На экг атриовентрикулярная блокада: Страница не найдена — Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова — Wow-source.ru

Содержание

Атриовентрикулярные блокады — «ИНКАРТ»

PDF-файл

Оценка атриовентрикулярного проведения с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток необходимо для выявления транзиторных нарушений атриовентрикулярного проведения, для оценки тяжести постоянной атриовентрикулярной блокады, для выявления пауз, требующих установки стимулятора, а также для соотнесения нарушений проведения с другими аритмиями или иными патологическими состояниями (ишемия миокарда, эпизоды апноэ…). При редких симптомах, например, обмороках, возникающих не каждый день, применяется более длительное мониторирование (трехсуточное, недельное…).

Во многих системах для холтеровского мониторирования наряду с анализом аритмий (выявление пауз при атриовентрикулярных блокадах) существует специальные функции оценки PQ-интервала и морфологии зубца Р. Разберем эти возможности на примере их реализации в системе «Кардиотехника-04» (фирма ИНКРТ, С-Пб, Россия, версия программного обеспечения KT-Result-2 «Эксперт»).

На Рис. 1 представлена информация о PQ-интервале и морфологии Р-зубца. По графику ЧСС и величины PQ-интервала можно оценить суточную динамику интервала, посмотреть максимальные и минимальные значения днем или ночью, а также в любой выбранный период времени. Для верификации рассчитанных цифр служит ЭКГ, помещенная справа снизу. Ошибочные значения PQ-интервала могут быть легко удалены (кнопка Z «забраковать»).

Дополнительной иллюстрацией PQ-интервала служит усредненный Р- зубец во всех отведениях ЭКГ, помещенный снизу справа (Если в каком-либо отведении из-за помех правильное усреднение невозможно, то это отведение ЭКГ не прорисовывается).

Усредненная ЭКГ служит также для оценки морфологии Р-зубца. Благодаря усреднению многих комплексов снижается уровень шума и усредненный Р-зубец можно увеличить в 10 – 20 раз. Поэтому на данной картинке хорошо видны не только грубые изменения, каковые наблюдаются, например, при миграции водителя ритма, но и минимальная вариабельность синусового Р-зубца.

При желании можно переключиться на «закладки», показывающие гистограмму PQ-интервала и двухмерную гистограмму соотношения PQ-интервала и ЧСС (или среднего RR-интервала). По гистограмме хорошо видно – какие значения PQ-интервала преобладали в течение времени наблюдения и монофазность их изменений – в некоторых случаях патология хорошо видна именно на гистограмме. Например, отмечена немонофазная гистограмма с «разрывом» при дифференциации атировентрикулярного узла на α и β-каналы [ 1 ].

Зависимость PQ-интервала от ЧСС хорошо видна на двумерной гистограмме PQ и RR-интервалов. Кроме графического представления рассчитываются коэффициенты корреляции и линейной регрессии, количественно отражающие эту зависимость. Анализ этих данных позволяет выявить два типа атриовентрикулярной блокады (см. ниже).

Основная цель анализа PQ-интервала – не пропустить транзиторное нарушение атриовентрикулярного проведения (Рис. 2). По графику величины интервала хорошо видны его колебания за сутки и даже, если эпизод атриовентрикулярной блокады будет недолгим, он будет показан.

Для дополнительного удобства врача нормальный PQ-интервал (в зависимости от возраста) выделен на графике фоновой полосой и выход значений за ее пределы свидетельствует о возможной патологии.

Информация о нарушении атриовентрикулярного проведения может автоматически формироваться в заключении – описывается в течение какого времени наблюдалось удлинение или укорочение PQ-интервала, до каких значений максимально и в среднем и т.д. (Рис. 3).

По динамике интервала PQ можно выделить два варианта появления атриовентрикулярной блокады 1 степени. Первый вариант, когда PQ-интервал плавно увеличивается при уменьшении ЧСС и его патологические значения появляются при брадикардии, показан на Рис. 2. Можно видеть динамику PQ-интервала, похожую на таковую у здоровых лиц, с монофазной зависимостью величины от ЧСС и плавным ее изменением. Отличие от здоровых только в том, что максимальные величины PQ-интервала значительно превышают норму.

Второй вариант, который можно назвать «пароксизмальным» появлением атриовентрикулярной блокады 1 степени показан на Рис.

4. У этого больного значения PQ-интервала нормальны большую часть дня и ночью, тогда как после обеда наблюдается эпизод резкого увеличения значений до заведомо патологических цифр. Причем во время этого эпизода зависимости интервала от ЧСС не наблюдается. Клиническое значение этих вариантов неочевидно, но можно предположить, что второй тип появляется у пациентов с множественными путями проведения внутри атриовентрикулярного соединения.

Наряду с выявлением блокад, информация о динамике Р-зубца при мониторировании может помочь врачу в правильной оценке тяжести (степени) атриовентрикулярной блокады у пациентов, в которых она регистрируется и на стандартной ЭКГ. Пример уменьшения степени блокады в течении времени наблюдения, с переходом второй степени в первую в ночное время, показан на Рис. 5. Без холтеровского мониторирования мы бы не знали, что у этого больного ночью менее выраженная блокада.

Чаще наблюдается обратный вариант, когда в ночное время и при брадикардии наблюдается усиление степени атриовентрикулярной блокады – переход первой степени во вторую. У части больных эта информация меняет тактику ведения, например, если вторая степень атриовентрикулярной блокады переходит в третью.

Клинически важно также сопоставление информации о динамике PQ-интервала с данными о наличии других нарушений ритма и проводимости. Это могут быть выскальзывающие комплексы и ритмы при атриовентрикулярной блокаде 2 и 3 степени. Частота сердечных сокращений у этих ритмов важна для определения правильной тактики ведения больного. Это могут быть и активные аритмии – желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмы тахикардии или мерцания предсердий. Мы наблюдали пациента, у которого пароксизмы фибрилляции предсердий (до 10 в неделю) возникали исключительно при появлении атриовентрикулярной блокады 1 степени с PQ-интервалом от 270 до 340 мс.

Тем не менее, наиболее важна информация о сочетании увеличенного PQ-интервала с числом и длительностью пауз. Иногда такая информация заставляет пересмотреть всю тактику лечения пациента, отправив его для установки стимулятора. Пример сочетания атриовентрикулярной блокады 1 степени с асистолией показан на Рис. 6. Однако у этого больного лечение не должно начинаться с установки стимулятора.

В некоторых случаях при холтеровском мониторировании возможно сопоставить появление нарушений атриовентрикулярного проведения не только с другими нарушениями ритма и проводимости или с эпизодами острой ишемии миокарда, но и с эпизодами апноэ ночью при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС). Пример такой связи показан на Рис. 6. Важность выявления этой связи трудно переоценить, так как в подобных случаях (а они наблюдаются весьма нередко) меняется лечебная тактика – установка стимулятора таким больным не показана, а прежде всего осуществляется терапия СОАС [ 2, 3 ].

Нельзя не отметить, что связь с апноэ может анализироваться не только при применении специальных кардиореспираторных мониторов, но и большинства мониторов «Кардиотехника», так как в них есть канал реопневмограммы, снимаемой с ЭКГ-электродов, по которому можно увидеть эпизоды остановки дыхания и сопоставить их с информацией об аритмиях.

В заключение хотелось бы заметить, что страничка информации о морфологии Р-зубца и динамике PQ-интервала используется на только для выявления и оценки особенностей атриовентрикулярных блокад, но и для диагностики других нарушений ритма и проводимости – предсердных и узловых ритмов, миграции водителя ритма, межпредсердной блокады… Изменение PQ-интервала и формы зубца Р (или его исчезновение), характерное для этих аритмий, позволяет не только выявить аритмии, но определить периоды времени, когда они наблюдались ( Рис. 7 ). У данного больного по величине PQ-интервала можно четко выделить периоды синусового и предсердного ритмов.

Таким образом, информация о PQ-интервале и морфологии Р-зубца, представленная на соответствующей странице в системе «Кардиотехника», позволяет врачу не пропустить нарушения атриовентрикулярного проведения или другие наджелудочковые аритмии и правильно оценить тяжесть заболевания и его особенности.

Список литературы:

Шубик Ю. В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца. //ИНКАРТ, С-Пб.- 1999.- с. 84.
Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения. // Российский кардиологический журнал — 2006.- N 1.- с. 75 – 86.

Dursunoglu D. Cardiovascular diseases in obstructive sleep apnea. //Tuberkuloz ve Toraks Dergisi.- 2006.- Vol 54, N 4.- p. 382-296.

Рисунок 1. Представление информации об атриовентрикулярном проведении и морфологии Р-зубца в мониторной системе «Кардиотехника». Сверху вниз – графики ЧСС и величины PQ-интервала (слева значения параметров в выбранный момент времени), ниже слева – усредненный Р-зубец (по которому можно оценить морфологию и проиллюстрировать атриовентрикулярную блокаду), справа – ЭКГ (в трех или 12 отведениях в зависимости от регистратора), снизу слева – гистограмма PQ-интревала, справа – двухмерная гистограмма PQ и ЧСС с линией регрессии. На данном примере мониторирования здорового пациента 40 лет можно видеть изменения PQ-интервала, синхронные с изменениями ЧСС (при брадикардии он увеличивается до 200мс, а при высокой ЧСС укорачивается до 150 мс).

Рисунок 2. Плавное увеличение PQ-интервала до патологических значений (260 мс – второй пример ЭКГ) в ночное время (ночной сон отмечен полосой под графиками ЧСС и PQ) у больного М., 66 лет, тогда как днем (первый пример ЭКГ) атриовентрикулярное проведение в пределах нормы (160 – 180 мс). При формировании заключения «на потоке» атриовентрикулярная блокада была пропущена, тогда как по графику ЧСС и PQ-интервала она хорошо видна.

Рисунок 3. Страница информации о суточной динамике PQ-интервала в заключении по холтеровскому мониторированию (Больной М., 66 лет – см. также Рис.2).

Рисунок 4. Резкое («пароксизмальное») увеличение PQ-интервала у больного М. , 21 года. Можно видеть, что в течение дня большую часть времени PQ-интервал в пределах нормы (150 – 187 мс) (первый пример ЭКГ и усредненного Р-зубца), тогда как с 15:15 до 15:35 – он увеличивается до 280 – 350 мс (второй пример).

Рисунок 5. У больного П., 57 лет на всех ЭКГ днем регистрировалась атриовентрикулярная блокада 2 степени с периодикой Венкебаха (первый пример ЭКГ — PQ-интервал не определяется и не прорисовывается на графике из-за его вариабельности), тогда как ночью она перешла в 1 степень с PQ-интревалом 400 – 450 мс и даже с уменьшением его при брадикардии до 330 мс (второй пример).

Рисунок 6. Данные кардиореспираторного мониторирования больного Х., 37 лет. На графиках ЧСС и интервала PQ можно видеть, что в ночное время появляются эпизоды а-в блокады 1 степени (пример показан слева снизу), которые переходят в а-в блокаду второй степени с паузами до 4,8 с. (число пауз показано столбиками на третьем графике). При анализе респираторной информации (снизу справа показана пневмограмма, спирограмма и оксигенация крови) выявлено значительное число апноэ с выраженной гипоксемией. Паузы за счет а-в блокады закономерно возникают в конце эпизодов апноэ (отмечено стрелкой).

Рисунок 7. Суточное наблюдение ЭКГ больного И., 78 лет. По графику PQ-интервала хорошо видны периоды нижнепредсердного ритма – атриовентрикулярный интервал при синусовом ритме от 150 до 180 мс (первый пример ЭКГ), а при нижнепредсердном — 95 – 120 мс (второй пример).

лечение в Москве 1,2,3 степени атриовентрикулярной блокады, симптомы

Атриовентрикулярная (АВ) блокада сердца – нарушение сократимости сердечной мышцы. Это паталогическое состояние, вызванное замедлением или полным прекращением проведения электрических импульсов по атриовентрикулярному узлу (АВ-узел). Движение электрических импульсов начинается в синусовом узле, далее переходит в АВ-узел, где замедляется и перераспределяется по пучку Гиса и его ножкам к правому и левому желудочкам, способствуя их возбуждению и сокращению. Замедляясь в АВ-узле, электрический импульс позволяет сокращаться предсердиям и перекачивать кровь в желудочки. Механизм передачи электрического импульса обеспечивает поочередное сокращение разных отделов сердца и позволяет поддерживать стабильное движение крови по сосудам.

Нарушение передачи электрического импульса в АВ-узле может протекать бессимптомно, представляя большую опасность для человека.

Классификация АВ блокад

В зависимости от тяжести заболевания атриовентрикулярную блокаду (АВ) сердца разделяют на несколько степеней:

Блокада 1 степени – легкая форма. Электрический импульс проходит через АВ-узел замедленно, но достигает желудочков.
Блокада 2 степени – блокируется каждый последующий импульс (2 или 3) из предсердий к желудочкам. Подразделяется на два типа: мобитц 1 и мобитц 2. Мобиц 1 менее опасный с точки зрения развития осложнений;
Блокада 3 степени – полное прекращение проводимости импульса от предсердий к желудочкам.

Причины возникновения АВ блокады сердца

Причины возникновения АВ блокады могут быть функциональными и органическими.

К функциональным относят повышенный тонус блуждающего нерва (соединяет мозг с сердцем, легкими, печенью и другими важными органами). Либо вследствие приема некоторых типов медикаментозных средств, их передозировкой. Может наблюдаться при интенсивной физической нагрузке (например, во время занятий спортом).

Органические причины развиваются при различных заболеваниях:

В некоторых случаях АВ блокада развивается вследствие хирургического вмешательства.

Встречаются также врожденные АВ блокады, вызванные нарушением внутриутробного развития сердца

Симптомы АВ блокады

АВ блокада 1 степени и АВ блокада 2 степени (в особенности. Мобиц 1) может протекать бессимптомно, однако проявление симптоматики зависит от компенсаторных возможностей организма. В ряде случаев даже при незначительном нарушении АВ проводимости (АВ блокада 1 степени) у пациентов могут наблюдаться те или иные симптомы. АВ блокада 3 ст. в большинстве случаев имеет характерные клинические проявления.

Ярко выраженные симптомы:

потеря сознания
редкий пульс
понижение артериального давления;
снижение частоты сердечных сокращений;
слабость, сонливость;
боль в груди;
спутанность сознания;
затрудненное дыхание;
одышка;
головокружение;
головные боли.

Недуг коварен, поэтому важно своевременно его обнаружить. Чтобы быть уверенным в здоровой работе своего сердца, необходимо своевременно проходить кардиологическое обследование, как детям, так и взрослым. В нашем центре ФНКЦ ФМБА существует несколько программ обследования сердца.

Диагностика

В некоторых случаях АВ блокада сердца не проявляется и диагностируется только при плановом осмотре на ЭКГ. При выявленных заболеваниях и симптомах врач проводит осмотр, опрашивает на существование других заболеваний, жалоб, выслушивает сердце и измеряет пульс. После сбора анамнеза назначает ЭКГ.

Дополнительно могут быть проведены исследования:

суточное мониторирование ЭКГ;
ЭХО;
ЭФИ;
МРТ или МСКТ сердца.

Профилактика

Профилактика атриовентрикулярной (АВ) блокады сердца заключается в лечении сопутствующего заболевания. Дополнительно пациенту назначается кардиологическая диета, умеренные физические и эмоциональные нагрузки, отказ от курения и употребления алкоголя. Важно следовать назначениям и рекомендациям врача для успешной терапии.

Чтобы не допустить развитие недуга, необходимо своевременно проходить осмотр у кардиолога. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА специалисты подберут для вас программу обследования и назначат адекватное лечение.

Берегите себя и свое сердце!

Как лечить

Выбор методики лечения АВ блокады сердца определяется в зависимости от степени заболевания. В нашем центре ФНКЦ ФМБА есть несколько вариантов лечения. Обычно при АВ блокаде 1 степени назначают только динамическое наблюдение. Для таких случаев предусмотрено терапевтическое отделение. Пациент находится под постоянным присмотром врачей и своевременно проходит необходимые процедуры. При значимой АВ блокаде 2 степени и АВ блокаде 3 медикаментозной терапии не существует. Таким пациентам жизненно показано имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

Атриовентрикулярная блокада | Regionaalhaigla

Avaleht
Атриовентрикулярная блокада

Нарушения сердечного ритма

Атриовентрикулярная (AВ) блокада – это нарушение проводимости, при котором нарушено движение электричества между желудочками и предсердиями сердца. Обычно сердечный ритм формируется в находящемся в предсердии синусовом узле и затем проходит через АВ узел к желудочкам. В случае АВ блокады движение электрического импульса замедляется или он вообще не достигает желудочков. Если импульс не достигает желудочков, то желудочки сердца задействуют свои собственные механизмы создания ритма, которые предотвращают остановку сердца в случае нарушения проводимости и обеспечивают работу сердца с более низкой частотой.

Причины заболевания
Наиболее распространенными причинами патологической АВ блокады являются идиопатический фиброз (то есть неизвестного происхождения) и ишемия (включая инфаркт миокарда), реже причиной блокады являются медикаментозная терапия, врожденная патология или патология клапана.

АВ блокада подразделяется на три типа:

АВ блокада первой степени – движение электрического импульса между предсердиями и желудочками замедлено. На ЭКГ это выражается как удлиненный интервал PR > 200 мс.

В случае АВ блокады второй степени после Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех.

Существует два подтипа:

< Мобитц I т. е. феномен Венкебаха – PR-интервал постепенно удлиняется до тех пор, пока одному P-зубцу не последует QRS. После этого электропроводимость AВ узла восстанавливается, и та же картина повторяется. Этот тип АВ блокады может возникать у молодых и спортивных пациентов, в большинстве случаев лечение не требуется. Однако, если блокада вызывает симптоматический низкий пульс (брадикардию), то в качестве метода лечения применяется установка кардиостимулятора.

< В случае блокады Мобитц II типа интервал PR остается прежним, но неожиданно возникает АВ блокада, и импульс не передается. На ЭКГ это проявляется выпадением QRS между Р-зубцами (обычно появляется периодичность, при которой каждый третий или четвертый P-зубец остается не проведенным – блокада 3:1 или 4:1 соответственно).
Этот тип блокады всегда патологичен и проявляется в зависимости от количества выпавших ударов в виде головокружения, пресинкопе (предобморочное состояние) или потери сознания. Блокада Мебитц II несет в себе риск развития полной АВ блокады, из-за которой пациентам показана установка кардиостимулятора.

АВ блокады третьей степени – электрический импульс не доходит от предсердий к желудочкам сердца. На ЭКГ отсутствует связь между Р-зубцами и комплексами QRS, а частота сердечных сокращений значительно ниже нормы.

Лечение

Поступающие в кардиологическое отделение интенсивной терапии пациенты, как правило, имеют медленный сердечный ритм и связанные с ним проблемы (головокружение, приступы потери сознания, сердечная недостаточность) из-за Мобитц II типа или блокады АВ блокады III степени. Лечение пациента зависит от тяжести общего состояния и от того, достаточно ли быстрый ритм в желудочках. Если состояние стабильное, то пациент наблюдается в отделении, пока специалисты по аритмии не установят постоянный кардиостимулятор. Однако, если состояние тяжелое и ожидание не представляется возможным, дежурный врач кардиологического отделения интенсивной терапии устанавливает временный стимулятор. Это стабилизирует состояние пациента, обеспечивая достаточную частоту пульса. Затем специалисты по аритмии при первой возможности устанавливают постоянный кардиостимулятор.

Информационный лист пациента: жизнь с кардиостимулятором

Диагностика нарушений проводимости сердца | Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Задионченко В.С.

Нарушения функции проводимости сердца (блокады) можно подразделить на виды, имеющие и не имеющие гемодинамической значимости, что делает крайне актуальной своевременную и правильную их диагностику с целью профилактики внезапной смерти и других осложнений (табл. 1). Своевременная диагностика нарушений проводимости сердца позволяет назначить адекватную терапию и избежать в том числе и ятрогенных ошибок в процессе лечения.

По этиологии блокады сердца можно разделить на следующие основные классы:
1. Дисрегуляторные, или функциональные: связанные с нарушениями нейроэндокринной регуляции, вегетативной дисфункцией, психогенными воздействиями, переутомлением, рефлекторными влияниями (гастрит, язвенная болезнь, аэрофагия, синдром Ремхельда, желчнокаменная болезнь, нефроптоз, мочекаменная болезнь, колит, запор, метеоризм, панкреатит, межпозвоночная грыжа, эмболия в систему легочной артерии, опухоли средостения, бронхолегочные процессы, плевральные спайки, грудные операции, заболевания половых органов, травмы черепа, опухоли мозга, рассеянный склероз).
2. Миогенные, или органические: связанные с болезнями миокарда (кардиомиопатия, миокардит, постмиокардитический кардиосклероз, дистрофия миокарда), повреждениями кардиомиоцитов, возникающими на фоне ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия), гипертонической болезни, пороков сердца.
3. Токсические: возникающие под воздействием лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, анестетики, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ацетилхолин, антиаритмические препараты, цитостатики, противовирусные и противогрибковые препараты, антибиотики, диуретики) и различных веществ (эфир, алкоголь, кофеин, никотин, соли тяжелых металлов, бензолы, угарный газ, отравление грибами), а также инфекции, эндогенная интоксикация при онкопатологии, уремия, желтуха и т.д.
4. Электролитные: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, гипомагнезиемия.
5. Дисгормональные: гипотиреоз, пубертатный возраст, климакс, беременность, гипопитуитаризм, дисфункция яичников, предменструальный синдром, тетания.
6. Врожденные: врожденные нарушения атриовентрикулярного проведения, синдром удлиненного и короткого QT, синдромы предвозбуждения желудочков.
7. Механические: катетеризация сердца, ангиография, операции на сердце, травмы сердца.
8. Идиопатические.
Схема нарушений проводимости сердца представлена на рисунке 1.
Диагностика блокад сердца осуществляется с помощью электрокардиографического исследования, которое позволяет выделить следующие основные их типы.
1. Синоаурикулярная блокада (dissociatio sino–atriale, SA–block) – нарушение образования и/или проведения импульса от синусового узла к предсердиям.
1.1. Синоаурикулярная блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в синусовом узле или замедленным проведением их к предсердиям. Обычная ЭКГ неинформативна, диагностируется при помощи электрической стимуляции предсердий или при записи потенциалов синусового узла и изменении времени проведения в синоаурикулярном узле.
1.2. Синоаурикулярная блокада II степени проявляется частичным проведением импульсов из синусового узла, что приводит к выпадению сокращений предсердий и желудочков. Различают два типа синоаурикулярной блокады II степени:
Синоаурикулярная блокада II степени I типа (с периодикой Самойлова–Венкебаха):
1. Прогрессирующее укорочение интервалов Р–Р (периодика Самойлова–Венкебаха), за которым следует длительная пауза Р–Р.
2. Наибольшее расстояние Р–Р – во время паузы в момент выпадения сокращения сердца.
3. Это расстояние не равно двум нормальным интервалам Р–Р и меньше их по продолжительности.
4. Первый после паузы интервал Р–Р более продолжителен, чем последний интервал Р–Р перед паузой (рис. 2).
Синоаурикулярная блокада II степени II типа:
1. Асистолия – отсутствие электрической активности сердца (зубец Р и комплекс QRST отсутствуют), выпадает сокращение предсердий и желудочков.
2. Пауза (асистолия) кратна одному нормальному интервалу R–R (P–P) или равна двум нормальным периодам R–R (P–P) основного ритма (рис. 3).
1.3. Синоаурикулярная блокада III степени (полная синоаурикулярная блокада) характеризуется отсутствием возбуждения предсердий и желудочков из синусового узла. Возникает асистолия до тех пор, пока не начинает действовать автоматический центр II, III или IV порядка (рис. 4).
Дифференциальный диагноз:
1. Отказ синусового узла. 2. Синусовая аритмия. 3. Синусовая брадикардия. 4. Синусовая экстрасистолия. 5. Блокированная предсердная экстрасистолия. 6. АВ–блокада II ст.
2. Внутрипредсердная блокада (нарушение внутрипредсердной проводимости, блокада пучка Бахмана) – нарушение проводимости по пучку Бахмана (рис. 5).
1. Уширение зубца Р более 0,12 с.
2. Зубец Р – зазубренный, расщепленный. Исключительно редко встречается полная блокада между обоими предсердиями, называемая полной внутрипредсердной блокадой, или предсердной диссоциацией. В таких случаях одновременно существуют два независимых друг от друга предсердных ритма. Чаще правое предсердие контролируется синусовым узлом, тогда как левое находится под контролем эктопического очага (низкий отрицательный зубец Р) или мерцания/трепетания предсердий (изолированное левопредсердное мерцание/трепетание) (рис. 6).
Дифференциальный диагноз:
1. Отказ синусового узла. 2. Синусовая аритмия. 3. Синусовая брадикардия. 4. Синусовая экстрасистолия. 5.Блокированная предсердная экстрасистолия. 6. АВ–блокада II ст.
3. Атриовентрикулярная блокада (нарушение атриовентрикулярной проводимости, AV–block) – нарушение проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Встречается у больных ишемической болезнью сердца, при миокардитах, пороках сердца, передозировке сердечными гликозидами, противоаритмическими препаратами.
3.1. Атриовентрикулярная блокада I степени (first degree AV–block) характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам (рис. 7).
1. Удлинение интервала PQ более 0,2 с. При брадикардии интервал PQ>0,22 с (0,23 с). При тахикардии интервал PQ>0,17 с (0,18 с).
2. За каждым зубцом Р следует неизмененный желудочковый комплекс QRST.
3. Интервал P–P (R–R) одинаковый, если нет синусовой аритмии.
3.2. Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется частичным проведением импульсов от предсердий к желудочкам с выпадением одного или более сокращений желудочков. Число сокращений предсердий больше, чем число сокращений желудочков.
Атриовентрикулярная блокада II степени 1 типа, Мобитц–1 (с периодикой Самойлова–Венкебаха, second degree AV–block, Mobitz type I) – прогрессивное ухудшение проводимости в атриовентрикулярном соединении от сокращения к сокращению, до полного прекращения проводимости и выпадения сокращения желудочков. Во время длительной паузы проводимость в атриовентрикулярном узле восстанавливается, и он легко проводит импульс к желудочкам, затем цикл повторяется (периодика Самойлова–Венкебаха, рис. 8).
1. Прогрессивное удлинение интервала PQ от сокращения к сокращению, вплоть до прекращения проведения импульса через АВ–соединение к желудочкам.
2. При прекращении проведения импульса от предсердий к желудочкам регистрируется только предсердный комплекс (зубец Р), а желудочковый комплекс (QRST) выпадает и выявляется длительная пауза P–P.
3. После паузы наблюдается наименьший интервал PQ, перед паузой – наибольший интервал PQ.
4. Проведение по предсердиям и желудочкам не нарушено, поэтому зубцы P и комплексы QRST не изменены.
Атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа, Мобитц–2 (second degree AV–block, Mobitz type II, рис. 9).
1. Постоянный интервал PQ.
2. Периодическое выпадение желудочкового комплекса QRST и регистрация только зубца Р.
3. Число сокращений предсердий всегда больше числа сокращений желудочков, и их соотношение обозначается как P:R=3:2, 4:3, 5:4 и т.д.
Атриовентрикулярная блокада II степени 2:1 (рис. 10).
1. Постоянный интервал PQ.
2. Выпадение каждого второго желудочкового сокращения, соотношение обозначается P:R=2:1.
3. Расстояние Р–Р одинаковое. Расстояние R–R равно или несколько меньше суммы двух интервалов Р–Р, также одинаковое.
3.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная поперечная блокада, III degree AV–block) – отсутствие проведения импульсов из предсердий к желудочкам вследствие полного перерыва проводимости атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса или обеих его ножек (рис. 11). Функционирование двух водителей ритма: в предсердиях – предсердного центра (чаще синусовый узел), в желудочках – автоматических центров II, III либо IV порядка. При узловой полной АВ–блокаде замещающий эктопический центр чаще всего находится в нижней части атриовентрикулярного узла или пучке Гиса ниже места блокады. При полной атриовентрикулярной блокаде вследствие билатеральной блокады ножек пучка Гиса замещающий центр расположен где–то в ножках, ниже места блокады.
1. Диссоциация в деятельности предсердий и желудочков – ни один импульс из предсердий не проводится к желудочкам.
2. Предсердия возбуждаются из синусового узла, поэтому положительные зубцы Р наслаиваются на различные моменты систолы и диастолы желудочков. Расстояние P–P одинаковые (при отсутствии синусовой аритмии), расстояние R–R постоянное. Если водитель ритма желудочков располагается в АВ–соединении (водитель ритма II порядка), то путь импульса по желудочкам обычный и комплекс QRS не изменяется. Если водитель ритма желудочков располагается в ножках пучка Гиса (водитель ритма III порядка) или волокнах Пуркинье (водитель ритм IV порядка), то комплекс QRS будет деформирован и уширен. Предсердия сокращаются чаще желудочков, поэтому количество зубцов Р будет превышать количество зубцов R (рис. 12).
Дифференциальный диагноз:
1. Отказ синусового узла. 2. Синусовая аритмия, синусовая брадикардия. 3. Синусовая экстрасистолия, блокированная предсердная, желудочковая экстрасистолия. 4. СА–блокада. 5. Синдром Фредерика. 6. Узловой и/или идиовентрикулярный ритм.
3.4. Синдром Фредерика – это сочетание полной поперечной блокады и мерцания или трепетания предсердий. При этом предсердная электрическая активность на ЭКГ будет характеризоваться волной f (при мерцании предсердий) или F (при трепетании предсердий), а желудочковая – узловым (неизмененные комплексы QRS предсердного типа) или идиовентрикулярным ритмом (уширенные, деформированные комплексы QRS желудочкового типа, рис. 13).
Дифференциальный диагноз:
1. СА–блокада. 2. Синусовая брадикардия. 3. Выскакивающие сокращения. 4. АВ–блокада. 5. Мерцательная аритмия, брадисистолическая форма. 6. Узловой и/или идиовентрикулярный ритм.

Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:

1. изменение скорости лентопротяжки: такая возможность позволяет более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;

2. изменение общего вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;

3. наличие линейки с цветными растягивающимися браншами: при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.

Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.

Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного замедления ритма с последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.

При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.

При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает прогрессирующее укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень нарушения проведения может характеризоваться отношением числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых

импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе — число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.

При синоатриальной блокаде 2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики не выявляется. Этот вариант блокады диагностируется чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость дифференцировать фрагменты мониторирования с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.

Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).

Рис. 1. Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени: А —
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.

О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).

Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например, у пациента Ж., 45 лет, в ночное время (с 2:00 до 5:00) были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.

Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А — эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.

Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:

1. нередко степень и тип блокады могут изменяться в зависимости от времени суток;

2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;

3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется в обоих отведениях. В сомнительных случаях мониторирование придется повторить.

Атриовентрикулярные блокады.

К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а также патология самого атриовентрикулярного узла. При этом возможна как задержка проведения импульса из предсердий через АВ узел, так и полное прекращение его проведения.

Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует о 1 степени АВ блокады (замедлении АВ проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).

Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).

Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.

Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени

«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики – диагностируется II тип AВ блокады 2 степени (II тип Мобитца). Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая — количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться использование графиков (или таблиц) распределения пауз по часам. При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис.5).

Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)

Полная атриовентрикулярная блокада (АВ блокада 3 степени, полная поперечная блокада) выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями (комплекс QRS), при этом предсердный ритм оказывается чаще желудочкового (рис.6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.

Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.

Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис.7).

Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВ блокады 3 степени.

Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток. Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования. Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).

Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А – замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада 2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3 степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.

Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.

Блокады ветвей пучка Гиса

Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности. Зачастую они являются случайной диагностической находкой. Тем не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).

Рис.9. Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.

Как правило, дифференцировать аберрацию проведения по системе Гиса от пароксизмальных желудочковых нарушений ритма несложно: для блокады характерен регулярный правильный ритм, ровные правильные циклы, отсутствие компенсаторной паузы (или удлинения RR-интервала) в конце фрагмента ритма из расширенных комплексов и плавное восстановление нормального синусового ритма. Ни одного из перечисленных признаков нельзя увидеть на рис.10, что позволяет квалифицировать этот фрагмент как желудочковую тахикардию.

Рис. 10. Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии

В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

Москва, 16.04.2009

причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Патологические состояния, которые проявляются изменением частоты и силы сердечных сокращений. Проявляются болью в сердце, учащенным сердцебиением, перебоями в сердцебиении, одышкой и головокружением.

Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма).

Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.

Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.

Проводящая система сердца

В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.

Основные методы диагностики нарушений проводимости сердца

1. ЭКГ (электрокардиограмма)

Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое позволяют выявить все основные виды нарушений проводимости сердца: синоатриальную и атриовентрикулярную блокады, блокады ножек пучка Гиса. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.

2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ

Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. В случае, если значимых пауз нет, установка электрокардиостимулятора почти никогда не показана.

3. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры.

Для обнаружения самых частых видов нарушений проводимости сердца существует более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно. В частности чреспищеводное ЭФИ позволяет определить, за какое время после прекращения стимуляции, восстанавливается функция синусового узла (то есть собственного водителя ритма) — это нужно для того, чтобы поставить диагноз синдрома слабости синусового узла, одного из самых распространенных видов нарушений проводимости у пожилых.

Отдельные виды блокад

Атриовентрикулярная (АВ-) блокада

Различают АВ-блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. АВ-блокада 1-й степени никак клинически не проявляется, диагноз ставят по ЭКГ (когда интервал PQ на ЭКГ превышает 0,20 секунд). АВ-блокада 1-й степени нередко встречается в норме, например у спортсменов. При ней противопоказаны некоторые препараты, которые могут перевести ее в АВ-блокаду более высоких степеней.

При АВ-блокаде 2-й степени наблюдаются выпадения отдельных сокращений сердца. Различают два типа АВ-блокады 2-й степени, их называют Мобитц I и Мобитц II. Блокада типа Мобитц I носит более доброкачественный характер, имплантация кардиостимулятора при ней почти никогда не показана. АВ-блокада типа Мобитц II указывает на более серьезное поражение проводящей системы сердца, при ней иногда ставят кардиостимулятор из-за риска полной АВ-блокады.

АВ-блокада 3-й степени — это полная АВ-блокада. Импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, желудочки работают за счет того, что АВ-узел генерирует собственные импульсы, частота их, однако, ниже, чем та, которую способен создать синусовый узел, и ритм этот в целом менее надежен. Поэтому полная АВ-блокада, даже бессимптомная, нередко служит показанием для установки кардиостимулятора.

Блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса тоже диагностируют по ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — вариант нормы. Из всего разнообразия блокад ножек пучка Гиса особого внимания заслуживает только полная блокада левой ножки пучка Гиса. Во-первых, она может указывать на перенесенный передний инфаркт миокарда, во-вторых, она сама по себе приводит к асинхронному (неодновременному) сокращению стенок левого желудочка и может привести к сердечной недостаточности. В последние годы разработан особый вид электрокардиостимуляции, его называют бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляцией (см. ниже).

Синдром слабости синусового узла

Это заболевание проводящей системы сердца обычно встречается у пожилых людей. Оно проявляется обмороками и предобморочными состояниями (нередко во время физической нагрузки), и так называемым синдромом тахи-бради: редкий пульс сменяется частым, когда у пациента возникает мерцательная аритмия. При этом лечить саму мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) трудно, поскольку большинство антиаритмических препаратов урежают ритм сердца. При синдроме слабости синусового узла показана имплантация электрокардиостимулятора.

Электрокардиостимуляторы

В настоящее время существует множество вариантов постоянной электрокардиостимуляции. Общее у них одно: под кожу передней грудной стенки (обычно возле ключицы) имплантируют электрокардиостимулятор — металлическую коробочку небольших размеров, провода от которой (электроды) — идут через вены к правым отделам сердца. Эти провода улавливают собственную электрическую активность сердца (чтобы синхронизировать свою работу с ней) и передают в сердце импульсы. Современные электрокардиостимуляторы почти всегда стимулируют и предсердия, и желудочки. Кроме того, они настроены таким образом, чтобы частота сердечных сокращений увеличивалась при нагрузке и уменьшалась в покое. Противопоказаний для электрокардиостимуляции в сущности нет: имплантация кардиостимулятора — это несложная и неопасная процедура, которую можно выполнять в любом возрасте.

Отдельный вид электрокардиостимуляции — так называемая бивентрикулярная стимуляция. Ее выполняют не по поводу собственно нарушений проводимости, а чтобы добиться синхронного сокращения всех стенок левого желудочка. Поэтому установку бивентрикулярного стимулятора называют также ресинхронизационной терапией. Электроды от стимулятора идут к правому желудочку и к коронарному синусу (который непосредственно прилежит к левому желудочку). Этот вид лечения сильно помогает некоторым больным с сердечной недостаточностью.

Некоторые электрокардиостимуляторы также обладают функцией дефибриллятора: они распознают угрожающие жизни аритмии и автоматически дают разряд, чтобы их устранить.

Пациенты с электрокардиостимуляторами ведут обычный образ жизни. Им надо лишь избегать действия сильного магнитного поля. Так, больным с имплантированными кардиостимуляторами противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ).

Время от времени пациентам с имплантированными кардиостимуляторами надо показываться специалистам: чтобы проверять исправность стимулятора (в частности, запас его аккумулятора), регулировать параметры стимуляции.

AV-блокада III степени (полная AV-блокада)

Подробности

AV-блокада III степени

Полная AV-блокада — это нарушение проводимости, при котором импульсы из предсердий не проводятся на миокард желудочков. Чаще всего это бывает из-за сильного повреждения или некроза участков проводящей системы сердца на уровне AV-узла или пучка Гиса.

При этом на ЭКГ видна самостоятельная активность предсердий (волны Р или волны фибрилляции) и самостоятельная активность желудочков (комплексы QRS нормальной или увеличенной ширины) — то есть, предсердия и желудочки работают каждые в своем ритме.

ЭКГ-признаки полной AV-блокады

Ритмичные волны Р, не взаимосвязанные с комплексами QRS (реже — волны трепетания или фибрилляции прелсердий).
Ритмичные комплексы QRS с частотой 30-55 ударов в мин.
Ширина комплексов QRS может быть нормальной (при блокаде на уровне AV-узла) или расширенными (при блокаде в пучке Гиса или ниже).

Причины полной AV-блокады

ИБС: Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
Механическое повреждение проводящей системы: операции на открытом сердце, радиочастотная абляция АВ-узла
Прием медикаментов: БАБ, БКК, дигоксин и др.
Возрастная дегенерация проводящей системы сердца

Пример 1:

Найдите все волны Р на ЭКГ больного с полной АВ-блокадой:

Пример 2:

ЭКГ больного с острым Q-инфарктом миокарда нижней стенки ЛЖ и развившейся на его фоне полной АВ-блокадой:

Волны Р ритмичны, 60 в минуту (лучше всего видны в отведении D по Небу)
Комплексы QRS ритмичны, прибл. 35 в минуту.
Признаки острой стадии Q-инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ (подробнее про эту ЭКГ).

Пример 3:

ЭКГ больного полной АВ-блокадой и имплантированным по этому поводу ЭКС:

Ритм ЭКС (спайки стимулятора хорошо видны в грудных отведениях), частота стимуляции — 60 в мин.
Ритмичные двухфазные зубцы Р, лучше всего видные в отведении V1, с частотой около 95 в мин.

Пример 4:

Полная АВ-блокада на фоне фибрилляции предсердий (синдром Фредерика):

Скорость записи — 50 мм/сек.
Видна регулярная низковольтажная предсердная активность (трепетание предсердий), хорошо заметная в V1-V3
Интервал R-R стабилен, частота сокращений желудочков — около 30 в мин.
Комбинация фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады называется «синдром Фредерика».

Обзор ЭКГ с атриовентрикулярной (АВ) блокадой первой степени — критерии и примеры

Блокада предсердно-желудочкового узла первой степени возникает, когда проводимость через АВ-узел замедляется, тем самым увеличивая время, необходимое для прохождения потенциала действия от синоатриального узла через АВ-узел к желудочкам.

АВ-блокада первой степени или 1 ^-й-й степени указывается на ЭКГ в виде удлиненного интервала PR, как показано ниже.

Напомним, что зубец P указывает на деполяризацию предсердий, инициированную возбуждением узла SA.Деполяризация предсердий в конечном итоге распространяется на AV-узел, где есть небольшая задержка до того, как электрический импульс будет передан в желудочки. Если узловая атриовентрикулярная проводимость (дромотропия) снижена, импульсу потребуется больше времени, чтобы достичь желудочков, а это означает, что будет большее расстояние между зубцом P и комплексом QRS. Помните, что комплекс QRS указывает на деполяризацию желудочков; таким образом, интервал PR будет увеличен.

Интервал PR обычно находится между 0.12 и 0,20 секунды. Интервал PR, стабильно превышающий 0,20 секунды или более пяти маленьких прямоугольников, указывает на АВ-блокаду первой степени.

При АВ-блокаде первой степени соотношение между зубцами P и комплексами QRS составляет 1/1, в отличие от второй степени или 2 ^nd степени, и третьей степени, или 3 ^rd степени, узловые блоки AV.

В целом, АВ-блокада первой степени — доброкачественное заболевание, не требующее какого-либо лечения. Тем не менее, это может быть индикатором AV-блокады более высокой степени в будущем, и, в зависимости от интервала PR, можно избежать приема лекарств, блокирующих AV.

Примечание: АВ-блокада первой степени также является частью трехпучковой блокады, поскольку АВ-узел иногда считается третьим пучком.

Примеры ЭКГ:

Ссылки:
1. Электрокардиография Чоу в клинической практике: взрослые и дети, 6e
2. Surawicz B, et al. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы. Тираж . 2009; DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.1.

3-я степень (полная блокада сердца) • LITFL • Библиотека ЭКГ

Характеристики ЭКГ полной блокады сердца
Тяжелая брадикардия из-за отсутствия AV-проводимости
ЭКГ демонстрирует полную AV-диссоциацию с независимыми предсердными и желудочковыми ритмами
Полная блокада сердца: Имеется атриовентрикулярная диссоциация, частота предсердий (~ 100 уд / мин) не зависит от частоты желудочков (~ 40 уд / мин)
При полной блокаде сердца имеется полное отсутствие AV-проводимости, при этом нет наджелудочковых импульсов, проводимых в желудочки.Ритм перфузии поддерживается соединительным или желудочковым ускользающим ритмом. В качестве альтернативы у пациента может наблюдаться остановка желудочков, приводящая к обморокам (если прекращается) или внезапной сердечной смерти (если они продолжаются).
Патофизиология
Полная блокада сердца, по сути, является конечной точкой AV-блокады Mobitz I или Mobitz II.
Это может быть связано с прогрессирующей утомляемостью узловых AV-клеток согласно Mobitz I (например, вторичным по отношению к повышению тонуса блуждающего нерва в острой фазе нижнего отдела сердца). MI)
В качестве альтернативы, это может быть связано с внезапным началом полного нарушения проводимости по всей системе Гиса-Пуркинье, согласно Mobitz II.Это может быть вторичным по отношению к инфаркту перегородки при остром переднем ИМ или в результате прогрессирования заболевания проводящей системы, вызывающего истинную трехпучковую блокаду
Первый с большей вероятностью будет реагировать на атропин и имеет лучший общий прогноз
Причины полной блокады сердца
Причины такие же, как у Мобитц I и Мобитц II блокада сердца второй степени. Наиболее важные этиологии:
Клиническая значимость
Пациенты с блокадой сердца третьей степени подвержены высокому риску остановки желудочков и внезапной сердечной смерти
Им требуется срочная госпитализация для кардиологического мониторинга, резервной временной кардиостимуляции и, как правило, установки постоянного кардиостимулятора
Дифференциальный диагноз
Полная блокада сердца не следует путать с:
АВ-блокада высокой степени : Тип тяжелой блокады сердца второй степени с очень медленным желудочковым ритмом, но все же некоторыми признаками эпизодической АВ-проводимости
АВ-диссоциация : Этот термин указывает только на наличие независимых предсердий и желудочков сокращения и могут быть вызваны другими сущностями, кроме полной блокады сердца (например,грамм. «Интерференция-диссоциация» из-за наличия желудочкового ритма, такого как AIVR или VT)
Примеры ЭКГ
Пример 1
Полная блокада сердца:
Частота предсердий ~ 85 ударов в минуту
Частота желудочков ~ 38 ударов в минуту
Кажется, что ни один из предсердных импульсов не передается в желудочки
Ритм поддерживается узловым ускользающим ритмом
Отмеченная нижняя элевация ST указывает на причину нижний ИМпST
Пример 2
Полная блокада сердца:
Частота предсердий ~ 60 ударов в минуту
Частота желудочков ~ 27 ударов в минуту
Кажется, что ни один из предсердных импульсов не передается в желудочки
Имеется медленный желудочковый ускользающий ритм
Пример 3
Полная блокада сердца:
Частота предсердий 100 ударов в минуту
Частота желудочков только 15 ударов в минуту!
Этому пациенту требуется срочное лечение атропином / изопреналином и кардиостимуляцией!
Пример 4
Полная блокада сердца с изоритмической AV-диссоциацией (длинная полоса ритма):
Частота предсердий ~ 85 ударов в минуту
Частота желудочков ~ 42 ударов в минуту
Существует узловой ритм ускользания
Поскольку желудочковая частота составляет примерно половину частоты предсердий, этот ритм на первый взгляд кажется АВ-блокадой второй степени с двумя: 1 проводимость
Однако при ближайшем рассмотрении интервал PR варьируется в зависимости от некоторых зубцов P, наложенных на комплексы QRS.Частота желудочков остается регулярной
Это подтверждает, что предсердные импульсы не передаются в желудочки
Очевидная взаимосвязь между зубцами P и комплексами QRS возникает случайно (= изоритмическая AV-диссоциация)
Связанные темы
Расширенное чтение
Онлайн
Учебники
Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии.2e, 2019
Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
Straus DG, Schocken DD. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
Grauer K. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
Брэди В.Дж., Трувит Д.Д. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
Mattu A, Brady W.ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 г. и Часть II
Chan TC. ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004
LITFL Дополнительная литература
Специалист скорой медицинской помощи МБЧБ ФРЦЕМ ФАСЕМ. Медицинское образование, кардиология и веб-ресурсы | @ jjlarkin78 | LinkedIn |
MBBS (UWA) CCPU (RCE, билиарный, DVT, E-FAST, AAA) Стажер по экстренной медицине в Мельбурне, Австралия.Особые интересы в диагностическом и процедурном УЗИ, медицинском образовании и интерпретации ЭКГ. Главный редактор библиотеки ЭКГ ЛИТФЛ. Twitter: @rob_buttner
Связанные
Предыдущий пост Мерцательная аритмия
Следующее сообщение Токсичность бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов
Блокада сердца: типы, диагностика, лечение, наблюдение
Обзор
Патрик Дж.Чоу, доктор медицины, рассказывает о блокированных импульсах в сердце
Что такое блокада сердца?
Блокада сердца — это проблема с электрической системой вашего сердца, которая заставляет ваше сердце биться и контролирует его частоту и ритм. Это состояние также называется атриовентрикулярной (АВ) блокадой или нарушением проводимости.
Что произойдет, если у меня блокада сердца?
Обычно электрические сигналы проходят от верхних камер сердца (предсердий) к нижним камерам (желудочкам). Атриовентрикулярный узел — это скопление клеток, которые соединяют электрическую активность — подобно мосту — от верхних камер вашего сердца к нижним камерам.Если у вас блокада сердца, электрический сигнал не проходит через AV-узел в желудочки. В результате сердце не работает эффективно, а это означает, что ваше сердце бьется медленно или пропускает удары, и оно не может качать кровь через свои камеры и выводить ее в тело, как это делает нормальное сердце.
Какие виды блокады сердца?
Блокада сердца может быть первой, второй или третьей степени, в зависимости от степени нарушения электрического сигнала.
Блокада сердца первой степени: Электрический импульс все еще достигает желудочков, но проходит через АВ-узел медленнее, чем обычно.Импульсы задерживаются. Это самый легкий тип сердечной блокады.
Блок сердца второй степени подразделяется на две категории: Тип I и Тип II. При блокаде сердца второй степени импульсы периодически блокируются.
Тип I, также называемый блокадой Мобица I или АВ-блокадой Венкебаха: Это менее серьезная форма блокады сердца второй степени. Электрический сигнал становится все медленнее и медленнее, пока ваше сердце не перестанет биться.
Тип II, также называемый Мобитц Тип II: В то время как большинство электрических сигналов периодически достигает желудочков, некоторые — нет, и ваше сердцебиение становится нерегулярным и медленным, чем обычно.
Третья степень блокада сердца: Электрический сигнал от предсердий к желудочкам полностью заблокирован. Чтобы компенсировать это, желудочек обычно начинает биться самостоятельно, выступая в качестве альтернативного кардиостимулятора, но сердцебиение медленнее, часто нерегулярно и ненадежно. Блок третьей степени серьезно влияет на способность сердца перекачивать кровь к вашему телу.
Сердечная блокада серьезна или опасна?
Может быть.Тип сердечной блокады, ее расположение и тяжесть, а также симптомы варьируются от человека к человеку. Если не лечить, тяжелая блокада сердца может вызвать внезапную остановку сердца (сердце внезапно перестает биться), но чаще всего может вызвать головокружение или обмороки.
Кто подвержен риску блокады сердца?
У вас может быть повышенный риск сердечной блокады, если:
У вашей матери аутоиммунное заболевание, например волчанка.
Вы старше. Риск сердечной блокады увеличивается с возрастом.
У вас есть другие сердечные заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, болезнь сердечного клапана.
У вас врожденные пороки сердца.
У вас болезнь сердца, включая ревматический порок сердца или саркоидоз.
У вас гиперактивный блуждающий нерв (замедляет работу сердца).
Вы принимаете лекарства, замедляющие проведение сердечных электрических импульсов, включая некоторые сердечные лекарства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин), лекарства от высокого кровяного давления, антиаритмические средства; миорелаксанты и седативные средства; антидепрессанты и нейролептики; мочегонные средства; литий.Попросите вашего поставщика пересмотреть лекарства, которые вы принимаете.
Симптомы и причины
Что вызывает блокаду сердца?
Наиболее частой причиной сердечной блокады является сердечный приступ. Другие причины включают заболевание сердечной мышцы, обычно называемое кардиомиопатией, заболевания сердечного клапана и проблемы со структурой сердца.Блокада сердца также может быть вызвана повреждением сердца во время операции на открытом сердце, как побочный эффект некоторых лекарств или воздействия токсинов. Другой причиной может быть генетика.
Каковы симптомы блокады сердца?
Симптомы сердечной блокады различаются в зависимости от типа блока.
Блокада сердца первой степени:
Симптомы могут отсутствовать.
Может быть обнаружен во время обычной электрокардиограммы (ЭКГ), хотя частота сердечных сокращений и ритм обычно в норме.
Блокада первой степени часто встречается у спортсменов, подростков, молодых людей и людей с высокоактивным блуждающим нервом.
Симптомы блокады сердца второй степени:
Обморок, головокружение.
Боль в груди.
Чувство усталости.
Одышка.
Учащенное сердцебиение.
Учащенное дыхание.
Тошнота.
Симптомы блокады сердца третьей степени:
Головокружение, обмороки.
Боль в груди.
Чувство усталости.
Одышка.
Симптомы блокады сердца третьей степени более выражены из-за низкой частоты сердечных сокращений. Если у вас серьезные симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Диагностика и тесты
Как диагностируется блокада сердца?
Ваш кардиолог сначала изучит вашу медицинскую историю и историю болезни семьи и задаст вопросы о вашем общем состоянии здоровья, вашем питании, уровне активности и ваших симптомах.Вас также спросят о лекарствах, которые вы принимаете (по рецепту или без рецепта), а также о том, курите ли вы или употребляете запрещенные наркотики.
Во время медицинского осмотра кардиолог послушает ваше сердце и проверит вашу частоту сердечных сокращений. Вас также проверит на наличие признаков сердечной недостаточности, таких как скопление жидкости в ступнях, лодыжках и ногах.
Ваш кардиолог может направить вас к электрофизиологу. Электрофизиологи — это врачи, специализирующиеся на электрической активности сердца.Вы можете пройти следующие тесты:
ЭКГ: Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрирует электрическую активность вашего сердца — его частоту сердечных сокращений и ритм, а также синхронизацию электрических сигналов, проходящих через ваше сердце. Этот тест может помочь определить тяжесть сердечной блокады (если она присутствует). Вам может потребоваться носить портативное устройство для амбулаторного мониторинга, такое как монитор Холтера или регистратор событий, в течение 24–48 часов или дольше, чтобы собрать больше информации об электрической активности вашего сердца.Если вам нужен монитор, вы получите подробную информацию о том, как им пользоваться.
Имплантируемый петлевой регистратор: Это очень тонкое устройство, которое вводится под кожу груди и может контролировать сердечный ритм в течение пяти лет. Он имплантируется амбулаторно всего за несколько минут и полезен для пациентов, у которых случаются очень нечастые, но важные эпизоды без четкого объяснения их происхождения.
Электрофизиологическое исследование: Электрофизиологическое исследование включает введение длинной тонкой трубки, называемой катетером, через кровеносный сосуд и направление ее к сердцу для измерения и записи электрической активности внутри вашего сердца.Если вам понадобится этот тест, вы получите более подробную информацию.
Каковы осложнения блокады сердца?
Осложнения могут быть опасными для жизни и включают:
Ведение и лечение
Как лечится блокада сердца?
Ваш кардиолог определит, как блокада сердца (ее тип, расположение и тяжесть) влияет на способность сердца работать, и рассмотрит ваши симптомы, чтобы определить, как управлять своим состоянием.Симптомы и лечение варьируются от человека к человеку.
Иногда изменение лекарств или лечения сердечных заболеваний останавливает сердечную блокаду.
Блокада первой степени: Если у вас блокада сердца первой степени, вам, вероятно, не понадобится лечение.
Блокада второй степени: Если у вас есть блокада сердца второй степени и у вас есть симптомы, вам может потребоваться кардиостимулятор, чтобы ваше сердце билось должным образом. Кардиостимулятор — это небольшое устройство, которое посылает в ваше сердце электрические импульсы.
Блокада третьей степени: Блокада сердца третьей степени часто впервые обнаруживается во время чрезвычайной ситуации. Лечение почти всегда включает кардиостимулятор.
Если вам нужен кардиостимулятор, ваш кардиолог / электрофизиолог расскажет вам о деталях, о типе, который лучше всего подходит для вас, и о том, чего ожидать до, во время и после того, как вы получите кардиостимулятор.
Профилактика
Можно ли предотвратить блокаду сердца?
Некоторые случаи блокады сердца могут быть врожденными (присутствуют при рождении).Но чаще всего блокада сердца развивается после рождения. Некоторые причины невозможно предотвратить. Мы также знаем, что риск сердечной блокады увеличивается с возрастом, как и сердечные заболевания. Некоторые причины сердечных заболеваний можно предотвратить.
Шаги, которые вы можете предпринять, чтобы сохранить свое сердце и тело как можно более здоровым, включают:
Вести здоровый образ жизни , который включает в себя здоровую для сердца диету, регулярные физические упражнения, достаточное количество сна каждую ночь, снижение стресса, ограничение алкоголя и отказ от курения и употребления запрещенных наркотиков.
Поговорите со своим врачом о пересмотре лекарств и других добавок , которые вы принимаете, чтобы определить, изменяются ли какие-либо нормальные уровни калия, кальция и магния — веществ в вашем организме, которые влияют на электрическую систему вашего сердца. При необходимости ваш поставщик медицинских услуг может изменить ваше лекарство на лекарство другого класса.
Перспективы / Прогноз
Как блокада сердца влияет на мою жизнь?
Если у вас блокада сердца первой степени, спросите своего кардиолога или электрофизиолога, какие изменения, если таковые имеются, вам необходимо внести в свой образ жизни или лекарства.Этот тип сердечной блокады обычно не мешает вашей нормальной деятельности.
Если у вас есть кардиостимулятор для блокады сердца второй или третьей степени, ваш кардиолог может порекомендовать некоторые ограничения в отношении типов упражнений, в которых вы можете участвовать (например, контактные виды спорта). Однако в целом кардиостимулятор не будет серьезно ограничивать вашу способность заниматься спортом и проводить досуг.
Ваш кардиолог будет периодически проверять ваш кардиостимулятор, чтобы убедиться, что он по-прежнему соответствует вашим потребностям.Мониторинг осуществляется как дистанционно, так и лично. Для удаленного мониторинга используется беспроводная сотовая связь, часто также с использованием синего зуба или Wi-Fi. Это позволяет врачу практически непрерывно наблюдать за вами. Вам также необходимо будет лично осмотреть ваш кардиостимулятор для полной оценки и настройки, как правило, один раз в год. Важно следовать инструкциям врача по мониторингу кардиостимулятора, чтобы он мог убедиться, что ваш кардиостимулятор правильно регулирует ваше сердцебиение.
Жить с
Есть ли особые инструкции или информация, которыми я должен поделиться с другими, если у меня есть кардиостимулятор?
Если у вас есть кардиостимулятор:
Избегайте близкого контакта с магнитными устройствами и любыми устройствами, излучающими электрическое поле.Это включает в себя нахождение на расстоянии не менее шести дюймов от сотовых телефонов.
При прохождении через станции досмотра в аэропортах, зданиях судов или в любом другом месте, где требуется проверка безопасности, используйте средство проверки обратного рассеяния (когда вы поднимаете руки) или получите ручную проверку. Не позволяйте техникам пользоваться ручными жезлами. Если вам необходимо пройти через станции сканирования, это, скорее всего, укажет на наличие металла, но не повредит кардиостимулятору. Сообщите специалистам службы безопасности, что у вас есть кардиостимулятор.Всегда имейте при себе карточку с указанием типа вашего кардиостимулятора.
Сообщите всем своим врачам, стоматологу и другим поставщикам медицинских услуг, что у вас есть кардиостимулятор. Некоторые медицинские процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), могут мешать работе кардиостимуляторов. Однако часто можно провести МРТ.
Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?
Позвоните своему врачу, если почувствуете:
Головокружение или обморок.
Боль в груди.
Учащенное сердцебиение или пропущенное сердцебиение.
Слабость.
Одышка.
Опухшие ступни, лодыжки или ноги.
Атриовентрикулярная блокада третьей степени (полная блокада сердца): история вопроса, патофизиология, этиология
Автор
Аканкша Агравал, доктор медицины Сотрудник отделения кардиологии, Медицинский факультет Университета Эмори
Аканкша Агравал, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
Соавтор (ы)
Даниэль Брито Гусман, доктор медицины Сотрудник по сердечно-сосудистым заболеваниям, Медицинский центр Альберта Эйнштейна
Даниэль Брито Гусман, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского торакального общества
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
Специальная редакционная коллегия
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.
Брайан Ольшанский, MD, FESC, FAHA, FACC, FHRS Почетный профессор медицины, факультет внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Айовы
Брайан Ольшанский, MD, FESC, FAHA, FACC, FHRS является членом следующие медицинские общества: Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Общество кардиологической электрофизиологии, Европейское кардиологическое общество, Общество сердечного ритма
Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Амарин; Лундбек; Респиркардия; Санофи Авентис
Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Санофи Авентис
Берингер Ингельхайм — со-координатора реестра GLORIA AF.
Главный редактор
Джеффри Н. Роттман, доктор медицины Профессор медицины, Департамент медицины, Отделение сердечно-сосудистой медицины, Медицинская школа Университета Мэриленда; Кардиолог / электрофизиолог, Медицинская система Университета Мэриленда и Система здравоохранения штата Мэриленд
Джеффри Н. Роттман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская кардиологическая ассоциация, Общество сердечного ритма
Раскрытие информации: не раскрывать.
Дополнительные участники
Эдди С. Лэнг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ Адъюнкт-профессор, старший научный сотрудник, отделение неотложной медицины, отделение семейной медицины, медицинский факультет Университета Калгари; Доцент кафедры семейной медицины медицинского факультета Университета Макгилла, Канада
Эдди С. Ланг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины, Канадская ассоциация врачей скорой помощи
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Академический председатель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия
Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Нью-Йоркская медицинская академия, Общество по академической неотложной медицине, Совет директоров ординатуры по неотложной медицине, клерк-директор по неотложной медицине, Альянс клинического образования
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
Джеймс П. Доберт, доктор медицины Профессор медицины, отделение кардиологии, Медицинская школа университета Дьюка
Джеймс П. Доберт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, кардиология Rhythm Society
Раскрытие информации: Партнер получил долю от Medtronic бесплатно; Получал гонорары от Boston Scientific за выступления и преподавание; Получил гонорар от CV Therapeutics за консультацию; Получен гонорар от Cryocor за консультацию.
Эндрю Корселло, MD Консультант, Отделение внутренней медицины, Отделение кардиологии, Консультанты по сердечно-сосудистым заболеваниям штата Мэн, Пенсильвания
Раскрытие информации: Ничего не разглашать.
Adam S Budzikowski, MD, PhD, FHRS Ассистент профессора медицины, Отделение сердечно-сосудистой медицины, Секция электрофизиологии, State University of New York Downstate Medical Center, University Hospital of Brooklyn
Adam S Budzikowski, MD, PhD, FHRS is член следующих медицинских обществ: Европейского общества кардиологов, Общества сердечного ритма
Раскрытие информации: Получил консультационные услуги от Boston Scientific за выступления и преподавание; Получены гонорары из Санкт-Петербурга.Jude Medical за выступления и обучение; Получал гонорары от Золля за выступления и преподавание.
Майкл Д. Левин, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, отделение медицинской токсикологии, Медицинская школа им. Кека при Университете Южной Калифорнии
Майкл Д. Левин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж медицинской токсикологии, Американская медицинская ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество академической неотложной медицины, Ассоциация резидентов неотложной медицины
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Абрар Х. Шах, доктор медицины Доцент кафедры медицины, Медицинский центр Университета Рочестера; Консультанты, Отделение медицины (кардиология), Стронг Мемориал Госпиталь, Женевский госпиталь; Консультанты, отделение кардиологии, Highland Hospital; Персонал-консультант, Отделение кардиологии и электрофизиологии, Госпиталь Парк Ридж
Раскрытие информации: Ничего не говорится.
Атриовентрикулярная блокада — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное обучение
Атриовентрикулярная (АВ) проводимость оценивается путем оценки взаимосвязи между зубцами P и комплексами QRS.Обычно зубец P предшествует каждому комплексу QRS через фиксированный интервал PR от 120 до 200 миллисекунд. AV-блокада представляет собой задержку или нарушение передачи импульса от предсердий к желудочкам. Это может быть связано с анатомическим или функциональным нарушением проводящей системы сердца. Это нарушение нормальной электрической активности может быть кратковременным или постоянным, а затем характеризоваться как замедленное, прерывистое или отсутствующее. Это упражнение описывает причины, патофизиологию и диагностику атриовентрикулярной блокады и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.
Цели:
Вспомните причины AV-блокады.
Обобщите особенности ЭКГ атриовентрикулярной блокады.
Перечислите варианты лечения и лечения, доступные при атриовентикулярной блокаде.
Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении диагностики и ведения пациентов с атриовентрикулярной блокадой.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Атриовентрикулярная (АВ) проводимость оценивается путем оценки взаимосвязи между зубцами P и комплексами QRS. Обычно зубец P предшествует каждому комплексу QRS через фиксированный интервал PR от 120 до 200 миллисекунд. AV-блокада представляет собой задержку или нарушение передачи импульса от предсердий к желудочкам. Это может быть связано с анатомическим или функциональным нарушением проводящей системы сердца. Это нарушение нормальной электрической активности может быть кратковременным или постоянным, а затем характеризоваться как замедленное, прерывистое или отсутствующее.В общем, существует три степени узловых блоков AV: первая степень, вторая степень (тип Mobitz 1 или 2) и третья степень. [1] [2] [3]
Этиология
Более высокая степень атриовентрикулярной блокады, чем при повышенном тонусе блуждающего нерва, часто указывает на наличие какой-либо основной патологии. Это известно как патофизиологическая атриовентрикулярная блокада. Примерно половина таких случаев является результатом хронического идиопатического фиброза и склероза проводящей системы, как это наблюдается при болезни Ленегре [4] и болезни Лева [5]
Другой распространенный источник — ишемическая болезнь сердца, на которую приходится около 40 процентов случаев. АВ-блокада [6].
AV-блокада также связана с кардиомиопатиями, включая гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию и инфильтративные состояния, такие как саркоидоз и амилоидоз. Также следует изучить инфекционные причины, такие как болезнь Лайма, ревматическая лихорадка, эндокардит, вирусы, а также аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка [7] [8] [9] [10].
Другие потенциальные триггеры включают кардиохирургию, лекарства и наследственные состояния [11].
Эпидемиология
Крупных популяционных исследований распространенности АВ-блокад не проводилось.Одно исследование показало, что АВ-блокада первой степени чаще встречается у афроамериканцев по сравнению с пациентами европеоидной расы во всех возрастных группах, за исключением восьмого десятилетия жизни [12]. Однако в настоящее время нет хорошо охарактеризованного крупного исследования о корреляции между различными типами АВ-блокады с возрастом, расовой принадлежностью или полом. AV-блокада иногда наблюдается у спортсменов и пациентов с врожденными пороками сердца.
Патофизиология
АВ-блокада первой степени может возникать из различных мест в проводящей системе.Уровни задержки проведения включают предсердие, АВ-узел (наиболее часто встречается при блокаде сердца первой степени), пучок Гиса, ветви пучка Гиса, пучки, систему Пуркинье. АВ-блокада Мобитца I степени II обычно возникает в АВ-блокаде, тогда как АВ-блокада II степени Мобитца II степени в основном возникает из-за заболевания проводящей системы ниже уровня АВ-узла (в пучке Гиса и в ветвях пучка Гиса). При атриовентрикулярной блокаде третьей степени предсердные импульсы не могут достигать желудочка — это может происходить в атриовентрикулярном узле или в специализированной проводящей системе под носом.[13]
Токсикокинетика
Следующие препараты могут влиять на различные уровни задержки проводимости:
1) Повышенный парасимпатический тонус, дигоксин (который усиливает ваготоническое действие), блокаторы кальциевых каналов (которые препятствуют входящему внутрь кальциевому току, ответственному за деполяризацию) и бета-блокаторы могут влиять на AV-узел
2) Лекарства, такие как прокаинамид, хинидин и дизопирамид, могут блокировать натриевые каналы и задерживать проводимость в пучке His
3) Подобным образом, хотя и редко, лекарства, такие как прокаинамид, хинидин и дизопирамид. может также задерживать инфра-гисианскую проводящую систему
Анамнез и физикальный
Сбор анамнеза для пациентов с опасениями по поводу АВ-блокады должен включать:
История сердечных заболеваний, как врожденных, так и приобретенных
Полный список лекарств и дозировок .Конкретные препараты, представляющие интерес, включают бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические препараты, дигоксин
Недавняя кардиологическая операция
Признаки и симптомы, связанные с другими системными заболеваниями, связанными с блокадой сердца (амилоидоз, саркоидоз)
Исходный уровень способность к физической нагрузке
Возможное воздействие укусов клещей
Следующие симптомы должны вызывать беспокойство:
Одышка
Усталость
Боль в груди
Пресинкопе или обморок остановка сердца
Оценка
Первая степень. При АВ-блокаде первой степени зубцы P всегда предшествуют комплексам QRS, но наблюдается удлинение интервала PR. То есть интервал PR будет более 200 миллисекунд по продолжительности без каких-либо пропущенных ударов. Происходит непрерывная задержка проводимости от предсердия к желудочку. Другими словами, хотя импульс замедлен, он все еще может пройти в желудочки. Вся активация предсердий в конечном итоге передается в желудочки. Задержка обычно происходит из-за незначительного дефекта AV-проводимости, возникающего в AV-узле или ниже него.Если интервал PR составляет более 300 миллисекунд, это считается «выраженной» АВ-блокадой первой степени, и зубцы P могут быть скрыты в предыдущем зубце T.
Причины. Существует несколько причин АВ-блокады первой степени, в том числе просто нормальный вариант. Другие причины включают нижний инфаркт миокарда (ИМ), повышенный тонус блуждающего нерва (например, у спортсменов), состояние после кардиохирургического вмешательства, миокардит, гиперкалиемию или даже лекарственные препараты (например, бета-блокаторы, недигидропиридиновые блоки кальциевых каналов, аденозин, дигиталис и амиодарон).
Клиническое значение. Это доброкачественное образование, которое не вызывает гемодинамической нестабильности. Специального лечения не требуется.
Вторая степень (неполная). Вторая степень или неполная атриовентрикулярная блокада возникает при прерывистой проводимости от предсердий к желудочкам. То есть зубцы P иногда связаны с комплексами QRS. Это часто встречается в обычном паттерне P: QRS с соотношением 2: 1. 3: 2, 4: 3, 5: 4 и так далее.АВ-блокада второй степени может быть дополнительно классифицирована на тип Мобитц 1 (Венкебах) или тип Мобитца 2, которые можно различить, исследуя интервал PR.
Вторая степень, Mobitz тип 1 (Венкебах). При атриовентрикулярной блокаде Мобитца 1-го типа второй степени наблюдается прогрессирующее удлинение интервала PR, которое в конечном итоге приводит к непроведенному зубцу Р. Это часто проявляется в кластеризации комплексов QRS в группы, разделенные непроведенными зубцами P. Наибольшее увеличение продолжительности интервала PR часто наблюдается между первыми двумя ударами цикла.В то время как интервал PR продолжает увеличиваться с каждым ударом цикла, последующее удлинение PR становится все короче. Несмотря на то, что интервал PR постепенно увеличивается по продолжительности, интервал PP остается относительно неизменным. Один из способов подтвердить наличие этого — заметить, что интервал PR после выпавшего удара короче, чем интервал PR, который был до пропущенного удара. Другими словами, интервал PR перед выпавшим сокращением является самым длинным из цикла, а интервал PR после выпавшего удара является самым коротким, поскольку цикл начинается заново.
Механизм. Обычно это результат обратимой блокады проводимости на уровне АВ-узла. Фактически, исследования показали, что место блокады, вероятно, находится на гребне атриовентрикулярного узла, где встречаются предсердие и атриовентрикулярный узел. Обычно наблюдается функциональное подавление AV-проводимости. Кажется, что узловые клетки AV постепенно утомляются, пока они не перестанут проводить импульс к желудочкам и не произойдет замедленное сердцебиение.
Причины. Существует несколько причин АВ-блокады Мобитца 1 типа (Венкебаха) второй степени, включая обратимую ишемию, миокардит, повышенный тонус блуждающего нерва, состояние после операции на сердце или даже лекарства, замедляющие проведение АВ-узлов (например, бета-блокаторы, блокада недигидропиридиновых кальциевых каналов, аденозин, наперстянка и амиодарон).
Клиническое значение. Дифференциация между АВ-блокадой Мобитца 1-го типа (Венкебаха) второй степени и АВ-блокадой Мобитца 2-го типа важна, поскольку ведение и лечение различаются.Тип Mobitz 1 часто бывает доброкачественным. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, и гемодинамические нарушения обычно минимальны. Риск развития Мобитца типа 1 (Венкебаха) до третьей степени (полной) блокады сердца намного ниже, чем у Мобитца типа 2. Бессимптомные пациенты не нуждаются в лечении и могут находиться под наблюдением амбулаторно. Пациенты с симптомами обычно реагируют на атропин и редко нуждаются в постоянной кардиостимуляции. Нарушение AV-проводимости, вызванное приемом лекарств, часто обратимо после прекращения действия возбудителя.
Вторая степень, тип Мобитц 2. При АВ-блокаде Мобитца второй степени типа 2 возникают прерывистые непроводимые зубцы P без предупреждения. В отличие от Mobitz типа 1 (Wenckebach) прогрессирующего удлинения интервала PR нет; вместо этого интервал PR остается постоянным, а зубцы P возникают с постоянной скоростью с неизменными интервалами P-P. Поскольку зубцы P продолжают возникать с нормальными интервалами, интервал R-R, окружающий выпавшее сердцебиение, просто кратен предыдущему интервалу R-R и остается неизменным.
Механизм. В то время как в Mobitz типа 1 имелась обратимая блокада на уровне AV-узла, в Mobitz типа 2 блокада происходит дальше по системе электропроводности ниже AV-узла. Это может произойти на уровне пучка Гиса, обеих ветвей пучка или трех пучков (то есть на левом переднем пучке, левом заднем пучке и правом пучке пучка).
В этом случае клетки не утомляются постепенно, а резко и непредсказуемо перестают проводить наджелудочковый импульс.Это часто является результатом структурного повреждения проводящей системы, например, из-за инфаркта миокарда, фиброза или некроза. У многих пациентов имеется уже существующая левая ветвь пучка Гиса или двухпучковая блокада, а оставшийся пучок периодически не может проводить, вызывая АВ-блокаду второй степени.
Поскольку дефект возникает ниже АВ-узла и часто дистальнее пучка Гиса, он приводит к образованию широких комплексов QRS причудливого вида. В остальных случаях дефект располагается внутри пучка Гиса, что приводит к нормальным узким комплексам QRS.Может быть фиксированное отношение P: QRS (например, 2: 1, 3: 1) или отсутствие паттерна вообще.
Причины. Распространенные причины АВ-блокады Мобитца 2 типа 2-й степени включают передний ИМ, вызывающий инфаркт перегородки с некрозом ветвей пучка Гиса. Другие причины включают идиопатический фиброз проводящей системы, аутоиммунные (например, системный склероз или системная красная волчанка) или воспалительные (например, миокардит, болезнь Лайма или ревматическая лихорадка) состояния, инфильтративное заболевание миокарда (гемохроматоз, саркоидоз или амилоидоз). дисбаланс (напр.g., гиперкалиемия), вызванные лекарствами (например, бета-блокаторами, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, наперстянкой, аденозином или амиодароном) или статусом после операции на сердце (например, восстановление митрального клапана).
Клиническое значение. АВ-блокада Мобитца 2 типа может быть связана с тяжелой брадикардией и гемодинамической нестабильностью. Он имеет более высокий риск прогрессирования до (полной) блокады сердца третьей степени или асистолии. Поскольку снижение частоты сердечных сокращений может произойти внезапно и неожиданно, гемодинамическая нестабильность и последующие обмороки и потенциальная внезапная сердечная смерть могут произойти в любой момент.Таким образом, пациентам требуется постоянный кардиостимулятор. В то время как Мобитц типа 1 может улучшиться с помощью атропина, введение атропина в условиях Мобитца типа 2 может ухудшить блокаду и увеличить риск полной сердечной блокады или асистолии.
Обратите внимание, что в случаях, когда отбрасывается каждый второй комплекс QRS, никогда не бывает двух последовательных интервалов PR. Следовательно, недостаточно информации для оценки интервала PR, чтобы в дальнейшем классифицировать его как AV-блок Мобитца 2-й степени типа 1 (Венкебаха) или типа 2 Мобитца.Место блокировки также не определено.
Вторая степень, высшая степень. AV-блокада высокой степени — это форма (неполной) блокады сердца второй степени, которую обычно можно спутать с (полной) блокадой сердца третьей степени. Это происходит, когда есть два или более последовательно заблокированных зубца P. Это нарушение проводимости может быть особенно опасным, поскольку может прогрессировать до полной блокады сердца. Задействованная анатомическая область почти всегда находится ниже атриовентрикулярного узла, как у Mobitz типа 2.P: QRS составляет 3: 1 или выше, а частота желудочковых сокращений обычно очень низкая. Что отличает АВ-блокаду высокой степени от (полной) блокады сердца третьей степени, так это то, что сохраняется некоторая взаимосвязь между зубцами P и комплексами QRS. Другими словами, некоторая AV-проводимость все еще имеет место.
Третья степень (полная). При третьей степени или полной блокаде сердца отсутствует проведение АВ-узлов, а зубцы P никогда не связаны с комплексами QRS. Другими словами, генерируемые наджелудочковые импульсы не проходят в желудочки.Вместо этого, если происходит желудочковая проводимость, она поддерживается соединительным или желудочковым ускользающим ритмом. Между предсердиями и желудочками происходит полная диссоциация. Предсердия и желудочки ведут себя независимо друг от друга. Считается, что зубцы P (предсердная активность) «маршируют» через комплексы QRS с их регулярной, более быстрой скоростью. Комплексы QRS (желудочковая активность) также возникают с регулярной, но более медленной скоростью. Одновременно возникают два независимых ритма.
Механизм. Блокада сердца третьей степени является конечным результатом прогрессирующего обострения АВ-блокады второй степени. Это может быть тип Мобитца 1, если узловые клетки AV утомляются до такой степени, что они больше не проводят импульсы через желудочки; или от Mobitz типа 2, где может быть резкое и полное нарушение проводимости по всей системе Гиса-Пуркинье. Поскольку блокада сердца третьей степени может возникать выше или ниже атриовентрикулярного узла, могут преобладать два разных ритма. Если это происходит выше или на гребне АВ-узла, узловой ритм берет верх и приводит в движение желудочки.Возникающие в результате комплексы QRS будут узкими и будут происходить с внутренней частотой АВ-узла (от 40 до 55 ударов в минуту). Если же блокада происходит ниже АВ-узла, то должен действовать желудочковый кардиостимулятор. В таких случаях комплексы QRS будут широкими и с внутренней частотой желудочкового водителя ритма (от 20 до 40 ударов в минуту).
Причины. Полная блокада сердца часто является результатом тех же причин, что и Mobitz типа 1 и Mobitz типа 2. Другие причины включают нижний инфаркт миокарда, дегенерацию проводящей системы и агенты, блокирующие атриовентрикулярные узлы, такие как бета-блокаторы, недигидропиридиновый кальций. блокаторы каналов, аденозин, дигиталис и амиодарон.
Клиническое значение. Пациенты с полной блокадой сердца подвержены высокому риску развития асистолии, желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти. Требуется установка постоянного кардиостимулятора.
АВ диссоциация. AV-диссоциация возникает, когда нет связи между зубцами P и комплексами QRS; однако комплексы QRS возникают быстрее, чем частота P. В отличие от АВ-блокады, при которой неспособность изначально более быстрого предсердного ритма проводить антеградный и заменять более медленный желудочковый ритм является ненормальным, неспособность быстрого желудочкового ритма проводить ретроградно и заменять более медленный предсердный ритм не обязательно означает повреждение проводящей системы. .Фактически, AV-диссоциация с более быстрым желудочковым ритмом обычно происходит из-за необычной желудочковой раздражительности.
Лечение / ведение
Как правило, пациенты с АВ-блокадой Мобитца 1-й степени или 2-й степени не нуждаются в лечении. Любые провоцирующие препараты можно удалить, а за пациентами можно наблюдать в амбулаторных условиях. Однако пациенты с более высокой степенью АВ-блокады (АВ-блокада Мобитца 2, 3-я степень), как правило, имеют серьезные повреждения проводящей системы.У них гораздо больший риск прогрессирования асистолии, желудочковой тахикардии или внезапной сердечной смерти. Следовательно, им требуется срочная госпитализация для кардиологического мониторинга, резервной временной кардиостимуляции и установки постоянного кардиостимулятора. [14] [15] [16] [17]
Дифференциальный диагноз
После постановки диагноза необходимо оценить основные причины, в том числе ишемическое обследование, аутоиммунные заболевания у молодых пациентов, которые могут вызвать фиброз проводящей системы, нежелательные лекарства и электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия.
Прогноз
Прогноз зависит от различных факторов, включая возраст и другие хронические заболевания, такие как сахарный диабет, хроническое заболевание почек, основное заболевание сердца и основные типы АВ-блокады.
Осложнения
Инфекция кардиостимулятора часто встречается у пожилых людей, особенно при сопутствующих заболеваниях. Кроме того, иногда это может быть сложно для пациентов с кардиостимуляторами, которым необходимы другие исследования, такие как МРТ, для диагностики других заболеваний, таких как инсульт.
Сдерживание и обучение пациентов
Пациенты с первой степенью и бессимптомной AV-блокадой Mobitz типа 1 обычно могут продолжать свою обычную деятельность, но им следует рекомендовать избегать лекарств, которые могут продлить интервал PR. обсудить со своими кардиологами необходимость в кардиостимуляторах. Все пациенты должны быть осведомлены о тревожных симптомах гипоперфузии, таких как утомляемость, головокружение, обморок, предобморочное состояние или стенокардия, и обращаться за своевременной медицинской помощью. если диагноз упущен (особенно при более высоких степенях блокады сердца), заболевание может иметь значительную заболеваемость и смертность.
Пациенты с блокадой сердца могут встретиться у практикующей медсестры, основного лечащего врача, терапевта или врача отделения неотложной помощи. За исключением сердечной блокады первой степени, остальных пациентов следует направить к кардиологу для более точного обследования. Некоторым из этих пациентов может потребоваться кардиостимулятор, который может спасти жизнь. После лечения медсестра-кардиолог должна следить за пациентами, чтобы убедиться, что частота сердечных сокращений нормализовалась и у пациентов нет симптомов.[18]
Каждый раз, когда пациенты с кардиостимулятором подвергаются операции, в первую очередь следует проконсультироваться с кардиологом. В некоторых случаях может потребоваться отключить кардиостимулятор с помощью магнита, чтобы предотвратить помехи от электрокаутеризации. После операции необходимо перепрограммировать кардиостимулятор. Сегодня в большинстве центров есть медсестра, работающая с кардиостимулятором, которая следит за этими пациентами на предмет возникновения осложнений. Только с помощью комбинированного подхода можно снизить заболеваемость блокадой сердца.
Непрерывное образование / Контрольные вопросы
Список литературы
1.
Батра А.С., Баладжи С. Аритмии плода: Диагностика и лечение. Indian Pacing Electrophysiol J. 2019 май — июнь; 19 (3): 104-109. [Бесплатная статья PMC: PMC6531664] [PubMed: 30817991]
2.
Саади М., Тальяри А.П., Данцманн Л.С., Бартоломей Э., Кочи А.Н., Саади Е.К. Обновленная информация о нарушениях сердечного ритма и показаниях для кардиостимулятора после транскатетерной имплантации аортального клапана. Braz J Cardiovasc Surg. 2018 май-июнь; 33 (3): 286-290. [Бесплатная статья PMC: PMC6089127] [PubMed: 30043922]
3.
Али Х., Фурланелло Ф., Лупо П., Форести С., Де Амброджи Дж., Эпикоко Дж., Семприни Л., Фундалиотис А., Каппато Р. Клинические и электрокардиографические особенности полной блокады сердца после тупой сердечной травмы: систематический обзор литературы. Сердечного ритма. 2017 Октябрь; 14 (10): 1561-1569. [PubMed: 28583850]
4.
LENEGRE J. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ДВУСТОРОННЕГО ПУНКТОВОГО БЛОКА ОТДЕЛЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ПОЛНОГО БЛОКА СЕРДЦА. Prog Cardiovasc Dis. 1964 Март; 6: 409-44. [PubMed: 14153648]
5.
LEV M. АНАТОМИЧЕСКАЯ ОСНОВА ДЛЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО БЛОКА. Am J Med. 1964 Ноябрь; 37: 742-8. [PubMed: 14237429]
6.
ZOOB M, СМИТ KS. ЭТИОЛОГИЯ ПОЛНОГО СЕРДЕЧНОГО БЛОКА. Br Med J. 1963, ноябрь 09; 2 (5366): 1149-53. [Бесплатная статья PMC: PMC1874084] [PubMed: 14060910]
7.
Яда Х, Соедзима К. Управление аритмией, связанной с сердечным саркоидозом. Korean Circ J. 2019 февраль; 49 (2): 119-133. [Бесплатная статья PMC: PMC6351276] [PubMed: 30693680]
8.
Целиос К., Глэдман Д.Д., Харви П., Су Дж., Уровиц МБ. Тяжелые брадиаритмии при системной красной волчанке: распространенность, этиология и сопутствующие факторы. Волчанка. 2018 августа; 27 (9): 1415-1423. [PubMed: 29665757]
9.
Йунг С., Баранчук А. Диагностика и лечение Лайм-кардита: Обзорная тема недели JACC. J Am Coll Cardiol. 2019 февраля 19; 73 (6): 717-726. [PubMed: 30765038]
10.
Umapathy S, Saxena A. Острая ревматическая лихорадка, проявляющаяся в виде полной блокады сердца: отчет о подростковом случае и обзор литературы.BMJ Case Rep. 11 февраля 2018 г. [Бесплатная статья PMC: PMC5836695] [PubMed: 29440244]
11.
Torres AG. Неожиданная полная блокада сердца и последствия для анестезии. A A Case Rep.2015, 1 августа; 5 (3): 33-5. [PubMed: 26230304]
12.
Апшоу CB. Сравнение распространенности атриовентрикулярной блокады первой степени у афроамериканцев и пациентов европеоидной расы: электрокардиографическое исследование III. J Natl Med Assoc. 2004 июн; 96 (6): 756-60. [Бесплатная статья PMC: PMC2568382] [PubMed: 15233485]
13.
Ганн Д., Самет П. Диагностическое и прогностическое значение внутрисердечных электрофизиологических исследований. Десять лет опыта. Bull Eur Physiopathol Respir. 1979 сентябрь-октябрь; 15 (5): 839-60. [PubMed: 389329]
14.
Hamm W, Rizas KD, Stülpnagel LV, Vdovin N, Massberg S, Kääb S., Bauer A. Имплантируемые кардиомониторы у постинфарктных пациентов высокого риска с вегетативной дисфункцией сердца и умеренно сниженной фракция выброса левого желудочка: дизайн и обоснование исследования SMART-MI.Am Heart J. 2017 августа; 190: 34-39. [PubMed: 28760211]
15.
Израиль CW., Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA). [Рекомендации ESC по кардиостимуляционной терапии, 2013 г .: что нового и актуально для повседневной практики?]. Dtsch Med Wochenschr. 2013 сентябрь; 138 (39): 1968-71. [PubMed: 24046141]
16.
Barold SS, Herweg B. Обычная и бивентрикулярная стимуляция у пациентов с атриовентрикулярной блокадой первой степени. Europace. 2012 Октябрь; 14 (10): 1414-9.[PubMed: 22516061]
17.
Эпштейн А.Е., Димарко Дж. П., Элленбоген К.А., Эстес Н.А., Фридман Р.А., Геттес Л.С., Гиллинов А.М., Грегоратос Г., Хэммилл С.К., Хейс Д.Л., Хлатки М.А., Ньюби Л.К., Пейдж Р.Л., Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO., Целевая группа по практике Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации. Американская ассоциация торакальной хирургии. Общество торакальных хирургов. Рекомендации ACC / AHA / HRS 2008 по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: краткое содержание.Сердечного ритма. 2008 июн; 5 (6): 934-55. [PubMed: 18534377]
18.
Irwin ME. Кардиостимуляционная терапия при аритмии предсердий: как это работает? Проблемы AACN Clin. 2004 июль-сентябрь; 15 (3): 377-90. [PubMed: 15475812]
Обзор атриовентрикулярных (АВ) блокад — ЭКГ и ЭХО
Из этой статьи вы узнаете о принципах атриовентрикулярной (АВ) блокады. Существует три типа АВ-блоков, называемых АВ-блокадой 1-й степени, АВ-блокадой 2-й степени и АВ-блокадой 3-й степени.Ниже следует общее обсуждение АВ-блокад с акцентом на характеристики ЭКГ и клинические особенности. Читатели, которые уже знакомы с AV-блоками, могут перейти к следующим статьям, в которых подробно рассматривается каждый тип AV-блока:
Атриовентрикулярная (АВ) проводящая система и АВ-блокада
AV-система состоит из атриовентрикулярного узла (AV-узла) и системы Гиса-Пуркинье. Эти структуры проводят предсердный импульс к желудочкам. Проведение импульса через атриовентрикулярный узел медленное.Объясняется это малочисленностью щелевых контактов в клетках атриовентрикулярного узла. Сократительные клетки и, в частности, волокна Пуркинье имеют множество щелевых контактов, которые обеспечивают быстрое проведение импульсов. Тем не менее медленное проведение импульса через атриовентрикулярный узел имеет физиологическое значение. Это вызывает задержку, которая дает предсердиям достаточно времени, чтобы излить кровь в желудочки, прежде чем начнется сокращение желудочков.
После выхода из предсердно-желудочкового узла импульс продолжается через пучок Гиса, который разветвляется на левую и правую ветви пучка Гиса.Левая ножка пучка Гиса делится на два пучка. Из этих пучков и пучков волокна Пуркинье прорастают в миокард. Прохождение импульса через систему Пуркинье очень быстрое из-за большого количества щелевых контактов. Быстрая передача импульса позволяет большей или меньшей степени деполяризовать миокард желудочков одновременно. Это важно, поскольку оптимизирует эффективность сокращения. См. Рисунок 1 .
Фигура 1.Компоненты желудочковой проводящей системы и временная связь между кривыми ЭКГ и передачей импульсов через сердце. Атриовентрикулярная (АВ) блокада возникает из-за дисфункции проводящей системы.
Атриовентрикулярный (АВ) узел богато иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Симпатический ввод вызывает повышенную проводимость импульса ( батмотропный эффект) , тогда как парасимпатический ввод вызывает повышенное сопротивление в атриовентрикулярном узле (дополнительное замедление импульса).Очень сильная парасимпатическая реакция может привести к полной блокаде импульсов.
Обзор AV блоков
Проведение импульса от предсердий к желудочкам может быть ненормально задержанным или даже заблокированным. Эти состояния называются атриовентрикулярными (АВ) блоками, , которые подразделяются в зависимости от степени блокады. АВ-блокада первой, второй и третьей степени может быть диагностирована с помощью ЭКГ.
АВ-блокада первой степени (синонимы: АВ-блок 1, АВ-блок I, АВ-блокада 1-й степени)
Термин блок в данном случае несколько вводит в заблуждение, потому что АВ-блокада первой степени подразумевает только то, что проводимость аномально медленная.По определению интервал PR составляет> 0,22 с. Однако все импульсы проводятся в желудочки. АВ-блокада первой степени редко бывает серьезной и в подавляющем большинстве случаев может не лечиться (исключения обсуждаются позже).
АВ-блокада второй степени (синонимы: АВ-блокада 2, АВ-блокада II, АВ-блокада 2-й степени)
При АВ-блокаде второй степени некоторые импульсы полностью блокируются, что означает, что не за всеми зубцами P следуют комплексы QRS. АВ-блокада второй степени встречается в двух вариантах:
АВ блокада второй степени Mobitz тип 1 .Также может упоминаться как Wenckebach block .
АВ блокада второй степени Mobitz тип 2 .
AV-блокада второй степени (особенно тип Мобитца 2) требует лечения.
АВ-блокада третьей степени (синонимы: полная блокада сердца, АВ-диссоциация, АВ-блокада III, АВ-блокада 3)
При АВ-блокаде третьей степени предсердные импульсы не передаются в желудочки. Предсердия и желудочки электрически отделены друг от друга. Это состояние называется атриовентрикулярной (АВ) диссоциацией . Важно отметить, что для того, чтобы желудочки вообще имели какую-либо электрическую (и, следовательно, перекачивающую) активность, в эктопическом фокусе (расположенном дистальнее блока) должен возникать ускользающий ритм. Атриовентрикулярная блокада третьей степени является очень серьезным заболеванием, поскольку ускользающие ритмы могут не возникать, существовать временно или вызывать недостаточную частоту сердечных сокращений; Остановка сердца происходит, если не возникает аварийного ритма.
Каждый из этих AV-блоков будет подробно рассмотрен в отдельных статьях.
Симптомы, вызванные AV-блоками
АВ-блокада первой степени практически всегда протекает бессимптомно.Если задержка очень долгая, это может вызвать симптомы, потому что предсердная и желудочковая активность может стать слишком десинхронизированной.
AV-блокада второй степени обычно протекает бессимптомно, за исключением случаев блокады высокой степени (блокировка многих предсердных импульсов). Эти пациенты могут испытывать нерегулярное сердцебиение, учащенное сердцебиение, предобморочное состояние или даже обморок. Однако это нечасто (особенно обморок).
АВ-блокада третьей степени чаще всего является симптоматической, поскольку вызывает снижение сердечного выброса из-за брадикардии.Могут возникнуть головокружение, одышка, стенокардия, головокружение, предобморочное состояние или обморок. Остановка сердца происходит, если не установлен ритм выхода.
Причины AV-блоков
AV-блоков возникают из-за функциональных или анатомических блоков в AV-системе. Блокада может располагаться в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, ветвях пучка и / или пучках. Широкий спектр условий может вызвать АВ-блокаду. MacFarlane et al. (Комплексная электрокардиология, Springer, 2010) перечисляет следующие состояния:

Идиопатический фиброз проводящей системы : Примерно половина всех атриовентрикулярных блокад возникает из-за фиброза.Это сильно коррелирует с возрастом.
Ишемическая болезнь сердца: 35% всех АВ-блокад вызваны острой или хронической ишемической болезнью сердца (ишемической болезнью сердца). Все типы атриовентрикулярной блокады могут возникать из-за ишемии / инфаркта. Обратите внимание, что инфаркт миокарда нижнего отдела миокарда обычно вызывает транзиторную АВ-блокаду (которая проходит в течение 7 дней), тогда как инфаркт передней стенки обычно вызывает постоянную АВ-блокаду. Обсуждалась атриовентрикулярная блокада при ишемии / инфаркте миоарда.
Стимуляция блуждающего нерва : Блуждающий нерв замедляет частоту сердечных сокращений, а также проводимость через АВ-узел.Активность блуждающего нерва увеличивается в следующих ситуациях: массаж каротидного синуса (преднамеренный или нет), маневр Вальсальвы, острая боль и гиперчувствительный рефлекс каротидного синуса. Волокна блуждающего нерва нагружают ацетилхолин на AV-узловые клетки, что замедляет проводимость и может даже блокировать проводимость с последующей асистолией. В подавляющем большинстве случаев асистолия преходящая.
Структурная болезнь сердца : стеноз аорты, аортальная регургитация, стеноз митрального клапана, регургитация митрального клапана, миокардит, перимиокардит, инфаркт миокарда, кардиохирургия и кардиомиопатия могут привести к повреждению проводящей системы и вызвать атриовентрикулярную блокаду.
Врожденный: AV-блокада любой степени может возникнуть при рождении.
Гиперкалиемия, гипокалиемия.
Дигоксин : помните, что дигоксин может вызывать все аритмии и дефекты проводимости, включая все степени AV-блокады.

Верапамил , амиодарон , бета-блокаторы и фенитоин — все они могут вызывать атриовентрикулярную блокаду.
Гипотермия.
Боррелиоз (болезнь Лайма, вызываемая Borrelia spp.).

Локализация уровня блока

Определение уровня блокады имеет значение, поскольку имеет значение для прогноза и лечения. Чем дальше от атриовентрикулярного узла находится блокада, тем выше риск развития полной блокады сердца (АВ-блокада третьей степени). Это связано с тем, что автоматизм постепенно уменьшается с удалением от АВ-узла. Часто бывает сложно локализовать уровень блока на ЭКГ в 12 отведениях. К счастью, есть несколько практических правил, на которые следует обратить внимание.Блокада при АВ-блокаде I степени чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле. Блокада при атриовентрикулярной блокаде второй степени Mobitz типа 1 также чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле. Эти типы атриовентрикулярной блокады являются наиболее доброкачественными. Блокада при АВ-блокаде второй степени Mobitz 2 типа чаще всего располагается в пучке Гиса или дистальнее от него. Блокада при АВ-блокаде третьей степени чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле или пучке Гиса.

Продолжительность QRS
может использоваться, чтобы различать блоки, расположенные в AV-узле, и пучок His (т.е.е проксимальнее бифуркации пучка Гиса). Чтобы продолжительность QRS была нормальной (продолжительность QRS <0,12 с), импульс должен пройти через пучок Гиса и доставляться в обе ветви пучка. Таким образом, нормальная продолжительность QRS означает, что блокада расположена проксимальнее бифуркации пучка His . Увеличенная продолжительность QRS (продолжительность QRS ≥0,12 с) менее полезна, потому что это может быть связано либо (1) с блокадой, расположенной дистальнее бифуркации, либо (2) с блокадой, расположенной проксимальнее бифуркации, но с сопутствующей (отдельной) блокадой ветви пучка Гиса .
Таким образом, если продолжительность QRS <0,12, блокада, скорее всего, находится в AV-узле или пучке His, что указывает на лучший прогноз, чем у широких комплексов QRS, которые с гораздо большей вероятностью связаны с блоками дистальнее бифуркации. пучка His. Электрофизиологическое исследование необходимо для точного определения уровня блокады, но оно требуется крайне редко (поскольку лечение основывается в первую очередь на степени АВ-блокады).
На рисунке 2 показаны принципы расположения блока и комплекса QRS.
Рисунок 2. Принципы АВ-блокад и появления ускользающих ритмов / ударов.
Атриовентрикулярная блокада
Студенческая страница
Том 1, янв 2012

Kartikeya Bhargava; Гургаон, Индия
Страница: 44-6
71-летний джентльмен поступил с двумя эпизодами обморока в анамнезе. Исходная ЭКГ показана на рис. 1. 2D-эхокардиография и коронарная ангиография были нормальными. Какой диагноз ЭКГ?
ЭКГ показывает частоту предсердий 88 / мин с двумя зубцами P для каждого комплекса QRS, что приводит к желудочковой частоте 44 / мин.Зубцы P положительны в отведениях II, III и aVf и двухфазны в V1, что указывает на происхождение активности предсердий из синусового узла. За альтернативными зубцами P не следует (блокируется) комплекс QRS, вызывающий атриовентрикулярную (АВ) блокаду 2: 1. Интервал PR проведенного сокращения составляет 0,18 секунды и является постоянным. Комплексы QRS широкие (≥ 0,12 секунды) и имеют морфологию БПНПГ. Таким образом, полный ЭКГ-диагноз в данном случае — синусовый ритм с АВ-блокадой 2: 1 и БПНПГ.

AV-блок классифицируется по трем степеням, как описано ниже:
1.АВ-блокада первой степени. За каждым зубцом P следует комплекс QRS с удлиненным интервалом PR (> 0,20 секунды). Следовательно, интервалы PP, PR и RR постоянны при АВ-блоке первой степени. На самом деле, AV-блока нет, и более подходящей терминологией является пролонгированная AV-проводимость.

2. АВ-блокада второй степени. Здесь только часть зубцов P проводится к желудочкам, а часть блокируется. Бывает четырех типов:

а. AV-блокада Mobitz типа 1 или AV-блокада Венкебаха.Интервал PR постепенно удлиняется до тех пор, пока зубец P не блокируется, что приводит к паттерну AV-проводимости 3: 2 или 4: 3 или 5: 4 (или аналогичной). Интервал PR проведенных сокращений является переменным, и эту разницу можно лучше всего оценить в интервалах PR сокращений, охватывающих заблокированный зубец P. Интервалы RR также нерегулярны, хотя интервалы PP постоянны. Интересно знать, что Карел Фредерик Венкебах, голландский врач, описал этот тип блока, наблюдая формы волны JVP еще до изобретения ЭКГ.

б. AV-блок Mobitz тип 2. Происходит внезапная блокада зубца P, и интервал PR в проведенных сокращениях остается постоянным. Следовательно, пауза в интервале RR вдвое больше обычного интервала RR. Паузы в ритме делают интервалы RR непостоянными.

c. 2: 1 АВ блок. При этом типе АВ-блокады второй степени альтернативные зубцы P не проходят к желудочкам. Поскольку невозможно узнать, относится ли это к типу Мобитц 1 или типу 2, он был классифицирован как отдельная категория АВ-блокады второй степени.Комплекс QRS проводимого сердечного сокращения может быть узким или широким в зависимости от места АВ-блокады. Интервалы PP и интервалы RR постоянны, при этом интервалы RR в два раза больше, чем интервалы PP.

d. Продвинутая или высокая степень AV-блокады. При этом типе блока два или более последовательных зубца P.
3. Полная или атриовентрикулярная блокада третьей степени. Это диагностируется, когда ни один из зубцов P не проходит к желудочкам. Предсердия и желудочки отделены друг от друга (см. Рис. 2). Желудочковый ритм поддерживается аварийным ритмом, возникающим дистальнее места атриовентрикулярной блокады.Следовательно, интервалы RR постоянны, а желудочковый ритм обычно регулярный и намного медленнее, чем предсердный ритм. Если желудочковый ритм составляет почти половину предсердного ритма, его можно спутать с АВ-блокадой 2: 1. Чтобы различить их, необходимо сравнить интервалы PR явно проводимых сокращений. На рис. 2 очевидные интервалы PR меняются, что означает наличие полной АВ-блокады, тогда как интервалы PR на рис. 1 постоянны, что указывает на диагноз АВ-блокада 2: 1. Кроме того, поскольку соединительный ритм ускользания в показанном примере представляет собой узкий QRS, он возникает из АВ-соединения, следовательно, местом АВ-блокады должен быть либо АВ-узел, либо внутри-гисиевый.||
Когда присутствует АВ-блок 2: 1, возможными сайтами блока являются АВ-узел, пучок Гиса и ветви пучка. Есть несколько указателей на локализацию места блока на ЭКГ. К ним относятся интервал PR, ширина QRS и влияние физических упражнений, массажа каротидного синуса и атропина на AV-проводимость. Характеристики различных участков АВ-блокады 2: 1 описаны в Таблице 1.
Узкий QRS указывает на АВ-узел или пучок Гиса как участок блока, тогда как он широкий, если блок находится в ветвях пучка.Однако широкий QRS также может существовать, даже если сайт блока находится в АВ-узле или пучке Гиса. Точно так же короткий интервал PR <160 мс предполагает инфраузловую блокаду, а длинный интервал PR> 280 мс предполагает блокаду AV-узла. Интервал PR не помогает локализовать место блокировки, если он составляет от 160 до 280 мс.

Следовательно, в данном случае широкий QRS и относительно короткий интервал PR в 180 мс позволяют предположить, что место блокады инфра-гисиан, то есть в ветвях пучка Гиса.

Участок блока у пациента с блокадой 2: 1 также имеет клиническое значение. Инфранодальная блокада (в пучке Гиса или ветвях пучка Гиса) является убедительным показанием для имплантации кардиостимулятора, даже если у пациента нет симптомов, поскольку существует вероятность неожиданного ухудшения проводимости в этих структурах. Блокада AV-узла 2: 1 также является показателем имплантации кардиостимулятора у пациентов с симптомами при условии, что какие-либо препараты, замедляющие AV-узел, не используются или необходимы. У бессимптомных пациентов с блокадой АВ-узла 2: 1 решение об имплантации кардиостимулятора должно быть индивидуальным.

Финансирование
Нет внешнего источника финансирования.