Неинвазивные методы диагностики у больных ИБС

У пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), целесообразность проведения реваскуляризации миокарда определяется функциональной значимостью выявленных коронарных стенозов.

Однако, доля «необоснованных» ЧКВ остается достаточно высокой.

Так, по данным Нью-Йоркского регистра ЧКВ с июля 2009 по декабрь 2010 года больным с хронической ИБС было проведено около 34000 вмешательств, из них в 14,3% случаев проведение ангиопластики было признано нецелесообразным, а в 49,6% случаев не имело достаточных обоснований (отсутствие верификации ишемии миокарда).

Современные клинические рекомендации указывают на необходимость оценивать функциональную значимость пограничных стенозов коронарных артерий перед проведением ЧКВ.

С этой целью применяются как инвазивные, так и неинвазивные методы.

Среди неинвазивных исследований широкое распространение в клинической практике получили такие методики как 

• проба c физической нагрузкой под контролем ЭКГ, 
• стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), 
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОЭКТ),
• магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании со стресс-тестом.

Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

Депрессия сегмента ST является признаком субэндокардиальной ишемии миокарда, а элевация сегмента ST указывает на её трансмуральный характер. 

Важно отметить, что определить зону ишемии миокарда возможно лишь в случае выявления достоверной элевации сегмента ST, так как при депрессии сегмента ST ишемия может иметь диффузный характер или локализоваться в противоположной по отношению к регистрирующему электроду стенке.

Достоверные ишемические изменениям на ЭКГ: 

• появление при нагрузке или в раннем восстановительном периоде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм 
• и/или элевации сегмента ST >1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки J (в отведениях без патологического зубца Q). 
• При косовосходящей депрессии сегмента ST за «положительный» критерий принимается снижение сегмента ST ≥2,0 мм.

Средняя чувствительность метода составила 68%, а специфичность – 77%. 

При однососудистом поражении чувствительность указанного теста была в пределах от 25% до 71%.

Факторы, оказывающие существенное влияние на диагностическую точность теста с физической нагрузкой

(более низкая специфичность и высокая частота ложноположительных результатов).

• Блокада ножек пучка Гиса, 
• гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), 
• феномен предвозбуждения желудочков, 
• рубцовое поражение миокарда с формированием аневризмы, 
• артифициальном ритме сердца, 
• приеме сердечных гликозидов.

Проведение симптом-лимитированного или максимального нагрузочного теста позволяет добиться более высоких диагностических показателей в сравнении со стандартным протоколом нагрузки, при котором достигается лишь 85% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Рекомендуется оценивать информативность нагрузочного теста с ЭКГ и предтестовую вероятность ИБС у каждого конкретного пациента.

В случае низкой предтестовой вероятности ИБС или наличии исходных изменений на ЭКГ, искажающих интерпретацию изменений сегмента ST при нагрузке, от проведения стандартной пробы с физической нагрузкой рекомендовано воздержаться или использовать стресс-тесты с визуализацией миокарда. В соответствии с концепцией «ишемического» каскада изменение электрической активности миокарда является предпоследним этапом, предшествующим болям ангинозного характера. В связи с чем прекращение нагрузочного теста с ЭКГ до достижения необходимого уровня нагрузки приводит к повышению частоты ложноотрицательных результатов.

Согласно рекомендациям ЕОК от 2013 года и ААС/АКК от 2012 года по ведению больных со стабильной ИБС проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ рекомендована как первоначальный метод верификации стресс-индуцированной ишемии миокарда у пациентов с болями ангинозного характера и промежуточной предтестовой вероятностью ИБС с классом рекомендации I  А (AAС/AКК)/В (ЕОК).

Недостатки пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

• низкая чувствительность и специфичность метода,
• метод не позволяет выявлять бассейн кровоснабжения симптом-связанной артерии при многососудистом поражении коронарного русла,
• наличие исходных изменений на ЭКГ значительно снижает его диагностическую ценность.

Стресс-эхокардиография

Стресс-ЭхоКГ – это метод, представляющий собой сочетание двухмерной эхокардиографии с физической нагрузкой, фармакологической нагрузкой или электрокардиостимуляцией.

При этом дозированная физическая нагрузка осуществляется на тредмиле или велоэргометре по тем же принципам, что и при стандартном нагрузочном тесте.

Проведение фармакологической нагрузки (добутамин или вазодилататоры) и электрокардиостимуляции осуществляются ступенчато согласно рекомендованным протоколам.

В основе метода стресс-ЭхоКГ лежит выявление преходящих нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в случае появления ишемии на фоне задаваемой нагрузки.

Эхокардиографические изображения регистрируются в парастернальных позициях по короткой и длинной осям, а также апикальных четырех-, двух- и трехкамерных позициях в состоянии покоя и на пике нагрузки либо в течение первых 1-2 минут восстановительного периода.

Затем проводится анализ сократимости миокарда ЛЖ путем сопоставления полученных изображений.

Ишемические изменения на стресс-ЭхоКГ

• Ишемическим ответом на нагрузку считается преходящее ухудшение сократительной функции, как минимум, в двух смежных сегментах миокарда ЛЖ.
• Рекомендовано учитывать общую сократительную функцию миокарда ЛЖ, так как падение фракции выброса и увеличение объема ЛЖ на пике нагрузки является дополнительным признаком ишемии миокарда, характерным для тяжелой ИБС.

Согласно концепции «ишемического каскада» нарушения сократимости миокарда выявляются до появления «ишемической» динамики на ЭКГ и болей ангинозного характера. Следовательно, использование стресс-ЭхоКГ позволяет выявлять ишемию миокарда на более ранних этапах нагрузочного теста в сравнении со стандартной пробой с физической нагрузкой.

Стресс-ЭхоКГ не рекомендуется использовать в качестве первичного метода диагностики ишемии у больных с установленным диагнозом ИБС или промежуточной и высокой предтестовой вероятностью ИБС (рекомендации ААС/АКК 2012 г. и ЕОК 2013 г., IIIC).

Показания для проведения стресс-ЭхоКГ

• сомнительный результат стандартной пробы с физической нагрузкой и исходные изменения на ЭКГ, затрудняющие интерпретацию данных, 
• у больных с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС (IВ).

Метод стресс-ЭхоКГ обладает чувствительностью в пределах 70-85% и специфичностью – 77-89%.

Выбор между способами провокации ишемии миокарда как физическая нагрузка, введение добутамина или вазодилататоров (аденозин, дипиридамол) существенно не влияет на точность метода.

Недостатки метода стресс-ЭхоКГ. 

• Субъективный характер анализа данных.
• Увеличение частоты ложноПоложительных результатов:
• При рубцовом поражении миокарда, 
• гипертрофии ЛЖ, 
• артифициальном ритме сердца, 
• блокаде одной из ножек пучка Гиса,
• Увеличение частоты ложноОтрицатетельных результатов:
• наличие аортальной регургитации, 
• относительно малого объема ЛЖ,
• стенозирование огибающей артерии при однососудистом поражении.
• использование метода стресс-ЭхоКГ ограничено конституциональными особенностями пациента, неудовлетворительным «ультразвуковым окном», например при выраженном ожирении или эмфиземе легких.

Модификации метода стресс-ЭхоКГ

• «Контрастная стресс-ЭхоКГ» — использование контрастного препарата позволяет существенно повысить чувствительность методики у данной группы пациентов (с 37% до 98%). 

Широкое применение в клинической практике ограничено высокой стоимостью УЗ-контрастных препаратов и необходимостью высокой квалификации специалистов, проводящих исследование.

• Трехмерных ультразвуковые датчики позволяют оценивать движение всех сегментов миокарда ЛЖ почти одновременно.

Однако возможности трехмерной эхокардиографии применительно к нагрузочным тестам ограничены недостаточной временной разрешающей способностью, что принципиально важно в связи с повышением ЧСС при нагрузке.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в сочетании с нагрузочными пробами.

ОЭКТ является одним из основных методов радионуклидной диагностики, отличительной особенностью которой является возможность оценки структурно-функционального состояния органов и систем человека, а также различных биологических процессов на клеточном уровне. Достигается это благодаря использованию радиофармпрепаратов (РФП) – химических соединений, меченных специальным радионуклидом.

Высокая чувствительность РФП к патологическим изменениям в клеточном метаболизме позволяет визуализировать перфузию, метаболизм, воспаление и многие другие физиологические и морфологические процессы.

Метод перфузионной ОЭКТ миокарда с 99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом (99mTc-МИБИ) основан на тропности данного РФП к неповрежденным кардиомиоцитам пропорционально коронарному кровотоку.

Томосцинтиграммы, получаемые при ОЭКТ после введения 99mTc-МИБИ, зволяет верифицировать ишемию миокарда и определить её локализацию на основании оценки клеточной перфузии.

Выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда при перфузионной ОЭКТ основывается, прежде всего, на выявлении дефектов перфузии миокарда, которые, в свою очередь, могут быть стабильными или преходящими.

использование метода ОЭКТ миокарда позволяет верифицировать ишемию миокарда и определить её локализацию на основании оценки клеточной перфузии.

Исследование проводится в два этапа – в покое и после нагрузочной пробы.

Появление дефекта перфузии на нагрузочных томосцинтиграммах при отсутствии его в покое, либо расширение/углубление имеющегося дефекта перфузии расценивается как зона преходящей ишемии миокарда ЛЖ.

В связи с этим согласно рекомендациям ЕОК по реваскуляризации миокарда от 2014 года, если площадь ишемии миокарда у больных с хронической ИБС превышает 10%, рекомендовано проведение реваскуляризации миокарда (ЕОК 2014 по реваскуляризации миокарда, IВ).

Диагностическая  точность ОЭКТ с нагрузочными пробами в выявлении ИБС: чувствительность в пределах 73-92% (среднее значение 85-90%), специфичность – 63-87% (среднее значение 70-75%).

Недостатки метода ОЭКТ с нагрузочными пробами:

• методика применяется лишь в крупных клиниках,
• большие временные затрата, особенно при использовании двухдневного протокола,
• эффективная доза облучения для пациента при двухдневном протоколе исследования составляет лишь 6,0- 6,5 мЗв, что приблизительно соответствует 15-20 стандартным рентгеновским исследованиям грудной клетки в двух проекциях.

Магнитно-резонансная томография в сочетании со стресс-тестом (стресс-МРТ)

При использовании стресс-МРТ верификация ишемии миокарда может проводиться двумя основными способами.

Первый способ основан на выявлении дефектов перфузии миокарда, возникающих на фоне провокации ишемии с помощью введения вазодилататоров (аденозина или дипиридамола). Перфузия миокарда оценивается качественно по распределению парамагнитного контрастного препарата (соединения гадолиния), который вводится внутривенно в два этапа – в покое и на фоне максимальной вазодилатации.

При втором способе ишемия миокарда выявляется, как и в случае стресс-ЭхоКГ, путем выявления преходящих нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ.

При этом для провокации ишемии миокарда чаще используется добутамин.

Метод стресс-МРТ имеет высокие показатели диагностической точности: средняя чувствительность стресс-МРТ при использовании добутамина 79-83%, специфичность – 82- 86%, а при использовании вазодилататоров (аденозина или дипиридамола) – 67-94% и 61-85%, соответственно.

Согласно рекомендациям по ведению пациентов с хронической формой ИБС ЕОК, 2013 и ААС/АКК, 2012 данный метод имеет класс рекомендации IВ при сомнительном результате стандартной пробы с физической нагрузкой и/или исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию данных, у больных с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС.

Безусловными преимуществами данного метода являются высокая разрешающая способность, позволяющая выявлять субэндокардиальные дефекты перфузии, и отсутствие зависимости качества получаемых изображений от конституциональных особенностей пациента, не сопровождается лучевой нагрузкой на пациента.

Недостатки метода стресс-МРТ заключается, прежде всего, в невозможности проведения исследования у ряда пациентов:

• при наличии в теле металлических имплантированных устройств, 
• клаустрофобии, 
• противопоказаний к введению соединений гадолиния и др. 

Источник: Евразийский кардиологический журнал 3/2016 

Принципы диагностики ИБС | noatero.ru

Общие положения

Ранняя и своевременная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) — важная клиническая проблема. Раннее выявление ишемии, а также обнаружение ее у больных с бессимптомным, скрытым течением ИБС может принести больному ощутимую пользу. Хорошо известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе ее специфических субъективных признаков (приступов стенокардии) выявить не удается или они носят атипичный характер. Выявление преходящей ишемии важно и у больных с документированной ИБС.

Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское ЭКГ-мониторирование, различные нагрузочные тесты (тредмил-тест и велоэргометрия — ВЭМ), фармакологические пробы, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные методы.

Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться прежде всего клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого конкретного метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностические возможности.

Очень важно учитывать стоимость исследования, а также то, является ли в каждом конкретном случае более дорогое исследование более адекватным и информативным. Объективная ценность каждого теста определяется его чувствительностью и специфичностью.

ЭКГ в покое бывает нормальной примерно у половины больных со стабильной стенокардией. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T), по данным Фремингемского исследования, довольно часто встречаются в общей популяции (у 8,5% мужчин и 7,7% женщин).

Причинами ложноположительных результатов могут быть гипертрофия и диллатация левого желудочка, электролитные нарушения, нарушения ритма сердца и проводимости, прием антиаритмических препаратов, гипервентиляция и др. Большее значение имеют преходящие ишемические изменения ST — T во время приступа стенокардии у больных с документированной ИБС. Однако чувствительность и специфичность этого метода в диагностике преходящей ишемии миокарда низки.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование

Используется наряду с нагрузочными тестами для выявления транзиторной ишемии миокарда. Ценность этой методики заключается в возможности выявить преходящую ишемию миокарда в условиях повседневной жизни. Критерием ишемии миокарда при холтеровском ЭКГ-мониторировании является депрессия сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более при длительности депрессии сегмента ST не менее 1 мин и времени между отдельными эпизодами не менее 1 мин. Это так называемое правило «1x1x1». Метод особенно полезен для выявления эпизодов вазоспастической или спонтанной ишемии, а также бессимптомной ишемии миокарда. Бессимптомная ишемия миокарда нередко является плохим прогностическим признаком. Учитывая, что холтеровское мониторирование ЭКГ часто дает ложноположительные результаты у больных без стенокардии, рекомендуется использовать этот метод в качестве скринингового у пациентов с большим количеством факторов риска ИБС или с семейной предрасположенностью к ИБС, а также для оценки индивидуального прогноза.

В связи с тем, что возможности выявления транзиторной ишемии миокарда путем регистрации ЭКГ в покое весьма ограничены, гораздо большее значение приобретают нагрузочные тесты

Нагрузочные тесты

Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда посредством повышения потребности миокарда в кислороде (тредмил-тест, ВЭМ, добутаминовая проба) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и аденозином). Нагрузочные пробы в виде тредмил-теста или ВЭМ до сих пор являются наиболее распространенными методами исследования. Это относительно простой и недорогой метод выявления преходящей ишемии миокарда у больных с подозрением на ИБС или с установленным ее диагнозом.

Тредмил-тест по сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается прежде всего в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола Bruce возможны выполнение большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое достижение желаемого результата. Тредмил-тест часто используется в США и сравнительно редко в Европе и в России. Возможными причинами этого являются более высокая стоимость тредмила, который дороже велоэргометра в 2 — 4 раза, и его большие габариты.

Нагрузка на велоэргометре. В случае положительных результатов ВЭМ-пробы вероятность диагноза ИБС возрастает. Ценность этого нагрузочного теста при способности больного выполнить адекватную физическую нагрузку тем выше, чем выше исходная вероятность ИБС. Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС приближается к 90%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2 мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии. У больных с исходно высокой вероятностью ИБС выявление ишемии миокарда более важно для оценки тяжести поражения коронарного русла и прогноза.

Положительный результат ВЭМ-пробы у таких больных сочетается с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и летального исхода (последнего — в 3,5 — 6 раз). При подъеме сегмента ST до 1 мм на III ступени нагрузки по протоколу Bruce летальность в группе таких больных составляет менее 1% в год, а при подъеме сегмента ST более чем на 1 мм на I ступени нагрузки превышает 5% в год.

Ввиду относительно низкой чувствительности ВЭМ-пробы при ИБС ее отрицательный результат не исключает этого диагноза. Частота ложноположительных результатов достигает 15%. В многочисленных исследованиях сообщается о меньшей чувствительности ВЭМ и большой частоте ложноположительных результатов у женщин по сравнению с мужчинами. Однако если мужчины и женщины стратифицированы в соответствии с распространенностью ИБС, результаты исследования оказываются сходными. Чувствительность и специфичность тредмил-теста и ВЭМ-пробы примерно одинаковы. Выполнение нагрузки на велоэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде. К преимуществам ВЭМ следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа, что необходимо иногда по протоколу исследования при решении некоторых конкретных задач. Нагрузки на велоэргометре и тредмиле — доступный и распространенный тест, однако от 20 до 40% больных не могут при необходимости их выполнить из-за ортопедических и неврологических расстройств или сосудистых заболеваний конечностей.

Стресс-Эхо-КГ

Стресс-ЭхоКГ — новый метод, широко применяемый в диагностике ИБС. В качестве нагрузки используют тредмил или велоэргометр, а также фармакологические препараты.

Стресс-ЭхоКГ с использованием тредмила или велоэргометра по точности и эквивалентности конкурирует с радиоизотопными методами. Этой методикой следует воспользоваться при исходно измененной ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, действие лекарственных средств и др.). В этих случаях локальные нарушения сократимости, возникающие при развитии ишемии миокарда, могут быть выявлены с помощью ЭхоКГ. Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увеличении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда левого желудочка. При появлении ишемии эти показатели могут меняться в различной степени.

Фармакологическая стресс-ЭхоКГ проводится с целью спровоцировать и выявить ишемию миокарда, а также определить функциональное состояние миокарда и прогноз у больного ИБС.
Показаниями для проведения стресс-ЭхоКГ являются:

• отсутствие возможности выполнить тредмил-тест или нагрузку на велоэргометре;
• отсутствие возможности выполнить физическую нагрузку до необходимой мощности;
• ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой у больных без симптомов ИБС.

Наиболее часто при проведении этого теста используются добутамин, дипиридамол, аденозин и арбутамин.
Система обеспечивает постоянный контроль ЧСС, АД, ритма сердца, ЭКГ и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, проводит их компьютерный анализ.

Радионуклидные стресс-тесты

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или технецием-99 m позволяет выявлять дефекты их накопления в миокарде. Возможности метода существенно увеличиваются при сочетании перфузионной сцинтиграфии с физической или фармакологической нагрузкой. Необходимость в проведении этого исследования возникает, если больной не может выполнить пробу с физической нагрузкой, проба не доведена до диагностических критериев или результаты ее сомнительны, невозможно выполнить стресс-ЭхоКГ или ее проведение не дает желаемого результата (например, плохая визуализация боковой стенки левого желудочка при ЭхоКГ).

Сравнивая перфузионную сцинтиграфию с таллием-201 или технецием-99 m со стресс-ЭхоКГ, следует прежде всего отметить высокую стоимость исследования, прежде всего из-за необходимости наличия специальной лаборатории и дорогого оборудования. При сочетании перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 и нагрузки на велоэргометре или тредмиле появление дефекта накопления во время нагрузки свидетельствует о наличии преходящей ишемии миокарда.

Критериями резко положительной пробы, сопряженной с высоким риском осложнений, и в том, и в другом случае считают:
появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки или при ЧСС менее 120 в 1 минуту;
множественные дефекты накопления;

Рекомендации

Таким образом, методы диагностики преходящей ишемии миокарда многочисленны. Определяя объективную ценность того или иного метода, необходимо ориентироваться на его чувствительность и специфичность. У разных методов они различаются. Не менее важен учет стоимости исследования. Однако низкая стоимость метода не должна быть определяющим аргументом при его выборе. С учетом конкретных особенностей методов, в том числе и их диагностической ценности, а также исходя из практической целесообразности, следует начинать обследование с более простых методов (ВЭМ, суточное ЭКГ-мониторирование). Если они не могут быть выполнены или не решают поставленных задач, необходимо проведение стресс-ЭхоКГ. И лишь в том случае, если и это исследование не решает проблему, целесообразно использовать нагрузочную перфузионную сцинтиграфию миокарда с таллием-201 или технецием-99 m.

Диагностика ИБС — инструментальные и лабораторные методы исследования

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) – ряд медицинских исследований, направленных на обнаружение ишемической болезни сердца у пациента и на определение характера и стадии развития заболевания. Обследование проводится по назначению врача или по желанию пациента для профилактики.

Показания для диагностики ИБС

Если обследование назначается врачом, то должны быть показания, которые одновременно являются симптомами ишемической болезни сердца. Врач назначает диагностику ИБС при следующих показаниях:

• Давящая боль в левой части груди. Появляется при любых нагрузках, а при отдыхе практически не ощущается.
• Резкие сбои сердечного ритма, при которых пульс может значительно учащаться или замедляться. Больной ощутит серьезную одышку даже при отсутствии физических нагрузок.
• Появление одышки при незначительных нагрузках (ходьба на небольшое расстояние, подъем по ступенькам и т.д.).
• Внезапные приступы головокружения.

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца характерны для стенокардии и проявляются на поздних стадиях развития болезни.

Симптомы ишемической болезни сердца

Однако в некоторых случаях ишемию выявляют и на ранних этапах по менее заметным симптомам:

• Периодические приступы изжоги, возникающие без причины.
• Чувство сдавленности и дискомфорта в грудной клетке.
• Постоянные одышки, возникающее при любых физических нагрузках.
• Внезапное чувство беспричинного панического страха.
• Повышенное потоотделение, возникающее даже без повышения температуры и физических нагрузок.

Важно! Ишемия не всегда развивается постепенно. В некоторых случаях может сразить пациента за считанные минуты и привести к летальному исходу. В такой ситуации у пациента наблюдаются ярко выраженные симптомы инфаркта: пронзающая боль в левой части груди (нередко болевые ощущения могут появляться и в других левосторонних зонах, таких как: лопатка, мизинец, левая сторона нижней челюсти и т.д.), сильная одышка, нарушение сердечного ритма и потеря сознания.

Любые из вышеперечисленных симптомов – показание для осмотра пациента на наличие ишемической болезни сердца. Однако для больных в возрасте от 53 до 64 лет диагностику рекомендуется проходить не менее одного раза в год, даже при отсутствии соответствующих симптомов.

Методы диагностики ИБС

Методы исследования больных на наличие ишемической болезни сердца делятся на три группы:

1. Визуальный осмотр и опрос пациента.
2. Лабораторные анализы.
3. Инструментальная диагностика.

Во время визуального осмотра врач измеряет давление и пульс, прослушивает легкие и сердце стетофонендоскопом. Такая диагностика позволяет врачу выявить один или несколько заболеваний, схожих между собой по симптоматике, или исключить неполадки в сердечно-сосудистой системе больного.

Методы диагностики ИБС

После визуального смотра врач дополнительно проводит опрос пациента, дабы узнать его текущее состояние и имеющиеся жалобы. При детальном выслушивании больного важно выяснить: когда впервые ощутил проявление симптомов ишемии, и встречались ли подобные заболевания у родственников. Полученная информация поможет врачу узнать причину возникновения ИБС и исключить фактор наследственности.

В некоторых случаях провести опрос пациента не представляется возможным в силу психических расстройств, возникших в результате развития заболевания. В такой ситуации врач назначает больному дополнительные лабораторные анализы или инструментальную диагностику, по результатам которых устанавливает точный клинический диагноз.

Общий анализ крови при ИБС

Общий анализ крови – лабораторное исследование, которое назначается больному, чтоб узнать показатели гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в организме, уровень холестерина в крови. По полученной информации врач определит состояние пациента, примерное время возникновения ишемической болезни сердца.

На практике общий анализ крови не может раскрыть полную картину текущего состояния сердечно-сосудистой системы больного, поэтому на основе данного исследования поставить точный диагноз не получиться. Однако по состоянию крови определяют другие патологии, способствующие возникновению ИБС: анемию и инфаркт миокарда.

Биохимический анализ крови при ИБС

Благодаря биохимическому исследованию крови врач определяет форму и стадию развития ишемии на основе показателей ферментов, электролитов и белков в организме больного. На практике такой диагностический метод определения ИБС считается наиболее точным и назначается при малейших подозрениях на заболевание.

При ишемии и сопутствующих заболеваниях (инфаркт, стенокардия или анемия) в мышечных клетках, в клетках печени и миокарда возникают резкие скачки уровня ферментов: АЛТ, КФК и АСТ, что считается важным показателем при диагностировании. Поэтому во время биохимического анализа крови врач определяет уровень вышеперечисленных ферментов и устанавливает на них специальные маркеры.

На практике маркеры сердечной недостаточности четко фиксируют показатели АСТ, АЛТ и КФК в организме больного на момент проведения диагностики, и в дальнейшем, благодаря этим маркерам, врач отследит малейшие скачки ферментов, попутно определяя причину такого явления.

Биохимический анализ крови

К примеру: когда целевой уровень ферментов резко повышается, то это свидетельствует о перенесенном инфаркте или о наличии острой сердечной недостаточности у больного, что в дальнейшем может спровоцировать ИБС. Если уровень ферментов падает, то причина кроется не в сердечно-сосудистой системе, а в другой области организма.

Помимо вышеперечисленных показателей биохимия крови позволяет распознать уровень калия и натрия в организме пациента. Обычно любые отклонения от нормальных показателей свидетельствуют о нарушенном сердечном ритме больного, что считается первопричиной появления ишемической болезни сердца.

Холтеровское мониторирование при ИБС

Еще одной довольно точной методикой диагностирования ишемии считается холтеровское мониторирование, позволяющее отследить периодические проявления патологии у больного в течении суток. Проводится исследование так же, как и эхокардиография, с помощью специальных датчиков, подключенных к пациенту, которые считывают информацию о работе сердца на протяжении 24 часов.

Важно! Эхокардиография проводится в течении короткого периода времени и в большинстве случаев определяет лишь тот тип ишемической болезни сердца, который развивается в организме пациента постепенно. Холтеровское мониторирование позволяет определить форму ИБС, которая проявляется кратковременными вспышками и недоступна для диагностирования другими способами.

ЭКГ при ишемической болезни сердца

Эхокардиография считается обязательным исследованием, которое проводится пациентам с подозрением на ИБС. С помощью данного метода врачи диагностируют любую форму ишемии, кроме той, которая имеет моментальное течение (острая ишемия).

Сама процедура происходит путем подключения больного к специальному аппарату, который считывает все движения в сердечно-сосудистой системе и транслирует их на чистый лист бумаги в виде кривых линий. Далее по полученным результатам врач определяет форму ИБС и общее состояние сердечно-сосудистой системы.

Эхокардиограмма сердца при ИБС

Подобная аускультация сердца позволяет врачу быть уверенным в диагнозе ИБС и в сопутствующих заболеваниях: стенокардии и инфаркта миокарда. Эхокардиография дает информацию и о первоначальных симптомах возникновения болезни: аритмии, нарушении обмена веществ в области сердца, наличии гликозид и увеличенных отделов.

Функциональные пробы при ИБС

Метод диагностики больного с помощью функциональной пробы включает процедуру ВЭМ – запись кардиограммы сердца при повышенных нагрузках. Такое исследование позволяет врачу увидет изменения в сердечно-сосудистой системе пациента во время физических нагрузок.

Если результаты ВЭМ показывают явные отклонения от нормы, то существует большая вероятность возникновения острой ишемии. В таком случае процедуру срочно останавливают, а больного отправляют на дополнительные анализы, которые подтвердят или опровергнут опасения.

Важно! Диагностика ВЭМ важна для больных с подозрениями на ИБС. Ведь при ишемии артерии и сосуды сужаются, забиваясь холестерином, что провоцирует острую нехватку кислорода в сердце. При повышенных нагрузках сердечно-сосудистой системе требуется больше кислорода, в результате чего у больного развиваются характерные осложнения, указывающие на ишемию.

У больных, регулярно занимающихся спортом, результаты ВЭМ, более развернуты. Ведь при активном образе жизни организму требуется гораздо больше кислорода, и во время незначительной нехватки результаты ЭХОКГ при ИБС покажут сильные скачки сердечного ритма, свидетельствующие об удушье сердца.

УЗИ сердца при ИБС

УЗИ сердца – точное медицинское исследование, которое позволяет врачу отслеживать любые изменения в сердце пациента внешнего и внутреннего характера. Проводится путем сканирования грудной клетки больного ультразвуковым мобильным аппаратом, который располагается на левой части груди.

С помощью импульсов аппарат передает визуальное изображение сердца на экран, где врач детально его изучает. На практике с помощью УЗИ сердца определяют состояние и толщину мышечного слоя, размеры камер, плотность перегородок и состояние клапанов органа. Помимо пассивных изменений вполне можно отследить и активные отклонения, такие как фракция выброса крови.

УЗИ сердца

УЗИ сердца – универсальная процедура, которая проводится и в плановом режиме, и в экстренном порядке, позволяя определить наличие ишемии, аритмии или стенокардии. По сравнению с остальными анализами процедура занимает минимум времени, но способна показать эффективные результаты.

Читайте также: Расшифровка результатов УЗИ сердца – показания, правила проведения

Ангиография при ИБС

Еще одной точной диагностикой ишемической болезни сердца называют ангиографию. Пациенту вводится внутривенный контраст, который через короткое время заполнит систему кровообращения. Далее больного направляют на рентгеноскопию, где с помощью рентген аппарата проводят детальное обследование артерий.

Благодаря введенному контрасту рентгеноскопия детально показывает отклонения в анатомической структуре сосудов. А поскольку ИБС развивается в результате того, что уровень холестерина в организме значительно поднимается, то такая диагностика поможет выявить очаг зарождения недуга.

Затруднения при диагностике ИБС

При обнаружении первых симптомов ишемии врач незамедлительно отправляет пациента на лабораторное и инструментальное обследование, которое подтвердит или опровергнет предварительный диагноз. Однако бывают исключения, когда план обследований рушится из-за затруднений при диагностике ИБС:

• Субъективная клиническая оценка заболевания.
• Ранняя стадия показателя СН имеет ассимптоматичный характер, и вышеперечисленные методы диагностики ИБС не могут ее распознать.
• Поздняя стадия развития болезни проявляется нехарактерными симптомами. В таком случае пациенту назначается диспансеризация с дальнейшим хирургическим вмешательством и стационарным лечением.
• У пациентов с желудочной дисфункцией наблюдают резкое повышение уровня NT pro BNP показателя в организме, что зависит от патологии сердечной недостаточности.

Важно! Показатель NT pro BNP – аналит, показывающий количество пептидов BNP в крови пациента. Показатель используют при иммунохимическом анализе. Что касается показателя BNP, то это пептид, который вырабатывается в желудочках сердца во время развития сердечной недостаточности.

Поэтому больные с повышенным уровнем BNP в крови становятся пациентами диспансерного режима. Ведь при обнаружении в организме больного первых симптомов ишемической болезни сердца действовать следует немедленно. В противном случае болезнь может развиться молниеносно, и пациента ждет летальный исход.

Профилактика ИБС

Пациенты в возрасте от 53 до 64 лет склонны к ишемии, и во избежание зарождения недуга в организме им необходимо проходить своевременную профилактику. Сегодня медицине известны следующие способы обезопасить себя от ИБС:

• Контроль массы тела.
• Правильное питание.
• Отказ от пагубных привычек.
• Регулярные физические нагрузки.

Контролировать массу тела для людей, предрасположенных к ишемии, важно, так как избыточный вес может оказывать серьезные нагрузки на сердце.

Однако чтобы определить: есть ли у вас лишний вес, нужно провести небольшой расчет соотношения роста к массе. А делается это следующим образом: берем массу человека в кг (к примеру: 107 килограмм) и измеряем рост (возьмем рост 180 см). Проводим расчет пропорции массы тела к росту, который выглядит следующим образом: 107/ (1,8 * 1,8) = 107/3,6 = 29,7.

В конечном результате, который составил 29,7, мы увидим индекс соотношения массы тела к росту. По норме он не должен превышать отметки в 19 – 23. Если показатель существенно выше нормы, то человеку срочно нужно избавляться от лишних килограммов.

Правильное питание также играет не последнюю роль в профилактике ишемии, так как при несбалансированном рационе сердце работает нестабильно, а пульс то учащается, то замедляется. Поэтому пациентам в возрасте от 56 до 65 лет рекомендуется внести корректировки в дневное меню:

• Избавиться от жирной пищи.
• Ограничить потребления сладостей и сахара.
• Уменьшить количество потребляемой соли до 4 г в сутки.
• Увеличить объемы жидкости, выпиваемой за 1 сутки, до 2 литров.

Ну и напоследок, в качестве профилактики ИБС, внесите в распорядок спортивные упражнения. Даже короткие подходы по 10 – 15 минут хотя бы 2 – 3 раза на день смогут положительно повлиять на здоровье, уменьшив шанс возникновения ишемии в сердечно-сосудистой системе. Однако не следует усердствовать с физической активностью, так как если пульс поднимется до критической отметки, то это спровоцирует сердечную недостаточность или стенокардию.

Диагностика ишемической болезни сердца: чувствительность и специфичность болей

Среди многочисленных исследований, которые обычно выполняют пациентам с подозрением на ИБС, самый простой — сбор анамнеза заболевания. Ангинозная боль — характерный признак ишемии миокарда, устранение симптомов которой является первоочередной клинической задачей. Тем не менее клинические симптомы заболевания могут быть неспецифичными, и они не отражают ни локализацию, ни объем ишемического повреждения сердечной мышцы. 

В большинстве случаев для определения дальнейшей тактики лечения больного приходится прибегать к уточняющим методам обследования. Как уже было упомянуто, перфузионная сцинтиграфия — надежный неинвазивный и широко доступный метод оценки кровоснабжения миокарда, роль которого в клинической практике очевидна. Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии были предметом изучения во многих исследованиях, где в качестве стандарта обычно использовали коронарографию. На основании ее результатов проводили оценку диагностической точности сцинтиграфии. Хотя обоснованность выбора коронарографии в качестве референтного метода может быть оспорена, эта технология служит «универсальным стандартом» в оценке анатомии венечных артерий, даже если она и не предназначена для определения функционального состояния коронарного русла. 

Опубликованные сведения о чувствительности и специфичности перфузионной сцинтиграфии весьма противоречивы. Показатели информативности метода зависят от характеристики исследуемой группы пациентов (пол, симптомы, терапия, наличие перенесенного инфаркта и т.д.), метода радионуклидной диагностики и способа оценки результатов (планарная сцинтиграфия или ОФЭКТ, количественный или полуколичественный анализ), а также от опыта применения данной технологии в лечебном учреждении. Используя современные методы радионуклидной визуализации с получением томографических изображений, можно достичь высокой точности перфузионной сцинтиграфии с чувствительностью и специфичностью выше 91 и 87% соответственно. По информативности перфузионная сцинтиграфия существенно превосходит нагрузочную ЭКГ, чувствительность и специфичность которой, по данным большого метаанализа, составляют 68 и 77% соответственно. 

Справедливо возникает вопрос: почему при обследовании пациентов с подозрением на ИБС перфузионная сцинтиграфия не заменяет ЭКГ с нагрузочной пробой? Этому препятствуют некоторые факторы. Самый важный из них — доступность, присущ обеим технологиям, однако следует учитывать такие аспекты, как лучевая нагрузка на пациента и стоимость исследования. 

Несмотря на более высокую стоимость перфузионной сцинтиграфии, ее диагностическая эффективность существенно выше, чем у ЭКГ на фоне нагрузочной пробы. Научные исследования экономической эффективности продемонстрировали значительное преимущество диагностической стратегии обследования больных с использованием перфузионной сцинтиграфии. В медицинских центрах, где повседневно применяли эту технологию, в течение 2 лет удалось уменьшить затраты на диагностику и лечение больных на 20%. 

Во многих центрах начальным этапом диагностики ИБС служит ЭКГ на фоне нагрузочной пробы. Перфузионную сцинтиграфию выполняют либо при сомнительных результатах ЭКГ с нагрузочной пробой или в тех случаях, когда информация о состоянии коронарной микроциркуляции определяет дальнейшую тактику лечения больного. Перфузионная сцинтиграфия служит первичным диагностическим этапом, если больной не способен по той или иной причине выполнить нагрузочную пробу, у женщин (так как наибольшее количество ложноположительных результатов ЭКГ отмечают именно у них) и в некоторых клинических ситуациях, когда результаты ЭКГ с нагрузочной пробой представляют трудности в плане интерпретации (БЛНПГ, дополнительные пучки проведения, гипертрофия ЛЖ, влияние ЛС). 

Для оценки кровоснабжения миокарда существуют три коммерчески доступных РФП, обладающих сопоставимой диагностической точностью для определения коронарного атеросклероза. Для хлорида таллия (201Tl) характерно интенсивное поглощение кардиомиоцитами, что обеспечивает оптимальную контрастность между дефектом кровоснабжения и непораженным миокардом. Однако при использовании меченных 99мТс соединений (99мТс-сестамиби и 99мТс-тетрофосмина) хорошего качества сцинтиграфических изображений достигают за счет высокого разрешения и малого количества аттенуационных артефактов. Эти технические различия не оказывают существенного влияния на решение клинических задач, тем не менее при обследовании тучных пациентов или выполнении сцинтиграфического исследования в режиме синхронизации с ЭКГ следует отдавать предпочтение РФП на основе соединений, меченных 99мТс. 

В самом деле, перфузионная сцинтиграфия, выполненная в режиме синхронизации с ЭКГ, позволяет дифференцировать истинный дефект кровоснабжения от аттенуационного артефакта (рис. 1) и повышает надежность медицинского заключения. Иной способ избежать появления артефактов — коррекция ослабления (аттенуации). Эта методика позволяет уменьшить артефакты, однако ее использование может привести к снижению чувствительности. 

Кроме того, для коррекции ослабления необходимо наличие специальных приспособлений (трансмиссионных источников или рентгеновской трубки, встроенной в гамма-томограф), что ограничивает применение этой технологии в большинстве медицинских учреждений.

Рис. 1. Результаты перфузионной томосцинтиграфии миокарда в режиме синхронизации с ЭКГ, представленные в системе полярных координат. На верхней панели отражено состояние кровоснабжения ЛЖ, на нижней панели — систолическое утолщение миокарда. 

А — стабильный дефект кровоснабжения в нижнеперегородочной области, который не сопровождается нарушением систолического утолщения миокарда, свидетельствует в пользу аттенуационного артефакта. 

Б — стабильный дефект кровоснабжения в сочетании с уменьшением систолического утолщения миокарда — характерная сцинтиграфическая картина постинфарктного кардиосклероза.

Philipp A. Kaufmann, Paolo G. Camici и S. Richard Underwood

Радионуклидная диагностика в кардиологии

Опубликовал Константин Моканов

ТЕСТЫ ФТ-2008 — 1 наиболее чувствительный метод диагностики стенокардии напряжения

1 НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ 1) 24-часовой мониторинг ЭКГ 2) проба с дозированной физической нагрузкой* 3) фармакологические пробы 4) холодовая проба 5) проба со статической физической нагрузкой

2 НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ 1) проба с дозированной физической нагрузкой 2) дипиридамоловая проба 3) чреспищеводная электрокардиостимуляция 4) эргоновиновая проба* 5) холодовая проба

3 ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ БОЛЕЕ ТОЧНО ОЦЕНИТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЬНОГО С ИБС 1) проба с нагрузкой на ВЭМ 2) чреспищеводная электрокардиостимуляция 3) 24-часовое мониторирование ЭКГ 4) верно 1 и 2* 5) перечисленные методы практически равноценны

4 КАКИЕ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ 24-ЧАСОВОМ МОНИТРОРИРОВАНИИ ЭКГ? 1) депрессия сегмента SТ 2) подъем сегмента ST 3) инверсия зубца Т 4) все перечисленные 5) правильные ответы 1 и 2*

5 НАИМЕНЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ИБС 1) проба с нагрузкой на велоэргометре 2) проба с нагрузкой на тредмиле 3) 24-часовое мониторирование ЭКГ* 4) чреспищеводная электрокардиостимуляция 5) радиоизотопные методы

6 ГРУППА ФАКТОРОВ РИСКА ИБС, ОТНОСЯЩИХСЯ К РАЗРЯДУ ОБРАТИМЫХ 1) гиперлипидемия, артериальная гипертензия, низкий уровень ХС ЛПВП 2) сахарный диабет, стресс, неправильное питание, мужчины в возрасте старше 45 лет 3) ожирение, низкая физическая активность, курение, неправильное питание* 4) стрессы, женщина в постменопаузе, гиперлипидемия 5) правильно 2 и 4

7 ЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ 1) менее 5,2 ммоль/л* 2) 6,0 ммоль/л 3) 6,5 ммоль/л 4) 7,8 ммоль/л 5) 5,6 ммоль/л

8 ЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ТРИГЛИЦЕРИДОВ В КРОВИ 1) 2,0 ммоль/л и ниже* 2) 2,26 ммоль/л 3) 3,5 ммоль/л 4) 4,0 ммоль/л 5) 4,6 ммоль/л

9 АТЕРОГЕННЫЙ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПВП (ГИПОАЛЬФАХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ) 1) 0,9 ммоль/л* 2) 1,0 ммоль/л {1 НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ 1) 24-часовой мониторинг ЭКГ 2) проба с дозированной физической нагрузкой* 3) фармакологические пробы 4) холодовая проба 5) проба со статической физической нагрузкой

2 НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ 1) проба с дозированной физической нагрузкой 2) дипиридамоловая проба 3) чреспищеводная электрокардиостимуляция 4) эргоновиновая проба* 5) холодовая проба

3 ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ БОЛЕЕ ТОЧНО ОЦЕНИТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЬНОГО С ИБС 1) проба с нагрузкой на ВЭМ 2) чресп¹огенемия 3) дислипидемия, абдоминальный тип ожирения, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия* 4) гиперфибриногенемия, дислипидемия, геноидный тип ожирения 5) нет правильного ответа

14 АТЕРОГЕННЫЙ ТИП ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ 1) 1 тип 2) 2 тип 3) 5 тип 4) 3 тип 5) правильно 2 и 4*

15 АНТИАТЕРОГЕННУЮ РОЛЬ ИГРАЮТ 1) хиломикроны 2) ЛПОНП 3) ЛППП 4) ЛПНП 5) ЛПВП*

16 СИНОНИМ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПВП 1) эстерифицированный холестерин 2) неэстерефицированный холестерин 3) альфа – холестерин* 4) бета – холестерин 5) пребета – холестерин

17 СИНОНИМ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПН 1) альфа — холестерин 2) бета – холестерин* 3) пребета – холестерин 4) неэстерифицированный холестерин 5) нет правильного ответа

18 ЛИПОИДОЗ АОРТЫ 1) начинается в детском возрасте* 2) начинается на третьем десятилетии жизни 3) характерен для среднего возраста 4) характерен для пожилого и старческого возраста 5) верного ответа нет

19 АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ В 1) церебральных артериях 2) коронарных артериях 3) аорте* 4) бедренных артериях 5) мезентериальных артериях

20 ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ “ПЕНИСТЫЕ” КЛЕТКИ, УЧАСТВУЮТ В АТЕРОГЕНЕЗЕ И БОГАТЫ 1) белком 2) кальцием 3) липидами* 4) тканевым детритом 5) нет правильного ответа

21 ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ПОРАЖАЮТСЯ 1) артерии мышечного типа 2) артерии мышечно-эластического типа 3) артерии эластического типа 4) правильно 1 и 2 5) правильно 2 и 3*

22 АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЛОКАЛИЗУЮТСЯ 1) в дистальных отделах артерий 2) в проксимальных отделах артерий 3) в местах бифуркации артерии * 4) с одинаковой частотой образуются в любых отделах артерий 5) в артериолах

23 НАИБОЛЕЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИБС ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК В 1) правой коронарной артерии 2) передней нисходящей ко{1 НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ 1) 24-часовой мониторинг ЭКГ 2) проба с дозированной физической нагрузкой* 3) фармакологические пробы 4) холодовая проба 5) проба со статической физической нагрузкой

2 НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ 1) проба с дозированной физической нагрузкой 2) дипиридамоловая проба 3) чреспищеводная электрокардиостимуляция 4) эргоновиновая проба* 5) холодовая проба

3 ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ БОЛЕЕ ТОЧНО ОЦЕНИТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЬНОГО С ИБС 1) проба с нагрузкой на ВЭМ 2) чресп⭒очная масса тела 5) гипертриглицеридемия*

27 ИСХОДОМ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ СТЕНОКАРДИИ МОЖЕТ БЫТЬ 1) клиническое выздоровление 2) развитие инфаркта миокарда 3) переход в стабильную стенокардию 4) внезапная смерть 5) все перечисленное*

28 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА 1) спазм коронарной артерии* 2) фиксированный стеноз коронарной артерии 3) тромботическая окклюзия коронарной артерии 4) все перечисленное 5) только 1 и 2

29 НЕСООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ПОТРЕБНОСТЬЮ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ И ЕГО ДОСТАВКОЙ ПО КОРОНАРНОМУ РУСЛУ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ 1) стабильной стенокардии напряжения 2) спонтанной стенокардии 3) прогрессирующей стенокардии напряжения 4) впервые возникшей стенокардии 5) любых вариантах стенокардии*

30 ПРИ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ 1) коронарные артерии, у большинства больных, интактны* 2) у большинства имеется стенозирование ствола левой коронарной артерии 60% 3) у большинства имеется гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий 4) все описанные варианты встречаются практически с одинаковой частотой 5) нет правильного ответа

31 ДЛЯ СУБЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ 1) депрессии сегмента ST* 2) подъёма ST 3) депрессии и подъёма ST 4) увеличения амплитуды зубца Т* 5) верно 1 и 3

32 ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИБС МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ 1) коронарная ангиография 2) перфузионная сцинтиграфия миокарда в условиях физической нагрузки 3) регистрация ЭКГ в условиях физической нагрузки и чреспищеводной электрокардиостимуляции 4) регистрация ЭКГ в покое 5) верно 1, 2, 3*

33 НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПРИ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ 1) проба с физической нагрузкой 2) чреспищеводная электрокардиостимуляция 3) проба с добутамином 4) проба с эргоновином* 5) дипиридамоловая проба

34 ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ СТЕНОКАРДИИ 1) органическое поражение коронарных артерий 2) функциональные нарушения регуляции тонуса коронарных артерий 3) повышение потребности миокарда в кислороде 4) сочетание органического поражения коронарных артерий и функциональных нарушений 5) всё верно*

35 ПРИЧИНА ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИБС 1) атеросклероз* 2) специфические артерииты с вовлечением коронарных артерий 3) травматические повреждения сердца 4) все ответы правильны 5) нет правильного ответа

36 СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, КРОМЕ 1) стенокардии 2) инфаркта миокарда 3) постинфарктного кардиосклероза 4) атеросклеротического кардиосклероза* 5) нарушения 1 НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ 1) 24-часовой мониторинг ЭКГ 2) проба с дозированной физической нагрузкой* 3) фармакологические пробы 4) холодовая проба 5) проба со статической физической нагрузкой

2 НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ 1) проба с дозированной физической нагрузкой 2) дипиридамоловая проба 3) чреспищеводная электрокардиостимуляция 4) эргоновиновая проба* 5) холодовая проба

3 ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ БОЛЕЕ ТОЧНО ОЦЕНИТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЬНОГО С ИБС 1) проба с нагрузкой на ВЭМ 2) чресп ?ступов стенокардии в покое 3) увеличение продолжительности стенокардии 4) уменьшение эффекта от нитратов 5) все перечисленное*

40 ПРИ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ ПРИСТУПЫ ОБЫЧНО ВОЗНИКАЮТ 1) во второй половине дня 2) ночью или рано утром* 3) не существует закономерность 4) правильного ответа нет 5) верно 1 и 2

41 У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ 2 ФК ПРИСТУПЫ ВОЗНИКАЮТ 1) при подъеме по лестнице менее, чем на 1 этаж (менее) 2 пролетов 2) при подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж (более) 2 пролетов* 3) только при очень больших физических нагрузках 4) при любой, даже минимальной физической нагрузке 5) нет верного ответа

42 КРИТЕРИИ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ 1) появление отрицательных зубцов Т 2) горизонтальная депрессия сегмента ST более 2 мм* 3) артериальная гипертензия 4) все ответы правильны 5) нет верного ответа

43 ПРИЗНАК СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ 4 ФК 1) боли при подъеме по лестнице более, чем на один этаж 2) боли при минимальной физической нагрузке* 3) возникновение спонтанной стенокардии 4) отсутствие эффекта от нитроглицерина 5) верно 1 и 2

44 ПРИЗНАКИ ВЫРАЖЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ 1) максимальная достигнутая ЧСС менее 120 в мин 2) очень раннее появление депрессии сегмента ST 3) длительное сохранение депрессии ST после прекращения нагрузки (в течение 6-8 мин) 4) все перечисленное* 5) нет правильного ответа

45 ПРИ НАЛИЧИИ СТЕНОКАРДИИ 2 ФК 1) больной не способен без остановки подняться по лестнице более, чем на один этаж 2) больной в состояние без остановки подняться по лестнице более, чем на один этаж* 3) приступы стенокардии возникают в покое 4) приступы стенокардии возникают только при очень больших физических нагрузках 5) нет верного ответа

46 ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС 1) калием 2) нитроглицерином 3) курантилом* 4) пропранололом (аналаприлом, обзиданом) 5) нет правильного 1 НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ 1) 24-часовой мониторинг ЭКГ 2) проба с дозированной физической нагрузкой* 3) фармакологические пробы 4) холодовая проба 5) проба со статической физической нагрузкой

2 НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ 1) проба с дозированной физической нагрузкой 2) дипиридамоловая проба 3) чреспищеводная электрокардиостимуляция 4) эргоновиновая проба* 5) холодовая проба

3 ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ БОЛЕЕ ТОЧНО ОЦЕНИТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЬНОГО С ИБС 1) проба с нагрузкой на ВЭМ 2) чреспицательным инотропным эффектом 2) отрицательным хронотропным эффектом 3) как отрицательным инотропным, так и отрицательным хронотропным эффектом* 4) уменьшением постнагрузки на левый желудочек 5) уменьшением преднагрузки на левый желудочек

50 ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ НЕ ОТНОСТИТСЯ К ГРУППЕ НИТРАТОВ 1) моночинкве ретард 2) корватон* 3) тринитролонг 4) нитросорбид 5) эринит

51 ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 1) показана всем больным* 2) не показана 3) показана в ряде случаев 4) решается индивидуально 5) госпитализация плановая

52 НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ У БОЛЬНЫХ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 1) нитраты 2) бета-блокаторы 3) антагонисты кальция* 4) эффективность перечисленных групп при спонтанной стенокардии практически одинакова 5) нет правильного ответа

53 СИНДРОМ ОТМЕНЫ СВОЙСТВЕНЕН 1) нитратам 2) антагонистам кальция 3) бета-блокаторам* 4) всем перечисленным 5) нет правильного ответа

54 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИАНГИНАЛЬНОГО ЭФФЕКТА НИТРОСОРБИДА ПРИ РАЗОВОМ ПЕРОРАЛЬНОМ ПРИЕМЕ 1) 1-1,5 ч 2) 8-12 ч 3) 3-5 ч* 4) 6-10 ч 5) несколько минут

55 СИНДРОМ ОТМЕНЫ В-БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ИБС МОЖЕТ ПРОЯВИТСЯ 1) учащением приступов стенокардии 2) появлением приступов стенокардии в покое 3) снижением толерантности к физической нагрузке 4) развитием инфаркта миокарда 5) всем перечисленным*

Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка функциональных проб

При обследовании больного с подозрением на ИБС анамнестические данные (наличие или отсутствие предшествующего инфаркта миокарда, сердечно–сосудистые заболевания у близких родственников), пол и возраст больного, наличие или отсутствие основных факторов риска (уровень АД, курение табака, уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, глюкозы в плазме крови) позволяют установить диагноз коронарной (атеросклеротической) болезни сердца более точно, чем оценка болевого синдрома.

По существу, подобный анализ учитывает комбинацию анамнестических данных и различных эпидемиологических факторов риска и в большинстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации (коронарографии) обнаружена коронарная болезнь сердца [1]. При таком детальном анализе дополнительная информация, получаемая при ЭКГ–пробе с дозированной физической нагрузкой, чаще всего используется для подтверждения диагноза.

При стабильной стенокардии диагностическое значение ЭКГ, зарегистрированной в покое, невелико, поскольку вне болевого приступа и вне нагрузки специфические ЭКГ–признаки ишемии миокарда (изменения ST–T) обычно отсутствуют. Только крупноочаговые рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда могут считаться специфическим признаком ИБС.

Суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет у части больных определить ишемию миокарда, в том числе и безболевую, а также заподозрить вазоспастическую стенокардию, проявляющуюся подъемом сегмента ST. При суточном амбулаторном мониторировании ЭКГ оценивают суммарную продолжительность ишемии миокарда, частоту пульса при появлении ишемии, наличие желудочковых аритмий во время ишемии миокарда.

В диагностике ИБС широко используется нагрузочное тестирование. Выбор стресс–теста у больного с подозрением на ИБС основывается на данных исходной ЭКГ покоя, физической способности выполнить нагрузку и во многом зависит от опыта персонала и технической оснащенности медицинского учреждения. При выборе метода обследовании пациентов с подозрением на ИБС следует начинать с велоэргометрии (ВЭМ) или пробы на тредмиле.

Однако ВЭМ невозможно проводить у больных с заболеваниями опорно–двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей и др. У части больных (чаще женщин) невозможно достичь субмаксимального уровня нагрузки из–за детренированности, отсутствия навыков езды на велосипеде. У ряда больных проба с физической нагрузкой не может быть оценена из–за преждевременного прекращения нагрузки. Кроме того, при оценке нагрузочных ЭКГ–проб необходимо учитывать комплекс клинических данных – возраст, наличие факторов риска, характер болевого синдрома, а также распространенность ИБС в популяции [2].

Например, наличие положительной пробы у мужчины среднего возраста со стенокардией напряжения говорит о высокой вероятности стенозирующего коронарного атеросклероза. Напротив, у молодой женщины с атипичным болевым синдромом и отсутствием основных факторов риска (даже при наличии положительного результата нагрузочного теста) диагноз ИБС маловероятен. У лиц с синдромом гипервентиляции и повышенной симпатикоадреналовой реакцией в ответ на физическую нагрузку предпочтительней использовать пробу с чреспищеводной электрической стимуляцией сердца(ЧПЭС).

ЧПЭС имеет преимущество перед ВЭМ у пациентов с высоким АД. Отсутствие гипертензивной реакции при проведении ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка давлением. По той же причине ЧПЭС может быть рекомендована пациентам с неадекватным повышением АД при проведении ВЭМ.

Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у пациентов с нарушениями сердечного ритма и подозрением на синдром слабости синусового узла, т.к. параллельно можно получить важную информацию и о его функции. ЧПЭС можно также применять у больных с застойной сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, когда проба с физическойнагрузкой чаще всего противопоказана или затруднена [3].

Пациентам, неспособным выполнить нагрузочный тест из–за физических ограничений, таких как ограниченная физическая способность, артрит, ампутация, тяжелые заболевания периферических сосудов или тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, следует рекомендовать фармакологические стресс–тесты в сочетании с визуализацией. Фармакологические внутривенные пробы (с введением дипиридамола, изопротеренола, добутамина, аденозина и др.) – безопасны, высоко эффективны и доступны большинству кардиологических отделений; к тому же они не уступают по чувствительности ВЭМ.

Например, по информативности проба с изопротеренолом у больных с атипичным болевым синдромом и при поражении одной коронарной артерии не уступает ВЭМ. Однако выраженность симпатикоадреналовой реакции, субъективно плохо переносимой больными, делает пробы с изопротеренолом и добутамином все же резервным методом диагностики (в случае невозможности выполнения пробы с физической нагрузкой). С помощью радионуклидных методов (сцинтиграфия с таллием–201) можно определить функциональные нарушения перфузии миокарда, зарегистрировать вентрикулограмму по изображению внутрижелудочковой массы крови неинвазивным методом (радиоизотопная вентрикулография). Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием–201 осуществляется с помощью g–камеры.

Нарушения перфузии миокарда у больных с коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще выявляются стабильные зоны нарушения перфузии, обусловленные перенесенным инфарктом миокарда или кардиосклерозом. При поражении одной коронарной артерии зона нарушенного кровоснабжения на сцинтиграммах, как правило, соответствует бассейну кровоснабжения этой артерии; при наличии дефекта перфузии в двух областях миокарда следует думать о поражении 2–х или 3–х коронарных артерий.

Большую помощь в диагностике ИБС оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фоне проб с физической нагрузкой и фармакологических проб (дозированное внутривенное введение дипиридамола, добутамина, аденозина, ацетилхолина и др.). При этом локальная зона преходящей ишемии миокарда проявляется, как возникающий очаг нарушенной перфузии миокарда.

Чувствительность сцинтиграфии миокарда с таллием–201, проводимой на фоне функциональных нагрузочных проб, доходит до 90–95%. В связи с этим получение отрицательного результата (отсутствие нарушений перфузии миокарда) позволяет во многих случаях не проводить инвазивное ангиграфическое исследование и предсказать хороший прогноз даже у лиц с доказанной ИБС.

Важное диагностическое значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием–201 в случаях затрудненной или невозможной интерпретации ЭКГ при проведении нагрузочных проб (блокада ножек пучка Гиса, выраженная гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, лечение дигиталисом и др.).

Большое значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием–201 и как метод отбора больных для проведения коронарографии и оценки эффективности хирургического лечения ИБС [4]. Эхокардиографияможет иметь большое значение в диагностике таких некоронарогенных причин атипичной боли в грудной клетке, как стеноз аортального клапана, идиопатический гипертрофический подклапанный стеноз аорты или пролапс митрального клапана. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечно–сосудистых структур.

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование все чаще используется в диагностике коронарного атеросклероза, оценки морфологии коронарных артерий и атеросклеротических бляшек до и после эндоваскулярных вмешательств [5]. Принцип стресс–ЭхоКГ заключается в сочетании нагрузочных проб, приводящих в случае поражения коронарных артерий к коронарной недостаточности, с эхокардиографической оценкой глобальной (общей) и сегментарной (локальной) сократительной функции миокарда. ЭхоКГ позволяет выявить ранние признаки стресс–индуцированной ишемии миокарда в виде нарушения диастолической и систолической функции [6].

Ультразвуковые методики высокого разрешения для оценки тонуса и эластичности сосудов (например, проба с реактивной гиперемией плечевой артерии) и анализа состояния комплекса интима–медиа общих сонных артерий используют как маркеры степени дисфункции сосудистого эндотелия и вероятности наличия коронарного атеросклероза [5] Стресс–ЭхоКГ с добутаминоми другими фармакологическими препаратами все шире применяется для оценки вызванных ишемией локальных нарушений сократимости миокарда и оценки жизнеспособности миокарда.

Выявляемое при стресс–ЭхоКГ (или контрастной вентрикулографии) нарушение локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС не обязательно связано с необратимым повреждением миокарда. Его жизнеспособность в такой зоне может быть сохранена, однако сократительнаяфункция снижена или отсутствует [7]. Стресс–ЭхоКГ и перфузионную стресс–сцинтиграфию следует применять у пациентов с распространенной депрессией сегмента ST (больше 1 мм), полной блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом WPW, с искусственным водителем ритма.

В последние годы накоплен опыт использования электронно–лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ИБС и оценки эффективности медикаментозных и оперативных вмешательств. Электронно–лучевая томография коронарных артерий – быстрый и необременительный для больного тест – является относительно недорогой методикой для первичного скрининга коронарного атеросклероза, помогающей диагностировать патологические изменения коронарных артерий до развития критических стенозов и стресс–индуцируемой ишемии миокарда [8].

Существует два способа применения нескольких диагностических тестов у одного пациента: параллельный, когда используют несколько тестов одновременно, причем положительный результат любого из них рассматривается в пользу наличия болезни, и последовательный – с учетом результатов предыдущего теста (например, проведение сцинтиграфии миокарда с таллием–201 у больного с положительным ЭКГ – нагрузочным тестом).

При последовательном подходе для установления диагноза все тесты должны дать положительный результат, поскольку в случае отрицательного результата диагностический поиск прекращается. Этот подход применяется в амбулаторной практике, т.к. не требует быстрой оценки состояния больного; кроме того, он целесообразен в тех случаях, когда встает вопрос о дорогостоящем или рискованном инвазивном исследовании после получения результатов более простых и неинвазивных методов [9].

Немаловажное значение в выборе метода является его стоимость. Нагрузочная ЭКГ–проба (велоэргометрия, тредмил–тест) является самой дешевой среди других функциональных тестов: стоимость стресс–эхокардиографии более чем в 2,5 раза выше, изучение перфузии миокарда при нагрузке с помощью однофотонной компьютерной томографии, по крайней мере, в 5,3 раз выше, а проведение коронарной ангиографии почти в 20 раз выше, чем ЭКГ– пробы с дозированной физической нагрузкой [10]. Однако точность нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ уступает стресс–ЭхоКГ и радионуклидным методикам.

Причиной миокардиальной ишемии является дисбаланс между снабжением миокарда кислородом и его потребностями в кислороде. Коронарная (ишемическая) болезнь сердца чаще всего обусловлена стенозами эпикардиальных коронарных артерий, которые снижают коронарный кровоток в покое либо приводят к недостаточному его увеличению при стрессовых ситуациях.

Последовательность событий во времени (от начала несоответствия доставки кислорода до возникновения приступа стенокардии) описывается, как «ишемический каскад» [6,11].

У конкретного больного ИБС при нагрузке ишемия миокарда может проявляться на любом из перечисленных уровней или одновременно на нескольких. Понятно, что при более тонком и углубленном понимании эволюции ишемического эпизода и применении разных методов функциональной диагностики, мнение о больном складывается более полное (интегральное), что и характеризует современную функциональную диагностику ИБС [12,13].

Неинвазивная оценка диастолической функции проводится с помощью допплер–эхокардиографии, но из–за ограничений этот метод для диагностики ИБС не столь часто используется в клинической практике. Зато метод ЭхоКГ при нагрузке широко применяется для определения систолической дисфункции левого желудочка (изменение нормального движения миокарда, либо толщины его стенок). Однако систолическая дисфункция миокарда в ишемическом каскаде появляется позднее, чем гетерогенность (неоднородность) кровотока; поэтому метод ЭхоКГ является менее специфичным в диагностике ИБС, чем радионуклидные методы оценки нарушения перфузии.

Изменения сегмента ST на ЭКГ, как проявление ишемии миокарда, встречаются еще позднее, чем появление нарушений систолического движения стенки при ЭхоКГ, и поэтому значение изменений ЭКГ при нагрузке в выявлении ишемии миокарда ограниченно, особенно у больных с исходным снижением ST–T на ЭКГ в покое. Однако доступность ЭКГ–проб с физической нагрузкой большинству клиник делает эту методику самой популярной. По данным мета–анализа, включающего 147 публикаций, касающихся 24000 больных, средняя его чувствительность в определении атеросклеротически подтвержденной ИБС равняется 68%, специфичность – 77% [14].

Ангинозный синдром появляется в самом конце ишемического каскада и является менее чувствительным, чем другие описанные изменения при ишемии миокарда. Кроме того, он менее специфичен и имеет различную степень выраженности. Сохранение ишемии миокарда после появления стенокардии приводит сначала к обратимому, далее – к необратимому поражению миокарда.

 

Подписывайтесь на наш бесплатный журнал по ФД и получайте актуальные статьи и рекомендации ежемесячно!

Понравилось это:

Нравится Загрузка…

Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка функциональных проб | Лупанов В.П.

Для цитирования: Лупанов В.П. Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка функциональных проб // РМЖ. 2004. №12. С. 718

П ри обследовании больного с подозрением на ИБС анамнестические данные (наличие или отсутствие предшествующего инфаркта миокарда, сердечно–сосудистые заболевания у близких родственников), пол и возраст больного, наличие или отсутствие основных факторов риска (уровень АД, курение табака, уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, глюкозы в плазме крови) позволяют установить диагноз коронарной (атеросклеротической) болезни сердца более точно, чем оценка болевого синдрома. По существу, подобный анализ учитывает комбинацию анамнестических данных и различных эпидемиологических факторов риска и в большинстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации (коронарографии) обнаружена коронарная болезнь сердца [1]. При таком детальном анализе дополнительная информация, получаемая при ЭКГ–пробе с дозированной физической нагрузкой, чаще всего используется для подтверждения диагноза. При стабильной стенокардии диагностическое значение ЭКГ, зарегистрированной в покое, невелико, поскольку вне болевого приступа и вне нагрузки специфические ЭКГ–признаки ишемии миокарда (изменения ST–T) обычно отсутствуют. Только крупноочаговые рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда могут считаться специфическим признаком ИБС. Суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет у части больных определить ишемию миокарда, в том числе и безболевую, а также заподозрить вазоспастическую стенокардию, проявляющуюся подъемом сегмента ST. При суточном амбулаторном мониторировании ЭКГ оценивают суммарную продолжительность ишемии миокарда, частоту пульса при появлении ишемии, наличие желудочковых аритмий во время ишемии миокарда. В диагностике ИБС широко используется нагрузочное тестирование. Выбор стресс–теста у больного с подозрением на ИБС основывается на данных исходной ЭКГ покоя, физической способности выполнить нагрузку и во многом зависит от опыта персонала и технической оснащенности медицинского учреждения. При выборе метода обследовании пациентов с подозрением на ИБС следует начинать с велоэргометрии (ВЭМ) или пробы на тредмиле. Однако ВЭМ невозможно проводить у больных с заболеваниями опорно–двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей и др. У части больных (чаще женщин) невозможно достичь субмаксимального уровня нагрузки из–за детренированности, отсутствия навыков езды на велосипеде. У ряда больных проба с физической нагрузкой не может быть оценена из–за преждевременного прекращения нагрузки. Кроме того, при оценке нагрузочных ЭКГ–проб необходимо учитывать комплекс клинических данных – возраст, наличие факторов риска, характер болевого синдрома, а также распространенность ИБС в популяции [2]. Например, наличие положительной пробы у мужчины среднего возраста со стенокардией напряжения говорит о высокой вероятности стенозирующего коронарного атеросклероза. Напротив, у молодой женщины с атипичным болевым синдромом и отсутствием основных факторов риска (даже при наличии положительного результата нагрузочного теста) диагноз ИБС маловероятен. У лиц с синдромом гипервентиляции и повышенной симпатикоадреналовой реакцией в ответ на физическую нагрузку предпочтительней использовать пробу с чреспищеводной электрической стимуляцией сердца(ЧПЭС). ЧПЭС имеет преимущество перед ВЭМ у пациентов с высоким АД. Отсутствие гипертензивной реакции при проведении ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка давлением. По той же причине ЧПЭС может быть рекомендована пациентам с неадекватным повышением АД при проведении ВЭМ. Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у пациентов с нарушениями сердечного ритма и подозрением на синдром слабости синусового узла, т.к. параллельно можно получить важную информацию и о его функции. ЧПЭС можно также применять у больных с застойной сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, когда проба с физическойнагрузкой чаще всего противопоказана или затруднена [3]. Пациентам, неспособным выполнить нагрузочный тест из–за физических ограничений, таких как ограниченная физическая способность, артрит, ампутация, тяжелые заболевания периферических сосудов или тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, следует рекомендовать фармакологические стресс–тесты в сочетании с визуализацией. Фармакологические внутривенные пробы (с введением дипиридамола, изопротеренола, добутамина, аденозина и др.) – безопасны, высоко эффективны и доступны большинству кардиологических отделений; к тому же они не уступают по чувствительности ВЭМ. Например, по информативности проба с изопротеренолом у больных с атипичным болевым синдромом и при поражении одной коронарной артерии не уступает ВЭМ. Однако выраженность симпатикоадреналовой реакции, субъективно плохо переносимой больными, делает пробы с изопротеренолом и добутамином все же резервным методом диагностики (в случае невозможности выполнения пробы с физической нагрузкой). С помощью радионуклидных методов (сцинтиграфия с таллием–201) можно определить функциональные нарушения перфузии миокарда, зарегистрировать вентрикулограмму по изображению внутрижелудочковой массы крови неинвазивным методом (радиоизотопная вентрикулография). Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием–201 осуществляется с помощью g–камеры. Нарушения перфузии миокарда у больных с коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще выявляются стабильные зоны нарушения перфузии, обусловленные перенесенным инфарктом миокарда или кардиосклерозом. При поражении одной коронарной артерии зона нарушенного кровоснабжения на сцинтиграммах, как правило, соответствует бассейну кровоснабжения этой артерии; при наличии дефекта перфузии в двух областях миокарда следует думать о поражении 2–х или 3–х коронарных артерий. Большую помощь в диагностике ИБС оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фоне проб с физической нагрузкой и фармакологических проб (дозированное внутривенное введение дипиридамола, добутамина, аденозина, ацетилхолина и др.). При этом локальная зона преходящей ишемии миокарда проявляется, как возникающий очаг нарушенной перфузии миокарда. Чувствительность сцинтиграфии миокарда с таллием–201, проводимой на фоне функциональных нагрузочных проб, доходит до 90–95%. В связи с этим получение отрицательного результата (отсутствие нарушений перфузии миокарда) позволяет во многих случаях не проводить инвазивное ангиграфическое исследование и предсказать хороший прогноз даже у лиц с доказанной ИБС. Важное диагностическое значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием–201 в случаях затрудненной или невозможной интерпретации ЭКГ при проведении нагрузочных проб (блокада ножек пучка Гиса, выраженная гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, лечение дигиталисом и др.). Большое значение имеет сцинтиграфия миокарда с таллием–201 и как метод отбора больных для проведения коронарографии и оценки эффективности хирургического лечения ИБС [4]. Эхокардиографияможет иметь большое значение в диагностике таких некоронарогенных причин атипичной боли в грудной клетке, как стеноз аортального клапана, идиопатический гипертрофический подклапанный стеноз аорты или пролапс митрального клапана. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечно–сосудистых структур. Внутрикоронарное ультразвуковое исследование все чаще используется в диагностике коронарного атеросклероза, оценки морфологии коронарных артерий и атеросклеротических бляшек до и после эндоваскулярных вмешательств [5]. Принцип стресс–ЭхоКГ заключается в сочетании нагрузочных проб, приводящих в случае поражения коронарных артерий к коронарной недостаточности, с эхокардиографической оценкой глобальной (общей) и сегментарной (локальной) сократительной функции миокарда. ЭхоКГ позволяет выявить ранние признаки стресс–индуцированной ишемии миокарда в виде нарушения диастолической и систолической функции [6]. Ультразвуковые методики высокого разрешения для оценки тонуса и эластичности сосудов (например, проба с реактивной гиперемией плечевой артерии) и анализа состояния комплекса интима–медиа общих сонных артерий используют как маркеры степени дисфункции сосудистого эндотелия и вероятности наличия коронарного атеросклероза [5] Стресс–ЭхоКГ с добутаминоми другими фармакологическими препаратами все шире применяется для оценки вызванных ишемией локальных нарушений сократимости миокарда и оценки жизнеспособности миокарда. Выявляемое при стресс–ЭхоКГ (или контрастной вентрикулографии) нарушение локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС не обязательно связано с необратимым повреждением миокарда. Его жизнеспособность в такой зоне может быть сохранена, однако сократительнаяфункция снижена или отсутствует [7]. Стресс–ЭхоКГ и перфузионную стресс–сцинтиграфию следует применять у пациентов с распространенной депрессией сегмента ST (больше 1 мм), полной блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом WPW, с искусственным водителем ритма. В последние годы накоплен опыт использования электронно–лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ИБС и оценки эффективности медикаментозных и оперативных вмешательств. Электронно–лучевая томография коронарных артерий – быстрый и необременительный для больного тест – является относительно недорогой методикой для первичного скрининга коронарного атеросклероза, помогающей диагностировать патологические изменения коронарных артерий до развития критических стенозов и стресс–индуцируемой ишемии миокарда [8]. Существует два способа применения нескольких диагностических тестов у одного пациента: параллельный, когда используют несколько тестов одновременно, причем положительный результат любого из них рассматривается в пользу наличия болезни, и последовательный – с учетом результатов предыдущего теста (например, проведение сцинтиграфии миокарда с таллием–201 у больного с положительным ЭКГ – нагрузочным тестом). При последовательном подходе для установления диагноза все тесты должны дать положительный результат, поскольку в случае отрицательного результата диагностический поиск прекращается. Этот подход применяется в амбулаторной практике, т.к. не требует быстрой оценки состояния больного; кроме того, он целесообразен в тех случаях, когда встает вопрос о дорогостоящем или рискованном инвазивном исследовании после получения результатов более простых и неинвазивных методов [9]. Немаловажное значение в выборе метода является его стоимость. Нагрузочная ЭКГ–проба (велоэргометрия, тредмил–тест) является самой дешевой среди других функциональных тестов: стоимость стресс–эхокардиографии более чем в 2,5 раза выше, изучение перфузии миокарда при нагрузке с помощью однофотонной компьютерной томографии, по крайней мере, в 5,3 раз выше, а проведение коронарной ангиографии почти в 20 раз выше, чем ЭКГ– пробы с дозированной физической нагрузкой [10]. Однако точность нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ уступает стресс–ЭхоКГ и радионуклидным методикам. Причиной миокардиальной ишемии является дисбаланс между снабжением миокарда кислородом и его потребностями в кислороде. Коронарная (ишемическая) болезнь сердца чаще всего обусловлена стенозами эпикардиальных коронарных артерий, которые снижают коронарный кровоток в покое либо приводят к недостаточному его увеличению при стрессовых ситуациях. Последовательность событий во времени (от начала несоответствия доставки кислорода до возникновения приступа стенокардии) описывается, как «ишемический каскад» [6,11]. В таблице 1 показана последовательность развития коронарных событий и нарушений функции миокарда – т.н. «ишемический каскад» – у больных ИБС в зависимости от выраженности и времени нагрузки. У конкретного больного ИБС при нагрузке ишемия миокарда может проявляться на любом из перечисленных уровней или одновременно на нескольких. Понятно, что при более тонком и углубленном понимании эволюции ишемического эпизода и применении разных методов функциональной диагностики, мнение о больном складывается более полное (интегральное), что и характеризует современную функциональную диагностику ИБС [12,13]. Неинвазивная оценка диастолической функции проводится с помощью допплер–эхокардиографии, но из–за ограничений этот метод для диагностики ИБС не столь часто используется в клинической практике. Зато метод ЭхоКГ при нагрузке широко применяется для определения систолической дисфункции левого желудочка (изменение нормального движения миокарда, либо толщины его стенок). Однако систолическая дисфункция миокарда в ишемическом каскаде появляется позднее, чем гетерогенность (неоднородность) кровотока; поэтому метод ЭхоКГ является менее специфичным в диагностике ИБС, чем радионуклидные методы оценки нарушения перфузии. Изменения сегмента ST на ЭКГ, как проявление ишемии миокарда, встречаются еще позднее, чем появление нарушений систолического движения стенки при ЭхоКГ, и поэтому значение изменений ЭКГ при нагрузке в выявлении ишемии миокарда ограниченно, особенно у больных с исходным снижением ST–T на ЭКГ в покое. Однако доступность ЭКГ–проб с физической нагрузкой большинству клиник делает эту методику самой популярной. По данным мета–анализа, включающего 147 публикаций, касающихся 24000 больных, средняя его чувствительность в определении атеросклеротически подтвержденной ИБС равняется 68%, специфичность – 77% [14]. Ангинозный синдром появляется в самом конце ишемического каскада и является менее чувствительным, чем другие описанные изменения при ишемии миокарда. Кроме того, он менее специфичен и имеет различную степень выраженности. Сохранение ишемии миокарда после появления стенокардии приводит сначала к обратимому, далее – к необратимому поражению миокарда. В таблице 2 представлен алгоритм неинвазивной ступенчатой диагностики ИБС с применением современных методов исследования [15].

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья