Кровоизлияние в мозжечок: причины, симптомы и последствия

Функционирование малого мозга не возможно без доставки питательных веществ. Кровоснабжение мозжечка осуществляют парные артерии, которые проходят по гребням извилин и разветвляются по всей поверхности. Нарушение кровообращения в структуре вызывают довольно редкую патологию – инсульт.

Что такое кровоизлияние в мозжечок

Кровоизлияние в мозжечок – это нетравматическое острое нарушение кровообращения. Заболевание характеризуется внезапным развитием общемозговой или невралгической симптоматики.

Кровь к малому мозгу доставляется крупными артериями, которые являются ответвлениями позвоночного и базилярного непарного сосуда. Верхняя артерия, кровоснабжающая малый мозг, проходит единым стволом и делится на две ветви:

• Передняя нижняя – отходит от базилярного сосуда и пролегает по краю моста. Кровоснабжает внутренне ухо, передненижние отделы корковой структуры малого мозга, сосудистое переплетение четвертого мозгового желудочка и среднюю ножку мозжечка;
• Задняя нижняя – отходит от позвоночного сосуда, огибая оливу, образует несколько петель (до 3). От сосуда отходят многочисленные ветви, пролегающие в ядра малого мозга и поверхность продолговатой структуры.

Разрыв одного из сосуда приводит к нарушению замкнутой циркуляции жидкой соединительной ткани. Структуры мозжечка пропитываются излившейся кровью и продуктами ее распада.

Симптомы, причины и последствия

Основная причина патологии заключается в заболеваниях сердечно – сосудистой системы. Кровоизлияние в мозжечок диагностируется в основном у пожилых людей, чаще у лиц мужского пола. Возрастные изменения и сопутствующие заболевания приводят к снижению эластичности стенок артерий. Хрупкий сосуд становится уязвим, особенно при колебаниях АД.

Сопутствующие заболевания и факторы риска:

• Гипертензия – спазм провоцирует разрушение хрупкого сосуда;
• Атеросклероз – отложение бляшек приводит к преждевременному разрушению артерии;
• Врожденные аномалии в сосудистой сети;
• Злоупотребление алкоголем, табакокурение;
• Нарушение процессов метаболизма;
• Эндокринные заболевания;
• Аневризма в мозговых структурах.

Геморрагическое кровоизлияние возникает резко и вызывает яркую клиническую симптоматику. Мозжечковый синдром и его проявления зависят от зоны поражения – обширный инсульт или изолированный (определенная артерия). Обширное кровоизлияние распространяется на оба полушария малого мозга и имеет общемозговую симптоматику:

• Внезапная головная боль;
• Головокружение;
• Тошнота;
• Рвота, не приносящая чувства облегчения;
• Нарушение координации и равновесия;
• Дисфагия;
• Судорожный синдром.

Изолированное кровоизлияние, вызванное разрывом заднего нижнего сосуда, имеет отличительный симптом – расстройство речи. Боли локализуются в области затылка, присоединяются вестибулярные нарушения. Разрыв переднего нижнего сосуда отражается в виде расстройства координации и тремора конечностей. Нарушение слуха зависит от локализации очага (с правой или левой стороны, в зависимости от поврежденного полушария).

Мозжечок отвечает за координирование всех движений, а также за поддержание мышечного тонуса и возможность удерживать положение тела в вертикальном состоянии. Острое нарушение кровоснабжения данной структуры всегда вызывает двигательные нарушения и снижение тонуса мускул. Потеря сознания происходит в зависимости от тяжести патологии, и может быть выражена в виде непродолжительного оглушения или комы.

Кровоизлияние в мозжечок последствия – обширное поражение обоих полушарий вызывает мгновенный летальный исход. Разрыв одной из артерий приводит к формированию гематомы в глубоких слоях мозжечка, которую не всегда возможно удалить хирургическим путем. Прогноз для жизни больного неблагоприятный – инвалидизация. Своевременная диагностика, успешная операция и комплексное лечение, со временем могут вернуть пациенту прежнюю двигательную активность.

Кровоизлияние в области мозжечка имеет высокий процент смертности. Пожилой возраст пациентов усугубляет ситуацию, компенсаторные возможности организма отсутствуют. Успешно проведенная операция не дает гарантий на выздоровление, поскольку присутствует высокая вероятность постоперационных осложнений.

Кровоизлияние в мозжечок: что это, причины и лечение

Мозжечок – структура головного мозга, которая регулирует равновесие тела, тонус мышц, мышечную память, а также координацию движений. Иными словами мозжечок отвечает за принятие телом любой позы, к тому же регулирует походку и стояние. По своему строению этот отдел головного мозга напоминает кору больших полушарий и состоит из левой и правой гемисфер, которые также выполнены серым и белым веществом.

Что такое кровоизлияние в мозжечок?

Кровоизлияние в мозжечок – острое нарушение мозгового кровообращения, которое вызвано выходом сосудистого содержимого за его пределы и пропитыванием мозжечковых структур кровью.

По статистическим данным на геморрагические поражения мозжечка приходится не более 5 процентов от всех случаев острого нарушения мозгового кровоснабжения (ОНМК). В большинстве случаев эта патология оставляет после себя глубокие физиологические дефекты, делая людей инвалидами, а при обширном кровоизлиянии может привести к летальному исходу.

Причины кровоизлияния в мозжечок

Причины, приводящие к геморрагическому инсульту подразделяются на:
Те, которые можно скорректировать:

• Артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет (первого и второго типов).
• Вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкогольными напитками, наркомания).
• Врожденные и приобретенные заболевания сосудов (аневризмы, гипоплазия, мальформации).
• Ожирение.

Вторую группу составляют факторы, на которые повлиять не удастся:

• Возраст (более 55 лет).
• Пол (мужчины страдают от этой патологии в 4 раза чаще, чем женщины).
• Наличие инсультов у близких родственников (отец, мать).

Основой заболевания является несостоятельность сосудистой стенки, ее хрупкость, ломкость и потеря эластичности, а также нестабильная гемодинамика – высокое АД и наличие аритмической работы сердца.

К причинам, которые могут привести к данному заболеванию на первое место выходит артериальная гипертензия (АГ) – стойкое повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм. рт. ст. Само по себе высокое артериальное давление нарушает функцию сосудов, делает их хрупкими и неэластичными. При внезапном повышении давления выше 200 мм. рт. ст., именуемым гипертоническим кризом, стенка сосуда не выдерживает, что приводит к ее разрыву. Оптимальным для взрослого человека АД является значение приближенное к 125/85 мм. рт. ст. Нужно понимать, что с возрастом эти цифры только увеличиваются, и уже к 60 годам нормальным АД считается – 150/95.

Сахарный диабет (СД) тоже является причиной «поломки» сосудов, так называемой макро- и микроангиопатии. Фактически эти состояния представляют собой ускоренные процессы отложения атеросклеротических бляшек, которые наблюдаются при повышенном содержании холестерина в крови. В результате чего стенка сосуда утолщается, а его просвет суживается. Нормальные значения глюкозы в крови – 3,3-5,5 ммоль/л.

Аневризма представляет собой мешковидно расширенное образование сосуда, при котором стенка сосуда истончается и становится более подверженной к различным неблагоприятным факторам (резкому подъему артериального давления).

Наличие  мальформации обуславливает опасность возникновения геморрагического инсульта. По своей структуре это переплетение или плотная связь между артериями и венами, чего в норме наблюдаться не должно. Последние два патологических состояния диагностируются при помощи такого инструментального метода исследования как ангиография.

Лишний вес

является опосредованной причиной инсульта, так как наличие ожирения негласно повышает артериальное давление.

Симптомы кровоизлияния в мозжечок

Для мозжечкового инсульта по геморрагическому типу характерна следующая клиническая картина:

• Головокружение.
• Резкая головная боль в затылочной области на фоне полного благополучия.
• Тошнота.
• Повторная рвота, не приносящая облегчения.
• Движения становятся размашистыми и нечеткими.
• Во время стояния или передвижения наблюдаются отклонения в сторону, падения.
• Горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз в стороны).
• Мышечная а-, гипотония (ослабление тонуса).
• Потеря сознания.

Лечение геморрагического инсульта мозжечка

Первая помощь оказывается в догоспитальных условиях и направлена на поддержание жизнедеятельности и предотвращение возникновение возможных осложнений:

• При подозрении кровоизлияния в мозжечок необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• Придать больному горизонтальное положение с поднятой головой, наклоненной на бок.
• Освободить от стесняющей одежды и обеспечить поток свежего воздуха.
• Освободить ротовую полость от протезов, рвотных масс.
• Начать реанимационные мероприятия, заключающиеся в проведении непрямого массажа сердца и вентиляции легких при остановке сердечной деятельности и дыхания соответственно.

Консервативная терапия представляет собой лечение с помощью медикаментозных средств. Она направлена на снижение артериального давления, уменьшение отека мозжечка, восстановление трофики пораженной структуры головного мозга:

• Для снижения артериального давления используют препараты группы β-адреноблокаторов (лабеталол), диуретики (моннитол, лазикс), ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (каптоприл), антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ, сартаны (телмиасртан). Хороший эффект оказывает магния сульфат;
• Для уменьшения отечного синдрома применяются диуретики разных классов в комбинациях (лазикс + маннит), также используются введения альбумина;
• Для улучшения качества трофики и повышения метаболических процессов в нервной ткани применяются ноотропы (луцетам), винпоцетин (кавинтон), милдронат, тиотриазолин.

При возникновении характерных для кровоизлияния в мозжечок клинических проявлений лечебные мероприятия следует начать как можно раньше. В течение первых 2-3 часов после случившегося инсульта медикаментозная терапия производит наилучший эффект.

Похожие записи

Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние

Общая часть

Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние (синонимы: кровоизлияние в мозг, нетравматическое (спонтанное) внутримозговое кровоизлияние) относят к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу. Клинически оно характеризуется появлением очаговой симптоматики (паралич в руке и ноге, нарушения речи, внезапно развившаяся слепота и т.д.), характер которой зависит от локализации и объема кровоизлияния, что сочетается, как правило, с общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, внезапное угнетение или утрата сознания), которые сохраняются более 24 часов.

Клиническая картина кровоизлияния в мозг обусловлена нарушением функций головного мозга сосудистого генеза в результате разрыва патологически измененных артерий мозга, как правило, на фоне высокого АД, наиболее часто при хронической артериальной гипертензии и церебральной амилоидной ангиопатии. Разрыв сосуда приводит к кровоизлиянию в полость черепа с повреждением паренхимы головного мозга излившейся кровью и продуктами ее распада, отеку головного мозга, сдавлению и смещению внутримозговых структур.

Достоверная диагностика кровоизлияния в мозг возможна на основании КТ или МРТ томографии. При отсутствии возможности проведения методов нейровизуализации, диагностика менее достоверна и является результатом анализа клинической картины, данных спинномозговой пункции и эхоэнцефалоскопии.

Патогенетическое лечение внутримозгового кровоизлияния отсутствует. Как правило, проводится комплекс терапевтических мероприятий (базисная терапия) основу которых составляют поддержание оптимального артериального давления и борьба с отеком мозга, а также, возможно, хирургическое лечение, показания к которому до сих пор не устоялись и нет консенсуса относительно эффективности хирургии.

• Эпидемиология По данным зарубежной статистики (США, Европа) внутримозговые кровоизлияния составляют 10-15% первичных инсультов с уровнем смертности в первые 30 дней от 35 до 80%, причем половина смертей наступает в первые 2 дня инсульта. Смертность в течение года после инсульта составляет 50-65% в зависимости от локализации и размеров кровоизлияния. Около 60-80% перенесших внутримозговое кровоизлияние больных имеют функциональные неврологические нарушения разной степени выраженности. На 2000 г. распространенность спонтанного внутримозгового кровоизлияния в мозг в России составляла 0,6 на 1000 жителей в год. По данным НИИ неврологии в Москве летальность при тяжелых геморрагических инсультах около 70%.  

• Классификация Кровоизлияние в головной мозг относят к геморрагическому инсульту (ОНМК по геморрагическому типу). В эту группу входят:
  • Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние (нетравматическое кровоизлияние в мозг).
  • Субарахноидальное кровоизлияние (САК).
  • Паренхиматозно — субарахноидальное кровоизлияние.
  • Внутрижелудочковое кровоизлияние (прорыв крови в желудочки мозга).
  • Нетравматические субдуральные и эпидуральные кровоизлияния (инсульт-гематомы).
  
  
  • По этиологии выделяют
    • Первичные кровоизлияния в мозг (80-85%), которые наиболее часто связаны:
      • С артериальной гипертензией — более 50% случаев первичных кровоизлияний.
      • С церебральной амилоидной ангиопатией — до 30% случаев.
    • Вторичные кровоизлияния в мозг (15-20%), которые чаще связаны:
      • C внутричерепными аневризмами и артериовенозными мальформациями.
      • Терапией антикоагулянтами и антиагрегантами, фибринолитиками.
      • Коагулопатиями.
      • Циррозом печени.
      • Внутричерепными новообразованиями (кровоизлияния в опухоль).
      • Васкулитами.
      • Болезнью Мойя-мойя.
      • Злоупотреблением наркотическими средствами.
      • Эклампсией и рядом других причин.
     
  
  
  • Классификация по завершенности инсульта
    • Инсульт в развитии диагностируется в случае нарастания степени неврологического дефицита во времени.
    • Завершенный инсульт — при стабильности или регрессировании неврологических нарушений.
     
  • Классификация кровоизлияний по глубине расположения и отношению к внутренней капсуле
    • Латеральные кровоизлияния: располагающиеся кнаружи от внутренней капсулы, наиболее поверхностно расположенные (наиболее доступны для хирургического удаления, наименьший риск прорыва в желудочки мозга).
    • Медиальные: располагающиеся кнутри от внутренней капсулы, в области зрительного бугра и подбугорья.
    • Смешанные кровоизлияния.
     
  • Классификация по локализации поражения
    • Глубинные кровоизлияния, поражающее глубинные отделы мозга, внутреннюю капсулу, подкорковые ядра.
    • Лобарные кровоизлияния, ограниченные пределами одной доли мозга.
    Обширные кровоизлияния, вовлекающие две и более доли мозга.
    1. Кровоизлияния в мозжечок.
    2. Кровоизлияния в ствол мозга.
     
   

• Код по МКБ-10
  • Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние.
    • 161.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.
    • 161.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.
    • 161.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.
    • 161.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.
    • 161.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.
    • 161.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.
    • 161.8 Другое внутримозговое кровоизлияние.
   

 

Гипертензивные гематомы мозжечка — Неврология — LiveJournal

Патогенез. Основной причиной нетравматических мозжечковых кровоизлияний является гипертоническая болезнь. Менее 40% кровоизлияний в мозжечок обусловлены разрывом сосудистых мальформаций, нарушениями свертываемости крови, амилоидной ангиопатией и более редкими причинами.

Для инсульта мозжечка характерно развитие кровоизлияний по типу гематомы. В первые часы кровоизлияния не происходит значительного разрушения ткани мозга. излившаяся кровь раздвигает окружающую ткань, что сопровождается смещением отдельных участков мозга. При таком механизме формирования гематомы ее размеры намного превышают объем разрушенной ткани мозга. Гематомы преимущественно формируются в бассейне ветвей верхней мозжечковой артерии и задней нижней мозжечковой артерии, которые наиболее часто поражаются при гипертонической болезни и являются источниками кровоизлияния.

В отличие от геморрагических инсультов супратенториальной локализации, при которых повреждение мозга обусловлено рядом патологических процессов (снижением регионарного мозгового кровотока, церебротоксическим эффектом продуктов распада внутримозговой гематомы, апоптозом, воспалением и т.д.), при геморрагических инсультах мозжечка основным фактором в патогенезе заболевания является масс-эффект и связанные с ним дислокация ствола мозга и окклюзионная гидроцефалия.

Ограниченный объем задней черепной ямки (93 – 154 см3) и близость расположения ствола головного мозга являются причиной того, что критический размер гематомы, при повышении которого развивается дислокация ствола, составляет всего 14 см3. Такое расположение гематомы обуславливает, как правило, бурное клиническое течение заболевания с развитием характерной неврологической симптоматики поражения мозжечка, ствола и острой окклюзионной гидроцефалии.

В зависимости от преимущественной локализации мозжечковые кровоизлияния подразделяются на полушарные и гематомы червя. Гематомы располагаются в полушариях мозжечка у 55% больных, у 45 гематомы распространяются на червь. Пи поражении червя мозжечка чаще происходит прорыв гематомы в IV желудочек и развивается окклюзионная гидроцефалия. Потому клиническое течение заболевания при медиальном распространении кровоизлияния, как правило, более тяжелое, чем у больных с изолированным полушарным расположением гематомы.

Диагностика. Для гипертензивных гематом мозжечка характерно острое и реже подострое течение заболевания. Неврологическая картина заболевания складывается из (1) симптомов поражения самого мозжечка, (2) наличия и степени выраженности компрессии и дислокации ствола мозга, (3) наличия кровоизлияния в IV желудочек (возможно распространение крови в III и боковые желудочки), (4) развития окклюзионной гидроцефалии. Как упоминалось ранее, уже при объеме гематомы 14 см3 может развиваться компрессия и дислокация ствола мозга, а при расположении гематомы в черве – вентрикулярное кровоизлияние и окклюзионная гидроцефалия.

У подавляющего числа пациентов имеется общемозговая симптоматика различной степени выраженности. Менингиальный синдром наблюдается у 88% больных. Мозжечковые симптомы в виде нистагма различной направленности и выраженности, дизартрии, атаксии, снижения мышечного тонуса на стороне гематомы выявляли у 77% пациентов. Стволовую симптоматику в виде нарушений бодрствования, поражения III – XII черепно-мозговых нервов, нарушения мочеиспускания и/или дефекации, появления диагонального и ротаторного нистагма, парезов, патологических стопных рефлексов и других симптомов определяли у 80% больных. Специфические клинические проявления поражения мозжечка и ствола головного мозга у пациентов без нарушения сознания наблюдали у 37% больных, что позволяет локализовать патологический процесс уже при первичном осмотре больного. У 61% пациентов с геморрагическим инсультом мозжечка имеется нарушение бодрствования от оглушения до комы, что затрудняет топическую диагностику заболевания.

С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно возросла выявляемость кровоизлияний в мозжечок. Применение методов нейровизуализации позволяет установить как сам факт кровоизлияния, так и его локализацию, объем внутримозговой гематомы, наличие и выраженность дислокации ствола, окклюзионной гидроцефалии, вентрикулярного кровоизлияния.

Наличие и выраженность поперечной дислокации на уровне задней черепной ямки определяют по характеру сдавления и смещения IV желудочка. Аксиальную дислокацию оценивают по деформации околостволовых цистерн – четверохолмной и обходной. Размеры желудочков оценивают с помощью вентрикуло-краниальных коэффициентов (ВКК).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) является методом выбора в остром периоде кровоизлияния из-за ее высокой чувствительности к гемоглобину в этой фазе заболевания и небольшой длительности исследования. для ранней диагностики гематом МРТ традиционно считается менее чувствительным и специфичным методом, чем КТ, так как в 1-е сутки в области гематомы дезокси- и метгемоглабин практически отсутствуют, в связи с чем сигнал от кровоизлияния имеет характеристики, близкие к нормальному мозгу, и четкая визуализация гематомы затруднена.

Появление современных МР-томографов с силой поля более 1,5 Тесла позволило решить эту проблему и выявлять кровоизлияния уже в 1-е сутки от начала заболевания. МРТЬ более информативна при диагностике подострого и хронического кровоизлияний. Магнитно-резонансная ангиография в ряде случаев позволяет обнаружить причину кровоизлияния, например, сосудистую мальформацию.

Пациентам моложе 45 лет при неровных контурах кровоизлияния, разной плотности его сгустков, локализации гематом в субкортикальных отделах полушарий, в верхних отделах червя мозжечка для исключения сосудистой мальформации целесообразно проведение церебральной ангиографии. У пожилых пациентов с кровоизлияниями, расположенными в глубинных отделах полушарий мозжечка, частота встречаемости сосудистых мальформаций низкая. В таких случаях проведение церебральной ангиографии, как правило, не требуется.

Все больные с геморрагическим инсультом мозжечка подлежат госпитализации. При тяжелом течении заболевания, развитии бульбарного синдрома, дыхательных нарушений, острой сердечно-сосудистой недостаточности необходима госпитализация пациента в реанимационное отделение, искусственная вентиляция легких, коррекция сердечно-сосудистых нарушений, противоотечная терапия.

Хирургическое лечение. Показания к операции: гематомы мозжечка объемом 14 см3 и более или максимальный ее диаметр более 3 см, сдавление ствола мозга, развитие окклюзионной гидроцефалии. Абсолютным противопоказанием для хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом мозжечка считают угнетение бодрствования до глубокой или запредельной комы, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой, выраженное разрушение ствола головного мозга. Относительные противопоказания к хирургическому лечению такие же, как и при геморрагическом инсульте другой локализации: тяжелая коагулопатия, некомпенсированный сахарный диабет, сердечнососудистая, легочная, почечная недостаточность и другие тяжелые соматические заболевания, возраст больных более 70 – 75 лет.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения геморрагического инсульта мозжечка является декомпрессивная трепанация задней черепной ямки и удаление гематомы. Такая операция позволяет быстро удалить кровоизлияние, снизить внутричерепное давление, выявить и удалить возможную сосудистую мальформацию. К недостаткам этого хирургического вмешательства можно отнести относительную длительность и травматичность, а, следовательно, более высокую частоту развития послеоперационных осложнений. Тем не менее, у больных с развернутой картиной сдавления ствола, развитием острой окклюзионной гидроцефалии экстренная декомпрессия задней черепной ямки и удаление гематомы – операция выбора.

При сочетании дислокации ствола с окклюзионной гидроцефалией для устранения последней проводят наружное дренирование желудочков или отведение цереброспинальной жидкости в большую затылочную цистерну (операция Торкильдсена). Открытое удаление гематомы производят больным в тяжелом состоянии со снижением уровня бодрствования от оглушения до комы и наличием других признаков сдавления ствола головного мозга. С учетом относительных противопоказаний открытая операция может быть заменена менее травматичной пункционной, с использованием методов стереотаксиса или нейроэндоскопии, но только при компенсированном состоянии больного и отсутствии необходимости быстром создании наружной декомпрессии структур задней черепной ямки.

В последние 20 лет в лечении геморрагического инсульта мозжечка получили распространение малоинвазивные методики удаления гематом: пункционная аспирация с использованием стереотаксиса, видеоэндоскопии, локального фибринолиза. Применение пункционных операций оправдано у пациентов с гематомами объемом 14 см3 и более без нарушения бодрствования и выраженной дислокации ствола. Для точного попадания в полость гематомы используют безрамную нейронавигацию или рамный стереотаксис. Подострые кровоизлияния, значительная часть которых имеет жидкую консистенцию, можно эффективно удалять с помощью эндоскопа, а при удалении острых гематом, состоящих из плотных сгустков, более оправдано пункционное дренирование с проведением локального фибринолиза. При развитии у больных начальных признаков окклюзионной гидроцефалии для устранения последней пункционное удаление гематомы целесообразно сочетать с дренированием желудочков мозга.

Основной причиной развития окклюзионной гидроцефалии является сдавление IV желудочка при дислокации ствола головного мозга, что наблюдается преимущественно у больных с объемом гематом 14 см3 и более. Основным хирургическим методом лечения таких пациентов является удаление гематомы. У тех больных с гипертензивными гематомами мозжечка, объем которых менее 14 см3, не вызывающей дислокации ствола, но с развитием окклюзионной гидроцефалии, обусловленной прорывом гематомы в IV желудочек и развитием гемотомпонады – основным методом хирургического лечения является наружное дренирование желудочков. При проведении наружного вентрикулярного дренирования большинству больных показан мониторинг внутричерепного давления для чего используют специальные датчики с возможностью сброса цереброспинальной жидкости в резервуары.

Консервативное лечение эффективно у больных с кровоизлияниями объемом менее 14 см3, не сопровождающимися нарушением бодрствования, дислокацией ствола и окклюзионной гидроцефалией.

опасности нарушения кровообращения в мозгу

Среди всех разновидностей ишемического инсульта наибольшее значение имеет инсульт мозжечка головного мозга. Это обусловлено двумя факторами: патология мало изучена, поскольку на сегодняшний день есть большой процент неправильно поставленных диагнозов, а также болезнь представляет наибольшую опасность для человека, ведь очаг поражения близок к стволу головного мозга и центрам, отвечающим за жизненно важные процессы.

МКБ и статистика

Согласно МКБ-10 повреждение мозжечка относится к цереброваскулярным патологиям с кодом заболеваний I.60-I.69 – внутримозговое кровоизлияние. Сутью процессов, происходящих при заболевании, является омертвение тканей мозжечка в результате гипоксии или разрыв кровеносного сосуда и кровоизлияние в мозжечок.

Большая часть пациентов с таким диагнозом – взрослые люди трудоспособного возраста старше 40 лет, по гендерной принадлежности болезнь чаще регистрируют у мужчин, нежели у женщин. Инсульт мозжечка может быть и у ребенка, например, при затяжных родах диагностируют гипоксический инсульт у новорожденного. Согласно статистическим данным, заболевание дает высокую летальность. На развитие благоприятного исхода влияет скорость оказания первой помощи пострадавшему.

Причины и факторы развития

К возникновению кровоизлияния приводят непосредственные причины, а также ряд факторов, влияющих на появление угрожающих состояний. Среди причин развития патологии можно выделить следующие:

• закупоривание сосуда воздухом (эмболом, возникающим, например, при неправильной технике выполнения инъекций) либо тромбом;
• разрыв стенки кровеносного сосуда, в результате чего происходит кровоизлияние и появляется сгусток – гематома;
• расслоение позвоночной артерии – явление редкое, но именно эта причина чаще всего диагностируется у людей более молодого возраста, пострадавших от ишемии.

Проблемы с кровообращением в области мозжечка, спровоцированные кровоизлиянием, обычно возникают у людей, страдающих склеротическим поражением сосудов и патологиями крови. Часто развивается ишемический инсульт мозжечка как результат ранее перенесенного инфаркта миокарда.

Если произошло кровоизлияние в мозжечок, последствием патологии может стать даже летальный исход. Кровь, пропитывающая ткани, создает дополнительное давление на паренхиму. Она способна в свою очередь смещать ствол головного мозга, отчего и наступает смерть. Пострадать может как взрослый, так и новорожденный.

Среди факторов риска, провоцирующих заболевание, выделяют:

• гипертоническую болезнь;
• эндокринные патологии, например, сахарный диабет;
• гиподинамию;
• возрастной фактор;
• сердечные заболевания, например, поражение клапанов, сердечная недостаточность;
• избыточный вес;
• поражение сонных артерий;
• обменные патологии;
• употребление продуктов, содержащих высокое количество низкоплотного липопротеина;
• врожденные изменения сосудов;
• злоупотребление алкоголем, табачными изделиями, наркотическими веществами.

Разновидности патологии, симптомы

В зависимости от объема кровоизлияния выделяют такие виды геморрагического инсульта: изолированный и обширный. При изолированном типе гематома локализована в конкретной зоне, обширный инсульт характеризуется множественными поражениями мозгового вещества. Симптомы изолированного кровоизлияния – нарушения функционирования вестибулярного аппарата, тошнота, рвота и головокружение, боль в затылке, нарушение координации.

При обширном поражении чувствуется сильная головная боль, нарушены движения рук, мелкая моторика, у больных страдает речь, нарушается сердечный ритм и дыхательная функция. Зачастую возникают проблемы с глотанием, способностью удерживать положение тела в пространстве. Обширный инсульт отличается быстрым развитием отека мозга. Клиника стремительно нарастает, поэтому медлить с медицинской помощью нельзя – от этого зависит дальнейший прогноз по выживаемости и возвращению функций.

Определить тип инсульта не так просто, ведь симптоматика не всегда показательна.

Есть другая классификация инсультов, предложенная в 1991 году и дополненная учеными в 1996 году. Именно ей сегодня пользуются врачи-практики, поскольку классификация наилучшим образом отражает патологические изменения в головном мозге.

Согласно этому делению выделяют три вида инфаркта мозга:

• территориальный – поражение затрагивает бассейн задней нижней артерии мозжечка, медиальные и латеральные ветви, а также бассейн верхней артерии;
• пограничный или соединительный – может задеть зону между двумя артериальными бассейнами, провоцируя лакунарный инсульт;
• множественные инфаркты – изолированные повреждения, при которых поражается несколько бассейнов или одно из полушарий, в зависимости от чего выделяют правосторонний или левосторонний инсульт.

Диагностика

Предусмотреть развитие инсульта можно уже по первым признакам развития угрожающего состояния. Далеко не всегда окружающие распознают болезнь, не зная ее основные маркеры. По прибытию медиков обычно инсульт ставится как предварительный диагноз, после чего пациента немедленного госпитализируют для уточнения. Проводится визуализация головного мозга пострадавшего с целью определения наличия внутримозгового кровоизлияния и дополнительных нарушений, например, стволового инсульта.

С целью экстренной диагностики обследование проводят в отделении неотложной помощи. Для получения результатов о состоянии больного обычно используется магнитно-резонансная томография – МРТ. Исследование позволяет выявить кровоизлияние в бассейне задней мозговой артерии, а также показать те зоны, где снова может развиться ишемия.

Для установления окклюзии или стеноза артерий целесообразно использовать ультразвуковое исследование. У отдельных пациентов есть необходимость применять для диагностики инвазивную ангиографию.

Проблематичной остается диагностика небольших инсультов. Ввиду слабой выраженности признаков инсульта на МРТ и быстрой обратимости процессов своевременно выявить патологию удается далеко не всегда.

Примечательно, что в каждом четвертом случае обширного кровоизлияния ему предшествуют именно микроинсульты, поэтому их диагностика крайне важна. При своевременном обнаружении проблемы пациенты получают соответствующее лечение, поэтому даже повторное поражение мозжечка переносится легче, а при отсутствии отека головного мозга восемь из десяти пациентов выживают.

Лечение

Первая помощь имеет ключевое значение для больных с мозжечковым инсультом, поскольку от этого зависит летальность и успехи реабилитации, если пациенту удастся сохранить жизнь. В первые двое суток с регулярными интервалами проводится мониторинг возможных неврологических нарушений, контролируется уровень сознания больного. При необходимости проводится искусственная вентиляция легких.

Помощь при инсульте должна быть оказана в первые три часа, чтобы увеличить шансы на выживание.

Важен контроль показателей артериального давления, поэтому гипотензивная терапия становится ведущей в комплексе действий врачей по отношению к пациенту-инсультнику. Систолический уровень должен быть меньше 185 мм.рт.ст. Показатель глюкозы в крови поддерживают не ниже 8,3 ммоль/л. При невозможности проводить тромболизис рекомендована антитромботическая терапия.

Медикаментозное лечение заключается в использовании препаратов в период трехчасового окна, когда организм наиболее восприимчив к терапии и увеличивается процент благоприятного исхода после ишемии. Хорошо помогает терапия Актовегином, Цераксоном. При повышении температуры тела показаны жаропонижающие препараты, а для снятия отека мозга применяются диуретики.

При лечении важно организовать правильный уход за больным, наладить питание. Показана диета, также необходимо проводить профилактику пролежней.

Хирургическое вмешательство показано при обширном кровоизлиянии, когда необходим экстренный дренаж с целью декомпрессивной терапии.

К сожалению, далеко не всегда проведение операции влияет на исход инфаркта мозжечка и предотвращает летальность или улучшает реабилитацию. При остром инфаркте с большими объемами кровоизлияния проведение операции оправдано, но на сегодняшний день еще проводятся независимые исследования, позволяющие установить эффективность хирургии при различных типах инсульта.

Осложнения после инсульта

Если угрожающее состояние уже позади, врачи стараются не только поддерживать жизнь препаратами, но и минимизировать последствия ОНМК. Мозжечок является крайне важным функциональным элементом. Если случилось кровоизлияние и начали отекать мозговые ткани, сдавливая мозжечок, то в первую очередь пострадают такие функции, как:

• координация движений;
• регулирование равновесия тела;
• мышечный тонус;
• согласованность действий мышц-антагонистов.

Вследствие ишемии может развиться атаксия, тип которой зависит от локализации очага поражения. Если поражен червь мозжечка, то развивается статико-локомоторная атаксия. При таком нарушении страдает ходьба, пациенты не могут самостоятельно стоять. Если же поражены полушария мозжечка, то в данном случае говорят о динамической атаксии. В данном случае нарушаются произвольные движения конечностей.

Традиционно при повреждении зоны мозжечка понижается мышечный тонус и появляются проблемы с речью. Пациенты начинают говорить намного медленнее, растягивают слова, иногда речь становится отрывистой, словно скандируются лозунги. Это приводит к непониманию больных и их потребностей, но уже через время ухаживающие могут находить контакт с пациентом.

Симптоматика нарушений после инсульта довольно разнообразна и не ограничивается лишь выше описанными проявлениями. У части больных развивается гемипарез, гемигиперстезия, возникает проблема с когнитивными функциями. Часто болит голова и развиваются тяжелейшие мигрени. Такие осложнения являются следствием изменений после инсульта в лобно-мостомозжечковом пути и затылочно-височно-мостомозжечковом пути.

Ввиду того, что мозжечок влияет на когнитивные функции, не сложно предугадать и проблемы с нейрональными сетями, в результате поражения которых развивается деменция или слабоумие. Страдать от нее может не только пожилые, но и молодые люди, перенесшие инсульт. У пациентов возникает так называемый мозжечковый когнитивно-аффективный синдром. Этот термин предусматривает следующие нарушения:

• проблемы с пространственным мышлением;
• дефицит речи;
• изменение личности;
• расстройство исполнительной функции.

Продолжительность жизни после инсульта и ее качество зависят от многих факторов и в первую очередь – от своевременности медицинской помощи. Как будет дальше жить и восстанавливаться пациент, во многом зависит от правильно организованного домашнего ухода за ним, полноценного питания, получения необходимых лекарств.

Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние

Общая часть

Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние (синонимы: кровоизлияние в мозг, нетравматическое (спонтанное) внутримозговое кровоизлияние) относят к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу. Клинически оно характеризуется появлением очаговой симптоматики (паралич в руке и ноге, нарушения речи, внезапно развившаяся слепота и т.д.), характер которой зависит от локализации и объема кровоизлияния, что сочетается, как правило, с общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, внезапное угнетение или утрата сознания), которые сохраняются более 24 часов.

Клиническая картина кровоизлияния в мозг обусловлена нарушением функций головного мозга сосудистого генеза в результате разрыва патологически измененных артерий мозга, как правило, на фоне высокого АД, наиболее часто при хронической артериальной гипертензии и церебральной амилоидной ангиопатии. Разрыв сосуда приводит к кровоизлиянию в полость черепа с повреждением паренхимы головного мозга излившейся кровью и продуктами ее распада, отеку головного мозга, сдавлению и смещению внутримозговых структур.

Достоверная диагностика кровоизлияния в мозг возможна на основании КТ или МРТ томографии. При отсутствии возможности проведения методов нейровизуализации, диагностика менее достоверна и является результатом анализа клинической картины, данных спинномозговой пункции и эхоэнцефалоскопии.

Патогенетическое лечение внутримозгового кровоизлияния отсутствует. Как правило, проводится комплекс терапевтических мероприятий (базисная терапия) основу которых составляют поддержание оптимального артериального давления и борьба с отеком мозга, а также, возможно, хирургическое лечение, показания к которому до сих пор не устоялись и нет консенсуса относительно эффективности хирургии.

• Эпидемиология По данным зарубежной статистики (США, Европа) внутримозговые кровоизлияния составляют 10-15% первичных инсультов с уровнем смертности в первые 30 дней от 35 до 80%, причем половина смертей наступает в первые 2 дня инсульта. Смертность в течение года после инсульта составляет 50-65% в зависимости от локализации и размеров кровоизлияния. Около 60-80% перенесших внутримозговое кровоизлияние больных имеют функциональные неврологические нарушения разной степени выраженности. На 2000 г. распространенность спонтанного внутримозгового кровоизлияния в мозг в России составляла 0,6 на 1000 жителей в год. По данным НИИ неврологии в Москве летальность при тяжелых геморрагических инсультах около 70%.  

• Классификация Кровоизлияние в головной мозг относят к геморрагическому инсульту (ОНМК по геморрагическому типу). В эту группу входят:
  • Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние (нетравматическое кровоизлияние в мозг).
  • Субарахноидальное кровоизлияние (САК).
  • Паренхиматозно — субарахноидальное кровоизлияние.
  • Внутрижелудочковое кровоизлияние (прорыв крови в желудочки мозга).
  • Нетравматические субдуральные и эпидуральные кровоизлияния (инсульт-гематомы).
  
  
  • По этиологии выделяют
    • Первичные кровоизлияния в мозг (80-85%), которые наиболее часто связаны:
      • С артериальной гипертензией — более 50% случаев первичных кровоизлияний.
      • С церебральной амилоидной ангиопатией — до 30% случаев.
    • Вторичные кровоизлияния в мозг (15-20%), которые чаще связаны:
      • C внутричерепными аневризмами и артериовенозными мальформациями.
      • Терапией антикоагулянтами и антиагрегантами, фибринолитиками.
      • Коагулопатиями.
      • Циррозом печени.
      • Внутричерепными новообразованиями (кровоизлияния в опухоль).
      • Васкулитами.
      • Болезнью Мойя-мойя.
      • Злоупотреблением наркотическими средствами.
      • Эклампсией и рядом других причин.
     
  
  
  • Классификация по завершенности инсульта
    • Инсульт в развитии диагностируется в случае нарастания степени неврологического дефицита во времени.
    • Завершенный инсульт — при стабильности или регрессировании неврологических нарушений.
     
  • Классификация кровоизлияний по глубине расположения и отношению к внутренней капсуле
    • Латеральные кровоизлияния: располагающиеся кнаружи от внутренней капсулы, наиболее поверхностно расположенные (наиболее доступны для хирургического удаления, наименьший риск прорыва в желудочки мозга).
    • Медиальные: располагающиеся кнутри от внутренней капсулы, в области зрительного бугра и подбугорья.
    • Смешанные кровоизлияния.
     
  • Классификация по локализации поражения
    • Глубинные кровоизлияния, поражающее глубинные отделы мозга, внутреннюю капсулу, подкорковые ядра.
    • Лобарные кровоизлияния, ограниченные пределами одной доли мозга.
    Обширные кровоизлияния, вовлекающие две и более доли мозга.
    1. Кровоизлияния в мозжечок.
    2. Кровоизлияния в ствол мозга.
     
   

• Код по МКБ-10
  • Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние.
    • 161.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.
    • 161.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.
    • 161.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.
    • 161.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.
    • 161.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.
    • 161.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.
    • 161.8 Другое внутримозговое кровоизлияние.
   

 

КМН — Внутримозговое кровоизлияние при гипертонической болезни

Клинические синдромы кровоизлияния в головной мозг при гипертонической болезни

Гипертензионные внутримозговые кровоизлияния могут произойти у любого больного при гипертонической болезни. Но чаще кровоизлияния возникают при постоянной эссенциальной артериальной гипертензии. Гипертензионные внутримозговые кровоизлияния почти всегда происходят при бодрствующем, состоянии пациента, но не всегда обязательно провоцируются перенапряжением. В отличие от внезапно возникающих эмболий мозговых сосудов геморрагический инсульт развивается в течение нескольких минут, а его симптоматика определяется локализацией и размерами кровоизлияния.

 

Кровоизлияние в скорлупу головного мозга

Чаще всего у пациентов с артериальной гипертонией (гипертонической болезнью) приходится наблюдать клиническую картину кровоизлияния в такую область головного мозга как скорлупу. При кровоизлиянии данной локализации гематомой поражается также расположенная рядом внутренняя капсула головного мозга.

МРТ головного мозга пациента с внутримозговым кровоизлиянием на фоне гипертонической болезни. Видна острая гематома в правой наружной капсуле и островковой коре головного мозга (указана стрелкой). На аксиальной КТ головного мозга показана гематома, расположенная в левой наружной капсуле и скорлупе (указана стрелкой).

При обширных кровоизлияниях больной моментально теряет сознание, погружается в кому, у него развивается паралич мышц половины тела (гемиплегия). Однако чаще он успевает пожаловаться на неприятные ощущения в голове. За несколько минут появляются перекос лица, спутанность речи или полное её отсутствие (афазия). У больного постепенно нарастает слабость в конечностях, отмечается тенденция к повороту глаз в направлении, противоположном стороне паралича. Обычно эти явления развиваются в течение 5–30 мин. Такая динамика симптомов с большой вероятностью указывает на внутримозговое кровоизлияние.

Слабость в конечностях нарастает до полного паралича мышц (плегии). На болевые раздражения пациент не реагирует, появляется патологический симптом Бабинского, исчезает речь (афазия) при поражении гематомой доминантного полушария. Сознание больного из сонливого сменяется на ступор. При особенно тяжелом течении быстро возникают симптомы сдавления верхнего отдела ствола мозга. Наступающая у больного в след за этим кома сопровождается глубоким нерегулярным или прерывистым дыханием, с расширением зрачка (на стороне кровоизлияния) и отсутствием его реакции на свет, двусторонним симптомом Бабинского и децеребрационной ригидностью мышц. Нарастание неврологической симптоматики в период от 12 до 72 ч после ее появления обусловлено развитием отёком мозговой ткани вокруг гематомы (перифокальный отёк), а не повторным разрывом сосуда.

 

Кровоизлияние в таламус головного мозга

Таламическое кровоизлияние умеренных размеров также вызывает у пациента паралич или частичную слабость мышц половины тела (гемиплегия, гемипарез) из-за сдавливания или расслоения гематомой лежащих рядом структур внутренней капсулы. У больного будут при этом нарушены болевая, температурная, проприоцептивная и тактильная чувствительность половины тела. При поражениях доминантного полушария может отмечаться расстройство речи (дисфазия), часто с сохранностью повторения вслух.

Если кровоизлияние произошло у пациента с артериальной гипертонией в недоминантном полушарии головного мозга, то будет отмечаться нарушение целенаправленных действий и узнавания (апрактоагнозия). Развивающиеся гомонимные дефекты полей зрений у больного обычно затем проходят в течение нескольких дней. Таламическое кровоизлияние, распространяясь в направлении кнутри и вниз в зону субталамуса, вызывает глазодвигательные нарушения. Они проявляются в том числе:

• в виде паралича вертикального взора
• насильственных поворотов глазных яблок книзу
• разным диаметром зрачков (анизокорией) с отсутствием их реакции на свет
• косоглазием с отклонением глазного яблока, противоположного по отношению к стороне кровоизлияния, книзу и кнутри
• на стороне кровоизлияния отмечается опускание верхнего века (птоз) и сужение зрачка (миоз)
• отсутствие конвергенции
• нарушения движений взора по горизонтали (парез или псевдопарез VI нерва)
• ретракционный нистагм
• отёчность век

Может отмечаться укорочение шеи. Таламическое кровоизлияние в недоминантное полушарие головного мозга иногда вызывает у больного невозможность говорить (мутизм).

 

Кровоизлияние в мост (ствол головного мозга)

После кровоизлиянии в мост обычно в течение нескольких минут пациент впадает в глубокую кому. Клиническая картина включает паралич мышц всех конечностей (тетраплегия), выраженную децеребрационную ригидность, сужение зрачка (миоз) с до 1 мм и с отсутствием реакции на свет. У пациента с кровоизлиянием в мост буду нарушены рефлекторные горизонтальные движения глаз, вызываемые поворотами головы (симптом кукольных глаз) и раздражением ушей холодной водой (калорическая проба). Часто у таких больных наблюдают гипервентиляцию, высокое артериальное давление и усиленное потоотделение (гипергидроз). Как правило, смерть пациента с кровоизлиянием в мост наступает через несколько часов. В редких случаях сознание остается сохранным и клинические проявления свидетельствуют о малом очаге поражения в покрышке моста. Это такие симптомы, как расстройства движений глазных яблок в горизонтальной плоскости, грубое расстройство речи (дизартрия), перекрестные двигательные и чувствительные расстройства, сужение зрачков (миоз), параличи черепных нервов, двусторонние симптомы вовлечения пирамидных путей.

 

Кровоизлияние в мозжечок

Кровоизлияние в мозжечок развивается обычно в течение нескольких часов. При этой локализации кровоизлияния потеря сознания у пациента вначале наблюдается редко. Характерна повторная рвота, больной не способен ходить и стоять. Эти клинические признаки появляются рано и должны вызывать подозрение на данный диагноз, что дает возможность врачу нейрохирургу своевременно решить вопрос о хирургическом вмешательстве. При кровоизлиянии в мозжечок у пациента наблюдаются также головная боль в затылочной области и головокружение. При неврологическом осмотре больного выявляются горизонтальный парез взора в сторону кровоизлияния с насильственным поворотом глазных яблок в противоположную сторону и парез отводящего (VI) нерва на стороне поражения.

В острой фазе кровоизлиянии признаков поражения мозжечка у пациента может не быть или они слабо выражены. Лишь иногда у больных с кровоизлиянием в мозжечок обнаруживают при неврологическом осмотре нистагм или мозжечковую атаксию в конечностях.

Со стороны глаз кровоизлияния в мозжечок симптомы включают в себя спазм мышц век (блефароспазм), непроизвольное закрытие одного глаза и косоглазие. Подёргивания глазных яблок (ocular bobbing), обычно расцениваемые как симптом поражения моста, могут проявляться позднее при угнетении сознания у пациента до уровня комы. Движения глазных яблок по вертикали сохраняются, узкие зрачки продолжают реагировать на свет до самых поздних стадий заболеваний. На стороне поражения часто отмечают слабость мускулатуры лица и снижение роговичного (корнеального) рефлекса.

Паралича мышц конечностей противоположной половины тела (контралатеральная гемиплегия) и слабости мышц лица нет. Иногда в начале кровоизлияния в мозжечок имеются полный паралич мышц рук и ног обеих сторон (тетраплегия) с сохранностью сознания. Иногда потеря произвольных движений у больного проявляется лишь в виде спастической слабости мышц рук или ног (спастический парапарез). Подошвенные реакции (рефлексы) сначала имеют сгибательный характер, в дальнейшем — разгибательный. Иногда через несколько часов после кровоизлияния в мозжечок у больного совершенно неожиданно развиваются ступор, а затем кома в результате сдавления ствола мозга, после чего терапевтические меры, направленные на обратное развитие синдрома, и даже хирургическое лечение уже редко эффективны.

Неврологические симптомы со стороны глаз важны для установления локализации кровоизлияний в головной мозг:

• при кровоизлияниях в скорлупу глазные яблоки отклоняются в сторону, противоположную стороне паралича
• при кровоизлиянии в таламус глазные яблоки отклоняются вниз и утрачиваются зрачковые реакции
• при кровоизлиянии в мост нарушены рефлекторные повороты глаз в сторону, зрачки, хотя и реагируют на свет, но очень слабо
• при кровоизлиянии в мозжечок глазные яблоки повернуты в сторону, противоположную локализации поражения, при отсутствии паралича

Головная боль не считается обязательным симптомом внутримозгового кровоизлияния при гипертонической болезни. Головную боль отмечают примерно у 50% пациентов, тогда как рвоту — почти у всех. У больного необязательно развивается угнетение сознания до состояния комы. Если объём гематомы небольшой, сознание у больного может быть сохранено, даже если кровь проникла в желудочковую систему.

Эпилептические припадки у пациентов в результате кровоизлияний при гипертонической болезни наблюдаются редко — менее чем в 10% случаев. У большинства больных правильный диагноз основывается на сочетании объективных и субъективных симптомов.

Однако, если сознание больного сохранено, трудно разграничить инфаркт головного мозга (ишемический инсульт) и внутримозговое кровоизлияние. В таких случаях показана магниторезонансная (МРТ) или компьютерная томографии головного мозга (КТ). Своевременное применение магниторезонансной (МРТ) и компьютерная томографии головного мозга (КТ) дает возможность точно дифференцировать вид поражения и установить их локализацию, особенно при наиболее сложных для диагностики мелких кровоизлияниях в мозг на фоне гипертонической болезни у пациента.

 

Диагностика и лабораторное обследование при кровоизлиянии в головной мозг у пациентов с гипертонической болезнью

Компьютерная томографии головного мозга (КТ) — это очень надежный метод диагностики внутримозговых кровоизлияний. Применяя компьютерную томографию головного мозга (КТ), можно с высокой надежностью выявлять все геморрагические очаги в полушариях мозга и мозжечка диаметром не менее 1 см, если исследование проводить в первые 2 недели после его возникновения. Поскольку величина ослабления рентгеновских лучей сгустками крови, через которые они проходят со временем, снижается спустя 2 недели, рентгеновская плотность гематомы и ткани мозга выравнивается, и очаг кровоизлияния может быть пропущен, если он не сочетается с перифокальным отёком и масс-эффектом. В некоторых случаях через 2–4 недели появляется «ободок» контрастного усиления, сохраняющийся до нескольких месяцев. Иногда не удается идентифицировать мелкие геморрагии в области моста мозга из-за движений и возможных костных артефактов.

Магниторезонансная томография головного мозга (МРТ) по сравнению с компьютерной томографией (КТ) более надежна при диагностике малых гематом, локализирующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгеновская плотность сгустков крови внутри которых выровнялась с плотностью мозговой ткани. Однако в таких случаях требуется дифференцировать острые гематомы с давностью возникновения менее 3 дней от хронических гематом, появившихся у пациента более 3 дней назад.

Благодаря дальнейшему совершенствованию методов магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии головного мозга (КТ) снижается необходимость в проведении люмбальной пункции, кроме тех случаев, когда нельзя исключить небольшие кровоизлияния в мост. При подобных гематомах (кровоизлияниях в мост) возможно появление примеси крови в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе), но при этом они не визуализируются на компьютерной томографии головного мозга (КТ) из-за артефактов. Проведение люмбальной пункции больному с внутримозговым кровоизлиянием сопряжено с существенным риском, так как может вызвать вклинение височной доли, если гематома больших размеров и располагается над намётом мозжечка (супратенториально). Но когда выполнение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии головного мозга (КТ) невозможно, то для постановки диагноза необходима люмбальная пункция (если предполагается назначение лечения).

Когда внутримозговая гематома выявляется при магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии головного мозга (КТ) в височной доле и вблизи сильвиевой цистерны, то такого пациента вероятен разрыв имеющейся аневризмы в области бифуркации средней мозговой артерии. В связи с этим, а также из-за имеющегося отека в области височной доли вокруг гематомы с возможной опасностью последующего вклинения височной доли, причину и источник кровоизлияния устанавливают посредством ангиографии. Затем, если отёк височной доли угрожает возникновением вклинения в отверстие намёта мозжечка, можно удалить гематому с учетом того, имеется или отсутствует у данного больного аневризма.

Ангиография показана также в том случае, если внутримозговая гематома не локализуется в одной из четырех областей, характерных для кровоизлияний при гипертонической болезни, в том числе в скорлупе, зрительном бугре, мосте и мозжечке. Источником гипертензионного кровоизлияний могут быть доступные хирургическому вмешательству артериовенозные мальформации (АВМ). По результатам ангиографии нельзя полностью исключить артериовенозные мальформации (АВМ) до тех пор, пока не произойдет полной рассасывание (абсорбция) гематомы. По данным компьютерной томографии головного мозга (КТ), осуществленной без контрастного усиления и с таковым, можно предположить, что АВМ служит источником внутримозговой гематомы, однако отрицательные результаты такого исследования не исключают подобной возможности. При магниторезонансной томографии головного мозга (МРТ) можно зарегистрировать артериовенозную мальформацию (АВМ) сразу же после рассасывания гематомы, поскольку кровоток в участке мальформации не влияет на МРТ сигнал. При сканировании крупные сосудистые каналы артериовенозной мальформации (АВМ) имеют вид чёрных структур.

Рентгеновское исследование грудной клетки и электрокардиография часто указывают на вторичную гипертрофию миокарда на фоне длительной артериальной гипертензии и дают ключ к выяснению этиологии внутримозгового кровоизлияния.

Тяжесть состояния пациента и дальнейший прогноз течения заболевания при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии определяется по шкале Ханта и Хесса, которая была впервые предложена в 1968 году двумя американскими нейрохирургами (William Edward Hunt, Robert M Hess):

1. Бессимптомное течение или незначительная головная боль с незначительным напряжением заднешейных мышц — выживаемость 70%
2. Средней или тяжёлой степени выраженности головная боль; напряжение заднешейных мышц; парез мышц, иннервируемых черепно-мозговыми нервами, отсутствие иных очаговых неврологических симптомов —– выживаемость 60%
3. Патологическая сонливость, незначительный очаговый неврологический дефицит — выживаемость 50%
4. Ступор; средний или грубо выраженный гемипарез; возможно раннее возникновение децеребрационной ригидности мышц с вегетативными расстройствами — выживаемость 20%
5. Глубокая кома; децеребрационная ригидность мышц, агония — выживаемость 10%

Прогноз при гематомах, которые образуются в результате кровоизлияний в головной мозг у пациентов с гипертонической болезнью, во многом зависит от их размера. При расположенных над намётом мозжечка (супратенториально) гематомах с их диаметром свыше 5 см прогноз осторожный. При локализации внутримозгового кровоизлияния у пациента ниже намёта мозжечка (субтенториально) гематомы в мост размером более 3 см почти всегда приводят к его летальному исходу. Часто прогноз осложняется отёком мозга, развившимся в течение недели после внутримозгового кровоизлияния.

При внутримозговых кровоизлияниях окружающая гематому ткань смещается и сдавливается, но необязательно подвергается инфаркту. Следовательно, после рассасывания гематомы клиническое состояние больного может значительно улучшиться, поскольку мозговая ткань не утрачивает своих функций. Осторожное ведение такого больного во время критической фазы мозговой гематомы может привести у него к существенному восстановлению утраченных неврологических функций.

 

Лечение кровоизлияния в головной мозг при гипертонической болезни

Хирургическое удаление свернувшейся крови в острой стадии внутримозгового кровоизлияния показано пациентам лишь в редких случаях. Однако, удалив сгустки крови при гематоме, лежащей над намётом мозжечка (супратенториально), можно предотвратить вклинение височной доли головного мозга у коматозных больных с еще сохранившимися рефлекторными движениями глаз. Хирургическое удаление гематомы из очага острого кровоизлияния в мозжечке обычно бывает методом выбора, так как часто спасает жизнь больного и даёт прекрасный прогноз в плане восстановления нарушенных функций.

Если у больного ясное сознание и нет симптомов очагового поражения ствола мозга, то при наличии у него мозжечковой гематомы небольших размеров нейрохирург может отказаться от немедленного хирургического вмешательства для её удаления. Однако необходимо помнить о вероятности быстрого ухудшения клинического состояния при локализации гематомы в мозжечке. Поэтому у таких больных всегда должна оставаться возможность проведения срочной операции в случае возникшей клинической необходимости.

Для уменьшения отека головного мозга вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмотические препараты диуретики. Активность стероидов при внутримозговой гематоме незначительна. Оценить эффективность медикаментозной терапии, избежать значительных отклонений как в сторону артериальной гипо- и гипертензии может помочь мониторинг внутричерепного давления. Резкое снижение артериального давления с целью «остановить кровотечение» при внутримозговом кровоизлиянии неэффективно, поскольку чаще остановка произошедшего кровотечения при внутричерепных геморрагиях происходит самопроизвольно уже до обследования больных.

При таких состояниях, как токсикоз беременности и злокачественная артериальная гипертензия, особенно необходимы ранняя диагностика и осмотрительное лечение. Это нужно для того, чтобы избежать чрезмерного или внезапного снижения артериального давления у больного.