Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца — что это такое и как лечить

Миокард – это сердечная мышца, которая обеспечивает нормальное сокращение сердца, как у детей, так и у людей в возрасте. Именно поэтому стоит рассмотреть, что собой представляет нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца.

Импульсы сердца зарождаются в синоатриальных узлах и идут на пучки Тореля, Венкебаха, бахмана и на атриовентикулярный узел. В данном узле импульсы задерживаются для обеспечения сократительной функции и попадания крови в левые и правые желудочки. После этого импульс проходит на пучки Гиса и пучки Пуркинье. Подобная схема завершается тем, что кровь поступает в аорты и артерии легких.

Где проявляются патологии?

Нарушение внутрижелудочковой проводимости – это такой процесс, во время которого сердечный импульс ненормально проводится по пучкам сердечной системы. В результате чего, частота сердечных сокращений изменяется. Патология делится на несколько видов:

1. Проблемы с синоатриальной проводимостью, при которых импульсы не попадают в предсердия, из-за чего они медленней возбуждаются.
2. Патологии внутрипредсердой проводимости, которые грозят развитием мерцательной аритмии. Это объясняется тем, что происходит нарушение в работе самой проводящей системы.
3. Неправильная атриовентикулярная проводимость. Здесь речь идет о сердечных блокадах, которые приводят к изменению импульсов в предсердиях и желудочках. Именно блокады тяжелого характера считаются самыми опасными, ибо при них сердце может внезапно остановиться.
4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости, которая несет в себе блокаду в ножках пучка Гиса. Из-за такого процесса могут пострадать оба желудочка.
5. Неспецифическое нарушение является сбоем в самых дальних участках сердечной мышцы – пучке Пуркинье.

Типы заболевания

Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца медики подразделяют на такие группы:

1. Сокращение атриовентикулярных проводимостей или же нехватка АВ – задержки. Здесь подразумевается одновременное сокращение предсердия и желудочка, ведущих к тому, что предсердие ненормально подает кровь в эти желудочки. Медики могут наблюдать именно очаговую патологию, которая часто появляется у детей с ВПС.
2. Трудности атриовентикулярных проводимостей или блокады. Такое явление может быть полным, частичным, функциональным или же проявиться в результате какого-либо заболевания сердца.

Блокады, в свою очередь, делятся на такие степени:

1. Первая степень: замедление проводимости функционального типа, которому подвержены спортсмены; люди, перенесшие хирургическое вмешательство в брюшную полость; травмы солнечного сплетения или беременность. Лечение здесь происходит после ЭКГ и всегда имеет положительный результат.
2. Вторая степень: характеризуется ухудшением патологии проводимости и может появляться в результате постоянного приема сердечных препаратов или при инфаркте.
3. Третья степень нарушения внутрижелудочковой проводимости выглядит в виде остановки АВ – проводимости. Здесь человек может часто падать в обморок, ибо наблюдается нехватка кислорода. Явление довольно опасно, встречается очень часто и свидетельствует о разных сердечных патологиях, например – органическое поражение жизненно важного органа.  Нужно незамедлительно провести ЭКГ сердца.

Кроме всех перечисленных нарушений, может проявиться полная или частичная блокада ножек пучков Гиса. Такие явления бывают транзиторными, интермиттирующими и постоянными.

Блокады сердца делят на проксимальные и дистальные. Первый тип появляется в предсердиях или атриовентикулярном узле, а второй – на стволе или ветках пучка Гиса. Если не проводить лечение, то патология может привести к нежелательным последствиям.

Почему возникает заболевание?

Различные степени блокады, как и прочие сердечные патологии, могут развиваться по многим причинам. Помимо этого, механизм их появления зависит от того, сколько пациенту лет. Все они хорошо видны на ЭКГ.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости у человека после 45 лет выявляется на ЭКГ и зарождается по следующим причинам:

1. Лечение ишемической болезни.
2. Инфаркт.
3. Кардиосклероз.
4. Кардиомиопатия.
5. Фиброз.
6. Онкологические заболевания.
7. Стенокардия.
8. Чрезмерное переохлаждение.

У молодых пациентов и детей более распространены симптомы миокардита, лечение которых нужно провести как можно скорее.

Помимо указанных причин, болезнь может проявиться в следующих случаях:

1. Икота.
2. Порок сердца.
3. Передозировка некоторыми сердечными препаратами.
4. При повышении тонуса блуждающих нервов.
5. При переизбытке железа или кальция в миокарде.
6. Травмы груди.
7. Заражение сифилисом.
8. Во время гипертереоза.
9. При катетеризации сердца.
10. Во время хирургического вмешательства на сердце.

У детей специалисты часто находят врожденные блокады, которые возникают с рождением и не зависят от каких-либо болезней. Обнаружить такое заболевание можно с помощью ЭКГ. Стоит помнить о том, что подобное явление может появиться у младенца, мать которого страдает от сердечных проблем или перенесла аутоиммунные заболевания.

Какие признаки имеет патология?

Нарушения внутрипредсердной проводимости в начале развития вообще не дают симптомы. Но это не говорит о том, что ее лечение не требуется. Стоит учесть, что только блокада 2 или 3 степени подает следующие признаки:

1. Чувство урежения сердцебиения или ощущение его полной остановки.
2. Тошнота.
3. Головокружение.
4. Обморок.
5. Эпилептиформная судорога.
6. Низкое артериальное давление.

Яркость симптомов зависит от того, как долго продолжается остановка работы желудочка и насколько сильно снижается пульс. Приступы могут наблюдаться по несколько раз в сутки и длиться до 5 минут. Если они затягиваются на более длительное время, то есть риск полной сердечной остановки.

Как диагностируется проблема?

Самым популярным методом нахождения проблем с сердцем у детей и людей в возрасте считается ЭКГ. Картина изменений такова: удлинение P-R интервала и возникновение новых зубцов. Если блокада протекает по тяжелому типу, то медики могут наблюдать блокирование многих импульсов, а если блокада неполная, то нарушения минимальны.

Для того чтобы выяснить причину появления болезни, кардиолог должен провести такие действия:

1. Осмотр пациента.
2. Прослушивание сердца.
3. ЭКГ.
4. Направление на анализы крови и мочи.
5. Определение уровня сахара и холестерина в крови.
6. Взятие анализа на гормоны.
7. Проведение УЗИ сердца.
8. Рентген легких.

Чтобы оценить степень протекания патологии, медики используют метод Холтера, который дает возможность выявить тип блокады, зафиксировать наличие брадикардии, помочь связать симптомы болезни с употреблением лекарств.

Как лечить заболевание?

Лечение часто зависит от того, почему появилось нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Когда возник острый инфаркт, врач должен назначить патогеническую терапию, которая поможет убрать ишемию. В этом случае нет специальных лекарств, которые влияют именно на патологию проводимости.

При появлении миокардита рекомендуется принимать антибиотики и глюкокортикостероиды, которые предупреждают дальнейшее развитие болезни. Если от медикаментов возникают сильные побочные действия, то их прием сразу же следует прекратить.

В случае отсутствия органического повреждения сердца и развития укороченности проводимости, лечение не требуется. Заболевание может протекать с наличием аритмии, поэтому медики принимают решение установить кардиостимулятор или провести лечение с помощью специальной операции с катетеризацией.

Кроме того, локальное нарушение внутрипредсердной проводимости, если имеется такой диагноз, стабилизируется благодаря следующим препаратам:

1. Блокатор кальциевого канала.
2. Противоишемическое средство.
3. Витаминизированные комплексы.
4. Тромболитик.
5. Антикоагулянт.
6. Бета – блокатор.
7. Бета – адреномиметик.

Стоит учесть тот факт, что такое лечение должно проводиться под строгим контролем лечащего врача, а не самостоятельно.

Если атриовентикулярная блокада случилась внезапно, то здесь следует незамедлительно сделать ЭКГ и использовать временную электростимуляцию, которая подает импульс для моментального восстановления работы сердца. Практически каждому пациенту, имеющему такие симптомы нарушения внутрипредсердной проводимости, рекомендована установка ЭКС.

Каковы осложнения патологии?

Если своевременно не провести ЭКГ не начать лечение детей, заболевание может быть опасно тем, что у человека снижается память и интеллект, ишемическая болезнь протекает более тяжело и есть риск развития мерцательной аритмии.

Из того, что написано выше, можно сделать такое заключение: полноценная сердечная проводимость является необходимым условием работы сердца и жизнедеятельности детей и взрослых.

Загрузка…

Читайте также:

Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Подробнее о проводящей системе

Элементы проводящей системы сердца

Внутрижелудочковая проводящая система является составной частью проводящей системы сердца. Основной функцией системы является проведение импульса от места его образования к конечному пункту назначения. В норме, образовавшись в синусовом узле (СУ), электрический импульс пробегает от предсердий к желудочкам, поочередно их возбуждая. Так, вначале возбуждаются правое и левое предсердие, затем правый и левый желудочек. У каждой камеры сердца существует свое время получения заряда.

Сократившись, предсердия выталкивают кровь в желудочки. Во время, когда желудочки готовятся изгнать кровь в крупные сосуды для доставки ее ко всему организму, предсердия «запасаются» новой порцией крови для того, чтобы отдать ее желудочкам. Внутрижелудочковая проводящая система представлена проводящими путями, которые образуют так называемый пучок Гиса (ПГ). Этот пучок собирает в себе все проводящие пути, идущие от предсердий.

Он отходит от предсердно-желудочкового узла и располагается на месте соединения правого фиброзного треугольника с верхней перепончатой частью межжелудочковой перегородки. Длина его составляет от 8 до 20 мм, а ширина всего лишь 2-3 мм. Пройдя некоторое расстояние от своего начала, пучок Гиса делится на правую и левую ножки. Правая отдает ветви всем стенкам правого желудочка. Левая ножка в свою очередь делится на переднюю и заднюю ветви. Достигнув миокарда желудочков, ответвления ножек пучка Гиса (ПГ) рассыпаются на волокна Пуркинье.

Причины нарушений проводимости

Органические причины нарушения проводимости

На проведение импульса по системе желудочков дается от 0,06 до 0,10 секунд. Если существует какая-то преграда, то импульс проходит с запаздыванием. Если передача импульса блокируется по всем волокнам, говорят о полной блокаде. Если часть волокон проводящей внутрижелудочковой системы все же пропускает импульс, говорят о неполной блокаде. Причины задержки или блокирования передачи импульса могут носить как функциональный, так и органический характер.

Функциональный характер подразумевает под сбой отклонения в нормальном проведении импульса без структурного изменения элементов проводящей системы. При органическом нарушении проводимости импульс не может свободно проходит по причине перестройки проводящей путей в результате перенесенного или имеющегося заболевания. Функциональные причины: физическая нагрузка, психоэмоциональное перенапряжение, прием лекарственных препаратов, повышенное содержание калия в крови и др.

Органические причины: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда), аномалии развития сердечно-сосудистой системы, пороки сердца, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии, легочное сердце, сахарный диабет, дистрофические изменения на фоне системных заболеваний (амилоидоз, саркоидоз). Отдельным пунктом стоят более редкие случаи идиопатических блокад, когда причину выявить не удается. Такие блокады получили название болезнь Ленегра, болезнь Лева и др.

Классификация

Виды блокад сердца

В зависимости от того, насколько затруднено прохождение импульса по ножкам Гиса, выделяют полную и неполную блокаду ножек пучка Гиса. Если изменения имеют постоянный характер, блокада именуется стойкой. Если блокада появляется под влиянием определенных факторов, говорят о преходящей блокаде. Существует также классификация, которая выделяет нарушения проводимости в зависимости от количества вовлеченных пучков. В латинском языке пучок пишется «fasciculus», поэтому синонимом пучковых является прилагательное «фасцикулярные».

Однопучковая (монофасцикулярная) — частично или полностью блокируется один пучок. Это может быть блокада правой ножки пучка Гиса, передняя либо задняя ветвь левой ножки.

Двухпочковая (бифасцикулярная) — в процесс вовлечены два пучка. Это может быть левая ножка, так она состоит из двух пучков: передней и задней ветви; правая ножка и передняя либо задняя ветвь левой ножки.

Трехпучковая (трифасцикулярная) — блокируется полностью левая ножка и частично правая ножка, полная блокада правой ножки и неполная блокада передней и задней ветвей левой ножки.

Диагностика

Электрокардиография

О том, что у пациента имеется блокада, он может узнать совсем случайно. Это касается моно- и бифасцикулярных блокад, так как они не сказывается на состоянии кровообращения. Пациенты с трехпучковыми блокадами могут предъявлять жалобы на головокружения, ощущения сердцебиения, обморочные состояния, одышку, загрудинную боль. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы основного заболевания, которые привели к развитию нарушений проводимости.

Осмотр, пальпация и аускультация не дают четкого представления об имеющихся нарушениях в проведении, так как нет специфических признаков. Заподозрить неладное врач может по наличию расщепленных тонов.

Электрокардиография (ЭКГ) является основным методом, позволяющим выявить подобного рода нарушения в проводящей системе желудочков. Основным признаком полной блокады правой ножки пучка Гиса является изменение желудочкового комплекса QRS в правых грудных отведениях — V1 и V2. Комплексы превышают нормальную продолжительность и видоизменяются, приобретая М-образный вид.

Признаки блокады правой ножки пучка Гиса

Кроме изменения желудочкового комплекса, может отмечаться снижение сегмента ST с отрицательным Т. При неполной блокаде имеющиеся изменения внешнего вида комплексов и сегментов не превышают свою нормальную продолжительность. В случае блокады левой ножки указанные изменения локализуются в левых грудных отведениях — V5 и V6. Блокада передней ветви левой ножки характеризуется резким отклонением электрической оси сердца влево, задней ветви — вправо.

Холтеровское мониторирование позволяет выявить возможные провоцирующие факторы нарушений проводимости путем длительной регистрации электрокардиограммы на протяжении суток.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца может проводиться тогда, когда рассматривается вопрос о возможной имплантации электрокардиостимулятора пациенту.

Нарушение проводимости у детей

Незакрытое овальное окно

Нарушения проводимости у детей может исчезать по мере их взросления. В других ситуациях расстройство может переходить в хроническую форму. Причинами развития нарушения проводимости по желудочкам у детей могут быть следующие:

• недоношенные дети,
• гипоксия сердечной мышцы,
• родовая травма,
• порок сердца врожденный,
• лекарственные средства,
• незакрытое овальное окно,
• инфекционный эндокардит,
• ревматизм и др.

Лечение

Установление причины и лечение

Лечение внутрижелудочковых блокад как у взрослых, так и у деток начинается с установления причины. Если выявленные причины имеют функциональный характер, то, как правило, их устранение приводит к полному выздоровлению пациента.

Если причиной подобного рода нарушений проводимости стало какое-то заболевание, то лечение направлено на основное заболевание. Назначаются или корректируются препараты при артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца и т.д.

Внимание также уделяется и вопросам лечебной диеты.

В случае неэффективности медикаментозного лечения, выраженной клинической симптоматике пациенту имплантируют прибор, искусственно стимулирующий миокард желудочков.

Пациентам с подобным диагнозом рекомендовано периодически проходит ЭКГ-обследование для контролирования состояния проводящей системы.

Прогноз

Прогноз имеющихся нарушений проводимости резко отличается в зависимости от того, что послужило причиной данного расстройства. Пациенты с двух- и трехпучковыми блокадами имеют риск развития полной атриовентрикулярной блокады и желудочковых нарушений ритма. Они же составляют риск внезапной сердечной смерти пациента. Хотя вероятность развития подобных грозных осложнений невелика, все же, она существует. Поэтому стоит внимательно относиться к своему здоровью и рекомендациям лечащего специалиста. Берегите сердце!

3.4.Классификация нарушений внутрижелудочковой проводимости

Нарушения внутрижелудочковой проводимости можно разделить по уровню поражения на две группы – проксимальные и дистальные. В группу проксимальных нарушений входят блокады, возникающие вследствие нарушения проводимости в пучке Гиса. К группе дистальных нарушений проводимости можно отнести нарушения проводимости, возникающие на уровне левой или правой ножки пучка Гиса и двух ветвей левой ножки (рис. 33).

Рис. 33. Классификация внутрижелудочковых блокад. А-блокада правой ножки пучка Гиса. Б, В-блокада левой ножки пучка Гиса. Г-блокада передней ветви левой ножки. Д-блокада задней ветви левой ножки. Е-блокада правой ножки в сочетании с передней ветвью левой ножки. Ж-блокада правой ножки в сочетании с задней ветвью левой ножки. З-неполная блокада ствола левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки. И-неполная блокада задней ветви левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки. К-билатеральная блокада. Л-трехпучковая блокада (БПНПГ + БПВЛНПГ + БЗВЛНПГ). 1-пучок Гиса, 2-левая ножка, 3-передняя ветви, 4-задняя ветвь, 5-правая ножка.

1.Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).

2.Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).

4.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ).

5.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БПНПГ и БПВЛНПГ).

6.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БПНПГ и БЗВЛНПГ).

7.Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БЛНПГ и БПВЛНПГ).

8.Билатеральная блокада ножек пучка Гиса (БЛНПГ и БПНПГ).

9.Трехпучковая блокада (БПНПГ+БПВЛНПГ+БЗВЛНПГ, БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст., БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.).

10.Арборизационная блокада.

11.Очаговая внутрижелудочковая блокада.

3.4.1.Блокада правой ножки пучка Гиса (right bundle branch block, БПНПГ)– нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, в результате которого возбуждение обычным путем распространяется на левый желудочек и окольным, с опозданием, на правый желудочек (рис. 34). На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с.), который в отведениях V₁-V₂, III, aVF имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада правой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной:

Неполная БПНПГ	Полная БПНПГ
0,1с. < QRS < 012с.	QRS ≥ 012с.

Рис. 34. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS>0,1 с, в отведениях V₁-V₂, III, aVF имеет вид rSR’, rR’ Rsr’.

Этиология

1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.

2.Заболевания вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка: митральный стеноз, хроническое легочное сердце, ТЭЛА, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло.

3.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов.

4.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

5.Врожденные сердечные заболевания с дефектом межпредсердной перегородки, аномалией трикуспидального клапана (болезнь Эбштейна).

6.Здоровые люди без заболевания сердца, тахизависимая блокада.

7.Операции на сердце, опухоли сердца, травмы, состояния после асфиксии.

8.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

Дифференциальный диагноз

1.Блокада левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

2.Билатеральная блокада, трехпучковая блокада.

3.Желудочковые комплексы и ритмы.

4.Синдром Бругада.

5.Синдром WPW.

3.4.2.Блокада левой ножки пучка Гиса (left bundle branch block, БЛНПГ) — нарушение проводимости в основном стволе левой ножки пучка Гиса до его разделения на две ветви, либо одновременное поражение двух ветвей левой ножки пучка Гиса. Возбуждение обычным путем распространяется на правый желудочек и окольным, с опозданием на левый желудочек (рис. 35). На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с.), который в отведениях V₅-V₆, I, aVL имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада правой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной:

Неполная БЛНПГ	Полная БЛНПГ
0,1с. < QRS < 012с.	QRS ≥ 012с.

Этиология

1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.

2.Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию левого желудочка: аортальные пороки, коарктация аорты, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

3.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

4.Тахизависимая блокада, ЭКС в полости правого желудочка.

5.Операции на сердце, опухоли сердца, травмы, состояния после асфиксии.

6.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

7.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов.

Рис. 35. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS>0,1 с, в отведениях V₅-V₆, I, aVL имеет вид RsR’.

Дифференциальный диагноз

1.Блокада правой ножки пучка Гиса.

2.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

3.Билатеральная блокада.

4.Трехпучковая блокада.

5.Желудочковые комплексы и ритмы.

6.ЭКС в полости правого желудочка.

3.4.3.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ, левая передняя гемиблокада, передняя левая блокада, антеро-латеральная блокада, левожелудочковая очаговая блокада, париетальная блокада, атипичная блокада левой ножки, выраженное отклонение ЭОС влево, верхне-левая внутрижелудочковая блокада, синдром qR_I-rS_II-rS_III, синдром S₂-S₃, abnormal left axis deviation, left anterior fascicular block) – нарушение проводимости, которое возникает на протяжении передней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 36-37). Блокаду передней ветви левой ножки выявляют по отклонению электрической оси сердца: влево (ЭОС от 0 до -30˚) — неполная БПВЛНПГ, либо резко влево (ЭОС более -30˚) — полная БПВЛНПГ.

Рис. 36. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Этиология

1.ИБС (передний и передне-боковой инфаркт миокарда, кардиосклероз).

2.Гипертрофия левого желудочка с дистрофическими и фиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

4.Врожденные пороки: дефект МПП и МЖП, общий атриовентрикулярный канал.

5.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

Дифференциальный диагноз

1.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

2.Трехпучковая блокада.

3.Желудочковые комплексы и ритмы.

Рис. 37. ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Отклонение ЭОС влево – НБПВЛНПГ.

3.4.4.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ, левая задняя гемиблокада, левая задняя очаговая блокада, периинфарктная диафрагмальная блокада, выраженное отклонение ЭОС вправо, блокада левой нижней ветви, abnormal right axis deviation, left posterior fascicular block) – нарушение проводимости, которое возникает на протяжении задней ветви (рис. 38-39). Блокаду задней ветви левой ножки выявляют по отклонению электрической оси сердца: вправо (ЭОС от +90 до +120˚) — неполная БЗВЛНПГ, либо резко вправо (ЭОС более +120˚) — полная БЗВЛНПГ.

Рис. 38. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 39. ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Отклонение ЭОС вправо – НБЗВЛНПГ.

Этиология

1.ИБС (задний и нижний инфаркт миокарда, кардиосклероз).

2.Гипертрофия левого желудочка с дистрофическими и фиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

4.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

Дифференциальный диагноз

1.Блокада правой ножки пучка Гиса.

2.Трехпучковая блокада.

3.4.5.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (блокада правой ножки с левой передней гемиблокадой, блокада правой ножки с сильным отклонение ЭОС влево, блокада правой ножки типа Бейли) – это двухпучковая блокада с одновременным поражением правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 40-41). На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF) в сочетании с признаками БПВЛНПГ (отклонение ЭОС влево либо резко влево).

Рис. 40. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 41. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки.

Комплекс QRS более 0,16с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF, отклонение ЭОС резко влево.

3.4.6.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки (блокада правой ножки с левой задней гемиблокадой, классическая блокада правой ножки, редкий тип блокады правой ножки) — это двухпучковая блокада с одновременным поражением правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF) в сочетании с признаками БЗВЛНПГ (отклонение ЭОС вправо либо резко вправо), рисунок 42-43.

Рис. 42. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 43. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки.

Комплекс QRS более 0,16с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF, отклонение ЭОС резко вправо.

3.4.7.Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки — это двухпучковая блокада с одновременным поражением основного ствола левой ножки и ее передней ветви. Аналогичная ЭКГ-картина возникает при сочетании неполной блокады задней ветви с полной блокадой передней ветви левой ножки (рис. 44).

На ЭКГ признаки БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₅-V₆, I, aVL) в сочетании с признаками БПВЛНПГ (отклонение ЭОС влево либо резко влево).

Рис. 44. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки.

Комплекс QRS более 0,12с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₅-V₆, I, aVL, отклонение ЭОС влево.

3.4.8.Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки — это двухпучковая блокада с одновременным поражением основного ствола левой ножки и ее задней ветви. Аналогичная ЭКГ-картина возникает при сочетании неполной блокады передней ветви с полной блокадой задней ветви левой ножки (рис. 45). На ЭКГ признаки БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₅-V₆, I, aVL) в сочетании с признаками БЗВЛНПГ (отклонение ЭОС вправо либо резко вправо).

Рис. 45. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки.

Комплекс QRS более 0,12с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₆, отклонение ЭОС вправо.

3.4.9.Билатеральная блокада ножек пучка Гиса (двусторонняя блокада, библокада, двойная блокада ножек) – сочетанное поражение правой ножки и ствола левой ножки. Блокада левой и правой ножек может быть полной и неполной, постоянной или преходящей. Возможен переход одной блокады в другую (альтернирующая блокада) или их сочетание. При одновременном развитии полной билатеральной блокады полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам и развивается полная поперечная блокада. На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF) в сочетании с признаками БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₅-V₆, I, aVL), рисунок 46.

Рис. 46. ЭКГ при билатеральной блокаде ножек пучка Гиса.

Комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF и отведениях V₅-V₆, I, aVL.

3.4.10.Трехпучковая блокада – это нарушение проводимости по правой ножке в сочетании с перемежающейся блокадой передней и задней ветвей левой ножки. ЭКГ — признаки: 1.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса (БПНПГ+БПВЛНПГ/БЗВЛНПГ). 2.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокадой I-II степени (БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.). 3.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокадой I-II степени (БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.), рисунок 47.

Рис. 47. ЭКГ при трехпучковой блокаде.

Комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂ (БПНПГ) и отклонение ЭОС резко влево (БПВЛНПГ), интервал PQ более 0,2 с. (АВ-блокада I ст.)

3.4.11.Арборизационная блокада – нарушение проводимости по волокнам Пуркинье. Комплекс QRS низкоамплитудный, расширенный (больше 0,12с), зазубренный (рис. 48).

Рис. 48. ЭКГ при арборизационной блокаде.

Комплекс QRS низкоамплитудный, расширенный (больше 0,12с), зазубренный.

3.4.12.Очаговая внутрижелудочковая блокада (местная очаговая пристеночная блокада, местная внутрижелудочковая блокада, неспецифические изменения внутрижелудочковой проводимости) – нарушение проводимости возникшее дистальнее основных ветвей левой и правой ножек пучка Гиса. При такой блокаде нарушение проводимости может наблюдаться в волокнах Пуркинье, в месте перехода от волокон Пуркинье к сократительному миокарду или в отдельных волокнах миокарда.

На ЭКГ выявляется уширение и деформация комплекса QRS при отсутствии признаков блокады ножки пучка Гиса. В большинстве случаев очаговая внутрижелудочковая блокада сочетается с блокадой одной из ветвей левой ножки пучка Гиса (рис. 49).

Рис. 49. ЭКГ при очаговой внутрижелудочковой блокаде.

Комплекс QRS низкоамплитудный, расширенный (больше 0,12с), без признаков блокады ножек.

3.4.13.Преходящие блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки (транзиторная блокада ножек и ветвей левой ножки) – это обратимое нарушение проводимости, возникшее вследствие органического поражения миокарда либо функциональных нарушений проводимости (рис. 50-52).

Этиология

1.ИБС (инфаркт миокарда, кардиосклероз).

2.Гипертрофия левого желудочка с дистрофическими и фиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

4.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

5.Тахикардия.

6.Медикаментозные и токсические воздействия (новокаинамид, хинидин, дигоксин и т.д.).

Рис. 50. ЭКГ при преходящей блокаде левой ножки пучка Гиса. Преходящая блокада левой ножки пучка Гиса (комплексы 1,3,4,6,7) при латентном синдроме WPW. В комплексах 1, 3, 4, 6, 7 осуществляется проведение по правому пучку Кента – БПВЛНПГ, преходящая БЛНПГ, ∆-волна, укороченный интервал PQ. В комплексах 2, 5 проведение обычным путем – БПВЛНПГ, АВ-блокада I ст.

Рис. 51. ЭКГ при преходящей блокаде левой ножки пучка Гиса. Преходящая блокада левой ножки пучка Гиса и ее передней ветви (комплексы 1-5) на фоне не Q-образующего передне-распространенного инфаркта миокарда. В комплексах 6-10 блокада исчезла и хорошо видны очаговые изменения передне-распространенной локализации.

Рис. 52. ЭКГ при преходящей блокаде правой ножки пучка Гиса.

Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса (комплексы 4-8) на фоне Q-образующего нижнего инфаркта миокарда. В комплексах 1-3 блокады нет и хорошо видны очаговые изменения нижней локализации.

3.4.14.Блокада на выходе (exit block) – это местная блокада, не позволяющая импульсу возбуждения (синусовому, эктопическому или искусственно вызванному электрокардиостимулятором) распространиться в окружающем миокарде, несмотря на то, что последний находится во внерефрактерном периоде. Блокада на выходе является результатом заторможенной проводимости около очага образования импульсов или пониженной интенсивности импульса возбуждения. Первый механизм встречается значительно чаще второго. Блокада на выходе в результате нарушения проводимости миокарда около очага образования импульсов может быть типа I с периодикой Самойлова-Венкебаха или типа II – внезапно наступающего, без постепенного углубления нарушения проводимости. Блокада на выходе — частый феномен, и встречается при различной локализации автоматического центра (рис. 53).

Нарушение внутрижелудочковой проводимости лечение. Замедление внутрижелудочковой проводимости: причины, симптомы, лечение

Причины нарушенной внутрижелудочковой проводимости

Проводящая система начинается с синоатриального узла, являющегося источником синусового ритма. От него импульсы по специализированным клеткам попадают в атриовентрикулярный узел, находящийся в зоне соединения предсердий с желудочками. Далее прохождение импульсов осуществляется по системе волокон Гиса.

Признаки частичной блокады импульсов в области правой ножки иногда обнаруживается на фоне полного здоровья и считаются врожденными особенностями.

К нарушениям проводимости иногда приводят электролитный дисбаланс, лекарственная интоксикация, тиреотоксикоз, хронические обструктивные патологии легких, тромбоэмболия легочной артерии.

Поскольку патология проводимости не изолирована, а является следствием других заболеваний, прогнозирование позволительно только с учетом клинического течения, результативности лечения основной болезни.

Блокада левой ножки пучка Гиса увеличивает риск смертельного исхода в 5 раз. Блок правой ножки не рассматривается в качестве фактора риска в течении болезней сердца.

Двухпучковые нарушения предшествуют переходу в полную предсердножелудочковую блокаду ежегодно у 5% пациентов. Опасаться утяжеления проводимости следует при перемежающем типе изменений.

Если блокады возникли в острую стадию инфаркта миокарда, то летальность увеличивается до 50%. Это указывает на распространенный очаг некроза.

Внутрижелудочковую проводимость нельзя рассматривать изолированно от всей сердечной патологии. Вид блокады важен в диагностике, назначении и выборе способа лечения.

• инфаркт миокарда,
• приступы ишемии,
• атеросклеротический кардиосклероз,
• сердечная недостаточность,
• миокардиодистрофия,
• миокардит,
• пороки сердца,
• кардиомиопатия,
• артериальная гипертензия,
• гипертрофия сердца.

Симптомы и проявления

Отдельных признаков, которые определенно указывают на нарушение проводимости, не выделено. Нередко протекание болезни бессимптомное.

Некоторые больные переносят признаки легко, поскольку картина размытая. У отдельной группы людей наблюдается значительное ухудшение самочувствия. Проявление симптомов напрямую зависит от месторасположения нарушений.

Патология чаще выявляется по следующей группе симптомов:

• Возникновение одышки при малейших физических нагрузках.
• Головокружение, которое появляется из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга.
• Болевой дискомфорт в области груди, он наблюдается на фоне ухудшения работы сердца.
• Отечность конечностей, она нередко сопровождается посинением кожного покрова.
• Сильная слабость, вплоть до обморочного состояния.
• Проявление холодного пота.
• Резкое снижение частоты сердечных сокращений (менее 50 ударов в минуту).
• Чувство недостатка воздуха, удушье.

Синоатриальная блокада обычно проявляет себя болью в грудной клетке, недостатком воздуха, редким пульсом. Нарушения внутрипредсердной проводимости часто протекают бессимптомно либо проявляются отечностью и одышкой. АВ-замедление выявляется сильной брадикардией, нередки обмороки.

Нарушения пучков Гиса сопровождается общим недомоганием, снижением частоты сокращений сердечной мышцы.

Характерные симптомы

Патология проведения импульсов вдоль системы Гиса за исключением трехпучковой блокады не проявляется специфическими симптомами. Но это не означает, что пациенты с нарушенной внутрижелудочковой проводимостью чувствуют себя хорошо и не имеют проблем со здоровьем.

Заболевания, приводящие к нарушенной проводимости, могут проявляться множеством симптомов. Одной из основных причин, приводящих к внезапно развивающемуся прекращению проведения импульсов по одному или сразу нескольким ответвлениям пучка Гиса, является инфаркт миокарда. Такая блокада может свидетельствовать об ишемии миокарда – недостаточном кровоснабжении сердечной мышцы. Из-за выраженной деформации желудочковых комплексов диагностика инфаркта по электрокардиограмме сильно затруднена.

1. Первая степень означает замедление прохождения импульсов.
2. При второй степени часть импульсов блокируется, но остальные проходят через патологически измененный участок проводящей системы.
3. Третья степень означает невозможность проведения импульсов, идущих к желудочкам.

• урежению частоты сокращений сердца;
• непереносимости физических нагрузок, даже незначительных, при которых возникает одышка, слабость, боли в сердце;
• обморокам, периодически возникающей спутанности сознания.

На фоне тяжелых заболеваний сердца внезапное развитие трифасцикулярной блокады может вызвать серьезные осложнения, связанные с урежением ритма или длительной паузой, когда сокращения желудочков временно отсутствуют (преходящая асистолия). К таким осложнениям относятся:

• Приступы Морганьи-Адамса-Стокса, при которых из-за снижения сердечного выброса и, как следствие, ишемии мозга пациент бледнеет, теряет сознание. Через 1–2 минуты человек приходит в себя, после приступа нередко возникает покраснение кожи. Повторные приступы могут стать причиной ухудшения памяти и интеллекта.
• Кардиогенный шок.
• Внезапная сердечная смерть из-за асистолии (прекращения активности сердца).
• Ухудшение течения ишемической болезни сердца, усугубление застойной сердечной недостаточности, почечной патологии.

Современные медики, в том числе и популярный детский врач Евгений Комаровский, сходятся во мнении, что внешняя симптоматика подобных желудочковых нарушений почти всегда отсутствует. Поэтому обнаруживает себя проблема по косвенным признакам, а также — результатам обследования.

Характерные проявления выражаются в:

• Нарушенной ЭКГ;
• Замедленном сердцебиении.

Помимо результатов инструментальных исследований, о проблемах в работе сердца можно судить и по наличию косвенных проявлений. Неспецифические симптомы таковы:

• Периодические боли в области сердца.
• Слабость в совокупности с бессилием и скорой утомляемостью от простых действий.
• Одышка.
• Головокружения с высокой периодичностью.
• Обмороки.

• Резкие перемены в настроении.
• Ощущение приостановки сердца.
• Сниженная частота сердечных сокращений.
• Резко накатывающее чувство беспокойства, тревоги.
• Пробелы в памяти.
• Падения без видимых внешних причин.

Особенности лечения у детей и беременных

Если патология выявляется у ребенка, то чаще всего это говорит о врожденных пороках либо о нарушениях на фоне наследственности. При частичном нарушении паниковать не стоит, поскольку чаще это появляется в пределах нормы. Каких-либо других специфических особенностей протекания патологии у детей и у подростков нет.

Симптомы, по которым можно выявить патологию у ребенка, следующие:

• Ухудшение памяти.
• Невнимательность.
• Возникновение одышки.
• Ухудшение успеваемости на школьных занятиях.
• Боль в области груди.
• Общее недомогание.
• Быстрая утомляемость при малых физических нагрузках.

https://www.youtube.com/watch?v=_sQ3meBvmck

Выбор терапии, как и у взрослых людей, напрямую зависит от причин, которые спровоцировали подобное состояние.

Первая стадия не нуждается в лечении, но ребенок берется под врачебное наблюдение. При второй назначаются лекарственные препараты, а более запущенная степень требует хирургического вмешательства, то есть имплантации ЭКС — искусственного водителя ритма.

Оставлять проявление признаков без внимания ни в коем случае нельзя, обширная блокада может стать причиной смерти.

В большинстве случаев у детей возникает блокада правого пучка, которая может появиться из-за патологий сердца. Патологии левого пучка возникают редко, чаще патология проявляется в виде врожденной блокады. В этом случае нарушение внутрижелудочковой проводимости у ребенка никак не подает характерных симптомов.

Согласно исследованиям, примерно у 5% детей, являющихся здоровыми, наблюдаются те или иные нарушения проводимости миокарда. Если речь идет о АВ-блокаде 1 степени, то она может прогрессировать до последующих степеней заболевания. Причинами являются перенесенные инфекции, прочие патологии сердца, которые могут возникнуть в будущем. Более серьезные нарушения проводимости способны развиваться после ревматизма, операций на сердце, при врожденных пороках и т.д.

Признаками болезни у детей становятся снижение памяти, внимания, плохая успеваемость, слабость, одышка, сердечные боли.

Лечение у детей со сбоями в проводимости сердца будет, как и у взрослых, зависеть от причины возникновения болезни. Первые степени блокад требуют динамичного наблюдения без лечения. При второй степени могут быть рекомендованы поддерживающие препараты, изредка рекомендуется постановка кардиостимулятора.

У беременных чаще всего развиваются функциональные нарушения проводимости, которые не требуют приема препаратов и проходят самопроизвольно. Но при тяжелых нарушениях проводимости женщине приходится принимать лекарства, которые подбираются кардиологом совместно с акушером-гинекологом с учетом минимального вреда для малыша.

Чаще всего рекомендуются витамины, растительные средства, препараты калия. Имплантация ЭКС должна быть своевременной и выполнена, при необходимости, до родоразрешения. Роды у женщин с органическими патологиями сердца и АВ-блокадами нужно планировать только путем кесарева сечения, чтобы не спровоцировать серьезные сбои в ритмах сердца.

Прогноз при патологии внутрижелудочковой проводимости

Постоянные однопучковые блокады правой ножки и отдельных ветвей левой ножки у лиц без сердечной патологии не оказывают влияние на здоровье и продолжительность жизни.

Прогноз при впервые возникших нарушениях проводимости, являющихся следствием органического поражения сердца, зависит от тяжести основного заболевания.

Существуют различные мнения о степени влияния блокады левой ножки на показатели летальности. Некоторые исследователи не считают одно- и двухпучковые блокады факторами риска, снижающими выживаемость пациентов. По другим данным постоянная или повторяющаяся форма патологии может повысить вероятность летального исхода от кардиальных осложнений в 5 раз.

Развитие блокады левой ножки в остром периоде инфаркта миокарда существенно ухудшает прогноз: показатель смертности повышается и составляет 40–50%.

Самый неблагоприятный прогноз имеет трифасцикулярная блокада из-за высокого риска развития асистолии.

При частично нарушенной проводимости по сердцу прогноз благоприятный. Если развивается полная блокада какого – либо участка сердечной мышцы, прогноз неблагоприятный, так как это может привести к осложнениям – остановке сердца и внезапной смерти, к фибрилляции желудочков и к тромбоэмболическим осложнениям, таким как тромбоэмболия легочной артерии и ишемический инсульт.

В том случае, если блокада ножек пучка Гиса протекает бессимптомно, прогноз чаще всего благоприятный. Таким больным нет необходимости в прохождении лечебных мероприятий. Важно лишь наблюдаться в динамике изменений у кардиолога. Это поможет своевременно выявлять органические поражения.

Если блокады протекают на фоне органической патологии, прогноз напрямую зависит от степени тяжести основного заболевания. В любом случае важно следить за своим здоровьем и не избегать врачей. Так, крайне важны скрининговые обследования. Даже бессимптомную блокаду очень легко выявить при проведении ЭКГ исследования.

Следует отметить, что блокады являются одним из прогностических факторов течения основных заболеваний. Так, нужно выделить следующие моменты:

1. Блокады левой ножки повышают летальность сердечных патологий в 5 раз.
2. В том случае, если блокады возникают на фоне инфаркта миокарда, это говорит о большом участке некроза. В этом случае летальность может достигать 50%.
3. Блокада правой ножки не считается фактором риска сердечных патологий.

В любом случае любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Как уже говорилось, нарушения проводимости сами по себе не несут вреда здоровому человеку. Поэтому для предупреждения развития серьезных патологий важно тщательно следить за собой. Исключить вредные привычки, не вести сидячий образ жизни, а также соблюдать диету. Все это поможет предотвратить заболевания, которые могут привести к возникновению блоков для проведения импульса к желудочкам.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца – что это такое? Если при поведении обследования пациента с жалобами на боли в сердечной мышце обнаруживается это заболевание, хорошо видимое на ЭКГ (электрокардиограмма), значит у больного прогрессирует блокада 2 или 3 степени.

Показать всё

Виды недуга


Нарушение желудочковой проводимости очень опасно. Оно делится на 2 основных подвида:

1. 1.
   Импульс не проходит через тот или иной район сердечной мышцы. Это вызывает блокаду, опасную для жизни пациента.
2. 2.
   Импульс продвигается в нужном направлении, но проходит с некоторой задержкой. Замедление вызывает появление неполной блокировки работы сердца.

Такие полные или частичные блокады проявляются на так называемых ножках пучка Гиса.

Если локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости происходит по правой стороне пучка Гиса, то нарушается ритм нормального сокращения правого желудочка. Если это происходит по левой ножке пучка Гиса, то соответственно страдает левый желудочек. Вместе с этим могут быть различные типы поражения при внутрижелудочковой непроводимости импульсов. Они следующие:

1. 1.
   Слабые поражения локального характера.
2. 2.
   Полная блокировка работы левого желудочка, характерная при возникновении острого инфаркта миокарда.
3. 3.
   Неспецифические поражения при блокаде внутрижелудочковых импульсов.

Все они имеют свою специфику диагностики и лечения, а при некоторых формах болезней этого типа лечебный процесс вообще не проводится.

Причины заболевания

Причины появления недуга могут быть совершенно разными. Основными считаются следующие:

1. 1.
   У абсолютно здорового человека сравнительно часто возникают местные нарушения внутрижелудочковой проводимости на правой ножке так называемого пучка Гиса.
2. 2.
   Если у ребенка осталось на сердечной мышце открытым овальное окно, то это может привести к локальному нарушению внутрижелудочковой проводимости сердца у детей.
3. 3.
   Возможна полная блокировка любой из ножек пучка Гиса. Это может происходить из-за возникновения таких заболеваний сердечной мышцы, как гипертрофия миокарда (утолщение и разрастание сердца) во время развития пороков на клапанах, остром инфаркте на сердечной мышце, ишемическом заболевании сердца. Такие же проблемы могут быть во время болезней бронхов и легких, например, при обструктивном бронхите, бронхоэктазе, во время развития бронхиальной астмы. С подобными явлениями врачи сталкиваются во время появления миокардита, кардиомиопатии, постинфарктном кардиосклерозе.
4. 4.
   В некоторых случаях возможно неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, которое возникает из-за неправильной, нескоординированной работы одной или нескольких систем сердечной мышцы. Обычно это может вызвать замедление сокращений сердца при неполной блокаде, а в случае полного непрохождения управляющего импульса возможна практическая остановка работы миокарда. Такие нарушения происходят из-за возникновения пророка сердца, образования на нем шрамов или рубцов, расщепления в самих желудочках. Чаще всего это происходит из-за воспалительных процессов или органического воздействия. Может стать и следствием неправильного применения некоторых медикаментозных препаратов.

Основные симптомы

Признаки развития такого поражения при частичном или полном непрохождении управляющих импульсов по сердечной мышце следующие:

1. 1.
   При частично нарушенной проводимости большинство людей могут практически ничего не почувствовать, так как такое состояние во многих случаях никак не проявляет себя в клиническом плане.
2. 2.
   Если у человека возникла полная блокировка прохождения импульса на ножках пучка Гиса, то появляются такие признаки, как болезненность в груди, редкие импульсы, возможна полная потеря сознания.
3. 3.
   При обследовании у пациента, который жалуется на внезапную, сильно давящую боль за грудиной, резкую, ничем не обоснованную слабость, появление холодного пота, на электрокардиограмме обычно выявляется полная блокада левого желудочка. Это позволяет определить развитие острого инфаркта на миокарде, который обычно маскируется под непрохождение импульса. У больного фиксируется редкий пульс, ему часто становится дурно. Определить с первого раза наличие инфаркта у человека по электрокардиограмме бывает довольно сложно, поэтому при подозрении на это поражение пациентов срочно госпитализируют.

Симптоматика при неспецифических случаях болезни

При таком нарушении прохождения импульсов чаще всего признаков болезни не обнаруживается, так как на электрокардиограмме сдвиги настолько малы, что их очень сложно выделить. Но все же есть некоторые признаки, заметив которые, надо срочно отвести больного к врачу. Обычно у пациента болезнь проявляется следующим образом:

1. 1.
   Человек жалуется на довольно частое кружение головы.
2. 2.
   У больного появляется заметная одышка, которая не пропадает даже в том случае, если он находится в покое.
3. 3.
   Часто пациент с неспецифическим нарушением прохождения импульсов жалуется на непонятный холод в районе сердечной мышцы.
4. 4.
   Такой человек устает за довольно короткий промежуток времени, причем у него не хватает сил, чтобы довести дело до конца.
5. 5.
   Если измерить пульс такого больного, то выяснится, что он сильно замедлился.
6. 6.
   Человек начинает жаловаться на нарушения памяти. Он не может многое вспомнить, иногда даже то, что делал совсем недавно.
7. 7.
   В течение светлого времени суток у больного может наблюдаться несколько перепадов настроения.
8. 8.
   Больного человека обуревает непонятное чувство страха. У него возникают тревожные мысли, к которым нет никаких предпосылок. Обычно пациент жалуется родным о возникновении страха смерти, который преследует его даже во сне.
9. 9.
   Неспецифическое нарушение проводимости импульсов в желудочках сердечной мышцы может внезапно проявиться в виде падения человека на совершенно ровном месте.

Если у пациента появился хотя бы один из указанных признаков, то надо срочно вызывать врача, так как может потребоваться госпитализация.

Диагностирование патологии

Если у человека выявлены симптомы указанных заболеваний, то надо срочно провести обследование у кардиолога или аритмолога. Они после предварительного наружного осмотра, записи жалоб больного направят пациента для прохождения лабораторных исследований с целью постановки диагноза. При этом обычно назначаются следующие типы проверок и тестов:

1. 1.
   Производится мониторинг электрокардиограмм по методике Холтера. Он нужен для того, чтобы выявить непрохождение импульсов на протяжении 24 часов.
2. 2.
   Пациент должен пройти специальные тесты с записью результатов на электрокардиограмму. Для этих целей используют велотренажеры, тредмил – тестирование. Больной может ходить по беговой дорожке или вращать педали на стоящем велосипеде, а на него в это время будут прикреплены электроды от электрокардиограммы. Это позволяет установить точную связь между нарушенной проводимостью и нагрузкой на больного.
3. 3.
   На следующем этапе проводится обследование сердечной мышцы при помощи ультразвуковой аппаратуры, которое может выявить патологию в структуре сердца, оценить работоспособность миокарда.

1. 1.
   Витаминные и минеральные комплексы.
2. 2.
   препараты, которые значительно улучшат питание сердца кровью, например, АТФ, Предуктал и другие.

Если у больного диагностирована полная блокада работы желудочков из-за не прохождения импульса, то может потребоваться установка кардиостимулятора, иначе в сердечной мышце возникает брадикардия, которая может привести осложнениям, и даже к смерти человека.

При неспецифическом нарушении прохождения импульсов никакие препараты обычно не помогают. Поэтому врачи предписывают больным специальную диету и длительный отдых. Это затормаживает негативные процессы, что позволяет удлинить жизнь больному

Если неспецифическое поражение не лечить, то болезнь быстро прогрессирует, а это может вызвать следующие последствия:

1. 1.
   Внезапная смерть (при полной блокаде).
2. 2.
   Развитие сердечной недостаточности.
3. 3.
   Появление других тяжелых заболеваний.

PPT — Презентация PowerPoint о нарушениях проводимости, скачать бесплатно

Нарушения проводимости Васим Джафрани, доктор медицинских наук, отделение кардиологии, Медицинский факультет Туланского университета

Обзор презентации • Китайское отделение предсердия • Блок AV-блока Блокада • Фасцикулярная блокада • Показания для имплантации постоянного кардиостимулятора

Sino Atrial Exit Block • Подразумевает, что существует задержка или неспособность нормально генерируемого синусового импульса выйти из узловой области.• Блок SA первой степени • Блок SA второй степени 1. Тип 1 (Mobitz 1) 2. Тип 2 (Mobitz 2) • Блок SA третьей степени

Блок Sino предсердного выхода первой степени • Подразумевается, что время проведения, при котором каждый импульс, выходящий из узла, удлиняется • Эту проблему нельзя наблюдать на поверхностной ЭКГ • Электрофизиологическое исследование, необходимое для измерения времени синопредсердной проводимости

Блок выхода китайского предсердия второй степени • Тип I (SA Wenckebach) 1.Интервалы PP постепенно сокращаются до тех пор, пока не наступит пауза (т. Е. Заблокированный синусовый импульс не достигнет предсердий) 2. Длительность паузы меньше, чем два предшествующих интервала PP 3. Интервал PP, следующий за паузой, больше, чем интервал PP непосредственно перед ним. пауза

Second DegreeType II SA Блок • Интервалы PP достаточно постоянны (если нет синусовой аритмии) до тех пор, пока не произойдет нарушение проводимости. • Пауза примерно вдвое превышает базовый интервал PP.

Третья степень или полная блокировка выхода предсердий синусового узла • Нельзя отличить от длительной синусовой паузы или остановки • Можно определить по прямой записи активности кардиостимулятора синусового узла во время EP исследование

Блоки AV: разделены на неполный и полный блок • Неполный блок AV включает a.АВ-блокада первой степени b. АВ-блокада второй степени c. расширенная АВ-блокада • Полная АВ-блокада, также известная как АВ-блокада третьей степени

Расположение блока • Проксимальнее, внутри или дистальнее пучка Гиса в атриуме или АВ-узле • Все степени АВ-блокады могут быть прерывистый или постоянный

АВ-блокада первой степени • Интервал PR увеличен на 0,21–0,40 секунды, но не изменяется интервал RR

АВ-блокада второй степени • Имеется периодическая потеря наджелудочкового импульса проводится в желудочки • Некоторые зубцы P не сопровождаются комплексом QRS.Коэффициент проводимости (соотношение P / QRS) может быть установлен на 2: 1,3: 1,3: 2,4: 3 и т. Д.

Типы АВ-блока второй степени: I и II • Тип I также называется феноменом Венкебаха или типом Мобитца I и представляет собой более распространенный тип • Тип II также называется типом Мобица II

Тип I АВ-блокада второй степени: феномен Венкебаха • Результаты ЭКГ 1. Прогрессивное удлинение Интервал PR до тех пор, пока не будет заблокирован зубец P 2. Постепенное сокращение интервала RR до тех пор, пока зубец P не будет заблокирован 3.Интервал RR, содержащий заблокированный зубец P, короче суммы двух интервалов PP

Тип II AV-блокировка второй степени: Mobitz Тип II • Результаты ЭКГ 1. Прерывистые блокированные зубцы P 2. Интервалы PR могут быть нормальными или продолжительными , но они остаются постоянными 3. Когда соотношение AV-проводимости составляет 2: 1, часто невозможно определить, относится ли AV-блокада второй степени к типу I или II 4. Длинная полоска ритма может помочь

High- Степень или расширенная АВ-блокада • Когда соотношение АВ-проводимости составляет 3: 1 или выше, ритм называется расширенной АВ-блокадой. • Сравнение интервалов PR случайных захваченных комплексов может дать ключ к разгадке. • Если интервал PR меняется и его продолжительность обратно пропорциональна интервалу между зубцом P и предшествующим ему зубцом R (RP), вероятна блокада I типа • Постоянный интервал PR во всех захваченных комплексах предполагает блок II типа

Полная (третья степень) AV Блокировать • Наблюдается полная неспособность наджелудочковых импульсов достигать желудочков • Активность предсердий и желудочков не зависит друг от друга

Результаты ЭКГ • У пациентов с синусовым ритмом и полной AV-блокадой интервалы PP и RR равны регулярные, но зубцы P не имеют постоянного отношения к комплексам QRS

Блок ветвления пучка • Блок разветвления левого пучка 1.Полная LBBB 2. Неполная LBBB • Блок правой ножки пучка 1. Полная RBBB 2. Неполная RBBB

Блокада левой ножки пучка Электрокардиографические критерии 1. Продолжительность QRS составляет> / — 120 мс 2. Отведения V5, V6 и AVL показывают широкие и зазубренные или нечеткие зубцы R 3. За исключением, возможно, AVL отведения, зубец Q отсутствует в левых отведениях 4. Взаимные изменения в V1 и V2 5. Может присутствовать отклонение оси влево

Причины LBBB • Гипертрофия, дилатация или фиброз миокарда левого желудочка • Ишемическая болезнь сердца • Кардиомиопатии • Распространенная болезнь клапанов сердца Токсические, воспалительные изменения Гиперкалиемия, дигиталисная токсичность Дегенеративное заболевание проводящей системы (болезнь Ленегре)

Распространенность LB В 50 лет — 0.4%, а в возрасте 80 лет — 6,7%. У большинства пациентов с БЛНПГ аномалии движения региональных стенок (акинетические или дискинетические сегменты в перегородке, передней стенке или верхушке) присутствуют даже при отсутствии ИБС или кардиомиопатии

Неполный блок левой ветви • Критерии неполной LBBB включают 1.QRS длительность> 100 мс, но <120 мс 2. Отсутствие зубца Q в отведениях V5, V6 и I

Блок правой ветви • Диагностические критерии включают 1.Продолжительность QRS составляет> / — 120 мс. 2. Образец rsr ’, rsR’ или rSR ’в отведении V1 или V2 и иногда широкий зубец R. 3. Взаимные изменения в V5, V6, I и AVL

Причины БПНПГ 1. После восстановления ДМЖП 2. После правого желудочка 3. Гипертрофия правого желудочка 4. Увеличение заболеваемости БПНПГ среди населения на большой высоте 5 .Аномалия Эбштейна 6. Большой ДМПП (вторичный тип) или дефект AV-подушки 7. Синдром Бругада

БПНПГ в общей популяции • Заболеваемость увеличивается с возрастом 1.В возрасте до 30 лет частота составляет 1,3 на 1000 2. Между 30 и 44 годами она колеблется от 2,0 до 2,9 на 1000

Неполная БПНПГ • Критерии неполной БПНПГ такие же, как и для полной БПНПГ, за исключением того, что продолжительность QRS < 120 мс

Причины неполной БПНПГ 1. Дефект межпредсердной перегородки (RAD при типе вторичного или синусового венозного канала, LAD при типе ostium primum) 2. аномалия Эбштейна 3. дисплазия правого желудочка 4. врожденное отсутствие или атрофия пучка. ветка 5.После АКШ и в трансплантированном сердце 6. Синдром Бругада

Фасцикулярная блокада • Левая ножка пучка Гиса делится на два пучка 1. Верхний и передний 2. Нижний и задний

Типы фасцикулярной блокады • Левая передняя фасцикулярная блокада • Левая задняя фасцикулярная блокада • Бифасцикулярная блокада • Трехпучковая блокада

Левая передняя фасцикулярная блокада • Отклонение оси влево, обычно от -45 до -90 градусов • Продолжительность QRS обычно <0.12 секунд, если не сосуществует БПНПГ • Плохое прогрессирование зубца R в отведениях V1-V3 и более глубокие зубцы S в отведениях V5 и V6 • Имеется картина RS с зубцом R в отведении II> отведении III • зубец S в отведении III> отведении II • Картина QR в отведение I и AVL, с небольшим зубцом Q • Других причин отклонения оси влево нет

Причины блокады переднего левого пучка 1. Острый инфаркт миокарда 2. Гипертоническая болезнь сердца 3. Дегенеративное заболевание проводящей системы 4. Миокард фиброз

Блокада заднего фиброзного левого пучка • Диагностические критерии включают 1.Продолжительность QRS 100- <120 мс 2. Отсутствие изменений сегмента ST или зубца T. 3. Отклонение правой оси (100 градусов) 4. Характер QR в нижних отведениях (II, III, AVF) небольшой зубец q 5. Коррекция RS в отведении I и AVL (малый R с глубокой S) 6. Других причин отклонения оси вправо нет

Бифасцикулярная блокада ветви пучка БПНПГ с левой передней или левой задней блокадой пучка • Диагностические критерии 1. Продление продолжительности QRS до 0,12 второй или более длинный рисунок 2.RSR ‘в отведении V1, при этом R’ широкий и невнятный 3.Широкий, нечеткий зубец S в отведениях I, V5 и V6 4. Отклонение оси влево или вправо

Причины двухпучковой блокады 1. Заболевание коронарной артерии 2. Дегенеративное заболевание проводящей системы 3. Стеноз аорты 4. Гипертензивный болезни сердца 5. Фиброз миокарда 6. Инфильтрационный процесс 7. Тетралогия Фалло 8. После трансплантации сердца

Трехпучковая блокада • Комбинация БПНПГ, ЛПНПГ и длинного интервала PR • Подразумевает, что проводимость задерживается в третьем пучке

Показания к имплантации постоянной кардиостимуляции при приобретенной АВ-блокаде • Класс I 1.AV-блокада третьей степени, связанная с a. Брадикардией с симптомами (C) b. Аритмией и другими заболеваниями, при которых требуются препараты, которые приводят к симптоматической брадикардии (C) c. Асистолия> / — 3,0 секунды или любая частота бегства <40 ударов в минуту при пробуждении, симптом свободный Pt (B, C) d. После катетерной аблации АВ соединения (B, C) e. Нервно-мышечные заболевания с АВ-блокадой (миотоническая мышечная дистрофия) 2. АВ-блокада второй степени с симптоматической брадикардией

Класс IIa • Бессимптомная атриовентрикулярная блокада третьей степени со средней частотой желудочков бодрствования 40 ударов в минуту или быстрее (B, C) • бессимптомная атриовентрикулярная блокада II степени (B) • атриовентрикулярная блокада первой степени с симптомами, указывающими на синдром водителя ритма и документально подтвержденным облегчением симптомов временной атриовентрикулярной стимуляции (B)

Класс IIb Выраженная атриовентрикулярная блокада первой степени (> 0.30 секунд) у пациентов с дисфункцией ЛЖ и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых более короткий AV-интервал приводит к улучшению гемодинамики, предположительно за счет снижения давления наполнения левого предсердия (C)

Класс III • Бессимптомная АВ-блокада первой степени (B) • Бессимптомная атриовентрикулярная блокада второй степени типа I на уровне супрагис (атриовентрикулярный узел) или неизвестно, является ли внутри- или инфра-гисийским (B, C) атриовентрикулярная блокада, которая, как ожидается, разрешится и вряд ли повторится (например, , лекарственная токсичность, болезнь Лайма) (B)

Показания для постоянной стимуляции при хронической двухпучковой и трехпучковой блокаде 1.Класс I • Прерывистая АВ-блокада третьей степени. (B) • АВ-блокада второй степени типа II. (B) 2. Класс IIa • Не доказано, что обморок вызван АВ-блокадой, если исключены другие вероятные причины, в частности желудочковая тахикардия (ЖТ). (B) 3. Класс III • Фасцикулярная блокада без АВ-блокады или симптомов. (B) • Фасцикулярная блокада с АВ-блокадой первой степени без симптомов. (B)

Показания для постоянной стимуляции после острой фазы инфаркта миокарда • Класс I • Стойкая АВ-блокада второй степени с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса или АВ-блокада третьей степени внутри или ниже системы Гиса-Пуркинье после AMI.(B) • Преходящая продвинутая (второй или третьей степени) инфранодальная АВ-блокада с блокадой ножек пучка Гиса. (B) • Стойкая и симптоматическая атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени. (C)

Признаки постоянной стимуляции после острой фазы Инфаркт миокарда (продолжение) Класс IIb • Стойкая АВ-блокада второй или третьей степени на уровне АВ-узла. (B) Класс III • Преходящая атриовентрикулярная блокада при отсутствии дефектов внутрижелудочковой проводимости. (B) • Преходящая атриовентрикулярная блокада при изолированной передней блокаде левого пучка.(B) • Приобретенная блокада левого переднего пучка при отсутствии АВ-блокады. (B) • Стойкая АВ-блокада первой степени при наличии блокады ножки пучка Гиса, что является возрастом или неопределенным возрастом. (В)

.

PPT — Нарушения желудочковой проводимости Презентация PowerPoint, скачать бесплатно

Нарушения желудочковой проводимости • Глава 7

Связки • Нормальная скорость проводимости через связки составляет около 0,1 секунды

9004 Bundle Block • Рассмотрим заблокированную или замедленную ветвь или связку Правая Левая

Правая ветвь пучка Первая фаза будет нормальной Вторая фаза — Нормальная Третья фаза -? После полной деполяризации левого желудочка правый желудочек продолжает деполяризовать

Блок правой связки 1.2. 3. 1. Зубец r в V1 Зубец q в V6 2. Зубец S в V1 Зубец R в V6 3. Зубец R ‘в V1 Зубец S в V6

Критерии блокады правой связки • V1 или V2 = rSR ‘- «M» или форма уха кролика • V5 или V6 = qRS • Большие зубцы R • Правые грудные отведения: инверсия зубца T («вторичные изменения», поскольку они отражают задержку деполяризации, а не фактическое изменение деполяризации). • Полная БПНПГ: QRS> 0,12 сек. • Неполная БПНПГ: QRS = 0,10–0,12 с.

Блок правой ножки пучка V1 = rSR ‘V6 = qRS

Блок правой ножки пучка V2 = rSR’ V6 = qRS

Блокада правой ножки пучка • Клиническая значимость • Органическое заболевание сердца • Дефект межпредсердной перегородки • заболевание легких • поражение клапанов • дегенеративные изменения проводящей системы • хроническая болезнь коронарной артерии • тромбоэмболия легочной артерии • после операции шунтирования • постоянная или временная • БПНПГ сама по себе не требует лечения

слева Блок ветвей пучка • БПНПГ влияет в основном на терминальную фазу деполяризации • БПНПГ влияет на раннюю и терминальную фазы деполяризации • Перегородка деполяризуется справа налево (а не слева направо) • Деполяризация левого желудочка занимает больше времени

Левая ветвь пучка 1.Зубец r в V1 Зубец R в V6 2. Зубец S в V1 Зубец R в V6

Блок ветвления левой связки • Потеря перегородки R в V1 и септальной Q в V6. • Широкий QRS • Отрицательный в V1 • Положительный в V6

Критерии блока левой связки • Широкий комплекс QRS • V1 = QS (или rS) и может иметь W-образную форму. • V6 = R или R с зазубриной, показывающий форму «M» или уши кролика • Вторичная инверсия зубца T • Вторичная, если в отведении с высокими зубцами R • Первичная, если в правых прекардиальных отведениях

Блок ветвления левой связки

RBBB по сравнению с LBBB ? ?

Блокада левой связки • Причины • длительная гипертензия • клапанное поражение • кардиомиопатия • ишемическая болезнь сердца • предшественник • расширенный ИБС • клапанный порок сердца • гипертоническая болезнь сердца • кардиомиопатия

скорость (упражнения) -Индуцированная) Блокады пучков пучка • Ишемия или другие факторы во время упражнений могут приводить к возникновению ГЭБ, который не виден в состоянии покоя • Блокада ножки пучка Гиса с ограничением частоты • Блокада ножки пучка Гиса, вызванная физической нагрузкой

Неполные блоки ответвления пучка • БПНПГ или БПНПГ или БПНПГ, где QRS между .10 и .12 с одинаковыми характеристиками QRS • Неполный нормальный вариант БПНПГ • Неполная БПНПГ прогрессирование ГЛЖ

Внутрижелудочковая задержка или дефект внутрижелудочковой проводимости Общий термин для широких комплексов QRS, которые не типичны для БПНПГ или LBBB

Модель кардиостимулятора

Модель кардиостимулятора

Система трехпучковой проводимости

Трехпучковая система проводимости • Верхний пучок пучка (левый) • Передний левый пучок Фасцикулярная блокада (или гемиблок) = блокада в ЛПН или ФНЧ.

Фасцикулярные блоки • Фасцикулярные блокады лишь незначительно удлиняют QRS. • Фасцикулярная блокада вызывает отклонение оси, также как инфаркты и гипертрофия. • Отклонение оси влево или вправо без признаков инфаркта или гипертрофии — это фасцикулярные блоки.

Левая передняя фацикулярная блокада • Отведения от конечностей • QRS с меньшей шириной менее 0,12 сек. • Ось QRS = отклонение оси влево (-45 ° или более) • если зубец S в aVF больше, чем зубец R в отведении I • небольшой зубец Q в отведении I, aVL или V6

Левая задняя фацикулярная блокада • Отклонение оси вправо (ось QRS + 120 ° или более) • зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III (S1Q3) • Редко

Бифасцикулярная блокада • Два из трех пучков заблокированы.• Чаще всего встречается БПНПГ с блокадой левого переднего пучка.

Сводка • Последний компонент вектора QRS будет смещен в направлении последней деполяризуемой части желудочков. • Другими словами, главный вектор QRS смещается в сторону тех областей сердца, которые испытывают наибольшую задержку в стимуляции. • БПНПГ: силы позднего QRS направлены в сторону правого желудочка (уши кролика, M-образная форма в V1) • БПНПГ: силы позднего QRS направлены в сторону левого желудочка (отрицательные в V1 и R или зубчатый R в V6) • LAFB: точка поздних сил QRS в левом и верхнем направлении (ПМЖВ с глубоким зубцом S в aVF).

Гипертрофия при наличии блока ответвлений пучка • RVH и RBBB • RAD обычно наблюдается; также обратите внимание на RAE и ее пиковые зубцы P. • RBBB с RAD указывает, что, вероятно, также присутствует RVH. • LVH и RBB • Можно использовать обычные критерии, но также ищите LAE

.