техника операции, преимущества и недостатки

Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

Цель операции

Понятно, что операцию назначают только при необходимости, Дело в том, что из-за атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях, которые снабжают сердце кровью, сужается их просвет, что приводит к серьезным последствиям. Нарушение кровоснабжения способствует повреждению и ослаблению миокарда, потому что он перестает снабжаться необходимым для нормальной работы количеством крови.

В результате этого при физической нагрузке человек чувствует развитие стенокардии, то есть боли в грудной клетке. Однако это еще не самое худшее последствие.

Недостаток кровоснабжения может вызвать инфаркт миокарда, то есть его омертвение, что угрожает жизни больного.

Надо признать, что ИБС – самая распространенная и опасная патология, которая не щадит ни женщин, ни мужчин и при бездействии или слишком позднем обращении часто приводит к летальному исходу.

Однако для проведения маммарокоронорной операции есть специальные показания:

• пациенты, которые ранее столкнулись с флебэктомией;
• тромбоз коронарных шунтов, наложенных ранее;
• повторные операции реваскуляризации;
• пациенты, у которых выражено варикозное расширение вен.

Конечно, для того, чтобы определить, насколько обоснованы показания к данному оперативному вмешательству, необходимо провести ангиографию подключичной артерии.

к содержанию ↑

Преимущества и недостатки

Шунтирование по маммарокоронарному типу имеет несколько важных преимуществ.

1. Маммарная артерия является устойчивой к атеросклерозу.
2. Грудная внутренняя артерия не имеет варикоза и клапаны, более того, она больше подходит для шунтирования, чем вена, так как обладает большим диаметром.
3. Маммарные артерии имеют эндотелий, который выделяет оксид азота и простациклин, способствующие агрегации тромбоцитов.
4. Маммарная артерия способна увеличиваться в диаметре, что является хорошим фактором при необходимости в увеличении кровотока.
5. ЛЖ функционирует лучше.
6. Пациенты, имеющие даже один маммарный шунт, обладают более высокой выживаемостью.
7. Маммарная артерия, как коронарный шунт, по сравнению с веной, долговечна.
8. Уменьшается риск возврата стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и повторных оперативных вмешательств.
9. Уменьшается риск материальной эмболии, если возникает кальциноз восходящей аорты.

Кроме того, в процессе операции накладывается только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость в наложении проксимального анастомоза. В связи с этими преимуществами маммарокоронарной операции становится понятно, насколько важно ее проведение тем, кому она рекомендована.

Конечно, невозможно представить, что какое-либо хирургическое вмешательство не имеет осложнений, поэтому важно понимать, какие существуют сложности в проведении обсуждаемого нами типа шунтирования.

Такие сложности, прежде всего, касаются большой разницы в отношении диаметров правой коронарной артерии и внутренней грудной левой артерии, а также передней ветви коронарной правой артерии, находящейся между желудочками, и внутренней грудной левой артерии.

Кроме того, реваскуляризация нескольких артерий ограничена, так как есть лишь две грудные внутренние артерии. Выделить внутреннюю грудную артерию довольно сложно, что также делает процесс операции более затруднительным. Важно учитывать, что с технической стороны сложнее наложить анастомоз грудной внутренне артерии, так как у нее тонкая стенка и не такой большой диаметр.

к содержанию ↑

Оперативная техника

Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менее 100-120 мл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

Каждый врач, проводящий данное оперативное вмешательство, должен понимать, что длина трансплантата должна соответствовать месту наложения анастомоза. Для реваскуляризации венечной левой артерии используется внутренняя грудная левая артерия. Для реваскуляризации венечной правой артерии или межжелудочковой передней артерии применяют внутреннюю грудную правую артерию.

Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

Выделяется два метода наложения анастомоза:

• Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.

• Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.

к содержанию ↑

После операции

После проведения операции ведется тщательно наблюдение за пациентом. Выполняются рентгеновские и электрокардиографические исследования, а также берутся анализы крови. Все жизненно важные показатели регистрируются. Какое-то время пациент должен находиться в лежачем положении и продолжать принимать обезболивание, антибиотики и другие препараты.

Постепенно человек приближается к нормальному образу жизни, однако, он постоянно находится под наблюдением специалистов. За больным человеком следует хорошо заботиться и контролировать его состояние, тем более что первое время он не сможет самостоятельно выполнять какие-то действия.

Например, в первый день после операции продолжается выполнение дыхательной гимнастики. В этот период удаляются дренажные трубки, и прекращается кислородная поддержка. Врач назначает пациенты диетическое питание и определенный уровень физической активности. Это значит, что пациент пытается присаживаться на кровати и передвигаться по палате, однако, количество попыток увеличивается постепенно. Также в этот период рекомендуется носить ластичные бинты.

В дальнейшем физическая активность увеличивается, но, опять же, постепенно. Возможно, врач разрешить выполнять несложные упражнения для ног и рук. Также можно начинать совершать небольшие прогулки по коридору. Примерно на четвертый день после операции разрешается передвигаться без посторонней помощи и пользоваться ванной. Пациент продолжает питаться по диете, но меню становится более разнообразным, а сами порции увеличиваются.

Коронарное шунтирование – основной шаг на пути к нормальной жизни. Она направлена на то, чтобы восстановить нормальное кровообращение сердца, увеличить продолжительность жизни, уменьшить риск развития инфаркта и избавить пациента от боли. Впоследствии человек сможет продолжать работать и заботиться о своей семье.

Однако следует понимать, что это операция не избавляет человека от атеросклероза. Именно поэтому после операции необходимо делать все, чтобы предупредить его развитие. Это значит, что следует отказаться от вредных привычек и наладить здоровый режим питания и активности.

Также очень важно регулярно следить за уровнем артериального давления и при возникновении плохих симптомов сразу же идти к врачу. Такие простые меры позволят продлить жизнь и улучшить ее качество.

описание операции, техника проведения, преимущества и недостатки

Большинство патологий сердечно-сосудистой системы представляют опасность не только для здоровья, но и для жизни человека. При неэффективности консервативных методов лечения врач оценивает целесообразность проведения операции. С целью восстановления кровоснабжения пораженного участка миокарда назначается аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование. Отличие методов заключается в том, что в первом случае создается дополнительный сосуд (в обход пораженного) из собственной вены. Во время маммарокоронарного шунтирования используется маммарная артерия (внутренняя грудная). Как и любой другой метод лечения, данный способ имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Показания

Под воздействием различных неблагоприятных факторов сужается просвет сосуда, питающего тот или иной участок миокарда. В результате нарушается работа сердечной мышцы и запускается процесс формирования некротических зон. С целью восстановления кровообращения в пораженных участках назначается маммарокоронарное шунтирование.

Показания к проведению хирургического вмешательства:

• Ишемическая болезнь сердца. Чаще всего у пациентов выявляется стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Маммарокоронарное шунтирование назначается лицам, которым противопоказано проведение стентирования или ангиопластики.
• Облитерирующий атеросклероз.
• Запущенная стенокардия, практически не поддающаяся медикаментозному лечению.
• Сужение просвета коронарных артерий на 70% и более.
• Инфаркт миокарда.
• Ишемический отек легких.
• Постинфарктная ишемия миокарда.
• Сужение просвета левой коронарной артерии на 50% и более.
• Неудачное проведение ангиопластики или стентирования в прошлом.

Это основной список показаний к проведению маммарокоронарного шунтирования. Он может быть расширен по итогам индивидуальной консультации с врачом. Важно понимать, что оценка целесообразности осуществления хирургического вмешательства проводится в каждом конкретном случае. Врач учитывает возраст пациента, общее состояние его здоровья, степень тяжести имеющейся патологии.

Противопоказания

Как и любой другой метод оперативного лечения, маммарокоронарное шунтирование имеет ряд ограничений. Основные противопоказания к проведению хирургического вмешательства:

• Сердечная недостаточность застойного характера.
• Диффузное поражение коронарных сосудов.
• Наличие новообразований злокачественного характера.
• Рубцовые поражения ткани, которые способствуют резкому снижению фракции выброса левого желудочка (примерно на треть).
• Почечная недостаточность.
• Наличие хронических патологий легких неспецифической этиологии.

Стоит отметить, что пожилой возраст не является противопоказанием к проведению операции. Но в этом случае врач должен учитывать все возможные риски.

Преимущества и недостатки

Использование маммарной артерии имеет ряд неоспоримых плюсов. Преимущества шунтирования в этом случае:

• Данный сосуд отличается повышенной степенью устойчивости к атеросклерозу.
• Маммарная артерия не имеет клапанов, она не поражается варикозом. Кроме того, у нее довольно большой диаметр, что делает ее идеальной для коронарного шунтирования.
• Стенки артерии имеют эндотелиальный слой. Он синтезирует простациклин и оксид азота — вещества, которые способствуют соединению тромбоцитов.
• Внутренняя грудная артерия способна увеличиваться в диаметре, что позволяет увеличить объемы поступающей крови.
• Значительно улучшается функционирование левого желудочка.
• Маммарная артерия в качестве шунта более долговечна.
• Высокий процент выживаемости среди пациентов.
• Значительно уменьшается риск развития рецидивов.

Недостатком метода является большое отличие в диаметре внутренних грудных и передней межжелудочковой артерий. Маммарокоронарное шунтирование осложняется и тем, что трудно выделить сосуд, который планируется использовать в качестве шунта.

Техника проведения

Если кратко, во время операции проводится реваскуляризация миокарда с созданием дополнительного сообщения между внутренними грудными и коронарными артериями. Левый маммарный сосуд используется для создания анастомоза с этой стороны. Правый же необходим для формирования соединения с передней нисходящей артерией.

Маммарокоронарное шунтирование проводится согласно следующему алгоритму:

• Врач выполняет срединную стернотомию, то есть обеспечивает доступ к миокарду посредством рассечения мягких тканей.
• После этого хирург выделяет вены, подкожную клетчатку и выбранную маммарную артерию. Следующим этапом является перевязывание боковых ветвей.
• В месте отхождения врач зажимает маммарную артерию. Это позволяет предотвратить развитие спазма.
• Хирург вводит в дистальный конец слабый раствор гидрохлорида папаверина. Затем измеряется показатель свободного кровотока.
• Конец анастомоза освобождается от окружающих тканей. Затем хирург вскрывает венечную артерию, делая надрез длиной от 4 до 8 мм. Следующим этапом является наложение анастомоза. Врач делает это отдельными швами или одним непрерывным.

Завершающим этапом является ушивание тканей.

Послеоперационный период

Несколько дней после проведения вмешательства пациент пребывает в стационаре, где за ним постоянно наблюдают и регулярно забирают биоматериал на исследование. Первое время показан строгий постельный режим. В этот период назначается прием антибиотиков и обезболивающих препаратов.

В первый же день после операции извлекается дренажная система. Кроме того, кислородная поддержка также прекращается. Обязательным условием является соблюдение диеты.

Через некоторое время пациенту разрешают сидеть, вставать и делать несколько шагов по палате. По мере восстановления физические нагрузки должны увеличиваться, а питание становиться более разнообразным.

В заключение

Маммарокоронарное шунтирование — это метод хирургического вмешательства, в процессе проведения которого создается дополнительный сосуд в обход пораженного. При этом восстанавливается нормальное кровоснабжение миокарда. Во время операции используются маммарные артерии, которые в качестве шунта служат весьма долго.

5.2.2. Техника маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

Наряду с использованием аутове-нозных трансплантатов при опера­циях АКШ широкое признание по­лучил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостат­ки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование арте­риального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диа­метров ВГА и КА и высокую ли­нейную скорость кровотока. Недо­статками использования ВГА следу­ет считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный крово­ток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерия­ми, необходимо выполнить контро­льное измерение объемной скоро­сти кровотока по ВГА путем крово­пускания в мерную емкость. Обыч-

534

но объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериаль­ного давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кро­воток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтирова­нии коронарных артерий малых размеров. Однако для шунтирова­ния коронарных артерий больших размеров и при выполнении после­довательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хо­роших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диа­метр ВГА колеблется от 1,5 до 3,5 мм, составляя в среднем 2 мм.

Техника маммарокоронарного шунтирования (МКШ) состоит в следующем: после выполнения сре­динной стернотомии выделяют ле­вую и правую ВГА на всем протя­жении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют. Пред­почтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7/0 (рис. 5.3). Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерией, мы пришли к за­ключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пят­ке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами навстречу друг другу, а накладывать первый П-образный шов на боко­вую стенку ВГА или аутовены. Это позволяет раскрыть просвет шунти­руемой коронарной артерии и под контролем зрения, с хорошей ее эк­спозицией выполнить непрерыв­ный сосудистый шов. Такая техни­ка почти в 100 % случаев гаранти­рует проходимость анастомоза (рис. 5.4).

При множественной реваскуля-ризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутове-нозных аортокоронарных шунтов.

Рис. 5.3. Маммарокоронарное шунти­рование.

Это позволяет избежать дополните­льной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтирован­ных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5). МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для после­довательного шунтирования коро­нарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения до­стигнуть места дистальных анасто­мозов.

При последовательном шунтиро­вании ПМЖВ и ДВ используют па­раллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и диста-льным (вторым) анастомозами со­ставляет 90°, используют так назы­ваемый анастомоз диамонд. При

этом следует учитывать, что слиш­ком большая артериотомия приво­дит к характерному стенозу в ви­де крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анасто­моза бок в бок; нельзя также вы­полнять их при интрамиокардиаль-ном расположении коронарных ар­терий, так как ВГА может пере­гибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды.

При ВГА для двух или трех ана­стомозов необходимо избегать ее

Рис. 5.4. Наложение анастомоза с ко­ронарной артерией (методика автора).

а — начало наложения анастомоза; б, в — последующие этапы; г — окончательный вид анастомоза.

535

Рис. 5.5. Маммарокоронарный секвен­циальный шунт к ПМЖВ и ДВ.

сильных изгибов, которые значи­тельно снижают кровоток в дис-тальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориенти­ровке ВГА.

Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования. Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использо­вания КШ в лечении ИБС, посто­янное совершенствование хирурги­ческой техники, методик анестези­ологического и реаниматологиче­ского пособия, а также перфузио-логии позволили существенно сни­зить риск операции и добиться по­ложительных результатов хирурги­ческого лечения.

По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократи­тельной способности ЛЖ риск опе­рации составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ

536

менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного ин­фаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеопе­рационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеопера­ционном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть невроло­гических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психи­ческих функций до очаговых невро­логических расстройств, ступора и комы. При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной раз­вития неврологической симптома­тики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация. Частота развития после­операционных осложнений напря­мую зависит от длительности про­ведения ИК. Так, при продолжите­льности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюда­лось. Согласно последним данным Дьюкского университета, около 50 % пациентов, перенесших опера­цию КШ в условиях ИК, впослед­ствии страдают слабоумием.

Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, прове­денных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольше­му риску развития этого осложне­ния подвержены пациенты, кото­рым операция выполнялась в экст-

ренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими за­болеваниями, с выраженной сер­дечной недостаточностью и ФВ ме­нее 40 %. Особое значение в разви­тии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степе­ни выраженности которого вдвое повышается риск медиастинита. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините значительно выше: через 12 мес после перенесенного медиастинита закрытыми оказались 38 % шунтов по сравнению с 9 % у пациентов с неосложненным по­слеоперационным течением.

Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в усло­виях ИК, приводит к ишемии мио­карда во время наложения дисталь-ных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию до­статочно эффективных кардиопле-гических растворов, однако ни один из них не является идеальным [Lichtenstein S. et al., 1991]. Иссле­дования, начатые в этом направле­нии W.Bigelow и соавт. (1950) и N.Shumway и соавт. (1959), продол­женные D.Cooley и соавт. (1972), S.Lichtenstein и соавт. (1991), по­зволили создать теорию реперфузи-онного повреждения и возникнове­ния феномена «оглушенного мио­карда». Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфатов, внутриклеточной пере­грузке кальцием, образовании су­пероксидных радикалов и наруше­нии микроциркуляторного русла. Вследствие этого возникают обра­тимые и необратимые повреждения митохондрий, актинмиозиновых связей, собственно миофибрилл [Benetti F. et al., 1986], что вызыва­ет нарушение сократительной спо­собности миокарда. Тяжесть «оглу­шения» зависит от длительности пережатия аорты и исходного со­стояния миокарда [Akins C.W. et al., 1984]. Таким образом, пациенты с

исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно опе­рируемые больные образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ), коронарное шунтирование

+Более подробно о показаниях к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС для специалистовПоказания к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС базируются на трех основных критериях: тяжести клинической картины заболевания, характере поражения коронарного русла, состоянии сократительной функции миокарда. Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению. Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий. Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов. Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла Важнейшим фактором успеха операции считается сохранная сократительная функция, интегральным показателем которой является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), определяемая по эхокардиографии или по рентгеноконтрастной вентрикулографии. Принято считать, что нормальное значение ФВ составляет 60-70%. При снижении ФВ менее 40% риск операции значительно возрастает. Снижение ФВ может быть как результатом рубцового поражения, так и ишемической дисфункции. В последнем случае оно обусловлено «гибернацией» миокарда, представляющей собой приспособительный механизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. При определении показаний к АКШ в этой группе больных важнейшим является дифференциация необратимой рубцовой и смешанной рубцово-ишемической дисфункции. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить локальные нарушения сократимости в зонах миокарда и их обратимость. Ишемическая дисфункция потенциально обратима и может регрессировать при успешной реваскуляризации, что дает основания рекомендовать этим больным хирургическое лечение. Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска. Техника операции реваскуляризации миокарда Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии. Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом). Маммарокоронарное шунтирование. Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией) При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит. Аортокоронарное шунтирование. Схематическое изображение наложения аорто-коронарного анастомоза (шунта между аортой и коронарной артерией) При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой. Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы. Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию. Техника аортокоронарного шунтирования. Операцию осуществляют в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии; 2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии; 3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК; 4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца; 5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями; 6) снятие зажима с восходящей части аорты; 7) профилактика воздушной эмболии; 8) восстановление сердечной деятельности; 9) наложение проксимальных анастомозов; 10) отключение ИК; 11) деканюляция; 12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда. +Более подробно о техникe аортокоронарного шунтированияДоступ к сердцу осуществляют путем полной срединной стернотомии. Выделяют ВГА до места ее отхождения от подключичной артерии. Параллельно выполняют забор аутовенозных (большая подкожная вена голени) и аутоартериальных (лучевая артерия) кондуитов. Вскрывают перикард. Проводят полную гепаринизацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) подключают по схеме: полые вены – восходящая аорта. Искуственное кровообращение (ИК) проводят в условиях нормотермии или умеренной гипотермии (32-28˚С). Для остановки сердца и защиты миокарда используют кардиоплегию: восходящую аорту пережимают между аортальной канюлей АИК и устьями коронарных артерий, после чего в корень аорты ниже зажима вводят кардиоплегический раствор. Разные хирурги используют различные составы кардиоплегических растворов: фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (охлажденный до 4˚С раствор Святого Томаса, Консол, Кустодиол) или кровяную кардиоплегию. При тяжелом поражении коронарного русла помимо антеградной (в корень аорты) применяют и ретроградную (в коронарный синус) кардиоплегию, чтобы обеспечить равномерное распределение раствора и охлаждение сердца. Дренируют левый желудочек через правую верхнюю легочную вену или через восходящую аорту. Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки. Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм. Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми). По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции. Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран. Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла. Как подготовиться к операции коронарного шунтирования?

Коронарное шунтирование — Википедия

Операция аортокоронарного шунтирования

Корона́рное шунти́рование, аортокорона́рное шунти́рование (АКШ) — операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов (сосудистых протезов). Шунтирование следует отличать от стентирования, т.е. установки стента — специального каркаса, размещаемого в просвете коронарных сосудов сердца и обеспечивающего расширение участка, суженного патологическим процессом.

Схемы использования одного, двух, трёх и четырёх шунтов

Ишемическая болезнь сердца вызывается сужением просвета коронарных сосудов, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к сердечной мышце. В такой ситуации часто возникают жалобы на боли за грудиной или в левой половине груди, т. н. стенокардия, или грудная жаба. В таких случаях показано проведение диагностических процедур, главной из которых является коронарография. По результатам этого исследования принимается решение о дальнейшем лечении непосредственно во время коронарографии. В некоторых случаях возможно расширение суженного участка с помощью баллонной ангиопластики и введением стента, однако в большинстве случаев необходима операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Своевременная операция коронарного шунтирования предотвращает необратимые изменения сердечной мышцы, во многих случаях улучшает сократимость миокарда и повышает качество и продолжительность жизни.

Операция АКШ требует максимальной концентрации хирурга и его команды, включающей ассистентов, анестезиолога, перфузиолога и операционных сестёр. Эта операция длится в среднем 3-4 ч. Проводится в основном с применением аппарата искусственного кровообращения (ИК). В некоторых случаях эта операция возможна на бьющемся сердце. Решение о том, каким образом провести аорто-коронарное шунтирование, принимается индивидуально в зависимости от типа и тяжести поражения коронарных сосудов и необходимости одновременного проведения дополнительной операции (замена или реконструкция одного из клапанов, удаление аневризмы и т. д.).

Преимуществами операций коронарного шунтирования без аппарата ИК являются

• отсутствие травматических повреждений клеток крови,
• меньшая длительность операции,
• быстрая послеоперационная реабилитация,
• отсутствие осложнений, связанных с ИК.

Вена из ноги удалена и привита к коронарной артерии

В настоящее время при операции коронарного шунтирования обычно применяют графты из внутренней грудной артерии (маммарокоронарное шунтирование), лучевой артерии (аутоартериальное аортокоронарное шунтирование), большой подкожной вены нижней конечности (аутовенозное аортокоронарное шунтирование). Лучевая артерия и большая подкожная вена могут быть выделены 2 методами: открытым и эндоскопическим. От выбора методики выделения сосуда зависит продолжительность периода реабилитации и косметический эффект.

Реабилитация после аортокоронарного шунтирования[править | править код]

Обычно какое-то время после проведения АКШ пациенты находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких. После восстановления самостоятельного дыхания необходима борьба с застойными явлениями в лёгких: для этого хорошо подходит резиновая игрушка, которую пациент надувает 10-20 раз в сутки, тем самым вентилируя и расправляя лёгкие.

Следующая задача — это обработка и перевязка крупных ран грудины и голеней. Через 7—14 дней раны кожи заживают и пациенту разрешают принять душ.

При операции АКШ производится рассечение грудины, которая затем скрепляется металлическими швами, так как это очень массивная кость и на неё приходится большая нагрузка. Кожа над грудиной заживает за несколько недель, а сама кость не менее 4-6 месяцев. Для её более быстрого заживления необходимо обеспечить ей покой, для этого пользуются специальными медицинскими бандажами. Можно обходиться и без корсета, однако известны случаи, когда у прооперированных больных прорезались швы и расходилась грудина, в результате проводились повторные операции, хотя и не такие крупные. Поэтому больным рекомендуется приобрести и использовать грудной бандаж.

Вследствие кровопотери при операции у всех пациентов развивается анемия, специального лечения она не требует; предписанная диета включает отварную говядину, печень и, как правило, через месяц уровень гемоглобина приходит в норму.

Следующий этап реабилитации — это увеличение двигательного режима. После операции, когда стенокардия уже не беспокоит, врач предписывает, как необходимо наращивать темпы. Обычно начинают с ходьбы по коридору до 1000 метров в день, и постепенно наращивают нагрузку. Со временем двигательный режим не ограничивают.

После выписки из стационара больному желательно направиться в санаторий для окончательного восстановления.

Через 2-3 месяца после операции рекомендуется провести нагрузочный тест ВЭМ или Тредмил для того, чтобы оценить, насколько проходимы новые обходные пути и насколько хорошо снабжается миокард кислородом. Если болей и изменений на ЭКГ во время теста нет, то восстановление считается успешным.

В случае нарушения или прекращения пациентом медикаментозных, диетических и физических мероприятий восстановительного периода возможен рецидив возникновения бляшек, и в повторной операции может быть отказано. В некоторых случаях могут провести стентирование новых сужений.

Первое успешное маммарокоронарное шунтирование на человеке было проведено в США 2 мая 1960 года в медицинском колледже им. Альберта Эйнштейна. Операцию провел доктор Роберт Ханс Гёц^[1], уроженец Франкфурта-на-Майне. Первым успешную операцию маммарокоронарного шунтирования в СССР провел ленинградский профессор Василий Иванович Колесов в 1964.

В 1967 году аргентинский хирург Рене Фавалоро, работавший в Кливлендской клинике (США), выполнил первое аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Репутацию крупнейшего специалиста по этой операции имел Майкл Дебейки.

Виды хирургического лечения при инфаркте миокарда

Чтобы узнать, поражены сосуды сердца или нет, «вычислить» какие именно сосуды поражены, нужно выполнить процедуру коронарографии. Непосредственно перед процедурой пациент 12 часов не ест, ему бреют паховую область. Это вмешательство может проводиться как по экстренным показаниям, в первые сутки инфаркта миокарда, так и в плановом порядке.

Процедура коронарографии подразумевает то, что пациент находится в рентгеноперационной, лежит на операционном столе. Процедура проходит в условиях седации пациента (полусон). Через бедренную вену (в проекции верхней части бедра) вводится длинный катетер, под контролем рентгеновского аппарата, до аортального клапана. Затем поочерёдно, врач-рентгенхирург находит устья двух коронарных артерий, и вводит контрастное вещество. И таким образом, получается картинка коронарных сосудов – есть возможность увидеть участки сужения или прекращения кровотока. Вся процедура записывается на компакт-диск, выдаётся заключение и затем просматривается оперирующим кардиохирургом для оценки возможного оперативного вмешательства.

После выполнения процедуры пациент переводится в обычную палату, на место пункции накладывается давящая повязка (на 24 часа), холод (на 1 час), затем груз (на 24 часа). Пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение суток и ограничение подвижности конечностью, через которую вводился проводник. Если сужений коронарных сосудов не выявлено, пациента обычно выписывают на вторые-третие сутки, если же имеется патология сосудов, то лечащий врач разъясняет ситуацию.

Так какие же вмешательства при поражении сосудов сердца можно произвести? Можно выделить два вида вмешательств: чрезкожные вмешательства и открытые вмешательства- аортокоронарное и маммокоронарное шунтирование.

Баллонная ангиопластика относится к чрезкожным вмешательствам.Процедура может быть выполнена во время выполнения коронарографии. Для этого вводят баллон, раздувают его в месте сужения, сдувают и извлекают с проводником через ногу (иногда через руку). В таком случае, пациент может быть выписан через 3 дня, и нет необходимости имплантации стентов. Но зачастую, подобные сужения возникают повторно.
Стент— специальная, изготовленная в форме цилиндрическогокаркасаупругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов или сосудов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.

Иногда, ангиохирурги в момент проведения коронарографии при выявлении сужений рекомендуют имплантацию стентов в местах сужений, т.е. проведение одномоментной процедуры стентирования. Это оправдано в том случае, если изолировано поражено 1 или 2 сосуда (т.е. без патологии клапанов сердца). Если пациенту исходно выполнялась коронарография при наличии клапанной патологии, то в этом случае проводят операцию протезирования (пластики) клапанов сердца с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.
Процедура стентирования также относится к чрескожным вмешательствам — она похожа на баллонопластику, только на этот раз на баллон насажен стент (цилиндрическая сеточка). Баллон раздувается, стент раскрывается, затем сдувают баллон, стент остаётся (обратно стент не сжимается), а баллон извлекают. Положительной стороной стентирования является минимальная агрессивность метода, быстрое физическое и моральное удовлетворение пациента, минимальная госпитальная летальность и скорая выписка. Отрицательной стороной является — зависимость в приёме препаратов (антиагрегантов и антикоагулянтов). В основном пациенты принимают препараты, уменьшающие свертываемость крови. Данные препараты препятствует образованию тромбов в стенте. Тем не менее, высока вероятность тромбоза стента. На данном этапе используют также современные стенты, пропитанные веществами, препятствующими тромбированию.

Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (АКШ и МКШ)

Это операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов. Проводится в основном с применением аппарата искусственного кровообращения(ИК) и искусственной вентиляции легких под наркозом. В некоторых случаях эта операция возможна на бьющемся сердце.

Показания к проведению АКШ и МКШ

• Фракция выброса левого желудочка менее 30%.
• Поражение ствола левой венечной артерии.
• Единственная непоражённая венечная артерия.
• Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе.

Как правило оно проводится, если поражение коронарных артерий сопутствует поражению клапанов сердца. В этом случае, протезируют сначала клапан, затем пришивают шунты. Шунтирование также выполняется в случае, если сосуд полностью не проходим и поставить стент нет возможности ; при сопутствующей аневризме сердца и др. патологиях сердца, требующих разрезы сердца, т.е. операция на открытом сердце. Часто шунтирование выполняют и при изолированном поражении коронарных артерий. Несмотря на большую травматичность операции (рассечение грудной клетки), и на возможную смерть во время операции, большую, чем при стентировании, некоторые пациенты прибегают к этому методу, т.к. по данным зарубежных авторов выживаемость в позднем периоде после шунтирования в разы выше, чем после стентирования. После шунтирования пациенты также принимают препараты «разжижающие» кровь (антиагреганты).
Многие слышали словосочетание — маммаро-коронарное шунтирование (МКШ). Так, если при аортокоронарном шунтировании (АКШ) в качестве шунта берётся вена с ноги или даже артерия руки, то при маммаро-коронарном шунтировании используют дистальный конец внутренней грудной артерии вшивается в коронарную артерию ниже окклюзии.

В данном случае выбор остаётся за хирургом, т.к. не всегда технически, при всём желании хирурга, удобно использовать внутреннюю артерию

• < Назад
• Вперёд >

Мкш операция на сердце — Сердце феникса

Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

Цель операции

Понятно, что операцию назначают только при необходимости, Дело в том, что из-за атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях, которые снабжают сердце кровью, сужается их просвет, что приводит к серьезным последствиям. Нарушение кровоснабжения способствует повреждению и ослаблению миокарда, потому что он перестает снабжаться необходимым для нормальной работы количеством крови.

В результате этого при физической нагрузке человек чувствует развитие стенокардии, то есть боли в грудной клетке. Однако это еще не самое худшее последствие.

Недостаток кровоснабжения может вызвать инфаркт миокарда, то есть его омертвение, что угрожает жизни больного.

Надо признать, что ИБС – самая распространенная и опасная патология, которая не щадит ни женщин, ни мужчин и при бездействии или слишком позднем обращении часто приводит к летальному исходу.

Однако для проведения маммарокоронорной операции есть специальные показания:

• пациенты, которые ранее столкнулись с флебэктомией;
• тромбоз коронарных шунтов, наложенных ранее;
• повторные операции реваскуляризации;
• пациенты, у которых выражено варикозное расширение вен.

Конечно, для того, чтобы определить, насколько обоснованы показания к данному оперативному вмешательству, необходимо провести ангиографию подключичной артерии.

Преимущества и недостатки

Шунтирование по маммарокоронарному типу имеет несколько важных преимуществ.

1. Маммарная артерия является устойчивой к атеросклерозу.
2. Грудная внутренняя артерия не имеет варикоза и клапаны, более того, она больше подходит для шунтирования, чем вена, так как обладает большим диаметром.
3. Маммарные артерии имеют эндотелий, который выделяет оксид азота и простациклин, способствующие агрегации тромбоцитов.
4. Маммарная артерия способна увеличиваться в диаметре, что является хорошим фактором при необходимости в увеличении кровотока.
5. ЛЖ функционирует лучше.
6. Пациенты, имеющие даже один маммарный шунт, обладают более высокой выживаемостью.
7. Маммарная артерия, как коронарный шунт, по сравнению с веной, долговечна.
8. Уменьшается риск возврата стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и повторных оперативных вмешательств.
9. Уменьшается риск материальной эмболии, если возникает кальциноз восходящей аорты.

Кроме того, в процессе операции накладывается только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость в наложении проксимального анастомоза. В связи с этими преимуществами маммарокоронарной операции становится понятно, насколько важно ее проведение тем, кому она рекомендована.

Конечно, невозможно представить, что какое-либо хирургическое вмешательство не имеет осложнений, поэтому важно понимать, какие существуют сложности в проведении обсуждаемого нами типа шунтирования.

Такие сложности, прежде всего, касаются большой разницы в отношении диаметров правой коронарной артерии и внутренней грудной левой артерии, а также передней ветви коронарной правой артерии, находящейся между желудочками, и внутренней грудной левой артерии.

Кроме того, реваскуляризация нескольких артерий ограничена, так как есть лишь две грудные внутренние артерии. Выделить внутреннюю грудную артерию довольно сложно, что также делает процесс операции более затруднительным. Важно учитывать, что с технической стороны сложнее наложить анастомоз грудной внутренне артерии, так как у нее тонкая стенка и не такой большой диаметр.

Оперативная техника

Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менее 100-120 мл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

Каждый врач, проводящий данное оперативное вмешательство, должен понимать, что длина трансплантата должна соответствовать месту наложения анастомоза. Для реваскуляризации венечной левой артерии используется внутренняя грудная левая артерия. Для реваскуляризации венечной правой артерии или межжелудочковой передней артерии применяют внутреннюю грудную правую артерию.

Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

Выделяется два метода наложения анастомоза:

• Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.

• Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.

После операции

После проведения операции ведется тщательно наблюдение за пациентом. Выполняются рентгеновские и электрокардиографические исследования, а также берутся анализы крови. Все жизненно важные показатели регистрируются. Какое-то время пациент должен находиться в лежачем положении и продолжать принимать обезболивание, антибиотики и другие препараты.

Постепенно человек приближается к нормальному образу жизни, однако, он постоянно находится под наблюдением специалистов. За больным человеком следует хорошо заботиться и контролировать его состояние, тем более что первое время он не сможет самостоятельно выполнять какие-то действия.

Например, в первый день после операции продолжается выполнение дыхательной гимнастики. В этот период удаляются дренажные трубки, и прекращается кислородная поддержка. Врач назначает пациенты диетическое питание и определенный уровень физической активности. Это значит, что пациент пытается присаживаться на кровати и передвигаться по палате, однако, количество попыток увеличивается постепенно. Также в этот период рекомендуется носить ластичные бинты.

В дальнейшем физическая активность увеличивается, но, опять же, постепенно. Возможно, врач разрешить выполнять несложные упражнения для ног и рук. Также можно начинать совершать небольшие прогулки по коридору. Примерно на четвертый день после операции разрешается передвигаться без посторонней помощи и пользоваться ванной. Пациент продолжает питаться по диете, но меню становится более разнообразным, а сами порции увеличиваются.

Коронарное шунтирование – основной шаг на пути к нормальной жизни. Она направлена на то, чтобы восстановить нормальное кровообращение сердца, увеличить продолжительность жизни, уменьшить риск развития инфаркта и избавить пациента от боли. Впоследствии человек сможет продолжать работать и заботиться о своей семье.

Однако следует понимать, что это операция не избавляет человека от атеросклероза. Именно поэтому после операции необходимо делать все, чтобы предупредить его развитие. Это значит, что следует отказаться от вредных привычек и наладить здоровый режим питания и активности.

Также очень важно регулярно следить за уровнем артериального давления и при возникновении плохих симптомов сразу же идти к врачу. Такие простые меры позволят продлить жизнь и улучшить ее качество.

Source: cardio-life.ru