Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии — Сердце феникса

Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

Цель операции

Понятно, что операцию назначают только при необходимости, Дело в том, что из-за атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях, которые снабжают сердце кровью, сужается их просвет, что приводит к серьезным последствиям. Нарушение кровоснабжения способствует повреждению и ослаблению миокарда, потому что он перестает снабжаться необходимым для нормальной работы количеством крови.

В результате этого при физической нагрузке человек чувствует развитие стенокардии, то есть боли в грудной клетке. Однако это еще не самое худшее последствие.

Недостаток кровоснабжения может вызвать инфаркт миокарда, то есть его омертвение, что угрожает жизни больного.

Надо признать, что ИБС – самая распространенная и опасная патология, которая не щадит ни женщин, ни мужчин и при бездействии или слишком позднем обращении часто приводит к летальному исходу.

Однако для проведения маммарокоронорной операции есть специальные показания:

• пациенты, которые ранее столкнулись с флебэктомией;
• тромбоз коронарных шунтов, наложенных ранее;
• повторные операции реваскуляризации;
• пациенты, у которых выражено варикозное расширение вен.

Конечно, для того, чтобы определить, насколько обоснованы показания к данному оперативному вмешательству, необходимо провести ангиографию подключичной артерии.

Преимущества и недостатки

Шунтирование по маммарокоронарному типу имеет несколько важных преимуществ.

1. Маммарная артерия является устойчивой к атеросклерозу.
2. Грудная внутренняя артерия не имеет варикоза и клапаны, более того, она больше подходит для шунтирования, чем вена, так как обладает большим диаметром.
3. Маммарные артерии имеют эндотелий, который выделяет оксид азота и простациклин, способствующие агрегации тромбоцитов.
4. Маммарная артерия способна увеличиваться в диаметре, что является хорошим фактором при необходимости в увеличении кровотока.
5. ЛЖ функционирует лучше.
6. Пациенты, имеющие даже один маммарный шунт, обладают более высокой выживаемостью.
7. Маммарная артерия, как коронарный шунт, по сравнению с веной, долговечна.
8. Уменьшается риск возврата стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и повторных оперативных вмешательств.
9. Уменьшается риск материальной эмболии, если возникает кальциноз восходящей аорты.

Кроме того, в процессе операции накладывается только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость в наложении проксимального анастомоза. В связи с этими преимуществами маммарокоронарной операции становится понятно, насколько важно ее проведение тем, кому она рекомендована.

Конечно, невозможно представить, что какое-либо хирургическое вмешательство не имеет осложнений, поэтому важно понимать, какие существуют сложности в проведении обсуждаемого нами типа шунтирования.

Такие сложности, прежде всего, касаются большой разницы в отношении диаметров правой коронарной артерии и внутренней грудной левой артерии, а также передней ветви коронарной правой артерии, находящейся между желудочками, и внутренней грудной левой артерии.

Кроме того, реваскуляризация нескольких артерий ограничена, так как есть лишь две грудные внутренние артерии. Выделить внутреннюю грудную артерию довольно сложно, что также делает процесс операции более затруднительным.

Важно учитывать, что с технической стороны сложнее наложить анастомоз грудной внутренне артерии, так как у нее тонкая стенка и не такой большой диаметр.

Оперативная техника

Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менее 100-120 мл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

Каждый врач, проводящий данное оперативное вмешательство, должен понимать, что длина трансплантата должна соответствовать месту наложения анастомоза. Для реваскуляризации венечной левой артерии используется внутренняя грудная левая артерия. Для реваскуляризации венечной правой артерии или межжелудочковой передней артерии применяют внутреннюю грудную правую артерию.

Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

Выделяется два метода наложения анастомоза:

• Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.

• Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.

После операции

После проведения операции ведется тщательно наблюдение за пациентом. Выполняются рентгеновские и электрокардиографические исследования, а также берутся анализы крови. Все жизненно важные показатели регистрируются. Какое-то время пациент должен находиться в лежачем положении и продолжать принимать обезболивание, антибиотики и другие препараты.

Постепенно человек приближается к нормальному образу жизни, однако, он постоянно находится под наблюдением специалистов. За больным человеком следует хорошо заботиться и контролировать его состояние, тем более что первое время он не сможет самостоятельно выполнять какие-то действия.

Например, в первый день после операции продолжается выполнение дыхательной гимнастики. В этот период удаляются дренажные трубки, и прекращается кислородная поддержка. Врач назначает пациенты диетическое питание и определенный уровень физической активности. Это значит, что пациент пытается присаживаться на кровати и передвигаться по палате, однако, количество попыток увеличивается постепенно. Также в этот период рекомендуется носить ластичные бинты.

В дальнейшем физическая активность увеличивается, но, опять же, постепенно. Возможно, врач разрешить выполнять несложные упражнения для ног и рук. Также можно начинать совершать небольшие прогулки по коридору. Примерно на четвертый день после операции разрешается передвигаться без посторонней помощи и пользоваться ванной. Пациент продолжает питаться по диете, но меню становится более разнообразным, а сами порции увеличиваются.

Коронарное шунтирование – основной шаг на пути к нормальной жизни. Она направлена на то, чтобы восстановить нормальное кровообращение сердца, увеличить продолжительность жизни, уменьшить риск развития инфаркта и избавить пациента от боли. Впоследствии человек сможет продолжать работать и заботиться о своей семье.

Однако следует понимать, что это операция не избавляет человека от атеросклероза. Именно поэтому после операции необходимо делать все, чтобы предупредить его развитие. Это значит, что следует отказаться от вредных привычек и наладить здоровый режим питания и активности.

Также очень важно регулярно следить за уровнем артериального давления и при возникновении плохих симптомов сразу же идти к врачу.

Такие простые меры позволят продлить жизнь и улучшить ее качество.

Source: cardio-life.ru

Маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце

Большинство патологий сердечно-сосудистой системы представляют опасность не только для здоровья, но и для жизни человека. При неэффективности консервативных методов лечения врач оценивает целесообразность проведения операции. С целью восстановления кровоснабжения пораженного участка миокарда назначается аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование. Отличие методов заключается в том, что в первом случае создается дополнительный сосуд (в обход пораженного) из собственной вены. Во время маммарокоронарного шунтирования используется маммарная артерия (внутренняя грудная). Как и любой другой метод лечения, данный способ имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Под воздействием различных неблагоприятных факторов сужается просвет сосуда, питающего тот или иной участок миокарда. В результате нарушается работа сердечной мышцы и запускается процесс формирования некротических зон. С целью восстановления кровообращения в пораженных участках назначается маммарокоронарное шунтирование.

Показания к проведению хирургического вмешательства:

• Ишемическая болезнь сердца. Чаще всего у пациентов выявляется стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Маммарокоронарное шунтирование назначается лицам, которым противопоказано проведение стентирования или ангиопластики.
• Облитерирующий атеросклероз.
• Запущенная стенокардия, практически не поддающаяся медикаментозному лечению.
• Сужение просвета коронарных артерий на 70% и более.
• Инфаркт миокарда.
• Ишемический отек легких.
• Постинфарктная ишемия миокарда.
• Сужение просвета левой коронарной артерии на 50% и более.
• Неудачное проведение ангиопластики или стентирования в прошлом.

Это основной список показаний к проведению маммарокоронарного шунтирования. Он может быть расширен по итогам индивидуальной консультации с врачом. Важно понимать, что оценка целесообразности осуществления хирургического вмешательства проводится в каждом конкретном случае. Врач учитывает возраст пациента, общее состояние его здоровья, степень тяжести имеющейся патологии.

Как и любой другой метод оперативного лечения, маммарокоронарное шунтирование имеет ряд ограничений. Основные противопоказания к проведению хирургического вмешательства:

• Сердечная недостаточность застойного характера.
• Диффузное поражение коронарных сосудов.
• Наличие новообразований злокачественного характера.
• Рубцовые поражения ткани, которые способствуют резкому снижению фракции выброса левого желудочка (примерно на треть).
• Почечная недостаточность.
• Наличие хронических патологий легких неспецифической этиологии.

Стоит отметить, что пожилой возраст не является противопоказанием к проведению операции. Но в этом случае врач должен учитывать все возможные риски.

Использование маммарной артерии имеет ряд неоспоримых плюсов. Преимущества шунтирования в этом случае:

• Данный сосуд отличается повышенной степенью устойчивости к атеросклерозу.
• Маммарная артерия не имеет клапанов, она не поражается варикозом. Кроме того, у нее довольно большой диаметр, что делает ее идеальной для коронарного шунтирования.
• Стенки артерии имеют эндотелиальный слой. Он синтезирует простациклин и оксид азота — вещества, которые способствуют соединению тромбоцитов.
• Внутренняя грудная артерия способна увеличиваться в диаметре, что позволяет увеличить объемы поступающей крови.
• Значительно улучшается функционирование левого желудочка.
• Маммарная артерия в качестве шунта более долговечна.
• Высокий процент выживаемости среди пациентов.
• Значительно уменьшается риск развития рецидивов.

Недостатком метода является большое отличие в диаметре внутренних грудных и передней межжелудочковой артерий. Маммарокоронарное шунтирование осложняется и тем, что трудно выделить сосуд, который планируется использовать в качестве шунта.

Если кратко, во время операции проводится реваскуляризация миокарда с созданием дополнительного сообщения между внутренними грудными и коронарными артериями. Левый маммарный сосуд используется для создания анастомоза с этой стороны. Правый же необходим для формирования соединения с передней нисходящей артерией.

Маммарокоронарное шунтирование проводится согласно следующему алгоритму:

• Врач выполняет срединную стернотомию, то есть обеспечивает доступ к миокарду посредством рассечения мягких тканей.
• После этого хирург выделяет вены, подкожную клетчатку и выбранную маммарную артерию. Следующим этапом является перевязывание боковых ветвей.
• В месте отхождения врач зажимает маммарную артерию. Это позволяет предотвратить развитие спазма.
• Хирург вводит в дистальный конец слабый раствор гидрохлорида папаверина. Затем измеряется показатель свободного кровотока.
• Конец анастомоза освобождается от окружающих тканей. Затем хирург вскрывает венечную артерию, делая надрез длиной от 4 до 8 мм. Следующим этапом является наложение анастомоза. Врач делает это отдельными швами или одним непрерывным.

Завершающим этапом является ушивание тканей.

Несколько дней после проведения вмешательства пациент пребывает в стационаре, где за ним постоянно наблюдают и регулярно забирают биоматериал на исследование. Первое время показан строгий постельный режим. В этот период назначается прием антибиотиков и обезболивающих препаратов.

В первый же день после операции извлекается дренажная система. Кроме того, кислородная поддержка также прекращается. Обязательным условием является соблюдение диеты.

Через некоторое время пациенту разрешают сидеть, вставать и делать несколько шагов по палате. По мере восстановления физические нагрузки должны увеличиваться, а питание становиться более разнообразным.

Маммарокоронарное шунтирование — это метод хирургического вмешательства, в процессе проведения которого создается дополнительный сосуд в обход пораженного. При этом восстанавливается нормальное кровоснабжение миокарда. Во время операции используются маммарные артерии, которые в качестве шунта служат весьма долго.

Наряду с использованием аутове-нозных трансплантатов при опера­циях АКШ широкое признание по­лучил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостат­ки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование арте­риального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диа­метров ВГА и КА и высокую ли­нейную скорость кровотока. Недо­статками использования ВГА следу­ет считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный крово­ток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерия­ми, необходимо выполнить контро­льное измерение объемной скоро­сти кровотока по ВГА путем крово­пускания в мерную емкость. Обыч-

но объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериаль­ного давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кро­воток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтирова­нии коронарных артерий малых размеров. Однако для шунтирова­ния коронарных артерий больших размеров и при выполнении после­довательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хо­роших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диа­метр ВГА колеблется от 1,5 до 3,5 мм, составляя в среднем 2 мм.

При множественной реваскуля-ризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутове-нозных аортокоронарных шунтов.

Рис. 5.3. Маммарокоронарное шунти­рование.

Это позволяет избежать дополните­льной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтирован­ных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5). МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для после­довательного шунтирования коро­нарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения до­стигнуть места дистальных анасто­мозов.

При последовательном шунтиро­вании ПМЖВ и ДВ используют па­раллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и диста-льным (вторым) анастомозами со­ставляет 90°, используют так назы­ваемый анастомоз диамонд. При

этом следует учитывать, что слиш­ком большая артериотомия приво­дит к характерному стенозу в ви­де крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анасто­моза бок в бок; нельзя также вы­полнять их при интрамиокардиаль-ном расположении коронарных ар­терий, так как ВГА может пере­гибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды.

При ВГА для двух или трех ана­стомозов необходимо избегать ее

Рис. 5.4. Наложение анастомоза с ко­ронарной артерией (методика автора).

а — начало наложения анастомоза; б, в — последующие этапы; г — окончательный вид анастомоза.

Рис. 5.5. Маммарокоронарный секвен­циальный шунт к ПМЖВ и ДВ.

сильных изгибов, которые значи­тельно снижают кровоток в дис-тальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориенти­ровке ВГА.

Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования. Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использо­вания КШ в лечении ИБС, посто­янное совершенствование хирурги­ческой техники, методик анестези­ологического и реаниматологиче­ского пособия, а также перфузио-логии позволили существенно сни­зить риск операции и добиться по­ложительных результатов хирурги­ческого лечения.

По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократи­тельной способности ЛЖ риск опе­рации составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ

менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного ин­фаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеопе­рационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеопера­ционном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть невроло­гических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психи­ческих функций до очаговых невро­логических расстройств, ступора и комы. При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной раз­вития неврологической симптома­тики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация. Частота развития после­операционных осложнений напря­мую зависит от длительности про­ведения ИК. Так, при продолжите­льности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюда­лось. Согласно последним данным Дьюкского университета, около 50 % пациентов, перенесших опера­цию КШ в условиях ИК, впослед­ствии страдают слабоумием.

Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, прове­денных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольше­му риску развития этого осложне­ния подвержены пациенты, кото­рым операция выполнялась в экст-

ренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими за­болеваниями, с выраженной сер­дечной недостаточностью и ФВ ме­нее 40 %. Особое значение в разви­тии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степе­ни выраженности которого вдвое повышается риск медиастинита. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините значительно выше: через 12 мес после перенесенного медиастинита закрытыми оказались 38 % шунтов по сравнению с 9 % у пациентов с неосложненным по­слеоперационным течением.

исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно опе­рируемые больные образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

Понятно, что операцию назначают только при необходимости, Дело в том, что из-за атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях, которые снабжают сердце кровью, сужается их просвет, что приводит к серьезным последствиям. Нарушение кровоснабжения способствует повреждению и ослаблению миокарда, потому что он перестает снабжаться необходимым для нормальной работы количеством крови.

В результате этого при физической нагрузке человек чувствует развитие стенокардии, то есть боли в грудной клетке. Однако это еще не самое худшее последствие.

Недостаток кровоснабжения может вызвать инфаркт миокарда, то есть его омертвение, что угрожает жизни больного.

Надо признать, что ИБС – самая распространенная и опасная патология, которая не щадит ни женщин, ни мужчин и при бездействии или слишком позднем обращении часто приводит к летальному исходу.

Однако для проведения маммарокоронорной операции есть специальные показания:

• пациенты, которые ранее столкнулись с флебэктомией;
• тромбоз коронарных шунтов, наложенных ранее;
• повторные операции реваскуляризации;
• пациенты, у которых выражено варикозное расширение вен.

Конечно, для того, чтобы определить, насколько обоснованы показания к данному оперативному вмешательству, необходимо провести ангиографию подключичной артерии.

Шунтирование по маммарокоронарному типу имеет несколько важных преимуществ.

1. Маммарная артерия является устойчивой к атеросклерозу.
2. Грудная внутренняя артерия не имеет варикоза и клапаны, более того, она больше подходит для шунтирования, чем вена, так как обладает большим диаметром.
3. Маммарные артерии имеют эндотелий, который выделяет оксид азота и простациклин, способствующие агрегации тромбоцитов.
4. Маммарная артерия способна увеличиваться в диаметре, что является хорошим фактором при необходимости в увеличении кровотока.
5. ЛЖ функционирует лучше.
6. Пациенты, имеющие даже один маммарный шунт, обладают более высокой выживаемостью.
7. Маммарная артерия, как коронарный шунт, по сравнению с веной, долговечна.
8. Уменьшается риск возврата стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и повторных оперативных вмешательств.
9. Уменьшается риск материальной эмболии, если возникает кальциноз восходящей аорты.

Кроме того, в процессе операции накладывается только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость в наложении проксимального анастомоза. В связи с этими преимуществами маммарокоронарной операции становится понятно, насколько важно ее проведение тем, кому она рекомендована.

Конечно, невозможно представить, что какое-либо хирургическое вмешательство не имеет осложнений, поэтому важно понимать, какие существуют сложности в проведении обсуждаемого нами типа шунтирования.

Такие сложности, прежде всего, касаются большой разницы в отношении диаметров правой коронарной артерии и внутренней грудной левой артерии, а также передней ветви коронарной правой артерии, находящейся между желудочками, и внутренней грудной левой артерии.

Кроме того, реваскуляризация нескольких артерий ограничена, так как есть лишь две грудные внутренние артерии. Выделить внутреннюю грудную артерию довольно сложно, что также делает процесс операции более затруднительным. Важно учитывать, что с технической стороны сложнее наложить анастомоз грудной внутренне артерии, так как у нее тонкая стенка и не такой большой диаметр.

Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менее 100-120 мл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

Выделяется два метода наложения анастомоза:

После проведения операции ведется тщательно наблюдение за пациентом. Выполняются рентгеновские и электрокардиографические исследования, а также берутся анализы крови. Все жизненно важные показатели регистрируются. Какое-то время пациент должен находиться в лежачем положении и продолжать принимать обезболивание, антибиотики и другие препараты.

Постепенно человек приближается к нормальному образу жизни, однако, он постоянно находится под наблюдением специалистов. За больным человеком следует хорошо заботиться и контролировать его состояние, тем более что первое время он не сможет самостоятельно выполнять какие-то действия.

Например, в первый день после операции продолжается выполнение дыхательной гимнастики. В этот период удаляются дренажные трубки, и прекращается кислородная поддержка. Врач назначает пациенты диетическое питание и определенный уровень физической активности. Это значит, что пациент пытается присаживаться на кровати и передвигаться по палате, однако, количество попыток увеличивается постепенно. Также в этот период рекомендуется носить ластичные бинты.

В дальнейшем физическая активность увеличивается, но, опять же, постепенно. Возможно, врач разрешить выполнять несложные упражнения для ног и рук. Также можно начинать совершать небольшие прогулки по коридору. Примерно на четвертый день после операции разрешается передвигаться без посторонней помощи и пользоваться ванной. Пациент продолжает питаться по диете, но меню становится более разнообразным, а сами порции увеличиваются.

Однако следует понимать, что это операция не избавляет человека от атеросклероза. Именно поэтому после операции необходимо делать все, чтобы предупредить его развитие. Это значит, что следует отказаться от вредных привычек и наладить здоровый режим питания и активности.

Также очень важно регулярно следить за уровнем артериального давления и при возникновении плохих симптомов сразу же идти к врачу. Такие простые меры позволят продлить жизнь и улучшить ее качество.

Маммарокоронарное шунтирование из левосторонней торакотомии на современном этапе развития коронарной хирургии — Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия — 2014-02

Общепризнанными пионерами в сфере разработки и становления маммарокоронарного шунтирования (МКШ) были отечественные ученые. В.П. Демихов в начале 50-х годов XX века разработал методику мамма­ро­коронарного анастомоза в эксперименте на собаках. МКШ из левосторонней торакотомии посвящены работы В.И. Колесова [5, 21].

В феврале 1964 г. В.И. Колесов успешно выполнил плановую операцию МКШ из левосторонней торакотомии с наложением дистального анастомоза конец в конец, причем операция выполнялась на работающем сердце.

В 1967 г. им опубликованы результаты 24 подобных операций с хорошими результатами. В.И. Колесов одним из первых в 1968 г. выполнил операцию бимаммарного шунтирования, применив двусторонний торакотомный доступ.

В 1967 г. R. Favaloro открыл эру коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК). Для доступа ко всем коронарным артериям идеально подходила срединная стернотомия. Методика в кратчайшие сроки была успешно внедрена в ведущих клиниках мира, и операции МКШ из левосторонней торакотомии надолго стали редким вариантом, носящим в основном исторический аспект. Целые поколения хирургов не только никогда их не выполняли, но даже не видели эти операции в исполнении своих учителей.

В середине 80-х годов вновь возник интерес хирургов к операциям МКШ из левосторонней торакотомии. Окклюзия или бифуркационный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви (ДВ) является основным показанием к МКШ из левосторонней торакотомии. Авторы отмечали многочисленные трудности и ограничения методики — отсутствие специализированного инструментария для мобилизации внутренней грудной артерии (ВГА) и, как следствие, оставление функционирующей первой межреберной ветви, вариабельность расположения ПМЖВ и невозможность выбрать адекватное место для наложения дистального анастомоза из ограниченного доступа, интрамиокардиальный ход ПМЖВ, невозможность быстрой конверсии к ИК в случае нестабильной гемодинамики [9, 11].

Неоспоримым преимуществом МКШ из левосторонней торакотомии все авторы считают возможность его выполнения без срединной стернотомии и ИК [1-4, 10].

Операции МКШ из левосторонней торакотомии снова были практически забыты с появлением коронарных стентов. Однако техническая невозможность реканализации хронической окклюзии ПМЖВ и тщательное изучение отдаленных результатов стентирования проксимального отдела ПМЖВ, показавшее преимущество МКШ, заставило хирургов вернуться к выполнению МКШ из левосторонней торакотомии [13, 17, 24, 25].

Период с 1995 г. до начала 2000 г. можно охарактеризовать как бум коронарной хирургии на работающем сердце, в частности МКШ из левосторонней торакотомии, хотя рассмотрение лишь длины разреза в качестве определяющего фактора, снижающего операционную травму, не совсем верно. Позже ряд авторов [4, 18, 27] указали, что отказ от ИК, кардиоплегии, переливания крови и длительной искусственной вентиляции легких снижает риск для пациента в большей степени, чем длина или локализация хирургического доступа.

«Второму рождению» МКШ из левосторонней торакотомии в СССР мы обязаны выдающемуся кардиохирургу и новатору, академику Г.М. Соловьеву [8], коллектив под руководством которого еще в 1989 г. начал успешно выполнять подобные операции. В настоящее время опытом подобных операций располагают ряд российских хирургов — В.Ю. Мерзляков, В.А. Подкаменный [6, 7].

Со временем большинство ограничений и противопоказаний стало носить формальный и исторический характер, появляются сообщения о МКШ из левосторонней торакотомии при тяжелом многососудистом поражении, о возможности конверсии к ИК из торакотомии; специальные наборы инструментов позволили облегчить полную мобилизацию ВГА до подключичной артерии [14, 16, 23].

Совершенствование хирургической техники, инструментария и анестезиологического пособия позволяют в настоящее время быстро и безопасно выполнить полную мобилизацию ВГА, вакуумную стабилизацию миокарда и под контролем зрения наложить качественный анастомоз с ПМЖВ [15, 19, 20].

Важным фактором, позволяющим ожидать еще большего увеличения количества МКШ из левосторонней торакотомии, следует считать рождение и развитие гибридной хирургии, когда в дополнение к маммарокоронарному анастомозу с ПМЖВ проводится стентирование других коронарных бассейнов и достигается полная реваскуляризация миокарда из малотравматичного доступа без ИК. К преимуществам такого подхода можно отнести возможность достижения полной реваскуляризации миокарда без ИК и срединной стернотомии у больных с высоким риском развития раневых осложнений (при хронической обструктивной болезни легких, сахарном диабете, выраженном ожирении) [12, 22, 26].

С 2009 г. в отделении кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова мы начали выполнять операции МКШ из левосторонней торакотомии у больных как с изолированным поражением ПМЖВ или ДВ, так и с многососудистым поражением. К настоящему времени выполнено 14 операций, серьезных осложнений и летальных исходов не было, 2 больным с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла в разные сроки выполняли второй этап хирургического лечения — транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием в бассейнах ОА и ПКА.

Материал и методы

Всего МКШ из левосторонней торакотомии выполнено 14 больным. У 2 больных МКШ сочеталось с каротидной эндартерэктомией. В одном случае выполнена конверсия доступа ввиду выраженного атеросклеротического поражения целевой артерии и невозможности визуализировать дистальный отдел ПМЖВ из торакотомии.

Все больные прошли стандартное обследование перед операцией: изучены анамнестические данные, результаты клинических и инструментальных исследований, наиболее важные клинические данные отражены в табл. 1.

Все операции выполнены одним хирургом, имеющим опыт реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце. Операции выполнялись по стандартной методике в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, однолегочную вентиляцию легких не использовали ни в одном случае. На первых 3 операциях больного укладывали в положении на правый бок под углом 350° с фиксацией левой руки над головой, однако в последующем от данной методики отказались и использовали стандартную укладку больного прямо на спине.

В 2 случаях, учитывая гемодинамически значимое поражение внутренней сонной артерии, больным выполняли сочетанные операции — каротидную эндартерэктомию и МКШ. Первым этапом всегда выполняли реваскуляризацию головного мозга. Для оценки адекватности коллатерального кровотока головного мозга использовали мониторинг скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне операции до и после пробного пережатия. Ни в одном случае показаний к применению временного шунтирования кровотока во внутренней сонной артерии не было.

Для интраоперационной оценки функции мамма­рокоронарного шунта у 5 пациентов применяли метод ультразвуковой допплеровской флоуметрии (VeriQ, «Medistim», Норвегия).

Все операции выполнены с использованием оптического увеличения 3,5 («Design ForVision», США) и ксенонового источника света с волоконно-оптическим световодом («Luxtec», США).

После обработки грудной клетки пациента операционное поле заклеивали хирургической пленкой, с обязательной визуализацией ключицы, грудины, яремной вырезки, эпигастральной области и передней подмышечной линии. В зависимости от конституциональных особенностей пациента и предполагаемого места наложения дистального анастомоза выполняли переднюю торакотомию в четвертом или пятом межреберье длиной от 6 до 12 см, медиальный край разреза проходил по парастернальной линии. Для разведения раны использовали малый торакальный расширитель. Легкое отводили тупфером латерально и вниз, после чего осуществляли визуализацию левой ВГА. Мобилизацию ВГА проводили сначала в каудальном, потом в краниальном направлении, на протяжении от шестого-седьмого межреберья до подключичной артерии, по методике полной скелетизации. Специальные ретракторы и инструменты мы не использовали, но их применение возможно и желательно. После введения полной дозы гепарина выполняли клипирование и отсечение ВГА в дистальном направлении и дилатацию раствором папаверина (1 мл в 30 мл изотонического раствора натрия хлорида) c помощью шприца с ограничением давления до 100 мм рт.ст. Следующим этапом оценивали гемостаз и проводили визуальный контроль для выявления возможных дефектов ВГА (травма, отслоение интимы, гематомы). На короткое время снимали зажим с проксимального конца ВГА и вводили 3-5 мл раствора папаверина в подключичную артерию. Убедившись в хорошей пульсации, наличии удовлетворительного свободного кровотока и качественном гемостазе, клипировали дистальный конец ВГА. Внутреннюю грудную артерию накрывали салфеткой, пропитанной раствором папаверина, с целью профилактики ее спазма и сохраняли в ней до микрохирургического этапа операции.

Перикард вскрывали в продольном направлении, предварительно удалив жировые подвески и визуализировав диафрагмальный нерв. Края перикарда прошивали швами-держалками (n=6). Проводили ревизию сердца и выбирали оптимальное место для наложения дистального анастомоза ВГА с ПМЖВ. В случае необходимости производили тракцию за швы-держалки Ethiloop, проведенные под ПМЖВ в дистальном и проксимальном направлении. Место дистального анастомоза фиксировали вакуумным стабилизатором Guidant. Затем выполняли проверку артерии бужом в дистальном направлении. В случае появления признаков ишемии миокарда осуществляли установку временного внутрипросветного шунта максимально возможного диаметра. По стандартной методике накладывали маммарокоронарный анастомоз нитью пролен 8/0. После пуска кровотока проводили контроль гемостаза и инородных тел, в обязательном порядке подшивали 2 электрода к левому желудочку. Перикард не дренировали и не зашивали. Нейтрализацию гепарина протамином применяли выборочно. Устанавливали 1-2 дренажа в левую плевральную полость (к диафрагме по средней подмышечной линии и/или к верхушке по среднеключичной линии). Послойно ушивали рану. Дренажи подключали на активную аспирацию.

Всего у 14 пациентов выполнено 14 маммарокоронарных анастомозов: в 13 случаях с ПМЖВ и в 1 случае с ДВ ввиду выраженного атеросклеротического поражения ПМЖВ. У 1 больного выполнена конверсия доступа в срединную стернотомию ввиду выраженного атеросклеротического поражения целевой артерии и невозможности визуализировать дистальный отдел ПМЖВ из торакотомии. У 3 пациентов отмечено интрамиокардиальное расположение ПМЖВ, что не помешало выполнить операцию из торакотомии.

Основные особенности операции, технические моменты и послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

Общая длительность операции составила от 120 до 220 мин (в среднем 149 мин). Все пациенты переведены на самостоятельное дыхание и экстубированы в течение 12 ч после окончания операции. В течение 24 ч все больные были переведены в отделение кардиохирургии.

Несмотря на выборочную и не всегда полную нейтрализацию гепарина, количество отделяемого по дренажам составило от 50 до 400 мл (в среднем 169 мл).

Из специфических осложнений, связанных с торакотомным доступом и выявленных в послеоперационном периоде, можно отметить пневмоторакс у 3 больных, потребовавший временного аспирационного дренирования, у 2 из них он сопровождался развитием выраженной подкожной эмфиземы. У 1 больного на 4-е сутки после операции выявлено нагноение послеоперационной раны на уровне большой грудной мышцы, отграниченное от плевральной полости. Проводилось открытое лечение, на 22-е сутки пациент с наложенными вторичными швами выписан на амбулаторное долечивание.

Таких осложнений операции, как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, гематома шеи и повреждение проксимальных отделов черепных нервов, не зафиксировано.

У 4 больных операция МКШ ПМЖВ из левосторонней торакотомии проведена при тяжелом многососудистом поражении. У 2 из них имелось неоперабельное диффузное дистальное поражение бассейнов огибающей и правой коронарной артерий. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде выполнена успешная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии по поводу гемодинамически значимого стенотического поражения с хорошим клиническим и ангиографическим результатом.

У 5 больных выполнена шунтография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии и у 2 пациентов — прямая коронарошунтография. Во всех случаях выявлено, что левая ВГА была без признаков стенозирования, маммарокоронарный анастомоз проходим, а ПМЖВ хорошо заполняется контрастным препаратом дистальнее анастомоза.

Пациенты выписаны на амбулаторный этап лечения на 6-22-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

В настоящее время МКШ из левосторонней торакотомии — редкая операция. Единичные хирурги выполняют ее на постоянной основе и могут передать свой опыт этой операции, которая последние годы опять переживает бурное развитие. На это указывает появление большого количества публикаций ведущих европейских и американских центров и новейшего специализированного инструментария от ведущих производителей.

Основная сложность этой операции обусловлена необходимостью работы в ограниченном пространстве и скромными возможностями расширения хирургического доступа без применения срединной стернотомии. Для увеличения операционного поля можно применить «вылущивание» выше- и нижележащего ребер из реберно-грудинных сочленений.

Крайне важным аспектом операции является полное доверие и взаимопонимание между всеми участниками операции, так как при возникновении нештатной ситуации (нестабильная гемодинамика, неуправляемое кровотечение) возможности для конверсии к ИК очень ограничены. В настоящее время существует 2 варианта конверсии: экстренная стернотомия с подключением аппарата ИК по стандартной схеме и периферическая артериальная канюляция в комбинации с канюляцией легочного ствола для венозного возврата.

МКШ является «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда. Возможность безопасного выполнения этой операции из минимального доступа на работающем сердце у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией обеспечивает хороший как непосредственный, так и отдаленный клинический эффект и снижает необходимость в повторных вмешательствах в сравнении со стентированием проксимального отдела ПМЖВ.

Немаловажной особенностью операции является хороший косметический эффект и редкие осложнения, связанные с расхождением краев раны, нагноением после­операционной раны, отсутствием ограничений двигательного режима и умеренным болевым синдромом.

Пациенты со сниженной фракцией выброса также могут быть успешно оперированы из левосторонней торакотомии при наличии показаний.

Возможность дополнительного стентирования бассейнов огибающей и правой коронарной артерий позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда и значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений у группы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и ожирением по сравнению с коронарным шунтированием в условиях ИК.

Таким образом, МКШ из левосторонней торакотомии — безопасная, эффективная и воспроизводимая методика, сопряженная с небольшим количеством после­операционных осложнений. Применение этой методики с успехом возможно как у пациентов с изолированным поражением проксимального отдела ПМЖВ и ДВ, так и у больных с тяжелым многососудистым поражением в качестве первого этапа гибридной реваскуляризации миокарда или самостоятельного лечения при наличии диффузного дистального поражения в бассейнах огибающей и правой коронарной артерий.

Маммарокоронарное и аутовенозное подключично-коронарное шунтирование из левосторонней торакотомии — Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова — 2016-04

История хирургической реваскуляризации миокарда началась с маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии, т. е. с методики, известной в наши дни как MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) [3, 4].

В названии MIDCABG практически полностью представлены технические особенности метода — миниинвазивный доступ и наложение анастомоза под контролем зрения, выполнение операции как на работающем сердце, так и с применением искусственного кровообращения.

В настоящее время именно маммарокоронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) считается «золотым стандартом» и показателем высочайшего качества проведения операции прямой реваскуляризации миокарда.

Маммарокоронарное шунтирование при изолированном поражении ПМЖВ является операцией выбора ввиду того, что стентирование ее проксимального отдела при однососудистом поражении не всегда технически возможно и имеет несколько худшие отдаленные результаты [2].

Немаловажным фактором, способным уменьшить количество послеоперационных осложнений после маммарокоронарного шунтирования, является возможность выполнения этой операции из левосторонней торакотомии, без распиливания грудины, без нарушения каркасной функции грудной клетки и риска несостоятельности шва грудины, а самое главное, без искусственного кровообращения [1].

При выполнении маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии мы соблюдаем все необходимые условия для наложения качественного анастомоза — используем оптическое увеличение, вакуумный или компрессионный стабилизатор миокарда и формируем анастомоз под контролем зрения [2].

Таким образом, из минимального разреза и без искусственного кровообращения возможно выполнить реваскуляризацию миокарда с хорошим непосредственным и отдаленным результатом как первично, так и у пациентов с дисфункцией наложенного ранее шунта к ПМЖВ [5, 7, 8].

С учетом возрастающего интереса к гибридным вмешательствам маммарокоронарное шунтирование из левосторонней торакотомии может быть одним из этапов такого лечения. Например, первым этапом пациенту выполняем маммарокоронарный анастомоз из левосторонней торакотомии с последующим стентированием коронарной артерии другого бассейна, стентированием аорты или проведением имплантации транскатетерного аортального клапана [6].

В нашем сообщении мы попытаемся кратко представить показания к маммарокоронарному шунтированию из левосторонней торакотомии, особенности хирургической техники выполнения операции и ведения пациентов.

Показания к маммарокоронарному шунтированию из левосторонней торакотомии:

1. Хроническая окклюзия ПМЖВ.

2. Стеноз проксимального отдела ПМЖВ более 75%, не пригодный для ангиопластики со стентированием.

3. Двухсосудистое поражение: стеноз ПМЖВ более 75% с непротяженным локальным сужением (более 65%) огибающей или правой коронарной артерии.

4. Многососудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ более 75% и диффузным дистальным поражением других коронарных бассейнов.

Оптимальным для выполнения маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии, по нашему мнению, является следующее:

1. Проксимальная окклюзия или критический стеноз ПМЖВ и/или диагональной ветви (ДВ).

2. Диаметр ПМЖВ не менее 1,75-2,00 мм, без кальциноза и дистального поражения.

3. Сохранная насосная функция сердца без больших рубцовых поражений передней стенки, верхушки и межжелудочковой перегородки.

4. Заболевания, при которых имеются противопоказания к срединной стернотомии, — тяжелый сахарный диабет, тяжелое течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), выраженное ожирение.

Абсолютные противопоказания:

1. Воспалительные заболевания левого легкого и плевры.

2. Сомнительное состояние ПМЖВ — кальциноз, глубокое интрамиокардиальное расположение, малый диаметр.

3. Атеросклероз подключичных артерий со стенозированием в первом сегменте 50% и более.

4. Окклюзия подвздошных артерий с крупными коллатералями из системы внутренней грудной артерии (ВГА).

Количество дистальных анастомозов при операции из левосторонней торакотомии обычно не превышает 1-2, хотя некоторые авторы сообщали о секвенциальном шунтировании 3 коронарных артерий.

Техника операции. Пациента укладываем на правый бок с валиком под левой половиной грудной клетки под углом около 45°, левую руку, согнутую в локтевом суставе, фиксируем над головой пациента.

Мы рекомендуем оставить обработанным левый треугольник Скарпы для подключения периферического искусственного кровообращения и/или проведения внутрибаллонной аортальной контрпульсации в случае необходимости. У пациентов крайне высокого риска допустима превентивная постановка интродьюсеров в бедренные сосуды или выполнение операции в условиях параллельного периферического искусственного кровообращения.

Учитывая ограниченный размер хирургического доступа, следует предусмотреть возможность использования наружного дефибриллятора или дефибриллятора с одним наружным электродом.

После обработки грудной клетки пациента операционное поле заклеиваем хирургической пленкой с обязательной визуализацией ключицы, грудины, яремной вырезки, эпигастральной области и передней подмышечной линии.

В зависимости от конституциональных особенностей пациента и предполагаемого места наложения дистального анастомоза выполняем переднюю торакотомию в четвертом или пятом межреберье длиной от 7 до 10 см, медиальный край разреза начинаем по парастернальной линии.

При выполнении торакотомии следует избегать излишней травматизации тканей. Для дополнительного расширения доступа в случае необходимости можно аккуратно отсечь хрящевую часть V и/или VI ребра от грудины. Существует несколько модификаций специальных ретракторов для мобилизации внутренней грудной артерии (ВГА) из торакотомного доступа, но можно с успехом использовать обычный малый торакальный расширитель.

Однолегочная интубация может оказаться необходимой при выраженной эмфиземе, но обычно этого не требуется.

Применение налобного света с мощной лампой крайне желательно при мобилизации левой ВГА из левосторонней торакотомии. Для манипуляций при ее мобилизации могут потребоваться инструменты длиной 25-30 см.

Легкое отводим тупфером латерально и вниз, после чего визуализируем левую ВГА. Ее мобилизацию удобнее сначала провести в каудальном, а затем в краниальном направлении на протяжении от шестого-седьмого межреберья до подключичной артерии по методике полной скелетизации.

После введения полной дозы гепарина (300 ЕД/кг) производим клипирование и отсечение ВГА в дистальном направлении и ее дилатацию 2% раствором папаверина (1 мл в 30 мл 0,9% раствора натрия хлорида) c помощью шприца с ограничением давления до 100 мм рт.ст.

Следующим этапом оцениваем гемостаз и проводим визуальный контроль для выявления возможных дефектов ВГА (травма, отслоение интимы, гематомы). На короткое время снимаем зажим с проксимального конца ВГА и вводим 3-5 мл 2% раствора папаверина в подключичную артерию. Убедившись в хорошей пульсации, наличии удовлетворительного свободного кровотока и качественного гемостаза, клипируем дистальный конец ВГА. Эту артерию с целью профилактики ее спазма накрываем салфеткой, пропитанной 2% раствором папаверина, которую сохраняем до микрохирургического этапа операции.

Перикард вскрываем в продольном направлении медиальнее прохождения левого диафрагмального нерва, предварительно удалив жировые подвески. Края перикарда прошиваем швами-держалками, обычно по 3 на каждую сторону. Проводим ревизию сердца и выбираем оптимальное место для наложения дистального анастомоза ВГА с ПМЖВ.

В случае необходимости есть возможность немного улучшить экспозицию ПМЖВ, для этого следует произвести тракцию в дистальном и проксимальном направлении за швы-держалки, проведенные под ПМЖВ.

Место наложения дистального анастомоза с ПМЖВ фиксируем вакуумным или компрессионным стабилизатором миокарда. Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11, далее расширяем разрез до необходимого размера микрохирургическими ножницами.

Обязательно проверяем проходимость артерии бужом в дистальном направлении. В случае появления признаков ишемии миокарда или нарушения ритма сердца немедленно осуществляем установку временного внутрипросветного шунта максимально возможного диаметра. По стандартной методике накладываем маммарокоронарный анастомоз нитью пролен 8/0 (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационная фотография. Конечный вид после операции маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии (MIDCABG).

При планировании маммарокоронарного шунтирования ДВ и ПМЖВ следует сначала наложить анастомоз бок в бок с ДВ, а затем анастомоз конец в бок с ПМЖВ.

После пуска кровотока проводим контроль гемостаза и инородных тел, в обязательном порядке подшиваем 2 электрода к левому желудочку.

Для дренирования полости перикарда мы не используем отдельный дренаж, а делаем коагулятором отверстие диаметром около 2 см в проекции верхушки сердца, тем самым обеспечивая беспрепятственное сообщение перикарда и левой плевральной полости. Перикард обычно сводим 2-3 наводящими швами.

Нейтрализацию гепарина протамином применяем выборочно. Устанавливаем один или два дренажа в левую плевральную полость — в задний костодиафрагмальный синус по средней подмышечной линии и/или к верхушке гемиторакса по среднеключичной линии. Послойно и герметично ушиваем рану грудной клетки, для сведения ребер используем 2-3 полиспасных шва нитью 1 или 0.

После перевода пациента в отделение реанимации дренажи подключаем на аспирацию, выполняем рентгенографию органов грудной клетки.

В случае, если позволяет гемодинамика, для профилактики спазма ВГА мы применяем интраоперационное внутривенное медленное введение блокаторов медленных кальциевых каналов.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке определяем время свертывания крови; если оно меньше 8 мин, назначаем введение гепарина по 2500 ЕД каждые 4 ч.

Сразу после перевода пациента на самостоятельное дыхание и экстубации даем ему 150 мг клопидогреля, 100 мг ацетилсалициловой кислоты и блокатор медленных кальциевых каналов.

Существует еще один вариант реваскуляризации ПМЖВ и/или ДВ из левосторонней торакотомии — аутовенозное подключично-коронарное шунтирование из левосторонней торакотомии (LAST — Left Anterior Small Thoracotomy). Мы рекомендуем помнить о ней и использовать при дисфункции маммарокоронарного анастомоза после ранее проведенной реваскуляризации миокарда с сохранным дистальным руслом ПМЖВ у пациентов, которым по различным причинам невозможно использовать ВГА (повреждение ВГА при мобилизации, лучевое поражение и т. д.), и у больных, которым нежелательно выполнять срединную стернотомию (тяжелый сахарный диабет, тяжелое течение ХОБЛ, выраженное ожирение и т. д.).

При подключично-коронарном шунтировании аутовену необходимой длины сначала анастомозируем с подключичной артерией, доступ к которой выполняем на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии.

Подключичная артерия лежит в рыхлом клетчаточном пространстве сразу под ключичной порцией большой грудной мышцы. Артерию берем на две держалки и аккуратно подтягиваем вверх; книзу и кзади от подключичной артерии пальпируем межреберье и делаем коагулятором канал шириной около 1 см для последующего проведения шунта в плевральную полость.

После введения полной дозы гепарина (300 ЕД/кг) подключичную артерию пережимаем атравматическими зажимами в дистальном и проксимальном направлении, выполняем артериотомию по нижней стенке скальпелем с лезвием № 11, далее заводим в просвет стандартный перфоратор аорты диаметром 4-5 мм.

По стандартной методике формируем анастомоз конец в бок с аутовеной под углом около 90°. Проводим шунт в плевральную полость под контролем зрения и по возможности предупреждаем перегиб и перекрут последнего. Дальнейший ход операции не отличается от стандартного (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Конечный вид после операции аутовенозного подключично-коронарного шунтирования (LAST).

Выполнение операции из левосторонней торакотомии требует от хирурга аккуратности и прецизионности. Выполнять такие операции следует хирургу, имеющему достаточный опыт проведения прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения.

Маммарокоронарное шунтирование из левосторонней торакотомии сочетает в себе все положительные качества прямой реваскуляризации миокарда — хорошие отдаленные результаты, возможность выполнения при бифуркационных стенозах и выраженной ангуляции коронарного сосуда.

Исключение искусственного кровообращения, потенциальной возможности нестабильности грудины и небольшой разрез делают MIDCABG и LAST крайне привлекательными методиками для пациента и врача.

Использование временного интракоронарного шунтирования при наложении дистального анастомоза с ПМЖВ не обязательно, но желательно ввиду особенностей манипуляций в ограниченном пространстве хирургического доступа.

При возникновении любого состояния, угрожающего жизни пациента (нарушение ритма, неконтролируемое кровотечение, интрамиокардиальный ход проксимальной и средней трети ПМЖВ и/или невозможность закончить операцию из торакотомии) хирург должен иметь четкий алгоритм действий. При планировании операций из левосторонней торакотомии всегда надо учитывать ограничения этой методики и быть готовым к конверсии доступа (к срединной стернотомии) и/или переходу на искусственное кровообращение.

Соблюдая показания и выполняя операцию по представленной методике, можно добиться хороших результатов даже у очень тяжелой категории пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, эмфиземой, бронхиальной астмой, тяжелым течением сахарного диабета и диффузным поражением коронарных артерий бассейна огибающей и правой коронарной артерий.

5.2.2. Техника маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

Наряду с использованием аутове-нозных трансплантатов при опера­циях АКШ широкое признание по­лучил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостат­ки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование арте­риального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диа­метров ВГА и КА и высокую ли­нейную скорость кровотока. Недо­статками использования ВГА следу­ет считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный крово­ток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерия­ми, необходимо выполнить контро­льное измерение объемной скоро­сти кровотока по ВГА путем крово­пускания в мерную емкость. Обыч-

534

но объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериаль­ного давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кро­воток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтирова­нии коронарных артерий малых размеров. Однако для шунтирова­ния коронарных артерий больших размеров и при выполнении после­довательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хо­роших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диа­метр ВГА колеблется от 1,5 до 3,5 мм, составляя в среднем 2 мм.

Техника маммарокоронарного шунтирования (МКШ) состоит в следующем: после выполнения сре­динной стернотомии выделяют ле­вую и правую ВГА на всем протя­жении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют. Пред­почтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7/0 (рис. 5.3). Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерией, мы пришли к за­ключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пят­ке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами навстречу друг другу, а накладывать первый П-образный шов на боко­вую стенку ВГА или аутовены. Это позволяет раскрыть просвет шунти­руемой коронарной артерии и под контролем зрения, с хорошей ее эк­спозицией выполнить непрерыв­ный сосудистый шов. Такая техни­ка почти в 100 % случаев гаранти­рует проходимость анастомоза (рис. 5.4).

При множественной реваскуля-ризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутове-нозных аортокоронарных шунтов.

Рис. 5.3. Маммарокоронарное шунти­рование.

Это позволяет избежать дополните­льной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтирован­ных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5). МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для после­довательного шунтирования коро­нарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения до­стигнуть места дистальных анасто­мозов.

При последовательном шунтиро­вании ПМЖВ и ДВ используют па­раллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и диста-льным (вторым) анастомозами со­ставляет 90°, используют так назы­ваемый анастомоз диамонд. При

этом следует учитывать, что слиш­ком большая артериотомия приво­дит к характерному стенозу в ви­де крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анасто­моза бок в бок; нельзя также вы­полнять их при интрамиокардиаль-ном расположении коронарных ар­терий, так как ВГА может пере­гибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды.

При ВГА для двух или трех ана­стомозов необходимо избегать ее

Рис. 5.4. Наложение анастомоза с ко­ронарной артерией (методика автора).

а — начало наложения анастомоза; б, в — последующие этапы; г — окончательный вид анастомоза.

535

Рис. 5.5. Маммарокоронарный секвен­циальный шунт к ПМЖВ и ДВ.

сильных изгибов, которые значи­тельно снижают кровоток в дис-тальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориенти­ровке ВГА.

Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования. Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использо­вания КШ в лечении ИБС, посто­янное совершенствование хирурги­ческой техники, методик анестези­ологического и реаниматологиче­ского пособия, а также перфузио-логии позволили существенно сни­зить риск операции и добиться по­ложительных результатов хирурги­ческого лечения.

По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократи­тельной способности ЛЖ риск опе­рации составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ

536

менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного ин­фаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеопе­рационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеопера­ционном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть невроло­гических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психи­ческих функций до очаговых невро­логических расстройств, ступора и комы. При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной раз­вития неврологической симптома­тики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация. Частота развития после­операционных осложнений напря­мую зависит от длительности про­ведения ИК. Так, при продолжите­льности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюда­лось. Согласно последним данным Дьюкского университета, около 50 % пациентов, перенесших опера­цию КШ в условиях ИК, впослед­ствии страдают слабоумием.

Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, прове­денных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольше­му риску развития этого осложне­ния подвержены пациенты, кото­рым операция выполнялась в экст-

ренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими за­болеваниями, с выраженной сер­дечной недостаточностью и ФВ ме­нее 40 %. Особое значение в разви­тии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степе­ни выраженности которого вдвое повышается риск медиастинита. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините значительно выше: через 12 мес после перенесенного медиастинита закрытыми оказались 38 % шунтов по сравнению с 9 % у пациентов с неосложненным по­слеоперационным течением.

Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в усло­виях ИК, приводит к ишемии мио­карда во время наложения дисталь-ных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию до­статочно эффективных кардиопле-гических растворов, однако ни один из них не является идеальным [Lichtenstein S. et al., 1991]. Иссле­дования, начатые в этом направле­нии W.Bigelow и соавт. (1950) и N.Shumway и соавт. (1959), продол­женные D.Cooley и соавт. (1972), S.Lichtenstein и соавт. (1991), по­зволили создать теорию реперфузи-онного повреждения и возникнове­ния феномена «оглушенного мио­карда». Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфатов, внутриклеточной пере­грузке кальцием, образовании су­пероксидных радикалов и наруше­нии микроциркуляторного русла. Вследствие этого возникают обра­тимые и необратимые повреждения митохондрий, актинмиозиновых связей, собственно миофибрилл [Benetti F. et al., 1986], что вызыва­ет нарушение сократительной спо­собности миокарда. Тяжесть «оглу­шения» зависит от длительности пережатия аорты и исходного со­стояния миокарда [Akins C.W. et al., 1984]. Таким образом, пациенты с

исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно опе­рируемые больные образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

5.2.2. Техника маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

Наряду с использованием аутовенозных трансплантатов при операциях АКШ широкое признание получил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостатки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование артериального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диаметров ВГА и КА и высокую линейную скорость кровотока. Недостатками использования ВГА следует считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный кровоток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутренней грудной и коронарной артериями, необходимо выполнить контрольное измерение объемной скорости кровотока по ВГА путем кровопускания в мерную емкость. Обычно объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериального давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кровоток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне    приемлемым    для использования ее при шунтировании коронарных артерий малых размеров. Однако для шунтирования коронарных артерий больших размеров и при выполнении последовательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хороших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диаметр ВГА колеблется от 1,5 до 3,5 мм, составляя в среднем 2 мм.

Техника маммарокоронарного шунтирования (МКШ) состоит в следующем: после выполнения срединной стернотомии выделяют левую и правую ВГА на всем протяжении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют. Предпочтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7/0 (рис. 5.3). Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерией, мы пришли к заключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пятке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами навстречу друг другу, а накладывать первый П-образный шов на боковую стенку ВГА или аутовены. Это позволяет раскрыть просвет шунтируемой коронарной артерии и под контролем зрения, с хорошей ее экспозицией выполнить непрерывный сосудистый шов. Такая техника почти в 100 % случаев гарантирует проходимость анастомоза (рис. 5.4).

При множественной реваскуляризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутовенозных аортокоронарных шунтов.

Рис. 5.3. Маммарокоронарное шунтирование.

Это позволяет избежать дополнительной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтированных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5). МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для последовательного шунтирования коронарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения достигнуть места дистальных анастомозов.

При последовательном шунтировании ПМЖВ и ДВ используют параллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и дистальным (вторым) анастомозами составляет 90°, используют так называемый анастомоз диамонд. При этом следует учитывать, что слишком большая артериотомия приводит к характерному стенозу в виде крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анастомоза бок в бок; нельзя также выполнять их при интрамиокардиаль-ном расположении коронарных артерий, так как ВГА может перегибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды.

При ВГА для двух или трех анастомозов необходимо избегать ее сильных изгибов, которые значительно снижают кровоток в дистальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориентировке ВГА.

Рис. 5.4. Наложение анастомоза с коронарной артерией (методика автора). а — начало наложения анастомоза; б, в — последующие этапы; г — окончательный вид анастомоза.

Рис. 5.5. Маммарокоронарный секвенциальный шунт к ПМЖВ и ДВ.

Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования.

Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использования КШ в лечении ИБС, постоянное совершенствование хирургической техники, методик анестезиологического и реаниматологического пособия, а также перфузио-логии позволили существенно снизить риск операции и добиться положительных результатов хирургического лечения.

По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ риск операции составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного инфаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеоперационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеоперационном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть неврологических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психических функций до очаговых неврологических расстройств, ступора и комы. При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной развития неврологической симптоматики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация. Частота развития послеоперационных осложнений напрямую зависит от длительности проведения ИК. Так, при продолжительности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюдалось. Согласно последним данным Дьюкского университета, около 50 % пациентов, перенесших операцию КШ в условиях ИК, впоследствии страдают слабоумием.

Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, проведенных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольшему риску развития этого осложнения подвержены пациенты, которым операция выполнялась в экстренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими заболеваниями, с выраженной сердечной недостаточностью и ФВ менее 40 %. Особое значение в развитии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степени выраженности которого вдвое повышается риск медиастинита. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините значительно выше: через 12 мес после перенесенного медиастинита закрытыми оказались 38 % шунтов по сравнению с 9 % у пациентов с неосложненным послеоперационным течением.

Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в условиях ИК, приводит к ишемии миокарда во время наложения дистальных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию достаточно эффективных кардиопле-гических растворов, однако ни один из них не является идеальным [Lichtenstein S. et al., 1991]. Исследования, начатые в этом направлении W.Bigelow и соавт. (1950) и N.Shumway и соавт. (1959), продолженные D.Cooley и соавт. (1972), S.Lichtenstein и соавт. (1991), позволили создать теорию реперфузи-онного повреждения и возникновения феномена «оглушенного миокарда». Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфатов, внутриклеточной перегрузке кальцием, образовании су-пероксидных радикалов и нарушении микроциркуляторного русла. Вследствие этого возникают обратимые и необратимые повреждения митохондрий, актинмиозиновых связей, собственно миофибрилл [Benetti F. et al., 1986], что вызывает нарушение сократительной способности миокарда. Тяжесть «оглушения» зависит от длительности пережатия аорты и исходного состояния миокарда [Akins C.W. et al., 1984]. Таким образом, пациенты с исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно оперируемые больные образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

Маммарокоронарное шунтирование — цены от 95000 руб. в Москве, 6 адресов

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) – метод реваскуляризации сердечной мышцы с созданием анастомоза между коронарными и внутренними грудными (маммарными) артериями. Левая маммарная артерия используется для анастомозирования с левой коронарной артерией, правая — с правой коронарной или межжелудочковой передней артерией. Преимущества МКШ заключаются в большем диаметре, долговечности и устойчивости маммарной артерии к атеросклерозированию, тромбированию, меньшей частоте рецидивов стенокардии. Специальными показаниями к маммокоронарному шунтированию служат варикоз вен и флебэктомия в анамнезе, необходимость повторного АКШ при дисфункции ранее наложенных аортокоронарных шунтов.

Стоимость маммарокоронарного шунтирования в Москве

• Маммарокоронарное шунтирование (без ИК) ~ 148 000р.6 цен

Цены: от 95000р. до 350000р.

6 адресов, 6 цен, средняя цена 148000р.

без ИК в условиях ИК

Фильтр:

Сортировка

По рейтингу

По отзывам

Показать все фильтры

Сбросить

По рейтингу

По отзывам

сбросить фильтр

Найдено 6 центров

Скрыть фильтр

ЦКБ Гражданской авиации Иваньковское ш., д. 7		Иваньковское ш., д. 7
Маммаро-коронарный анастомоз левой внутренней грудной артерии с ПМЖВ и АКШ в условиях искусственного кровобращения 120000 р.
НПЦ кардиоангиологии на Академика Анохина ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1		ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1
Миниинвазивное маммаро-коронарное шунтирование с видеоэндоскопической поддержкой 185000 р.
НПЦ кардиоангиологии в Сверчковом переулке Сверчков пер., д. 5		Сверчков пер., д. 5
Миниинвазивное маммаро-коронарное шунтирование с видеоэндоскопической поддержкой 185000 р.
Госпиталь Одинцово г. Одинцово (Московская область), ул. Маршала Бирюзова, д. 1		г. Одинцово (Московская область), ул. Маршала Бирюзова, д. 1
Аортокоронарное шунтирование (1 аллографт 1 маммаро-коронарный анастомоз) в условиях АИК 102000 р.
РНЦХ им. Б.В. Петровского в Абрикосовском переулке Абрикосовский пер., д. 2		Абрикосовский пер., д. 2
НМИЦ трансплантологии им. ак. В.И. Шумакова ул. Щукинская, д. 1		ул. Щукинская, д. 1
АКШ одной артерии (маммарокоронарный анастомоз) 95000 р.

Цены в других городах