Гнойный перикардит

Различные формы перикардита могут развиваться по-разному, но наиболее неблагоприятным течением отмечается гнойный перикардит. При нем высок риск смертности, особенно в случае отсутствия своевременного лечения. Поэтому крайне важна оперативная диагностика с последующей тщательной терапией.

Перикардит — это воспаление перикарда, или так называемой околосердечной сумки. Основная функция перикарда заключается в защите сердца от механических травм, а также в снижении силы трения, которое возникает при сердечных сокращениях. Существуют различные формы перикардита, но наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при гнойном образовании.

Развитие гнойного перикардита в большинстве случаев базируется на такой причине, как инфекционная флора.

Большое значение имеет своевременная диагностика, для чего используется в первую очередь эхокардиография, а при необходимости ЭКГ и КТ. Лечение зависит от первопричины и клинической выраженности болезни, но в любом случае должны быть выполнены предписания врача, что снижает риск смерти.

Видео: ПЕРИКАРДИТ — воспаление перикарда

Описание гнойного перикардита

Гнойный перикардит (ГП) развивается из-за инфекции, попавшей в перикардиальное пространство, которая способствует продуцированию гнойной жидкости на макроскопическом или микроскопическом уровне. Заболевание может развиваться первично (что бывает крайне редко) или вторично по отношению к другому инфекционному процессу.

Выделяют пять патогенных механизмов

, которые могут привести к инвазии перикардиального пространства, вызывая вторичный гнойный перикардит:

• Распространение инфекции из смежных участков, чаще всего расположенных внутри грудной клетки.
• Гематогенное распространение — инфекция попадает в перикард по кровеносным сосудам.
• Попадание инфекции из миокарда — при различных заболеваниях, в основном при миокардите, происходит занесение инфекции в рядом расположенных перикард.
• Проникающая травма или операция — при ранении и хирургическом вмешательстве может заносится возбудитель в перикард или окружающие ткани.
• Распространение с субдиафрагмального участка — имеется в виду, что при инфицировании диафрагмы возбудитель может попадать в рядом расположенный перикард.

Нужно отметить, что пневмококк чаще всего имеет прямую связь с непрерывным распространением из органов грудной полости, тогда как золотистый стафилококк чаще инфицирует перикард посредством гематогенного пути передачи.

Гнойный перикардит в настоящее время очень редко встречается. Чаще всего определяется у людей с предшествующими заболеваниями перикарда или которые проходили химиотерапию.

Дополнительно выделяют следующие факторы риска по гнойному перикардиту:

• Перенесение операции на сердце.
• Прохождение диализа.
• Иммуносупрессия.
• Алкоголизм.
• Травма грудной клетки.

До появления антибиотикотерапии ГП был распространенным осложнением пневмонии, эндокардита, менингита и других инфекций различной степени тяжести, включая инфекционное поражение кости, кожи и уха.

Ретроспективный анализ, проведенный в испанской больнице с участием 593 601 больных в период с 1972 по 1991 год, выявил 33 случая гнойного перикардита, из которых только 19 (57%) были диагностированы при жизни, в основном потому, что такой диагноз рассматривался.

Причины развития гнойного перикардита

В одном из исследований, проведенном в США, было определено, что гнойный перикардит встречался чаще всего у детей и после 50 лет, и намного реже — в других возрастных группах. В развивающихся странах ГП является нередким осложнением тяжелой инфекции (особенно из-за золотистого стафилококка или стрептококка) у детей.

До 1940 года соотношение мужчин и женщин, болевших ГП, составляло 4: 1, но позже частота встречаемости болезни между полами стала одинаковой.

Организмы, вызывающие гнойный перикардит:

• Чаще всего гнойные перикардиты вызывают стафилококки, стрептококки и грамотрицательные организмы, такие как протей, эшерихия коли, псевдомонады и клебсиеллы.
• Neisseria meningitidis, на долю которого приходится около 3% из всех случаев гнойного перикардита, обычно вызывает перикардит после менингококцемии у пациентов с менингитом.
• Грибы и простейшие определяются редко, но все чаще видно, что основной причиной гнойного перикардита является ослабленный иммунитет, при этом поражение миокарда грибком обычно предшествует развитию перикардита.

Редкие причины развития гнойного перикардита

Бактериальные	Небактериальные
Актинобацилла (Actinobacillus) Легионелла (Legionella) Гемофильная инфекция (Haemophilus influenzae) Бактерия группы HACEK (Eikenellal corrodens) Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) Возбудитель гистоплазмозу (Histoplasma)	Возбудитель бластомикоза (Blastomyces) Возбудитель кокцидиоза (Coccidioides) Возбудитель аспергиллеза (Aspergillus) Возбудитель кандидоза (Candida) Возбудитель токсоплазмоза (Toxoplasma) Возбудитель нокардиоза (Nocardia) Возбудитель амебиаза (Entamoeba)

 Острый гнойный перикардит

При развитии острой формы заболевания в первую очередь обращают на себя внимание симптомы и признаки, наиболее свойственные гнойному перикардиту. Чаще всего он проходит как острый лихорадочный процесс. При этом наличие сопутствующей инфекции, которая обычно является причиной заболевания, может маскировать основные симптомы и признаки гнойного перикардита.

Выделяют следующие основные клинические особенности заболевания:

• Лихорадка
• Одышка
• Боль в груди
• Парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus)
• Гепатомегалия
• Повышенное центральное венозное давление
• Шум трения перикарда
• Асцит

Большинство больных жалуется на лихорадку и довольно много — на одышку, но только у половины определяется боль в груди при врачебном осмотре. Также нередко отсутствуют “классические” признаки, такие как повышение центрального венозного давления или определение парадоксального пульса.

Наиболее распространенные сопутствующие инфекционные заболевания у больных с гнойным перикардитом (на основании исследований) следующие:

• Пневмония (особенно пневмококковая).
• Средний отит.
• Менингит (особенно менингококковый).
• Кожные инфекционные болезни.
• Стафилококковый остеомиелит.
• Субдиафрагмальные абсцессы.

Дополнительно важно указать, что у больных с предположительным острым гнойным перикардитом могут на самом деле определяться несердечные инфекционные заболевания, по типу молниеносной системной красной волчанки, эритематоза, эмпиемы, острого инфаркта миокарда и злокачественного новообразования.

Диагностика гнойного перикардита

Появление эхокардиографии значительно улучшило качество диагностики перикардиальных заболеваний.

Дополнительно может использоваться:

• Компьютерная томография, которая обеспечивает адекватную визуализацию.
• Электрокардиография в 12 стандартных отведениях, позволяющая определить тахикардию.
• Рентгенография органов грудной клетки, нередко указывающая на увеличенный диаметр сердца.
• Общий анализ крови, который дает возможность выявить лейкоцитоз и другие патологические изменения крови.

В зависимости от вида сопутствующего заболевания может назначаться бактериологический посев крови и определяться скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы, титры сыворотки и пр.

Гнойный перикардит: лечение

Существуют общие принципы терапии гнойного перикардита, которые применяются к большинству больных этим заболеванием.

• Лечение включает дренирование перикардиального пространства.
• Используется системная антибактериальная терапия, причем первоначально может использоваться ванкомицин и цефтриаксон или имипенем, меропенем или пиперациллин-тазобактам, вместе с флуконазолом, особенно у больных с ослабленным иммунитетом, а затем проводится коррекция в соответствии с результатами микробиологического исследования.

Стоит отметить, что местная антибактериальная терапия не приносит пользы. Лечение антибиотиками должно продолжаться в течение не менее 28 дней или до тех пор, пока не утихнет температура и лабораторные признаки инфекции будут отсутствовать.

Первая помощь при гнойном перикардите и различных осложнениях

Неотложная помощь больным с ГП направлена на оперативную диагностику и лечение больных, находящихся в потенциально опасном для жизни состоянии. Торакотомия и перикардиотомия могут потребоваться, если у больного определяется быстрое ухудшение или остановка сердца. Вместе с ГП может определяться выпот или тампонада сердца.

Выпотной ГП

В идеале эхокардиография позволяет определить наличие или отсутствие выпота в перикарде. Если не отмечается выпот перикарда, больной находится в стабильном состоянии и предположительной причиной болезни являются вирусы, тогда больной может быть выписан с соответствующими инструкциями и последующим наблюдением. При наличии большого выпота стабильному больному может быть рекомендован перикардиоцентез или установка перикардиального окна.

Тампонада сердца

Лечение этого состояния зависит от стабильности больного. При нестабильном самочувствии может потребоваться немедленное лечение увеличения перикардиального давления с помощью перикардиоцентеза. Иногда удаление всего 30-50 мл может привести к значительному улучшению гемодинамики. Также может отмечаться подострая тампонада (периодически с декомпрессией) и тогда оказывается полезным кардиоторакальное воздействие, применяемое для лечения травм сердца.

Видео: Пункция перикарда

Оперативное лечение гнойного перикардита

Стратегия, принятая для достижения полного дренирования перикардиального пространства, будет зависеть от людских и технических ресурсов учреждения, занимающегося лечением больного. В зависимости от ситуации и показаний может быть выполнен перикардиоцентез, перикардиотомия, перикардэктомия.

Перикардиоцентез. Это самый простой и быстрый метод, но часто он неэффективен при дренировании густой гнойной жидкости. Этот способ воздействия также может приводить к развитию констриктивного перикардита. Внутриперикардиальная инфузия фибринолитиков или антибиотиков может повысить терапевтическую эффективность перикардиоцентеза. При определении связи с осложнениями этот метод терапии обычно не рекомендуется.

Перикардиотомия (создание перикардиального окна). Это метод, упоминаемый в рекомендациях Европейского общества кардиологов, поскольку он связан с более высокой частотой успеха и меньшей частотой возникновения констриктивного перикардита.

Перикардэктомия. При его использовании риск смерти возрастает до 8%, но именно этот подход позволяет разрешить все ситуации, даже самые сложные, связанные со спайками, локализованными выпотами или постоянной инфекцией.

Без дренирования перикардиального пространства гнойный перикардит неизбежно приводит к смерти. Смертность у пациентов, которые были быстро диагностированы и надлежащим образом излечены, составляет 40%, как правило, из-за тампонады сердца, септического шока или сужения перикардиального пространства. Смертность увеличивается, чем дольше диагностируется заболевание, а также при задержке соответствующего лечения. Риск смерти особенно высок у больных с инфекцией S. aureus и при серьезном истощении организма.

Гнойный перикардит: фото

Торакоабдоминальная компьютерная томография. Кадр 1: изображение абсцесса печени (стрелка B), распространяющегося по направлению к внегрудной области вдоль подкожной плоскости (стрелка A). Кадр 2: изображение тяжелого перикардиального выпота.

Эхокардиограмма (субсифоидный вид) показывает периферический перикардиальный выпот (отмечено *).

(A) Трансторакальная эхокардиограмма, показывающая расширенную нижнюю полую вену (НПВ), которая часто наблюдается при тампонаде сердца. (B) Зеленая перикардиальная жидкость, полученная после экстренного перикардиоцентеза, в которой размножилась бактериальная флора.

Заключение

Гнойный перикардит достаточно редкое заболевание, но считается одним из осложнений пневмонии и других инфекционных патологий, которые могут увеличиваться по своей частоте, особенно в группе больных с ослабленным иммунитетом. “Классические” симптомы и признаки часто отсутствуют (особенно при расстройстве иммунной системы).

Эхокардиография с последующим перикардиоцентезом являются часто используемыми исследованиями. Если диагноз установлен рано, тогда после соответствующего лечения дается отличный прогноз. Терапия ГП в основном состоит из антибиотиков и хирургического вмешательства, которое подбирается с учетом индивидуальных показаний.

Видео: Перикардит сердца

4.50 avg. rating (88% score) — 2 votes — оценок

Перикардит. Причины, признаки, симптомы, первая помощь

Выпотные перикардиты могут быть серозными, серо-фибринозными, гнойными и др. Острогнойный перикардит является тяжелым, но, к счастью, редким заболеванием. При гнойном перикардите в полости перикарда скапливается гнойный экссудат в различном количестве, иногда до 1 л и больше. Наличие этого экссудата вызывает явления общей интоксикации, а благодаря механическому сдавлению им сердца затрудняется деятельность последнего.

Перикардит причины. Гноеродные микробы проникают в перикард при различных нарушениях его целости (ранения, операции) или вторично при распространении воспалительного процесса на перикард лимфогенным путем с соседних органов (легкие, плевра) или из клетчатки средостения.

В более редких случаях гнойный перикардит возникает на почве различных инфекционных заболеваний (скарлатина, ангина, рожа, тифы и др.), т. е. гематогенно.

Перикардит признаки и симптомы. Острогнойный перикардит начинается с появления резких болей и чувства стеснения в области сердца, сердцебиений, одышки, учащения пульса, повышения температуры (до 39° и выше) и ухудшения общего состояния. Лихорадка имеет ремитирующий (послабляющий) характер.

По мере сдавления сердца выпотом все больше и больше нарастают признаки нарушения сердечной деятельности: появляется цианоз губ и конечностей, а иногда и их отек, набухание шейных вен, сильная одышка, падение кровяного давления.

Лицо больного принимает бледно-цианотический оттенок, появляется чувство страха смерти. Из-за затруднений дыхания больные с перикардитом предпочитают сидеть несколько согнувшись вперед. Общее состояние прогрессивно ухудшается и нередко становится весьма тяжелым, когда развиваются явления сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, цианоз, отеки и др.).

При перкуссии определяется увеличение абсолютной тупости сердца, особенно в поперечном направлении; область сердечной тупости принимает характерную для выпотных перикардитов треугольную или трапециевидную форму; сердечный толчок смещен к центру тупости и слабо выражен или даже совершенно не определяется. При большом выпоте отмечается выпячивание в области сердца. Тоны сердца глухие, печень увеличена и болезненна.

При нарастании экссудата в полости перикарда явления сердечной недостаточности усиливаются, может возникнуть тампонада сердца (сдавление его жидкостью). Признаками этого весьма опасного для жизни состояния являются: резкая одышка, частый и малый пульс, набухание вен шеи, нарастание цианоза лица и шеи, прогрессирующее падение артериального давления.

Иногда при перикардите может возникать рефлекторное напряжение брюшных мышц, их болезненность и ограничение движений, что в той или иной степени напоминает явления острого живота.

При исследовании крови определяется лейкоцитоз, изменение формулы и ускорение РОЭ. При рентгеновском исследовании видно увеличение тени сердца. Характер выпота определяется с помощью пробного (диагностического) прокола перикарда, производимого врачом.

Перикардит первая помощь. Все больные с перикардитом подлежат неотложной госпитализации. Транспортировка в сидячем или полусидячем положении. Часто бывает необходимым применение различных сердечных средств (камфора, кофеин, коразол, кардиамин и др.). При тяжелой одышке и болях применяют вдыхания кислорода, пирамидон, кодеин, дионин, люминал, морфин.

Гнойный перикардит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гнойный перикардит – инфекционное воспаление серозной оболочки сердца, сопровождающееся образованием гнойного выпота в околосердечной сумке. Гнойный перикардит протекает с выраженными симптомами интоксикации (ознобами, лихорадкой, проливными потами, отсутствием аппетита) и нарушения гемодинамики (одышкой, цианозом, приступами сердцебиения и болей в области сердца). Диагноз гнойного перикардита устанавливается по данным рентгенологического обследования, эхокардиографии, пункции перикарда. Лечение гнойного перикардита включает антибиотикотерапию, дренирование полости перикарда или перикардэктомию.

Общие сведения

Гнойный перикардит – бактериальный экссудативный перикардит, характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке. Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, травматологии. Гнойные перикардиты составляют 7,4—8,8% от числа всех перикардитов. В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л.

Гнойный перикардит

Причины гнойного перикардита

Гнойный перикардит, как правило, носит вторичный характер и является следствием распространения первичной инфекции любой локализации. В большинстве случаев гнойный перикардит развивается у больных с эмпиемой плевры, медиастинитом, пневмонией, абсцессом легкого, поддиафрагмальным абсцессом, миокардитом, инфекционным эндокардитом. В этих случаях имеет место контактное распространение инфекции на перикард из соседних анатомических областей.

Метастатические (гематогенные и лимфогенные) гнойные перикардиты встречаются у пациентов с остеомиелитом, перитонитом, рожистым воспалением, ангиной, дифтерией, одонтогенной флегмоной полости рта, перитонзиллярным абсцессом, пародонтозом, абсцессом мягких тканей, сепсисом. При некоторых вирусных инфекциях (гриппе, ветряной оспе, кори) снижение иммунобиологической реактивности организма приводит к присоединению бактериальной инфекции и развитию гнойного перикардита кокковой природы.

Гнойный перикардит может являться осложнением пункции перикарда, торакальных и кардиохирургических операций, огне­стрельных и ножевых ранений сердца. В литературе имеются сведения о возникновении бактериальных перикардитов на фоне аневризмы брюшной аорты микотической этиологии, рака пищевода, вследствие выполнения операции фундопликации по Ниссену, резекции желудка и др.

Наиболее распространенным патогенном, вызывающим гнойный перикардит, остается золотистый стафилококк (22–31% случаев). Реже встречаются гнойные перикардиты, обусловленные стрептококками, пневмококками, протеем, энтерококком, клебсиеллой, микоплазмой, микробактерией туберкулеза, гонококком. Среди анаэробных возбудителей выявляются превотеллы, пептострептококи, пропионовые бактерии акне и др.

Патогенез гнойного перикардита

Патоморфологические изменения при перикардите проходят стадии фибринозного, серозного, и гнойного воспаления. При умеренной экссудации всасывательная способность перикардиальных листков сохраняется, поэтому изменения перикарда характеризуются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия, выпадением фибрина между листками перикарда. При попытке отделения перикарда от эпикарда фибринозные тяжи создают феномен «волосатого» или «ворсинчатого» сердца.

При значительно выраженных экссудативных процессах в перикардиальном мешке вначале накапливается серозный выпот, содержащий хлопья фибрина, слущенный мезотелий, клетки крови. При инфицировании содержимого околосердечной сумки, на стадии гнойного перикардита, в выпоте дополнительно обнаруживаются патогенные микроорганизмы, простейшие, грибы и пр.

В стадии организации выпота и последующего рубцевания может отмечаться обызвествление и оссификация рубцовой ткани, что приводит к иммобилизации сердца. Рубцовые изменения могут захватывать не только перикард и эпикард, но иногда и все сердце, распространяясь до эндокарда («панцирное сердце»). Рубцевание и обызвествление листков перикарда и эпикарда ограничивает силу и амплитуду сердечных сокращений; в этих условиях насосная функция сердца осуществляется только благодаря движениям межжелудочковой перегородки (констриктивный перикардит).

Симптомы гнойного перикардита

Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия, ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии. Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей.

При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца, характеризующаяся артериальной гипотонией, нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти. При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного. Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%.

Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии.

Диагностика гнойного перикардита

При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличен­ная печень. При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено. Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления — нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется интенсивная треугольная тень в области сердца, обусловленная заполнением гноем наддиафрагмальных и передневерхнего заворотов перикардиальной полости.

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография сердца.

Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда. С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы. В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии. Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота.

Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца.

Лечение гнойного перикардита

Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы).

При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования — перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия.

Прогноз и профилактика гнойного перикардита

При отсутствии специального лечения гнойный перикардит в 100% случаев приводит к летальному исходу из-за тампонады сердца и интоксикации. Медикаментозное лечение гнойного перикардита сопровождается гибелью больных в 66-82% случаев. Комплексный подход к ведению гнойного перикардита в условиях специализированного кардиохирургического стационара позволяет снизить показатели летальности до 20-36%. В связи с последующим констриктивным перикардитом в дальнейшем нередко развивается сердечная недостаточность. Пациентам, перенесшим гнойный перикардит, требуется наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Профилактика гнойного перикардита требует предупреждения и своевременного лечения заболеваний, осложняющихся воспалением перикарда (ангины, гнойных заболеваний легких, плевры, средостения), соблюдения хирургических техник при операциях на грудной полости, правильной обработки ран сердца и перикарда.

Неотложная помощь при остром перикардите

Перикард состоит из серозной или рыхлой фиброзной оболочки (висцеральный перикард), прилежащей к эпикарду, и плотного коллагенового мешка (париетальный перикард), в который погружено сердце. Пространство между висцеральным и париетальным перикардом в нормальных условиях может содержать до 50 мл жидкости; давление внутри перикарда в норме меньше атмосферного. 

Из-за серозной поверхности его слоев и соприкосновения с другими структурами перикард может вовлекаться в ряд системных или местных патологических процессов (табл. 1). Клинические проявления заболевания перикарда вариабельны и зависят от его реакции на повреждение, а также от влияния этой реакции на сердечную функцию. 

Идиопатический Инфекционный Вирусный (особенно вирус Коксаки и эховирус)  Бактериальный [особенно стафилококк, Streptococcus pneumoniae, бета-гемолитические стрептококки (острый ревматизм), Mycobacterium tu­berculosis]  Грибковый (особенно Histoplasma capsulatum) При злокачественном заболевании (лейкоз, лимфома, метастазирующий рак молочной железы, легочная карцинома, меланома) Медикаментозный (прокаинамид, гидралазин) При заболевании соединительной ткани Лучевой Послеинфарктный (синдром Дресслера) Уремический Микседематозный

Симптомы и признаки 

Наиболее распространенный симптом — прекордиальная, или загрудинная, боль, которая чаще всего описывается как резкая или колющая. Она может быть внезапной или развивается постепенно и иррадирует в спину, шею, левое плечо или предплечье; особенно характерным признаком является боль в области трапециевидного отростка (вследствие воспаления прилегающей диафрагмальной плевры). 

Боль в груди при остром миокардите может усиливаться при вдохе или движении. Иногда она наиболее интенсивна в положении больного на спине и часто отступает, когда больной сидит, наклоняясь вперед. В большинстве случаев эти признаки позволяют отличить боль, обусловленную острым перикардитом от ишемических болей вследствие стенокардии или острого инфаркта миокарда. 

Сопутствующие симптомы включают следующее: 

• невысокая и изменчивая температура, особенно при инфекционном или идиопатическом перикардите; 
• одышка вследствие усиления боли при вдохе; 
• дисфагия, относимая на счет раздражения пищевода задней стенкой перикарда. 

Наиболее частым и важным физическим признаком перикардита является шум трения перикарда. Этот шум более всего напоминает поверхностный скрип или царапанье. Он лучше слышен, если диафрагму стетоскопа поместить ниже левого края грудины или над верхушкой сердца при положении больного сидя с наклоном вперед или в коленно-локтевом положении. Он может прослушиваться лишь в определенной фазе дыхания и характеризуется транзиторностью (т. е. в течение одного часа он слышен, а в течение следующего — нет). По наличию или отсутствию шума невозможно составить представление о количестве жидкости в перикарде. 

Перикардиальный шум чаще всего бывает трехфазным: он содержит систолический компонент, ранний диастолический компонент, регистрируемый в раннюю фазу наполнения желудочков, и пресистолический компонент, синхронный с систолой предсердий. Реже он бывает двухфазным, т. е. содержит систолический компонент и либо ранний диастолический, либо пресистолический компонент. Монофазный шум не типичен (18 % случаев), но чаще всего бывает систолическим. 

К другим сопутствующим признакам, часто наблюдаемым при объективном исследовании, относятся повышение температуры тела и синусовая тахикардия в покое. Появление дополнительных признаков (парадоксальный пульс, набухание вен, признак Куссмауля) может быть результатом влияния нарастающего прекордиального выпота на наполнение желудочков. 

Диагностические исследования 

Электрокардиография при остром перикардите 

Диагностическое значение при остром перикардите может иметь серийная регистрация ЭКГ на протяжении нескольких дней. В динамике ЭКГ-изменений при остром перикардите и выздоровлении выделяется четыре стадии. В стадии 1, или острой фазе, отмечается явное повышение сегмента ST (отражающее сопутствующее воспаление и/или повреждение субэпикардиального слоя) в прекордиальных отведениях, особенно в V5 и V6, а также в стандартном I отведении. В отведениях II, aVF и V4—V6 может наблюдаться депрессия сегмента PR. В стадии 2 сегмент ST начинает опускаться к изоэлектрической линии и амплитуда зубца Т снижается. До стадии 3 инверсия зубца Т наблюдается редко. Стадия 3 характеризуется изоэлектрическим сегментом ST и инверсией зубца Т в тех отведениях, где ранее сегмент 5Т был повышен. Основным признаком стадии 4 является исчезновение нарушений реполяризации. 

Если при остром перикардите в перикарде скапливается большое количество жидкости, то могут появиться и другие ЭКГ-отклонения. Эти сдвиги обусловлены «изолирующим» эффектом перикардиальной жидкости, который ослабляет электрические сигналы миокардиального происхождения и маятникообразные движения сердца в заполненном жидкостью перикардиальном пространстве. 

Хотя серийная регистрация ЭКГ при остром перикардите имеет диагностическое значение, расшифровка последовательных ЭКГ в диагностическом плане не слишком много дает врачу неотложной помощи. Дифференциация перикардиальных изменений и варианта нормы при «ранней реполяризации» часто представляет проблему и может быть весьма затруднительной при получении единственной записи в 12 ЭКГ-отведениях. Острый перикардит служит частой причиной загрудинных болей и аномалий на ЭКГ у молодых пациентов. 

Изменения сегмента ST и зубца Т, присутствующие при ранней реполяризации или нормальном ЭКГ-варианте, имитирующем перикардиальные изменения, отмечаются у 2 % здоровых молодых пациентов. Попытки разграничения этих двух состояний дают (в исследованиях) противоречивые результаты. Однако недавно описанные простые критерии оценки оказывают значительную помощь в диагностике; это определение отношения амплитуд сегмента ST и зубца Т в отведениях V5, V6 или I. Принимая за точку отсчета (или 0 мВ) окончание сегмента PR, измеряют амплитуду, или высоту, сегмента ST в его начале в одном из указанных выше отведений; результат регистрируется в милливольтах. 

Высота зубца Т в тех же отведениях измеряется от базальной линии до пика этого зубца. Если отношение амплитуды ST (в милливольтах) к амплитуде зубца Т (в милливольтах) ниже 0,25, то наиболее вероятен нормальный вариант нормы, или ранняя реполяризация. Если же это отношение превышает 0,25, то вероятен острый перикардит. Данный критерий позволяет дифференцировать острый перикардит (в стадии 1) и раннюю реполяризацию при оценке состояния пациента в отделении неотложной помощи. 

Рентгенологическое исследование 

Стандартные заднепередние и боковые рентгенограммы грудной клетки имеют ограниченное значение в диагностике острого перикардита и перикардиального выпота. При остром перикардите и (в некоторых случаях) при развивающейся тампонаде тень сердца может сохранять нормальные размеры и контуры. При сравнении полученных рентгенограмм с прежними снимками грудной клетки определение последнего увеличения абсолютных или относительных размеров сердечной тени в отсутствие рентгенологических признаков венозной гипертензии в легких помогает отличить наполнение выпота в перикарде от недостаточности левого сердца. 

Эпикардиальный признак «жировой подушки» на боковом снимке наблюдается редко; при флюорографии с усилением изображения он определяется лишь в 15 % случаев острого перикардита. Если острый перикардит подозревается на основании анамнеза, то объективное исследование или ЭКГ, а также ЗП и боковые рентгенограммы, обнаруживающие плевропневмонию или изменения в средостении, могут помочь в установлении этиологии (например, неоплазматическая или инфекционная). 

Эхокардиография 

Эхокардиография стала методом выбора при выявлении и подтверждении острого перикардита и перикардиального выпота, а также при последовательном наблюдении за состоянием таких больных. 

В норме перикардиальный мешок представляет собой лишь «потенциальное» пространство и эхокардиография обнаруживает непосредственный контакт миокарда с окружающими структурами грудной полости. Передняя стенка правого желудочка контактирует с грудной стенкой, а задняя стенка ЛЖ — с задней поверхностью перикарда и прилегающей плеврой. При наличии выпота в сердечной сумке перикардиальное пространство заполняется жидкостью, не дающей эхосигнала. 

Эхокардиография выявляет отсутствие непосредственных контактов между правым желудочком и грудной стенкой, а также между левым желудочком и задним листком перикарда. Количественная оценка размеров выпота весьма спорна, так как при этом исходят из определения локализации эхоинертного пространства (передняя или задняя) и фазы сердечного цикла, во время которой оно появляется, т. е. о небольшом выпоте говорят в том случае, когда свободное от эхо пространство наблюдается только сзади и только во время систолы. 

Вспомогательные лабораторные исследования

Причину перикардита помогают установить лабораторные исследования, перечисленные в табл. 2.

Таблица 2. Вспомогательные диагностические исследования у пациентов с острым перикардитом

Определение общего числа клеток крови и отдельных групп лейкоцитов: может указывать на наличие инфекции или лейкоза Определение азота мочевины/креатинина в крови: может указывать на уремический перикардит Серологические исследования с целью выявления стрептококковой ин­фекции (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза, антигиалуронидаза): особенно целесообразны у больных с ревматическим поражением сердца или фарингитом в анамнезе Посев крови (при подозрении на бактериальную инфекцию) Определение титров антивирусных антител в острой фазе и в период вы­здоровления Серологические исследования: титры антиядерных и анти-ДНК-антител или RA-латексная фиксация у больных с признаками системного за­болевания Исследование функции щитовидной железы Определение скорости оседания эритроцитов: не облегчает этиологиче­скую диагностику, но при серийных исследованиях может характери­зовать реакцию на лечение

Резюме

Точный диагноз острого перикардита или перикардиального выпота в значительной мере основывается на определении последовательных (или эволюционных) ЭКГ-изменений и их сопоставлении с соответствующими эхокардиографическими данными. Однако при оказании неотложной помощи врач редко может воспользоваться этими диагностическими данными. Диагноз в отделении неотложной помощи базируется в основном на анамнестических данных (характерная для плеврита загрудинная боль), результатах объективного исследования (шум трения перикарда), оценке сравнимых ЭКГ-отклонений (повышение сегмента ST) и высокой настороженности в отношении перикарда. 

Всех больных с подозрением на перикардит необходимо госпитализировать. Хотя в подавляющем большинстве случаев это заболевание оказывается идиопатическим или имеет вирусную природу (обычно гемодинамически доброкачественное и излечиваемое консервативно), для исключения более серьезных причинных факторов, требующих специфического лечения, необходимы обследование и наблюдение за больным в больничных условиях.

Первая помощь при гнойном перикардите

Причины, симптомы и лечение перикардита

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

Перикардит представлен в виде воспаления листков околосердечной сумки, которое может носить инфекционный, аутоиммунный или травматический характер.

Причины и виды

Все причины заболевания можно разбить на 2 категории: инфекционные и неинфекционные. К первой категории относятся все заболевания, которые были спровоцированы патогенными микроорганизмами. Причинные факторы второй группы в воспалительных процессах участие не принимают.

В зависимости от причины недуга перикардит бывает нескольких видов:

• вирусным;
• бактериальным;
• туберкулезным;
• экссудативным.

Причиной вирусного перикардита считается вирус, который проникает в серозную оболочку. Зачастую недуг вызывает вирус ветряной оспы, гепатита, краснухи и эпидемического паротита. Согласно данным медицинской статистики, больных вирусным перикардитом составляет около 30-40%. При такой форме патологии у больного наблюдаются сердечные симптомы. Такое сочетание приводит к поражению нескольких оболочек сердца. Длительность недуга, как правило, составляет около 3-4 недель, но может изменяться в зависимости от жизненного цикла вирусов.

Если заболевание было вызвано бактериями, то перикардит называют бактериальным. Такая форма недуга протекает значительно сложнее. Длительность заболевания может составлять несколько месяцев. Бактерия в организм проникает несколькими способами, например, лимфогенным, гематогенным или при прямом контакте. Бактериальным перикардитом страдает около 10-15% больных. В зависимости от разновидности возбудителя патология может иметь несколько форм: серозную, геморрагическую и гнойную. Гнойный перикардит считается наиболее опасным. Показатель смертности в таком случае составляет 20-25%. Причинами бактериального перикардита считаются травмы грудной полости, операции на сердце, злоупотребление спиртными напитками или наркотиками, прием гормональных противовоспалительных лекарств.

Первичный очаг туберкулезного перикардита располагается в легких. Причиной развития недуга является бактерия Mycobacterium. Она разрушает легочную ткань. Иногда бактерия может проникать в плевральную полость. Зачастую такая форма недуга диагностируется у больных СПИДом, потому что у них иммунитет не способен справиться с агрессивной инфекцией. Очаг воспаления может иметь различные формы, но начальной считают констриктивный перикардит, при котором нарушается функциональная активность сердца, и слипаются листки перикарда.

Экссудативный перикардит развивается в результате нарушения баланса между выведением жидкости и ее поступлением. При таком дисбалансе жидкость начинает скапливаться. Такая форма недуга может быть спровоцирована аллергическими или токсическими раздражителями.

Симптомы

Клинические признаки заболевания проявляются в виде нарушения функциональности сердца. Симптомы патологии различаются в зависимости от типа и степени очага воспаления. В современной медицине выделяют такие типы патологии: острую, подострую, хроническую и рецидивирующую.

Острый перикардит длится не больше полугода. Такое стремительное выздоровление наблюдается при бактериальной или вирусной форме перикардита. Недуг может иметь фибринозное, экссудативное или гнойное поражение. Прогноз при остром перикардите благоприятный. Своевременное лечение позволяет устранить остаточные явления.

В этом случае у больного наблюдается повышенная температура. Пациенты могут испытывать чувство тяжести и боль в грудной полости. Клинические признаки недуга выражены достаточно остро, поэтому диагностировать очаг воспаления намного проще.

Если симптомы недуга длятся от 1,5 до 6 месяцев, то речь идет о подострой форме воспалительного процесса. Констриктивный перикардит в подострой форме может диагностироваться врачами только после хирургической операции по удалению перикарда, симптомы патологии схожи с другими заболеваниями, поэтому обнаружить перикардит такой формы достаточно сложно.

Если своевременно не приступить к лечению, то заболевание переходит в тяжелую хроническую форму. В этом случае симптомы длятся больше полугода. При хроническом течении недуга наблюдается формирование спаек. У больных с таким диагнозом наблюдается застой крови в легких. В связи с этим происходит сдавливание сердца. Боли при перикардите такой формы могут становиться продолжительными. К симптомам добавляются усталость, быстрая утомляемость и потеря веса.

Перикардит сердца рецидивирующей формы протекает с моментами обострения симптомов или периодами затишья. В период обострения в сердечной сумке накапливается жидкость, и в результате этого у пациента резко поднимается температура, и появляется боль в грудине.

Основное отличие рецидивирующей формы от хронической заключается в том, что при ней отсутствуют серьезные изменения. Если при рецидивирующей форме образовались спайки, то диагностируется констриктивный перикардит, который в дальнейшем переходит в хроническую форму.

У больного с диагнозом перикардит наблюдаются одышка, вздутие вен на шее, нарушение сердечного ритма, кашель, головная боль и потеря веса. Иногда к симптомам добавляется увеличенная печень и нарушение процесса глотания.

Осложнения

При своевременном обращении к врачу перикардит имеет благоприятный прогноз. Но при его отсутствии развиваются последствия перикардита. В редких случаях осложнения патологии приводят к инвалидности.

К возможным осложнениям можно отнести утолщение листков перикарда. Это явление происходит по причине фиброзного воспаления. В этом случае фибрин накапливается в виде налета, поэтому у больного могут наблюдаться шум трения перикарда, болевые ощущения после физических нагрузок. Такие симптомы могут длиться до конца жизни.

Если перикардит не лечить, то в перикардиальной полости накапливается жидкость, что в результате приводит к серьезным нарушениям функциональной активности сердечной мышцы. Такое патологическое состояние еще наблюдается в результате травмы или разрыва мышечной ткани. При накоплении жидкости увеличивается давление в полости перикарда, что приводит к защемлению сердца. Если больному с таким осложнением не оказать медицинскую помощь, то тампонада сердца может привести к летальному исходу.

При гнойном типе перикардита могут образоваться фистулы. В этом случае на стенках перикарда появляются отверстия. Такие патологические изменения вызывают сильную боль. Чтобы закрыть полости перикарда, врачи проводят хирургическую операцию. Оперативное вмешательство предотвращает развитие рецидива и нормализует работу сердца.

Перикардит приводит к нарушению проводимости импульсов сердца. Это осложнение проявляется в виде аритмии. Приступы аритмии обостряются после физической нагрузки. Воспалительный процесс нарушает проводимость импульсов, что приводит к не правильной работе сердца. Частые приступы аритмии могут негативно сказаться на работоспособности человека. При нарушении проводимости сердца больному могут присваивать группу инвалидности.

Симптомы и лечение недуга зависят от формы и стадии развития перикардита. Схему лечения назначает лечащий врач на основе результатов обследования.

Медикаментозная терапия

Лечение перикардита медикаментами проводится в 2 направлениях. Основное лечение направлено на устранение клинических симптомов заболевания и улучшение самочувствия больного. Кроме этого, пациентам назначают лекарственные препараты, устраняющие саму причину, которая спровоцировала перикардит, лечение проводится противовоспалительными и обезболивающими препаратами. К таким лекарствам относятся Ацитилсалициловая кислота, Индометацин, Ибупрофен и Диклофенак. Эти средства понижают свертываемость крови и увеличивают выпот. Дозировку и курс лечения назначает врач, поскольку передозировка препарата способна вызвать гастрит или язву желудка. Противовоспалительное действие также оказывают Мелоксикам, Лорноксикам и Целикоксиб.

К группе обезболивающих препаратов относятся Пентазоцин, Трамадол и Морфин. Такие лекарства назначают больному при сильных болях. Лечение проводится под строгим наблюдением врача, потому как препараты могут вызвать затрудненное дыхание или привыкание.

При экссудативном перикардите назначают мочегонное средство Фуросемид. Этот препарат оказывает мощное, но непродолжительное действие. Он способствует выведению лишней жидкости из организма. Благодаря этому нормализуется обратное впитывание жидкости из сердечной сумки.

Для устранения очага воспаления больным назначают гормональные противовоспалительные лекарства. Курс лечения глюкокортикостероидными препаратами кратковременный и длится не больше недели, в противном случае возможны осложнения.

Если у больного была выявлена тампонада сердца, то ему проводят пункцию.

При бактериальном перикардите больному назначают Ванкомицин, Амоксиклав и Бензилпенициллин.

При грибковой форме заболевания медикаментозное лечение проводится Флуцитозином и Амфотерицином. Туберкулезный перикардит лечится Пиразинамидом, Изониазидом и Рифампицином.

Хирургическое лечение

Операция при перикардите проводится в случае возникновения осложнений патологии, которые угрожают жизни больного. Оперативное вмешательство включает 2 способа: перикардэктомию и перикардиоцентез.

При неэффективности медикаментозного лечения врачи проводят перикардэктомию. При проведении операции врач удаляет наружный листок перикарда. При иссечении утолщенной соединительной ткани исчезают симптомы и значительно улучшается самочувствие больного.

Такой вид хирургического вмешательства не проводится при дыхательной недостаточности или хроническом течении недуга. Перикардэктомия также противопоказана при плохой свертываемости крови. При масштабном очаге воспаления в ходе операции хирург может провести полное удаление сердечной сумки и сохранит заднюю стенку. При субтотальной перикардэктомии врач удаляет сердечную сумку в некоторых частях сердца.

Операция проводится при общем наркозе через разрез в грудной клетке. После операции сердце привыкает к новым условиям уже спустя несколько дней.

При перикардиоцентезе больному вводят в полость катетер, через который удаляют лишнюю жидкость. Процедура болезненная, поэтому пациенту проводят анестезию. Данная манипуляция позволяет уменьшить количество жидкости и устранить симптомы недуга. За счет большого количества осложнений данная процедура проводится крайне редко. Перикардиоцентез может привести к пневмотораксу, повреждению кровеносных сосудов, нарушению работы сердца.

Нетрадиционные методы

В сочетании с основным лечением можно применять народные способы лечения заболевания. Эффективным считается отвар из хвои. Для его приготовления потребуется 5-6 ст. л. хвои можжевельника или сосны. Залейте хвою 500 мл крутого кипятка. Поставьте емкость на огонь и прокипятите 5-7 минут. Готовый отвар остудите и процедите. Принимать средство 3-4 раза в сутки по 100-150 мл.

Устранить симптомы заболевания поможет травяной сбор на основе календулы, боярышника и липы. Все ингредиенты возьмите в равных пропорциях. Залейте 15-20 г сухого сбора 1 л кипятка. Настой должен постоять около 3-4 часов. Принимайте лекарство 3-4 раза в сутки по 50 мл.

Смешайте в равных частях тысячелистник, мелиссу и корень валерианы. Залейте 1 ст. л. сбора 200 мл кипятка. Принимать средство дважды в день по ½ стакана.

Гнойный перикардит ⋆ Лечение Сердца

Симптомы и лечение перикардита

Содержание

Сравнение здорового и воспаленного перикарда

Перикардит — это воспалительный процесс, происходящий в перикарде. Изменения этой серозной тканевой оболочки сердца характеризуется тем, что кровеносные сосуды расширяются, а их проницаемость увеличивается. Происходят и другие процессы: отложение фибрина, инфильтрация лейкоцитов, формирование рубцов, спаечный процесс, сдавление сердца и кальцификация перикардиальных листков. Все это довольно серьезно, поэтому нужно приложить все старания, чтобы выявить симптомы перикардита.

Перикардит может быть осложнением какой-либо болезни, а также способен принять самостоятельное значение. Это заболевание не всегда можно диагностировать при жизни пациента, есть случаи, когда его наличие выяснялось лишь на вскрытии тела. Кстати, чаще всего этот недуг встречается в более зрелом возрасте и чаще всего у лиц женского пола. В начале рассмотрим причины возникновения этой болезни.

Причины воспаления перикарда

Есть причины, которые носят инфекционный характер:

• бактериальные инфекции, вызванные стафилококками, пневмококками, сальмонеллами, стрептококками и так далее;
• вирусные инфекции, например грипп, аденовирус;
• грибковая инфекция;
• риккетсии.

Причины неинфекционного характера:

• выраженное нарушение обмена веществ и связанные с этим заболевания;
• травма грудной клетки;
• аллергические заболевания;
• геморрагические диатезы ;
• инфаркт миокарда;
• гемобластозы;
• радиация, рентгенотерапия;
• злокачественные опухоли;
• диффузные заболевания.

Туберкулез — основная причина констриктивного типа заболевания

Констриктивный перикардит может развиться после того, как была перенесена экссудативная форма этого же заболевания, но самая распространенная причина его возникновения — это туберкулез. Однако на сегодняшний день все чаще появляются случаи, когда эта форма возникает по неведомым причинам.

Гнойный перикардит обычно имеет вторичный характер, то есть появляется после распространения по организму первичной инфекции в независимости от ее локализации. Также он может стать осложнением кардиохирургических операций, а также ножевых и огнестрельных ранений сердца. Однако самая распространенная причина — гнойный золотистый стафилококк.

Сухой перикардит возникает также из-за воздействия вирусных инфекций, однако их действие в этом случае оказывается на сердечную сорочку. Воспаление приводит к тому, что фибрин откладывается в листках перикарда, который препятствует их скольжению.

Острый перикардит развивается из-за инфекционного поражения. Также он осложняет течение таких болезней, как сепсис, туберкулез, ревматизм и так далее.

Как видно, предпосылок развития данного заболевания не мало. Многое зависит и от его формы. Теперь рассмотрим признаки, которые сопутствуют недугу.

Симптомы заболевания

Симптомы перикардита зависят от того, в какой форме протекает заболевание. Рассмотрим каждый вид отдельно.

Электрокардиограмма острой формы заболевания

Острый перикардит. Эта форма характеризуется болями в центральной части грудной клетки. Это может напоминать приступ стенокардии, однако прием нитроглицерина не улучшает состояние. Также при острой форме нет боли, иррадиирующей в левую руку, однако она может отдавать в подложечную область. Также наблюдается одышка и повышенная температура.

Фибринозный перикардит. Также наблюдается боль в груди, которая имеет постоянный характер, может иррадиировать и становится нестерпимой. Так как болезненным может быть даже вдох, больной дышит поверхностно, что становится причиной нехватки воздуха. Может повышаться температура тела, наблюдаться слабость, в редких случаях похудание. Иногда эта форма носит название сухой перикардит, но это не совсем так, потому что в полость перикарда увеличивается пропотевание некоторыми веществами, например, жидкой части плазмы.

Слипчивый перикардит. Эта форма развивается постепенно. Все начинается с утомляемости, одышки и учащенного сердцебиения. Если в начале эти признаки наблюдаются только при выполнении тяжелой физической работы, то, в конце концов, они появляются и в состоянии покоя. Увеличивается в своем объеме живот, начинают отекать нижние конечности и лицо, а также ощущается боль в сердечной области. Некоторые авторы дают этой форме другое название: констриктивный перикардит, но эту форму мы рассмотрим отдельно.

Электрокардиограмма гнойной формы заболевания

Гнойный перикардит. Самыми яркими симптомами являются гемодинамические нарушения и интоксикация. Отмечается общая слабость, озноб, гектическая лихорадка, одышка, боли в сердце, проливные поты, цианоз, отсутствие аппетита, набухание вен шеи, кашель, похолодание верхней части туловища, шеи и кожных головных покровов, страх смерти, артериальная гипотония.

Выпотной перикардит. Наблюдаются следующие признаки: грудные боли, которые могут затянуться на несколько суток, одышка, цианоз, аритмии, лихорадка, набухание вен шеи, артериальная гипотензия, потливость.

Уремический перикардит. Эта форма обладает диффузным характером, при котором образуется большой фибринозный выпад и возникает шум трения перикарда.

Как видно, признаков заболевания много. Каждая форма имеет свои особенности, которые учитываются при постановке диагноза и выборе лечения. Например, если у пациента видны отеки лица или нижних конечностей и с этим совпадают другие симптомы, врач, скорее всего, поставит диагноз констриктивный перикардит. От этого будет зависеть принцип лечения. Если диагноз будет поставлен неправильно, лечение направится на другое, а основная форма будет продолжать развиваться, поэтому очень важно провести точную диагностику заболевания.

Методы диагностики

Картинка которую видно при доплеровской ЭхоКГ

Для того чтобы предположит диагноз, применяются следующие методы диагностики: допплеровская эхокардиография, ЭКГ и рентгенография грудной клетки. Но для постановки точного диагноза этого мало, нужно провести зондирование сердца и МРТ. Для того чтобы исключить рестриктивную кардиомиопатию, может потребоваться биопсия правого желудочка.

Отличить констриктивный перикардит от других форм и рестриктивной кардиомиопатии поможет наблюдение за тем, что наполнение левого и правого желудочков происходит под одинаковым давлением, что характерно именно для этой формы. Также констриктивный перикардит отличает скорость трикуспидального потока, которая увеличивается на вдохе больше, чем всегда.

Диагностировать гнойный перикардит поможет рентгенография. На ней в сердечной области будет заметна треугольная тень, так как завороты перикардиальной области заполняются гноем. Также эту форму можно выявить при проведении эхокардиографии, на которой будут заметны гиперэхогенные включения, взвеси, хлопья и внутриперикардиальные тяжи.

Экссудативный перикардит поможет диагностировать ЭКГ и ЭхоКГ, при котором в полости перикарда будет выявлена жидкость. При рентгенологическом исследовании может выявиться треугольная форма сердца и его уменьшенная пульсация.

Выявить фибринозный перикардит не так просто, потому что единственными результатами диагностики могут быть изменения на ЭКГ и выявление шума трения перикарда.

Лечение

Вначале рассмотрим лечение перикардита определенных форм.

1. Конструктивный перикардит отличается тем, что эффективного влияния на него не оказывает консервативная терапия. Лишь такой радикальный метод, как перикардэктомия позволяет исправить существующее положение. Его цель — полностью удалить околосердечную сумку, освободить сосуды и сердце от сдавления. Перед операцией пациент должен соблюдать низкосолевую диету и принимать диуретики. Если констриктивный перикардит имеет туберкулезный генез, до и после такого хирургического вмешательства нужно принимать противотуберкулезные препараты.

Врачи проводят перикардэктомию

Сухой перикардит. Лечение этого вида заболевания включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Если у пациента нет противопоказаний, которые связаны с активной инфекцией, болью и лихорадкой, то могут быть назначены глюкокортикостероиды. Антикоагулянты не назначаются в связи с опасностью кровотечения, которое может возникнуть в полости перикарда, а также может возникнуть тампонада сердца.

Острый перикардит. Возможно хирургическое лечение: перикардиоцентез. Показания: тампонада сердца, большой выпот, подозрение на гнойную форму заболевания.

Уремический перикардит. Если он сочетается с почечной патологией конечной стадии, то показано начало диализа. Если увеличить интенсивность диализа при диализном перикардите, то процесс может быть благополучно разрешен.

Как мы увидели, лечение перикардита может быть хирургическим и консервативным. Основой лекарственного лечения являются антибиотики, которые можно вводить с помощью пункционной иглы в полость перикарда. Важно соблюдать диету, которая может быть направлена на ограничение потребления соли и жидкости.

Не стоит объяснять, что обсуждаемое нами заболевание несет угрозу здоровью и даже жизни человека. Кончено, лучше всего не допустить развитие заболеваний, который вызывают перикардит, но если такое все же произошло, при любых симптомах нужно идти к врачу и тщательно обследоваться. Затягивать не нужно, иначе последствия не заставят себя ждать. Лучше чаще походить к врачам в начале, чем лежать в больницах и переживать о случившемся потом. Здоровье — путь к долгой и радостной жизни!

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит – бактериальный экссудативный перикардит. характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке. Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии. пульмонологии. гастроэнтерологии. травматологии. Гнойные перикардиты составляют 7,4—8,8% от числа всех перикардитов. В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л.

Причины гнойного перикардита

Гнойный перикардит, как правило, носит вторичный характер и является следствием распространения первичной инфекции любой локализации.

При некоторых вирусных инфекциях (гриппе. ветряной оспе. кори ) снижение иммунобиологической реактивности организма приводит к присоединению бактериальной инфекции и развитию гнойного перикардита кокковой природы.

Гнойный перикардит может являться осложнением пункции перикарда, торакальных и кардиохирургических операций, огне­стрельных и ножевых ранений сердца. В литературе имеются сведения о возникновении бактериальных перикардитов на фоне аневризмы брюшной аорты микотической этиологии, рака пищевода. вследствие выполнения операции фундопликации по Ниссену, резекции желудка и др.

Наиболее распространенным патогенном, вызывающим гнойный перикардит, остается золотистый стафилококк (22–31% случаев). Реже встречаются гнойные перикардиты, обусловленные стрептококками. пневмококками, протеем, энтерококком, клебсиеллой, микоплазмой. микробактерией туберкулеза. гонококком. Среди анаэробных возбудителей выявляются превотеллы, пептострептококи, пропионовые бактерии акне и др.

Патогенез гнойного перикардита

Патоморфологические изменения при перикардите проходят стадии фибринозного, серозного, и гнойного воспаления. При умеренной экссудации всасывательная способность перикардиальных листков сохраняется, поэтому изменения перикарда характеризуются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия, выпадением фибрина между листками перикарда. При попытке отделения перикарда от эпикарда фибринозные тяжи создают феномен «волосатого» или «ворсинчатого» сердца.

При значительно выраженных экссудативных процессах в перикардиальном мешке вначале накапливается серозный выпот, содержащий хлопья фибрина, слущенный мезотелий, клетки крови. При инфицировании содержимого околосердечной сумки, на стадии гнойного перикардита, в выпоте дополнительно обнаруживаются патогенные микроорганизмы, простейшие, грибы и пр.

В стадии организации выпота и последующего рубцевания может отмечаться обызвествление и оссификация рубцовой ткани, что приводит к иммобилизации сердца. Рубцовые изменения могут захватывать не только перикард и эпикард, но иногда и все сердце, распространяясь до эндокарда («панцирное сердце»). Рубцевание и обызвествление листков перикарда и эпикарда ограничивает силу и амплитуду сердечных сокращений; в этих условиях насосная функция сердца осуществляется только благодаря движениям межжелудочковой перегородки (констриктивный перикардит ).

Симптомы гнойного перикардита

Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия. ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии. Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей.

При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца. характеризующаяся артериальной гипотонией. нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти. При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного. Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%.

Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии.

Диагностика гнойного перикардита

При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличен­ная печень. При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено. Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления — нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется интенсивная треугольная тень в области сердца, обусловленная заполнением гноем наддиафрагмальных и передневерхнего заворотов перикардиальной полости.

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ. позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография .

Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда. С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы. В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии. Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота.

Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца.

Лечение гнойного перикардита

Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия ).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы).

При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования — перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия.

Прогноз и профилактика гнойного перикардита

При отсутствии специального лечения гнойный перикардит в 100% случаев приводит к летальному исходу из-за тампонады сердца и интоксикации. Медикаментозное лечение гнойного перикардита сопровождается гибелью больных в 66-82% случаев. Комплексный подход к ведению гнойного перикардита в условиях специализированного кардиохирургического стационара позволяет снизить показатели летальности до 20-36%. В связи с последующим констриктивным перикардитом в дальнейшем нередко развивается сердечная недостаточность. Пациентам, перенесшим гнойный перикардит, требуется наблюдение кардиолога и кардиохирурга .

Профилактика гнойного перикардита требует предупреждения и своевременного лечения заболеваний, осложняющихся воспалением перикарда (ангины, гнойных заболеваний легких, плевры, средостения), соблюдения хирургических техник при операциях на грудной полости, правильной обработки ран сердца и перикарда.

Перикардиты. Этиологические формы перикардитов

Препараты по патологической анатомии

Гнойный нефрит

Инфекции в торакальной хирургии. Гнойный перикардит и абсцесс сердца

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит — заболевание в основном вторичное, которое осложняет гнойный плеврит, медиастинит, абсцесс легкого, перитонит, остеомиелит, рожистое воспаление и др., а также ревматизм, ангину, гонорею, туберкулез. Он может быть осложнением внутри-грудных операций, пункции перикарда.


Проекция границ перикарда на переднюю грудную стенку

Возбудителями гнойного перикардита могут быть любые гноеродные микроорганизмы, но чаще это стафилококк, протей, пневмококк. Специфические перикардиты могут быть вызваны гонококком, микробактерией туберкулеза и др. Инфицирование перикарда возможно контактным, лимфогенным и гематогенным путями.

Патологические изменения в перикарде развертываются в определенной последовательности. Сначала воспаление негнойное, образуется прозрачный серозный выпот, который в дальнейшем становится серозно-фибринозным. Затем выпот может превратиться в гнойный, развивается гнойный перикардит. Вследствие постоянной травматизации воспаленного перикарда при сокращениях сердца повреждаются мелкие кровеносные сосуды, выпот может стать геморрагическим.

В воспалительный процесс вовлекается миокард, развивается его отек. При ликвидации воспаления выпавший на перикарде фибрин организуется и образуются интраперикардиальные спайки, слипчивый перикардит, панцирное сердце.

Клинические проявления гнойного перикардита определяются серьезными нарушениями работы сердца, обусловленными сдавлением его гноем и общей интоксикацией.

При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно не наблюдается признаков сдавления сердца; скопление больших количеств экссудата приводит к развитию субъективных и объективных признаков, приступов сердцебиения, болей в области сердца, чувства сдавления сердца и страха. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становится слабым, аритмичным, с перебоями. Развиваются одышка, цианоз и набухание вен шеи.

При дальнейшем скоплении жидкости в полости перикарда появляются кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Из-за мучительной одышки больной принимает вынужденное положение, облегчающее дыхание: обычно он полусидит, в акте вдоха участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки.

В связи с резким затруднением венозного кровообращения наблюдают не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи,головы.

Перкуторно отмечают увеличение сердечной тупости, которая принимает треугольную форму, что связано с заполнением экссудатом полости сердечной сумки и обоих наддиафрагмальных и перед-неверхнего ее заворотов.

В ранних фазах развития перикардита выслушивается шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в сердечной сумке. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или выявляется кнутри от левой границы сердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, отмечают симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокую лихорадку, нередко с ознобами, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследовании определяют интенсивную треугольную тень в области сердца, что подтверждает скопление жидкости в сердечной сумке.

Эхокардиография позволяет определить жидкость в перикарде, ее объем, плотность, наличие примесей, отложения фибрина на внутренней поверхности перикарда и на наружной поверхности миокарда. Определенную информацию дает электрокардиографическое исследование.

Пункция перикарда уточняет диагноз гнойного перикардита.

При экссудативных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу сердца. Экссудат отклоняет сердце кпереди, оно плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Пункция под контролем УЗИ позволяет избежать осложнений.

Пункцию по Марфану выполняют под местной анестезией. Иглу вкалывают у основания мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным движением поршня шприца определяют прокол перикарда и присутствие гноя в сердечной сумке, который удаляют. Пункцию заканчивают введением антибактериальных препаратов.

Пункция полости перикарда:
а — у основания мечевидного отростка; б — через пятое межреберье по парастернальной линии

Пункция перикарда по Марфану при необходимости позволяет полностью удалить жидкость из сердечной сумки и ввести микроирригатор.

При пункциях перикарда следует помнить, что основное количество жидкости при экссудативном перикардите накапливается позади сердца в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины.

На основании клинических данных, результатов рентгенологического исследования и УЗИ диагностируют экссудативный перикардит. Получение гноя при пункции перикарда подтверждает диагноз гнойного перикардита.

Гнойный перикардит необходимо дифференцировать с левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Значительная роль в дифференциальной диагностике принадлежит многоосевому рентгенологическому исследованию, УЗИ. По показаниям делают пробную пункцию. При расширении сердца в анамнезе есть указания на длительное сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца.

Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите), рентгенологического исследования, эхокардиографии. В отличие от расширения сердца, при гнойном перикардите наблюдают симптомы гнойной интоксикации. При расширении сердца сердечный толчок определяется по наружной границе притупления, при перикардите он совсем не определяется или отмечается кнутри от левой границы тупости.

Лечение

В связи с применением антибиотиков лечение гнойного перикардита стало более успешным.

Больным придают полусидячее положение, обеспечивают полный покой, проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию, по показаниям назначают сердечные средства.

Пробная диагностическая пункция перикарда в случае получения гноя сразу превращается в лечебную, т.е. из перикарда полностью удаляют гной и через ту же иглу вводят раствор антисептика.

Отсутствие успеха после 3-4 лечебных пункций перикарда ставит вопрос о перикардиотомии. Операция позволяет полностью опорожнить перикард от гноя, но всегда чревата опасностью вторичного инфицирования. Перикардиотомия показана лишь при безуспешности консервативного лечения. Задачей перикардиотомии является обеспечение постоянного оттока гноя через самую нижнюю точку сердечной сумки.

Перикардиотомия

Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивается адекватное дренирование. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер и вскрывая сумку в ее наиболее низком отделе.

Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией.

Метод Кохера

Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят от середины грудины вдоль VI ребра. Мягкие ткани инфильтрируют раствором новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разреза, иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок хряща длиной 3-4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды.

Зондом Кохера осторожно отслаивают поперечную мышцу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу отодвигают кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают перикард, выводят в рану и вскрывают полость, гной аспирируют, устанавливают мягкую дренажную трубку для удаления гноя и введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи. Рану ушивают до дренажа.

Метод Минца получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите.

Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией.

Разрез длиной 7—8 см производят от основания мечевидного отростка грудины вдоль VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают ее вдоль ребра и отделяют от хряща, который резецируют на участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды.

Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле вскрывают сердечную сумку, удаляют гной и затем дренируют.

Послеоперационное лечение, включая антибиотикотерапию, проводят по общим правилам.

Осложнения при гнойном перикардите могут наблюдаться в процессе его развития (сердечная слабость, сепсис и др.), а также после излечения в связи с рубцами и спайками между миокардом и перикардом, что резко затрудняет деятельность сердца.

При гнойном перикардите прогноз всегда серьезен. Несмотря на значительные успехи лечения, позволившие резко снизить непосредственную летальность, в последующем в связи со слипчивым перикардитом нередко развивается тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Все перенесшие острый гнойный перикардит должны находиться под диспансерным наблюдением. При появлении признаков сдавливающего перикардита их следует направлять на оперативное лечение.

Профилактика гнойного перикардита заключается в своевременной и правильной обработке ран сердца и перикарда и в предупреждении и успешном лечении заболеваний, осложнением которых является гнойный перикардит (ангина, гнойные заболевания легких, средостения, плевры).

Абсцесс сердца

Абсцесс сердца относят к редкой форме гнойной хирургической инфекции. Это ограниченное скопление гноя с морфологическими признаками абсцесса, локализованного в толще мышцы сердца, под эпикардом или в фиброзных тканях клапанного аппарата. Наиболее частая локализация гнойников — фиброзное кольцо аортального клапана. Методы лечения этого вида кардиальной патологии представлены в работах Ю.Л. Шевченко.

Возбудители инфекционного процесса в сердце — стрептококк, стафилококк, протей и др., практически весь спектр гноеродной микрофлоры. Абсцесс сердца имеет вторичное происхождение: источником инфекции служат бактериальные вегетации на клапанах сердца и эндокарде. Инфекция распространяется контактным путем или путем эмболии по коронарным артериям.

Второе место по значимости и частоте среди причин возникновения абсцессов сердца занимают инфицированные искусственные клапаны, электроды кардиостимуляторов, лигатурные абсцессы.

Менее значительную часть источников инфицирования сердца составляют гнойно-воспалительные очаги в соседних тканях — в перикарде, средостении. Микрофлора в подобных случаях распространяется контактным путем.

Возможно распространение инфекции из отдаленных гнойных очагов гематогенным путем, как при септикопиемии.

Занесенные тромбы с множеством вирулентных микроорганизмов вызывают воспаление окружающих тканей. Выраженность воспалительной реакции определяется не только бактериальной обсемененностью, но и расстройством кровообращения в зоне микротромбов. Воспалительная реакция типична: серозный отек тканей, лейкоцитарная инфильтрация, накопление медиаторов воспаления, цитокинов, макрофагальная реакция.

Переход воспаления из серозной фазы в деструктивную определяет некроз тканей под действием бактериальных токсинов, расстройства кровообращения вследствие нарушения микроциркуляции, образования микротромбов. Очаги деструкции окружены инфильтрированными тканями с формированием пиогенной капсулы и образованием грануляций. Это, как правило, происходит в первые 2 нед формирования абсцесса, а через 4-5 нед образуется хронический абсцесс. Абсцессы сердца порой бывают множественными, они небольшие — 1—1,5 см, редко достигают диаметра 4—5 см.

Клинические проявления и диагностика

Патогномоничных признаков абсцессы сердца не имеют. Проявления болезни складываются из общих признаков гнойного воспаления — лихорадки, ознобов, признаков интоксикации, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышения СОЭ, признаков нарушения работы сердца, развития сердечной недостаточности (тахикардия, аритмия, различные варианты шумов в сердце).

Учитывают изменения в физикальных проявлениях заболевания сердца, имевшихся до появления признаков гнойного воспаления, присоединение сердечной недостаточности. Возможны первоначальные признаки тяжелого гнойного заболевания, к которым затем присоединяются проявления сердечной недостаточности. Такое состояние больного позволяет лишь заподозрить абсцесс сердца (гнойный миокардит).

Подобная клиническая картина, течение болезни требуют применения специальных методов исследования. УЗИ сердца с использованием пищеводных датчиков, МРТ дают определенную информацию об изменениях в сердце, помогают визуализировать зону сформированных гнойников. В этом отношении разрешающая способность КТ недостаточна Результаты инструментального исследования позволяют с той или иной вероятностью заподозрить абсцесс сердца.

При консервативной терапии абсцесса сердца летальность достигает 100 %. Показания к операции сформулированы Ю.Л. Шевченко и СА Матвеевым (1996): «При достаточно обоснованном подозрении на абсцедирование в сердце возникает абсолютное показание к оперативному лечению…».

Лечение

Лечение больных с абсцессом сердца проводят в кардиохирургических клиниках. Как правило, в связи с трудностью диагностики больные до этого долго получают массивную эмпирическую антибиотикотерапию.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения, применяют правосторонний переднебоковой доступ из-за риска развития гнойных осложнений, связанных со стернотомией. Искусственное кровообращение используют для санации полостей сердца, сосудов, в перфузат добавляют суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия. Санацию гнойных очагов проводят на открытом сердце путем механического удаления гноя, некротических тканей, вегетации с промыванием гнойных очагов раствором антисептиков. Ультразвуковая кавитация повышает эффективность санации.

Прогноз при абсцессах сердца всегда серьезен, послеоперационная летальность достигает 30 %.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

Гнойный перикардит

Различные формы перикардита могут развиваться по-разному, но гнойный перикардит отмечается наиболее неблагоприятным течением. Когда высок риск летального исхода, особенно при отсутствии своевременного лечения. Поэтому крайне важна оперативная диагностика с последующей тщательной терапией.

Перикардит — это воспаление перикарда или так называемого перикардиального мешка.Основная функция перикарда — защита сердца от механических повреждений, а также уменьшение силы трения, возникающей при сердечных сокращениях. Существуют различные формы перикардита, но наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при гнойном образовании.

Развитие гнойного перикардита в большинстве случаев происходит по такой причине, как инфекционная флора.

Своевременная диагностика имеет большое значение, для чего в первую очередь используется эхокардиография, а при необходимости — ЭКГ и КТ.Лечение зависит от первопричины и клинической тяжести заболевания, но в любом случае необходимо соблюдать указания врача, что снижает риск смерти.

Видео: Перикардит и выпот в перикард, причины, симптомы, диагностика, лечение, патология

Описание гнойного перикардита

Гнойный перикардит (HF) развивается из-за инфекции, которая проникла в перикардиальное пространство, что способствует выработке гнойной жидкости на макроскопическом или микроскопическом уровне.Заболевание может развиться первично (что бывает крайне редко) или вторично по отношению к другому инфекционному процессу.

Существует пять патогенных механизмов , которые могут привести к инвазии в перикардиальное пространство, вызывая вторичный гнойный перикардит:

• Распространение инфекции из прилегающих участков , чаще всего локализованных внутри грудной клетки.
• Гематогенное распространение — инфекция попадает в перикард по сосудам.
• Инфекция миокарда — при различных заболеваниях, в основном миокардите, инфицирование происходит в прилежащем перикарде.
• Проникающая травма или операция — в случае травмы и хирургического вмешательства возбудитель может попасть в перикард или окружающие ткани.
• Распространение из поддиафрагмальной области — это означает, что при инфицировании диафрагмы возбудитель может проникнуть в соседний перикард.

Следует отметить, что пневмококк чаще всего имеет прямую связь с непрерывным распространением из органов грудной полости, тогда как Staphylococcus aureus часто поражает перикард гематогенным путем.

Гнойный перикардит сейчас встречается очень редко. Чаще всего он определяется у людей с предшествующими заболеваниями перикарда или прошедших химиотерапию.

Дополнительно указаны следующие факторы риска гнойного перикардита:

• Передача кардиохирургии.
• Прохождение диализа.
• Иммуносупрессия.
• Алкоголизм.
• Травма груди.

До появления антибактериальной терапии GP был частым осложнением пневмонии, эндокардита, менингита и других инфекций разной степени тяжести, включая инфекционные поражения костей, кожи и ушей.

Ретроспективный анализ, проведенный в испанской больнице с участием 593 601 пациента с 1972 по 1991 год, выявил 33 случая гнойного перикардита, из которых только 19 (57%) были диагностированы при жизни, в основном потому, что такой диагноз был рассмотрен.

Причины гнойного перикардита

В исследовании, проведенном в США, было определено, что гнойный перикардит чаще всего возникает у детей после 50 лет и гораздо реже — у других возрастных групп. В развивающихся странах сердечная недостаточность является частым осложнением тяжелой инфекции (особенно вызванной Staphylococcus aureus или Streptococcus) у детей.

До 1940 года соотношение мужчин и женщин с GP составляло 4: 1, но позже заболеваемость между полами стала такой же.

Организмы, вызывающие гнойный перикардит:

• Чаще всего причиной гнойного перикардита являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные микроорганизмы, такие как протей, Escherichia if, псевдомонады и клебсиеллы.
• Neisseria meningitidis, на долю которой приходится около 3% всех случаев гнойного перикардита, обычно вызывает перикардит после менингококкемии у пациентов с менингитом.
• Грибы и простейшие определяются редко, но становится все более очевидным, что основная причина гнойного перикардита — ослабленный иммунитет, а поражение миокарда грибком обычно предшествует развитию перикардита.

Редкие причины гнойного перикардита

)

Бактериальный	Небактериальный
Actinobacillus (Actinobacillus) Legionella Гемофильная инфекция (Haemophilus influenzae) Бактерии группы HACEK (Eikenellal corrodens) Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) Возбудитель гистоплазмоза (Histoplasmosis) (	Возбудитель бластомикоза (Blastomyces) Возбудитель кокцидиоза (Coccidioides) Возбудитель аспергиллеза (Aspergillus) Возбудитель кандидоза (Candida) Возбудитель токсоплазмоза Возбудитель токсоплазмоза (Ноксоплазмоз) Caocardiaus возбудитель амебиаза (Entamoeba)

Острый гнойный перикардит

При развитии острой формы заболевания в первую очередь обращают на себя внимание симптомы и признаки, наиболее характерные для гнойного перикардита.Чаще всего протекает как острый лихорадочный процесс. В этом случае наличие коинфекции, которая обычно является причиной заболевания, может маскировать основные симптомы и признаки гнойного перикардита.

Выделяют следующие основные клинические признаки заболевания:

• Лихорадка
• Одышка
• Боль в груди
• Парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus)
• Гепатомегалия
• Повышенное центральное венозное давление
• Шум трения перикарда
• Асцит

Большинство пациентов жалуются на лихорадку и довольно сильную одышку, но только половина пациентов испытывает боль в груди во время медицинского осмотра.Также часто отсутствуют «классические» признаки, такие как повышение центрального венозного давления или определение парадоксального пульса.

Наиболее частыми сопутствующими инфекционными заболеваниями у пациентов с гнойным перикардитом (по данным исследований) являются:

• Пневмония (особенно пневмококковая).
• Средний отит
• Менингит (особенно менингококковый).
• Кожные инфекционные болезни.
• Стафилококковый остеомиелит.
• Поддиафрагмальные абсцессы.

Кроме того, важно отметить, что у пациентов с подозрением на острый гнойный перикардит действительно могут быть определены некардиальные инфекционные заболевания, такие как системная фульминантная красная волчанка, эритематоз, эмпиема, острый инфаркт миокарда и злокачественное новообразование.

Диагностика гнойного перикардита

Появление эхокардиографии значительно повысило качество диагностики заболеваний перикарда.

Дополнительно можно использовать:

• Компьютерная томография , обеспечивающая адекватную визуализацию.
• Электрокардиография в 12 стандартных отведениях, позволяющая определить тахикардию.
• Рентгенография грудной клетки, часто указывающая на увеличенный диаметр сердца.
• Общий анализ крови , позволяющий выявить лейкоцитоз и другие патологические изменения крови.

В зависимости от типа сопутствующего заболевания могут быть назначены бактериологические культуры крови и определены скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы, титры сыворотки и т. Д.

Гнойный перикардит: лечение

Существуют общие принципы лечения гнойного перикардита, которые применимы к большинству пациентов с этим заболеванием.

• Лечение включает дренирование перикардиального пространства.
• Применяется системная антибактериальная терапия, а также ванкомицин и цефтриаксон или имипенем, меропенем или пиперациллин-тазобактам могут использоваться первоначально вместе с флуконазолом, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, а затем корректируются в соответствии с результатами микробиологических исследований.

Стоит отметить, что местная антибактериальная терапия не приносит пользы. Лечение антибиотиками должно продолжаться не менее 28 дней или до тех пор, пока температура не спадет и не исчезнут лабораторные признаки инфекции.

Первая помощь при гнойном перикардите и различных осложнениях

Неотложная помощь пациентам с HP направлена ​​на своевременную диагностику и лечение пациентов с потенциально опасным для жизни состоянием. Торакотомия и перикардиотомия могут потребоваться, если у пациента наблюдается быстрое ухудшение состояния или остановка сердца. Вместе с GP может определяться выпот или тампонада сердца.

Выпотной ГП

В идеале эхокардиография может определить наличие или отсутствие выпота в перикарде.Если нет перикардиального выпота, состояние пациента стабильное и предполагаемой причиной заболевания являются вирусы, пациента можно выписать с соответствующими инструкциями и последующим наблюдением. Если имеется большой выпот, стабильному пациенту может быть рекомендован перикардиоцентез или перикардиальное окно.

Тампонада сердца

Лечение этого состояния зависит от стабильности пациента. Если вы нестабильны, вам может потребоваться немедленное лечение повышения перикардиального давления с помощью перикардиоцентеза.Иногда удаление всего 30-50 мл может привести к значительному улучшению гемодинамики. Также может быть отмечена подострая тампонада (периодически с декомпрессией), и тогда может быть полезен кардиоторакальный эффект, используемый для лечения травм сердца.

Видео: Причины перикардита | Система кровообращения и болезни | NCLEX-RN | Хан Академия

Хирургическое лечение гнойного перикардита

Стратегия, принятая для достижения полного дренирования перикардиального пространства, будет зависеть от человеческих и технических ресурсов учреждения, которое лечит пациента.В зависимости от ситуации и показаний может быть проведен перикардиоцентез, перикардиотомия, перикардэктомия.

Перикардиоцентез . Это самый простой и быстрый метод, но часто он неэффективен при дренировании густой гнойной жидкости. Такой способ воздействия также может привести к развитию констриктивного перикардита. Внутриперикардиальная инфузия фибринолитиков или антибиотиков может повысить терапевтическую эффективность перикардиоцентеза. При определении связи с осложнениями этот метод терапии обычно не рекомендуется.

Перикардиотомия (создание перикардиального окна). Это метод, упомянутый в рекомендациях Европейского общества кардиологов, поскольку он связан с более высокой вероятностью успеха и меньшей частотой констриктивного перикардита.

Перикардиэктомия . При использовании риск смерти увеличивается до 8%, но именно такой подход позволяет разрешить все ситуации, даже самые сложные, связанные с спайками, локализованными излияниями или стойкой инфекцией.

Без дренирования перикардиального пространства гнойный перикардит неминуемо приводит к летальному исходу. Смертность у быстро диагностированных и должным образом вылеченных пациентов составляет 40%, как правило, из-за тампонады сердца, септического шока или сужения перикардиального пространства. Смертность увеличивается, чем дольше диагностируется заболевание, а также при затягивании соответствующего лечения. Риск смерти особенно высок у пациентов с инфекцией S. aureus и с тяжелым истощением организма.

Гнойный перикардит: фото

Торакоабдоминальная компьютерная томография.Кадр 1: изображение абсцесса печени (стрелка B), простирающегося в сторону экстраторакальной области вдоль подкожной плоскости (стрелка A). Кадр 2: Изображение сильного выпота в перикард.

На эхокардиограмме (субсифоидный вид) показан периферический перикардиальный выпот (отмечен *).

(A) Трансторакальная эхокардиограмма, показывающая расширенную нижнюю полую вену (НПВ), которая часто наблюдается при тампонаде сердца. (B) Зеленая перикардиальная жидкость, полученная после экстренного перикардиоцентеза, в котором размножалась бактериальная флора.

Заключение

Гнойный перикардит — редкое заболевание, но считается одним из осложнений пневмонии и других инфекционных патологий, частота которых может возрастать, особенно в группе пациентов с ослабленной иммунной системой. «Классические» симптомы и признаки часто отсутствуют (особенно при расстройстве иммунной системы).

Обычно используются эхокардиография с последующим перикардиоцентезом. Если диагноз установлен на ранней стадии, то после соответствующего лечения дается отличный прогноз.Терапия терапевта в основном состоит из антибиотиков и хирургического вмешательства, которое подбирается по индивидуальным показаниям.

Видео: Перикардит

4,50 ср. рейтинг ( 88 % оценка) — 2 голосов — голосов

.

Острый перикардит — Американский семейный врач

LESLIE E. TINGLE, MD; ДАНИЭЛЬ МОЛИНА, доктор медицины; и ЧАРЛЬЗ У. КАЛВЕРТ, DO, резидентура семейной медицины Бейлора в Гарленде, Гарленд, Техас

Am Fam Physician. , 15 ноября 2007 г .; 76 (10): 1509-1514.

Хотя острый перикардит чаще всего связан с вирусной инфекцией, он также может быть вызван многими заболеваниями, лекарствами, инвазивными кардиоторакальными процедурами и травмами грудной клетки. Диагностика острого перикардита часто — процесс исключения.Резко возникшая боль в груди в анамнезе, наличие шума трения перикарда и изменения на электрокардиографии указывают на острый перикардит, равно как и депрессия PR-сегмента и вогнутый вверх сегмент ST. Хотя шум трения перикарда очень специфичен для перикардита, он часто отсутствует или преходящий. Аускультация во время конечного выдоха, когда пациент сидит и наклоняется вперед, увеличивает вероятность наблюдения этого физического результата. Эхокардиография рекомендуется большинству пациентов для подтверждения диагноза и исключения тампонады.Некоторым пациентам с острым перикардитом можно вести амбулаторное лечение. Осложнения могут включать выпот в перикард с тампонадой, рецидивы и хронический констриктивный перикардит. Использование колхицина в качестве дополнения к обычной нестероидной противовоспалительной лекарственной терапии острого вирусного перикардита может ускорить разрешение симптомов и уменьшить количество рецидивов.

Острый перикардит — распространенное заболевание, которое необходимо учитывать при дифференциальной диагностике боли в груди у взрослых.1 Клинический синдром перикардита возникает в результате воспаления перикарда, фиброзного мешка, окружающего сердце и основание магистральных сосудов. Перикард имеет висцеральный и париетальный слой, между которыми у здоровых пациентов обнаруживается до 50 мл серозной жидкости.2 Перикардит может проявляться как вялотекущий процесс без значительной боли, как у больных туберкулезом, или может быть объявлен внезапным появлением сильной боли в груди за грудиной при остром идиопатическом или вирусном перикардите.

Хотя частота острого перикардита неизвестна, до 5 процентов обращений в отделения неотложной помощи по поводу неострого инфаркта миокарда (ИМ) боли в груди могут быть связаны с перикардитом.3 Распознавание клинического синдрома важно, потому что его следует отличать от острого. коронарные синдромы и тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, синдром может привести к тампонаде сердца или констриктивному перикардиту или может быть связан с основными состояниями (например, синдромом приобретенного иммунодефицита [СПИД], злокачественными новообразованиями, инфарктом миокарда, заболеванием коллагеновых сосудов).

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательности	Ссылки
Эхокардиография рекомендуется пациентам с подозрением на перикардиальное заболевание, включая выпот, констрикцию , или эффектно-суживающий процесс.	C	10, 25
Перикардиоцентез следует использовать для лечения тампонады сердца и подозрения на гнойный перикардит.	C	10, 25
Колхицин следует рассматривать как дополнение к терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов с острым вирусным или идиопатическим перикардитом.	B	28, 29
Пациентам с острым или идиопатическим перикардитом следует избегать только терапии кортикостероидами.	B	29

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательности	Источники
Эхокардиография рекомендуется для пациентов с подозрением на заболевание сердца , включая выпот, сужение или выпот-сужение.	C	10, 25
Перикардиоцентез следует использовать для лечения тампонады сердца и подозрения на гнойный перикардит.	C	10, 25
Колхицин следует рассматривать как дополнение к терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов с острым вирусным или идиопатическим перикардитом.	B	28, 29
Пациентам с острым или идиопатическим перикардитом следует избегать только терапии кортикостероидами.	B	29

Этиология

Хотя вирусная инфекция является наиболее частой идентифицируемой причиной острого перикардита, это состояние может быть связано со многими заболеваниями.4 Невирусные причины перикардита включают бактериальную инфекцию, ИМ , травмы грудной клетки и новообразования. Причины перикардита перечислены в таблице 1.5–7

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 1

Причины перикардита

Echinoccus granuus

90 022

Идиопатический (неспецифический, вероятно вирусный)
Инфекционные причины 23
Вирусы: вирусы Коксаки А и В, вирусы гепатита, вирус иммунодефицита человека, грипп, вирус кори, вирус паротита, вирус ветряной оспы
	Бактерии: грамположительные и грамотрицательные организмы; редко — Mycobacterium tuberculosis
	Грибки (наиболее часто встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом): Blastomyces dermatitidis, Candida разновидности, Histoplasma capsulatum
9003	9
	Острый инфаркт миокарда *
	Расслоение аорты
	Почечная недостаточность †
	Злокачественные новообразования: рак груди, рак легких, болезнь Ходу , лимфома в результате локального поражения
	Лучевая терапия (обычно при раке груди или легких)
	Травма груди
	Постперикардиотомия
	Кардиологические процедуры: катетеризация, установка кардиостимулятора, абляция
	Аутоиммунные расстройства: смешанное заболевание соединительной ткани, гипотиреоз, воспалительное заболевание кишечника, ревматоидный артрит, склеродермия, спондилоартропатия, эритропатия, системная эритропатия.
	Саркоидоз
Лекарства
	Дантролен (Дантриум), доксорубицин (Адриамицин), гидралазин (Апрезолин; марка, недоступная в США), изониазид (INH), месаламин (Rowasa), метисергид (Sansert; торговая марка недоступна в США), пенициллин, фенитоин (Dilantin), прокаинамид (Procanbid), рифампин (Rifadin)

Таблица 1

Причины перикардита

Echinoccus granuus

90 022

Идиопатические (неспецифические, вероятно вирусные)
Инфекционные причины
	Вирусы: вирус Коксаки А и В, вирусы гепатита человека , вирус кори, вирус паротита, вирус ветряной оспы
	Бактерии: грамположительные и грамотрицательные организмы; редко — Mycobacterium tuberculosis
	Грибки (наиболее часто встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом): Blastomyces dermatitidis, Candida разновидности, Histoplasma capsulatum
9003	9
	Острый инфаркт миокарда *
	Расслоение аорты
	Почечная недостаточность †
	Злокачественные новообразования: рак груди, рак легких, болезнь Ходу , лимфома в результате локального поражения
	Лучевая терапия (обычно при раке груди или легких)
	Травма груди
	Постперикардиотомия
	Кардиологические процедуры: катетеризация, установка кардиостимулятора, абляция
	Аутоиммунные расстройства: смешанное заболевание соединительной ткани, гипотиреоз, воспалительное заболевание кишечника, ревматоидный артрит, склеродермия, спондилоартропатия, эритропатия, системная эритропатия.
	Саркоидоз
Лекарства
	Дантролен (Дантриум), доксорубицин (Адриамицин), гидралазин (Апрезолин; марка, недоступная в США), изониазид (INH), месаламин (Rowasa), метисергид (Sansert; торговая марка недоступна в США), пенициллин, фенитоин (Dilantin), прокаинамид (Procanbid), рифампин (Rifadin)

Заболевание перикарда — наиболее частое сердечно-сосудистое проявление СПИДа, встречающееся у 20 процентов пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека / СПИДом.Хотя заболеваемость бактериальным перикардитом снижается в развитых странах, она увеличилась среди пациентов со СПИДом.8,9 Пациенты со СПИДом и другие люди с ослабленным иммунитетом также подвержены высокому риску туберкулезного и грибкового перикардита.

Смертность от нелеченого туберкулезного перикардита приближается к 85 процентам. Туберкулезный перикардит часто проявляется подострым заболеванием, которое включает лихорадку, большой перикардит и тампонаду. Диагноз подтверждается выявлением Mycobacterium tuberculosis в перикардиальной жидкости или ткани.Другие диагностические инструменты включают полимеразную цепную реакцию на ДНК микобактерий, аденозиндезаминазу и интерферон-γ в перикардиальной жидкости.10

Перикардит также может возникать как осложнение инфаркта миокарда. Перикардит после инфаркта миокарда может развиться через два-четыре дня после острого инфаркта и является результатом реакции между перикардом и поврежденным прилегающим миокардом. Синдром Дресслера — это явление после перенесенного инфаркта миокарда, при котором перикардит развивается через несколько недель или месяцев после острого инфаркта; Считается, что этот синдром отражает позднюю аутоиммунную реакцию, опосредованную антителами к циркулирующим миокардиальным антигенам.2

Патофизиология

Острая воспалительная реакция при перикардите может приводить к образованию серозной или гнойной жидкости или плотного фибринозного материала. При вирусном перикардите перикардиальная жидкость чаще всего серозная, имеет небольшой объем и проходит спонтанно. Неопластический, туберкулезный и гнойный перикардит могут быть связаны с большими экссудативными, геморрагическими и лейкоцитарными излияниями.2,11 Постепенное накопление больших объемов жидкости в перикарде, даже до 250 мл, может не вызывать значительных клинических признаков.12

Хотя выпот в перикард может отсутствовать у 60 процентов пациентов, большие выделения из перикарда могут быстро накапливаться и препятствовать диастолическому наполнению правых отделов сердца, что приводит к тампонаде сердца и смерти.1,3,11 Тампонада сердца, связанная с острым заболеванием перикарда, является чаще встречается у пациентов с неопластическим, туберкулезным и гнойным перикардитом (60 процентов), чем у пациентов с острым вирусным перикардитом (14 процентов) .11,13

Продолжительный перикардит может привести к стойкому накоплению перикардиальной жидкости.В этом случае жидкость образует толстое покрытие, окружающее миокард. Конечным проявлением может быть констриктивный перикардит. 4

Диагноз

ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Пациенты с острым перикардитом обычно сообщают о продромальном периоде лихорадки, недомогания и миалгии. Кардинальными признаками острого перикардита являются боль в груди, шум трения перикарда и постепенные изменения реполяризации на электрокардиографии (ЭКГ) .4,14,15 У пациентов с острым перикардитом боль в груди внезапная, плевритная, а также нижняя или левая прекардиальная область. расположение.Он может распространяться на трапециевидный гребень, шею, руки или челюсть. Боль уменьшается при наклоне вперед и усиливается в положении лежа на спине. Классическое трехфазное шумоподавление перикарда лучше всего слышно вдоль левой границы грудины, когда пациент сидит и наклоняется вперед (Таблица 2) .7

Таблица 2
Дифференциация острого перикардита от ишемии или инфаркта миокарда

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этот предмет в электронных СМИ. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Хотя аускультация шума трения перикарда имеет высокую специфичность (приближающуюся к 100%) при остром перикардите, она имеет низкую чувствительность, которая зависит от частоты аускультации.15,16 Шум шума перикарда лучше всего выслушивать, когда диафрагма стетоскопа находится над левый нижний край грудины в конце выдоха с наклоном пациента вперед. Он издает скрежет или скрип, похожий на трение кожи о кожу.

Классический шум трения перикарда является трехфазным, но встречается только у половины пациентов с шумом трения, в то время как у остальных пациентов шум трения двухфазный или монофазный.Три фазы шума трения перикарда соответствуют движению сердца относительно перикардиального мешка во время систолы предсердий, систолы желудочков и быстрого наполнения желудочков. Шум перикардита может быть преходящим, поэтому врачам важно постоянно выслушивать сердце.4,5,15 Наличие монофазного шума, возникающего в дыхательном цикле при отсутствии диагностических изменений на ЭКГ или повышении сердечных ферментов, должно насторожить врачей. к возможности плеврита.3

Физические данные, свидетельствующие об острой тампонаде сердца, включают тахипноэ, тахикардию, вздутие шейных вен, гипотензию и падение артериального давления на вдохе. Эхокардиографические свидетельства коллапса диастолической камеры правого предсердия, правого желудочка или обоих служат для подтверждения тампонады.4

Туберкулезный перикардит проявляется по-разному. Исследование 233 пациентов показало, что лихорадка, ночная потливость, потеря веса, повышенный уровень глобулина в сыворотке и нормальное количество лейкоцитов в периферической крови являются независимыми предикторами туберкулезного перикардита и могут использоваться в качестве инструмента принятия клинических решений для постановки точного диагноза.17

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Считается, что поверхностное воспаление миокарда объясняет четыре стадии изменений ЭКГ, видимых во время острого перикардита.18 Эти стадии включают диффузное, вогнутое вверх сегмент ST; Инверсия зубца Т; и депрессия PR-сегмента.19,20 Развитие этих изменений ЭКГ помогает отличить перикардит от ранней реполяризации и острого MI19 (Таблица 27).

На стадии I, которая может длиться от нескольких часов до нескольких дней, сегменты ST повышаются, зубцы T остаются в вертикальном положении, а сегменты PR изоэлектрические или становятся депрессивными.Через несколько дней сегменты ST и PR нормализуются, что соответствует стадии II. На стадии III диффузные инверсии зубца T. остаются после нормализации сегментов ST. ЭКГ возвращается к норме на стадии IV, если только не разовьется хронический перикардит, ведущий к стойкой инверсии зубца T. 20 На ЭКГ в 12 отведениях во время острого перикардита не обнаружено реципрокных изменений или зубцов Q, что является важным признаком для определения острого перикардита. от острого инфаркта миокарда 13,21,22

Изменения на стадии I можно спутать с обнаружением инфаркта миокарда или ранней реполяризации; старые ЭКГ помогают дифференцировать эти состояния.Важно помнить, что депрессия PR-сегмента не возникает при ИМ. Однако отсутствие депрессии PR-сегмента не исключает острого перикардита, поскольку его можно обнаружить примерно в 25% случаев. Кроме того, подъем сегмента ST при остром инфаркте имеет выпуклость вверх в согласованных отведениях, и часто появляются зубцы Q. Самый надежный дифференциальный результат на ЭКГ — это отношение величины подъема сегмента ST к амплитуде зубца Т в отведении V ₆ ; острый перикардит более вероятен, когда соотношение больше 0.25.19,23

Острый перикардит часто связан с повышенными маркерами острого воспаления, включая С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов. Маркеры повреждения миокарда, такие как изофермент MB креатинкиназы и сердечные тропонины, часто повышены. Повышение уровня тропонина I происходит у пациентов с подъемом сегмента ST и, вероятно, соответствует повреждению эпикардиальных клеток. Этот тип повреждения клеток у пациентов с острым перикардитом наблюдается у молодых пациентов и у недавно перенесших инфекцию.Семейные врачи должны рассмотреть возможность консультации кардиолога для пациентов с атипичным перикардитом и повышенным уровнем тропонина I.24

У пациентов с подозрением на перикардит эхокардиография помогает выявить выпот в перикард, тампонаду сердца и основное заболевание миокарда10,25. обнаружен на фоне клинического перикардита, диагноз подтвержден. Однако результаты эхокардиографии могут быть нормальными у пациентов с клиническим синдромом перикардита.10 Компьютерная томография (Рисунок 1) и магнитно-резонансная томография полезны, если начальное обследование перикардита не дает результатов. 10

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1.

Компьютерная томография перикардиального выпота у 54-летней женщины с болью в груди и одышкой. Показаны перикард (длинная стрелка) и эпикард (короткая стрелка).

---

Рис. 1.

Компьютерная томография перикардиального выпота у 54-летней женщины с болью в груди и одышкой.Показаны перикард (длинная стрелка) и эпикард (короткая стрелка).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ

Большинство случаев острого перикардита являются идиопатическими, и первоначальное обследование должно ограничиваться анамнезом и физическим осмотром, общим анализом крови, скоростью оседания эритроцитов, тропонином I, химическим составом сыворотки, ЭКГ, рентгенографией грудной клетки и эхокардиография. Для пациентов с тампонадой, у тех, у кого нет известных ассоциированных заболеваний (таблица 1), 5-7 и у тех, у кого болезнь перикарда не улучшается в течение одной недели, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и микобактериальные исследования (i.(например, посев мокроты и желудочного аспирата) .13

Если у пациента также есть плевральный выпот, рекомендуется плевроцентез. Плевральную жидкость следует оценивать на аденозиндезаминазу, цитологическое исследование и микобактерии.13,25 Перикардиоцентез показан только для лечения тампонады сердца или при подозрении на гнойный перикардит.

Если перикардиоцентез неэффективен или повторяется тампонада, рекомендуется субксифоидный дренаж перикарда и биопсия с гистологическим исследованием и посевом.13 Диагностическая ценность перикардиоцентеза и биопсии перикарда примерно такая же (19 процентов) .14 Результат увеличивается до 34 процентов, когда любая процедура выполняется терапевтически, как для пациентов с симптоматической тампонадой сердца. Некоторые эксперты рекомендуют не проводить перикардиоцентез исключительно в диагностических целях, если только не существует серьезного подозрения на гнойный перикардит. 14,26

Лечение

Целью лечения острого вирусного перикардита является облегчение боли и предотвращение таких осложнений, как рецидивы, тампонада и хронические заболевания. рестриктивный перикардит.Поскольку большинство эпизодов острого перикардита протекают без осложнений, многие пациенты могут лечиться в амбулаторных условиях26,27. Показания для госпитализации пациентов с острым перикардитом перечислены в таблице 3.26. При выявлении тампонады перикардиоцентез является вмешательством выбора.13 Если У пациента нет плохих прогностических показателей (например, температура тела> 100,4 ° F [38 ° C], признаки тампонады, иммунодефицит или травма в анамнезе), а основные лабораторные исследования, обсужденные ранее, обнадеживают, амбулаторное лечение является вариантом.24

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3

Показания к госпитализации пациентов с острым перикардитом

Антикоагулянтная терапия

Температура тела выше 100,4 ° F (38 ° C)

Результаты эхокардиографии большого выпота в перикард

Результаты тампонады сердца (т. Е. Гипотонии и вздутия шейной вены)

История травм и ослабленной иммунной системы

Миоперик

Повышение уровня тропонина I

Таблица 3

Показания к госпитализации пациентов с острым перикардитом

Антикоагулянтная терапия

Температура тела выше 100.4 ° F (38 ° C)

Результаты эхокардиографии большого перикардиального выпота

Результаты тампонады сердца (т. Е. Гипотензии и вздутия шейной вены)

История травм и ослабленная иммунная система

Миоперикардит

Повышение уровня тропонина I

Нестероидные противовоспалительные препараты, включая аспирин и ибупрофен (мотрин), применялись для облегчения боли в груди, лихорадки и трения втирать пациентам с острым перикардитом.10,24–26 Аспирин (до 800 мг каждые шесть часов) и ибупрофен (от 300 до 800 мг каждые шесть часов) являются традиционными методами лечения.10

Авторы двух недавних рандомизированных контролируемых испытаний изучили значение колхицина в лечении острый и рецидивирующий перикардит.28,29 Участники каждого исследования получали либо обычное лечение аспирином (800 мг перорально каждые шесть или восемь часов в течение семи-десяти дней с постепенным снижением дозы в течение трех-четырех недель), либо аспирин в той же дозе в сочетании с колхицином. (1.От 0 до 2,0 мг в первый день, затем от 0,5 до 1,0 мг ежедневно в течение трех месяцев). Пациентам с непереносимостью аспирина в течение одного месяца давали постепенно снижающуюся дозу преднизона.29

Добавление колхицина снизило частоту рецидивов перикардита через 18 месяцев (32,3% для аспирина или преднизона, 10,7% для противовоспалительного препарата плюс колхицин; P = 0,004; количество, необходимое для лечения [NNT] = 5). Добавление колхицина также уменьшило стойкость симптомов через 72 часа (11,7% против 36.7 процентов только аспирин или преднизон; P = 0,003; NNT = 4) .29 Результаты были аналогичными для пациентов с рецидивирующим перикардитом. 28

Использование только кортикостероидов было независимым фактором риска последующего рецидива перикардита в этом исследовании, 29 хотя кортикостероиды могут быть полезны при рефрактерном остром перикардите. Побочные эффекты в группах колхицина и неколхицина были схожими. Это исследование было ограничено открытым дизайном и использованием субъективных конечных точек рецидива симптомов, но результаты29 предоставляют некоторые доказательства того, что колхицин следует рассматривать как дополнение к противовоспалительным препаратам и что кортикостероиды следует использовать с осторожностью. .

Прогноз

Как правило, острый перикардит протекает доброкачественно и проходит самостоятельно. Иногда острый перикардит осложняется тампонадой, сжатием или рецидивом. Почти у 24 процентов пациентов с острым перикардитом будет рецидив. У большинства этих пациентов будет однократный рецидив в течение первых недель после первоначального эпизода, и у меньшинства могут быть повторные эпизоды в течение месяцев или лет. Первый эпизод вирусного перикардита обычно самый тяжелый, тогда как рецидивы менее тяжелые и могут проявляться только болью в груди.16

.