознания после кровоизлияния в мозг сообщалось редко. Это позволяет дополнительно изучить роль амантадина в лечении ПВС, возникшего в результате тяжелого кровоизлияния в мозг.

Ретроспективное когортное исследование с 1/2015 по 7/2019 в Пекинской больнице Чаоян.Мы включили взрослых пациентов, получавших амантадин после тяжелого церебрального кровоизлияния в ПВС. Первичным результатом было время восстановления сознания и баллы по шкале Glasgow Out через 5 месяцев после начала болезни. Мы сравнили характеристики и результаты с контрольной группой. соответствовал возрасту, пересмотренной шкале восстановления комы, объему и локализации кровоизлияния.

Среди 12 пациентов, получавших лечение амантадином, 6 пациентов пришли в сознание (50%) через 5 месяцев от начала заболевания, но по-прежнему были в тяжелой форме.Кроме того, время прихода в сознание было в пределах 3 месяцев от начала заболевания. Остальные 6 пациентов все еще находились в ПВС. По сравнению с группой амантадина скорость восстановления сознания (50% против 33,3%, P = 0,68) через 5 месяцев в группе вложенного контроля достоверно не различалась. Время пробуждения у пациентов в группе амантадина было раньше, чем в контрольной группе (100% против 25%, P = 0,03).

В этом исследовании амантадин может ускорять восстановление сознания у пациентов после тяжелого кровоизлияния в мозг.Мы рекомендуем дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для определения эффективности амантадина.

Ключевые слова: амантадин, кровоизлияние в мозг, стойкое вегетативное состояние

1. Введение

Инсульт является одной из трех основных причин смертности и инвалидности, при этом спонтанные кровоизлияния в мозг составляют от 9% до 27% случаев инсульта. ^[1] Из-за неврологического нарушения, вызванного кровоизлиянием, повышенным черепным давлением и отеком мозга, острое кровоизлияние в мозг имеет относительно высокую заболеваемость и смертность: 35% пациентов умирают в течение 3 месяцев на ранней стадии, а 37% находятся в состояние средней и тяжелой степени инвалидности. ^[2] Более того, даже при таких вмешательствах, как декомпрессивная трепанация черепа и удаление гематомы, некоторые пациенты после начальной комы впадают в вегетативное состояние (VS) из-за массивной кровопотери и повреждения тканей. VS — это состояние, при котором наблюдается бодрствование без поведенческих свидетельств сознательной осведомленности. VS, длящееся более 1 месяца, называется стойким вегетативным состоянием (ПВС). ^[3]

Обработка PVS — это длительный и сложный процесс, и на сегодняшний день не существует золотого стандарта лечения.Современные методы лечения включают лекарства, электростимуляцию, магнитную стимуляцию и гипербарический кислород. ^[4] Нейрофармакологическая терапия обычно используется не по назначению для усиления возбуждения и поведенческой реакции, исходя из предположения, что вызванные травмой нарушения в дофаминергической и норадренергической системах нейротрансмиттеров могут быть улучшены с помощью добавок. Амантадин — один из наиболее часто используемых препаратов. В последние годы было проведено множество исследований, анализирующих эффекты амантадина.Известно, что амантадин усиливает нейротрансмиссию за счет активации дофамин-зависимых цепей мозга. ^[5] Амантадин действует на пресинаптическом уровне, ингибируя обратный захват дофамина, и на постсинаптическом уровне, увеличивая количество рецепторов дофамина и изменяя их конформацию. ^[6] В то же время амантадин был антагонистом рецептора N-метил-d-аспарагиновой кислоты (NMDA), а также обладает антиацетилхолиновым эффектом, дополнительно усиливая эффекты дофамина.Визуализация головного мозга была проведена для оценки гипотезы о том, что амантадин улучшает нейротрансмиссию в дофаминергических цепях. ¹⁸ F-фтордезоксиглюкоза-ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) выявила повышенный метаболизм в префронтальной коре и незначительное повышение доступности дофаминовых рецепторов D2 в полосатом теле. ^[7,8]

В клинических исследованиях было обнаружено, что амантадин способствует восстановлению неврологической функции у пациентов с нарушениями сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы. ^[9–11] Однако лишь в нескольких исследованиях описана роль амантадина в облегчении нарушения сознания после кровоизлияния в мозг. Avecillas-Chasín et al. ^[12] сообщили о случае применения амантадина у пациента с кровоизлиянием в мозг после операции в минимальном сознании, с результатом, указывающим на очевидный положительный эффект.

Здесь мы ретроспективно проанализировали 46 пациентов с ПВС после тяжелого церебрального кровоизлияния во время госпитализации в гипербарическое кислородное отделение с 2015 по 2019 год и оценили терапевтические эффекты амантадина.

2. Методы

2.1. Субъекты исследования

Все пациенты, включенные в это исследование, находились в ПВС после церебрального кровоизлияния. Были выбраны диагностические критерии Американской академии неврологии для PVS ^[3] , и пациенты с VS, длящимся более 1 месяца, были диагностированы как PVS. Критерии исключения: травматическое кровоизлияние в мозг; осложнения, влияющие на уровень сознания, такие как лихорадка, легочная инфекция, тяжелая гипонатриемия, беременность, тяжелые заболевания почек (скорость клиренса креатинина ниже 60 мл / мин) или судороги; и гидроцефалия, требующая шунтирования.В соответствии с вышеуказанными критериями в исследование были включены 46 пациентов с тяжелым мозговым кровоизлиянием, поступивших в отделение гипербарического кислорода с 2015 по 2019 годы в больнице Чаоян в Пекине. Все пациенты были госпитализированы через 1-2 месяца после кровоизлияния в мозг и получили обычную гипербарическую кислородную терапию и реабилитацию. Среди них 12 пациентов получали амантадин перорально на основе общепринятого лечения, в то время как 34 пациента не получали лечения амантадином.

2.2. Сбор анамнеза

История болезни пациента, включая пол, возраст, этиологию, расположение кровотечения, объем кровотечения, время поступления, оценку по пересмотренной шкале восстановления комы (CRS-R) ^[13] при поступлении, время начала При приеме амантадина, оценка по шкале Glasgow Out Scale (GOS) через пять месяцев после начала болезни регистрировалась подробно.

2.3. Доза и время приема амантадина

После поступления 12 пациентов с диагнозом ПВС начали пероральный прием амантадина в дозе 100 мг два раза в сутки. Если не было побочного эффекта, доза амантадина увеличивалась до 150 мг дважды в день на третьей неделе, а на четвертой неделе доза была дополнительно увеличена до максимальной дозы 200 мг два раза в день. Неврологическая функция оценивалась через 5 месяцев после начала болезни.

2.4. Гипербарическая кислородная терапия и реабилитация

После поступления все пациенты получали гипербарическую кислородную терапию и реабилитационную терапию.Гипербарическая оксигенотерапия: проведено 45 сеансов при лечебном давлении 0,2 МПа, с повышением давления в течение 25 минут и с ингаляцией кислорода в течение 60 минут при стабильном давлении (ингаляция кислорода с маской с концентрацией кислорода 99,5%). После первоначального повышения давление снизили на 35 минут. Лечебные сеансы проводились один раз в сутки, а 1 лечебный курс приравнивался к 15-разовым сеансам с 10-дневным перерывом перед следующим курсом.

Реабилитационная терапия в основном представляла собой прикроватную реабилитацию, включая противосудорожный режим и поддержание диапазона движений.

2,5. Оценка неврологической функции

Оценка CRS-R: Оценка CRS-R является стандартным инструментом для нейроповеденческой оценки, включая слуховые, зрительные, моторные, моторно-вербальные, коммуникативные шкалы и шкалы возбуждения с диапазоном от 0 до 23. Чем выше оценка, тем сильнее нейроповеденческие способности. После поступления каждый пациент получил оценку CRS-R.

Оценка GOS: Эффективность оценивалась на основе оценки GOS:

• 1.

  смерть;

• 2.

  VS, без сознания, но с учащенным сердцебиением и дыханием, иногда с открыванием глаз, зеванием и другими местными двигательными реакциями;

• 3.

  с тяжелой формой инвалидности и в сознании, но с умственными, речевыми и физическими недостатками, нуждающимися в постоянном уходе со стороны других лиц;

• 4.

  инвалид средней степени тяжести с когнитивными, поведенческими и личностными расстройствами; с легкой гемиплегией, атаксией, дисфазией и другими нарушениями; едва ли независим в повседневной жизни, семье и общественной деятельности;

• 5.

  хорошее восстановление и может возобновить большинство обычных действий, но могут иметь незначительные остаточные проблемы.

Баллы по GOS были даны через 5 месяцев после начала заболевания для определения прогноза. Два исследователя, которые не знали об использовании амантадина, завершили оценку прогноза.

2.6. Методы исследования

Мы провели вложенное когортное исследование, в которое вошли 12 пациентов, получавших лечение амантадином, среди всех 46 пациентов после кровоизлияния в мозг. Остальные 34 пациента, не получавшие амантадин, были сопоставимы по возрасту, баллу CRS-R и объему кровотечения без существенной разницы.Двенадцать пациентов из 34 пациентов с одинаковым расположением кровотечения были включены в исследование вложенной когорты.

2.7. Статистика

Демографические данные пациентов, клинические характеристики и исходы были сведены в таблицу и сравнены между когортой, получавшей амантадин, и каждой вложенной «контрольной» когортой с использованием теста t , критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера.

3. Результаты

3.1. Демография группы амантадина

Двенадцать из 46 пациентов с кровоизлиянием в мозг получали амантадин, в основном мужчины, что составляло 67 человек.7% от общего числа пациентов, средний возраст 53 ± 7,98 года. Кровоизлияние в основном было вызвано гипертонией, составляя 91,6% всех кровоизлияний. Локализация кровоизлияния включала: 5 случаев в лобной височной теменной доле (41,7%), 4 в базальных ганглиях (33,3%), 2 в таламусе (16,7%) и 1 в стволе головного мозга (8,3%). Средний объем кровотечения составил 51 ± 27,4 мл, а оценка CRS-R при поступлении составила 3,6 (2–7). Из-за разного времени приема у 12 пациентов время начала приема лекарств составило от 30 до 90 дней после начала лечения.Срок приема препарата составлял от 2 до 4 месяцев. Во время приема лекарства было 4 пациента с побочными эффектами: 1 случай нарушения сна, 2 случая диареи, 1 случай высыпания, поэтому эти 4 пациента не продолжали увеличивать дозу. Пероральная доза для 12 пациентов составляла от 100 до 200 мг два раза в день. См. Исходные характеристики пациентов в таблице.

Таблица 1

Клинические характеристики и исходы пациентов, получавших амантадин.

3.2. Результаты группы амантадина

Среди 12 пациентов, получавших лечение амантадином, 6 пациентов (50%) пришли в сознание (50%) через 5 месяцев после начала заболевания, но все еще были в тяжелой форме.Оценка по GOS составляла 3. Важно отметить, что эффекты амантадина обычно проявлялись через 3-7 дней после первоначального лечения, время для восстановления сознания приходилось на 3 месяца от начала заболевания. Остальные 6 пациентов все еще находились в ПВС. Оценка по GOS была 2. См. Подробную информацию о результатах для пациентов в таблице.

3.3. Результаты согласованного контроля

В общей сложности 34 пациента получали гипербарическую кислородную терапию и реабилитационную терапию без лечения амантадином. Двенадцать пациентов из вложенной контрольной группы не показали значительной разницы в возрасте, локализации и объеме кровоизлияния и шкале CRS-R по сравнению с группой амантадина.По сравнению с группой амантадина, скорость восстановления сознания (50% против 33,3%, P = 0,68) в группе вложенного контроля достоверно не различалась через 5 месяцев после начала болезни. Время пробуждения 6 пациентов, пришедших в сознание в группе амантадина, было в пределах 3 месяцев после начала болезни. Во вложенной контрольной группе только 1 был в пределах 3 месяцев, а 3 — в пределах 4-5 месяцев. Время пробуждения для пациентов в группе амантадина было раньше, чем в группе вложенного контроля (100% против 25%, P =.03). Не было существенной разницы в скорости восстановления сознания через 5 месяцев после начала лечения между группой амантадина и 34 пациентами в контрольной группе (50% против 37,2%, P = 0,513). Кроме того, не было значительной разницы во времени пробуждения между группой амантадина и контрольной группой (100% против 76,9%, P = 0,517). Сравнения между группами приведены в таблице.

Таблица 2

Клинические особенности и исходы пациентов, получавших амантадин, и соответствующих когорт.

4. Обсуждение

Американские практические рекомендации для пациентов с расстройствами сознания 2018 г. пробный. ^[11] Однако есть лишь несколько случаев, в которых сообщается об использовании амантадина при нарушении сознания после тяжелого кровоизлияния в мозг. ^[12] В этом ретроспективном контрольном исследовании эффект амантадина был доказан.Уровень возбуждения существенно не отличался между группой амантадина и группой вложенного контроля. Однако время прихода в сознание в группе амантадина было раньше, чем в группе вложенного контроля, что позволяет предположить, что амантадин может способствовать пробуждению ПВС после церебрального кровоизлияния. По сравнению со всей контрольной группой не было статистически значимой разницы в скорости восстановления и времени восстановления в группе амантадина, но соотношение было лучше, чем в контрольной группе.Скорость восстановления сознания (50% против 37,2%), скорость восстановления сознания в течение 3 месяцев (100% против 76,9%). По сравнению с вложенной контрольной группой, у группы амантадина также была более высокая скорость восстановления сознания (50% против 33,3%). Из-за небольшого размера выборки необходимы более крупные клинические испытания для подтверждения эффекта амантадина.

Механизм пробуждения, связанный с амантадином при нарушении сознания, связан с повышением уровня дофамина в черной субстанции и в нейротрансмиссии в мезэнцефальной лимбической системе и системе петли лобного полосатого тела, которые отвечают за регулирование пробуждения, активации и внимания. ^[11] Приведенные выше результаты были подтверждены позитронно-эмиссионной томографией. ^[7] С другой стороны, чрезмерное высвобождение возбуждающих аминокислот, таких как глутамат, из-за ишемии, как полагают, индуцирует длительную активацию рецепторов NMDA, приводящую к повышению токсических уровней свободного внутриклеточного Ca ²⁺ . Это явление известно как эксайтотоксичность. Действуя как неконкурентный ингибитор передачи сигналов рецептора NMDA, амантадин может быть эффективным в ослаблении нейротоксичности, вызванной рецептором NMDA, ^[15] это может помочь уменьшить повреждение головного мозга у пациентов с кровоизлиянием в мозг и способствовать бодрствованию пациентов.

Амантадин безопасно вводили в дозах от 100 до 400 мг / сут, при этом в одном отчете о случае показано дозозависимое влияние на улучшение когнитивных функций. ^[16] Период полувыведения амантадина составляет от 11 до 15 часов, и его обычно вводят два раза в день. После приема внутрь метаболизируется в основном почками. Дозировка амантадина должна быть скорректирована при почечной недостаточности и не должна применяться у пациентов, принимающих антагонисты дофамина (типичные и атипичные нейролептики). ^[17] О побочных эффектах сообщалось в 1 испытании; они включали галлюцинации, отек педалей, генерализованный припадок и гипоманию. ^[18] Однако нежелательные явления у пациентов, принимавших группу амантадина, не увеличились значительно по сравнению с контрольной группой в рандомизированном контролируемом исследовании. ^[11] В этом исследовании у 4 пациентов возникли побочные эффекты: 1 случай нарушения сна, 2 случая диареи, 1 случай сыпи, но симптомы были мягкими и улучшились после симптоматического лечения. Амантадин использовался при лечении тяжелого внутримозгового кровоизлияния без серьезных побочных эффектов, но для проверки по-прежнему требуется больший размер выборки из-за небольшого размера выборки.

Шесть из 12 пациентов, получавших амантадин, пришли в сознание в течение 3 месяцев, из них у 2 было кровотечение в таламусе, у 3 — в базальных ганглиях и у одного — в стволе мозга. Однако остальные 6 пациентов не пришли в сознание через 5 месяцев, у 5 из них было кровоизлияние в лобную височную теменную долю и у 1 — в базальных ганглиях. Лечение амантадином пациентов с кровоизлиянием в лобную височную теменную долю имело низкую эффективность, поэтому пациенты могли получить больше пользы от лечения, и все же требовалось дополнительное исследование.

Ограничения: У нашего исследования есть некоторые ограничения. Это было ретроспективное контролируемое исследование, а не рандомизированное контролируемое исследование. Размер выборки был небольшим, поэтому все еще необходимо строгое рандомизированное контролируемое исследование для дальнейшей проверки результатов, представленных в этой статье. Во-вторых, неизвестны эффекты других адъювантных методов лечения (таких как гипербарический кислород и реабилитация). В-третьих, из-за того, что время направления в наше отделение было разным, время начала и продолжительность приема лекарств каждого пациента были несовместимыми, что могло повлиять на результаты.В-четвертых, пациенты, принимавшие амантадин, были отобраны случайным образом и получили информированное согласие их семей. Члены семей пациентов, которые согласились использовать амантадин, могут иметь более сильную готовность помочь пациентам выздороветь, чем те, кто не принимал амантадин, и более тщательно заботились о пациентах. Это повысило вероятность смещения отбора.

5. Выводы

В этом исследовании было показано, что амантадин ускоряет выздоровление после тяжелого кровоизлияния в мозг.Мы настоятельно рекомендуем дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для определения эффективности амантадина.

Благодарность

Авторы также хотели бы поблагодарить доктора Линь Янга, доктора Сюэхуа Лю, доктора Фан Ляна, доктора Цзин Чжана за их поддержку при разработке дизайна исследования и его реализации.

Вклад авторов

Концептуализация: Jing Yang

Обработка данных: Yu Gao

Формальный анализ: Yu Gao

Методология: Linlin Ma

Lihang 903

Footnotes

Сокращения: CRS-R = пересмотренная шкала восстановления комы, GOS = шкала выхода из Глазго, PVS = устойчивое вегетативное состояние, VS = вегетативное состояние.

Как цитировать эту статью: Гао Й, Чжан И, Ли З, Ма Л., Ян Дж. Устойчивое вегетативное состояние после тяжелого церебрального кровоизлияния, леченного амантадином: ретроспективное контролируемое исследование. Медицина . 2020; 99:33 (e21822).

Это исследование было одобрено комитетом по этике Пекинской больницы Чао-Ян Столичного медицинского университета (2015-7-23-2).

Конфликты интересов авторов не раскрываются.

Наборы данных, созданные во время и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Ссылки

[1] Фейгин В.Л., Лоус К.М., Беннетт Д.А. и др. Заболеваемость инсультом и ранняя летальность во всем мире зарегистрированы в 56 популяционных исследованиях: систематический обзор. Ланцет Нейрол 2009. 8: 355–69. [PubMed] [Google Scholar] [2] Сеннфальт С., Норрвинг Б., Петерсон Дж. И др. Долгосрочная выживаемость и функция после инсульта. Инсульт 2018; 7 декабря: STROKEAHA118022913. [PubMed] [Google Scholar] [3] Целевая группа по PVS с участием многих обществ. Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния. N Engl J Med 1994; 330: 1499–508.[PubMed] [Google Scholar] [4] Оливейра Л., Фрегни Ф. Фармакологическая и электрическая стимуляция при хронических расстройствах сознания: новые идеи и направления на будущее. Мозг Inj 2011; 25: 315–27. [PubMed] [Google Scholar] [5] Мура Э., Пистойя Ф., Сара М. и др. Фармакологическая модуляция состояния сознания у пациентов с нарушениями сознания: обзор. Curr Pharm Des 2014; 20: 4121–39. [PubMed] [Google Scholar] [6] Чурлео Роселла, Браманти Плачидо, Калабро Рокко Сальваторе. Фармакотерапия расстройств сознания: возможны ли препараты для пробуждения? Наркотики 2013; 73: 1849–62.[PubMed] [Google Scholar] [7] Schnakers C, Hustinx R, Vandewalle G и др. Измерение эффекта амантадина при хроническом аноксическом состоянии в минимальном сознании. J Neurol нейрохирургическая психиатрия 2008. 79: 225–7. [PubMed] [Google Scholar] [8] Краус М.Ф., Смит Г.С., Баттерс М. и др. Влияние допаминергического агента и антагониста рецепторов NMDA амантадина на когнитивные функции, метаболизм глюкозы в головном мозге и доступность рецептора D2 при хронической черепно-мозговой травме: исследование с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).Мозг Inj 2005; 19: 471–9. [PubMed] [Google Scholar] [9] Мейталер Дж. М., Бруннер Р. К., Джонсон А. и др. Амантадин для улучшения восстановления нервной системы при диффузном повреждении аксонов, связанном с черепно-мозговой травмой: пилотное двойное слепое рандомизированное исследование. J Head Trauma Rehabil 2002; 17: 300–13. [PubMed] [Google Scholar] [10] Шнайдер В.Н., Дрю-Кейтс Дж., Вонг TM и др. Когнитивная и поведенческая эффективность амантадина при острой черепно-мозговой травме: начальное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Мозг Inj 1999; 13: 863–72.[PubMed] [Google Scholar] [11] Джачино Дж. Т., Уайт Дж., Багиелла Э. и др. Плацебо-контролируемое испытание амантадина при тяжелой черепно-мозговой травме. N Engl J Med 2012; 366: 819–26. [PubMed] [Google Scholar] [12] Авесиллас-Часин JM, Barcia JA. Действие амантадина при минимальном сознании нетравматической этиологии. Acta Neurochir 2014; 156: 1375–7. [PubMed] [Google Scholar] [13] Джачино Дж. Т., Кальмар К., Уайт Дж. Пересмотренная шкала восстановления комы JFK: характеристики измерения и диагностическая полезность. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 2020–9.[PubMed] [Google Scholar] [14] Джачино Дж. Т., Кац Д., Шифф Н. и др. Краткое изложение рекомендаций по обновлению практических руководств: расстройства сознания. Неврология 2018; 91: 450–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [15] Stoof JC, Booij J, Drukarch B. Амантадин как антагонист рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты: новые возможности терапевтического применения? Clin Neurol Neurosurg 1992; 94: S4–6. [PubMed] [Google Scholar] [16] Зафонте Р.Д., Вантанабе Т., Манн Н.Р. Амантадин: потенциальное средство для лечения состояния минимального сознания.Мозг Inj 1998; 12: 617–21. [PubMed] [Google Scholar] [17] Вставка пакета. Симметрел (гидрохлорид амантадина, USP). Чаддс Форд, Пенсильвания: Endo Pharmaceuticals, Inc; 2003. [Google Scholar] [18] Никелс Дж. Л., Шнайдер В. Н., Домбовый М. Л. и др. Клиническое применение амантадина в реабилитации после черепно-мозговой травмы. Мозг Inj 1994; 8: 709–18. [PubMed] [Google Scholar]

Узнают ли пациенты в вегетативном состоянии своих близких? — ScienceDaily

Пациенты в вегетативном состоянии бодрствуют, дышат самостоятельно и, кажется, засыпают и просыпаются.Но они не реагируют на то, что происходит вокруг них, и не проявляют никаких признаков сознательного осознания. Поскольку общение невозможно, друзья и семья задаются вопросом, знают ли пациенты, что они там.

Теперь, используя функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), д-р Хаггай Шарон и д-р Йотам Пастернак из Центра функционального мозга Тель-Авивского университета и медицинского факультета Саклера и Тель-авивского медицинского центра Сураски показали, что мозг пациентов находится в вегетативном состоянии. состояние эмоционально реагирует на фотографии людей, которых они знают лично, как будто они узнают их.

«Мы показали, что пациенты в вегетативном состоянии могут по-разному реагировать на различные стимулы в окружающей среде в зависимости от их эмоциональной ценности», — сказал доктор Шарон. «Это не универсальная вещь; это личное и автобиографическое. Мы задействовали человека, индивидуальность внутри пациента».

Результаты, опубликованные в PLOS ONE , углубляют наше понимание вегетативного состояния и могут дать надежду на лучший уход и разработку новых методов лечения. В исследовании приняли участие исследователи из Школы психологических наук ТАУ, отделения неврологии, школы нейробиологии Сагола и больницы Лёвенштайн в Ранаане.

Разговор с мозгом

В течение многих лет считалось, что пациенты в вегетативном состоянии не осознают себя или окружающую среду. Но в последние годы врачи стали использовать фМРТ для изучения мозговой активности таких пациентов. Они обнаружили, что некоторые пациенты в вегетативном состоянии могут выполнять сложные когнитивные задачи по команде, например, представлять себе физическую активность, такую ​​как игра в теннис, или, в одном случае, даже отвечать на вопросы типа «да» или «нет». Но эти случаи редки и не дают никаких указаний на то, испытывают ли пациенты личные эмоциональные переживания в таком состоянии.

Чтобы понять, «каково это быть в вегетативном состоянии», исследователи работали с четырьмя пациентами в стойком (определяемом как «месячный») или постоянном (сохраняющемся более трех месяцев) вегетативном состоянии. Они показали им фотографии людей, которых они знали и не знали лично, а затем измерили реакции пациентов с помощью фМРТ, которая измеряет кровоток в головном мозге для выявления областей неврологической активности в режиме реального времени. В ответ на все фотографии в мозгу пациентов активировалась область, специфичная для распознавания лиц, что указывает на то, что их мозг правильно определил, что они смотрят на лица.

Но в ответ на фотографии близких членов семьи и друзей в мозгу пациентов также активировались области мозга, отвечающие за эмоциональную значимость и автобиографическую информацию. Другими словами, пациенты реагировали активацией мозговых центров, участвующих в обработке эмоций, как если бы они знали людей на фотографиях. Результаты показывают, что пациенты в вегетативном состоянии могут регистрировать и классифицировать сложную визуальную информацию и связывать ее с воспоминаниями — революционное открытие.

Призрак в машине

Однако исследователи не могли быть уверены, осознают ли пациенты свои эмоции или просто реагируют спонтанно. Затем они устно попросили пациентов представить лица своих родителей. Удивительно, но один пациент, 60-летний воспитатель детского сада, которого сбила машина при переходе улицы, продемонстрировал сложную мозговую активность в областях мозга, специфичных для лица и эмоций, идентичную мозговой активности, наблюдаемой у здоровых людей.Исследователи говорят, что ее реакция является самым убедительным доказательством того, что пациенты с вегетативным состоянием могут быть «эмоционально осведомленными». Вторая пациентка, 23-летняя женщина, проявляла активность только в областях мозга, специфичных для эмоций. (Примечательно, что оба пациента проснулись в течение двух месяцев после тестов. Они не помнили, что находились в вегетативном состоянии.)

«Этот эксперимент, первый в своем роде, демонстрирует, что некоторые вегетативные пациенты могут не только обладать эмоциональной осведомленностью об окружающей среде, но и испытывать эмоциональную осведомленность, обусловленную внутренними процессами, такими как образы», ​​- сказал д-р.Шэрон.

Исследованиям, посвященным «эмоциональной осведомленности» пациентов в вегетативном состоянии, всего несколько лет. Исследователи надеются, что их работа в конечном итоге будет способствовать улучшению ухода и лечения. Они также начали работать с пациентами, находящимися в минимальном сознании, чтобы лучше понять, как области мозга взаимодействуют в ответ на знакомые сигналы. Они говорят, что эмоции могут помочь раскрыть секреты сознания.

Вегетативное состояние: что это означает и на что похоже

Люди, страдающие тяжелой травмой мозга, иногда впадают в так называемое «стойкое вегетативное состояние».«Что такое вегетативное состояние и чем оно отличается от комы? В отличие от комы, когда пациент полностью неподвижен и без сознания, люди в вегетативном состоянии будут спать, просыпаться и открывать глаза — без каких-либо признаков осознания или сознание. Они не говорят, не двигаются сами по себе и не отвечают на вопросы. Также, в отличие от комы, которая редко длится более пары недель, вегетативное состояние может длиться бесконечно.

Каково это быть в вегетативном состоянии ?

Поскольку вегетативное состояние обычно измеряется месяцами и годами — в отличие от комы, которая обычно длится дни или недели, — это может обременить семью и друзей, которые с нетерпением ждут, когда их любимый вернется к ним и «проснется» .

Но поскольку пациенты с вегетативным состоянием обычно двигаются и реагируют на образы и звуки (хотя это скорее рефлекс, чем осознание своего окружения), легко поверить, что выздоровление возможно, если не сразу.

Помимо сна и пробуждения, они могут даже отрывать руки или конечности, если их сжимают, толкают или толкают иным образом. Их глаза также могут беспорядочно блуждать или отслеживать движущиеся объекты, а их дыхание и частота сердечных сокращений могут поддерживать их тело без помощи машин.Другие действия, такие как глотание, улыбка и слезы, а также стоны, кряхтение или крик, также распространены в вегетативных состояниях.

Но пациенты не могут реагировать на команды (например, «сожмите меня за руку, если вы меня слышите»), и они не реагируют значимым образом на звуки, слова или любой другой тип общения. Они также не могут никому высказывать свои мысли или выражать желания. Более того, люди в вегетативном состоянии не проявляют никаких признаков понимания или эмоций. Они не узнают члена семьи, что усиливает неуверенность в том, действительно ли они «там».»

В некоторых случаях пациенты могут даже начать беспокойно или сосредоточенно двигаться или издавать цепочки непонятных шумов. Но в большинстве случаев они не проявляют никаких типичных признаков присутствия и сознания. И возможность попасть в ловушку. внутри вашего разума — осознающего ваше окружение, но неспособного двигаться или реагировать, пока ваши близкие рядом — пугающая мысль.

Может ли человек в вегетативном состоянии слышать вас?

Однако проблема для врачей и ученых , определяет, осведомлен ли пациент, несмотря на то, что он не может общаться.

Конечно, МРТ может «считывать» функции мозга и определять области повреждения мозга, но сознание — это поведенческая вещь, и обнаружить части восприятия и осознания в вегетативном состоянии не так просто.

Что еще хуже, часы идут, и чем дольше человек остается в вегетативном состоянии, тем меньше вероятность того, что они в конечном итоге проснутся. По этой причине вегетативные состояния продолжительностью более четырех недель считаются продолжающимися вегетативными состояниями, в то время как через шесть месяцев они считаются постоянными.

Если кому-то поставили постоянный диагноз вегетативного состояния, шанс проснуться крайне маловероятен, но все же возможен. Но независимо от того, находится ли человек в постоянном или продолжающемся вегетативном состоянии, врачи не знают, находится ли человек внутри, хотя есть методы лечения, которые, по мнению некоторых, могут привести к естественному улучшению.

Многие из этих методов лечения в первую очередь направлены на поддержание физического тела в хорошем рабочем состоянии для подготовки к пробуждению ума, например, использование зондов для кормления, очистка тела и кожи и вспомогательные движения.

Другие, более стимулирующие процедуры, которые предпочитают семья и друзья, включают: воспроизведение музыки, введение запахов цветами или ароматами, а также физическое прикосновение к пациенту или иное взаимодействие с ним. Все это попытка вовлечь человека внутри и увеличить шанс выздоровления, что примерно равносильно подбрасыванию монеты — шанс 50% для взрослых и 60% для детей.

Большинство людей думали, что в принципе невозможно узнать, не за горами ли осознание и выздоровление.Но нейробиолог Адриан Оуэн, автор книги «В серую зону», подумал, что есть способ избежать повреждения нервной системы, позволяя пациентам реагировать, используя только свои мысли.

Используя фМРТ, нейробиологи обнаружили, что существуют определенные закономерности в активности мозга, когда здоровые, сознательные люди думают о разных вещах — скажем, об игре в теннис или о прогулках по дому. Оуэн поместил вегетативных пациентов внутрь фМРТ и попросил их ответить на вопросы «да» или «нет», представив то или иное действие.Он обнаружил, что удивительно, что около 20% пациентов, которых он сканировал, действительно осознавали свое окружение и, благодаря его технике, впервые могли общаться.

Чтобы узнать больше интересных новостей о проблемах и темах, которые движут нашим миром, держите их прямо здесь, на Freethink. Мы Freethink Media, и мы перемещаем мир, по сюжету за раз.

Расстройства сознания: смерть мозга, кома, вегетативное и минимальное сознание

Примерно через пять минут после ужасной автомобильной аварии, в результате которой Мэтт Трентон был вытеснен из машины, сотрудники службы экстренной помощи обнаружили его лицом вниз и не дышащим.Они поместили эндотрахеальную (дыхательную) трубку в его трахею (дыхательное горло) и доставили его в больницу, где он был помещен в отделение интенсивной терапии. Он получал лечение, такое как лекарства для повышения кровяного давления, вентилятор для поддержки дыхания и внутривенные вливания жидкости для гидратации, все из которых необходимы для поддержки мозга и тела, чтобы мозг мог восстановиться после травм.

Хотя жизненно важные органы Мэтта серьезно не пострадали, компьютерная томография показала обширный отек мозга.Доктор Робертс, невролог, оценил его. Мэтт все еще лежал в постели и не двигался спонтанно. Когда кровь потекла из его руки, он не пошевелился и даже не вздрогнул. Когда доктор Робертс выкрикнул имя Мэтта и применил болезненные раздражители, чтобы оценить его уровень сознания, его глаза не открылись. Когда она держала его глаза открытыми, не было видно никаких спонтанных движений глаз, и он не смотрел на ее лицо. Обзор лекарств Мэтта, лабораторные и токсикологические тесты показали, что в нем нет веществ, которые могли бы ухудшить неврологический осмотр Мэтта.Таким образом, было ясно, что Мэтт получил серьезное повреждение головного мозга, которое вызвало серьезное нарушение сознания, то есть кому. Родители Мэтта спросили доктора Робертса, находится ли Мэтт в сознании или без сознания и будет ли он поправляться.

(Примечание: Мэтт — не настоящий пациент, а реалистичная совокупность многих пациентов, о которых мы заботились.)

В следующем отчете мы представляем два возможных сценария, обсуждаем, как врачи отвечают на эти вопросы, и определяем термины: бодрствование, осведомленность, сознание, кома, вегетативное состояние, состояние минимального сознания и смерть мозга.

Рабочее определение сознания: одновременное бодрствование и осведомленность

Оценивая сознание Мэтта, доктор Робертс не интересовался печально известными сложными философскими проблемами определения сознания. Она была озабочена оценкой функции частей мозга, отвечающих за сознание, чтобы она могла определить, осознавал ли Мэтт что-либо и способен ли он страдать.

Неврологи делят сознание на две составляющие: бодрствование и осознанность .Оба должны присутствовать для присутствия сознания. Нейроны и их цепи (связи), поддерживающие бодрствование, находятся в одной области мозга, а нейроны и цепи, обеспечивающие осведомленность, находятся в других областях мозга. Доктор Робертс сначала должна была определить, способен ли мозг Мэтта к бодрствованию, а затем она стала искать признаки осознанности.

Бодрствование

Часть мозга, отвечающая за бодрствование, — это ретикулярная активирующая система (RAS), набор нейронов в верхнем стволе мозга, которые посылают широко распространенные стимулирующие проекции в области мозга, отвечающие за осведомленность.(См. Изображение ниже) Когда РАС стимулирует мозг, глаза человека открываются. Следовательно, самопроизвольное открытие глаз или открытие глаз в ответ на раздражители является надежным признаком того, что РАС работает и присутствует бодрствование. Однако, хотя бодрствование необходимо для сознания, одного бодрствования недостаточно для сознания. Другими словами, одного лишь открытия глаз недостаточно, чтобы указать, что человек находится в сознании. Клинически, если РАС не функционирует нормально, тогда пациент не может прийти в сознание и глаза не будут открываться — даже в ответ на болезненные раздражители (например, защемление ключицы или прижатие сустава к грудины).В результате мозг не «включается» и не может поддерживать осознание. Это очень похоже на компьютер — если источник питания не обеспечивает компьютер электричеством, компьютер не будет работать.

Чтобы определить, способен ли Мэтт бодрствовать, доктор Робертс обследовал его на предмет спонтанного открытия глаз или открытия глаз в ответ на болезненные раздражители.

Осведомленность

Части мозга, отвечающие за осознание — способность думать и воспринимать — это нейронов (клетки мозга) в коре (серое вещество) двух полушарий и аксонов (сообщающихся проекций) в белом веществе. между этими нейронами.Нейроны головного мозга расположены в коре головного мозга — сером веществе на поверхности мозга — и в глубоком сером веществе ядер, таких как таламус. Эти миллиарды нейронов создают триллионы связей через аксоны в белом веществе, составляя функциональные нейронные сети, которые поддерживают все сознательные усилия мозга, а также многие функции мозга, не требующие сознания.

Осведомленность не является функцией только одной области коры или глубокого серого вещества.Скорее, он возникает из-за скоординированной активности многих частей мозга. Хотя сознание возможно с потерей ограниченных участков коры (что можно увидеть у некоторых жертв инсульта), тяжелые и широко распространенные травмы коры, таламуса, белого вещества или любая их комбинация приведет к потере сознания, даже если РАС работает нормально.

Осведомленность проверяется путем попытки вызвать ответ на команду, требующую некоторого мышления, например «посмотри на меня», «подними два пальца» или «попытайся произнести слова».Осведомленность также может быть обозначена целенаправленными движениями, такими как отталкивание от болезненного стимула; эта целенаправленная реакция контрастирует с автоматическими рефлекторными движениями, которые происходят в ответ на болезненные стимулы, когда человек находится в коме.

Состояния расстройства сознания

В первом сценарии ниже мы рассматриваем состояние Мэтта в дни, недели и месяцы после аварии и описываем его состояния сознания, а также то, что было известно о его прогнозе. Выздоравливающие пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и комой могут, в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, пройти несколько уровней сознания, от комы до вегетативного состояния, до минимально сознательного состояния, до сознания с различной степенью двигательной, когнитивной и психической активности. и аффективные нарушения.Диапазон возможных результатов широк.

Кома — ни бодрствования, ни сознания

Через два дня после аварии Мэтт не открывал глаза, не делал никаких целенаправленных спонтанных движений и не реагировал на команды доктора Роберта или на любые другие раздражители, включая болезненные раздражители. Доктор Робертс пришла к выводу, что РАС не работает, и она описала Мэтта как находящегося в коме — он не был ни в сознании, ни в сознании. У нее были веские основания полагать, что Мэтт был не просто в состоянии запертого тела , которое является состоянием сознания, но неспособности двигаться.Это редко случается после определенных типов инсульта (которые можно было бы увидеть на сканировании мозга) или на поздних стадиях некоторых нервно-мышечных заболеваний.

Наличие комы на раннем этапе после травмы не предсказывает исход болезни пациента. Пациенты с обширным повреждением головного мозга с большей вероятностью будут иметь тяжелые неврологические расстройства и подвержены более высокому риску длительного бессознательного состояния. Пациенты с более очаговыми повреждениями (например, только с повреждением ствола мозга) могут иметь менее тяжелые неврологические нарушения и с большей вероятностью попадут в временную кому.Характер неврологических нарушений зависит от областей мозга, которые были повреждены, и травмы Мэтта были неопределенными. Хотя его компьютерная томография головного мозга не выявила серьезных структурных повреждений, он, возможно, получил (1) обширное повреждение нейронов коры и таламуса из-за отсутствия кислорода и (2) повреждение белого вещества из-за физических сил. черепно-мозговая травма.

Хотя РАС не функционировала нормально, доктор Робертс обнаружил, что другие важные области ствола мозга все еще функционируют.Зрачки Мэтта реагировали на свет, его глаза моргали, когда касались его ресниц, он давился, когда отсасывающий катетер вводился через эндотрахеальную трубку в его легкие, и он сам инициировал вдох, хотя ему требовалась поддержка аппарата искусственной вентиляции легких. Наличие этих функций ствола мозга было благоприятным, но не указывало на то, вернется ли он в конечном итоге в сознание. Хотя у него было спонтанное дыхание, он не мог безопасно глотать или защищать дыхательные пути от аспирации (всасывания жидкости в легкие), что могло бы вызвать пневмонию; следовательно, ему нужна была эндотрахеальная трубка.Ему также потребовался назогастральный зонд в желудок, чтобы получить раствор для полноценного питания.

Кома обычно длится не более двух-трех недель. В большинстве случаев кома переходит на следующий уровень сознания, известный как вегетативное состояние .

Вегетативное состояние — бодрствует, но не знает

Если РАС не серьезно повреждена, ее функция возвращается через две-три недели. Через десять дней после аварии Мэтта его глаза начали открываться в ответ на болезненные раздражители, которые предполагали наличие бодрствования и , что в конечном итоге могло произойти самопроизвольное открытие глаз.Однако, несмотря на то, что его глаза были открыты, когда доктор Робертс назвал его имя или приблизил ее лицо к себе, Мэтт не смотрел на нее, что указывало на то, что, хотя он и не спал, он не знал ни о ней, ни о ней. его окружение — то есть он все еще был без сознания. Точно так же его двигательные реакции на боль состояли только из рефлексов, а не целенаправленных движений. Обратите внимание, что хотя пациенты в вегетативном состоянии имеют рефлекторные реакции на боль, поскольку они не в сознании, они не могут испытывать ни боли, ни страдания.Таким образом, состояние Мэтта было определено как вегетативное состояние, состояние, которое может быть либо временным этапом выхода из комы, либо более длительным, если травмы головного мозга тяжелые и необратимые.

Эндотрахеальные и назогастральные трубки, которые устанавливаются при экстренном поступлении пациентов в больницу, могут оставаться в организме только в течение ограниченного периода времени, поскольку они могут вызвать повреждение гортани или желудка в течение длительного периода времени. Однако пациенты в вегетативном состоянии, такие как Мэтт, неспособны защитить свои дыхательные пути или принимать пероральное питание и гидратацию.Поэтому более постоянная дыхательная трубка, называемая трахеостомией , хирургическим путем вводится через переднюю часть шеи непосредственно в трахею, а полупостоянная трубка, известная как гастростомическая трубка , вводится непосредственно через брюшную стенку в желудок, чтобы пациент мог получать питание и гидратацию.

Через две недели после черепно-мозговой травмы прогноз Мэтта все еще оставался неопределенным. Доктор Робертс сказал родителям Мэтта, что в лучшем случае он придет в сознание, но, вероятно, будет иметь серьезные, постоянные физические и когнитивные ограничения.В худшем случае он никогда не придет в сознание. Родители Мэтта, не желая преждевременно сдаваться и надеясь, что он в конце концов «проснется», решили установить трахеостомию и гастростомическую трубку.

Устойчивое вегетативное состояние

Через шесть недель после аварии Мэтта он дышал через трахеостому без поддержки аппарата искусственной вентиляции легких; однако ему по-прежнему требовался гастростомический зонд для питания и гидратации. Его перевели в реабилитационный госпиталь, где д-р.Робертс снова осмотрел его и обнаружил, что он все еще в вегетативном состоянии — бодрствовал, но ничего не знал. Условно через один месяц вегетативное состояние описывается как стойкое вегетативное состояние (ПВС). Доктор Робертс объяснил родителям Мэтта, что термин «ПВС» не означает « постоянное вегетативное состояние» и что долгосрочный прогноз Мэтта все еще остается неопределенным. Поскольку пациенты могут выйти из ПВС, как правило, в течение 3–12 месяцев, важно было прояснить различие между постоянным вегетативным состоянием и постоянным вегетативным состоянием.

Родители Мэтта спросили доктора Робертса о шансах Мэтта прийти в сознание. Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность выздоровления, является тип черепно-мозговой травмы, перенесенной пациентом. Пациенты в ПВС после черепно-мозговой травмы могут восстановить сознание уже через 12 месяцев после травмы; однако после этого вероятность выздоровления очень мала. Прогноз при черепно-мозговой травме, вызванной гипоксически-ишемической травмой (недостаток кровотока и кислорода), хуже, чем при травме, вызванной травмой.Распространенными причинами гипоксически-ишемического поражения являются остановка сердца и утопление. У пациентов с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга очень маловероятно, что они восстановят сознание всего лишь через три месяца вегетативного состояния; а среди тех, кто это делает, хорошее неврологическое выздоровление бывает очень редко. Возраст также является важным фактором. Более молодые пациенты имеют более высокую вероятность восстановления сознания на ранней стадии; но через 3–12 месяцев (в зависимости от типа травмы) очень вероятно, что даже дети останутся в вегетативном состоянии.

Травма головного мозга Мэтта была сочетанием травматического и гипоксико-ишемического повреждения, поскольку он не дышал сразу после аварии. В результате через шесть недель после травмы шансы Мэтта восстановить сознание были небольшими, но вполне возможными. Однако, если бы Мэтт оставался в PVS в течение трех месяцев, его шансы на восстановление сознания были бы крайне низкими, и доктор Робертс мог бы с высокой степенью уверенности сказать, что у Мэтта не будет хорошего когнитивного или функционального восстановления.

Состояние минимального сознания

Через девять недель после аварии Мэтт начал отвечать — совсем чуть-чуть — экзаменаторам и своему окружению. Его опекуны заметили, что если его глаза были открыты и кто-то звал его, его глаза часто, но не постоянно, смотрели в сторону голоса. Иногда, если у него брали кровь, он стонал, гримасничал или слабо отстранялся от боли целенаправленным, нерефлексивным образом. Его родители также видели, как он пытался произносить слова, но он не делал этого постоянно.

Мэтт проявлял возможные признаки сознания, но его неврологические функции были недостаточны для того, чтобы сообщить о своих потребностях или позаботиться о себе. Его состояние прогрессировало до минимально сознательного состояния (MCS), которое характеризуется минимальными или мимолетными и непоследовательными реакциями, которые, тем не менее, являются сознательными и представляют собой нечто большее, чем рефлекторные реакции, наблюдаемые в коме и PVS. Некоторые пациенты в MCS прогрессируют, чтобы иметь постоянную осведомленность, тогда как другие продолжают колебаться между PVS и MCS.В некотором смысле MCS лучше, чем PVS, потому что он предполагает, что некоторые части коры, таламуса и белого вещества работают согласованно. Однако в MCS Мэтт мог ощущать свою боль и обстоятельства, но не мог сообщить другим о своем опыте или собственном восприятии своего состояния. Поскольку его MCS был результатом такой серьезной и широко распространенной черепно-мозговой травмы, Мэтт все еще нуждался в питательной трубке для питания и гидратации, а также в тщательном уходе за всеми его физическими потребностями.

После того, как Мэтт попал в MCS, его родители надеялись, что он продолжит совершенствоваться. К сожалению, еще через три месяца он этого не сделал. Он продолжал колебаться между PVS и MCS. Доктор Робертс сообщил родителям Мэтта, что вероятность хорошего выздоровления — а это означает, что Мэтт мог бы сообщать о своих потребностях и совершать полезные движения руками и руками — была чрезвычайно низкой. Хотя она не могла исключить возможность минимального улучшения в течение месяцев или лет, она могла сказать, что он никогда не сможет заботиться о себе или участвовать в сложных социальных взаимодействиях.

Родители Мэтта думали, захочет ли Мэтт, чтобы они продолжали кормление через зонд в его нынешнем состоянии без разумных шансов на выздоровление, которое, по его мнению, было значимым. После многих обсуждений с семьей, друзьями, социальными работниками и клиницистами родители Мэтта пришли к выводу, что он не хотел бы продолжать лечение, и попросили прекратить кормление через зонд. Эта просьба была удовлетворена, и девять дней спустя Мэтт скончался без признаков боли или дискомфорта.

Смерть мозга

В предыдущем сценарии Мэтт перешел из комы в вегетативное состояние и перешел в MCS. Однако у некоторых пациентов в коме состояние не улучшается, а ухудшается. В следующем альтернативном сценарии травмы мозга у Мэтта были намного серьезнее, чем описано выше, и клиническое течение значительно отличалось.

Через два дня после аварии Мэтт был в коме и не имел рефлексов ствола мозга. Его зрачки не реагировали на свет, его веки не мигали, когда его глаз касался стерильной ватой, у него не было рвотного или кашлевого рефлекса в ответ на отсасывание трахеи, и он не инициировал никаких вдохов самостоятельно — все дышало был предоставлен вентилятором.Доктор Робертс пришел к выводу, что Мэтт получил серьезное и потенциально необратимое повреждение всех нейронов в его стволе мозга, коре и таламусе, и что его состояние, вероятно, ухудшалось до смерти мозга , термин, который относится к необратимой потере всего клинического мозга. функции, включая все рефлексы ствола мозга и стремление дышать.

Чтобы подтвердить смерть мозга, доктор Робертс провел серию формальных тестов, известных как исследование смерти мозга , которое рекомендовано Американской академией неврологии для выявления любых функций мозга.Это обследование подтвердило, что Мэтт был в коме и что у него отсутствовали все рефлексы ствола мозга, в том числе респираторный двигатель. Когда аппарат ИВЛ был временно отключен от эндотрахеальной трубки во время тщательного наблюдения за его жизненными показателями, Мэтт не пытался дышать — даже когда уровень углекислого газа в кровотоке достиг уровней, которые обычно вызывают удушье и дыхание. Следуя протоколу своей больницы, шесть часов спустя доктор Робертс провела второе обследование смерти мозга, которое дало те же результаты.

Как это принято в США и многих других странах, доктор Робертс объявил Мэтта мертвым на основании критерия смерти мозга. Она объяснила, как приняла такое решение родителям Мэтта, и сказала им, что аппарат ИВЛ и прием любых жидкостей или лекарств скоро прекратят, как только у них будет возможность попрощаться.

В соответствии с протоколом больницы и национальными стандартами практики родителям Мэтта сообщили о возможности донорства органов. Пациенты, объявленные умершими в соответствии с критериями смерти мозга, имеют возможность пожертвовать все свои основные органы (почки, печень, поджелудочная железа, кишечник, сердце и легкие) и ткани (роговица, кожа, кости), потому что органы и ткани могут оставаться жизнеспособными для трансплантация до остановки вентилятора.