Причины и последствия нарушения проводимости сердца

Нарушения проводимости сердца могут обнаружиться совершенно случайно и при этом никоим образом не беспокоить человека. Но встречаются запущенные и сложные случаи, при которых заболевание не позволяет нормально жить и обязательно требует лечения. Одним словом, нужно разбираться с этой проблемой.

Что такое проводимость сердца

Сердце имеет сложное строение, состоит из многих отделов, работа которых взаимосвязана. Например, в синусовом узле возникает электронный импульс. Он переходит к кардиомиоцитам. Их проводящая способность определяется способностью мышечных клеток реагировать на поступающий импульс. Сигнал, генерируемый в синусовом узле, проходит через ряд структурных подразделений, вызывая возбуждение в предсердиях и желудочках. Суть этого сложного процесса заключается в проталкивании кровотока из сердечной мышцы в аорту и дальше по организму.

Импульс может задержаться в любой точке своего пути, вызывая тем самым нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца — вот что это такое. Мы постарались сокращённо и в доступной форме изложить суть проблемы. Если у нас получилось, значит, мы можем двигаться дальше.

Виды и степени нарушения

Заболевание имеет несколько разновидностей и может проявляться в различной степени. От этого зависит влияние заболевания на организм, симптоматику и лечение. Но перед этим нужно сделать небольшое отступление и разобраться с важным понятием, которое часто будет использоваться.

Пучок Гиса — это система, по которой проходят импульсы внутри желудочков. Пучок состоит из двух ножек, которые, в свою очередь, состоят из ветвей. Одна из групп нарушений может быть следствием сердечного заболевания. Такие нарушения называются блокадами пучка Гиса. Они имеют следующее разделение на виды:

• однопучковые характеризуются блокированием одной ветки;
• при бифасцикулярной блокаде блокированными оказываются два ответвления;
• трифасцикулярная блокада подразумевает непрохождение импульса сразу по трём веткам.

Местные нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца также делятся по типу проведения:

• полная форма характеризуется отсутствием какого-либо проведения импульса;
• неполная блокада подразумевает под собой наличие проведения, но в замедленной форме.

Есть неопасные виды нарушений, а есть смертельные ситуации. Например, частичная блокада правой ножки не несёт в себе опасности для человека и даже не нуждается в лечении. А вот трифасцикулярная блокада, которая обычно возникает по ходу течения ряда других сердечных недугов, является крайне опасным видом заболевания и может приводить к смерти.

По характеру импульсов выделяют следующую классификацию:

1. Синоатриальная блокада характеризуется импульсами, которые не в полной мере достигают предсердий. При такой ситуации возбуждение задерживается. Особое и срочное лечение не требуется.
2. Внутрипредсердная блокада сама по себе не представляет опасности и угрозы для жизни. Но она может повлечь за собой более серьёзные сбои в работе сердца и стать причиной опасных последствий.
3. Атриовентрикулярные нарушения говорят о задержке импульса, когда он транспортируется от предсердий к желудочкам. Такая проблема опасна, особенно при отсутствии необходимого лечения, когда нарушения могут стремительно развиваться. При вхождении блокады в третью степень сокращение желудочков становится хаотичным, независимым от импульсов. Такая ситуация может привести к летальному исходу.
4. Внутрижелудочковая блокада, связанная с пучками Гиса, может быть полной или частичной, затрагивать левый или правый желудочек.
5. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта характеризуется ускоренным пульсом и функционированием добавочных путей. Желудочек принимает много импульсов, часто сокращается и вызывает наджелудочковую тахикардию.

Ещё одно разделение основано на месте расположения блокады:

• проксимальные располагаются высоко, обычно в этом случае за ориентир берётся пучок Гиса;
• дистальные располагаются низко, ближе к волокнам Пуркинье, их прогноз не такой благоприятный, как в случае с пароксизмальными нарушениями.

Фактор постоянства лежит в основе следующего разделения:

• постоянные могут быть стойкими и хроническими;
• к непостоянным относятся преходящие, транзисторные, острые.

Причины заболевания

Факторов, вызывающих плохую проводимость сердца, существует много. Их объединяют в пять групп:

1. Некардиальная группа состоит из следующих подгрупп:

• нейрогенные причины характеризуются нарушениями в функционале нервной системы;
• гипоксическая подгруппа связана с недостаточным поступлением кислорода;
• эндокринные заболевания также могут стать причиной развития недуга.

2. Органические, кардиальные или сердечные причины заключаются в изменении проводящей системы сердечной мышцы. В большинстве случаев такие изменения имеют обратимый характер. Органические причины проявляются при миокардите, ишемическом заболевании, кардиомиопатии, врождённых пороках, после оперативного вмешательства.
3. Лекарственные причины возникают в результате передозировки некоторыми препаратами и приёма лекарств без рецепта врача. Также могут быть неучтёнными индивидуальные особенности организма, при которых приём некоторых препаратов недопустим. Нарушения, имеющие лекарственные причины, могут принимать опасную и тяжёлую форму.
4. Электролитные нарушения.
5. Токсические воздействия.

Основные симптомы

Симптомы, которые свидетельствуют о нарушениях желудочковой проводимости, могут сильно разниться в зависимости от причин заболевания, его вида и степени развития. Мы выделили основные симптомы, которые являются наиболее характерными для такого недуга:

• ощущение головокружения, обмороки и предобморочное состояние;
• замирание сердца;
• мало воздуха и одышка;
• высокая утомляемость, слабость и низкий уровень работоспособности;
• снижение работы памяти, появление неадекватности в поведении, резкие приступы обеспокоенности;
• у людей старшего возраста внезапные и беспричинные падения;
• нарушения пульса.

При выявлении подобной симптоматики требуется без промедления обращаться к аритмологу или кардиологу.

Диагностика нарушений проводимости

Прежде чем мы будем разбираться в основных методах диагностики, давайте посмотрим, что может нам рассказать международная классификация МКБ 10 о нарушении проводимости сердца. Для этого недуга выделен код I45. Этот код указывается на титульном листе истории болезни. Такая система шифрования принимается всеми медицинскими учреждениями, она считается единым, официальным стандартом.

А теперь можем переходить к диагностике. Для выявления заболевания и его подтверждения используется ряд диагностических методов. Выбор метода зависит от общего состояния организма, вида нарушения и степени его развития.

1. ЭКГ по методике Холтера позволяет увидеть связь между нарушениями проводимости и внешними факторами, которые возникают на протяжении суток.
2. ЭКГ, проводимая с нагрузкой, подразумевает использование тренажёра, беговой дорожки, скакалки или просто приседания. Аппарат электрокардиограммы фиксирует нарушение проводимости желудочков и позволяет делать соответствующие выводы.
3. УЗИ позволяет изучать вид и структуру тканей, из которых состоит сердце.
4. Лабораторные исследования.
5. Биохимический анализ крови.
6. Гормональные исследования.

Методы диагностики не ограничиваются этим списком. Врач может назначать другие методы для уточнения диагноза, его подтверждения или решения спорных вопросов. Родителям нужно быть осторожными и внимательными вдвойне, если у ребёнка отмечаются одышка, рассеянное внимание, боли в области сердца. С посещением кардиолога нельзя затягивать, иначе последствия могут быть печальными и даже трагическими.

Процесс лечения

Вариантов лечения существует много. Есть много определяющих факторов, которые влияют на выбор лечебной тактики. Обычно лечение нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца делится на несколько больших групп:

1. Медикаментозное лечение подразумевает приём витаминов, укрепляющих препаратов, лекарств, направленных на снижение или полное устранение неприятной симптоматики.
2. Некоторые варианты нарушений внутрижелудочковой проводимости сердца можно лечить при помощи диеты. Её суть заключается в корректировании питания, отказе от вредной еды, внесении в рацион свежих растительных продуктов.
3. Хирургическое вмешательство назначается при серьёзных нарушениях, которые не подлежат медикаментозному лечению и являются угрозой для дальнейшей жизни. Также такое лечение назначается после приёма курса медикаментов, который оказался безрезультатным. Суть такого лечения сводится к установке электрокардиостимулятора. Этот миниатюрный прибор будет постоянно задавать сердцу нормальный ритм.

Как видите, лечить нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца можно разными способами. Без точной и комплексной диагностики определить нужный вариант лечения невозможно.

Особенности лечения у детей и беременных

Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца у детей встречается в двух случаях. Это может быть врождённый порок или патология, вызванная наследственным фактором. При частичной блокаде часто ситуация признаётся нормой, не требует лечения и соблюдения особых условий жизни. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта — это врождённая проблема. Формируется она после двадцатой недели беременности, когда должны закрываться дополнительные пути у плода.

При обнаружении нарушения сердечной проводимости при беременности особенное лечение не назначается. Если нарушения носят тяжёлый характер и мешают нормальной жизнедеятельности будущей мамы, то кардиолог совместно с гинекологом назначает препараты с минимальным воздействием на плод. Преимущество отдаётся витаминным комплексным препаратам и лекарствам с растительной основой. При таком заболевании обязательно проводится кесарево сечение.

Предостережения

Игнорировать симптоматику, пусть даже слабовыраженную, нельзя ни в коем случае. Даже посещение кардиолога нельзя откладывать, поскольку нарушения проводимости могут быть серьёзными, приводить к страшным последствиям и даже вызывать остановку сердца. Мы собрали список последствий, которые могут возникнуть в результате халатного отношения к своему здоровью и сигналам, которые посылает организм:

• полная блокада приводит к внезапной остановке сердца;
• сердечная недостаточность делает сердце неполноценным и сокращает его функциональную составляющую;
• резкое усугубление заболевания, на фоне которого возникли нарушения проводимости;
• инсульт;
• тромбоэмболия.

Профилактические меры

Если соблюдать несложные меры профилактики, то можно защитить своё сердце и снизить вероятность развития нарушений его проводимости. Меры профилактики выглядят следующим образом:

• режим труда и отдыха чётко соблюдается и нарушается лишь в исключительных случаях;
• рацион питания сбалансированный и богатый на полезные вещества;
• вредная пища полностью исключается из рациона;
• отсутствие стресса;
• отказ от табака и алкоголя;
• приём лекарств только по рекомендации врача и под его контролем;
• прохождение диагностики своевременно, без задержек;
• прохождение полного курса лечения, назначенного доктором;
• незамедлительное обращение к кардиологу при обнаружении неприятных симптомов.

Медицина постоянно развивается, и теперь существуют методы диагностики и лечения даже таких сложных заболеваний, как нарушения проводимости сердца.

Синдром нарушение проводимости сердца | ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

 

При нарушении  проводимости наступают различные виды блокад сердца, происходит замедление или полное прекращение  проведения импульса по проводящей системе сердца.  Водитель ритма — синусовый узел располагается в правом предсердии.  В нем различают Р  и  Т клетки.  Р клетки — пейсмекерные, имеют самый низкий порог возбудимости, генерируют импульсы,  являются водителями ритма. Т — транспортные клетки проводят импульсы к волокнам Пуркинье, которые непосредственно   связаны   с   сократительным   миокардом предсердий. В  дальнейшем импульс может распространяться по трем основным путям:

---

1. Пучок Бохмана — межпредсердный путь,  по нему происходит очень быстрое распространение возбуждения от  правого  к  левому предсердию.

2. Путь Венкенбаха и

3. Путь Торелла — соединяют синусовый узел с атриовентрикулярным узлом.

---

                Эти 3  пучка  анастомозируют на уровне атриовентрикулярного узла. Он располагается в нижней части межпредсердной  перегородки. В нем также имеются Р и Т клетки,  но Р клеток меньше, а Т больше, так как основная функция  Атриовентрикулярного  узла  не возбудимость, а проводимость (хотя он сам вырабатывает собственные импульсы).

                Атриовентрикулярный узел переходит в пучок Гисса, который в свою очередь делится на правую и левую ножки.  Левая делится  на переднюю и  заднюю  ветви,  а  уже потом начинаются волокна Пуркинье, которые непосредственно контактируют с сократительным миокардом. Богатое  кровоснабжение  проводящей  системы  миокарда, особенно от правой венечной артерии,  и богатая иннервация, особенно от  синусового узла,  где представлены симпатические и парасимпатические нервные волокна,  а в атриовентрикулярном узле в основном парасимпатические   нервные   волокна  и  ганглии  (чем обеспечивается физиологическое замедление скорости  передачи  на уровне атриовентрикулярного  узла).  Ножки  пучка  Гисса также в основном иннервируются парасимпатическими волокнами,  а  волокна Пуркинье вообще лишены ииннервации. 

Нормальное функционирование сердца зависит от:

---

1. Парасимпатического  медиатора ацетилхолина,  кот
орый замедляет проведение импульса по всем отделам проводящей системы и медиатора норадреналина, который ускоряет проведение импульса.

2. Ишемии миокарда,  которая замедляет проведение импульсов по всем  отделам  проводящей  системы сердца вследствие местного ацидоза.

3. Имеет  значение  уровень  гормонов (глюкокортикоидов ) и катехоламинов.

4. Повышение  концентрации ионов калия замедляет проведение импульсов, а гипокалиемия (но с определенного предела) ускоряет.

Этиология блокад сердца

---

1. Органические  поражения  сердца (кардиосклероз;  инфаркт миокарда; все миокардиты,  особенно ревматического генеза; сифилис; врожденные пороки сердца;  травмы сердца, особенно хирургические).

2. Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы  (неврозы,  ваготонии  спортсменов,  опухоли  мозга, последствия медикаментозной   терапии:  передозировка  сердечных гликозидов, антиаритмических средств (бета-адреноблокаторов).

3. Электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия. Медикаментозные, некоторые патологические состояния,  связанные с увеличением калия в организме.

                При изолированном или сочетанном действии вышеуказанных веществ могут возникать различные виды блокад.

 

Синоаурикальная блокада:

При ней нарушается функция Т клеток (органическое или функциональное поражение).  Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям. Различают три степени.

1 степень — замедление проведения импульсов.

2 степень — выпадение части импульсов, неполное проведение.

3 степень — полная блокада проведения.

                В настоящее время ставится диагноз только  2  степени,  так как остальные не диагносцируются.  При этом импульс не распространяется к предсердиям, выпадает весь комплекс.

 

Клиника

---

                Замирание сердца  если выпадает один импульс.  Головокружение, если   выпадает   несколько   импульсов.    Синдром    Морганьи-Эдамса-Стокса (потеря  сознания) — если выпадает 6-8 комплексов. На ЭКГ отсутствует весь сердечный комплекс,  нет  Р,  Т, QRS, вместо  них видна длительная пауза,  которая бывает кратной какому-либо числу промежутков R-R.  Часто видны  выскальзывающие, замещающие комплексы (во время длительной паузы на помощь выскакивает собственный импульс из  атриовентрикулярного  узла),  при этом нет  зубца  Р.  Аускультативно в это время может быть слышен громкий тон — сильное сокращение сердца.  Этиология  чаще  всего функциональная, почти  в половине случаев — органические изменения сердца,  особенно часто ИБС.  Врачебная тактика  зависит  от точного диагноза.

---

1. Для увеличения частоты сердечных сокращений:

   а) холинолитики (экстракт белладонны, платифиллин 0,05)

   б) симпатолитики, но их назначать мало, с огромной осторожностью, та
к  как  они  могут спровоцировать приступ грудной жабы (изадрин 0,05 под язык, для ингаляции 1% 25 мл).

---

2. Противоаритмическая   терапия.  Назначают  очень  мягкие средства — делагил 0,25 на ночь.

---

3. Антагонисты кальция — изоптин 0,04

                При частой потере сознания больного переводят на постоянную электроимпульсную терапию,  но  чаще кардиостимуляцию приходится проводить «по требованию».

 

Синдром слабости синусового узла:

---

Синонимы — дисфункция синусового узла,  Аррест-2-синус. Эта патология очень близка к синоаурикулярной блокаде6 но отличается тем6 что страдают Р клетки,  вырабатывающие  импульсы,  а  не  Т клетки. В этом случае часто брадикардия,  которая неуклонно возрастает и не поддается ваголитикам (атропину  и  его  аналогам). Затем6 по  мере  возрастания слабости синусового узла приходят в возбуждение гетеротопные очаги в  предсердиях  —  возникают  пароксизмальные нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия,  мерцание и трепетание предсердий).  По выходе из тахикардии  период асистолии в  течение нескольких секунд,  а затем снова возникает синусовая брадикардия.  Это патологияческое состояние связано  с органическим поражением
синусового узла (его Р клеток),  оно изматывает больного, длительно затянувшееся может привести к смерти. Синдром  Аррест-2-синус  является  показанием  к  постоянной электростимуляции, хирургическому вмешательству для  размещения кардиостимулятора.

 

Внутрипредсердная блокада:

---

Часто связана  с  органическимм поражениями,  нередко предвестник мерцательной аритмии.  Может быть при  резкой  дилатации предсердий.

Этиология

---

Пороки сердца, ИБС, передозировка антиаритмических средств.

Клинических проявлений практически  не  дает.  Единственный метод диагностики  — по ЭКГ.  Наблюдается уширение и расщепление зубца Р (в норме не более 0,10 секунды).  Нередко зубец Р становится двуфазным  —  отрицательным и положительным.  Может быть и более глубокое поражение — поражение пучка Бохмана — синдром парасистоли
и предсердий  (правое  предсердие  работает в ритме синусового узла, а левое от собственных импульсов гетеротоных очагов возбуждения). Это приводитк к тяжелым нарушениям гемодинамики. Встречается редко.

 

Атриовентрикулярная блокада:

---

Другое название — желудочковая диссоциация.  Атриовентрикулярный узел состоит из трех отделов:

1. Собственно атриовентрикулярный узел;

2. Пучок Гисса;

3. Ножки пучка Гисса.

---

                Замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий желудочкам в результате поражения одного из трех вышеуказанных уровней лежит в основе атриовентрикулярной блокады.  Причем, чем ниже поражение,  тем неблагоприятнее прогноз. Если повреждение происходит до деления пучка Гисса на ножки,  то комплекс QRS на ЭКГ не изменен; если ниже — то имеет место уширение или изменение комплекса как при блокаде  ножки.  Различают  три  степени блокады:

1 степень. Замедление предсердно-желудочковой проводимости. До желудочков  доходят  все импульсы,  но скорость их проведения понижена. Субъективных ощущений нет. диагностика только по  ЭКГ: ритм правильный,  но интервал PQ увеличен (в норме не более 0,20 секунд). Длительность интервала самая разная.  При очень  длинном интервале PQ иногда удается услышать отдельный ритм предсердий.

Этиология

---

а) Нередко функциональные нарушения(ваготония спортсменов).

б) Органические. Воспалительные процессы в миокарде, рубцовые измениния атриовентрикулярого узла.

в) Электролитные изменения.

---

                Наиболее часто встречаются первая и  вторая  причины. 

---

При ваготонии спортсменов  трудна  дифференцировка,  необходимо провести пробу с атропином.  При ваготонии после его применения  на ЭКГ исчезают характерные изменения.

2 степень.  Не все импульсы достигают желудочков, желудочки соркращаются под  влиянием  отдельных импульсов ( в отличие от 3 степени). Различают 2 типа блокады 2 степени:

1. Мобитц I. Периоды Венкенбаха-Самойлова. По мере проведения импульсов постепенно удлиняется интервал PQ,  вплоть до полного выпадения пульсовой волны. Обычно при этом типе повреждение сравнительно высокое, поэтому QRS не изменен. Прогностически данный тип сравнительно благоприятен.

2. Мобитц II — с постоянным интервалом PQ,  при этом не все импульсы доходят до желудочков — в одних случаях проводится каждый второй импульс, в других — каждый третий и т.д. Чем ниже импульсная проводимость, тем тяжелее тяжелее клиника. При этой патологии происходит низкое поражение — поэтому меняется  комплекс QRS. Нередко  Мобитц II является предвестником полной поперечной блокады. Клинические проявления  —  медленный  пульс,  медленный ритм желудочков. Прогностически неблагопрятен. Часто встречается при переднем инфаркте миокарда.

---

3 степень.  Полная поперечная блокада.  При этом  полностью прекращается проведение  импульсов  к  желудочкам,  в желудочках рождается свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма, причем чем ниже автоматизм — тем тяжелее клиника.  Наблюдается полная диссоциация — ритм предсердий близок к норме, а у желудочков своя частота — 40 сокращений минуту и меньше.  Последняя зависит от уровня повреждения — если страдает  атривентрикулярный  узел, то частота  — 40-50 раз в минуту;  если ножка пучка Гисса — 20 и менее. Прогноз зависит от основного заболевания и уровня повреждения. Наиболее  часто  в  основе полного поперечного блока лежит тяжелое органическое поражение (сифилис и др.).  Резко увеличивается ударный  объем сердца,  большое систолическое давление,  диастолическое низкое или нормальное,  возрастает пульсовое давление. У желудочков большая диастолическая пауза,  они сильно переполняются кровью в диастолу,  отсюда происходит их  дилатация  и гипертрофия. Пульс  медленный.  Размеры сердца увеличиваются,  в основном влево.  Иногда выслушивается систолический шум  относительной недостаточности  митрального  клапана (из-за дилатации). Тоны сердца ослаблены,  периодически появляется «пушечный» I тон — когда почти совпадают по времени систолы предсердий и желудочков. Может быть дополнительный III тон. Могут появляться систолические шумы  изгнания на основании сердца.  Часто обнаруживается Пульсация вен, связанная с сокращением предсердий, особенно отчетливая при пушечно тоне Стражеско. Могут быть тяжелые осложнения:

---

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность,  особенно при физической нагруузке,  связанная с малой частотой сердечных сокращений.

2. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса.  Часто возникает при переходе  неполной  блокады в полную при прогрессировании нарушений атриовентрикулярного проведения.  При этом собственный автматизм еще не  успел  выработаться,  кровь  не  поступает на периферию, чувствительный головной мозг отвечает потерей сознания. В основе синдрома — прекращение поступления крови, ишемия. В одних случаях это бывает связано с асистолий желудочков на фоне полной блокады, в других с фибрилляцией желудочков.  Независимо от причины конечный результат один и тот же — потеря сознания.

 

Клиника А-В блокад:

---

Внезапная бледность,  потеря сознания,  пульс не  определяется, тоны  сердца не слышны.  Затем больной синеет,  появляются судороги. Может быть непроизвольное мочеиспускание  и  дефекация. Возможна смерть через 3-4 минуты, но часто приступ заканчивается на 1-2 минуте — включается идиовентрикулярный водитель ритма  желудочков.

---

Различаю несколько форм атриовенттрикулярной блокады 3 степени:

А. Постоянная форма.

Б. Эпизодическая (интермиттирующая).  Чаще всего дает синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Прогностически является самой неблагоприятной формой. При этом блокада то полная, то неполная.

Диагностика

---

Клинически — правильный медленный пульс (ритм). На ЭКГ полная диссоциация:  у предсердий свой ритм,  у желудочков —  свой, более медленный. Чем ниже поражение, тем больше деформация QRS.

 

Блокады ножек Пучка Гисса:

Различают следующие виды:

а) Блокада правой ножки пучка Гисса;

б) Блокада левой ножки пучка Гисса.

                Блокада ножек  к  тяжелым нарушениям гемодинамики не приводит, все зависит от тяжести основного процесса. При полной блокаде может  быть  расщепление I тона.  Диагностика в основном по ЭКГ — распространение импульсов на желудочки неравномерное, увеличивается время их распространения, поэтому уширяется и расщепляется QRS.  В зависимости  от  его  ширины  различают  неполную (0,10-0,12 секунды)  и полную (более 0,12 секунды) блокаду.  При блокаде левой ножки пучка Гисса наблюдается отклонение оси сердца влево — напоминает гипертрофию левого желудочка,  но при блокаде наблюдается расширение комплекса QRS,  высокий расщепленный R в I стандартном отведении и в левых грудных (V5, V6).

---

                При блокаде правой ножки пучка Гисса эти изменения возникают правых грудных отведениях (V1,  V2),  уширение комплекса QRS. блокада правой ножки бывает классической и атипичной.

---

а) Классическая.  В I стандартном отведении очень маленький R и глубокий расщепленный S. В III стандартном отведении расщепленный глубокий R.

б) Атипичная (блокада Вильсона). Зубец R нормальной высоты, зубец S небольшой, но широкий.

                Левая ножка пучка Гисса имеет две веточки — переднюю и заднюю. Отсюда  еще  выделяют  переднюю  и заднюю полублокады.  Они обычно не приводят к уширению желудочкового комплекса,  проявляются внезапным  отклонением электрической оси сердца — влево при переднем полублоке, вправо при заднем.

 

ЛЕЧЕНИЕ БЛОКАД

---

А. При обнаружении блокады,  особенно у немолодого человека обязательна госпитализация,  в  особенности  при  синдроме  Морганьи-Эдамся-Стокса и его эквивалентах.

Б. Важно установить и характер блокады и характер основного паологического процесса.

При остром характере нарушения.

1. Ввести препараты уменьшаюшие вагусные влияния (холинолитики):

— АТРОПИН 0,1% 1,0 внутривенно;

— ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 подкожно или если внутривенно, то на 500 мл 5% глюкозы;

2. Усилить симпатическое влияние на проводящую систему:

— НОРАДРЕНАЛИН 0,2% 1,0 внутривенно на глюкозе;

— ЭФЕДРИН 5% 1,0 внутримышечно, подкожно, внутривенно;

— АЛУПЕНТ 0,05% 0,5-1,0 внутримышечно или внутривенно.

— ИЗАДРИН 0,1% 1,0

3. Глюкокортикоиды:

— ГИДРОКОРТИЗОН 200 мг в сутки.  Снимает воспаление,  отек. Уменьшает содержание калия в зоне проведения импульса по поврежденному участку.  Потенцирует  симпатические  влияния.  Вводится повторно через несколько часов.

4. Уменьшить содержание калия:

— ЛАЗИКС 1% 2,0 внутривенно.

---

5. Если указанные выше мероприятия оказываются неэффективными  или имеется полный блок или Мобитц II в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гисса,  то обязательно введение временного кардиостимулятора  (с помощью зонда или катетера вводится электрод в правый желудочек).  Если у больного передний инфаркт  миокарда,  то может развиться передний блок — это также показание к переводу больного на кардиостимуляцию.  Если течение заболевания осложнилось синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса, то нужна немедленная медицинская помощь — нанести кулаком несколько ударов  кулаком  по  грудине  (механический запуск сердца),  непрямой массаж сердца (60 сокращений в минуту) с искусственным дыханием (14 раз в  1 минуту).  Желательно подключить ЭКГ-аппарат для определения характера нарушения сердечной деятельности.  Если на ЭКГ фибрилляция  желудочков — необходима дефибрилляция.  Если она неэффективна — внутрисердечно адреналин или  норадреналин  и  повторный разряд электрического тока (иногда необходимо до 10 и более разрядов).

---

                Если асистолия  желудочков  — рекомендуется внутрисердечное введение хлорида кальция 10%  5,0 и норадреналина и на этом фоне проводит электростимуляцию.  Используется игла-электрод, которая вводится в миокард и по ней проводятся импульсы.

                При хроническом течении блокады важно лечение основного заболевания. Так, при интоксикации лекарствами необходима их отмена, при воспалительных заболеваниях также необходима специальное лечение.

---

1. Холинолитики, чаще в таблетках и порошках:

— ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 по 3 раза в день, 0,2% 1,0 мл.

— ЭКСТРАКТ БЕЛЛАДОННЫ СУХОЙ, порошки по 0,02 3 раза в день.

2. Симпатомиметики:

— ЭФЕДРИН 0,025 по 3 раза в день;

— АЛУПЕНТ 0,05% 1,0 внутримышечно;

— ИЗАДРИН 0,005 под язык.

3. Салуретики:

— ГИПОТИАЗИД,  таблетки по 0,025 и 0,1, применять по схеме. Уменьшает  содержание калия и, тем самым, улучшает проводимость.

4. Глюкокортикоиды в том случае,  если имеется воспалительный процесс  (миокардит),  если  же основным патологическим процессом является хроническая ИБС — назначать не нужно.

5. Электростимуляция  — создается искусственный гетеротопный водитель ритма. Показания к электростимуляции:

— Все     блокады,    протекающие    с    синдромом    Морганьи-Эдамса-Стокса.

— Несостоятельность  кровообращения,  сердечная недостаточность из-за блокады.

— Частота сердечных сокращений менее 40 в 1 минуту.

— Выраженный синдром слабости синусового узла (тяжелые  пароксизмы, а не только брадикардия).

---

                Имеются различные типы стимуляции —  наружные,  внутренние, постоянные, временные и т.д.

Два вида стимуляторов:

1. Расе-Маке — кардиостимулятор постоянного действия, работает независимо от собственного ритма сердца.

2. Декампье  —  физиологически более выгоден,  так как дает импульсы только в том случае, если интервал R-R становится больше заданного определенного временного интервала.

Нарушение проводимости по задней стенке — Сердце феникса

Одним из свойств, которым обладает сердце человека, является проводимость. Оно заключается в последовательной передаче нервных импульсов из основных водителей ритма на другие отделы сердца. Передача импульса проводится с использованием специальных ветвей, в роли которых выступают пучки Гиса. Неправильная работа данных структур приводит к такому состоянию, как нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца, лечение которого заключается в терапии основной патологии. Чаще всего, подобные патологии не представляют серьезной опасности, однако они могут осложнять другие болезни сердца.

Проводящая система желудочков

Чтобы понять, как именно развиваются такие патологические состояния, необходимо знать, из чего именно состоит проводящая система, отвечающая за передачу импульсов по желудочкам. Так, ведущая роль в данном процессе принадлежит так называемому пучку Гиса, состоящего из двух структурных частей:

• Левая ножка. Представлена передней и задней ветвью, каждая из которых отвечает за свою стенку в левом желудочке. Их разветвления образуют систему волокон Пуркинье.
• Правая ножка. Представлена одним пучком, разветвляющимся в нижних отделах правого желудочка.

Для возникновения возбуждения в желудочках, импульс из водителя ритма проходит по межжелудочковой перегородке и затем происходит одновременное возбуждение обоих желудочков. Чтобы это произошло, импульсу нужно приблизительно 0,12 секунды.

В том случае, если отмечаются блокады на каком-то из путей проведения, меняется не только путь, по которому проходит импульс, но и время, за которое происходит возбуждение желудочков.

Классификация блокад пучка Гиса

Согласно общепринятой классификации, все блоки проведения импульса к желудочкам разделяют следующим образом:

1. Одно-, двух-, или трехпучковые. Это определяется тем, сколько именно пучков задействовано в неправильном проведении импульсов.
2. Локальные. Нарушение проведения отмечается не во всех отведениях при ЭКГ обследовании.
3. Переходящие. Неправильное проведение импульса чередуется с нормальным.
4. Арборизационные. Блокада импульса происходит в волокнах Пуркинье. Точнее говоря, в их нижних отделах.
5. Полные блокады.
6. Неполные блокады.
7. Альтернирующие блокады. При проведении исследований выявляется то один, то другой вариант.

В чем выражается заболевание

Поражение правой ножки

В тех ситуациях, когда отмечается полный блок правой ножки, возбуждение правого желудочка проводится другим способом. Импульс к правому желудочку поступает с левых отделов межжелудочковой перегородки. То есть первоначально отмечается возбуждение левых отделов, а лишь потом правых. Если имеет место неполный блок, возбуждение правого желудочка происходит правильно, однако скорость проведение импульса будет снижаться.

Обычно, причинами возникновения блокады правой ножки, являются следующие заболевания:

• Хронические патологии легких.
• Митральный стеноз.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Инфаркт миокарда с большой зоной ишемии.
• Врожденные пороки развития.
• Заболевания, сопровождающиеся поражением клапанного аппарата сердца.
• Также среди факторов, повышающих риск развития данной патологии, можно назвать гипертоническую болезнь, а также неправильный прием адреноблокаторов. Еще стоит отметить, что у некоторых спортсменов нарушение проводимости в правой ножке может быть вариантом нормы.

Одной из особенностей, которая необходима для возникновения данного поражения, является перегрузка правого желудочка. У здоровых людей данный тип заболевания практически не встречается.

Поражение левой передней ветви

Для возникновения данного нарушения в обязательном порядке нужно наличие препятствия, которое мешает проведению импульса к боковой и передней стенке левого желудочка. В этом случае возбуждение проходит по здоровой ветви и с нижней стенки переходит на оставшиеся без импульса отделы сердца.

Основной причиной возникновения можно назвать патологические процессы так или иначе затрагивающие левые отделы сердца, а именно:

• Гипертоническая болезнь.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Врожденные и приобретенные пороки сердца.
• Воспалительные заболевания миокарда.
• Кардиомиопатии.
• Дистрофии миокарда.

Как самостоятельное заболевание данная блокада не встречается.

Поражение левой задней ветви

К развитию данного состояния приводят следующие патологии:

• Инфаркт миокарда.
• Атеросклероз.
• Воспалительные заболевания миокарда.
• Склероз проводящей системы.

При полной блокаде отмечается невозможность импульса пройти по типичному пути, поэтому, как и в случае с блокадой передней ветви, возбуждение проходит снизу-вверх, через волокна Пуркинье. Чаще всего наблюдается сочетанное поражение как левой задней ветви, так и правой ножки.

Двухпучковые поражения

Причинами возникновения блокад с поражением двух пучков становятся такие заболевания, как:

• Ревматические кардиты.
• Миокардиты дифтерийной природы.
• Выраженный атеросклероз.
• Инфаркт миокарда.

Выделяют следующие варианты двухпучковых блокад:

1. Полная блокада левой ножки.
2. Блокада задней ветви левой ножки с полной блокадой правой.
3. Блокада передней ветви левой ножки с полной блокадой правой.

Чаще всего двухпучковые блокады являются предвестниками поражения всех пучков и возникновения трехпучковой блокады.

Трехпучковые поражения

К формированию блокады всех трех пучков приводят те же поражения, что и в случае с двухпучковыми. Когда отмечается полная потеря возможности проведения по пучкам Гиса, возникают паузы в работе желудочков. Таким образом, наступает самостоятельный ритм возбуждения данных отделов сердца. При этом предсердия продолжают работать в обычном режиме. Это может привести к возникновению полной предсердно-желудочковой блокады.

Основные симптомы

Нарушение внутрижелудочковой проводимости – состояние, которое не обладает патогномоничными признаками. Так, при неправильной работе пучка Гиса, у больного могут быть выявлены следующие симптомы:

• Головокружения.
• Чувство перебоев в работе сердца.
• Общая слабость.
• Одышка.
• Брадикардия.
• Обмороки.

В любом случае важно понимать, что проявления нарушений проводимости индивидуальны и чаще всего напрямую зависят от основного заболевания. Именно поэтому при появлении первых симптомов, говорящих о неправильной работе сердца, необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Диагностика заболевания

Чтобы выявить нарушения проводимости желудочков обычно достаточно проведения такого исследования, как ЭКГ. При помощи данной процедуры врач сможет достаточно точно определить локализацию поражения, а также выявить основное заболевание, вызвавшее данный процесс.

В некоторых случаях может понадобиться назначение следующих дополнительных исследований:

• УЗИ сердца.
• ЭхоКГ.
• Испытания с физической нагрузкой.
• Суточное ЭКГ-мониторирование.

Важно понимать, что для правильной терапии данного заболевания важно не только выявить пораженный участок, но и диагностировать основную патологию, которая привела к нарушению проведения импульса. Именно поэтому при появлении первых симптомов заболевания так важно немедленно обратиться к врачу. Своевременно оказанная медицинская помощь снизит риск возникновения серьезных осложнений.

Разновидности данных патологий определяются при расшифровке ЭКГ. Нарушение последовательности проведения импульса влияет на биохимические процессы, происходящие в сердечной мышце, а также нарушает сердечный выброс.

Лечение

1. Если у человека имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости, лечения, которое бы воздействовало непосредственно на имеющийся блок, не проводится. При данной патологии все ресурсы следует направить на выявление и лечение основного заболевания. К примеру, если заболевание вызвано гипертонической болезнью, необходимо принимать гипотензивные средства, а также соблюдать правильную диету и вести активный образ жизни.
2. В том случае, если блокада протекает бессимптомно, необходимо наблюдать ее в динамике до выявления первых изменений. Затем также начинать терапию основного заболевания.
3. В том случае, если отмечается развитие атриовентрикулярного блока, может понадобиться установка электрокардиостимулятора. Данное вмешательство заключается в имплантации больному искусственного водителя ритма, в роли которых выступают специальные устройства. Основаниями для установки стимулятора являются:

• Нарушения проводимости, приводящие к обморокам или сильной одышке.
• Инвалидизация пациента.
• Отсутствие возможности лечения основного заболевания.
• Формирование недостаточности кровообращения.

Нужно понимать, что использование кардиостимуляторов требует соблюдения определенных правил, в частности:

• Избегать проведения процедур, в основе которых лежит магнитный импульс (МРТ).
• Не прибегать к физиотерапевтическому лечению.
• Избегать поражений электрическим током.
• Не травмировать грудную клетку.

Прогноз заболевания

В том случае, если блокада ножек пучка Гиса протекает бессимптомно, прогноз чаще всего благоприятный. Таким больным нет необходимости в прохождении лечебных мероприятий. Важно лишь наблюдаться в динамике изменений у кардиолога. Это поможет своевременно выявлять органические поражения.

Если блокады протекают на фоне органической патологии, прогноз напрямую зависит от степени тяжести основного заболевания. В любом случае важно следить за своим здоровьем и не избегать врачей. Так, крайне важны скрининговые обследования. Даже бессимптомную блокаду очень легко выявить при проведении ЭКГ исследования.

Следует отметить, что блокады являются одним из прогностических факторов течения основных заболеваний. Так, нужно выделить следующие моменты:

1. Блокады левой ножки повышают летальность сердечных патологий в 5 раз.
2. В том случае, если блокады возникают на фоне инфаркта миокарда, это говорит о большом участке некроза. В этом случае летальность может достигать 50%.
3. Блокада правой ножки не считается фактором риска сердечных патологий.

В любом случае любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Как уже говорилось, нарушения проводимости сами по себе не несут вреда здоровому человеку. Поэтому для предупреждения развития серьезных патологий важно тщательно следить за собой. Исключить вредные привычки, не вести сидячий образ жизни, а также соблюдать диету. Все это поможет предотвратить заболевания, которые могут привести к возникновению блоков для проведения импульса к желудочкам.

Source: SilaSerdca.ru

на экг, виды, лечение, осложнения и прогноз

Свойство сердца, когда к кардиомиоцитам распространяется импульс, появившийся в синусовом узле, называется проводимостью сердечной мышцы. Проводимость миоцитов непосредственно связана с возбудимостью, то есть со способностью мышечной клетки реагировать на импульс. Сигнал изначально возникает в синоатриальном узле, идет по структурам поочередно, приводит к возбуждению предсердий, потом желудочков. Весь процесс нацелен на проталкивание крови из сердца в аорту. Задержка импульса может возникнуть на любом отрезке и вызвать нарушение проводимости сердца.

Причины

Причины нарушений проводимости импульса сердца либо совсем простые, либо свидетельствуют о серьезной болезни сердца. Необходимо четко определить, что означает процесс замедления, а что – замедление проводимости.

Если на ЭКГ сердца просматриваются периоды атриовентрикулярной блокады первой степени, то говорят о замедлении проводимости. В момент проведения кардиограммы состояние пациента не вызывает опасений, но в будущем существует большая вероятность прогрессирования болезни. Если же ЭКГ показывает блокаду второй или третьей степени, то определяют нарушение проводимости сердца, которое, в свою очередь, бывает частичным или полным. Второй вариант значительно опаснее и требует срочного медицинского вмешательства.

Проводящая система сердца

Виды

Синоатриальная блокада

Нарушение синоатриальной проводимости сердца – это состояние, когда импульсы, появившиеся в синусовом узле, не полностью достигают предсердий, что задерживает возбуждение. Такая ситуация иногда характерна для здорового человека и не требует срочного лечения. Но чаще всего блокада сердца возникает на фоне органических болезней сердца.

Причинами нарушения могут быть:

• НЦД с превалирующим влиянием на синусовый узел, что вызывает замедление ритма сердца;
• увеличение размеров сердца у людей, активно занимающихся спортом;
• неконтролируемый прием гликозидов, применяемых для лечения аритмии;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;

Симптомы полной синоатриальной блокады:

При частичном нарушении признаки практически отсутствуют.

Внутрипредсердная блокада

Замедление внутрипредсердной проводимости не опасно для жизни человека, но может послужить возникновением нерегулярной работы сердца, которая приводит к очень опасным последствиям.

Причинами внутрипредсердной проводимости сердца бывают:

• гликозидная интоксикация;
• ревматизм;
• нарушения развития сердца;
• стабильно высокое давление.

Признаки острого проявления замедления проводимости не проявляются до электрокардиограммы.

При хроническом течении заболевания пациенты жалуются на одышку и при движении и в покое, на отеки ног, акроцианоз кожи, боль в грудине и прочие.

Атриовентрикулярная блокада

Нарушение проводимости сердца по атриовентрикулярному узлу первой и второй степени появляется при задержке передачи импульсов от предсердий к желудочкам.

При блокаде третьей степени желудочки сокращаются независимо от предсердий, так как импульсы до них не доходят вообще. Таким образом, возникает опасное для организма состояние, и возможен внезапный летальный исход.

Причины атриовентрикулярной блокады:

• патологии сердца врожденные и приобретенные;
• имемия;
• воспаление миокарда;
• токсическое гормональное влияние.

Опасность состояния в том, что при отсутствии лечения отмечают активное развитие блокады.

Симптомы при блокаде первых двух степеней не ярко выражены, особенно, если пульс в пределах пятидесяти пяти ударов в минуту. Третья степень характеризуется брадикардией сердца (частота пульса в пределах сорока ударов), слабостью, кратковременным обмороком. В таком состоянии присоединяются судороги. Больному требуется срочная медицинская помощь, отсутствие которой влечет за собой смертельный исход.

Внутрижелудочковая блокада

Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца – это полная или частичная блокада ножек пучка Гиса. Различают нарушения сократительной способности правого или левого желудочков.

Причины внутрижелудочковатой проводимости сердца следующие:

• отверстие между предсердиями;
• разрастание миокарда;
• ишемия;
• инфаркт миокарда;
• легочные заболевания;
• кардиосклероз.

У обычного человека может наблюдаться частичная блокада правой ножки Гиса, протекающая бессимптомно.

Полная блокада проявляется брадикардией, болью в области грудины, кратковременной потерей сознания. При давящих болях в грудном отделе, тошноте, слабости, кардиограмма покажет полную блокаду слева, то диагностировать можно инфаркт. Только многократная кардиограмма это точно показывает. При таких показаниях требуется срочное стационарное лечение больного.

Иногда блокирование импульса проходит в отдаленных частях сердца – волокнах Пуркинье. Это явление называют неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости. Причины те же самые, а вот симптомы практически отсутствуют.

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта

Это состояние, при котором импульс ускоряется. Такое нарушение случается из-за деятельности добавочных путей. В результате этого импульсы к желудочку доходит в большем количестве, чем должно, желудочки сокращаются чаще, а импульсы проходят в противоположном направлении. Итогом этого процесса становится наджелудочковая тахикардия сердца.

Нормальный сердечный ритм на экг и предсердная фибриляция

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта является врожденным. При нормальном течении беременности дополнительные пути у плода закрываются примерно в двадцать недель.

Стать причинами данной патологии могут различные внешние факторы, воздействующие на будущего ребенка. Это и повышенный радиоактивный фон, употребление будущей мамой наркотических веществ, алкоголя во время беременности. Также причиной может стать генетический фактор.

Признаки замечаются в раннем детстве, хотя иногда болезнь протекает бессимптомно до взрослого состояния. Редко заболевание выявляют при прохождении профосмотра, анализируя электрокардиограмму. Симптомом аритмии называют учащение пульса до двухсот ударов. При этом пациент жалуется на болевые ощущения, нарушения дыхания, кислородную недостаточность. В некоторых случаях может развиться фибрилляция сердца, что является угрозой для жизни больного.

Одной из разновидностей ВПВ синдрома является синдром укороченного интервала PQ. В роли патологических путей при этом являются пучки Джеймса. При диагностике нарушения только по кардиограмме, внешне не имея никаких признаков, специалисты называют явление феноменом, а при учащенном сердцебиении – синдромом укороченного PQ. Разницу можно увидеть только на показаниях кардиограммы.

Диагностика

При обнаружении у себя даже незначительных проявлений болезни, пациент должен посетить аритмолога. При отсутствии такого специалиста в районе проживания обращаться нужно к кардиологу.

Диагностика нарушений проводимости сердца включает в себя:

• ЭКГ методом Холтера – это основной метод, который поможет выявить степень нарушения, отметить периоды снижения ритма сердца, выявить связь патологии с применением лекарственных препаратов, а также со временем суток.
• Электрокардиограмма с нагрузкой – это специальный тест на беговой дорожке или велотренажере, когда присоединяют пациенту электроды и выявляют связь нарушения с физической нагрузкой.
• Ультразвуковое исследование сердца показывает вид и структуру тканей сердца, помогает определить заболевание и функциональность миокарда.
• Лабораторные исследования крови, мочи.
• Биолого-химический анализ крови.
• Исследование уровня гормонов.

Дополнительные методы обследования назначаются лечащим врачом, исходя из индивидуального течения болезни.

Особенно внимательными следует быть родителям, которые замечают у своих детей одышку, снижение внимания, забывчивость, низкую успеваемость в школе, периодические сердечные боли. При малейшем подозрении нужно обязательно показать ребенка доктору, строго соблюдать его рекомендации и пройти все необходимое обследование.

Лечение

Лечение нарушений проводимости сердца полностью зависит от причины, которая спровоцировала возникновение болезни. Инфаркт, например, требует терапию, направленной на устранение ишемии сердца, а вот специального воздействия на нарушения проводимости не предусматривает. Миокардит лечат антибиотиками и глюкокортикостероидами, что не позволяет активно развиваться нарушению атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Лечение обязательно проводится под контролем врача. Все рекомендации необходимо соблюдать, чтобы не было внезапного развития полной атриовентрикулярной блокады, когда жизнь пациента бывает очень сложно спасти. При возникновении такого осложнения рекомендуют временную электростимуляцию для подачи импульсов, чтобы восстановить проводимость сердца. После такой ситуации медики советуют всем пациентам устанавливать ЭКС.

Если во время обследования не обнаружено никаких заболеваний сердца, но пациент обращался с жалобами именно на эту область, то доктор назначает витамины для питания сердца, а также ставит больного на учет для дальнейшего наблюдения.

Существуют ситуации, когда скорую помощь следует вызывать незамедлительно:

• пульс реже сорока пяти ударов в минуту или чаще ста двадцати ударов;
• кратковременная потеря сознания;
• боли в области сердца;
• общая слабость организма, повышенное потоотделение;
• внезапно возникшая одышка.

Вовремя оказанная помощь защитит пациента от серьезных осложнений.

При сильных болях в области сердца нужно незамедлительно вызывать скорую помощь

Прогноз

Частичное нарушение сердечной проводимости практически всегда проходит бесследно.

При развитии полной блокады наблюдают серьезные осложнения нарушений проводимости сердца:

• тромбоз легочной артерии;
• инсульт;
• внезапный летальный исход;
• прочие.

Прогноз нарушений проводимости сердца зависит от степени тяжести основного заболевания и его обратимости. Прогноз при первых проявлениях сердечных приступов значительно лучше, чем при последующих, один из которых может привести к смерти пациента.

Профилактика

Среди профилактических мер следует особо отметить:

• четкую организацию труда и отдыха;
• грамотное питание;
• повышение стрессоустойчивости;
• исключение алкоголя, никотина;
• получение медикаментов строго по рецепту врача.

Большинство нарушений на начальной стадии легко скорректировать медикаментами и изменением образа жизни. Более поздние признаки болезни значительно сложнее вылечить. Поэтому необходимо быть внимательнее к себе и своим близким, вовремя обращаться за помощью к специалистам. Это поможет сохранить качество жизни и продлить радость общения с родными.

понятие, виды (внутрипредсердной, внутрижелудочковой), проявления, принципы терапии

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Проводимость сердечной мышцы – это понятие, отражающее проведение возбуждения по участкам проводящей системы, которая представлена синоатриальным узлом в правом предсердии, проводящими волокнами в стенке предсердий, атриовентрикулярным узлом между предсердиями и желудочками, и двумя ножками пучка Гиса в толще желудочков, заканчивающимися волокнами Пуркинье. Электрический сигнал возникает в клетках синоатриального узла и проходит по этим структурам последовательно, приводя к возбуждению сначала предсердий, а затем и желудочков. Это способствует эффективному изгнанию крови из сердца в аорту.

работа проводящей системы сердца, обозначены её ключевые компоненты

 

В норме сердечный ритм осуществляется с частотой 60 – 80 сокращений в минуту. Задержка проведения импульса, способная возникнуть в любом участке сердечной мышцы, приводит к тому, что ритм «сбивается» с нормальной частоты и развивается полная или частичная блокада сердца. Причины этого могут быть как довольно безобидными, так и обусловленными серьезными заболеваниями сердца.

Следует различать понятия «замедление» и «нарушение» проводимости. К примеру, если пациент увидел в заключении ЭКГ такую фразу, как «замедлена атриовентрикулярная проводимость», то это означает, что у него встречаются эпизоды атриовентрикулярной блокады 1 степени.

Замедление проводимости говорит о наличии у пациента блокады 1 степени, в принципе, не опасной на данный момент, но с большой вероятностью прогрессирующей до блокады 2 и 3 степени, что уже может представлять угрозу для здоровья и даже для жизни.

Если же в протоколе ЭКГ речь идет о нарушении проводимости, то это значит, что у пациента имеется соответствующая блокада 2 или 3 степени.

Нарушение проводимости сердца может быть полным, когда импульс не проводится совсем через тот или иной участок сердца, или частичным (неполным), когда импульс проводится, но с задержкой. Полные блокады гораздо опаснее, чем неполные.

Нарушение синоатриальной проводимости

По-другому это называется синоатриальной блокадой. Электрический импульс, зародившийся в синусовом узле, не может полноценно достичь предсердий, и их возбуждение происходит с задержкой. Часто встречается у здоровых людей и не требует активного лечения, но может встречаться и при органических заболеваниях сердечной ткани.

Причины:

Симптомы:

1. При частичном нарушении проводимости симптомы возникают редко,
2. При полном нарушении проводимости возникают чувство перебоев в сердце, неприятные ощущения в грудной клетке, головокружение, обусловленное ухудшением кровоснабжения головного мозга из-за редких сердечных сокращений,
3. Пульс становится редким – менее 50 в минуту.

ЭКГ при синоатриальной блокаде – выпадение сокращения предсердий и желудочков (комплекс PQRS)

Замедление внутрипредсердной проводимости

Внутрипредсердная блокада непосредственной угрозы для жизни не несет, однако, ее наличие у пациента может свидетельствовать о том, что у него велик риск возникновения мерцательной аритмии, способной привести к опасным осложнениям.

мерцательная аритмия – опасное осложнение внутрипредсердной проводимости

Причины:

Симптомы:

1. Как правило, замедление внутрипредсердной проводимости специфических симптомов не имеет и проявляется только на ЭКГ,
2. Характерны симптомы причинного заболевания – одышка при ходьбе или в покое, отеки нижних конечностей, синюшнее окрашивание кожи, боли в грудной клетке и др.

Нарушение проводимости по атриовентрикулярному узлу

АВ-блокада 1 и 2 степени означает, что проведение возбуждения к желудочкам от предсердий осуществляется с задержкой, но импульсы все же достигают желудочков. Полная блокада 3 степени свидетельствует о том, что ни один импульс к желудочкам не проходит, и они сокращаются отдельно от предсердий. Это опасное состояние, так как 17% всех случаев внезапной сердечной смерти обусловлены блокадой 3 степени.

Причины:

• Как правило, атриовентрикулярная блокада развивается при пороках, ишемической болезни сердца, в остром периоде инфаркта миокарда, при миокардите (воспалительном поражении миокарда), кардиосклерозе (замещение нормальной сердечной мышцы рубцовой тканью вследствие инфаркта миокарда, миокардита),
• Причиной такой блокады может служить токсическое действие на сердце некоторых гормонов при их избытке – тиреоидит, гипертиреоз, феохромоцитома (опухоль надпочечников),
• При отсутствии терапии причинного заболевания наблюдается прогрессирование блокады.

Симптомы:

1. Блокада 1 и 2 степени может не выражаться симптомами, если имеется незначительное урежение пульса (50 – 55 в минуту),
2. При блокаде 3 степени, а также, если наблюдается значительная брадикардия (менее 40 в минуту) развиваются приступы Морганьи – Эдемса – Стокса (приступы МЭС) – внезапная слабость, холодный пот, предобморочное состояние и потеря сознания на несколько секунд. Возможны судороги вследствие обеднения кровотока в сосудах головного мозга. Приступ требует оказания неотложной помощи, так как может вызвать полную остановку сердца и летальный  исход.

На ЭКГ изображено выпадение желудочковых комплексов при нормальной частоте сокращений предсердий (количество зубцов Р больше, чем комплексов QRS)

Нарушение внутрижелудочковой проводимости

К этому типу относятся полные или неполные блокады ножек пучка Гиса. Если имеется нарушение желудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса, то страдает сокращение правого желудочка, если по левой, то, соответственно, левого.

Причины:

• Неполная блокада правой ножки может иметь место у здоровых людей,
• У детей к локальному нарушению внутрижелудочковой проводимости может привести открытое овальное окно в сердце,
• Полная блокада любой из ножек свидетельствует о заболеваниях сердца, например, о гипертрофии (разрастании и утолщении) миокарда при пороках клапанов, ишемической болезни сердца, остром инфаркте миокарда, гипертрофии миокарда при бронхолегочных болезнях (обструктивный бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктазы), миокардите, постинфарктном кардиосклерозе, кардиомиопатии.

виды внутрижелудочковых блокад – нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса

Симптомы:

1. Частичное нарушение проводимости может никак не проявлять себя клинически,
2. Полная блокада характеризуется такими признаками, как редкий пульс, боли в груди, потеря сознания,
3. Если у пациента внезапно возникли интенсивные давящие боли за грудиной, резкая слабость, холодный пот, чувство дурноты, редкий пульс,  а на ЭКГ выявленна полная левая блокада, скорее всего, развивается острый инфаркт миокарда, «замаскированный» на ЭКГ за блокадой. Именно в связи с невозможностью определить инфаркт на однократной ЭКГ при таких жалобах требуется срочная госпитализация в стационар.

Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости – это блокирование импульса в самых отдаленных участках сердечной мышцы – в волокнах Пуркинье. Причинами служат те же заболевания, что и при блокадах пучка Гиса, признаки на ЭКГ минимальные, а клинических симптомов не возникает.

На ЭКГ – деформированные желудочковые комплексы

Итак, в большинстве случаев диагноз “нарушение внутрижелудочковой проводимости” у относительно здоровых людей является вариантом нормы и обусловлен неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (ВПВ – синдром)

Проведение возбуждения по сердцу может быть не только замедлено, но и ускорено. Это происходит из-за функционирования  дополнительных путей проведения импульса, при данной патологии пучков Кента через атриовентрикулярное соединение. В результате возбуждение передается к желудочкам гораздо быстрее, чем в норме, обуславливая более частое их сокращение, и более того, импульсы двигаются в обратном направлении к предсердиям, провоцируя наджелудочковые тахикардии.

На ЭКГ стрелкой указан характерный признак ВПВ-синдрома – «дельта»-волна в начале желудочкового комплекса

Причины

ВПВ – синдром является врожденным заболеванием, так как в норме дополнительные пути у плода закрываются после 20 недели беременности. В случае ВПВ – синдрома они остаются функционирующими.  Повлиять на возникновение этой патологии могут генетическая предрасположенность, негативные факторы, действующие на плод (радиация, употребление наркотиков, алкоголя, токсических лекарственных препаратов беременной женщиной).

Симптомы

Синдром может проявиться как в детском, так и во взрослом возрасте, а может не проявиться вообще, и тогда его диагностируют только по ЭКГ. Характерны признаки синусовой тахикардии или мерцательной аритмии – учащение пульса более 200 в минуту, боль в груди, одышка, чувство нехватки воздуха.  В очень редких случаях возможно развитие жизнеугрожающей аритмии – фибрилляции желудочков.

Синдром укороченного интервала PQ

Является своеобразной формой ВПВ – синдрома, только в качестве аномальных путей проведения здесь выступают пучки Джеймса между предсердиями и нижней частью атриовентрикулярного узла. Также является врожденной особенностью. Если диагностируется только по ЭКГ, не сопровождаясь симптомами, то говорят о феномене укороченного PQ, а если сопровождается признаками тахикардии, то о синдроме укороченного PQ. Различия между синдромами ВПВ и PQ в признаках на ЭКГ.

К какому врачу обращаться для диагностики нарушений проводимости?

Если пациент обнаружил подобные симптомы, ему нужно обратиться к кардиологу, а лучше к аритмологу для дальнейшего обследования и решения вопроса о необходимости лечения.

Врач назначит дополнительные методы исследования:

• Мониторирование ЭКГ по Холтеру для более точной диагностики нарушений проводимости в разное время суток,
• Пробы ЭКГ с нагрузкой – тредмил – тест, велоэргометрия. Ходьба по беговой дорожке или вращение педалей на устойчивом велосипеде с наложенными электродами ЭКГ помогут точнее выявить связь нарушений проводимости с нагрузкой,
• УЗИ сердца (эхокардиография) визуализирует анатомические структуры сердца, выявляет заболевания сердца, а также позволяет оценить функции сократимости миокарда.

Важно! Если Вы заметили у себя симптомы  нарушений проводимости, или они были выявлены на ЭКГ, следует как можно раньше получить консультацию врача для того, чтобы исключить опасные заболевания сердца, требующие активного лечения.

Немедленно вызывать скорую помощь нужно, если наблюдаются такие признаки:

1. Редкий пульс менее 45 – 50 в минуту или частый пульс более 120 в минуту,
2. Потеря сознания, предобморочное состояние,
3. Боли в сердце,
4. Холодный пот, слабость,
5. Выраженная одышка.

Лечение нарушений проводимости

Лечение проводится под контролем участкового врача в поликлинике или в отделении кардиологии (аритмологии). Терапия должна начинаться с устранения причины, спровоцировавшей нарушение проводимости. Если сердечных заболеваний не выявлено, назначаются витамины и препараты, улучшающие питание сердечной мышцы, например, предуктал, АТФ и др.

При полном нарушении проводимости, которое вызывает выраженную брадикардию, решается вопрос об установке искусственного кардиостимулятора.

При синдроме ВПВ и укороченного PQ с выраженными симптомами тахиаритмий возможно проведение радиочастотной абляции (РЧА). Это разрушение дополнительных пучков проведения путем внедрения аппаратуры через артерии в полость сердца.

Осложнения и прогноз

При частично нарушенной проводимости по сердцу прогноз благоприятный. Если развивается полная блокада какого – либо участка сердечной мышцы, прогноз неблагоприятный, так как это может привести к осложнениям – остановке сердца и внезапной смерти, к фибрилляции желудочков и к тромбоэмболическим осложнениям, таким как тромбоэмболия легочной артерии и ишемический инсульт.

Видео: урок по блокадам – нарушениям проводимости в сердце

Вывести все публикации с меткой:

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Нарушения внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости

Лечение

Стабильная длительно существующая блокада ножки пучка Гиса, ее ветви или внутрипредсердная блокада не требует специального лечения.

В случаях, когда появление блокады совпало с обострением болезни сердца, то лечение данного кардиологического заболевания имеет важнейшее значение для улучшения проводимости. Сочетание бифасцикулярной блокады с неполной предсердно-желудочковой блокадой дистального типа, возникающее при остром инфаркте миокарда и имеющее неблагоприятный прогноз, является показанием для временной электрокардиостимуляции , как и перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса, а также сочетание блокады правой и передней либо задней ветви левой ножки пучка Гиса при длительности интервала HV > 80—100 мс.

При обнаружении блокады, особенно у немолодого человека, необходима госпитализация, в особенности при синдроме Морганьи-Эдамса-Стокса и его эквивалентах; важно установить характер блокады и характер основного патологического процесса.

При остром характере нарушения при отсутствии противопоказаний может использоваться лекарственная терапия (однако эффективность этих средств непостоянна и ненадежна, в лучшем случае они оказывают временный эффект):

• Применяются препараты, уменьшающие вагусные влияния (холинолитики): Атропин О,1% 1,О в/в; Платифилин О,2% 1,О п/к; если в/в, то на 5ОО мл 5% Глюкозы .
• Важно усилить симпатические влияния на проводящую систему: норадреналин О,2% 1,О в/в на глюкозе; эфедрин 5% 1,О в/м, п/к, в/в; алупент О,О5% О,5-1,О в/м или в/в; Изадрин О,1% 1 мл.
• Возможно испозовать глюкокортикоиды: гидрокортизон 2ОО мг/сут. Снимает воспаление, отек. Уменьшает содержание калия в зоне проведения импульса по поврежденному участку. Потенцирует симпатические влияния. Вводится повторно через несколько часов.
• Желательно ввести Лазикс 1% 1,О в/в – с целью уменьшения содержание калия.
• Если указанные выше мероприятия оказываются неэффективными или имеется полный блок или блокада по типу Мобитц II в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса, то обязательно введение временного кардиостимулятора (электрод вводится с помощью зонда или катетера в правый желудочек). Если у больного передний инфаркт миокарда, может быстро развиться полный блок — это также показание к переводу больного на кардиостимуляцию. Если течение заболевания осложнилось синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса – необходима экстренная помощь.

При хроническом течении блокады важно лечение основного заболевания. Так, при интоксикации лекарствами необходима их отмена. При воспалительных заболеваниях также необходимо специальное лечение.

В целом основной целью лечения при блокадах является предупреждение полной предсердно-желудочковой блокады с редким ритмом и приступами Морганьи—Адамса—Стокса у больных с повышенным риском ее возникновения.

Единственным эффективным инструментом в данном случае является имплантация электрокардиостимулятора .

Абсолютными показаниями к постоянной электрокардиостимуляции при внутрижелудочковых блокадах являются:

• Двухпучковая блокада с перемежающейся симптоматичной полной предсердно-желудочковой блокадой.
• Двух- или трехпучковая блокада с перемежающейся бессимптомной предсердно-желудочковой блокадой II степени II типа.

Существует мнение, не являющееся, однако, общепринятым, о целесообразности имплантации электрокардиостимулятора также в следующих случаях:

• При двухпучковой или трехпучковой блокадах при обмороках в анамнезе, причиной которых может быть полная предсердно-желудочковая блокада (после исключения других возможных причин).
• При двухпучковой блокаде с удлинением интервала Н- V (более 100 мс).
• При двухпучковой блокаде с индуцируемой при предсердной электрокардиостимуляции подстволовой предсердно-желудочковой блокадой.

Постоянная электрокардиостимуляция не показана при бессимптомном течении блокад ножек пучка Гиса, в том числе сочетающихся с предсердно-желудочковой блокадой I степени.

 

причина, чем опасно, показания на ЭКГ, лечение

Замедление или прекращение проведения сердечного импульса по миокарду предсердий возникает при ишемической болезни, гипертонии, ревматизме, пороках сердца. По степени тяжести выделено три варианта – от малосимптомного до тяжелого, характеризующегося полным разобщением сокращений предсердий. Основной метод выявления – ЭКГ. Для лечения используют холинолитики и симпатомиметики.

📌 Читайте в этой статье

Причины нарушения внутрипредсердной проводимости

Замедленное прохождение биоэлектрического сигнала возникает при расширении предсердий или торможении движения волн возбуждения по клеткам проводящей системы между синусовым узлом и левым предсердием. Этот путь называется пучком Бахмана, причинами нарушений проводимости по нему бывают:

Полное прекращение поступления сигнала в левое предсердие называется предсердной диссоциацией. Это состояние появляется при декомпенсации кровообращения из-за тяжелой сердечной или легочной недостаточности, инфаркте миокарда, кардиомиопатии, алкогольной интоксикации, злокачественных новообразованиях органов средостения.

Рекомендуем прочитать статью о блокаде ножек пучка Гиса. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии у детей и взрослых, видах заболевания, методах диагностики и лечения.

А здесь подробнее о внутрижелудочковой блокаде.

Классификация патологии

В зависимости от выраженности торможения импульсов все предсердные блокады подразделяют на степени.

Степени предсердной блокады	Краткое описание
Первая	замедленная проводимость, в каждом сердечном цикле импульс доходит до левого предсердия, но с опозданием;
Вторая	на фоне замедления происходит периодическая блокировка сигнала;
Третья	полная блокада, предсердная диссоциация, правое предсердие и желудочки получают сигналы от синусового узла, как и в норме, а волны возбуждения для левого предсердия генерирует собственный (эктопический, аномальный) источник ритма.

Симптомы болезни

При первой степени внутрипредсердной блокады клинические проявления отсутствуют. Ее выявление является случайной находкой при обследовании пациента. Если выпадения сокращений левого предсердия при второй степени заболевания бывают редко, то может появиться дискомфортное ощущение в области сердца, краткие эпизоды головокружения, общая слабость. Отсутствие 2 и более подряд сокращений или предсердная диссоциация сопровождаются:

• чувством замирания сердца;
• головокружением;
• бледностью кожных покровов;
• обморочными состояниями;
• потемнением в глазах;
• шумом в ушах.

ЭКГ и другие методы диагностики

Для выявления нарушенной внутрипредсердной проводимости больше всего информации дает ЭКГ. Не всегда бывает достаточно стандартной методики, тогда применяется мониторирование по Холтеру, чреспищеводная регистрация или электрофизиологическое исследование.

Первая степень блокады

Длительность зубца Р превышает норму (0,12 с). При этом нужно отметить, что только в 3% случаев она достигает 0,13-0,15 секунд, в подавляющем большинстве – около 0,125 с. Если блокада не постоянная, то продолжительность Р всегда больше PR. Предсердный зубец может становиться плоским, двухфазным, деформированным. Нередко блокада 1 степени сочетается с узловыми или внутри желудочковыми нарушениями проводимости, экстрасистолией.

Вторая степень

Каждое последующее сокращение имеет все более длительный Р, а затем появляется волна, исходящая только от правого предсердия, а левое не сокращается. Это соответствует первому варианту 2 степени блокады. Существует также разновидность, при которой нет постепенного увеличения Р, а импульсы периодически не доходят до левого предсердия.

Предсердная диссоциация

Сигналы от правого предсердия полностью блокированы. Левое предсердие вырабатывает собственный медленный ритм – около 40 сокращений в минуту. По форме эктопические Р маленькие, интервалы между ними и обычными зубцами не регулярные. Дополнительным предсердным ритмом бывает мерцательная аритмия или трепетание предсердий, односторонняя тахикардия.

Правое предсердие и желудочки получают волны возбуждения от нормального (синусового) источника, при этом аномальные сигналы никогда не распространяются на них, а основной ритм не влияет на эктопический. В этом и состоит основной признак предсердной диссоциации.

Мнение эксперта

Алена Арико

Эксперт в области кардиологии

Не всегда такая картина отражает серьезное заболевание сердца. Ложная предсердная диссоциация может появиться на ЭКГ при плохом прилегании электродов, прикосновении врача к больному в период регистрации кардиограммы, в холодном помещении, при дыхательной недостаточности, икоте, паркинсонизме.

Лечение нарушения внутрипредсердной проводимости

Постоянно существующая малосимптомная или скрытая внутрипредсердная блокада не требует специфического лечения, для ее уменьшения требуется адекватная терапия основного заболевания.

При декомпенсации внутрисердечного кровообращения, появлении обморочных состояний (как временная мера) могут быть введены:

• Атропин или Платифиллин, Норадреналин в капельнице на 5% растворе глюкозы;
• Эуфиллин или Алупент внутримышечно;
• Гидрокортизон и Лазикс для снижения содержания калия в крови;
• Рибоксин и АТФ курсом в таблетках для поддержания обменных процессов в миокарде.

Прогноз для больного

Первая степень блокада считается наиболее благоприятным вариантом нарушения внутрипредсердной проводимости. При ней может не наблюдаться отклонений в самочувствии больных на протяжении многих лет. При присоединении сопутствующих органических патологий сердца (ишемия, воспаление, кардиосклероз) возможны сложные нарушения ритма. При этом нередко периодическая блокада переходит в постоянную.

Вторая степень характеризуется предсердными аритмиями – тахикардией, экстрасистолией, мерцанием. Ее течение более тяжелое, а прогноз полностью определяется фоновым заболеванием.

Мнение эксперта

Алена Арико

Эксперт в области кардиологии

Предсердная диссоциация редко оканчивается полным выздоровлением даже при ликвидации симптомов основного состояния, при тяжелых болезнях сердца она возникает за несколько часов до смерти пациента.

Нарушение проведения сердечного импульса по предсердиям бывает при растяжении стенок (дилатация) или повреждении миокарда в зоне прохождения пучка Бахмана.

Рекомендуем прочитать статью о миокардическом кардиосклерозе. Из нее вы узнаете о причинах развития данного заболевания, симптомах, методах диагностики и лечении миокардического кардиосклероза.

А здесь подробнее об ЭКГ при миокардите.

Внутрипредсердная блокада проявляется замедлением движения сигнала, выпадением очередных сокращений левого предсердия или полной предсердной диссоциацией. При этом возможно (при 1 и 2 степени) малосимптомное течение или неспецифические жалобы, а полная блокада характеризуется обморочными состояниями, сосудистой недостаточностью из-за неэффективного выброса крови.

Для лечения применяется медикаментозная терапия, направленная на основное заболевание и препараты, ускоряющие проводимость.

Полезное видео

Смотрите на видео о нарушении ритма и проводимости сердца:

Читайте также

• Блокада ножек пучка Гиса: признаки на ЭКГ, чем опасна…

  Выявленная блокада ножек пучка Гиса указывает на многие отклонения в работе миокарда. Она бывает правой и левой, полная и неполная, ветвей, передней ветви, двух- и трехпучковая. Чем опасна блокада у взрослых и детей? Какие ЭКГ-признаки и лечение? Какие симптомы у женщин? Почему выявлена при беременности? Опасна ли блокада пучков Гиса?

• Миокардический кардиосклероз — заболевание…

  После перенесенных определенных заболеваний может развиться миокардический кардиосклероз. Эта патология характеризуется сбоями ритма и другими неприятными проявлениями. Лечение требуется начать чем раньше, тем лучше.

• Это нарушение проводимости может вызвать…

  Такая серьезная патология, как атриовентрикулярная блокада, степени проявления имеет различные — 1, 2, 3. Также она может быть полной, неполной, мобитц, приобретенной или врожденной. Признаки носят специфический характер, а лечение требуется не во всех случаях.

• Аритмия после операции: причины появления после РЧА…

  Возникает аритмия после операции довольно часто. Причины появления зависят от того, какое именно вмешательство было проведено — РЧА или абляция, шунтирование, замена клапанов. Также возможна аритмия после наркоза.

• Электрокардиостимуляция сердца (чреспищеводная…)

  Для некоторых пациентов эдектрокардиостимуляция сердца становится единственным шансом для нормальной жизни. Она может быть чреспищеводная, временная, постоянная, наружная. Режимы и электрод подбирает врач. Какие есть методы ЭКС, показания к ней? Можно ли делать ЭКГ?

• Внутрижелудочковая блокада: виды — неспецифическая…

  При снятиях показаний на ЭКГ у детей и взрослых можно выявить внутрижелудочковую блокаду. Она может быть неспецифическая, местная и локальная. Нарушения проводимости импульсом не являются самостоятельным заболеванием, нужно искать первопричину.

• ЭКГ при миокардите: показывает ли признаки, какие…

  Пациентов, столкнувшихся с проблемами сердца, интересует, показывает ли точные данные ЭКГ при миокардите. Симптомы и изменения будут видны опытному диагносту, однако дополнительно могут быть назначены другие обследования, например, ЭХО КГ