Ликворная система | Журнал медицинских статей «Молодой врач»
Знание анатомии и топографии ликворной системы является существенным фактором для правильной оценки данных, полученных в результате исследований ликвора.
В состав ликворной системы входят:
Внутренние ликворные пространства (вентрикулярная система)
Внешние (1) и внутренние (2) ликворные пространства головного мозга (по Meyer)
Сюда относятся два боковых (левый и правый), III и IV желудочки (смотрите рисунки). Образование этих пространств у человека начинается на 4-й неделе эмбрионального развития, при дорсальном смыкании краев медуллярной пластинки.
В каждом из желудочков располагаются plexus chorioidei (сосудистые сплетения), играющие важную роль в продукции ликвора (гиперпродукция приводит к гидроцефалии). Они развиваются на 6—8-й неделе, причем сначала в IV желудочке, после чего развиваются в боковых и, наконец, в III желудочке. Сосудистые сплетения являются складками мягкой оболочки мозга, обильно снабжаемыми кровью и покрытыми эпителием. Ворсинчатый эпителий в сущности является продолжением эпендимы, покрывающей желудочки.
Вид сбоку на желудочки мозга (no Millen и Woollam)
Поверхность plexus chorioidei имеет много складок, на ней образуется большое количество отростков, проникающих в просвет желудочков. Сплетения представляют собой смешанные образования, состоящие из мезодермы, эктодермы, и включают в себя эпителий, кровеносные сосуды и интерстициальную соединительную ткань. Основным строительным элементом мезодермальной части мягкой оболочки мозга служит строма. Эктодермальную часть составляет эпендима, которая покрывает сосудистые сплетения и внутреннюю поверхность желудочков.
Поверхность сплетений состоит из многочисленных ворсинок (смотрите рисунки), покрытых эпителием. В цитоплазме эпителиальных клеток находятся многочисленные митохондрии разной величины и формы. Ядро большое, имеет сферическую форму, ограждено двойной мембраной. Клетки эпителия содержат различной степени выраженности цитоплазматическое трубчатое сетчатое вещество, аппарат Гольджи.
Схема хориоидальной ворсинки (по Millen и Woollam)
Между сплетениями желудочков существуют функциональные различия:
- сплетения боковых желудочков снабжаются кровью через передние ворсинчатые артерии,
- III желудочка — через задние мозговые артерии,
- IV желудочка — через задние спинальные и позвоночные артерии.
Функциональная организация хориоидального сплетения.
Представлены главные вещества, которые секретируются и резорбируются (по Wright):
1 — абсорбция, 2 — хориоидальный эпителий; 3 — ликвор, 4 — секреция, 5 — базальная мембрана, 6 — капилляр
Венозный отток из боковых и III желудочков происходит в вену бугра, полосатого тела и внутренние вены головного мозга, а из IV желудочка — в основную вену.
Иннервация сосудистых сплетений осуществляет главным образом вазомоторную функцию.
Внешние ликворные пространства (подпаутинное пространство)
Схема внешних ликворных пространств (по Meyer):
1 — черепная кость, 2 — эпидуральное пространство, 3 — твердая оболочка мозга, 4 — субдуральное пространство, 5 — паутинная оболочка мозга, 6 — субарахноидальное пространство, 7 — мягкая оболочка мозга, 8 — мозговая паренхима.
Головной и спинной мозг человека покрыты тремя оболочками, происходящими из мезенхимной ткани:
- твердая — dura mater (pachymeninx),
- паутинная — arachnoidea,
- мягкая — pia mater (иногда ее называют leptomeninx).
Схема спинального ликворного пространства (по Meyer):
1 — субарахноидальное пространство
Ткань мягкой мозговой оболочки образует арахноидальные ворсинки и грануляции (granulationes arachnoidales Pacchioni). В сущности, ворсинки являются основной структурной единицей лептоменинкса микроскопических размеров. Грануляции — это скопления большого количества ворсинок, которые заметны невооруженным глазом.
Поперечное сечение арахноидальных грануляций, проникающих в сагиттальный синус (по Millen и Woollam):
1 — арахноидальные грануляции, 2 — кость, 3 — сагиттальный синус, 4 — серп большого мозга.
Строительным материалом для ворсинок служат коллагеновые и эластические волокна. Морфологическая структура и функциональное значение ворсинок продолжает оставаться предметом многих дискуссий. Ставится вопрос, существуют ли открытые и закрытые каналы, соединяющие паутинную оболочку с венозной системой, а следовательно, существует ли система «открытой» или «закрытой» реабсорбции ликвора в венозные синусы (Virchov-Robin).
Схема субдурального пространства и арахноидальных грануляций (по Millen и Woollam):
1 — арахноидальная гранула, 2 — верхняя сагиттальная пазуха, 3 — эндотелий.
В прошлом упоминались еще периневральное, перикапиллярное и субпиальное пространства. В настоящее время их считают артефактными находками, за исключением пространства Virchov-Robin, которое является продолжением подпаутинного пространства с различной глубиной распространения. При некоторых патологических процессах периваскулярные пространства увеличиваются. Эти пространства обеспечивают возможность свободной диффузии составных частиц с размерами 10—20 нм в диаметре между интерстициальной жидкостью и ликвором, что облегчает движение метаболитов из глубины полушарий головного мозга к расположенному над корой подпаутинному пространству и вентрикулярной системе.
Мозговые капилляры
Морфологическая структура мозговых капилляров показывает, что они отличаются от капилляров других органов. Различия их обусловлены в основном структурой эндотелиальных клеток. Считают, что наблюдаемые интер- и интрацеллюлярные поры и пиноцитозные пузырьки в этих эндотелиальных клетках значительно меньших размеров по сравнению с капиллярами других органов. Другой особенностью мозговых капилляров является то, что они имеют оболочку из астроцитарных отростков.
Эпендима
Танициты — специализированные эпендимальные клетки в основании III желудочка, транспортирующие гипофизарные гормоны (по Porter):
1 — супраоптический гипофизарный путь, 2 — вентрикулярный ликвор, 3 — зрительный перекрест. 4 — танициты, 5 — субарахноидальный ликвор, 6 — портальный сосуд, 7 — гипофиз.
Пограничные поверхности ликворной системы в различных местах имеют неодинаковое морфологическое строение. Чаше всего они бывают трехслойными: эпендима, глиальные волокна и под ними глиальные клетки.
В различных полях желудочков эпендимальные клетки имеют разную структуру.
Обычно в желудочках находятся кубические эндотелиальные клетки ресничек, но над средним медиальным возвышением нейрогипофиза, в области шишковидного тела и в других участках реснички отсутствуют. Это обычно места, которые участвуют в нейроэндокринной регуляции. В этих специальных полях эпендима состоит из двух видов клеток: дорсально расположенных, с ресничками, кубических эпендимальных клеток с центрально расположенным ядром, и вентрально расположенных клеток, называемых таницитами (tanycytes). Последние — без ресничек, с удлиненным плотным ядром и хвостиком, который растягивается и создает контакт с капиллярной стенкой (смотрите рисунок). Считают, что танициты участвуют в переносе гормонов гипофиза.
Пограничные поверхности бывают двухслойные и даже однослойные. Глиальные клетки отсутствуют или эпендима расположена поверх глиальных клеток, без промежуточного слоя глиальных волокон. Однослойное строение, состоящее только из плоских эпендимальных клеток, встречается иногда в вентрикулярной системе и в области некоторых пара-вентрикулярных образований. На ультраструктурном уровне можно наблюдать большое сходство между ворсинчатым эпителием и эпендимой, включая пиноцитозные пузырьки, но уплотненных контактов во многих местах эпендимы не обнаружено. Поэтому в настоящее время многие авторы не признают существования ликворно-мозгового барьера. Вследствие отсутствия последнего возможна свободная диффузия экстрацеллюлярной жидкости в ликвор и обратно, что объясняет очень близкий состав этих жидкостей.
Внеклеточное пространство
Сомнения относительно существования этого пространства и его значения для образования спинномозговой жидкости рассеялись после появления таких исследований, как экстрацеллюлярные маркеры, электронная микроскопия и др. Благодаря этим методам установлено, что в нормальном мозге существует экстрацеллюлярное пространство (15—20 % от объема мозга). Оно особенно хорошо выражено в сером веществе, так как белое вещество по отношению к серому имеет более высокое содержание воды.
Похожие медицинские статьи
Анатомия ликворных пространств головного мозга
Ликворные пути головного мозга состоят из системы желудочков и подпаутинных пространств.
Система желудочков представляет собой ряд сообщающихся между собой полостей, заполненных спинномозговой жидкостью, расположенных симметрично в глубине ткани мозга. Система состоит из двух боковых, третьего и четвертого желудочков (рис. 59).
Каждый из боковых желудочков расположен в соответствующем полушарии, состоит из центральной части (тела) желудочка, расположенной в теменной доле мозга, и рогов, т. е. отделов, соответствующих другим долям мозга. Всего таких рогов три: передний (или лобный), задний (или затылочный) и нижний (или височный). Место стыка центрального отдела, затылочного и височного рогов называется желудочковым треугольником. На границе между передним рогом и телом боковых желудочков располагаются монроевы отверстия — очень короткие, узкие каналы, посредством которых боковые желудочки соединяются с непарным третьим желудочком, представляющим собой узкую полость, расположенную по средней линии, ниже уровня боковых желудочков. Третий желудочек через сильвиев водопровод, проходящий в стволовой части мозга, соединяется с четвертым желудочком — непарной полостью, расположенной в задней черепной яме и граничащей с продолговатым мозгом, варолиевым мостом п мозжечком.
Четвертый желудочек посредством отверстия Мажанди и двух отверстий Люшка соединяется с большой цистерной основания — крупной полостью, лежащей на дне задней черепной ямы и частично заходящей в просвет позвоночного канала до верхнего края задней дуги атланта. Через цистерну основания осуществляется связь системы желудочков с подпаутин-ными пространствами головного и спинного мозга.
Подпаутинные пространства представляют собой щели, расположенные между мягкой и паутинной.оболочками головного мозга. Мягкая мозговая оболочка повторяет весь рельеф больших полушарий головного мозга, заходит во все щели и борозды, окутывает стенки сосудов. В отличие от нее паутинная оболочка примыкает к поверхности мозга лишь на выступающих местах, не заходит в борозды, а лишь перекидывается через них. Между этими оболочками находится спинномозговая жидкость.
Местами подпаутинные пространства расширяются, образуются полости, так называемые цистерны.
Особенно развиты такие полости в области основания мозга, где располагаются мостовая цистерна (состоящая из медиальной и двух латеральных частей), межножковая цистерна и цистерна хиазмы. Из крупных цистерн на медиальной поверхности мозга находятся охватывающая цистерна, окружающая мозжечок и соединяющая большую цистерну основания с цистерной большой вены Галена, и цистерна мозолистого тела.
Спинномозговая жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков. Имеются также данные, что спинномозговая жидкость вырабатывается и эпендимой желудочков.
По мере ее образования она поступает из системы желудочков в большую цистерну основания и далее распределяется через другие цистерны головного мозга в подпаутинные пространства. Часть жидкости спускается вниз по подпаутинным пространствам спинного мозга. Спинномозговая жидкость играет важную роль в биохимических процессах, происходящих в мозговом веществе.
Рис. 59. Схема ликворных полостей головного мозга.
lull — боковые желудочки; III — третий желудочек; IV — четвертый желудочек. 1 — передний рог; 2 — тело желудочка; 3 — желудочковый треугольник; 4 — задний рог; 5 — нижний рог; 6 — монроево отверстие; 7 — сильвиев водопровод; 8 — отверстие Мажанди; 9 — отверстия Люшка; 10 — центральный канал СПИННОГО мозга; 11 — большая цистерна основания; 12 — цистерна моста; 13 — межножковая цистерна; 14 — хназмальная цистерна; 15 — опоясывающая цистерна.
Основная часть спинномозговой жидкости (до 90%) всасывается пахионовыми грануляциями — особыми образованиями, представляющими собой выросты паутинной оболочки, которые прорастают стенки сагиттального венозного синуса и его отрогов и переводят жидкость в ток венозной крови. Небольшая часть жидкости покидает полость черепа по периневральным лимфатическим пространствам глаза и носоглотки.
Ликворная система головного мозга, пространства, ликвородинамика
Одна из причин возникновения головной боли и других мозговых нарушений, кроется в нарушении циркуляции ликвора. Ликвор является цереброспинальной (ЦСЖ) или спинномозговой жидкостью (СМЖ), которая составляет собой постоянную внутреннюю среду желудочков головного мозга, путей, по которым проходит ликвор и субарахноидального пространства мозга.
Ликвор, часто являющийся незаметным звеном человеческого организма, осуществляет ряд важных функций:
- Поддержание постоянства внутренней среды организма
- Контроль за обменными процессами центральной нервной системы (ЦНС) и тканей мозга
- Механическая опора для мозга
- Регуляция деятельности артериовенозной сети посредством стабилизации внутричерепного давления и кровоснабжения мозга
- Нормализация уровня осмотического и онкотического давления
- Бактерицидное действие против чужеродных агентов, посредством содержания в своем составе Т- и В –лимфоцитов, иммуноглобулинов, ответственных за иммунитет
Сосудистое сплетение, располагающееся в мозговых желудочках, является отправной точкой для выработки ликвора. Цереброспинальная жидкость проходит из боковых желудочков мозга сквозь отверстие Монро в третий желудочек.
Сильвиев водопровод служит мостом для перехода ликвора в четвертый желудочек мозга. Пройдя еще несколько анатомических образований, таких как отверстие Мажанди и Люшка, мозжечково-мозговая цистерна, Сильвиева борозда, попадает в подпаутинное или субарахноидальное пространство. Эта щель располагается между паутинной и мягкой оболочкой головного мозга.
Выработка ликвора соответствует скорости примерно 0,37 мл/мин или 20 мл/ч вне зависимости от показателей внутричерепного давления. Общие цифры объёма цереброспинальной жидкости в полостной системе черепа и позвоночника у новорождённого ребенка составляют 15-20 мл, ребёнок, возрастом один год, имеет 35 мл, а взрослый человек около 140-150 мл.
В течение 24 часов, ликвор полностью обновляется от 4 до 6 раз, в связи с чем его продукция в течение дня составляет в среднем около 600-900 мл.
Высокая скорость образования ликвора соответствует и высокой скорости его впитывания мозгом. Поглощение СМЖ происходит с помощью пахионовых грануляций – ворсин паутинной оболочки мозга. Давление внутри черепа определяет судьбу ликвора – при сниженном, его поглощение останавливается, а при повышенном, наоборот, увеличивается.
Помимо давления, поглощение ликвора зависит и от состояния самих ворсин паутинной оболочки. Их сдавление, закупорка протоков вследствие инфекционных процессов, ведет к прекращению поступления ликвора, нарушая его циркуляцию и вызывая патологические состояния в мозге.
Ликворные пространства мозга
Первые сведения о ликворной системе связаны с именем Галена. Великий римский врач первым описал оболочки и желудочки головного мозга, а также сам ликвор, который он принял за некий животный дух. Вновь вызвала интерес ликворная система головного мозга лишь спустя многие столетия.
Учеными Монро и Мажанди принадлежат описания отверстий, описывающих ход ЦСЖ, получивших их имя. Отечественные ученые, также приложили руку к вкладу знаний в понятие о ликворной системе – Нагель, Пашкевич, Арендт. В науке появилось понятие ликворных пространств – полостей, заполненных ликворной жидкостью. К таким пространствам относят:
- Субарахноидальное – щелевидная полость между оболочками головного мозга – паутинной и мягкой. Выделяют краниальное и спинальное пространства. В зависимости от прилежания части паутинной оболочки к головному или спинному мозгу. Головное краниальное пространство содержит около 30 мл ликвора, а спинальное около 80-90 мл
- Пространства Вирхова- Робена или периваскулярные пространства – вокругсосудистая область головного и спинного мозга, которая имеет в своем составе часть паутинной оболочки
- Вентрикулярные пространства представлены полостью желудочков. Нарушения ликвородинамики, связанные с желудочковыми пространствами, характеризуют понятием моноветрикулярного, бивентрикулярного, тривентрикулярного
- тетравентрикулярного в зависимости от количества поврежденных желудочков;
- Цистерны головного мозга – пространства в виде расширений субарахноидальной и мягкой оболочки
Пространства, пути, а также продуцирующие ликвор клетки объединяются понятием ликворной системы. Нарушение любого ее звена может стать причиной расстройств ликвородинамики или ликвороциркуляции.
Ликвородинамические расстройства и их причины
Возникающие ликвородинамические нарушения в головном мозге относят к таким состояниям в организме, при которых нарушается образование, циркуляция и утилизация СМЖ. Расстройства могут протекать в виде гипертензивного и гипотензивного нарушения, с характерными интенсивными головными болями. К причинным факторам ликвородинамических нарушений относят врожденные и приобретенные.
Среди врожденных расстройств основными считают:
- Мальформацию Арнольда-Киари, которая сопровождается нарушением оттока ликвора
- Мальформацию Денди-Уокера, причиной которой является дисбаланс в продукции ликвора между боковым и третьем и четвертым мозговым желудочком
- Стеноз водопровода мозга первичного или вторичного генеза, который ведет к его сужению, в результате чего создается препятствие для прохождения ЦСЖ;
- Агенезию мозолистого тела
- Генетические расстройства Х-хромосомы
- Энцефалоцеле – черепно-мозговую грыжу, которая ведет к сдавлению структур мозга и нарушает движение ликвора
- Порэнцефалические кисты, которые ведут к гидроцефалии – водняке головного мозга, затрудняющий ток ликворной жидкости
Среди приобретенных причин, выделяют:
- Внутриутробную гипоксию, приводящую к кровоизлиянию в полость черепа и соответственному затруднению движения ликвора
- Травматические поражения головного и спинного мозга, нарушающие ток спинномозговой жидкости
- Новообразования и кистозные образования мозга, закрывающие ликворные протоки
- Заболевания инфекционного и паразитарного происхождения, которые поражают нервную систему и нарушают ток СМЖ
- Тромбоз венозных сосудов и синусов, в которые оттекает ликвор. При тромбозе образуется препятствие в виде тромба, который закрывает их просвет и не дает ликворной жидкости циркулировать
Уже в период 18-20 недели беременности можно судить о состоянии ликворной системы малыша. УЗИ на этом сроке позволяет определить наличие или отсутствие патологии мозга плода. Ликвородинамические нарушения подразделяют на несколько видов в зависимости от:
- Течения заболевания на острую и хроническую фазу
- Стадии протекания болезни на – прогрессирующую форму, которая сочетает в себе быстрое развитие отклонений и нарастание внутричерепного давления. Компенсированную форму со стабильным внутричерепным давлением, но расширенной мозговой желудочковой системой. И субкомпенсированную, которая характеризуется нестабильным состоянием, приводящем при незначительных провокациях к ликвородинамическим кризам
- Местоположения СМЖ в мозговой полости — внутрижелудочковые, причиной которых служит застой ликвора внутри желудочков мозга, субарахноидальные, встречающие затруднение тока ЦСЖ в паутинной оболочке мозга и смешанные, сочетающие в себе несколько разных точек нарушенного тока ликвора
- Уровня давления ликвора на – гипертензивный вид, нормотензивный – при оптимальных показателях, но имеющихся причинных факторах нарушений ликвородинамики и гипотензивный, сопровождающийся пониженным давлением внутри черепа
Симптомы и диагностика ликвородинамических нарушений
В зависимости от возраста больного с нарушениями ликвородинамики, симптоматическая картина будет отличаться. Новорожденные малыши в возрасте до одного года страдают:
- Частыми и обильными срыгиваниями
- Вялотекущим зарастанием родничков. Повышенное внутричерепное давление приводит вместо зарастания, к набуханию и интенсивной пульсации большого и малого родничков
- Быстрым ростом головы, приобретением неестественной вытянутой формы;
- Спонтанным плачем без видимой причины, который ведет к вялости и слабости ребенка, его сонливости
- Подергиванием конечностей, тремором подбородка, непроизвольными вздрагиваниями
- Выраженной сосудистой сетью в переносице ребенка, на височной области, его шее и вверху груди, проявляющаяся в напряженном состоянии малыша при плаче, попытке поднять головку или сесть
- Двигательными расстройствами в виде спастических параличей и парезов, чаще нижних параплегий и реже гемиплегий с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов
- Поздним началом функционирования держательной способности головки, сидения и ходьбы
- Сходящимся или расходящимся косоглазием, вследствие блока глазодвигательного нерва
Дети в возрасте больше года, начинают сталкиваться с такими симптомами, как:
- Повышенное внутричерепное давление, которое ведет к приступам интенсивной головной боли, чаще утренней, в сопровождении тошноты или рвоты, которые не приносят облегчение
- Быстро сменяющаяся апатия и беспокойство
- Координационный дисбаланс в движениях, походке и речи в виде ее отсутствия или затрудненного произношения
- Снижение зрительных функций с горизонтальным нистагмом, в результате чего детки не могут взглянуть вверх
- «Качающаяся голова куклы»
- Нарушения интеллектуального развития, которые могут иметь минимальную или глобальную выраженность. Дети могут не понимать смысла произнесенных ими слов. При высоком уровне интеллекта дети словоохотливы, склонны к поверхностному юмору, неуместному использованию громких фраз, вследствие затруднения в понимании значении слов и механическом повторении легко запоминающегося. Такие дети имеют повышенную внушаемость, лишены инициативы, нестабильны в настроении, часто находятся в состоянии эйфории, которая легко может смениться гневом или агрессией
- Эндокринные нарушения с ожирением, задержкой полового развития
- Судорожный синдром, который с годами становится все более выраженным
Взрослые люди чаще переносят ликвородинамические нарушения в гипертензивной форме, которая проявляется в виде:
- Высоких цифр давления
- Сильных головных болей
- Периодических головокружений
- Тошноты и рвоты, которые сопутствуют головной боли и не приносят больному облегчения
- Сердечного дисбаланса
Среди диагностических исследований при нарушениях в ликвородинамике, выделяют такие как:
- Исследование глазного дна офтальмологом
- МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография) – методы, позволяющие получить точное и четкое изображение любой структуры
- Радионуклеидная цистернография, основанная на исследовании цистерн мозга, заполненных ликвором посредством меченых частиц, которые можно отследить
- Нейросонография (НСГ) – безопасное, безболезненное, не занимающее много времени исследование, дающее представление о картине желудочков мозга и ликворных пространствах.
Автор статьи: Врач невролог высшей категории Шенюк Татьяна Михайловна.
Анатомия и физиология ликворной системы (ликвородинамика)
Ликвор
(цереброспинальная жидкость – ЦСЖ) –
это биологическая среда организма,
постоянно циркулирующая в желудочках,
ликворопроводящих путях, субарахноидальном
пространстве головного и спинного мозга
[32]. ЦСЖ играет важную роль в обеспечении
обменных процессов в центральной нервной
системе (ЦНС), поддержании гомеостаза
в ткани мозга, а также создаёт определённую
механическую защиту мозга. Уравновешивая
внутричерепное давления (ВЧД) и
кровенаполнение мозга, ликвор способствует
нормальному функционированию артериальной
и венозной сети. На тканевом уровне ЦСЖ
участвует в поддержании осмтического
и онкотического давления. Известны и
бактерицидные свойства ликвора связанные
с наличием в нём Т- и В — систем клеточного
иммунитета, а также различных классов
иммуноглобулинов.
Ликворные
пространства. Вырабатываясь в сосудистом
сплетении, ликвор движется в направлении
из боковых желудочков через отверстие
Монро в III желудочек, затем из него по
сильвиеву водопроводу в Ⅳ
желудочек. Далее ликвор через срединную
(парное отверстие Мажанди) и латеральную
(непарное отверстие Люшка) апертуры
переходит в мозжечково-мозговую цистерну
и цистерны основания (межножковую,
перекреста зрительных нервов, охватывающую
цистерну моста и другие). Достигает
сильвиевой борозды и поднимается в
субарахноидальное пространство. Вместе
с тем в желудочковую систему возможна
непосредственная диффузия ЦСЖ через
эпендиму (через периваскулярные щели
— пространства Вирхова- Робена) из
вещества головного мозга и одновременно
обратный ток жидкости через эпендиму
и межклеточные пространства к поверхности
мозга.
Продукция
ликвора. В норме секреция ЦСЖ совершается
главным образом сосудистыми сплетениями
[51, 54], находящимися в желудочках мозга,
со скоростью примерно 0,37 мл/мин или
20мл/ч и не зависит от уровня ВЧД. Меньшая
часть ликвора секретируется паренхимой
мозга и эпендимой желудочков за счёт
диализа крови через стенки кровеносных
сосудов. В норме общий объём ликвора в
полости черепа и позвоночного канала
у новорождённого составляет 15-20 мл, у
годовалого ребёнка 35 мл, у взрослого
человека – приблизительно 140-150 мл, из
которых около30 мл ликвора находится в
боковых желудочках, в Ⅲ
и Ⅳ
желудочках – 5 мл. Краниальное
субарахноидальное пространство содержит
30 мл, спинальное субарахноидальное
пространство — 75-90 мл. Обновление ликвора
в течение суток происходит 4-6 раз. Это
означает, что в сутки продуцируется
600-900 мл ЦСЖ.
Абсорбция
ликвора в основном происходит через
арахноидальные грануляции (пахионовы
ворсины) в верхний сагиттальный синус,
являющийся частью венозной системы
мозга. Так, в 1960 г Welch и Friedman открыли, что
пахионовы грануляции работают по
клапанному механизму и Di Chirо нашел,
что при радионуклеидной цистернографии
через 24 часа максимальная концентрация
изотопа определяется вокруг сагиттального
синуса. Однако, трудно считать данную
теорию правильной, вследствие следующих
причин:
—
пахионовы грануляции развиваются только
к моменту закрытия родничков;
—
80-90% радиоактивных изотопов, введенных
эндолюмбально, абсорбируются в люмбальном
саке;
—
по данным КТ-цистернографии определяется
проникновение контраста в паренхиму
головного и спинного мозга.
Альтернативное
представление о резорбции ЦСЖ, предложенное
Greitz заключается в том, что основная
резорбция ликвора происходит через
систему капилляров вещества мозга. Это
представление основано на данных
МР-ликвородинамики и радиоизотопной
цистернографии.
Частично
ЦСЖ всасывается в лимфатическую систему
(цервикальные лимфатические сосуды)
через периневральные щели, главным
образом, чувствительных черепных и
спинномозговых нервов. В условиях
повышения ВЧД абсорбция ликвора может
осуществляться через параназальные
синусы.
Таким
образом, механизм всасывания ликвора
до конца не ясен, но совершается благодаря
активному транспортному механизму и
«клапанной» системе (так называемый
градиент давления между ЦСЖ и содержимым
венозного синуса). Градиент давления,
при котором происходит всасывание
ликвора, составляет 68 мм вод ст.по данным
Rekate HL. (1989) [56] и 2-5 мм рт ст по данным
Хачатряна (2002) [13]. При этом:
—
В физиологическом состоянии абсорбция
ликвора эквивалентна продукции ЦСЖ.
—
При снижении ВЧД ниже 68 мм рт ст абсорбция
ликвора прекращается.
—
При повышении ликворного давления
скорость абсорбции линейно возрастает.
Рисунок
1. Соотношение продукции и абсорбции
ликвора с учетом уровня ВЧД
В
этих условиях немаловажным представляется
уровень давления в сагиттальном синусе.
При нарастании давления в котором
развивается венозная гипертензия,
приводящая к повышению тургора мозга.
В этой ситуации, нарушается резорбция
ликвора, расширяются субарахноидальные
пространства, хотя желудочки мозга
могут не увеличиваться.
Одним
из важных условий для нормального
функционирования мозга является
состояние пахионовых грануляций, которые
могут страдать вследствие ряда причин:
закупорка
ворсин продуктами крови или детритами
инфекции;
аплазия
арахноидальных ворсин;
сдавление
субарахноидальных пространств гематомами
или расширенными желудочками.
Таким
образом, необходимые условия абсорбции
ликвора:
состояние
пахионовых грануляций;
градиент
давления между ликвором и сагиттальным
синусом;
уровень
давления в сагиттальном синусе.
Следовательно,
циркуляция спинно-мозговой жидкости
зависит от ряда ведущих факторов:
—
продукция
—
абсорбция
—
проходимость ликворных пространств.
Хотя
вопрос ликвородинамики носит больше
академический интерес, чем клинический,
различие в ликвородинамике при
сообщающейся и окклюзионной гидроцефалии
является важным моментом, поскольку
требует различных подходов к терапии.
1) Ликворная система головного мозга. Желудочки и цистерны мозга. Гидроцефалия, ее виды. Методы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии.
Подпаутинное
пространство расположено между поутинной
и мягкой оболочками головного мозга и
содержит спинномозговую жидкость.Подпаутинное
пространство имеет расширения – это
подпаутинные цистерны , наибольшее
значение имеет мозжечково-мозговая
цистерна она ссобщается с 4 желудочком
и внизу переходит в падпаутин пр-во
спинного мозга. Ликвор заполняет также
и желудочки.Боковой желудочек посредствам
отверстия Монро сообщается с 3 желудочком(
между двумя таламусами)
Третий
сообщается с 4 посредствам Сильвиевого
водопровода. 4 желудочек располаг в
пределах ромбовидной ямки. Через
отверстие Мажанди и Люшки он сообщается
с мозжечково-мозговой цистерной.
Спинномозговая жидкость вырабатывается
сосудистым сплетением желудочков, около
600мл.Избыток жидкости всасывается через
пахионовы грануляции в синусы.
При нарушении
оттока спинномозговой жидкости из
желудочков мозга возникает гидроцефалия.
-При закрытие
межжелудочкового отверстия наступает
окклюзионная(вызванная закупоркой)
водянка бокового желудочка
-при нарушении
проходимости водопровода среднего
мозга увеличивается обьем боковых и 3
желудочка
-При закрытие
срединной и боковой апертур возникает
внутренняя головная водянка. Т.е.
увеличение объема всех желудочков
1)в 90% случаев
из-за закупорки(обструкции) путей оттока.
1а) врожденная
(б-нь Хиари)
1б) приобретенная
(после менингита, энцефалита, кровоизлияния,
при сдавлении сильв. водопровода
опухолью)
2) при
гиперпродукции ликвора с нарушением
его всас.(при папилломах хориоидных
сплетений)
Методы
хирургического лечения окклюзионной
гидроцефалии.
шунтирование
ликвора из желудочков
1) в cisterna magna
(по Торкильдсену трубка фиксируется в
заднем роге, проводится в подкожной
клетчатке и через membrana atlantico-occipitalis—в
cisterna magna)
2) в предсердие
3) в забрюшинное
пространство из субарохноидального
пр-ва спинного мозга с помощью лоскута
сальника на ножке
При водянки
мозга цель хирургических вмешательств
состоит в создании условий,обеспечивающих
отведение избыточной цереброспинальной
жидкости из ликворосодержащих пространств
головного мозга и поддержание нормального
давления в ликворной системе..Показания:
частичная или полная закупорка ликворных
путей.Различают две группы дренирующих
операций при гидроцефалии. 1-ый,на
устранение окклюзии ликворных
путей,второй- операции направ на отведение
ликвора,путем создания окольных путей.
Также
применяют пункцию.Пункция передних
рогов боковых желуд.
Наносят линию
от переносья до затылочного бугра(соответ
стреловидному шву) Затем намечают линию
венечного шва,располаг на 10-11 см выше
надбровной дуги. От места перекреста
отступают два см кнаружи и вперед,
намечают точку для трепонации черепа.
Проводят разрез мягких тканей и тчку
просверливают делают разрет тв мозговой
оболочкой и тупой канюлей делают пункцию,
на 4-6 см , удалив опред кол-во ликвора,рану
зашивают наглухо.
Заднего рога.
Сначала устанавливают точку проход на
3-4 см выше затылочного бугра и на 3 см от
срединной линии вправо или влево. Дальше
также.
Система циркуляции спинномозговой жидкости — Неврология — LiveJournal
Спинномозговая жидкость (СМЖ, ликвор) — это одна из гуморальных сред организма, которая циркулирует в желудочках головного мозга, центральном канале спинного мозга, ликворо-проводящих путях и субарахноидальном пространстве* головного и спинного мозга, и которая обеспечивает поддержание гомеостаза с выполнением защитной, трофической, экскреторной, транспортной и регуляторной функций (*субарахноидальное пространство — полость между мягкой [сосудистой] и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга).
Признано, что СМЖ формирует гидростатическую подушку, предохраняющую головной и спинной мозг от механических воздействий. Некоторые исследователи используют термин «ликворная система», имея в виду совокупность анатомических структур, обеспечивающих секрецию, циркуляцию и отток СМЖ. Ликворная система тесно связана с кровеносной системой. СМЖ образуется в хориоидальных сосудистых сплетениях и оттекает обратно в кровеносное русло. В образовании спинномозговой жидкости принимают участие сосудистые сплетения желудочков мозга, сосудистая система мозга, нейроглия и нейроны. По своему составу СМЖ сходна только с эндо- и перилимфой внутреннего уха и водянистой влагой глаза, но существенно отличается от состава плазмы крови, поэтому ее нельзя считать ультрафильтратом крови.
Хориоидальные сплетения мозга развиваются из складок мягкой оболочки, которые еще в эмбриональном периоде впячиваются в мозговые желудочки. Сосудисто-эпителиальные (хориоидальные) сплетения покрыты эпендимой. Кровеносные сосуды этих сплетений причудливо извиты, что создает их большую общую поверхность. Особо дифференцированный покровный эпителий сосудисто-эпителиального сплетения вырабатывает и выделяет в СМЖ ряд белков, которые необходимы для жизнедеятельности мозга, его развития, а также транспорта железа, некоторых гормонов. Гидростатическое давление в капиллярах сосудистых сплетений повышено по сравнению с обычным для капилляров (вне головного мозга), они выглядят как при гиперемии. Поэтому тканевая жидкость легко выделяется из них (транссудация). Доказанным механизмом продукции ликвора является, наряду с транссудацией жидкой части плазмы крови, активная секреция. Железистое строение сосудистых сплетений мозга, их обильное кровоснабжение и потребление этой тканью большого количества кислорода (почти вдвое больше, чем кора головного мозга), является доказательством их высокой функциональной активности. Величина продукции СМЖ зависит от рефлекторных влияний, скорости резорбции ликвора и давления в ликворной системе. Гуморальные и механические воздействия также влияют на образование СМЖ.
Средняя скорость продукции ликвора у человека равна 0,2 — 0,65 (0,36) мл/мин. У взрослого человека в сутки секретируется около 500 мл спинномозговой жидкости. Количество ликвора во всех ликвороносных путях у взрослых людей, по мнению многих авторов, составляет 125 — 150 мл, что соответствует 10 — 14% от массы головного мозга. В желудочках головного мозга присутствует 25 — 30 мл (из них 20 — 30 мл в боковых желудочках и 5 мл в III и IV желудочках), в подпаутинном краниальном пространстве — 30 мл, а в спинальном — 70 — 80 мл. В течение суток жидкость может обмениваться 3 — 4 раза у взрослого и до 6 — 8 раз у детей раннего возраста. Точное измерение количества жидкости у живых субъектов крайне затруднено, а на трупах также измерение практически невозможно, так как после смерти ликвор начинает быстро всасываться и через 2 — 3 суток исчезает из желудочков мозга. Видимо, поэтому, данные о количестве ликвора в разных источниках сильно варьируют.
СМЖ циркулирует в анатомическом пространстве, в составе которого выделяют внутреннее и наружное вместилища. Внутреннее вместилище — это система желудочков головного мозга, сильвиев водопровод, центральный канал спинного мозга. Наружное вместилище — это субарахноидальное пространство спинного и головного мозга. Оба вместилища соединены между собой срединным и латеральными отверстиями (апертурами) четвертого желудочка, т.е. отверстием Мажанди (срединная апертура), расположенным над calamus scriptorius (треугольное углубление на дне IV желудочка головного мозга в области нижнего угла ромбовидной ямки), и отверстиями Люшка (латеральные апертуры), расположенными в области recessus (боковых карманов) IV желудочка. Сквозь отверстия четвертого желудочка ликвор проходит из внутреннего вместилища непосредственно в большую цистерну мозга (cisterna magna или cisterna cerebellomedullaris). В области отверстий Мажанди и Люшка есть клапанные приспособления, позволяющие СМЖ проходить только в одном направлении — в субарахноидальное пространство.
Таким образом, полости внутреннего вместилища сообщаются между собой и с субарахноидальным пространством, образуя ряд сообщающихся сосудов. В свою очередь, лептоменингс (совокупность паутинной и мягкой мозговых оболочек, образующих субарахноидальное пространство — наружное вместилище ликвора) тесно связан с тканью мозга при помощи глии. При погружении сосудов с поверхности головного мозга внутрь него — вместе с оболочками впячивается и маргинальная глия, поэтому образуются околососудистые щели. Эти периваскулярные щели (пространства Вирхова — Робина) являются продолжением арахноидального ложа, они сопровождают сосуды, глубоко внедряющиеся в вещество мозга. Следовательно, наряду с периневральными и эндоневральными щелями периферических нервов, имеют место и периваскулярные щели, которые образуют внутрипаренхиматозное (внутримозговое) вместилище, имеющее большое функциональное значение. Ликвор по межклеточным щелям поступает в околососудистые и пиальные пространства, а оттуда — в субарахноидальные вместилища. Таким образом, омывая элементы паренхимы мозга и глии, ликвор является той внутренней средой ЦНС, в которой проходят основные метаболические процессы.
Cубарахноидальное пространство ограничено паутинной и мягкой оболочками и представляет собой сплошное вместилище, окружающее головной и спинной мозг. Эта часть ликвороносных путей представляет собой внемозговой резервуар СМЖ, который тесно связан с системой периваскулярных (периадвентициальных*) и внеклеточных щелей мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга и с внутренним (желудочковым) резервуаром (*адвентиция — наружная оболочка стенки вены или артерии).
В отдельных местах, преимущественно на основании мозга, значительно расширенное субарахноидальное пространство образует цистерны. Самая крупная из них — цистерна мозжечка и продолговатого мозга (cisterna cerebellomedullaris или cisterna magna) — расположена между передненижней поверхностью мозжечка и заднебоковой поверхностью продолговатого мозга. Наибольшая глубина ее 15 — 20 мм, ширина 60 — 70 мм. Между миндалинами мозжечка в эту цистерну открывается отверстие Мажанди, а на концах боковых выступов IV желудочка — отверстия Люшка. Через эти отверстия спинномозговая жидкость изливается из просвета желудочка в большую цистерну.
Субарахноидальное пространство в позвоночном канале разделено на передний и задний отделы посредством зубчатой связки, соединяющей твердую и мягкую оболочки и фиксирующей спинной мозг. Передний отдел содержит выходящие передние корешки спинного мозга. Задний отдел содержит входящие задние корешки и разделен на левую и правую половины при помощи septum subarachnoidale posterius (задняя субарахноидальная перегородка). В нижней части шейного и в грудном отделах перегородка имеет сплошное строение, а в верхней части шейного, нижней части поясничного и крестцового отделов позвоночного столба выражена слабо. Поверхность ее покрыта слоем плоских клеток, выполняющих функцию всасывания СМЖ, поэтому в нижней части грудного и поясничного отделов давление СМЖ в несколько раз ниже, чем в шейном отделе. П. Фонвиллер и С. Иткин (1947) установили, что скорость течения СМЖ равна 50 — 60 мк/сек. Weed (1915) установил, что в спинальном пространстве циркуляция почти в 2 раза медленнее, чем в головном субарахноидальном пространстве. Эти исследования подтверждают представления о том, что головная часть субарахноидального пространства является главной в обмене между СМЖ и венозной кровью, то есть главным путем оттока. В шейной части субарахноидального пространства находится клапанообразная мембрана Ретциуса, способствующая движению ликвора из черепа в позвоночный канал и препятствующая его обратному току.
Внутренний (желудочковый) резервуар представлен желудочками головного мозга и центральным спинномозговым каналом. Система желудочков включает в себя два боковых желудочка, расположенных в правом и левом полушариях, III-й и IV-й. Боковые желудочки расположены в глубине головного мозга. Полость правого и левого боковых желудочков имеет сложную форму, т.к. части желудочков располагаются во всех долях полушарий (кроме островка). Посредством парных межжелудочковых отверстий — foramen interventriculare — боковые желудочки сообщаются с III-м. Последний с помощью водопровода мозга — aquneductus mesencephali (cerebri) или сильвиева водопровода — связан с IV-м желудочком. Четвертый желудочек через 3 отверстия — срединную апертуру (apertura mediana — Можанди) и 2 боковых апертуры (aperturae laterales — Люшка) — соединяется с подпаутинным пространством головного мозга.
Циркуляция СМЖ схематично может быть представлена следующим образом: боковые желудочки — межжелудочковые отверстия — III желудочек — водопровод мозга — IV желудочек — срединная и боковые апертуры — цистерны мозга — субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.
Ликвор с наибольшей скоростью образуется в боковых желудочках головного мозга, создавая в них максимальное давление, что в свою очередь обусловливает каудальное движение жидкости к отверстиям IV-гo желудочка. Этому способствуют также волнообразные биения эпендимальных клеток, обеспечивающие движение жидкости к выходным отверстиям желудочковой системы. В желудочковый резервуар, помимо секреции ликвора сосудистым сплетением, возможна диффузия жидкости через эпендиму, выстилающую полости желудочков, а также и обратный ток жидкости из желудочков через эпендиму в межклеточные пространства, к клеткам мозга. С помощью новейших радиоизотопных методик обнаружено, что СМЖ в течение нескольких минут выводится из желудочков головного мозга, а затем в течение 4 — 8 часов переходит из цистерн основания мозга в субарахноидальное (подпаутинное) пространство.
М.А. Барон (1961) установил, что субарахноидальное пространство не является однородным образованием, а дифференцируется на две системы — систему ликвороносных каналов и систему субарахноидальных ячей. Каналы являются главными магистральными руслами движения СМЖ. Они представляют собой единую сеть трубок с оформленными стенками, их диаметр — от 3 мм до 200 ангстрем. Крупные каналы свободно сообщаются с цистернами основания мозга, они распространяются на поверхности больших полушарий в глубине борозд. От «каналов борозд» отходят постепенно уменьшающиеся «каналы извилин». Часть этих каналов залегает в наружной части субарахноидального пространства и входит в связь с паутинной оболочкой. Стенки каналов образованы эндотелием, который не образует сплошного слоя. Отверстия в мембранах могут появляться и исчезать, а также менять свои размеры, то есть мембранный аппарат имеет не только селективную, но и изменчивую проницаемость. Ячеи мягкой мозговой оболочки располагаются многими рядами и напоминают пчелиные соты. Их стенки также образованы эндотелием с отверстиями. СМЖ может перетекать из ячеи в ячею. Эта система сообщается с системой каналов.
1-й путь оттока СМЖ в венозное русло. В настоящее время преобладает мнение, что основная роль в выведении СМЖ принадлежит паутинной (арахноидальной) оболочке головного и спинного мозга. Отток ликвора в основном (на 30 — 40%) происходит через пахионовы грануляции в верхний сагиттальны
