«Я провожу последние мгновения с умирающими от коронавируса»: исповедь медсестры

17 апреля 2020

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

Врачам в реанимационном отделении часто приходится принимать нелегкие решения, в том числе — кого отключать от аппарата ИВЛ

Для многих пациентов с острой формой Covid-19 своевременное подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — зачастую вопрос жизни и смерти.

Однако даже это устройство не гарантирует спасения, и медикам во всем мире приходится делать нелегкий выбор, отключая ИВЛ в тех случаях, когда надежды больше не остается.

«Отключать аппарат эмоционально очень тяжело и очень больно. Порой даже кажется, что я несу личную ответственность за чью-то смерть», — признается Хуанита Ниттла.

Хуанита родилась на юге Индии, но последние 16 лет работает в британской системе национального здравоохранения (NHS).

Она — старшая медсестра в отделении реанимации лондонской больницы Royal Free Hospital.

42-летняя Ниттла нередко оказывается в ситуациях, когда врачам не остается ничего другого, кроме как прекратить поддерживать жизнь пациента с помощью аппартов искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Для просмотра этого контента вам надо включить JavaScript или использовать другой браузер

Подпись к видео,

Один день в реанимации Лондона

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Аппараты ИВЛ помогают поддерживать дыхание тяжелобольных с диагнозом Covid-19

Воля умирающего

Как-то в начале апреля, когда Хуанита пришла на утреннюю смену, начальник отделения сообщил, что ей придется прервать лечение пациента с Covid-19.

Пациентом оказалась тоже медсестра, женщина в возрасте за 50. Хуаните пришлось объяснять ее дочери, в чем будет заключаться эта процедура.

«Я постаралась заверить девушку, что ее мама не испытывает боли и ощущает себя вполне комфортно, а также спросила, есть ли у больной какие-то последние пожелания, в том числе и религиозного характера».

В палате реанимации койки стоят рядом друг с другом, и помимо умирающей пациентки Ниттлы там находились и другие больные, которые также были без сознания.

«Она лежала в боксе на восемь коек, там все — тяжелобольные. Я задернула занавеску и отключила звуковое оповещение у приборов».

Автор фото, Juanita Nittla

Подпись к фото,

Медсестрам в отделении реанимации за смену редко удается даже присесть

Весь медперсонал в палате замер на несколько минут.

«Медсестры замолчали, ведь человеческое достоинство и комфорт пациентов — наша первоочередная задача», — говорит Ниттла.

Потом она поднесла телефонную трубку к уху больной и дала дочери возможность сказать прощальные слова матери.

«Для меня это был просто телефонный звонок, но для ее семьи он имел огромное значение. Конечно, они хотели бы иметь возможность сделать видеозвонок, но, к сожалению, в реанимации запрещено пользоваться мобильными телефонами».

По просьбе родственников умирающей Хуанита включила на компьютере выбранный ими музыкальный видеоклип, а потом отключила аппарат ИВЛ.

«Я сидела рядом и держала ее за руки, пока она не скончалась», — рассказывает медсестра.

Автор фото, Juanita Nittla

Подпись к фото,

Многие больницы, в том числе и лондонская Royal Free, вынуждены были увеличить количество койкомест в отделениях реанимации

Решение о прекращении лечения и отключении от аппаратуры принимается группой медиков только после тщательной оценки состояния больного, его возраста, медицинской истории, реакции на курс лечения и шансов на выздоровление.

В случае с Ниттлой ее подопечная умерла через пять минут после отключения ИВЛ.

«Я видела как на мониторе стали мигать сигналы тревоги, а потом кардиограмма показала сплошную прямую линию на экране — сердце перестало биться».

Смерть в одиночестве

После этого медсестра отсоединила капельницы, подававшие в кровь больной седативные препараты.

При этом дочь пациентки, не зная о том, что происходит в палате, продолжала что-то говорить матери по телефону и читать молитвы. С тяжелым сердцем Ниттла вынуждена была взять трубку и сообщить, что все кончено.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

Многие пациенты больниц умирают в одиночестве, поскольку из-за карантина к ним не допускают родственников

Впрочем, по словам Хуаниты, со смертью больного ее обязанности не прекращаются.

«С помощью коллег я обмыла ее, завернула в белый саван и поместила тело в специальный мешок, но сперва нанесла на ее лоб изображение креста», — объясняет медсестра.

До эпидемии коронавируса родственники лично обсуждали с врачами процедуру прекращения терапии.

Прежде родным также разрешалось присутствовать в отделении реанимации при отключении поддерживающей жизнь аппаратуры. Однако в связи со сложившейся ситуацией в большинстве стран мира такая практика сейчас отменена.

«Горестно наблюдать, как люди умирают в одиночестве», — говорит Ниттла и признается, что, помогая умирающим, она сама лучше справляется с ситуацией.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

В больницы продолжают прибывать все новые пациенты с коронавирусом

Нехватка коек

В связи с большим притоком пациентов реанимационное отделение больницы было расширено с 34 до 60 коек. Сейчас все они заняты.

В реанимации трудится целая армия из 175 медсестер.

«Обычно в реанимации соотношение один к одному, но сейчас на каждую медсестру приходится по трое больных. А если ситуация и дальше будет ухудшаться, то на каждую медсестру будет уже по шесть пациентов».

Автор фото, Juanita Nittla

У некоторых медсестер проявились симптомы коронавируса, и они ушли в самоизоляцию. Пришлось перепрофилировать медсестер других специальностей для работы в реанимации.

«Перед каждой сменой мы беремся за руки и говорим как мантру: «Пусть все будет хорошо». Мы присматриваем друг за другом, следим, чтобы все носили перчатки, маски и другие средства защиты», — говорит Ниттла.

Автор фото, Juanita Nittla

Подпись к фото,

Хуанита (в центре) с двумя коллегами в отделении реанимации

В больнице ощущается нехватка аппаратов ИВЛ, инфузионных насосов (для дозированного введения больным лекарств), кислородных баллонов и многих необходимых медикаментов.

К счастью, в Royal Free хватает средств индивидуальной защиты для всего персонала.

В отделении реанимации в среднем регистрируется одна смерть в день, это намного выше среднего уровня в период до пандемии.

«Это очень угнетает, — признается Ниттла, — У меня бывают ночные кошмары, я не могу заснуть, мне кажется, что я заражусь, я много общаюсь с коллегами, и все они боятся».

В прошлом году она несколько месяцев проболела туберкулезом и прекрасно знает, что возможности ее легких сильно ограничены. Но ей, как старшей медсестре, иногда приходится подавлять собственные страхи.

«Мне часто говорят, что я не должна бы выходить на работу, но ведь сейчас пандемия, и приходится обо всем забыть и делать свою работу».

«В конце смены я всегда думаю о пациентах, которые в этот день скончались, но я стараюсь переключиться на что-то другое, когда выхожу из стен больницы».

Снятие с искусственной вентиляции легких с использованием поддержки давлением или Т-образной трубки для попытки самостоятельного дыхания

Пациентам с тяжелым заболеванием легких, например, с острой дыхательной недостаточностью, может потребоваться инвазивная искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку или трахеостому до тех пор, пока их основное заболевание не будет либо вылечено, либо стабилизировано. Однако, как ранняя приостановка, так и задержка в снятии с искусственной вентиляции легких (ИВЛ), может привести к осложнениям, которые могут отсрочить снятие пациентов с ИВЛ и увеличить длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и больнице. Предыдущие исследования и систематические обзоры позволяют предположить, что следует внедрить протокол снятия с ИВЛ для того, чтобы проводить ежедневную оценку пациентов, которые могут быть готовы к снятию с ИВЛ. Способность к спонтанному дыханию можно оценить с помощью теста спонтанного дыхания с использованием Т-образной трубки (Т-образный разветвитель) или с помощью уменьшения давления, создаваемого в дыхательных путях, чтобы обеспечить низкие уровни поддержки давлением (ПД) (от 5 до 10 см Н)₂О) После удаления эндотрахеальной трубки (экстубации) пациентов наблюдают и мониторируют в течение 48 часов. Если в течение этого периода не потребуется возобновления вентиляционной поддержки, считается, что снятие с ИВЛ прошло успешно. Для этого Кокрейновского систематического обзора мы провели поиск в базах данных медицинской литературы по июнь 2012 года и включили девять исследований с участием 1208 взрослых пациентов, которые находились на инвазивной искусственной вентиляции в течение, по меньшей мере, 24 часов. В этих испытаниях сравнивали поддержку давлением (ПД) и использование Т-образной трубки (622 пациента рандомизированы на применение ПД и 586 рандомизированы на использование Т-образной трубки). Не было четких доказательств, чтобы подтвердить, что ПД превосходила применение Т-образной трубки в отношении успешности снятия (отлучения) с ИВЛ, необходимости повторной интубации, смертности в ОИТ и других факторов, включая длительность пребывания в отделении долгосрочного отлучения, пневмонию и индекс быстрого поверхностного дыхания. У большего числа пациентов, которые получали ПД, тест спонтанного дыхания был успешным и дыхательная трубка была удалена. В отношении таких исходов, как частота дыхания и дыхательный объем, применение ПД превосходило использование Т-образной трубки в двух испытаниях. В трех исследованиях сообщили, что длительность снятия с ИВЛ была короче во время применения ПД, и в одном исследовании, в котором пациентам устанавливали Т-образную трубку, время снятия было короче. Из-за ограничений в дизайне исследований и неточности в оценках эффектов мы оценили качество доказательств как низкое. Мы провели повторный поиск в декабре 2013 года. Мы будем работать с любыми исследованиями, представляющими интерес, при обновлении обзора.

Врач-нейропсихолог — о состоянии Алексея Навального

Оппозиционера Алексея Навального вывели из искусственной комы. С таким заявлением выступила немецкая клиника «Шарите», где находится политик. В Германию его эвакуировали из Томска 22 августа, с тех пор он находился в медикаментозной коме. Сейчас в «Шарите» заявили, что его состояние улучшилось, его отключили от аппарата ИВЛ. «Он реагирует на речь. Пока что слишком рано говорить о возможных долгосрочных последствиях тяжелого отравления»,— сообщили в клинике. В дальнейшем детали о его состоянии будут раскрыты по его желанию. Как выход из искусственной комы может повлиять на здоровье Алексея Навального? Этот и другие вопросы ведущий “Ъ FM” Юрий Абросимов обсудил с врачом-нейропсихологом Натальей Семеновой.

— Первый вопрос касается процедуры. Навальный три недели провел в коме. Насколько нормально, что его вывели сейчас из комы? Как вообще принимается такое решение?

— Существует медикаментозная кома и естественная, которая вызвана травмой. В искусственную кому врачи специально вводят пациента для того, чтобы улучшить физиологической состояние тела, чтобы в период восстановления его двигательные функции не мешали этому. Искусственную кому держат до тех пор, пока физиология не будет восстановлена настолько, что он сможет, скажем, двигаться, говорить или делать еще что-либо, что не будет мешать выздоровлению.

— В «Шарите» говорят, что пока рано говорить о долгосрочных последствиях для здоровья. Что в принципе это может означать?

— Когда пациента выводят из комы, это значит, что его тело нормально функционирует, то есть по анализам и сердце, и почки нормально функционируют. Такое решение принимается тогда, когда все хорошо. Но когда человек выходит из комы, будучи неподвижным три недели, мышцы не работают.

Представьте, если бы человек находился в гипсе месяц, после этого ему обязательно нужна реабилитация, точно так же, как и после комы. Он, находясь в коме, три недели был неподвижен, мышцы ослабли. И, естественно, никто сейчас не может сказать, полностью ли сохранен мозг.

Я понимаю, что жизненные функции работают, возможно, он двигает глазами, пытается ответить, возможно, просто идет реакция на болевые синдромы, мозг реагирует как бы по показаниям — вот все, что сейчас могут сказать врачи. Что касается прогнозов, если отравление или кома повлияли на зоны речи, то, возможно, что он и не будет разговаривать.

— В течение какого времени может появиться какая-то определенность в этом вопросе?

— Я думаю, если в Германии в принципе хорошие реабилитологи, недели за две они точно уже смогут поднять его, массажами, гимнастикой, с помощью педагогов. Если его физиология это позволит, если он в принципе крепкий мужчина.

Как отравление Алексея Навального повлияет на отношения РФ с Западом

Читать далее

как лечат самых тяжелых пациентов

На сегодня известно, что COVID-19 протекает у разных людей по разным сценариям.

Одни могут и вовсе не заметить, что заразились, другие — перенести болезнь в легкой и среднетяжелой форме. К счастью, таких случаев большинство — более 80%. Но есть и тяжелые пациенты, требующие особого внимания медиков, те, которые нуждаются в кислородной поддержке. В каких случаях пациентов с дыхательной недостаточностью переводят на ИВЛ и как потом отлучают от аппарата, в интервью корреспонденту БЕЛТА рассказала доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО Ольга Светлицкая.

— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.

— Пневмония разной этиологии, в том числе ковидная, может развиться в любые сроки в пределах трех недель от момента инфицирования. Но в тех случаях, когда речь идет именно о ее тяжелом течении, чаще всего это пятый-восьмой день. Наиболее грозное осложнение пневмонии, ассоциированной с COVID-19, — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — развивается в течение семи дней от начала заболевания. Временной интервал в неделю от момента воздействия фактора до развития клинической картины — один из четких диагностических маркеров ОРДС.

Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.

Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких.

Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.

— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?

— Бывает, когда у человека поражены легкие, но он до какого-то момента этого не чувствует и ни на что не жалуется. Эта категория пациентов вызывает опасения, потому что в любой момент может наступить ухудшение. Поэтому все бригады скорой медицинской помощи, приемные покои больниц укомплектованы пульсоксиметрами для измерения содержания кислорода в крови — на сегодня это один из главных способов диагностики поражения легких при ковидной инфекции.

Если сатурация 95-100%, значит, кровь достаточно насыщена кислородом. Показатель 94% и ниже свидетельствует о том, что кислород из альвеол не переходит в кровь и функция легких нарушена. Человеку выполняют КТ или рентген, чтобы оценить состояние его легких.

К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.

На самом деле возможности гаджетов ограничены, тем не менее они позволяют сориентироваться. Мы сравнивали результаты на одном из смартфонов с теми, которые показало реанимационное оборудование, — разница плюс-минус 1-2%. Пришли к выводу, что не стоит полностью полагаться на показания гаджетов, ведь измерение сатурации имеет критически важное значение для жизни, но их возможности вполне можно использовать. Если насыщение крови кислородом сильно снизилось, к тому же имеются повышенная температура и кашель, есть все основания обратиться к доктору.

— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?

— Все зависит от того, насколько снижена сатурация. Если показатель упал ниже 95%, требуются как минимум поворот на живот, в так называемую прон-позицию, и кислородотерапия. Меньше 85% — из приемного покоя сразу забираем в реанимацию, человек чаще всего попадает на ИВЛ. Решение принимает врач-анестезиолог-реаниматолог. Благодаря переводу на аппаратную поддержку многим пациентам удается пережить жизнеугрожающее состояние. Если заблаговременно заметить негативные изменения в легких, можно обойтись кислородотерапией и лежанием на животе.

— Последние американские исследования показывают высокий уровень смертности среди пациентов с COVID-19, при лечении которых использовалась искусственная вентиляция легких.

На ваш взгляд, ИВЛ — это последний шанс на спасение?

— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.

Нужно понимать, что пациенты с пневмонией на ИВЛ — это априори тяжелые пациенты. Значительно отягощает течение заболевания и повышает риски неблагоприятного исхода развитие острого респираторного дистресс-синдрома как наиболее грозного осложнения COVID-19. Однако ОРДС на самом деле не является специфическим синдромом при COVID-ассоциированной пневмонии. Его может вызвать целый ряд хирургических и терапевтических патологий, в том числе пневмонии иного происхождения. Сам по себе перевод на ИВЛ не лечит ни ОРДС, ни пневмонию, но позволяет у критически тяжелого пациента смоделировать процесс дыхания, а в это время лечить основную патологию, тем самым дать время органам и системам восстановиться после шокового состояния.

Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.

— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?

— ИВЛ — это крайняя степень респираторной поддержки. К счастью, среди пациентов с COVID-ассоциированной пневмонией не очень большой процент нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Вовремя начатая подача увлажненной воздушной смеси с повышенным содержанием кислорода через носовые катетеры или с помощью лицевой маски позволяет очень большому количеству пациентов справиться с этим состоянием и поправиться просто на кислородотерапии.

Еще один метод, который мы активно используем в реанимационных отделениях, — это прон-позиция, когда пациентов укладывают на живот. Изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, в результате лучше вентилируются те их части, которые плохо снабжались кислородом в положении на спине. Это улучшает переход кислорода из альвеол в кровь, то есть оксигенацию. Два этих простых метода позволяют лечить достаточно большой процент людей с тяжелыми пневмониями.

На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.

К слову, с помощью носовых катетеров мы можем увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе до 40%, с помощью лицевой маски немного больше — до 50-60%. Аппарат ИВЛ позволяет выставить любое содержание кислорода. Если у человека очень тяжелое повреждение легких, это может быть и 70%, и 80%, и даже больше. Человек будет получать столько кислорода, сколько ему необходимо.

— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.

— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.

Анализ газового состава артериальной крови — это практический рутинный навык анестезиолога-реаниматолога. Иначе специалист не смог бы подтвердить свою квалификацию по завершении интернатуры.

— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.

— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.

Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.

Другое дело, что мы столкнулись с некоторыми особенностями респираторного дистресс-синдрома при COVID-ассоциированной пневмонии. У 70-80% пациентов мы не видим той картины повреждения легких, которая была при гриппозном ОРДС. Нарушение оксигенации в большей степени связано не с самим повреждением легких, а с нарушением перфузии — текучести крови по легочным сосудам, поэтому пациентам с COVID-19 свойственны тромбозы.

По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.

Мы подошли с другой стороны к лечению таких пациентов — жестко контролируем коагуляционные параметры крови и степень выраженности воспаления. На сегодня все пациенты с ковидной пневмонией обязательно получают препараты, разжижающие кровь. В целом это хорошо сказывается на течении заболевания, у таких пациентов меньше случаев ухудшения состояния.

— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?

— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.

У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.

— Читала, что человек на ИВЛ может контролировать свое состояние, а в тех случаях, когда чувствует, что может дышать сам, — попросить на время отключить его от аппарата. Такое возможно?

— Так отключают от аппарата после непродолжительной вентиляции, например, после операций, а в отношении респираторного дистресс-синдрома это маловероятно. Абсолютно все пациенты с пневмониями при переводе на искусственную вентиляцию легких находятся в медикаментозном сне (это не кома, а глубокий сон). Дело в том, что интубация трахеи — болезненная и неприятная процедура. При тяжелых пневмониях глубокий медикаментозный сон длится минимум 48 часов, чтобы организм смог адаптироваться. Человеку нужен полный покой, это позволяет его органам и тканям начать восстанавливаться.

Контролируют состояние пациента доктора. У нас не было такого прецедента, чтобы, как в фильме, человек проснулся, щелкнул пальцем и сказал, что будет дышать самостоятельно. Задача врача — заново научить его дышать. Это слаженная работа команды — и моя как врача-реаниматолога, и реабилитолога, и медсестры.

— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?

— У нас сейчас очень хорошее респираторное оборудование, аппараты могут либо полностью дышать за пациента, либо поддерживать его собственное дыхание. Человека можно отключать от ИВЛ после того, как начинают уходить признаки заболевания, вызвавшего необходимость в аппаратной поддержке. Например, если у пациента с тяжелой пневмонией снизилась температура, улучшились анализы крови, у нас появляются основания утверждать, что он идет на поправку. Мы снижаем дозу лекарственных препаратов, которые вызывали медикаментозный сон, и начинаем будить — очень осторожно, чтобы человек не испугался.

По мере того, как человек просыпается, аппарат фиксирует попытки вдохов. Устанавливается такой режим вентиляции, который поддерживает самостоятельное дыхание человека, постепенно приучая его дышать заново. На ИВЛ пациент будет находиться еще несколько дней. Все это время мы будем с ним разговаривать, ждать того момента, когда он сможет задышать сам. До пандемии разрешали приходить родственникам. Это оказывало очень благотворный эффект: видя знакомое лицо, человек приободрялся, у него появлялось желание скорее поправиться. Сейчас пациентам, конечно, сложнее. Проснуться в реанимации — это уже стресс для любого. Сейчас же, приходя в себя, человек видит вокруг медицинский персонал в защитных костюмах, респираторах, щитках.

Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.

— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?

— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.

— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?

— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.

— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?

— Тяжесть и распространенность пневмонии и исход зависят от вирусной нагрузки, иммунитета и наличия хронических заболеваний. Первая задача — не попасть в категорию с потенциально тяжелым течением пневмонии. Каждый человек должен проанализировать, есть ли у него или членов его семьи факторы риска (возраст, наличие хронических заболеваний). Чаще тяжело болеют пациенты с сахарным диабетом, патологией почек, сердечно-сосудистой системы, иммунодефицитами, возрастные, люди с ожирением.

Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.

Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.

Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.

Соблюдайте меры социального дистанцирования. Например, в магазинах перед кассами появились специальные разметки. Я радуюсь, когда в торговом центре слышу, что кто-то обращает внимание других на важность соблюдения дистанции. Это мелкая мера, но она позволяет снизить вероятность попадания вируса в организм. Конечно, нельзя забывать и о тщательном мытье рук. Чаще проветривайте помещения — это «вымывает» вирусы из воздуха.

Если человек имеет хронические заболевания, самое время начать соблюдать рекомендации врача, если вы этого еще не сделали. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний следует четко придерживаться назначений врачей-кардиологов, в том числе принимать лекарственные препараты, при сахарном диабете — выполнять предписания эндокринологов.

Кроме того, важно высыпаться, правильно питаться. Даже встретившись с вирусом, у вас будут силы как можно легче перенести инфекцию. Белорусы, особенно люди до 40 лет, склонны к самостоятельному лечению, часто переносят болезни на ногах. Сегодня не та ситуация, чтобы с температурой, кашлем и другими симптомами заниматься самолечением. Позднее обращение за медпомощью — первый шаг к тяжелому течению инфекции. Чем дольше человек терпит гипоксию, недостаток кислорода в крови, не зная об этом, тем тяжелее будет протекать заболевание и тем тяжелее окажется повреждение всех органов. В связи с этим самый главный вывод — начните заботиться о себе.

БЕЛТА.-0-

Принцип работы аппаратов искусственной вентиляции легких

Перед изучением принципа работы аппаратов ИВЛ, попробуем разобраться в механизме дыхания человека.

---

При вдохе межреберные мышцы и диафрагма сокращаются. Грудная клетка расширяется,
в ней возникает разрежение. Воздух «засасывается» в легкие благодаря этому разряжению.
Далее происходит газообмен. После человек выдыхает, для этого нужно
просто расслабить мышцы. Это пассивный выдох.

Самые первые аппараты ИВЛ повторяли принцип дыхания человека. Такой принцип работы называется вентиляцией с отрицательным давлением. Аппараты ИВЛ были очень большими и тяжелыми. Сейчас таких аппаратов уже не найдешь.

В настоящее время принцип вентиляции, по которому работают аппараты ИВЛ, называется вентиляцией с положительным давлением. Воздух поступает в легкие пациента под давлением и наполняет легкие. Аппарат ИВЛ не копирует принцип дыхания человека, но такая работа — эффективная.

Существует две возможности доставки воздуха в дыхательные пути пациента:

Принцип проведения ИВЛ

Для того, чтобы провести инвазивную вентиляцию легких специалист ставит в трахею трубку. Интубационная трубка вводится через рот или нос. Этот способ быстрый и простой. Но если нужна длительная ИВЛ, то выполняется операция и вводится трахестомическая трубка через отверстие в трахее. И затем подключается аппарат ИВЛ. Инвазивную ИВЛ считают очень эффективной, потому что воздушная смесь поставляется непосредственно в легкие без потерь.

При бульбарных нарушениях у пациента теряется разобщение пищеварительных и дыхательных путей, и это также берется в расчет при определении показаний к трахеостомии. Через трахеостому удаляют мокроту.

Принцип проведения НИВЛ

Неинвазивная вентиляция легких показана пациентам без бульбарных нарушений. На лицо пациента надевается маска, которая должна плотно прилегать и через которую подается воздушно-кислородная смесь с помощью аппарата ИВЛ. НИВЛ имеет свои преимущества. Они заключаются в том, что сохраняются все функции естественных дыхательных путей и она безоперационная.

Аппараты различают по принципу работы:

• те, которые просто подают воздух под постоянным давлением (СРАР);
• те, которые повышают давление при вдохе (BiPAP).

Записаться на проведение данного исследования и узнать более подробную информацию можно по телефонам центра:
+375 29 311-88-44;
+375 33 311-01-44;
+375 17 299-99-92.
Или через форму онлайн-записи на сайте.

Последствия выхода из комы после COVID-19. Подробности

Тяжелых пациентов с COVID-19 подключают к ИВЛ. Для этого зачастую их вводят в медикаментозную кому. После чего некоторым требуются дни и недели, чтобы прийти в сознание. Чем это чревато — в материале «360».

Некоторые приходят в сознание через несколько недель

Как сообщает The Washington Post, многие пациенты потом сталкиваются с длительной умственной и физической реабилитацией. Некоторые никогда не смогут вернуться к своей нормальной жизни.

«Часть пациентов после снятия седации (подачи препаратов — прим. ред.) и извлечения дыхательной трубки сразу же подают нам большие пальцы или говорят несколько слов. Другие же приходят в себя только через несколько недель», — рассказал невролог из Weill Cornell Medicine в Нью-Йорке Николас Шифф.

По словам Шиффа, частота случаев длительного восстановления пока не известна. Но он добавил, что все его коллеги сталкивались с такими пациентами.

«Я лично наблюдал случай, когда люди находились без сознания в течение двух-трех недель. Это очень серьезно», — подчеркнул он.

К чему это приведет

По данным исследования, опубликованного в журнале Neurocritical Care, степень их неврологического воздействия может варьироваться от «умственного тумана», усталости или слабой памяти до серьезных нарушений, требующих длительной реабилитации.

Масштабы пандемии COVID-19 приведут к значительным неврологическим заболеваниям. Само количество людей, страдающих критическими заболеваниями, вероятно, приведет к увеличению долгосрочных умственных нарушений

исследование.

В другом документе из Уханя сказано, что 13 из 88 пациентов, госпитализированных с тяжелым острым респираторным синдромом, находились в «нарушенном сознании» после снятия с ИВЛ.

В чем причина, точно не известно

Некоторые из неврологических осложнений могут быть связаны с инсультами, вызванными вирусом SARS-CoV-2, стимулирующим свертываемость крови. Но, по словам Шиффа, у многих пациентов нет признаков инсульта. Он также отметил, что воспаление головного мозга наблюдалось у некоторых коронавирусных пациентов.

Еще одна причина когнитивного повреждения может крыться, если вирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, проникает через гематоэнцефалический барьер и непосредственно атакует нервную ткань. Единственный такой случай был описан 21 апреля в журнале медицинской вирусологии.

«Наличие вируса в срезах лобной доли дает альтернативное объяснение поведенческим изменениям, наблюдаемым во время курса лечения пациента», — сказано в документе.

Вирус или препараты?

Профессор медицинской инженерии и неврологии в Массачусетском институте Эмери Браун сравнил умственные нарушения от коронавируса с теми, которые наблюдались после серьезной операции, когда пациенты подвергаются глубокому седативному воздействию.

По его словам, снижение дозировки седативных препаратов во время введения пациентов в медикаментозную кому, может ускорить темпы их выздоровления.

Однако Шифф убежден, что медленное когнитивное выздоровление у некоторых пациентов с коронавирусом отражает нечто большее, чем их время пребывания в коме.

«Это что-то новое. Мы, конечно, знаем, что люди, находящиеся на длительной седации, могут долго просыпаться. Но через 12 дней после окончания подачи препаратов? Это нетипично», — рассказал он.

В 2013-м в медицинском журнале Новой Англии было опубликовано исследование. В нем указывается, что порядка 34% взрослых с дыхательной недостаточностью спустя год имели симптомы, характерные для пациентов с умеренной черепно-мозговой травмой. 24% функционировали, как если бы у них была легкая болезнь Альцгеймера.

По словам директора реабилитационной нейропсихологии в реабилитационной больнице Сполдинг в Бостоне Джозефа Джачино, серьезно пострадавшим варианты лечения могут оказаться трагически призрачными.

«Только один из пяти человек когда-либо попадает в стационарную программу реабилитации после черепно-мозговой травмы. Даже если вам посчастливится выйти, как только вы сможете ходить, кормить себя и ходить в ванную самостоятельно, то в умственном плане вы все еще будете находиться в состоянии полного замешательства», — рассказал он.

Все зависит от первопричины комы

По словам главного невролога Пироговского центра, доктора медицинских наук Олега Виноградова, кома — это отсутствие ясного сознания. Все зависит от того, насколько глубокое поражение вещества головного мозга.

«Она может быть вызвана настолько глубокими поражениями вещества головного мозга, что фактически кора головного мозга погибла, а сердце и легкие работают. Это вегетативное состояние», — пояснил он.

Невролог отметил, что часто в реанимации вводят в состояние искусственной комы для того, чтобы синхронизировать с аппаратом ИВЛ.

«Медикаментозной комой врачи стараются уберечь пациента. Чтобы пациент не сопротивлялся аппарату ИВЛ, чтобы мог дышать и легче перенес неприятное состояние. И когда отключают поступление препаратов, человек выходит в ясное сознание», — объяснил он.

Он отметил, что выход из комы зависит от причин и сложности ситуации.

«Причины угнетения сознания бывают самые разные. Может быть инсульт, черепно-мозговая травма, интоксикация, гипоксия. Все зависит от того, какая это причина и насколько необратимы изменения», — заключил он.

Настоящая борьба за жизнь

Пациент К., 47 лет, поступил в отделение кардиореанимации с острым инфарктом миокарда. В момент поступления у пациента развилась фибрилляция желудочков с остановкой кровообращения. Начаты реанимационные мероприятия. Многочисленные попытки дефибрилляции, несмотря на непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, вводимые препараты были неэффективны. По кардиомонитору регистрировался идиовентрикулярный ритм с переходом в асистолию — остановка сердца. На фоне проведения непрямого массажа сердца принято решение начать процедуру экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), чтобы поддержать гемодинамику и сделать возможным перевод пациента в операционную для реваскуляризации миокарда.

В палате кардиореанимации была выполнена катетеризация бедренной артерии и вены и начата процедура веноартериальной ЭКМО, которая обеспечила кровообращение и позволила выиграть время для перевода в рентгеноперационную. К этому времени непрямой массаж сердца продолжался 40 минут. Аппарат ЭКМО в данном случае выполнял функцию искусственного сердца и позволил прекратить непрямой массаж, несмотря на отсутствие сокращения миокарда.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация – это способ временного поддержания функции легких и сердца при их изолированном или сочетанном повреждении. При помощи специального оборудования создается искусственное кровообращение, которое полностью заменяет функции как сердца, так и легких, удаляется углекислый газ, кровь обогащается кислородом. Пока идет процедура, имеется возможность лечить основное заболевание, которое привело к развитию осложнений.

В рентгеноперационной после выполнения коронарографии выявлен тромбоз крупной правой коронарной артерии с полным прекращением кровотока. Рентгенэндоваскулярный хирург произвел реканализацию тромбированного участка с аспирационным удалением тромба и стентированием правой коронарной артерии.

После восстановления кровотока по правой коронарной артерии состояние пациента стабилизировалось. Удалось снизить дозы медикаментозной поддержки. В течение 24 часов с целью профилактики постреанимационного отека головного проводилась искусственная гипотермия до 35оС. Через 50 часов после развития фатального осложнения инфаркта миокарда пациент пришел в сознание, был экстубирован. Производительность контура ЭКМО постепенно снижали, на шестые сутки пациент был отключен от системы ЭКМО, еще через день был переведен в отделение кардиологии и в последующем выписан. Перед выпиской отмечал хорошее самочувствие, сократительная способность сердца практически не пострадала. После реабилитации пациент сможет вернуться к обычной жизни.

Анестезиологи-реаниматологи: Арболишвили Г.Н., Стрельцов Ю.В.
Центр ЭКМО: Кецкало М. В., Кальянова Н.Ю.
Рентгенэндоваскулярный хирург: Молокопой С.Н.

Окклюзия правой коронарной артерии

Восстановление кровотока после стентирования

Что такое медицинская кома и почему ее применяют?

В случае черепно-мозговой травмы — например, пулевого ранения, полученного представительницей США Габриель Гиффордс во время нападения в субботу возле супермаркета Тусона, в результате которого шесть человек погибли и 13 получили ранения — врачи иногда вводят кому. Это эффективное отключение функции мозга естественным образом происходит только в случаях сильной травмы, так почему врачи пытаются имитировать его у пациентов, как это произошло с конгрессменом, уже страдающим от ран на голове и других проблем?

Ответ кроется в науке, лежащей в основе общей анестезии, которую ежедневно проходят около 60 000 пациентов. Обзорная статья, опубликованная в номере «The New England Journal of Medicine » от 30 декабря 2010 г., показывает, что такая анестезия, по сути, является обратимой комой.

Это именно то, к чему стремятся врачи в случае истинной медикаментозной комы, часто используя те же лекарства или сильную гипотермию, вызванную воздействием холода, чтобы полностью остановить кровоток и разрешить операцию на аорте. Отключение функции может дать мозгу время на заживление без радикальной сортировки тела, перекрывая приток крови к поврежденным участкам.Чтобы узнать больше о таких медикаментозных комах и причинах их использования врачами, агентство Scientific American поговорило с анестезиологом Эмери Брауном из Гарвардской медицинской школы, соавтором обзора NEJM .

[ Отредактированная стенограмма интервью следует за .]

Что такое медицинская кома?
Итак, в основном то, что происходит с медицинской комой, заключается в том, что вы принимаете лекарство и вводите его до тех пор, пока не увидите на мониторе определенную картину, которая следует за волнами мозга пациента, ЭЭГ [электроэнцефалограмма]. Аналогичная картина наблюдается у пациентов с черепно-мозговой травмой, находящихся в коме. Если такая закономерность существует, то вы чувствуете себя комфортно, когда пациент находится в лекарственной коме. Вы делаете это для того, чтобы, надеюсь, защитить мозг.

От чего вы защищаете мозг?
Если у вас была черепно-мозговая травма, происходит значительное изменение метаболизма в мозге. У вас могут быть участки без адекватного кровотока. Идея такова: «Позвольте мне уменьшить количество энергии, в котором нуждаются эти разные области мозга.»Если я смогу это сделать, тогда, когда мозг заживает и опухоль уменьшается, возможно, те области, которые подвергались риску, можно будет защитить.

Но главное в коме, вызванной лекарством, в отличие от комы, заключается в том, что это обратимо. Если вы сделаете это с кем-то с нормальным мозгом, они сразу же выйдут из этого, как только вы удалите лекарства.

Но это используется в случае людей с травмами головного мозга. Итак, каковы риски?
Если говорить в целом, то основное действие этих препаратов за пределами мозга — снижение артериального давления.Поэтому люди, пытающиеся это сделать, назначают множество других лекарств, чтобы поддерживать артериальное давление и поддерживать нормальную работу сердца. С одной стороны, вы защищаете мозг, а с другой стороны, все области мозга не обязательно получают кровь, в которой они нуждаются.

Если вы будете делать это в течение длительного периода времени, лекарства могут накапливаться, и может потребоваться некоторое время, чтобы вымыть их из системы. Пока вы помните об этих вещах, вы можете увидеть кого-то в такой период.

Как долго длится этот период?
Это действительно зависит от травмы, будь то черепно-мозговая травма или захват. Один пациент находился в [лекарственной коме] шесть месяцев. Очевидно, это конец распределения.

Это зависит от того, как человек прогрессирует, и от характера травмы. Неврологи или врачи [отделения интенсивной терапии] стараются вывести их как можно скорее. В таком случае, как у Гиффорда, у них опухоль. Если они видят, что опухоль отступает, они могут попытаться облегчить кому, чтобы увидеть, сможет ли она вернуться и узнать, каков уровень ее функций.

Насколько безопасна лекарственная кома?
Такое лекарство, как пропофол, мы используем каждый день в операционной. Вероятно, это наиболее часто используемый препарат во всей анестезии. По сути, каждый день, когда пациенты проходят под общим наркозом, все это состояние представляет собой обратимую кому. Это разница в дозировке.

Чем медикаментозная кома отличается от естественной комы?
Организм обычно не решается войти в кому. Кома — это глубокое отключение функций мозга.Обычно это происходит в результате глубокой травмы, черепно-мозговой травмы, передозировки наркотиков, инсульта — очень серьезного оскорбления. Нет естественного аналога [медикаментозной коме].

Есть ли последствия?
С этим трудно разобраться, потому что если вы дойдете до этих крайностей, вы уже столкнетесь с очень тяжелой ситуацией. Если позже появятся эффекты, чрезвычайно сложно определить, является ли это эффектом лекарственной комы. Люди, которые так поступают, очень внимательно следят за происходящим и следят за ним.Они прилагают все усилия, чтобы использовать эту опцию только столько, сколько им нужно.

Медикаментозная кома спасла 11-летнего пациента с энцефалитом | Kolkata News

КОЛКАТА: Веселый, игривый и хороший в учебе, Ашрафул любит проводить время с друзьями в школе. Но опухоль мозга, возникшая в июле этого года, остановила деятельность 11-летнего мальчика.
Но медицинская кома, вызванная врачами больниц Фортис в Калькутте, не только спасла жизнь мальчика, но и вернула его в нужное русло.
У ученика четвертого класса средней английской школы в Баракпоре в сентябре внезапно развился энцефалит. Приступы судорог вынудили мальчика потерять сознание. Члены его семьи в Техатте Надии срочно доставили его в дом престарелых в Кришнагоре. Когда несколько дней лечения ИВЛ не принесли никаких улучшений, его перевели в больницу Фортис в Анандапуре.
Врачи впервые попробовали лекарство под названием мидазолам, которое обычно действует на пациентов с черепно-мозговой травмой. В дополнение к коктейлю из четырех противосудорожных препаратов, три попытки мидазолама не помогли справиться с припадками, поскольку каждый раз, когда врач отменял дозу препарата, судороги возвращались.У врачей не было вариантов, так как сильные судороги могли повредить мозг Ашрафула без возможности восстановления или даже стать причиной смерти.
«Именно тогда мы решили использовать медицинскую кому как последнее средство», — сказал Агни Секхар Саха, педиатр-реаниматолог больницы Fortis.
Врачи использовали тиопентал, анестетик, чтобы вызвать кому. Тиопентал используется в виде однократной инъекции для анестезии в общем состоянии. Но в случае с Ашрафулом барбитурат вводился непрерывно, чтобы вызвать кому и остановить почти все функции мозга.
«Мы продолжали вводить лекарство до тех пор, пока не получили подавление вспышки, максимально глубокую кому, отслеживая степень подавления с помощью серии ЭЭГ. Это почти то же самое, что нажать кнопку перезагрузки в мозгу, чтобы он отдыхал и сам себя лечил », — сказал Саха.
Мальчик находился в таком состоянии в течение четырех дней, после чего начался критический процесс пробуждения за счет постепенной отмены тиопентала.
Если бы судороги вернулись, это означало бы тупик, и другого варианта лечения не оставалось.Врачи также начали выяснять, правильно ли работает его мозг.
«Судороги прошли, и когда мальчик постепенно просыпался, мы могли видеть прогрессирующие признаки функции мозга, такие как попытки дышать и моргание глаз. Когда мы были уверены в улучшении, мы отключили его от аппарата ИВЛ через 25 дней », — сказал Саха.
Семья была в слезах, когда мальчик попросил воды через три дня после отключения вентиляции. Растущие медицинские счета вынудили мальчика перевести в Институт детского здоровья для части выздоровления. В конце концов его выписали, пробыв в больнице около двух месяцев.
«Когда врач рассказал нам о процессе, а также о связанных с этим рисках, мы были готовы к худшему. Нет ничего удивительного в том, что мой сын вернулся домой и чувствует себя хорошо. Единственное, что нас беспокоит, это беспокойство Ашрафула о том, что он потеряет один учебный год », — сказал TOI его отец Абу Тахир Шейх.
У мелкого торговца были его родственники, включая брата, которые помогли ему оплатить огромный медицинский счет в 10 лакхов в одной только больнице Фортис.
«Мой сын хорошо учился. Мы держим дома частного репетитора до тех пор, пока он не вернется в школу со следующей академической сессии », — сказал он.
Хотя Ашрафул узнал своих родителей после выхода из комы, он не мог узнать других родственников. Сейчас он пытается все узнать заново.
Ашрафул узнал своих родителей после выхода из комы. Но других родственников он не узнал. Теперь он пытается все узнать заново.

Как выживают такие жертвы комы, как Мунира Абдулла,

год.

История о том, как Мунира Абдулла спонтанно вышел из комы через 27 лет, проливает свет на то, как можно вернуться к жизни после десятилетий бессознательного состояния.

Ее случай отнюдь не первый, хотя он примечателен, учитывая прошедший период времени.

Сама кома — состояние потери сознания — возникает после тяжелой черепно-мозговой травмы или инсульта, но может быть результатом тяжелого отравления или инфекции головного мозга.

Пациенты с диабетом также могут впасть в кому, если уровень глюкозы в крови выходит из-под контроля.

Большинство комов длится не более двух-четырех недель.

Потенциал выздоровления пациента часто зависит от его оценки по так называемой шкале комы Глазго, которая оценивает три области: открытие глаз, словесный ответ на команду и произвольные движения.

Оценка 1 означает, что глаза не открываются, а четыре означает, что пациент может открывать глаза самопроизвольно.

Врачи говорят, что пациенты, набравшие от трех до четырех баллов в первые 24 часа после попадания в кому, вероятно, либо умрут, либо останутся в вегетативном состоянии.

Не всегда понятно, почему некоторые пациенты самопроизвольно просыпаются, хотя врачи видят определенные успехи в использовании лекарств. Амантидин, лекарство от болезни Паркинсона, как и золпидем, оказалось многообещающим снотворным.

Как показали прошлые случаи, пациенты часто оказываются в совершенно ином мире.

Члены семьи могли умереть, а близкие перешли к новым отношениям.

К наиболее заметным случаям относятся:

Американец из гор Озарк впал в кому после серьезной травмы головы в результате дорожно-транспортного происшествия в 1984 году.

Изначально ему поставили диагноз «стойкое вегетативное состояние», но постепенно он терял сознание, что означает, что время от времени он реагировал.

11 июня 2003 года он сказал свое первое слово, «мама», через 19 лет после последнего выступления.

Доктора изучали его мозг, показывая, как он может создавать новые связи и эффективно перестраивать себя спустя почти два десятилетия.

Терри Уоллис проснулся и обнаружил, что у его невесты трое детей от другого мужчины, а его собственная дочь работала в стрип-клубе. Getty Images

Его личные обстоятельства проливают свет на мир, в который выжившие в коме могут сами вернуться.

Уоллис не знал бы, что 17-летняя невеста, которую он поцеловал на прощание в ночь аварии, будет иметь троих детей с другим мужчиной.

И ему пришлось смириться с тем фактом, что Эмбер, шестимесячная дочь, которую он оставил, была 20-летней танцовщицей в стрип-клубе, когда он проснулся.

Американская наследница-миллионерша и светская львица. Ее брак с мужем Клаусом был трудным, и он подозревался в нанесении ей травм, в результате чего она впала в кому в 1979 году.

Она выздоровела, но год спустя, в 1980 году, впала во вторую кому.

Ее муж, который должен был унаследовать ее состояние, был дважды признан виновным в 1980-х годах в попытке убить ее с помощью инъекций седативных средств и инсулина, но позже был оправдан по апелляции.

Она не вышла из второй комы и умерла через 27 лет, 11 месяцев и 15 дней от сердечного приступа в доме престарелых в Нью-Йорке.

Эспозито является рекордсменом по продолжительности комы в мире.В шестилетнем возрасте 6 августа 1941 года ей сделали обычную операцию — удаление аппендикса.

Но она так и не проснулась от общего наркоза, пробыв в коме 37 лет и 111 дней, прежде чем умереть в 1978 году.

Пресса прозвала ее «спящей красавицей», она пережила множество операций в коматозном состоянии, включая пневмонию и корь. Семья даже отвела ее в грот в Лурде во Франции, надеясь на чудо.

Офицер полиции США, он был убит выстрелом в голову, отвечая на звонок в Теннесси в 1988 году.

Он впал в кому, в которой оставался восемь лет, но спонтанно проснулся в 1996 году после операции на легком.

Он начал говорить без остановки и смог вспомнить имена друзей и родственников, своих лошадей и цвет своей машины.

Но это длилось недолго. Через 18 часов он снова впал в кому и умер в апреле следующего года в возрасте 43 лет.

Звезда F1 впала в медицинскую кому после серьезной черепно-мозговой травмы во время катания на лыжах во Французских Альпах в декабре 2013 года.

Шумахер, семикратный чемпион мира по гонкам, с тех пор ни разу не появлялся на публике.

Михаэль Шумахер был помещен в медицинскую кому после аварии на лыжах.

После выписки из больницы он лечился в своем доме в Швейцарии, что, как сообщается, стоило десятки миллионов долларов.

Неясно, остается ли он без сознания, и его семья, разочарованная вторжением бульварных СМИ, выпускает несколько обновлений.

Но источники сообщили СМИ, что он больше не прикован к постели и не живет на трубах.Его семья сказала, что отметила его 50-летие в январе этого года.

«Вы можете быть уверены, что он в самых надежных руках», — говорилось тогда в заявлении.

Южноафриканец впал в кому после тяжелой травмы в автокатастрофе в Истерн Кейп в 2005 году.

Его врачи согласились лечить его семь лет спустя снотворным после того, как его уговорила его жена, которая проводила исследование по этой теме.

Аянда Нкинана воссоединяется со своим сыном Аявуйей 10 сентября 2012 года после выхода из семилетней комы.Getty

Он пришел в сознание после пяти дней лечения. Случай вызвал сенсацию, и южноафриканские СМИ окрестили простые таблетки Стильнокс «лекарством от Лазаря».

Другой южноафриканец, 24-летний Луи Вильджоэн, подвергся такому же обращению в 1999 году, через пять лет после того, как его сбил грузовик и он впал в кому. Он проснулся через 25 минут, хотя медики предупредили, что лечение не доказано.

Кома — Определение и типы

---

---

За гранью сознания

Различные области нервной системы совместно контролируют степень сознания

Настороженность / бдительность: Область ARAS (активация ретикулярной восходящей системы в formatio reticularis)

Осведомленность: Таламус в промежуточном мозге

Саморазоблачение: Сеть режима по умолчанию (DMN, с вовлечением островков, сингулярной коры и префронтальной коры)

Само-расположение / самовосприятие: Седло в теменной доле

Если нервные клетки этих центров не взаимодействуют, или если соединительные нервные пути повреждены, происходит нарушение регуляции сознания.

Впадение в кому

Согласно древним грекам, кома — это не что иное, как «глубокий сон». Практикующий врач признает, что кома включает закрытые глаза, невозможность разбудить пациента и тот факт, что он не реагирует на боль. Кома может иметь патологическую причину или возникать искусственно. Кома в любой форме опасна для жизни. Кроме того, не существует единой концепции этого синдрома.

Причины «настоящей» комы в контексте патологических расстройств разнообразны.Возможны любые нарушения жизненно важных функций. Если причины не очевидны, следует подумать о травмах или заболеваниях головного мозга и подумать об отравлении или нарушении обмена веществ.

Причины: любая причина диффузной нейрональной дисфункции
Строительный	Ядовито	Метаболический
	Отравление Анестетики Диссоциативные агенты Отравление угарным газом Токсичные спирты Антидепрессанты Противоэпилептические Асфиксия Серотониновый синдром Злокачественный нейролептический синдром Клонидин	Дыхательная недостаточность Дистермия Дисгликемия Инфекция, включая менингит и энцефалит Гипотиреоз Недостаток тиамина Бессудорожный эпилептический статус Электролитные нарушения

Имитаторы комы могут иметь изображение, похожее на кому, однако пациент не будет находиться в «настоящей» коме. В их числе:

• Синдром запертости
• Нервно-мышечный паралич
• Акинетический мутизм
• Психогенная невосприимчивость

Хотя поиск причин важен, нужно в первую очередь серьезно отнестись к глубокому бессознательному. Кома угрожает организму из-за сбоя важных защитных рефлексов и недостаточной регуляции жизненно важных функций. Поэтому первый шаг, который нужно предпринять, когда кто-то попадает в коматозный пациент, — это всегда — обеспечить безопасность и сохранить проходимость дыхательных путей, а также контролировать кровообращение .

Оценка глубины и стадий комы

Сознание — это не выключатель света, который можно включать и выключать. Скорее, это похоже на диммер, яркость которого регулируется плавно. Перед тем, как человек впадет в кому, фаза сонливости , выраженная сонливость и сопор обычно предшествуют состоянию . В последнем случае пациентов возбуждают только очень сильные раздражители.

Чтобы оценить, насколько глубоко пациент впал в кому, доступны тесты на болевые реакции. Давление на ноготь — распространенный метод, которого достаточно для оценки комы:

Уровень 1: немедленное и направленное реагирование

Уровень 2: отложенный, но направленный ответ

3 класс: целевой реакции нет

Оценка 4: реакции нет

Шкала комы Глазго

Шкала комы Глазго , которая была разработана в 1970-х годах, продолжает использоваться в клиническом мире.

Легко подсчитать, что сумма баллов должна находиться в диапазоне от 3 до 15. Число ниже 8 баллов указывает на серьезное заболевание головного мозга, при котором необходима интубация.

Очки	Лучшее открытие	Лучшее словесное	Лучший мотор	Познание ↑ Уровень из Сознание
6	–	–	Подчиняется команде
5	–	Ориентированный	Локализует боль
4	Самопроизвольно	сбит с толку	Отвод от боли
3	В речь	Несоответствующее	Декортикальное положение
2	К боли	Непонятно	Децеребрационная поза
1	Нет	Нет	Нет

Типы комы

Искусственная кома

Искусственная кома — это совсем другое дело. Скорее, это соответствует длительной анестезии , в которой пациента помещают, чтобы защитить себя . В искусственной коме 2 компонента — седация наркотическими средствами и обезболивание обезболивающими. Если используются оба компонента, 1 означает аналог .

После тяжелого повреждения головного мозга искусственная кома должна предотвратить повышение нейрональной активности и внутричерепного давления, а также отмирание нервных клеток. Артериальное давление понижено. Обмен веществ снижен.Кроме того, можно прервать ситуации тревоги и эмоционального стресса, что серьезно снизит эффективность лечения.

Продолжительность искусственной комы должна быть как можно короче, поскольку это может привести к побочным эффектам:

Тем не менее, продолжительность искусственной комы не говорит нам о душевном состоянии после пробуждения. Таким образом, можно предположить, что долгое время можно преодолеть в искусственной коме без неврологических нарушений.

Обследование пациента в коматозе

• Назовите / прокричите имя пациента (словесная стимуляция)
• Пациент встряхивает / постукивает (тактильная стимуляция)
• Давление на ногтевые ложа пациента (периферическая болезненная стимуляция)
• Натирание грудины / мазок из носа (центральная болезненная стимуляция)

Если эти тесты не выявляют реакции, возможно, ваш пациент находится в коме.Затем проводится обследование ствола мозга, чтобы определить, присутствует ли смерть мозга.

Рефлексы ствола мозга

Зрачковый светоотражатель

• Афферент: CN II
• Эфферент: CN III (парасимпатический)

Окулоцефальный рефлекс (глаза куклы) / холод

• Афферент: CN VIII
• Эфферент: CN III, IV, VI

Роговичный рефлекс

• Афферент: CN V (офтальмологический отдел)
• Эфферент: CN VII

Рвотный рефлекс

• Афферент: CN IX
• Эфферент: CN X

Холодные калорийные рефлексы

• 50 мл ледяной воды, введенной в ухо
• Холод — это тормозящий раздражитель вестибулярного нерва.
• Вестибулярный нерв проецируется на контралатеральное ядро ​​CN VI.
• Нормальная реакция — медленное отклонение глаз в сторону холодной воды с последующим быстрым возвращением к средней линии (нистагм).
• В коме, если пути CN III / IV / VI / VIII не повреждены, глаза тонически отклоняются в сторону холодового стимула без быстрой фазы.
• Помните: примитивный мозг смотрит на стимулы, более высокий мозг направляет глаза к средней линии.

К настоящему времени вам может стать ясно, что шкала комы Глазго несколько ограничена при оценке коматозного пациента.Он не принимает во внимание рефлексы ствола мозга и нарушения дыхания, которые могут дать важные подсказки о степени тяжести и даже причине комы. Для устранения этих ограничений была разработана полная шкала оценки отсутствия реакции (ЧЕТЫРЕ).

Очки	Реакция глаза	Моторный отклик	Рефлексы ствола мозга	Дыхание
4	Открывается самопроизвольно или мигает по команде	Может поднять палец вверх, мир или кулак «отвечает на команду»	Наличие зрачкового и роговичного рефлексов	Не интубировано, обычная форма
3	Открывается самопроизвольно, но не отслеживает пальцы «не реагирует на команду»	Локализирует боль	1 зрачок широкий и фиксированный	Не интубировано, по схеме Чейна-Стокса
2	Открытость для громких голосов	Сгибательная реакция на боль	Зрачковые или роговичные рефлексы отсутствуют	Не интубировано, дыхание нерегулярное
1	Открыт для боли	Расширенный ответ на боль	Зрачковые и роговичные рефлексы отсутствуют	Дышит выше скорости вентилятора
0	Закрыт от боли	Нет реакции на боль	Отсутствие зрачкового, роговичного и кашлевого рефлексов	Дышит с частотой вентилятора / апноэ

Время пробуждения

После тяжелого повреждения головного мозга пациент может выйти из комы, но его головной мозг не может быть активирован или больше не может быть активирован. Вегетативный контроль, по сути, функциональный. Но для окружающей среды процессы сознания , кажется, сведены к минимуму . Эта «бодрствующая кома» может длиться месяцы или всю жизнь. Так называемый апаллический синдром описывает это состояние, при котором ствол мозга, межмозговой и спинной мозг поддерживают жизнь человека, в то время как высшие психические процессы больше не присутствуют.

В своей книге «Время пробуждения» невролог Оливер Сакс описывает, как ему удавалось на короткое время выводить пациентов из бодрствующей комы.После периода явно неполной апатии пациенты начали испытывать радость и идеи. Это сложно представить при полном отказе головного мозга. Поэтому настоящий апаллический синдром трудно диагностировать на практике. Никто не может знать, действительно ли мозг этих пациентов вышел из строя — или он просто не взаимодействует с внешним миром.

Интерфейс мозг-машина для контроля медицинской комы

Дизайн BMI

Обзор

Мы используем стохастическую парадигму оптимального управления для разработки ИМТ в реальном времени для управления медицинской комой с помощью подавления всплеска (). В качестве меры уровня подавления всплеска мы используем вероятность подавления всплеска (BSP), число от 0 до 1, которое определяет мгновенную вероятность подавления ЭЭГ. BSP вычисляется с интервалом в одну секунду в реальном времени путем фильтрации и определения порога ЭЭГ для преобразования ее в двоичные наблюдения (). Чтобы оценить BSP из бинарных наблюдений, мы сначала формулируем двухмерную модель отсека, которая связывает BSP с концентрациями анестетика в центральном отсеке и отсеке места воздействия ().Затем мы оцениваем параметры модели отсека на основе наблюдений ЭЭГ, записанных в эксперименте по идентификации систем, проведенном до начала контроля в реальном времени (). Мы реализуем нашу структуру стохастического управления, развивая из двумерной модели отсеков рекурсивную байесовскую оценку состояний концентрации и, следовательно, BSP из двоичных наблюдений в реальном времени (14) — (17). Мы разрабатываем контроллер LQR, который принимает оценки концентрации в качестве обратной связи и определяет скорость инфузии лекарства в реальном времени (25). В дополнение к стратегии управления LQR мы также реализуем контроллер с прогнозированием модели (MPC), который позволяет нам явно накладывать ограничения на скорость инфузии анестетика (27). Мы представляем математические детали идентификации системы, формулировку байесовской оценки и двух контроллеров для заинтересованных читателей ниже. Эти математические детали в этом подразделе не являются необходимыми, если следовать оставшейся части статьи, начинающейся с результатов.

Система BMI.

(a) ИМТ записывает ЭЭГ, сегментирует ЭЭГ в двоичные временные ряды путем фильтрации и определения порогов, оценивает BSP или, что эквивалентно, уровень концентрации в месте воздействия на основе двоичных временных рядов, а затем использует эту оценку как обратная связь для контроля скорости инфузии препарата. (б) Образец кривой ЭЭГ с подавлением всплеска. Верхняя панель показывает сигнал ЭЭГ, средняя панель показывает соответствующий отфильтрованный сигнал амплитуды ЭЭГ (оранжевый) и порог (синий), используемый для обнаружения событий подавления всплеска, а нижняя панель показывает соответствующие двоичные временные ряды с черным цветом, указывающим подавление, и белым с указанием пакетных событий. (c) Двухкомпонентная модель, используемая ИМТ для характеристики влияния пропофола на ЭЭГ.

Идентификация системы.

(а) и (б) показывают два образца подобранных откликов системы. Измеренная кривая BSP в ответ на предварительную болюсную дозу пропофола показана серым цветом, а реакция модели системы второго порядка в (2), подобранная с использованием нелинейного метода наименьших квадратов, показана красным.

Формулировка задачи

Наша цель — контролировать анестезиологическое состояние мозга при подавлении вспышки, которое зависит от места воздействия (т.е.е., мозг) концентрация препарата. Однако состояние подавления всплеска или концентрация в месте воздействия непосредственно не наблюдаются. Мы наблюдаем сигнал ЭЭГ, случайный процесс, который зависит от состояния подавления всплеска. Для разработки ИМТ с обратной связью мы представляем подход к оптимальному управлению с обратной связью, эквивалентный определенности [8], путем получения оценки состояния подавления всплеска на основе наблюдений ЭЭГ и разработки оптимального контроллера обратной связи, который принимает эту оценку как сигнал обратной связи для контролировать скорость введения лекарства в реальном времени ().

В качестве нашей меры состояния подавления всплеска мы используем вероятность подавления всплеска (BSP) путем фильтрации и определения порога сигнала ЭЭГ в небольших интервалах, чтобы идентифицировать активность в каждом интервале как всплеск или событие подавления (см. Экспериментальную процедуру;) . BSP тогда определяется как мгновенная вероятность того, что мозг окажется в подавленном состоянии в заданный интервал времени. Мы обозначаем BSP в момент времени. BSP, в свою очередь, связан с концентрацией лекарственного средства в месте действия. Поскольку более высокие уровни концентрации в месте воздействия должны приводить к более высоким уровням BSP и поскольку BSP должно быть числом между ними, в этой работе мы связываем BSP с мерой концентрации в месте воздействия, используя гиперболическое преобразование

(1 )

Следовательно, наша цель — контролировать BSP или, что эквивалентно, контролировать эту меру концентрации в месте воздействия,.

Для разработки оценщика и контроллера мы строим модель состояния для состояния концентрации лекарственного средства, которая описывает ее динамику в ответ на инфузию пропофола. Фармакокинетические модели характеризуют динамику абсорбции, распределения и выведения лекарственного средства в организме (например, [9], [10]). Мы адаптируем упрощенную двухкомпонентную линейную фармакокинетическую модель [11] для описания динамики анестетика при подавлении вспышки. В этой модели один отсек представляет центральную плазму, а другой отсек представляет место воздействия или мозг ().Анестетик попадает в организм, выводится из него через центральный отсек и может течь в обоих направлениях между двумя отсеками. В разделе «Результаты» мы показываем, что этой модели достаточно для достижения надежного и точного управления подавлением всплесков.

Учитывая два отсека в модели, состояние концентрации является двумерным и обозначается, где, как и раньше, — концентрация анестетика в головном мозге и является мерой центральной концентрации в плазме в определенный момент времени.Обозначая последовательность скоростей инфузии лекарственного средства, последовательность состояний концентрации анестетика в двухкомпонентной модели генерируется в соответствии с линейной динамической системой

(2)

, где

(3)

(4)

(5)

Здесь — временной шаг дискретизации, и (или, что то же самое, и) — параметры двухкомпонентной модели, которые нам нужно оценить (). Мы оцениваем эту модель для каждого животного по данным ЭЭГ до начала контроля в реальном времени, как подробно описано в разделе «Идентификация системы».

Сначала мы выводим рекурсивную байесовскую оценку уровня подавления всплеска из пороговой обработки ЭЭГ и сегментированной в двоичный временной ряд. Затем мы выводим оптимальный контроллер с обратной связью, который использует эту оценку в качестве сигнала обратной связи для принятия решения о скорости инфузии лекарства в реальном времени.

Рекурсивный байесовский оценщик

Теперь мы разрабатываем рекурсивный байесовский оценщик для концентраций наркотиков и, следовательно, для BSP на основе бинарных наблюдений за пороговым сигналом ЭЭГ.Поскольку состояние концентрации лекарственного средства является положительной переменной, мы оцениваем его логарифм, вместо этого, по сигналу ЭЭГ.

Рекурсивная байесовская оценка состоит из двух вероятностных моделей: предшествующей модели временной последовательности состояний концентрации и модели наблюдения, связывающей сигнал ЭЭГ с этими состояниями [12], [13]. Используя двухкомпонентную модель в (2), мы запишем априорную модель как

(6)

, где — белый гауссовский шум с нулевым средним с ковариационной матрицей и суммирует неопределенности в модели состояния, а — й компонент из .В момент времени — это известная скорость введения лекарственного средства, использованная ИМТ на предыдущем временном шаге. Обратите внимание, что наша модель предыдущего состояния нелинейна.

Наблюдение в оценщике представляет собой двоичный временной ряд событий подавления всплеска, полученных путем установления порога ЭЭГ (см. Экспериментальную процедуру;). Чтобы построить модель наблюдения, мы предполагаем, что в каждом временном интервале может быть самое большее количество событий подавления и что количество таких событий подавления биномиально распределено с вероятностью подавления всплеска.Обозначая количество событий подавления, модель наблюдения задается как

(7)

, где мы явно указали зависимость BSP от состояний,.

Используя априорную модель и модель наблюдения в (6) и (7), мы теперь выводим рекурсивную байесовскую оценку. Цель оценщика состоит в том, чтобы причинно и рекурсивно найти оценку минимальной среднеквадратичной ошибки (MMSE) состояния на каждом временном шаге, которая дается как среднее значение апостериорной плотности на этом временном шаге,.Чтобы вывести рекурсии и обозначить последовательность подсчетов подавления с помощью правила Байеса, мы можем записать апостериор как

(8)

, который устанавливает апостериорную плотность как функцию плотности предсказания,. Обратите внимание, что мы использовали, поскольку предполагаем, что наблюдения ЭЭГ на данном временном шаге зависят только от состояний концентрации на этом временном шаге и, следовательно, условно не зависят от предыдущих наблюдений ЭЭГ. Используя уравнение Чепмена-Колмогорова, мы, в свою очередь, можем записать плотность прогнозов как

(9)

Здесь мы использовали условную независимость, которая исходит из предыдущей модели в (6).Теперь второй член внутри интеграла — это просто апостериорная плотность с предыдущего временного шага. Следовательно, подстановка (9) в (8) порождает рекурсию. Точное выражение в (8), вообще говоря, сложно, и его нелегко найти аналитически. В частном случае, когда и априорная модель, и модель наблюдения являются линейными и гауссовскими, эти рекурсии имеют точные аналитические решения и приводят к знаменитому фильтру Калмана. Однако в нашем случае, во-первых, априорная модель является нелинейной, а во-вторых, модель наблюдения не гауссова, а биномиальная.Следовательно, мы делаем два приближения на каждом временном шаге для вычисления рекурсий. Во-первых, как и в случае с расширенным фильтром Калмана, мы делаем линейную аппроксимацию предыдущей модели на каждом временном шаге. Во-вторых, мы делаем апостериорную аппроксимацию по Гауссу на каждом временном шаге.

Обозначим среднее апостериорное, т. Е., Через, а его ковариационную матрицу через. Точно так же мы обозначаем среднее значение плотности одношагового предсказания,, и его ковариационную матрицу, через. В качестве первого приближения мы линеаризуем априорную модель в (6) вокруг апостериорного среднего,. При этом у нас есть

(10)

, где

(11)

(12)

с обозначением оценки внутреннего выражения по значению и с

(13)

В качестве второго приближения мы делаем приближение Гаусса к апостериорной плотности. При этом из (9) плотность предсказания будет приблизительно гауссовой, поскольку она приблизительно гауссова из (10). Используя (10), мы можем найти среднее прогнозируемое значение и ковариацию как

(14)

(15)

Это шаг прогнозирования оценщика.Теперь, выполняя гауссовское приближение, мы получаем шаг обновления (подробности см. В вспомогательном тексте S1)

(16)

(17)

, где снова указывается оценка внутреннего выражения at и

(18)

(19 )

с

(20)

Следовательно, (14) — (17) дают рекурсию оценки. Оценщик находит оценку MMSE состояния или, что то же самое, апостериорное среднее значение за определенный период времени в два этапа: во-первых, перед наблюдением данных он использует предыдущую модель в (6), чтобы сделать прогноз состояния, т. е.е. найти данное и — это шаг прогнозирования в (14) и (15). Как только данные наблюдаются, он комбинирует модель наблюдения в (7) с плотностью прогноза, чтобы найти апостериорное среднее значение — это этап обновления в (16) и (17). Следовательно, поскольку мы находим оценку состояния концентрации как, и поскольку BSP связано с гиперболическим преобразованием в (1), мы оцениваем ее как.

Оптимальный контроллер с обратной связью

Рекурсивная байесовская оценка, полученная выше, дает нам оценку состояний концентрации на каждом временном шаге в реальном времени.Теперь мы проектируем оптимальный контроллер с обратной связью в реальном времени, который принимает в качестве обратной связи эту оценку состояния и принимает решение о последовательности скоростей инфузии лекарственного средства для управления BSP. Чтобы найти в структуре оптимального управления, нам необходимо количественно определить цель контроллера в функции стоимости, которая затем будет минимизирована путем выбора оптимального. Для линейной модели состояния в (2), если мы выберем функцию стоимости как квадратичную функцию сигналов состояния и управления, заданных формулой

(21)

, где — продолжительность анестезии, положительные, полуопределенные и положительные , то сигнал оптимального управления в любой момент,, является просто линейной обратной связью состояния в этот момент, заданной формулой [8]

(22)

где матрицы обратной связи, могут быть найдены рекурсивно и в автономном режиме [8].Это решение линейно-квадратичного регулятора (LQR). Более того, когда модель состояния является управляемой (как в нашей задаче с использованием экспериментальной подгонки; см. Результаты), существует стационарное решение для матрицы обратной связи в (22). Эта установившаяся матрица обратной связи является решением дискретной формы знаменитого алгебраического уравнения Риккати, приведенного в [8]

(23)

, где

(24)

Однако в общей формулировке LQR, приведенной выше, цель состоит в том, чтобы вывести состояния, близкие к , нулю — при ограничении общего объема контроля — как видно из стоимости функция в (21). При контроле подавления всплеска наша цель — достичь желаемого ненулевого целевого уровня BSP или, что эквивалентно, приблизить состояние концентрации в месте воздействия к ненулевому целевому уровню, используя как можно меньше лекарства. Следовательно, чтобы найти решение, мы дополнительно смещаем начало пространства состояний в [14]. Таким образом, цель управления эквивалентна получению переменной смещенного состояния, близкой к нулю, как в классической формулировке LQR. Во вспомогательном тексте S1 мы показываем, что в нашей задаче можно сместить источник, и оптимальная скорость инфузии лекарственного средства, в свою очередь, определяется как

(25)

, где

(26)

Значение at каждый временной шаг предоставляется оценщиком.

Обратите внимание, что формулировка LQR не налагает никаких ограничений, таких как положительность управляющих переменных. На практике мы можем наложить эти ограничения, соответствующим образом ограничив контрольное решение LQR в (25) (например, если решение отрицательное, используйте вместо него ноль). Другой способ решения задач оптимального управления с ограничениями — использование подхода к управлению с прогнозированием модели, который мы разрабатываем далее.

Контроллер с прогнозированием модели

Один из подходов к решению задачи оптимального управления с явным наложением ограничений на состояние и управляющие переменные состоит в использовании прогнозирующего контроллера модели, который приближенно решает проблему оптимального управления с ограничениями на каждом временном шаге [8].При управлении с прогнозированием модели на каждом временном шаге мы решаем задачу оптимизации

(27)

(28)

где — конечный горизонт управления, — выпуклый набор допустимых значений управления и является входом в задачу оптимизации. во время и выдается оценщиком (т. е.). При необходимости мы также можем добавить ограничения на допустимые переменные состояния в задаче оптимизации, т.е. Следовательно, на каждом временном шаге мы решаем одну задачу квадратичной оптимизации по переменным состояния и управления. Поскольку решение этой задачи оптимизации с ограничениями в течение всего периода времени требует больших вычислительных ресурсов, на практике выбираются меньшие временные горизонты,,. Решая эту проблему оптимизации и обозначая решения, прогнозирующий контроллер модели принимает в качестве скорости инфузии лекарственного средства в определенный момент времени. Обратите внимание, что снова оптимальный контроль или скорость введения лекарственного средства является функцией значения текущего состояния, хотя и является сложной функцией (т. Е.). Этот процесс повторяется на каждом временном шаге.

В нашем ИМТ мы реализуем как ограниченный контроллер LQR, так и прогнозирующий контроллер модели, в котором такие ограничения (например, положительность скоростей инфузии лекарств) явно наложены в формулировку.Мы показываем, что в нашей задаче, в которой есть только ограничения на скорость инфузии лекарственного средства или, что то же самое, на контрольную переменную, два подхода дают примерно одинаковые скорости инфузии. Однако, как мы расширяем в разделе «Обсуждение», рекурсивная байесовская оценка в сочетании с реализованным контроллером прогнозирования модели может решить более общие проблемы, в которых также требуются ограничения для переменных состояния, и может расширить нашу структуру до совместного контроля состояния анестезии. и другие жизненно важные состояния, такие как артериальное давление.

Экспериментальная установка и сбор сигнала

Записи поверхностной ЭЭГ были собраны с использованием экстрадуральных электроэнцефалограммных электродов, которые были имплантированы хирургическим путем в следующих 4 стереотаксических координатах относительно лямбды: A (передний) 0 мм L (боковой) 0 мм, A6L3, A6L-3 , и A10L2 [6], [15], [16]. Во время имплантации была вызвана общая анестезия изофлураном. В указанных выше четырех стереотаксических координатах четыре отверстия были проделаны с помощью микробура (Patterson Dental Supply Inc., Уилмингтон, Массачусетс). Электрод с крепежным винтом и гнездом (Plastics One, Roanoke, VA) был ввинчен в каждое из этих четырех отверстий. Розетки, в свою очередь, вставлялись в пьедестал. Стоматологический акриловый цемент использовался для постоянной фиксации винтов, головок и пьедестала. Запись началась как минимум через 7 дней после имплантации.

Во время эксперимента регистрировалась разность потенциалов между электродами A0L0 и A6L3, а сигнал соотносился с A10L2 и записывался с использованием системы четырехканального усилителя переменного тока QP511 (Grass Instruments, West Warwick, RI) и 14-разрядного устройства USB-6009. плата сбора данных (National Instruments, Остин, Техас).Двоичный сигнал был получен с частотой дискретизации 500 Гц и введен в наш BMI. Наш алгоритм был реализован в среде simulink-matlab на ноутбуке HP Probook 5430 s. Эта установка управляла шприцевым насосом Physio 22 (Harvard Apparatus, Холлистон, Массачусетс) для обеспечения скорости инфузии пропофола. Внутривенный катетер калибра 24 помещали в боковую хвостовую вену во время кратковременной общей анестезии изофлураном (от 2% до 3%) в кислороде, а затем животному позволяли полностью оправиться от общего анестетика изофлурана в воздухе помещения перед началом эксперимент.Температуру животного контролировали и поддерживали в нормотермическом диапазоне в течение всего эксперимента.

Экспериментальные показатели производительности

Чтобы охарактеризовать производительность ИМТ в устойчивом состоянии, мы вычисляем ошибку между целевым BSP в каждый момент времени, и контролируемым BSP, как

(30)

Мы используем ошибку, чтобы рассчитать несколько стандартных показателей [18] производительности. Эти показатели представляют собой среднее абсолютное отклонение (MAD)

(31)

, среднюю ошибку прогнозирования (MDPE)

(32)

и среднюю абсолютную ошибку производительности (MDAPE)

(33)

MDPE мера смещения в установившемся состоянии, а MDAPE — мера нормализованной ошибки.Мы вычисляем эти показатели для низкого, среднего и высокого целевых уровней BSP и для всех уровней для каждого эксперимента. Медиана вычисляется по точкам данных в устойчивом состоянии. Наконец, мы вычисляем медианное значение всех этих показателей по всем экспериментам, чтобы количественно оценить общую эффективность ИМТ.

Чтобы охарактеризовать эффективность ИМТ при переходе между целевыми уровнями BSP, мы вычисляем время нарастания для восходящего перехода и время спада для нисходящего перехода. Они определяются как время, необходимое BSP после изменения цели для достижения в пределах 0.05 единиц BSP новой целевой BSP. Затем мы находим скорость изменения BSP, определенную как

(34)

, и вычисляем медианное значение этой скорости для всех восходящих переходов, а также для всех нисходящих переходов.

Байесовский анализ показателей ИМТ

В дополнение к вычислению метрик устойчивых ошибок, указанных выше для низкого, среднего и высокого уровней в каждом эксперименте, на всех уровнях для каждого эксперимента и во всех экспериментах (), мы также выполнили специальные статистические оценки, основанные на распределении ошибок на каждом уровне, для проверки надежности ИМТ в целом [19].В частности, мы считали ИМТ надежным на каждом уровне, если его мера абсолютной ошибки была ниже заданного значения с высокой вероятностью. Экспериментально мы обнаружили, что абсолютная ошибка на любом временном шаге в нашей системе ИМТ почти всегда была ниже. Поэтому мы считали ИМТ надежным на данном уровне, если его абсолютная ошибка на этом уровне была меньше 0,15 с вероятностью ≥0,95, и в высокой степени надежным, если абсолютная ошибка на каждом уровне была меньше 0,10 с вероятностью ≥0.95. Это эквивалентно тому, что 95-й процентиль распределения абсолютных ошибок на данном уровне составляет менее 0,15 и 0,10 соответственно. Следовательно, мы можем вычислить из распределения абсолютных ошибок на каждом уровне 95-й процентиль и, следовательно, определить показатели ИМТ на каждом уровне как надежные или нет.

Таблица 1

Показатели производительности в разных экспериментах.

352

Эксперимент №	1	2	3	4	5	6	Медиана
Низкий уровень
Медиана абс.Dev.	0,027	0,043	0,017	0,032	0,034	0,031	0,032
Медиана абс. Perf. Ошибка	5,43	10,72	4,90	11,44	8,47	6,18	7,32
Медиана пред. Ошибка	−0,80	10,72	1,79	−11,44	−8,47	−3.04	-1,92
Средний уровень
Медиана Абс. Dev.	0,018	0,016	0,019	0,017	0,052	0,019	0,019
Медиана абс. Perf. Ошибка	2,62	2,32	3,80	3,35	7.37	2,68	3,02
Медиана пред. Ошибка	1,75	1,00	−0,40	−1,45	−7,37	−0,06	-0,23
Высокий уровень
Среднее значение абс. Dev.	0,012	0,016	0,031	0,038	0.043	0,017	0,024
Медиана абс. Perf. Ошибка	1,35	1,75	3,69	4,35	4,81	1,87	2,78
Медиана пред. Ошибка	−0,81	−1,73	−3,69	−4,35	−4,81	−1,84	-2,77
Все уровни
Медиана Абс.Dev.	0,019	0,022	0,021	0,032	0,041	0,022	0,022
Медиана абс. Perf. Ошибка	2,82	3,01	4,14	4,98	5,61	3,07	3,61
Медиана пред. Ошибка	−0,13	0,99	−1,24	−4,87	−5,60	−1.63	-1,44

После оценки надежности ИМТ на каждом уровне отдельно, мы используем байесовский анализ для определения надежности ИМТ на всех уровнях. Для этого мы объединяем результаты оценок надежности на всех уровнях, чтобы вычислить общую оценку надежности эксперимента. В наших экспериментах мы тестировали ИМТ на более чем 20 уровнях с временной продолжительностью на каждом уровне между целевыми переходами, равной 18.В среднем 6 минут. В целях вычисления установившейся ошибки мы удаляем данные за 5 минут после восходящего перехода и за 7 минут после нисходящего перехода, чтобы гарантировать, что система находится в установившемся состоянии, и обеспечить приблизительную независимость между уровнями. Предположение о независимости между уровнями оправдано, потому что, если мы предположим даже высокую последовательную корреляцию первого порядка 0,98 между соседними точками данных, разделенными одной секундой, и мы дадим от 5 до 7 минут для перехода между уровнями перед выполнением расчетов стационарной ошибки. , то максимальная корреляция между двумя ближайшими точками на непосредственно соседних уровнях находится между, где минимальная точка данных в минуту и ​​минуты точек данных в минуту.Поскольку эти максимальные корреляции фактически равны 0, предположение о независимости между уровнями весьма разумно (мы признаем, что отсутствие корреляции не эквивалентно независимости). Следовательно, данные между уровнями внутри животных примерно независимы, так что 20 уровней служат единицей анализа для общей оценки надежности.

Обозначение вероятности того, что система ИМТ является надежной на любом уровне, общим числом надежно контролируемых уровней, биномиально распределено с вероятностью успеха вне независимых уровней.Количество успехов, в свою очередь, равно количеству уровней, для которых ИМТ определяется как надежный, как описано выше. Учитывая биномиальное правдоподобие и принимая априорное распределение для равномерного распределения на интервале (0, 1), следует, что апостериорное распределение для является бета-распределением с параметрами и [15], [20]. Таким образом, мы оцениваем режим этого бета-распределения и считаем систему ИМТ в целом надежной, если крайняя левая точка 95% -ного интервала достоверности больше 0.

Что такое медицинская кома? | Кома, индуцированная барбитуратами

Что общего у покойного рэпера Тупака Шакура, бывшей конгрессменши Габриель Гиффордс, комика Галлахера и премьер-министра Израиля Ариэля Шарона? Все трое впали в медицинскую кому.

Хотя эта процедура широко известна (в основном из новостей), врачи не так уж часто вызывают кому у пациента. «Это не то, что вы делаете легкомысленно», — сказал LiveScience д-р Майкл Дж. Сутер, профессор анестезиологии и неврологической хирургии Вашингтонского университета в Сиэтле.«Вы делаете это для того, кто действительно болен, когда другие возможности быстро сокращаются».

Кома индуцируется у пациентов с высоким риском черепно-мозговой травмы, вызванной либо физической травмой (как в случае с Гиффордс, получившим выстрел в голову в 2011 году), передозировкой наркотиков или таким заболеванием, как менингит. бешенство или эпилептический статус (длительный и опасный для жизни приступ). [9 самых необычных заболеваний]

В июле 2013 года 12-летняя девочка, заразившаяся амебой, поедающей мозг, известной как Naegleria fowleri , впала в медицинскую кому, что может быть одной из причин, по которой она — один из немногих людей, переживших редкую, но зачастую смертельную болезнь.

Почему индуцируется кома

Цель медикаментозной комы, как объяснил Саутер, — обеспечить «защиту и контроль динамики давления мозга». Высокое давление, вызванное отеком мозга, может привести к нехватке кислорода в некоторых областях мозга; опухшая ткань головного мозга также может быть повреждена при надавливании на внутреннюю часть черепа. Снижая электрическую активность мозга и замедляя метаболизм мозга, индуцированная кома может минимизировать отек и воспаление мозга.

К другим способам уменьшения отека мозга относятся такие препараты, как диуретики или стероиды, отвод избыточной жидкости изнутри черепа или усиление кровотока из головного мозга. Но когда эти другие варианты не приводят к адекватному снижению давления в мозгу, может возникнуть кома.

Прежде чем можно будет вызвать кому, Соутер подчеркнул, что крайне важно иметь надлежащее оборудование и медицинский персонал. Процедура начинается в отделении интенсивной терапии (ICU), где доступна технология мониторинга для поддержки дыхательных путей и обеспечения нормального уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня кислорода в крови.

Лекарства, необходимые для того, чтобы вызвать кому — обычно пропофол или барбитураты, такие как пентобарбитал или тиопентал — вводятся пациенту с помощью инфузионного насоса, который вводит точно отмеренные дозы. Эти препараты «обладают непрерывным действием», сказал Соутер, что позволяет анестезиологу постепенно выводить пациента из «общей анестезиологии в глубокую кому».

Продолжительность пребывания пациента в медицинской коме «в значительной степени зависит от заболевания, которое вы лечите», — сказал Саутер.В большинстве случаев кома возникает на срок от нескольких дней до двух недель; индуцированные комы продолжительностью более месяца встречаются крайне редко. «Это очень сильно зависит от индивидуальных обстоятельств», — сказал Соутер.

Риски медицинской комы

Как и большинство медицинских процедур, индуцированная кома сопряжена с некоторыми рисками. «Одно из последствий, о котором мы знаем, — это повышенный риск заражения», — сказал Соутер. Инфекции грудной клетки особенно распространены, так как кома сильно влияет на кашлевой рефлекс, который помогает выводить выделения из легких.

Барбитураты также могут снижать иммунный ответ, хотя «об этом не так много данных», — сказал Саутер. А профилактическое использование антибиотиков обычно не рекомендуется из-за их связи с развитием устойчивых к антибиотикам бактерий, так называемых «супербактерий».

Есть также некоторые разногласия по поводу необходимости медикаментозной комы: в ряде исследований была обнаружена ограниченная польза от комы, вызванной барбитуратами, особенно среди людей старше 40 лет. В отчете журнала Anesthesia за 2004 год было обнаружено, что «потенциальные преимущества комы» барбитуратовая кома должна быть сбалансирована с учетом рисков.Эти осложнения необходимо учитывать, когда представляется вероятным неблагоприятный неврологический исход ».

Кома и кошмары

Некоторые пациенты, перенесшие искусственную кому, сообщают о ярких кошмарах и галлюцинациях. Саутер связывает этот эффект с попытками мозга попытаться это сделать осмыслить восприятие (особенно звуков) окружающей среды.

«Как анестезиолог, я могу сказать вам, что у пациентов есть много интересных восприятий, когда они выходят из наркоза», — сказал Соутер.«Относительно часто сообщают о всех видах восприятия после седативных препаратов», в том числе о некоторых очень тревожных галлюцинациях. «Есть довольно яркие кошмары, обычно возникающие после снотворного», — добавил он.

Несмотря на риски, связанные с медицинской комой, процедура значительно улучшилась в последние годы, в основном благодаря достижениям в технологии мониторинга; По словам Саутера, большая часть мониторинга, необходимого медицинским работникам, теперь может выполняться на ноутбуках.«Он значительно улучшился за последние пару лет».

Следуйте за Марком Лалланилла на Twitter и Google+ . Следуйте за нами @livescience , Facebook и Google+ . Оригинальная статья на LiveScience.

Кома вследствие отравления наркотиками

Этиология и патогенез

Некоторые препараты могут вызывать кому. Этиологическая классификация лекарственной комы представлена ​​в таблице 1.

Таблица 1. Этиологическая классификация комы, вызванной наркотической интоксикацией

	• Алкоголь: комбинация с успокаивающими и снотворными средствами • Анестетики: например, пропофол • Прямой эффект от длительного использования или передозировки следующих препаратов:
		— Антихолинергические препараты — Антипсихотические средства — Барбитураты — Бензодиазепины в сочетании с другими депрессантами ЦНС — Цефалоспорины — Холинергические препараты — Передозировка литием — Метронидазол — Опиоиды — Симпатолитические препараты — Вальпроидные кислоты — Антипротолитические препараты — Вальпроиды Вигабатрин
	• Вторичный эффект других побочных эффектов, вызванных лекарственными средствами
		— Лекарственная гипогликемия, например, инсулин — Лекарственный серотониновый синдром — Лекарственный несахарный диабет с гиперосмолярной комой — Лекарственная гиперосмолярная некетотическая диабетическая кома: например, преднизон — Медикаментозная печеночная энцефалопатия, например, 5-фторурацил — Цереброваскулярные нарушения, вызванные лекарственными средствами: церебральный васкулит, кровоизлияние в мозг — Сердечно-сосудистые нарушения, вызванные лекарственными средствами — Гипонатриемия, вызванная лекарственными средствами — Нарушения почек, вызванные лекарственными средствами: уремическая энцефалопатия — Злокачественный нейролептический синдром
	• Яды: например, цианид • Рекреационные наркотики и злоупотребление наркотиками
		— МДМА (экстази) — Гамма-гидроксимасляная кислота — Метаквалон — Психоделики, например ЛСД — Синтетические каннабиноиды

Обновлено: Jain KK.Наркотические неврологические расстройства, 4-е издание. Чам, Швейцария: Springer, 2020.

Патомеханизм . Кома может быть следствием прямого токсического действия препаратов на мозг или косвенного воздействия из-за нарушений других систем.

	• Прямое действие лекарств на мозг. Обычно это происходит из-за лекарств, которые действуют в основном на нервную систему, например, седативных снотворных. Однако передозировка лекарств, которые обычно не действуют на ЦНС (например, пропранолола), также может вызвать кому.
	• Кома может быть обратимой или необратимой, если имеется значительное структурное повреждение мозга, такое как лейкоэнцефалопатия.
	• Непрямое воздействие на мозг лекарственными расстройствами других систем. Примерами этого являются печеночная и почечная недостаточность и лекарственная гипогликемия. Сообщалось о случае печеночной комы из-за гепатотоксичности абиратерона ацетата, препарата, используемого для лечения устойчивого к кастрации рака простаты (17).
	• Гипераммониемическая энцефалопатия может возникать из-за ингибирования цикла Кребса или дефицита цикла мочевины после инфузии 5-фторурацила, но восстановление сознания обычно следует за правильным лечением гипераммониемии (04).
	• Дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность, вызванная лекарственными препаратами, также может угнетать активирующую систему ретикулярной системы, что приводит к коме.

Кома связана с несколькими лекарственными энцефалопатиями.Нормальные дозы некоторых лекарств могут вызывать эффект передозировки при некоторых обстоятельствах, таких как лекарственные взаимодействия и почечная недостаточность, что ухудшает выведение лекарственного средства.

Как правило, пожилые пациенты медленнее усваивают лекарства, и, таким образом, пожилые люди могут подвергаться риску побочных эффектов от психоактивных препаратов, и продолжительность эффекта может быть более продолжительной. Кроме того, на действие лекарств влияют сопутствующие заболевания систем органов, особенно те, которые влияют на клиренс (печеночные, почечные).

Опиаты . Передозировка различных опиатов может вызвать кому, и это может произойти в условиях больницы, например, при непреднамеренной передозировке сульфата морфина или при употреблении рекреационных наркотиков, например, при употреблении героина. Передозировка опиоидов вызывает триаду комы, угнетения дыхания и узких зрачков. Системные проявления передозировки опиатами включают переохлаждение, гиповентиляцию, брадикардию, гипотензию и прохладную липкую кожу. Следы от игл следует искать при подозрении на внутривенное употребление наркотиков, хотя героин также можно понюхать, и даже впервые употребляющие наркотики могут проявить себя в тяжелых состояниях.Дыхательная декомпенсация возникает либо из-за подавления ЦНС, либо вторично по отношению к отеку легких. Зрачки обычно маленькие, но реактивные и широко расширяются в ответ на действие наркотических антагонистов (например, налоксона). Сообщалось о гипогликемии, вызванной метадоном, у онкологических больных, получающих метадон длительного действия от боли. Случай с младенцем, у которого развилась гипокетотическая гиперинсулинемическая гипогликемия после острого непреднамеренного воздействия метадона, указывает на то, что гипогликемия возникает из-за индуцированной метадоном секреции инсулина (16).

Бензодиазепины . Распределение бензодиазепинов в головном мозге и усиление ими активности ГАМК в определенных участках в значительной степени объясняют клинические особенности бензодиазепиновой комы. Токсикодинетические исследования показывают, что нордиазепам не вызывает комы даже при большой передозировке, тогда как оксазепам вызывает кому только при очень высокой дозе. Глубокая кома при передозировке нордиазепама и оксазепама с терапевтическим индексом менее 20 является результатом нераспознанного межлекарственного взаимодействия (15).

Бензодиазепины могут вызывать снижение церебрального кровотока и церебрального метаболизма, распределение которых коррелирует с плотностью сайтов связывания бензодиазепинов. Эндозепины, лиганды для сайтов узнавания бензодиазепина на рецепторах ГАМК в ЦНС, повышены. Основным местом действия бензодиазепинов является активирующая система ретикулярной системы; однако в высоких дозах может возникнуть генерализованная корковая депрессия, которая способствует ступору. Бензодиазепины усиливают действие других депрессантов ЦНС.При одновременном приеме этанола угнетение дыхания становится гораздо более серьезным, пациенты могут впадать в кому и нуждаться в искусственной вентиляции легких.

Барбитураты . В высоких концентрациях барбитураты растворяются в липидных мембранах и препятствуют переносу ионов и поглощению кальция мембранами нервных клеток. Они вызывают дозозависимое снижение церебрального кровотока и утилизации глюкозы. Барбитураты действуют в основном на синапсы ГАМК, где они усиливают торможение и подавляют возбуждение.Снотворное и седативное действие барбитуратов может угнетать другие структуры мозга в дополнение к ретикулярной активирующей системе. Угнетение коры головного мозга может привести к спутанности сознания и интеллектуальным нарушениям. Состояние анестезии наступает по мере увеличения дозировки выше снотворного. Клинические проявления включают гипотонию, гиповентиляцию, гипотермию, а также прохладную и сухую кожу. Пациенты часто гипорефлексивны, и при приеме больших доз может возникнуть дисфункция ствола мозга или черепных нервов.Однако зрачковые реакции все еще сохраняются, за исключением случаев крайних доз.

Цефалоспорины . Цефалоспорины — важная причина побочных эффектов лекарственных препаратов на центральную нервную систему. Анализ сообщений о серьезных побочных реакциях цефалоспоринов в базе данных французского фармаконадзора с 1987 по 2017 гг. Показал, что 30,3% из них были энцефалопатиями (12).

Передозировка метамфетамином . Это вызывает делирий, тахикардию, гипертонический криз, злокачественную гипертермию, сердечную аритмию, миоклонус, судороги, миоглобинурию, шок, кому и смерть.

Отравление метаквалоном . Это проявляется как передозировка барбитуратов, но чаще встречаются галлюцинации и возбужденный делирий, а при более высоких дозах могут возникнуть судороги и кома.

Гамма-гидроксимасляная кислота . Это популярный эйфориант, как и два его предшественника, гамма-бутиролактон и 1,4-бутандиол. В сочетании с этанолом эти агенты использовались как наркотики от изнасилования на свидании. Передозировка может вызвать седативный эффект, угнетение дыхания и кому.

Токсичность глютетимида .Это похоже на барбитуратную кому, но зрачки часто неравные и инертные.

Пропофол . Это средство, которое может использоваться для целенаправленного введения в кому в качестве седативного средства или для контроля эпилептического статуса. Анестезия — это обратимая лекарственная кома, а не состояние глубокого сна. Механизмы, лежащие в основе потери сознания, вызванной анестезией, четко не определены. Потеря сознания сопровождается увеличением мощности низкочастотной ЭЭГ (<1 Гц), потерей пространственно когерентных затылочных альфа-колебаний (8-12 Гц) и появлением пространственно-когерентных фронтальных альфа-колебаний, которые с восстановлением сменяются. сознания (14).Пропофол привлекателен своим коротким периодом полувыведения, что позволяет прерывать инфузию для оценки неврологического состояния пациента. Неправильное использование пропофола вне наблюдения анестезиолога, особенно в сочетании с другими депрессантами ЦНС, может привести к более продолжительной коме с системными осложнениями. Поп-певец Майкл Джексон умер от приема пропофола и лоразепама в домашних условиях. Синдром инфузии пропофола - это опасный для жизни синдром, который включает сердечную недостаточность, тяжелый метаболический ацидоз, почечную недостаточность и рабдомиолиз.

Передозировка литием . Это вызывает сонливость и иногда приводит к коме, часто с судорогами. Системные осложнения включают почечную недостаточность, гипотиреоз и метаболические нарушения.

Метронидазол . Хроническое употребление метронидазола, противомикробного средства, может вызывать нейротоксические эффекты, включая энцефалопатию с нарушением сознания и поражениями мозга, обнаруженными на МРТ. Некоторые пациенты выздоравливают после отмены препарата. Сообщалось о летальном исходе метронидазольной энцефалопатии у пациента, получавшего противоопухолевую терапию фторурацилом, когда метронидазол был добавлен для лечения инфекции (08).

Вальпроевая кислота . В литературе описано несколько случаев комы из-за терапевтического применения вальпроевой кислоты при эпилепсии, а также ее передозировки. Были даны различные объяснения комы, вызванной вальпроевой кислотой, и некоторые из них:

	• Передозировка более вероятна при биполярном расстройстве, когда используются более высокие дозы.
	• Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера из-за внутричерепных поражений, таких как мультиформная глиобластома, может позволить чрезмерному количеству вальпроевой кислоты проникнуть в мозг.
	• Политерапия противоэпилептическими препаратами, когда кома может возникнуть в результате лекарственного взаимодействия после добавления вальпроевой кислоты.
	• Дефицит карнитина. Низкий уровень карнитина в сыворотке крови может предрасполагать пациентов к нарушению сознания при лечении вальпроевой кислотой.
	• Сообщалось о гипераммониемии при коме, вызванной вальпроевой кислотой.

Передозировка трициклических антидепрессантов . Это часто наблюдается при попытке самоубийства, но пациенты редко находятся в коме; чаще они сбиты с толку, возбуждены и апатичны.

Антипсихотические препараты . Они обычно используются для борьбы с возбуждением и психозом, но при высоких дозах могут возникнуть серьезные побочные эффекты. Гипотония и синдром удлиненного интервала QT — наиболее частые побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут быть опасными для жизни.Злокачественный нейролептический синдром проявляется в виде высокой температуры, сильной жесткости мышц и вегетативной дисфункции. Предполагаемый патологический механизм, лежащий в основе злокачественного нейролептического синдрома, — это внезапная и глубокая блокада центрального допамина на фоне приема нейролептических препаратов, особенно влияющих на базальные ганглии и гипоталамус. Молодые мужчины особенно подвержены развитию злокачественного нейролептического синдрома, а другие предрасполагающие факторы включают обезвоживание, ранее существовавшую когнитивную дисфункцию и высокие дозы нейролептиков более высокой активности (например, галоперидола), особенно при внутримышечной инъекции.Подобный синдром может наблюдаться при резкой отмене дофаминергических средств, таких как леводопа или прамипексол, а также атипичных нейролептиков, таких как клозапин и оланзапин.

Антихолинергический синдром . Случайное употребление антихолинергических препаратов (например, дифенгидрамина) может привести к антихолинергическому синдрому с блокадой парасимпатических рецепторов, приводящей к беспрепятственной симпатической активности. У этих пациентов наблюдаются тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка (из-за блокирования экзокринной секреции), сухость кожи, кишечная непроходимость и задержка мочи, но эти признаки могут быть разными.Пациенты находятся в бреду с расширенными зрачками, которые иногда не реагируют. Могут возникнуть тяжелые галлюцинации, судороги и нарушения сердечного ритма. Редко может возникнуть коматозное состояние. Другие препараты, которые могут вызывать этот синдром, включают атропин, некоторые средства, используемые для лечения болезни Паркинсона, миорелаксанты, нейролептики и трициклические антидепрессанты.

Холинергический синдром . Это может произойти при передозировке ингибиторов холинэстеразы, таких как пиридостигмин, применяемого пациентами с миастенией, или при отравлении инсектицидами, такими как органофосфаты.Эти соединения могут иметь мускариновый и никотиновый эффект. Проявления мускариновой стимуляции включают чрезмерное слюноотделение, потоотделение, слезотечение, мочеиспускание и дефекацию, фасцикуляцию мышц, миоз, брадикардию и гипотензию. Никотиновые эффекты включают симпатическую стимуляцию, что приводит к тахикардии и гипертонии.

Симпатолитический синдром . Это происходит при передозировке симпатических агонистов альфа-2, таких как клонидин, но также может происходить при приеме опиатов и высоких доз седативных или снотворных средств.В результате прерывания симпатического тракта оттока возникают миоз, брадикардия, гипотензия и гиповентиляция. Пациенты теряют сознание и иногда впадают в кому.

Салицилатная интоксикация . Это может вызвать кому из-за своих системных эффектов, включая лихорадку, ацидоз анионной щели, отек легких и респираторный алкалоз. Воздействие на ЦНС включает прогрессирующий делирий, судороги и кому.

Отравление цианидом . Это может произойти при вдыхании или проглатывании.Цианид подавляет перенос электронов в митохондриальном цитохромоксидазном пути путем связывания с железом, что приводит к анаэробному метаболизму, лактоацидозу и гистотоксической гипоксии. Клинические проявления — быстро прогрессирующий делирий, судороги и кома.

Алкоголь и родственные вещества . Алкоголь — распространенный фактор интоксикации, вызывающий энцефалопатию, поражающий почти все возрастные группы и оба пола. Употребление этанола и алкоголя обычно осложняется передозировкой других рекреационных наркотиков.Проглатывание изопропилового спирта, содержащегося в медицинском спирте, может вызвать быстро прогрессирующую кому, геморрагический гастрит и нарушение кровообращения. Его удалению может помочь гемодиализ. Метанол (метиловый спирт или древесный спирт) при пероральном приеме метаболизируется сначала до формальдегида, а затем до муравьиной кислоты и ее солей, которые токсичны для центральной нервной системы и могут вызывать метаболический ацидоз анионной щели. Клинические проявления приема метанола включают оптическую невропатию, боль в животе и нарушение сознания, что может привести к коме.Интоксикация из-за этиленгликоля, обычно используемого в качестве антифриза, по-видимому, прогрессирует в 3 дискретных этапа. Первая стадия — это эффекты со стороны ЦНС: энцефалопатия, кома, судороги. Вторая стадия проявляется сердечно-легочными эффектами: дыхательной недостаточностью, отеком легких и сердечной недостаточностью. Третья стадия включает прогрессирующую почечную недостаточность и смерть. Лечение интоксикации метанолом и этиленгликолем состоит из введения этанола для блокирования метаболизма этих препаратов до их токсичных производных, гемодиализа и коррекции метаболического ацидоза.

Кома вследствие острой интоксикации синтетическими каннабиноидами . Синтетические каннабиноиды — это дизайнерские наркотики, которые связываются с теми же рецепторами, к которым присоединяются экстракты растения каннабис, тетрагидроканнабинол (THC) и каннабидиол (CBD). Их также называют «синтетический горшок» или «пряность», но они не одобрены для использования человеком. Обзор реестра случаев Консорциума исследователей токсикологии показал, что среди подростков, обращающихся в отделение неотложной помощи с острой интоксикацией из-за каннабиса или комбинации с другими наркотиками, у тех, кто использовал только синтетические каннабиноиды, в 3 раза больше шансов получить кому, судороги и заболевания центральной нервной системы системная депрессия (02).

Кома, вызванная лекарственными цереброваскулярными нарушениями . Церебральный васкулит, вызванный лекарственными препаратами, часто связанный со злоупотреблением наркотиками, является примером осложнений, которые могут быть связаны с коматозным состоянием. Васкулит, связанный с лекарствами, обычно является васкулитом гиперчувствительности, который можно рассматривать как объяснение острого неврологического дефицита, возникающего в результате приема лекарств, которые обычно не влияют на сосуды головного мозга.

Другой пример — кома с внутримозговым кровоизлиянием из-за приема антикоагулянтов.Лекарственный гипертонический криз и сердечные аритмии связаны с неврологическими осложнениями, включая коматозное состояние. Сердечно-сосудистый коллапс, вызванный лекарственными препаратами, с остановкой сердца может привести к коме из-за церебральной ишемии / гипоксии, если реанимация не будет проведена вовремя. Лекарственный ишемический инсульт с поражением ствола головного мозга, вероятно, связан с комой.

Лекарственные средства, вызывающие гипогликемию . Глюкоза — единственное питательное вещество, которое клетки мозга могут использовать в достаточном количестве для удовлетворения своих энергетических потребностей.Падение уровня глюкозы в крови до диапазона от 20 до 50 мг / дл (нормальное от 80 до 100 мг / дл) может вызвать судороги и кому. Наиболее вероятной причиной гипогликемии является передозировка инсулина, но некоторые другие препараты могут вызывать гипогликемию у недиабетических пациентов.

Лекарства, вызывающие гипонатриемию . Некоторые препараты вызывают гипонатриемию, которая может привести к коме. Одним из примеров является окскарбазепин, который может вызывать гипонатриемию (уровень натрия в сыворотке 115 ммоль / л), что приводит к коме.

Разные препараты с описанием случаев комы .Сообщалось о редких случаях комы при приеме некоторых препаратов: цефепима, коллоидного серебра, ламотриджина, интраназального десмопрессина с тяжелой гипонатриемией, хлорохина, баклофена, трамадола, ацикловира, примидона, бромида и снотворных, отпускаемых без рецепта.

.