Неврологические паранеопластические синдромы при раковых заболеваниях

Неврологические паранеопластические синдромы (НПС) – это группа редких синдромов, которые могут развиваться у больных раком.

Неврологические паранеопластические синдромы возникают, когда клетки иммунной системы, направленные против рака, атакуют нервные клетки хозяина.

Типы рака, обычно ассоциируемые с НПС – это рак легких, рак груди и рак яичников.

В зависимости от локализации повреждения клеток, эти синдромы могут вызывать нарушения движений и координации, сенсорные нарушения, ухудшение памяти и интеллекта, расстройства сна и др..

В случаях обширного повреждения клеток неврологические нарушения могут быть необратимыми.

Лечение первопричины – рака – может предотвратить дальнейшее повреждение нервной системы, облегчить симптомы и улучшить качество жизни больного.

Причины НПС

Неврологические паранеопластические синдромы возникают у небольшого процента больных раком. Эти синдромы не вызваны непосредственным распространением раковых клеток на нервную систему, а являются результатом иммунной реакции организма.

Другие неврологические проблемы, связанные с раком.

Злокачественный процесс вызывает самые разные нарушения в организме. Рак может прорастать в головной или спинной мозг, нарушая их функции. Опухоли во внутренних органах и мышцах способны нарушить функции проходящих поблизости нервов. Кроме того, лечение рака может само по себе вызывать неврологические проблемы.

Все приведенные выше случаи не следует относить к паранеопластическим синдромам, даже если они имеют очень похожие признаки.

Факторы риска НПС

Считается, что любой тип рака может вызвать неврологические паранеопластические синдромы. Но чаще всего они возникают у больных раком легких, яичников, груди, яичек и лимфатической системы.

Симптомы НПС

Признаки неврологических паранеопластических синдромов обычно развиваются быстро, в течение недель или месяцев.

Нарушения могут быть разными, в зависимости от места и степени повреждения нервных структур:

— Нарушение походки.
— Проблемы с равновесием тела.
— Нарушение координации.
— Потеря мышечного тонуса.
— Ухудшение моторных навыков.
— Затрудненное глотание.
— Невнятная речь.
— Зрительные нарушения.
— Головокружение.
— Расстройства сна.
— Деменция.
— Припадки.

— Онемение, покалывание в конечностях.

Типы неврологических паранеопластических синдромов

Существует несколько типов НПС, каждый из которых характеризуется повреждением определенных нервных структур, и соответствующими проявлениями.
Стоит отметить, что каждое из приведенных ниже нарушений может быть не связано с раком. Эти неврологические нарушения можно считать НПС только тогда, когда доказано наличие первопричины – рака.

Итак, типы НПС включают:

1. Дегенерация мозжечка.

Это постепенная гибель нервных клеток в области мозга, которая контролирует мышечные функции и равновесие. Признаки дегенерации мозжечка включают неуверенную походку, нарушение координации, неспособность поддерживать осанку, головокружение, тошноту, непроизвольные движения глаз, двоение в глазах, невнятную речь и затрудненное глотание.

2. Лимбический энцефалит.

Это воспаление, поражающее область мозга, известную как лимбическая система. Она отвечает за эмоции, поведение и некоторые функции памяти. Больные с лимбическим энцефалитом теряют память, галлюцинируют, у них изменяется личность, наблюдаются расстройства сна и припадки.

3. Энцефаломиелит.

Это воспаление головного и спинного мозга. Начальные признаки могут включать сенсорные проблемы и онемение, но они могут быстро прогрессировать; присоединяются симптомы поражения мозжечка, лимбической системы и других отделов мозга. Наблюдаются нарушения со стороны автономной нервной системы – нерегулярное сердцебиение, падение давления и дыхательная недостаточность.

4. Синдром опсоклонуса-миоклонуса.

Это нарушение функций мозжечка, которое вызывает быстрые, нерегулярные движения глаз («танцующие глаза», или опсоклонус) и непроизвольные, хаотичные мышечные подергивания (миоклонус) туловища и конечностей.

5. Синдром скованности мышц

Синдром характеризуется прогрессирующей, тяжелой мышечной скованностью и ригидностью, преимущественно поражающей спину и ноги. Он может приводить к болезненным мышечным спазмам.

6. Миастенический синдром Ламберта-Итона.

Этот синдром вызывается разрывом связи между нервами и мышцами. Признаки синдрома Ламберта-Итона – мышечная слабость, утомляемость, затрудненное глотание, нарушение речи, беспорядочное движение глаз, двоение в глазах. Проблемы со стороны автономной нервной системы включают сухость во рту, импотенцию и недостаточное выделение пота.

7. Миастения гравис.

Характеризуется слабостью и быстрой утомляемостью мышц, включая мышцы ног, рук, лица, глаз. Также вовлечены мышцы, участвующие в жевании, глотании, дыхании, разговоре и других важных функциях.

8. Нейромиотония.

Нейромиотония, известная также как синдром Исаака, характеризуется аномальными импульсами в периферических нервах, которые контролируют мышечные сокращения. Эти импульсы вызывают подергивания, прогрессирующую скованность, спазмы, замедленные движения.

9. Периферическая нейропатия.

Это повреждение периферических нервов, которые передают сигналы от головного и спинного мозга к остальным частям тела. При НПС могут повреждаться нервы, отвечающие за регуляцию сердцебиения, артериального давления, потовыделения, работу кишечника и мочевого пузыря (автономная нейропатия), а также сенсорные нервы (сенсорная нейропатия).

Диагностика НПС

При оценке нарушений врач будет стараться дать ответ на такие вопросы:

— Какие неврологические проблемы присутствуют?
— Есть ли свидетельства рака, который мог вызвать НПС?
— Какие другие вероятные причины данных нарушений?

Осмотр и расспрос больного

Врач должен будет провести внимательный осмотр пациента.

Он задаст больному ряд вопросов, чтобы оценить состояние по следующим параметрам:

— Рефлексы.
— Мышечная сила.

— Мышечный тонус.
— Осязание.
— Зрение.
— Слух.
— Координация.
— Равновесие.
— Рассудок.
— Настроение.

Лабораторные анализы в диагностике НПС

1. Анализы крови.

Современная медицина позволяет выявлять при анализе крови антитела, которые связаны с паранеопластическим синдромом. Но не всегда больной с наличием таких антител имеет НПС, и не всегда больной с НПС имеет в крови высокий уровень таких антител. Лабораторные анализы могут также выявить инфекцию, гормональные нарушения, метаболические расстройства, которые могли вызвать неврологические симптомы.

2. Люмбальная пункция.

При люмбальной пункции врач вводит в позвоночник больного иглу, чтобы получить немного спинномозговой жидкости для анализа. Иногда в спинномозговой жидкости присутствуют характерные антитела, которые не удалось обнаружить при анализе крови.

Визуализация.

При помощи различных методов визуализации врач может увидеть раковую опухоль и другие аномалии, которые могли стать причиной жалоб больного.

Для этого используются:

— Компьютерная томография (КТ).
— Магнитно-резонансная томография (МРТ).
— Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
— Комбинация метода ПЭТ и КТ (ПЭТ-КТ).

Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки в разных случаях, при диагностике разных заболеваний и новообразований.

Если при обследовании не было выявлено раковой опухоли и других патологий, то проблема может быть в опухоли, которая еще слишком мала, чтобы ее обнаружить. В этом случае врач может назначить больному регулярные обследования через определенные промежутки времени, пока причина не будет найдена.

Лечение неврологических паранеопластических синдромов

Лечение неврологических паранеопластических синдромов заключается в борьбе с опухолью и, в некоторых случаях, в подавлении иммунной реакции, из-за которой и возник НПС. Выбор лечения будет зависеть от конкретного типа НПС и ряда других факторов.

Медикаментозное лечение.

В дополнение к химиотерапии против рака, врач может назначить следующие препараты для подавления иммунной реакции:

— Кортикостероидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон).
— Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклофосфамид и другие).

В зависимости от типа неврологического синдрома, могут быть назначены дополнительные препараты:

— Противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроевая кислота).
— Средства для улучшения нервно-мышечной проводимости (диаминопиридин, пиридостигмин и другие).

Другие методы лечения.

1. Плазмаферез.

Этот процесс заключается в отделении жидкой части крови (плазмы) от клеток крови при помощи специального сепаратора. Форменные элементы крови затем возвращаются больному, а плазма, содержащая вредные антитела, заменяется специальными растворами.

2. Внутривенное введение глобулинов.

Высокие дозы «здорового» иммуноглобулина от доноров ускоряет разрушение антител, вызывающих паранеопластический синдром.

3. Физическая терапия.

Специальные комплексы упражнений могут помочь восстановить мышечные функции и облегчить болевые ощущения.

4. Речевая терапия.

Если паранеопластический синдром нарушает способность говорить и глотать, то врач может порекомендовать специальный комплекс упражнений для развития мышц, которые участвуют в контроле жевания, глотания и речи.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

молекулярные механизмы патогенеза и подходы к лечению uMEDp

Болезнь Ниманна – Пика тип С – наследственное прогрессирующее заболевание нервной системы из группы лизосомных болезней накопления, возникающее в результате нарушения внутриклеточного распределения липидов. Клиническая картина болезни многообразна и проявляется в виде прогрессирующих неврологических расстройств, нередко в сочетании с поражением внутренних органов. В статье обсуждаются новые взгляды на патогенез заболевания и современные подходы к терапии. Авторами приведены клинические примеры и первый опыт лечения данного заболевания в России.

Рис. Модель переноса холестерина в поздней эндосоме/лизосоме

Болезнь Ниманна – Пика тип С (НПС) – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание из группы лизосомных болезней накопления (ЛБН), характеризующееся выраженным клиническим полиморфизмом и прогрессирующими неврологическими нарушениями. В отличие от других ЛБН, которые в основном связаны с нарушением активности фермента, при НПС нарушена функция белков, которые участвуют в распределении молекул холестерина внутри клетки [1]. НПС – мультисистемное заболевание, поражающее нервную систему, печень, селезенку и легкие. В настоящее время уже созданы подходы к лечению этого заболевания и разрабатываются новые методы терапии, основанные на современных данных о патогенезе НПС. Этиология и клинические проявления

НПС – редкое наследственное заболевание. По разным данным, частота НПС составляет 1 : 120 000 – 1 : 150 000 живых новорожденных. В 95% случаев НПС связана c мутациями гена NPC1 (локус 18q11–q12). Около 5% случаев обусловлены мутациями гена NPC2 (локус 14q24) [2]. В зависимости от возраста появления первых клинических симптомов НПС условно подразделяют на несколько форм: неонатальная (до 3 месяцев), ранняя инфантильная (младше 2 лет), поздняя младенческая (с 2 до 6 лет), юношеская форма (с 6 до 15 лет), взрослая форма (старше 15 лет). Клинические симптомы включают различные прогрессирующие неврологические нарушения и гепатолиенальный синдром. Обычно начальными неврологическими симптомами являются неуклюжесть и прогрессирующие мозжечковые нарушения (атаксия, дисметрия), в последующем присоединяются вертикальный надъядерный офтальмопарез, пирамидные нарушения, эпилептические приступы, катаплексия, дистония и прогрессирующие когнитивные расстройства [3–6].

При поздней младенческой форме первыми клиническими симптомами являются прогрессирующие мозжечковые расстройства, когнитивные нарушения. Важный симптом болезни – развитие вертикального супрануклеарного офтальмопареза, который часто остается незамеченным на ранних стадиях болезни. Изначально возникает замедление движения глазных яблок по вертикали, постепенно прогрессирующее до полного ограничения вертикального, а иногда и горизонтального взора. Часто в данном возрастном периоде развиваются эпилептические приступы и эпизоды геластической катаплексии. Нередко выявляют дистонию, дисфагию и дизартрию [2, 7, 8]. Перечисленные симптомы наблюдаются при манифестации заболевания как в юношеском, так и во взрослом возрасте. Однако в большинстве случаев первыми и долгое время ведущими симптомами у таких пациентов являются психиатрические нарушения (расстройства поведения, шизофреноподобный синдром, маниакально-депрессивные психозы, зрительные галлюцинации, аутистические расстройства и другие), ухудшение школьной успеваемости, а также прогрессирующая деменция [9, 10].

Лабораторная диагностика

Основным методом лабораторной диагностики НПС является нагрузочный тест с филипином: при окрашивании культуры клеток фибробластов наблюдаются интенсивные флюоресцирующие области, сконцентрированные вокруг ядра клетки, которые соответствуют накоплению неэтерифицированного холестерина. Это исследование проводят только в небольшом числе зарубежных лабораторий. Дополнительными биохимическими маркерами могут быть: снижение активности сфингомиелиназы в лейкоцитах крови (20–30% от нормы), повышение активности маркерного фермента лизосом – хитотриозидазы в плазме крови. ДНК-диагностика является наиболее предпочтительным методом верификации диагноза. Описано несколько относительно распространенных мутаций в гене NPC1, которые локализованы в 20–22 экзонах гена NPC1, но в большинстве случаев требуется полное секвенирование генов NPC1 и NPC2 для выявления мутаций [11]. Информативность такого тестирования составляет около 94%.

Перспективным методом биохимической диагностики является определение производных холестерина. В ряде работ было показано, что в клетках и плазме крови пациентов с НПС происходит накопление холестан-3,5,6-триола и 7-кетостерола [12]. При этом у пациентов с другими нейродегенеративными заболеваниями и ЛБН уровень этих соединений в крови не повышен [13]. Данный показатель коррелирует с возрастом начала заболевания и тяжестью клинических проявлений. Также на животных моделях НПС было показано, что концентрация этих соединений снижается на фоне лечения. Концентрацию холестан-3,5,6-триола и 7-кетостерола можно определить с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС/МС). Последний метод является более предпочтительным, поскольку позволяет определять эти соединения в небольшом количестве биологического материала, длительная пробоподготовка, как при ГХ-МС, не требуется. Возможно, что уже в ближайшее время данный методический подход будет применяться на первом этапе диагностики этого редкого заболевания.

Патогенез болезни

Молекулярные механизмы развития НПС пока еще полностью не расшифрованы. В отличие от других ЛБН, при НПС накапливаются метаболиты липидов различных классов – холестерин, сфингомиелин, гликосфинголипиды, сфингозин. Другой отличительной чертой НПС является нарушение эндоцитоза и внутрилизосомного метаболизма Ca2+ [14, 15]. За последние 20 лет было предложено несколько теорий, объясняющих патогенез этого заболевания, в каждой из которых ключевая роль отведена определенному метаболиту неэстерифицированному холестерину, сфингомиелину, сфингозину.

Холестерин Холестерин является одним из важнейших компонентов клеточной мембраны млекопитающих. Его уникальные физико-химические свойства позволяют стабилизировать мембрану клетки, придавая ей определенную «жесткость». Холестерин также является предшественником стероидных гормонов, оксистеролов, витамина D и участвует в регулировании многочисленных процессов в клетке. Около 80% холестерина синтезируется в клетках, 20% поступает с пищей. Холестерин в крови образует комплексы с особыми белками-транспортерами – аполипопротеинами. Эти комплексы называют липопротеидами и в зависимости от размеров и физико-химических свойств их разделяют на несколько групп. В центральной нервной системе единственным источником холестерина является его синтез, поскольку липопротеиды низкой плотности не могут проникать через гематоэнцефалический барьер. Свободный холестерин синтезируется в клетках глии и, соединяясь с аполипопротеном Е, проникает в нейроны [16]. Гены NPC1 и NPC2 кодируют белки, отвечающие за транспорт холестерина и липидов внутри клетки. NPC1 относится к семейству генов, кодирующих мембранно-связанные стеролчувствительные белки. Белок NPC2 – внутрилизосомный переносчик/транспортер холестерина. В периферических тканях после освобождения липопротеида в поздних эндосомах/лизосомах эфиры холестерина гидролизуются при участии лизосомной кислой липазы. Затем свободный холестерин переносится на белок NPC2 и далее на белок NPC1. После этого свободный холестерин отщепляется от белка NPC1, переносится на мембрану поздней эндосомы/лизосомы и может спонтанно проникать в цитозоль клетки, после чего транспортируется в различные части клетки специальными цитоплазматическими переносчиками (рис.). 

Гликосфинголипиды В клетках нервной системы при НПС основным накапливаемым материалом является не только холестерин, но и разнообразные гликосфинголипиды: глюкозилцерамид, сфингозин, лактоцерамид и ганглиозиды GM2 и GM3 [17]. Предполагается, что к их накоплению приводят нарушения везикулярного транспорта или вторичные нарушения процессов расщепления гликосфинголипидов. Так, в ряде работ было показано, что накопление сфингомиелина связано со снижением активности сфингомиелиназы в результате нарушения ее посттрансляционных модификаций, которые вызваны накоплением холестерина. Подходы к лечению

Первоначально казалось, что подход к лечению НПС очень прост: снизить уровень холестерина и таким образом остановить прогрессирование заболевания. Эта уверенность подкреплялась тем, что существует большое разнообразие высокоэффективных лекарственных препаратов, снижающих холестерин. В 1993 г. было показано, что применение подобных препаратов приводит к снижению уровня холестерина в печени и сыворотке крови пациентов с НПС, но, к сожалению, не оказывает никакого влияния на неврологическую симптоматику

Клинические наблюдения

[20]. В дальнейших исследованиях были предприняты попытки снизить уровень других токсичных метаболитов, таких как сфингомиелин, сфингозин, с помощью субстрат-редуцирующей терапии, и этот подход оказался более эффективным.

Субстрат-редуцирующая терапия Миглустат (N-бутил-деоксино-жиримицин; NB-DNJ; OGT-918) – небольшая молекула аминосахарида, которая обратимо ингибирует синтез глюкоцерамидсинтазы – первого фермента, участвующего в синтезе гликосфинголипидов [18]. На животных моделях c НПС было убедительно продемонстрировано, что на фоне лечения снижается накопление ганглиозидов, останавливается нейрональная дисфункция и значительно (25%) увеличивается продолжительность жизни у леченных животных [19]. Способность миглустата проникать через гематоэнцефалический барьер обусловливает возможность применения препарата при ЛБН с преимущественным вовлечением в патологический процесс нервной системы. На основании результатов проведенных рандомизированных плацебоконтролируемых клинических испытаний и динамического наблюдения пациентов с НПС в январе 2009 г. миглустат был одобрен как препарат для лечения прогрессирующих неврологических нарушений при НПС как у взрослых, так и у детей. Применение данного препарата является единственным видом терапии НПС, которая позволяет замедлить прогрессирование болезни и не имеет выраженных побочных эффектов [20, 21]. Препарат назначают перорально. Он разрешен к применению с 4-летнего возраста. Рекомендуемая доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 200 мг 3 раза в день. Детям от 4 до 11 лет доза рассчитывается исходя из площади поверхности тела. Поскольку при приеме препарата часто наблюдается диарея, связанная с блокированием фермента, расщепляющего ди- и олигосахариды, рекомендовано соблюдение диеты с пониженным содержанием этих углеводов в первые три недели терапии с постепенным включением их в рацион в дальнейшем. 

Циклодекстрины Циклодекстрины – углеводы, в составе которых остатки D-(+)-глюкопиранозы объединены в макроциклы α-D-1,4-гликозидными связями. Несмотря на то что циклодекстрины не способны свободно проникать через мембрану клетки, они могут переноситься внутрь путем пиноцитоза. Гидроксипропил-β-циклодекстрин (HPBCD) состоит из семи β-1,4- глюкопиранозных единиц. В ряде работ было показано, что введение этого соединения внутрибрюшинно или интратекально «нокаутным» мышам (NPC -|-) приводит к замедлению прогрессирования неврологических нарушений и увеличению продолжительности жизни у животных [22]. Считается, что циклодекстрины могут выполнять функцию измененных в результате мутаций белков NPC1 и NPC2 в эндосомах и лизосомах. Возможно, что создание лекарственных форм на основе циклодекстринов станет одним из методов терапии НПС.

Химические шапероны Ряд мутаций в генах приводит к нарушениям фолдинга (сворачивания) белка и вызывает либо его накопление, либо быстрое расщепление. Как правило, это миссенс-мутации и небольшие делеции без сдвига рамки считывания, которые не затрагивают функционально значимые домены белка (такие как активные центры, рецептор-связывающие сайты). Такие белки сохраняют свою функциональную активность, если достигают места своего назначения. Известно, что некоторые соединения могут служить стабилизаторами белков, помогают им образовывать более устойчивую конформацию. Эти вещества получили название химических шаперонов по аналогии с белками- шаперонами, которые принимают участие в поддержании третичной структуры и доставке синтезированных в клетке белков. Мутация Ile1061Thr в гене NPC1 относится к числу мутаций, приводящих к нарушению фолдинга белка [23]. Эти данные позволяют надеяться, что высокоспецифичные фармакологические шапероны могут быть синтезированы и для лечения этого заболевания наряду с другими ЛБН.

Мы приводим собственные клинические данные и первый опыт лечения НПС в России.

Клинический пример 1 Пациентка Г.П., 2002 г.р., впервые поступила в стационар в 2004 г. с жалобами на утрату ранее приобретенных психоречевых и двигательных навыков, непроизвольные насильственные движения в мимической мускулатуре и языке, ограничение движения глазных яблок во всех направлениях, неустойчивость при ходьбе, эпизоды внезапных падений.

Анамнез жизни: ребенок от беременности, протекавшей на фоне умеренного токсикоза, вторых срочных родов, масса при рождении 2990 г, рост 50 см. Раннее развитие: голову держит с 1 месяца, сидит самостоятельно с 6 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 1 года.

Анамнез болезни: со слов мамы, первые симптомы заболевания появились в возрасте 1 года 2 месяцев через 2 недели после вакцинации АКДС и полиомиелита – сначала возникло «подворачивание» правой стопы при ходьбе, затем присоединилось «подворачивание» левой стопы, и ребенок стал часто спотыкаться, падать. С 1,5 лет появились поперхивания при еде, с 1,6 года – перестала самостоятельно ходить, с 1,8 года – насильственные движения в мышцах языка, лицевой мускулатуры. Отмечалась выраженная атаксия, интенционный тремор (не могла собрать пирамидку, не могла есть из ложки жидкую пищу – проливала). При КТ и МРТ головного мозга в возрасте 1,8 года патологических изменений головного мозга, костей свода и основания черепа не выявлено. С 2,2 года ребенок неоднократно проходил обследование и лечение в отделении психоневрологии № 2 Российской детской клинической больницы (РДКБ). Впервые поступила в стационар с направляющим диагнозом «острый диссеминированный энцефаломиелополиневрит». При осмотре в неврологическом статусе отмечалась легкая асимметрия глазных щелей, OD > OS, опущение угла рта справа, расходящееся косоглазие, периодически поперхивание при еде, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, походка атактическая, статическая и динамическая атаксия; диффузная мышечная гипотония, анизорефлексия сухожильных рефлексов с рук, рефлексы с ног – торпидные, периодически отмечались гиперкинезы в мышцах лица (в виде гримасничанья). В связи с подозрением на острый диссеминированный энцефаломиелополиневрит пациентке была проведена терапия преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение 1 месяца с незначительной положительной динамикой в виде уменьшения атаксии в начале курса терапии. Со слов мамы, после выписки уверенно ходила, уменьшились гиперкинезы. При снижении дозы преднизолона до 1 мг/кг/сут появились гиперкинезы в мимической мускулатуре, несколько хуже стала ходить. В последующем курсами получала нейротрофическую терапию без явного положительного эффекта. К 2 годам 9 месяцам появилось умеренное ограничение движений глазных яблок, в последующем стала ухудшаться походка, появились и усилились гиперкинезы конечностей и лицевой мускулатуры, ухудшилась речь.

В возрасте 9 лет в неврологическом статусе: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Голова округлой формы. Умеренно выражена венозная сеть. Окружность головы 52 см, OD > OS, расходящееся косоглазие, непостоянное альтернирующее. Офтальмопарез – ограничение движения глазных яблок во всех направлениях. Ослаблена конвергенция. Периодически – миоклонии век. При фиксации взора – спонтанный нистагм с ротаторным компонентом. Слух ориентировочно не снижен. Язык беспокойный, миоклонии языка, гиперкинезы языка, периодически – девиация языка вправо. Периодически отмечаются гиперкинезы в мышцах лица (в виде гримасничанья), хореические гиперкинезы. Голос с дисфоничным оттенком. Иногда поперхивается при глотании. Глоточные рефлексы вызываются после латентной паузы. Может самостоятельно пройти несколько шагов, походка атактико-полиневропатическая. Рекурвация коленных суставов. Статическая и динамическая атаксия. Мышечный тонус: диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы на руках снижены, D > S, на ногах – не вызываются. Умеренная гипотрофия дистальных отделов конечностей. Сила мышц снижена до 4,5 балла. Координаторные пробы – с грубой интенцией и дисметрией с двух сторон. Чувствительность (болевая, тактильная, температурная) ориентировочно сохранена. Гипергидроз ладоней, стоп. Функции тазовых органов контролирует.

Речь активная отсутствует; задержка психоречевого развития. Девочка выполняет инструкции и команды по подражанию, обслуживает себя, память и интеллект снижены, контактна, окружающим интересуется, одевается и кушает самостоятельно. Таким образом, при сопоставлении клинических, нейрорадиологических данных и течения заболевания было заподозрено заболевание из группы ЛБН – НПС, которое было подтверждено молекулярно-генетическими методами (выявлена замена IVS4+2G-A в гене NPC2 в гетерозиготном состоянии). Решением консилиума ребенку было назначено патогенетическое лечение препаратом Завеска (миглустат) (Actelion Pharmaceuticals Ltd, Швейцария) в дозе 200 мг 2 раза в день (утро, вечер) длительно, постоянно и предложена диета с пониженным содержанием ди- и олигосахаридов. Через 5 месяцев после назначения специфического лечения отмечается некоторая положительная динамика в виде улучшения походки, уменьшения выраженности гиперкинетических расстройств. Девочка стала спокойнее, больше интересуется окружающим, стала произносить три слова («мама», «папа», «баба»), приступов катаплексии не было. По данным литературы, было показано, что чем раньше манифестирует заболевание, тем хуже восстанавливаются когнитивные функции, однако в нашем случае наблюдалось их улучшение [24]. В нашем случае не назначались трициклические антидепрессанты, ингибиторы селективного захвата серотонина для купирования катаплексии [25, 29], однако через 2 месяца после назначения препарата Завеска у пациентки наблюдалось значительное уменьшение частоты эпизодов катаплексии и через 4 месяца их полное отсутствие, что совпадает с данными литературы [4].

Клинический пример 2 Пациент Б.Г., 9 лет, поступил в стационар с жалобами на шаткость походки, частые падения, прихрамывание при ходьбе, навязчивые движения в конечностях, нарушение речи, эпизоды головокружений, снижение памяти и утомляемость [2].

Анамнез жизни: ребенок от второй физиологически протекавшей беременности (от первой беременности –
здоровый мальчик), вторых родов в срок путем кесарева сечения. Физическое развитие в раннем возрасте соответствовало средним
значениям.

Анамнез болезни: в возрасте 5 лет на фоне полного здоровья у мальчика появились жалобы на приступы головокружений, в связи с чем наблюдался у невролога по месту жительства с диагнозом «синдром вегетативной дистонии, ветибулопатия». В 7 лет стала заметна неустойчивость при ходьбе, появились жалобы на выраженную усталость к вечеру, а также трудности в усвоении школьного материала (снижение памяти, внимания) и заикание. В связи с прогрессирующими неврологическими расстройствами ребенок поступил на обследование и лечение в отделение психоневрологии № 1 РДКБ с направляющим диагнозом «дегенеративное заболевание нервной системы, подострый склерозирующий панэнцефалит».

При поступлении в стационар: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: обоняние сохранено, взгляд фиксирует и следит, глазные щели с легкой асимметрией, OD > OS, нарушения движения глазных яблок в виде ограничения по вертикали, лицо симметричное, слух не снижен, горизонтальный мелкоамплитудный нистагм в крайнем левом отведении, глоточные и небные рефлексы высокие, саливация достаточная, мозжечковая дизартрия. Дисфонии, дисфагии нет. Язык в полости рта и при высовывании по средней линии. Походка с элементами динамической атаксии. Мышечный тонус изменен по пластическому типу на фоне диффузной мышечной гипотонии. Сухожильные рефлексы высокие, без четкой разницы сторон. Сила мышц снижена до 4 баллов. Рефлекс Бабинского положительный с двух сторон, больше слева. Дистоническая установка кистей рук. Редкие хореические гиперкинезы лицевой мускулатуры. В позе Ромберга неустойчив. Дисметрия и интенционный тремор при выполнении координаторных проб. Тазовые функции контролирует. Высшие корковые функции: пациент в сознании, ориентирован, несколько негативен к осмотру, плаксив, инструкции выполняет, правильно отвечает на вопросы, интеллект снижен.

Дифференциальный диагноз проводился с тромбозом поперечного синуса, митохондриальными заболеваниями, атаксией с окуломоторной апраксией, синдромом Луи – Бар. Пациент получал ноотропную, нейрометаболическую терапию без явного положительного эффекта. С течением времени отмечалось нарастание мозжечковых расстройств, снижение интеллекта и прогрессирование вертикального офтальмопареза. С учетом клинических данных, результатов МРТ головного мозга, прогрессирующего течения заболевания у ребенка была заподозрена НПС. Диагноз был подтвержден молекулярно-генетическим методом: обнаружены мутации в гене NPC1, которые являются патогенными, – с3614del C / Ser954Leu. Решением консилиума ребенку была назначена терапия препаратом Завеска (миглустат) в дозе 200 мг 2 раза в день (утро, вечер) длительно, постоянно, а также была рекомендована диета с пониженным содержанием ди- и олигосахаридов. Через 8 месяцев после назначения патогенетического лечения отмечается положительная динамика: пациент стал устойчивым, менее выражены гиперкинетические расстройства, однако сохранялся интеллектуальный дефицит, отмечались дисфагия, дизартрия, прежняя степень вертикального офтальмопареза.

По данным литературы, отмечено значительное улучшение неврологического статуса у пациента 9 лет после назначения специфического лечения миглустатом в виде улучшения походки, атаксии, дизартрии и офтальмопареза [26]. У других пациентов (9 и 14 лет) после назначения специфического лечения через 6 месяцев наблюдалось улучшение функции глотания и движения [27]. Через 4 месяца у нашего пациента после назначения терапии наблюдалось снижение веса, других побочных эффектов не отмечалось. Была скорректирована диета, и ребенок начал прибавлять в весе. По данным литературы, в 80% случаев на фоне терапии появляются эпизоды диареи, отрицательная весовая кривая, особенно на первом году применения препарата, в 30% – тремор, реже – нарушения сна, парестезии и полиневропатия [20, 26, 27].

Заключение

В настоящее время единственно возможным вариантом патогенетического лечения тяжелого прогрессирующего неврологического заболевания – НПС – является препарат Завеска (миглустат). Небольшое число пациентов с НПС, находящихся на лечении, и короткий период наблюдения не являются достаточным основанием для окончательного суждения об эффективности данного вида терапии. Однако с уверенностью можно сказать, что миглустат позволяет стабилизировать состояние пациентов и/или приводит к улучшению неврологических расстройств, а эффективность терапии зависит от времени установления точного диагноза. Необходимо продолжение исследований с целью изучения патогенеза этого тяжелого инвалидизирующего заболевания для создания новых высокоэффективных препаратов. Авторы благодарят Региональный общественный благотворительный фонд помощи тяжелобольным и обездоленным детям, организацию Aiutateci a Salvare i Bambini Onlus и лично Л.З. Салтыкову и Эннио Бордато за помощь, которая была оказана нашим пациентам при обследовании и лечении.

Болезнь Ниманна-Пика — Likar.Info

Что собой представляет болезнь Ниманна-Пика? Эпидемиология, клиника, диагностика лечение болезни.

Болезнь Ниманна-Пика (Болезнь НП) — наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. В результате нарушения липидного метаболизма в клетках по всему организму накапливаются сфинголипиды. Болезнь НП является частью группы метаболических заболеваний, классифицированных как лизосомальные болезни накопления. Среди других лизосомальных болезней накопления болезнь Гоше, болезнь Тея-Сакса и болезнь Сандгоффа.

Классификация

Существуют три различных типа болезни НП. Клиническая картина каждого типа зависит от скорости накопления сфинголипидов и затрагиваемых органов:

• Тип A (НПA) — Быстрое накопление сфинголипидов. Обычно смерть наступает в раннем детстве.
• Тип B (НПB) — Без вовлечения нервной системы. Симптоматика поражения ЦНС отсутствует, в некоторых случаев отмечаются высокие интеллектуальные способности. Многие больные с этим типом могут жить полноценной и нормальной жизнью.
• Тип C (НПC) — Неврологические симптомы, развивающиеся на фоне поражения внутренних органов, мышечная гипотония, тремор, спастический паралич, судороги, слабоумие. Большинство больных не доживают до 15 лет.

Существует множество различных генных мутаций, которые могут вызвать каждый тип болезни НП. Это означает, что существует спектр тяжести заболевания, и болезнь может протекать по-разному от случая к случаю.

Эпидемиология

Болезнь НП встречается редко, а именно:

• Тип A — в целом встречается крайне редко (1:10 млн.). Чаще встречается у евреев ашкенази (1:40,000).
• Тип B – встречается редко (1:5 млн.).
• Тип C — затрагивает все расы. ( 1: 150 тыс.) В общей популяции 1 человек из 400 является носителем.

Следует отметить, что болезнь НП, типа С может быть более распространена, чем считалось ранее. В последние годы с развитием методов диагностики, НПС чаще диагностируется во взрослом возрасте и может иметь под-диагноз, который в некоторых случаях классифицируется, как неопределенные заболевания печени или слабоумие.

Клиника (тип А)

НПА проявляется в первые несколько месяцев жизни следующими характеристиками:

• Трудности кормления
• Длительная желтуха
• Задержка развития
• Постепенное увеличение обхвата животика в возрасте 3-6 месяцев
• Регресс ранней моторики
• коричневато-желтоватая окраска кожи (нарушение обмена сфингомиелина)
• Как правило, прогрессирующее ухудшение и смерть к возрасту 2-5 лет.

Диагностика

В целях диагностики определяется уровень активности кислоты сфингомиелиназа в белых клетках крови. Этот тест не определяет носителя.

Лечение

Болезнь неизлечима, применяется симптоматическое лечение.

Клиника (Тип В)

Тип B имеет аналогичные биохимические отклонения, но клинически гораздо менее серьезные. Продолжительность жизни лишь незначительно уменьшается. Клинические особенности:

• Гепатоспленомегалия. Может проявляться как увеличение живота в раннем детстве.
• Боли в суставах
• Задержка роста в подростковом возрасте.
• Тромбоцитопении и кровотечения
• Респираторные осложнения
• Отклонения в липидном обмене, очень низкая плотность (ЛПОНП) и триглицеридов.
• Спленомегалия (увеличение размеров селезенки)

Диагностика

В целях диагностики определяется уровень активности кислоты сфингомиелиназа в белых клетках крови, как и при НПА. Этот тест не определяет носителя.

Лечение

В настоящее время не существует никакого специального лечения. Осуществляется постоянный мониторинг для наблюдения осложнений и их лечения в тех случаях, когда это возможно.

Клиника (Тип С)

Возраст начала болезни варьируется от внутриутробного до взрослого.

Симптоматические проявления НПС следующие:

• Желтуха новорожденных (НПС является одной из основных причин неонатальных холестатических заболеваний печени)
• Гепатоспленомегалия
• Неспособность двигать глазами вверх и вниз
• Атаксия и тремор
• Дистонии
• Дизартрия
• Трудности в обучении и регресс интеллектуальных способностей
• Катаплексия (внезапная потеря мышечного тонуса)
• Судороги
• Психические симптомы, например, шизофрения-подобное поведение, депрессии и нарушения поведения

НПС обычно прогрессирует в течение многих лет или десятилетий, вследствие чего наблюдаются неврологические и психиатрические ухудшения. Летальный исход может наступить как в младенчестве, так и в зрелом возрасте, в зависимости от сложности отклонений, вызванных заболеванием.

Диагностика

Анализ крови: Повышенный уровень хитотриозидазов в большинстве случаев, но не у всех пациентов с НПС.

Биопсии костного мозга (при необходимости) может показать пенистые клетки.

Биопсия клеток кожи, тестирование скорости этерификации холестерина.

Лечение

Поддерживающее лечение, направленное на стабилизацию неврологических и других проявлений.

Прогноз

Обычно пациенты с НПС умирают преждевременно. Скорость прогрессирования заболевания значительно варьируется между людьми. В редких случаях пациенты могут дожить до 70 лет.

Вопросы читателей

Добрый день! Хотелось бы скинуть вес 18 октября 2013 Добрый день! Хотелось бы скинуть вес. Всю жизнь была полненькой. Ну у меня все в семье полные, благодаря тому что мама с детства меня заставляла пресс качать у меня нет живота, но тем не имение я все еще остаюсь полной. На данный момент мой вес составляет от 80-84 кг. при росте 170см. Пару лет назад я скинула 10 кг но они очень быстро вернулись, после чего я перепробовала все возможные диеты, а максимум что скидывается это 4 кг. Активных занятий спортом я не могу себе позволить иначе я погибаю от боли в коленях (у меня больные мениски). Посоветуйте что-то, я просто не знаю что уже делать.

Посмотреть ответ Задать вопрос

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Синдром Рейно

Апоптоз клеток: почему он не всегда работает?

НАО: наследственный ангионевротический отёк

Болезнь Нимана-Пика типа С — Стр 2

отечностью и накоплением жидкости в абдоминальной или околосердечной полостях. Факт водянки плода часто остается неизвестен педиатрам, т.к. наблюдает это проявление акушер-гинеколог. Дифференциальная диагностика водянки плода проводится с хромосомной патологией, врожденными пороками сердца, инфекционными заболеваниями и нарушениями обмена гемоглобина.

Другие симптомы

Поражение легких может наблюдаться как при НП-С1 так и при НП-С2, обычно при более тяжелых формах заболевания. При НП-С2 клиническая картина может быть сходной с хроническим заболеванием легких у новорожденных, при отсутствии анамнестических предпосылок для этого. На спиральной компьютерной томографии выявляются признаки интерстициального поражения ткани легких.

Редко сообщалось о случаях легкой тромбоцитопении в периоде новорожденности или первые месяцы жизни при НП-С. Это проявление неспецифично, часто наблюдается при спленомегалии, может наблюдаться и при других лизосомных болезнях накопления. Инфильтрация костного мозга пенистыми клетками может наблюдаться при НП-С, обычно при наиболее тяжелых формах, сопровождающихся выраженной спленомегалией.

С. Неврологические проявления НП-С

Вертикальный надъядерный паралич взора (ВНПВ)

ВНПВ характеризуется замедлением саккадических движений глаз в вертикальной плоскости в результате поражения надъядерных структур мозга. ВНПВ является значимым предиктором НП-С, особенно в сочетании со спленомегалией, атаксией и психозом. На поздних стадиях заболевания присоединяется и горизонтальный паралич взора, в результате прогрессируещего поражения нейронов ретикулярной формации парамедиальной области моста. Замедление саккадических движений глаз может приводить к компенсаторным движениям головы и морганию. ВНПВ обычно диагностируется с возраста 2 лет. Важно при проведении неврологического обследования проверять не только слежение за молоточком, но и самопроизвольные движения глаз: перемещение взгляда между двумя зафиксированными предметами в горизонтальной и в вертикальной плоскости (Рис 1)

Рисунок 1

Слежение взгядом

Самопроизвольные движения

Вверх

Вниз

В отличие от ВНПВ при НП-С при окуломоторной апраксии чаще наблюдается паралич взора в горизонтальной плоскости. Дифференциальный диагноз ВНПВ также проводится с прогрессирующим параличом взора или таупатией, множественной системной атрофией, деменцией с тельцами Леви, спиноцеребеллярной атаксией, болезнью ТэяСакса, дефицитом витамина В 12, энцефалопатией Верника, болезнью Гентингтона, Крейтцфелдт –Якоб синдромом.

Атаксия

Атаксия, возникающая в результате ранней гибели клеток Пуркинье, является умеренным предиктором НП-С. Значимость данного симптома увеличивается при сочетании с дистоническими пораженими в руках и лице. Атаксия при НП-С характеризуется медленным прогрессированием, походка остается нормальной на ранней стадии заболевания. Обычно атаксия развивается после дистонии, однако при ранних младенческих формах атаксия может появляться до дистонии.

В отличие от наследственной прогрессирующей церебеллярной атаксии при НП-С: не наблюдаются ретинальная/макулярная дегенерация и периферическая нейропатия у взрослых пациентов, выраженная атрофия мозжечка наблюдается только на поздних стадиях заболевания. У пациентов с НП-С также обычно присутствует ВНПВ.

Сочетание атаксии со спленомегалией является значимым предиктором НП-С.

Геластическая катаплексия.

Геластическая катаплексия характеризуется неожиданной утратой мышечного тонуса, которая приводит в падениям, является значимым предиктором НП-С, особенно в сочетании с ВНПВ. Геластическая катаплексия не сопровождается потерей сознания,

степень выраженности может варьировать от легких кивков головы до полного падения, обычно регистрируется с возраста 2 лет, может провоцироваться эмоциональным воздействием (смехом).Часто данный симптом пропускается или ошибочно расценивается как проявление вторичной церебеллярной атаксии. Изменения на ЭЭГ обычно не выявляются в отличие от геластической эпилепсии. Для дифференциальной диагностики с нарколептической тетрадой, которая включает в себя катаплексию, нарколепсию, нарушения сна, галлюцинации во время сна, необходимо исключить нарколепсию, которая не наблюдается при НП-С.

Дистония.

Дистония –неврологическое нарушение, характеризующееся непроизвольными мышечными сокращениями, в результате поражения базальных ганглиев, в меньшей степени мозжечка. Данный симптом более характерен для подростковых/взрослых форм НП-С, реже встречается при младенческих формах, умеренный предиктор НП-С.

Дистония иногда может проявлятся изолированно, однако чаще в сочетании с атаксией, что может приводить к ошибочной диагностике наследственной первичной дистонии. На ранних стадиях наблюдаются нарушения в конечностях (сгибательные движения внутрь в руках) и лице (насильственная улыбка при разговоре), затем вовлекаются шея и туловище, нарушения походки развиваются на поздних стадиях заболевания, проявления усиливаются при интеркурентных заболеваниях.

Дифференциальная диагностика проводится с другими врожденными нарушениями метаболизма, включая митохондриальные заболевания, сопровожающиеся нарушением тканевого дыхания, дефицитом пируват дегидрогеназы, дефицитом транспорта глюкозы 1, дефицитом витамина Е, органической ацидемией, нарушением цикла мочевины, гомоцистейнурией, болезнью Вильсона.

Дизартрия/Дисфагия

Дизартрия проявляется замедленной и прерывистой речью, вызывается, как и атаксия с дистонией, поражением мозжечка и базальных ганглиев.

Дисфагия, проявляющаяся затруднением глотания, вызывается не только дисфункцией структур ствола мозга, но и патологическими изменениями в коре лобных долей. Дисфагия частый симптом НП-С, развивается на ранних стадиях заболевания. На поздних стадиях заболевания вызывает серьезные проблемы, часто приводя к смерти в результате аспирационной пневмонии.

Дизартрия и дисфагия являются умеренными предиктороми НП-С, значимость повышается при сочетании с другими специфичными симптомами НП-С.

Гипотония

Гипотония – первый неврологический симптом, появляющийся на втором году жизни, неспецифичен, при манифестации на первом году может быть признаком более тяжелой младенческой формы НП-С. У детей 1 -2 года жизни может наблюдаться неуклюжесть в результате комбинации гипотонии, начальных симптомов атаксии и глазодвигательных нарушений, что часто приводит к трудностям с выполнением манипуляций. В школьном возрасте неуклюжесть обычно развивается в результате атаксии, у детей наблюдаются трудности с письмом. Прогрессирование неуклюжести связано с развитием дисметрии.

Задержка психомоторного развития

Задержка психомоторного развития является дополнительным предиктором НП-С, включает в себя задержку формирования психо-моторных навыков, таких как ходьба, манипуляции руками, удержание головы, речь, слежение взглядом, зрительный контакт, социальное развитие (интерактивные игры). В сочетании со спленомегалией без гепатомегалии и ВНПВ являтся специфичным признаком НП-С. Практически все дети с НП-С, презентирующие задержкой психо-моторного развития, имели в анамнезе спленомегалию. Выраженность данного симптома варьирует в широких пределах, наличие данного проявления может быть полезным для постановки диагноза в раннем младенческом возрасте.

Судороги

Судороги не являются специфичным сиптомом НП-С, могут быть парциальными или генерализованными, миоклоническими или тонико-клоническими, варьируют по тяжести проявлений и частоте. Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями как миоклоническая эпилепсия и митохондриальные заболевания.

Нарушения слуха

Нейросенсорная тугоухость различной степени выраженности наблюдается при НП-С примерно в 20% случаев, чаще во взрослом возрасте.

Д.

Психиатрические проявления при НП-С

Снижение когнитивных функций

Прогрессируещее снижение когнитивных функций характерно для НП-С и является специфичным индикатором этого заболевания, особенно в сочетании с ВНПВ.

При взрослых/подростковых формах НП-С характеризуется первоначально снижением способности к целенаправленной деятельности, с последующим снижением памяти. Снижение когнитивных функций проявляется расторможенностью, персеверацией (отсутствием гибкости, трудности с переключением), снижение критичности, самоанализа, способности к абстрагированию, а также способности к концентрации внимания. У детей данный симптом проявляется задержкой нормального психического развития или умственной ретардацией. Обычно дети достигают определенной ступени развития, затем, после интервала плато, теряют достигнутые навыки. В детском возрасте может наблюдаться синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Снижение памяти проявляется затруднением запоминания новых событий и дизориентацией. Данные проявления вызваны изменениями в гипокампе и нарушением межнейрональных связей в белом веществе лобных подкорковых структур.

Психоз

Психоз характеризуется галюцинациями, бредом и/или нарушением мыслительного процесса, является умеренным индикатором НП-С. При НП-С симптомы психоза чаще наблюдаются у подростков и взрослых, может наблюдаться резистентность к проводимой терапии.

6. Алгоритм диагностики

Гетерогенность клинических проявлений значительно затрудняет своевременную диагностикуболезни Ниманна-Пика типа С.

В настоящее время группой экспертов по НП-С разработан Индекс вероятности НП-С*, который помогает врачам выявить наиболее специфичные для данного заболевания симптомы и определить риск наличия НП-С в баллах.

Согласно этой шкале, диагноз НПС является высоковероятным при суммарном наборе баллов:

•более 70 баллов — пациента необходимо направить в специализированную лабораторию для подтверждения или исключения заболевания

•от 40-69 баллов — необходимо детальное обследование больного с привлечением дополнительных методов диагностики

•< 40 баллов – диагноз считается маловероятным

Таблица 3.

Индекс вероятности НП-С

Риск/Категория	Висцеральные		Неврологические		Психиатрические
Очень высокий			Вертикальный
40 баллов/пункт			надъядерный паралич
			взора
			Геластическая
			катаплексия
Высокий	Затяжная				Снижение
20 баллов/пункт	желтуха				когнитивных
	новорожденных				функций	или
	Изолированная				ранняя деменция
	необъяснимая
	спленомегалия
	(в	анамнезе±в
	наст. время) с
	или	без
	гепатомегалии
Средний			Атаксия,		Симптомы
10 баллов/пункт			неуклюжесть	или	психоза
			частые падения
			Дизартрия	или
			дисфагия
			Дистония
Низкий			Прогрессирующая	и	Резистентность к
5 баллов/пункт			приобретенная		терапии
			мышечная		психиатрических
			спастичность		симптомов

Другие

психиатрические

						симптомы
Дополнительно		Водянка плода		Гипотония		Деструктивное
1 балл/пункт		Сибсы	с	Задержка	психо-	или агрессивное
		водянкой плода		моторного развития		поведение	в
				Судороги		детском	и
				(парциальные	или	подростковом
				генерализованные)		возрасте
				Миоклонус
Сумма	по
категориям
Комбинация		Висцеральные+		Висцеральные+		Неврологические+
категорий		психиатрические		неврологические		психиатрические
		40 баллов		40 баллов		40 баллов
Семейный		Риск 1 степени:		Риск 2 степени:
анамнез		Родители	или	Двоюродные
		сибсы с НПС		братья/сестры
		40 баллов		10 баллов

Прогностический балл

*Индекс не достоверен у детей до 4 лет

Mendel с соавторами предложили иную категоризацию сочетания симптомов НП-С (Таб.

4)

Согласно данной категоризации, пациенту необходимо исключать НП-С при наличии хотя бы 2 симптомов из предложенных групп, например спленомегалии + гипотонии или атаксии в сочетании с дизартрией.

Таблица 4.

Сочетание симптомов и проявлений НП-С для проведения селективного скрининга

Вертикальный надъядерный паралич взора

Гипотония

Спленомегалия +

Шизофреноподобный психоз

Геластическая катаплексия

	Задержка психо-моторного развития
	Дистония
Атаксия +	Дизартрия/дисфагия
	Снижение когнитивных функций
Симптомы психоза +	Снижение когнитивных функций

Болезнь Ниманна – Пика типа С является системным заболеванием, поэтому для его выявления необходимо комплексное обследование пациента.

	Неспецифические					Ретроспективный		анализ
	неврологические смиптомы					течения неонатального периода
	•	Атаксия				•	Наличие	затяжной
	•	Дизартрия					желтухи
	•	Дисфагия				•	Наличие холестаза
	•	Судороги				•	Гепатоспленомегалия в
							анамнезе
						Прицельное		выявление
						специфических
						неврологических симптомов
						•	Вертикальный
							надъядерный	паралич
							взора
						•	Геластическая
							катаплексия
	Оценка прогрессирования					УЗИ внутренних органов
	заболевания и ответа на					•	Спленомегалия
	проводимую терапию					•	Гепатоспленомегалия
						Оценка психического статуса
						•	Тесты на	выявление
							когнитивных нарушений
						•	Консультация психиатра

7. Диагностика НП-С

ДНК-диагностика является наиболее предпочтительным методом верификации диагноза. Описано несколько относительно распространенных мутаций в гене NPC1, которые локализованы в 20–22 экзонах гена NPC1, но, в большинстве случаев, требуется полное секвенирование генов NPC1 и NPC2 для выявления мутаций. Информативность такого тестирования составляет около 94%.

Во многих странах основным методом лабораторной диагностики НПС является нагрузочный тест с филипином. При окрашивании культуры клеток фибробластов наблюдаются интенсивные флюоресцирующие области, сконцентрированные вокруг ядра клетки, которые соответствуют накоплению неэтерифицированного холестерина. Это исследование проводится только в небольшом числе зарубежных лабораторий. Дополнительными биохимическими маркерами могут быть: снижение активности сфингомиелиназы в лейкоцитах крови (20–30% от нормы), повышение активности маркерного фермента лизосом — хитотриозидазы в плазме крови.

Для первичного скрининга используется тест на Оксистерол/Триол методом ГХ ТМС. Оксистерол является продуктом метаболизма холестерина и повышается в плазме крови у пациентов с НП-С.

8. Лечение

Субстрат редуцирующая терапия

Миглустат (N- бутилдеоксиножиримицин; NB-DNJ; OGT-918)– небольшая молекула иминосахара, которая обратимо ингибирует синтез глюкоцерамидсинтазы, первого фермента участвующего в синтезе гликосфинголипидов. На животных моделях c НПС было убедительно продемонстрировано, что на фоне лечения снижается накопление ганглиозидов, останавливается нейрональная дисфункция и значительно (25%) увеличивается продолжительность жизни у леченных животных. Способность миглустата проникать через гематоэнцефалический барьер указывало на возможность применения препарата при ЛБН с преимущественным вовлечением в патологический процесс нервной системы. На основании проведенных рандомизированных, плацебо контролируемых клинических испытаний и динамическом наблюдении пациентов с НПС в январе 2009 года Завеска® (Миглустат) был одобрен как препарат для лечения прогрессирующих неврологических нарушений при болезни НПС как у взрослых, так и у детей. Терапия данным препаратом является единственным видом терапии НПС,

которая позволяет замедлить прогрессирование болезни, и не имеет выраженных побочных эффектов. Препарат Завеска назначают перорально, он разрешен к применению с 4-летнего возраста. Рекомендуемая доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 200 мг 3 раза в день. Детям от 4 до 11 лет доза — исходя из площади поверхности тела.

Симптоматическая терапия применяется наряду с патогенетическим лечением и включает в себя: антиэпилептические препараты, трициклические антидепрессанты для купирования приступов катаплексии, препараты для коррекции нарушений сна и другие.

Заключение
Таким образом, на основании	мультифакториального анализа (соматических,

психических и неврологических) проявлений в сочетании с применением новейших методов молекулярной, лабораторно — инструментальной диагностики представляется возможным в ранние сроки диагностировать болезнь НПС, что крайне важно для проведения эффективной и своевременной патогенетической терапии. В настоящее время вышеописанная болезнь перешла в категорию курабельных наследственных заболеваний. Есть литературные данные о положительном симптоматическом и патогенетическом действии препарата миглустат что обеспечивает уменьшение их накопления в клетках. Миглустат улучшает или стабилизирует глазодвигательные функции, оказывает положительное влияние на когнитивную сферу, глотание, минимизирует двигательные нарушения, что в совокупности с правильным медицинским уходом значительно увеличивает продолжительность жизни пациентов. Учитывая мировые литературные данные о частоте встречаемости болезни НПС и типичную манифестацию в детстве, (возраст пациентов к дебюту клинической симптоматики широко варьирует — от срока внутриутробного развития до 6-го десятилетия жизни) необходима настороженность и максимальная информированность педиатров, неврологов, гастроэнтерологов и др. специалистов в отношении этого тяжелого и в тоже время имеющего субстрат редуцирующую терапию заболевания. Крайне важным является и тот факт, что в настоящее время ДНК-анализ позволяет своевременно верифицировать диагноз у больных и провести пренатальную диагностику в семьях с отягощенным анамнезом по данному заболеванию.

Патогенез ГЭРБ — Medcentre.com.ua

Г. Титгат

Антирефлюксный барьер пищеводно-желудочного соединения состоит из двух компонентов. Внутренний компонент нижнего пищеводного сфинктера (НПС) противодействует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода. Наружный компонент — ножки диафрагмы (НД) противодействует градиентам давления, вызванным скелетной брюшной и дыхательной мускулатуры. Эти два компонента антирефлюксного барьера сокращаются и расслабляются одновременно.

 

Рис. 1. ГЭРБ: рефлюксный барьер

Давление НПС максимально в ночные часы. У большинства больных ГЭРБ НПС анатомически сохранен, но его функция нарушена. Преходящие расслабления (ПР) НПС — главный механизм развития ГЭРБ у 75% больных. Физиологическое значение ПР НПС — выпускание заглоченного воздуха во время отрыжки. В момент ПР НПС кислота забрасывается в пищевод. Основным стимулом возникновения ПР НПС является растяжение верхней части желудка воздухом или пищей. Механорецепторы верхней части желудка активируют ядра ствола головного мозга, что, в свою очередь, приводит к ПР НПС. Важность этой рефлекторной дуги объясняется потенциальной возможностью фармакологической блокады ПР НПС. В качестве лекарств, которые могли бы уменьшить число ПР НПС рассматриваются атропин, гиосцин n-бутил бромид, локсиглумйд, L-NMMA, баклофен. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов рефлюкса при ПР НПС, чем у здоровых людей. Это связано с тем, что кардия у больных ГЭРБ при ПР НПС раскрывается шире, чем у здоровых людей, что благоприятствует забросу в пищевод жидкого содержимого вместе с воздухом.

 

Рис. 2. Профиль давления нижнего пищеводного сфинктера (24-часовое мониторирование)

 

Рис. 3. Растяжение желудка: главный стимул для преходящих расслаблений (ПР) НПС

Другим механизмом развития ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая разобщает внутренний НПС и НД. ГПОД приводит к укорочению сфинктера и ухудшению способности пищевода к клиренсу кислоты после рефлюкса. Анатомическое строение сфинктера считается нарушенным, если одновременно наблюдается укорочение длины сфинктера менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, снижение базального давления сфинктера менее 6 мм Hg.

 

Рис. 4. Фармакологическая блокада ПР НПС

 

Рис. 5. ГПОД: разрыв двух сфинктеров в пищеводно желудочном переходе

Интересно, что частота рефлюксных событий максимальна сразу после еды, когда среда в желудке не кислая. Пищевой комок растягивает желудок и активирует тем самым механорецепторы, а ненейтрализованный кислый сок после еды скапливается в кардии в «кислотном кармане».

 

Рис. 6. Изменения кислого рефлюкса в течение 24 часов

К факторам, провоцирующим развитие, рефлюкса относятся ожирение, некоторые виды пищи, снижающие давление в НПС (шоколад, жир, кофе, перец, алкоголь), прием большого количества пищи, растягивающей желудок, горизонтальное положение тела после еды, беременность, табакокурение, некоторые лекарства. Все факторы риска одинаково часто встречаются при НЭРБ и ЭРБ.

 

Puc. 7. ГЭРБ: Heнейтрализованный кислый сок в кардии после еды

Основным симптомом ГЭРБ является изжога, которая наблюдается в ночные часы у 40-50% больных. Частота изжоги при ГЭРБ составляет до 90%, а специфичность этого симптома — 70%. Другим важным проявлением ГЭРБ является заброс кислого содержимого желудка в ротовую полость — регургитация, которая наблюдается у 30-60% больных. Боль в эпигастрии наблюдается у 65% больных с эрозивными формами

 

Рис. 8. Качество жизни при различных заболеваниях

 

Рис. 9. Pro-GERD: качество жизни больных ГЭРБ до и после 2-недельной терапии эзомепразолом

ГЭРБ, причем в 13% случаев она бывает очень сильной. Дисфагия наблюдается при ГЭРБ в 10-60% случаев, а кровотечения осложняют 5% ГЭРБ. К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боль в грудной клетке, не связанная с заболеванием сердца, респираторные и оториларингологические симптомы.

 

Рис. 10. Алгоритм лечения астмы, ассоциированной с ГЭРБ

В заключение следует отметить, что ГЭРБ сильнее снижает качество жизни больных, чем стенокардия, артериальная гипертензия и пептическая язва. После 2-х недель лечения эзомепразолом (по данным исследования pro-GERD) качество жизни больных ГЭРБ нормализуется. Формы ГЭРБ с преимущественно внепищеводными проявлениями сложно диагностировать. Поэтому всем больным бронхиальной астмой можно рекомендовать 3-месячный курс лечения ИПП. При улучшении целесообразно продолжить лечение.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004, № 5, с. 6-11.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru

Диагноз нпс — Мама и Я

Прошу провести проверку в отношении заместителя врача по детству КБ 42 ЗЕЛЕНОГОРСКА, врача инфекционного отделения дежурившую с 09.01-10.01.2003г.,врача педиатра инфекционного отделения Волосуновой Н.В, мед.сестры инфекционного отделения дежурившей с 09.01-10.01. за сговор,обманным путем введенные препараты,оставление ребенка в анафилактическом шоке от бронхоспазма из за приема 2 запрещенных ему препаратов, отказ проводить реанимационные мероприятия, вызывать бригаду скорой помощи для транспортировки в Детскую краевую больницу г.Красноярска,.Фальсификацию истории болезни, сокрытие факта бронхоспазма , сокрытие препаратов применявшихся в момент приступа(укол атропина и суспензия в рот поставленные медсестрой без контроля врача). Оставление меня с ребенком поле бронхоспазма на 3 дня без контроля,отказ от проведения поддерживающей терапии при сатурации 76-83,СР 65-78 мне были даны препараты: пульмикорт,физраствор , лазолван и протянут кислород. Данные не профессиональные действия привели к ухудшению здоровья ребенка Литвин Ильи 27.08.2013 года рождения , появилась аритмия СР 54-156 , брадикардия СР 65-78 ,тахикардия СР 128-156. После моего обращения к Волосуновой Н.В и зам.гл.врача по детству Анне Викторовне что у ребенка после приступа возникли проблемы с сердцем. Они по сговору поставили диагноз НПС:синусовая тахикардия,ДХЛЖ,Недостаточность ТК 1 ст. Сделали подлог кардиограммы в мед.карту(ЭКГ сделанное в ДКБ 10.10.13г. изъята,вклеена ЭКГ снятая экстренно ребенку 13.01.13) и выставление диагноза которого у нас не было. Амбулаторная карта у меня на руках, кардиологически ребенок был здоров.Сейчас находимся на обследовании в ФЦССХ г.Красноярска для установления степени тяжести причиненной ребенку действиями врачей и мед.персонала Инфекционной больницы города Зеленогорска . Зам.главного врача по детству ,которая знала о нас с момента госпитализации до выписки под расписку не приняла мер после неоднократных обращений, защищая своих подчиненных нанесла непоправимый вред моему сыну, с ее ведома фальсифицмровались документы и выставлены не существующие диагнозы. В четверг 09.01.2013г. утром я вызвала участкового педиатра. Врач пришла в 15.40. У меня были жалобы: Илья 08.01 в мокроте выли кровяные вкрапления,при чистке носа т.ж кровь (лопнувшие капилляры без носового кровотечения),температура 38.6 начал прорезываться зуб, застой мокроты и подкашливание.09.01 кровянистых выделений не было ,подкашливание ,температура 37.6 . Злата: кашель,09.01 выделения из носа прозрачные с вкраплениями крови,температура норм. Врач посмотрела Илью,я попросила выписать пульмикорт, назначенный нам проф.Ильенковой .Она отказалась, сказала что бы ехали в детское отделение, и так 2 детей умерло…Злату возьмите с собой и ее пролечат,вас положат к Бобрику В.М.,дала направления. По направлению врача мы обратились в приемный покой детского отделения в 17.15.врач уже ушел,принять нас было не кому.Пошли к зам.гл.врача по детству она ответила,что идет ремонт и пахнет краской пусть едут в инфекционку,там им выделят отдельный бокс,предварительно созвонившись с ними. Мы на такси поехали в инф.больницу. Мы приехали в инф.больницу.Нас приняли,изучив направления,мне сказали что мы не их пациенты, я ответила что в детстве не кому принять,идет ремонт и пахнет краской. Когда начали заполнять истории я сказала что девочка с имплантированным ЭКС, у мальчика постинтубационный трахеобронхит, стридор респиратурный дистресс- синдром 2 тип , бронхообструктивный синдром.Ребенок недоношенный,реанимационный. Он на пульмикорте,другие препараты нельзя. У меня с собой выписки по детям ,на что мне сказала принимающая врач что ей ничего не надо. Когда поднялись в отделение(2 этаж) подошла медсестра и зачитала назначения:Илье-беродуал и гидрокортизон.Я ей сказала,что ребенок проблемный проф.Ильенкова Н.А назначила только пульмикорт,другие препараты нельзя я не буду их делать.Она ответила,что пульмикорта в отделении нет пойду к врачу. Пришла сказала что беродуал убрали остался гидрокортизон.Он очень тяжелый препарат, если сост.нормальное лучше его на ночь ингаляцию не делать. В палате очень жарко +28,сухой воздух.На фоне этого у Ильи появилось затруднение дыхания, слабый цианоз носогубного треугольника. Около 24 час.я подошла к деж.медсестре и сказало что ребенку тяжеловато дышать,температура 38.2,синеет носогубный.Получила свечку Нурофен жаропонижающую. М.с сказала что заполнит небулайзер и позовет. Я пришла было налито 10 мл.по шкале( выше макс.уровня в 2 раза).Шла пена,я сказала медсестре,она сняла колбу,отлила в раковину и отдала сказала дышать 10 мин..После чего ушла. Пена шла я слила 3 мл.на пол и пошел препарат.Мы дышали 10 мин.Она пришла сказала что все,в колбе осталось 3 мл.препарата,мы ушли. Ребенок уснул,через 20 мин.появились сухие хрипы,он начал кричать и стонать, местами свистеть.Не мог откашлять. Я пошла к медсестре,она посмотрела на него,я сказала все симптомы,она ответила подышите еще ,если не поможет вызову врача. Заправила 8 мл.препарата я спросила что она ответила гидрокортизон,я спросила не будет ли много,мы же им только дышали.На что она ответила,что там был беродуал……… Все препараты при мне заливались без соблюдения доз.В полутьме,т.к свет не включали,он горел в проходе.Шприц для дозирования не использовался. Мы подышали 10 мин.Ребенок был синий,в полуобморочном состоянии,голова закинута назад,свист усилился,дыхание учащенное,громкое,ребенок стонал и вскрикивал. Медсестра посмотрела и сказала идите в палату,позову дежурного врача. Пока ждали врача ребенку становилось хуже,нач алась тахикардия. Врач пришла,послушала и молча ушла.Потом пришла медсестра с пульсоксиметром,замер показал СР 225, Сат. 62.Она сказала что слишком большие тоны и ушла.Пришла с уколом и шприцем с суспензией .Принесла кислород и сказала подышать и спать ложитесь, он на атропине будет спать. Поставили укол,я держала ребенка,влили пол дозы суспензии.Зная всю тяжесть ребенка не была вызвана реанимащионная бригада,меня оставили в палате с ребенком на 50 мин.Пришла медсестра,замерила данные пульсоксиметром и ушла. Утром 10.01.13г. пришла лечащая врач,которой о ночном происшествии ни чего не было известно. Ребенок был в тяжелом состоянии, сильные хрипы,ционоз носогубного треугольника, сухой кашель,ребенок не мог прокашлятся,был слаб,закидывал головку, ни на что не реагировал сосал грудь и спал.Сатурация 74-82 макс. Я ей отдала все выписки, сказала что ночью был приступ,описала,сказала что мы на пульмикорте, она сказала что пульмикорта нет,сделаем ингаляцию с будесоридом. Котрую для нас нашла зам.гл.врача по детству, санитарочку уже отправили. Параллельно муж пошел на прием к зам.врачу по детству Анне Викторовне, она разрешила принести небулайзер,пульсоксиметр и увлажнитель воздуха, позвонила леч.врачу в инф.отделение,знала все о ночном происшествии. Меня позвали на ингаляцию,там было залито 8 мл бульдесорид.,я попросила показать препарат,мне показали ампулу.Дышала 10 мин. Мне было не понятно почему препараты в небулайзер не вливаются порционно,от куда взялось 10 мин.Как они могут знать дозировку в таком объеме. Спросила у деж.медсестры почему не дазируют,она ответила, что они и так на глаз все знают. Принесли пульмикорт,меня позвали на ингаляцию.При мне в колбу из бутылька через верх был налит физраствор, потом капсула пульмикорта, получился большой объем и шла пена,медсестра слила часть в раковину и дала дышать 10 мин.Я подышала. Пришла врач я попросила объяснить дозировку пульмикорта.Она сказала 250 3 раза по 10 минут.Я спросила откуда она взяла 10 мин.Пульмикорт дозируется 2 мл.физраствора на капсулу и весь дышится до конца.Она не поняла.Я еще раз повторила, сказала что препараты не дозируются,физраствор льется из бутылки,попросила указать в листе назначений 2х2 и дышать до конца,дозировать шприцем.Она согласидась уточнить. Всю ночь ребенок был на кислороде. Утром 11.01.я подошла в 6.00 к медсестре и попросила ингалящию пульмикорта.Она пошла делать я вместе с ней.Она опять залила физраствор в колбу из бутылки ,взяла капсулу и сказала :-Вы знаете ,что дышите до конца?Я попросила дозировать препарат шприцем.Она сказала что и так знает как наливать.Я еще раз попросила взять шприц,она что то ответила неразборчиво и ушла.Пришла со шприцем,вылила из колбы фиэраствор.Набрала 2 мл.ф.р залила в колбу,воткнула шприц в колбу пульмикорта,набрала 0.2 мл,вылила в колбу и закрыла крышкой.Почти полную капсулу Пульм-та убрала в стаканчик.Я ей сказала,что на ингаляцию идет вся колба.Она ответила что без меня знает дозировку,дышите.Я сказала,что назначено 250,посмотрите на упаковку,она посмотрела, я еще раз объяснила что капсула 2мл.пульм-та 250 будесорида.,она с огромным раздражением вылила всю капсулу в колбу и ушла. Из дома супруг привез мне увлажнитель воздуха, пульсоксиметр и небулайзер,что бы не кофликторать с мед.персоналом по повобу дозировок. К обеду подошла медсестра и сказала пойдемте дышать беродуалом, я не просто ужаснулась, сказала что у нас пульмикорт. Она сказала, оой перепутала.Я попросила принести мне в палату препараты и шприц,буду ингалировать ребенка сама. Мне дали лазолван,физраствор и 2 капсулы пульмикорта, я попросила принести шприц, мне его донесли.Дежурная медсестра выдала все препараты. Сменилась смена. М/с Ознакомила с назначениями Златы, от нее я узнала что нам назначено 2 бифидумбактерина 3 раза в день, а не 1 пак.2 раза как сказала м/с в пятницу.Постоянно заходила и интересовалась состоянием детей,предлагала помощь.За что ей спасибо. Дежурный врач пришла 1 раз.послушала. Сатурация 83-87 ночь на кислороде. Во время сна ребенок находился на пульсоксиметре.Мин.значение СР 54 с прыжком 156., 9 мин СР 62-73.,среднее значение 137. 12.01.2013. Мы живем автономно,препараты у меня для ингаляций все в наличии.Злате выдали антибиотики и бифидумбактерин по 1 п.3 раза,я заметила что нам по 2 пак.3 раза.Мне ответили что препарата нет.Сатурацию не мерили,мои показания не писали. У ребенка начала отходить мокрота рвотой массированно через нос и рот,ребенок захлебывается, на мой вопрос можно ли аппаратом почистить отказ, отсасываю сама ,собрала 40 мл., ребенок в полуобморочном состоянии синеет,дышим кислородом. Пришел дежурный врач, с вопросом кто у нас здесь?Я ответила Литвин.Он посмотрев на Злату сделал вывод что активная,можно не смотреть.Увидев Илью сказал,что этого послушает.Не читая истории спросил что у нас.Я пересказала,сказала что бронхоспазм был,сатурация 78 он спросил :-А вы знаете ,что такое сатурация, и заметил что это понятие относительное и ни о чем не говорит. Сказала,что захлебывается и синеет, идут мокроты.Он проигнорировал.Спросил у кого на учете,я сказала что ни у кого здесь,он пачал говорить что с таким ребенком надо хотя бы наблюдаться(воспитывать..) я ответила что неврологи в краевой ведут ,пульмонолог Ильенкова.На чем разговор был исчерпан. Он быстро послушал Илью,сказал что все сильно хрипит.Далее заметил,что раз уж зашел,давайте и девочку послушаю. У Златы началась диарея в виде черной воды в виде киселя.Я подошла к медсестре,далее она принесла мне смекту. 13.01.14 Я попросила дать выписку.Максимально точно описать приступ бронхоспазма зафиксированного дежурным врачем ночью.Указать СР и сатурацию,указать дозировку препаратов и их название которые были даны в ингаляции небулайзером.Указать какие препараты ставились в момент купирования приступа(укол и суспензия)точное название и дозировка. На что она ответила,что ни какой записи в истории нет. Я созвонилась с ФЦССХ и записалась на 14.01 на 11.00 к Черемисиной А.Ю на консультацию. Лечащая врач посмотрела детей, спросила за сатурацию, я сказала что 11 и 12 не мерили, м/с приходила и сказала что в истории написано мерить какую то сатурацию,вы знаете как.Я ответила что да. Илье сделана ЭКГ .Выдана карта на руки. Мы ушли под расписку ,выписку врач сказала забрать в 16.30,когда будут готовы анализы. Муж забрал выписку.Там поставлено ,что у нас был диагноз НПС:синусовая тахикардия,ДХЛЖ,Недостаточность ТК 1 ст. при поступлении, что является ложью. Я открыла амбулаторную карту, исчезла ЭКГ сделанная 10.10.2013 г в ККБ г.Красноярск и вклеена ЭКГ свежая с измененным временем и датой для обоснования вновь приобретенного диагноза. В отделении : 1. Палаты не кварцуются и не проветриваются. 2. На сегодняшний(13.01.14) день препараты не дозируются шприцем, наливаются произвольно, мамочки ходят с часами дышать 10 мин. 3. В ингалящионной нет листка назначений, все делается… 4. Не зафиксировано как мы прибыли. 5. Нет фиксации приступа в истории и журнале(если он есть).Нет описания деж.врачем состояния ребенка до,во время и после купирования приступа, наименования и дозировки вводимых препаратов. 6. Медсестра дежурившая 8-9.01.обманула меня и дала ребенку препарат Беродуал.Не вызвала дежурного врача при первом обращении.Сразу не вызвала врача при 2 обращении,а приняла решение ингалировать,не отметила о происшествии в истории ребенка. 7. Дежурный врач проигнорировала мою информацию об особенностях ребенка.Назначила не допустимые препараты,при вторичном обращении к ней медсестры не сделала записи с измененими. При купировании приступа не находилась с ребенком, не сделала запись в историю о состоянии ребенка и вводимых экстренно препаратах.Не передала по смене и на планерке о происшедшем. Участковый педиатр не отметила в амб.карте актив.вызов,состояние ребенка,направление в стационар нет ни одной записи за 08.01.14. В амб.карте последний осмотр кардиолога 23.10.13 диагноз ООО,хорда ЛЖ, осмотр в 11 мес и ЭКГ. нА фоне продолжительной тахикардии более 4 час. и кислородного голодания более 6 часов возникли проблемы с ритмом,которые я фиксировала в течении 3 дней.Запись и расшифровка имеются. Прошу: 1.Провести проверку по указанным фактам и дать оценку действий персонала инфекционного отделения .

Пожаловаться на описание проблемы

Красноярский Край, Стационар детской инфекционной больницы

Source: www.angrycitizen.ru

Читайте также

Синдром системного воспалительного ответа — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Синдром системного воспалительного ответа^[1] (англ. «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)) — медицинский термин, введённый в 1992 году на конференции Американской коллегии торакальных хирургов (англ. American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии (англ. Society of Critical Care Medicine) в Чикаго^[2] для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага. Процесс идет при участии медиаторов воспаления с вовлечением практически всех систем организма.

Воспалительная реакция организма в ответ на внедрение в организм инфекции, обширные травмы, развития некроза тканей, тяжелые ожоги развивается по одним и тем же общим закономерностям. Эта реакция является приспособительной функцией организма и направлена на уничтожение агента, вызвавшего процесс, и восстановление поврежденной ткани. При легких поражениях воспалительный процесс ограничивается локальными воспалительными изменениями и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем.

Диагноз синдрома системной воспалительной реакции организма правомочен в случае наличия как минимум двух следующих критериев:

1. Температура тела ≥ 38 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия)
2. Частота сердечных сокращений ≥ 90/мин (тахикардия)
3. Тахипноэ: частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 mmHg
4. Лейкоцитоз (≥ 12000/μl) или лейкопения (≤ 4000/μl) или смещение лейкоцитарной формулы влево.

Комбинация «фебрильная температура+лейкоцитоз» является самой частой для синдрома системной реакции организма на воспаление и соответствует нормальной реакции иммунной системы. В случае «гипотермия+лейкоцитоз», который встречается гораздо реже, говорят о «холодном» синдроме системной реакции организма на воспаление —— подобная реакция организма встречается при иммунодефиците.

Причинами синдрома системного воспалительного ответа могут быть: сепсис, гипоксия, шок, ожоги, острый панкреатит, обширные хирургические операции, тяжелые травмы и другие тяжелые заболевания. Чаще всего факторы повреждения классифицируют исходя из механизма патологического воздействия:^[1]

1. Механическое повреждение тканей (примеры: ожоги, синдром длительного сдавления).
2. Глобальный недостаток перфузии тканей (примеры: шок, остановка кровообращения).
3. Регионарный недостаток перфузии тканей (примеры: тромбоэмболия, травма крупных сосудов).
4. Некроз тканей вследствие ишемии (примеры: инфаркт миокарда, острый панкреатит).
5. Инфекционный процесс (примеры: иммунодефицит, хирургическая инфекция, инфицированная травма, внутрибольничная инфекция).
6. Выброс эндотоксинов (пример: сепсис, вызванный грам-негативными бактериями).
7. Невскрытые абсцессы (например, интраабдоминальные).