Карпин_БР_ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ_Типограф
4.Гиперкриния, дискриния, мукостаз.
5.Гипертрофия (необратимая) слизистой оболочки бронхов. Жалобы. К жалобам, характерным для бронхитического син-
дрома, добавляется жалоба на свойственную данному синдрому разновидность экспираторной одышки – затрудненное дыхание, которое вначале отмечается только в период обострения ХОБЛ, а затем, по мере развития хронической недостаточности ФВД, становится постоянным спутником жизни больного. Для бронхиальной астмы характерны периодические приступы удушья, возникающие, как правило, при попадании в дыхательные пути различных экзогенных аллергенов.
Анамнез. Принципиально отличается от бронхитического синдрома появлением затрудненного дыхания в период обострения болезни или приступов удушья, а также положительным аллергологическим анамнезом.
Непосредственное обследование больного
Осмотр. Экспираторная одышка различной степени выраженности, разлитой теплый цианоз, положение ортопноэ. При тяжелой одышке отмечается участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки малоинформативна. Перкуссия легочных полей не предоставляет существенной
дополнительной диагностической информации.
Аускультация. Является главным физикальным методом диагностики бронхообструктивного синдрома. Отмечается жесткое дыхание с удлиненным выдохом; по всем легочным полям выслушиваются рассеянные сухие хрипы, выслушиваемые как во время вдоха, так и, более выражено, при выдохе.
Дополнительные методы обследования
Лабораторные методы. Клинический анализ крови: кроме общевоспалительных сдвигов в гемограмме, характерных для бронхитического синдрома, может появиться эозинофилия. Клинический анализ мокроты: при клиническом исследовании, кроме общевоспалительных изменений, могут быть обнаружены эозинофилы, а также спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.
Инструментальные методы. Спирография: признаки венти-
ляционной недостаточности по обструктивному типу различной степени выраженности, проявляющиеся снижением скоростных по-
9
казателей (ФЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1 и др.). Рентгенография: по всем легочным полям относительно симметричное усиление и деформация легочного рисунка; степень их выраженности зависит от длительности и тяжести течения болезни.
Синдром повышенной воздушности легочной ткани
Эмфизема – синдром повышенной воздушности легких вследствие уменьшения эластичности легочной ткани и перерастяжения альвеол. Наиболее часто развивается у больных при достаточно длительном течении бронхообструктивного синдрома. В редких случаях отмечается первичная эмфизема легких.
Выделяют острое вздутие легких, которое может развиться, например, при внезапном нарушении бронхиальной проходимости (приступ бронхиальной астмы). При этом происходит частичная обтурация бронхов, увеличивается воздушное сопротивление, повышается внутриальвеолярное давление, что приводит к резкому перерастяжению альвеол. Острая эмфизема проходит после устранения причины и не приводит к анатомическим изменениям легочной паренхимы.
Патогенез. Для истинной хронической эмфиземы характерен деструктивный процесс эластических волокон легочной ткани и необратимость анатомических изменений.
Доказана генетическая предрасположенность к эмфиземе, связанная с дефицитом α1-антитрипсина. Современная молекуляр- но-биологическая концепция исходит из дисбаланса в системе «протеолиз-антипротеолиз». α1-антитрипсин является основным ингибитором сериновых протеаз, к которым относятся трипсин, эластаза нейтрофилов, тканевый калликреин, плазминоген и др. Центральное место в патогенезе эмфиземы принадлежит миграции нейтрофилов в альвеолярное пространство и высокой концентрации нейтрофильной эластазы. Протеолитическая активность секрета значительно возрастает при воспалительных реакциях, и для ее регуляции требуется возрастающая активность ингибиторов протеаз.
Наиболее агрессивными факторами риска возникновения эмфиземы являются поллютанты окружающей среды, профессиональные вредности, курение, частые респираторные заболевания.
Определенную роль играют пол и возраст: эмфизема значительно чаще развивается у мужчин пожилого и старческого возраста.
10
№04 Лёгочные синдромы
Лекция № 4
СЕМИОТИКА И ОСНОВНЫЕ
ЛЁГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ
Инструментальные
и лабораторные методы исследования
больных при заболеваниях органов
дыхания.
Бронхоскопия –
метод исследования состояния слизистой
оболочки трахеи и крупных бронхов,
включая бронхи третьего порядка.
Бронхоскопия используется для диагностики
опухолей, язв, сужения просвета бронхов,
бронхоэктазов. С помощью бронхоскопа
можно извлекать инородные тела из
бронхов, брать биопсию слизистой оболочки
бронха для гистологического исследования.
Через бронхоскоп можно отсасывать
гнойное содержимое из бронхоэктазов и
из полостей в лёгочной ткани (абсцесс)
и вводить в них лекарственные препараты.
Современные бронхоскопы с волоконной
оптикой (фибробронхоскопы) позволяют
выполнять названные лечебные и
диагностические манипуляции в амбулаторных
условиях без сложной подготовки пациента.
Для исследования
функции внешнего дыхания применяют
такие методы исследования, как спирометрия,
пневмотахометрия и спирография.
Спирометрия –
способ изучения жизненной ёмкости
лёгких (ЖЕЛ), представляющую собой объём
воздуха, который можно полностью
выдохнуть из лёгких после максимально
глубокого вдоха. Для исследования
применяют водяной или суховоздушный
спирометры. Исследование проводят не
менее 3 раз подряд, учитывая наибольший
показатель. Для каждого пациента
вычисляют «должную величину»,
определяемую по формуле:
ЖЕЛ =
(0,052 х рост) – 0,028 х возраст) – 3,2.
В норме отклонение
фактической ЖЕЛ от должной величины не
может превышать ±15%. Более низкий
показатель ЖЕЛ у больного указывает на
нарушение функции внешнего дыхания.
Кроме ЖЕЛ, проводят
измерение и других дыхательных объёмов.
Наиболее распространено определение
дыхательного воздуха (объём воздуха
вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном
дыхании, равный в среднем 500 мл), резервный
воздух (максимальный объём воздуха,
который можно выдохнуть после нормального
выдоха – 1500 – 2000 мл), дополнительный
воздух (максимальный объём воздуха,
который можно вдохнуть после обычного
вдоха – 1500 – 2000 мл), остаточный воздух
(объём воздуха, остающийся в лёгких
после максимального выдоха – 1000 – 1500
мл), общая ёмкость лёгких (сумма
дыхательного, дополнительного, резервного
и остаточного объёмов – около 6000 мл).
Спирография
позволяет более детально изучить функцию
внешнего дыхания и получить графическое
изображение различных дыхательных
объёмов.
Пневмотахометрия
– изучение мощности воздушного потока,
которая измеряется в литрах в секунду.
У здоровых мужчин мощность вдоха и
выдоха одинакова и равна 5 – 8 литрам в
секунду, а у женщин – 4 – 6 литрам в
секунду.
Рентгенологическое
исследование
Рентгенологическое
исследование грудной клетки предполагает
проведение: 1) рентгеноскопии грудной
клетки (исследование больного за экраном
аппарата, 2) флюорографию (рентгеновский
снимок на плёнке малого формата, например
6 х 6 см), 3) рентгенографию грудной клетки
(рентгеновский снимок проводится на
рентгеновскую плёнку обычного формата
в прямой и в боковых проекциях), 4)
бронхографию. При этом исследовании в
бронхи пациента вводится рентгеноконтрастное
вещество и при рентгенографии получается
изображение бронхиального дерева. Это
исследование позволяет обнаруживать
как сужения бронхов, или стенозы, так и
расширения бронхов, называемые
бронхоэктазами.
Исследование
мокроты
Мокротой называется
патологический секрет дыхательных
путей, выделяемый при спонтанном кашле
либо в результате активного откашливания.
В образовании мокроты принимает участие
мукоцилиарный аппарат бронхов, который
включает слизь, продуцируемую бокаловидными
клетками и бронхиальными железами, а
также реснички мерцательного эпителия
бронхов. Отхаркивание мокроты происходит
при раздражении ею рецепторов,
расположенных в местах дилятации
бронхов. Обычно исследуют утреннюю
мокроту, собранную натощак после
тщательной очистки полости рта. Для
исследования желательно собирать не
первый, а второй плевок мокроты. Собирают
мокроту в чистую стеклянную посуду.
Если почему-либо мокрота не может быть
доставлена для исследования сразу, то
её хранят в холодильнике. При исследовании
мокроты анализируют её органолептические
и микроскопические характеристики.
Органолептические
свойства мокроты: цвет, консистенция
(вязкость), запах, наличие патологических
примесей. Исследуют мокроту при этом в
чашке Петри на светлом и тёмном фоне.
Объём – «полным
ртом» (вскрывшийся абсцесс,
бронхоэктатическая болезнь, кавернозный
туберкулёз, хронический абсцесс лёгкого).
Бесцветная или
беловатая, умеренно вязкая мокрота –
слизистая (катаральное воспаление). При
бронхиальной астме – стекловидная.
Гнойная, слизисто-гнойная. «Канареечная»
при значительном содержании эозинофилов
в воспалительном инфильтрате. При
желтухе – жёлтая, при гемосидерозе
лёгкого – цвет охры. Кровохарканье.
«Ржавая мокрота». Слоистая мокрота
(абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая
болезнь) — пенистая слизь+серозная
жидкость+гной, детрит. Примеси – пища
при раке пищевода, трахеи или бронхов.
Частицы опухоли, некротизированная
лёгочная ткань. При прорыве эхинококка
– сколекс, крючья. Микроскопия –
лейкоциты, эритроциты, клетки плоского
эпителия, клетки альвеолярного эпителия.
Неклеточные элементы – кристаллы
Шарко-Лейдена и спирали Куршмана,
элистические волокна.
Исследование
плеврального выпота
Исследования
плеврального выпота позволяют
отдифференцировать экссудат, т.е. выпот
воспалительного характера, от транссудата,
т.е. выпот невоспалительного характера.
СИНДРОМ Наличие
на плевре шварт
I. ОДЫШКА
1. не характерна
П. ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
1. западение половины
грудной клетки
III. ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1. ослабленное
IV. ПЕРКУССИЯ
1. притупленный
V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
1. изменены в
зависимости от локализации патологического
процесса
VI. ПОДВИЖНОСТЬ
НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
1. отсутствует
VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. ослабленное
везикулярное
VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. отсутствуют
IX. БРОНХОФОНИЯ
1. ослаблена
Х. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
1. сниженная
прозрачность легочной ткани
СИНДРОМ Наличие
спаек в плевральной полости
I. ОДЫШКА
1. не характерна
II. ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
1. правильная
Ш. ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1. не изменено
IV. ПЕРКУССИЯ
1. ясный легочный
звук
V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
1. не изменены
VI. ПОДВИЖНОСТЬ
НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
1. уменьшена
VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. ослабленное
везикулярное
VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. отсутствуют
IX. БРОНХОФОНИЯ
1. не изменена
Х. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
1. обычная прозрачность
легочной ткани
СИНДРОМ
Наличие жидкости и воздуха (закрытый
пневмоторакс) в плевральной полости
I.
ОДЫШКА
1. смешанная
II. ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
1. выбухание половины
грудной клетки
Ш. ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1. отсутствует
IV. ПЕРКУССИЯ
1. тупой
2. тимпанический
V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
1. изменены в
зависимости от локализации патологического
процесса
VI. ПОДВИЖНОСТЬ
НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
1. отсутствует
VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
OCHOBHblK ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. отсутствия
дыхания
VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. шум плеска
Гиппократа
2. шум падающей
капли
IX. БРОНХОФОНИЯ
3. отсутствует
Х.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
1. жидкость и воздух
в плевральной полости, поджатое лёгкое
СИНДРОМ Наличие
на плевре фибринозных наложений
I. ОДЫШКА
1. смешанная
II. ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
1. отставание в
акте дыхания
Ш. ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1. не изменено
IV. ПЕРКУССИЯ
1. ясный легочный
звук
ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
1. не изменены
VI. ПОДВИЖНОСТЬ
НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
1. меняется в
зависимости от локализации патологического
процесса
VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ Ш’УМЫ
1. ослабленное
везикулярное
VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. шум трения плевры
IX. БРОНХОФОНИЯ
1. не изменена
Х.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
1. обычная прозрачность
легочной ткани
12
Государственное образовательное учреждение
ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬННОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СТАВРООЛЬСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВОХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра
пропедевтики внутренних болезней
«Утверждаю»
Зав. кафедрой д.м.н.
профессор Павленко В.В.
МЕТОДИЧЕСКОЕ
ПОСОБИЕ
для самостоятельной
работы студентов
Тема:
«Основные клинические синдромы при
заболеваниях органов дыхания»
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол № 9
Методическая разработка составлена
асс. кафедры Удовиченко Т.Г.
25 января 2008года
2008г.
Основные
клинические синдромы при заболеваниях
органов
дыхания
Синдром – это совокупность симптомов,
объединённых единым механизмом развития
(патогенезом)
Выделяют
следующие лёгочные синдромы:
1. Синдром нормальной
лёгочной ткани
2. Синдром очагового
уплотнения лёгочной ткани
3. Синдром долевого
уплотнения лёгочной ткани
4. Синдром полости
в лёгочной ткани
5. Синдром
обтурационного ателектаза
6. Синдром
компрессионного ателектаза
7. Синдром скопления
жидкости в плевральной полости
8. Синдром скопления
воздуха в плевральной полости
9. Синдром избыточного
содержания воздуха в лёгких
10. Синдром сужения
бронхов вязким экссудатом
11. Синдром
бронхообструкции
12. Синдром
фиброторакса или шварт
13. Синдром дыхательной
недостаточности
Совокупность симптомов при том или
ином лёгочном синдроме обнаруживается
при использовании основных (общий
осмотр, осмотр грудной клетки, пальпация,
перкуссия, аускультация) и дополнительных
(рентгенография органов грудной клетки,
анализ крови и мокроты) методов
исследования.
Синдром нормальной лёгочной ткани Жалобы: нет
Осмотр грудной
клетки: грудная
клетка правильной формы, обе половины
грудной клетки симметричны, принимают
одинаковое участие в акте дыхания. Число
дыхательных движений 16-18 в минуту.
Дыхание ритмичное, тип дыхания –
смешанный.
Пальпация:
грудная клетка безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание проводится хорошо,
одинаково с обеих сторон.
Перкуссия:
над всей поверхностью лёгочной ткани
определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация:
над всей поверхностью лёгочной ткани
выслушивается везикулярное дыхание,
побочных дыхательных шумов нет.
Рентгенологически:
лёгочная ткань прозрачная.
Исследование
крови и мокроты:
нет изменений.
Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани
Для этого синдрома характерно образование
небольших очагов уплотнения, окружённых
нормальной лёгочной тканью.
Встречается при:
а) очаговой пневмонии (бронхопневмонии),
альвеолы заполняются воспалительной
жидкостью и фибрином.
б) инфаркте лёгкого (альвеолы заполняются
кровью)
в) пневмосклерозе, карнификации
(прораста-ние ткани лёгкого соединительной
или опухолевой тканью)
Патоморфология: лёгочная ткань
уплотнена, но содержит некоторое
количество воздуха.
Жалобы:
одышка, кашель.
Общий
осмотр: нет
изменений.
Осмотр
грудной клетки:
некоторое отставание «больной» половины
грудной клетки при дыхании.
Пальпация:
грудная клетка безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание усилено при крупном
пневмоническом очаге, расположенном
поверхностно.
Перкуссия:
притупление перкуторного звука.
Аускультация:
бронховезикулярное дыхание, влажные
мелко – и
среднепузырчатые
звучные хрипы, локализованные на
определённом участке. Бронхофония
усилена.
Рентгенологически:
очаги воспалительной инфильтрации
лёгочной
ткани чередуются с участками нормальной
ткани лёгкого, возможно усиление
лёгочного рисунка в «поражённом
сегменте».
Исследование
крови: умеренный
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Исследование
мокроты: мокрота
слизистая, может быть с прожилками
крови, содержит небольшое количество
лейкоцитов, эритроцитов.
Лёгочные синдромы синдром дыхательной недостаточности
Дыхательная
недостаточность — состояние организма,
при котором не обеспечивается поддержание
нормального газового состава крови,
либо оно достигается за счет усиленной
работы аппарата внешнего дыхания,
приводящей к снижению функциональных
возможностей организма.
При
дыхательной недостаточности (ДН)
нормальный газовый состав крови
длительное время обеспечивается
благодаря включению компенсаторных
механизмов: увеличение минутного объема
дыхания за счет глубины и частоты его,
учащение сердечных сокращений,
увеличение сердечного выброса, усиление
выведения связанной углекислоты и
недоокисленных продуктов обмена
почками, повышение содержания гемоглобина
и количества эритроцитов, что увеличивает
кислородную емкость крови.
Различают
центрогенную (при нарушении функции
дыхательного центра), нервно-мышечную
(при расстройстве деятельности
дыхательных мышц, двигательных нервов
и нервно-мышечных синапсов),
торакодиафрагмальную (при расстройстве
биомеханики дыхания вследствие
перелома ребер, кифосколиоза, высокого
стояния диафрагмы, распространенных
плевральных сращений) и бронхолегочную
(при патологических процессах в легких
и дыхательных путях) ДН.
Бронхолегочная
ДН может быть обструктивной, рестриктивной
и смешанной.
Поражение
дыхательных путей сопровождается
частичным или полным нарушением
проходимости (инородное тело, отек
слизистой, бронхоспазм, сдавление
опухолью, закупорка секретом бронхиальных
желез), что ведет к обструктивной
ДН. Рестриктивная форма может быть
вызвана уменьшением дыхательной
поверхности при пневмонии, эмфиземе,
пневмосклерозе, резекции легкого или
его доли и других состояниях.
Существуют
три механизма нарушения внешнего
дыхания, ведущих к дыхательной
недостаточности: нарушение альвеолярной
вентиляции, нарушение вентиляционно-перфузионных
отношений и нарушение диффузии газов
через альвеолярную мембрану.
Выделяют
острую и хроническую ДН. Острая возникает
в течение нескольких минут или часов
при острых заболеваниях и поражениях
дыхательной системы или при обострении
хронических заболеваний. Хроническая
ДН развивается при хронических
заболеваниях системы дыхания на
протяжении ряда месяцев и лет, приобретая
при обострениях болезни признаки острой.
Наиболее
ранним признаком дыхательной
недостаточности является одышка. Кроме
того больные отмечают слабость при
значительной, а затем и небольшой
физической нагрузке, снижение
работоспособности. В дальнейшем
появляется чувство нехватки воздуха,
отмечается диффузный («теплый»)
цианоз.
При
обструктивной ДН одышка непостоянна,
в большей степени затруднен выдох,
возможны приступы удушья. При физикальном
исследовании выявляются признаки
бронхоспастического синдрома.
При
рестриктивной ДН одышка инспираторная
или смешанная, нарастает постепенно
и держится постоянно. Цианоз выражен
заметно, особенно на слизистых,
сохраняется постоянно. Над легкими
выслушивается ослабленное дыхание.
Различают
три степени тяжести дыхательной
недостаточности:
1.
Скрытая (бессимптомная) ДН отсутствует
в покое и выявляется только при
физической нагрузке, которая
демонстрирует уменьшение функциональных
резервов дыхательной системы (одышка
возникает при переносимых ранее
нагрузках, частота и глубина дыхания в
покое обычная, цианоз появляется только
после физической нагрузки, пульс не
учащен).
2.
Компенсированная ДН, при которой
компенсаторные механизмы (гипервентиляция,
ускорение кровотока, увеличение массы
эритроцитов и гемоглобина) обеспечивают
нормальный газовый состав артериальной
крови, но при физической нагрузке
возникает декомпенсация (одышка
появляется при обычных нагрузках,
частота дыхания 24-28 в 1 минуту, дыхание
поверхностное, отчетливый цианоз,
имеется наклонность к тахикардии).
3.
Декомпенсированная ДН, когда нормальный
газовый состав крови не обеспечивается
даже в условиях покоя ввиду недостаточности
компенсаторных механизмов (постоянная
одышка, поверхностное дыхание с частотой
более 28 в 1 минуту, резко выраженный
диффузный цианоз, значительная
тахикардия).
Хроническая
дыхательная недостаточность в своем
развитии проходит стадии скрытой,
выраженной и легочно-сердечной
недостаточности. В последней стадии
наблюдается формирование так называемого
«легочного сердца» (увеличение
правых его отделов), развитие застойных
явлений в большом круге кровообращения
(периферические отеки, гепатомегалия).
Дополнительные
методы исследования. ДН проявляется
различными нарушениями функции внешнего
дыхания. Для обструктивной формы
характерно снижение объема форсированного
выдоха при пневмотахометрии, увеличение
функциональной остаточной емкости
легких, снижение индекса Тиффно.
Жизненная емкость легких в этом случае
меняется мало. При рестриктивной форме
отмечается снижение жизненной емкости
легких, функциональной и общей емкости
легких. Индекс Тиффно сохраняется в
пределах нормы. Смешанная форма
характеризуется сочетанием перечисленных
изменений функции внешнего дыхания.
Государственное образовательное учреждение
ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬННОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СТАВРООЛЬСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВОХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра
пропедевтики внутренних болезней
«Утверждаю»
Зав. кафедрой д.м.н.
профессор Павленко В.В.
МЕТОДИЧЕСКОЕ
ПОСОБИЕ
для самостоятельной
работы студентов
Тема:
«Основные клинические синдромы при
заболеваниях органов дыхания»
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол № 9
Методическая разработка составлена
асс. кафедры Удовиченко Т.Г.
25 января 2008года
2008г.
Основные
клинические синдромы при заболеваниях
органов
дыхания
Синдром – это совокупность симптомов,
объединённых единым механизмом развития
(патогенезом)
Выделяют
следующие лёгочные синдромы:
1. Синдром нормальной
лёгочной ткани
2. Синдром очагового
уплотнения лёгочной ткани
3. Синдром долевого
уплотнения лёгочной ткани
4. Синдром полости
в лёгочной ткани
5. Синдром
обтурационного ателектаза
6. Синдром
компрессионного ателектаза
7. Синдром скопления
жидкости в плевральной полости
8. Синдром скопления
воздуха в плевральной полости
9. Синдром избыточного
содержания воздуха в лёгких
10. Синдром сужения
бронхов вязким экссудатом
11. Синдром
бронхообструкции
12. Синдром
фиброторакса или шварт
13. Синдром дыхательной
недостаточности
Совокупность симптомов при том или
ином лёгочном синдроме обнаруживается
при использовании основных (общий
осмотр, осмотр грудной клетки, пальпация,
перкуссия, аускультация) и дополнительных
(рентгенография органов грудной клетки,
анализ крови и мокроты) методов
исследования.
Синдром нормальной лёгочной ткани Жалобы: нет
Осмотр грудной
клетки: грудная
клетка правильной формы, обе половины
грудной клетки симметричны, принимают
одинаковое участие в акте дыхания. Число
дыхательных движений 16-18 в минуту.
Дыхание ритмичное, тип дыхания –
смешанный.
Пальпация:
грудная клетка безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание проводится хорошо,
одинаково с обеих сторон.
Перкуссия:
над всей поверхностью лёгочной ткани
определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация:
над всей поверхностью лёгочной ткани
выслушивается везикулярное дыхание,
побочных дыхательных шумов нет.
Рентгенологически:
лёгочная ткань прозрачная.
Исследование
крови и мокроты:
нет изменений.
Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани
Для этого синдрома характерно образование
небольших очагов уплотнения, окружённых
нормальной лёгочной тканью.
Встречается при:
а) очаговой пневмонии (бронхопневмонии),
альвеолы заполняются воспалительной
жидкостью и фибрином.
б) инфаркте лёгкого (альвеолы заполняются
кровью)
в) пневмосклерозе, карнификации
(прораста-ние ткани лёгкого соединительной
или опухолевой тканью)
Патоморфология: лёгочная ткань
уплотнена, но содержит некоторое
количество воздуха.
Жалобы:
одышка, кашель.
Общий
осмотр: нет
изменений.
Осмотр
грудной клетки:
некоторое отставание «больной» половины
грудной клетки при дыхании.
Пальпация:
грудная клетка безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание усилено при крупном
пневмоническом очаге, расположенном
поверхностно.
Перкуссия:
притупление перкуторного звука.
Аускультация:
бронховезикулярное дыхание, влажные
мелко – и
среднепузырчатые
звучные хрипы, локализованные на
определённом участке. Бронхофония
усилена.
Рентгенологически:
очаги воспалительной инфильтрации
лёгочной
ткани чередуются с участками нормальной
ткани лёгкого, возможно усиление
лёгочного рисунка в «поражённом
сегменте».
Исследование
крови: умеренный
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Исследование
мокроты: мокрота
слизистая, может быть с прожилками
крови, содержит небольшое количество
лейкоцитов, эритроцитов.
№04 Лёгочные синдромы
Лекция № 4
СЕМИОТИКА И ОСНОВНЫЕ
ЛЁГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ
Инструментальные
и лабораторные методы исследования
больных при заболеваниях органов
дыхания.
Бронхоскопия –
метод исследования состояния слизистой
оболочки трахеи и крупных бронхов,
включая бронхи третьего порядка.
Бронхоскопия используется для диагностики
опухолей, язв, сужения просвета бронхов,
бронхоэктазов. С помощью бронхоскопа
можно извлекать инородные тела из
бронхов, брать биопсию слизистой оболочки
бронха для гистологического исследования.
Через бронхоскоп можно отсасывать
гнойное содержимое из бронхоэктазов и
из полостей в лёгочной ткани (абсцесс)
и вводить в них лекарственные препараты.
Современные бронхоскопы с волоконной
оптикой (фибробронхоскопы) позволяют
выполнять названные лечебные и
диагностические манипуляции в амбулаторных
условиях без сложной подготовки пациента.
Для исследования
функции внешнего дыхания применяют
такие методы исследования, как спирометрия,
пневмотахометрия и спирография.
Спирометрия –
способ изучения жизненной ёмкости
лёгких (ЖЕЛ), представляющую собой объём
воздуха, который можно полностью
выдохнуть из лёгких после максимально
глубокого вдоха. Для исследования
применяют водяной или суховоздушный
спирометры. Исследование проводят не
менее 3 раз подряд, учитывая наибольший
показатель. Для каждого пациента
вычисляют «должную величину»,
определяемую по формуле:
ЖЕЛ =
(0,052 х рост) – 0,028 х возраст) – 3,2.
В норме отклонение
фактической ЖЕЛ от должной величины не
может превышать ±15%. Более низкий
показатель ЖЕЛ у больного указывает на
нарушение функции внешнего дыхания.
Кроме ЖЕЛ, проводят
измерение и других дыхательных объёмов.
Наиболее распространено определение
дыхательного воздуха (объём воздуха
вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном
дыхании, равный в среднем 500 мл), резервный
воздух (максимальный объём воздуха,
который можно выдохнуть после нормального
выдоха – 1500 – 2000 мл), дополнительный
воздух (максимальный объём воздуха,
который можно вдохнуть после обычного
вдоха – 1500 – 2000 мл), остаточный воздух
(объём воздуха, остающийся в лёгких
после максимального выдоха – 1000 – 1500
мл), общая ёмкость лёгких (сумма
дыхательного, дополнительного, резервного
и остаточного объёмов – около 6000 мл).
Спирография
позволяет более детально изучить функцию
внешнего дыхания и получить графическое
изображение различных дыхательных
объёмов.
Пневмотахометрия
– изучение мощности воздушного потока,
которая измеряется в литрах в секунду.
У здоровых мужчин мощность вдоха и
выдоха одинакова и равна 5 – 8 литрам в
секунду, а у женщин – 4 – 6 литрам в
секунду.
Рентгенологическое
исследование
Рентгенологическое
исследование грудной клетки предполагает
проведение: 1) рентгеноскопии грудной
клетки (исследование больного за экраном
аппарата, 2) флюорографию (рентгеновский
снимок на плёнке малого формата, например
6 х 6 см), 3) рентгенографию грудной клетки
(рентгеновский снимок проводится на
рентгеновскую плёнку обычного формата
в прямой и в боковых проекциях), 4)
бронхографию. При этом исследовании в
бронхи пациента вводится рентгеноконтрастное
вещество и при рентгенографии получается
изображение бронхиального дерева. Это
исследование позволяет обнаруживать
как сужения бронхов, или стенозы, так и
расширения бронхов, называемые
бронхоэктазами.
Исследование
мокроты
Мокротой называется
патологический секрет дыхательных
путей, выделяемый при спонтанном кашле
либо в результате активного откашливания.
В образовании мокроты принимает участие
мукоцилиарный аппарат бронхов, который
включает слизь, продуцируемую бокаловидными
клетками и бронхиальными железами, а
также реснички мерцательного эпителия
бронхов. Отхаркивание мокроты происходит
при раздражении ею рецепторов,
расположенных в местах дилятации
бронхов. Обычно исследуют утреннюю
мокроту, собранную натощак после
тщательной очистки полости рта. Для
исследования желательно собирать не
первый, а второй плевок мокроты. Собирают
мокроту в чистую стеклянную посуду.
Если почему-либо мокрота не может быть
доставлена для исследования сразу, то
её хранят в холодильнике. При исследовании
мокроты анализируют её органолептические
и микроскопические характеристики.
Органолептические
свойства мокроты: цвет, консистенция
(вязкость), запах, наличие патологических
примесей. Исследуют мокроту при этом в
чашке Петри на светлом и тёмном фоне.
Объём – «полным
ртом» (вскрывшийся абсцесс,
бронхоэктатическая болезнь, кавернозный
туберкулёз, хронический абсцесс лёгкого).
Бесцветная или
беловатая, умеренно вязкая мокрота –
слизистая (катаральное воспаление). При
бронхиальной астме – стекловидная.
Гнойная, слизисто-гнойная. «Канареечная»
при значительном содержании эозинофилов
в воспалительном инфильтрате. При
желтухе – жёлтая, при гемосидерозе
лёгкого – цвет охры. Кровохарканье.
«Ржавая мокрота». Слоистая мокрота
(абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая
болезнь) — пенистая слизь+серозная
жидкость+гной, детрит. Примеси – пища
при раке пищевода, трахеи или бронхов.
Частицы опухоли, некротизированная
лёгочная ткань. При прорыве эхинококка
– сколекс, крючья. Микроскопия –
лейкоциты, эритроциты, клетки плоского
эпителия, клетки альвеолярного эпителия.
Неклеточные элементы – кристаллы
Шарко-Лейдена и спирали Куршмана,
элистические волокна.
Исследование
плеврального выпота
Исследования
плеврального выпота позволяют
отдифференцировать экссудат, т.е. выпот
воспалительного характера, от транссудата,
т.е. выпот невоспалительного характера.
СИНДРОМ Наличие
на плевре шварт
I. ОДЫШКА
1. не характерна
П. ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
1. западение половины
грудной клетки
III. ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1. ослабленное
IV. ПЕРКУССИЯ
1. притупленный
V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
1. изменены в
зависимости от локализации патологического
процесса
VI. ПОДВИЖНОСТЬ
НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
1. отсутствует
VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. ослабленное
везикулярное
VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. отсутствуют
IX. БРОНХОФОНИЯ
1. ослаблена
Х. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
1. сниженная
прозрачность легочной ткани
СИНДРОМ Наличие
спаек в плевральной полости
I. ОДЫШКА
1. не характерна
II. ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
1. правильная
Ш. ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1. не изменено
IV. ПЕРКУССИЯ
1. ясный легочный
звук
V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
1. не изменены
VI. ПОДВИЖНОСТЬ
НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
1. уменьшена
VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. ослабленное
везикулярное
VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. отсутствуют
IX. БРОНХОФОНИЯ
1. не изменена
Х. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
1. обычная прозрачность
легочной ткани
СИНДРОМ
Наличие жидкости и воздуха (закрытый
пневмоторакс) в плевральной полости
I.
ОДЫШКА
1. смешанная
II. ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
1. выбухание половины
грудной клетки
Ш. ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1. отсутствует
IV. ПЕРКУССИЯ
1. тупой
2. тимпанический
V. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
1. изменены в
зависимости от локализации патологического
процесса
VI. ПОДВИЖНОСТЬ
НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
1. отсутствует
VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
OCHOBHblK ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. отсутствия
дыхания
VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. шум плеска
Гиппократа
2. шум падающей
капли
IX. БРОНХОФОНИЯ
3. отсутствует
Х.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
1. жидкость и воздух
в плевральной полости, поджатое лёгкое
СИНДРОМ Наличие
на плевре фибринозных наложений
I. ОДЫШКА
1. смешанная
II. ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
1. отставание в
акте дыхания
Ш. ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1. не изменено
IV. ПЕРКУССИЯ
1. ясный легочный
звук
ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
1. не изменены
VI. ПОДВИЖНОСТЬ
НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
1. меняется в
зависимости от локализации патологического
процесса
VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ Ш’УМЫ
1. ослабленное
везикулярное
VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ,
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. шум трения плевры
IX. БРОНХОФОНИЯ
1. не изменена
Х.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
1. обычная прозрачность
легочной ткани
12
Синдром полости в легочной ткани
Образование
полости в легком происходит в результате
абсцедирования пневмонии, при туберкулезе
(каверна), как правило, в зоне уплотнения
легкого. Поэтому у больных наблюдаются
одновременно признаки уплотнения
легочной ткани и полостные симптомы,
причем выявление последних возможно
лишь при наличии гладкостенной,
содержащей воздух, сообщающейся с
бронхом, расположенной близко к грудной
стенке полости не менее 4 см в диаметре.
Ж
а л о б ы. Больные жалуются на кашель с
выделением, как правило, гнойной,
мокроты в большом количестве («полным
ртом»), повышение температуры тела.
О
с м о т р. При осмотре не удается выявить
каких-либо специфических для этого
синдрома изменений. При длительно
существующем абсцессе или каверне
возможно исхудание больного, обусловленное
инфекционной интоксикацией.
П
а л ь п а ц и я. В проекции полости
определяется усиление голосового
дрожания.
П
е р к у с с и я.
Над полостью определяется притупленно-тимпанический
перкуторный звук, при большом ее размере
— с металлическим оттенком. Если полость
сообщается с бронхом узким отверстием,
при сильной перкуссии можно получить
«шум треснувшего горшка».
А
у с к у л ь т а ц и я. Дыхание над полостью
бронхиальное или «амфорическое».
Выслушиваются звучные влажные
крупнопузырчатые хрипы, которые могут
исчезать вследствие закрытия мокротой
просвета бронха и появляться вновь
после откашливания. Выявляется
положительная бронхофония.
Диагностика
полости. Достоверными физикальными
признаками полости являются бронхиальное
дыхание и крупнопузырчатые влажные
хрипы, выслушиваемые на ограниченном
участке.
Дополнительные
методы исследования. Рентгенологически
обнаруживается ограниченное просветление
округлой формы, обычно на фоне окружающего
затемнения. Внутри полости определяется
горизонтальный уровень жидкости,
смещающийся при перемене положения
тела больного.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости
Возможно
скопление жидкости в одной или обеих
плевральных полостях. Характер ее может
быть воспалительным (экссудат) и
невоспалительным (транссудат).
Причинами появления экссудата являются
воспаление плевры (плевриты) при
туберкулезе и пневмониях, карциноматоз
плевры при злокачественном новообразовании.
Чаще поражение бывает односторонним.
Причинами гидроторакса, или скопления
транссудата, в плевральной полости
могут быть застой в малом круге
кровообращения при сердечной
недостаточности или об-
щая
задержка жидкости при заболеваниях
почек. Процесс чаще бывает двухсторонним
и нередко сочетается с периферическими
отеками, асцитом, гидроперикардом.
Ж
а л о б ы. При быстром и значительном
накоплении жидкости развивается
ателектаз легкого и синдром дыхательной
недостаточности. Больные жалуются на
одышку, усиливающуюся в положении на
здоровом боку, чувство тяжести в больной
половине грудной клетки.
О
с м о т р. Больные часто занимают
вынужденное положение — на больном боку,
пораженная сторона может несколько
увеличиваться в размерах, отстает при
дыхании, межреберные промежутки
сглаживаются, даже выбухают.
П
а л ь п а ц и я. Отмечается повышенная
резистентность межреберных промежутков,
голосовое дрожание ослаблено или
отсутствует.
П
е р к у с с и я. На 0д областью скопления
жидкости определяется тупой перкуторный
звук, выше — над поджатым экссудатом
легким — притупленно-тимпанический.
Определение нижней границы легкого и
экскурсии легочного края с пораженной
стороны становится невозможным.
А
у с к у л ь т а ц и я. Дыхание над областью
скопления жидкости ослаблено или
полностью отсутствует. В случае прижатия
ателектазированного легкого к корню
непосредственно выше уровня жидкости
на ограниченном пространстве может
выслушиваться ослабленное бронхиальное
дыхание. Бронхофония отрицательна или
ослаблена, в зоне бронхиального дыхания
возможно ее усиление.
Диагностика
синдрома. Важнейшими признаками являются
тупой перкуторный звук над нижними
отделами легких отсутствие дыхания и
отрицательная бронхофония в зоне
тупости.
Дополнительные
методы исследования. Рентгенологически
определяется гомогенное затенение
легочного поля, смещение средостения
в здоровую сторону.
С
диагностической и лечебной целью
производится плевральная пункция,
позволяющая определить характер
имеющейся жидкости.
