Центральное венозное давление — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013; проверки требуют 9 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013; проверки требуют 9 правок.

Центральное венозное давление (central venous pressure) — давление крови в правом предсердии. Измеряется при помощи вводимого катетера, в котором имеется передатчик. Является важной диагностической информацией при различных серьёзных заболеваниях сердца и легких. Уровень центрального венозного давления (ЦВД), то есть давления в правом предсердии, оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу. При понижении давления в правом предсердии от 0 до −4 мм рт.ст. приток венозной крови возрастает на 20-30 %, но когда давление в нём становится ниже −4 мм рт.ст., дальнейшее снижение давления не вызывает уже увеличения притока венозной крови. Это отсутствие влияния сильного отрицательного давления в правом предсердии на величину притока венозной крови объясняется тем, что в случае, когда давление крови в венах становится резко отрицательным, возникает спадение вен, впадающих в грудную клетку. Если снижение ЦВД увеличивает приток венозной крови к сердцу по полым венам, то его повышение на 1 мм рт.ст. снижает венозный возврат на 14 %. Следовательно, повышение давления в правом предсердии до 7 мм рт.ст. должно снизить приток венозной крови к сердцу до нуля, что привело бы к катастрофическим нарушениям гемодинамики.

Однако в исследованиях, в которых сердечно-сосудистые рефлексы функционировали, а давление в правом предсердии повышалось медленно, приток венозной крови к сердцу продолжался и при повышении давления в правом предсердии до 12- 14 мм рт.ст.

На основании зависимости величин минутного объёма сердца и развиваемой им полезной мощности от давления в правом предсердии, обусловленного изменением венозного притока, сделан вывод о существовании минимального и максимального пределов изменений ЦВД, ограничивающих область устойчивой работы сердца. Минимальное допустимое среднее давление в правом предсердии составляет 5-10, а Максимальное — 100—120 мм вод.ст., При выходе за эти пределы ЦВД зависимость энергии сокращения сердца от величины притока крови не наблюдается из- за необратимого ухудшения функционального состояния миокарда.

Средняя величина ЦВД у здоровых людей составляет в условиях мышечного покоя от 40 до 120 мм вод.ст. и в течение дня меняется, нарастая днём и особенно к вечеру на 10-30 мм вод.ст., что связано с ходьбой и мышечными движениями. В условиях постельного режима суточные изменения ЦВД отмечаются редко. Увеличение внутриплеврального давления, сопровождаемое сокращением мышц брюшной полости (кашель, натуживание), приводит к кратковременному резкому возрастанию ЦВД до величин, превосходящих значение 100 мм рт.ст., а задержка дыхания на вдохе — к его временному падению до отрицательных величин.

При вдохе ЦВД уменьшается за счёт падения плеврального давления, что вызывает дополнительное растяжение правого предсердия и более полное заполнение его кровью. При этом возрастает скорость венозного кровотока и увеличивается градиент давления в венах, что приводит к дополнительному падению ЦВД. Так как давление в венах, лежащих вблизи грудной полости (например, в яремных венах) в момент вдоха является отрицательным, их ранение опасно для жизни, поскольку при вдохе в этом случае возможно проникновение воздуха в вены, пузырьки которого, разносясь с кровью, могут закупорить кровеносное русло (развитие воздушной эмболии).

При выдохе ЦВД растёт, а венозный возврат крови к сердцу уменьшается. Это является результатом повышения плеврального давления, увеличивающего венозное сопротивление вследствие спадения грудных вен и сдавливающего правое предсердие, что затрудняет его кровенаполнение.

Оценка состояния венозного возврата по величине ЦВД имеет также значение при клиническом использовании искусственного кровообращения. Роль этого показателя в ходе перфузии сердца велика, так как ЦВД тонко реагирует на различные нарушения оттока крови, являясь, таким образом, одним из критериев контроля адекватности перфузии.

Для увеличения производительности сердца используют искусственное повышение венозного возврата за счёт увеличения объёма циркулирующей крови, которая достигается путём внутривенных вливаний кровозаменителей. Однако, вызываемое этим повышение давления в правом предсердии эффективно только в пределах соответствующих величин средних давлений, приведённых выше. Чрезмерное повышение венозного притока и, следовательно, ЦВД не только не способствует улучшению деятельности сердца, но может принести и вред, создавая перегрузки в системе и приводя в конечном итоге к чрезмерному расширению правой половины сердца.

ЦВД измеряют с помощью флеботонометра Вальдмана, соединённого с системой для переливания крови или кровезаменителей посредством стеклянного тройника. Флеботонометр состоит из стеклянной трубки небольшого диаметра и специального штатива со шкалой. Стеклянную трубку аппарата заполняют изотоническим раствором хлорида натрия и накладывают зажим на резиновое соединение, идущее от флеботонометра к тройнику. Нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия, что соответствует заднему краю большой грудной мышцы (в точке пересечения третьего межреберья или IV ребра со среднеподмышечной линией). В условиях оказания скорой помощи шкалу флеботонометра целесообразно прикрепить к стойке для переливания крови или кровезаменителей; нулевое деление аппарата фиксируют путём перемещения по вертикали верхней части стойки. Канюлю системы присоединяют к катетеру, введённому в подключичную вену, и начинают трансфузию крови или кровезаменителя. Для измерения ЦВД накладывают зажим ниже капельницы и снимают зажим с резиновой трубки, идущей к флеботонометру. Показания аппарата регистрируют после стабилизации уровня жидкости в стеклянной трубке (в среднем через 1—2 мин).

• © Медицинский энциклопедический словарь (Collins). (Янгсон Р. М., 2005)

ЦВД (центральное венозное давление): норма, алгоритм измерения, отклонения

Центральное венозное давление (сокращенно ЦВД) — это интегральный уровень, характеризующий показатели в правом предсердии и, частично, малом круге кровообращения в момент наибольшего расслабления мышечного органа. То есть диастолы. Измеряется он в мм, но не ртутного, а водяного столба.

Оценка этого уровня необходима далеко не всегда. Показаний несколько. Все они, так или иначе, относятся к неотложным, критическим состояниям. Например, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок и прочие подобные.

При этом задача диагностики не только определить тяжесть расстройства, но и оценить эффективность проводимого вливания препаратов (инфузионной терапии).

ЦВД — это своего рода маркер, индикатор сократительной способности миокарда, насосной функции, качества гемодинамики. Любые отклонения говорят об опасных нарушениях. В такой ситуации проводится коррекция состояния, вызывавшего скачки цифр.

Нормы у взрослых пациентов

Что касается адекватных показателей, они варьируются в широких пределах. Согласно исследованиям, норма ЦВД у взрослых — от 30 до 90-100 мм водного столба.

Изменения величины в ту или иную сторону говорят о критических расстройствах в работе сердечнососудистой системы.

Измерения проводятся инвазивными методами, путем катетеризации крупных вен, потому без достаточных оснований к диагностике не прибегают.

Исследование имеет неоспоримые преимущества: четкость показателя, контроль динамических изменений в режиме реального времени, возможность оценки качества проводимого лечения. Но требуется высокая квалификация персонала.

От чего зависит ЦВД

Центральное венозное давление обуславливается несколькими факторами:

• Объем крови, которая циркулирует в организме в данный момент. При недостатке жидкой соединительной ткани, после, например, травмы, открытого повреждения, возникает резкое падение уровня, что говорит о снижении качества работы сердца. Состояние может закончиться гибелью больного, если не провести переливание.

Даже после этого уровень ЦВД поднимается и стабилизируется постепенно, не скачками.

При увеличении объема циркулирующей крови, на фоне выраженных отеков, давление, соответственно, растет, что тоже не сулит больному ничего хорошего.

Такие процессы наблюдаются и у здорового человека, но в силу способности тела к саморегуляции, никто этого не замечает.

• Интенсивность сердечных сокращений. Если систола полноценная, насосная функция в норме, жидкой соединительной ткани перекачивается достаточно, показатели центрального венозного давления находятся в адекватных пределах.

У больных в критическом состоянии постоянное измерение уровня ЦВД позволяет заметить начало падения сократительной способности миокарда. То есть усугубление сердечной недостаточности.

Прочие методики не дают такого точного результата в режиме реального времени.

• Центральное венозное давление зависит от дыхания, однако показатели в такой ситуации варьируются в нормальных пределах. Речь не о статичном числе, а о диапазоне, который принят в медицинской практике.

Некоторые заболевания легких, особенно, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сопровождаются скачкообразными изменениями ЦВД, в том числе и вне критических состояния.

К таковым относят, например. ХОБЛ, бронхиальную астму, эмфизему, бронхоэктатическую болезнь и прочие. Влияние патологий дыхательной системы на результаты измерений нужно учитывать.

Также имеют место физиологические изменения уровня ЦВД. В утреннее время цифры минимальны, близятся к нижней границе адекватного показателя, к вечеру они гораздо выше.

Причина в мышечных движениях, напряжении (например, натуживании при кашле, физической нагрузке).

У лежачих больных перемены не так заметны, но они также есть, потому как тонус сосудов, давление в правом предсердии по естественным причинам отклоняются.

Показания для мониторинга

Оснований для проведения измерений центрального венозного давления не так много. Всегда это угрожающие жизни состояния. Среди таковых.

• Формирование острой сердечной недостаточности. Без адекватной терапии отклонение почти в 95% случаев заканчивается смертью больного в перспективе считанных часов или дней. Ответ на проводимую терапию нужен немедленно, высокую скорость получения данных как раз и обеспечивает контроль ЦВД. Здесь же частично затрагивается и другое показание к оценке уровня.
• Исследование безопасности и эффективности внутривенного введения препаратов при сердечной недостаточности. Дисфункция кардиальных структур требует осторожного вливания фармацевтических средств, потому как происходит изменение гемодинамики, объема жидкости. Не известно, как мышечный орган среагирует даже на столь незначительное вмешательство. При выраженной недостаточности показано измерение ЦВД в рамках проводимой терапии и выявления ее безопасности и результативности.
• Оценка состояния сердечнососудистой системы, насосной способности миокарда после проводимых оперативных вмешательств. Требуется не всегда, обычно при склонности к кардиальной дисфункции, уже выставленном диагнозе сердечной недостаточности или же после оперативного лечения сосудов, структур брюшной полости. Задача не допустить коллапса и гибели больного от спонтанных изменений.
• Массивная кровопотеря. В такой ситуации даже само переливание несет колоссальную опасность. Резкие скачки центрального венозного давления могут привести к обратному эффекту: падению сократительной способности миокарда, критической сердечной недостаточности или даже остановке работы органа (асистолия). Контроль давления используется в качестве способа мониторинга.
• Тампонада перикарда или подозрение на это состояние. Суть в скоплении жидкости или крови в специальной оболочке, заключающей в себя само сердце. Если давление в этой сумке превысит показатели в кардиальных структурах, разовьется остановка и гибель больного. Не допустить такого исхода позволяет тщательный контроль.
• Наконец, имеет смысл проводить измерения в острую фазу заражения крови, сепсиса. Во избежание развития шокового состояния или своевременного распознавания такового.

Исходя из объективных данных, специалисты корректируют терапию, объемы инфузии.

Алгоритм измерения венозного давления

Исследование проводится инвазивным методом.

Перечень действий такой:

• Врач совершает пункцию (прокол) яремной или верхней полой вены с помощью специального катетера с трубкой, ведущего к системе. Это флеботонометр или так называемый аппарат Вальдмана. Устройство сравнительно старое, механическое, но обладающее большой точностью при грамотной установке, соблюдении всех технологических особенностей диагностики.
• Катетер проводят к правому предсердию и фиксируют в таком состоянии. Любые движения исключаются во избежание опасных последствий.

• К аппарату подключается система для введения растворов, инфузионной терапии (капельница). Затем начинают вливания физиологического раствора, для заполнения шкалы. Сам флеботонометр располагают так, чтобы нулевая линия, начало точки отсчета находилось на уровне предсердия пациента. Это исключит ложные показатели, погрешности.

• После заполнения шкалы флботонометра физраствором — можно отсоединить трубку, ведущую к системе инфузионной терапии. Спустя несколько минут аппарат начинает показывать результаты измерений.

Несмотря на то, что техника измерения старая, он все еще широко применяется в медицинской практике. На смену механическому флеботонометру приходят электронные аналоги.

Они способны строить графики, выводить наглядные показатели на экран. Кроме того, не требуют такой квалификации от персонала и проще в установке.

В остальном, алгоритм измерения ЦВД прежний: введение катетера, его фиксация, проверка техники выполнения процедуры, получение и обработка результатов.

Причины повышения показателя

Среди возможных факторов, провоцирующих рост центрального венозного давления:

• Инфаркт. Острое нарушение питания сердечной мышцы, миокарда. Сопровождается критическим повышением не только ЦВД, но и артериального давления, общей дисфункцией кардиальных структур. Контроль показателя нужен не всегда, целесообразность определяет врач, исходя из текущего состояния пациента.

• Кардиогенный шок. Неотложное, критическое расстройство. Летальность даже на фоне терапии составляет более 90%. Что типично для патологии, она крайне требовательна к качеству проводимого лечения и профессионализму докторов, малейшие ошибки стоят пациенту жизни. Измерение центрального венозного давления при кардиогенном шоке показано всегда.
• Перикардит. Скопление жидкости (гидроперикард) или крови (гемоперикард) в специальной оболочке, сумке, заключающей сердце. Развивается в результате перенесенных травм, медицинских диагностических или лечебных вмешательств. Возможно и спонтанное формирование.

В любом случае, контроль давления в правом предсердии и малом круге кровообращения — это жизненно важная мера.

• Травмы кардиальных структур. Любые, особенно, сопровождающиеся нарушением анатомической целостности тех или иных тканей.
• Острая сердечная недостаточность. Для этого заболевания патогномонично (типично) опасное резкое падение сократительной способности миокарда, и насосной функции мышечного органа.

Как итог, формируется недостаточная трофика всех систем и тканей. Питания мало, как и кислорода, начинаются ишемические процессы, в том числе и в самом сердце, которое получает полезные вещества вместе с кровью по коронарным артериям.

Венозный показатель увеличивается в результате рефлекторной реакции, которую скорректировать организм не в силах.

Контроль центрального давления также требуется при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, когда болезнь актуализируется и переходит в острую фазу.

• Воспалительные поражения сердца. В частности миокардит. Обычно он имеет инфекционное происхождение. Возможен аутоиммунный вариант, организм атакует клетки мышечного слоя сердца сам, в результате ошибочной реакции, сбоя.

Состояние нестабильно, непредсказуемо реагирует на введение препаратов внутривенно, потому необходим постоянный контроль объективных показателей ЦВД.

Это ключевые причины. Однако перечень неполный, есть и другие факторы изменений венозного давления. Например, выраженная аритмия с нестабильностью частоты сокращений, травмы головного мозга, влияющие на регулирование работы кардиальных структур.

Возможна провокация расстройства после развития тромбоэмболии легочной артерии, пневмоторакса, травм органов дыхательной системы. Речь идет о превышении уровня, то есть от 90-100 мм водн. столба и более.

Все что в этом диапазоне — норма, динамические изменения в течение дня обязательно случаются. Они не относятся к проявлениям патологии.

Это нужно учитывать при постоянном измерении, в том числе у лежачих больных.

Причины понижения ЦВД

Виновников падения центрального венозного давления не меньше, но они относятся к специфическим состояниям.

Среди возможных:

• Кардиогенный шок. Как ни странно, это изменение может провоцировать как повышение, так и понижение уровней ЦВД. Потому как и сам процесс нестабилен, встречаются резкие скачки. Это крайне опасно.
• Обезвоживание. Тяжелое. При восстановлении объема циркулирующей в организме жидкости можно добиться полного излечения. Но нужен контроль ЦВД, чтобы не допустить острой сердечной недостаточности или вовремя купировать ее, в начальный период.
• Центральное венозное давление падает при прочих формах шока: травматическом, анафилактическом. Однако это следствие. При коррекции первичной причины удается стабилизировать уровни, привести организм в норму. Целесообразность установки катетера и измерения ЦВД в таких ситуациях спорная, решается на усмотрение специалистов.
• Возможны проблемы в работе сердца на фоне тромбоэмболии легочной артерии, острой дыхательной недостаточности. Однако это скорее исключения из правил. Подобные патологические процессы в основном сопровождаются скачками ЦВД при параллельном снижении сократительной способности миокарда.

Визуальная оценка пациента

Обнаружить рост венозного давления с точностью удается только по результатам измерения. Для этого нужен аппарат, флеботонометр.

Однако заподозрить изменения можно посредством простого наблюдения, оценки некоторых визуальных факторов и пальпации сосудов.

Для роста уровня ЦВД характерны такие моменты:

• Набухание вен на шее. В состоянии покоя они выглядят крупными, хорошо заметны, пальпируются без проблем. При этом отсутствует какая-либо реакция на перемены положения тела, причина в застое крови, нарушении оттока.

• При проведении специальной пробы с надавливанием на правое подреберье, усиливается пульсация, признаки набухания становятся более заметными.

Это недостаточно информативные методики, но для примерной оценки они подходят хорошо.

Снижение центрального венозного давления выявляется несколько сложнее, с помощью линейки.

Пациента кладут на кушетку с приподнятой головой и туловищем. Примерно 45 градусов, чтобы тело находилось выше ног. Пульсация яремных вен (на шее) должна быть видна на уровне 3.5-4.5 см выше ключицы. Ее отсутствие говорит о низком показателе.

Что касается диагностики основной патологии, она проводится в срочном порядке или же начинается уже после коррекции заболевания, частичной стабилизации состояния.

Перечень мероприятий зависит от конкретного расстройства. Как минимум, это ЭКГ, измерение артериального давления, ЭХО-КГ, по потребности коронография, МРТ, дуплексное сканирование и пр.

Методы лечения

Терапия зависит от конкретного состояния. Так, на фоне падения объема циркулирующей жидкости или соединительной ткани проводят внутривенные введения растворов, при необходимости назначают переливание крови.

Кардиогенный шок, сердечная недостаточность корректируются симптоматически. Затем проводится коррекция расстройства (уже после выведения пациента из неотложного состояния).

Тампонада перикарда требует пункции, дренирования полости, откачивания жидкости, экссудата или крови.

Важно на протяжении всего первичного лечения контролировать уровни ЦВД, при необходимости сокращая или увеличивая дозу препарата.

Прогноз

Перспективы опять же зависят от первичного заболевания и качества проводимой терапии.

• Кардиогенный шок летален в большинстве случаев, сердечная недостаточность заканчивается гибелью почти в 45-60% ситуаций.
• Миокардит, скопление жидкости дает летальность около 25-30%. То же касается и инфаркта.

Цифры очень приблизительные. Конкретные прогнозы зависят от ситуации.

ЦВД в медицине используется для оценки работы сердца в неотложных состояниях, динамики расстройства, исследования качества проводимой терапии.

Необходим ли контроль показателя — определяет врач на основании подробностей клинического случая.

ЦВД (центральное венозное давление): алгоритм измерения, норма

Центральным венозным давлением (ЦВД) в медицине называют уровень давления в правом предсердии. Этот показатель очень важен для правильного диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких.

В статье мы подробно рассмотрим, в каких случаях требуется определение ЦВД, узнаем о методах измерения и что может спровоцировать его повышение или понижение.

Что это за показатель и какова его норма?

От уровня центрального венозного давления зависят два важных фактора гемодинамики:

• количество возвращаемой венозной крови к сердцу;
• наполнение этого органа в момент диастолы (интервал расслабления между сокращениями).

Значение ЦВД определяют при расстройствах кровообращения, сопровождающихся критическим состоянием человека, с целью установления диагноза.

Не менее важно определение венозного давления и для правильного проведения инфузионной терапии (внутривенного введения препаратов путем капельницы или катетеризации), так как оно помогает осуществлять мониторинг и контроль состояния пациента.

Теоретически, нормальная величина венозного возврата близка к 0 мм рт. ст. Но такие значения трудно уловить или померить датчиками. Поэтому его принято измерять в миллиметрах или сантиметрах водного столбика.

Норма средних показателей центрального венозного давления составляет:

• у детей — от 60 до 120 мм вод. ст;
• у взрослых — от 30 до 120 мм вод. ст.

Резкие отклонения цифр свидетельствуют о наличии серьезных патологий, опасных для здоровья и жизни человека, при которых требуется оказание неотложной помощи посредством врачебного вмешательства.

Как проводится измерение?

Для того чтобы измерить значение ЦВД можно воспользоваться несколькими методиками:

• техника измерения линейкой и капельницей;
• система Медификс;
• метод прямой манометрии с применением катетера Swan-Ganz;
• альтернативные неинвазивные способы — визуальное определение, к примеру, проверка вздутия вен на шее или руках в разных положениях тела.

Однако самым распространенным методом определения ЦВД, отличающимся точностью и простотой применения, считается аппарат Вальдмана (флеботонометр).

Это высокий штатив со шкалой делений, который располагается вдоль длинной стеклянной трубки с переходником, заполняющейся физраствором.

Алгоритм измерения ЦВД с помощью флеботонометра выглядит следующим образом:

1. Предварительно удаляются все пузырьки воздуха из системы посредством открытия крана и промывки системы физиологическим раствором. Попадание пузырьков в организм больного недопустимо, так как может не только привести к ошибкам в измерении, но и спровоцировать возникновение воздушной эмболии.
2. Прибор располагают таким образом, чтобы нулевое деление находилось параллельно правому предсердию.
3. Для проведения процедуры пациент принимает положение лежа. Затем измеряется высота грудины над поверхностью кровати. Полученное значение делят на три и соотносят с нулевым уровнем, который расположен на 2/3 выше кровати.
4. Осуществляется подключение флеботонометра к инфузионной системе с помощью использования переходника и соединительной трубки, у которой имеется зажим.
5. Затем эта трубка заполняется физиологическим раствором и фиксируется зажимом во избежание возможных утечек.
6. Далее аппарат подсоединяют к яремной или подключичной вене.
7. Снимается фиксирующий зажим, чтобы раствор начал поступать.
8. Спустя пару минут после поступления раствора, на шкале делений флебонометр показывает его уровень, по которому и определяется показатель ЦВД.

Усовершенствованные методы позволяют проводить мониторинг с использованием электродатчиков, показания и диаграммы которых выводятся на экран прибора.

При каких патологиях назначается мониторинг?

Показанием к мониторингу ЦВД являются серьезные нарушения гемодинамических процессов, спровоцированные следующими патологиями:

• острая недостаточность кровообращения;
• синдром массивной гемотрансфузии вследствие сильной кровопотери;
• хроническая сердечная недостаточность, требующая инвазивного контроля реакции при проведении инфузионной терапии;
• угроза развития шоковых состояний вследствие тяжелого сепсиса;
• подозрение на развитие тампонады сердца;
• мониторинг состояния во время, и после проведения хирургической операции в области брюшной полости.

Показатель ЦВД помогает правильно оценить ОЦК (объем циркулирующей крови) и способность миокарда к сокращению.

А также контроль его уровня позволяет избежать возникновения водной интоксикации вследствие введения слишком большого объема жидкости при проведении инфузионных мероприятий.

Симптомы и возможные причины изменения нормального уровня

Визуально изменение уровня ЦВД можно оценить по появлению или отсутствии пульсации на наружной яремной вене, которая располагается примерно в середине шеи.

Нажмите на картинку для увеличения

Кроме этого, признаки изменения венозного давления проявляются при следующих изменениях положения тела:

• вертикальное положение — при нормальном уровне давления вены не будут выделяться или пульсировать;
• горизонтальное положение, но верхняя часть туловища приподнята под углом 45 градусов (полулежа) — пульсация и отчетливое проявление вен говорит о повышенных показателях венозного давления;
• полностью горизонтальное положение тела ­— если вены не видны и их пульсация отсутствует, это говорит о пониженном давлении.

Явным симптомом повышения ЦВД будут вздутые вены на шее даже при нахождении тела в вертикальном положении. А также о высоком давлении свидетельствует пульсация вен на шее при пальпации печени.

Уровень центрального венозного давления зависит от следующих факторов:

1. Объем циркулирующей крови (ОЦК) — при понижении объема крови происходит аналогичное снижение давления в полых венах и правом предсердии. К примеру, при сильной кровопотере или обезвоживании организма наблюдаются низкие или резко отрицательные значения ЦВД.
2. Состояние миокарда — ухудшение его сократительной функции может привести к застою крови в правом отделе сердца и развитию сердечной недостаточности в острой форме, как следствие, повышается ЦВД.
3. Состояние легочной ткани и дыхание — при выдохе венозное давление повышается, при вдохе понижается. Патологии дыхательной системы и легких приводят к развитию застоя в органах, вследствие чего отмечается увеличение показателей.

Соответственно, причинами изменения нормального венозного давления в ту или иную сторону являются различные патологии и состояния, требующие срочной госпитализации пациента.

Повышение

Причины повышенного уровня ЦВД напрямую связаны с резким снижением сократительной деятельности сердечной мышцы или наличием сердечно-сосудистых заболеваний.

Патологии и состояния, провоцирующие повышение показателей ЦВД:

• Инфаркт миокарда.
• Воспалительное поражение миокарда (миокардит).
• Кардиогенный шок.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Тяжелые ЧМТ (черепно-мозговые травмы).
• Развитие тампонады и гемоперикарда вследствие травмы, разрыва сердца или расслоения аневризмы аорты.
• Воспаление перикарда (констриктивный перикардит).
• Перебои сердечного ритма (стенокардия, аритмия, тахикардия), гипотония, гипертония.
• Патологиитрехстворчатого клапана.
• Шоковое состояние, вызванное экзо и эндотоксинами бактерий или вирусов.
• Артериальная легочная гипертензия, которая приводит к острой правожелудочковой недостаточности.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Искусственная вентиляция легких.
• Пневмоторакс вследствие травмы, ранения или болезни легких.

Понижение

Основные причины понижения уровня ЦВД:

• Значительная кровопотеря (не менее 10–15% объема крови).
• Обильная рвота и диарея, способствующая обезвоживанию организма.
• Уменьшение ОЦК (гиповолемия) вследствие септического, спинального, гемокоагуляционного или анафилактического шока.
• Сильный болевой синдром или чувство страха, вплоть до анафилаксии.
• Бесконтрольный прием диуретических или мочегонных препаратов.
• Воздействие вазодилататоров (препаратов, расширяющих периферические сосуды).

Параметры давления в центральных венах принято интерпретировать в совокупности с клиническими данными и показаниями дополнительных исследований, назначенных врачом.

В некоторых случаях развитие сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма, сопровождающегося кровотечениями, могут приводить к повышению уровня ЦВД.

Расшифровка показателей

Определение уровня давления в центральных венах позволяет оценить степень тяжести состояния пациента и вовремя распознать опасные патологии. Для этого необходимо знать не только норму ЦВД, но и причины, способные повлиять на параметры.

Расшифровка показателей:

Уровень	Значения в см. вод. ст.
Низкий	Менее 6
Нормальный	От 6 до 12
Высокий	Выше 12

В силу физиологии в III триместре беременности (30-42 недель) допускаются повышенные значения ЦВД, при этом нормальные показатели варьируются в пределах 5-8 см. вод. ст.

Изменения ОЦК, сосудистого тонуса и сердечной деятельности могут проявляться отдельно или в совокупности друг с другом.

Поэтому для оценки степени тяжести состояния пациента при сердечной недостаточности, уменьшении ОЦК или нарушениях гемодинамики часто используют «экспресс-индекс» – соотношение между ЦВД, частотой сердечных сокращений и артериальным давлением.

Показатели экспресс-индекса:

Состояние пациента	Значение ЭИ
Норма у здорового человека	60-75
Гиповолемия (снижение ОЦК) в сочетании с сердечной недостаточностью	90-140
Изолированная гиповолемия	20-25
Сердечная слабость при нормоволемии (нормальный ОЦК)	150-190
Сердечная недостаточность в совокупности с гиперволемией (избыток жидкости в организме)	200-300

Так как нормальные показатели ЦВД изменяются в больших пределах, наиболее значимым при выявлении патологий считается контроль его уровня в динамике.

Для этого проводят пробы с введением разного объема инфузионного раствора. То есть вводят небольшое количество жидкости, одновременно проверяя изменения уровня давления в центральных венах.

Ответная реакция организма на введение раствора может указывать на разные состояния, к примеру:

• повышение параметра более чем на 5 см. вод. ст. — свидетельствует о нарушении сократительной способности миокарда, введение раствора останавливают;
• рост показателя на 2 см. вод. ст. и менее — указывает на уменьшение ОЦК, раствор продолжают вводить.

При этом проверку проводят в несколько этапов, так как одновременно оценивают массу других значений — показания АД, суточная норма мочи, сатурация и прочие.

Только верная интерпретация специалистом уровня ЦВД в динамике с оглядкой на другие показатели позволит верно подобрать методы терапии.

Как проводится лечение и нормализация?

Лечение пациента при повышении или понижении показателей давления в венах и правом предсердии зависит непосредственно от фактора, спровоцировавшего это состояние:

1. При сердечно-сосудистой недостаточности — проводят восстанавливающую терапию сократительной способности сердечной мышцы.
2. При гиповолемии — назначают введение кровезаменителей или кристаллоидов.
3. Шоковые состояния — устраняют причину шока с последующим восстановлением работы органов.
4. Тампонада сердца — проводят пункцию, чтобы удалить избыток жидкости.

Для нормализации и профилактики ЦВД назначают венотоники, обладающие следующими эффектами:

• укрепляют стенки сосудов, делая их менее проницаемыми;
• положительно влияют на тонус вен, повышая их эластичность;
• активно противодействуют воспалительным процессам.

Возможные осложнения при измерении

Гипергидратация (вливание чрезмерного количества раствора) организма может спровоцировать не только повышение уровня ЦВД, но и привести к повреждению органов, вплоть до смертельного исхода.

Наиболее часто при инвазивных методах определения ЦВД наблюдаются следующие осложнения:

• пневмоторакс;
• повреждение артерии;
• инфицирование.

А также бывают случаи с более редкими, но довольно серьезными последствиями следующего плана:

• гидроторакс;
• воздушная (или катетерная) эмболия;
• тромбоз;
• повреждение нервных рецепторов;
• прокол концом катетера верхней полой вены или правого предсердия с последующим появлением гидромедиастинума или гидроперикардита;
• перфорация манжетки эндотрахеальной трубки.

Стоит отметить, что при соблюдении всех правил техники выполнения метода возможность появления осложнений сводится к минимуму.

Прогноз

Так как изменение показателя ЦВД возникает обычно на фоне тяжелых патологических состояний, то и прогноз зависит от причины, которая их спровоцировала:

1. При понижении уровня давления в венах вследствие кровопотери, применение инфузионной терапии кровезамещающими растворами приводит к полному выздоровлению.
2. При гипотензии ЦВД на фоне сепсиса и септического шока вылечиваются 50-75% пациентов.
3. При гипертензии ЦВД на фоне острой сердечной недостаточности восстановление здоровья больного полностью зависит от результатов лечения основной патологии.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

что это, алгоритм измерения, норма у взрослых

Венозное давление – это давление крови в правом предсердии. В статье будут рассмотрены нормы ЦВД и значение измерения этого показателя в медицинской практике.

Вены – наиболее растяжимые сосуды в организме. В своем строении они не имеют мышечной стенки (в отличие от артерий). В своем просвете они удерживают около 70 процентов жидкости.

ЦВД – основной показатель в медицине, отражающий состояние венозной системы.

Содержание статьи

Что это за показатель, и какова его норма у взрослых

ЦВД – так называют давление в левом предсердии. Этот показатель также характеризует давление в венах.

Колебания данного показателя обычно незначительные, поэтому измерить его по шкале ртутного столба невозможно. Центральное венозное давление измеряют по шкале водного столба.

Нормы ЦВД у взрослых и детей различаются.

У взрослого человека норма ЦВД колеблется в пределах 30-120 мм водного столба.

У детей нижняя границе выше и равна 60 мм вод. столба. Верхняя такая же, как и у взрослых (120 миллиметров водного столба).

Такое давление зависит от множества факторов:

1. Общий объём циркулирующей крови. Если он увеличивается, то следом возрастает и венозное давление. При уменьшении объёма крови (например, при кровопотере) величина венозного давления уменьшается.
2. Сократимость сердечной мышцы. Это важный показатель. Сократимость нарушается при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке. Это приводит к скапливанию крови в полостях сердца и увеличению в них давления.
3. Дыхание и заболевания лёгких. При вдохе, например, давление снижается, а при выдохе, наоборот, увеличивается.

Процедура измерения ЦВД

Существует несколько методик, позволяющих правильно измерить данный показатель.

Наиболее распространённым в настоящее время является метод измерения с помощью флеботонометра. Иначе прибор называют аппаратом Вальдмана. Этот метод не только относительно простой, но и точный.

Алгоритм измерения ЦВД такой:

1. Для выполнения процедуры пациент должен находиться в положении «лёжа».
2. Врач берёт аппарат Вальдмана. Манометр данного аппарата промывают физраствором. Необходимо избегать попадания пузырьков воздуха в аппарат, так как это может привести не только к ошибкам в измерении, но и к смерти пациента по причине возникновения воздушной эмболии.
3. Затем необходимо измерить расстояние от плоскости кровати до грудины пациента. Нулевая отметка манометра должна располагаться на 2/3 длины этого расстояния.
4. Аппарат подключают к системе инфузионной терапии.
5. Флеботонометр подключают к ярёмной, или подключичной, вене.
6. В венозный кровоток начинает поступать физиологический раствор, и на манометре отражается результат.

Определение ЦВД только при помощи капельницы может быть менее точно, чем с помощью флеботонометра. Тем не менее, когда под рукой нет данного аппарата, на помощь приходит измерение ЦВД (центрального венозного давления) с помощью капельницы.

Вместо манометра используют обыкновенную линейку. А об уровне давления судят по жидкости, которая осталась в капельнице.

После выполнения процедуры за венозным доступом необходимо тщательное наблюдение (во избежание инфекционных осложнений). Необходимо регулярно менять повязку, при необходимости применять растворы антисептиков.

Среди патологических состояний, при которых нужно проводить измерение показателей центрального венозного давления, могут быть:

• острая сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• острая почечная недостаточность;
• гемморагический шок;
• обильная кровопотеря;
• ТЭЛА;
• тампонада сердца (это состояние, когда из-за избытка жидкости в перикарде сердце неспособно сокращаться).

Противопоказания к проведению процедуры делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными считают:

1. Отсутствие адекватного доступа для подключения катетера (опухоль, травма).
2. Отказ пациента от вмешательства измерять такое давление.

Относительным противопоказанием является приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови.

Надо знать, какие ошибки могут быть допущены при измерении ЦВД:

1. Запуск в систему пузырьков воздуха.
2. Установление системы измерения на неправильном уровне.
3. Измерения ЦВД стоя, а не лёжа.

Расшифровка результатов

Причины повышения центрального венозного (central venous) давления:

• Тромбоэмболия лёгочной артерии.

Наиболее частая причина, заставляющая врача измерять ЦВД. Источником тромбоэмболии в большинстве случаев служат вены нижних конечностей.

Если тромб отрывается, то он по системе нижней полой вены попадает сначала в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию. Если закупоривается крупный ствол лёгочной артерии, то наступает мгновенная смерть.

Если страдают мелкие ветви, то человек чувствует одышку, боли в области сердца (в этой ситуации крайне необходим флеботонометр).

• Инфаркт миокарда (некроз сердечной мышцы).
• Кардиогенный шок (возникает при гибели 40 % кардиомиоцитов).
• Перикардит – состояние, при котором скапливается жидкость в полости перикарда.
• Различные аритмии (фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия).
• Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.
• Шоковое состояние вследствие выделения экзотоксинов и эндотоксинов.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Причинами  понижения центрального венозного давления могут быть:

• обильная кровопотеря, составляющая более 20% от объёма общей циркулирующей крови;
• приём вазодилататоров;
• бесконтрольный приём диуретических средств;
• обильная рвота;
• диарея.

Врач должен оценивать значения ЦВД вместе со всеми клиническими и лабораторными данными. ЦВД менее 6 см водного столба считают пониженным, показатель более 12 см водного столба – повышенным.

Иногда для оценки динамики состояния пациента врачам необходимо контролировать изменения ЦВД. Для этого проводят инфузионную терапию и следят за изменением показателей на флеботонометре.

Увеличение показателя более 5 см водного столба свидетельствует о плохой сократимости сердца. Увеличение показателя менее 2 см водного столба говорит о возможной кровопотере. В этом случае инфузионную терапию необходимо продолжать.

Для оценки состояния пациента применяют так называемый экспресс индекс. Он более точно отражает динамику пациента. Индекс измеряется на основании данных ЦВД, АД и ЧСС.

В некоторых случаях даже визуальный осмотр позволяет определить состояние венозной системы человека. Нормой считается, если в вертикальном положении вены на шее у человека не  выделяются.

Если в положении «стоя» наблюдаются ярко выраженная пульсация и выпячивание вен, это говорит повышенном показателе. Лёжа на кровати, контур вен может выделяться.

Если вены в этом положении совсем не видны, то это говорит о пониженном давлении.

В положении полулёжа отчётливый контур вен говорит о повышенных значениях давления. Также существует специфический признак повышенного давления – это пульсация ярёмных вен в ответ на пальпацию печени.

Лечебные мероприятия

Лечебные мероприятия, которые проводят при увеличении или снижении ЦВД, зависят от особенностей патологии, которые вызвали данные изменения, а именно:

1. При инфаркте миокарда − стентирование или тромболитическую терапию.
2. При кардиогенном шоке − обезболивание и мероприятия, направленные на коррекцию нарушения сократимости сердечной мышцы.
3. При гиповолемии − инфузионную терапию. При этом восполняется объём ОЦК. Используют растворы кристаллоидов и коллоидов. Молекулы коллоидных растворов являются более крупными, они задерживают жидкость в сосудах. Молекулы кристаллоидного раствора более мелкие по своему строению. Их применение при большом объеме кровопотери необходимо совместно с коллоидами.
4. Необходимо следить за состоянием вен. При возникновении варикозной болезни назначаются флеботоники и компрессионный трикотаж. Данные мероприятия позволяют профилактировать тромбоэмболию лёгочной артерии.

Состояния, сопровождающиеся изменением венозного давления, часто приводят к летальному исходу. Поэтому важно при возникновении жалоб сразу обращаться к врачу.

Если имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо регулярно наблюдаться у врача, проходить диспансеризацию.

К исследованиям, которые необходимо проводить при заболеваниях сердца, относят:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови с измерением сердечных тропонинов;
• электрокардиограмму;
• эхокардиографию;
• непосредственно консультацию кардиолога.

Выводы

Показатель центрального венозного давления имеет важное клиническое значение.

Его измерение позволяет понять тяжесть состояния пациента в острых ситуациях, оценить объём инфузионной терапии и состояние вен.

Поэтому, как измерить ЦВД, определить его нормальные параметры, должен знать каждый врач.

ЦВД (центральное венозное давление): норма, измерение, возможные патологии

Из этой статьи вы узнаете о центральном венозном давлении (ЦВД) – важном показателе кровотока, от которого зависит объем возврата венозной крови к сердцу и состояние кровообращения.

Автор статьи: Ячная Алина, хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи: 03.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Содержание статьи:

Под центральным венозным давлением подразумевают давление в правом предсердии и устье (конечных участках) полых вен. Показатель влияет на величину возврата венозной крови и на наполнение сердца в фазу расслабления. Его определяют в критических ситуациях с диагностической целью и для контроля над инфузионной терапией (внутривенным введением жидкостей). Норма центрального венозного давления может колебаться в значительных пределах: от 50 до 120 мм водяного столба.

Повышение давления в правом предсердии чаще всего говорит о понижении сократительной способности миокарда и развитии острой сердечной недостаточности. Уменьшение показателя свидетельствует о значительном снижении объема циркулирующей крови. Патологические отклонения параметра обычно возникают при угрожающих жизни состояниях и требуют немедленного вмешательства.

Поскольку измерение показателя центральное венозное давление необходимо при развитии неотложных состояний, сопровождающихся выраженным нарушением кровообращения, решением этой проблемы занимается в основном врач реаниматолог.

Методика определения показателя

Для измерения показателя катетер вводят в верхнюю полую вену до правого предсердия через подключичную или внутреннюю яремную вену. Классический вариант измерения давления в центральных отделах венозной системы предполагает использование флеботонометра Вальдмана – это штатив со шкалой деления вдоль стеклянной трубки, заполняемой физиологическим раствором.

Аппарат Вальдмана – самый популярный вариант для измерения ЦВД

С помощью соединительной трубки, на которую накладывают зажим, флеботонометр через переходник подключают к системе для введения инфузионных растворов. Штатив располагают так, чтобы нулевое деление находилось на одном уровне с правым предсердием пациента, соответствующем точке пересечения четвертого межреберья и средней подмышечной линии.

После начала введения раствора через катетер систему с переливаемой жидкостью отсоединяют и снимают зажим с трубки, ведущей к флеботонометру. Через 1–2 минуты по уровню жидкости на шкале прибора определяют величину центрального венозного давления.

Правильное расположение аппарата Вальдмана по отношению к пациенту. Нажмите на фото для увеличения.

Техника, как проводят измерение ЦВД в центральных венах, постоянно совершенствуется: для мониторинга используются электронные датчики. Такая система контроля обладает дополнительными функциями: подсчетом средних величин измерений, выведением графиков на экран.

Показания для мониторинга венозного давления

Основные показания для установки датчика в правом предсердии:

• развитие острой недостаточности кровообращения;
• контроль реакции на внутривенное введение жидкостей при наличии сердечной недостаточности;
• гемотрансфузионная терапия при значительной кровопотере;
• тяжелый сепсис с угрозой развития шока;
• подозрение на развитие тампонады перикарда;
• мониторинг во время и после сложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Одно из показаний для измерения ЦВД – длительная и агрессивная инфузионная терапия (то есть введение в кровоток различных растворов)

Величина центрального венозного давления помогает в оценке объема циркулирующей крови, сократительной способности миокарда. Контроль параметра позволяет регулировать инфузионную терапию и избежать вливания чрезмерных количеств жидкости с развитием водной интоксикации.

Патологическое повышение или понижение давления в правом предсердии

На параметр оказывает влияние несколько факторов:

• объем циркулирующей крови;
• сила сердечных сокращений;
• фазы дыхания, состояние ткани легких.

Снижение центрального венозного давления бывает при абсолютном или относительном уменьшении объема циркулирующей крови (гиповолемии), отмечающегося в следующих ситуациях:

• значительное кровотечение;
• потеря большого объема жидкости при поносе, рвоте, ожогах;
• некоторые виды шока с уменьшением объема циркулирующей крови – септический, гемокоагуляционный, анафилактический;
• прием мочегонных средств;
• действие препаратов, расширяющих периферические сосуды (вазодилататоров).

Оценивают показатель в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований. Понижение давления в центральных венах обычно развивается при большой кровопотере – не менее 10–15% объема крови. В некоторых ситуациях при кровотечении из-за развития сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма показатель не меняется или даже несколько увеличивается.

Не для всех видов шока характерно снижение давления в центральном отделе венозной системы. При кардиогенном шоке из-за резкого снижения сократительной функции происходит повышение показателя. Нередко рост параметра наблюдают при инфекционно-токсическом шоке.

Повышение центрального венозного давления характерно для патологий, сопровождающихся резким снижением сократительной функции миокарда:	Также рост показателя может сопровождать такие состояния:
Инфаркт миокарда	Нарушения сердечного ритма
Острая правожелудочковая недостаточность	Поражения клапанов сердца
Кардиогенный шок	Искусственная вентиляция легких
Миокардит	Напряженный пневмоторакс (скопление воздуха или газов в плевральной полости)
Токсическое влияние на сердце	Тромбоэмболия легочной артерии
Тяжелая травма головного мозга
Декомпенсация сердечной недостаточности
Травма сердца с развитием тампонады
Констриктивный перикардит

Симптомы повышения и понижения центрального венозного давления

Снижение показателя

Снижение давления в центральных венах протекает обычно на фоне неотложных состояний, когда состояние пациентов оценивается как тяжелое. Наблюдаются симптомы шока и обезвоживания.

О величине параметра в правом предсердии визуально можно судить по пульсации внутренней яремной вены от надключичной ямки до мочки уха.

Правильное положение при визуальном определении ЦВД. 4,5 см – промежуток в котором проверяют пульсацию вены

При этом видна не сама вена, а ее пульсация кнаружи от сонной артерии. Норма для вертикального положения туловища – отсутствие пульсации вен шеи. С диагностической целью ее наблюдают в положении лежа с приподнятым под углом 45° туловищем. Верхний уровень видимой пульсации дает приблизительное представление о величине центрального давления в венах. При низком показателе подкожные вены шеи не наполняются даже в горизонтальном положении, пульсация отсутствует.

Повышение показателя

При повышенном центральном давлении в венозной системе на первый план выступают симптомы основного заболевания: сердечной недостаточности, аритмии, кардиогенного шока и т. д.

Непосредственно о повышении параметра говорят следующие симптомы:

• набухание и пульсация яремных вен на шее;
• вены шеи и головы остаются полнокровными в вертикальном положении;
• надавливание в области печени ведет к росту давления и усилению пульсации.

Лечебные мероприятия при отклонениях показателя от нормы

Величина центрального венозного давления в комплексе с оценкой других показателей помогает уточнить функциональный диагноз и определить характер и объем лечебных мероприятий. Нормальные значения параметра колеблются в значительных пределах, при этом на давление влияет множество разных факторов. Наибольшее значение имеет отслеживание показателя в динамике.

В ряде случаев проводят пробу с введением небольшого количества инфузионного раствора и последующей оценкой изменения давления в центральных венах. К примеру, если в ответ на нагрузку происходит рост показателя больше чем на 5 см вод. ст., введение жидкостей прекращают, поскольку такое увеличение говорит о нарушенной сократимости миокарда. Если величина возрастает на 2 см вод. ст. и менее, то снижение давления вероятно связано с уменьшением объема циркулирующей крови, и введение раствора следует продолжить. Важно одновременно оценивать цифры артериального давления, объем выделяемой мочи, насыщение гемоглобина кислородом и другие показатели.

Правильная интерпретация центрального венозного давления в динамике вместе с другими параметрами помогает избежать осложнений неадекватной инфузионной терапии. Введение чрезмерного объема жидкости (гипергидратация) ведет к нарастанию показателя, повреждению почек и других органов и повышенному риску летального исхода.

Лечение повышенного или пониженного давления в центральных венах определяется заболеванием, вызвавшим рост показателя:

• Наличие сердечной недостаточности требует проведения мероприятий по восстановлению сократительной функции миокарда.
• Гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови в организме – показание для внутривенного введения жидкостей или кровезаменителей.
• При шоке стремятся устранить его причину, восстановить функционирование жизненно важных органов.
• При тампонаде сердца, связанной со скоплением экссудата в полости перикарда, выполняют пункцию для удаления излишков жидкости.

У больных, которые перенесли операцию на сердце, причиной высокого ЦВД может быть кровотечение и тампонада сердца

Прогноз

Отклонения от нормы центрального венозного давления обычно возникают при тяжелом состоянии пациента, требующем неотложной помощи. Прогноз зависит в первую очередь от причины, вызвавшей изменения параметра.

• При его снижении из-за кровотечения и потери жидкости своевременное введение кровезамещающих или инфузионных растворов во многих случаях приводит к излечению.
• Падение давления в центральных венах при сепсисе свидетельствует о тяжести состояния и развитии шока, шансы на выздоровление у таких пациентов колеблются от 50 до 75%.
• При повышении показателя в связи с острой сердечной недостаточностью возможность восстановления сократительной функции зависит от основного заболевания.

Способ измерения центрального венозного давления

Способ измерения центрального венозного давления (ЦВД) с помощью флеботонометра Вальдмана  используется у реанимационных больных. Его уровень позволяет определить необходимость инфузионной терапии, ее объем и многие другие показатели.

Понятие о центральном венозном давлении

Центральное венозное давление (ЦВД) – это показатель напряжения крови, которое она создает в правом предсердии. Иногда давление измеряют в главных венах, хотя показатели его могут незначительно отличаться от показателя в правом предсердии. Изменение ЦВД позволяет определить различные патологические состояния больных. Зная, какое у пациента центральное давление и факторы, определяющие его уровень, можно рассчитать объем необходимой ему инфузионной терапии.

Факторы, влияющие на уровень ЦВД

Центральное венозное давление у человека может зависеть от:

• Объема циркулирующей крови, при его снижении ЦВД понижается. Обезвоживание, кровопотеря характеризуются низкими значениями и даже отрицательными.
• Состояния сердечной мышцы. Уменьшение ее сократительной способности приводит к застою крови в правом предсердии и повышению центрального венозного давления ЦВД.
• Дыхания и состояния легочной ткани. Так, при вдохе ЦВД снижается, при выдохе увеличивается. Заболевания легких вызывают застойные явления в них и, следовательно, его рост.

Измеряется оно в миллиметрах водного (ртутного) столба. Нормальный показатель центрального венозного давления (ЦВД) у детей составляет 60—120 мм рт. ст., а норма у взрослых колеблется в пределах 30—120 мм вод. ст. Чтобы определить ЦВД используют разные методики. Наиболее простым и удобным методом считается применение аппарата Вальдмана.

Отрицательное говорит о снижении объема циркулирующей крови и необходимости проводить инфузионную терапию, чтобы восполнит ОЦК. Такое состояние может быть при кровопотере, шоке, обезвоживании. Причиной высокого ЦВД часто является перегрузка сердечной мышцы, что может привести к инфаркту миокарда, отеку мозга. Необходимо разгрузить сосудистое русло путем введения диуретиков и сердечных препаратов. Но в каждом конкретном случае нужен индивидуальный подход с учетом клинических симптомов и других показателей гемодинамики.

Как его измеряют

Определение центрального венозного давления проводится с помощью аппарата Вальдмана. Это длинная трубка с нанесенными на нее делениями, которая шлангом с переходником подключается к вене, например, подключичной. Чтобы измерить ЦВД, нужно знать метод определения

Центральное венозное давление – норма, алгоритм измерения, причины низких и высоких показателей

Гомеостаз человека (постоянство его внутренней среды) характеризуется многочисленными показателями, среди которых есть не только артериальное, но и венозное давление, которое является также важнейшей константой.

При условии, что АД всегда выше атмосферного, давление в венах отрицательное. И только такое положение вещей обеспечивает то, что в организме человека поддерживается кровоток, причем стабильно, и движение крови по сосудам не останавливается ни на секунду, обеспечивая тем самым постоянство внутренних органов и систем.

Что это такое?

Сама по себе величина давления характеризует силу, с которой жидкость давит на стенки сосудов. В том случае, если речь идет о давлении венозном, то это значит, что имеется в виду физическая величина, с которой кровь, пребывающая в венах человека, давит на сосуды и на сердце. Рассматриваемый показатель является принципиально важным фактором определения гомеостаза и физического здоровья человека, и даже незначительное его отклонение от физиологической нормы может свидетельствовать о наличии определенных заболеваний сердца и легких.

Венозное давление – самое низкое среди абсолютно всех вышеперечисленных величин Оно по своей сути характеризуется сопротивлением, с которым кровь циркулирует непосредственно в венах. Патологическое изменение имеющихся у пациента на момент измерения показателей ВД – тревожный и прогностически неблагоприятный симптом, который однозначно говорит об имеющихся проблемах со здоровьем. В связи с этой особенностью, первой и самой важной необходимостью является комплексное, всестороннее обследование с последующей идентификацией причин такого изменения ВД.

Нормальные показатели

Величина рассматриваемой константы у взрослого человека, измеренной только в горизонтальном положении постоянна, причем во внимание берется только показатель, полученный в венах, расположенных анатомически вне грудной полости. Показатель ВД равен 60—100 мм вод. ст. В том случае, если у человека нет на момент осмотра практически никаких проблем со здоровьем, а сам он пребывает в состоянии полного психического и физического покоя, то величина его цифр ВД будет варьироваться в пределах 40-120 мм водного столба.

Приведенная цифра – это усредненная норма, диапазон которой определяется комплексом самых разных факторов, воздействию которых подвержен организм человека. Текущий показатель вполне может быть довольно нестабильным, если на организм человека в момент измерения оказывается психологическая либо физическая нагрузка. Это может привести к тому, что ВД поднимается вплоть до 180 мм водного столба. И это будет нормой, но только в том случае, если величина ВД вернется через некоторое время к значениям нормы (это будет говорить о состоятельности компенсаторных механизмов).

Факторы, определяющие венозное кровообращение

ЦВД у человека в норме зависит от ряда важных факторов, причем как внешних, так и внутренних. К наиболее значимым относятся следующие:

1. Объем циркулирующей на момент измерения в русле крови — сокращенно ОЦК. При снижении этого показателя многократно уменьшается значение величины давления. Низкое ВД также имеет место при сильном обезвоживании и сильной кровопотере.
2. Состояние кардиомиоцитов миокарда — клеток сердечной мышцы. Как только снижается сократительная способность данного органа, отмечается практически сразу застой в правом предсердии. Соответственно, через определенный промежуток времени (очень короткий) на этом фоне возникает высокое ВД;
3. Состояние (гистологическое) легочной ткани. Как уже было упомянуто по тексту ранее, говорилось ранее, при выдохе происходит увеличение показателя ВД. Соответственно, в момент вдоха рассматриваемая константа значительно уменьшается. При проблемах с легкими у пациента непременно будут диагностированы различные застойные процессы, собственно, по причине манифеста которых ВД постепенно поднимается.

Как происходит измерение?

Венозное давление на практике измеряют прямым и непрямым методами. Прямой метод осуществляется только лишь венопункцией. Соответственно, в вену вводится игла, к которой системой будет подсоединен манометр. Для прямого измерения показателя ВД используют аппарат Вальдмана, который по своему строению представляет собой толстостенную с узким просветом (1,5 мм) стеклянную трубку, укрепленную на специальном штативе со шкалой.

Исследование может быть выполнено только лишь утром натощак после 15-20-минутного отдыха лежа.

Технику его выполнения можно характеризовать следующим образом:

1. Обследуемый пациент при этом лежит спокойно на спине с отведенной рукой в сторону. Систему заполняют стерильным физраствором. После заполнения всей системы жидкостью на резиновую трубку накладывают специальный зажим. Нулевое деление установленной шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия человека (анатомически оно проецируется у нижнего края большой грудной мышцы, вблизи подмышечной ямки).
2. Жгутом плотно перевязывают плечо обследуемого, затем пунктируют вену. Жгут снимают, выжидают 60 с (это необходимо сделать для того, чтобы исчезло вызванное застойное давление), а затем снимают зажим, расположенный на резиновой трубке. Кровь, вышедшая из вены, поступает в трубку, а затем она поднимает столбик жидкости до высоты, по своему значению равной внутривенному давлению.

К другой категории — к флебонометрическим методам, имеют принадлежность:

1. Эксфузионный. Определение искомого показателя этим способом однозначно требует свободного вытекания крови из вены. Его используют очень редко, только для единичных замеров.
2. Капельный. Этим методом в принципе можно установить уровень колебания ВД в течение часа и более, путем в/в струйного введения ЛС посредством специального прибора. Для пролонгированной флеботонометрии обычный флеботонометр соединяют с типичным прибором, предназначенным для осуществления в\в капельного переливания крови, который будет предварительно заполнен изотоническим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы. Имеющийся на приспособлении трехходовой кран позволяет коммуницировать вену то с манометром, то с резервуаром и капельницей. При непрямом методе измерения ВД на вену оказывают выраженную компрессию с помощью манжеты, и при этом итоговый результат часто завышен, потому как сопротивление окружающих тканей достаточно велико, а ВД незначительно. 
3. Из непрямых методов в большей степени правдивую информацию обеспечивает ангиотензиотонография. Повышение ВД до 200 — 350 мм вод. ст. является одним из классических и наиболее распространенных симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, а кроме того, подобного рода состояние может наблюдаться при значительном ослаблении осуществляемой деятельности правого желудочка, выраженной недостаточности трехстворчатого клапана и др. Венозная гипотония (10 — 30 мм вод. ст.) имеет место у астеников, а также у истощенных и больных различными хроническими инфекционными нозологиями, а также при острых и хронических интоксикациях организма, при сосудистых гипотониях нейрогенного происхождения.

Измерение значения ВД принято проводить в мм водного или же ртутного столба. Для его идентификации используются различные методики. Проще всего выполнять замеры с помощью применения аппарата Вальдмана. Пониженное ВД всегда имеет отрицательные значения. В этом случае однозначно необходимо принимать меры, которые помогут урегулировать итоговые показатели. Аналогичным алгоритм действий должен быть в том случае, если значения ВД превышают норму.

Расшифровка результатов

С учетом того, что идентификация показателя ЦВД может здорово помочь в проведении оценки состояния тяжести пациента, очень важно, чтобы врач имел представления о нормальных значениях и факторах, которые могут, так или иначе, влиять на полученные данные, а также имел возможность идентифицировать патологические состояния, так или иначе, связанные с изменением ЦВД.

Нормальные значения ВД можно характеризовать следующим образом:

1. Низкий уровень: <6 см Н2О.
2. Норма: 6-12 см Н2О.
3. Высокий: >12 см Н2О.

Вместе с этим необходимо сделать поправки на некоторые моменты:

1. В третьем триместре беременности ЦВД физиологически повышается, нормальные показания этой величины будут варьироваться от 5 до 8 см Н2О. Показателю ЦВД меньше, чем 6 см h3O соответствует низкое давление, имеющееся в правом предсердии, что является вполне закономерным следствием уменьшения возврата крови к правым отделам сердца. Это может свидетельствовать в пользу того, что пациент однозначно нуждается в проведении дополнительной инфузии жидкости или крови.
2. Помимо этого, низкий показатель ЦВД принимает также при резком снижении ОПСС — оно возникает при генерализованном инфекционном процессе — сепсисе, травме спинного мозга, или каких-либо иных поражениях симпатики. Падение значения ЦВД в пределах нормального диапазона в подавляющем большинстве случаев рассматривается исключительно в зависимости от клинической ситуации.
3. Показатель больше 12 см водного столба свидетельствует в пользу того, что сердце не эффективно перекачивает поступающий к нему ОЦК.
4. Подобного рода ситуация может возникнуть у нормоволемичных пациентов с хроническими патологиями кардиологического характера — например, ГЛЖ с сопутствующей ей желудочковой дисфункцией, или у пациентов с нормальной кардиогенной функцией, но при этом получивших избыточные объемы инфузии или трансфузии.
5. Центральное венозное давление — это важнейшая константа физиологии человеческого организма, нарушения которой очень часто становятся причиной головной боли у ребенка. Причем обычная гипертония (даже гипертонический криз), а также повышение внутричерепного давления, далеко не во всех случаях сочетаются с повышением центрального ВД, и даже если делать все для того, чтобы нормализовать эти показатели, это не будет означать то, что давление в венах нормализуется.
6. Лечить народными средствами в сложившейся ситуации также возможно, однако все средства нетрадиционной медицины, которые направлены на нормализацию ЦВД, не отменяют необходимость использования лекарственных препаратов синтетического происхождения (их сочетаемость можно посмотреть в специальной таблице).

Причины высокого венозного давления

В медицинской клинической практике выделяют целый ряд триггерных факторов, которые могут привести к увеличению показателя ВД. К ним относят:

• Увеличение ОЦК.
• Значительное повышение ОПСС на фоне подъема периферического ВД, следствием чего становится снижение сопротивления на периферии.
• Показатели давления в правом предсердии могут возрастать при грубых патологиях сердечно-сосудистой системы, либо после проведения обширного переливания крови. Обратите внимание на то, что нижние границы значения давления правого предсердия варьируются от -2,9 до — 4,9 мм ртутного столба, и такое состояние обуславливается отрицательным ВД в области грудной клетки. В той ситуации, если давление правого предсердия приближается к нижним границам, то это однозначно сигнализирует об усилении насосной функции. Или же другой вариант — с периферии поступает недостаточное количество крови.

Имеющееся давление в сосудах гематомикроциркуляторного русла варьируется от 12 до 17 мм ртутного столба. При высоком ВД у больного могут диагностировать СН разной степени тяжести и гиперволемию.

По причине того, что объем крови систематически увеличивается, создается гипергидрация. Это состояние целесообразно связывать с возникающим нарушением функционирования почек и осуществления калиево-натриевого обмена.

Если измеряемыми ВД приборами были идентифицированы повышенные значение ВД, а также отмечена гипотония или тахикардия, то врачи с гарантией говорят о том, что пациент страдает от ХСН разной степени выраженности. Это говорит в пользу того, что требуется срочная госпитализация больного. ХСН правых отделов может возникать на фоне следующих патологий:

1. Легочная гипертензия.
2. Инфаркт.
3. Заболевания трехстворчатого клапана.
4. Все перечисленные выше состояния крайне неблагоприятны в прогностическом плане, так как могут с большой вероятностью привести к летальному исходу.

Как нормализовать?

Доктора предлагают следующие варианты терапии при подобного рода нарушениях:

1. При диагностировании ХСН подбирается лечение, которое дает реальную возможность привести в норму способность миокарда стабильно сокращаться.
2. Если причиной патологии стала гиповолемия, то пациенту назначают вливание в/в капельно большого количества жидкостей или же коллоидных кровезаменителей.
3. При шоковом состоянии однозначно необходимо устранить причину, которая его вызвала.
4. Без пункции не удастся обойтись в том случае, если у пациента будет определена тампонада сердца, вызванная накоплением в сердечной полости перикарда выпота.
5. Обратите внимание на то, что церебральный уровень давления в бассейне сосудов головы голова рентгеном не определить — соответственно, этот диагностический прием не может быть использован в качестве средства для проведения динамической оценки показателей.

Лечебные мероприятия

Величина ВД в комплексе с оценкой прочих констант сердечно-сосудистой системы помогает уточнить функциональный диагноз и идентифицировать характер и объем долженствующих лечебных мероприятий. Нормальные значения параметра варьируются в больших пределах, при этом на формирование рассматриваемой величины оказывает множество разных факторов.

Наибольшее значение имеет динамическая оценка показателя ВД. С этой целью в большинстве случаев проводят пробу с в/в введением малого количества физраствора и последующей оценкой изменения ВД. Например, если в ответ на введенную нагрузку происходит рост ВД больше чем на 5 см вод. ст., введение жидкостей тотчас же приостанавливают, поскольку такой рост однозначно говорит о нарушенной сократимости миокарда. Если величина повышается на 2 см вод. ст. и менее, то снижение ВД вероятно ассоциировано с уменьшением ОЦК, и введение физраствора следует продолжить.

Важно параллельно оценивать цифры САД и ДАД, объем экскретируемой мочи, насыщение гемоглобина кислородом и многие другие показатели.

Правильная интерпретация данных показателя ЦВД в динамике вместе с прочими параметрами помогает избежать осложнений, связанных с неадекватной инфузионной терапией. Гипергидратация, которая достигается в результате неправильно проводимой инфузионной терапии, однозначно ведет к нарастанию показателя, повреждению почек и других органов, а также к повышенному риску летального исхода. Лечение повышенного или пониженного ЦВД определяется нозологией, вызвавшей рост показателя — наличие ХНК однозначно требует проведения необходимых мероприятий по восстановлению сократительной функции сердечной мышцы.

Гиповолемия – уменьшение ОЦК в организме – показание для в/в введения жидкостей или коллоидных кровезаменителей. При шоке клиницисты стремятся устранить причину его возникновения, восстановить функционирование жизненно важных органов. При возникновении сердечной тампонады, связанной со скоплением экссудата в полости перикарда, кардиохирурги выполняют пункцию с целью удаления излишков жидкости.

Гипертония