Хронические перикардиты: код по МКБ-10

Хронические перикардиты — воспалительные заболевания перикарда длительностью более 6 мес, возникающие как первично хронические процессы или в результате хронизации (или рецидивирующего течения) острого перикардита. Хронические перикардиты включают экссудативные, адгезивные, экссудативно-констриктивные и констриктивные формы. 

• 131.0 Хронический адгезивный перикардит.
• 131.1 Хронический констриктивный перикардит.

Хронический экссудативный перикардит

Хронический экссудативный перикардит — воспалительный перикардиальный выпот, сохраняющийся от нескольких месяцев до нескольких лет. Этиология аналогична острому перикардиту, но характерна большая распространенность туберкулезных, опухолевых и связанных с иммунным воспалением заболеваний. При  больших бессимптомных хронических перикардиальных выпотах нередко возможно внезапное ухудшение состояния больного с развитием тампонады сердца. К этому предрасполагают гиповолемия, пароксизмы тахиаритмии, рецидивы острого перикардита. Необходимо диагностировать потенциально излечимые или требующие специфического этиотропного лечения формы заболевания (туберкулез, аутоиммунные и диффузные болезни соединительной ткани, токсоплазмоз). Симптоматическое лечение и показания к перикардиоцентезу и дренированию перикарда такие же, как и при остром перикардите. При частых рецидивах выпота с тампонадой сердца может быть показано хирургическое лечение (перикардиотомия, перикардэктомия). 

Хронический экссудативно-констриктивный перикардит 

Это редкое заболевание, характеризующееся сочетанием перикардиального выпота и констрикции перикарда с сохранением констрикции после удаления выпота. Любая форма хронического перикардиального выпота может организоваться в констриктивно-экссудативное состояние; наиболее частая причина экссудативно-констриктивного перикардита — туберкулёз. Перикардиальный выпот различают по размерам и длительности существования, определяют его этиологию и гемодинамическую значимость. Механизм констрикции сердца — сдавление его висцеральным перикардом. Изменение гемодинамики заключается в затяжном повышении конечного диастолического давления в ПЖ и ЛЖ после того, как удаление перикардиальной жидкости возвращает давление в перикарде к (или близко) нулю. Не все случаи экссудативно-констриктивного перикардита прогрессируют до хронического констриктивного перикардита. Лечения методом перикардиоцентеза может быть недостаточно. Висцеральная перикардэктомия показана при подтверждении стойкой констрикции висцерального перикарда. 

Хронический констриктивный перикардит 

Констриктивный перикардит — отдалённое последствие острого или хронического перикардита, при котором фиброзное утолщение и кальцификация париетального и, реже, висцерального перикарда препятствует нормальному диастолическому заполнению сердца. При этом отмечают ускорение раннего диастолического заполнения, повышение и уравнивание диастолического давления во всех камерах сердца, ограничение поздней фазы заполнения и уменьшение конечного диастолического объёма. Это приводит к хроническому венозному застою и снижению сердечного выброса, компенсаторной задержке натрия и жидкости.

Чипигина Н.С. 

Перикардиты

Опубликовал Константин Моканов

Перикардиты > Клинические протоколы МЗ РК

**- там, где не проставлен уровень и класс доказательности необходимость проведения исследования основано на обзоре литературы и клиническом опыте.

Диагностические критерии:
1. Признаки перикардита.
2. Гемодинамические нарушения, обусловленные перикардитом.
3. Наличие и признаки основного заболевания (СКВ, туберкулез, хроническое почечное заболевание, пневмония и т. д.).
Особенности жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных показателей зависят от этиологии и клинико-морфологической формы перикардита.

Острый перикардит

Вне зависимости от этиологии выделяют сухой, фибринозный и экссудативный перикардит. В продроме часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39°С; у пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгия. Основные симптомы — боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область трапецевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию; меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, би-или трехфазным, характерно наличие III тона при аускультации. Возможен выпот в перикарде. Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (>1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 96,1±50,7 мг/дл, соответственно). Однако эти методы не позволяют осуществить точную диагностику (класс ПЬ). Вместе с тем в сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).
Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических. Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и рака характерен самый высокий уровень холестерина.

Истинную природу клеток, найденных в перикардиальном выпоте, иногда трудно распознать. При исключении инфекции окраска перикардиальной жидкости по Граму в сравнении с методом бактериальных культур имеет специфичность 99%, но чувствительность всего лишь 38%. Сочетание эпителиального мембранного антигена, СЕА и иммунохимической окраски виментином может быть полезной для дифференциального диагноза мезотелиальных и аденокарциноматозных клеток. Антитела к миолемме и сарколемме, а также фиксация комплемента отмечаются преимущественно при вирусных и аутореактивных выпотах. Цитолиз изолированных клеток сердца крысы при добавлении перикардиального выпота с источником свежего комплемента или без него наблюдается в основном при аутореактивных выпотах. Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин(1Ь)-6, IL-8 и IFN-y, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.
Часто перикардит в той или иной степени сопровождается миокардитом, что проявляется общей или локальной дисфункцией миокарда. Лабораторные особенности — повышенный уровень сердечных тропонинов I и Т, MB фракции КФК, уровня миоглобина и фактора некроза опухоли в крови. На ЭКГ — конкордантный подъем сегмента ST.
 
Таблица 5. Диагностический путь и последовательность действий при выявлении острого перикардита [для всех процедур уровень доказательности В].

Примечания. Характерны изменения в отведениях I, II, aVL, aVF и V3-V6. Обычно имеется депрессия сегмента ST в отведении aVR, часто в Vi и иногда bV2-Иногда стадия IV не наступает и сохраняется постоянное уплощение или инверсия зубцов Т. Если ЭКГ в первый раз зарегистрирована в фазу III, перикардит нельзя отличить по ЭКГ от диффузного повреждения миокарда, «перегрузки» желудочков сердца или миокардита. Изменения ЭКГ по типу ранней реполяризации очень напоминают стадию I. В отличие от перикардита они не претерпевают острой эволюции и смещения точки J вверх от изоэлектрической линии обычно сопровождается смазанностью, осцилляцией или зазубриной в конце комплекса QRS непосредственно перед ней (лучше всего видны в отведениях с высокими зубцами R и Т). Наличие перикардита вероятно, если в отведении V6 смещение точки J составляет >25% высоты зубца Т (изолинией служит интервал PR).

Хронический перикардит (длительностью более 3 мес) Выделяют выпотной, адгезивный и сдавливающий (констриктивный) ХП. Важно отличать хронический выпот, связанный с воспалением, от гидроперикарда при ХСН. Симптомы обычно скудные (боль в груди, сердцебиение, утомляемость) и зависят от выраженности хронического сдавления сердца и остаточного воспаления перикарда. Выявление устранимой причины (туберкулез, токсоплазмоз, микседема, аутоиммунное или системное заболевание) позволяет проводить успешную специфическую терапию.

Рецидивирующий перикардит
— случаи интермиттирующего (различной продолжительности период отсутствия симптомов при прекращении лечения) и непрекращающегося течения заболевания (отмена противовоспалительной терапии приводит к рецидиву). Причины рецидива перикардита: недостаточная доза или/или длительность лечения НПВС или ГКС при аутоиммунном перикардите; увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в ткани перикарда при раннем назначение ГКС, приводящее к нарастанию содержания вирусных антигенов; повторная инфекция; обострение болезни соединительной ткани. О наличии иммунопатогенного процесса свидетельствует латентный период длительностью несколько месяцев, наличие антител к ткани сердца, быстрый ответ на лечение ГКС, одновременное наличие других аутоиммунных заболеваний (СКВ, полисерозит, постперикардиотомический синдром, перикардит после инфаркта миокарда, целиакия, герпетиформный дерматит, частые артралгии, эозинофилия, аллергическая реакция на лекарства, аллергия в анамнезе). Описаны редкие случаи генетической предрасположенности. Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца, часто с плевритическим компонентом. Могут отмечаться также лихорадка, шум трения перикарда, одышка, повышенное СОЭ и изменения на ЭКГ. Массивный выпот в перикарде, тампонада и сдавление сердца встречаются редко.

Выпот в перикарде и тампонада сердца
Выпот в перикарде может быть транссудатом (гидроперикард), экссудатом, гноем (пиоперикард) и кровью (гемоперикард). Большой объем выпота характерен для опухоли, туберкулеза, холестеринового перикардита, уремического перикардита, микседемы и паразитозов. Медленно развивающиеся выпоты в основном асимптомны, при быстром накоплении гораздо меньшего количества жидкости возможна тампонада сердца. Локализованные выпоты часты после нанесения разрезов (операция), травм, а также после гнойного воспаления в перикарде. Массивные хронические выпоты в перикарде встречаются редко (2-3,5% больших выпотов).

Тампонада сердца — декомпенсированная фаза сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления. При «хирургической» тампонаде внутриперикардиальное давление нарастает быстро, от минут до часов (например, кровотечение), в то время как при воспалительном процессе низкой интенсивности этот процесс занимает от нескольких дней до недель («терапевтическая» тампонада). Объем жидкости, вызывающий тампонаду, находится в обратной зависимости от ригидности и толщины париетального перикарда (150-2000 мл). При локальном сдавлении могут появиться одышка, дисфагия, охриплость (возвратный нерв гортани), икота (диафрагмальный нерв) или тошнота (диафрагма). Сердечные тоны слышатся издалека. Сдавление основания легких приводит к притуплению под левой лопаткой (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). При тампонаде возникают дискомфорт в грудной клетке, одышка и тахипноэ при нагрузке перерастают в ортопноэ, появляются кашель и дисфагия, иногда эпизоды потери сознания. В отдельных случаях основные клинические проявления тампонады могут быть следствием ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов живота, шоковая печень, ишемия брыжейки). Тампонада как минимум без двух признаков воспаления (типичная боль, шум трения перикарда, подъемы сегмента ST во многих отведениях на ЭКГ) обычно связана с опухолью. До трети больных с асимптомным большим хроническим выпотом в перикарде имеют неожиданную тампонаду сердца. К провоцирующим факторам относят гиперволемию, пароксизмальную тахиаритмию и присоединившийся острый перикардит. На ЭКГ могут отмечаться уменьшенный вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, депрессии сегмента PR, изменения ST-T, блокада ножки пучка Гиса и электрическая альтернация (редко бывает и в отсутствие тампонады). При рентгенографии грудной клетки большой выпот в перикарде выглядит как кардиомегалия с четкими контурами (тень типа «бутылка с водой»). На боковых рентгенограммах с хорошим проникновением наличие выпоте в перикарде может быть заподозрено на основании светлых линий в пределах границы сердца и перикарда (признак «нимба» эпикарда). Использование этого признака может быть полезным при пункции перикарда под контролем рентгеноскопии. При ЭхоКГ расхождение листков перикарда можно выявить, когда количество выпота превышает 15-35 мл. Используют следующие градации выраженности выпота: маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм), умеренный (>10 мм сзади), большой (>20 мм) и очень большой (>20 мм и сдавление сердца). При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда («плавающее сердце»). Эти усиленные движения сердца вызывают «псевдо» движения его структур при ЭхоКГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, превдосистолическое движение митрального клапана кпереди, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы. Размер выпота — предиктор прогноза (при более тяжелом заболевании он выраженнее). Двухмерная ЭхоКГ позволяет также судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция. Диагностические ошибки возможны за счет неверной интерпретации небольших локализованных выпотов, гематомы со свертками крови, кист, опухолей, грыж, липодистрофии с паракардиальным жиром, нижней левой легочной вены, левостороннего гитроторакса, кальцификации митрального клапана, гигантского левого предсердия, жира в эпикарде (лучше всего дифференцируется при КТ) и псевдоаневризмы левого желудочка. ЧП ЭхоКГ особенно полезна при послеоперационных изолированных выпотах, свертках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Размер выпота по данным КТ или ЯМРТ может быть больше, чем при ЭхоКГ. Если диагноз можно поставить на основании других признаков, размеры выпота очень маленькие или он исчезает на фоне противовоспалительного лечения, перикардиоцентез может не потребоваться. Если сохраняется неопределенность, в диагностике способны помочь перикардиоцентез, перикардиоскопия, биопсия эпикарда и перикарда (с использованием ПЦР, иммунохимии и иммуногистохимии) [класс Па, уровень доказанности В].
 
Таблица 6. Диагностика тампонады сердца.

Симптомы	Повышенное АД, тахикардия, парадоксальный пульс, гипотония, одышка при чистых легочных полях
Провоцирующие факторы	Лекарственные средства (циклоспорин, антикоагулянты, тромболитики и др.), недавняя операция на сердце, манипуляции с катетерами, закрытая травма грудной клетки, злокачественные новообразования, заболевания соединительной ткани, почечная недостаточность, септицемия.
ЭКГ	Может быть нормальной или с неспецифическими изменениями ST-T, электрическая альтернация (комплексы QRS, реже зубцы Т), брадикардия (на конечной стадии), электромеханическая диссоциация (в агональной стадии).
Рентгенография грудной клетки	Увеличенная тень сердца с чистыми легочными полями.
Эхокардиография	Диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия и очень редко левого желудочка. Увеличение жесткости стенки левого желудочка в диастолу («псевдогипертрофия»). Расширение нижней полой вены (отсутствие спадения при вдохе), «плавающее сердце».
Доплеровское исследование	Увеличение кровотока через трикуспидальный клапан и уменьшение через митральный во время вдоха (и обратное соотношение при выдохе). Систолический и диастолический кровоток в венах большого круга кровообращения снижен при выдохе, обратный кровоток при сокращении предсердий усилен
М-режим цветного допплера	Большие дыхательные флуктуации кровотока в митральном/трикуспидальном клапанах.
Катетеризация сердца	(1) Подтверждение диагноза и количественная оценка нарушений гемодинамики Повышенное давление в правом предсердии (сохранено систолическое снижение и отсутствует или уменьшено диастолическое снижение) Давление в перикарде также повышено и практически идентично давлению в правом предсердии (оба снижаются на вдохе) Давление в правом желудочке в середине диастолы повышено и равно давлению в правом предсердии и перикарде Диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено ДЗЛА повышено и почти равно давлению в перикарде и правом предсердии Систолическое давление в левом желудочке и аорте может быть нормальным или сниженным (2) Документальное подтверждение, что аспирация жидкости из перикарда приводит к улучшению гемодинамики (3) Выявление сопутствующих нарушений гемодинамики

 

что такое жидкость в полости перикарда, диагностика и лечение наличия выпота

Воспаление перикарда, сопровождающееся накоплением выпота, называется экссудативным перикардитом. В отличие от сухой формы болезни, которая часто является локальной, появление экссудата свидетельствует о тотальном поражении органа.

Альтернативное название болезни — выпотной перикардит. Своевременная диагностика данного заболевания помогает начать адекватное лечение и исключить фатальное развитие событий.

Жидкость в перикарде сердца: что это такое, допустимость и норма

Выпот (экссудат) – это воспалительная жидкость, которая накапливается в полости перикарда путем пропотевания сквозь его листки.

Накопление выпота происходит в результате воспалительной реакции. Воспаление вызывает выброс биологически активных веществ и привлечение в очаг клеток крови, что сопровождается выделением жидкости сквозь капилляры.

Может ли быть выпот физиологичным и сколько свободной жидкости в полости перикарда в норме?

Нормальное количество жидкости в перикарде — до 50 мл, она обеспечивает мягкое движение листков перикарда, имеет низкую плотность (1012-1018) и содержит единичные клетки. В отличие от нее, экссудат отличается высоким содержанием белка (более 30 г), плотностью более 1018 и значительным содержанием лейкоцитов, тромбоцитов и фибрина.

Зависимость состояния больных от количества выпота:

• Если присутствуют лишь следы жидкости в перикарде – состояние удовлетворительное, температура часто отсутствует, жалобы на приступообразные боли;
• Небольшое, незначительное количество выпота (до 150 мл) – состояние средней тяжести, лихорадка, постоянные боли, слабость;
• Умеренное (до 500 мл) – тяжелое состояние, слабость, снижение давления и физической активности;
• Высокое (до 2000 мл) – крайне тяжелое состояние, падение давления, частый пульс, потеря сознания, неподвижность;
• Более 2000 мл – критическое состояние, тампонада сердца.

Клиническая классификация и коды по МКБ-10

• Острый. Код по МКБ-10: I30. Характеризуется длительностью до 6 недель. В первые дни симптомы ограничены учащением дыхания, тахикардией, лихорадкой, болью и снижением давления. В последующем наступает сдавливание органов средостения: трахеи (лающий кашель), пищевода (боль при глотании), нервов (охриплость).
• Подострый. Код по МКБ-10: I31. Характеризуется давностью 1,5-6 месяцев и волнообразным течением. Клиническая картина напоминает острую форму. Лихорадка часто субфебрильная (до 38 градусов). Жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, снижение артериального давления, бессонницу. В положении лежа состояние ухудшается. Из-за кашля и болей при глотании пациенты часто отказываются от пищи.
• Хронический экссудативный перикардит. Код по МКБ-10: I31.9. Характеризуется длительностью более 6 месяцев и чередованием ремиссий и обострений. Симптоматика стертая из-за уменьшения количества выпота, проявляется приступообразной одышкой, кашлем, изменением голоса. Пациенты жалуются на загрудинные боли, чувство распирания в эпигастрии, ухудшение самочувствия в положении лежа, бессонницу.

Нарушение процессов обмена в сердце приводит к накоплению жидкости в объеме до 1-2 литров (норма — 20-30 мл), существенно сдавливающей нервные окончания и прилегающие органы.

Выпотной перикардит опаснее сухого перикардита (который излечивается в ряде случаев спонтанно), но более благоприятен, чем констриктивный перикардит, образующий плотные спайки с минерализацией тканей и препятствующий здоровому сокращению сердца.

В отличие от гемморагического и серозно-гемморагических типов не приводит к повышению числа эритроцитов.

Печальные данные: среди общего количества вскрытий около 5-6% свидетельствует о наличии проблем с перикардом. Обнаружение данных патологий ниже, что говорит о невысокой доли обращения граждан при наличии первых признаков заболевания.

Причины возникновения

Накопление жидкости в перикарде проходит на фоне влияния других патологий — сам по себе недуг редко развивается. Развитие заболевания происходит за счет попадания в организм специфических вирусных возбудителей и появления инфекционных болезней. Брюшной тиф, оспа, туберкулез, туляремия, пневмония — заболевания, негативно влияющие на перикард.

Хирургические вмешательства на сердце аналогично увеличивают риск появления заболевания. Другие негативные факторы — прорыв абсцесса легкого, инфекционный эндокардит, проведение иммуносупрессивной терапии. Радиационная травма происходит под действием наружного облучения, а степень поражения зависит от удаленности очага излучения.

Выделить все причины можно в группы:

• инфекционные;
• опухолевые;
• аллергические;
• радиационные;
• травматические.

Любые раковые процессы с метастазами к прилегающим органам (молочные железы, легкие) провоцируют нарушения в сердечной сумке. Вызвать процесс могут травмы грудной области, обширный инфаркт миокарда и хронические аутоиммунные и аллергические процессы (защитные сбои — организм начинает повреждать собственные ткани).

Медицинские исследования не подтверждают прямую связь между течением беременности и развитием выпота в перикарде, однако на поздних стадиях у женщин возможен умеренный бессимптомный гидроперикард. Он не вызывает сдавливания сердца и проходит после родов.

Симптоматика у детей проявляется после перенесенных острых (стрептококковых и менингококковых) воспалительных заболеваний.

Типы выпота и характеристика

Серозный

Частота — 30-40%. Характеризуется скоплением серозной жидкости. Этиология вирусная. Данный вид, как правило, острый и более характерен для детей. В жалобах преобладают лихорадка и боль. Жидкость редко скапливается в количестве более 200 мл. Лечение этиологическое (противовирусные препараты).

Серозно-фибринозный

Частота – 12%. Представлен скоплением серозной жидкости, содержащей нити фибрина. Вызван вирусным или аутоиммунным заболеванием. Течение тяжелое, симптоматика определяется степенью слипания листков перикарда. Преобладают загрудинные боли, перебои в работе сердца, лихорадка. Лабораторно – повышение уровня фибриногена в крови.

Геморрагический

Частота – 5,6-7,0%. Представлен скоплением в полости перикарда жидкости с кровью. Отличается тяжелым течением за счет травматической этиологии и присоединения анемии. Особая симптоматика обусловлена наличием травмы. При данной форме высок риск развития тампонады сердца.

Гнойный

Частота – 23-25%. Характеризуется скоплением гноя (погибшие нейтрофилы). Острый гнойный перикардит сопровождается ознобом, лихорадкой до 39 градусов, ломотой в мышцах. Боли за грудиной передаются в спину. Диагностика основана на лабораторных сдвигах (повышение СОЭ, уровня лейкоцитов и нейтрофилов).

Гнилостный

Частота — 5,5%. При данном типе происходит расплавление листков перикарда. Диагноз подтверждают при пункции (обнаруживают разрушенные эластические волокна, над экссудатом – уровень гнилостного газа).

В клинической симптоматике преобладает гектическая лихорадка (изнуряющая: суточные колебания до 3-5°С, подъёмы температуры с быстрым спадом повторяются несколько раз в день), падение давления, потеря сознания. Течение крайне тяжелое.

Холестериновый (ксантоматозный)

Частота – 1,2%. Развивается при медленном растворении комплексов липопротеидов. В выпоте обнаруживают холестериновые кристаллы. У многих больных содержание холестерина в крови нормальное, поэтому подтверждению диагноза служит пункция. Течение длительное, жалобы минимальны. Прогноз благоприятный.

Экссудативно-адгезивный

Частота — 3,3-3,5%. Является частым исходом других форм перикардита, а также туберкулеза, ревматизма, сепсиса. Между листками развиваются спайки, которые приводят к заращению перикардиальной полости. Самочувствие длительно остается удовлетворительным, так как в сокращения сердца вовлекаются края легких и средостение. Жалобы часто отсутствуют в покое и появляются при нагрузке. Прогноз благоприятный.

Симптомы и признаки

Развитие недуга не проходит бессимптомно — больного начинают беспокоить неприятные ощущения в сердце. Первый звоночек — чувство тяжести, усиленное слабыми ноющими, тупыми болями.

Какие изменения в самочувствие характерны для экссудативного перикардита:

• давящие и распирающие боли в сердце;
• нарастающая с каждым днем одышка;
• искажение глотательных функций;
• повышение температуры до 38 градусов;
• появление икоты;
• холодный пот.

Лающий кашель — другое свидетельство присутствия перикардита, вызванного сдавливанием трахеи за счет увеличившейся околосердечной ткани. Нарушается также естественный процесс кровообращения, итог — отечность лица, шеи, грудной клетки и ног.

Стойкие нарушения вегетососудистых функций, особенно в запущенной стадии приводят к потере сознания, приступам слабости и регулярным паническим атакам, связанным со страхом смерти. Возбуждение диафрагмального нерва приводит к рвотным позывам.

Интенсивность болевых ощущений зависит от количества жидкости в области перикарда — экссудата.

Чем грозит?

Наличие экссудата в перикарде уменьшает кровенаполнение сердца и приводит к его сдавлению. Клиническим проявлением сдавления становится тампонада (остановка) сердца.

Выпот захватывает прилегающие органы и обеспечивает стойкое снижение физических возможностей. Возможно развитие нагноения и образование рубцовых спаек при переходе перикардита в слипчивую форму, требующую хирургического лечения.

Крайне опасен перикардит, вызванный туберкулезом: смертность от запущенного недуга приближается к 85%. Смерть наступает по причине остановки сердца.

Ближайшие последствия

Без лечения:

• Остановка сердца;
• Фибрилляция желудочков;
• Разрыв перикарда;
• Сдавление нервов средостения;
• Потеря веса (при выраженном сдавлении пищевода).

С лечением:

• Ранение перикарда и прокол сердца во время пункции;
• Инфицирование;
• Сепсис.

Отдаленные

При лечении:

Без лечения:

• Спаечный процесс;
• Развитие рубцовой ткани.

Опасна ли тахикардия при беременности? Что она может означать и не угрожает ли плоду? Выясните все детали!

Чем грозит мерцательная аритмия сердца, каковы ее симптомы и какое назначается лечение, читайте в этом материале.

Узнайте, как выглядит фибрилляция предсердий на ЭКГ и ощущается ли это состояние у заболевшего, из следующей публикации.

Беременность и роды

При беременности болезнь протекает несколько тяжелее обычного. Увеличение объема жидкости в организме беременной приводит к развитию гидроперикарда, который не вызывает жалоб, но под влиянием неблагоприятных факторов быстро переходит в экссудативное воспаление.

Заболевание может привести к выкидышу и осложнениям беременности вследствие нарушения кровообращения, поэтому пациентка должна быть госпитализирована независимо от общего состояния.

При количестве выпота до 500 мл лечение проводят консервативно, более 500 мл – инвазивно (пункция снижает риск осложнений и способствует быстрому выздоровлению).

Роды проводятся естественным путем.

Заболевание у детей

Выпотной перикардит у детей встречается в 1% случаев, из которых 60% имеют вирусную этиологию. По течению преобладает острая форма. Перикардит у детей отличается быстрым накоплением выпота, длительной лихорадкой до 39 градусов, отказом от еды, покраснением лица и шеи. Дети имеют большее количество общих проявлений (озноб, бессонница, потеря аппетита), чем взрослые.

Тактика лечения не отличается, однако дозы препаратов подбираются в зависимости от веса. Показанием к проведению пункции служит ухудшение общего состояния малыша.

Диагностика: применяемые методики для определения наличия выпота

Обращение больного начинается с изучения характерных симптомов, при совпадении которых следует немедленно записаться на прием к кардиологу. Визуальным признаком выпотного перикардита является выбухание грудной стенки (передней) и шейных вен. Для подтверждения диагноза врач последовательно назначает ряд исследований:

• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• рентген грудной клетки;
• биопсия и пункция перикарда;
• томография.

Физикальное обследование сердца помогает по сердечным шумам определить тип перикардита. При экссудативной форме прослеживаются глухие шумы без элемента трения.

Как изменяются границы сердца? Рентгенограмма выдает изображение измененных конфигураций сердца: увеличение скопления жидкости искривляет сердечный контур с приданием сердцу большей округлости, а тень пучка сосудов на рентгене укорачивается. Наблюдается общее увеличение границ сердца.

В острой стадии случаются приступы потери сознания, требующие срочного вызова скорой помощи. Транспортировка пациента производится в полусидячем или сидячем положении с целью облечения дыхания.

Анамнез, жалобы пациента

В анамнезе больной указывает на давность болезни, связь с переохлаждением, наличие аутоиммунных заболеваний, характер лихорадки и постоянство симптомов.

Характерные жалобы:

• Боли за грудиной;
• Одышка;
• Кашель;
• Частое сердцебиение и снижение давления;
• Ухудшение состояния в положении лежа;
• Бессонница.

При большом скоплении жидкости в полости перикарда больной занимает вынужденное положение сидя (или сон лежа на высокой подушке).

Физикальное обследование

• Осмотр — набухание вен шеи, бледность, асцит;
• Пальпация — смещение верхушечного толчка вниз и влево или его исчезновение, плотные отеки ног, увеличение печени;
• Перкуссия — увеличение относительной тупости сердца при одновременном уменьшении абсолютной. При значительном скоплении выпота абсолютная тупость может не определяться, а в положении лежа — несколько увеличиваться. Относительная тупость сердца при выпотном перикардите расширена вправо, влево и вниз;
• Аускультация сердца — глухость тонов. Перикардиальный шум выслушивается независимо от количества жидкости и усиливается на высоте вдоха. Со стороны легких — влажные хрипы.

Инструментальные обследования

Какие изменения на ЭКГ характерны для экссудативного перикардита? Электрокардиография позволяет выявить:

• Уменьшение высоты зубцов R и P;
• Снижение сегмента ST ниже изолинии;
• При количестве выпота 50-100 мл изменения на ЭКГ часто отсутствуют.

ЭХО-КГ позволяет:

• Обнаружить выпот и определить его количество;
• Диагностировать отложения фибрина и наличие спаек;
• Выявить тампонаду сердца.

Рентгенография эффективна при скоплении жидкости более 200 мл. Выявляемые признаки:

• Увеличенная сердечная тень с преобладанием поперечного размера;
• Исчезновение талии сердца;
• Смещение пищевода;
• Слабая визуализация легочных корней;
• Утолщение сосудистого пучка.

Для определения характера экссудата проводится пункция перикарда.

Тактика лечения

Лечение острого периода проводится в стационаре при соблюдении постельного режима. После стихания острых явлений больные наблюдаются у кардиолога до полного выздоровления.

При небольшом количестве жидкости в полости перикарда больничный лист выдается на 2-4 недели, общая длительность терапии — 6 недель. При значительном объеме выпота больничный продлевают до 6 недель, терапия продолжается до 3 месяцев.

При острой форме больничный выдается до полного выздоровления (1-2 недели), при подостром и хроническом экссудативном перикардите – до купирования основной клиники (от 2 до 4 недель). Общие сроки лечения подострой и хронической форм увеличиваются до 3 месяцев.

Консервативное

Мониторинг включает фиксирование динамики изменения частоты сердечных сокращений, артериального и центрального венозного давления. Пациент соблюдает постельный режим и принимает курс медикаментов.

При удовлетворительном общем состоянии и вне угрозы тампонады назначаются мочегонные средства. Они наиболее эффективны при скоплении жидкости менее 500 мл. Препараты выбора — петлевые диуретики, которые способствуют усилению мочеотделения (лазикс, торасемид). Однако действие мочегонных средств затрудняется при наличии заболеваний мочевыделительной системы.

Физиотерапевтические процедуры не показаны для данного заболевания из-за риска усиления пролиферативных процессов.

При наличии инфекционного процесса назначают антибактериальную терапию (антибиотики группы цефалоспоринов), включая амоксилав или ванкомицин. Неэффективность лечения приводит к смене тактики — назначаются антибиотики группы аминогликозидов. Туберкулезным больным прописывают стрептомицин с введением лечебных веществ через катетер (в тяжелых ситуациях). Грибковые поражения требуют использования флуцитозина и амфотерицина в виде капельницы или внутривенно.

После снятия воспаления назначают негормональные противовоспалительные — ибупрофен и аспирин. Проблемы с дыханием потребуют обогащения организма кислородом путем приема дыхательных смесей (специальные смеси азота и кислорода).

Дозировка всех средств определяется врачом на основании общего состояния и количества экссудата.

Недолеченный выпотной перикардит переходит в хроническую форму (накопление жидкости длится более 6 месяцев), что возможно исправить исключительно оперативным вмешательством. Хирургия включает иссечение части сердечной сумки.

Соблюдение диеты: чем лучше питаться?

Диетическое питание направлено на общее укрепление организма, уменьшение интоксикации. Диета представлена повышенным содержанием белков, оптимальным количеством жидкости (до 2 л в сутки) и уменьшенным содержанием соли. Калорийность – до 2500 ккал.

Инвазивное лечение

Пункция (перикардиоцентез) – это прокол перикарда пункционной иглой с целью удаления экссудата. Пункция проводится медленно и после обезболивания.

Полученную жидкость отправляют на лабораторные обследования. Во время пункции в полость перикарда могут вводиться лекарственные растворы и антисептики.

Большие скопления жидкости — более 200-300 мл — потребуют проведения пункции и удаления выпота.　Показания:

• Тампонада сердца;
• Обмороки;
• Тахикардия;
• Падение давления;
• Нитевидный или парадоксальный пульс;
• Диффузный цианоз.

Как проходит выздоровление после удаления жидкости из перикарда?

Удаление жидкости сопровождается симптоматикой, связанной с восстановлением положения сердца (кашель, боль, лабильность давления). Реабилитация проводится в постели и включает в себя богатое белком питание, покой и полноценный сон. Большинство пациентов переходят к палатному режиму уже на 3-5 сутки.

Если жидкость гнойная, перикард подлежит санации — полость сумки промывается раствором антисептика, а в рецидивирующих случаях возможна установка постоянного катетера для удаления жидкости.

Профилактика

Проблемы с перикардом вызывают опасные для жизни состояния. Для минимизации рисков специалисты советуют:

• своевременно лечить вирусные и инфекционные болезни;
• избегать травм в области груди;
• использовать радиационную защиту;
• лечить раковые осложнения.

Своевременная медицинская помощь и бережное отношение к здоровью помогают исключить развитие тяжелого кардиологического недуга.

Перспективы лечебных мероприятий и состояние больного

Больным, перенесшим операцию или лечение, рекомендуется ограничить физические и психические нагрузки, снизить потребление соли, проводить каждый год вакцинацию от гриппа. Среди реабилитационных мероприятий в равной степени выделяют курортно-санаторное лечение, частый отдых и диетическое питание.

Опасность представляет хирургическое вмешательство: летальность во время проведения перикардэктомии — от 5 до 12%, зависит от наличия не распознанного фиброза миокарда до начала операции.

Экссудативные формы без осложнений демонстрируют позитивную динамику лечения и возвращение больного к обычной жизни. В 30% случаев при распространении воспаления на миокард формируется аритмия и тахикардия. Общий прогноз умеренно неблагоприятный, особенно при отсрочке терапевтического лечения.

симптомы, коды по МКБ-10, лечение

Хронический перикардит считается достаточно редкой, но опасной патологией сердца, способной вызвать серьезные осложнения.

По мере его прогрессирования наблюдается дисфункция пищеварительной и кровеносной системы.

Это указывает на необходимость своевременного выявления, особого подхода в диагностике и лечении болезни с учетом ее типа и клинической картины. Об особенностях, типах, симптомах и лечении хронических перикардитов — далее в статье.

Хронический перикардит — что это такое?

Хронический перикардит – это длительный воспалительный процесс в сердечной оболочке (перикарде), продолжающийся не менее полугода. Чаще всего он развивается из острого перикардита при отсутствии лечения, но в ряде случаев может сразу возникать в хронической форме как осложнение инфекционных заболеваний, кардиологических болезней, травм и других обстоятельств.

Механизм перехода в хроническую форму связан с постепенным накоплением жидкости в полости перикарда и уплотнением внешнего перикардиального листка.

В результате ухудшается кровяной приток к сердцу с нарушением диастолического заполнения. Прогрессирование патологии вызывает уменьшение желудочков и всего органа, а также последующий сбой кровообращения в системе большого круга.

Более половины всех выявленных хронических перикардитов развиваются при нераспознании вирусного перикардита. Значительная доля приходится на туберкулезный перикардит и бактериальные поражения. Среди провоцирующих причин выделяются также и другие факторы:

• лучевое воздействие на грудную область,
• постоперационный синдром,
• грибковые поражения,
• опухолевые образования,
• травмы груди,
• неконтролируемый прием лекарственных препаратов (Прокаинамид, Гидралазин, Метисергид, Кабергелин),
• наследственная предрасположенность,
• пороки сердца.

Значительную роль играют некоторые заболевания – корь, грипп, ангина, туберкулез, пневмония, плеврит, ревматизм, артрит ревматоидного типа, подагра, хронические почечные патологии, сердечные болезни.

Классификация, клиника и коды по МКБ-10

В зависимости от этиологического механизма и патогенеза различается несколько разновидностей хронического перикардита. О каждом из них будет описано ниже.

Экссудативный или выпотной

Код МКБ-10 – I31.8. Считается одним из самых легких проявлений болезни и вызван накоплением выпота в перикардиальной полости, что вызывает компрессию полых, воротной и печеночной вен.

Воспалительная реакция может протекать несколько лет, причем часто бессимптомно.

К наиболее характерным проявлениям относится ощущение давления в области сердца, одышка, икота, периодическая лихорадка, отеки лица и шеи. При большом накоплении выпота возможно резкое ухудшение состояние с сердечной тампонадой.

Более подробно об этой форме читайте здесь.

Адгезивный или слипчивый

Код МКБ-10 — I31.0. Характеризуется утолщением и сращиванием листков оболочки между собой. В зависимости от локализации и степени поражения выделяются такие типы хронического адгезивного перикардита:

1. Бессимптомный перикардит. Сердце окружено достаточно рыхлой клетчаткой, а потому сращение листков не всегда ограничивает его сокращения. В этих случаях заболевание протекает без выраженных признаков, но может диагностироваться при проведении соответствующих исследований.
2. Адгезивный перикардит с функциональными нарушениями сердечной деятельности. В большинстве случаев сращение листков приводит к сдавливанию вен и нарушению кровообращения, ведущему к сбоям в работе сердца – аритмии, формированию ткани грануляционного и рубцового типа, образованию спаек. Уже на начальной стадии ощущается болевой синдром в грудной области, существенная одышка, сердцебиение, непродуктивный (сухой) кашель, причем проявления усиливаются при физических нагрузках. В результате сдавливания полой вены обнаруживается характерный «воротник Стокса», образованный набухшей шейной веной. Кожный покров становится бледным с выраженным цианозом.

   Прогрессирование болезни может в конечном итоге привести к сердечной недостаточности.

3. Обызвествление перикарда. Этот тип патологии очень опасен. Очаги кальцинирования появляются из солевых отложений жидкости или в самой ткани оболочки при блокировании кровоснабжения. Известковые очаги постепенно увеличиваются в размерах и способны покрыть всю перикардиальную поверхность, образуя жесткий панцирь вокруг сердца. Оно теряет возможность полноценного расширения, что может привести к сердечной недостаточности. Появляются выраженные симптомы адгезивного перикардита, к которым добавляются боли в правом подреберье, отеки нижних конечностей, увеличение размеров живота, признаки псевдоцирроза печени с увеличением ее размеров.

Констриктивный или сдавливающий

Код МКБ-10 — I31.1. Патология развивается в результате съеживания оболочки или потеря ее эластичности. Выделяется 2 возможных варианта – первичный и вторичный механизм. В первом случае возникает стягивающее усилие за счет ретракции рубцовой капсулы, т.е. уменьшение сердечного мешка. Острые проявления обнаруживаются уже на ранней стадии болезни.

Вторичная констрикция связана с потерей эластичности перикарда. Он не уменьшается в размере, но не дает сердцу возможность расширяться. Симптомы аналогичны проявлениям адгезивного перикардита.

На поздней стадии может наблюдаться мерцательная аритмия, переход воспаления на печеночную капсулу и сдавливание печеночных вен. Развивается асцит. Значительные отеки обнаруживаются на ногах и теле, а затем на лице и верхних конечностях.

Более подробно о констриктивном и панцирном перикардитах читайте здесь.

Перикардиты возникают в любом возрасте, даже у детей. Они могут быть инфекционными и неинфекционными. В зависимости от причины и состояния организма наблюдаются разные формы этого заболевания. О различных вариантах течения болезни и классификации мы рассказывали в отдельной статье на нашем сайте.

Констриктивный с экстраперикардиальными сращиваниями (акрециями)

По мере развития фибринозной формы болезни может происходить сращение листков перикарда с окружающими тканями. Они могут присоединить перикард к плевре, легким, позвоночному столбу. Течение данной патологии носит прогрессирующий характер и ведет к постепенному ухудшению состояния больного.

Нарушается сердечное расслабление в диастолическую фазу, затрудняется кровяной приток к сердечным отделам справа, появляется венозная гипертензия, возникают застойные зоны в большом круге кровообращения. Существенно повышается риск инфарктов и сердечной недостаточности.

Помимо перечисленных основных форм патологии иногда фиксируется экссудативно-констриктивный перикардит, представляющий собой сочетание 2-х разных типов болезни. В этом случае констрикция сердца сохраняется даже после полного удаления выпота из полости перикарда.

Диагностика

Хроническая форма перикардита выявляется путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. При диагностике данную патологию необходимо дифференцировать от кардиомиопатий, сердечной тампонады, опухолей сердца и средостения, цирроза печени, нефротического синдрома, карциномы яичников, различных пороков сердца иного генезиса.

В отличие от сердечной недостаточности другой природы при хроническом перикардите наблюдается венозное растяжение при вдохе и резкая венозная гипертензия. Кроме того, обращается внимание на отсутствие аускультативных признаков.

Диагностировать хронический перикардит позволяют такие признаки при инструментальных исследованиях:

1. ЭКГ. Обнаруживаются такие изменения – малая амплитуда QRS, уплощение зубцов Т, высокий зубец Р с расширением. У большинства пациентов выявляется предсердная фибрилляция и трепетание, атриовентрикулярная блокада, ухудшение внутрижелудочковой проводимости.
2. ЭхоКГ. Выявляется утолщение перикарда, а порой и очаги кальцификации; увеличение предсердий; нарушение перемещения межжелудочковой перегородки в начале диастолы; уплощение задней левожелудочковой стенки; отсутствие увеличения левого желудочка при заполнении; расширение нижней полой и печеночной вены.
3. Допплер-ЭхоКГ определяет ограниченное желудочковое заполнение.
4. Чреспищеводная ЭхоКГ помогает оценить изменение толщины перикардиальных листков.
5. Рентгенография. Она помогает определить даже небольшие изменения размеров и формы сердца, наличие обызвествления оболочки, спаек, сужение вен, скопление выпота.
6. МРТ и компьютерная томография. Эти методы дают полную информацию об изменении размеров и кальцификации перикарда, нарушениях в желудочках и предсердиях, венозном растяжении.
7. Сердечная катетеризация. Определяется западение давления в желудочках, изменения Y и X на кривой давления в правом предсердии.
8. Желудочковая ангиография. Она устанавливает уменьшение желудочков и увеличение предсердий, а также ускоренное диастолическое заполнение на начальной стадии.

Лабораторные методики включают биохимический анализ крови, направленный на определение уровня общего белка и его фракций, содержания креатинкиназы, фибриногена, серомукоидов, мочевины. Для уточнения этиологии проводится иммунологический анализ крови.

Возможные осложнения

Отсутствие лечения хронического перикардита может привести к серьезным последствиям. Скопление чрезмерного количества жидкости при развитии выпотной формы способно спровоцировать острую сердечную тампонаду.

При адгезивном и констриктивном перикардите велик риск недостаточности кровообращения. Во всех формах патологии существует вероятность венозного сдавливания, компрессии правого предсердия, нарушения желудочковой диастолы.

В результате воспалительных и дегенеративных процессов необратимые изменения начинаются в наружных слоях миокарда, что приводит к миоперикардиту. Разрастание рубцовой ткани способно вызвать сращение сердечной мышцы с окружающими органами и даже с позвоночником. Наблюдаются печеночные дисфункции (ложный цирроз). Наиболее тяжелое осложнение – сердечная недостаточность.

Выбор тактики лечения

Тактика лечения хронического перикардита выбирается с учетом типа патологии, стадии развития, локализации очага и осложняющих факторов, а также индивидуальных особенностей организма (в т.ч. возраста и пола). Она может основываться на консервативных или оперативных методах.

При экссудативной форме и на начальной стадии адгезивного перикардита излечение достигается терапевтическими способами. Длительность лечения составляет 3-6 месяцев. Если за этот срок не достигнуто положительных результатов, то назначается хирургическая операция.

Медикаментозное и немедикаментозное консервативное лечение проводится в домашних или амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат больные с признаками сердечной дисфункции, при подготовке к оперативному вмешательству и на период исследований инвазивными методами.

Нетрудоспособность сохраняется при хирургическом вмешательстве 3-4 месяца, а при консервативном лечении – в зависимости от тяжести клинической картины.

Лечение может обеспечиваться следующими способами:

1. Немедикаментозное, консервативное лечение. Оно обеспечивает профилактику обострения болезни. При появлении первых признаков ограничиваются физические и нервные нагрузки, употребление соли и объем выпиваемой жидкости ограничиваются. Обеспечивается щадящая диета. Обычно исключают прием препаратов и продуктов, задерживающих натрий в организме.
2. Медикаментозная терапия. При инфекционной этиологии используются методы этиотропной терапии (против причины развития). Назначаются антибиотики (сульфаниламиды, нитрофураны). Для лечения гнойных проявлений вводятся антистафилококковые сыворотки и гамма-глобулин. Глюкокортикостероиды принимаются при ревматической природе патологии. Для исключения аллергической составляющей применяются антигистамины. При отеках и асците требуются петлевые диуретики. Под контролем врача принимаются бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензина, блокаторы медленных кальциевых каналов.
3. Инвазивная терапия необходима при накоплении жидкости (выпота) в полости перикарда. Перикардиоцентез — извлечение жидкости из перикарда — выполняется под контролем ЭхоКГ через специальную иглу. Эта инвазивная процедура считается вынужденной мерой при тампонаде и чрезмерном выпоте. Жидкость удаляется полностью, для чего могут устанавливаться на 3-4 суток катетеры. При необходимости в перикард вводится глюкокортикостероид (например, Триамцинолон).

Оперативное лечение считается наиболее эффективным способом борьбы с хроническим эндокардитом, клинические рекомендации – значительное сжатие сердца, нарушение гемодинамики, появление признаков сердечной недостаточности, панцирное сердце и другие обстоятельства, опасные для жизни больного. Проводится перикардиоцентез или перикардэктомия с иссечением висцеральной и париетальной области перикарда.

Ближайшие и отдаленные последствия

В течение 3-5 суток после операции пациент должен находиться под наблюдением врача, т.к. возможны такие ближайшие последствия – кровотечения (наиболее опасны в плевральную полость), анурия и уремия, гнойный медиастинит, инфицирование во время операции.

Через 8-10 дней проводятся исследования для определения эффективности лечения. Для восстановления кровообращения и сердечных функций потребуется 4-5 месяцев.

Результат оперативного воздействия зависит от стадии болезни. К сожалению, запущенная патология до конца не излечивается.

После лечения возможны отдаленные последствия, способные привести к инвалидности. Третья группа инвалидности присваивается при гемодинамических нарушениях умеренного характера. Вторая группа присваивается при серьезных нарушениях сердечной гемодинамики с ограничением самообслуживания. Наконец, возможно значительное нарушение способности к самообслуживанию (1 группа инвалидности).

Прогноз и статистические данные

Медицинская статистика предрекает благоприятный прогноз обеспечения нормальной жизни человеку при своевременном и эффективном проведении лечения хронического перикардита. После завершения восстановительного периода более 90 процентов прооперированных людей возвращается на свое рабочее место. Большинство пациентов полностью восстанавливаются за 3-4 месяца.

Наиболее часто необратимые последствия оставляет адгезивный перикардит. После него отдаленные осложнения могут привести к инвалидности уже через 3-5 лет. Для исключения проблем необходима вторичная профилактика и регулярное наблюдение у специалистов.

Тяжесть последствия от хронического перикардита зависит от причины, своевременности лечения и правильности восстановительного периода. При легкой форме болезни вполне достаточно медикаментозной терапии, но при появлении риска осложнений только хирургическое вмешательство дает положительный результат.

Перикардиты

При развитии сердечной тампонады применяют неотложный перикардиоцентез.

При перикардиальном выпоте без развития тампонады рекомендован следующий подход:

• Применение антинеопластических препаратов в качестве базисной терапии, что может предотвратить рецидивы приблизительно в 67% случаев.
• Выполнение перикардиоцентеза для облегчения симптомов и верификации диагноза.
• Внутриперикардиальная инстилляция цитостатических/склерозирующих препаратов.
• При развитии больших рецидивирующих выпотов рекомендована установка перикардиального дренажа.

Предупреждение рецидивов перикардита может быть достигнуто с помощью внутриперикардиальных инстилляций склерозирующих, цитотоксических или иммуномодулирующих препаратов. Выбор препарата для внутриперикардиального введения зависит от вида опухолевого заболевания.

При вторичных перикардиальных опухолях рака лёгкого назначают цисплатин , в случае перикардита вызванного метастазами рака молочной железы используют тиотеф. При введении указанных препаратов не было отмечено развития констрикции перикарда.

В качестве склерозирующего препарата может быть использован тетрациклин , который также позволяет контролировать развитие злокачественных перикардиальных выпотов примерно в 85% случаев, но побочные эффекты и осложнения возникают довольно часто: лихорадка в 19%, боли в груди в 20% и предсердные аритмии в 10%.

Классическая склеротерапия при выпотной форме перикардита, посредством внутриперикардиальных инстилляций: тетрациклина, доксициклина , миноциклина и блеомицина является эффективным методом.

Лучевая терапия в качестве метода лечения злокачественных перикардиальных выпотов эффективна в 93% чувствительных к облучению опухолей случаев, таких как лимфомы и лейкемии. С другой стороны лучевая терапия сердца может стать причиной миокардита и или перикардита сама по себе.

Подгрудинная перикардиотомия показана в тех случаях, когда перикардиоцентез не может быть выполнен. Эта манипуляция может быть произведена под местной анестезией. Осложнением данного метода являются разрыв миокарда и пневмоторакс.

Лечение констриктивной формы перикардита остаётся серьёзной проблемой. Перикардэктомия применяется редко и показана в случае констриктивной формы перикардита или осложнений от предыдущих манипуляций.

Чрескожная баллонная перикардиотомия создаёт плевро-перикардиальное сообщение, которое позволяет осуществлять дренаж жидкости в плевральную полость. Данная методика в случаях больших злокачественных выпотов и рецидивирующих тампонад является эффективной в 90-97%, но имеет потенциальный риск диссеминации злокачественных клеток.

Острый ревматический перикардит (I01.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Эхокардиография

Эхокардиография позволяет определять наличие жидкости в сердечной сумке. Слой жидкости спереди и кзади от контура сердца визуализируется как эхо-негативное пространство. Также нередко отмечаются неоднородные тени фибринозных отложений  и уплотнение листков перикарда. При больших выпотах отмечаются характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка в зависимости от дыхательных фаз.

 
Ранний признак перикардита на ЭКГ— конкордантный подъем сегмента STСегмент ST — участок на электрокардиограмме, который отражает интервал времени, когда желудочки полностью охвачены возбуждением. Он предшествует последней фазе сердечного цикла, когда происходит восстановление сердечной мышцы после ее сокращения. Высота этого сегмента увеличивается при острой ишемии; после выздоровления она обычно возвращается к норме
, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения, при этом наибольший подъем наблюдается во II отведении. Сегмент ST плавно переходит в высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии; он становится выпуклым кверху, а затем возвращается к изоэлектрической линии в течение нескольких дней, несмотря на то, что воспалительный процесс в перикарде продолжается. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых происходила динамика сегментa ST.  
Рентгенография
На рентгенограмме выявляются расширение тени сердца и сглаженность дуг.
Ранний рентгенологический признак накопления экссудата в сердечной сорочкеПерикард (сердечная сорочка)-  тканевая оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен
—  изменение силуэта сердечной тени и увеличение ее размеров. Треугольная форма тени возникает в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах. 

Шаровидная форма тени свидетельствует о более свежем выпоте, увеличивающемся в объеме.
Ослабление пульсации контура тени (пульсация аорты остается четкой) — характерный признак экссудативного перикардита. 

Перикардит — лечение и симптомы. Причины и диагностика

Перикардит – это заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса в соединительнотканной оболочке, которая окружает сердечную мышцу.

Причины перикардита

Недуг может провоцироваться рядом различных факторов, в зависимости от которых выделяют следующие его виды:

• вследствие острой ишемической болезни сердца такой, как инфаркт миокарда;
• из-за воспаления внутреннего или среднего слоя сердечной мышцы;
• травматический перикардит – на фоне механических травм органов сердечно-сосудистой системы;
• в виде послеоперационных осложнений;
• инфекционный перикардит — вследствие болезней вирусного, бактериального, грибкового, паразитарного происхождения;
• в результате аллергических реакций на введение сыворотки или после приема медикаментов;
• опухолевый перикардит — как последствие злокачественных новообразований;
• ревматический – как результат развития ревматических процессов;
• туберкулезный перикардит – возникает на фоне туберкулёза;
• из-за нарушения метаболизма.
• идиопатический перикардит – при котором точную причину его возникновения не удается установить.

Классификация перикардита

Существует две больших группы, на которые подразделяется патология, в зависимости от её течения, — это:

1. Острый перикардит у детей и взрослых продолжается до полугода, имеет быстрое прогрессирующее развитие. Классифицируется на:

• Фибринозный – характеризуется обильным накоплением крови в серозном шаре сердечной мышцы и её выпотом в виде отложений фибрина;
• Выпотной – подразумевает накопление жидкости между внутренним и внешним листками сердца, которая может быть разной: серозной, фибринозной, с примесями крови. Если в состав выпота входят отмершие лейкоциты, говорят о гнойном перикардите.

2. Хронический перикардит – имеет медленное течение, длится больше шести месяцев, включает в себя такие виды:

• Экссудативный;
• Слипчивый – является последствием вышеперечисленных форм, отличается формированием грануляционных и рубцовых фрагментом, за счет которых происходит спаечный процесс или соединение пораженного участка с соседними анатомо-физиологическими структурами. Адгезивный перикардит может протекать бессимптомно, сопровождаться структурными и/или функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Отдельным подвидом считается констриктивное воспаление перикардиальной оболочки, при котором обнаруживается фибринозные отложения между её листками и образование кальцификатов;
• Смешанный.

Симптомы перикардита

Клиническая картина имеет разные проявления, с учётом вида воспаления перикарда. Типичные жалобы пациентов, благодаря которым можно заподозрить данное заболевание, — это:

• болевые ощущения в кардиальной области;
• боль за грудиной, которая иррадиирует в левую лопатку, руку, шею;
• кашель;
• учащенное сердцебиение;
• одышка;
• общая слабость;
• синюшность кожных покровов;
• озноб.

Диагностика перикардита

Для постановки диагноза важную роль играют опрос больного, визуальный осмотр, результаты лабораторного обследования, в особенности общий и биохимический анализ крови. Наиболее информативными методами являются инструментальные исследования такие, как:

• ЭКГ – диагностируется депрессия сегмента PQ, негативный зубец Т. Все нарушения указывают на недостаточную работу электрических потенциалов сердца;
• ЭхоКГ – обнаруживается сдавление сердечной мышцы за счет накопления патологической жидкости, расстройства гемодинамики вследствие этих изменений;
• Вентрикулография;
• Рентгенография органов грудной клетки – на рентгене при перикардите отмечается кардиомегалия и изменение формы сердца в виде шара или треугольника. Кардиальная тень плохо визуализируется из-за переполнения её соединительнотканной сумки экссудатом;
• Исследование перикардиальной жидкости – позволяет определить этиологию, то есть, вирусное, бактериальное, паразитарное или грибковое происхождение заболевания, вид выпота;
• Магнитно-резонансное обследование;
• Компьютерная томография.

Лечение перикардита

Учитывая множественность видов заболевания, терапевтические мероприятия подбираются врачом с учетом специфических проявлений, тяжести течения, наличия перикардиального выпота, индивидуальных особенностей организма.

Медикаментозное лечение применяется в случае острого сухого и экссудативного, хронического рецидивирующего перикардита. Оно включает в себя:

• противовоспалительная терапия нестероидными препаратами;
• лекарства с выраженным анальгезирующим эффектом;
• метаболическая терапия;
• медикаменты, в состав которых входят микроэлементы;
• антибактериальная терапия – применяется в случае доказанного лабораторно или инструментально инфекционного генеза патологии;
• противотуберкулезные препараты – назначаются при туберкулёзе, который осложнился воспалением перикардиальной сумки.

Тактика ведения пациентов с констриктивным воспалением подразумевает назначение операции по поводу перикардита, которая носит название субтотальной перикардэктомии.

В случае быстрого накопления перикардиального выпота, неэффективного консервативного подхода используют перикардиоцентез для откачки жидкости.

Профилактика перикардита

Существует ряд общих рекомендаций, следуя которым можно добиться предупреждения развития воспаления перикардиальной оболочки, — это:

• здоровый образ жизни;
• рациональное питание;
• занятия гимнастикой, выполнение утренних упражнений;
• закаливание;
• избегание переохлаждений;
• своевременная диагностика и лечение инфекционных патологий;
• регулярное прохождение медицинского профосмотра;
• избегание механических травм;
• прием медикаментов строго по врачебным назначениям.