Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения

В большинстве случаев являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза. Реже обусловливаются болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, выраженными аномалиями сосудов мозга, геморрагическим синдромом и артериитами. Выделяют ишемический и геморрагический инсульты, а также преходящие нарушения мозгового кровообращения; при последних очаговые и общемозговые симптомы держатся не более суток. Ишемический инсульт может протекать по типу эмболического и неэмболического (вызванного тромбозом или сужением церебральной артерии). К геморрагическим инсультам относятся: кровоизлияния в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральные и субдуральные геморрагии. 

Симптомы

Для ишемического инсульта характерно преобладание очаговых симптомов поражения головного мозга над общемозговыми. Наблюдаются гемипараличи и гемипарезы, гемигипестезия и гемианопсия, зрачковые и глазодвигательные нарушения, нарушения координации, речи и глотания. Эмболия мозговых сосудов развивается остро, часто с потерей сознания, на фоне мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, ревматического поражения клапанного аппарата сердца или септического эндокардита. «Мерцание» очаговых симптомов, заканчивающееся затем стойким расстройством функции, свойственно для неэмболического инсульта.

Кровоизлияние в мозг протекает на фоне повышенного АД с преобладанием общемозговых симптомов в виде глубокого нарушения сознания, психомоторного возбуждения, рвоты, эпилептических припадков, гипертермии с быстро нарастающими явлениями отека головного мозга, нарушения дыхания и сердечной деятельности. Во многих случаях выявляются менингеальные симптомы. Примесь крови в спинно-мозговой жидкости обнаруживается в 90% случаев. Отсутствие крови в ликворе не исключает возможности паренхиматозной геморрагии, протекающей без прорыва крови в ликворные пути. 

Субарахноидальное кровоизлияние, для которого характерны выраженные менингеальные и общемозговые симптомы при отсутствии очаговых, уверенно диагностируется по наличию крови в спинномозговой жидкости. Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв аневризмы сосудов головного мозга.

Дифференциальная диагностика характера нарушения мозгового кровообращения в первые часы в большинстве случаев затруднена, поэтому лечебные мероприятия разделяются на недифференцированные и дифференцированные. Последние возможны только на госпитальном этапе, после окончательного установления диагноза.

Первая медицинская помощь

Очистить верхние дыхательные пути от слизи и рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, уложить больного на бок. Покой. Холод на голову. 

Доврачебная помощь

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Ингаляция кислорода через носовой катетер. Купирование психомоторного возбуждения внутримышечным введением 1—2 мл 3% раствора феназепама. При повышении АД — внутримышечно 2—4 мл 2% раствора папаверина и 2—4 мл 1 % раствора дибазола; при артериальной гипотензии — 2—4 мл кордиамина или 2—4 мл 10% раствора сульфокамфокаина. 

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

При стволовых нарушениях дыхания — ИВЛ. При нормальном или повышенном АД — внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Для купирования выраженной артериальной гипертензии внутривенно 1 мл 0,01% раствора клофелина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 2 мл 0,25% раствора дроперидола. При коллапсе — внутривенно 400 мл реополиглюкина, 1,00—150 мг преднизолона, в случае неэффективности проводимой терапии — внутривенно 1 мл 1% раствора мезатона в 10 мл 0,9% физиологического раствора или 3—6 мл 4% раствора дофамина в 200—400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 

Эвакуация в госпиталь (омедб) в положении лежа на носилках, санитарным транспортом, в сопровождении врача. Не подлежат транспортированию больные в преагональном и агональном состоянии. 

Омедб, госпиталь

Продолжаются мероприятия недифференцированной терапии. Интубация трахеи и ИВЛ при нарушениях дыхания. По показаниям проводятся люмбальная пункция, ангиография, компьютерная томография.

Дифференцированная терапия

Ишемический инсульт: внутривенно капельно вводятся 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (треитала), 2 мл 0,6% дипиридамола (курантила), 200— 400 мл реополиглюкина. Показаны также ксаитинола никотинат (компламин) 2—4 мл 16% раствора внутримышечно или внутривенно, кавинтон 2 мл 0,5% раствора внутривенно в 200—300 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Проведение антикоагулянтной терапии возможно в начальном периоде инсульта, протекающего без грубых очаговых симптомов (опасность кровоизлияния в зону размягчения мозга), только при абсолютной уверенности в ишемическом характере нарушений и отсутствии противопоказаний. Применяется гепарин по 5000—10 000 ЕД внутривенно или внутримышечно через 4—6 ч, под контролем времени свертывания крови. В отдельных случаях ангиографически подтвержденного тромбоза экстракраниального отдела сонных артерий в первые 4—6 ч может быть выполнена операция тромбэктомии. 

Геморрагический инсульт: вводятся внутривенно или внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола, 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 20—60 тыс. ЕД контрикала. Проводится борьба с отеком головного мозга. 

При субарахноидальном кровоизлиянии вводить внутривенно капельно дробно с интервалом 4—6 ч по 100—150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты (20—30 г/сут). В целях предупреждения вторичного артериального ангиоспазма внутримышечно вводить по 1—2 мл 0,1% раствора рауседила 4 раза в сутки (в зависимости от уровня АД). При подтверждении аневризмы сосудов головного мозга рассмотреть вопрос о показаниях к оперативному лечению. 

Большинство случаев эпидуральных и субдуральных кровоизлияний, а также часть внутримозговых гематом, при наличии симптомов сдавления головного мозга, требуют срочного оперативного вмешательства.

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

Опубликовал Константин Моканов

Алгоритм оказания помощи «Острое нарушение мозгового кровообращения»

 

Геморрагический инсульт (ГИ)

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Острая гипертоническая энцефалопатия

 

Для этих форм ОНМК — характерно острое начало: головная боль, тошнота, рвота, внезапное (или быстрое) угнетение сознания, подъем АД, судорожный синдром.

 

Чаще развиваются на фоне физической или эмоциональной нагрузки, во время бодрствования.

 

Для геморрагического инсульта (кровоизлияние в вещество мозга) характерно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства.

 

При САК – преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингеальные симптомы появляются через несколько часов.

 

При острой гипертонической энцефалопатии, как форме ПНМК, в клинике преобладает синдром внутричерепной гипертензии: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, иногда угнетение сознания, судорожные синдромы и умеренно выраженная очаговая симптоматика.

 

Рекомендован срочный осмотр невролога или нейрохирурга.

 

Консультативную помощь может оказать врач ДКПН.

 

Геморрагические формы ОНМК могут протекать с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, сердцебиения) и требуют интенсивной терапии и вызова в помощь реанимационных бригад скорой помощи.

 

Ишемический инсульт (ИИ)

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК)

 

Ишемические формы ОНМК развиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или их сочетания, К ИИ могут приводить заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями коагуляции, анемия.

 

Клинические проявления – постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание неврологических симптомов (парезы конечностей, поражение черепных нервов, выпадения различных видов чувствительности, расстройства речи или памяти, нарушения зрения, глотания, координации и пр.), соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Выраженность очаговой симптоматики не редко преобладает над общемозговой.

 

Ишемические инсульты могут развиваться на фоне нормального и даже пониженного АД, часто выявляются после сна.

 

При тромбэмболиях – начало более внезапное.

 

В случае преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК, ТИА), очаговая неврологическая симптоматика, вследствие быстротечности локальной ишемии мозга, подвергается полному регрессу за период менее 24 часа.

 

Дифференциальный диагноз проводят с ЧМТ, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов и др.

 

Рекомендована срочная консультация невролога. При необходимости вызов неврологической бригады СП.

 

44. Оказание врачебной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.

Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболе­вания Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разры­ва аневризм сосудов головного мозга.

1. Базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восста­новление проходимости верхних дыхательный путей, при необ­ходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция лег­ких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятель­ности.

2. При артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышаю­щих «рабочее», привычное для данного больного, если нет ин­формации — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использо­вать — 0.5-1 мл 0.01% раствора клонидина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримы­шечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить),

или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно;

в качества дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно,

или нифедипин — 1 таблетка (10 мг) сублингвально.

3. Для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно,

или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

при неэффективности 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно.

4. В случае повторной рвоты — церукал 2 мл внут­ривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно;

дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина, либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно, трамадол 2 мл.

Тактика.

Обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликли­ники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.

Опасности и осложнения:

1. Обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

2. Аспирация рвотных масс:

3. Невозможность нормализовать артериальное давление;

4. Отек головного мозга;

5. Прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание.

1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активато­ров клеточного метаболизма (ноотропил, пирацетам) 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в пер­вые сутки, церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотонического раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык; рибоксин 10 мл внутривенно болюсом; солкосерил 4 мл внутривенно болюсом: в тяжелых случаях 250 мл 10% раство­ра солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческо­го возраста.

3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

4. Эуфиллин показан только в первые часы легко протекающего инсульта.

5. Фуросемид и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспи­тальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по резуль­татам определения осмолярности плазмы и содержания на­трия в сыворотке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической брига­ды показана госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесен­ных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания

8. Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт, необхо­димо рекомендовать длительный прием антигипертензивных средств с доказанными церебропротективными свойствами.

Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения: алгоритм действий

Острое нарушение мозгового кровообращения – группа клинических синдромов, которые вызывают неврологические нарушения. Эти патологические состояния объединены в единое под названием инсульт. Приступ обычно наступает совершенно внезапно, и только быстрая реакция окружающих и своевременно вызванная бригада скорой помощи могут спасти человека от тяжелых последствий и летального исхода.

Виды

Инсульт разделяют на два вида:

• ишемический;
• геморрагический.

Первый вид встречается в 80 % всех случаев. Возникает на фоне сужения и/или закупорки артерий, вследствие чего в клетки мозга не поступает достаточное количество кислорода и они гибнут. У патологии данного вида есть несколько подтипов:

• лакунарные;
• атеросклеротические;
• кардиоэмболические;
• криптогенные.

Геморрагический инсульт подразделяют на четыре типа:

1. Кровоизлияние, локализующееся на периферии и в толще мозга.
2. Вентикулярное — при котором кровоизлияние наблюдается в боковых желудочках мозга.
3. Комбинированное — затрагивает несколько разных участков мозга.
4. Субарахноидальное кровоизлияние встречается крайне редко — в 5 % случаев. Здесь кровь попадает в пространство между черепом и мозгом.

Клиническая картина

Острое нарушение мозгового кровообращения (помощь и симптомы описаны в данной статье) в большинстве случаев возникает в виде приступа. Он начинается с общей слабости, которая наступает внезапно. Теряется чувствительность в конечностях, может наступить даже паралич. Чаще всего симптомы наблюдаются на одной стороне тела и называются очаговыми, то есть нарушения происходят в одной части мозга.

Больной путано разговаривает, могут начаться проблемы со зрением, вплоть до полной слепоты на обоих глазах. Возможно наступление головокружения, нарушение координации движения, двоение в глазах.

У других пациентов все начинается с интенсивной мигрени, которая проявляется внезапно, без явных провоцирующих факторов. Состояние угнетенное, возможно даже наступление комы.

Менингеальными признаками называют симптомы, характеризующиеся светобоязнью, вялостью шейных мышц.

Для внутричерепных кровоизлияний характерны явные симптомы проявления приступа. Для ишемических приступов — клиническая картина умеренная или слабо выраженная.

Факторы риска

Острое нарушение мозгового кровообращения (неотложная помощь должна оказываться незамедлительно) вызывается провоцирующими факторами. Они подразделяются на контролируемые и неконтролируемые виды. К последним относят наследственную предрасположенность, пол и возраст. К первой группе относятся те, которые зависят от самого человека:

• курение;
• сахарный диабет;
• стабильно высокое давление, превышающее показатели 140/90 мм рт.ст.;
• пристрастие к спиртным напиткам;
• лишний вес;
• ишемические атаки, инсульт;
• отсутствие физической активности;
• наличие мерцательной аритмии;
• факторы стресса;
• неправильно питание;
• регулярное употребление оральных контрацептивов.

Избавление от вредных привычек и контроль состояния здоровья – факторы, снижающие риск наступления приступа.

Как действовать: алгоритм

Неотложная помощь при остром нарушении мозгового кровообращения должна начинаться с вызова бригады скорой помощи, даже если симптоматика проявляется всего несколько минут.

Пока не приедут врачи, если человек в сознании, необходимо действовать по следующей схеме:

1. Усадить больного в удобное для него положение.
2. В помещении должно быть достаточное количество свежего воздуха.
3. Если на человеке одежда, то ее следует расстегнуть, в особенности рубашку у горла.
4. Измерить давление.
5. Если верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., то незамедлительно дать больному лекарство, которое он принимает на постоянной основе.
6. Измерить температуру тела.
7. Если она равна 39 градусам и выше, то необходимо дать больному две таблетки парацетамола.

Следует знать, что использовать другие жаропонижающие препараты нельзя.

Если человек находится в бессознательном состоянии, то неотложная помощь при остром нарушении мозгового кровообращения должна начинаться с того, что больного следует положить на бок. При наличии съемных протезов во рту их необходимо вытащить, освободить полость рта от остатков пищи. И главное – убедиться, что человек дышит.

Другие мероприятия

Неотложная помощь при остром нарушении мозгового кровообращения должна осуществляться с учетом следующих рекомендаций:

1. Ни в коем случае, кроме «Парацетамола», нельзя давать никаких таблеток для снижения температуры тела. Можно приложить ко лбу лед или продукты из морозилки.
2. В случае, если у больного повышен холестерин, то ему необходимо дать лекарственное средство, которое он употребляет на постоянной основе. Это «Ловастатин», «Розувастатин», «Правастатин» и прочие. Доза препарата не должна превышать ежедневную норму.
3. В случаях, когда у больного проявляются проблемы с глотанием и капает из ротовой полости слюна, то ему следует наклонить голову в ту сторону, которая более слабая. Одновременно следует салфетками промокать слюну.
4. Если больной не в состоянии говорить либо речь невнятная, то его надо успокоить и попытаться убедить, что это явление временное. Не нужно, чтобы больной сам разговаривал. В качестве поддержки человека можно взять за руку, которая не онемела, тихо с ним поговорить и успокоить.

О чем следует помнить

Помните, состояние алкогольного опьянения не является поводом для отказа в оказании первой помощи при остром нарушении мозгового кровообращения. Поэтому незамедлительно вызывайте бригаду врачей. По статистике, 30 % лиц, которые погибли в домашних условиях при наступлении ОНМК, были в состоянии алкогольного опьянения, и им не была оказана своевременная помощь.

Первые 10 минут с момента наступления приступа являются самыми важными. При необходимости врачи могут провести закрытый массаж сердца, что по статистике спасает жизнь 50 % больных.

Профилактика

Соблюдение стандартов неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения является важным условием для спасения жизни. Но каждый человек должен понимать, что собственное здоровье находится только в его руках. Поэтому необходимо регулярно проходить медицинский осмотр. Статистика говорит о том, что только 50 % людей с высоким давлением знают о своем состоянии. И только около 15 % пациентов постоянно контролируют уровень артериального давления.

Хотя в большинстве случаев гипертоника не так сложно узнать. Обычно это человек с повышенной массой тела, напряженной мимикой и характерным цветом кожного покрова на лице.

Клиника и неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения — это то, о чем должны знать больные и люди, с ними проживающие. Это даст возможность своевременно отреагировать нужным образом на приступ.

Если человек знает, что у него повышенное давление, то в доме обязательно должен быть тонометр. Проверять показатель следует ежедневно утром и вечером. Несмотря на то, что ВОЗ считает гипертониками лиц, у которых давление равно или выше 140/90 мм рт. ст., всегда следует учитывать индивидуальные особенности организма. В значительной степени это касается женщин. Если у представительницы слабого пола всю жизнь было давление на уровне 90/60, то повышение до отметок 130/80 может быть уже критическим.

Если гипертоник является курильщиком, то количество сигарет необходимо свести к минимуму, а лучше всего вообще отказаться от этой привычки.

Допускается употребление не более 50 мл крепких напитков или 2 бокалов сухого вина в день.

Обязательно следует пройти полное обследование организма, чтобы обнаружить или убедиться в отсутствии проблем с работой сердца. После 35 лет рекомендуется проходить ЭКГ один раз в 6 месяцев.

Немаловажным фактором в развитии заболевания является повышенный холестерин в крови, уровень которого следует контролировать. Если сахарный диабет присутствует в анамнезе, то изменение показателя глюкозы должно проводиться на постоянной основе. Не стоит забывать об активном образе жизни и правильном питании. Необходимо стараться избегать эмоциональных потрясений.

Заключение

Симптомы и первая помощь при остром нарушении мозгового кровообращения:

1. Наступление ишемического инсульта обычно проявляется в виде онемения частей тела, головокружения, тошноты и рвоты, нарушения речи. Очень важно вовремя оказать помощь. Развитие широкого инсульта при отсутствии лечения может наступить на протяжении 3-6 часов с момента появления первых симптомов. Медлить с помощью нельзя.
2. Для геморрагического инсульта характерна нарастающая головная боль, проблемы с дыханием, пульсация в области черепа, появление перед глазами черных мушек. Нередко происходит паралич одной из сторон тела. Этот тип патологии намного быстрее развивается и может начаться, как эпилептический приступ.

Очень важно: при остром нарушении мозгового кровообращения неотложная помощь, оказанная в первые минуты после появления первых симптомов, может спасти человеку жизнь. Следует помнить, что инсульт никогда не проходит бесследно. Около 60 % всех выживших после приступа остаются инвалидами, из которых 40 % требуют пожизненного медицинского ухода.

Вопросы и эталоны ответов по неотложной помощи

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«красноярский государственный медицинский

университет имени профессора в.ф. войно-ясенецкого»

министерства здравоохранения российской федерации

гБоу впо КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого

Минздрава России

Для итоговой аттестации клинических ординаторов и интернов

по всем специальностям

«УТВЕРЖДАЮ»

Декан ИПО доцент

Аверченко Е.А. .

« » 2013 г.

1. Определение и признаки клинической смерти

Ответ:

• Клиническая смерть — последняя, заключительная фаза терминального состояния. Характеризуется прекращением сердечной деятельности и дыхания при сохранении обменных процессов в тканях и возможности восстановления жизнедеятельности организма.

• Для клинической смерти характерно:

• основные признаки:

1. потеря сознания

2. отсутствие пульсации на крупных артериях, отсутствие тонов сердца

3. остановка дыхания или внезапное появление агонального дыхания

дополнительные признаки:

1. расширение зрачков

2. изменение цвета кожи (серый с цианотичным оттенком)

2. Внезапная потеря сознания, дифференциальная диагностика обморока от комы, неотложная помощь

Ответ:

Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания. В развитии обморока выделяют три периода: 1) период предвестников (непостоянный; длительность от нескольких секунд до нескольких минут) — головокружение, «потемнение в глазах», холодный пот, бледность, брадикардия, потеря мышечного тонуса – медленно спускается на землю или падает; м.б. тошнота, рвота, шум в ушах, зевота, нарушения зрения; 2) собственно синкопе – отсутствие сознания длительностью 5-20 сек, редко до 4-5 минут; 3) постсинкопальный период – восстановление сознания и ориентации происходит быстро, некоторое время сохраняются тревожность, испуг, адинамичность, вялость, чувство разбитости.

Кома клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе и жизненно важных.

Неотложная помощь при обмороке:

— горизонтальное положение с поднятыми ногами

— расстегнуть стесняющую одежду (галстук, воротник, ремень, пояс и т.д.)

— осторожно поднести к ноздрям больного на 0,5-1 сек небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нельзя чтобы нашатырный спирт попадал на кожу или слизистые оболочки больного – опасность развития химического ожога)

— при длительном отсутствии сознания стабильное положение на боку

— контроль дыхания и пульсации на артериях

— не отставлять больного без присмотра

— если больной перестает дышать, начинать искусственную вентиляцию легких, быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации

— вызов «03» или реаниматологов (в стационаре).

3. Клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения (онмк), неотложная помощь

Ответ:

Острое нарушение мозгового кровообращения может развиваться внезапно (минуты), реже постепенно (часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. Достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования практически невозможно.

Очаговые неврологические симптомы:

— двигательные (геми- или моно- или парапарезы)

— речевые (нарушения воспроизведения или понимания обращенной речи)

— нарушение разных видов чувствительности (тактильной, болевой, глубокой, поверхностной и т.д.), парестезии

— координаторные (координация движений, равновесие и т.д.)

— зрительные (скотомы, фотопсии, гемианопсии и пр.)

— расстройства корковых функций

Общемозговая симптоматика:

Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове, легкого оглушения до комы. Головная боль. Тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика:

Напряжение заднешейных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, бехтерева и др.

Неотложная помощь:

— обеспечение свободного дыхания, ингаляция кислорода

-купирование возможной гипогликемии внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора глюкозы с одновременным внутривенным введением 100 мг тиамина (вит В1 — 2 мл 5% раствора)

— при необходимости поддержание гемодинамики: при артериальной гипотензии внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 15-20 мл/кг/на первый час терапии; при артериальной гипертензии (систолическое АД выше 190 мм рт. ст.) — постепенное плавное снижение АД (на 15% от исходного за первый час терапии)

— транспортировка на носилках, приподнятый до 30^о головной конец

— экстренная госпитализация в специализированное отделение

Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Справочник неотложной помощи

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Преходящее нарушение мозгового кровообращения, или транзиторная ишемическая атака, – это состояние, связанное с нарушением кровообращения участка головного мозга с длительностью проявления симптоматики от 1 до 24 ч, после чего происходит свертывание клинической картины.

Таким образом, преходящее нарушение мозгового кровообращения является разновидностью острых нарушений мозгового кровообращения. Главное отличие от инсульта состоит в том, что симптомы, свойственные нарушению мозгового кровообращения, сохраняются не более 24 ч, а затем полностью проходят. Если неврологическая симптоматика сохраняется дольше 24 ч или произошло неполное свертывание симптомов, то говорят уже об остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу, более известном как ишемический инсульт.

Причины

Фоном для развития преходящего нарушения мозгового кровообращения являются гипертонический криз, атеросклероз, заболевания сердца, инфекционные или аллергические васкулиты, системные заболевания сосудов, тромбозы или стеноз позвоночных артерий, нарушения текучести крови, наружные сдавления кровеносных сосудов. Такие патологии приводят к снижению кровотока в области определенного участка головного мозга. В одном случае это может быть связано с рефлекторным спазмом микроциркуляторного русла, как при гипертонических кризах, или с нарушением проходимости крови через закупоренные (при атеросклерозе) или патологически измененные (при васкулитах) сосуды.

В результате неполного или краткосрочного нарушения кровообращения участка головного мозга происходит нарушение функций нейронов этой области, что приводит к развитию неврологической симптоматики. После того как происходит устранение сосудистого спазма или возобновляется кровоток через закупоренный сосуд, восстанавливается кровообращение участка головного мозга. Естественно, что в случае кратковременного или неполного нарушения кровообращения страдание нервных клеток не фатально, и поэтому происходит восстановление их функций. Как правило, поражаются наиболее уязвимые к кислородному голоданию участки головного мозга с не достаточно развитым запасным кровообращением, например кора головного мозга. Нарушение кровообращения носит умеренный характер. Именно эти особенности обусловливают развитие относительно не очень грубой неврологической симптоматики.

Факторами риска для развития преходящего нарушения мозгового кровообращения являются: артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови), злоупотребление алкоголем, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Причинами развития закупорки (эмболии) сосудов головного мозга и возникновения преходящего нарушения мозгового кровообращения нередко бывают: митральный стеноз с мерцательной аритмией, наличие искусственного клапана сердца, тромбов в левых предсердии или желудочке, постоянные формы мерцательной аритмии, синдром слабости синусового узла, дилятационная форма кардиомиопатии, острый период (первые 28 дней) инфаркта миокарда, снижение сократительной функции левого желудочка сердца, миксома (опухоль) предсердия, инфекционный миокардит, атеросклероз крупных артерий, повышенная свертываемость крови, аномалии развития артерий с нарушением проходимости по ним крови.

Часто преходящее нарушение мозгового кровообращения является предвестником развития стойкого нарушения мозгового кровообращения и возникновения ишемического инсульта головного мозга.

Симптомы

Клиническая картина преходящего нарушения мозгового кровообращения складывается из общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Общемозговая неврологическая симптоматика обусловлена неспецифическим поражением головного мозга, а очаговая характеризуется поражением определенного участка головного мозга.

Общемозговая симптоматика, характерная для преходящего нарушения мозгового кровообращения, следующая: головная боль, боль в глазных яблоках, возникновение болезненности при движениях, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах. В некоторых случаях возможны угнетение сознания до оглушения, психомоторное возбуждение, потеря сознания. Общемозговая неврологическая симптоматика, особенно изолированно от очаговой, чаще встречается при гипертонических кризах. В этих случаях могут наблюдаться еще вегетативные расстройства: обильное мочеиспускание, озноб, ощущение жара, холодный пот и т. д.

Очаговая симптоматика способна проявиться при преходящих нарушениях мозгового кровообращения любого происхождения. Подобная симптоматика характеризуется возникновением расстройств чувствительности в виде парестезий (онемения, покалывания). Наряду с чувствительными расстройствами возникают двигательные нарушения с потерей произвольной двигательной функции кистей, пальцев, мимических мышц, иногда – полностью нижней или верхней конечности. Очаговые поражения в подавляющем большинстве носят односторонний характер, но бывают и казуистические случаи с двусторонним поражением. Это обусловлено анатомическими особенностями кровоснабжения головного мозга. Для двустороннего проявления очаговой симптоматики необходимо одновременное нарушение кровообращения в симметричных участках полушарий головного мозга за счет нарушения кровотока в разных артериальных ветвях, что происходит крайне редко. При осмотре пострадавшего из очаговой симптоматики можно выявить разность сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, нарушение речи, выпадение полей зрения, искажение лица при выполнении мимических команд (зажмуривание, оскал зубов, показывание языка и др.).

Как уже упоминалось, главным критерием диагностики преходящих нарушений мозгового кровообращения является свертывание неврологической симптоматики до начального или близкого к нему уровня в течение 24 ч. В зависимости от участка повреждения головного мозга выявляется специфическая симптоматика, однако точно определить место повреждения головного мозга иногда бывает не под силу и опытным невропатологам.

В связи с тем, что поражение носит временный характер, повреждение нервной ткани настолько минимально, что недостаточно для выявления его на компьютерных или ядерно-магнитно-резонансных томографах.

Неотложная помощь

Необходимо немедленно вызвать «скорую медицинскую помощь». Мероприятия первой помощи при преходящем нарушении мозгового кровообращения направлены на предупреждение развития инсульта головного мозга и облегчение страдания.

Следует удобно уложить больного на кровати, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха. Важно следить за тем, чтобы не было сгибания шеи больного, что ухудшает мозговой кровоток: для этого голова и плечи должны лежать на подушке.

В случае, если заболевание развивается по причине атеросклероза, снижения артериального давления, ослабления сердечной функции, вводят кардиотоники (0,25—1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона или 0,05 %-ный раствор строфантина на 200–400 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно) или 1 мл 10 %-ного раствора сульфокамфокаина, или 1–2 мл 25 %-ного раствора никетамида подкожно. При развитии преходящего нарушения мозгового кровообращения на фоне резкого падения давления применяют подкожно или внутримышечно 1–2 мл 1%-ного раствора мезатона (внутривенно эта доза вводится на 40 мл раствора глюкозы), также можно использовать подкожно 1–2 мл 10 %-ного раствора кофеина или 1 мл 5%-ного раствора эфедрина гидрохлорида (или внутрь по 0,025 г 3 раза в день).

Показано также внутривенное введение 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. По некоторым современным данным, его введение при нарушении мозгового кровообращения нецелесообразно, но на практике есть хорошие результаты, поэтому врачи не спешат отказываться от него. Эуфиллин вводят медленно, разводят обычно на 10 мл физиологического раствора или 40 %-ного раствора глюкозы. Иногда отмечается плохая переносимость этого препарата, с появлением учащения пульса. При пониженном артериальном давлении эуфиллин не вводят.

В случае возникновения преходящего нарушения мозгового кровообращения на фоне высокого артериального давления рекомендованы сосудорасширяющие средства. Не нужно стремиться резко снизить артериальное давление – это может привести к ухудшению состояния. Из сосудорасширяющих препаратов используют: 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида внутривенно на растворе глюкозы или 2 мл дротаверина гидрохлорида, внутрь применяют циннаризин – по 0,025 г 3 раза в день – или ксантинола никотинат – по 0,15 г 3 раза в день внутрь или по 1–2 мл раствора в мышцу. Для плавного снижения артериального давления рекомендуется медленно внутривенно капельно вводить 20 мл 25 %-ного раствора сульфата магния, разведенного на 400 мл физиологического раствора. Для предупреждения развития инсульта необходима срочная госпитализация.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения

В большинстве случаев являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза. Реже обусловливаются болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, выраженными аномалиями сосудов мозга, геморрагическим синдромом и артериитами. Выделяют ишемический и геморрагический инсульты, а также преходящие нарушения мозгового кровообращения; при последних очаговые и общемозговые симптомы держатся не более суток. Ишемический инсульт может протекать по типу эмболического и неэмболического (вызванного тромбозом или сужением церебральной артерии). К геморрагическим инсультам относятся: кровоизлияния в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральные и субдуральные геморрагии. 

Симптомы

Для ишемического инсульта характерно преобладание очаговых симптомов поражения головного мозга над общемозговыми. Наблюдаются гемипараличи и гемипарезы, гемигипестезия и гемианопсия, зрачковые и глазодвигательные нарушения, нарушения координации, речи и глотания. Эмболия мозговых сосудов развивается остро, часто с потерей сознания, на фоне мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, ревматического поражения клапанного аппарата сердца или септического эндокардита. «Мерцание» очаговых симптомов, заканчивающееся затем стойким расстройством функции, свойственно для неэмболического инсульта.

Кровоизлияние в мозг протекает на фоне повышенного АД с преобладанием общемозговых симптомов в виде глубокого нарушения сознания, психомоторного возбуждения, рвоты, эпилептических припадков, гипертермии с быстро нарастающими явлениями отека головного мозга, нарушения дыхания и сердечной деятельности. Во многих случаях выявляются менингеальные симптомы. Примесь крови в спинно-мозговой жидкости обнаруживается в 90% случаев. Отсутствие крови в ликворе не исключает возможности паренхиматозной геморрагии, протекающей без прорыва крови в ликворные пути. 

Субарахноидальное кровоизлияние, для которого характерны выраженные менингеальные и общемозговые симптомы при отсутствии очаговых, уверенно диагностируется по наличию крови в спинномозговой жидкости. Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв аневризмы сосудов головного мозга.

Дифференциальная диагностика характера нарушения мозгового кровообращения в первые часы в большинстве случаев затруднена, поэтому лечебные мероприятия разделяются на недифференцированные и дифференцированные. Последние возможны только на госпитальном этапе, после окончательного установления диагноза.

Первая медицинская помощь

Очистить верхние дыхательные пути от слизи и рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, уложить больного на бок. Покой. Холод на голову. 

Доврачебная помощь

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Ингаляция кислорода через носовой катетер. Купирование психомоторного возбуждения внутримышечным введением 1—2 мл 3% раствора феназепама. При повышении АД — внутримышечно 2—4 мл 2% раствора папаверина и 2—4 мл 1 % раствора дибазола; при артериальной гипотензии — 2—4 мл кордиамина или 2—4 мл 10% раствора сульфокамфокаина. 

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

При стволовых нарушениях дыхания — ИВЛ. При нормальном или повышенном АД — внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Для купирования выраженной артериальной гипертензии внутривенно 1 мл 0,01% раствора клофелина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 2 мл 0,25% раствора дроперидола. При коллапсе — внутривенно 400 мл реополиглюкина, 1,00—150 мг преднизолона, в случае неэффективности проводимой терапии — внутривенно 1 мл 1% раствора мезатона в 10 мл 0,9% физиологического раствора или 3—6 мл 4% раствора дофамина в 200—400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 

Эвакуация в госпиталь (омедб) в положении лежа на носилках, санитарным транспортом, в сопровождении врача. Не подлежат транспортированию больные в преагональном и агональном состоянии. 

Омедб, госпиталь

Продолжаются мероприятия недифференцированной терапии. Интубация трахеи и ИВЛ при нарушениях дыхания. По показаниям проводятся люмбальная пункция, ангиография, компьютерная томография.

Дифференцированная терапия

Ишемический инсульт: внутривенно капельно вводятся 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (треитала), 2 мл 0,6% дипиридамола (курантила), 200— 400 мл реополиглюкина. Показаны также ксаитинола никотинат (компламин) 2—4 мл 16% раствора внутримышечно или внутривенно, кавинтон 2 мл 0,5% раствора внутривенно в 200—300 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Проведение антикоагулянтной терапии возможно в начальном периоде инсульта, протекающего без грубых очаговых симптомов (опасность кровоизлияния в зону размягчения мозга), только при абсолютной уверенности в ишемическом характере нарушений и отсутствии противопоказаний. Применяется гепарин по 5000—10 000 ЕД внутривенно или внутримышечно через 4—6 ч, под контролем времени свертывания крови. В отдельных случаях ангиографически подтвержденного тромбоза экстракраниального отдела сонных артерий в первые 4—6 ч может быть выполнена операция тромбэктомии. 

Геморрагический инсульт: вводятся внутривенно или внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола, 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 20—60 тыс. ЕД контрикала. Проводится борьба с отеком головного мозга. 

При субарахноидальном кровоизлиянии вводить внутривенно капельно дробно с интервалом 4—6 ч по 100—150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты (20—30 г/сут). В целях предупреждения вторичного артериального ангиоспазма внутримышечно вводить по 1—2 мл 0,1% раствора рауседила 4 раза в сутки (в зависимости от уровня АД). При подтверждении аневризмы сосудов головного мозга рассмотреть вопрос о показаниях к оперативному лечению. 

Большинство случаев эпидуральных и субдуральных кровоизлияний, а также часть внутримозговых гематом, при наличии симптомов сдавления головного мозга, требуют срочного оперативного вмешательства.

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

Опубликовал Константин Моканов