причины, симптомы, диагностика и лечение

Микроинфаркт — это патологическое состояние, характеризующееся развитием в сердечной мышце небольших очагов некроза вследствие существенного уменьшения объема регионального коронарного кровотока. Пациенты жалуются на боль в области сердца, слабость, головокружение, одышку и лихорадку. Состояние может осложниться кардиальной недостаточностью, нарушениями ритма, тромбоэмболией или перикардитом. Клиническая картина часто отсутствует или выражена минимально. Диагностика включает в себя лабораторные методы, ЭКГ, ЭхоКГ и коронароангиографию. Лечение комплексное, осуществляются консервативные мероприятия, по показаниям применяются инвазивные методы.

Общие сведения

Микроинфаркт в клинической практике обычно называют «мелкоочаговый инфаркт миокарда» или «не Q-инфаркт». Частота встречаемости патологии за последнее время значительно выросла и составляет до 50-70% от всех некротических повреждений сердечной мышцы. Это повышение объясняется улучшением качества диагностики, особенно вследствие повсеместного распространения измерения уровня биохимических маркеров распада кардиомиоцитов, а также повышением общей осведомленности населения о ранних тревожных симптомах. Перечисленные факторы позволяют своевременно диагностировать патологию, начать соответствующую терапию при малой площади поражения. Средний возраст пациентов — 65 лет, доля мужчин составляет 60%.

Микроинфаркт

Причины микроинфаркта

Обычно этиология мелко- и крупноочаговых повреждений сходна. В отличие от последних, при некрозе без образования зубца Q происходит лишь частичная окклюзия просвета сосуда либо закупорка мелкой артерии с достаточной компенсацией в виде активации коллатерального кровотока. Одни и те же патологические процессы могут привести к поражениям различной площади. Велика роль предрасполагающих факторов: наличие у пациента вредных привычек и хронического стресса, гипертония, неполноценное питание, погрешности в диете, алиментарное ожирение, сопровождаемое гиперхолестеринемией, гиподинамия. Непосредственными причинами мелкоочаговых инфарктов в современной кардиологии считаются:

• Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Атеросклероз является основной причиной микроинфарктов, на долю которой приходится до 97% наблюдений. Нарушения обмена белка и липидов ведут к увеличению уровня холестерина, способного откладываться на стенках сосудов, особенно мелких коронарных. Окклюзия артерии провоцирует существенное ограничение притока крови, уменьшение снабжения тканей кислородом и питательными веществами. При критически низких значениях наступает гибель клеток, формируется очаг некроза.
• Осложнения других заболеваний. Микроинфаркт вследствие других патологий развивается у 1-3% больных, носит синдромальный характер. К омертвлению миокарда чаще всего приводят системные нозологии (васкулиты, болезнь Такаясу, системная красная волчанка), нарушения метаболизма с поражением интимы сосудов (амилоидоз, мукополисахаридоз), эмболии коронарных артерий на фоне инфекционных процессов, дефектов свертывающей или клапанной систем.

Патогенез

Как некроз сердечной мышцы, микроинфаркт, прежде всего, связан с нарушением коронарного кровообращения вследствие атеротромбоза. Он начинается с повреждения холестериновой бляшки, которое может быть вызвано, например, резким скачком артериального давления. Развитие местной воспалительной реакции потенцирует привлечение лейкоцитов в зону поражения. Они, в свою очередь, начинают вырабатывать специфические биологически активные вещества — медиаторы, обладающие свойством активировать свертывающую и угнетать противосвертывающую систему крови.

При повреждении интимы сосуда обнажаются коллагеновые волокна, что стимулирует переход тромбоцитов в активную форму. В результате адгезии и агрегации клетки оседают на стенке артерии с образованием тромба. Обычно этот процесс сопровождается спазмом гладкой мускулатуры сосуда. Возникает окклюзия просвета с существенным ухудшением кровоснабжения миокарда. Однако при микроинфаркте ишемия не достигает критических значений, некроз имеет небольшую площадь, не является трансмуральным и не затрагивает проводящую систему сердца.

Классификация

Понятие микроинфаркт входит в общую номенклатуру инфаркта сердечной мышцы, является его отдельной разновидностью. Ему соответствует характеристика «мелкоочаговый», однако при морфологическом исследовании размер некроза без образования патологического Q-зубца может быть сопоставимым с теми случаями, когда этот элемент ЭКГ наблюдался. Поэтому более важным признаком является наличие либо отсутствие нарушений нормального движения сигнала по проводящей системе сердца. В настоящее время используется классификация патологии, в основе которой лежат причины и механизмы ее возникновения. Выделяют пять типов микроинфаркта:

• Первый тип. Спонтанный, связанный с ишемией на фоне нарушения нормальной циркуляции крови по коронарным сосудам малого диаметра. Преимущественной причиной является образование атеросклеротической бляшки с дальнейшими процессами ее деградации.
• Второй тип. Инфаркт, связанный с вторичными причинами ишемии миокарда. Провоцирующими факторами становятся повышение потребности кардиомиоцитов в кислороде, коронароспазм, анемия, аритмия, чрезмерно низкое или высокое артериальное давление.
• Третий тип. Внезапная сердечная смерть с подтвержденными признаками дефицита кровообращения в кардиальной мышце. Часто сочетается с блокадой левой ножки пучка Гиса.
• Четвертый тип. Микроинфаркт развивается после проведения чрескожного коронарного вмешательства, причина — тромбоз коронарного стента.
• Пятый тип. Некроз миокарда является последствием аортокоронарного шунтирования.

Симптомы микроинфаркта

Заболевание имеет слабовыраженные клинические проявления вплоть до их полного отсутствия. Возможна ситуация, когда пациент узнает о том, что перенес микроинфаркт, только на ежегодном плановом осмотре. Симптомы крайне неспецифичны, патология иногда протекает под маской обычного ОРВИ. Больной ощущает слабость, непродолжительную субфебрильную лихорадку, головокружение, одышку и боль за грудиной. Приступ продолжается от 30 минут до 2 часов. При улучшении состояния пациент, как правило, не обращается за медицинской помощью, болезнь остается нераспознанной.

При атипичном течении процесса, характерном для молодых людей, формируются особые клинические формы с существенным преобладанием тех или иных явлений. Например, при астматическом варианте микроинфаркта затруднено дыхание, невозможен полный вдох и выдох; при церебральном — часто возникают синкопальные состояния. При поражении участков миокарда, расположенных близко к диафрагме, к клинике микроинфаркта добавляются абдоминальные боли, тошнота и рвота.

Возможно появление дополнительных признаков, связанных с общими нарушениями деятельности кровеносной системы: похолодание, отечность конечностей, частые головные боли, повышенное потоотделение, редкие колющие боли в кардиальной области, посинение носогубного треугольника. Пожилые люди и пациенты, страдающие сахарным диабетом, из-за особенностей физиологии и патофизиологии имеют более высокий болевой порог. У этих категорий больных микроинфаркт практически всегда протекает бессимптомно.

Осложнения

Чаще всего после перенесенной патологии наблюдается формирование кардиальной недостаточности с застойными явлениями по обоим кругам кровообращения вплоть до развития сердечной астмы. При распространении повреждения на основные пути проводящей системы могут наблюдаться различные по характеру нарушения ритма и проводимости. К другим осложнениям относят тромбоэмболии, перикардиты и повторные инфаркты.

Диагностика

Главными задачами врача-кардиолога на этапе обследования пациента являются установление того факта, что предъявляемые жалобы развиваются именно вследствие ишемических процессов в миокарде, оценка риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. При физикальном обследовании микроинфаркт часто никак себя не проявляет либо выявляются только неспецифические признаки, поэтому на первое место выходят дополнительные методы диагностики. К ним относятся:

• Электрокардиография. Всем больным с подозрением на инфаркт миокарда в первую очередь проводится ЭКГ в 12 отведениях. Признаками нарушения нормального кровоснабжения сердца считают депрессию или элевацию сегмента ST, инверсию и увеличение амплитуды зубца Т, появление ранее недиагностированных неполных блокад ножек пучка Гиса. Нормальная исходная запись не исключает наличие некроза, но позволяет отнести пациента к группе низкого риска.
• Лабораторные исследования. Производится определение уровня маркеров гибели кардиомиоцитов — сердечных тропонинов (I или Т), КФК и МВ-КФК. Превышение допустимых пределов в совокупности с наличием ангинозного приступа является достаточным основанием для постановки диагноза. При незначительной площади повреждения маркеры могут быть в норме, поэтому дополнительно определяется концентрация медиаторов воспаления — С-реактивного белка, интерлейкинов 1 и 6, миелопероксидазы.
• Эхокардиография. Особенно значимый метод исследования при микроинфарктах без существенных признаков ишемии на ЭКГ. С помощью УЗИ можно визуализировать участки миокарда с нарушением местной сократимости. В пользу повреждения сердечной мышцы говорит сниженная систолическая функция желудочков. Используя ЭхоКГ, можно выявить сопутствующую патологию, провести дифференциальную диагностику с пороками сердца и аневризмой аорты.
• Коронароангиография. Золотой стандарт диагностики микроинфаркта, назначается как для подтверждения диагноза, так и для определения дальнейшей тактики терапии. В ходе коронарографии оценивается состояние коронарных сосудов, наличие и степень сужения их просвета, присутствие тромбов в кровотоке. Рентгенологическая методика также используется при решении вопроса о необходимости инвазивного вмешательства.

Дифференциальная диагностика состояния может вызывать затруднения, особенно при отсутствии специфических методов исследования и стертой клинической картине. Чаще всего различение проводится с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (расслаивающаяся аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, миокардит) и плевритом. При атипичных формах с наличием абдоминальных симптомов важно дифференцировать некроз кардиальной мышцы от язвенной болезни желудка, кишечной колики, холецистита и панкреатита.

Лечение микроинфаркта

Принципы лечения мелкоочаговых процессов в целом сходны с таковыми при более обширных инфарктах миокарда. Главными целями являются восстановление или максимально возможное улучшение коронарного кровотока, улучшение качества жизни пациента и профилактика осложнений. При любом обоснованном подозрении на некроз кардиомиоцитов необходима госпитализация, строгий постельный режим, ингаляции кислорода и постоянный ЭКГ-контроль. Варианты возможной терапии:

• Медикаментозное лечение. Основным направлением в рамках консервативного воздействия является применение антитромботических препаратов (аспирин, клопидогрел, тиклопидин), блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и антикоагулянтов (гепарин). Эти средства помогают улучшить прогноз, предупредить расширение зоны некроза. Для снятия ангинозного приступа назначаются нитраты, бета-адреноблокаторы и наркотические анальгетики. При дисфункции левого желудочка и артериальной гипертензии используются ингибиторы АПФ, статины для коррекции уровня холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности.
• Инвазивные методы. При существенной окклюзии венечного сосуда, высоком риске осложнений, неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство. Возможно проведение транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием. Методика помогает восстановить объем кровотока, однако процедура чревата повреждением липидной бляшки. В перечень возможных манипуляций входит коронарное шунтирование, особенно при поражении ветвей левой коронарной артерии.

После выписки больной должен придерживаться назначаемой ему комплексной терапии, направленной на профилактику прогрессирования коронарного атеросклероза и ишемических явлений. Используются дезагреганты, ингибиторы АПФ и гиполипидемические средства, при необходимости – антиангинальные препараты. Из-за приема достаточно больших доз медикаментов, угнетающих активность тромбоцитов, осуществляется профилактика геморрагических осложнений.

Прогноз и профилактика

При своевременном оказании необходимого объема медицинской помощи прогноз благоприятный. Частота развития серьезных осложнений у пациентов при госпитализации по поводу микроинфаркта составляет не более 5%, после выписки из больницы — 15%. Профилактика заключается в регулярном прохождении осмотров, посещении кардиолога со снятием ЭКГ, особенно лицами старшего возраста. Важными моментами являются отказ от курения, рациональное питание с уменьшенным количеством насыщенных жиров, достаточный уровень физической активности, контроль артериального давления и уровня липидов крови.

Микроинфаркт: симптомы, причины, первые признаки

   Микроинфаркт как болезнь не зарегистрирован в международной классификации. Не используют этот термин и в официальной медицине. Точнее стараются не использовать. Тем не менее патологию, при которой происходит мелкоочаговое поражение миокарда (вот эта ситуация имеет название – мелкоочаговый инфаркт) и называют микроинфарктом сами пациенты.

Не стоит испытывать иллюзии в том, что микроинфаркт якобы обойден вниманием медицинским сообществом. Да, можно пропустить проявления проблем с миокардом, поскольку симптомы микроинфаркта не всегда можно обнаружить. Это связано с ограниченностью площади поражения миокарда. Ну поболело сердце немного и ничего страшного вроде не случилось.

Не скажите. Раз поболело, два (один участок миокарда повредился, второй), а на третий можно получить обширное поражение, что уже является полноценным инфарктом с неизвестными последствиями.

Содержание статьи

Что такое микроинфаркт

Согласно международной классификации болезней, диагноза «микроинфаркт» у больных не существует. Под этим понятием подразумевается мелкоочаговый инфаркт миокарда (инфаркт без зубца Q, острая коронарная недостаточность с мелкоочаговыми некрозами) – одна из форм ишемической болезни сердца и видов инфаркта.

Справочно. Микроинфаркт – это мелкоочаговое поражение мышцы сердца, являющееся итогом абсолютной или относительной недостаточности кровообращения, что приводит к некрозу небольших зон миокарда.

Основной характеристикой мелкоочагового поражения является отсутствие зубца Q, что указывает на отсутствие поражение стенки мышцы сердца на всю ее глубину. Как правило, микроинфаркты затрагивают субэндокардиальный слой.

Во многих источниках указано, что микроинфаркт – это прединфарктное состояние. Это не совсем правильно, так как, и при микропоражении, и при крупноочаговом инфаркте образуется некроз мышцы сердца, который отличается по глубине и масштабности зоны покрытия.

Эпидемиология

Заболевание более характерно для лиц мужского пола. Такая тенденция наблюдается до 50 – 60 лет. После этого возраста мелкоочаговый инфаркт встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой ввиду вступления женщины в период менопаузы.

Более того, за последние годы отмечается рост случаев мелкоочагового инфаркта у пациентов до 30 лет, преимущественно у мужчин. К этому приводит современный ритм жизни, который не позволяет увидеть за вроде бы рабочим недомоганием серьезные последствия.

Внимание! Среди всех инфарктов миокарда мелкокоочаговый (то есть микроинфаркт) занимает до 40% всех случаев. В 30-35% такой процесс становится крупноочаговым независимо от причин развития заболевания.

Этиология

Справочно. Ведущими этиологическими причинами развития микроинфаркта являются:

• Сужение (стеноз) коронарных артерий.
• Тромбоз сосудов сердца.

К возникновению таких процессов приводят:

• Атеросклероз коронарных артерий.
• Тромбозы.
• Воспалительные заболевания артерий.
• Расслоение аорты.
• Эмболии.
• Врожденные и приобретенные аномалии сосудов.
• Пороки сердца.
• Недостаточное поступление кислорода в миокард.
• Повышенная свертываемость крови.
• Заболевания щитовидной железы.
• Нервно-психические нагрузки.
• Ожирение.
• Несбалансированное питание.
• Курение.
• Наркомания.
• Чрезмерный прием алкоголя.
• Сахарный диабет.
• Артериальная гипертензия.
• ДВС – синдром.
• Первичные опухоли сердца.
• Метастизирование новообразований внекардиальной локализации.
• Механические и электротравмы.

При каждой из таких причин развиваются некротические очаги поражения сердечной мышцы.

Патогенез

Так как основной причиной инфаркта является атеросклеротическая бляшка, то ее повреждение является пусковым механизмом, запускающим патогенетические звенья микроинфаркта. При этом явления некроза развиваются в различных слоях сердечной мышцы, но не во всех одновременно.

Важно. Даже если причиной инфаркта становится, например, расслоение аорты, принцип развития заболевания остается тем же – сужение и тромбоз коронарных сосудов сердца.

Основополагающими патогенетическими факторами мелкоочагового инфаркта миокарда являются следующие ситуации:

• Любой из указанных выше патологических процессов ведет к сужению просвета коронарных артерий и/или тромбозу, т.е., возникает несоответствие в потребности и получении кислорода миокардом.
   
• Разрыв атеросклеротической бляшки или тромб другого генеза ведет к взаимодействию центрального содержимого бляшки/тромба с субэндокардом.
   
• Активация белков адгезии с тромбоцитами ведет к формированию тромбоцитарного слоя в очаге повреждения, еще более усугубляя ишемию.
   
• Тромбоциты, которые уже находятся на стенках сосуда в месте поражения, начинают активно продуцировать компоненты, которые активирую свертывающую систему крови, вызывают еще больший сосудистый спазм и увеличение тромба.
   
• Далее происходит выработка тканевых факторов, которые завершают процесс образования полноценного тромба, перекрывающего просвет сосуда.
   
• В случае отсутствия тромбов, бляшек и прочих образований, уменьшающих сосудистую проходимость, микроинфаркт развивается по причине спазмирования артерии, что возникает вследствие выброса эндотелина. Такой процесс приводит к реакции вазоконстрикторных веществ, что проявляется также резким несоответствием потребности и фактического получения кислорода миокардом.

Во время формирования мелкоочагового инфаркта в сердце происходят анатомические изменения, которые не только изменяют его строение, но и физиологию.

Анатомо-физиологические изменения

Несмотря на то, что микроинфаркт характеризуется относительно небольшими участками поражения, тем не менее, они утрачивают свои функции, что ведет к уменьшению общей рабочей площади миокарда.

При этом происходят следующие процессы:

• При мелкоочаговом инфаркте зоны поражения локализуются преимущественно в субэндокардиальном слое.
   
• Участок миокарда, который подвергается кислородной недостаточности, запускает защитные механизмы в виде гликолиза анаэробного типа для получения энергии.
   
• Благодаря широкой сети анастомозов и наличию коллатерального кровообращения, очаг некроза ограничен.
   
• В период выздоровления и восстановления очаги некрозов замещаются рубцовой тканью, которая не выполняет функций сердечной мышцы.
   
• Важно знать, что при первом микроинфаркте функция миокарда сохранна, так как при помощи викарных (заместительных) функций мышцы сердца сократительная способность возмещается другими участками. При последующих инфарктах, с увеличением зон омертвения тканей, сократительная способность значительно снижается.
   
• В случае возникновения некроза на пути проводящей системы, возможно развитие блокад, приступов нарушений ритма.

Очень важно! Каждый новый омертвленный участок сердечной мышцы увеличивает риск полной утраты сократительной способности миокарда. Микроинфаркт требует немедленного полного обследования!

В отличие от обширного, крупноочагового поражения, для мелкоочагового процесса характерны свои отличительные признаки:

• Просвет сосуда никогда не закупоривается полностью.
• Сеть анастомомозов и коллатералей обеспечивают разную степень кровообращения в поврежденном участке.
• Сосуды, которые поражаются, относятся к артериям мелкого калибра.

Внимание. Размеры поражения зависят от того, какой участок кровоснабжает тот или иной сосуд боковой или задней стенки миокарда.
В целом, степень поражения, анатомические и физиологические дефекты, клинические проявления отражены в классифицировании патологического процесса.

Классификация

На основании данных ВОЗ, микроинфаркт классифицируется в общей патологии инфаркта, как острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (он же не Q-инфаркт). Только после установления мелкоочаговой формы поражения, он подлежит дальнейшей классификации:

• Непосредственно субэндокардиальный – очаги поражения расположены над эндокардиальным слоем.
• Субэпикардиальный – зона повреждения локализуется под эпикардом – наружной оболочкой сердца.
• Интрамуральный – некроз развивается в толще миокарда.

По частоте возникновения у пациентов процесс бывает:

• Первичный.
• Рецидивирующий – возникает до 8 месяцев от первичного.
• Повторный – развивается после 8 месяцев от первичного.

По локализации инфаркта выделяют поражения:

• Левого желудочка.
• Правого желудочка.
• Межжелудочковой перегородки.

По возрастным критериям:

• Инфаркт молодого возраста.
• Инфаркт пожилого и старческого возраста.

В зависимости от периода заболевания, различают:

• Острый – до 7 суток – формируется зона некроза, выраженность болевого синдрома снижается, в крови определяются признаки воспаления.
• Подострый – до 20 суток – общее состояние улучшается, участки омертвения миокарда замещаются соединительной тканью с формированием рубцов.
• Период рубцевания – до 45 суток – клинические анализы в состоянии нормы. В этот период возможно развитие осложнений.

В зависимости от варианта течения инфаркта, выделяют следующие его клинические формы (клинические проявления каждого вида будут указаны в соответствующем разделе):

• Ангинозный.
• Аритмический.
• Цереброваскулярный.
• Астматический.
• Абдоминальный.
• Безболевой (малосимптомный).

Справочно. Для мелкоочагового инфаркта (микроинфаркта) характерна и общая симптоматика, и отдельные признаки, соответствующие именно этому типу заболевания.

Микроинфаркт. Симптомы

Опасность мелкоочаговых поражений заключается прежде всего в том, что симптомы микроинфаркта можно пропустить. Он может протекать со скудной симптоматикой или вообще бессимптомно. Такие ситуации, без должного лечения, опасны развитием крупноочагового, обширного инфаркта.

Наиболее распространенными признаками патологии являются:

• Слабость.
• Повышение температуры тела на короткие промежутки времени.
• Головные боли, головокружения.
• Тошнота, возможна рвота.
• В некоторых случаях потеря сознания у больных.
• Дискомфорт в области грудной клетки, сопровождающийся иногда затрудненным дыханием, одышкой.
• Боль за грудиной, не купирующаяся нитроглицерином.
• Боль в левой части грудной клетки с возможной иррадиацией в левые руку, лопатку, плечо, нижнюю челюсть. Иногда возможны болезненные ощущения в левой части шеи.
• Похолодание рук и ног.
• Посинение нососгубного треугольника.
• Повышение артериального давления.
• Слабый или вообще не прослушивающийся пульс.
• Потливость.
• Отеки нижних конечностей в утреннее время.
• Тревожность, беспокойство.

Важно. Это общая симптоматика, которая характерна для классического микроинфаркта, но следует знать, что любой из этих симптомов может отсутствовать.

Как уже было указано выше, инфаркт может развиваться в различных клинических формах, порой завуалированных настолько, что только ЭКГ подтвердит его наличие:

1. Ангинозная – это наиболее частый тип микроинфаркта. Напоминает болевые ощущения при приступах стенокардии. Болевой синдром волнообразный, различной степени выраженности, с возможной иррадиацией. Часто отмечается иррадиация по обе стороны межлопаточного пространства, а также одновременно в обе подлопаточные области. Важно, что симптоматика наиболее яркая в молодом возрасте, а в пожилом, наоборот.
    
2. Аритмическая – стартует заболевание с нарушений ритма сердца с отсутствием болевого синдрома. Наиболее часто трансформируется в фибрилляцию желудочков, реже – в аритмогенный шок. Довольно часто сопровождается потерями сознания.
    
3. Цереброваскулярная – более характерен для пациентов с неврологическими заболеваниями. Все симптомы зависят от степени нарушения мозгового кровообращения и уровней артериального давления. Проявляться может нарушением зрения, его нечеткостью, шаткостью походки, сопровождающейся тошнотой вплоть до рвоты, заторможенностью, или наоборот, возбуждением, очаговой неврологической симптоматикой. Могут развиваться синкопальные состояния на высоте болей или выраженного нарушения ритма сердца.
    
4. Астматическая – более присуща повторным инфарктам, а также при уже развившейся сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие отека легких зачастую свидетельствует о вовлечении в процесс мелкоочагового инфаркта сосочковых мышц. Если отмечается появление внезапной одышки, это указывает чаще всего на поражение правого желудочка. При такой разновидности микроинфаркта часто свидетельствует появление приступов удушья вплоть до астматического статуса или отека легких в самом начале инфаркта.
    
5. Абдоминальная – присуща поражению нижней стенки левого желудочка. Боль локализуется в эпигастральной области, иногда – в правом подреберье. При том могут сопутствовать вздутие живота, тошнота, рвота, диарея, застой кишечного содержимого. Картина напоминает острый живот, но при этом симптомы раздражения брюшины не наблюдаются, при пальпации живот мягкий.
    
6. Безболевая (малосимптомная) – характерны только слабость, неприятные ощущения в области грудной клетки, нарушения сна, настроения, снижение аппетита. Более присуща пожилым людям, особенно при сахарном диабете. Такая форма не свидетельствует о легком течении болезни и благоприятном прогнозе для пациентов.
    
7. Атипичная – практически полностью соответствует клинике крупноочагового инфаркта у больного, но с меньшей выраженностью симптомов.

Очень важно! Для большинства форм и видов мелкоочагового инфаркта характерен рецидивирующий характер, так как неполноценность кровообращения приводит к медленному процессу заживления.

Более того, достаточно часто в первой зоне инфаркта и рядом, еще до окончания процесса образования рубца, развиваются новые зоны омертвения. Это приводит к увеличению пораженной зоны, которая замещается соединительной тканью с утратой своих функций, что в последующем неминуемо ведет к развитию обширного инфаркта.

Микроинфаркт. Симптомы, первые признаки у мужчин

Для представителей мужского пола более присущи следующие признаки мелкоочагового инфаркта:

• В качестве предвестников могут быть длительная усталость, утомляемость, головные боли.
• Внезапное начало с острой боли с иррадиацией в левую половину туловища. Может наблюдаться боль в животе.
• Цианоз носогубного треугольника.
• Страх, панические атаки.
• Тяжело прощупывается пульс.
• Гипертермия.
• Холодный пот.
• Похолодание верхних, нижних конечностей.

Важно. Для мужчин очень редки бессимптомные формы.

Микроинфаркт. Симптомы, первые признаки у женщин

Для представительниц женского пола более характерны такие признаки:

• Меньшая выраженность болевого синдрома.
• Развитие отеков верхних и нижних конечностей.
• Практически постоянная тошнота.
• Боль в эпигастрии.
• Головные боли при повышенном артериальном давлении.

Внимание! Очень часто, к сожалению, микроинфаркт у женщин диагностируется случайно только на ЭКГ по прошествии большого количества времени.

Так как мелкоочаговый инфаркт богат своей симптоматикой и формами, крайне важно своевременно диагностировать заболевание для безотлагательного начала лечения.

Диагностика

Для правильной диагностики применяют следующий алгоритм:

1. Тщательный сбор анамнеза больного.
2. Проведение ЭКГ, при которой определяются:
   • Отсутствие зубца Q при проведении ЭКГ, так как мелкие очаги некроза не препятствуют проведению импульсов.
   • Отсутствие изменений комплекса QRS.
   • Понижение амплитуды зубцов R.
   • Зубец Т может быть негативным, двугорбым, с зазубринами.
   • Интервал ST преимущественно смещен ниже изолинии.
3. Лабораторные исследования, при которых определяется КФК (кретинфосфокиназа), миоглобин, тропонин Т и ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – маркеры инфаркта, которые увеличиваются на непродолжительное время. Остальные лабораторные показатели, как СОЭ, лейкоциты и пр., диагностической ценности при микроинфаркте не несут.
4. ЭхоКГ – с помощью указанного исследования фиксируются очаги, в которых нарушено или отсутствует сокращение.
5. Коронарография – определяет пораженную артерию.

Только после диагностики и установления точного диагноза необходимо начинать лечение.

Первая помощь

Еще до проведения диагностических манипуляций и начала стационарного лечения пациенту необходимо оказать первую помощь.

Основными приемами при этом являются:

• Вызов скорой помощи.
• Обеспечить горизонтальное положение, в случае одышки – положение сидя.
• Открытый доступ свежего воздуха.
• Прием нитроглицерина под язык.
• Вызов скорой помощи больному.
• При потере сознания ни в коем случае не бить по щекам, не брызгать водой в лицо, не тревожить человека.
• Если окружающие обладают навыками оказания помощи в виде искусственного дыхания и массажа сердца, такую помощь необходимо оказать.

Основное лечение при мелкоочаговом инфаркте требует немедленной госпитализации.

Лечение

Терапия микроинфаркта проводится только в условиях стационара и кардиореанимации.

Основные принципы лечения при этом:

• Строгий постельный режим.
• Диета.
• Обезболивающие препараты разных групп в зависимости от выраженности боли.
• Нитраты.
• Антиаритмические средства.
• Бета-адреноблокаторы.
• Антагонисты кальция.
• Антиагреганты, фибринолитики.
• Спазмолитики.
• Препараты калия.
• Лекарственные средства для улучшения трофики миокарда.
• Статины.
• Стентирование.
• Шунтирование.

Своевременное и правильное лечение позволяют свести к минимуму осложнения при мелкоочаговом инфаркте.

Осложнения

При мелкоочаговых поражениях осложнения развиваются гораздо реже. Тем не менее, они возможны в виде:

• Аневризмы аорты.
• Сердечной недостаточности.
• Тромбозов, эмболий.
• Нарушений ритма и проводимости.
• Повторных инфарктов, которые ведут к формированию крупноочаговых процессов.
• Перикардитов.
• Отека легких.

Течение заболевания, реабилитация и развитие/отсутствие осложнение предопределяют дальнейшее состояние больного.

Прогноз

Преимущественно при микроинфаркте прогноз для больных благоприятный, особенно при первичных процессах, которые не характеризуются рецидивами и повторами. Чем чаще развиваются повторные и рецидивирующие формы, тем более ухудшается прогноз.

Внимание. Важно понимать, что даже полное отсутствие симптоматики при мелкоочаговом процессе требует тщательного медицинского наблюдения и пожизненного лечения.

Видео: микроинфаркт и его симптомы

Признаки микроинфаркта: правильная диагностика заболевания

Микроинфаркты наиболее распространены среди пожилого населения, однако нередко неправильно или несвоевременно диагностируются, что влияет на дальнейшую тактику лечения. Ошибки в диагностике в основном связаны с неспецифической симптоматикой и необходимостью выполнения гистологического исследования, которое зачастую проводится посмертно.

Микроинфаркт (МИ) представляет собой микроскопическое повреждение, вызывающее смерть клеток или некроз тканей. Является следствием патологий, связанных с небольшими сосудами, среди которых наибольшее значение имеет атеросклероз и амилоидная ангиопатия.

Микроинфаркт может иметь размер от 0,2 до 2,9 мм, поэтому обычно остается незамеченным при клинико-радиологическом, например структурном МРТ, исследовании и известен как “тихая патология”.

Развиваются микроинфаркты в различных органах, но чаще всего — головном мозге по типу микроинсульта и в сердечной мышце, тогда говорят о кардиальном микроинфаркте. Если у человека определяется высокая вероятность поражения сосудов головного мозга, тогда возрастают риски возникновения деменции.

Видео: Микроинфаркт

Клиническая картина

Микроинфаркт может проявляться в виде атаки, которая опасна бессимптомным течением. В этом случае человек может чувствовать на первый взгляд безосновательную слабость, не связанную по оценке общего состояния с вероятностью развития инфаркта.

Первые признаки микроинфаркта

Обычно самыми ранними признаками являются:

• боль в грудине;
• онемение рук или стоп;
• распространение боли в область шеи, лица, лопатку;
• головокружение;
• потливость;
• дрожь в теле;
• чувство страха.

Больные с любой болью в области сердца должны быть тщательно обследованы, так как микроинфаркт чаще всего проходит бессимптомно.

Боль

Болезненные ощущения чаще всего указывают на микроинфаркт. Локализация и интенсивность боли значительно варьируется и может быть как слабой, так и крайне выраженной. В некоторых случаях наблюдается безболезненная форма патологии.

Острые, пронзительные болевые ощущения, сравнимые с ножевым ранением, максимально точно указывают на микроинфаркт. Также боль может быть давящей, жгучей, отдавать в разные участки тела, например лопатку или эпигастральную область. Иногда боль ощущается в руках, ногах, шее. Нередко начинает болеть лицо, в то время как основные болевые ощущения локализуются в области нижней челюсти.

При боли в сердце больные, страдающие сердечными заболеваниями, нередко принимают таблетку нитроглицерина. Если она оказалась неэффективной, тогда можно не сомневаться в том, что произошел микроинфаркт.

Холодный пот, сильная слабость по всему телу являются основными признаками микроинфаркта. Позже эти ощущения сменяются чувством страха, паники, беспокойства. Часто определяется страх смерти, который по своему характеру напоминает паническую атаку. При длительном развитии заболевания может повышаться температура, что будет указывать на некротические процессы в области сердца или другого органа.

Традиционно боль любого характера и интенсивности, продолжающаяся более 20 минут, уже является поводом для вызова скорой помощи и немедленного лечения.

Подобное очень редко встречается среди “сознательных” граждан, поэтому микроинфаркт часто переносится на ногах. Даже если развитие микроинфаркта не происходит, подобные симптомы уже указывают на длительно протекающую стенокардию, которая в медицине считается “прединфарктным” состоянием.

Особенно тщательно за состоянием своего здоровья нужно следить людям с уменьшенным порогом боли, а также тем, кто страдает сахарным диабетом, потому что при этом заболевании также не полностью ощущается боль.

Психологические нарушения

При микроинфаркте чаще всего возникает чувство паники и страха. В большинстве случаев определяется страх смерти, отчаяния, безысходности, невозможности предпринять какие-либо действия.

Физические признаки микроинфаркта

Физически у больного могут возникать разные дискомфортные ощущения, начиная болевыми, жжением или давлением в груди и заканчивая одышкой. Нередко пострадавшие чувствуют, что боль распространяется от сердца к грудине, передается на шею, руки, лицо. Иногда боль локализована в области нижней челюсти. Если такая атака длится более 20 минут, происходит необратимое повреждение тканей сердца.

Артериальное давление при микроинфаркте

При сердечном приступе артериальное давление может быть как в норме, так и нарушено. В среднем, наблюдается снижение или увеличение показателей на 20 единиц ниже или выше нормы. Все зависит от типа микроинфаркта и выраженности клинических признаков.

Основные виды микроинфаркта

Микроинфаркт мозга

Основная причина — резкое нарушение кровообращения и кислородное голодание тканей головного мозга (ГМ), которое вызвано повреждением кровеносных сосудов. Это способствует нехватке питательных веществ, отравлению метаболитами. При различных исследованиях определяется, что сосуды подвержены морфологическим и функциональным нарушениям, атеросклеротическому поражению.

При микроинфаркте мозга возникает:

• выраженная головная боль;
• головокружение;
• сильное потоотделение;
• шум в ушах;
• слабость и тремор в руках и ногах.

Следствием микроинфаркта ГМ может быть нарушение зрения, речи, иногда возникает частичный парез. Человек теряет способность четко формулировать свою мысль, слова часто злоупотребляются, речь может быть неразборчивой и непонятной для других. Память также внезапно нарушается, человек теряет способность ориентироваться в пространстве и времени.

Характер патологии может зависеть от того, какая часть мозга затронута. Наиболее серьезные симптомы наблюдаются при повреждении ствола головного мозга, поскольку тогда возникают нарушения, представляющие угрозу для жизни (паралич дыхательных мышц, коллапс, температурная реакция).

Основой лечения являются принципы нейропротекции, при которых терапия направлена на восстановление нарушенного кровообращения головного мозга и подавление местного воспалительного процесса.

Микроинфаркт миокарда

Эта патология еще известна как “кардиальный микроинфаркт”. Несмотря на то, что при микроинфаркте повреждается лишь небольшой участок сердечной мышцы, заболевание является серьезным и требующим длительного лечения с последующей реабилитацией.

Приблизительно 36% смертей — от микроинфаркта. Наиболее восприимчивы к этой болезни люди в возрасте от 36 до 65 лет.

МИ может протекать с симптомами в виде боли за грудиной и без каких-либо признаков. При отсутствии лечения возникают рецидивы, или сразу развивается обширный сердечный приступ. В некоторых случаях возникает внезапная смерть.

Отдельно стоит обозначить микроинфаркт задней стенки левого желудочка. Развивается, когда кровообращение нарушается более чем на 20-30 минут. Часто возникает в результате осаждения на задней стенке веществ белковой природы (фибринов). Наибольший риск развития этой патологии приходится на граждан в возрасте от 45 до 50 лет, поскольку именно в это время образуются отложений на различные внутренние органы. Основной причиной является избыток холестерина в крови, что приводит к блокированию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения.

Микроинфаркт почек

Основной причиной этого заболевания является резкое нарушение кровообращения из-за тромба, который забивает просвет сосуда. Проявляется резкой, режущей болью в поясничной области. Во время лечения используются препараты, которые снижают давление, а именно сосудорасширяющие средства. Также важны препараты, которые позволяют поддерживать баланс соли в организме. Кроме того, необходимы антибиотики, поскольку некротический процесс в почках сопровождается воспалением и инфекционным поражением. Если подобное случается у ребенка, тогда проводится гемодиализ.

Микроинфаркт у женщин

Женщины гораздо чаще не замечают сердечный приступ, чем мужчины. Именно из-за этого большая часть женского населения страдает от последствий микроинфаркта, перенесенного на ногах. Женщины склонны списывать проявления заболевания на неустойчивое эмоциональное состояние, нервное перенапряжение, последствия нервного расстройства или гормональных нарушений. Ввиду этого при наличии отношения к группе риска по развитию сердечного приступа нужно обратить пристальное внимание на состояние своего здоровья.

Малейшая боль и неприятные ощущения в области сердца на протяжении длительного времени должны стать причиной для посещения врача, поскольку они могут указывать на микроинфаркт.

У женщин сердечный приступ чаще всего сопровождается ощущением “замораживания” и онемения пальцев. Подобное возникает вследствие нарушения кровообращения. Иногда на конечностях выявляется припухлость из-за развивающихся отеков. Дополнительно определяется беспокойство, страх, паника. Потоотделение заметно увеличивается.

Анатомические и морфологические особенности женского тела способствуют возникновению боли в желудке. Это связано с более высоким расположением диафрагмы у женщин, чем у мужчин, что способствует распространению боли в эпигастральную область. Постоянная мигрень на фоне высокого артериального давления также может быть косвенным признаком МИ.

Микроинфаркт у мужчин

У мужской части населения сложнее не заметить микроинфаркт, поскольку тот сопровождается сильной болью в области сердца. Кроме того, иногда боль в груди распространяется на другие внутренние органы.

Дополнительно могут определяться симптомы, которые часто принимаются за проявления простудного заболевания:

• общее недомогание;
• головная боль;
• боли в суставах;
• слабость;
• обильное потоотделение.

Продолжительность атаки при микроинфаркте может составлять 45 минут и более.

Субъективно: в области сердца возникает внезапная жгучая боль, чаще всего на левой стороне; боль отдает в лопатку, левое плечо или нижнюю челюсть; иногда возникает головокружение и даже потеря сознания.

Объективно: носогубный треугольник принимает цианотичный оттенок, появляется тремор рук. Иногда можно на расстоянии услышать, как человек тяжело дышит, что указывает на наличие одышки. Существует также бессимптомный ход заболевания.

Микроинфаркт, переносимый на ногах

Микроинфаркт, особенно безсимптомный, может развиваться незаметно. Очень многие пациенты узнают о ранее перенесенном приступе при прохождении электрокардиографии, когда врач определяет характерные ЭКГ-признаки.

Если симптомы все-таки развиваются, они обычно воспринимаются за другие заболевания или недомогание. Часто возникает острая боль в сердце, хотя она может полностью отсутствовать. Тошнота, ощущение давления, общее недомогание нередко ассоциируется с легким отравлением, желудочно-кишечным расстройством, а не с микроинфарктом. Состояние может стабилизироваться само по себе, или возникают осложнения.

Микроинфаркт во сне

Сердечные приступы часто случаются во сне, при этом в области сердца возникает острая боль. После этого человек обычно просыпается, чувствует онемение рук, ног, не может двигаться в течение длительного времени. Далее нередко возникает чувство паники, страха, сердцебиения, сильная головная боль. Может быть ощущение отсутствия воздуха, удушье.

Сопровождаться МИ во сне холодным потом, дрожью, страхом смерти. Кроме того, больному может сниться сон, в котором он думает, что его кто-то ударил ножом в сердце или сделал выстрел в сердце. В результате возникает сильная боли, из-за которой человек просыпается. Особенно часто подобное происходит при стенокардии, в районе 4-5 утра.

Диагностика микроинфаркта

Для постановки правильного диагноза необходимо обратиться к кардиологу, который назначит соответствующие лабораторные анализы, инструментальное обследование.

Заболевание распознается очень трудно. Иногда даже врачи не могут сразу поставить правильный диагноз, потому что данные электрокардиограммы могут быть очень противоречивыми. При небольшом МИ кардиограмма может даже не указывать на наличие микроинфаркта. В таких случаях проводятся дополнительные исследования.

• Лабораторные анализы

Обязательно выполняется биохимический анализ крови, который показывает увеличение уровня миоглобина. Повышается также активность креатинина фосфокиназы, лактатдегидрогеназы и тропонина.

• Инструментальная диагностика

Для получения больше информации проводится электрокардиограмма, эхокардиограмма, МРТ или КТ. Также назначается холтеровский мониторинг в сочетании с электрокардиографией.

Часто используется ультразвуковое исследование сердца, которое позволяет определить сократимость миокарда. На УЗИ можете визуализироваться область, в которой сокращения ослаблены или полностью отсутствуют. Это указывает на частичное поражение сердечной ткани или полный некроз. В зависимости от размера микроинфаркта могут быть обнаружены крупные очаги некроза с помощью специального метода визуализации, известного как диффузионно-взвешенное изображение. [1 — Smith, Eric E. MD, Julie A. Schneider, MD, Joanna M. Wardlaw, MD, and Steven M. Greenberg, MD. “Cerebral Microinfarcts: The Invisible Lesions.” Lancet Neurology 11.3 (2012): 272–282. PMC. Web. 20 Mar. 2016]

• Микроинфаркт на ЭКГ

В большинстве случаев изменения на электрокардиограмме прямо не указывают на микроинфаркт. Но они подчеркивают ишемические процессы в сердечной ткани, что позволяет подозревать МИ и проводить дополнительное исследование. ЭКГ может отражать стандартный сердечный приступ — в виде появления волны Q, которая интенсивно расширяется, а иногда углубляется.

• Дифференциальная диагностика

Микроинфаркт отличается от метаболических нарушений, гипокалиемии и панкреатита. Для этого используется хлорид калия, который употребляет пациент. Перед тем, как выпить лекарство, больному делается электрокардиограмма. После того, как принято лекарство повторяется ЭКГ и оцениваются результаты. Сегмент S-T изменяется только при наличии ишемии, которая указывает на сердечный приступ. В других случаях никакие нарушения не определяются.

Видео: Необычные симптомы инфаркта миокарда

4.29 avg. rating (85% score) — 7 votes — оценок

что это такое и как не пропустить тревожные симптомы

И одна из главных его опасностей кроется в том, что его легко можно спутать с обычной простудой или слабостью. А некоторые узнают о перенесенном приступе и вовсе постфактум – на плановом приеме у врача или когда проявились последствия.

Между тем их можно избежать, если вовремя диагностировать микроинфаркт и сразу обратиться за помощью. По сути, состояние отличается от инфарктного только степенью поражения. В остальном симптомы всё те же – давление в области грудины, переходящее в резкую и сильную боль, головокружение и не объяснимое реальными причинами ощущение страха.

А вот первые признаки надвигающегося приступа запросто можно принять за простуду, банальный недосып и усталость или общее недомогание. В частности, могут появиться: небольшое повышение температуры тела (до 38 градусов), ломота в теле и боль в суставах, резкая слабость и головокружение, вплоть до потери сознания. Также часто бывают отеки рук и ног, одышка или внезапная боль в районе солнечного сплетения или в груди, которая может отдаваться в челюсть, лопатку или в плечо, посинение губ или носогубного треугольника. Кроме того, врачи отмечают приступы страха смерти или тревожности, не сильные панические атаки.

Каждый симптом по отдельности может свидетельствовать и о других недомоганиях; но если они появляются вместе (хотя бы 2-4) или очень быстро проходят, то это повод немедленно обратиться к врачу. Кстати, при микроинфаркте боли в области сердца может и не быть или она малозаметная.

Особенно это характерно для женщин. Они чаще, чем мужчины, переживают «скрытый» инфаркт, так как он у них зачастую проявляется в виде головокружений, слабости и боли в шее, руках или даже в челюсти. Мужчины же с большей вероятностью испытывают боли в груди, они же и больше подвержены микро- и обширному инфаркту. Немалую роль в этом играют вредные привычки и образ жизни, далекий от здорового.

Самое важное, когда приступ уже случился, осознать, что это катастрофа и действовать необходимо незамедлительно. В первую очередь больного нужно уложить, обеспечить свежий воздух и измерить давление (от его показателей будет зависеть, какие таблетки и в каком количестве будут нужны). Затем важно вызвать «скорую помощь», объяснив диспетчеру, что речь идет о возможном сердечном приступе. В этом случае он сможет подсказать, какие препараты допустимо дать пострадавшему до приезда врача, и отправит на вызов специализированную кардиобригаду.

Лечение, как правило, происходит в стационаре. А последствия микроинфаркта чаще всего зависят от того, какие заболевания были у человека до этого. Если их не было или они были легкими, а приступ, как и рубец, сформированный из-за микроинфаркта, небольшой, то организм еще долгие годы может компенсировать его, и качество жизни не очень снизится.

Наиболее частыми последствиями микроинфаркта становятся аритмия и хроническая сердечная недостаточность. С этим обычно приходится бороться всю жизнь, регулярно принимая рекомендованные врачом препараты для предупреждения нового инфаркта, у которого может и не быть приставки «микро», а также иметь при себе средства неотложной помощи на случай непредвиденных обстоятельств в дороге, в кафе, в театре.

По материалам sosudinfo.ru

Микроинфаркт: симптомы, лечение и профилактика

16 Авг 2019, 10:08   Anna   1 601   Нет

Микроинфаркт характеризуется существенным уменьшением регионарного коронарного кровоснабжения, поражающих зону сердца. Среди врачей-специалистов этот термин носит название «Мелкоочаговый инфаркт миокарда». У больного появляется давящая и сжимающая боль в груди. Продолжительность таких приступов варьируется от одной до десяти минут в общей сложности.

Причины

Из-за частичной закупорки мелких артерий может произойди микроинфаркт. Вероятность его появления увеличивается, если больной страдает гипертонией, является сторонником неправильного питания с повышенным уровнем холестерина, испытывает хронический стресс, страдает от алиментарного ожирения и гиподинамии. Группу риска также пополняют люди, злоупотребляющие курением, сахарные диабетики. Заболевания васкулит, красная волчанка, болезнь Такаясу, амилоидоз и мукополисахароз тоже провоцируют появление микроинфаркта. Однако самой основной причиной по сей день остается атеросклероз.

Симптомы

В течение всего патологического состояния симптомы могут либо не проявляться, либо быть слабо выраженными. Большинство пациентов понимают, что перенесли микроинфаркт, только на ежегодном обследовании в поликлинике. Это заболевание часто путают с острой респираторной вирусной инфекцией, ведь их симптомы удивительно схожи. В процессе болезни пациент ощущает слабость, субфебрильную температуру, озноб конечностей, тошноту, головокружение боль в сердце. Так время действия приступа максимум составляет два часа, на что многие просто не обращают на это внимание. Осложненное течение заболевания сопровождается кардиальной недостаточностью, сердечной астмой, инфарктом миокарда, перикардитом и тромбоэмболией.

Диагностика

Для установления и подтверждения диагноза лечащему врачу необходимо проанализировать клиническую картину, собрать анамнез, поспособствовать проведению физикального осмотра. Потом с пациента потребуют результаты с добавочных лабораторных и инструментальных обследований. В процессе диагностики характерно использование:

1. Электрокардиографии;
2. Биохимического анализа погибших клеток сердца;
3. Эхокардиографии;
4. Рентгенографии;
5. Коронарографии.

При наличие абдоминальных симптомов микроинфаркт не характеризуют как язвенное желудочное заболевание, кишечные колики, панкреатит и холецистит.

Лечение

Пациента размещают в стационарном отделении госпиталя. Врачи следят за правильностью его питания и строгим постельным режимом. В медикаментозную схему лечения необходимо вхождение:

1. Анальгетиков;
2. Статинов;
3. Антикоагулянтов;
4. Антитромботических препаратов;
5. Липопротеинов;
6. И других.

Также важно выполнение инвазивных процедур: транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, стентирования и коронарного шунтирования. После того, как острый срок заканчивается, больной начинает принимать специальные медикаменты: антиангинальные средства, ингибиторы АПФ, дезагреганты и гипогликемические препараты.

Профилактика

Конкретных методов по профилактике микроинфаркта как таковых не существует. Однако не будет лишним соблюдение здорового рационального питания, занятие физическими упражнениями, отказ от спиртного и сигарет, а также регулярное посещение кардиолога с проведением электрокардиографии.

К тому же при появлении первых признаков микроинфаркта необходимо сразу же вызвать скорую, а не сидеть сложа руки, тогда удастся избежать последующих осложнений.