методы, способы и принципы лечения панкреатита

По статистике, в России распространенность хронического панкреатита составляет 27–50 случаев на 100 000 человек. В европейских странах этот показатель несколько ниже — 25–26 человек[1]. Но растет число заболевших острым панкреатитом: до середины 50-х годов ХХ века такая форма заболевания встречалась достаточно редко, а на сегодня в нашей стране фиксируется около 36–40 случаев на 100 000 жителей[2]. Острый панкреатит диагностируется примерно у 2,5–11,8% от общего количества больных с острыми заболеваниями брюшной полости, поступивших в стационар[3]. Мировая тенденция также оставляет желать лучшего — ежегодно панкреатит поражает 8–10 человек из 100 000[4].

Формы панкреатита и их особенности

Так что же такое панкреатит и в чем его опасность для заболевшего? Медицинские издания определяют панкреатит как воспалительное заболевание, вызванное целым рядом причин и поражающее ткани поджелудочной железы — органа, ответственного за выработку пищеварительного сока. Специалисты выделяют две отдельные формы панкреатита в зависимости от клинической картины заболевания и причин, его вызвавших.

Острый панкреатит. При этой форме заболевания воспаление вызывает ферментативный аутолиз: ферменты активизируются непосредственно в поджелудочной железе и их воздействие поражает именно ее ткани — возникает так называемое самопереваривание. В основе заболевания лежит повреждение ацинозных клеток, повышенная выработка пищеварительного сока и нарушение его нормального оттока в двенадцатиперстную кишку. Под действием липазы — фермента, расщепляющего жиры, — возникает жировая дистрофия тканей, а трипсин, отвечающий за переваривание белков, провоцирует отек и некроз клеток железы. В результате возникает значительное поражение органа, в тяжелых случаях сопровождающееся нагноением, фиброзом, абсцессами. При длительном воздействии пищеварительных ферментов поражение распространяется на находящиеся рядом органы, ткани и кровеносные сосуды.

Хронический панкреатит характеризуется наличием периодов обострений и ремиссий. Гастроэнтерологи выделяют две стадии этого заболевания. На начальной стадии симптоматика иногда весьма незначительна, больного ничто не беспокоит. Продолжаться эта стадия может несколько лет, но при отсутствии должного лечения она обязательно сменяется второй стадией, на которой нарушения в работе органа становятся ярко выраженными, а симптомы начинают беспокоить больного постоянно. Постепенно развивается недостаточность поджелудочной железы — ткани больного органа замещаются соединительной тканью, неспособной вырабатывать панкреатический сок и, соответственно, ферменты. Ферментная недостаточность ведет к серьезным нарушениям в работе всей пищеварительной системы.

Важно!

Следует отличать обострения хронического панкреатита от острой формы заболевания, хотя клиническая картина у них схожа. При обострении также может развиваться некроз тканей железы, вызывающий острую боль и требующий скорейшего медицинского вмешательства. Правильный диагноз может поставить только врач.

Симптомы и причины панкреатита

Причины развития заболевания могут быть весьма разнообразными, и в соответствии с ними специалисты выделяют два типа панкреатита — первичный и вторичный (реактивный).

Первичный панкреатит развивается из-за поражения тканей самой железы. Основными причинами, по которым это происходит, являются следующие:

• злоупотребление алкоголем и табаком: по некоторым данным, в России эта причина провоцирует заболевание в 25–50% случаев, а в мире — от 30 до 95%[5];
• травмы живота, хирургические вмешательства и некоторые диагностические процедуры — такие, как неумело проведенная эндоскопия;
• неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков;
• интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами;
• генетическая предрасположенность;
• неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи.

Вторичный (реактивный) панкреатит всегда возникает на фоне основного заболевания желудочно-кишечной системы. Самой частой причиной, по статистике, является желчнокаменная болезнь. Вызвать вторичный панкреатит способны и вирусные гепатиты, дизентерия, сепсис, сахарный диабет, муковисцидоз, глистные инвазии в желчевыводящих путях. Лечение вторичного панкреатита всегда связано с лечением основного заболевания.

Симптоматика заболевания зависит от его формы. При

остром панкреатите главным симптомом является сильная боль, локализованная в правом или левом подреберье либо принимающая опоясывающий характер. Иногда боль не устраняется даже с помощью медикаментов и может спровоцировать болевой шок и потерю сознания. Приступ длится от часа до нескольких суток. Среди прочих симптомов отмечают тошноту и рвоту, не улучшающую самочувствие, повышение температуры до 38°С и более, учащение пульса, снижение артериального давления, появление желтого налета на языке, напряжение передней брюшной стенки, приступы диареи, потливость.

При хроническом панкреатите в стадии ремиссии симптомы обычно не выражены или выражены слабо, но в случае обострения они напоминают приступ острого панкреатита. Боль в этом случае локализуется в тех же местах: в правом или левом подреберье, в области лопатки, грудины, иногда иррадиирует в спину или в область сердца. Спровоцировать приступ может употребление алкоголя, жирной или острой пищи. Снижение боли наблюдается при наклоне вниз или приседании на корточки. Помимо боли обострение хронического панкреатита характеризуется метеоризмом, диареей, тошнотой и рвотой.

При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.

Лечение панкреатита в зависимости от формы заболевания

Лечебные мероприятия зависят от формы заболевания. Лечение острого панкреатита и обострения его хронической формы должно проводиться только в условиях стационара под наблюдением врача. Основными назначениями в этом случае являются голод в течение нескольких дней, холод на область живота и покой. Для снятия боли возможно назначение спазмолитиков, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу. При возникновении угрозы жизни пациента проводится хирургическая операция по удалению некротизированных участков железы или полному удалению органа.

Хотя любая форма заболевания приводит к возникновению ферментной недостаточности, в острый период панкреатита противопоказан прием любых ферментных препаратов. При хроническом панкреатите в стадии ремиссии для устранения симптомов ферментной недостаточности врачи обычно рекомендуют проведение ферментной терапии, назначают пациенту препараты на основе панкреатина. В них, как правило, содержится липаза, протеаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин. С помощью этих ферментов поддерживается способность организма переваривать пищу и усваивать из нее все необходимые питательные вещества.

Действие ферментных препаратов постепенно купирует и болевой синдром. Это связано с механизмом обратного торможения выработки ферментов, поскольку панкреатин в лекарственной форме, поступающий в достаточном количестве в просвет двенадцатиперстной кишки, приводит к инактивации холецистокинин-релизинг-фактора, что способствует снижению холецистокинина в крови и в панкреатической секреции (по принципу обратной связи). Это снижает аутолиз, внутрипротоковое давление и ослабляет болевые ощущения, обеспечивая поджелудочной железе функциональный покой на время терапии.

При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять в пищу целый ряд продуктов, особенно острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.

Группы препаратов при лечении панкреатита

При медикаментозном лечении панкреатита используются сразу несколько групп препаратов:

• Спазмолитики для купирования болевого синдрома.

Важно!

Недопустимо принимать спазмолитики без назначения лечащего врача больше двух дней, поскольку препараты этой группы могут вызвать серьезные побочные эффекты.

• Ферментативные препараты (только в период ремиссии).
• Блокаторы h3-рецепторов для снижения выработки соляной кислоты и обеспечения покоя поджелудочной железы.
• Антациды для снижения кислотности в желудке и создания защитного слоя на его слизистой.
• Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфицирования омертвевшей ткани поджелудочной железы и окружающих органов и предотвращения осложнений — панкреонекроза, сепсиса, перитонита.
• Холинолитики для блокирования болевых ощущений через снижение панкреатической секреции.
• Противорвотные для облегчения общего состояния больного, устранения обезвоживания организма.
• Желчегонные (только в период ремиссии!) для устранения застоя желчи, отечности железы, снижения функциональной нагрузки на орган, улучшения пищеварения.
• Антипротеазные препараты для инактивации ферментов поджелудочной железы (принимают только в первые несколько суток заболевания!).

Назначение любых медикаментов и порядок их приема должны проводится только врачом в зависимости от степени поражения органа, силы болевого синдрома и общего состояния пациента. Самолечение такого заболевания, как панкреатит в любой его форме, может привести к необратимым последствиям — от формирования абсцессов и начала кровотечений вплоть до летального исхода

.

Симптомы и лечение панкреатита — Medside.ru

Закрыть

• Болезни
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Новообразования
  • Болезни крови и кроветворных органов
  • Болезни эндокринной системы
  • Психические расстройства
  • Болезни нервной системы
  • Болезни глаза
  • Болезни уха
  • Болезни системы кровообращения
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни кожи
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Беременность и роды
  • Болезни плода и новорожденного
  • Врожденные аномалии (пороки развития)
  • Травмы и отравления
• Симптомы
  • Системы кровообращения и дыхания
  • Система пищеварения и брюшная полость
  • Кожа и подкожная клетчатка
  • Нервная и костно-мышечная системы
  • Мочевая система
  • Восприятие и поведение
  • Речь и голос
  • Общие симптомы и признаки
  • Отклонения от нормы
• Диеты
  • Снижение веса
  • Лечебные
  • Быстрые
  • Для красоты и здоровья
  • Разгрузочные дни
  • От профессионалов
  • Монодиеты
  • Звездные
  • На кашах
  • Овощные
  • Детокс-диеты
  • Фруктовые
  • Модные
  • Для мужчин
  • Набор веса
  • Вегетарианство
  • Национальные
• Лекарства
  • Антибиотики
  • Антисептики
  • Биологически активные добавки
  • Витамины
  • Гинекологические
  • Гормональные
  • Дерматологические
  • Диабетические
  • Для глаз
  • Для крови
  • Для нервной системы
  • Для печени
  • Для повышения потенции
  • Для полости рта
  • Для похудения
  • Для суставов
  • Для ушей
  • Желудочно-кишечные
  • Кардиологические
  • Контрацептивы
  • Мочегонные
  • Обезболивающие
  • От аллергии
  • От кашля
  • От насморка
  • Повышение иммунитета
  • Противовирусные
  • Противогрибковые
  • Противомикробные
  • Противоопухолевые
  • Противопаразитарные
  • Противопростудные
  • Сердечно-сосудистые
  • Урологические
  • Другие лекарства
  ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
• Врачи
• Клиники
• Справочник
  • Аллергология
  • Анализы и диагностика
  • Беременность
  • Витамины
  • Вредные привычки
  • Геронтология (Старение)
  • Дерматология
  • Дети
  • Женское здоровье
  • Инфекция
  • Контрацепция
  • Косметология
  • Народная медицина
  • Обзоры заболеваний
  • Обзоры лекарств
  • Ортопедия и травматология
  • Питание
  • Пластическая хирургия
  • Процедуры и операции
  • Психология
  • Роды и послеродовый период
  • Сексология
  • Стоматология
  • Травы и продукты
  • Трихология
  • Другие статьи
• Словарь терминов
  • [А] Абазия .. Ацидоз
  • [Б] Базофилы .. Булимия
  • [В] Вазектомия .. Выкидыш
  • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
  • [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
  • [Е] Еюноскопия
  • [Ж] Железы .. Жиры
  • [З] Заместительная гормональная терапия
  • [И] Игольный тест .. Искусственная кома
  • [К] Каверна .. Кумарин
  • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
  • [М] Магнитотерапия .. Мутация
  • [Н] Наркоз .. Нистагм
  • [О] Общий анализ крови .. Отек
  • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
  • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
  • [С] Секретин .. Сыворотка крови
  • [Т] Таламус .. Тучные клетки
  • [У] Урсоловая кислота
  • [Ф] Фагоциты .. Фолиевая кислота
  • [Х] Химиотерапия .. Хоспис
  • [Ц] Цветовой показатель крови .. Цианоз
  • [Ш] Штамм
  • [Э] Эвтаназия .. Эстрогены
  • [Я] Яд .. Язва желудка

что это за болезнь, симптомы и лечение панкреатита у взрослых

Панкреатит — это заболевание, характеризующееся острым или хроническим воспалением поджелудочной железы. За последние 10 лет он стал встречаться у взрослых в 3 раза, а у подростков в 4 раза чаще, чем раньше.

Строение и функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа имеет продолговатую форму и располагается ближе к позвоночнику, сзади и чуть ниже желудка. Для удобства в ней различают 3 отдела: головку, тело и хвост (каудальную часть).

Микроскопически в поджелудочной железе различают 2 основных отдела:

1. Эндокринная часть — островки Лангерганса, в которых находятся клетки, продуцирующие инсулин и некоторые другие гормоны.
2. Экзокринная часть — вырабатывает так газывае6мый панкреатический сок, состоящий из ферментов, необходимых для переваривания белков, жиров и углеводов: липазу, трипсин, амилазу, мальтазу, коллагеназу и т.п. Многие из этих ферментов активизируются уже в 12-перстной кишке, куда они попадают через панкреатический проток. Если же по каким-то причинам выход в кишку перекрывается и ферменты поступают обратно, то начинается саморпереваривание поджелудочной (острый панкреатит) с последующим развитием инсулинозависимого сахарного диабета.

Виды панкреатита

В настоящее время существует достаточно много классификаций панкреатита. По характеру течения различают панкреатит:

1. Острый.
2. Хронический.

Острый панкреатит у взрослых

Острый панкреатит представляет собой остро протекающее воспаление поджелудочной, в основе которого —гибель клеток железы вследствие самопереваривания вернувшимися обратно ферментами панкреатического сока. Впоследствии может присоединиться гнойная инфекция.

Острый панкреатит является очень серьезным заболеванием, которое несмотря на современное лечение достаточно часто заканчивается смертью пациента: в среднем умирает до 15%, а при деструктивных формах острого панкреатита — до 70%.

Причины

Наиболее часто острый панкреатит развивается в следующих случаях:

• при приеме алкоголя — до 70% всех случаев заболевания (преимущественно у мужчин молодого и зрелого возраста),
• при наличии желчекаменной болезни — до 25% или 30% (чаще у женщин),
• операции на желудке или других органах брюшной полости — около 4% или немногим более.

Единичные случаи развития острого панкреатита наблюдаются вследствие:

• травм,
• вирусных инфекций (например, при паротите у детей и молодежи),
• аллергии,
• язвенной болезни ДПК и других заболеваний желудочно-дуоденальной области,
• отравлений солями тяжелых металлов, лакокрасочными материалами, некоторыми медицинскими препаратами или другими веществами,
• врожденных аномалий строения поджелудочной.

В целом острый панкреатит наиболее часто встречается после 30 лет и у женщин.

Классификация

Как правило, различают острый панкреатит:

1. Интерстициальный (отечный).
2. Панкреонекроз:

2.1. Стерильный:

• ограниченный или распространенный,
• геморрагический, жировой, смешанный.

2.2. Инфицированный.

Осложнения

Осложнения острого панкреатита многочисленны, среди которых наиболее распространенными и серьезными являются:

1. Местные осложнения:

• образование инфильтрата вокруг поджелудочной железы,
• асептическая или септическая флегмона забрюшинной клетчатки, например, тазовой, вокруг почек и т.д.,
• воспаление брюшины вследствие действия панкреатического сока или присоединения инфекции (абактериальный, а также фиброзно-гнойный перитонит),
• образование псевдокист, которые также могут быть инфицированы,
• кровотечения в полость брюшины или кишечника,
• панкреатогенный абсцесс с локализацией в забрюшинной клетчатке,
• возникновение различных панкреатических свищей: желудочных, кишечных.

2. Осложнения общего характера:

• развитие панкреатогенного шока,
• развитие сахарного диабета,
• возникновение синдрома полиорганной недостаточности,
• смерть пациента.

Особенности течения заболевания

Различают 4 основные стадии острого панкреатита:

1) Ранняя стадия (первые 5–7 суток). В этот период развиваются:

• отек и гибель клеток поджелудочной железы,
• асептическое воспаление прилежащих к железе органов, брюшины,
• отравление организма всосавшимися продуктами распада поджелудочной железы с последующим поражением отдаленных органов: например, головного мозга, почек, сердца и легких (на этом этапе возможна гибель пациента из-за его тяжелого состояния).

2) Реактивный период (вторая неделя от начала острого панкреатита). На этой стадии чаще всего наблюдаются:

• образование плотного панкреатического инфильтрата,
• лихорадка,
• возникновение острых язв желудка,
• желтуха.

3) Стадия гнойных осложнений (присоединяется с конца второй недели от начала заболевания). На этом этапе имеет место следующее:

• образование флегмон, абсцессов, гнойных затеков в другие органы, свищей,
• внутренние кровотечения,
• заражение крови (сепсис).

4) Восстановительный период:

• легкое течение панкреатита — восстановление за 2–3 недели, осложнения не наблюдаются;
• средней степени тяжести — инфильтрат рассасывается за 1–2 месяца, приблизительно в половине случаев панкреатит переходит в хроническую форму;
• тяжелый панкреатит на данном этапе обязательно проходит 2 фазы:

а) фаза истощения — снижение общего иммунитета и ухудшение заживления тканей, например: выпадение волос, пролежни, инфекционные заболевания, тромбофлебиты, депрессия, астенический синдром;

б) фаза восстановления — развитие кисты поджелудочной железы, развитие сахарного диабета или хронического панкреатита.

Симптомы острого панкреатита у взрослых

Симптомы острого панкреатита зависят от стадии процесса, а также степени тяжести заболевания. Рассмотрим некоторые из них:

1. Панкреатическая колика. Это острая боль в первые 3 дня имеет «опоясывающий» характер и ощущается в верхнем отделе живота, которая может отдавать в левую ключицу или обе лопатки, задние отделы нижних ребер слева. Постепенно интенсивность болей снижается, они становятся тупыми и длятся около 1 недели.

2. Рвота. При остром панкреатите она многократная, мучительная, облегчения не приносит. Может возникать в начале заболевания вместе с панкреатической коликой, так и на более поздних стадиях.

3. Учащенное сердцебиение. Возникает вследствие общей интоксикации организма на более поздних стадиях.

4. Повышение температуры. Как правило, наблюдается с 3-го дня заболевания, хотя в некоторых случаях может возникнуть и раньше. В целом наблюдается следующая закономерность: чем выше температура, тем наблюдается более сильное поражение поджелудочной железы.

5. Вздутие живота. Отмечается в начальный период, может сочетаться с задержкой стула, скоплением газов или являться признаком развития перитонита на более поздних стадиях.

6. Образование инфильтрата. Этот симптом может определить врач при осмотре и пальпации живота, в среднем начиная с 5-го дня заболевания.

7. Изменения в общем анализе крови:

• Сгущение крови — увеличение гемоглобина до 150 г/л, количества эритроцитов, уменьшение СОЭ до 1–3 мм/ч.
• На более поздних стадиях — картина воспаления: СОЭ увеличивается, лейкоцитоз.
• В случае тяжелых осложнений — снижение гемоглобина, лимфоцитов и лейкоцитов крови.

8. Общий анализ мочи:

• При легких формах изменения в моче не наблюдаются.
• Увеличение диастазы мочи от 160 мл/(мгс) и выше в начальном периоде заболевания.
• При поражении почек: сахар в моче, появление белка, эритроцитов, цилиндров и почечного эпителия.

9. Биохимия крови:

• Увеличение концентрации панкреатических ферментов — трипсина, амилазы, липазы.
• Повышение сахара крови, билирубина, концентрации мочевины.

Диагностика

Диагноз острого панкреатита устанавливает хирург на основании данных:

• осмотра и беседы с пациентом,
• лабораторных анализов крови, мочи,
• УЗИ поджелудочной железы.

В случае необходимости врачом могут быть назначены:

• ФГДС,
• диагностическая пункция брюшной стенки,
• лапароскопия,
• МРТ или КТ,
• рентгенография легких, желудка и т.п.

В целом при остром панкреатите необходимо максимально быстро выявить возможные осложнения, а затем их устранить, чтобы минимизировать усугубление патологического процесса.

Лечение острого панкреатита

Пациенты, страдающие острым панкреатитом, подлежат немедленной госпитализации в хирургическое или реанимационное отделение, в котором их обследуют в ургентном порядке и назначают соответствующее лечение.

В настоящее время лечение строится на основании следующих принципов:

1. Легкие степени острого панкреатита требуют лечения в меньшем объеме, чем тяжелые его формы.

2. Чем раньше начато лечение, тем лучше результаты и меньше осложнений (это касается и среднетяжелых, тяжелых форм).

3. Диета:

• абсолютный голод на первые 3–5 дней,
• обильное питье щелочной воды без газов до 2 л ежедневно — со 2-х суток,
• по окончании голода — жидкие каши,
• постепенное расширение диеты.

В целом питание при остром панкреатите должно быть малыми порциями, однако с высокой концентрацией полезных веществ. Обычно разрешается в сутки:

• 200 г творога ,
• 10–50 мл сливок,
• паровые котлеты,
• 1–2 банана,
• йогурт,
• нежирная отварная рыба,
• некрепкий бульон,
• сыр,
• булочка с маслом.

Исключается:

• сырые овощи,
• цельное молоко,
• жареное,
• пряное, острое,
• крепкий бульон, кофе,
• кислый кефир,
• яйца,
• колбаса,
• алкоголь.

Данная диета соблюдается не менее 3 месяцев, а в случае тяжелого панкреатита — до 1 года.

1. В зависимости от стадии заболевания:

• Ранний период — детоксикация, гемосорбция, плазмаферез, «промывание» почек, кишечника и брюшины методом диализа.
• Период инфекционных осложнений — оперативное вмешательство.

2. Лекарственные препараты:

• снижающие выработку гормонов поджелудочной железой (платифиллин, атропин),
• тормозящие функцию поджелудочной (фторурацил, рибонуклеаза),
• антиферментны (гордокс, контрикал),
• прочие: даларгин, соматостатин, антибиотики и некоторые другие средства.

После выписки из стационара пациент наблюдается у гастроэнтеролога и лечение заключается в профилактике рецидива острого панкреатита или обострения хронического.

Профилактика

Во многих случаях развитие острого панкреатита можно избежать. Для этого необходимо:

1. Не переедать.
2. Не употреблять алкоголь.
3. Своевременно лечить желчекаменную болезнь (удалить желчный пузырь).
4. Не употреблять продукты и лекарственные средства сомнительного качества.
5. Не злоупотреблять медикаментозным лечением.
6. Вести здоровый образ жизни.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит характеризуется наличием постоянного или возникновением периодического воспаления поджелудочной железы, которое постепенно приводит к развитию функциональной недостаточности данного органа.

Хронический панкреатит может протекать практически бессимптомно, а также под маской различных других заболеваний, например: хронического холецистита, дискинезии желчевыводящих путей, язвенной болезни и т.д.

Причины

1. Алкоголь. Это лидирующий фактор в развитии панкреатита. Коварен тем, что в большинстве случаев к возникновению заболевания приводит не сразу, а спустя несколько лет регулярного его употребления (от 8 до 18 лет). Для этого достаточно употреблять всего лишь по 1 пол-литровой бутылке слабоалкогольного пива ежедневно.

2. Желчекаменная болезнь. Хотя это заболевание чаще всего вызывает острый панкреатит, однако в некоторых случаях имеет место развитие и хронических форм заболевания.

3. Старческий и юношеский идиопатический панкреатит. В данном случае причина неизвестна. Юношеская форма такого панкреатита часто сопровождается болью, сахарным диабетом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Старческая форма характеризуется наличием кальцинатов в поджелудочной, а также сахарным диабетом и стеатореей (жирным калом), однако боль при этом не характерна.

4. Недостаточность некоторых микроэлементов, скудное питание (например, тропический панкреатит).

5. Патология так называемого сфинктера Одди.

6. Некоторые лекарственные препараты, например:

• азатиоприн,
• НПВС,
• метронидазол,
• кортикостероиды,
• сульфаниламиды,
• парацетамол,
• эстрогены,
• тетрациклин,
• сульфасалазин,
• фуросемид,
• гипотиазид.

7. Повышенное содержание липидов в крови, особенно триглицеридов.

8. Наследственность и некоторые генетические заболевания:

• гемохроматоз,
• муковисцидоз и некоторые другие.

9. Ишемическое поражение поджелудочной. Наблюдается при резко выраженном атеросклерозе соответствующих сосудов.

10. Вирусные инфекции. Например, при гепатите или инфекционном паротите.

11. Курение.

12. Повышенное содержание кальция в крови.

Классификация

По преобладающей причине развития воспаления различают хронический панкреатит:

• токсико-метаболический (в том числе алкогольный),
• идиопатический,
• наследственный,
• аутоиммунный,
• рецидивирующий,
• обструктивный.

А также:

• первичный,
• вторичный.

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями хронического панкреатита являются следующие:

• нарушение оттока желчи,
• развитие портальной гипертензии,
• присоединение инфекции (абсцесс, паранефрит и т.п.),
• кровотечения,
• сахарный диабет.

Как развивается болезнь?

Как правило, с течением времени происходит усугубление изменений в ткани поджелудочной железы, что находит отражение в следующих стадиях заболевания:

1. Начальная стадия. Длится около 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В типичной ситуации ведущий симптом — различная по интенсивности и месторасположению боль, а также диспепсический синдром, который исчезает по мере лечения.
2. Вторая стадия. Спустя 10 лет после начала хронического панкреатита на первый план выходят признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а боль постепенно стихает.
3. Стадия развития осложнений. Помимо развития осложнений, для этой стадии присущи изменения в локализации, интенсивности болевого синдрома, устойчивый диспепсический синдром.

Симптомы хронического панкреатита у взрослых

Хронический панкреатит может некоторое время протекать бессимптомно или маскироваться под другие заболевания органов брюшной полости.

В данном случае точный диагноз может поставить лишь врач.

Основные симптомы классического хронического панкреатита следующие:

1. Боль в животе. Она без четкой локализации, иррадиирует в спину, может быть опоясывающей:

• при частичной или полной закупорке просвета протока — возникает после еды, приступообразная, купируется панкреатином или антисекреторными препаратами;
• в результате воспаления — не зависит от приема пищи, иррадиация от эпигастрия в область спины, проходят после приема анальгетиков;
• из-за дефицита ферментов поджелудочной железы — боли преимущественно распирающего характера, связаны с повышенным газообразованием.

2. Признаки внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности. Она развивается вследствие нарушения пищеварения и всасывания необходимых веществ из кишечника. Для нее характерны:

• расстройства стула (до 6 раз в сутки),
• зловонный, жирный кал (стеаторея),
• тошнота, рвота,
• похудание,
• вздутие живота, метеоризм,
• урчание в животе, отрыжка,
• симптомы дефицита различных минералов и витаминов.

3. Интоксикационный синдром. В данном случае появляются:

• общая слабость,
• снижение аппетита,
• тахикардия,
• повышение температуры,
• снижение артериального давления.

4. Биллиарная гипертензия. Основные характеристики синдрома:

• механическая желтуха,
• на УЗИ: увеличение головки поджелудочной, сдавление холедоха.

5. Эндокринные нарушения. Встречаются у 1/3 пациентов:

• кетоацидоз,
• сахарный диабет,
• склонность к гипогликемии.

При хроническом панкреатите может наблюдаться симптом Тужилина — появление ярко-красных пятен в области живота, спины, груди, которые представляют собой аневризмы и не исчезают при надавливании.

Диагностика

На первом этапе для постановки и уточнения диагноза необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Он побеседует с пациентом, проведет его осмотр и назначит некоторые виды дополнительного лабораторно-инструментального обследования, например:

1. УЗИ поджелудочной железы. Позволяет определить размеры, плотность и структуру органа, выявить псевдокисты, кальцинаты и прочие образования.
2. Эндоскопическая ультрасонография. Датчик помещают не на переднюю брюшную стенку, а в пищевод, желудок и 12-перстную кишку.
3. Компьютерная томография. Назначается в случае плохой видимости железы на УЗИ.
4. МРТ. Хорошо визуализирует протоки поджелудочной.
5. Рентгенографические методы: выявление кальцинатов в зоне расположения органа.

Из лабораторных методов обычно назначаются:

1. Общий анализ крови: могут наблюдаться ускорение СОЭ, анемия, лейкоцитоз.
2. Амилаза в крови, моче: повышенное содержание.
3. Эластаза 1 в кале. Определяется методом ИФА и является «золотым стандартом» для выявления панкреатита.
4. Определение толерантности к глюкозе, определение уровня сахара в крови.
5. Копрограмма: повышенное содержание жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон (креаторея).
6. Тесты, например: бентирамидный, тест Лунда, секретин-панкреозиминовый, йодолиполовый, флюоресцеин-дилауратный и т.п.

Лечение хронического панкреатита

Во время обострения хронического панкреатита

1. Голодание. Чем интенсивнее боль, тем длительнее должен быть период голодания.

Для поддержания сил пациента в эти дни ему назначают дополнительное парентеральное питание. По мере стихания болевого синдрома разрешается дробное питание малыми порциями, с ограничением жиров.

2. Холод. Если положить пузырь со льдом на область проекции поджелудочной, то секреция ферментов немного снизится.

3. Лекарственные препараты:

• Снижение выработки ферментов — соматостатин, октреотид.
• Антацидные на 2–3 недели — ранитидин, омепразол, фамотидин.
• Ферменты (начинают принимать после прекращения голода) — мезим-форте, панкреатин. Препараты, содержащие желчь, при обострении хронического панкреатита запрещены (например, фестал, энзистал, дигестал).
• Анальгетики и спазмолитики — анальгин, новокаин, эуфиллин, нитроглицерин, атропин, различные «литические коктейли» и др.
• Ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал, гордокс, метилурацил, аминокапроновая кислота (в зарубежной медицине могут не использоваться).
• Прокинетики для уменьшения тошноты — церукал, мотилиум.
• Антибиотики в случае инфекционных осложнений — цефалоспорины, пенициллины, карбенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны.

Стадия ремиссии

Вне обострения на первый план среди лечебных мероприятий выступает соблюдение диеты. Рекомендации при хроническом панкреатите в стадии ремиссии следующие:

1. Полный отказ от алкоголя в любом виде.
2. Дробное питание малыми порциями 5–6 раз в сутки.
3. Запрещаются: маринады, крепкие бульоны, жареная, острая пища, специи, газированные напитки, кофе, чай.
4. Повышенное количество белков: нежирные сорта мяса и рыбы, нежирный творог, неострый сыр.
5. Ограничение животных жиров, а также рафинированных углеводов.

Пища должна подаваться в теплом виде.

Если у пациента наблюдаются похудание, периодические поносы, снижение аппетита, то назначают заместительную терапию следующими препаратами:

• мезим-форте,
• креон,
• пангрол и т.п.

Считается, что ферменты назначены в достаточном количестве, если стул урежается до 3 раз в сутки, уменьшаются явления метеоризма, происходит увеличение массы тела.

Оперативное лечение

В некоторых случаях хронический панкреатит у взрослых лечится оперативно:

• при некупируемой боли,
• развитии осложнений (например, возникновение кровотечения)
• в случае подозрения на рак.

Основными типами операций являются:

• частичная резекция поджелудочной,
• дренирующие операции, позволяющие снизить давление в протоках,
• пересечение некоторых нервных стволов при сильных, неподдающихся лечению болях

Физиолечение

• Электрофорез с новокаином или магнезией.
• Диадинамик.
• УЗ-терапия.
• СМТ-терапия

Профилактика

Предупредить развитие хронического панкреатита помогут следующие рекомендации:

1. Отказ от курения, алкоголя.
2. Правильный режим питания (небольшими объемами, дробный).
3. Употребление натуральной, здоровой пищи.
4. Своевременное лечение заболеваний печени, 12-перстной кишки, желудка.

Особенности панкреатита у беременных

К сожалению, хронический панкреатит может обостриться во время беременности. Это связано с некоторыми особенностями общего состояния и поведения беременных женщин:

1. Желчекаменная болезнь.
2. Изменения стереотипа питания.
3. Гипертриглицеридемия и гиперлипидемия (повышение триглицеридов и липидов в крови).
4. Гиперпаратиреоз (нарушение обмена кальция).
5. Алкоголизм, курение.
6. Особенности поведения беременной женщины.
7. Нарушение моторики органов пищеварения.
8. Снижение физической активности.

На обострение панкреатита у беременных могут указать следующие симптомы:

• Многократная рвота в первой половине беременности до 17–22 недели.
• Появление признаков диспепсии после 12 недель беременности.

Остальные признаки похожи на таковые при обычном обострении панкреатита.

Основные симптомы хронического панкреатита у беременных

1. Боли в эпигастрии.
2. Тошнота, рвота.
3. Плохой аппетит.
4. Снижение настроения.
5. Бессонница.
6. Желтушность кожи и склер.
7. Головная боль.
8. Замедление сердцебиений.
9. Снижение артериального давления.
10. Повышение температуры.
11. Метеоризм и вздутие живота.

Лечение беременных с хроническим панкреатитом лечат по стандартным схемам, но назначают только те препараты, которые не противопоказаны при беременности.

что это такое, признаки, симптомы, лечение

Панкреатит — неуклонно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), протекающее с деструктивными и дегенеративными изменениями в ткани самого органа и характеризующееся снижением всех его функций.

 

Заболеваемость и смертность

Заболеваемость панкреатитом растет уже не первый год, особенно эта тенденция прослеживается в экономически развитых странах. Ежегодно данный диагноз устанавливается у 50 больных из 100000 населения. Дебют заболевания наступает в возрасте 40-60 лет, но стоит отметить, что в настоящее время патология заметно «помолодела».

Смертность от хронического и острого панкреатита достаточно высока. 20% больных погибают в течение первых 10 лет после установления диагноза, 50% — в течение последующих 20 лет. Смерть наступает от гнойных осложнений либо от вторичного инфицирования и нарушений пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта.

Механизм возникновения воспаления в поджелудочной железе сложен и многообразен. Чтобы его понять, для начала необходимо разобраться в анатомии органа и его функции в организме человека.

 

Важно!

Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…

Читать далее

Анатомия поджелудочной железы

Pancreas топографически расположилась в забрюшинном пространстве. Несмотря на своё название, анатомически она находится позади тела желудка, а задней своей поверхностью примыкает к XII грудному и I, II поясничным позвонкам. На переднюю брюшную стенку он проецируется в собственно надчревную область.

Железа прочно зафиксирована на своём месте: спереди органами брюшной полости, сзади позвоночным столбом и различными связками, идущими к ней от соседних образований. Всё это защищает её от травматических повреждений: разрывы и ранения данного органа крайне редки.

С разных сторон к железе примыкают двенадцатиперстная кишка, брюшная аорта и её крупные непарные ветви, воротная вена, желудок, печень, желчный пузырь и его протоки, селезёнка. Из-за такого тесного расположения органов относительно друг друга патологический процесс может свободно распространяться из поджелудочной железы на все эти органы и наоборот.

 

Физиология поджелудочной железы

Pancreas имеет три доли: головка, тело и хвост. Каждая доля подразделена на дольки, отграничение которых происходит с помощью соединительно-тканных трабекул. В дольке располагаются ацинусы и, так называемые, островки Лангерганса.

В ацинусах образуются пищеварительные ферменты (трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза и др.), которые выделяются при поступлении пищи в полость двенадцатиперстной кишки через систему протоков. Эти вещества являются активными субстратами, способными растворить все органические вещества. При патологии их отток нарушается, в связи с чем эти ферменты начинаются «переваривать» ткань железы, возникает воспалительный процесс. Это и служит почвой для возникновения панкреатита.

Островки Лангерганса в свою очередь состоят из двух видов клеток: одни секретируют в кровь сахар понижающий гормон инсулин, другие — сахар повышающий гормон глюкагон.

 

Особенности протоков

Проток поджелудочной железы открывается в полость кишечника в области большого дуоденального сосочка.

В 94% случаев по пути он сливается с общим желчным протоком, образуя главный проток. В связи с такой общностью билиарной и панкреатической систем, панкреатит может развиваться вторично, на фоне заболеваний желчного пузыря (холецистопанкреатит).

В остальных случаях проток изолирован от желчной системы и открывается самостоятельным отверстием в области дуоденального сосочка. В этом случае он носит название «добавочный проток поджелудочной железы».

Люди, имеющие общий проток для желчного пузыря и поджелудочной железы наиболее часто заболевают панкреатитом, так как в этом случае зачастую происходит вторичное инфицирование на фоне холецистита или желчнокаменной болезни.

Таким образом, орган выполняет следующие функции:

1. Ферментативная (пищеварительная) – выработка пищеварительных ферментов для расщепления белков, жиров и углеводов, поступающих с пищей.
2. Эндокринная – выработка гормонов инсулина и глюкагона.

Сбой любой из этих функций при повреждении железы опасен, так как нарушается гомеостатическое равновесие и жизненно важные константы человеческого организма.

 

Этиология

До сих пор нет единого мнения насчёт механизмов возникновения воспаления поджелудочной железы при панкреатите. Выделяют 3 группы факторов:

1. Механические – при нарушении оттока и эвакуации секрета по протоковой системе из-за возникновения препятствия на пути его следования (камень, стриктура, перегиб, спайки). Панкреатический сок, содержащий активные вещества, забрасывается обратно в поджелудочную железу, подвергая её аутолизу. К этой группе относится наиболее часто встречающаяся форма хронического панкреатита – холецистопанкреатит или билиарнозависимый.
2. Нейрогуморальные – нарушения иннервации и гуморальной регуляции функций поджелудочной железы, а также нарушение в системе микроциркуляции, что в итоге ведёт к срыву всех физиологических процессов, происходящих в органе. Воспаление возникает вторично на фоне некротического перерождения участков ткани железы из-за недостаточной трофики и питания.
3. Токсические – непосредственное повреждение органа эндогенными и экзогенными активными метаболитами. В этой группе факторов превалирует хроническая алкогольная интоксикация. Особенно опасны высококонцентрированные спиртные напитки и суррогаты алкоголя. Алкогольный панкреатит наиболее опасен для жизни и здоровья пациента, так как заболевание протекает стремительно, приводя к летальному исходу за пару лет (а то и месяцев) жизни.

 

Классификация

Классифицируемый признак	Варианты панкреатита
Течение	Острый Хронический
Стадии	Отёчный Панкреонекроз стерильный Панкреонекроз инфицированный
Распространённость	Отграниченный Локальный Распространённый
Осложнения	В первой стадии
	Инфильтрат парапанкретический Асептическая некротическая флегмона Перитонит Стерильная псевдокиста Аррозивное кровотечение
	Во второй и третьей стадии
	Септическая некротическая флегмона Абсцесс Перитонит Инфицированная псевдокиста Свищи Аррозивное кровотечение
	Системные
	Панкреатический шок Септический шок Полиорганная недостаточность

 

Симптомы и клиническая картина

Острый панкреатит

Первый и самый главный признак воспаления железы – боль. Она – интенсивная. Иррадиирует в спину, правое или левое подреберье, лопатки. При алкогольном панкреатите боль носит опоясывающий характер. Провоцирует боль приём алкоголя или жирной жареной пищи в больших количествах. Купировать их зачастую не представляется возможным даже наркотическими анальгетиками. При хроническом воспалении боли наблюдаются постоянно, в периоды обострения они становятся более выраженными.

Второй признак панкреатита – рвота, возникающая на высоте болей. Отличительный признак – она не приносит облегчения. При этом больной может ощущать горький привкус рвотных масс.

Диспепсические расстройства: метеоризм, ощущение тяжести, горький привкус во рту, отрыжка. Самый частый признак – метеоризм. Связано это с повышенным газообразованием из-за не переваривания жиров пищи. Так как при панкреатите наблюдается парез кишечника, то ещё одна распространённая жалоба — отсутствие или задержка стула.

В отдельных случаях наблюдается желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.

Из симптомов интоксикации характерна слабость, головная боль, повышение температуры тела. При тяжёлых формах больного может лихорадить.

Важно! При лёгком течении вышеуказанные симптомы могут отсутствовать или протекать в стёртой форме.

При среднетяжёлом течении (стерильный панкреонекроз) клиническая картина более выражена. Из-за отсутствия гнойных и септических осложнений больной находится в стабильном состоянии. При своевременной госпитализации и адекватной терапии все признаки купируются уже на 2-3 день пребывания в стационаре.

Течение тяжёлых форм является жизнеугрожающим для пациента и требуют немедленного медицинского вмешательства. В этом случае некротизированные участки инфицируются, процесс может перейти в генерализованную форму.

При тяжёлом течении больной оглушён либо без сознания. Температура тела достигает 39-40 С. Кожные покровы бледные или синюшного оттенка. Наблюдается частое поверхностное дыхание, тахикардия в сочетании с нитевидным пульсом, артериальное давление понижено критических цифр. В таком состоянии важно вовремя госпитализировать и провести хирургическое вмешательство.

 

Хронический панкреатит

Протекает менее интенсивно, чем острая форма, с периодами обострения и ремиссии. При обострении клиническая картина ничем не отличается от острой формы.

Вне обострения больные ощущают постоянные ноющие боли в эпигастрии или по всему животу. Боли усиливаются при приёме жирных блюд и алкоголя. Связна это с тем, что такие продукты увеличивают ферментативную активность железы, что приводит к гиперсекреции. А больная железа не способна в полной мере справляться со своими функциями, наступает боль.

Также наблюдается субфебрилитет (температура тела поднимается не выше 37,5-38 С).

 

Диагностика

Для подтверждения диагноза проводится ряд лабораторных и инструментальных методов обследования. Только при наличии анализов, подтверждающих присутствие воспалительного процесса в поджелудочной железе, выставляется такой диагноз.

1. Клинический анализ крови. Прежде всего, покажет воспалительные изменения: умеренный или выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение С-реактивного белка.
2. Биохимический анализ крови на наличие ферментов (амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ) и пигментов (прямой и непрямой билирубин). Также обращают внимание на уровень сахара в крови и фибриногена.
3. Биохимический анализ мочи на наличие диастазы. При обострении увеличение этого вещества может быть в 5 раз и более.
4. Ультразвуковое обследование брюшной полости, позволяющее оценить состояние не только железы, но и желчного пузыря, печени и их протоков. С помощью ультразвука определяют наличие диффузных изменений (участки пониженной и повышенной эхогенности), петрификаты, кальцификаты, кисты и абсцессы.
5. Компьютерная мультиспиральная томография (МСКТ) и магниторезонансная томография (МРТ). В срочном порядке назначаются всем тяжёлым пациентам, так как с помощью этих обследований оценивают степень некроза, наличие осложнений (кистозных образований, абсцессов, инфильтратов, флегмон). Все это в итоге позволяет решить вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
6. Лапароскопия. При спорных случаях и при затруднении диагностики назначается лапароскопическое обследование. В ходе него с помощью специальной оптической техники можно своими глазами увидеть все процессы, происходящие в поражённой железе. Если патологический процесс можно тут же ликвидировать (удалить камень, рассечь спайку или стриктуру), то это проводится во время лапароскопии.

 

Лечение

Терапия панкреатита – сложный и многоступенчатый процесс, включающий в себя целый комплекс процедур и рекомендаций.

 

Диета

Всем больным в острый период назначается голод, а на 5-6 день – щадящая диета с исключением жирной, жареной, солёной, острой пищи и алкогольных напитков. Соблюдение диеты пациент продолжает до выписки из стационара, а затем на протяжении всей жизни.

Важно! Два основополагающих принципа лечения панкреатита, без которых медикаментозное лечение не эффективно, — щадящая диета и полный отказ от алкоголя и курения. При соблюдении этих рекомендаций можно добиться полного выздоровления, удлинить период ремиссии и предотвратить очередное осложнение.

Питание должно быть пятиразовым, небольшим порциями. На завтрак употребляют сложные углеводы (каши из различных круп, сваренных на молоке). На обед овощной суп и нежирное мясо с гарниром. Ужин состоит из кисломолочных продуктов, овощей, приготовленных пару, можно разнообразить рацион нежирными сортами рыбы. Второй завтра и полдник состоит из фруктов: яблоки или груши. Их подают в печёном виде. Из напитков употребляют чаи, кисель, компот, отвары трав. Все блюда готовят на пару или отваривают.

 

Консервативная терапия

Подразумевает использование различных лекарственных препаратов. В лечении панкреатита превалирует симптоматическая терапия.

Для купирования боли назначаются спазмолитики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. При выраженных болях прибегают к наркотическим анальгетикам, если и это не помогает, то применяют симпатическую блокаду нервных стволов и сплетений.

При воспалительном процессе организм теряет много жидкости. Для восполнения объёма циркулирующей крови и поддержания стабильного АД назначается вливание кровезаменителей в объёме до 3-4 литров в сутки. Используют как кристаллоидные (хлорид натрия, ацесоль, дисоль и др.), так и коллоидные растворы (желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин).

Для профилактики инфицирования и при активном инфекционном процессе назначаются антибиотики широкого спектра действия. Препараты выбора: цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом.

При хронитизации заболевания пациенту назначаются курсы антисекреторной терапии. Для этого выписывается препарат Омепразол (Омез), который блокирует желудочную секрецию, и гистаминовые блокаторы (Ранитидин, Фамотидин и др.). Такое сочетание замедляет секрецию панкреатического сока, что обеспечивает функциональный покой железе.

Для восполнения недостатка пищеварительных ферментов и поддержания нормального пищеварения, показана заместительная терапия. Чаще всего назначается ферментный препарат Панкреатин.

При тяжёлом течении больного срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводят мероприятия по поддержанию функций жизненноважных систем организма: сердечно-сосудистой и дыхательной.

 

Хирургическое лечение

Проводится только при наличии показаний. При этом производят полную или частичную резекцию поджелудочной железы. Целью операции служит удаление некротизированных участков, кист, свищей или абсцессов, а также дренирование флегмон.

Показания к операции:

1. Запущенные состояния, при которых произошёл полный или частичный распад поражённого органа.
2. Наличие кист, псевдокист или абсцессов.
3. Закупорка протока камнем большого размера, который не поддаётся удалению посредством малоинвазивных методик.
4. Наличие сообщений поджелудочной железы с соседними органами (свищи).
5. Подтверждённый рак поджелудочной железы.

 

Профилактика и образ жизни

Летальность при панкреатите достаточно высока и в отдельных случаях доходит до 50%. Эффективного метода лечения до сих пор не существует, а значит лучшее лечение – это профилактика заболевания. Для этого важно соблюдать принципы здорового и правильного питания, полностью отказаться от курения и суррогатов алкоголя. Потребление спиртных напитков ограничивают до разумных пределов (не более 100 гр. в сутки). Помните, что ежедневное употребление 100 гр алкоголя в течение 8-12 лет гарантирует развитие панкреатита в 100% случаев.

 

Важное видео: Главные симптомы при панкреатите

Важно!

Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…

Читать далее

Панкреатит — симптомы, лечение, причины, признаки приступа

Панкреатит — это воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе. Каждый год растет число людей, страдающих панкреатитом. Симптомы и лечение этого недуга напрямую зависят от остроты воспалительного процесса, степени выраженности поражения поджелудочной железы.

Основными жертвами панкреатита чаще всего становятся люди, склонные к перееданию, любители жирной пищи, алкоголя. Под действием определенных провоцирующих факторов в поджелудочной железе активизируется выработка протеолитических ферментов, что и вызывает воспалительные процессы.

Причины возникновения панкреатита

Чаще всего, у человека, страдающего панкреатитом, существует несколько факторов, способствовавших его развитию, которые стоит установить и по возможности устранить. 98% всех случаев появления острого панкреатита связаны либо со злоупотреблением алкоголя, либо с желчнокаменной болезнью. Подробности патологических процессов, происходящих в поджелудочной железе при воспалении, а также дополнительные факторы риска развития панкреатита читайте в статье Причины панкреатита.

Симптомы острого панкреатита

Поджелудочная железа — не очень крупный орган, однако, она выполняет важнейший функции в организме человека, самые главные из которых — секреция пищевых ферментов для нормального пищеварения и выработка инсулина, дефицит которого приводит к такому серьезному заболеванию как сахарный диабет. Что происходит при воспалении железы? В период  острого панкреатита, симптомы развиваются как при сильном отравлении. Ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, задерживаются в ней или ее протоках, и начинают разрушать саму железу, а попадая в кровь вызывают симптомы общей интоксикации:

Фаст-фуд — один из основных врагов поджелудочной

• Боль. Это самый выраженный симптом, боль при панкреатите обычно очень интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой. При несвоевременном оказании медицинской помощи и снятию боли у пациента может произойти болевой шок. Локализуется боль под ложечкой, подреберье либо справа, либо слева, в зависимости от места поражения железы, в случае, когда воспаляется весь орган, то боль носит опоясывающий характер.
• Высокая температура, низкое или наоборот высокое давление. При стремительном развитии воспалительного процесса, самочувствие пациента быстро ухудшается, может подняться температура до высоких цифр, а также снизиться или подняться артериальное давление.
• Цвет лица. При панкреатите у больного заостряются черты лица, сначала становится бледными кожные покровы, постепенно цвет лица приобретает серо-землистый оттенок.
• Икота, тошнота. Также панкреатиту свойственны такие симптомы, как сухость во рту, икота, отрыжка и тошнота.
• Рвота. Приступы рвоты с желчью не приносят больному облегчения. Поэтому при начале острого периода ни о каком приеме пищи речи не идет, голодание в случае острого панкреатита является главным условием успешного дальнейшего лечения.
• Диарея или запор. Стул при остром панкреатите чаще всего пенистый, частый со зловонным запахом, с частицами не переваренной пищи. Рвота может быть и съеденной пищей (когда рвет желудочным содержимым в начале приступа), затем появляется желчь из 12 перстной кишки. Однако, бывают и наоборот запоры, вздутие, затвердение мышц живота, что может быть самым первым сигналом начинающегося острого приступа панкреатита.
• Одышка. Одышка обусловлена также потерей электролитов при рвоте. Больного беспокоит постоянная одышка, липкий пот, появляется обильный желтый налет на языке.
• Вздутие живота. Желудок и кишечник во время приступа не сокращаются, поэтому при осмотре врач определяет сильное вздутие живота, при пальпации не определяется напряжение мышц живота.
• Синюшность кожи. Вокруг пупка или на пояснице могут появится синюшные пятна, придающие кожным покровам мраморный оттенок, в области паха цвет кожи может приобретать сине-зеленый оттенок. Это объясняется тем, что из воспаленной железы кровь может проникать под кожу живота.
• Желтушность склер, кожи. При склерозирующей форме панкреатита может возникнуть механическая желтуха, которая появляется вследствие сдавливания части общего желчного протока уплотненной тканью железы.
• При таких симптомах панкреатита у человека с каждой минутой состояние ухудшается, медлить в таки случаях нельзя и следует как можно скорее вызвать «скорую помощь».

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите лечение возможно только в условиях стационара, под наблюдением квалифицированных специалистов, это считается очень опасным состоянием. При подозрении на острый панкреатит следует срочно вызвать Скорую помощь и человека следует срочно госпитализировать.

Иногда несвоевременное оказание медицинской помощи может стоить человеку жизни. Первую помощь, которую можно оказать человеку с приступом панкреатита, симптомы которого очевидны, заключается в прикладывании холода на живот, приеме спазмолитика — На-шпа, Папаверин, а также отказ от приема любой пищи и постельный режим до приезда Скорой помощи.

Главные 3 кита, на которых основано лечение острого панкреатита: ГОЛОД, ХОЛОД И ПОКОЙ

Экстренная помощь, которую оказывают в Скорой помощи:

• вену пунктировать, капельницу с физраствором
• противорвотное — метоклопрамида (церукала)10 мг
• обезболивающее — кеторолак
• антисекреторное — октреотид (сандостатин) 250 мг  или квамател (омепразол) 40 мг

В условиях стационара обычно проводят:

• В стационаре внутривенное введение хлорид натрия (физраствор), реополиглюкин + контрикал
• Используют мочегонные препараты, они предотвращают отек поджелудочной, а также способствуют выведению ферментов из крови, токсинов из организма. Из мочегонных либо Фуросемид (лазикс) во время инфузионной терапии (в резинку после капельницы) либо Диакарб в таблетках под прикрытием препаратов калия.
• Омепразол 80 мг на сутки, есть формы для внутривенного введения во время капельницы — Квамател.
• Спазмолитики — дротаверина гидрохлорид, но-шпа
• При сохраняющейся рвоте – метоклопрамид внутримышечно
• При болях – обезболивающие
• При тяжелом или гнойном панкреатите – антибиотики (цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны).
• В острый период показаны ингибиторы ферментов (контрикал и гордокс).
• Витаминотерапия также входит в комплексное поддержание ослабленного организма, особенно показаны витамин С, и витамины группы В.
• На 4-5 дней больному назначается голод и питье теплой воды без газов. При тяжелых панкреатитах, когда голодают по несколько недель показано парентеральное питание (внутривенно вводят белковые гидрализаты и жировые эмульсии, если холестерин в крови в норме).
• Только по прошествии этого времени пациенту разрешается прием пищи, сначала можно пить только простоквашу, постепенно добавляя в меню творог и через 3-4 дня постепенно больной может принимать диетическую пищу по специальной диете 5П.

Оперативное лечение показано при подозрении на деструктивный панкреатит и при признаках воспаления брюшины, а также при неэффективности консервативной терапии.

При этом лапараскопия показана при подозрении на жидкость в брюшной полости или признаки перитонита. Также ее выполняют для дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими заболеваниями.

Лапаратомия (широкий операционный доступ с рассечением от грудины до паха) проводится при ранее выполнявшихся оперативных вмешательствах на животе, вентральных грыжах, нестабильном кровообращении (шоке).

Симптомы и признаки хронического панкреатита

Хронический панкреатит считается  преимущественно воспалительным заболеванием поджелудочной железы, при котором происходят структурные изменения ткани органа. Большинство исследователей считают, что отличительным признаком хронического панкреатита является то, что после устранения действия провоцирующих факторов, патологические изменения в железе не только сохраняются, но и продолжают прогрессировать функциональные, морфологические нарушения работы железы. При этом  формируется экзогенная и эндогенная недостаточность этого органа.

В возникновении хронического панкреатита определяются два периода, начальный — который может длиться годами и то проявлять себя характерными симптомами, то затихать, и период — когда нарушения, повреждения в поджелудочной железе носят выраженный характер и беспокоят человека постоянно.

• В периоде начала заболевания, который обычно длится десятилетиями, человек испытывает только периодические болевые ощущения, возникающие спустя 15 минут после еды и длятся от нескольких часов до нескольких суток. Боль локализуется чаще всего в верхнем отделе живота, иногда в области сердца, в левой стороне грудной клетки, слева в поясничной области, также может быть опоясывающего характера. Ее интенсивность уменьшается, когда человек наклоняется вперед, когда сидит.
• В основном появление характерных болей провоцируются чрезмерным употреблением жирной, жареной пищей, алкоголем или обилием газированных напитков, а также шоколада, кофе. Хуже всего приходится человеку, если произошел прием большого количества различных блюд одновременно. Поджелудочной железе тяжело справиться с разными видами белков, жиров и углеводов. Поэтому люди, придерживающиеся принципов раздельного питания менее подвержены заболеваниям поджелудочной железы.
• При болях также могут быть диспепсические расстройства, такие как рвота, тошнота, хроническая диарея, вздутие живота, похудание. Однако, это бывает не всегда, и боли, и диспепсия при адекватном симптоматическом лечении проходят, функция железы по выработке ферментов сильно не нарушается и больной продолжает спокойную жизнь, до следующего переедания или сбоя.
• В случае длительного существования хронического панкреатита начинает разрушаться структура ткани железы, сокращается выработка ферментов  и гормонов, постепенно формируется секреторная недостаточность. При этом болевой синдром может отсутствовать совсем, либо быть слабовыраженным, а диспепсия скорее наоборот, становится преобладающим симптомом хронического панкреатита с секреторной недостаточностью.
• Также для хронического панкреатита характерна незначительная желтушность кожи, склер, она бывает не у всех и также может периодически исчезать.
• На поздних стадиях панкреатита, когда железа начинает атрофироваться, может развиться сахарный диабет.

Исходя из различных симптоматических комплексов, которые испытывают пациенты с хроническим панкреатитом, выделяют несколько видов заболевания:

• Диспепсический вид — при этой форме панкреатита больной страдает хронической диареей, вздутием живота, снижением массы тела.
• Бессимптомный вид — эта форма самая странная, поскольку панкреатит годами не проявляется никакими признаками, симптомами и человек не догадывается о происходящих нарушениях.
• Псевдоопухолевый вид — эта форма панкреатита течением и симптомами напоминает рак поджелудочной железы. Основной признак этого заболевание — появляющаяся желтушность кожи, склер и пр.
• Болевой вид — из названия ясно, что он характеризуется болезненным синдромом, который бывает очень часто после приема пищи и особенно алкоголя.

Что делать при подозрении на хронический панкреатит?

Конечно, при подозрении на хронический панкреатит следует обратиться за комплексной диагностикой к гастроэнтерологу. Врач на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания и следующих диагностических мероприятий, установит точный диагноз:

• Лабораторная диагностика хронического панкреатита – изменение уровня эластазы в кале.
• Анализ кала может определить существует ли стеаторея, то есть содержание не переваренного жира в кале, что укажет на сбои в работе железы.
• Тест специальными препаратами на стимуляцию поджелудочной.
• УЗИ также может помочь в установлении правильного диагноза.
• В случае сомнений или для большей определенности диагноза помогает также компьютерная томография.
• Следует сдать анализ крови на содержание глюкозы, для выявления сахарного диабета, а также можно пройти тест на толерантность к глюкозе.

Диагноз только на основании данных УЗИ не является достоверным, поскольку нет специфических признаков, а могут быть лишь незначительные диффузные изменения структуры или отечность в период обострения. Чаще всего вообще нет никаких УЗИ-проявлений.

Лечение хронического панкреатита

Симптомы хронического панкреатита могут быть слабо- и ярковыраженными. Как правило, при обострении хронического панкреатита также показана госпитализация и аналогичная терапия, как при остром процессе.

Больной должен пожизненно соблюдать диету, принимать препараты при секреторной недостаточности поджелудочной железы, спазмолитики. Очень полезно посещать 2 раза в год санатории, особенно Ставропольского Края, такие как Пятигорск, Железноводск, Кисловодск, с комплексным лечением и приемом натуральной минеральной воды из источников (особенно эффективна Славяновская и Смирновская вода). Основные принципы лечения:

Диета при хроническом течении

Это самый тяжелый для исполнения принцип лечения, поскольку диета при панкреатите исключает все вкусные продукты, которые любят все — шашлыки, шоколад, сладости, грибы, острые, жареные блюда, фаст-фуд. Все продукты вплоть до фруктов и овощей следует измельчать, только варить, запекать.

Питание должно быть частым и небольшими порциями, то есть кушать следует каждые 3 часа, при этом желательно не смешивать за один прием пищи различные виды белка, жиров или углеводов. Подробнее о диете читайте в нашей статье Что можно есть при панкреатите.

Как устранять боль при хроническом панкреатите

Алкоголь -злейший враг поджелудочной

При соблюдении диеты боль гораздо реже дает о себе знать, но стоит немного отойти от нее, позволить себе жирного или жаренного и все — нужны обезболивающие.

• При интенсивной боли врачом могут быть назначены спазмолитики — Но-Шпа, Дротаверин, которые уменьшают воспаление в поджелудочной железе и соответственно снижают боль.
• На сегодняшний день врач также может назначить мебеверин (Дюспаталин, Спарекс) — спазмолитик, миотропного действия, устраняет спазмы ЖКТ.
• Можно на короткий курс назначить антисекреторные (омепразол) и диуретические средства (диакарб по таблетке на три дня под прикрытием аспаркама при отечной форме).
• Также применяют Октреотид, лекарственный препарат, подавляющий выработку гормонов железой, поскольку они стимулируют ее и тем самым вызывают боль. Это лекарство назначают только в стационарах.

Панкреатические ферменты для коррекции нарушения функций поджелудочной железы

При длительном протекании хронического панкреатита происходит замещение нормальных тканей этого органа, утрате нормальной ее функции, поэтому появляется сахарный диабет и нарушается пищеварение. Чтобы дать отдых для поджелудочной железы и снизить болевые ощущения у больных, необходим прием дополнительных панкреатических ферментов:

• Фестал – его следует пить 3 р/день по 1 таблетке во время еды, обычно его сочетают с гистаминовыми блокаторами  для уменьшения кислотности в желудке — фамотидин, циметидин.
• Панкреатин (Эрмиталь, Креон, Пензитал, Панзинорм, Пангрол, Микразим, Мезим, Биозим, Гастенорм, Энзистал) – это ферменты поджелудочной железы, принимаемые также 3 р/день по 2 табл. во время приема пищи, желательно запивать щелочной минеральной водой. Они помогают расщеплять жиры, углеводы, белки.
• Говоря о ферментах, надо помнить об их активности, 10 000 ЕД по липазе (таблетка мезим-форте) трижды в день – стандартная потребность при заместительной терапии. Оригинальный мезим имеет не очень приятный запах, если запаха нет –  это подделка (толченый мел).

При хроническом панкреатите, когда симптомы наблюдаются очень длительное время  — снижается уровень инсулина, что рано или поздно влечет за собой развитие сахарного диабета. В случае его диагностики, пациенту следует обратиться за консультацией к эндокринологу для уточнения схемы терапии и соблюдения диеты.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

В России панкреатит — один из наиболее популярных диагнозов. Им принято объяснять практически любую боль в животе, а нередко его «диагностируют» при УЗИ поджелудочной железы у человека без каких-либо симптомов. Разбираемся в тонкостях заболевания вместе с к. м. н., гастроэнтерологом GMS Clinic Алексеем Головенко.

Что такое панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот орган выделяет в 12-перстную кишку (сразу за желудком) ферменты, помогающие пище перевариваться: например, амилазу (для расщепления углеводов) и липазу (для расщепления жиров). При сильном воспалении поджелудочной железы — остром панкреатите — клетки ее разрушаются и ферменты попадают в кровь. Поэтому при любой сильной боли в животе врачи определяют содержание амилазы в крови.

Острый панкреатит — болезненное и очень опасное заболевание. Симптомы его практически невозможно перетерпеть «на ногах»: это сильнейшая непроходящая боль под ложечкой и под левым ребром, которая часто отдает в спину (возникает так называемая опоясывающая боль). Человек с острым панкреатитом часто даже занимает особенное положение на кровати — лежит на левом боку, чтобы не усиливать боль движениями ребер при дыхании. У большинства людей с острым панкреатитом возникает сильная тошнота и рвота, любой прием пищи усиливает боль: ведь поджелудочная железа при приёме пищи начинает выделять ферменты, а это усиливает кровоток, а значит и боль. У многих людей поднимается температура тела.

Диагностика острого панкреатита — удел не столько гастроэнтерологов, сколько хирургов, поскольку интенсивность боли может быть такой же, как при аппендиците и другой «хирургической» патологии.

Как возникает острый панкреатит

Около 70% всех случаев острого панкреатита возникают или из-за отравления алкоголем, или из-за желчнокаменной болезни. Избыточное употребление алкоголя (даже без предыстории в виде алкоголизма) вызывает воспаление поджелудочной железы. По этой же причине люди, систематически злоупотребляющие выпивкой, имеют все шансы не только оказаться в больнице с тяжелым острым панкреатитом, но и долгие годы снова испытывать болевые приступы. Камень желчного пузыря тоже может вызвать панкреатит: проток, выносящий желчь из пузыря в 12-перстную кишку, сливается с протоком поджелудочной железы. Такая ситуация — билиарный панкреатит — требует экстренного вмешательства, например, для рассечения большого дуоденального сосочка: это место впадения протоков в кишку.

Острый панкреатит также может вызвать токсическое действие некоторых лекарств, травма железы при операции или высокое содержание жиров в крови. Крайне редко и, как правило, при наличии других похожих заболеваний поджелудочная железа воспаляется из-за избыточного действия на нее иммунной системы.

Какая бы ни была причина начала заболевания, острый панкреатит всегда сопровождается болью в животе. Предполагать этот диагноз, если от лекарства или какого-то продукта появилось недомогание, не стоит.

С острым панкреатитом разобрались. А хронический?

Если токсическое воздействие на поджелудочную железу не прекращается (например, человек продолжает злоупотреблять выпивкой) или орган был очень сильно поврежден при первом (остром) эпизоде панкреатита, боль возобновляется вновь и вновь.

При обострениях хронического панкреатита анализы крови могут оставаться нормальными. Зато со временем могут появляться внешние признаки, которые врачи обнаруживают, обследуя поджелудочную железу при помощи ультразвука (УЗИ), рентгена (КТ, или компьютерная томография) или магнитно-резонансного исследования (МРТ). Это сужения протоков поджелудочной железы, появление в ней уплотнений — кальцинатов, а также возникновение кист — пузырьков с жидкостью на месте погибшей ткани. Обследование при подозрении на хронический панкреатит проводят ещё с одной важной целью — не пропустить рак поджелудочной железы, который может вначале сопровождаться теми же симптомами.

При постоянно возобновляющемся воспалении поджелудочной железы со временем нарушается ее функция — выделение ферментов, переваривающих пищу. В результате человека беспокоит постоянное вздутие живота, диарея, а стул становится жирным (например, плохо смывается с унитаза). Это состояние — внешнесекреторную недостаточность — удобнее всего выявить, определяя содержание панкреатической эластазы (фермента поджелудочной железы) в стуле.

Как лечить хронический панкреатит

В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.

Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.

Главное при лечении хронического панкреатита — убрать причину заболевания.

Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.

У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?

Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.

Достоверно судить о панкреатите при УЗИ, строго говоря, можно только обнаружив явные осложнения заболевания — сужения и расширения протока, кальцинаты, кисты.

Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.

Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.

Не каждая боль в животе — это панкреатит. И это радует.

Источник: the-challenger.ru

Острый панкреатит — Википедия

Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учётом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному.

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз.

— по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.

— по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В доинфекционную фазу:

1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т. д.)

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4. Псевдокиста (стерильная).

5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

В фазу инфицирования:

1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)

3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4. Псевдокиста инфицированная.

5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

25—30 % случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе жёлчнокаменная болезнь.

70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.

4—9 % случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Чаще в возрасте 30—60 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов. Это происходит вследствие гиперстимуляции экзокринной функции железы, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюксе желчи в вирсунгов проток. Внутрипротоковая гипертензия вызывает повышение проницаемости стенок терминальных протоков, создаются условия для активизации энзимов.

Развитие панкреатита ведёт к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.

Липаза поджелудочной железы не повреждает только здоровые клетки железы. Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Освобождение тканевой липазы, которая усиливает расщепление липидов (в том числе липидов клеточной мембраны), ускоряет деструктивные процессы. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов в особенности выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.

В результате возникают очаги жирового панкреонекробиоза. Вокруг них в результате воспалительного процесса формируется демаркационный вал, отграничивающий их от неповреждённой ткани. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в повреждённых липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5—4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.

Трипсин активирует лизосомные ферменты и протеиназы, что ведёт к протеолитическому некробиозу панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки. Это способствует быстрому распространению ферментного аутолиза (самопереваривания) в поджелудочной железе и за её пределами.

В конечном счёте главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свёртываемость крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, лёгких, печени, сердца.

Прием алкоголя усиливает тонус сфинктера Одди, что может послужить причиной затруднения оттока экзокринного секрета поджелудочной железы и повышения давления в мелких протоках; алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию соляной кислоты, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию поджелудочной железы; энзимы проникают в паренхиму, происходит активация протеолитических ферментов и аутолиза клеток поджелудочной железы.

Чёткой клинической картины нет. В связи с этим для точной диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований.

Жалобы на острую боль в животе, тошноту, рвоту дуоденальным содержимым, не приносящую облегчения, вздутие живота. Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания. Могут появляться геморрагические синюшные пятна на левой боковой стенке живота, иногда с желтоватым оттенком (симптом Грея Тернера). Возможно возникновение пятен у пупка (симптом Куллена).

Возникновение острого панкреатита возможно на фоне хронического панкреатита. Острый панкреатит отличается от понятия «обострение хронического панкреатита».

Часто после перенесённого острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счёт сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.

Иногда отёк или склероз в области головки поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков жёлчных путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока жёлчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.

Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые дни заболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитием циркуляторного гиповолемического шока, отёка головного мозга, острой почечной недостаточностью.

Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.

Лабораторная и инструментальная диагностика[править | править код]

Биохимические тесты[править | править код]

Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.

Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается.

На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в лёгких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.

УЗИ[править | править код]

При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

Рентгенография[править | править код]

Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т. д.).

Компьютерная томография (КТ)[править | править код]

КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRI)[править | править код]

МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.

Лапароскопия[править | править код]

Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.

К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.

Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.

Ангиография[править | править код]

Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данные позволяют определиться с прогнозом и тактикой хирургического вмешательства.

Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием таких неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС)[править | править код]

ЭГДС относится к дополнительным методам инструментального исследования острого панкреатита.

Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом[править | править код]

Для объективной оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом наиболее распространенной является шкала Ranson, предложенная в 1974 г.^[2] Она включает 11 критериев, которые оценивают при поступлении и в течение первых 48 ч от начала заболевания. Каждый имеющийся признак оценивается в 1 балл.

Оценка тяжести состояния при остром панкреатите по шкале Ranson[править | править код]

При поступлении	Через 48 ч госпитализации
Возраст >55 лет Глюкоза крови > 11,1 ммоль/л (>200 мг%) Лейкоцитоз > 16000/мм3 ЛДГ > 350 МЕ/л AсАТ > 250 МЕ/л	Снижение гематокрита более чем на 10 % после поступления Кальций плазмы < 2 ммоль/л (<8 мг%) Метаболический ацидоз с дефицитом оснований >4 мэкв/л Увеличение азота мочевины более чем на 1,8 ммоль/л (5 мг%) после поступления РаО2 < рт. ст. Задержка жидкости > 6 л

Пациентов с острым панкреатитом и его осложнениями, у которых сумма баллов по шкале Ranson менее 3, относят к группе с легким течением заболевания и низкой вероятностью развития летального исхода, обычно не превышающего 1 %.

К группе с тяжелым течением панкреатита относят пациентов, имеющих как минимум один из следующих признаков^[3]:

1) оценка по шкале Ranson ≥ 3 баллов при поступлении или в течение первых 48 ч;

2) оценка по шкале APACHE II^[4] ≥ 8 баллов в любое время в течение заболевания;

3) недостаточность одного или более органа:

4) присутствие одного или более местных осложнений (панкреатического некроза, панкреатического абсцесса, панкреатической псевдокисты).

Увеличение показателя шкалы Ranson приводит к повышению летальности^[5]. При значениях шкалы от 3 до 5 летальность больных с некротическим панкреатитом достигает 10—20 %, при увеличении показателя шкалы до 6 и более летальность этой категории больных возрастает до 60 % и выше. Недостатком данной прогностической системы является невозможность оценки состояния пациентов в течение первых 2 суток от начала заболевания, а также влияние на оценку этиологии панкреатита и проводимого лечения.

Консервативное лечение[править | править код]

Показано голодание.

Терапия должна подбираться строго индивидуально, в зависимости от патогенетических факторов, той или иной стадии и формы деструктивного панкреатита.

На первоначальном этапе лечение заключается в дезинтоксикации (в том числе гемо-, лимфо- или плазмосорбция).

Необходимо устранить спазм гладкой мускулатуры.

Проводится декомпрессия желудка путём установки назогастрального зонда.

Антиферментная терапия, ранее считавшаяся основным методом лечения острого панкреатита, сейчас не применяется в связи с неподтверждённой эффективностью. Таким образом, ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др.) на сегодняшний день исключены из списка препаратов, рекомендованных к применению при указанной патологии.

Цитостатические препараты, угнетающие синтез белка и, в частности, внутриклеточное образование ферментов (5-фторурацил). Сходным механизмом действия обладает панкреатическая рибонуклеаза, которая, разрушая м-РНК, вызывает обратимое нарушение биосинтеза белка в поджелудочной железе.

Применение соматостатина и его аналогов оказывают хороший эффект как на процесс самого заболевания^[6], так и на его исход^[6]. Эти препараты снижают панкреатическую секрецию, устраняют необходимость аналгезирующей терапии, снижают частоту осложнений и летальность^[6].

Инфузия соматостатина улучшает индекс клубочковой фильтрации и повышает почечный кровоток, что важно для профилактики осложнений со стороны почек при деструктивных формах острого панкреатита.

Антибактериальная терапия острого панкреатита[править | править код]

Одной из существенных проблем в терапии острого панкреатита является предупреждение развития гнойных осложнений и их лечение. С этой целью применяют антибактериальную терапию. Абсолютным показанием для назначения антибиотикотерапии являются инфицированные формы панкреонекроза, но в связи с тем, что своевременная и ранняя диагностика инфицированного панкреонекроза и его дифференциация от стерильных форм затруднительна, рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков даже в фазу «абактериального» процесса^[7].

Спектр назначаемых антибактериальных препаратов должен охватывать грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы и обладать способностью хорошо проникать в ткани поджелудочной железы.

Проникновение антибиотиков в ткани поджелудочной железы после внутривенного введения^[7]
[править | править код]

Группа	Концентрация	Препараты
A	Не достигает МПК для большинства возбудителей	Аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения
B	Достигает МПК для некоторых возбудителей	Мезлоциллин, пиперациллин, цефалоспорины III поколения (цефтизоксим, цефотаксим, цефтазидим)
C	Достигает МПК для большинства возбудителей	Фторхинолоны, карбапенемы, метронидазол

В зависимости от способности проникать в ткани поджелудочной железы выделяют три группы антибиотиков:

Группа A. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.

Группа B включает препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов. Это пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим, цефотаксим и цефтазидим.

В группу C включены фторхинолоны (офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе.

Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите^[8][править | править код]

1. При отечной форме острого панкреатита антибактериальная профилактика не показана.

2. Дифференцировать цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе — профилактическую или лечебную — во многих случаях не представляется возможным, принимая во внимание высокий риск инфицирования поджелудочной железы и трудности выявления инфицирования доступными клинико-лабораторными методами.

3. При развитии фатального сепсиса требуется немедленное назначение антибиотиков, обладающих максимальным эффектом и минимальными побочными действиями.

4. Фактор эффективности антибиотика должен доминировать над фактором стоимости.

Хирургическое лечение[править | править код]

Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.

Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.

Основные виды хирургического вмешательства

• Установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа. Это позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. После операции наступает улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней, но появление осложнений в дальнейшем не исключается. К тому же диализ возможно проводить только в первые 48 часов после установки дренажей, так как затем они перестают функционировать.
• Резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы. Это устраняет возможность аррозии сосудов и кровотечения, а также предупреждает образование абсцессов. Недостатком этого метода является то, что у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность. Это связано либо со значительным объёмом вмешательства при обширном поражении железы, либо с невозможностью найти объём поражения перед операцией или по ходу операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы), в результате чего удаляется и неизменённая ткань железы.
• Операция Лоусона (операция «множественной стомы»). Она заключается в наложении гастростомы и холецистостомы, дренировании сальникового отверстия и области поджелудочной железы. При этом нужно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков. Больной переводится на энтеральное питание. Операция не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжёлых септических осложнений и дыхательной недостаточности.

Наиболее частой проблемой при всех типах операций является необходимость релапаротомий продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.).

Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытия лапаротомной раны используются застёжки-«молнии». Однако они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, кроме того, они не позволяют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давления.

1. ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
2. ↑ Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet.. — 1974. — № 139(1). — С. 69-81.
3. ↑ Bradley E.L. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992 // Arch. Surg.. — 1993. — № 128(5). — С. 586-590.
4. ↑ Knaus W., Drapper E., Wagner D. et al. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. — 1985. — Vol. 13. — P. 818—829.
5. ↑ Banks P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis // Postgrad. Med. J.. — 1997. — № 71. — С. 472-475.
6. ↑ ^{1 2 3} Ушкалова Е. А. Применение Октреотида в гастроэнтерологии – Фарматека, № 1, 2005
7. ↑ ^{1 2} Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Цыденжапов Е. Ц., Брюхов А. Н. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе // Consilium-medicum. — 1999. — Т.1, № 2.
8. ↑ Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р.. Бурневич С. З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) // Новый Хирургический Архив. — 2002. — Т.1, № 5.

• Владимиров В. Г., Сергиенко В. И. Острый панкреатит: экспериментально-клинические исследования. — М.: Медицина, 1986. — 238 с.
• Кадощук Т. А. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. — Винница: ВМИ, 1993. — 116 с.
• Ермолов А. С., Иванов П. А., Благовестнов Д. А., Пришвин А. В., Андреев В. Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. — М.: Видар, 2014. — 382 с.