Рисунок 2. Из статьи «Surgical Treatment of Atrial Fibrillation» Rochus K. Voeller, Richard B. Schuessler, Ralph J. Damiano, Jr. в книге «Cardiac Surgery in the Adult» под редакцией Lawrence H.Cohn and L.Henry Edmubds, Jr.

Доктор Д.Кокс использовал на практике самый технологически простой способ нанесения разрезов – с помощью скальпеля и ножниц. После нанесения разрезов целостность предсердий должна быть восстановлена посредством прямого шва по линиям разрезов. Такая методика операции получила название «cut and sew», что значит «резать и сшивать».

 Отдаленные результаты операции Cox-Maze в модификации «cut and sew» фантастические. На 15 лет отслеживания у 94% оперированных пациентов сохранялся синусовый ритм в условиях отсутствия приема антиаритмических препаратов! Ниже дан слайд из доклада доктора Д.Кокса, сделанного им в декабре 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.

Слайд 1. Черным цветом выделена кривая, характеризующая отдаленные результаты Cox-Maze операции в модификации «cut and sew». Кривые других цветов – пятилетние результаты лечения ФП катетерными методами (комментарии излишни!).⁵

Особенностью операции Cox-Maze в модификации «cut and sew» является требуемое для ее выполнения время, выделение которого не всегда возможно при сложных кардиохирургических вмешательствах на клапанах сердца или по поводу поражений при ИБС. В связи с этим, альтернативные энергетические воздействия на предсердный миокард были разработаны взамен методики «cut and sew»

В ООО «Центр хирургии сердца» используются два варианта выполнения операции Cox-Maze: «cut and sew» и с помощью радиочастотной энергии. Выбор типа воздействия на миокард предсердий осуществляется в зависимости от сложности других компонентов операции и времени, необходимого для их выполнения, а также от предполагаемой степени положительного физиологического влияния результата кардиохирургической коррекции на механизмы развития фибрилляции предсердий. В случае изолированной фибрилляции предсердий операция Cox-Maze выполняется исключительно в авторской модификации «cut and sew».

 Слайд 2. Доктор Джеймс Кокс во время доклада, сделанного им 5 декабря 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.

 ССЫЛКИ

 ² Zachary J. Edgerton and James R. Edgerton. A review of current surgical treatment of patients with atrial fibrillation. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012;25 (3):218–223.

³ Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fi brillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98 (10):946–952.

⁴ Rochus K. Voeller, Richard B. Schuessler, Ralph J. Damiano, Jr Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. In the book «Cardiac Surgery in the Adult», edited by Lawrence H.Cohn and L.Henry Edmubds, Jr.

⁵ James Cox. The Hybrid Approach for AF: The Best of Both Worlds… Or Not! Dallas-Leipzig Valve, December, 5-7, 2012

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) — Кардиолог

Фибрилляция предсердий – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, приводящей к ухудшению их сократительной функции. В связи с переходом на МКБ-10 и рекомендациями Европейской ассоциации кардиологии вместо термина “мерцательная аритмия” следует использовать термины “фибрилляция предсердий” и “трепетание предсердий”.

Содержание

Классификация фибрилляции предсердий, эпидемиология, прогноз, патофизиологические аспекты и механизмы

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий

Операция Maze в классическом варианте “разрез-шов”

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)

Техника операции с применением монополярной аблации

Техника операции с применением биполярной аблации

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

Особенности ведения послеоперационного периода

ЭКГ- признаки фибрилляции предсердий: замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f-волны), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении.

ЭКГ- признаки трепетания предсердий: наличие “зубьев пилы” (F-волн), отражающих возбуждение предсердий через равные промежутки времени. F-волны хорошо выражены в II, III, aVF, V1 отведениях, изоэлектрическая линия между зубцами отсутствует.

Классификация фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые 24-48 часов). Если эпизод фибрилляция предсердий купирован при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии до момента ее до момента его спонтанного восстановления (в течение 7 суток), то в этом случае название аритмии не меняется (она продолжает именоваться пароксизмальной).

Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Персистирующая фибрилляция предсердий может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной фибрилляция предсердий.

Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

Термин “изолированная” фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. С течением времени, в случае развития сердечно-сосудистого заболевания, такие пациенты переходят в общую категорию больных с фибрилляция предсердий.

Термин “идиопатическая” фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения.

Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность тахиаритмии, составляющая примерно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма.

Частота распространенности фибрилляции предсердий достигает 2% в общей популяции и 6% у лиц старше 60 лет. У больных с митральным пороком, поступающих для оперативного лечения, фибрилляция предсердий имеет место у 60-80%. Пациенты с ИБС в 6-10% случаев страдают фибрилляцией предсердий. Распространенность с поправкой на возраст больше у мужчин. В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости фибрилляцией предсердий, ожидается увеличение числа пациентов вдвое в течение последующих 20 лет.

Прогноз

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неревматической этиологии в среднем 5% в год, что в 5-7 раз выше, чем у людей без фибрилляцией предсердий. Каждый шестой инсульт происходит у больного с фибрилляцией предсердий. У пациентов с ревматическими пороками сердца и фибрилляцией предсердий риск развития инсульта увеличивается в 17 раз по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста (по данным Фремингемского кардиологического исследования). Смертность среди пациентов с фибрилляцией предсердий приблизительно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом и взаимосвязана со степенью тяжести основного заболевания.

У пациентов с длительной тахисистолией развивается тахикардиомиопатия, сопровождающаяся дилатацией полостей сердца, снижением фракции выброса, появлением регургитации на атриовентрикулярных клапанах, что приводит к нарастанию сердечной недостаточности. Отсутствие предсердного вклада на фоне нерегулярных сокращений желудочков приводит к снижению сердечного выброса на 20-30%, что особенно выражено при нарушении диастолического наполнения левого желудочка в случае митрального стеноза, диастолической дисфункции левого желудочка.

Наличие фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств сопряжено с повышенной летальностью, тромбоэмболическими осложнениями, инвалидизацией и снижением качества жизни пациентов. Хирургическое устранение клапанной патологии даже с использованием в послеоперационном периоде электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов может привести к стойкому восстановлению синусового ритма у данной категории пациентов только в 6-10%. Несмотря на то, что в арсенале кардиолога имеется значительное количество антиаритмических препаратов, фармакологическое лечение фибрилляции предсердий до сих пор представляет значительную проблему. Это связано с недостаточной эффективностью лекарственной терапии, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами препаратов, вплоть до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.

Фибрилляция предсердий представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, так как стоимость лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, на 35-40% выше, чем у больных той же возрастной группы.

Патофизиологические аспекты и механизмы фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен. Большое значение в  возникновении и поддержании фибрилляции предсердий придают эктопической фокусной и триггерной активности, механизму множественных повторных кругов возбуждения (re-entry) и автономной нервной системе (ганглионарные плексусы). Чаще всего эктопические фокусы расположены в устьях легочных вен (до 80-90%), реже в crista terminalis, связке Маршалла, устье коронарного синуса, межпредсердной перегородке.

Субстратом для изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий могут служить фиброз, воспаление, ишемия и гипертрофия. В последнем случае даже введен термин “критической” массы фибриллирующего предсердного миокарда. Все эти причины приводят к увеличению дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий и анизотропии проведения возбуждения, что способствует реализации механизма re-entry. Как было доказано J.Cox, круги re-entry чаще всего функционируют вокруг анатомических препятствий гомогенному проведению возбуждения по предсердиям (отверстия полых и легочных вен, коронарного синуса и атриовентрикулярных клапанов). Чем длительнее существует фибрилляция предсердий, тем более выражено электрическое ремоделирование предсердий (укорочение рефрактерного периода), что отражает постулат “фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий”. Схематическое изображение механизма развития фибрилляции предсердий представлено на рисунке.
 

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий

Профилактическая электрокардиостимуляция у пациентов с синдромом слабости синусового узла

• постоянная предсердная стимуляция
• алгоритмы превентивной стимуляции (непрерывная динамическая овердрайвстимуляция, триггерная овердрайвстимуляция)
• стимуляция межпредсердной перегородки

Катетерная аблация АВ узла (модуляция АВ-проведения деструкцией медленных α-путей, деструкция АВ-узла с имплантацией ЭКС — предпочтительна бивентрикулярная стимуляция)

• показана пациентам с выраженной симптоматикой и рефрактерным к медикаментозной терапии, однако не снижает риск тромбоэмболических осложнений, так как не устраняет фибрилляции предсердий

Эндоваскулярные катетерные методы аблации

• в левом предсердии (фокусная аблация, аблация ганглионарных плексусов, изоляция легочных вен) при пароксизмальной и персистирующей фибрилляция предсердий
• аблация истмуса правого предсердия при трепетание предсердий

Хирургические методы

• классическая операция Maze (лабиринт) в виде “разрез-шов”
• модифицированная операция Maze с применением различных видов аблации (моно- или биполярная радиочастотная, криоаблация, микроволновая, лазерная или с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука)
• миниинвазивные вмешательства (мини-Maze) из миниторакотомии (торакоскопии) с применением различных вариантов эпикардиальной аблации.

Операция Maze в классическом варианте «разрез-шов»

Впервые выполнена в клинике J.Cox в 1987 г., претерпела три модификации в руках автора. Оригинальная хирургическая техника процедуры Maze-I и Maze-II была изменена вследствие отрицательного воздействия на синусовый узел, задержку внутрипредсердной проводимости (Maze-I) и чрезвычайной сложности выполнения процедуры (Maze-II).
 

В настоящее время процедура Mazе-III стала техникой выбора при хирургической коррекции фибрилляции предсердий.

Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry, формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен (ЛВ) и коронарного синуса (КС), верхней и нижней полых вен (ВПВ и НПВ), ушек левого (УЛП) и правого предсердий (УПП), отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения вдоль митрального и трикуспидального клапанов. Хирургические разрезы проводятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва (принцип лабиринта). Тем самым обеспечивается один маршрут следования электрического импульса из синусового узла (СУ) к АВ-узлу с многочисленными тупиками по пути, чтобы обеспечить активацию всего миокарда предсердий одновременно.

Таким образом, операция Maze сохраняет функцию синусового узла и АВ-соединения, сохраняет организованную синхронизированную электрическую деполяризацию предсердий и желудочков, восстанавливает предсердную транспортную функцию.

Хирургическая техника

• изоляция легочных вен единым блоком
• удаление ушек обоих предсердий
• соединение разрезом шва ушка левого предсердия с коллектором легочных вен
• соединение разрезом шва ушка правого предсердия с фиброзным кольцом трехстворчатого клапана
• соединение коллектора легочных вен с задней полуокружностью фиброзного кольца митрального клапана
• Т-образный разрез правого предсердия (вертикальная атриотомия от предсердно-желудочковой борозды + продольный разрез между верхней полой веной и нижней полой веной)
• разрез межпредсердной перегородки от атриотомии до коронарного синуса
• атриотомические разрезы соединяются между собой

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)

Несмотря на доказанную эффективность (до 95-97% пациентов не имеют фибрилляции предсердий в отдаленном периоде) операция Maze в классическом исполнении не нашла широкого распространения из-за сложности выполнения, необходимости длительной остановки сердца и искусственного кровообращения. Как следствие, в послеоперационном периоде возникает риск кровотечения и острой сердечной недостаточности. В последние годы большая часть разрезов при проведении операции Maze заменена на использование линейной аблации для создания двунаправленного блока проведения электрического импульса. Для этого предложены: криовоздействие, радиочастотная, микроволновая, лазерная энергии и высокочастотный фокусированный ультразвук.

Операция Maze IV значительно проще в исполнении, однако ее эффективность несколько ниже (до 70% при постоянной и до 90% при пароксизмальной форме).

Требования к аблационным устройствам

• возможность создания трансмурального повреждения для полного блока проведения (контроль трансмуральности по температуре, импедансу и т.п.)
• безопасность в отношении окружающих органов и анатомических структур (пищевод, коронарные артерии, коронарный синус)
• низкопрофильность и достаточная гибкость для оптимального позиционирования в полостях сердца
• адаптация к миниинвазивным доступам с возможностью создания трансмурального эпикардиального воздействия

Криовоздействие

• использование жестких многоразовых электродов на основе закиси азота (охлаждение -89,5˚C) или гибких одноразовых на основе аргона (охлаждение до -185,7)
• высокий уровень безопасности и эффективности при эндокардиальном воздействии в условиях ”сухого” сердца
• длительнее, чем другие виды воздействия (аппликация до 2-3 минут)
• на работающем сердце эпикардиальное криовоздействие имеет низкую пенетрирующую способность ввиду согревающего эффекта циркулирующей крови

Радиочастотная аблация (РЧА)

• использование энергии переменного тока в диапазоне от 100 до 1 000 кГц
• моно и биполярный режим воздействия, орошаемая или сухая аблация
• резистивный нагрев тканей возникает только в непосредственной близости от монополярного воздействия (2-3 мм) а более глубокие ткани нагреваются посредством пассивной проводимости, в случае биполярного воздействия ткань нагревается только между двумя электродами без риска воздействия на окружающие ткани
• используются электроды в виде “ручки” с торцевым воздействием или многополюсные полужесткие
• аблация с помощью монополярных электродов является более “хирург-зависимой”, чем биполярная, так как отсутсвует алгоритм достижения трансмуральности, а эффект оценивается визуально
• выполнение аблации вблизи атриовентрикулярных клапанов (исмусы правого предсердия и левого предсердия) биполярным электродом затруднительно
• созданы специальные низкопрофильные гибкие электроды для проведения эпикардиальной радиочастотная аблации из миниинвазивных доступов (миниторакотомия, торакоскопия)

Скачать видео — Полностью эндоскопическая радиочастотная аблация легочных вен (9,54 Мб)

Микроволновая аблация

• основана на излучении электромагнитных волн на частоте 915 МГц или 2450 МГц, вызывающих осцилляцию молекулярных диполей, приводящую к диэлектрическому нагреванию ткани
• существует только в монополярном варианте без алгоритма трансмуральности воздействия, имеется температурный контроль и рекомендуемые программируемые параметры длительности и мощности воздействия
• имеется вариант эпикардиального воздействия из миниинвазивного доступа

Ультразвуковая аблация

• используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в диапазоне частот от 1 до 5 МГц, эффект основан на явлении ультразвуковой кавитации, приводящей к коагуляционному некрозу тканей
• существует в монополярном варианте только для эпикардиального воздействия
• более эффективна при воздействии на работающем сердце, чем монополярная РЧА, так как менее подвержена охлаждению циркулирующей кровью
• высокая степень безопасности для окружающих тканей, так как воздействие осуществляется в определенном фокусе (т.е. на определенной глубине)

Лазерная аблация

• основана на эффекте фотокоагуляции, длина волны 980 нм лазерного воздействия совмещена в устройстве с видимым красным светом для отражения зоны воздействия
• используются специальные гибкие фиброоптические проводники
• возможность вызывать трансмуральное воздействие доказана в эксперименте, однако отсутствует механизм контроля трансмуральности
• в стадии клинической апробации

Техника операции с применением монополярной аблации

Операция проводится в условиях искусственного кровообращения с нормотермической перфузией с использованием бикавальной канюляции. Чаще используется при необходимости вскрытия предсердий для вмешательства на митральном и трикуспидальном клапанах. Левое предсердие вскрывается параллельно межпредсердной борозде, ушко левого предсердия резецируется с ушиванием его основания или проводится его электрическая изоляция с ушиванием изнутри. Левые легочные вены изолируются одним блоком с прилегающей стенкой левого предсердия и соединяются линией аблации со швом ушка левого предсердия.

Затем проводится аблация в области левого истмуса соединением аблационной линией левой нижней легочной вены с задней полуокружностью митрального клапана.

Направление аблации следует проводить с учетом типа кровоснабжения сердца при оценке коронарографии. При доминирующей огибающей ветви аблация осуществляется по направлению к сегменту Р3, при выраженном правом типе кровоснабжения по направлению к сегменту Р1, при сбалансированном – к сегменту Р2. Это необходимо учитывать для предотвращения термического повреждения огибающей ветви. Рекомендуется при проведении аблации в этой зоне проводить короткую кардиоплегию с той же целью. Короткая линия аблации проводится также вдоль коронарного синуса (до 2см). Правые легочные вены изолируются одним блоком соединением аблационной линии с разрезом левого предсердия . Изоляции левых и правых легочных вен соединяются между собой в области крыши левого предсердия, так как эта зона более безопасна в отношении пенетрации воздействия на пищевод.
 
Правое предсердие вскрывается вертикальным разрезом от предсердно-желудочковой борозды по направлению к межпредсердной борозде. Правое предсердие не рекомендуется резецировать ввиду его участия в выработке предсердного натрийуретического гормона, играющего существенную роль в водно-электролитном гомеостазе. Проводится аблация от переднесептальной комиссуры трехстворчатого клапана к ушку правого предсердия с переходом на crista terminalis, и от заднесептальной комиссуры к атриотомному разрезу.

Продольная аблация между верхней полой веной и нижней полой веной соединяется с атриотомным разрезом и с аблацией в области межпредсердной перегородки. 
Рекомендуется выполнять также аблацию правого истмуса (от кольца трехстворчатого клапана до коронарного синуса и далее к месту канюляции нижней полой вены) для предотвращения трепетания предсердий, хотя это воздействие не является частью оригинальной процедуры Maze III.

Осложнения мопополярной аблации возникают редко, наиболее опасны: повреждения пищевода, коронарных артерий, кровотечения. Отмечено также более частое развитие посткардиотомного синдрома.

Техника операции с применением биполярной аблации

Биполярная аблация имеет ряд преимуществ перед монополярным вариантом:
 

• аблация происходит между двумя активными электродами (длина 7-10см), одна из бранш которого располагается со стороны эндокарда, вторая — со стороны эпикарда, или обе эпикардиально, что исключает нежелательное воздействие на окружающие ткани
• быстрота (линия аблации 6-7см осуществляется за 10-15сек)
• контроль трансмуральности по импедансу или температуре

Может применятся как при клапанных коррекциях со вскрытием предсердий, так и без вскрытия последних (протезирование аортального клапана и АКШ, или изолированно).

После вскрытия перикарда и подключения искусственного кровообращения на работающем сердце и вспомогательном кровообращении проводится аблация устьев правых легочных вен, затем сердце ротируется и выполняется аблация устьев левых легочных вен и ушка левого предсердия. Рекомендуется для достижения полного блока проведения осуществлять не менее 2-х аблационных захватов легочных вен с прилегающей стенкой левого предсердия.

Биполярная аблация в левом предсердии

В правом предсердии при отсутствии необходимости коррекции трикуспидального порока проводятся аблационные воздействия свободной стенки  и ушка правого предсердия. Одна из бранш биполярного устройства вводится в просвет правого предсердия через небольшой разрез внутри кисетного шва, наложенного вблизи межпредсердной борозды.

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Для хирургического лечения изолированной фибрилляции предсердий при отсутствии структурной патологии сердца предложены следующие методы:

Монополярная эпикардиальная аблация из правосторонней миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая

Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.

Аблацирующее устройство позиционируется на заднюю стенку левого предсердия с применением специальных проводников через поперечный и косой синусы сердца.

Виды устройств

• неорошаемая радиочастотная аблация с внутренним охлаждением (используется устройство с встроенным многополюсным электродом и вакуумным подключением для лучшего позиционирования и контакта с эпикардом.)

• микроволновая аблация (многополюсная гибкая антенна)

• ультразвуковая аблация на основе высокоинтенсивного фокусированного УЗ (многополюсной орошаемый циркулярный электрод) 

Выполняется с использованием гибких биполярных электродов-зажимов по “вертикальной” методике (раздельная изоляция правых и левых легочных вен) или по “латеральной” методике, напоминающей “box lesion”.
 

Операция предполагает также пересечение биполярной коагуляцией связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клипирование, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения (высокочастотная стимуляция легочных вен 800 имп/мин с определением замедления сердечного ритма и снятием предсердной электрограммы до и после аблации). 

Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

• отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методик

• аблация анатомическая, под визуальным контролем

• возможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболий

• возможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы. 

Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии проведение сочетанной операции по устранению фибрилляции предсердий одновременно с другими хирургическими процедурами показано пациентам с симптоматической фибрилляцией предсердий и всем пациентам, которым хирургическое пособие по фибрилляции предсердий может быть осуществлено с минимальным риском. Вид хирургического пособия и его объем определяются оперирующим кардиохирургом. Пациентам при пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий при одномоментной корреции митрального порока показано проведение аблации в левом предсердии, при постоянной форме фибрилляции предсердий или одномоментой коррекции митрально-трикуспидального порока показано проведение биатриальной аблации. При операциях по поводу ИБС или аортального порока проводится эпикардиальная аблация устьев легочных вен и ушка левого предсердия с перевязкой (ампутацией) последнего.

Факторы, определяющие эффективность хирургического устранения фибрилляции предсердий

• продолжительность фибрилляции предсердий
• размер левого предсердия
• амплитуда f-волн в отведении V1 (более 0,1мВ)
• диастолическая дисфункция миокарда
• наличие сопутствующей ИБС
• трехклапаная коррекция

Показания к миниинвазивной хирургии фибрилляция предсердий у пациентов с изолированной фибрилляции предсердий

• симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательство
• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе
• противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии
• неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия)

Противопоказания к миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

• тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации)
• наличие синдрома слабости синусового узла
• спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда)
• спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты)
• ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких)
• размер левого предсердия более 55 мм

Особенности ведения послеоперационного периода

После проведения операции Maze IV у большинства пациентов в операционной восстанавливается регулярный ритм (синусовый или предсердный), однако в ближайшем послеоперационном периоде пароксизмы фибрилляции предсердий возникают у 40-50% пациентов. Это не указывает на отсутствие эффективности операции, так как необходимо время для рубцевания аблационных линий и ремоделирования предсердий. У большинства таких пациентов уже в госпитальном периоде (70-80%) происходит восстановление синусового ритма на фоне приема обычной антиаритмической терапии. У остальных пациентов перед выпиской рекомендуется провести электрическую кардиоверсию. Оценку результатов операции принято проводить через 3 месяца.

В операционной: болюсное внутривенное введение 300 мг амиодарона, затем продолжение инфузии до 1 200мг в течение последующих 24 часов. При отсутствии АВ-блокады более 1 степени и брадикардии менее 50 ударов в минуту продолжение приема амиодарона по 200 мг каждые 8 часов в течение 2-х недель, затем по 200 мг ежедневно в течение 3 месяцев. При наличии противопоказаний к амиодарону, используются соталол (суточная доза 240-320 мг), пропафенон (450-600 мг), дофетилид (500-1 000 мкг), флекаинид (200-300 мг).

При возниковении брадикардии менее 60 ударов в минуту, рекомендовано проводить временную электрокардиостимуляцию в режиме AAI, DDD (временные миокардиальные электроды подшивают к правому предсердию и правому желудочку). Временная электрокардиостимуляция может проводится до 10 суток, затем решается вопрос о постановке постоянного водителя ритма.

Антикоагулянтная терапия проводится стандартно приемом варфарина (МНО 2,0-3,0) в течение 3 месяцев. Варфарин может быть отменен через 3 месяца, если:

• синсовый ритм в течение последних 4-х недель (холтеровский мониторинг)

• восстановлена транспортная функция предсердий (ЭхоКГ: A-wave 10 cm/s)

• отсутствуют другие показания к приему варфарина (искусственные протезы сердца)

У пациентов с фибрилляцией предсердий через 3, 6 и 12 месяцев следует провести кардиоверсию при отсутствии тромбов в левом предсердий (чреспищеводное ЭхоКГ).

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий в Беларуси — европейское качество за разумную цену

Жигалкович А.С, кандидат мед. наук, врач-кардиохирург высшей категории.
РНПЦ «Кардиология», Минск
 

 
© Размещено только для ознакомления. Любое копирование и использование статьи или ее фрагментов запрещено.

Случай успешного хирургического лечения фибрилляции предсердий с помощью криомодификации операции «Лабиринт»

Авторы: Бокерия Л. А. – академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН; Бокерия О. Л. – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН; Биниашвили М. Б. – к.м.н, младший научный сотрудник ОХЛИП ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, врач-кардиохирург.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых частых видов нарушения сердечного ритма. В среднем, у 25% людей, старше 40 лет, существует риск развития ФП в течение жизни [1, 2]. У пациентов с ФП высокие показатели заболеваемости и смертности по причине развития кардиомиопатий, обусловленной тахикардией, гемодинамических нарушений, тромбоэмболий, что причиняет серьезный ущерб здоровью населения. Для лечения ФП широко применяются антиаритмическая терапия, методы катетерной и хирургической аблации.

Медикаментозная терапия имеет значительные ограничения в использование, а современные антиаритмические препараты неэффективны в более чем 60% случаев в некоторых сериях [3, 4]. К сожалению, большие перспективы, которые были возложены на методы эндоваскулярной катетерной аблации в лечении ФП, также себя не оправдали. В общем, одна процедура может достигать эффективности от 40% до 70% у пациентов с пароксизмальной формой ФП; хотя некоторые сообщения говорят о частоте эффективности более чем 80% [5, 6]. Результаты лечения персистирующей и хронической формы ФП еще менее эффективны [7].

На сегодняшний день хирургическое лечение ФП является самым эффективным. У хирургов есть определенные преимущества для выполнения эффективной аблации, включающие в себя непосредственный осмотр структур, подвергающихся аблации, относительно несложную технику самой хирургии, и возможность выполнения резекции ушка ЛП, которое является источником тромбоэмболии у пациентов с ФП, перенесших инсульт.

Хирургические методы аблации имеют большую историю, занимающую более чем 20 лет. Классическая операция «Лабиринт» позволила восстанавливать синусовый ритм на длительное время, более чем у 90% пациентов с ФП [8]. Эффективность классической операции «Лабиринт» была подтверждена многими медицинскими Центрами, в том числе и Научным Центром Сердечно-Сосудистой Хирургии имени А.Н. Бакулева, где эти операции стали выполняться одним из первых в мире [9-11]. Хотя данная операции оказалась весьма эффективной, сложность техники проведения, необходимость длительного искусственного кровообращения, а также высокий риск кровотечений, ограничили её широкомасштабное внедрение в клиническую практику [12].

В последнее время много усилий было возложено на разработку различных альтернативных источников энергии, способных создавать линии электрической изоляции в миокарде, вместо традиционной техники «разрез-шов» [13, 14].

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, основываясь на большом опыте использования методики холодовой аблации в лечении нарушений ритма сердца, под руководством академика РАН и РАМН Л.А. Бокерия, была разработана оригинальная методика хирургического лечения ФП, с помощью криомодификации операции «Лабиринт». Во время проведения операции, выполнение широкого двухпредсердного доступа, обеспечивает возможность эффективной криоаблации, по аналогии с классической схемой операции «Лабиринт», а также дает возможность корригировать патологию клапанов сердца при необходимости. Первоначальные результаты операции показали высокую ее эффективность в восстановление синусового или предсердного ритма у пациентов, как с изолированной формой ФП, так и с сопутствующей кардиальной патологией. Мы представляем клинический случай успешной хирургического лечения ФП с помощью криомодификации операции «Лабиринт», в сочетание с коррекцией относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.

Пациент М., 48 лет, поступил в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с жалобами на неритмичное сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, одышку при умеренной физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж), снижение толерантности к физическим нагрузкам. Из анамнеза можно отметить, что в возрасте 45 лет пациент впервые почувствовал перебои в работе сердца, кратковременные пробежки неритмичного сердцебиения продолжительностью от нескольких секунд, до нескольких минут, купирующиеся самостоятельно. Не обращался за медицинской помощью, не лечился. 3 года назад, во время планового медосмотра, на Электрокардиографии (ЭКГ) зарегистрирована ФП, нормоформа. Был направлен в стационар, где выполнена электроимпульстная терапия с восстановлением синусового ритма. В течение года нарушение ритма не беспокоили, однако в последующем вновь началась ФП. Неоднократно обращался за медицинской помощью, однако попытки восстановления ритма были безуспешны. Год назад выполнена процедура эндоваскулярной катетерной аблации, однако должного эффекта она не дала. Назначена антиаритмическая терапия — соталекс по 40 мг 2 раза в сутки, дигоксин 1/2 таб 1 раз в сутки 5 раз в неделю, а также варфарин в дозе 10 мг 1 раз в сутки (при этом МНО 2.0-3.0). Кордарон противопоказан — в анамнезе струмэктомия, принимает L-тироксин. Пациент был госпитализирован в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При поступлении Общее состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием (постоянной формой нарушения ритма). Сознание ясное. Активность полная. Конституционные особенности гиперстеник. Рост 181 см, вес 114 кг. Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки повышено. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Окраска слизистых бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты правильно.

Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. На верхушке сердца определяется слабый систолический шум. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин. Артериальное давление (АД) 110/70 мм. рт. ст. Пульс слабого наполнения. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпиурется. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправление в норме.

Выполнено комплексное лабораторное и инструментальное обследование.

Электрокардиография (ЭКГ). Ритм ФП с ЧСС 70 ударов в минуту. PQ — 0,16 секунд, QRS — 0,09 секунд. Признаки гипертрофии левого желудочка.            

Рентгенография органов грудной клетки. Легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза, без видимых инфильтративных и активных очаговых теней. Структура корней сохранена. Синусы свободные. Границы сердца не изменены. 

Эхокардиография (ЭхоКГ). Левое предсердие (ЛП) увеличено в размерах — 4,5 см х 5.0 см х 6.1 см. Левый желудочек: конечно диастолический объем 120 мл; фракция выброса (по Teicholtz) 61 %. Митральный клапан: створки несколько уплотнены, движение разнонаправленное. Диаметр фиброзного кольца 3,8 см. Степень регургитации 2-2,5 (Рисунок 1). Градиент давления пиковый — 5 мм. рт. ст. Трикуспидальный клапан: творки подвижные, разнонапраленные. Диаметр фиброзного кольца 4,0 см. Степень регургитации 2. Аортальный клапан и восходящая аорта без особенностей. Расчетное давление в ПЖ — 35 мм. рт. ст.

Рисунок 1.По данным эхокардиографии отмечается расширение фиброзного кольца митрального кольца 38 мм, с развитием относительной недостаточности 2 степени.

Заключение: дилатация левого предсердия, относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. По данным чрезпищеводной эхокардиографии данных за тромбоз ушка ЛП не получено.

Ультразвуковое допплеровское исследование периферических сосудов. Гемодинамически значимых препятствий кровотоку в брахиоцефальных артериях не выявлено. Умеренная S-извитость от устья правой позвоночной артерии,  непрямолинейный ход позвоночных артерий в канале. Артерии и вены верхних и нижних конечностей без патологии.

Гастроскопия.  Поверхностный гастрит. Противопоказаний  к операции нет.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца. ЛП увеличено, объем ЛП с учетом ушка ЛП 125 мл. Устья легочных вен расширены. ЛВ справа расположены типично. ЛВ слева впадают в ЛП коротким стволом диаметром 33 мм, протяженностью 10 мм. Контрастирование ЛП равномерное, без дефектов (Рисунок 2).

Рисунок 2. 3D Мультиспиральная компьютерная томография левого предсердия. Объем левого предсердия увеличен до 125 мл.

Ангиокардиография.  Правый тип кровоснабжения миокарда. Коронарные артерии без гемодинамически значимых сужений.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Исходно регистрируется ФП с частотой желудочковых сокращений от 75 до 90 уд/мин. Проведено электроимпульсное воздействие – восстановлен синусовый ритм с ЧСС 50 уд/мин. Выполнено ЭФИ, по данным которой выявлена слабость синусового узла. Данных за дополнительные пути предсердно-желудочкового соединения, атриовентрикулярную узловую тахикардию, желудочковую тахикардию не получено. Пациент переведен в отделение на синусовом ритме с ЧСС 65 ударов в мин.

Выставлен клинический диагноз: Нарушение ритма сердца. Персистирующая форма ФП. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапана II степени. Недостаточность кровообращения 2А степени (по Стражеско-Василенко). Функциональный класс II по NYHA.

Учитывая выраженную атриомегалию с развитием недостаточности атриовентрикулярных клапанов, 11 марта 2012 года пациенту была выполнена хирургическая коррекция порока – криомодификация операции «Лабиринт» в сочетании с пластикой митрального и трикуспидального клапанов сердца.

Методика криоаблации.

Криоаблация выполнялась с помощью системы для холодовой аблации ATS CryoMaze (ATS Medical, Inc., USA). Система состоит из основного генератора, который обеспечивает контроль и подачу аргона (Рис. 3). Сама аблация выполняется с помощью гибкого металлического наконечника, в который встроены термодатчики (Рис. 4). Благодаря своей гибкости, можно изменять форму и геометрию наконечника, что позволяет воспроизводить линии криоаблации соответственно формам и размерам  предсердий каждого отдельного пациента. Режим каждого воздействия: -95˚С в течение 2 мин.

Рисунок 3. Генератор системы для холодовой аблации ATS CryoMaze.

Рисунок 4. Металлический гибкий наконечник прибора ATS CryoMaze.

Протокол выполнения операции.

Срединная стернотомия. Продольно вскрыт перикард. Канюляция аорты, раздельная канюляция полых вен. По стандартной схеме начато искусственное кровообращение с гипотермией 28С. Через верхнюю правую легочную вену дренирован левый желудочек. Пережата аорта. Кардиоплегия антеградно в корень аорты раствором Кустодиол 2000 мл. Вскрыто правое предсердие (ПП). Выполнена криоаблация в области правого нижнего перешейка сердца. Выполнен расширенный двухпредсердный доступ к митральному клапану через межпредсердную перегородку и купол ЛП. После инвагинации ушка ЛП выполнена криоаблация его основания (Рисунок 5). Далее выполнена аблация правой верхней и нижней легочных вен единым блоком,  левой верхней и нижней легочных вен с переходом на заднюю стенку ЛП (режимы — 95 С в течение 2 мин) (Рисунок 6). Митральный клапан (МК): створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо расширено. Выполнена линейная шовная пластика МК, с сужением фиброзного кольца на трех прокладках, нитью пролен 5/0, на буже 28 мм. Гидропроба — хорошая функция МК. Ушиты купол левого предсердия, межпердсердная перегородка. Трикуспидальный клапан (ТК): створки тонкие, фиброзное кольцо расширено, при гидропробе отмечается недостаточность. Выполнена пластика ТК по ДеВега нитью пролен 4/0. Гидропроба — хорошая функция ТК. Ушито правое предсердие нитью пролен 5/0. Согревание больного. Отпущены полые вены. Заполнение камер сердца с профилактикой воздушной эмболии. Отпущена аорта. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности через узловой ритм. Подшиты миокардиальные электроды: два к правому желудочку, к ЛП и ПП. Навязана бифокальная стимуляция с ЧСС 90 уд/мин. Выполнена перевязка ушка ЛП. Стабилизация гемодинамики. Завершение искусственного кровообращения на минимальных дозах кардиотонической поддержки (допамин 5 мкг/кг/мин, добутамин 5 мкг/кг/мин). Деканюляция. Тщательный гемостаз. На этапе выполнения гемостаза проверка параметров сердечного ритма – отмечается предсердный ритм с ЧСС 70 уд/мин. ЭКС переведен в режиме «demand» с ЧСС 55 уд/мин. Перикард ушит над аортой. Ушивание грудной клетки с оставлением дренажей в полости перикарда и переднем средостении. Асептическая повязка. Время пережатия аорты составило – 52 мин, время искусственного кровообращения – 112 мин.

Рисунок 5.Криоаблация основания ушка левого предсердия.

Рисунок 6.Криоаблация левых легочных вен с переходом на заднюю стенку левого предсердия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентк, на фоне стабильной гемодинамики и хорошего газообмена, экстубирован через 10 часов после операции и переведен в отделение. Дальнейшее лечение было направлено на подбор адекватной медикаментозной терапии (антибиотики, мочегонные средства, препараты калия). За время госпитализации ритм оценивался по данным холтеровского мониторирования ЭКГ — отмечены два кратковременных срыва ритма в ФП, которые были купированы внутривенным введением новокаинамида. Продолжен прием соталекса, отменен дигоксин, к терапии добавлен аллапинин.

По результатам эхокардиографии после операции, отмечено удовлетворительная сократительная способности левого желудочка: ФВ ЛЖ составила 55%. Жидкости в полости перикарда нет. На митральном и трикуспидальном клапане недостаточности нет.

Рана зажила первичным натяжением. На 15-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Через 6 месяцев после операции планово выполнено холтеровское мониторирование ЭКГ. Средняя ЧСС составила 55 уд/мин. Базовый ритм — синусовый. Куплетов, бигеминии, тригеминии, сливных комплексов и эпизодов ЖТ не зарегистрировано. Суправентрикулярная эктопическая активность представлена 375 предсердными экстрасистолами. Не было зарегистрировано пауз, пропущенных комплексов, эпизодов брадикардии и эпизодов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Данный клинический случай подтверждает высокую эффективность современных методов хирургического лечения ФП. Необходимо отметить, что у большинства пациентов с длительно существующей ФП, отмечается расширение фиброзных колец как митрального, так и трикуспидального клапанов, с развитием их относительной недостаточности. В данном случае методом выбора является пластика клапанов в сочетании с хирургической аблацией.

На сегодняшний день, не вызывает сомнения преимущества холодовой аблации для хирургического лечения ФП над методами гипертермической аблации. Как показывают первоначальные результаты, с помощью гибкого металлического наконечника для криоаблации возможно воспроизводить линии электрической изоляции в миокарде предсердий быстро, безопасно и эффективно.

В заключение можно сказать, что Криоаблация занимает большую историю в области хирургического лечении нарушений сердечного ритма. Более того, она является интегральным компонентом классической операции «лабиринт III» [9]. Криоаблация обладает определенными преимуществами над методами гипертермической аблации в лечении ФП. При ее использовании не описаны случаи коллатерального повреждения, быстро достигается трансмуральность, а линия аблации не аритмогенна. Важно отметить, что линия изоляции характеризуется четко ограниченной зоной некроза, с наличием в нем коллагеновых волокон, что отличает ее от гипертермических линий аблации, когда появляется нежизнеспособный рубец ткани в миокарде [15].

Для получения более достоверных результатов необходимо продолжение исследования в виде увеличения количества операций, а также скрупулезный сбор и оценка информации в отдаленный период наблюдения. Основные вопросы, которые следует изучить после операции это функциональное состояние предсердий, необходимость в длительном использовании антиаритмических препаратов и антикоагулянтов.

«Сердечно-сосудистые хирурги сейчас лечат любую патологию сердца»

В Центре сердечно-сосудистой хирургии Бакулева была сделана 5-тысячная за этот год операция на открытом сердце с системой искусственного кровообращения. Это больше, чем в любой российской и даже зарубежной клинике. Например, крупнейший американский центр проводит порядка 4 тысяч подобных операций в год.

Пятитысячную операцию провел директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева, ведущий российский кардиохирург, академик Лео Бокерия.

За операцией наблюдал и корреспондент Infox.ru.

У пациентки – молодой женщины был врожденный порок сердца – болезнь Барлоу – нарушение работы митрального клапана и большой дефект межпредсердной перегородки. Болезнь привела к развитию жизнеугрожающей аритмии — фибрилляции предсердий. Еще несколько лет назад для лечения таких тяжелых патологий понадобилось бы три операции, а это уже большой риск. Сейчас кардиохирурги решают все эти проблемы во время одной операции — устраняют фибрилляцию предсердий и одновременно проводят реконструкцию клапанов.

В «Лабиринте» сердца

Фибрилляция предсердий – одно из самых распространенных видов нарушения сердечного ритма. Это опасное состояние, которое может привести к инсульту, сердечной недостаточности и даже смерти. Обычно при фибрилляции предсердий нарушается работа клапанов сердца, и в этом случае самым эффективным является хирургическое лечение.

Хирургический метод лечения фибрилляции предсердий был предложен еще примерно 20 лет назад американским кардиохирургом профессором Джеймсом Каксом. Это была так называемая операция «Лабиринт». Ее смысл состоял в том, чтобы изолировать все участки в предсердиях, которые приводили к возникновению мерцательной аритмии. Но операция была слишком сложная, ее могли выполнить лишь несколько кардиохирургов в мире, поэтому она не стала применяться в широкой практике.

Чуть позже в Бакулевском центре была разработана модификация «Лабиринта». Часто ее называют «Лабиринтом» в модификации Лео Бокерии.

«Мы разработали свой метод. Он подходит для тех клиник, где применяется система искусственного кровообращения. Есть масса положительных отзывов об этой методике, и она может использоваться повсеместно», — говорит Лео Бокерия.

Холод изолирует участки аритмии

Во время этой операции хирурги с помощью криодеструктора под воздействием низких температур до -95 градусов изолируют участки в сердце, где возникает мерцательная аритмия.

Обнаружить эти участки не так просто. Раньше приходилось искать их у пациента уже на операционном столе. Сейчас все делается до операции. Для этого проводится картирование: на тело устанавливаются специальные датчики, и врач получает данные о месте источника аритмии. По результатам этого исследования составляется карта сердца с такими источниками. Поэтому во время самой операции хирург уже точно знает, с какими участками ему необходимо работать.

Когда аппарат берет на себя роль сердца и легких

Сама операция проводится на открытом сердце с использованием системы искусственного кровообращения. Сердце при этом не работает – его останавливают при помощи специального кардиоплегического раствора.

Роль легких и сердца в это время выполняет система искусственного кровообращения – к ней подключаются основные сосуды пациента, лежащего на операционном столе, а вся кровь из них проходит через специальный прибор — обогащается кислородом, затем из нее удаляется углекислый газ. Пока длится операция, кровь с заданной скоростью циркулирует от пациента к системе искусственного кровообращения и обратно к пациенту.

Систему искусственного кровообращения стали применять еще в 50-х годах XX века. Сейчас в этом направлении удалось добиться очень многого, и операции на открытом сердце с использованием аппарата сердце-легкие с остановкой сердца поставлены на поток.

«Невероятно расширился спектр заболеваний, который лечат сердечно-сосудистые хирурги, сегодня нет ни одной патологии сердечно-сосудистой системы, которую не лечили бы с помощью хирургии. Сегодня мы делаем операции на открытом сердце от новорожденных до пациентов очень преклонного возраста – от 80 лет и даже старше», — говорит Лео Бокерия.

Операции на открытом сердце с подключением к системе искусственного кровообращения проводятся в России в 17-ти центрах, за год там было выполнено примерно 52 тысячи таких операций. Но, по словам Лео Бокерии, необходимо намного больше – хотя бы тысячу операций на миллион населения.

Мяч на стороне пациентов

И тем не менее, подчеркивают кардиохирурги, так много высокотехнологичных операций в России еще никогда не проводилось.

«Сегодня все серьезные болезни сердца излечимы хирургическим путем. Поэтому сейчас мяч на стороне пациентов. Огромное количество пациентов, которые пытаются лечиться у знахарей, в частных клиниках, которые не владеют современными методиками. Очень хочется сказать таким пациентам, что нужно прекратить это и приходить в такие центры, которые владеют всем спектром хирургии сердца и всеми методиками, которыми владеет кардиология. Особенность кардиохирургии и современной кардиологии в том, что пациент после правильного лечения становится абсолютно здоровым», — говорит руководитель Научно-консультативного отделения Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева, профессор Сергей Никонов.

Пятитысячная операция в Бакулевском центре прошла успешно. А Лео Бокерия после совсем короткого перерыва сделал в этот день еще три сложнейших операции на открытом сердце.

Операция MAZE при фибрилляции предсердий

Результаты испытаний

Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, её частота в общей популяции составляет 0,4-9% и увеличивается с возрастом. Многим пациентам ФП приносит серьезные осложнения в результате гемодинамических нарушений, проводящих к развитию или усугублению недостаточности кровообращения (НК) и тромбоэмболическим осложнениям, может инициировать развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий. Антиаритмические препараты I и III классов, применяемые для сохранения синусового ритма при пароксизмальной форме ФП, эффективны приблизительно в 50%, и со временем их профилактическое действие снижается. Недостатков, связанных с использованием медикаментозной терапии, много: высокая вероятность повторных эпизодов ФП, побочные эффекты антиаритмических препаратов, включая их проаритмическое действие, риск кровотечений при длительной антикоагулянтной терапии и, наконец, высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью пожизненного приема препаратов.

Поэтому возникает необходимость в поиске нефармакологических путей воздействия на ФП. Так, с 1987 года применяется процедура «лабиринт», разработанная группой J.Cox на открытом сердце.

Однако, многие хирурги с неохотой делали эту операцию ввиду ее сложности и неизбежной длительной ишемии миокарда. Поэтому в последнее время стали появляться различные модификации данного вмешательства. В 1994 году М.Haissaguerre впервые выполнил радиочастотную эндокардиальную аблацию под контролем рентгеноскопии/ Но наибольшие надежды кардиологи и кардиохирурги возлагают в настоящий момент на трансвенозную эндокардиальную операцию «MAZE», суть которой состоит в создании линий изоляции путем радиочастотной аблации в одном или двух предсердиях после предварительного использования нефлюороскопической (магнитной) системы картирования CARTO (Biosense Webster, США). Известно, что классическая процедура «MAZE» способствует достоверному улучшению практически всех показателей качества жизни, оцениваемых по опроснику SF-36.

Лечение тяжелых случаев мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий в клиниках, эффективно в основном, только в случае применения хирургии. Помимо перечисленных заболеваний фибрилляция предсердий может существовать как побочное заболевание при ИБС (ишемической болезни сердца), болезней клапанов сердца, стеноз сосудов.

MAZE процедура — уникальная открытая или миниинвазивная операция, в переводе — «лабиринт». Выполняется через 2-3 разреза в области груди, с помощью нескольких разрезов и швов (до 18), врач меняет направление электрических волн, восстанавливается нормальный электрический путь, таким образом, сердце начинает работать более регулярно, стабильно и с большей отдачей. Данная операция помогает в более чем 85% — 90% случаев вылечить фибрилляцию предсердий навсегда.  Отмену медикаментов производят постепенно после операции.  Именно эта операция дает большой шанс избежать инсульта и инфаркта. 

Для кого рекомендована данная операция?

При приобретенных пороках сердца, пациентам с нарушениями ритма сердца, регулярно принимающие антиаритмики и антикоагулянты, у которых без из приема ритм сердечных сокращений может достигнуть 180 ударов в минуту, давление снижается, пациент падает в обморок — таким людям может быть рекомендована операция «лабиринт» являющаяся «золотым стандартом» в лечении мерцательной аритмии и дефибрилляции предсердий. Иногда она выполняется вместе с абляцией и криотерапией, купирующей участки, вызывающие аритмию. 

Более того, выполнение данной операции возможно вместе с заменой митрального или аортального клапана, аортокоронарное шунтирование (АКШ). Даже такое большое кардио-хирургическое вмешательство является очень эффективным, несмотря на высокие риски операции.  

Зарубежные хирурги имеют большой опыт в выполнении MAZE процедуры — лабиринт в лечении аритмии и фибрилляции предсердий. Операция выполняется через 2 разреза — в один вводится мини видео камера для трансляции и освещения операции, в другой — инструменты кардиохирурга. Во время операции хирург создает зигзагообразные линии (типа «Лабиринт» ) — серию резекций на наружной поверхности сердца. Чтобы создать лабиринт линий на поверхности сердца, ваш хирург может выбрать, каким способом они будут сделаны — скальпелем — разрезы, абляция или криотерапия. Любым из этих инструментом можно создать структуру шрамов — линий, которые блокируют электрические сигналы. Эти линии действуют как волнорез, чтобы заблокировать нестабильные электрические сигналы, которые возникают при фибрилляции предсердий. 

Данная операция может восстановить нормальный путь электрических сигналов и возобновить регулярные сокращения сердца.  Операция выполняется без остановки сердца если не совмещена с другой кардиологической операцией, например, по замене клапана открытым способом. У многих пациентов эта операция может облегчить симптомы, а также снижает риск образования тромбов и возникновения инсульта, устраняя необходимость в приеме препаратов для разжижения крови. 

Результаты исследования

Всем пациентам до операции проводилось общеклиническое обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография с определением механической функции предсердий и наличия тромбообразования, компьютерная томография левого предсердия с его реконструкцией.

Больные были разделены на две группы. Пациентам первой группы, состоящей из 14 человек (9 мужчин), была выполнена известная процедура «MAZE». Левосторонняя эндокардиальная операция «MAZE» выполнена 9 пациентам (64,3%): в левом предсердии производится изоляция четырех легочных вен, левый истмус-блок и серия аблаций между правой и левой верхними легочными венами. Двум пациентам (14,6%) проведена правосторонняя эндокардиальная процедура «MAZE»: линии изоляции выполнены по трем направлениям: первое — от соединения верхней полой вены с правым предсердием к нижней полой вене; второе начиналось спереди от верхней полой вены, дальше направлялось по передней стенке предсердия и заканчивалось спереди от трикуспидального клапана; третье — правый истмус-блок. Трем пациентам (21,4%) выполнена полная процедура.

Во второй группе из 31 человек (25 мужчин) была выполнена предложенная нами модификация эндокардиальной процедуры «MAZE». Левосторонняя эндокардиальная модификация процедуры «MAZE» проведена у 22 (70,9%) пациентов. В ходе ее в дополнение к классической процедуре выполняется линия повреждения по передней стенке и изоляция ушка левого предсердия. Правосторонняя модификация процедуры «лабиринт» выполнена 4 (13%) пациентам, дополнительно выполнена линия повреждения от правого истмуса по задней стенке в сторону верхней полой вены. Полная процедура «MAZE» выполнена 5 (16,1%) пациентам.

Операции проводились при использовании электрофизиологической системы «Элкарт II» (Томск, Россия) и CARTO (Biosense Webster, США), аблационного электрода Navistar (Biosense-Webster). Пациентам, имевшим синусовый ритм во время процедуры или восстановившийся на фоне воздействия, проводилась попытка индуцирования ФП. В случае сохранения ФП после проведения процедуры, синусовый ритм был восстановлен трансторакальной электроимпульсной терапией. В дальнейшем после процедуры проводили контроль непрерывности нанесенных линий воздействия.

На фоне воздействия у 5 (35,7%) пациентов первой группы восстановился синусовый ритм, 5 (35,7%) пациентам операция проводилась на синусовом ритме; 4 (28,6%) пациентам проведена ЭИТ, ритм восстановлен у одного пациента. Во второй группе у 7 (22,6%) пациентов ритм восстановился на фоне воздействия, 17 (54,8%) пациентов оперированы на синусовом ритме. ЭИТ проведена 7 пациентам, у одного пациента сохранилась ФП и спустя две недели произошло спонтанное восстановление ритма (пациент с хронической формой ФП в течение 7 лет).

В раннем послеоперационном периоде у 7 (50%) больных в первой группе и у 21 (67,8%) пациентов во второй группе возникали приступы фибрилляции предсердий, легко купирующиеся введением антиаритмиков (новокаинамид, кордарон).

При последующем наблюдении в течение года у 6 (43%) пациентов первой группы сохранялся синусовый ритм, двое (14%) из них получали антиаритмическую терапию (кордарон). У 5 (36%) пациентов сохранились пароксизмы ФП, которые купировались введением антиаритмиков (новокаинамид. кордарон) и легче переносились пациентами. У трех (21%) пациентов операция была неэффективна: у пациента со злокачественной гипертонической болезнью и неконтролируемым артериальным давлением, ему была сформирована искусственная АВ блокада и имплантирован электрокардиостимулятор; второй случай абсолютной неэффективности — у пациента с алкогольной кардиомиопатией; третий случай — у пациента с хронической формой ФП и объемом левого предсердия 240 мл по данным компьютерной томографии.

Во второй группе у большего числа 28 (82,4%) пациентов сохраняется синусовый ритм (p<0,005), из них 10 (29,4%) больных получают антиаритмические препараты. У 5 пациентов отмечено бессимптомное течение ФП в виде коротких пароксизмов, регистрируемых при проведении суточного мониторирования ЭКГ. У одной пациентки возникла инцизионная тахикардия, что потребовало повторного вмешательства для ее устранения.

При проведении контрольной чреспищеводной эхокардиографии через год после операции не было выявлено тромбообразования в камерах сердца ни у одного пациента в обеих группах.

Пациенты обеих групп отвечали на опросник SF- 36 до операции, через три месяца и через год после операции. При этом в первые три месяца наблюдения у большинства из них отмечено в основном улучшение критериев физического функционирования за счет улучшения гемодинамики. Отмечена некоторая тенденция (р=0,0673) к более высоким показателям SF — 36 во второй группе, лишь один показатель (энергичность/жизнеспособность через три месяца) достоверно (р=0,032) выше такового в первой группе. В дальнейшем, в течение 12 месяцев наблюдается приближение всех показателей к показателям качеству жизни.

Хирургическая лечение фибрилляции предсердий (ФП) — операция «лабиринт»

Хирургическая изоляция левого предсердия подразумевает прерывание прохождения электрического импульса от синусового узла в изолированные отделы левого предсердия.

Хирургическая абляция по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.

Методом хирургической абляции является операция «лабиринт». Данная методика предполагала создание лабиринта из хирургических разрезов в миокарде предсердий, исключающего поддержание кругового движения волн макрориентри, в то время как импульс от синусового узла был способен попасть в любую зону предсердии.

Хирургические разрезы при данной операции наносятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва.

При этом обеспечиваются один единственный вход в электрический лабиринт через синусно-предсердный узел, один истинный маршрут следования электрического импульса по направлению к выходу из «лабиринта» через АВ-узел и несколько тупиков вдоль основного маршрута.

Такая операция создавала условия, при которых электрический импульс, генерирующийся в синусно-предсердном узле, приходит к АВ-узлу, активируя в то же время миокард предсердий. Операция сложная и сопровождается повышенным риском смерти и серьезных осложнений, поэтому она проводится редко. Летальность после операции «лабиринт» составляет по данным различных авторов от 3,4% до 16,6%, в среднем – 7,5%.

Другим осложнением является возможность интра- и постоперационного кровотечения связанного с множеством хирургических разрезов в основном в левом предсердии. Снижение риска травматизма предсердий, при удовлетворительном эффекте операции так же является основной причиной поиска модификаций.

Операция модифицированнго «лабиринта» с применением «орошаемой» радиочастотной абляции.

Использование метода РЧА для создания лабиринта принадлежит J. Melo. К 2000 году у них был накоплен опыт 64 таких операций, эффективность которых составляла 70%. Другим модификацией операции «лабиринт» – криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, при искусственном кровообращении.

При криоабляции происходит замораживание миокардиальных клеток, их повреждение и позднее образование фиброза. Криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, сокращает время искусственного кровообращения и пережатия аорты, а так же снижает риск возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Эффективность в сроки до 3 лет с крио-модификацией «лабиринт» 90%.

Накоплен опыт более  операций радикального хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с митральным пороком сердца и проведена сравнительная оценка различных модификаций операции «лабиринт» с суммарной эффективностью более 80 % и удовлетворительной функцией предсердий у большинства пациентов в отдаленные сроки. Операция «лабиринт» является эффективным методом хирургического радикального лечения ФП, но из за ее осложнений и потенциального риска, не всегда используется хирургами, в сочетании с другими операциями на сердце.

Крио-модификация процедуры «лабиринт», базирующаяся на принципах разработанных J. Cox, является более простой и достаточно эффективной альтернативой хирургической методике.

Осложнения.

Летальность – 7,5%. Тромбоэмболии, что требует длительной антикоагулянтной терапии. Нарушения проводимости (блокады сердца). Эффективность оперативного вмешательства (т.е. отсутствие ФП) в течение 15 лет достигает 75-95%. Лечение после хирургической аблации. После хирургической абляции происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями.

Антиаритмическую и антикоагулянтную терапию продолжают в течение по крайней мере 3 месяцев. Решение о прекращении лечения принимают на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцев. Хирургическая абляция ФП при сочетании с пороками митрального клапана.

Операция лабиринт показана пациентам с ФП в сочетании с митральным пороком и другими структурными врожденными и приобретенными органическими заболеваниями сердца. Восстановление синусового ритма у этих пациентов улучшает симптоматику заболевания и самое главное избавляет от возможных тромбоэмболических осложнений. Хирургическая изоляция легочных вен эффективно восстанавливает синусовый ритм у пациентов с постоянной ФП на фоне порока митрального клапана.

У больных с пороком митрального клапана операция на клапане сама по себе не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция «лабиринт» приводит к улучшению исходов и способствует восстановлению сократительной функции предсердий.

Роль вегетативной нервной системы.

Абляция нервного сплетения или пересечение блуждающего нерва используются для контроля или излечения пароксизмальной ФП. Отдаленные результаты вмешательства пока не известны. Первые исследования не подтвердили его преимущество перед изоляцией легочных вен.

Хирургическая абляция при фибрилляции предсердий (ФП)

Методом хирургической абляции является операция «лабиринт».

Данная методика предполагала создание лабиринта из хирургических разрезов в миокарде предсердий, исключающего поддержание кругового движения волн макрориентри, в то время как импульс от синусового узла был способен попасть в любую зону предсердии. Хирургические разрезы при данной операции наносятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва. При этом обеспечиваются один единственный вход в электрический лабиринт через синусно-предсердный узел, один истинный маршрут следования электрического импульса по направлению к выходу из «лабиринта» через АВ-узел и несколько тупиков вдоль основного маршрута. Такая операция создавала условия, при которых электрический импульс, генерирующийся в синусно-предсердном узле, приходит к АВ-узлу, активируя в то же время миокард предсердий.

Операция сложная и сопровождается повышенным риском смерти и серьезных осложнений, поэтому она проводится редко. Летальность после операции «лабиринт» составляет по данным различных авторов от 3,4% до 16,6%, в среднем – 7,5%. Другим осложнением является возможность интра- и постоперационного кровотечения связанного с множеством хирургических разрезов в основном в левом предсердии.

Снижение риска травматизма предсердий, при удовлетворительном эффекте операции так же является основной причиной поиска модификаций.

Операция модифицированнго “лабиринта” с применением “орошаемой” радиочастотной абляции. Использование метода РЧА для создания лабиринта принадлежит J. Melo. К 2000 году у них был накоплен опыт 64 таких операций, эффективность которых составляла 70%.

Другим модификацией операции «лабиринт» – криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, при искусственном кровообращении. При криоабляции происходит замораживание миокардиальных клеток, их повреждение и позднее образование фиброза.

Криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, сокращает время искусственного кровообращения и пережатия аорты, а так же снижает риск возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Эффективность в сроки до 3 лет с крио-модификацией “лабиринт” 90%.

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева накоплен опыт более 100 операций радикального хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с митральным пороком сердца и проведена сравнительная оценка различных модификаций операции «лабиринт» с суммарной эффективностью более 80 % и удовлетворительной функцией предсердий у большинства пациентов в отдаленные сроки.

Операция “лабиринт” является эффективным методом хирургического радикального лечения ФП, но из за ее осложнений и потенциального риска, не всегда используется хирургами, в сочетании с другими операциями на сердце. Крио-модификация процедуры “лабиринт”, базирующаяся на принципах разработанных J. Cox, является более простой и достаточно эффективной альтернативой хирургической методике.

Осложнения.

Летальность – 7,5%. Тромбоэмболии, что требует длительной антикоагулянтной терапии. Нарушения проводимости (блокады сердца). Эффективность оперативного вмешательства (т.е. отсутствие ФП) в течение 15 лет достигает 75-95%.

Лечение после хирургической аблации.

После хирургической абляции происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями. Антиаритмическую и антикоагулянтную терапию продолжают в течение по крайней мере 3 месяцев. Решение о прекращении лечения принимают на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцев.

Хирургическая абляция ФП при сочетании с пороками митрального клапана.

Операция лабиринт показана пациентам с ФП в сочетании с митральным пороком и другими структурными врожденными и приобретенными органическими заболеваниями сердца. Восстановление синусового ритма у этих пациентов улучшает симптоматику заболевания и самое главное избавляет от возможных тромбоэмболических осложнений.

Хирургическая изоляция легочных вен эффективно восстанавливает синусовый ритм у пациентов с постоянной ФП на фоне порока митрального клапана. У больных с пороком митрального клапана операция на клапане сама по себе не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция «лабиринт» приводит к улучшению исходов и способствует восстановлению сократительной функции предсердий.

Роль вегетативной нервной системы.
Абляция нервного сплетения или пересечение блуждающего нерва используются для контроля или излечения пароксизмальной ФП. Отдаленные результаты вмешательства пока не известны. Первые исследования не подтвердили его преимущество перед изоляцией легочных вен.