Пмжа сердца расшифровка — Сердце феникса
Ключевые слова
Статья
Введение. Мышечный мост (ММ), частично перекрывающий просвет коронарной артерии, является врожденным анатомическим вариантом и чаще встречается в ПМЖВ. ММ обусловливает развитие ИБС посредством двух независимых механизмов, зависящих от его анатомических особенностей (протяженность, толщина, локализация). Одним из механизмов является прямая механическая компрессия ПМЖВ в момент систолы, способствующая отсрочке диастолической релаксации артерии, снижает резерв кровотока и выраженность перфузии. Второй механизм – усиление прогрессии коронарного атеросклероза, обусловливающего стеноз ПМЖВ проксимальнее ММ, вследствие эндотелиального повреждения на фоне аномальной гемодинамики (ретроградный кровоток к устью ПМЖВ в систолу). Анатомические особенности ММ связаны с выбором тактики и исходом вмешательства у пациентов с ИБС. Так, в случаях стентирования по поводу атеросклеротической бляшки, расположенной проксимальнее ММ, возможно позиционирование части стента в области ММ, что увеличивает частоту отдаленных неблагоприятных исходов, обусловленных, в основном, нарушениями в области стентированного участка ММ. Т.о. анатомические особенности ММ необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики лечения ИБС у пациентов, имеющих данную анатомическую особенность.
Цель исследования. Определить влияние степени систолической компресии ПМЖВ, обусловленной ММ, на частоту сердечно-сосудистых событий в ближайшем и отдаленном периоде после стентирования атеросклеротического поражения, расположенного проксимальнее ММ.
Материал и методы. В проспективное исследование было включено 17 пациентов с ИБС, которым в период с января 2012 по август 2013 года было выполнено стентирование ПМЖВ. Критериями включения явились: наличие ММ в средней трети ПМЖВ и стеноза, расположенного проксимальнее ММ. При позиционировании стентов использовалось ВСУЗИ с целью профилактики непреднамеренного стентирования части ММ. Ангиографическая эффективность стентирования оценивалась непосредственно после процедуры, а также по истечении 6 месяцев. Учитывали непосредственные результаты: развитие инфаркта миокарда (ИМ) в ближайшем периоде после стентирования, а также наличие и степень остаточного стеноза. В качестве отдаленных клинических результатов оценивались степень стеноза стента в зависимости от исходной степени систолической компрессией артерии, а также наличие осложнений (инфаркт миокарда, потребность в повторной реваскуляризации в данной локализации, летальные исходы). Наличие и степень остаточного стеноза определяли при контрольной ангиографии и ВСУЗИ непосредственно после стентирования и спустя 6 месяцев. В рамках настоящего исследования были использованы стенты только с лекарственным покрытием.
Статистическую обработку результатов выполняли в пакете прикладных программ Statistica 7.0, данные представлены в виде «Медиана (стандартное отклонение)». Различия частот исходов определяли с использованием критериев Фишера и c 2. различия несвязанных групп по количественным признакам оценивали с помощью критерия Манна-Уитни.
Результаты. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,6 (4,7) года, количество мужчин – 13. По результатам коронароангиографии (КАГ) миокардиальный мост с максимальной степенью сужения в систолу более 50% отмечался у 8 пациентов (группа I, мужчин — 6, женщин — 2), и менее 50% — у 9 пациентов (группа II, мужчин — 7, женщин — 2), различие групп по половому составу и возрасту не было клинически значимым (р(c 2 )= 0,66, р(U)= 0,45 соответсвенно). У всех пациентов после имплантации стента отмечалось восстановление оптимального антеградного кровотока.
Неблагоприятных исходов в ближайшем периоде (острых нарушений коронарного кровообращения, диссекций артерии и проч.) в обеих группах зафиксировано не было.
На протяжении 6-месячного наблюдения у пациентов как I, так и II группы, не было отмечено острых коронарных событий или потребности в повторной реваскуляризации миокарда.
В отдаленном периоде частота рестенозов стентов не различалась в группах пациентов с разной степенью систолической компрессии артерии: так, в группе 1 рестеноз имел место у 2 пациентов, а в группе 2 – у 1 пациента (р(c 2 )= 0,55).
Выводы. Обязательным условием при стентировании ПМЖВ, имеющей дистально расположенный ММ, является использование ВСУЗИ для контроля позиционирования стента. Не было выявлено влияния степени систолической компрессии ПМЖВ (более или менее 50%), обусловленной миокардиальным мостом, на частоту неблагоприятных событий после выполнения коронарного стентирования в области проксимально расположенной атеросклеротической бляшки. Необходимо дальнейшее изучение соотношения анатомических параметров ММ и частоты рестенозов стентов, имплантированных по поводу проксимального атеросклеротического поражения ПМЖВ.
Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия
Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда «индивидуален». Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия «продромов» в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая «тренировка» миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.
Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии [a. coronaria dextra — по-латыни или right coronary artery (RCA) — по-английски] и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.
Ствол ЛКА [по-английски — left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность — до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11). В 1/3 случаев ствол ЛКА делится не на два, а на три сосуда: переднюю межжелудочковую, огибающую и срединную (промежуточную) ветви. В этом случае срединная ветвь (ramus medianus) располагается между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.
Этот сосуд — аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.
Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина «передняя межжелудочковая ветвь» (О. В. Федотов и др. 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин «передняя межжелудочковая артерия», чтобы упростить название её ветвей.
Главные ветви последней — перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА). Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально — как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.
В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении. Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.
Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок — это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ. Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.
Оглавление темы «Инфаркт миокарда на ЭКГ»:
Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии
Информация, релевантная «Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии»
Огибающая ветвь левой коронарной артерии отходит от ствола под ушком левого предсердия. Продолжается влево и кзади в левой части венечной борозды. После отхождения нескольких задних левожелудочковых ветвей, которые опускаются к тупому краю сердца параллельно диагональным ветвям, отходящим от передней межжелудочковой ветви, огибающая ветвь левой коронарной артерии «отдает» ветвь тупого края
Устье левой коронарной артерии открывается в стенке восходящей аорты в верхней части левого коронарного синуса, несколько кпереди, в пространстве между ЛА и ушком левого предсердия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент левой коронарной артерии от устья до места ее деления на переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь левой коронарной артерии) может иметь различную длину. Может
От правого коронарного синуса отходят 5—6 мелких артерий, питающих переднюю поверхность правого и левого предсердий. Устье правой коронарной артерии открывается в передней стенке восходящей части дуги аорты в средней части правого коронарного синуса и располагается несколько ниже устья левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия продолжается вправо и проходит в правой части AV-борозды.
Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой ветви под прямым углом и глубоко проникают в межжелудочковую перегородку. Количество септальных ветвей может быть различным. Иногда первая септальная ветвь имеет диаметр, достаточный для проведения ангиопластики и стентирования. Наличие септальных ветвей в крупной артерии подтверждает, что это передняя межжелудочковая ветвь. Часто именно этот
Кровоснабжение сердца человека осуществляется тремя практически равноценными сосудами. Таковыми являются передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии, образующиеся при перекалибровке ствола левой коронарной артерии, а также правая коронарная
АНАТОМИЯ Миокард обеспечивают кровью правая и левая коронарные артерии (рис. 19-10). Направление артериального кровотока в сердце — от эпикарда к эндокарду. После перфузии миокарда кровь возвращается в правое предсердие через коронарный синус и передние вены сердца. Небольшое количество крови возвращается непосредственно в камеры сердца через тебезиевы вены. Правая коронар- ная артерия в норме
Очередность, в которой происходит дилатация коронарных стенозов, напрямую связана с безопасностью и эффективностью ангиопластики. Полные окклюзии, которые обеспечиваются коллатералями из других артерий, дилатируют в первую очередь, затем дилатации подвергают гемодинамически значимые стенозы в артериях, которые кровоснабжают другую часть миокарда. Если основной гемодинамический стеноз расположен в
Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии (рис. 1.22). Левая и правая венечные артерии ответвляются от начальной части восходящей аорты в левом и правом синусах. Расположение каждой венечной артерии варьирует как по высоте, так и по окружности аорты. Устье левой венечной артерии может находиться на уровне свободного края полулунной заслонки (42,6% наблюдений), выше или
Проводниковые катетеры. Чаще всего устье правой коронарной артерии достаточно успешно катетеризируют при помощи катетеров типа Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick — для левой коронарной артерии. Для устья левой коронарной артерии, огибающей ветви, боковых ветвей и других основных артерий в системе левой коронарной артерии, как правило, используют проводниковый катетер типа Judkins
Сердце человека кровоснабжается левой и правой коронарными артериями, которые отходят от восходящего отдела дуги аорты в левом и правом коронарных синусах (рис. 1.60—1.62). Наиболее достоверным методом прижизненной визуализации коронарных артерий в настоящее время является коронарография. Анализ атеросклеротических поражений, выявленных на коронарограммах, определяет тактику лечения больных с
ЧТКА устья коронарной артерии можно рассматривать как ангиопластику стеноза, расположенного в месте образования артерии (аортокоронарное соустье) или ее ветви (устье боковой ветви) (рис. 1.110а, б). Например, первая диагональная ветвь, отходящая от передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и имеющая стеноз в месте отхождения — стеноз устья первой диагональной ветви. Стенозом устья
Из сказанного выше понятно, что ЛКА снабжает кровью значительно больший как по объему, так и по значению массив сердца. Однако принято рассматривать, какой тип кровоснабжения (левовенечный, правовенечный или равномерный) присутствует у больного. Речь идет о том, из какой артерии в конкретном случае сформирована задняя межжелудочковая артерия, зоной кровоснабжения которой является задняя треть
Сокращения сердца вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются в проводниковой системе — это специализированная видоизменённая ткань сердца. В норме импульсы зарождаются в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атрио-вентрикулярного узла (А-В), затем проводятся в желудочки через правую и левую ножку пучка Гиса и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток
Аномалии коронарных артерий редкие. Распространенность этих аномалий в общей популяции неизвестна. По разным данным, их выявляют у 0,3-1,2% пациентов, прошедших коронарографию. Наиболее частая коронарная аномалия — а. сircumflеха (как правило, сосуд отходит от правого коронарного синуса). В этой группе не отмечали неблагоприятных событий. Однако начало левой коронарной артерии от правого или
В клинических наблюдениях в течение 1 года—3 лет пациентов после АКШ и ангиопластики не отмечены серьезные различия по таким показателям, как смертность, ИМ, толерантность к физической нагрузке. Однако, сравнивая результаты АКШ и коронарной ангиопластики, необходимо отметить, что в группе ЧТКА больше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем в группе АКШ (30-40% в сравнении с 20-25%), в 3—10 раз
Source: heal-cardio.com
Пмжа сердца что это — Сердце феникса
Ключевые слова
Статья
Введение. Мышечный мост (ММ), частично перекрывающий просвет коронарной артерии, является врожденным анатомическим вариантом и чаще встречается в ПМЖВ. ММ обусловливает развитие ИБС посредством двух независимых механизмов, зависящих от его анатомических особенностей (протяженность, толщина, локализация). Одним из механизмов является прямая механическая компрессия ПМЖВ в момент систолы, способствующая отсрочке диастолической релаксации артерии, снижает резерв кровотока и выраженность перфузии. Второй механизм – усиление прогрессии коронарного атеросклероза, обусловливающего стеноз ПМЖВ проксимальнее ММ, вследствие эндотелиального повреждения на фоне аномальной гемодинамики (ретроградный кровоток к устью ПМЖВ в систолу). Анатомические особенности ММ связаны с выбором тактики и исходом вмешательства у пациентов с ИБС. Так, в случаях стентирования по поводу атеросклеротической бляшки, расположенной проксимальнее ММ, возможно позиционирование части стента в области ММ, что увеличивает частоту отдаленных неблагоприятных исходов, обусловленных, в основном, нарушениями в области стентированного участка ММ. Т.о. анатомические особенности ММ необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики лечения ИБС у пациентов, имеющих данную анатомическую особенность.
Цель исследования. Определить влияние степени систолической компресии ПМЖВ, обусловленной ММ, на частоту сердечно-сосудистых событий в ближайшем и отдаленном периоде после стентирования атеросклеротического поражения, расположенного проксимальнее ММ.
Материал и методы. В проспективное исследование было включено 17 пациентов с ИБС, которым в период с января 2012 по август 2013 года было выполнено стентирование ПМЖВ. Критериями включения явились: наличие ММ в средней трети ПМЖВ и стеноза, расположенного проксимальнее ММ. При позиционировании стентов использовалось ВСУЗИ с целью профилактики непреднамеренного стентирования части ММ. Ангиографическая эффективность стентирования оценивалась непосредственно после процедуры, а также по истечении 6 месяцев. Учитывали непосредственные результаты: развитие инфаркта миокарда (ИМ) в ближайшем периоде после стентирования, а также наличие и степень остаточного стеноза. В качестве отдаленных клинических результатов оценивались степень стеноза стента в зависимости от исходной степени систолической компрессией артерии, а также наличие осложнений (инфаркт миокарда, потребность в повторной реваскуляризации в данной локализации, летальные исходы). Наличие и степень остаточного стеноза определяли при контрольной ангиографии и ВСУЗИ непосредственно после стентирования и спустя 6 месяцев. В рамках настоящего исследования были использованы стенты только с лекарственным покрытием.
Статистическую обработку результатов выполняли в пакете прикладных программ Statistica 7.0, данные представлены в виде «Медиана (стандартное отклонение)». Различия частот исходов определяли с использованием критериев Фишера и c 2. различия несвязанных групп по количественным признакам оценивали с помощью критерия Манна-Уитни.
Результаты. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,6 (4,7) года, количество мужчин – 13. По результатам коронароангиографии (КАГ) миокардиальный мост с максимальной степенью сужения в систолу более 50% отмечался у 8 пациентов (группа I, мужчин — 6, женщин — 2), и менее 50% — у 9 пациентов (группа II, мужчин — 7, женщин — 2), различие групп по половому составу и возрасту не было клинически значимым (р(c 2 )= 0,66, р(U)= 0,45 соответсвенно). У всех пациентов после имплантации стента отмечалось восстановление оптимального антеградного кровотока.
Неблагоприятных исходов в ближайшем периоде (острых нарушений коронарного кровообращения, диссекций артерии и проч.) в обеих группах зафиксировано не было.
На протяжении 6-месячного наблюдения у пациентов как I, так и II группы, не было отмечено острых коронарных событий или потребности в повторной реваскуляризации миокарда.
В отдаленном периоде частота рестенозов стентов не различалась в группах пациентов с разной степенью систолической компрессии артерии: так, в группе 1 рестеноз имел место у 2 пациентов, а в группе 2 – у 1 пациента (р(c 2 )= 0,55).
Выводы. Обязательным условием при стентировании ПМЖВ, имеющей дистально расположенный ММ, является использование ВСУЗИ для контроля позиционирования стента. Не было выявлено влияния степени систолической компрессии ПМЖВ (более или менее 50%), обусловленной миокардиальным мостом, на частоту неблагоприятных событий после выполнения коронарного стентирования в области проксимально расположенной атеросклеротической бляшки. Необходимо дальнейшее изучение соотношения анатомических параметров ММ и частоты рестенозов стентов, имплантированных по поводу проксимального атеросклеротического поражения ПМЖВ.
Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия
Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда «индивидуален». Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия «продромов» в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая «тренировка» миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.
Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии [a. coronaria dextra — по-латыни или right coronary artery (RCA) — по-английски] и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.
Ствол ЛКА [по-английски — left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность — до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11). В 1/3 случаев ствол ЛКА делится не на два, а на три сосуда: переднюю межжелудочковую, огибающую и срединную (промежуточную) ветви. В этом случае срединная ветвь (ramus medianus) располагается между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.
Этот сосуд — аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.
Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина «передняя межжелудочковая ветвь» (О. В. Федотов и др. 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин «передняя межжелудочковая артерия», чтобы упростить название её ветвей.
Главные ветви последней — перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА). Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально — как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.
В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении. Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.
Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок — это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ. Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.
Оглавление темы «Инфаркт миокарда на ЭКГ»:
Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии
Информация, релевантная «Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии»
Огибающая ветвь левой коронарной артерии отходит от ствола под ушком левого предсердия. Продолжается влево и кзади в левой части венечной борозды. После отхождения нескольких задних левожелудочковых ветвей, которые опускаются к тупому краю сердца параллельно диагональным ветвям, отходящим от передней межжелудочковой ветви, огибающая ветвь левой коронарной артерии «отдает» ветвь тупого края
Устье левой коронарной артерии открывается в стенке восходящей аорты в верхней части левого коронарного синуса, несколько кпереди, в пространстве между ЛА и ушком левого предсердия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент левой коронарной артерии от устья до места ее деления на переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь левой коронарной артерии) может иметь различную длину. Может
От правого коронарного синуса отходят 5—6 мелких артерий, питающих переднюю поверхность правого и левого предсердий. Устье правой коронарной артерии открывается в передней стенке восходящей части дуги аорты в средней части правого коронарного синуса и располагается несколько ниже устья левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия продолжается вправо и проходит в правой части AV-борозды.
Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой ветви под прямым углом и глубоко проникают в межжелудочковую перегородку. Количество септальных ветвей может быть различным. Иногда первая септальная ветвь имеет диаметр, достаточный для проведения ангиопластики и стентирования. Наличие септальных ветвей в крупной артерии подтверждает, что это передняя межжелудочковая ветвь. Часто именно этот
Кровоснабжение сердца человека осуществляется тремя практически равноценными сосудами. Таковыми являются передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии, образующиеся при перекалибровке ствола левой коронарной артерии, а также правая коронарная
АНАТОМИЯ Миокард обеспечивают кровью правая и левая коронарные артерии (рис. 19-10). Направление артериального кровотока в сердце — от эпикарда к эндокарду. После перфузии миокарда кровь возвращается в правое предсердие через коронарный синус и передние вены сердца. Небольшое количество крови возвращается непосредственно в камеры сердца через тебезиевы вены. Правая коронар- ная артерия в норме
Очередность, в которой происходит дилатация коронарных стенозов, напрямую связана с безопасностью и эффективностью ангиопластики. Полные окклюзии, которые обеспечиваются коллатералями из других артерий, дилатируют в первую очередь, затем дилатации подвергают гемодинамически значимые стенозы в артериях, которые кровоснабжают другую часть миокарда. Если основной гемодинамический стеноз расположен в
Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии (рис. 1.22). Левая и правая венечные артерии ответвляются от начальной части восходящей аорты в левом и правом синусах. Расположение каждой венечной артерии варьирует как по высоте, так и по окружности аорты. Устье левой венечной артерии может находиться на уровне свободного края полулунной заслонки (42,6% наблюдений), выше или
Проводниковые катетеры. Чаще всего устье правой коронарной артерии достаточно успешно катетеризируют при помощи катетеров типа Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick — для левой коронарной артерии. Для устья левой коронарной артерии, огибающей ветви, боковых ветвей и других основных артерий в системе левой коронарной артерии, как правило, используют проводниковый катетер типа Judkins
Сердце человека кровоснабжается левой и правой коронарными артериями, которые отходят от восходящего отдела дуги аорты в левом и правом коронарных синусах (рис. 1.60—1.62). Наиболее достоверным методом прижизненной визуализации коронарных артерий в настоящее время является коронарография. Анализ атеросклеротических поражений, выявленных на коронарограммах, определяет тактику лечения больных с
ЧТКА устья коронарной артерии можно рассматривать как ангиопластику стеноза, расположенного в месте образования артерии (аортокоронарное соустье) или ее ветви (устье боковой ветви) (рис. 1.110а, б). Например, первая диагональная ветвь, отходящая от передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и имеющая стеноз в месте отхождения — стеноз устья первой диагональной ветви. Стенозом устья
Из сказанного выше понятно, что ЛКА снабжает кровью значительно больший как по объему, так и по значению массив сердца. Однако принято рассматривать, какой тип кровоснабжения (левовенечный, правовенечный или равномерный) присутствует у больного. Речь идет о том, из какой артерии в конкретном случае сформирована задняя межжелудочковая артерия, зоной кровоснабжения которой является задняя треть
Сокращения сердца вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются в проводниковой системе — это специализированная видоизменённая ткань сердца. В норме импульсы зарождаются в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атрио-вентрикулярного узла (А-В), затем проводятся в желудочки через правую и левую ножку пучка Гиса и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток
Аномалии коронарных артерий редкие. Распространенность этих аномалий в общей популяции неизвестна. По разным данным, их выявляют у 0,3-1,2% пациентов, прошедших коронарографию. Наиболее частая коронарная аномалия — а. сircumflеха (как правило, сосуд отходит от правого коронарного синуса). В этой группе не отмечали неблагоприятных событий. Однако начало левой коронарной артерии от правого или
В клинических наблюдениях в течение 1 года—3 лет пациентов после АКШ и ангиопластики не отмечены серьезные различия по таким показателям, как смертность, ИМ, толерантность к физической нагрузке. Однако, сравнивая результаты АКШ и коронарной ангиопластики, необходимо отметить, что в группе ЧТКА больше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем в группе АКШ (30-40% в сравнении с 20-25%), в 3—10 раз
Source: heal-cardio.com
Типы кровоснабжения сердца — Мегаобучалка
Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой или левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.
Анатомическим критерием доминантности типа распространения коронарных артерий служит зона пересечения венечной и межжелудочковой борозд на задней поверхности сердца — крест сердца. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает этой зоны, выделяют доминирующий правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Дополнительным анатомическим признаком типа кровоснабжения является ветвь АВ узла, которая всегда отходит от преобладающей артерии, имеющей наибольшее значение в кровоснабжении задней поверхности сердца.
Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца (80-85% случаев) правая коронарная артерия, представленная крупным стволом, отдает заднюю межжелудочковую ветвь и может формировать заднебоковую ветвь. Огибающая артерия при этом выражена слабо.
При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца (8-10% случаев) правая коронарная артерия бывает непротяженной и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя межжелудочковая ветвь отходит от хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.
Кроме того, выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения (7-10% случаев), при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.
Понятие «доминирующий тип кровоснабжения сердца» несмотря на определенную условность, основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка (ПМЖВ 49-53% миокарда ЛЖ, ОА 18-27%, ПКА 18-33%), очевидно, что она всегда является преобладающей. Следовательно, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.
Деление коронарных артерий по сегментам
Для облегчения и унификации описания коронарного русла, а также для возможности комплексной оценки атеросклеротического поражения, была разработана единая система деления коронарных артерий на сегменты с цифровым обозначением каждого из них, основанная на анатомических ориентирах.
Анатомические сегменты коронарных артерий
Ствол ЛКА – до бифуркации на ПМЖВ и ОВ
ПМЖВ:
· проксимальная трети – до первой диагональной или септальной ветви
· средняя треть – до последней диагональной ветви
· дистальная треть — дистальнее последней диагональной ветви
ОВ:
· проксимальная трети – до первой маргинальной ветви
· средняя треть – до последней маргинальной ветви (при левом или сбалансированном типах кровоснабжения)
· дистальная треть — дистальнее последней маргинальной ветви
Нумерация диагональных и маргинальных ветвей происходит в порядке их отхождения, начиная от проксимальных сегментов.
ПКА:
· проксимальная трети – до первой правожелудочковой ветви
· средняя треть – до отхождения ветви острого края
· дистальная треть — до бифуркации на ЗМЖВ и РВВ (при правом или сбалансированном типах кровоснабжения)
Следует отметить, что сегментарное разделение характерно для усредненной коронарной анатомии, и в повседневной практике требуется индивидуальный подход с учетом коронарной вариабельности. Для разделения ПКА на сегменты часто используется более простое деление, основанное на анатомической траектории артерии
· проксимальный (горизонтальный) сегмент – от устья ПКА до начала вертикального сегмента
· средний (вертикальный) сегмент – вертикальный участок на всем протяжении
· дистальный (горизонтальный) сегмент – от конца вертикального участка до бифуркации на ЗМЖВ и РВВ (при правом или сбалансированном типах кровоснабжения)
В 1999г Американской ассоциацией сердца в руководстве по проведению коронарографии была опубликована схема сегментов коронарных артерий, основанная на протоколах крупных рандомизированных исследований (BARI CASS), и затем длительное время использовавшаяся в клинической практике.
В 2005г для крупного многоцентрового исследования SYNTAX была разработана унифицированная 16ти сегментная схема, предложенная Американской ассоциацией сердца в 1975г и доработанная в исследованиях ARTS. И лежащая в основе комплексной расчетной шкалы SYNTAX Score, направленной на оценку тяжести поражения коронарного русла при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда. В настоящее время шкала получила широкое распространение в мировой практике, и расчет балльного индекса является обязательным при выборе метода реваскуляризации у больных с ИБС.
Схема сегментов коронарных артерий Руководства по коронарографии АСС/АНА 1999г
Определение и цифровое обозначения сегментов коронарных артерий Руководства по коронарографии АСС/АНА 1999г
| Название
| Сегмент
|
| Проксимальный сегмент ПКА
| 1
|
| Средний сегмент ПКА
| 2
|
| Дистальный сегмент ПКА
| 3
|
| Задняя межжелудочковая ветвь ПКА
| 4
|
| Заднебоковая ветвь ПКА
| 5
|
| Первая заднебоковая ветвь ПКА
| 6
|
| Вторая заднебоковая ветвь ПКА
| 7
|
| Третья заднебоковая ветвь ПКА
| 8
|
| Септальные ветви ЗМЖВ ПКА
| 9
|
| Ветвь острого края (1 или 2)
| 10
|
| Ствол ЛКА
| 11
|
| Проксимальный сегмент ПМЖВ
| 12
|
| Средний сегмент ПМЖВ
| 13
|
| Дистальный сегмент ПМЖВ
| 14
|
| Первая диагональная ветвь
| 15
|
| Латеральный сегмент первой ДВ
| 15а
|
| Вторая диагональная ветвь
| 16
|
| Латеральный сегмент второй ДВ
| 16а
|
| Септальные ветви ПМЖВ
| 17
|
| Проксимальный сегмент огибающей ветви
| 18
|
| Средний сегмент ОВ
| 19
|
| Дистальный сегмент 0В
| 19а
|
| Первая ветвь тупого края
| 20
|
| Латеральный сегмент первой ВТК
| 20а
|
| Вторая ветвь тупого края
| 21
|
| Латеральный сегмент второй ВТК
| 21а
|
| Третья ветвь тупого края
| 22
|
| Латеральный сегмент третьей ВТК
| 22а
|
| Атриовентрикулярный сегмент продолжения 0В
| 23
|
| Первая заднебоковая ветвь ОВ ЛКА
| 24
|
| Вторая заднебоковая ветвь ОВ ЛКА
| 25
|
| Третья заднебоковая ветвь ОВ ЛКА
| 26
|
| Задняя межжелудочковая ветвь ОВ ЛКА
| 27
|
| Промежуточная ветвь
| 28
|
| Латеральный сегмент промежуточной ветви
| 28а
|
| Третья диагональная ветвь
| 29
|
| Латеральный сегмент третьей ДВ
| 29а
|
Сегментарное деление артерий шкалы SYNTAX Score
| Сегмент
| Название
| Определение
|
| 1
| Проксимальная треть ПКА
| От устья до середины расстояния между уровнем отхождения ветви острого края
|
| 2
| Средняя треть ПКА.
| От границы с проксимальной трети до уровня отхождения ветви острого края
|
| 3
| Дистальная треть ПКА
| От уровня отхождения ветви острого края до уровня отхождения задней межжелудочковой ветви
|
| 4
| Задняя межжелудочковая ветвь
| Располагается в задней межжелудочковой борозде
|
| 16
| Заднебоковая ветвь ПКА.
| Отходит от дистальной трети ПКА, дистальнее креста сердца
|
| 16а
| Заднебоковая ветвь ПКА.
| Первая заднебоковая ветвь 16-го сегмента
|
| 16b
| Заднебоковая ветвь ПКА.
| Вторая заднебоковая ветвь 16-го сегмента
|
| 16с
| Заднебоковая ветвь ПКА.
| Третья заднебоковая ветвь 16-го сегмента
|
| 5
| Ствол левой коронарной артерии.
| От устья до бифуркации на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви
|
| 6
| Проксимальная треть ПМЖВ
| От устья до уровня отхождения 1-й крупной септальной ветви (включая ее)
|
| 7
| Средняя треть ПМЖВ.
| Дистальнее отхождения 1-й крупной септальной ветви до уровня формирования угла (в правой косой проекции). Если данный угол точно не определяется, до уровня половины расстояния от границы с проксимальной третью до верхушки сердца
|
| 8
| Дистальная треть/верхушечный сегмент
| Терминальный отдел ПМЖВ. Начинается от предыдущего сегмента и распространяется на верхушку сердца или огибает ее.
|
| 9
| Первая диагональная ветвь.
| Отходит от проксимальной или средней трети ПМЖВ
|
| 9а
| Дополнительная первая диагональная ветвь.
| Дополнительно отходит от проксимальной или средней трети ПМЖВ
|
| 10
| Вторая диагональная ветвь.
| Отходит от дистальной трети или от границы между средней и дистальной третью ПМЖВ
|
| 10а
| Дополнительная вторая диагональная ветвь
| Дополнительно отходит от дистальной трети ПМЖВ
|
| 11
| Проксимальный сегмент огибающей ветви
| Основной ствол огибающей ветви, начинается от ее устья. От него отходит первая ветвь тупого края
|
| 12
| Промежуточная/переднебоковая ветвь
| Ветвь, отходящая от трифуркации ствола и не являющаяся ПМЖВ или 0В. Переходит на область кровоснабжения огибающей ветви
|
| 12а
| Ветвь тупого края а.
| Первая боковая ветвь огибающей ветви, располагающаяся в области тупого края сердца
|
| 12Ь
| Ветвь тупого края b
| Вторая боковая ветвь, отходящая от огибающей ветви, располагается в том же направлении, что и интермедиарная ветвь или 1-я ВТК
|
| 13
| Дистальный сегмент огибающей артерии
| Ствол огибающей ветви, дистальнее отхождения последней ветви тупого края, идущий по задней части атриовентрикулярной борозды. Может быть малого диаметра или отсутствовать
|
| 14
| Левая заднебоковая ветвь/заднебоковая ветвь огибающей ветви
| Лежит на заднебоковой поверхности левого желудочка. Может быть частью ВТК или отсутствовать
|
| 14а
| Заднебоковая ветвь 0В а
| Отходит дистальнее ЗБВ и идет в том же направлении
|
| 14Ь
| Заднебоковая ветвь 0В b
| Отходит дистальнее ЗБВ и ЗБВ а и идет в том же направлении
|
| 15
| Задняя межжелудочковая ветвь
| Наиболее дистальная часть доминантной ОВ, дает начало септальным ветвям. При ее наличии, 4 сегмент обычно отсутствует
|
Регионы кровоснабжения коронарных артерий в сегментарной модели ЛЖ
Учитывая современное развитие неинвазивных методик диагностики ИБС и необходимость в более точной топической диагностике поражений коронарных артерий, на основе данных аутопсии была разработана универсальная 17-сегментная модель ЛЖ для всех визуализирующих методов. Согласно этой модели, весь ЛЖ делится на 6 базальных, 6 средних, 4 апикальных сегментов и отдельно верхушку, которые принято соотносить с регионами кровоснабжения трех основных коронарных артерий, несмотря на анатомическую вариабельность. Границы перегородочных сегментов определяются местом присоединения стенок ПЖ, а средние сегменты папиллярными мышцами. Модель представляет из себя проекцию на плоскость в виде мишени сегментированного конуса ЛЖ. Используется преимущественно при оценке перфузии миокарда и сопоставлении данных различных визуализирующих методик. Для оценки нарушения локальной сократимости миокарда применяется 16-сегментая модель, так как в норме верхушка (17 сегмент) не двигается. Таким образом, при положительных результатах неинвазивных методик диагностики ИБС, возникает необходимость в сравнении их с данными КАГ, что иногда приводит к необходимости более детальной оценки коронарного русла с использованием дополнительных проекций и проб, а при сложной анатомии, зачастую позволяет выявить неочевидные патологические изменения. Очевидно, что знание регионарности кровоснабжения также важно, как и знание вариантной анатомии сердца, наряду с пониманием принципов графических и прямых визуализирующих методов диагностики. Нужно помнить, что нумерация идет по спирали против часовой стрелки, начиная с переднего базального сегмента до верхушки, по трем основным поперечным срезам. А боковой и перегородочный сегменты выделяются как самостоятельные только в области верхушки.
17-сегментная модель ЛЖ
Сосуды сердца. Анатомия и внутреннее строение сердца человека
Сосуды сердца
Расположение коронарных артерий. Нажмите на изображение, чтобы его увеличить Сосуды сердца представлены артериями, венами и лимфатическими сосудами. Крупные стволы этих систем заключены в рыхлую соединительную ткань жирового слоя эпикарда.
Сердечная мышца снабжается кислородом и питательными веществами из правой (ПКА) и левой коронарной артерии (ЛКА), которые отходят от аорты, непосредственно над створками клапана аорты.
Ствол ЛКА проходит между ЛП и лёгочным стволом и достигает предсердно-желудочковой борозды, где делится на переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА). ПМЖА проходит к верхушке сердца, отдавая ветви, кровоснабжающие переднюю часть МЖП, переднюю папиллярную мышцу, переднюю поверхность ЛЖ. ОА, огибая левую границу сердца и достигая её задней поверхности, кровоснабжает боковую и заднюю стенки ЛЖ
А. Схема правой и левой коронарных артерий показывает их расположение по отношению друг к другу; левая коронарная артерия разделяется на огибающую артерию, снабжающую кровью боковую и заднюю части левого желудочка (ЛЖ), и на переднюю межжелудочковую артерию, которая снабжает кровью переднюю стенку левого желудочка, переднюю часть межжелудочковой перегородки и, частично, переднюю стенку правого желудочка (ПЖ). Правая коронарная артерия (ПКА) снабжает кровью правый желудочек и заднюю часть левого желудочка через концевые ветви. Задняя межжелудочковая артерия часто отходит от ПКА.
Б. Вид сердца спереди. Представлены коронарные артерии и их основные ветви. В. Вид сердца сзади. Представлены конечные отделы правой и огибающей артерий и их ветви.
ПКА проходит спереди назад в правой предсердно-желудочковой борозде, кровоснабжая ПП, ПЖ, нижнюю и заднюю стенки ЛЖ, АВ и СА узлы.
Выходя из эпикарда, ветви коронарных артерий проникают в мышцы желудочков, образуя богатую сеть анастамозирующих между собой мелких сосудов. От них отходит огромное количество капилляров, образующих сеть вокруг каждого мышечного волокна. Мышечные волокна, расположенные непосредственно под эндокардом, кровоснабжаются из конечных ветвей коронарных артерий и из полостей желудочка через тонкие сосуды — тибезиевые вены.
Коронарные вены следуют по ходу больших коронарных артерий, возвращают кровь из капилляров в правое предсердие.
Лимфатические сосуды сердца представлены лимфатической сетью, расположенной в субэндокардинальной соединительной ткани, из которой лимфа собирается в лимфатические сосуды, расположенные в эпикарде. Лимфатические сосуды следуют по ходу крупных артерий и вен, сливаются в предсердно-желудочковой борозде в единый большой лимфатический сосуд, который впадает в лимфатическое сплетение средостения и грудной лимфатический поток.
Источник: Лешаков С.Ю. Неотложные состояния в кардиологии (2005)
Смотрите также
— Другие материалы из книги «Неотложные состояния в кардиологии»
— Нарушение сердечного ритма и проводимости. Экстрасистолии. Тахикардии. Презентация по теме
— Основы электрокардиографии (ЭКГ). Проводящая система сердца. Сердечный цикл. Систолические шумы. История вопроса. Презентация по теме
