ИНТЕРАКТИВНОЕ ПОСОБИЕ «МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КАРОТИДНОГО БАССЕЙНА»

Глава 2
Анатомия, физиология и патофизиология окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты

В этой главе авторы не задавались целью повторять широко известные данные анатомии, физиологии и патофизиологии. Наша задача состояла в том, чтобы дать наиболее полную информацию (с учетом последних научных данных), сделав акцент на некоторые особенности, ранее опускавшиеся в литературе, но важные для лечения именно этой категории больных.

Для понятия информации, изложенной в специальных разделах, необходимо остановиться на некоторых основополагающих классических выкладках.

Для удобства глава разбита на несколько подглав, в которых рассмотрены соответствующие темы:

1. Анатомия, физиология и нормальная гемодинамика – дана ангиоархитектоника магистральных артерий головного мозга и физиология кровообращения головного мозга в норме.
2. Общие закономерности и гипотезы возникновения нарушений мозгового кровообращения – рассмотрено влияние разнообразных патологических состояний сосудов на мозговую гемодинамику, механизмы развития нарушений мозгового кровообращения и пути компенсации.
3. Некоторые аспекты патофизиологии сосудистой и мозговой гемодинамики – рассмотрена локальная гемодинамика при патологических состояниях сосудов – рассмотрено нарушение гемодинамики в зоне разнообразных патологических состояний сосудов.

2.1. Анатомия, физиология и нормальная гемодинамика

Исходя из ряда особенностей принято выделять несколько уровней магистральных артерий головного мозга:

• Интраторакальный уровень: представлен брахиоцефальным стволом (a.anonyma), проксимальной третью левой общей сонной артерии (a.carotis communis) и первой порцией левой подключичной артерии (a.subclavia). Все эти артерии в норме берут свое начало от дуги аорты. Интраторакально брахиоцефальный ствол делится на правые общую сонную и правую подключичную артерии, заканчивается деление уже на экстраторакальном уровне. В итоге происходит формирование четырех основных симметричных парных артерий, посредством которых осуществляется магистральное кровоснабжение головного мозга. Также на этом уровне формируются основные бассейны – правый и левый каротидный и вертебробазилярный (рис. 1).
• Экстраторакальный (экстракраниальный) уровень представлен симметричными артериями: общая сонная, наружная сонная и ее ветви, внутренняя сонная (до входа в череп), подключичная и ее ветви, позвоночная. Общая сонная артерия (ОСА) с обеих сторон проходит в составе сосудисто-нервного пучка шеи, в который также входят внутренняя яремная вена (v.jugularis int.) и блуждающий нерв (n.vagus).
• Сосудисто-нервный пучок расположен в большой межфасциальной щели, которая ограничивается с медиальной стороны трахеей и пищеводом, сзади – предпозвоночной фасцией, спереди и латерально – m.sternocleidomastoideus. По передней поверхности ОСА поверх ее адвентиции идет в косом направлении нижняя ветвь шейной петли (radix inferior ansae cervicalis), образованной передними ветвями I-III шейных нервов. Radix inferior соединяется с radix superior, отходящим от подъязычного нерва, и образует ansae cervicalis (рис. 2). В области дистальной трети ОСА пересекают v.facialis и v.thyreoidea superior, в ряде случаев проходящие единым стволом. ОСА на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на внутреннюю (ВСА) и наружную (НСА) сонные артерии. При этом ВСА первоначально имеет латеральное направление. В области бифуркации, на заднемедиальной поверхности, ближе к устью ВСА располагается рефлексогенная зона, имеющая название «каротидное тельце». В.С. Маят (1968 г.) отмечает, что у детей каротидный синус не выражен и бифуркация ОСА имеет вид правильной развилки. С увеличением возраста каротидный синус увеличивается в размере, уплотняется и отклоняет устье ВСА от линии тока крови (рис. 3). Это играет значительную роль в гемодинамике и локализации образования атеросклеротического поражения. Внутренняя сонная артерия имеет два основных отдела – внечерепной (экстракраниальный) и внутричерепной (интракраниальный). ВСА, отделившись от НСА, вначале расположена латерально, затем, обходя НСА сзади, практически вертикально поднимается до основания черепа. Перед входом в сонный канал она делает изгиб к средней линии. Из особенностей анатомии ВСА следует отметить следующее: к переднебоковой поверхности зоны бифуркации ОСА или устья ВСА прилежит n.hypoglossus, проходящий в переднекосом направлении. Нерв отвечает на чувствительную и двигательную иннервацию соответствующей половины языка, неба. Дистальная часть ВСА спереди прикрыта нижней челюстью, сверху находится череп, сзади прилежит позвоночник и гладкие мышцы спины, а также затылочная часть черепа. С латеральной стороны имеется узкая щель, между сосцевидным отростком височной кости и нижней челюстью. В этом пространстве ВСА прикрывают околоушная железа, шиловидный отросток, лицевой, языкоглоточный, подъязычный нервы, глоточное нервное сплетение, а также ряд глоточных мышц.
• Наружная сонная артерия, отделившись от внутренней, сначала идет медиальнее ее, а затем занимает латеральное положение. Отмечается два типа строения НСА в зависимости от уровня деления на ветви – стволовой и рассыпной. НСА может делиться в интервале 0-5 см от устья. По своим топографическим особенностям ветви наружной сонной артерии объединены в 4 группы (рис. 4).

1. Передняя группа – верхняя щитовидная артерия, язычная артерия, лицевая артерия.
2. Задняя группа – грудиноключичнососковая ветвь, затылочная артерия и задняя ушная артерия.
3. Медиальная группа – восходящая глоточная артерия и ее ветви.
4. Концевые ветви – челюстная артерия, поверхностная височная артерия.

Особый интерес представляют ветви наружной сонной артерии анастомозирующие с интракраниальными ветвями ВСА и позвоночных артерий создавая разветвленную коллатеральную сеть.

• facialis – достаточно крупная ветвь НСА, которая участвует в формировании глазничного анастомоза (ГА)(через a.angularis – a.dorsalis nasi – a.ophthalmica). Через ГА осуществляется коллатеральное кровообращение из бассейна НСА в бассейн ВСА при поражении последней.
• a.maxilaris – самая крупная ветвь НСА, отдает большое количество ветвей, в том числе и a.meningia media. Последняя снабжает кровью твердую мозговую оболочку и участвует в формировании глазничного анастомоза. Также она, при определенных показаниях, используется в качестве артерии-донора при создании экстра-интракраниального микроанастомоза между бассейном НСА и ветвями средней мозговой артерии.
• a. temporalis superfacialis – является как бы продолжением НСА и кровоснабжает шлем. На уровне скуловой дуги a. temporalis sup. делится на теменную (ramus parietalis) и лобную (ramus frontalis). Ramus parietalis располагается на поверхности шлема и имеет вариабельное деление. Она используется в качестве типичной артерии-донора при создании экстра-интракраниального микроанастомоза между бассейном НСА и ветвями средней мозговой артерии.
• a.occipitalis – достаточно крупная ветвь НСА, которая сразу после отхождения ложится в одноименную борозду на медиальной поверхности proc.mastoideus, затем прободает фасцию и проходит в кожно-апонев-ротическом лоскуте в медиальном направлении в проекции границы волосистой части головы. Она используется в качестве типичной артерии-донора при создании экстра-интракраниального микроанастомоза между бассейном НСА и ветвями мозжечковой артерии.

Остальные ветви играют меньшую роль и участвуют в формировании коллатерального кровообращения между каротидным и вертебробазилярным бассейнами или между каротидными бассейнами.

При остром или систематическом снижении кровотока по одной из магистральных артерий головного мозга, недостаточность кровообращения компенсируется комплексом мер, среди которых важное место занимает формирование коллатерального кровообращения. При поражении ОСА коллатеральный кровоток экстракраниального уровня формируется из контралатеральной ОСА (через систему верхних щитовидных артерий, через бассейны НСА – aa.facialis, aa.lingualis, aa.maxilaris и т.д.), из вертебробазилярного бассейна (через систему верхних / нижних щитовидных артерий, щито-шейный ствол – восходящая артерия шеи / бассейн НСА). Коллатеральное кровообращение при поражении ВСА будет рассмотрено ниже.

Анатомическое строение интракраниальных отделов каротидного и вертебробазилярного бассейнов также представляет большую важность (рис. 5).

Войдя в canalis carotis, ВСА идет в нем вначале вертикально, затем делает изгиб, принимает горизонтальное направление и у верхушки височной кости входит в полость черепа. В костном канале ВСА отдает сонно-барабанные ветви, питающие надкостницу канала, внутреннее ухо.

Выйдя из канала, ВСА направляется медиально вверх, ложится между двумя листками твердой мозговой оболочки, делая S-образный изгиб, вступает в пещеристую пазуху (sinus cavernosus). Эта часть ВСА получила название «сифон». От задней полуокружности сифона ВСА отходит ряд мелких и непостоянных артерий, питающих структуры основания мозга. В ряде случаев через них осуществляется коллатеральное кровообращение из контралатерального бассейна. Выйдя из кавернозного синуса ВСА делает второй изгиб выпуклостью вперед и отдает первую крупную ветвь – глазничную артерию (a.ophthalmica). Последняя, вместе со зрительным нервом проникает в полость глазницы, где отдает свои ветви глазному яблоку и его мышцам, твердой мозговой оболочке, а также анастомозирует с артериями бассейна НСА, формируя глазничный анастомоз.

Далее ВСА поворачивается кзади, отдавая две постоянные, относительно крупные ветви: заднюю соединительную артерию (ЗСА) (a.communicans posterior) и затем переднюю артерию сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior). Далее ВСА делится на две крупные концевые артерии: переднюю мозговую артерию (ПМА – a.cerebri anterior) и среднюю мозговую артерию (СМА)(a.cerebri media). ПМА отходит от ВСА под прямым углом в переднемедиальном направлении, дорсальнее зрительного нерва, проникает в продольную борозду мозга, где анастомозирует с контралатеральной ПМА через поперечно расположенный анастомоз – переднюю соединительную артерию (ПСА). Проксимальнее или на уровне отхождения ПСА от ПМА отходит группа сосудов, наиболее крупная из которых – возвратная ветвь (a.Heubner). Впервые описанная Heubner (1874 г.) она уникальна среди артерий, так как дублирует сосуд, из которого исходит, сопровождая ПМА на довольно большом протяжении, прежде чем войти в мозг, где анастомозирует с глубокими ветвями СМА. Более дистальная часть ПМА идет в продольной борозде, огибает колено мозолистого тела и далее идет в дорсальном направлении, где периферические ветви передней мозговой артерии анастомозируют с периферическими ветвями задней мозговой артерии.

Сегмент ПМА, участвующий в формировании виллизиева круга имеет обозначение А-1 (от ВСА до отхождения ПСА), сегмент, расположенный сразу дистальнее ПСА – А-2.

ПМА снабжает кровью всю внутреннюю поверхность лобной и теменной доли, большую часть мозолистого тела, а также первую и вторую лобные извилины и верхнюю часть центральных извилин.

Средняя мозговая артерия – самая крупная среди ветвей ВСА и является как бы продолжением ВСА. На расстоянии нескольких миллиметров от своего начала она погружается в сильвиеву борозду, где распадается на конечные ветви второго, третьего порядка и корковые ветви. СМА питает центральные узлы полушария и внутреннюю капсулу, всю латеральную поверхность полушария (за исключением областей, питаемых ПМА и ЗМА). Таким образом СМА снабжает кровью двигательную зону коры, ее чувствительную зону, центры речи и корковый центр слуха.

При окклюзирующем поражении каротидного бассейна большую роль начинает играть вертебробазилярный бассейн. Интракраниальная вертебробазилярная система берет свое начало от четвертых порций двух позвоночных артерий (ПА – a.vertebralis). Вступив в полость черепа, ПА ложится на скат (clivus), под продолговатым мозгом направляется к средней линии и близ заднего края моста сливается с контралатеральной ПА, образуя непарную основную артерию (a.basilaris).

А.basilaris идет вдоль средней линии вентральной поверхности варолиева моста и на уровне его переднего края делится на две парные задние мозговые артерии (ЗМА – a.cerebri posterior).

Задние мозговые артерии идут в дорсолатеральном направлении, огибают ножки мозга и переходят на дорсальную поверхность ствола. На уровне четверохолмия они направляются назад и делятся на корковые ветви, снабжающие кровью в основном затылочную долю и медиально-нижнюю поверхность височной.

Сегмент ЗМА, участвующий в формировании виллизиева круга, имеет обозначение Р-1 (от основной артерии до отхождения ЗСА), сегмент, расположенный сразу дистальнее ЗСА, – Р-2.

Табл.1. Диаметр, длина и число интракраниальных перфорирующих ветвей (по A.L. Rhoton, 1990)

		Диаметр (мм)		Длина (мм)		Число ветвей
		Средний	Разброс	Средний	Разброс	Средний	Разброс
Внутренняя сонная артерия		4,3	2,5 — 7,0			2,3	0 — 6
Передняя мозговая артерия (А1)		2,6	0,9 — 4,0	12,7	7,2 — 18,0	8,0	2 — 15
Передняя соединительная артерия		1,5	0,2 — 3,4	2,6	0,3 — 7,0	1,6	0 — 4
Возвратная артерия (a.Hubner)		1,0	0,2 — 2,9			4,2	0 — 12
Задняя соединительная артерия		1,3 — 3,1	0,3	12,6 — 23,0	7,0	7,0	4 — 12
Средняя мозговая артерия (М1)		3,9	2,4 — 4,6			9,0	4 — 19
Задняя мозговая артерия	Сегм. Р-1	2,6	0,9 — 4,0	7,0	3,0 — 20,0	4,1	1 — 13
	Сегм. Р-2	2.7	1.6 — 4.0
Базилярная артерия		4.1	3.0 — 5.5	32.0	15.0 — 40.0	8.0	3 — 18
Верхняя мозжечковая артерия		1,9	0,9 — 3,0	—	—	4,0	1 — 12

Строение интракраниального сосудистого русла достаточно вариабельно. При этом различия касаются не только длин и диаметров артерий, но и их анатомического строения. Эти особенности рассмотрены ниже.

Каротидный бассейн головного мозга это

Какие последствия могут возникнуть после атеросклероза сонных артерий

Многие годы пытаетесь вылечить ГИПЕРТОНИЮ?

Глава Института лечения: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

Сонные артерии играют в нашем организме очень важную роль, потому что отвечают за снабжение кровью большей части тканей и органов, а также головного мозга. Если этот процесс нарушается, страдает сам головной мозг, что может привести к печальным последствиям. К сожалению, атеросклероз сонных артерий и приводит к серьезным осложнениям. Почему начинает развиваться именно такой вид атеросклероза?

• Причины образования бляшек
• Симптомы заболевания
• Методы лечения
• Последствия
• Профилактические меры

Причины образования бляшек

Чаще всего бывает так, что поражение сонных артерий атеросклерозом происходит после того, как этот недуг уже поразил артерии других бассейнов. Закупорка сонной артерии происходит из-за того, что в артерии появляется атеросклеротическая бляшка. Конечно же, это является отклонением от нормы, так как стенка сосуда должна быть гладкой, а сам просвет должен быть свободным.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения ГИПЕРТОНИИ наши читатели успешно используют Норматен. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Бляшка сужает сосуд и снижает ток крови в артерии

Атеросклероз поражает сонные артерии по таким же причинам, как и другие сосуды. Среди причин есть те, которые связаны с образом жизни, а также внутренние причины, связанные с определенными заболеваниями. Перечислим основные из них.

• Атеросклероз других сосудов и артерий.
• Курение.
• Неправильное питание.
• Лишний вес.
• Сахарный диабет.
• Гипертония.
• ИБС.

Симптомы заболевания

Очень часто это заболевание проходит бессимптомно, что еще больше сказывается на осложнениях и процессе лечения. Однако если более внимательно отнестись к состоянию своего здоровья, то можно увидеть определенные симптомы атеросклероза, которые дадут повод для срочного посещения врача.

Важно не упускать из виду транзиторные ишемические атаки, которые периодически повторяются. Они происходят как раз из-за того, что в головной мозг поступает недостаточное количество крови. Симптомы такой атаки обычно полностью перестают себя проявлять через сутки, но это может случиться и раньше, даже через час после начала. Не стоит ждать, когда же такой приступ повторится вновь, уже после первого случая нужно поспешить к врачу, чтобы избежать осложнений, например, инсульта. Симптомы ишемической атаки следующие:

• слабость;
• состояние оцепенения;
• покалывание и зуд в руке, ноге или в одной половине тела;
• нечленораздельная речь;
• потеря контроля над одной конечностью;
• потеря зрения на один глаз.

Все это является серьезным поводом для того, чтобы идти к врачу и проводить тщательную диагностику, которая поможет выявить атеросклероз сонных артерий. Что она в себя включает?

1. Аускуляция сонных артерий. Ее цель — выявить вихревой поток, который говорит о сужении артерии.
2. Измерение артериального давления.
3. Ультразвуковое допплеровское исследование. Оно позволяет оценит

Кровоснабжение головного мозга. Каротидный и вертебральный бассейны

 КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Кровоснабжение головного мозга осуществляется из 2-х бассейнов: каротидного и вертебрального.

Каротидный бассейн. ОСА слева отходит от дуги аорты, а справа от плечеголовного ствола. На уровне верхнего края щитовидного хряща (С3) ОСА делится на НСА и ВСА. Ветви наружной сонной артерии — лицевая и височная поверхностная в области орбиты образуют анастомозы с ветвями ВСА. При входе в череп ВСА делает изгиб, а проходя через пещеристый синус образует S-образный сифон. Постоянные ветви ВСА: глазничная, ПМА, СМА, ЗСМА. Эти артерии обеспечивают кровоснабжение лобных, височных и теменных долей и участвуют в формировании виллизиева круга. Между ними существуют анастомозы — ПСА и корковые анастомозы на поверхности полушарий. ПСА связывает оба каротидных бассейна. ПСА вариабельна в своем строении: аплазия (разобщение ВК), отсутствие самого сосуда со слиянием 2-х ПМА. Из вариаций ПМА и СМА следует отметить переднюю трифуркацию: отхождение СМА и обеих ПМА от ВСА с одной стороны.

Позвоночные артерии отходят от подключичных артерий, поднимаются до С6, и здесь входят в канал поперечных отростков С6-С2, формируют S-образный изгиб перед входом в полость черепа и входят в большое затылочное отверстие. На вентральной поверхности продолг. мозга и моста сливаются в основную артерию. От внутричерепной части позв. арт. отходят следующие сосуды:1) — задняя спинальная артерия (каудальная часть ствола, ядра Голля и Бурдаха) 2)- передняя спинальная артерия (оральные отделы СпМ, каудальные отделы ствола 3)- задняя нижняя мозжечковая  (продолг. мозг, мозжечок). От основной артерии отходят — передняя нижняя мозжечк. (мост, ножки) и верхняя мозжечк. (средний мозг, 4-холмие, основание ножек, сильвиев водопоровод) 6)- артерия лабиринта (ММУ, внутреннее ухо), а также  ЗМА, снабжающая кровью затылочную долю и нижнюю часть височной.

Но это -типичное строение, бывают отклонения — до 50 %. Среди них: аплазия или гипоплазия одной или обеих позвоночных артерий, их неслияние в основную артерию, низкое соединение позвоночных артерий, наличие поперечных анастомозов между ними, асимметрия диаметра. Варианты развития основной артерии: гипоплазия, гиперплазия, удвоение, долихоэктазия. Для ЗМА возможны аплазия, задняя трифуркация — т.е. отхождение ЗМА от внутренней сонной артерии.

Глубокие подкорковые образования, перивентрикулярные области кровоснабжаются передним и задним ворсинчатыми сплетениями. Переднее ворс. сплетение формируется из коротких ветвей ВСА, заднее — стволиками от ЗМА.

Особенности строения артерий головного мозга: имеют мощную эластическую мембрану, мышечный слой развит неоднородно — в местах деления сосудов имеются сфинктероподобные образования, которые богато иннервированы и имеют важную роль в процессах регуляции кровотока. В сосудах малого калибра мышечный слой не представлен. Иннервацию артерии получают и шейных симпатических узлов, из I-VII сп-мозг. шейных нервов, волокна которых формируют сплетения в медиальном и адвентициальном слоях.

Венозная система головного мозга формируется из поверхностных, глубоких, внутренних мозговых вен, венозных синусов, венозных выпускников, эмиссариев и диплоических вен.

Венозные синусы образованы расщеплением твердой мозговой оболочки, имеющей эндотелиальную выстилку. Наиболее постоянными являются: 1)верхний сагиттальный синус, расположенный по верхнему краю большого серповидного отростка 2) нижний сагиттальный синус, находящийся в нижнем крае большого серповидного отростка 3) прямой синус — продолжение предыдущего 4) прямой и верхний вливаются в парные поперечные синусы на внутренней поверхности затылочной кости, которые продолжаются в 5) сигмовидные, заканчивающиеся у яремного отверстия и отдающие кровь во внутренние яремные вены, 6)парные пещеристые синусы по обеим сторонам турецкого седла, сообщающиеся между собой межпещеристыми синусами, а с сигмовидными посредством каменистых синусов.

Синусы получают кровь из мозговых вен. В верхний сагиттальный синус кровь приносят поверхностные верхние вены от лобной, теменной, затылочной долей. В верхний каменистый и пещеристый синусы впадают поверхностные средние мозговые вены, лежащие в латеральных бороздах полушарий и несущие кровь от височных, теменных и затылочных долей. В поперечный синус кровь попадает из нижних поверхностных вен. Глубокие мозговые вены собирают кровь из сосудистых сплетений боковых и III желудочков мозга, из подкорковых областей, мозолистого тела и впадают во внутренние мозговые вены позади эпифиза, а затем сливаются в непарную большую вену мозга. Прямой синус принимает кровь из большой мозговой вены. Пещеристый синус собирает кровь из верхней и нижней глазных вен, которые анастомозируют в периорбитальном пространстве с притоками лицевой вены и крыловидным венозным сплетением. Лабиринтные вены несут кровь в нижний каменистый синус.

Кровоснабжение головного и спинного мозга Оболочки мозга и пути ликвороциркуляции

Мозговое кровообращение имеет некоторые анатомические и функциональные особенности, знание которых является необходимым неврологам для лучшего понимания патогенеза многих заболеваний нервной системы.

Кровоснабжение головного мозга

Головной мозг снабжается артериальной кровью из двух бассейнов: каротидного и вертебробазилярного.

Система каротидного бассейна в своем начальном отрезке представлена общими сонными артериями. Правая общая сонная артерия является ветвью плечеголовного ствола, левая – непосредственно отходит от аорты. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю сонные артерии. Затем через foramen caroticum внутренняя сонная артерия входит в canalis caroticum пирамиды височной кости. После того как артерия выходит из канала, она проходит по передней стороне тела крыловидной кости, вступает в sinus cavernosus твердой мозговой оболочки и доходит до места под передним продырявленным веществом, где делится на конечные ветви. Важным коллатеральным разветвлением внутренней сонной артерии является глазничная артерия. От нее отходят ветви, орошающие глазное яблоко, слезную железу, веки, кожу лба и частично – стенки носовых полостей. Конечные ветви a. ophthalmica – надблоковая и надорбитальная анастомозируют с ветвями наружной сонной артерии.

Затем артерия ложится в Сильвиеву борозду. Конечные разветвления внутренней сонной артерии представлены 4 артериями: задняя соединительная артерия, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, являющейся ветвью базилярной артерии; передняя ворсинчатая артерия, образующая сосудистые сплетения боковых мозговых желудочков и играющая роль в выработке спинномозговой жидкости и кровоснабжении некоторых узлов основания мозга; передняя мозговая артерия и средняя мозговая артерия.

Внутренняя сонная артерия соединяется с задней мозговой артерией посредством задних соединительных артерий. Передние мозговые артерии соединяются между собой посредством передней соединительной артерии. Благодаря этим анастомозам на основании мозга образуется виллизиев артериальный круг – circulus arteriosus cerebry. Круг связывает артериальные системы каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

Передняя мозговая артерия уже в пределах виллизиева круга отдает от себя несколько мелких веточек – передние продырявливающие артерии – aa. perforantes arteriores. Они прободают переднюю продырявленную пластинку и питают часть головки хвостатого ядра. Самой крупной из них является возвратная артерия Гейбнера, которая питает переднемедиальные отделы головки хвостатого ядра, скорлупу и передние две трети передней ножки внутренней капсулы. Сама передняя мозговая артерия лежит над мозолистым телом и снабжает артериальной кровью медиальную поверхность полушарий от лобного полюса до fissura parieto-occipitalis и передние две трети мозолистого тела. Также ее ветви могут заходить на орбитальный участок основания мозга и на латеральную поверхность лобного полюса, верхней лобной извилины и парацентральной дольки.

Средняя мозговая артерия является самой крупной. Она лежит в Сильвиевой борозде и кровоснабжает всю конвекситальную поверхность полушарий (за исключением областей орошаемых передней и задней мозговыми артериями) – нижнюю и среднюю лобные извилины, переднюю и заднюю центральные извилины, надкраевую и угловую извилины, рейлев островок, наружную поверхность височной доли, передние отделы затылочной доли. В пределах виллизиева круга средняя мозговая артерия отдает от себя несколько тонких стволиков, прободающих боковые части передней продырявленной пластинки, так называемые aa. perforantes mediales et laterales. Наиболее крупными из перфорирующих артерий являются aa. lenticulo-striatae и lenticulo-opticae. Они кровоснабжают подкорковые узлы полушарий, ограду, заднюю треть передней ножки и верхнюю часть задней ножки внутренней капсулы.

Вертебробазилярный бассейн в своем проксимальном отделе представлен позвоночными артериями, отходящими от подключичных артерий на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка (сегмент V1). Здесь она вступает в отверстие его поперечного отростка и поднимается кверху по каналу поперечных отростков до уровня II шейного позвонка (сегмент V2). Далее позвоночная артерия поворачивается кзади, направляется к for. transversarium атланта (сегмент V3), проходит его и ложится в sulcus a. vertebralis. В экстракраниальном отделе артерия отдает ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника, принимает участие в питании мозговых оболочек.

Интракраниальный отдел позвоночной артерии является сегментом V4. В этом отделе отходят ветви к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, задняя и передняя спинномозговые артерии, задняя нижняя мозжечковая артерия, а также парамедианная артерия. Задняя спинномозговая артерия – парная. Располагается в задней боковой борозде спинного мозга и участвует в кровоснабжении ядер и волокон тонкого и клиновидного пучков. Передняя спинномозговая артерия – непарная образуется в результате слияния двух стволов, отходящих от позвоночных артерий. Она кровоснабжает пирамиды, медиальную петлю, медиальный продольный пучок, ядра подъязычного нерва и одиночного пути, а также дорсальное ядро блуждающего нерва. Задняя нижняя мозжечковая артерия – это самая крупная ветвь позвоночной артерии, она кровоснабжает продолговатый мозг и нижние отделы мозжечка. Парамедианные ветви обеспечивают кровоснабжение вентральных и боковых отделов продолговатого мозга и корешков IX-XII пар черепных нервов.

У заднего края варолиева моста обе позвоночные артерии сливаются, образуя основную артерию – a. basilaris. Она лежит в борозде моста и на скате затылочной и клиновидной костей. От нее отходят парамедианные ветви, короткие огибающие, длинные огибающие (парные – нижняя передняя мозжечковая и верхняя мозжечковая артерии) и задние мозговые артерии. Из них самыми крупными являются нижняя передняя мозжечковая, верхняя мозжечковая и задние мозговые артерии.

Нижняя передняя мозжечковая артерия отходит от основной на уровне ее средней трети и кровоснабжает клочок мозжечка и ряд долей на его передненижней поверхности.

Верхняя мозжечковая отходит от верхнего отдела основной артерии и осуществляет кровоснабжение верхней половины полушарий мозжечка, червя и частично четверохолмия.

Задняя мозговая артерия образуется в результате деления основной артерии. Она питает крышу среднего мозга, ножку мозга, таламус, нижневнутренние отделы височной доли, затылочную долю и частично верхнюю теменную дольку, отдает небольшие ветви к сосудистому сплетению третьего и боковых желудочков мозга.

Между артериальными системами имеются анастомозы, которые начинают функционировать при окклюзии какого-либо одного артериального ствола. Различают три уровня коллатерального кровообращения: экстракраниальный, экстра-интракраниальный, интракраниальный.

Экстракраниальный уровень коллатерального кровообращения обеспечивается следующими анастомозами. При окклюзии подключичной артерии кровоток осуществляется:

   из контралатеральной подключичной артерии через позвоночные артерии;

   из гомолатеральной позвоночной артерии через глубокую и восходящую артерии шеи;

   из контралатеральной подключичной артерии через внутренние грудные артерии;

   из наружной сонной артерии через верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.

При окклюзии начального отдела позвоночной артерии переток осуществляется из наружной сонной артерии через затылочную артерию и мышечные ветви позвоночной артерии.

Экстра-интракраниальное коллатеральное кровообращение осуществляется между наружной и внутренней сонными артериями по надглазничному анастомозу. Здесь соединяются надблоковая и надглазничная артерии из системы внутренней сонной артерии и конечные ветви лицевой и поверхностной височной из системы наружной сонной артерии.

На интракраниальном уровне коллатеральное кровообращение осуществляется через сосуды виллизиева круга. Помимо этого имеется корковая анастомозная система. Она состоит из анастомозов на конвекситальной поверхности полушарий. Анастомозируют концевые ветви передней, средней и задней мозговых артерий (в области верхней лобной борозды, на границе верхней и средней трети центральных извилин, вдоль межтеменной борозды, в области верхней затылочной, нижней и средней височной, в области клина, предклинья и валика мозолистоого тела). Из анастомозной сети под мягкой мозговой оболочкой отходят перпендикулярные разветвления вглубь серого и белого вещества мозга. Они образуют анастомозы в области базальных ядер.

Венозная система головного мозга принимает активное участие в кровообращении и ликвороциркуляциии. Вены головного мозга делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены лежат в ячеях субарахноидального пространства, анастомозируют и образуют петлистую сеть на поверхности каждого из полушарий. В них оттекает венозная кровь из коры и белого вещества. Отток крови из вен идет в ближайший мозговой синус. Кровь из наружных и медиальных отделов лобной, центральной и теменно-затылочной областей впадает в основном в верхний сагиттальный синус, в меньшей степени – в поперечный, прямой, пещеристый и теменно-основной синусы. В глубокие вены мозга отток крови идет от вен сосудистого сплетения боковых желудочков, подкорковых узлов, зрительных бугров, среднего мозга, моста, продолговатого мозга и мозжечка. Основным коллектором этой системы является большая вена Галена, впадающая в прямой синус под наметом мозжечка. Кровь из верхнего сагиттального и прямого синусов попадает в поперечный и сигмовидный и отводится во внутреннюю яремную вену.

Кровоснабжение спинного мозга

Начало изучения кровоснабжения спинного мозга относится к 1664 году, когда английский врач и анатом T. Willis указал на существование передней спинальной артерии.

По длиннику выделяют три артериальных бассейна спинного мозга – шейногрудной, грудной и нижний (пояснично-грудной):

   Шейно-грудной бассейн кровоснабжает мозг на уровне C1-D3. При этом васкуляризация самых верхних отделов спинного мозга (на уровне C1-C3) осуществляется одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии в полости черепа. На всем остальном протяжении спинного мозга кровоснабжение идет из системы сегментарных радикуломедуллярных артерий. На среднем, нижнешейном и верхнегрудном уровнях радикуломедуллярные артерии являются ветвями экстракраниального отдела позвоночных артерий и шейных.

   В грудном бассейне имеется следующая схема формирования радикуломедуллярных артерий. От аорты отходят межреберные артерии, отдающие дорсальные ветви, которые в свою очередь делятся на мышечно-кожную и спинальную ветвь. Спинальная ветвь через межпозвонковое отверстие входит в спинномозговой канал, где делится на переднюю и заднюю радикуломедуллярные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии, сливаясь, формируют одну переднюю спинномозговую артерию. Задние формируют две задние спинномозговые артерии.

   В пояснично-грудном отделе дорсальные ветви отходят от поясничных артерий, латеральных крестцовых артерий, подвздошно-поясничных артерий.

Таким образом, передняя и задние поясничные артерии представляют собой совокупность концевых ветвей радикуломедуллярных артерий. При этом по ходу кровотока существуют зоны с противоположным кровотоком (на местах ветвления и стыка).

Выделяют зоны критического кровообращения, где возможны спинальные ишемические инсульты. Это зоны стыка сосудистых бассейнов – CIV, DIV, DXI-LI.

Кроме спинного мозга радикуломедуллярные артерии кровоснабжают оболочки спинного мозга, спинномозговые корешки и спинномозговые ганглии.

Количество радикуломедуллярных артерий варьирует от 6 до 28. При этом передних радикуломедуллярных артерий меньше, чем задних. Чаще всего в шейной части 3 артерии, в верхней и средней грудной 2-3, в нижней грудной и поясничной – 1-3.

Выделяют следующие крупные радикуломедуллярные артерии:

1. Артерия шейного утолщения.

2. Большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича. Входит в канал позвоночника на уровне DVIII-DXII.

3. Нижняя радикуломедуллярная артерия Депрож-Гаттерона (имеется у 15% людей). Входит на уровне LV-SI.

4. Верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия на уровне DII-DIV. Встречается при магистральном типе кровоснабжения.

По поперечнику различают три артериальных бассейна кровоснабжения спинного мозга:

1. Центральная зона включает передние рога, периэпендимную желатинозную субстанцию, боковой рог, основание заднего рога, колонки Кларка, глубинные отделы переднего и бокового столбов спинного мозга, вентральную часть задних канатиков. Эта зона составляет 4/5 всего поперечника спинного мозга. Здесь кровоснабжение идет из передних спинномозговых артерий за счет бороздчатых погруженных артерий. Их по две с каждой стороны.

2. Задняя артериальная зона включает задние столбы, верхушки задних рогов, задние отделы боковых столбов. Здесь кровоснабжение идет из задних спинномозговых артерий.

3. Периферическая артериальная зона. Кровоснабжение здесь осуществляется из системы коротких и длинных огибающих артерий перимедуллярной сосудистой сети.

Венозная система спинного мозга имеет центральный и периферический отделы. Периферическая система собирает венозную кровь из периферических отделов серого и главным образом периферического белого вещества спинного мозга. Оттекает она в венозную систему пиальной сети, образующей заднюю спинномозговую или заднюю спинальную вены. Центральная передняя зона собирает кровь от передней спайки, медиальной и центральной части переднего рога и переднего канатика. Задняя центральная венозная система включает задние канатики и задние рога. Венозная кровь оттекает в бороздчатые вены, а затем в переднюю спинальную вену, расположенную в передней щели спинного мозга. Из пиальной венозной сети кровь оттекает через передние и задние корешковые вены. Корешковые вены сливаются в общий ствол и дренируются во внутреннее позвоночное сплетение или межпозвонковую вену. Из этих образований венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полых вен.

Оболочки мозга и пути ликвороциркуляции

Головной мозг имеет три оболочки: самая наружная твердая оболочка – dura mater, под ней лежит паутинная – arachnoidea, под паутинной, непосредственно примыкая к мозгу, выстилая борозды и покрывая извилины, лежит мягкая мозговая оболочка – pia mater. Пространство между твердой мозговой оболочкой и паутинной называется субдуральное, между паутинной и мягкой субарахноидальное.

Dura mater имеет два листка. Наружный листок является надкостницей костей черепа. Внутренняя пластинка связана с головным мозгом. Твердая мозговая оболочка имеет следующие отростки:

   большой серповидный отросток, falx cerebry major, расположен между обоими полушариями мозга от cristae Galii спереди по сагиттальному шву до protuberantia occipitalis interna сзади;

   малый серповидный отросток, falx cerebry minor, идет от protuberantia occipitalis interna до foramen occipitale magnum между полушариями мозжечка;

   намет мозжечка, tentorium cerebelli, отделяет дорсальную поверхность мозжечка от нижней поверхности затылочных долей мозга;

   диафрагма турецкого седла натянута над турецким седлом, под ней лежит придаток мозга – гипофиз.

Между листками твердой мозговой оболочки и ее отростков расположены синусы – вместилища венозной крови:

1. Sinus sagittalis superior – верхний продольный синус проходит по верхнему краю большого серповидного отростка.

2. Sinus sagittalis inferior – нижний сагиттальный синус проходит по нижнему краю большого серповидного отростка.

3. Sinus rectus. В него впадает sinus sagittalis inferior. Прямой синус доходит до protuberantia occipitalis interna и сливается с sinus sagittalis superior.

4. В поперечном направлении от protuberantia occipitalis interna идет самый крупный sinus transverses – поперечный синус.

5. В области височной кости он переходит в sinus sigmoideus, который спускается к foramen jugulare и переходит в bulbus superior v. jugulare.

6. Sinus cavernosus – пещеристая пазуха помещается на боковой поверхности турецкого седла. В стенках синуса помещаются n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophthalmicus, n. abducens. Внутри синуса проходит a. carotis interna. Спереди гипофиза располагается sinus intercavernosus anterior, а сзади sinus intercavernosus posterior. Таким образом, гипофиз окружен циркулярным синусом.

7. Sinus petrosus superior расположен по верхнему краю пирамиды височной кости. Он соединяет sinus cavernosus с sinus transversus.

8. Sinus petrosus inferior лежит в одноименной борозде и соединяет sinus cavernosus с bulbus superior v. jugulare.

9. Sinus occipitalis охватывает края большого затылочного отверстия и вливается в sinus sigmoideus.

Место слияния синусов называется confluens sinuum. Из него кровь оттекает в яремную вену.

Паутинная оболочка расположена между твердой и мягкой мозговыми оболочками. С обеих сторон она выстлана эндотелием. Наружная поверхность рыхло соединена с dura mater церебральными венами. Внутренняя поверхность обращена к мягкой мозговой оболочке, соединена с ней трабекулами, а над извилинами плотно сращена с ней. Так в области борозд образуются цистерны.

Выделяют следующие цистерны:

   cisterna cerebello-oblongata, или большая цистерна мозга, расположена между нижней поверхностью мозжечка и дорсальной поверхностью продолговатого мозга;

   cisterna fossae Silvii – расположена в области Сильвиевой борозды;

   cisterna chiasmatis – расположена в области перекреста зрительных нервов;

   cisterna interpeduncularis – расположена между ножками мозга;

   cisterna pontis – расположена на нижней поверхности варолиева моста;

   cisterna corporis callosi – расположена вдоль дорсальной поверхности мозолистого тела;

   cisterna ambiens – расположена между затылочными долями мозга и верхней поверхностью мозжечка;

   cisterna terminalis, дуральный мешок от уровня LII, где оканчивается спинной мозг до SII-SIII позвонков.

Все цистерны сообщаются между собой и субарахноидальным пространством головного и спинного мозга.

Пахионовы грануляции представляют из себя вывороты паутинной оболочки, впяченные в нижнюю стенку венозных пазух и кости черепа. Это основное место оттока ликвора в венозную систему.

Мягкая мозговая оболочка прилегает к поверхности мозга, заходит во все борозды и щели. Богато снабжена сосудами и нервами. В виде сложенного вдвое листка проникает в полость желудочков и принимает участие в образовании сосудистых сплетений желудочков.

Лекция № 4

Кровоснабжение головного мозга Википедия

Артерии основания мозга
лат. Артерии основания мозга
Артерии основания мозга (схематическое обозначение).
Артерии основания мозга (вид снизу). Для лучшего отображения артерий — на правой стороне удалена часть полушария головного мозга и часть мозжечкового полушария.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя внутренними сонными артериями и двумя позвоночными артериями. Отток крови происходит по двум яремным венам.

В состоянии покоя головной мозг потребляет около 15 % объема крови, и при этом потребляет 20-25 % кислорода, получаемого при дыхании.

Артерии головного мозга[ | ]

Сонные артерии[ | ]

Сонные артерии формируют каротидный бассейн. Они берут своё начало в грудной полости: правая от плечеголовного ствола (лат. truncus brachiocephalicus), левая — от дуги аорты (лат. arcus aortae). Сонные артерии обеспечивают около 70-85 % притока крови к мозгу.

Вертебро-базилярная система[ | ]

Позвоночные артерии формируют вертебро-базилярный бассейн. Они кровоснабжают задние отделы мозга (продолговатый мозг, шейный отдел спинного мозга и мозжечок). Позвоночные артерии берут своё начало в грудной полости, и проходят к головному мозгу в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. По разным данным, позвоночные артерии обеспечивают около 15-30 % притока крови к головному мозгу.