Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей представляет серьёзную опасность в связи с тем, что является провоцирующим фактором развития тромбоэмболии легочной артерии – заболевание часто приводит к летальному исходу.

Этиологически острый тромбоз глубоких вен развивается как следствие заболеваний, может наблюдаться у людей, до этого не предъявлявших жалоб на здоровье. Часто острые тромбозы развеиваются после перенесенных операций. Количество оперативных вмешательств увеличивается, – нарастает тромбофлебит сосудов нижних конечностей. В МКБ10 группа болезней кодируется как I80.

Причины, механизмы развития заболевания

Синдром тромбофлебита считается распространенным – 1 – 10% населения. После 40 лет вероятность заболевания возрастает.

Тромбоз в глубоких венах

Патогенетические механизмы

Тромб – кровяной сгусток, формирующийся в полости сосуда. Часто происходит в сосудах нижних конечностей, малого таза. Эти плотные образования часто формируются в сосудах, где скорость кровотока снижена по сравнению со всем телом. Такие участки локализуются вблизи венозных клапанов, в синусах камбаловидных, икроножных мускулов нижних конечностей. Если тромб сформировался возле сосудистой стенки, плотно прикреплен к ней своим основанием, просвет сосуда частично перекрывается, что создаёт турбулентность кровотока в сосуде, вызывает тромбофлебит.

Если тромб сформирован в просвете сосудов нижних конечностей, он может полностью перекрыть сосуд. Нарушение кровотока приводит к гипоксии тканей, выбросу в кровь медиаторов боли, отёку. Заболевание развивается в считанные часы, минуты. Если тромб отделяется от поверхности стенки сосуда, он с током крови забрасывается в нижнюю полую вену, попадает в малый круг кровообращения.

Причины

Причины бывают первичными, вторичными. Первичные причины, вызывающие тромбофлебит, связываются с генетически обусловленными нарушениями кровообращения. Вторичный острый тромбоз, тромбофлебит формируется под воздействием внешних факторов. Эффективное лечение в этом случае направлено на устранение причины.

Основные группы риска развития

Причины развития острого тромбоза:

1. Раздражение сосудистой стенки физическим, механическим, химическим фактором.
2. Нарушения свертывающей системы крови.
3. Нарушения тока крови по сосудам.

Выделяют группы населения, имеющие повышенный риск развития острых тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии.

Тромб в вене ноги

1. Группа низкого риска – люди, не достигшие возраста 40 лет, перенесшие незначительные оперативные вмешательства.
2. Группа умеренного риска – лица от 40 до 60 лет, которым делали операции средней сложности.
3. В группу высокого риска входят люди от 40 до 60 лет, перенесшие большие оперативные вмешательства.
4. К категории очень высокого риска получить тромбофлебит относятся пациенты в возрасте после 60 лет, перенесшие большие операции на конечностях, получившие переломы бедренной кости.

Четверть случаев острого тромбоза возникает на фоне нарушения целостности трубчатых костей, значительных оперативных вмешательств. Тромбоз, тромбофлебит развивается в любые сроки после перенесенных операций.

Факторы риска

1. Длительное пребывание в неподвижном состоянии – состояние после перенесенного инсульта, назначение постельного режима, малоподвижный образ жизни.
2. Частые авиаперелеты.
3. Ожирение с нарушением активности фибринолиза.
4. Перенесенный общий наркоз с применением для обезболивания миорелаксантов.
5. Период вынашивания беременности у женщин, ранний послеродовой период.
6. Употребление лекарственных веществ, в частности гормональных противозачаточных.
7. Онкологические заболевания.
8. Генетически обусловленные нарушения гемостаза, носящие общее сборное название тромбофилии. Можно заподозрить, когда тромбоз развивается в молодом возрасте.
9. Ишемическая болезнь сердца.
10. Вирусные инфекции.

Вирус в организме

Виды острого тромбоза

Острые тромбозы подразделяются по видам тромбов, локализации, по их происхождению.

1. Проксимальный острый тромбофлебит формируется в бедренной вене, сосудах подколенной области. Характеризуется болью в нижней конечности. В проекции пораженной вены ощущается сильная болезненность, виден выраженный отёк. Иногда первым клиническим проявлением тромбоза выступает ТЭЛА.
2. При дистальных тромбозах страдают икроножные вены. Боль умеренная или отсутствует. Отёки обычно не выражены.
3. Илеофеморальная форма тромбоза развивается в области бедренных, подвздошных сосудов. Боль ощущается в икрах, паховой области, на внутренней поверхности бедра. Со стороны паха развивается выраженная отёчность, распространяющаяся до пальцев стопы. Пальпаторно тромбофлебит проявляется как выраженная болезненность в проекции магистральных сосудов бедра, голени. Часто тромбофлебит формируется в бедренной вене, реже – в подколенной, икроножной. Редкая локализация тромбообразования – нижняя полая вена.

По этиологии тромбозы различаются на воспалительные, связанные с имеющимся воспалением мягких тканей (тромбофлебит), застойные, при сдавливании сосудов, варикозе, и связанные с тромбофилией.

По характеру расположения в сосуде острый тромбоз бывает пристеночный, окклюзионный, флотирующий. Последний вид выявляется у каждого десятого пациента, у которых в процессе обследования выявлены острые венозные тромбозы. Он слабо связан с сосудистой стенкой, свободно болтается в просвете сосуда, поэтому высока вероятность его отрыва, проникновения в малый круг кровообращения. От формы и локализации тромбоза зависит лечение.

Осложнения тромбоза

Самое грозное, распространённое осложнение, вызываемое острым тромбозом глубоких вен – тромбоэмболия лёгочного ствола. При полной острой закупорке легочной артерии мгновенно наступит летальный исход. При частичном перекрытии глубоких вен происходит развитие острой сердечной недостаточности, необходимо экстренное хирургическое лечение.

Хроническая венозная недостаточность формируется на фоне тромбоза проксимальных глубоких вен нижних конечностей. Повышается венозное давление, развивается недостаточность венозных клапанов. Клинически венозная недостаточность проявляется нарушениями трофики тканей нижних конечностей. Кожа гиперпигментирована, отмечается дерматит, уплотнение кожи. В тяжелых случаях развиваются трофические язвы. Признаком хронической венозной недостаточности при флеботромбозе считается развитие отечности, связанное с положением тела пациента в пространстве. Третья часть пациентов инвалидизируется.

Клиника острых тромбозов

Основные симптомы, которыми характеризуется острый тромбоз, проявляются ярко, их трудно спутать. От клинических проявлений зависит лечение.

Тромбоз в венах

Болевой синдром

У пациента внезапно, остро развивается боль в ноге. Усиливается, когда пациент находится в вертикальном положении. Симптом характерен для острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Боль резко усиливается при пальпации, попытке пошевелить ногой, наступить на неё.

Отёки

К болевому синдрому в ближайшие часы присоединяется выраженная отёчность голени, бедра. Пациент жалуется на ощущение распирания, тяжести в ноге. Кожные покровы приобретают синюшную окраску, становятся блестящими. Температура конечности повышается.

Сосудистый рисунок

Через несколько дней на пораженной поверхности проступает сосудистый рисунок из поверхностных вен. В глубоких магистральных венах тромбоз может не проявляться.

Возникающие нарушения кровообращения компенсируются за счет развития комиссурального кровотока.

Иногда единственные симптомы наступившего тромбоза глубоких дистальных сосудов нижних конечностей – небольшие отёки на лодыжках, боль в области икроножной мышцы.

Диагностика

Основным диагностическим исследованием считается ультразвуковое дуплексное исследование глубоких сосудов. С его помощью определяют, насколько сужен просвет сосуда, как ведет себя тромб. От этого зависит дальнейшее лечение.

Иногда назначается рентген контрастная флебография глубоких вен конечностей. Метод эффективен, когда клиника тромбоза развивается выше уровня паховых складок.

Принципы терапии

Лечат острый тромбоз в отделении сосудистой хирургии. Назначают строгий постельный режим, приподнимают ножной конец. На первых этапах лечение направлено на рассасывание тромбов. Консервативное лечение с помощью препаратов может вызвать осложнения, поэтому назначать стоит с осторожностью.

Дальнейшее лечение проводят оперативным методом. Если в вене обнаружен флотирующий тромб, в просвет ставят кава-фильтр, препятствующий проникновению тромба в полую вену. Если острый тромбоз протекает тяжело с угрозой развития гангрены, возможно механическое удаление тромба – тромбэктомия. Выполняют хирургическими методами.

В послеоперационном периоде пациенту назначают ношение компрессионного трикотажа, бинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Консервативное лечение направлено на нормализацию функций свертывающей системы крови, устранение признаков воспалительного процесса, может быть назначено антибактериальное лечение, симптоматическая терапия с помощью анальгетиков, жаропонижающих препаратов.

Если тромбоз глубоких вен нижних конечностей носит пристеночный характер, он может не представлять опасности, но стоит помнить о возможности отрыва тромба. Необходимо регулярно сдавать кровь на свертываемость, периодически обследовать состояние сосудов нижних конечностей. Чтобы избежать развития острого тромбоза, во время операции рекомендуется бинтовать конечности, применять компрессионное белье.

19.6. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей чаще развиваются у боль­ных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы часто появляются при тяжелой травме, травматичных и продол­жительных операциях, у беременных женщин до и после родов. Они могут осложнять течение инфекционных и гнойных заболеваний. Указанные со­стояния являются факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Этиология и патогенез. В развитии тромбозов вен важную роль играет из­менение эндотелия сосудов на пораженной конечности. Повреждение эндо­телия сопровождается выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, который активирует тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. Указанные факторы приводят к образованию тромбов. Формиро­ванию тромба способствует тканевый тромбопластин, который в избыточ­ном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло.

В большинстве случаев (89%) тромб берет начало в суральных венозных синусах — сравнительно больших, слепо заканчивающихся полостях в ик­роножных мышцах, которые открываются в глубокие вены голени. Сураль-ные синусы пассивно заполняются кровью при расслаблении икроножных мышц и опорожняются при их сокращении (мышечно-венозная помпа). Когда пациент лежит без движений, с прижатыми к операционному столу или к постели икроножными мышцами, в указанных синусах возникает за­стой крови, способствующий формированию тромбов. Этому благоприятст­вует изменение коагулирующих свойств крови под влиянием оперативной травмы и изменений стенок вен. У оперированных больных тромбообразование в глубоких венах голени в большинстве случаев начинается уже на операционном столе.

Тромбы, локализующиеся в синусах и мелких венах голени, чаще (до 80%) подвергаются спонтанному лизису, и только у 20% больных они распространяются на вены бедра и выше. В течение 6 мес у 70% больных с флеботромбозом глубоких вен конечностей проходимость венозных стволов восстанавливается, однако у 44% наблюдается повреждение сосудов, пи­тающих стенку вены, грубые фибринозные изменения стенок и несостоя­тельность клапанов глубоких и коммуникантных вен. Глубокие вены пре­вращаются в трубки, неспособные препятствовать обратному кровотоку. Вследствие этого значительно повышается давление в венах голени, разви­вается хроническая венозная недостаточность.

У онкологических больных, как правило, имеется гиперкоагуляция, зна­чительно увеличивающая риск тромбообразования. При злокачественных опухолях почек опухолевая ткань подобно тромбу распространяется по про­свету почечной вены в супраренальный отдел нижней полой вены и полно­стью или частично перекрывает ее просвет. Опухолевый «тромб» может раз­растаться вплоть до правого предсердия.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина тромбоза глу­боких вен голени в течение 1—2 сут часто бывает стертой. Общее состояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначительные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Одним из характерных признаков тромбоза глубоких вен голени являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хо-манса) или при компрессии средней трети голени манжеткой сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у здоровых лю­дей повышение давления в манжетке до 150—180 мм рт. ст. не вызывает ни­каких болевых ощущений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увели­чении давления.

Клиническая картина становится резко выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распирания, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов и повышением температуры тела.

При тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющее богатую сеть анастомозов с ветвями бедрен­ной вены. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При соче­тании тромбоза бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе. Распространение процес­са на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов.

При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по передне-внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от сто­пы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации определяется болез­ненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен, обусловленный затруднением оттока кро­ви по глубоким венам.

Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченны­ми, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает пульсация артерий стопы. Эту форму илеофемо-рального тромбоза называют «псевдоэмболической», или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens), она возникает при сочетании тром­боза глубоких вен с выражен­ным спазмом артерий больной конечности.

При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конечности и таза ко­нечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает фиолетовую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или гемор­рагической жидкостью. Эта клиническая форма носит название синей болевой флегмазии (phlegmasia coeralea dolens). Для нее характерны сильные рвущие боли, от­сутствие пульсации периферических артерий. В тяжелых случаях развивают­ся шок, венозная гангрена конечности.

Восходящий тромбоз нижней полой вены является осложнением тром­боза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают при этом здоровую конечность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли в по­ясничной и гипогастральной областях сопровождаются защитным напряже­нием мышц передней брюшной стенки.

Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее про­стым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является ультра­звуковое дуплексное сканирование. С его помощью удается «увидеть» про­свет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен го­лени, уточнить степень сужения просвета вены, его тип (окклюзивный, не-окклюзивный), определить протяженность тромба и его подвижность (фло­тирующий тромб). Тромбированная вена становится ригидной, несжимае­мой, диаметр ее увеличен, в просвете можно визуализировать внутрисосу-дистые включения (тромботические массы). При окклюзивном тромбозе кровоток в просвете вены отсутствует, при неокклюзивном тромбозе можно наблюдать, как контрастное вещество обтекает тромб по узким, сохранив­шимся участкам просвета вены (рис. 19.12). При флотирующем тромбе от­мечается неполная фиксация тромба к стенке вены, заметны движения вер­хушки тромба в такт дыханию.

Ультразвуковое дуплексное сканирование используют для дифференциа­ции илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфедема, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами).

Флебографии принадлежит решающее значение в диагностике флоти­рующих (неокклюзивных) тромбов, в особенности в случаях, когда при ду­плексном сканировании не удается отчетливо визуализировать верхушку тромба.

Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являют­ся отсутствие контрастирования или «ампутация» магистральных вен, нали­чие дефектов наполнения в просвете сосуда. Последний признак свидетель­ствует о неокклюзирующем тромбозе. Видимые тонкие слои контрастного вещества, обтекающие тромб и видимые вокруг него полоски, называют симптомом «железнодорожных рельсов». Выступающая верхушка тромба может плавать над поверхностью окклюзированного сегмента или распро­страняться в просвет неокклюзированной вены. Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, выявляемыми при дистальной флебо­графии, считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедрен­ной вен, длительную задержку в них контрастного вещества. Характер па­тологического процесса, препятствующего венозному оттоку из вен голени и бедра, определяют с помощью проксимальной (тазовой) флебографии.

Вместо традиционной рентгеноконтрастной флебографии в сложных для дифференциальной диагностики случаях может быть использована магнит­но-резонансная флебография. Тромботические массы при неокклюзивном тромбозе на MP-флебограммах выглядят как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от движущейся крови. При тромбе, окклюзирующем просвет вены, MP-сигнал от венозного сегмента, выключенного из кровообраще­ния, отсутствует.

Лечение. Обычно используют консервативное, значительно реже опера­тивное лечение. При неполноценном лечении тромбоза глубоких вен почти у 50% больных может возникнуть эмболия легочных артерий на протяже­нии трехмесячного периода. Адекватное лечение острых тромбозов глубо­ких вен нижних конечностей антикоагулянтами уменьшает риск распро­странения тромба и эмболии легочной артерии до 5% и меньше.

Для большинства больных методом выбора в лечении тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии является болюсное (одноразовое) внутри­венное введение 5000 ЕД гепарина с последующим внутривенным капель­ным (или с помощью инфузомата) введением гепарина со скоростью 1000— 1200 ЕД/ч. В общей сложности для адекватной гепаринотерапии за сутки вводят до 30 000—40 000 ЕД, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5 раза и более от исходного уровня. При этих условиях риск рецидива тромбоза глубоких вен уменьшается до 2% и менее. Внутривенную гепаринотерапию в таком объеме продолжают 7—10 дней. В течение последних 4—5 дней этого периода добавляют непрямые антикоа­гулянты на срок до 3 мес. Вместо обычного гепарина в этой схеме лечения может быть использован низкомолекулярный гепарин, который вводят под­кожно 1—2 раза в сутки. Высокая эффективность этого метода лечения под­тверждена многочисленными рандомизированными клиническими иссле­дованиями в ряде медицинских центров.

Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Ножной конец кровати целесообразно приподнять под углом 15— 20°. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии за­болевания при наличии болей и отека пораженной конечности. После сти­хания болей и уменьшения отека целесообразно назначить комплекс специ­альных гимнастических упражнений, улучшающих венозной отток. Занятия проводят под контролем методиста лечебной физкультуры.

Вопрос об активизации больных с повышенным риском развития тром­боэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят лиц с предшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолирован­ным тромбозом бедренно-подколенного сегмента справа, а также пациентов с илеофеморальным венозным тромбозом.

Тромбэктомия из глубоких вен при помощи катетера Фогарти нахо­дит ограниченное применение в свя­зи с большой частотой повторных тромбозов и тромбоэмболии. Приме­нение ее возможно лишь в первые 4— 7 сут от момента возникновения тромбоза, пока не произошла плот­ная фиксация тромба к стенкам ве­ны. Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер. Он берет начало в венах голени, из которых удалить тромб невозможно. Поэтому после тромбэктомии из крупных вен часто развиваются ранние послеопе­рационные ретромбозы. Шунтирую­щие операции не получили распро­странения в связи со сложностью их выполнения и частыми тромбозами шунтов.

С целью профилактики тромбоэм­болии легочной артерии ранее часто в нижней полой вене устанавливали са­мофиксирующиеся кава-фильтры, имеющие форму зонтика с отверстиями для прохождения крови (рис. 19.13). Фильтр устанавливали в инфрареналь-ном сегменте нижней полой вены путем чрескожного введения специально­го устройства, в котором кава-фильтр находится в свернутом состоянии. Проводник вместе с кава-фильтром может быть введен через яремную вену или бедренную вену контралатеральной стороны. Противоэмболическая функция фильтра может быть нарушена скоплением фрагментов тромба в отверстиях фильтра или вследствие отрыва верхушки тромба, способного вызвать окклюзию нижней полой вены ниже кава-фильтра. Разрастание тромба выше фильтра не наблюдается, вследствие того что мощный крово­ток из почечных вен не дает образоваться тромбу над фильтром.

При невозможности имплантации кава-фильтра, по показаниям, произ­водили пликацию нижней полой вены. При этой процедуре ниже почечных вен стенка полой вены прошивается редко расположенными (через одну скрепку) металлическими скрепками или специальным устройством. Пока­зания к установке кава-фильтра или пликации в настоящее время ограни­чены в связи с опасностью тромбоза полой вены ниже фильтра. Установка кава-фильтров более оправдана для профилактики повторных эмболии вет­вей легочной артерии и при флотирующем тромбе, создающем реальную уг­розу массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Включение в лекарственную терапию тромболитических препаратов практически невозможно в связи с большим числом ограничений и крайне высокой опасностью кровотечения в ближайшем послеоперационном пе­риоде. Менее 10% больных с тяжелым илеофеморальным тромбозом могли бы быть кандидатами на тромболитическую терапию. Сравнительное ран­домизированное исследование показало, что частота развития хронической венозной недостаточности у больных, леченных гепарином, не отличается от таковой у леченных тромболитическими препаратами.

Профилактика. Предупреждение тромбозов глубоких вен имеет большое значение, так как избавляет больных от таких грозных осложнений этого за­болевания, как тромбоэмболия легочной артерии, посттромбофлебитический синдром. Необходимость проведения профилактики тромбозов осо­бенно велика у пациентов с высоким риском: у лиц пожилого возраста, у больных с онкологическими и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболева­ниями; при ожирении, при тяжелых травматичных операциях. Профилак­тика флеботромбозов особенно показана у перечисленной категории боль­ных при гинекологических, онкологических и травматологических опера­циях.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на предот­вращение венозного стаза, ускорение кровотока в глубоких венах с помо­щью бинтования ног эластичными бинтами, устранение гиперкоагуляции, снижение агрегационной активности тромбоцитов соответствующими пре­паратами.

Пассивная профилактика предусматривает бинтование нижних конечностей (до коленных суставов) специальными эластичными бинтами до оперативного вмешательства, сразу после поступления в стационар. Сдавление поверхностных вен бинтами ускоряет кровоток в глубоких венах, препятствует образованию мелких тромбов в суральных синусах икронож­ных мышц. Пациенту предлагается быть активным, возможно больше дви­гаться. Антикоагулянтные препараты до операции не применяют. Эластич­ные бинты сохраняются на ногах во время операции ив течение 3—4 нед после операции. Пассивная профилактика показана при низкой степени риска.

В некоторых учреждениях во время операции или сразу после нее при­меняют интермиттирующую волнообразную пневматическую компрессию голеней и бедер с помощью специальных аппаратов с надувными манжет­ками, которые надевают на ноги. Поочередное сокращение манжеток сна­чала на голени, затем на бедре ускоряет кровоток в глубоких венах, пре­пятствует застою крови в венах голени, предупреждает тромбообразо-вание.

Активная профилактика основана на применении антикоагу­лянтов прямого действия в сочетании с методом пассивной профилактики. Во всех группах риска профилактику следует начинать до операции, так как тромбоз глубоких вен более чем в 50% начинается уже на операционном столе. Первую дозу обычного нефракционного гепарина или низкомолеку­лярного фракционированного гепарина рекомендуется вводить за 2 ч до на­чала операции и продолжать после операции под контролем определения величины частичного тромбопластинового времени.

При умеренном риске флеботромбоза больным вводят один раз в день 20 мг фракционированного низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, фрагмин и др.) или 5000 ЕД обычного гепарина 2—3 раза в сутки. При вы­соком риске дозу препаратов увеличивают в два раза. Гепаринотерапию продолжают в течение 7—10 дней, затем переходят на непрямые антикоагу­лянты. Наряду с гепарином во время операции и в течение нескольких дней после нее вводят препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, полиглюкин), антиагреганты (куран-тил, трентал и другие). Устранение венозного стаза после операции дости­гается не только наложением эластичных бинтов, но и ранними физически­ми упражнениями, ранним вставанием с постели, переводом больного на общий режим. Эластическую компрессию голеней и стоп с помощью эла­стичных бинтов или чулок необходимо продолжать в течение 2—3 нед после операции. Комбинированный способ профилактики позволяет свести до минимума риск эмболии легочной артерии.

глубоких вен нижних конечностей, лечение, артериальный

Острый тромбоз считается самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы. Патология сопровождается нарушением кровообращения в венах и артериях. Тромбоз развивается при появлении кровяных сгустков, закупоривающих сосуды и прекращающих кровоток. Патология чаще всего поражает нижние конечности.

Причины и факторы риска

Развитию острого венозного тромбоза способствуют следующие причины:

• Малоподвижный образ жизни. При длительном нахождении в сидячем положении кровь застаивается и густеет, что способствует возникновению тромбов. В группу риска входят офисные работники, учителя, продавцы, водители. Еще чаще эта болезнь выявляется у пациентов, вынужденных длительное время находиться в положении лежа.
• Длительные перелеты и переезды.
• Наличие лишнего веса. Повышает нагрузки на ноги, нарушая кровообращение в венозной системе. На фоне длительного застоя крови возникает варикозное расширение и тромбоз.
• Чрезмерные физические нагрузки.
• Старение организма. С возрастом снижается эластичность сосудистых стенок, повышается вязкость крови. Острый ТГВ наиболее часто выявляется у лиц старше 50 лет.
• Длительные хирургические вмешательства. Во время операции в кровеносную систему проникает большое количество тромбопластина, содержащегося в мягких тканях. Вещество способствует быстрому свертыванию крови.
• Дегидратация организма. Способствует сгущению крови, вызывая тромбообразование.
• Наличие хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.
• Вредные привычки.
• Острая и хроническая сердечная недостаточность.
• Метаболические нарушения.
• Злокачественные опухоли. Химиотерапевтические препараты, используемые для лечения онкологических заболеваний, повреждают внутреннюю оболочку вен, активизируя ферменты, участвующие в свертывании крови.

Артериальный тромбоз развивается под воздействием следующих факторов:

• Эрозивных поражений сосудистых стенок. Возникают при тромбангиите, бактериальных артериитах и других заболеваниях.
• Патологий, сопровождающихся нарушением свертываемости крови. Сгущение крови наблюдается при тромбофилии, гиперфункции селезенки, сахарном диабете.
• Травматических поражений стенок артерий.

Как часто Вы сдаете анализ крови?Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

• Только по назначению лечащего врача 31%, 1912 голосов

  1912 голосов 31%

  1912 голосов — 31% из всех голосов

• Один раз в год и считаю этого достаточно 17%, 1048 голосов

  1048 голосов 17%

  1048 голосов — 17% из всех голосов

• Только когда болею 16%, 985 голосов

  985 голосов 16%

  985 голосов — 16% из всех голосов

• Как минимум два раза в год 15%, 930 голосов

  930 голосов 15%

  930 голосов — 15% из всех голосов

• Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 707 голосов

  707 голосов 11%

  707 голосов — 11% из всех голосов

• Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 6%, 371 голос

  371 голос 6%

  371 голос — 6% из всех голосов

• Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 249 голосов

  249 голосов 4%

  249 голосов — 4% из всех голосов

Всего голосов: 6202

21.10.2019

×

Вы или с вашего IP уже голосовали.

Формы и виды

Существует 2 формы тромбозов:

• Венозный. Сопровождается закупоркой поверхностных или глубоких вен. Острая форма способствует выраженному нарушению венозного кровообращения.
• Артериальный. Тромбоз артерий нижних конечностей возникает на фоне образования атеросклеротических бляшек, перекрывающих просветы сосудов. При отсутствии лечения приводит к инсульту или инфаркту.

По локализации тромбоз классифицируют на:

• Кишечный. Относится к артериальной форме заболевания. Развивается на фоне перекрытия просвета брыжеечных сосудов. Обнаруживается у пациентов пожилого возраста. Патологии в равной степени подвержены и мужчины, и женщины.
• Тромбоз вен нижних конечностей. Считается опасным заболеванием, сопровождающимся развитием осложнений.
• Геморроидальный. Заболевание возникает на фоне варикозного расширения вен прямой кишки. Тромбоз обостряется при беременности, переохлаждении организма, хронических запорах и тяжелых физических нагрузках.
• Илеофеморальный. Заболевание характеризуется поражением бедренной и подвздошной вен. При полном перекрытии просветов этих сосудов наступает летальный исход. Развивается болезнь на фоне травм или злокачественных опухолей органов малого таза.

Клинические проявления

Характер и степень выраженности симптомов зависит от локализации острого венозного тромбоза. К общим признакам относят:

• снижение температуры пораженной области, связанное с нарушением кровообращения;
• бледность кожных покровов, сменяющуюся синюшностью и появлением темных пятен;
• ослабление чувствительности конечностей;
• перемежающуюся хромоту;
• плохую подвижность ног.

Болевой синдром

При остром артериальном тромбозе болевой синдром имеет высокую интенсивность и резкий характер. Возникает приступами, локализация зависит от расположения пораженного сосуда. При кишечной форме заболевания неприятные ощущения возникают в средней и нижней части живота. При закупорке глубоких вен боль имеет тянущий или распирающий характер. Болевой синдром распространяется от бедер до стоп. При геморроидальном тромбозе возникают рези в заднем проходе, усиливающиеся во время дефекации.

Отеки

При остром венозном тромбозе нижних конечностей отек охватывает только голень. Кожа пораженной области растягивается, подлежащие ткани уплотняются, что выявляется при пальпации. При илеофеморальной форме заболевания отечность распространяется от паха до стопы. При закупорке геморроидальных сосудов отек анальной области сочетается со спазмом сфинктера.

Уделите время для прохождения онлайн тестов:

Сосудистый рисунок

Усиление подкожного венозного рисунка наблюдается при поражении поверхностных вен. Под кожей появляются скопления расширенных сосудов, напоминающих виноградные грозди. При остром тромбозе артерий появляются сосудистые сеточки красного цвета.

Диагностика

План диагностики острого венозного тромбоза включает:

• Лабораторные исследования. Для определения вязкости крови используют анализ крови на D-димер. Коагулограмма помогает определить время свертывания.
• Рентгенологическое исследование сосудов с применением контрастного вещества. По характеру распределения препарата оценивают проходимость вен. Процедуру нередко заменяют дуплексным сканированием. Ультразвуковое исследование считается более безопасным для организма.
• КТ и МРТ. Применяются при неэффективности ультразвукового исследования.
• Рентгенологическое исследование легочных артерий. Сосуды во время процедуры подсвечивают радиоактивными маркерами.
• Импедансную плетизмографию. С помощью манжеты сдавливают голень, регистрируя объем наполняющей сосуды крови.

Лечение

Для лечения тромбофлебита используют лекарственные средства, хирургические вмешательства и вспомогательные методики. Терапию необходимо начинать после появления первых симптомов заболевания. В период лечения рекомендуется носить компрессионные чулки, которые подбираются в соответствии со стадией тромбоза.

Медикаментозная терапия

Для лечения острого тромбоза вен нижних конечностей используют следующие лекарственные средства:

• Антикоагулянты (Гепарин, Варфарин). К этой группе относятся препараты, способствующие снижению вязкости крови и профилактике образования тромбов. Гепарин относится к антикоагулянтам прямого действия. Эффект наступает быстро, особенно при инъекционном применении. Варфарин подавляет выработку факторов свертывания в печени. Препарат может применяться для лечения послеоперационного тромбоза.
• Антиагреганты (Аспирин). Препятствуют склеиванию тромбоцитов, приводящему к образованию кровяных сгустков. Препараты могут способствовать растворению уже имеющихся тромбов. Лекарство выпускается в форме таблеток, покрытых растворимой пленкой. Лечение Аспирином проводится под контролем врача. Доза корректируется с учетом протромбинового времени.
• Венотоники (Антистакс, Детралекс, Флебодиа). Выпускаются в виде гелей, таблеток и мазей. Улучшают состояние сосудистых стенок, снижают проницаемость и ломкость капилляров. Флеботоники нормализуют кровоток, устраняя венозный застой. Принимаются таблетки и гели длительными курсами.

Операция

При остром тромбозе глубоких вен используют следующие виды хирургических вмешательств:

1. Ангиопластику. В просвет пораженной вены вводится баллон, закрепляемый на конце катетера. После достижения суженного участка баллон увеличивается, расширяя просвет сосуда.
2. Венозное шунтирование. Закупоренную часть вены удаляют, делая надрезы. Удаленную часть сосуда заменяют аутотрансплантатом, полученным из бедренной вены, или синтетическим имплантом.
3. Тромбэктомию. Операция по очищению сосудов от кровяных сгустков выполняется классическим или эндоскопическим методом. С помощью ангиографии определяется локализация закупоренных вен. На коже делается небольшой надрез, тромб растворяют с помощью катетера, по которому подается тромболитик.

Народная медицина

Для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, используют:

• Чеснок и лимон. Эти продукты очищают вены и артерии от кровяных сгустков и холестериновых отложений. Для приготовления берут 0,5 кг лимонов и 4 средние головки чеснока. Ингредиенты пропускают через мясорубку, помещают в стеклянную емкость и добавляют 2 л воды. Средство настаивают 5 дней, регулярно перемешивая. Настой процеживают и принимают по утрам по 100 мл. Курс лечения длится месяц, после чего делают перерыв на 2 недели.
• Подсолнечное масло. 1 ст. л. продукта рассасывают в течение 15 минут, после чего выплевывают, рот ополаскивают. Средство очищает сосуды от холестерина.
• Настойку грецких орехов. 7-8 незрелых орехов заливают 0,5 л водки, настаивают 2 недели. Готовую настойку принимают по 20 капель 3 раза в день.
• Семена льна. 20 г сырья заливают 3 л воды, варят на медленном огне 10 минут. Отвар используют в виде ножных ванночек. Процедуру проводят до остывания жидкости. После принятия ванночки надевают теплые чулки.

Опасности и осложнения

На фоне закупорки глубоких вен может развиться хроническая венозная недостаточность, сопровождающаяся нарушением питания тканей. Осложнениями тромбоза становятся длительно незаживающие трофические язвы. Смертельно опасным последствием болезни является тромбоэмболия легочной артерии. Нарушение кровоснабжения органов дыхания вызывает острую сердечную и легочную недостаточность.

Острый тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит относится к распространенным заболеваниям венозной системы. Локальное воспаление с одновременным тромбозом может возникнуть в любом участке. Но наиболее подвержены этой патологии поверхностные и глубокие вены на нижних конечностях. Это связано с осложнением варикозной болезни сосудов ног.

Хорошая доступность локтевых вен на руках для проведения инъекций угрожает образованием постинъекционного тромбофлебита кубитальной подкожной вены.

Причины

Для возникновения заболевания необходимо сочетание четырех обязательных факторов:

• нарушенная структура венозной стенки — это происходит при травматическом повреждении, механическом сдавлении;
• инфекционное заражение — к нему приводят эндокардит, сепсис, туберкулез, тифозные бактерии, перенос возбудителя с током крови из хронических очагов, возможен неинфекционный (аутоиммунный) процесс воспаления при повышенной чувствительности организма и аллергических реакциях;
• замедление скорости кровотока — сопровождает варикозное расширение венозной сети, хроническую сердечную недостаточность при этом появляются оптимальные условия для построения тромба;
• изменение вязкости и биохимического состава крови — сопутствует обезвоживанию организма на фоне рвоты, приема больших доз мочегонных препаратов, поноса.

Эти причины объясняют наиболее вероятное появление острого тромбофлебита у пациентов при тяжелой сердечной недостаточности на фоне длительного постельного режима, инфекционных заболеваний.

Поражение области вен нижних конечностей возникает при беременности, переломах, одно- или двухстороннем параличе ног.

Кто более подвержен острому тромбофлебиту?

До 30% взрослого населения страдает разными формами тромбофлебита. К группам риска относятся:

• люди пожилого возраста;
• перенесшие травмы костей и мягких тканей конечностей;
• пациенты хирургических отделений в послеоперационном периоде;
• беременные женщины;
• больные, принимающие гормональные средства;
• работники тяжелого физического труда;
• страдающие от излишнего веса.

Виды и локализация патологии

Острый тромбофлебит поражает чаще вены на одной конечности. Только в 7% случаев диагностируется двухстороннее заболевание. Тромбы находят в русле большой и малой поверхностных вен, как в отводящих ветках, так и в главном стволе.

Различают тромбофлебит нижних конечностей:

• одиночный локальный поверхностный участок;
• мигрирующий вид — несколько тромбов на разных уровнях вен, постоянно изменяющих место воспаления;
• острый восходящий тромбофлебит — отличается постепенным распространением тромбоза от периферии к центру.

В зависимости от глубины расположения пораженных венозных сосудов различают тромбофлебит:

• поверхностных вен,
• глубоких.

Восходящая и мигрирующая формы представляют опасность своим возможным распространением вглубь. Практический опыт показывает подобную вероятность в 13% случаев. Играет роль прямое сообщение с нижней полой веной, а через нее с правыми отделами сердца. Самое страшное осложнение тромбофлебита нижних конечностей — отрыв части рыхлого тромба, превращение его в плавающий эмбол и обтурация главного ствола легочной артерии. Это грозит неминуемой смертью пациента.

По характеру воспаления острый тромбофлебит может быть:

• простым,
• гнойным.

Признаки поверхностного тромбофлебита носят больше локальный характер

Клинические проявления повреждения поверхностных вен

Симптомы при остром тромбофлебите поверхностных вен ног возникают внезапно. Беспокоят:

• сильные боли в области стопы, голени, бедра по ходу большой поверхностной вены, уменьшаются при поднятии конечности в возвышенное положение;
• умеренная отечность пораженной нижней конечности;
• слабость.

У пациента наблюдаются:

• повышение температуры с ознобом до 39 градусов;
• на коже с пораженной стороны полоса покраснения вдоль вены, переходящая в синюшность;
• при пальпации чувствуется плотный болезненный тяж, кожа горячая;
• при измерении окружности ноги определяется увеличение до 2-х см по сравнению со здоровой.

Симптомы поражения глубоких вен ноги

Клиника отличается в зависимости от уровня поражения.

При поражении глубоких вен голени:

• боли носят более интенсивный распирающий характер;
• судороги в икроножных мышцах;
• температура тела растет до 40 градусов;
• отек кожи значительный;
• поверхность ноги блестящая, напряженная, бледная или с синюшным оттенком;
• на второй-третий день на голени появляются расширенные венозные мелкие сосуды за счет развития коллатерального кровообращения;
• пораженная конечность холоднее здоровой;
• пациенты жалуются на нарастающую слабость, озноб, головные боли;
• любые движения ноги сопровождаются усилением боли, особенно болезненны сгибание и разгибание в коленном и голеностопном суставах.

Если процесс переходит на подколенную вену, реагируют ткани коленного сустава: из-за отечности контуры сглажены, движения очень болезненны.

При локализации тромбофлебита в глубоких венах бедра и таза:

• боли располагаются в низу живота, промежности, верхней части бедра, в пояснице;
• кожа отечная, синюшная;
• отек переходит на промежность и живот;
• высокая температура тела (до 40 градусов) с ознобом и сильной потливостью;
• нога значительно увеличена в объеме;
• ниже участка поражения подкожные венозные сосуды расширены;
• в связи с болями движения в суставах невозможны;
• значительно страдает общее состояние пациента.

Левосторонний тромбофлебит глубоких вен бедра с отеком всей ноги и расширением коллатеральной сети

От каких заболеваний нужно отличать острый тромбофлебит?

Похожая симптоматика вынуждает проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

• рожистое воспаление;
• лимфангиит;
• флегмона мягких тканей конечности;
• тромбоз артерий.

Рожистое воспаление выглядит как большое красное пятно на коже с четкими краями, склонное к распространению.

Лимфангиит — воспаление лимфатических протоков и лимфаденит (узлов). Имеет типичные «дорожки» красного цвета, ведущие к региональным узлам. Пальпируются болезненные лимфатические узлы.

Флегмона характеризуется тяжелым общим состоянием пациента, местным покраснением и припухлостью с одновременным увеличением ближайших лимфоузлов.

Артериальный тромбоз или эмболия отличаются очень интенсивной болью, которая не снимается даже наркотическими аналгетиками. Кожа холодная и бледная. Отека нет, нарушена чувствительность.

Иногда болевой синдром очень напоминает неврит седалищного или бедренного нервов. Но для этих заболеваний характерна иррадиация по передней или задней поверхности бедра, отсутствие кожных изменений.

Для подтверждения проявлений острого тромбофлебита хирурги проводят ряд проб, усиливающих болезненность

Наиболее популярны:

• надавливание пальцем на внутреннюю лодыжку или поверхность пятки;
• тыльное натягивание стопы приводит к резким болям в икроножной мышце;
• надувание манжетки аппарата для измерения давления в области над коленным суставом до 50 мм рт. ст., при сдувании боль проходит.

Течение острого тромбофлебита при достаточном лечении приводит к полному выздоровлению или через 5 дней переходит в подострую форму. При этом общие симптомы отсутствуют, кожные проявления и отечность исчезают и проявляются только при очередном обострении, боли непостоянны. Хроническая форма склонна к трофическим изменениям кожи по ходу вен.

Диагностика

В диагностике врач ориентируется на клинические проявления, выяснение анамнестических данных (связи с факторами риска), собственный осмотр и оценку симптомов.

Основным аппаратным исследованием является дуплексное сканирование. При этом существует возможность измерить размеры вен, проверить проходимость, визуально рассмотреть наличие тромба.

Флебография с введением контрастирующего вещества применяется редко.

Какие осложнения дает острый тромбофлебит?

Тяжелое осложнение острого тромбофлебита — синяя или белая флегмазия, переход в гангрену. Это состояние вызывается тромбированием всех венозных веток. Боли в ноге очень интенсивные. Отек нарастает быстро и увеличивает объем ноги в 2 раза. Кожа бледная, с синюшным оттенком. Появляются кровоизлияния с пузырьками гноя и зловонным запахом. Температура кожных покровов снижена.

Картина общей интоксикации дополняется поражением сосудов и сердца: падение артериального давления, тахикардия, аритмии, одышка.

Справиться с сепсисом чрезвычайно трудно даже при ампутации конечности.

Лечение

Лечение острого тромбофлебита в основном проходит консервативным путем. Задачи терапии:

• снятие воспаления;
• восстановление венозного кровотока;
• предотвращение тромбоэмболических осложнений.

Стандартная терапия включает ряд мероприятий.

Постельный режим на весь срок острого периода. Хотя некоторые хирурги оспаривают необходимость снижения двигательной активности, указывая на усиление тромбообразования при длительном постельном режиме.

Укладку пораженной ноги на шину Белера в приподнятом положении и создание максимального покоя.

Прикладывание первые дни пузыря со льдом для местной гипотермии позволяет добиться обезболивания и ограничения очага воспаления.

Использование компрессов с мазью Вишневского.

Применение бинтования эластичным материалом от стопы кверху после снятия компресса.

В противовоспалительное лечение входит Бутадион, Реопирин, нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикоиды в тяжелых случаях, при подтверждении гнойного тромбофлебита, обязательны антибиотики в инъекциях.

При поверхностном тромбофлебите эффективны повязки с гепариновой и бутадионовой мазями.

Для растворения тромба используется назначение тромболитиков (Фибринолизина, Стрептокиназы, Урокиназы), препараты гепаринового ряда, ферменты поджелудочной железы (Трипсин, Химотрипсин).

Улучшения реологических свойств крови добиваются с помощью капельного введения растворов Реополиглюкина, Гемодеза.

Сосудистые спазмолитики снимают отечность, улучшают питание тканей (Но-шпа, Папаверин, Никотиновая кислота, Эуфиллин).

Для ликвидации аллергического компонента воспалительной реакции необходим Димедрол, Супрастин.

Для избирательного воздействия на тонус вен назначают Эскузан, Гливенол, Детралекс, Троксевазин.

Витамины группы В, С восстанавливают питание тканей.

При сильном отеке используют мочегонные препараты (Фуросемид, Гипотиазид).

Применение физиотерапевтических методов

Физиотерапия показана после окончания острого периода и затихания воспаления. Рекомендуются:

• УВЧ в чередовании с парафиновыми или грязевыми аппликациями;
• электрофорез с Гепарином — метод подводит лекарственное вещество непосредственно в очаг.

На стадии выздоровления возможно использование гирудотерапии (лечения пиявками).

Природные источники лекарственной грязи содержат биоактивные вещества, смолы, оказывающие лечебный эффект

Операции при тромбофлебите показаны при безуспешном консервативном лечении, частых обострениях. Проводится:

• перевязка и иссечение пораженной вены;
• удаление тромба.

После оперативного лечения необходимо ношение эластичных чулок или бинтование не менее полугода.

Что делать для профилактики?

Профилактика острого тромбофлебита сводится к предупреждению и раннему лечению варикозного расширения вен, ликвидации хронических очагов инфекции (гайморит, кариес).

При необходимости длительного соблюдения постельного режима пациентам необходимо надевать компрессионные чулки, делать гимнастику в постели для снятия венозного застоя.

Не следует самостоятельно без назначений врача принимать мочегонные препараты. Обезвоживание сгущает кровь и способствует тромбообразованию.

Показано ношение удобной обуви на низком каблуке.

Обязательная ежедневная гигиена ног, промывание с мылом межпальцевых складок, смена носков позволяют предотвратить натирания, трофические нарушения.

Подобрать правильное лечение при поражении поверхностных вен поможет своевременное обращение к врачу. Пациенту нужно помнить, что последующий тромбоз и флебит глубоких вен вылечить гораздо труднее.