Неотложная помощь при пароксизме мерцательной аритмии и трепетания предсердий

Возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах, пороках сердца, тиреотоксикозе, хроническом легочном сердце. 

Симптомы

Внезапное появление чувства сердцебиения и перебоев в работе сердца. Беспокоят неприятные ноющие боли в области сердца, слабость. Пульс частый, при мерцательной аритмии и неправильной форме трепетания предсердий — аритмичный, при правильной форме трепетания предсердий — ритмичный, несколько ослабленного наполнения. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса. Характерны изменения на ЭКГ. 

Неотложная помощь оказывается при острой сердечной недостаточности, гипотонии, рецидивирующей стенокардии. В остальных случаях — седативная терапия. 

Первая медицинская помощь

Покой.

Доврачебная помощь

Покой. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь 1 табл. феназепама. 

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно медленно 0,5—1,0 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы. Одновременно внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 4—6 ЕД инсулина, внутрь 4—6 г хлористого калия в 100—200 мл воды. При сохраняющейся тахикардии — внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии). В случае отсутствия эффекта — внутривенно дробно с интервалами 5—10 мин по 2,5 мл 10% раствора новокаинамида до 10 мл с одновременным введением 0,3—0,5 мл 1% раствора мезатона под контролем АД и ЭКГ. 

После восстановления синусового ритма или достигнутого урежения частоты желудочкового ритма, стабилизации АД, устранения болевого синдрома и купирования отека легких эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. 

Омедб, госпиталь

Внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина и 40 мл панангина или 2 г хлорида калия в форме 4% раствора для инъекций. На этом фоне внутривенно струйно в течение 0,5—1 мин 2—6 мл 0,25% раствора верапамила (финоптина). При отсутствии эффекта через 15—20 мин внутривенно 10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД. При артериальной гипотензии или отсутствии эффекта от медикаментозной терапии — электроимпульсная терапия, при трепетании предсердий — чреспищеводная кардиостимуляция.

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

Опубликовал Константин Моканов

5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий

5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий

Купирование пароксизма трепетания предсердий — достаточно сложная задача, в отличие от мерцания предсердий, практически всегда связано с формированием macro-re-entry, обусловленным в подавляющем большинстве случаев структурными изменениями миокарда предсердий, циркулирующей вокруг анатомического препятствия, например, при движении волны вокруг полых вен правого предсердия (Зайцев А.В. и соавт., 1994, Кушаковский М.С., 1999; Olshansky В. et al., 1994; Jemashito Т. et al., 1994, Allessie M.A. et al., 1980, 1984, 1985, Frame L.H. et al., 1986, 1987).

Тактика лечения трепетания предсердий представлена в алгоритме 5.18.

Рис. 5.18. Алгоритм купирования трепетания предсердий.

Трепетание предсердий



____________________________________________________

 

Нет нарушения кровообращения Нарушения кровообращения:

(АДсист.  90 мм рт.ст.) (АДсист.  90 мм рт.ст. и т.д.)^*



_____________________________

  

I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j



   

ЧПЭКС^** ЧПЭКС^** Синусовый Мерцание^о

 ритм предсердий

_______________

  

Синусовый Мерцание^о Мерцание^о

ритм предсердий предсердий

Примечание: ЭИТ – электроимпульсная терапия; I тип трепетания предсердий — регулярная активация предсердий с частотой волн f-f от 250 до 339 в 1 мин. и колебаниями их интервалов, не превышающих 12,5 мсек., II тип — с частотой волн f-f от 340 до 440 в 1 мин. и колебаниями их интервалов не превышающих 24 мсек.; * — помимо острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок), показанием к электрической кардиоверсии является сердечная астма, отек легких, острая ишемия головного мозга, коронарная недостаточность: ** — методом выбора является электроимпульсная терапия или электрическая кардиоверсия; о – при развитии мерцания предсердий лечение проводится также как при пароксизме этой аритмии (см. ниже, лечение пароксизма мерцания предсердий).

Комментарии к алгоритму 5.18.

Электрическая кардиоверсия или электроимпульсная терапия. Можно выделить несколько видов электрической кардиоверсии: наружная, чреспищеводная, внутрисердечная. При наружнойдефибрилляции в настоящее время наиболее широко применяется передне-боковое расположение электродов. При трепетании предсердий и острых нарушениях гемодинамики, при острой коронарной недостаточности — кардиоверсия проводится разрядом с энергией порядка 150-200 Дж, но иногда требуется больший разряд – до 250 Дж и более. Следует отметить, что ряд авторов считает оправданным нанесение первого разряда напряжением 250-300 Дж, в случае его неэффективности – повышение разряда до оптимального значения 400 Дж (Недоступ А.В. и соавт., 1998). Следует отметить, что низкоэнергетические разряды энергией до 100 Дж способствуют более, чем в 75% случаев переходу из трепетания предсердий в мерцание предсердий.

Чреспищеводный способ нанесения разряда является достаточно новым достижением в технике выполнения электроимпульсной терапии. При этом методе кардиоверсии один электрод располагается над областью сердца, а другой – в пищеводе, на уровне левого предсердия (McNally E.M. et al., 1964, Richter S. M., 1968). По данным разных авторов, эффективность купирования трепетания предсердий составляет 85%-90% (Лукошевичуте А.И., Пелючете И.Р., 1976, 1978). Другой современной модификацией электрической кардиоверсии является внутрисердечный метод электрической дефибрилляции предсердий (Levy S. et al., 1992). Клинические наблюдения показали высокую эффективность и безопасность этого способа кардиоверсии. Величина дефибриллирующего разряда составляет обычно 6-8 Дж. Эффективность почти всегда достигает 100%, в том числе у больных, которым трансторакальная электроимпульсная терапия не восстановила ритма. Осложнения при применении внутрисердечной дефибрилляции практически отсутствуют (Murgatroyd F.D. et al., 1995; Santini M. et al., 1996). Внутрисердечная и чреспищеводная методика используются при наличии противопоказаний к наркозу или неэффективности трансторакального метода. Эффективность электроимпульсной терапии увеличивается при сочетании с фармакологическими препаратами. Для снижения риска возникновения постконверсионных аритмий общепринятым является прием хинидина в день проведения электроимпульсной терапии, что также позволяет немедленно после восстановления синусового ритма начать профилактическую противоаритмическую терапию (Недоступ А.В. и соавт., 1998). Также широко используется в период подготовки к электрической дефибрилляции верапамил в дозе 120-140 мг/сутки (Недоступ А.В. и соавт., 1998). Это позволяет устранить нежелательную при проведении кардиоверсии тахисистолию и не использовать во время подготовки сердечные гликозиды. Кроме того, недавно появились данные о том, что верапамил, возможно, позволяет предотвратить «электрическое ремоделирование» миокарда предсердий при мерцании и трепетании предсердий, заключающееся в постепенном укорочении эффективного рефрактерного периода в волокнах миокарда при сохранении скорости проведения, что способствует «закреплению», стабилизации этой аритмии (Toscano S. et al., 1996). Однако в литературе есть указания на то, что Са-блокаторы, включая верапамил, сами по себе могут увеличивать продолжительность мерцания предсердий за счет укорочения эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий (Shenasa M. еt al., 1983). Оправданным также считается применение кордарона перед электроимпульсной терапией, особенно в тех случаях, когда предстоит его назначение в качестве средства поддерживающей терапии после восстановления ритма (Недоступ А.В. и соавт., 1998). Кроме того, амиодарон увеличивает эффективность повторной электрической кардиоверсии у больных с трепетанием предсердий, которым ранее не удавалось восстановить ритм c помощью электроимпульсной терапии (Opolski G. et al., 1998).

Электрическую стимуляцию предсердий осуществляют эндокардиальным (путем введения зонда в правое предсердие) и чреспищеводным методами, причем последний метод доступнее за счет неинвазивности.

Нами наблюдалось 224 больных ИБС, осложненной пароксизмальной формой трепетания предсердий. У 134(59,82%) больных было выявлено трепетание предсердий I типа, у остальных – II типа. Всем больным проводилась чреспищеводная электрокардиостимуляция с использованием электрода фирмы Сименс стимулятором УЗК “Восток” амплитудой 26-32V продолжительностью импульса 15-20 мс. Стимуляция проводилась в несколько этапов: вначале, согласно рекомендациям Ю.В. Зубрина (1989), стимулировали с частотой на 15-20% большей, чем частота волн f-f трепетания, в течение 40-50 сек., причем, вначале с продолжительностью импульса 15 мс (Ia режим стимуляции), затем – 20 мс (Iв режим стимуляции), а при отсутствии эффекта – частота стимуляции увеличивалась до 1200 импульсов, причем, продолжительность стимуляции в этих режимах составила 5-20 сек. (II режим стимуляции). Стимуляция считалась эффективной, если сразу после окончания процедуры восстанавливался синусовый ритм.

Результаты исследования показали, что при использовании I режима стимуляции синусовый ритм восстановился только у 36(26,87%) больных с I типом трепетания предсердий: у 8(5,97%) и у 28(20,90%) больных при использовании Ia и Iв режимов стимуляции соответственно, в то время как у 182(81,25%) обследованных пациентов – при применении II режима стимуляции трепетание перешло в мерцание (фибрилляцию) предсердий, у а 6(2,68%) – сохранялось трепетание предсердий. Следует отметить, что у 11(30,56%) больных из 36 больных трепетание предсердий купировалось только при проведении 2-4 процедур. У 168(92,31%) из 182 больных с фибрилляцией предсердий в течение 1 суток после проведения процедуры восстановился синусовый ритм: у 86(51,19%) пациентов после применения инфузии хлорида калия с 0,25 мг дигоксина , у 57(33,93%) – хлорида калия с новокаинамидом в дозе 1,0-1,5 г, у 25(14,88%) – хлорида калия с пропафеноном. У остальных больных фибрилляция предсердий была купирована хининидином (кинилентин, хинидин-дурулес) в течение 2-6 суток.

Следует отметить, что по данным Ю.В. Зубрина (1989), при использовании применяемых нами параметров чреспищеводной кардиостимуляции восстановление синусового ритма удалось, в среднем, у 80% больных с трепетанием предсердий I типа, а у 13% — наблюдался переход в мерцание предсердий с меньшей частотой сокращения желудочков. При более низкой частоте стимуляции может возникнуть феномен entraiment (подчинение предсердий более редкому ритму), а если же, напротив, частота стимуляции превышает частоту трепетания предсердий, в среднем, на 35% и более, то наблюдается переход трепетания в мерцание предсердий, причем при трепетании предсердий II типа чреспищеводная электрокардиостимуляция в редких случаях восстанавливает синусовый ритм, а чаще трепетание переходит в мерцание предсердий (Жданов А.М., и соавт., 1989, Зубрин Ю.В., 1989, Гимрих А.М. и соавт., 1996, Кушаковский М.С., 1999).

Нами были получены аналогичные данные. Более низкий эффект, наблюдаемый нами при купировании трепетания предсердий с помощью кардиостимуляции, по-видимому, обусловлен тем, что практически у всех пациентов, начиная с 5-15 секунд при проведении стимуляции на I режиме наблюдались выраженные неприятные болевые ощущения в виде жжения, резкой боли в грудной клетке, ощущения «стука за грудиной» и у 88(38,60%) из них из-за появления этих негативных проявлений данный режим стимуляции был прекращен, а 32(36,37%) их них самостоятельно удаляли зонд-электрод. У этих пациентов трепетание предсердий переведено в фибрилляцию при применении II режима стимуляции. Вероятно, в момент развития неприятных болевых ощущений при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции, а также за счет самопроизвольных глотательных движений зонд-электрод дислоцируется, что приводит к неэффективной стимуляции. Для достижения положительного результата кардиостимуляции требуется увеличение силы тока, что, соответственно, увеличивает болевые ощущения. Между тем, у 92% больных, по нашим данным, в течение первых суток после перехода трепетания предсердий в фибрилляцию, аритмия купировалась при применении хлорида калия с дигоксином или новокаинамидом или пропафеноном. Поэтому, вероятно, при негативных эффектах при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции в первые секунды не следует ее продолжать в течение 30-40сек. (практически до одной минуты), а сразу перейти ко II режиму или до проведения стимуляции больному ввести анальгетики или седативные средства. При переходе трепетания предсердий в фибрилляцию после проведения кардиостимуляции помимо используемых средств для купирования мерцания предсердий, как показало наше исследование, оказались эффективны и другие антиаритмические средства (см. ниже, раздел: «Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий»). Сохранение трепетания предсердий после кардиостимуляции, по-видимому, является показанием для проведения электрической кардиоверсии (Жданов А.М., и соавт., 1989, Зубрин Ю.В., 1989, Кушаковский М.С., 1999).

После устранения трепетания предсердий, особенно после первого приступа, многие авторы не рекомендуют использовать профилактическую антиаритмическую терапию, но если применять – то преимущественно кордарон (Кушаковский М.С., 1999, Levy S. et al., 1998). При рецидивировании трепетания предсердий (более чем 1-2 раз в год) показано кардиохирургическое лечение. Методом лечения, получившим распространение в последние годы, является воздействие радиочастотным током на круг macrore-entry (после проведения интракардиального картирования). Этим способом, по-видимому, у 60-70% больных можно полностью избавить больного от повторных пароксизмов трепетания предсердий, однако, по данным разных авторов, в 8-30% случаев после воздействия радиочастотной энергией наблюдается переход трепетания в мерцание предсердий. Следует отметить, что радиочастотный метод более эффективен при I типа, включая случаи, когда эта аритмияразвивается вследствие наличия аномальных путей проведения (Кушаковский М.С., 1998, 1999). При отсутствии эффекта вышеуказанных методов проводят трансвенозную эндокардиальную электродеструкцию атриовентрикулярного соединения для уменьшения прохождения числа импульсов из предсердий на желудочки через атривентрикулярный узел, что с 1983 года во всех странах принято называть как «абляция» или «кардиоабляция» атривентрикулярного соединения.

Карта сайта

Оказание неотложной помощи при пароксизме фибрилляции предсердий

Большинство заболеваний характеризуется периодом приступов и периодом покоя. Когда при фибрилляции предсердий наступает пароксизм, то есть усиление болезненного припадка (приступ), необходимо срочно принять экстренные меры. Если этого не сделать, велика вероятность ухудшения состояния пациента вплоть до летального исхода. Как же определить, что начался пароксизм мерцательной аритмии и неотложная помощь должна проводиться незамедлительно?

Симптомы пароксизма аритмии

Мерцание предсердий может быть вызвано самыми разными причинами и проявляться по-разному. У одних пациентов отмечаются периодические сбои синусового узла, выраженные в хаотичных сокращениях мышцы. У других – наблюдается трепетание предсердий с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. Зачастую симптомы патологии и вовсе незаметны: особенно, если ЧСС находится в пределах нормы.

Однако существует несколько признаков, подтверждающих то, что начался пароксизм фибрилляции предсердий:

• Ощутимые перебои в работе сердца – создается ощущение, что мышца сокращается неравномерно;
• Учащенное сердцебиение;
• Неравномерный пульс – проводятся замеры в области запястий и сонной артерии, показатели будут отличаться;
• Беспричинная одышка, наблюдаемая в состоянии покоя;
• Головокружение;
• Боли в области грудины;
• Задержка дыхания в горизонтальном положении;
• Мышечная слабость;
• Панические атаки и чувство беспокойства – нередко пациенты боятся смерти или ухудшения своего состояния вследствие нехватки кислорода.

Когда частота сердечных сокращений снижается до критической отметки, возможен обморок и сбои в снабжении головного мозга кислородом. В этом случае счет идет на минуты.

Ярко выраженная симптоматика наблюдается у людей, которые уже имеют сопутствующие кардиологические заболевания, а ЧСС увеличивается до 200-600 ударов в минуту.

Методы неотложной помощи

Пароксизм фибрилляции предсердий купируется лекарственными препаратами, назначаемыми врачом. Если человеку известен диагноз, сложностей с приемом не должно возникнуть – кардиолог проводит консультацию о том, как действовать при нарушении ритма. Рекомендуется придерживаться такого метода лечения:

• Когда приступ имеет ярко выраженные симптомы, плохо переносится пациентом, сопровождается скачками ЧСС, используется антиаритмичный препарат, вводимый внутривенно. Это может быть Аймалин в дозировке до 100 мг, Ритмилен – до 150 мг или Новокаинамид – 1 г;
• У пациентов с отеком легких и другими выраженными нарушениями купирование приступа в домашних условиях невозможно, требуется обязательная госпитализация и применение электроимпульсной терапии;
• Если пароксизм продолжается в течение нескольких суток, категорически запрещено принимать препараты – пациента кладут в стационар и проводят плановое лечение. Обусловлено это высоким риском образования тромбов;
• Когда приступ сопровожден невысокой частотой сердечных сокращений, для неотложной помощи используют таблетки, например, Пропранолол – до 40 мг или Хинидин в аналогичной дозировке.

Сложности в оказании неотложной помощи возникают, если пароксизм начался внезапно, ранее пациента такие симптомы не беспокоили. В этом случае рекомендуется проводить кислородные ингаляции и принять таблетку Феназепама. Другие манипуляции чреваты тяжелыми последствиями.

Основная мера неотложной помощи – поместить пациента в состояние покоя до приезда медиков.

Если у человека наблюдается обморок и остановка дыхания, требуется экстренный вызов врачей и проведение реанимационных действий. Заниматься самолечением в данном случае недопустимо.

Осложнения: что произойдет, если помощь не будет оказана своевременно?

Не во всех случаях приступ удается эффективно и быстро купировать – например, по данным врачей, в 10% случаев помогает только электроимпульсное воздействие, а препараты оказываются бессильны. К каким последствиям может привести неоказание помощи больному? При фибрилляции предсердий неотложная помощь должна быть оказана в срочном порядке, иначе произойдет изменение интенсивности кровотока, а вместе с ним – эмболия в области предсердий.

Развиваются и такие негативные последствия, как:

• Отек легких и острая сердечная недостаточность – течение болезни значительно усугубляется;
• Гипоксический шок – к нему приводит резкое снижение давления и нарушение в обеспечении органов кислородом. Наиболее часто это последствие провоцирует слишком частое сокращение мышцы;
• Обморок;
• Инфаркт или стенокардия – вызваны нарушениями коронарного кровотока;
• Образование тромбов – когда срочный прием препаратов проигнорирован, а с момента начала приступа проходит более 2 суток, в крови образуются сгустки. Они закупоривают сосуды, влекут за собой отмирание конечностей, гангрену, инсульт.

Впрочем, столь тяжелые осложнения – не повод поддаваться панике. Купировать приступ вполне возможно без последствий для своего здоровья, нужно только не игнорировать признаков начавшегося приступа.

Как предупредить приступ аритмии?

Для профилактики пароксизма мерцательной аритмии необходимо четко следовать рекомендациям кардиолога, выполнять все предписания и принимать назначенные препараты. Еще одной мерой является устранение причин, вызвавших заболевание:

• Если человек принимает алкоголь, нужно отказаться от этой вредной привычки;
• Когда патология обусловлена другими отклонениями в работе сердечной мышцы, следует заниматься терапией сопутствующих болезней – точный диагноз ставит врач;
• При нарушениях вследствие перегрузок, рекомендуется придерживаться щадящего режима, исключить изнуряющие виды спорта и отказаться от графика работы, при котором вы сильно устаете;
• Если отклонения спровоцированы постоянными стрессами и затяжной депрессией, придется принимать успокаивающие препараты, оградить себя от негатива, заручиться моральной поддержкой родственников, возможно, посетить психолога.

Главная профилактическая мера, позволяющая не допустить новых приступов – это устранение первоисточника фибрилляций. Вероятнее всего, придется пересмотреть образ своей жизни, отказаться от пагубных привычек, однако без таких мер говорить об эффективности лечения не приходится.

Неотложная помощь при пароксизме аритмии должна проводиться под контролем врача, до приезда бригады скорой помощи пациент находится в состоянии покоя. Чтобы избежать осложнений, нельзя игнорировать симптомы приступа, в противном случае – есть риск даже летального исхода.

При пароксизме фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов:
• амиодарон 300 мг на 5% растворе глюкозы в/в капельно в течение 20—120 мин. Если эффект наступил в течение этого времени, то за сутки ввести еще 900 мг;
• если эффекта нет, то пропафенон 1,5-2мг/кг в/в капельно за 10-20 мин. или новокаинамид 10% — 10 мл в 20 мл физраствора в/в струйно за 10 мин.

В первые сутки пароксизма мерцательной аритмии хороший эффект дает применение новокаинамида в дозе 5—10 мл 10% раствора в/в струйно за 4-5 мин. Эффективность достигает 90% (на вторые сутки всего 33%).

При пароксизме фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов экстренно восстанавливать ритм нецелесообразно вследствие высокого риска нормализационных тромбоэмболии. Отложить проблему доя плановой терапии.

Лечение пароксизма мерцательной аритмии можно начинать с назначения сердечных гликозидов (если нет дигиталисной интоксикации) — дигоксин 0,05 мг, или строфантин 0,25 мг в/в в струйно за 4-5 мин., на фоне инфузии калий — глюкозо-инсулиновой смеси, в которую желательно включить 10-30 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Гликозиды можно вводить непосредственно в состав инфузионной смеси, всего за 12 ч. можно ввести до 1,5 мг дигокси-на. Дигоксин обладает двойным эффектом: — уменьшает скорость AV проведения, урежая этим частоту сердечных сокращений (что само по себе уменьшает угрозу декомпенсации), и может непосредственно купировать фибрилляцию предсердий. Ионы калия и магния, оказывая стабилизирующее действие на миокард, способствуют прекращению фибрилляции предсердий, а также предотвращают развитие дигиталисных аритмий. Эффект достигается в 2/3 случаев пароксизмов мерцательной аритмии.

Успех достигается еще чаще при введении новокаинамида через 20-30 мин. после введения гликозидов и препаратов калия. Терапия ведется с учетом побочных действий (устранить острое токсическое действие новокаинамида может струйное введение 100 мл 5% раствора бикарбоната натрия).

Изоптин применяется в основном только для урежения частоты сердечных сокращений, так как его купирующий эффект не превышает 10%).
У здоровых людей, возбудимых, с неустойчивой нервно-вегетативной регуляцией, короткие приступы фибрилляции предсердий проходят спонтанно. Можно рекомендовать прием 40 мг анаприлина (обзидана) под язык и повторение той же дозы через 1,5-2 часа; седативных препаратов.

При пароксизме мерцательной аритмии алкогольно-токсического генеза высокой противоаритмической активностью обладают внутривенные вливания хлорида калия: 20 мл 4 % раствора хлорида калия в 150 мл 5 % раствора глюкозы вводят со скоростью 20-30 капель в мин.; у 2/3 больных оказываются достаточными 1-3 таких вливаний (Узилевская Р.А., Гришкин Ю.Н., 1982). При выраженной тахикардии добавляют 0,25 мг дигоксина. Внутрь можно применить 40 мг анаприлина (обзидана).

При пароксизме мерцательной аритмии у пожилых больных с органическими поражениями сердца (митральный стеноз, постинфарктный кардиосклероз) лечение начинают с медленного внутривенного введения 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,025% раствора дигоксина, если, конечно, больные не находятся в состоянии дигиталисной интоксикации. При отсутствии эффекта через 30 мин. внутривенно вводят от 5 до 10 мл 10% раствора новокаинамида до получения эффекта (или до достижения суммарной дозы 1 г). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, ухудшении состояния больного — электроимпульсная терапия.

При постоянной форме мерцания предсердий неотложная помощь требуется лишь при уменьшении, по каким либо причинам, рефракторного периода AV узла и увеличении частоты сердечных сокращений. Показана урежающая терапия с применением сердечных гликозидов, изоптина и препаратов калия. Вопрос о восстановлении ритма решается в плановом порядке (необходимо помнить, что при фибрилляции предсердий, со временем часто образуются тромбы в полостях предсердий, и восстановление ритма может привести к фатальной эмболии).

Нарушения ритма и проводимости сердца могут существенно отягощать течение многих заболеваний, а также зачастую представляют непосредственную угрозу для жизни больного. Пароксизмы аритмии , возникнув однажды, в большинстве случаев повторяются, что приводит к значительному снижению трудоспособности и нередко к инвалидизации. Своевременная диагностика и эффективное лечение пароксизмальных тахиаритмий позволяет значительно облегчить состояние больных, предупредить тяжелые осложнения.

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии объединяют группу нарушений ритма, при которых эктопический водитель ритма локализуется над общим стволом пучка Гиса. Различают синусно-предсердную, иредсердную и предсердно-желудочковую узловую суправентрикулярные тахикардии. В большинстве случаев они имеют сходную электрокардиографическую картину и их точная диагностика без специального исследования затруднена. При постановке диагноза в таких случаях ограничиваются общей формулировкой: наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

Последовательность мероприятий по купированию пароксизма наджелудочковой тахикардии.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят электрическую дефибрилляцию или частую стимуляцию предсердий.

Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной. Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков.

К ЭКГ-признакам мерцательной аритмии относят:

Для купирования приступа мерцательной аритмии вводят следующие препараты:

Эффективность антиаритмических препаратов возрастает после введения панангина или поляризующей смеси. Если мерцательную аритмию не удается купировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики (аритмический коллапс, отек легких), то проводят электроимпульсную терапию.

Нецелесообразно купировать аритмию у следующих категорий больных:

В этих случаях показано лечение сердечными гликозидами (дигоксин), обеспечивающими урежение ритма желудочков и за счет этого нормализацию гемодинамики.

Трепетание предсердий — это пароксизмальная тахикардия, характеризующаяся правильным ритмом сокращения предсердий с частотой около 250 — 300 в 1 мин и наличием у большинства больных предсердно-желудочковой блокады, что обеспечивает более редкий ритм желудочков.

К ЭКГ-признакам трепетания предсердий относят:

Купирование пароксизма трепетания предсердий включает следующее:

Если трепетание предсердий не удается ликвидировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к снижению артериального давления и развитию сердечной недостаточности, то проводят электроимпульсную терапию.

Трепетание предсердий труднее поддается медикаментозному купированию, чем другие формы поджелудочных тахикардии. В связи с этим в лечении этого нарушения ритма широко

применяется частая чреспищеводная электростимуляция предсердий, эффективность которой достигает 70 — 80%.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Желудочковой тахикардией называют 3 и более импульса подряд желудочкового происхождения с частотой ритма более 100 в 1 мин. Приступы желудочковой тахикардии значительно чаще, чем приступы над-желудочковой тахикардии, осложняются сердечной недостаточностью (отеком легких) и кардиогенным шоком, а также нередко переходят в фибрилляцию желудочков. Поэтому установление правильного диагноза и выбор эффективной терапии приобретают особо важное значение при этом нарушении ритма сердца.

К ЭКГ-признакам желудочковой тахикардии относят:

Купирование приступа желудочковой тахикардии. При первом пароксизме тахикардии, а также при инфаркте миокарда лечение желудочковой тахикардии следует начинать с назначения лидокаина. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе 100 — 150 мг в течение 3 — 4 мин в 20 мл изотонического раствора. При отсутствии эффекта от применения лидокаина назначают следующие препараты:

Для лечения желудочковой тахикардии можно применять мекситил, аймалин, анаприлин, орнид, ритмонорм. Если пароксизм тахикардии осложняется острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, то наиболее эффективной и безопасной является электроимпульсная терапия.

Фибрилляция желудочков — это аритмичные, некоординированные, очень частые (более 300 в 1 мин) неэффективные сокращения отдельных групп волокон миокарда. Наиболее частой причиной фибрилляции желудочков является острая коронарная недостаточность — инфаркт миокарда. Подавляющее большинство случаев внезапной смерти при ИБС обусловлено развитием этой фатальной формы аритмии. Выброс крови в аорту и легочную артерию при фибрилляции желудочков из-за неэффективности их сокращений практически прекращается. Артериальное давление снижается, кровоток прерывается, и если он не возобновляется в течение 4 — 5 мин, то наступает биологическая смерть. В первые 10 с после остановки сердца нарушается сознание, а затем появляется редкое агональное дыхание, исчезает пульс на крупных артериях, зрачки расширяются и не реагируют на свет.

К ЭКГ-признакам фибрилляции желудочков относят:

Своевременно начатые реанимационные мероприятия (в первые 4 — 5 мин) могут обеспечить восстановление жизненно важных функций организма. Независимо от механизма остановки кровообращения первые лечебные мероприятия одинаковы и включают проведение наружного массажа сердца и ИВЛ. Затем после регистрации ЭКГ проводят дефибрилляцию. Если после проведения дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается и на электрокардиограмме сохраняется мелковолновая фибрилляция желудочков, то в крупные вены (подключичную, яремную) вводят 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и 1 мл 0,1 % атропина сульфата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Предполагается, что под действием адреналина гидрохлорида мелкие волны фибрилляции превращаются в крупные, которые более легко купируются следующими разрядами дефибриллятора максимальной мощности. В связи с тем, что при остановке кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, немедленно начинают внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната в дозе 0,5 мг/кг (7,5% раствор) через каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.

Если правильно проведенные реанимационные мероприятия в течение 60 мин не приводят к восстановлению работы сердца, фактически нет надежды на оживление. Их проведение, как правило, прекращают.

Неотложная помощь при фибрилляции предсердий

Как предупредить приступ аритмии?

При пароксизмальной мерцательной аритмии нарушается нормальный алгоритм работы сердца, в результате чего из четырех камер органа функционируют всего две – это желудочки. В данной ситуации также наблюдаются проблемы с кровообращением. Если возник сильный приступ фибрилляции, выполнять работу предсердий начинают другие, находящиеся в них, мышечные клетки.

Существует несколько видов пароксизмальной аритмии. Классификация по желудочковым сокращениям:

• тахисистолическая – частота сердечных сокращений выходит за рамки 90 ударов в минуту.
• нормосистолическая – количество сокращений колеблется в рамках 60-90 ударов.
• брадисистолическая – ЧСС падает до 60 и менее ударов в минуту.

https://www.youtube.com/watch?v=So7Rf1F2fhQ

Классификация по предсердным сокращениям:

1. Трепетание. ЧСС достигает отметки в 200 ударов в минуту, отсутствует тенденция к увеличению.
2. Мерцание. Количество ударов превышает 300 в минуту.

Если вышеперечисленные признаки длятся на протяжении семи и более дней, то речь идет о хроническом типе заболевания. Если обнаруживается сразу несколько патологических очагов повышенного импульса, то по форме локализации аритмия называется смешанной.

Пароксизмальная аритмия практически никогда не выступает в качестве самостоятельного заболевания и является маркером других нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, код МКБ10 – 148 (фибрилляция и трепетание предсердий). Во

Фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий. Тактика обслуживания вызова

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на переносимость пациентом нарушения ритма.

Собрать анамнез заболевания, изучить медицинскую документацию, обратить внимание на форму фибрилляции и трепетания предсердий:

• впервые выявленная или зарегистрированная;
• пароксизмальная, самопроизвольное прекращение аритмии;
• персистирующая или устойчивая, продолжительная, купирующаяся только медикаментозной и/или электроимпульсной терапией;
• постоянная или хроническая, неподдающаяся устранению медикаментозной и/или электроимпульсной терапией;
• рецидивирующая.

Провести полное объективное обследование.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях, оценить сердечный ритм, ЧСС, ширину комплекса QRS.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ; пульсоксиметрия, термометрия.

Показания к восстановлению синусового ритма:

• Пароксизмальная и персистирующая форма продолжительностью менее 48 часов вне зависимости от наличия осложнений.

• Пароксизмальная и персистирующая форма продолжительностью более 48 часов, сопровождающаяся выраженной тахисистолией (ЧСС 150 и более в 1 минуту) с нарушениями гемодинамики и клинической картиной тяжелой острой левожелудочковой недостаточности, соответствующей по классификации Killip III и IV классу (альвеолярный отек легких и/или кардиогенный шок) либо клинической и ЭКГ картиной острого коронарного синдрома как с подъемом, так и без подъема сегмента ST.

При всех других формах фибрилляции предсердий, требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм в условиях догоспитальнонго этапа, а ограничиться медикаментозной терапий, направленной на урежение ЧСС, уменьшения признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отека легких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Объём и тактика лечебных мероприятий

При нестабильной гемодинамике, клинической картине тяжелой острой левожелудочковой недостаточности Killip III и IV (альвеолярный отек легких и/или кардиогенный шок), клинической и ЭКГ картиной острого коронарного синдрома.

Кардиоверсия разрядом 50-120 Дж для трепетания предсердий и 120-200 Дж для фибрилляции предсердий.

Перед проведением кардиоверсии седация и обезболивание одним из вариантов:

• Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в\в + Фентанил 0,005 % — 2 мл (0,1 мг) в/в струйно или
• Кетамин 5 % — 2 мл (100 мг) в/м.
• Пропофол 1-2 мг/кг в/в.

Пациентам со стабильной гемодинамикой

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Провести медикаментозную кардиоверсию

а) у пациентов без органических поражений сердца

• Антиаритмические препараты III класса:

Амиодарон (Кордарон) 300-450 мг в/в болюсом в течение 10-15 минут.

При отсутствии Амиодарона (кордарона)

• Антиаритмические препараты I С класса:

Пропафенон (Ритмонорм) 10-20 мл (1,5–2 мг/кг) в/в за 10-20 минут или

• Антиаритмические препараты I А класса:

Новокаинамид 10 % 10-15 мл (до 17 мг/кг) в/в за 15-20 минут под контролем АД.

б) у пациентов с органическими поражениями сердца

• Антиаритмические препараты III класса:

Амиодарон (Кордарон) 300-450 мг в/в болюсом в течение 10-15 минут.

Не применять несколько противоаритмических препаратов одновременно.

При отсутствии показаний к восстановлению синусового ритма провести урежение ЧСС

• Блокаторы кальциевых каналов

Изоптин 2,5-5 мг в/в или

• ß-адреноблокаторы

Метопролол 5-15 мг в/в или

• Сердечные гликозиды предпочтительнее при ХСН:

Дигоксин 0,25 мг 0,25 % — 1 мл в/в болюсом.

Транспортировать на носилках с фиксацией. Госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Неотложная помощь при пароксизме мерцательной аритмии и трепетания предсердий

Возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах, пороках сердца, тиреотоксикозе, хроническом легочном сердце. 

Симптомы

Внезапное появление чувства сердцебиения и перебоев в работе сердца. Беспокоят неприятные ноющие боли в области сердца, слабость. Пульс частый, при мерцательной аритмии и неправильной форме трепетания предсердий — аритмичный, при правильной форме трепетания предсердий — ритмичный, несколько ослабленного наполнения. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса. Характерны изменения на ЭКГ. 

Неотложная помощь оказывается при острой сердечной недостаточности, гипотонии, рецидивирующей стенокардии. В остальных случаях — седативная терапия. 

Первая медицинская помощь

Покой.

Доврачебная помощь

Покой. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь 1 табл. феназепама. 

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно медленно 0,5—1,0 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы. Одновременно внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 4—6 ЕД инсулина, внутрь 4—6 г хлористого калия в 100—200 мл воды. При сохраняющейся тахикардии — внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии). В случае отсутствия эффекта — внутривенно дробно с интервалами 5—10 мин по 2,5 мл 10% раствора новокаинамида до 10 мл с одновременным введением 0,3—0,5 мл 1% раствора мезатона под контролем АД и ЭКГ. 

После восстановления синусового ритма или достигнутого урежения частоты желудочкового ритма, стабилизации АД, устранения болевого синдрома и купирования отека легких эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. 

Омедб, госпиталь

Внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина и 40 мл панангина или 2 г хлорида калия в форме 4% раствора для инъекций. На этом фоне внутривенно струйно в течение 0,5—1 мин 2—6 мл 0,25% раствора верапамила (финоптина). При отсутствии эффекта через 15—20 мин внутривенно 10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД. При артериальной гипотензии или отсутствии эффекта от медикаментозной терапии — электроимпульсная терапия, при трепетании предсердий — чреспищеводная кардиостимуляция.

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

Опубликовал Константин Моканов