Однажды я даже увидела упоминание о мигрени как об объекте дискриминации: мол, болезнь эта чаще встречается у женщин, деньги исследователи на прекрасный пол тратить не хотят; вот поэтому-то так плохо изучено, отчего да почему болит голова при мигрени и можно ли помочь чем-то, кроме таблетки цитрамона.

На самом деле мигрень изучена неплохо. Однако эта болезнь окружена множеством мифов. Попробую назвать самые частые.

Миф № 1. Любая головная боль — мигрень

Мигрень — одна из многочисленных видов первичной головной боли, то есть такой, которая возникает сама по себе, без иных причин вроде инсульта или опухоли. Однако не любая случайная головная боль — это мигрень. У мигрени есть четкие признаки, на которые и ориентируется врач при постановке диагноза. Это продолжительность приступа не менее 4 часов, локализация в половине головы, очень высокая интенсивность боли, которая делает человека полностью нетрудоспособным, непереносимость любых звуков и света, тошнота и рвота во время приступа и некоторые другие особенности.

Очень часто пациенты принимают за мигрень головную боль напряжения — причиной ее является сильный мышечный спазм, который сохраняется долгое время, поддерживается стрессовыми ситуациями. Некоторые даже пытаются пить препараты из группы триптанов, которые применяются при мигрени, и получают крайне неприятный результат в виде слабости, тошноты, головокружения. После чего часто убеждаются, что у них «устойчивая к лечению форма мигрени», и покидают обитель официальной медицины, отправляясь к иглорефлексотерапевтам и остеопатам (и часто получают долгожданное облегчение, потому что в силу вступает волшебство плацебо в сочетании с особенностями личности таких пациентов).

Миф № 2. Мигрень — это боль в половине головы

Несмотря на то что Международная ассоциация по изучению головной боли называет этот признак важным критерием для постановки диагноза, боль в половине головы совсем не обязательный спутник мигрени.

Более того, голова при мигрени может совсем не болеть. Один из вариантов течения болезни — «обезглавленный», когда пациент ощущает лишь ауру в виде искажения изображения перед глазами, онемения или слабости в конечностях, а головной боли так и не возникает.

Еще один вариант течения — боль в животе, абдоминальная мигрень. Такая проблема чаще возникает у детей и доставляет их родителям, а также многочисленным педиатрам, которые ищут ответ на эту клиническую загадку месяцами, множество трудностей и волнений. У ребенка с завидной периодичностью возникают боль в животе и рвота. Анализы в порядке. Приступ не длится больше суток, после чего дитя внезапно выздоравливает. Разнообразные лекарства от боли в животе не приносят облегчения…

Наконец, боль при мигрени может возникать в лице, в области затылка и иметь другие локализации. К счастью, бывает такое нечасто. Поэтому боль в половине головы — неизменный «маячок», на который всегда обращает внимание врач.

Миф № 3. Мигрень возникает от расширения сосудов в голове

Теория о «расширении сосудов», которая была в ходу еще каких-то десять лет назад, сегодня стала частью истории. Исследования и правда показали расширение артерий мозговых оболочек во время приступов головной боли, к тому же в голове не так много «объектов», которые могут болеть, — это сами мозговые оболочки, а также сосуды и периферические нервы, которые располагаются на голове и лице. Именно поэтому идея «сузить сосуды», чтобы остановить приступ мигрени, долгое время владела умами. Отсюда пошло предложение выпить кофейку с шоколадкой, чтобы облегчить состояние больного. Это потом выяснилось, что кофе и сам является провокатором приступов, равно как и шоколад, который часто прилагается к ароматному напитку в качестве «домашней терапии» мигрени.

Сегодня исследователи выяснили, что приступ начинается с «цунами» — волны деполяризации в мозге, когда нервные клетки на время теряют возможность взаимодействовать друг с другом в обычном режиме. В этот миг у пациента чаще всего возникает аура — комплекс странных ощущений, по которым он безошибочно учится определять, что вот-вот настанет та самая нестерпимая головная боль. Аура может выглядеть как «всполохи» перед глазами или «мозаичная» слепота, онемение в лице, руках или ногах, слабость в конечностях или даже ощущение дежа вю, или «уже виденного». Это самое «цунами» и запускает болевую реакцию, которая имеет вполне определенные «географические координаты» — узел тройничного нерва. Выброс биологически активных веществ провоцирует боль, а сосуды мозговых оболочек расширяются уже потом, реагируя на этот процесс.

Поэтому «лечить сосуды» при мигрени бессмысленно, равно как и делать профилактические капельницы с сосудистыми препаратами или пытаться сократить частоту приступов при помощи контрастного душа. Расширение сосудов всего лишь результат, а не причина. Боль начинается вовсе не в кровеносном русле, а в нервных клетках.

Миф № 4. Мигрень — это не опасно, у нее не бывает осложнений

К счастью, большинство случаев мигрени действительно не представляет опасности для пациента, особенно если ему подобрано лечение, которое помогает либо совсем избежать приступов, либо свести их частоту к минимуму.

Но… Мигрень не так безобидна, как принято считать. Иногда случаются и осложнения, например мигренозный статус, когда головная боль не проходит, становится причиной сильной рвоты, обезвоживания и даже судорог. Такая ситуация хорошо заканчивается только в условиях стационара. Еще одна проблема — мигренозный инсульт, когда хорошо знакомая головная боль сменяется грозными признаками неврологического дефицита: нарушением речи, слабостью в руке и ноге, ухудшением зрения и ориентации в пространстве, и симптомы эти, вначале так похожие на обычную ауру при мигрени, не думают проходить, а состояние больного все ухудшается.

Помнить об осложнениях мигрени нужно не для того, чтобы растить собственную тревогу, но затем, чтобы понимать: если вдруг что-то пошло не так, необходимо срочно обратиться к врачу.

Миф № 5. Мигрень нужно лечить обезболивающими. Чем больше, тем лучше!

Какие только обезболивающие не идут в ход, чтобы снять приступ головной боли! Это ибупрофен, парацетамол, анальгин, кетопрофен, напроксен, а также спазмолитики, комбинированные анальгетики и многое другое.

Иногда одной таблетки парацетамола или ибупрофена действительно бывает достаточно, чтобы прекратить приступ мигрени. И если это так, пациент может считать себя счастливчиком. Потому что бывают ситуации, когда боль не удается снять ни перечисленными средствами группы нестероидных противовоспалительных, ни спазмолитиками. Причем чем позже от начала приступа приняты таблетки, тем меньше вероятность побороть приступ головной боли.

Все осложняет рвота — пациент не всегда может удержать в себе принятые лекарства.

Поэтому старый добрый парацетамол далеко не всегда помогает при мигрени. Врач может назначить комбинацию из нестероидного анальгетика и препарата группы триптанов — они способствуют сужению сосудов твердой мозговой оболочки и помогают снять приступ.

Если приступы частые или головную боль крайне сложно снять обезболивающими в самых разнообразных комбинациях, подход к лечению будет иным: врач назначит лекарства для постоянного приема, которые помогут снизить частоту приступов.

Мигрень — это не «просто головная боль». Не нужно принимать первую обезболивающую таблетку, которая упадет на вас из аптечки. Консультация врача при сильной головной боли необходима потому, что каждый случай мигрени требует индивидуального подхода: для одной пациентки это будет беседа с гинекологом и отмена противозачаточных таблеток, а также упаковка обезболивающего с собой в сумочке, а для другого пациента это может быть рецептурный препарат для постоянного приема. Наконец, случается и такое, что «мигрень» оказывается никакой не мигренью, и головная боль имеет совсем другие причины.

Поэтому при головной боли не стоит сразу бежать на МРТ или за таблетками в ближайшую аптеку. Обратитесь к врачу, и вероятность того, что эту проблему удастся решить быстро, сразу станет значительно выше.

Онлайн-журнал SUNMAG.ME — это всё самое интересное из мира моды, кино и драгоценностей. Актуальные идеи, модные тренды, свежие гороскопы — читайте и смотрите

Симптомы мигрени: всегда ли сильная головная боль?

Если мигрень — это просто головная боль, тогда Годзилла — это маленькая ящерица.

Действительно, мигрень — это особое заболевание, это приступы головной боли и сопровождающие симптомы. Это означает, что если во время приступа головной боли не принять эффективное обезболивающее, головная боль будет обязательно сопровождаться тошнотой или рвотой или, как минимум, непереносимостью света и звука. Во время класического приступа боль становится очень сильной, настолько сильной, что делать становится ничего невозможно, приходится лежать. Некоторые пациенты, наоборот, предпочитают аккуратно передвигаться по дому, но о любой нагрузке речь идти не может, ведь головная боль пульсирует и усиливается при любом напряжении — наклонах, ходьбе по лестнице и любом движении. В классическом варианте голова болит с одной стороны, от приступа к приступу эта сторона может меняться, но у многих людей есть своя излюбленная сторона боли. Болеть может глаз, висок и даже вся половина головы с вовлечением затылка и даже шеи. Но, как мы уже говорили, боль не обязательно должна быть односторонней.

Но приступы мигрени не обязательно должны быть и всегда тяжелыми — головная боль может быть не очень сильной, если есть другие обязательные симптомы мигрени. Часто пациенты говорят мне, что их головная боль точно не является мигренью, так как они сохраняют трудоспособность во время приступа, могут продолжать  работать и выполнять домашние дела. Но обратите, пожалуйста, внимание: приступ мигрени не обязательно должен быть тяжелым. У некоторых пациенток, например, только во время менструальных приступов мигрени головная боль крайне интенсивная, в другое время месяца их головная боль может быть легкой или умеренной.

Другой пример: с детства или очень молодого возраста у вас были очень тяжелые приступы, с сильной головной болью и сопровождающими симптомами мигрени — тошнотой, рвотой, непереносимостью света и звука. И вот на протяжении последних нескольких лет вы отметили, что сильных приступов нет совсем или они стали очень редкими. Но в то же время голова болит все время или почти все время и плохо снимается обезболивающими. Так хорошо это или плохо, что у вас больше нет сильных приступов? В данной ситуации произошло осложение мигрени — она стала хронической мигренью. Это может произойти по целому ряду причин. И в этой ситуации нужно не подбирать обезболивающие, а обратиться к специалисту для лечения хронической мигрени с целью урежения головной боли.

Итак, конечно, чаще всего мигрень — это редкие приступы сильной (и чаще всего односторонней) головной боли. Однако при условии соблюдения остальных характеристик мигренозной боли, она может быть умеренно выраженной. Однако, если боль стала слабой, но очень частой, необходимо начать лечение для урежения головной боли.

Другие статьи на тему

«Мигрень — злая женщина, но с ней можно договориться». Мифы и правда о головной боли

Может ли болеть голова от остеохондроза или при высоком давлении, помогают ли при мигрени прогулки, горячий душ и продукты — «натуральные анальгетики»? «Доктор Питер» попросил Александра Амелина, руководителя Центра диагностики и лечения головной боли ПСПбГМУ им. И.П. Павлова подтвердить или опровергнуть популярные утверждения о причинах и способах борьбы с головной болью.

Миф. С приходом менопаузы мигрень у женщин уходит

Прогноз, что придет менопауза и мигрень вас отпустит, сбывается только в половине случаев. У некоторых, наоборот, в старшем возрасте течение мигрени только ухудшается. Для ее облегчения назначают гормональные препараты.

К слову, у молодых женщин прием гормональных контрацептивов часто провоцирует дебют мигрени или усугубляет течение, если она уже есть.

Миф. При мигрени помогут прогулки на свежем воздухе и горячий душ

Если приступ мигрени начался, ни душ, ни прогулки, ни ванны для ног не помогут. Остановить боль могут только лекарственные средства. У пациентов есть грустная шутка: «Пока мигрень не отболит своё, она не уйдет».

Миф. Одна из причин головной боли – нарушение кровоснабжения мозга. Говорят, сосуды забились, кровь плохо поступает к голове …

Это величайшее заблуждение всех времен и народов, которое даже попало в некоторые учебники по внутренним болезням. Сам по себе мозг не может быть источником боли – там нет болевых рецепторов. Источниками боли внутри черепа могут быть крупные сосуды (артерии, вены) и оболочки мозга. К примеру, при кровоизлиянии головная боль может быть очень сильной, потому что кровь, излившаяся под оболочки мозга, раздражает их и вызывает боль.

Миф. Голова может болеть от остеохондроза

Роль остеохондроза или как называют его некоторые пациенты «острого хондроза» в развитии болезней в нашей стране иногда напоминает паранойю. Этим «диагнозом» могут объяснять практически все проблемы со здоровьем.

На самом деле, есть только один вид головной боли, который связан с нарушением в шейном отделе позвоночника – цервикогенная. Встречается такая головная боль достаточно редко. Истинная её причина кроется в дегенеративно-воспалительных изменениях межпозвонковых суставов первых трех шейных позвонков (фасеточных). При такой проблеме боль локализована, прежде всего, на задней поверхности шеи, но может распространяться и на голову – как правило, в область затылка и даже виска. Нарушения в суставах верхних шейных позвонков также могут стать триггером (провокатором) развития обычной мигрени. В этом случае надо обратить внимание на лечение шеи.

Миф. Голова может болеть из-за повышенного артериального давления

Есть четкое представление, что мигрень свойственна гипотоникам – людям с пониженным давлением. Хронические гипертоники, наоборот, почти никогда не жалуются на головную боль.

Между тем, головная боль может возникать на фоне внезапного и быстрого скачка давления у женщин с обычным давлением на уровне 90/60. Усилить эффект может испуг или страх, когда человек не понимает, что с ним происходит. В этом случае надо просто принять таблетку для снижения давления, и головная боль пройдет. Если же это мигрень, то она не только не пройдет, а может даже усилиться. Любые сосудорасширяющие препараты, которые зачем-то принимают некоторые пациенты с мигренью, только усугубляют эту головную боль. Как, впрочем, и другие сосудорасширяющие средства – к примеру, алкоголь.

Правда. Голова может болеть от холода

Такая головная боль так и называется – холодовая. Если холод  становится триггером головной боли, надо просто теплее одеваться, не забывать про шапку.

Вообще, экзотических форм головной боли много. Та же холодовая боль может появляться не только в мороз на улице, но и в ответ на употребление холодной пищи или мороженого. Встречается кашлевая головная боль, монетовидная – она возникает на небольшом участке головы, размером с пятирублевую монету. Происхождение её никто понять не может, она внезапно возникает и также внезапно проходит.

Правда. Голова может болеть из-за изменения атмосферного давления

Изменение барометрического давления провоцирует приступ мигрени. Причем, это может происходить как при его повышении, так и при понижении. Как ни странно, многие пациенты с мигренью хуже переносят солнечную сухую погоду, чем пасмурные дождливые дни. Яркий солнечный свет – тоже один из триггеров мигрени.

Чтобы предупреждать такие приступы, достаточно выработать для себя определенные правила поведения. Мигрень – злобная женщина, но с ней можно договориться, уверен врач.

Правда. Голова может болеть от голода

Головная боль может возникать при гипогликемии (падение уровня глюкозы в крови). Это одна из форм симптоматической (вторичной) головной боли при сахарном диабете. Но она может появляться на этом фоне и у здоровых. Это связано с химическими процессами, которые провоцируют изменение сосудистого тонуса и, как следствие, головную боль. В этих случаях хорошо помогает крепкий чай с сахаром. Страдающие от боли при гипогликемии, обычно знают об этом и стараются не допускать длительных перерывов в приеме пищи.

Миф. Сон в позе «лежа на спине» – лучший вариант при головной боли

Это глупость. Лучших поз для сна при головной боли не существует, по крайней мере, мне о таких научно установленных фактах не известно. Это утверждение из серии: «На сарае написано слово из трех букв – не верьте, там дрова лежат».

Миф. Такие продукты как сыр, молоко, бананы, орехи часто провоцируют головную боль, поэтому страдающим мигренями их лучше избегать

Универсальных триггеров (провокаторов) мигрени нет. У каждого своя мигрень и провоцировать её могут абсолютно разные продукты, напитки. У кого-то голова начинает болеть после сыра, у кого-то после бокала красного вина. Это выясняется исключительно на практике. Поэтому не хочется выделять какие-то конкретные продукты, чтобы не портить людям жизнь.

Миф. Горчица, шоколад, имбирь, перец чили – природные анальгетики, которые могут заменить лекарства от головной боли

При приступе мигрени такие «анальгетики» не помогут. Можно выпить крепкий чай или кофе – в этих напитках содержится кофеин, который также входит в состав многих обезболивающих средств.

Знаете, еще во II веке нашей эры систематическую головную боль пробовали лечить привязыванием мяса нильского крокодила к голове. Думаю, что это не помогало. Чуть позже пытались сверлить дырку в черепе, чтобы выпустить злого духа, причиняющего головную боль. А в Средневековье вообще женщин, страдающих мигренью, считали порождением дьявола и сжигали на костре вместе с теми, кого мучила падучая – эпилепсия.

Миф. Головную боль нельзя терпеть, поэтому при первом её появлении надо сразу пить обезболивающее

Это утверждение верно только для пациентов с мигренью, которым это помогает. В этом случае чем раньше от начала приступа человек примет таблетку, тем больше вероятность, что головная боль быстро пройдет. Для других случаев в таком посыле есть серьезная проблема.

У некоторых настолько низкий порог дискомфорта, что они при малейшей «тяжести» в голове сразу принимают лекарство, хотя им могла бы помочь небольшая прогулка, смена занятия, еда или просто сладкий чай. Увлечение анальгетиками при некоторых видах мигрени может, наоборот, усугубить её и даже вызвать лекарственно-индуцированную (вызванную лекарством) головную боль. Кроме того, не стоит забывать, что обезболивающие — далеко небезобидные препараты.

Надежда Крылова

© Доктор Питер

 Мигрень: больше, чем  головная боль

Мигрень это очень распространенное, многофакторное, рецидивирующее наследственное нервно-сосудистое расстройство головной боли. Им страдает более миллиарда человек на Земле.

Приступы мигрени часто начинаются с условной первой фазы – предупреждающих признаков (продромы), затем переходит в условную вторую фазу – ауры (преходящие очаговые неврологические симптомы), происхождение которых, как полагают, связано с гипоталамусом, стволом мозга и корой.  Третья фаза – это, собственно говоря,  фаза головной боли. Ее пульсирующий характер усиливается с увеличением внутричерепного давления, что проявляется тошнотой, рвотой и ненормальной чувствительностью к свету, шуму и запаху.

Мигрень также может сопровождаться аномальной чувствительностью кожи (аллодиния) и мышечной болезненностью. Таким образом, прослеживая всю симптоматику от фазы до фазы, можно сделать вывод, что при мигренозном приступе целый комплекс нейронных систем головного мозга функционируют ненормально.

Можно с уверенностью сказать, что мозг человека с мигренью отличается от мозга человека без мигрени.  Детальному разбору этого тезиса посвящена статья журнала Journal of Neuroscience  за 2015 год под авторством Рами Бурштейна и его соавторов.О ней и пойдет речь в нашем пересказе. Мы отдаем себе отчет, что эта статья — в первую очередь, для врачей, но просвещением врачебного сообщества мы тоже хотим заниматься по мере сил. Посему и вводим соответствующий тэг.

Стадии процесса и их патофизиологическая основа

Мигрень — это генетическое заболевание, начинающееся в период полового созревания. Чаще им болеют женщины: соотношение пациенток и пациентов составляет пять к одному. В некоторых случаях головная боль начинается без предупреждающих знаков и заканчивается сном. В других случаях головной боли может предшествовать продромальная фаза, которая включает: усталость, эйфорию,  депрессию, раздражительность, тягу к еде, запор,  тяжесть в  шее,  увеличенное зевание  и/или ненормальная чувствительность к свету, звуку и запаху.

Фаза ауры включает в себя различные очаговые корковые неврологические симптомы, которые появляются непосредственно перед и/или во время фазы головной боли.

Симптомы ауры мигрени развиваются постепенно, имеют фазы возбуждения и торможения и полностью исчезают. Они могут проявляться в виде мерцающих огней и скотом (слепых участков в поле зрения) при воздействии на зрительную кору; парестезий и онемения лица и рук при воздействии на соматосенсорную кору; тремором и односторонней мышечной слабостью при поражении моторной коры или базальных ганглиев; трудностей с произнесением слов (афазия) при воздействии на область речи.

Один из эффектов ауры: размытая часть поля зрения

Соответствующая головная боль, как правило, односторонняя, пульсирующая, усугубляется обычной физической активностью и может длиться от нескольких часов до нескольких дней (Комитет по классификации головной боли Международного общества по головной боли, 2013).

По мере  нарастания головной боли она может сопровождаться различными преходящими обратимыми вегетативными симптомами (тошнота, рвота, заложенность носа и пазух, ринорея – обильный насморк, слезотечение, опущение век, зевание, частое мочеиспускание и диарея), аффективными симптомами (депрессия и раздражительность), когнитивными симптомами (дефицит внимания, трудности с поиском слов, преходящая амнезия и снижение способности ориентироваться в привычных условиях) и сенсорные симптомы (фотофобия, фонофобия,  мышечная слабость и кожная аллодиния).

Количество этих разнообразных симптомов предполагает, что мигрень – это больше, чем головная боль. В настоящее время она рассматривается как сложное неврологическое расстройство, затрагивающее несколько областей мозга:  кору, подкорку и ствол мозга.

Известно, что у мигрени есть триггеры: недостаточный сон, пропуск еды, стрессовые или постстрессовые периоды, гормональные колебания, алкоголь, определенные продукты питания, мерцающие огни, шум или определенные ароматы.  Возникает  первый вопрос: в каких случаях эти триггеры срабатывают, а в каких  нет. Сложно вообразить, чтобы у человека с мигренью приступ начинался после каждого пропуска пищи или после  каждого приема алкоголя. Второй вопрос: по каким причинам проходят атаки, они разрешаются сами по себе или просто ослабевают  из-за сна, расслабления, приема пищи и  темноты.

Также мы должны изучить механизмы, с помощью которых частота эпизодической мигрени увеличивается с течением времени (от ежемесячной к еженедельной и ежедневной), и почему прогрессирование от эпизодической к хронической мигрени является редкостью.

Механизм заболевания

Механистический поиск общего знаменателя в симптоматике и характеристиках мигрени в значительной степени указывает на генетическую предрасположенность к генерализованной нейрональной гипервозбудимости. Увеличение количества доказательств об изменении в структуре и функциях мозга вследствие повторяющихся приступов мигрени, может объяснить прогрессирование заболевания.

Продрома

Продрома – это симптомы, которые предшествуют ауре и головной боли (у некоторых людей мигренозные приступы проявляются продромой и головной болью). Изучение симптомов, которые чаще всего описывают пациенты, указывает на потенциальное вовлечение гипоталамуса (усталость, депрессия, раздражительность, пристрастие к еде и зевание), ствола мозга (болезненность мышц и ригидность затылочных мышц), коры головного мозга (аномальная чувствительность к свету, звуку, и запах), а также лимбической системы (депрессия и ангедония) в продромальной фазе приступа мигрени. Учитывая, что такие симптомы, как усталость, зевание, тяга к еде и преходящие изменения настроения  происходят естественным образом у всех людей, очень важно, чтобы мы понимали, как их возникновение вызывает головную боль у пациентов с мигренью и не вызывает ее у здоровых.

В последнее время большое внимание уделяется гипоталамусу, поскольку он играет ключевую роль во многих аспектах циркадных ритмов человека (цикл бодрствования-сна, температура тела, потребление пищи и гормональные колебания) и гомеостаза.

Поскольку мозг человека с мигренью чрезвычайно чувствителен к отклонениям от гомеостаза, раскрытие механизмов, с помощью которых нейроны гипоталамуса и ствола мозга могут вызывать головную боль, является центральным для нашей способности разрабатывать методы лечения, которые могут перехватывать головную боль во время продромальной фазы. Есть предположение, что нейроны гипоталамуса, которые реагируют на изменения физиологического и эмоционального гомеостаза, могут активировать менингеальные ноцицепторы (ноцицептор –нейрон, несущий болевые ощущения), изменяя баланс между парасимпатическим и симпатическим тонусом в мозговых оболочках.

Другое предположение подразумевает, что нейроны гипоталамуса и ствола мозга (регуляторы  ответов на отклонения гомеостаза), могут снизить порог для передачи входящих сигналов тригеминоваскулярного нервного  пути  через таламус в кору. Это предложение основано на понимании того, как таламус отбирает, усиливает и расставляет приоритеты информации, которую он в конечном итоге передает в кору, и  как ядра гипоталамуса и ствола мозга регулируют релейные (прямые, без коллатералей) таламокортикальные нейроны.

Основные пути распространения сигналов к таламическим тригеминальным нейронам, по-видимому, запускающим мигрень

Корковая распространяющаяся депрессия

Клинические и доклинические исследования показывают, что аура мигрени вызвана распространяющейся депрессией коры (CSD) –  медленно распространяющейся волной деполяризации/возбуждения, сопровождаемой гиперполяризацией/торможением в корковых нейронах и глиальных клетках.

Хотя конкретные процессы, которые инициируют CSD у людей, не известны, механизмы, которые вызывают воспалительные молекулы в результате эмоционального или физиологического стресса, такого как недостаток сна, могут играть  важную роль. В коре начальная деполяризация мембраны связана с большим оттоком калия; притоком натрия и кальция; выделение глутамата, АТФ и ионов водорода, а также запуском  каскада провоспалительных реакций.  Работа провоспалительных молекул в мозговых оболочках, а также пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP) и оксида азота  может быть связующим звеном между аурой и головная болью.

Тригеминоваскулярный путь: от активации к сенсибилизации

Коснемся анатомии мигрени. Тригеминоваскулярный путь передает ноцицептивную информацию от мозговых оболочек к мозгу.  Этот путь начинается с  периферических нейронов мягкой, твердой мозговой оболочки, крупных мозговых артерий, периорбитальной кожи и перикраниальных мышц. Эти нейроны передают информацию в тройничный ганглий.   Центральные аксоны ганлия продолжают путь в ноцицептивные пластины дорсального рога спинного мозга SpV.

Восходящие аксональные проекции тригеминоваскулярных нейронов SpV передают моносинаптические ноцицептивные сигналы  следующим ядрам ствола мозга: вентролатеральному, периакведуальному, серому, верхнему слюнному, парабрахиальному, клинообразному, ядру одиночного тракта и ретикулярной формации; ядрам гипоталамуса: переднему, латеральному, перифорническому, дорсомедиальному, супрахиазматическому и супраоптическому; ядрам базальных ганглиев: бледному шару, скорлупе, хвостатому ядру; ядрам таламуса: вентральном постеромедиальном (VPM), заднем (PO), парафаскулярном ядрах.

 Рисунок иллюстрирует сложность тригеминоваскулярного пути.

Эти центры могут иметь решающее значение для возникновения тошноты, рвоты, зевания, слезотечения, мочеиспускания, потери аппетита, усталости, беспокойства, раздражительности, депрессии.

Релейные (без коллатералей) тригеминоваскулярные таламические пути, которые проецируются на соматосенсорную, островковую, моторную, теменную, слуховую, зрительную и обонятельную зону коры, создают  специфическую природу  головной боли при мигрени и кортикально-опосредованные признаки, ее сопровождающие.   К ним относятся преходящие нарушения моторики, трудности с фокусировкой внимания, амнезия, аллодиния, фонофобия, фотофобия и осмофобия.

Активация

Исследования на животных показывают, что корковая распространяющаяся депрессия (CSD) инициирует отсроченную (отсроченное начало головной боли после ауры) или немедленную (немедленное начало головной боли после ауры) активацию периферических и центральных тригеминоваскулярных нейронов. Системное введение открывателя калиевых каналов M-типа KCNQ 2 /3 может предотвратить CSD-индуцированную активацию ноцицепторов. Эти данные подтверждают мнение о том, что начало фазы головной боли мигрени с аурой совпадает с активацией менингеальных ноцицепторов на периферии тригеминоваскулярного пути.

На данный момент неясно, какие сосудистые, клеточные и молекулярные процессы корковой депрессии приводят к активации  менингеальных ноцицепторов.  Большой объем исследований предполагает, что преходящее сужение и дилатация  артерий мягкой мозговой облочки,  развитие экстравазации белка плазмы в твердой мозговой оболочке, нейрогенное воспаление, агрегация тромбоцитов и дегрануляция тучных клеток  на фоне CSD-зависимого  высвобождения CGRP может вводить провоспалительные молекулы в мозговые оболочки,  изменяя таким образом молекулярную среду для менингеальных ноцицепторов.

Сенсибилизация

При активации в измененной молекулярной среде, описанной выше, периферические тройнично-сосудистые нейроны становятся сенсибилизированными (порог их ответа уменьшается, а величина их ответа увеличивается) и начинают реагировать на стимулы твердой мозговой оболочки, на которые они показали минимальный или нулевой ответ в начале исследования. Когда центральные тригеминоваскулярные нейроны в пластинках I и V SpV  и в ядрах таламического PO/VPM  становятся сенсибилизированными,  и они начинают реагировать на безобидные механические и термические стимуляции участков кожи головы и вне мозга, как если бы она была вредной. Человеческие корреляты электрофизиологических показателей сенсибилизации нейронов в исследованиях на животных очевидны в контрастном анализе сигналов BOLD, зарегистрированных при сканировании МРТ человеческого тройничного ганглия, спинного тройничного ядра  и таламуса во время приступов мигрени.

Клиническое проявление периферической сенсибилизации во время мигрени, для развития которой требуется около 10 минут, включает восприятие пульсирующей головной боли и кратковременное усиление головной боли при наклоне или кашле, действия, которые на мгновение повышают внутричерепное давление. Клиническое проявление сенсибилизации центральных тригеминоваскулярных нейронов в SpV, для развития которой требуется 30–60 мин, а для достижения полной степени — 120 мин, включает развитие признаков головной аллодинии, таких как чувствительность кожи головы и мышц и гиперчувствительность к прикосновению. Эти признаки часто распознаются у пациентов, сообщающих, что они избегают носить очки, серьги, шляпы или любые другие предметы, которые соприкасаются с кожей лица во время мигрени. Клиническое проявление таламической сенсибилизации во время мигрени, которая развивается через 2–4 часа, также включает признаки внечерепной аллодинии, которые заставляют пациентов снимать плотную одежду и украшения и избегать прикосновений, массажа или объятий.

Доказательства того, что триптаны, агонисты 5HT 1B/1D , которые нарушают связь между периферическими и центральными тригеминоваскулярными нейронами в дорсальном роге ,  более эффективны при прерывании мигрени при раннем применении (то есть до развития центральной сенсибилизации и аллодинии),  дополнительно подтверждают идею о том, что менингеальные ноцицепторы управляют начальной фазой головной боли. Дополнительная поддержка этой концепции была недавно предоставлена исследованиями, показывающими, что моноклональные антитела против CGRP, молекулы которых слишком велики, чтобы проникать через гематоэнцефалический барьер (согласно данным  производителей), эффективны в профилактике мигрени. Таким образом, точкой приложения для них могут быть только оболочки головного мозга. Кроме того, сообщалось также, что препараты, которые действуют на центральные тригеминоваскулярные нейроны [например, дигидроэрготамин (DHE)], одинаково эффективны на стадии  развитой центральной сенсибилизации. Этим можно объяснить эффективность DHE при прерывании мигрени после неудачной терапии триптанами.

Генетика и гипервозбудимый мозг

Генетическая связь с мигренью была впервые обнаружена и определена у пациентов с семейной гемиплегической мигренью (FHM). Три гена, идентифицированные с FHM, кодируют белки, которые регулируют доступность глутамата в синапсе. FHM1  кодирует порообразующую α1-субъединицу кальциевого канала типа P / Q ; FHM2 кодирует α2-субъединицу насоса Na⁺/K⁺-АТФазы; и FHM3  кодирует α1-субъединицу нейронного потенциал-управляемого канала Na v 1.1. В совокупности эти гены регулируют высвобождение передатчика, глиальную способность очищать (поглощать) глутамат из синапса и генерацию потенциалов действия. С тех пор , как были получены эти ранние результаты, в крупных исследованиях геномных ассоциаций было выявлено 13 вариантов генов восприимчивости к мигрени с аурой и без нее , три из которых регулируют глутаминергическую нейротрансмиссию , а две из них регулируют синаптическое развитие и пластичность . Эти данные дают наиболее правдоподобное объяснение «генерализованной» нейрональной гипервозбудимости мозга мигрени.

В контексте мигрени повышенная работа в глутаматергических системах может привести к чрезмерной активации рецептора NMDA, что, в свою очередь, может усиливать передачу боли, а также к развитию аллодинии и центральной сенсибилизации. Сетевая, широко распространенная гипервозбудимость нейронов также может быть вызвана таламокортикальной дисритмией, дефектными цепями модуляции ствола мозга, которые регулируют возбудимость на нескольких уровнях вдоль нейраксиса; и изначально неправильная регуляция функций коры, таламуса и ствола головного мозга к лимбическим структурам, таким как гипоталамус, миндалевидное тело, прилежащее и хвостатое ядра, скорлупа и бледный шар.

В этом направлении также заманчиво предположить, что, по крайней мере, некоторые структурные изменения, наблюдаемые в мозге мигрени, могут быть унаследованы и, как таковые, могут быть «причиной» мигрени, а не быть вторичными по отношению к  повторным приступам головной боли. Но эта концепция ждет доказательств.

Структурно-функциональные изменения мозга

Изменения мозга можно разделить на следующие два процесса: (1) изменения в работе (функциональности) мозга и (2) изменения структуры мозга. Функционально, различные методы визуализации, используемые для измерения относительной активации в различных областях мозга у мигрени (по сравнению со здоровыми добровольцами), выявили усиление активации в околоводопроводном сером веществе; красном ядре  и черной субстанции; гипоталамусе; заднем таламусе; мозжечке, поясной и префронтальной коре, переднем височном полюсе и гиппокампе; и снижение активации в соматосенсорной коре, клиновидном и хвостатом ядре, скорлупе и бледном шаре. Все эти изменения активности произошли в ответ на неповторяющиеся раздражители, а в поясной и префронтальной коре они произошли в ответ на повторяющиеся раздражители.

В совокупности эти исследования подтверждают концепцию, согласно которой мозг мигрени лишен способности привыкать к себе и, следовательно, становится чрезмерно возбудимым. Однако вопрос о том, являются ли такие изменения уникальными для головной боли при мигрени, остается предметом споров.

Существование почти идентичных паттернов активации в других болевых состояниях, таких как боль в пояснице, нейропатическая боль, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника и боль в сердце, повышает вероятность того, что различия между соматической болью и болью при мигрени не связана с различиями в обработке боли в головном мозге.

Анатомически исследования морфометрии и диффузионной визуализации на основе вокселей у пациентов с мигренью (в сравнении с контрольными субъектами) выявили утолщение соматосенсорной коры, увеличение плотности серого вещества в хвостатом ядре и потерю объема серого вещества в верхней височной извилине, средней и нижней лобной извилине, прецентральной извилине, передней поясной извилине, миндалевидном теле, теменной покрышке  и островке.

Изменения в функциональной активности мозга, связанные с мигренью и половые отличия

Изменения в корковых и подкорковых структурах могут также зависеть от частоты приступов мигрени для ряда кортикальных  и подкорковых областей. Как говорилось выше, неясно, являются ли такие изменения генетически предопределенными или просто результатом повторяющегося воздействия боли. В пользу последних служат исследования, показывающие, что подобные изменения серого вещества, происходящие у пациентов, испытывающих другие хронические болевые состояния, являются обратимыми, и что величина этих изменений может коррелировать с продолжительностью болезнь. Еще более усложняют нашу способность определять, чем мозг мигрени отличается от мозга пациента, испытывающего другие хронические болевые состояния, являются анатомические исследования, показывающие снижение плотности серого вещества в префронтальной коре, таламусе, задней части островка, вторичной соматосенсорной коре, прецентральной и постцентральной извилинах, гиппокампе и височном полюсе у пациентов с хронической болью в спине; в передней  и орбитофронтальной  коре у пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом; в островке,  передней части поясной извилины, гиппокампе и нижней височной коре у пациентов с остеоартритом с хронической болью в спине.

Лечение в развитии

Терапия мигрени имеет две цели: положить конец острым приступам и предотвратить следующую атаку. Последнее потенциально может предотвратить прогрессирование заболевания от эпизодического до хронического состояния. Что же  касается усилий по прекращению острых приступов, мигрень представляет собой одно из немногих болевых состояний, для которых было разработано конкретное лекарственное средство – триптан —  на основе понимания механизмов заболевания. Напротив, усилия по предотвращению возникновения мигрени, вероятно, столкнутся с гораздо более серьезной проблемой, учитывая, что мигрень может возникать в неизвестном количестве областей мозга (см. выше) и связана с генерализованными функциональными и структурными нарушениями головного мозга. Ряд процедур, привлекающих внимание, кратко рассмотрен ниже.

Лекарственные препараты

Самое перпективное лекарство, которое разрабатывается в настоящее время, — это гуманизированные моноклональные антитела к  CGRP. Разработка этих моноклональных антител направлена  как на  сам CGRP, так и на его рецепторы. Концепция основана на локализации CGRP в тройничном ганглии и ее значении для патофизиологии мигрени.  В недавних рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях II фазы  нейтрализующие гуманизированные моноклональные антитела против CGRP вводили путем инъекции для профилактики рецидива мигрени и показали многообещающие результаты. Примечательно, что одна инъекция может предотвратить или значительно уменьшить приступы мигрени в течение 3 месяцев.

Учитывая наше растущее понимание важности продромы  и ауры  в патофизиологии мигрени, лекарственные средства, направленные на рецепторы грелина, лептина и орексинов  могут рассматриваться как терапевтические разработки, основанные на их способности восстанавливать функцию гипоталамуса. Все это может иметь решающее значение для снижения аллостатической нагрузки и, следовательно, для инициирования следующего приступа мигрени.

Модификация мозга

Нейровизуализационные исследования, показывающие, что нейронные сети, морфология мозга и химический состав головного мозга изменяются как при эпизодических, так и  при хронических мигренях, оправдывают попытки разработать методы, которые широко модифицируют сети мозга и их функции.

Транскраниальная магнитная стимуляция, которая, как считается, модифицирует гипервозбудимость коры, становится одним из таких подходов. Другим подходом для генерализованной модификации мозга является когнитивно-поведенческая терапия.

Выводы

Мигрень остается распространенным и  плохо излечимым заболеванием. В настоящее время не существует объективного диагноза или лечения, которое было бы универсально эффективным для прерывания или предотвращения приступов. Мигрень представляет собой неврологическое состояние, при котором системы, которые постоянно оценивают ошибки часто терпят неудачу, таким образом увеличивая аллостатическую нагрузку (избыточную реакцию организма на стрессовое состояние).

Учитывая огромные материальные потери для общества от мигрени, необходимо срочно сосредоточиться на лучшем понимании нейробиологии заболевания, чтобы дать возможность открыть новые подходы к лечению.

Текст: Марина Калинкина

Migraine: Multiple Processes, Complex Pathophysiology

Rami Burstein, Rodrigo Noseda and David Borsook

Journal of Neuroscience 29 April 2015,  35 (17) 6619-6629; DOI: https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.0373-15.2015