В 1862 году фон Грефе, профессор из Берлина, первым разработал тонометр для измерения давления в глазном яблоке сидящего пациента и снятия его с шкалы. Прибор зафиксировал глубину вмятины на глазу под действием известного веса.

В 1865 году Дондерс разработал первый тонометр, предназначенный для использования против склеры, белой части глаза, а Пристли Смит независимо придумал нечто подобное в 1884 году.

Эрнст Пфлюгер был офтальмологом из Берна, чья клиническая работа в 1880-х годах была сосредоточена на глаукоме. Заметным событием является заболеваемость специалистами по глаукоме. Диссертация Пфлюгера 1871 года уже касалась тонометрии, которая, как можно видеть, зарекомендовала себя как основная техника.Тем не менее, даже в крупных университетских клиниках часто не было тонометра, и напряжение глаза по-прежнему чаще всего измерялось путем надавливания на него пальцем, со всеми вытекающими отсюда рисками заражения.

Оттискные тонометры

Профессор Hjalmar Schiøtz, первый директор глазного отделения Rikshospitalet, Осло, с 1897 года, в 1905 году изобрел свой слепочный тонометр, первоначально предназначенный для использования против склеры глаза. Затем он разработал из него поршень для роговицы.Чем выше давление на глаз, тем меньше будет вдавливание.

В течение следующих полувека тонометр Schiøtz был общепризнанным надежным средством измерения ВГД и стал первым тонометром, достигшим массовых продаж. Также на рынке появляются различные подделки.

Требовалась калибровочная шкала, разработанная Фриденвальдом, с учетом того, что размещение тонометра на глазу автоматически повышает ВГД.

Тонометр Gradle-Schiøtz 1911 года удерживал гири на месте намного лучше и регулировался гораздо легче.

Schiøtz производил инструменты лично, а с 1920-х годов предлагал услуги калибровки в Норвегии в течение нескольких лет, прежде чем лицензировать различные компании, включая Weiss & Co и Theodore Hamblin Ltd, на их производство. На момент его появления у него было то преимущество, что давление пальцев для стабилизации инструмента было практически нулевым. В 1924 году он был немного доработан.

Это пример оригинального тонометра до 1924 года, изготовленного в Кристиании, Норвегия, компанией N.Jacobsens Elektriske Verksted A / S. Обратите внимание, как ранние тонометры Шиёца имели одну центральную ветвь. На самом деле он был подарен самим профессором Шиётцем г-ну Х. В. Арчер-Холлу FRCS, офтальмологу из Бирмингема после того, как хирург столкнулся с трудностями при получении одного из британских производителей. Похоже, что у фирмы Вайса был только один человек, который их производил, поэтому, когда он ушел в 1920 году, было необходимо получить инструмент непосредственно от первоначального производителя.

В нашем музее также хранится образец оригинального тонометра, изготовленного Weiss и ранее использовавшегося Лондонской больницей рефракции. Он имеет подтверждающую документацию 1956 года, чтобы показать, что он был протестирован Фондом У.

Это показывает, что оригинальная модель продолжала использоваться в течение нескольких десятилетий, несмотря на появление в 1926 году невзвешенной версии X-тонометра.

Тонометр Маклина, впервые разработанный в 1919 году, был американским портативным контактным тонометром, семейно похожим на тонометр Schiøtz. Пример показан справа. Он не использовал никаких весов и считывал показания непосредственно в мм рт. Ст., Но его показания обычно были выше, чем у других приборов (до 40 мм рт. Ст.), Поэтому многие сочли его неточным.

Schiøtz все еще предлагался как «традиционный» инструмент (с возможностью выбора прямой или наклонной шкалы) в каталогах Keeler 1980-х годов, но сейчас он редко используется в развитых странах. Перед тем, как начать процедуру, подножку нужно было стерилизовать абсолютным спиртом или нагреванием. Затем практикующему приходилось ждать, пока не начнется испарение или охлаждение. Пациент был помещен в положение лежа на спине, без подушки и подвергнут роговичной анестезии (с использованием ксилокаина).После завершения процедуры необходимо было нанести мазь с антибиотиком.

Улучшенный тонометр Schiøtz
c.1955

могут регистрировать только относительные измерения, и различные неизбежные ошибки могут возникнуть из-за сокращения экстраокулярных мышц или глаза, имеющего особенно жесткое внешнее покрытие. Аккомодация (которая вызывает падение ВГД) ​​также была проблемой, поскольку пациент несколько естественно пытался сосредоточиться на инструменте, направляющемся прямо к его глазу.

Следует также упомянуть французский тонометр Поля Байяра (1923) и индикатор Беренса-Толлмана 1950 года, хотя этот последний инструмент был предназначен для скрининга глаукомы, а не для диагностики.

Это один из утяжеленных слепочных тонометров в Восточной Германии последнего поколения, произведенный компанией Carl Zeiss (Йена). Он был упакован в характерный винтовой контейнер, поэтому его всегда можно было хранить в вертикальном положении, когда он не использовался. Этот пример ранее использовался на кафедре офтальмологической оптики в Астонском университете.

Электронные тонометры

Инструмент слева — тонометр IC 1950-х годов, поставляемый токийской компанией Takata Ophthalmic Instrument Company. Справедливо сказать, что этот портативный электронный тонометр был далеко не обычным, особенно в оптометрической практике, в отличие, скажем, от офтальмологической клиники в больнице. Тем не менее, это интересная, но дорогостоящая попытка устранить трение в процессе тонометрии.Отметим рукописную карточку с указанием значений давления, закрепленную на блоке скотчем. Независимо от того, насколько хорошо они спроектированы, владельцы инструментов всегда находят полезные модификации, которые можно внести в них во время использования. Время автономной работы этого устройства составляло три часа, но, учитывая частоту его использования, этого было более чем достаточно. Этот образец был подарен музею BOA в память о покойном Алане Коулсоне, Томе Д. Орте.

Аппланационные тонометры

Альтернативный метод аппланации, при котором измеряется степень уплощения роговицы, производимого известным весом, был впервые предложен учеником фон Грефе Вебером (1867 г.) и Алексеем Маклаковым из Московской глазной больницы (1885 г.), последнему специалисту помогали доступность с 1884 г. местной анестезии.Тонометры Маклакова до сих пор используются в некоторых частях мира.

Тонометр Гольдмана, представленный другим профессором из Берна в 1954 году, прижимал пластину из плексигласа к роговице, управляемую спиральной пружиной и системой рычагов. Из-за очень маленькой области касания жесткость глаза не повлияла на качество считывания. Метод аппланации Гольдмана отличался от метода Маклакова тем, что он измерял вес, необходимый для получения заданной степени уплощения роговицы. Он был сопряжен с гораздо меньшим риском, чем оттискный метод Шиотца, а это означало, что теперь было более приемлемым снимать пять показаний за один день, необходимых для определения графика суточной кривой нового пациента с глаукомой.Инструмент стал доступен в двух типах. Тип R оставался установленным на щелевой лампе и был совместим с большинством марок этого инструмента, в том числе производимыми Keeler, Haag-Streit или Zeiss. При желании тип T можно было достать для использования и установить на щелевую лампу направляющую пластину. Его можно было использовать в двух возможных положениях. Постоянный светильник стал более привлекательным для практикующих оптиков. Аппланационный тонометр AO, активно продававшийся в начале 1970-х годов, постоянно устанавливался на щелевую лампу American Optical Company или Haag-Streit и мог использоваться при обычном биомикроскопическом обследовании практикующего врача.

Конструкция тонометра конца двадцатого века включает в себя различные механические и немеханические инновации. Модель Mackay Marg 1959 года была первым электронным тонометром, который, можно сказать, сочетал в себе принципы аппланации и вдавливания.

Digilab, такие как «Пневматонометр», впервые разработанный в 1965 году и популярный инструмент 1970-х годов, управлялись уникальной легкой пневматической системой обратной связи, работающей на сжиженном газе, которая автоматически контролировала правильную прилагающую силу.Наконечник датчика не поглощает слезную жидкость или слизь. Основанный на тонометре Durham and Langham Applanation конца 1960-х годов, этот прибор появился в различных формах и постоянно измерял ВГД. Что не менее важно, он был портативным. Его также можно эффективно использовать для лечения рубцов роговицы; рубцы роговицы становились все более распространенными из-за увеличения количества проводимых хирургических процедур. Рекламные объявления того времени лишь частично обнадеживающе относятся к «минимальной травме пациента», которую они вызвали.Показания ВГД можно было получить всего за пять секунд после установления правильного контакта с роговицей!

В середине 1980-х годов, когда портативность стала все большим преимуществом, позволяя тестировать пациентов, прикованных к постели или в инвалидных колясках, ручной аппланационный тонометр Perkins (по сути, портативная версия Goldmann) рекламировался как идеальный как для домашнего, так и для консультационного использования. использование комнаты.

Ручной аппланационный тонометр Draeger с упором для лба, сделанный Möller из Гамбурга в 1970-х годах, рекламировался как предназначенный для работы одной рукой, а измерительная система с измерительной системой, которая работала независимо от положения инструмента, предположительно идеальна для пациентов, занимающих различные сидячие места. или лежа на спине.Даже оператор в очках может использовать его, не приближаясь слишком близко. Он был доступен со стерилизационным боксом, который дезинфицировал оптический пластиковый зонд интенсивным УФ-излучением.

Электронный Tonopen (1988) можно считать последним потомком тонометра Mackay Marg.

Бесконтактные тонометры

NCT (бесконтактный тонометр)
компании American Optical, замеченный в торговой рекламе
, поставляется в привлекательном зеленом цвете
, типичном для периода

Рутинный скрининг на глаукому в действительности только начался с бесконтактной тонометрии, широко известной как тест «дуновение воздуха», потому что апплантирующая среда представляет собой короткий контролируемый импульс воздуха.Единственная реакция большинства пациентов — рефлекс моргания. AO NCT был представлен его производителями с истинным чувством истории в процессе создания. Запись в каталоге 1972 года об инструменте начинается мгновенно: «С 12 века возникновение повышенного внутриглазного давления было признано симптомом глазной патологии». Бесконтактная тонометрия не требовала механического контакта с глазом, какой-либо формы анестезии или втягивания века. Ранние модели были доступны в привлекательной черно-зеленой ливрее и включали фиксирующую лампу для пациента с ограниченной остротой зрения тестируемого глаза.

Теперь рутинные испытания стали возможными и экономически выгодными для оптометриста. Действительно, было заявлено, что NCT «практически исключает профессиональные навыки и суждения как фактор, влияющий на точность или надежность».

Десять лет спустя эта идея достигла своего логического завершения с запуском Keeler Pulsair (1986), разработка которого велась пять лет. Компания с гордостью заявила, что им может пользоваться даже вспомогательный персонал. «Сухие глаза, непрозрачные роговицы и высокое ВГД больше не проблема.Одним нажатием кнопки Pulsair адаптируется к трудным глазам без потери точности ». Он был портативным и считался подходящим для использования в домашних условиях или в нескольких центрах. Примечательно, что его происхождение явилось результатом подхода электронной компании PA Technology к крупному поставщику оптики, а не изобретением отдельного офтальмолога. Усовершенствованная модель 2000 года была запущена весной 1991 года. В знак времени в каталоге для этого также упоминается, что инструмент минимизировал риск перекрестной инфекции от пациентов с ВИЧ.Меньше опасений со стороны пациента (например, из-за отсутствия шума газового поршня) означало, что показания также были более надежными. Чтобы помочь успокоить испытуемого, устройство включало демонстрационную кнопку — сначала примерить руку пациента.

Использование ручного бесконтактного тонометра
в 2005 г.

Keeler Pulsair 3000 (1998) и EasyEye (2001) опирались на достижения в области микропроцессоров для создания инструментов, которые еще проще использовать. Оператор, не имеющий квалификации в области оптометрии, теоретически может научить себя пользоваться им, просто прочитав брошюру с инструкциями, и приборы не требуют предварительной подготовки.Между тем сложное программное обеспечение будет контролировать работу клапана выпуска воздуха, а другие компоненты обнаруживают ложные показания и отменяют их. Тем не менее история учит нас, что дальнейшие улучшения все еще возможны. Компания Reichert Ophthalmic Instruments недавно выпустила беспроводной тонометр PT100. Хорошая новость для людей с глаукомой заключается в том, что эту веб-статью еще нельзя закончить.

Благодарности:

Эта веб-страница была адаптирована из статьи From Blue to Blink, Краткая история диагностики и тестирования глаукомы , которая первоначально была опубликована на Glaucoma Forum, 2002.Автор благодарен доктору Майклу Вольфу и мистеру Колину Берроузу за их помощь в подготовке этой статьи, состоящей из двух частей.

См. Также веб-страницу нашего музея о глаукомном глазу.

Тонометрия — обзор | Темы ScienceDirect

2 Аппланационная тонометрия

GAT применяет закон Имберта-Фика для измерения ВГД. Этот закон постулирует, что для идеальной тонкостенной сухой сферы давление внутри сферы ( P ) равно силе, необходимой для выравнивания ее поверхности ( F ), деленной на площадь аппланации ( A ), то есть P = F / A .ВГД пропорционально давлению, приложенному к глазному яблоку (на практике к роговице) и толщине его стенок (т. Е. Толщине роговицы, которая варьируется от одного человека к другому) (Armaly and Rubin, 1961; Gloster and Perkins , 1963). Однако человеческий глаз не ведет себя как идеальная сфера, поскольку роговица жесткая и сопротивляется сглаживанию. Капиллярное притяжение слезной пленки притягивает зонд тонометра к роговице. Жесткость роговицы и капиллярное притяжение слезной пленки компенсируют друг друга, когда площадь аппланации равна 3.06 мм в диаметре, что соответствует площади зонда GAT (Schmidt, 1960).

Метод GAT является наиболее широко используемым и в настоящее время считается золотым стандартом. Устройство состоит из двух модулей: усеченного конуса или щупа, контактирующего с глазом, и крутильных весов, которые прикладывают требуемую силу в граммах к выравнивающему устройству. GAT устанавливается на щелевую лампу, хотя существует портативная версия, называемая тонометром Perkins. Зонд GAT имеет бипризму, которая превращает круглую область аппланации роговицы в два полукруга.Призма установлена ​​таким образом, чтобы внутренние края рассматриваемых полукругов касались друг друга, образуя горизонтальную s-образную форму, когда сглаженная зона роговицы имеет диаметр 3,06 мм. Для измерения давления GAT в глаз закапывают анестетик и флуоресцеин, а затем под кобальтово-синим светом зонд тонометра осторожно кладут на центр роговицы, в то время как исследователь регулирует полукруги флуоресцеина, пока их внутренние края не соприкасаются.

Важно знать источники ошибок этого типа тонометрии, чтобы избежать ошибочных показаний и правильно выбрать пациентов, за исключением тех, у кого этот тип измерения будет ненадежным (Kniestedt et al., 2005; Whitacre and Stein, 1993). Неадекватная картина окрашивания флуоресцеином, например, из-за измененной толщины слезной пленки или ее асимметрии, может повлиять на показания тонометрии (Roper, 1980). Кроме того, чрезмерное давление на глаз со стороны исследователя может привести к завышению показаний ВГД. Наконец, любой артефакт роговицы, который увеличивает ее жесткость, увеличивает ее сопротивление уплощению и, таким образом, приводит к ложно завышенному значению давления.

Исследование лечения глазной гипертензии подчеркнуло важную роль центральной толщины роговицы в определении ВГД (Gordon et al., 2002; Касс и др., 2002). Сам Гольдманн, чей тонометр считается золотым стандартом с середины двадцатого века, с самого начала признал, что физические предположения, обосновывающие конструкцию его тонометра, применимы только к роговице с центральной толщиной 500 мкм. Следовательно, показания, полученные у людей с очень толстой или очень тонкой роговицей, будут соответственно завышать или недооценивать истинное давление. Позже многочисленные исследования подтвердили эти утверждения (Argus, 1995).

Наряду с центральной толщиной роговицы такие факторы, как кривизна роговицы или даже осевая длина, также были определены как возможные источники ошибок при измерении ВГД с помощью аппланационного тонометра (Whitacre and Stein, 1993).

Эти ограничения привели к разработке различных линейных поправочных коэффициентов, уравнений и номограмм, предназначенных для избежания воздействия возможных смешивающих факторов, хотя до сих пор ни одна такая поправка не оказалась полностью удовлетворительной для использования в повседневной клинической практике (Doughty and Zaman, 2000). С той же целью в последние несколько лет были разработаны новые устройства, которые пытались устранить ограничения аппланационной тонометрии.

Тонометрия — обзор | Темы ScienceDirect

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УКАЗАНИЯ

В тонометрии с вдавливанием на роговицу помещается известный груз, а ВГД оценивается путем измерения деформации или вдавливания глазного яблока.Тонометр Schiøtz является прототипом для этого класса инструментов.

Тонометр Schiøtz

Тонометр Schiøtz состоит из металлического плунжера, который скользит через отверстие в вогнутой металлической подошве (рис. 4-9 и 4-10). Плунжер поддерживает молоток, соединенный с иглой, пересекающей шкалу. Плунжер, молоток и игла весят 5,5 г. Его можно увеличить до 7,5, 10 или 15 г путем добавления соответствующих грузов. Чем больше поршень вдавливает роговицу, тем выше показание шкалы, то есть чем ниже ВГД, тем выше показание шкалы.Каждая единица шкалы представляет собой выступ плунжера на 0,05 мм. ¹¹²

Техника тонометрии Шиёца резюмируется следующим образом:

1.

Пациент лежит на спине и фиксируется на предмете над головой, таком как свет или отметка на потолке. В качестве альтернативы исследователь может поместить большой палец пациента в соответствующее положение, чтобы он служил целью фиксации. Это полезно для пациентов с ограниченным зрением на парный глаз.

2.

Экзаменатор объясняет суть теста и заверяет пациента, что измерение безболезненно. Пациенту говорят расслабиться, нормально дышать, зафиксировать цель и широко открыть глаза.

3.

Капля местного анестетика, например 0,5% пропаракаина, закапывается в каждый глаз.

4.

Наконечник тонометра и подножку осторожно протирают спиртовым тампоном и дают высохнуть на воздухе. Если тонометр хранился в разобранном виде в футляре, перед сборкой его следует протереть спиртовым тампоном.Прежде чем инструмент коснется глаза, необходимо дать спирту испариться.

5.

Обследующий отводит веки пациента, не прикладывая напряжения к глазному яблоку. Тонометр помещают прямо над глазом, и когда пациент расслабляется, его осторожно опускают на роговицу (рис. 4.10). Тонометр должен располагаться перпендикулярно верхушке роговицы. Экзаменатор должен быть осторожен, чтобы не прижать тонометр к глобусу.

6.

Измерение записывается с точностью до 0.25 единиц шкалы. Если присутствует широкое пульсовое давление, в качестве конечной точки выбирается центральная точка колебания. Если показание шкалы меньше 3 единиц, к поршню добавляется дополнительный вес.

7.

Измерение ВГД повторяется до тех пор, пока три последовательных показания не согласятся с точностью до 0,5 единицы шкалы.

8.

Среднее значение шкалы конвертируется в ВГД в миллиметрах ртутного столба с помощью таблицы преобразования. Экзаменатор записывает показания весов, вес, преобразованное ВГД, время дня, лекарства для глаз и время с момента последней инстилляции лекарства для глаз, а также используемую диаграмму преобразования.

9.

Прибор калибруют перед каждым использованием, помещая его на полированную металлическую сферу и проверяя, что показания шкалы равны нулю. Если показание не равно нулю, прибор необходимо отремонтировать.

10.

После каждого использования плунжер и опору тонометра следует промывать водой, затем спиртом, а затем вытирать насухо безворсовым материалом. Важно предотвратить высыхание посторонних материалов внутри подножки, поскольку это влияет на движение поршня.Наиболее распространенный «инородный материал», который попадает на кончик поршня, — это жидкость из слезной пленки пациента. Инструмент можно стерилизовать ультрафиолетовым излучением, паром, оксидом этилена или различными растворами, рекомендованными для призмы Гольдмана. Как и другие наконечники тонометра, Schiøtz может быть поврежден некоторыми дезинфицирующими растворами, такими как перекись водорода и отбеливатель. ¹¹³

11.

Если тонометр не будет использоваться какое-то время, лучше всего разобрать устройство, очистить его и положить в футляр.Разборка позволяет лучше очистить цилиндр и плунжерный аппарат, а хранение в футляре защищает инструмент от деформации или других повреждений и выхода из строя.

Тонометр Schiøtz портативный, прочный, относительно недорогой и простой в эксплуатации. Инструмент является точным в широком диапазоне ВГД, хотя давления могут отличаться от тех, которые получены с помощью GAT, особенно когда тест проводят относительно нетренированные исследователи. ^114–116 Важным моментом является размещение тяжелого тонометра (общим весом не менее 16 кг).5 г) на глазу повышает ВГД. Повышение давления отражает непостоянство глазных покровов, свойство, называемое окулярной ригидностью. Все таблицы, которые связывают изменение объема с ВГД, предполагают нормальную жесткость глаза, и это вносит существенную ошибку в некоторые измерения. Глаза с высокой окулярной ригидностью (например, высокая дальнозоркость ¹¹⁷ или давняя глаукома ¹⁰⁹ ) дают ложно высокие значения ВГД по Шиётцу, тогда как глаза с низкой окулярной ригидностью (например, миопия, сильная миотическая терапия ¹¹⁷ , ¹¹⁷ отслоение сетчатки) хирургия, ^118,119 или сжимаемый газ ¹²⁰ ) дают ложно низкие значения ВГД по Шиёцу.Можно оценить окулярную ригидность, сравнив измерения аппланации и измерения Шиётца ⁵ или повторив измерения Шиётца с двумя или более гирями с использованием номограммы Фриденвальда. ¹⁰⁹ Последние данные, основанные на экспериментах с трупным глазом, предполагают, что номограмма Фриденвальда может иметь некоторые ошибки и что существует большее приращение изменения объема на единицу давления, чем было обнаружено Фриденвальдом. ¹²¹

Тонометр Шиотца может также влиять на оценку ВГД, изменяя средство оттока, скорость образования водянистой влаги, эписклеральное венозное давление и объем крови глаза. ¹²² Хотя ни одно из этих изменений не так важно во время тонометрии, как во время тонографии (см. Гл. 3), они увеличивают неопределенность измерения. На показания давления по Шиётцу также влияют размер отверстия в подошве, толщина и кривизна роговицы. ¹²³

Электронный тонометр Шиётца

Электронный тонометр Шиётца имеет непрерывную регистрацию ВГД, которая используется для тонографии. Шкала также увеличена, что упрощает обнаружение небольших изменений ВГД.

Тонометр «Ударно-отскок»

Разработана новая и обновленная версия вдавливающего тонометра, в котором очень легкий одноразовый стерильный зонд продвигается вперед в роговицу с помощью соленоида; время, необходимое для возврата зонда в исходное положение, и характеристики обратного движения указывают на ВГД (а также на биомеханические свойства роговицы). ¹²⁴ Время, необходимое для возврата датчика в исходное положение, больше для глаз с более низким ВГД и быстрее для глаз с более высоким ВГД.Серийная модель (ProTon, ICare) сделана портативной (рис. 4-11). Поскольку зонд очень легкий и его контакт с роговицей очень короткий (как тонометр с воздушным потоком), этот тип тонометра можно использовать без предварительной анестезии глаза. ¹²⁵

Было показано, что тонометр «ударно-отскок» сопоставим с тонометром Гольдмана как для нормального глаза, так и для глаза после кератопластики. ¹²⁶ Хотя в целом тонометр сравним с другими клинически используемыми тонометрами, тонометр «ударно-отскок» имеет тенденцию показывать немного выше, чем тонометр Goldmann. ^127–129 Кроме того, исходя из механизма действия, неудивительно, что точность падает в рубцах роговицы (как и у Гольдмана). ¹³⁰ Тонометр отскока коррелирует, как и тонометр Гольдмана, с центральной толщиной роговицы. ^131,132 В общем, этот тонометр может использоваться в ситуациях скрининга, когда пациенты не могут сидеть или измерять с помощью щелевой лампы, или когда местные анестетики нецелесообразны или непригодны.

Тонометр «ударно-отскок» оказался особенно полезным для глаз небольших животных, таких как мышь и крыса, где наконечники традиционного аппланационного тонометра слишком велики. ¹³³ Ударный тонометр более точен для глаз крысы, чем Tono-Pen ¹³⁴ , и точен для глаз мыши. ¹³⁵¹³⁶

Транспальпебральная тонометрия

С момента идентификации внутриглазного давления как фактора риска глаукомного поражения, были предприняты попытки измерить ВГД через веко, что устраняет необходимость местного анестетика и риск передачи инфекции глаза в глаза патогенных организмов. Самый простой способ добиться этого — с помощью пальцев, но, возможно, за очень немногими исключениями, цифровые (то есть с помощью пальцев) оттиски в лучшем случае качественные, а в худшем — не коррелируют с реальным ВГД.Однако разумная качественная (или полуколичественная) оценка может быть сделана в ситуациях, когда другие, более точные устройства не применимы, например, у маленьких детей, пациентов с слабоумием и пациентов с серьезными нарушениями развития. ¹³⁷

В дополнение ко всем проблемам, с которыми сталкивается тонометрия с вдавливанием, таким как ригидность склеры, транспальпебральная тонометрия добавляет такие переменные, как толщина век, тонус круговой мышцы и возможное внутрипальпебральное рубцевание.Недавно были предприняты две попытки разработать более количественные устройства для измерения транспальпебрального ВГД. TGDc-01 (Envision Ophthalmic Instruments, Ливония, Мичиган, США) был разработан в России и основывает свои измерения на весе, падающем внутри инструмента на закрытое веко, и величине вдавливания, которое оно вызывает. Первоначальные исследования показали хорошую корреляцию с тонометрией Гольдмана, но более строгие контролируемые исследования показывают, что, по крайней мере, у значительного меньшинства пациентов, не идентифицируемых проспективно, точность ограничена. ^138–141 Кроме того, вариабельность между наблюдателями и внутри наблюдателя была большой, что делало показания ненадежными для большинства клинических целей.

Фреско пришла в голову гениальная идея — что давление на веко в большинстве глаз производит фосфены сетчатки. ¹⁴² Давление на веко, необходимое для индукции этих фосфенов, пропорционально внутриглазному давлению. Затем он разработал это в пригодный для использования транспальпебральный тонометр — Proview (Bausch & Lomb, Рочестер, Нью-Йорк, США) (рис.4-12) — и обнаружил хорошую корреляцию с GAT. ¹⁴² В других исследованиях появилась надежда на то, что пациенты могут измерить собственное ВГД дома или где бы то ни было, и получить информацию о своих суточных вариациях ВГД, которая будет полезна при лечении глаукомы. ^143,144

К сожалению, последующие исследования не подтвердили точность этого устройства. ^145–148 Proview все еще может быть полезен для суточной оценки ВГД самими пациентами, если несколько проверочных измерений будут выполнены параллельно с тонометром Гольдмана или другим точным транскорнеальным тонометром. ¹⁴⁹

Видео: Как измерить артериальное давление с помощью ручного монитора

Ручное или анероидное оборудование включает манжету, присоединенный насос, стетоскоп и манометр.

Это оборудование требует согласования. Его трудно использовать, если вы слабовидящие или слышите, или если вы не можете выполнять движения руки, необходимые для сжатия груши и накачивания манжеты.

Когда вы будете готовы измерить артериальное давление, посидите перед этим спокойно в течение трех-пяти минут.

Для начала наденьте манжету на голое плечо на один дюйм выше сгиба локтя. Натяните конец манжеты так, чтобы он равномерно обхватил вашу руку. Приложите ее достаточно туго, чтобы можно было провести только два кончика пальца под верхним краем манжеты. Следите за тем, чтобы ваша кожа не защемляла при надувании манжеты.

После того, как манжета надета, поместите диск стетоскопа лицевой стороной вниз под манжету, как раз с внутренней стороны вашего плеча.

Затем поместите наушники стетоскопа в уши так, чтобы наушники смотрели вперед и указывали на кончик носа.Положите датчик на открытую ладонь руки с наручниками так, чтобы вы могли четко его видеть.

Затем быстро сожмите помпу противоположной рукой, пока манометр не покажет на 30 пунктов выше вашего обычного систолического давления. (Обязательно быстро накачивайте манжету). Прекратите сжимать. Поверните ручку насоса на себя (против часовой стрелки), чтобы воздух медленно выходил.

Позвольте давлению упасть на 2 миллиметра или линии на циферблате в секунду, прислушиваясь к звукам своего сердца.Обратите внимание на показания, когда вы впервые услышите сердцебиение. Это ваше систолическое давление.

Обратите внимание, когда вы больше не слышите биение. Это ваше диастолическое давление.

Тихо отдохните и подождите одну-две минуты, прежде чем проводить еще одно измерение. Запишите свои числа, записав информацию или введя ее в электронную личную медицинскую карту.

Пилотное исследование по измерению внутриглазного давления на основе виброакустических параметров

Это исследование представляет собой пилотное исследование виброакустических свойств, которое можно использовать для определения ВГД.Чтобы найти виброакустические свойства, связанные с ВГД, были проведены эксперименты по измерению вибрационных откликов глаза. Эти ответы были проанализированы для определения виброакустических параметров, связанных с ВГД.

Первым виброакустическим свойством, связанным с ВГД, является резонансная частота. Во всех обследованных глазных яблоках резонансная частота увеличивалась с увеличением значений ВГД. Резонансная частота, внутреннее виброакустическое свойство объекта, определяется граничными условиями, материалом и размером.Это связано с увеличением модуля упругости внутри глазного яблока в результате увеличения ВГД.

$$ \ sigma = \ frac {PR} {{2t}} $$

(2)

Согласно закону Лапласа, показанному в формуле. (2), напряжение σ, приложенное к роговице, может быть рассчитано с использованием внутриглазного давления P, радиуса роговицы R и толщины роговицы t ¹⁹ . Таким образом, стресс увеличивается, когда увеличивается ВГД. Напряжение и деформация находятся в нелинейной зависимости в роговице, и модуль упругости, таким образом, увеличивается с повышенными значениями напряжения ²⁶ .Линейная зависимость между напряжением и модулем упругости была подтверждена предыдущими исследованиями. Когда модуль упругости объекта увеличивается, жесткость увеличивается, тем самым увеличивая резонансную частоту. Таким образом, наш экспериментальный вывод о том, что резонансная частота увеличивается с повышением уровня ВГД, является действительным. Однако диапазон изменений резонансной частоты и величина изменения резонансной частоты с увеличением ВГД различались для каждого глазного яблока. Это связано с тем, что на резонансную частоту глазного яблока влияют коэффициент Пуассона, плотность и радиус в дополнение к модулю упругости ²² .Следовательно, измерение ВГД только на основе резонансной частоты глазного яблока имеет свои ограничения.

CMVR — еще один виброакустический параметр, связанный с ВГД. CMVR имеет отрицательную линейную связь со свойством уменьшения вибрации. Когда свойство уменьшения вибрации объекта уменьшается, CMVR, который возникает из-за разницы в величине применяемой вибрации, увеличивается. Напротив, когда свойство уменьшения вибрации велико, CMVR, возникающее в результате различий в величине приложенной вибрации, уменьшается.Наши экспериментальные данные подтвердили, что CMVR, который может отражать свойства снижения вибрации, сильно коррелирует с ВГД. Более того, мы подтвердили, что ВГД можно измерить с помощью LMM на основе CMVR.

В отличие от предыдущих исследований, в которых использовалось неинвазивное ультразвуковое исследование для измерения виброакустических свойств по отношению к изменениям ВГД ^19,20,21 , мы прикрепили акселерометр непосредственно к глазному яблоку для измерения виброакустических свойств. Поскольку ответы измерялись с помощью прилагаемого акселерометра, эксперименты не имели многих ограничений.Поскольку ответы измерялись непосредственно из глазных яблок, результаты очень надежны. Кроме того, частотный диапазон, анализируемый в настоящем исследовании, ниже, чем диапазон ультразвука, поэтому результаты более применимы.

В продаже имеется множество тонометров. GAT и Tono-Pen основаны на аппланации, при которой роговица анестезируется и прижимается, чтобы определить ВГД по полученным изменениям. Этот потенциально инвазивный метод зависит от толщины, кривизны роговицы и других биомеханических свойств.В тонометре отскока используется принцип индукции и удара. Датчик ударяется о роговицу и возвращается в исходное положение, а время замедления датчика во время удара преобразуется в значение ВГД. Этот тонометр с отскоком компенсировал множество недостатков GAT, поскольку он не требует анестезии и прост в использовании. Однако, поскольку измерение должно проводиться с открытым глазом, пациент может испытывать страх, и он может чувствовать себя инвазивным из-за краткого, но тесного контакта с роговицей.Необходимость замены наконечника, который является расходным материалом, может быть неудобной, и затраты могут постоянно накапливаться. Анализатор отклика глаза и тонометр Корвиса, которые принимают во внимание биомеханические факторы, были недавно представлены. Здесь прикладывается давление воздуха, приводящее к деформации роговицы, и получаются временные измерения или изображения. Таким образом, большинство тонометров оказывают физическое давление посредством прямого контакта с роговицей или вызывают вдавливание роговицы через воздух, и эти изменения впоследствии анализируются.В настоящем исследовании мы использовали вибрацию в качестве стимула, а CMVR, новый параметр, использовался для определения ВГД. Поскольку этот метод использует неинвазивные раздражители, а именно звуковую волну и вибрацию, он безопасен для пациентов. Недавно были представлены тонометры с контактными линзами для оценки нихтемерного ВГД. Однако тонометры с контактными линзами по-прежнему дороги и неудобны для тех, кто не знаком с ношением линз, например детей и пожилых людей. Кроме того, трудно увидеть устойчивые изменения, потому что его можно использовать только один раз в течение 24 часов.Если приложение вибрации и измерение CMVR можно упростить за счет технологических достижений, измерения ВГД также могут стать проще, например, путем приложения вибрации к закрытому веку и расчета ВГД на основе измеренных откликов. Более того, поскольку CMVR выводится из отклика акселерометра, создаваемого пьезоэлектрическим материалом, можно было бы непрерывно измерять ВГД с меньшими затратами по сравнению с существующим методом. Это облегчит измерение ВГД у пациентов, которые не соблюдают правила, а также может стать возможным самоконтроль ВГД в домашних условиях.Он также может выступать в качестве замены для измерения нихтемерного ВГД при использовании в виде очков с развитием технологий в будущем.

Ограничением настоящего исследования является небольшой размер выборки. Настоящее исследование направлено на подтверждение возможности использования виброакустических свойств для измерения ВГД. Для пилотного исследования важно найти подходящие параметры. Таким образом, параметры, определенные в настоящем исследовании, необходимо будет изучить дополнительно в будущих исследованиях. Во-вторых, хотя ВГД измерялось несколько раз с помощью Tono-Pen и определялось среднее значение, сам Tono-Pen мог быть неточным.Мы использовали человеческие тоно-ручки вместо ветеринарных, что могло привести к неточным измерениям. Однако для получения среднего значения было проведено несколько измерений, а высота флакона с физиологическим раствором была скорректирована для устранения неточностей из-за относительных различий. В-третьих, в этом эксперименте значение центральной толщины роговицы не измерялось и не изменялось. Эта работа была экспериментальным этапом исследования, в котором акселерометр был непосредственно прикреплен к глазному яблоку для измерения ВГД. В будущем будет разработана технология для непрерывного измерения ВГД на основе вибрационной реакции, измеряемой на веке при закрытом глазу.

В заключение, в этом пилотном исследовании с использованием свиных глаз мы смогли подтвердить, что резонансная частота и CMVR являются виброакустическими свойствами, связанными с ВГД. Из них ЦМВР имел линейную корреляцию с ВГД. Следовательно, ожидается, что CMVR станет новым параметром для измерений ВГД.

Внутриглазное давление | Ento Key

Внутриглазное давление (ВГД) можно измерить непосредственно в живом глазу с помощью манометрического метода. Для этого доступа игла вводится в переднюю камеру через самоуплотняющийся скошенный прокол роговицы.Игла соединена с трубкой, заполненной жидкостью, и высота жидкости в трубке соответствует ВГД. Трубку также можно подсоединить к резервуару, заполненному жидкостью, который имеет чувствительную к давлению мембрану. Движение мембраны, регистрируемое оптическим или электронным способом, является мерой ВГД. Хотя прямой метод, возможно, является наиболее точным, его очевидные клинические ограничения требуют альтернативных средств измерения давления у пациентов.

Большинство методов измерения ВГД при клиническом использовании являются косвенными, поскольку они основаны на реакции глаза на приложенную силу.Хорошим примером этого процесса является пальпация, во время которой исследователь оценивает ВГД по реакции глаза на давление пальцев, то есть он или она определяет, легко ли вдавливается земной шар или он ощущается твердым на ощупь. Пальпацию следует использовать только в самых чрезвычайных обстоятельствах, потому что она способна выявить только серьезные изменения ВГД. Даже в идеальных обстоятельствах пальпация заведомо неточна, и врач может сильно переоценить или занизить ВГД.Однако со временем некоторые врачи могут получить достаточно точную оценку ВГД, что может быть особенно полезно у пациентов с нерегулярной роговицей, когда аппланационная тонометрия невозможна.

Традиционно тонометры можно разделить на две основные группы, называемые приборами с аппланацией и с отступом . С помощью инструментов для аппланации врач измеряет силу, необходимую для выравнивания небольшого стандартного участка роговицы. С помощью инструментов для вдавливания клиницист измеряет степень деформации или вдавливания глазного яблока в ответ на стандартный вес, приложенный к роговице.Более современные тонометры работают на различных принципах, таких как сопоставление контуров, транспальпебральная индукция фосфена, вдавливание / отскок и внутриглазная имплантация датчиков давления.

ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ

Тонометр Гольдмана

Поскольку тонометр Гольдмана был международным клиническим стандартом для измерения ВГД, уместно обсудить этот инструмент более подробно (рис. 4-1). Тонометр Гольдмана определяет силу, необходимую для выравнивания (или аппланирования) области роговицы 3.Диаметр 06 мм — метод, называемый аппланацией постоянной площади. Для этой области аппланации и в роговице средней толщины сила, необходимая для изгиба или деформации роговицы, приблизительно равна по величине и противоположна по направлению капиллярному притяжению слезной пленки к головке тонометра. Таким образом, в этих условиях эти две силы нейтрализуют друг друга. Когда роговица сплющена, сила тонометра, создаваемая спиральной пружиной или грузом, уравновешивает и обеспечивает измерение ВГД.Для этой области аппланации ВГД в миллиметрах ртутного столба равно силе тонометра в граммах, умноженной на 10 (рис. 4-2).

Тонометр Гольдмана на глазу.

Апланационный тонометр Гольдмана. Циферблат показывает силу, приложенную к аппланату роговицы; это число, умноженное на 10, дает внутриглазное давление в миллиметрах ртутного столба.

Аппланационная тонометрия смещает только около 0.5 мкл водянистой влаги, которые повышают ВГД примерно на 3%, то есть P _t (давление в тот момент) на 3% больше, чем P _O (давление в спокойном глазу). Поскольку перемещаемый объем настолько мал, жесткость глаза или «растяжимость» земного шара мало влияет на показания давления. Как правило, тонометры с вдавливанием смещают большие объемы, и растягиваемый глаз с низкой окулярной жесткостью может допускать большую степень вдавливания на грамм силы, чем средний глаз, и, таким образом, указывает на ложно низкое давление.

Степень аппланации оценивается при осмотре роговицы через устройство с разрезной призмой в аппланационной головке. Чтобы лучше различать слезную пленку и роговицу, которые имеют одинаковые показатели преломления, в анестезированный тупик конъюнктивы закапывают флуоресцеин. Когда передняя поверхность глаза освещается кобальтово-синим фильтром, слезная пленка, окрашенная флуоресцеином, становится ярко-желто-зеленой. Когда врач смотрит через разрезную призму в контакте с глазом, он или она видит центральный синий круг, сплющенную роговицу, окруженную двумя желто-зелеными полукругами.Когда внутренние края двух полукругов выровнены по гладкой S-образной кривой в середине их пульсаций, достигается надлежащая степень аппланации.

Тонометрия Гольдмана достаточно точна и воспроизводима при использовании правильной техники. Вариабельность между наблюдателями находится в диапазоне 0–3 мм рт. Ст., Что меньше суточной вариации ВГД. Техника тонометрии по Гольдману следующая:

• 1.

  Пациента просят не употреблять алкогольные напитки или большое количество жидкости (например.g., 500 мл или более) за 2 часа до теста, так как первый снизит ВГД, а второй может его повысить.

  
  
• 2.

  Пациенту сообщают о цели теста и убеждают в том, что измерение не вызывает болезненных ощущений. Пациенту рекомендуется расслабиться, сохранить положение и широко раскрыть глаза.

  
  
• 3.

  Одна капля местного анестетика, такого как 0,5% пропаракаин, помещается в каждый глаз, а кончик увлажненной флуоресцеиновой полоски касается слоя слезы на внутренней поверхности каждого нижнего века.В качестве альтернативы можно закапать по одной капле комбинированного раствора анестетика и флуоресцеина в каждый глаз. Перед нанесением флуоресцеина необходимо снять контактные линзы. Мягкие контактные линзы могут необратимо окрашиваться флуоресцеином. Новые флуоресцентные растворы, такие как высокомолекулярный флуоресцеин или флуорексон, не окрашивают мягкие контактные линзы и могут использоваться в качестве заменителей у этих пациентов.

  
  
• 4.

  Наконечник тонометра очищается стерилизующим раствором, а наконечник и призма устанавливаются в правильное положение на щелевой лампе.Перед нанесением наконечника на глаз необходимо следить за тем, чтобы дезинфицирующий раствор был сухим или стертым с наконечника, так как многие из этих растворов, особенно на спиртовой основе, могут вызывать раздражение глаз или быть токсичными для эпителия и вызывать ссадина роговицы. При желании вместо дезинфицирующего раствора можно использовать стерильные крышки наконечников тонометра. Также можно использовать одноразовые наконечники тонометра (рис. 4-3). При использовании одноразовых наконечников следует осмотреть каждый из них, чтобы убедиться в гладкости апплантируемой поверхности.Одноразовые акриловые насадки кажутся более точными, чем силиконовые. Хотя одноразовые экраны или наконечники могут быть безопаснее дезинфицирующих растворов, они не на 100% защищают от прионных заболеваний.

  
  
  
  Рис. 4-3
  

  Одноразовый наконечник тонометра, предназначенный для установки на призму Гольдмана.

  Tonosafe, Клемент Кларк, Великобритания

  
  
  
• 5.

  Ручка натяжения установлена ​​на 1 г. Если ручка установлена ​​на 0, головка призмы может вибрировать при соприкосновении с глазом и повреждать эпителий роговицы.Положение 1 g используется перед каждым измерением. Как правило, точнее измерять ВГД, увеличивая, а не уменьшая силу аппланации.

  
  
• 6.

  Отметка 0 градуировки призмы установлена ​​на белой линии на держателе призмы. Если у пациента астигматизм роговицы превышает 3 D, область контакта между роговицей и призмой будет эллиптической, а не круглой. В этой ситуации призму следует повернуть примерно на 45 ° от длинной оси эллипса, то есть градуировка призмы, соответствующая наименее искривленному меридиану роговицы, должна быть установлена ​​на красной отметке на держателе призмы.Альтернативный подход заключается в усреднении показаний ВГД, полученных с горизонтальной, а затем вертикальной осью призмы.

  
  
• 7.

  Кобальтовый фильтр используется при максимально открытом щелевом пучке. Угол между освещением и микроскопом должен составлять примерно 60 °. Освещенность помещения снижена.

  
  
• 8.

  Пациент сидит в удобном положении на регулируемом стуле или кресле для осмотра лицом к щелевой лампе. Высота щелевой лампы, кресла и упора для подбородка регулируется до тех пор, пока пациенту не будет удобно и он займет правильное положение для измерения.Подбородок пациента поддерживается опорой для подбородка, а лоб — перекладиной для лба. Перемычка на лбу должна быть намного выше бровей пациента, чтобы можно было использовать лобную мышцу, чтобы широко открыть глаза. При необходимости следует ослабить воротник пациента. Пациент должен нормально дышать во время теста, чтобы избежать маневра Вальсальвы.

  
  
• 9.

  Глазная щель немного шире, если пациент смотрит вверх. Однако взгляд должен находиться не более чем на 15 ° от горизонтали, чтобы предотвратить повышение ВГД, которое особенно заметно при наличии рестриктивных нервно-мышечных заболеваний, таких как дистироидная офтальмопатия.Фиксирующий свет может быть помещен перед парным глазом. Пациенту следует моргнуть один или два раза, чтобы покрыть роговицу слезной пленкой, окрашенной флуоресцеином, а затем держать глаза широко открытыми. У некоторых пациентов врачу необходимо держать веки открытыми большим и указательным пальцами одной руки. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оказывать никакого давления на земной шар, поскольку это повышает ВГД. Упираясь большим и указательным пальцами в глазничный край при втягивании век, можно помочь исследователю избежать давления на глазное яблоко.

  
  
• 10.

  Оператор садится напротив пациента, чтобы смотреть в микроскоп, и перемещает узел к объекту. Когда черный кружок возле кончика призмы слегка перемещается, это указывает на контакт между призмой и глобусом. В качестве альтернативы, узел продвигается к пациенту под наблюдением тестера сбоку до тех пор, пока лимбальная зона не приобретет голубоватый оттенок. Еще один подход заключается в использовании белых колец, видимых через призму непосредственно перед контактом с роговицей, и их можно использовать для выравнивания призмы, чтобы минимизировать регулировку после контакта.Бипризма не должна касаться век или ресниц, потому что это стимулирует моргание и сжатие. Если кончик тонометра касается крышек, флуоресцеиновые кольца утолщаются, что может вызвать завышение ВГД.

  
  
• 11.

  Врач наблюдает аппланацию через бипризм на малом увеличении. Получают монокулярный вид центральной аппланированной зоны и окружающей слезной пленки, окрашенной флуоресцеином. Используя ручку управления, наблюдатель поднимает, опускает и центрирует сборку до тех пор, пока в центре поля зрения не появятся два равных полукруга.Если два полукруга не равны по размеру, ВГД завышено. Врач поворачивает ручку натяжения в обоих направлениях, чтобы убедиться, что инструмент находится в правильном положении. Если полукруги нельзя сделать «слишком маленькими», значит инструмент находится слишком далеко вперед. Если полукруги нельзя сделать «слишком большими», значит инструмент находится слишком далеко от глаза.

  
  
• 12.

  Кольца флуоресцеина должны иметь толщину примерно 0,25–0,3 мм, или примерно одну десятую диаметра сплющенного участка.Если кольца слишком узкие, пациенту следует моргнуть два или три раза, чтобы пополнить запас флуоресцеина; при необходимости может быть добавлен дополнительный флуоресцеин. Если кольца флуоресцеина слишком узкие, ВГД недооценивается. Если флуоресцеиновые кольца слишком широкие, веки пациента следует тщательно промокнуть тканью, а переднюю поверхность призмы следует высушить безворсовым материалом. Чрезмерно широкое флуоресцентное кольцо представляет меньшую проблему, чем очень узкое кольцо, но может привести к завышению ВГД.

  
  
• 13.

  Кольца флуоресцеина обычно совершают ритмическое движение в ответ на сердечный цикл. Ручка натяжения вращается до тех пор, пока внутренние границы колец флуоресцеина не коснутся друг друга в середине их пульсации.

  
  
• 14.

  Внутриглазное давление измеряется в правом глазу до тех пор, пока три последовательных измерения не будут в пределах 1 мм рт. Затем измеряется внутриглазное давление в левом глазу.

  
  
• 15.

  Показание, полученное в граммах, умножается на 10, чтобы получить ВГД в миллиметрах ртутного столба.Это значение записывается вместе с датой, временем дня, списком глазных лекарств и временем последней инстилляции глазных лекарств.

  
  
• 16.

  С помощью головки тонометра можно переносить бактерии, вирусы и другие инфекционные агенты, включая такие потенциально серьезные инфекции, как эпидемический кератоконъюнктивит, гепатит В, Якоба-Крейцфельда и, теоретически, синдром приобретенного иммунодефицита. Бипризму следует промыть и высушить сразу после использования.Между использованиями головку призмы следует замачивать в таком растворе, как разбавленный отбеливатель или 3% перекись водорода. Семьдесят процентов этанола и 70% изопропанола эффективны в качестве стерилизующих растворов, но в одном исследовании было показано, что они вызывают легкое повреждение наконечника тонометра после одного месяца погружения в воду. Необходимо следить за тем, чтобы весь стерилизующий раствор был полностью смыт с наконечника тонометра, поскольку некоторые из этих растворов могут быть токсичными для эпителия роговицы, особенно после LASIK или других процедур на роговице.Если не протирать наконечник тонометра механически после каждого использования, эпителиальные клетки могут прилипать к наконечнику с небольшим, но серьезным риском передачи вируса Якоба-Крейцфельда. Одноразовые наконечники тонометра могут быть приемлемой альтернативой замачиванию и протиранию антисептических растворов.

  
  
• 17.

  Тонометр Гольдмана следует калибровать не реже одного раза в месяц. Если тонометр Гольдмана отличается от правильной калибровки в пределах 0,1 г (+1 мм рт. Ст.), Прибор следует отремонтировать; однако погрешности калибровки до +2.5 мм рт.ст. все еще может переноситься клинически. В одной крупной клинике примерно треть тонометров вышла из калибровки через один месяц и половина через четыре месяца. Кроме того, наконечники тонометра следует периодически осматривать под увеличением, поскольку антисептические растворы и механическое протирание могут вызвать неровности на поверхности наконечника, которые, в свою очередь, могут повредить роговицу.

Хотя тонометр Гольдмана надежен и точен в широком диапазоне ВГД, ошибки в измерениях могут возникать из-за ряда факторов, включая следующие (вставка 4-1):

• 1.

  Неадекватное окрашивание слезной пленки флуоресцеином вызывает заниженную оценку ВГД. Обычно это происходит, когда между закапыванием флуоресцеина и измерением давления проходит слишком много времени. Чтобы избежать этой проблемы, ВГД следует измерять в течение первой минуты после введения флуоресцеина.

  
  
• 2.

  Поднятие глаз более чем на 15 ° над горизонтом приводит к завышению ВГД.

  
  
• 3.

  Чрезмерное расширение щели века приводит к завышению ВГД.

  
  
• 4.

  Повторная тонометрия снижает ВГД, вызывая занижение истинного уровня. Этот эффект наиболее заметен между первым и вторым измерениями, но тенденция сохраняется после нескольких повторений.

  
  
• 5.

  Рубцовая роговица неправильной формы искажает флуоресцеиновые кольца и затрудняет оценку ВГД.

  
  
• 6.

  Толщина роговицы влияет на показания ВГД. Если роговица толстая из-за отека, ВГД занижено.Если роговица толстая из-за дополнительной ткани, ВГД завышено. В тонких роговицах тонометр Гольдмана занижает ВГД. Гольдманн предсказал, что тонометр будет неточным для тонких и толстых роговиц, но не смог понять (поскольку он измерил толщину роговицы только у нескольких жителей Берна) большой разброс толщины роговицы, наблюдаемый у нормальных людей. Некоторые предлагали применять поправочные коэффициенты к показаниям на роговицах, толщина которых меньше 545 микрон или больше 600.Однако ошибки не являются линейными, и еще не было выведено формулы, которая бы точна для всего диапазона толщины роговицы и внутриглазного давления. Вероятно, лучше всего использовать толщину роговицы в качестве приблизительного ориентира для направления и величины ошибки, но избегайте соблазна достичь точности с помощью формулы, которая не соответствует точности. Тонометр Гольдмана точен после эпикератофакии. Центральное давление роговицы после фоторефракционной кератэктомии и LASIK оказалось ниже, чем показания периферической роговицы.

  
  
• 7.

  Если исследователь давит на глазное яблоко или если пациент сжимает веки, ВГД завышается. Уделите время тому, чтобы успокоить пациента, и постарайтесь избежать давления на глазное яблоко, чтобы избежать этих проблем.

  
  
• 8.

  Если астигматизм роговицы больше 3 D, ВГД недооценивается для астигматизма с правилами и завышается для астигматизма против правил. Неточность показаний ВГД составляет 1 мм рт.ст. на каждые 3 дня астигматизма.

  
  
• 9.

  Естественное смещение для четных чисел может вызвать небольшие ошибки в показаниях.

Коробка 4-1

• Тонкая роговица

  
  

• Толстая роговица

  
  

• Астигматизм> 3 диоптрии

  
  

• 
  

• 
  
906



• Неровная роговица

  
  

• Тонометр не калиброван

  
  

• Подъем глаз> 15 °

  
  

• Повторная тонометрия

  
  

• Сдавливание век

  
  

• Смещение наблюдателя (ожидания и четные числа)

Возможные ошибки аппланационной тонометрии

Тонометр Perkins

Тонометр Perkins похож на тонометр Гольдмана, за исключением того, что он портативный и ку Неуравновешенный, поэтому его можно использовать в любом положении.Этот инструмент полезен в ряде ситуаций, в том числе в операционной, у постели больного и у пациентов, страдающих ожирением или по другим причинам, которые не могут быть обследованы с помощью щелевой лампы. Свет исходит от батарей, а сила исходит от пружины, которую оператор вручную регулирует. Поскольку тонометр Perkins является портативным, он полезен в обстоятельствах, в которых пациенты или субъекты не имеют доступа к комнате для обследования, например, во время общественных или удаленных сеансов скрининга давления.Этот тонометр, похоже, занижает ВГД, по крайней мере, в глазах китайцев у пациентов, лежащих на спине, и эта недооценка увеличивается по мере увеличения истинного ВГД.

Тонометр Дрегера

Тонометр Дрегера аналогичен тонометрам Гольдмана и Перкинса, за исключением того, что в нем используется другая бипризма. Усилие для аппланации обеспечивает электродвигатель. Как и инструмент Perkins, тонометр Draeger является портативным и уравновешенным, поэтому его можно использовать в различных положениях и местах.

Тонометры MacKay-Marg и Tono-Pen ™

Тонометр MacKay-Marg состоит из подвижного плунжера диаметром 1,5 мм, который немного выступает из окружающей опорной пластины или втулки. Движения плунжера измеряются датчиком и записываются на бумажной полоске. Когда инструмент касается роговицы, поршню и его опорной пружине противодействуют ВГД и давление изгиба роговицы (рис. 4‑4A). Когда инструмент продвигается к точке аппланации, давление изгиба роговицы передается на опорную пластину, и на графике давления видна выемка (рис.4.4B). Высота надреза является мерой ВГД. Когда инструмент продвигается дальше, роговица изгибается дальше, и ВГД повышается (рис. 4.4C). Передача силы изгиба роговицы происходит в области аппланации диаметром 6 мм. Аппланация над этой областью вытесняет примерно 8 мкл водянистой влаги и повышает ВГД примерно на 6–7 мм рт. Ст. — P _t на 6 или 7 мм рт. Ст. Выше, чем P _O .

Измерение внутриглазного давления (ВГД) с помощью тонометра MacKay-Marg. (A) Продвигающемуся поршню препятствует ВГД и давление изгиба роговицы. (B) Паз указывает на то, что давление изгиба роговицы передается на пластину основания. Высота надреза соответствует ВГД. (C) При постоянном продвижении поршня роговица вмятина, и ВГД повышается.

Изменено из Моисея Р.А.: Тонометрия. В: Cairns JE, редактор: Glaucoma, vol 1, London, Grune & Stratton, 1986.

Тонометр MacKay-Marg измеряет ВГД за короткий промежуток времени, поэтому следует усреднить несколько показаний, чтобы уменьшить влияние сердечной и дыхательной систем. циклы.Этот инструмент полезен для измерения ВГД в глазах с рубцами, нерегулярными или отечными роговицами, поскольку конечная точка не зависит от оценки светового рефлекса, чувствительного к оптическим отклонениям, как тонометр Гольдмана. Наконечник инструмента покрыт пластиковой пленкой для предотвращения передачи инфекции. Тонометр калибруется путем сравнения смещения поршня под действием силы тяжести с фиксированным числом единиц на бумаге для записи тонометра. Тонометр MacKay-Marg также достаточно точен при использовании с терапевтическими мягкими контактными линзами.

Доступен небольшой портативный тонометр с аппланацией, который работает по тому же принципу, что и тонометр MacKay-Marg (рис. 4-5) (Tono-Pen® XL, Medtronics, Миннеаполис, Миннесота). Он кажется точным в обычных клинических ситуациях, но не так точен, как метод Гольдмана за пределами физиологического диапазона. Точность тоно-пера можно повысить, сняв два показания и усреднив их. К сожалению, поскольку это аппланационное устройство, результаты Tono-Pen зависят от толщины роговицы, как и тонометр Гольдмана.Мы нашли эти устройства особенно полезными на общественных ярмарках здоровья, во время обходов палат и в других случаях, когда показана быстрая портативная тонометрия. Тоно-ручка (как и тонометр Перкинса) имеет тенденцию недооценивать истинное ВГД китайских глаз у пациентов, лежащих на спине. Тоно-Pen также можно использовать у детей, поскольку показания получаются быстро, и устройство дает представление о качестве считывания. Однако Тоно-Пен имеет тенденцию к завышению ВГД у младенцев, поэтому его полезность при скрининге и мониторинге врожденной глаукомы несколько ограничена.

Поскольку это зависит от электронной конечной точки, а не от оптической конечной точки, как у Goldmann, Tono-Pen теоретически должен быть более точным в роговицах с неровной поверхностью. Однако при ленточной кератопатии, где поверхность патологии более твердая, чем у нормальной роговицы, Tono-Pen имеет тенденцию к завышению ВГД. Небольшая аппланационная область также позволяет найти самую гладкую часть роговицы. В нормальном глазу разница в показаниях ВГД между нанесением Tono-Pen на центральную или периферическую роговицу незначительна; это позволяет достаточно точно использовать Tono-Pen, даже если центральная роговица нерегулярна или после фоторефрактивной хирургии.Тоно-ручка кажется достаточно точной даже при измерении через трансплантат амниотической оболочки. Было высказано предположение, что Tono-Pen можно использовать для чтения со склеры, а не с роговицы; однако одно недавнее исследование показало, что такие показания очень неточны. Одноразовый латексный чехол, который выбрасывают после каждого использования, обеспечивает инфекционный контроль, хотя в редких случаях латекс может вызвать аллергическую реакцию.

Пневматический тонометр

Пневматический тонометр (рис.4-6) имеет чувствительное устройство, которое состоит из газовой камеры, покрытой полимерной силиконовой диафрагмой. Преобразователь преобразует давление газа в камере в электрический сигнал, который записывается на бумажной полоске. Газ в камере выходит через выпускное отверстие между диафрагмой и наконечником опорного сопла. Когда диафрагма касается роговицы, размер газоотводящего канала уменьшается, а давление в камере повышается. В некоторых моделях этого прибора для регистрации ВГД используется цифровой дисплей, а в некоторых — бумажная трассировка.Инструмент издает свистящий звук при правильном размещении на роговице. Пневматический тонометр изначально разрабатывался как аппланационный прибор. Однако, как указали Моисей и Гродски, продаваемое в настоящее время устройство имеет некоторые свойства, которые больше похожи на тонометр с вдавливанием.

(A) Наконечник пневмотонометра на глаз. (B) Базовый блок пневмотонометра с высоким показателем ВГД и записью в реальном времени. (C) Базовый блок пневмотонометра со считыванием ВГД и записью в реальном времени.

Пневматический тонометр используется для измерения ВГД в глазах с рубцами, неровной или отечной роговицей. Небольшой аппланационный наконечник делает прибор полезным в лабораторных условиях, в которых некоторые другие тонометры могут оказаться громоздкими. Инструмент обеспечивает хорошее измерение ВГД, хотя он переоценивает давление на низких уровнях и занижает давление на высоких уровнях. Калибровка прибора эмпирическая.Пневматический тонометр можно использовать для тонографии, если он снабжен грузами и используется в режиме непрерывной записи. Пневматический тонометр достаточно точен при использовании с терапевтическими мягкими контактными линзами. Хотя пневмотонометр подвержен ошибкам, связанным с толщиной роговицы, это меньше, чем аппланационный тонометр Гольдмана. Тем не менее, в другом исследовании большого числа пациентов пневмотонометрия оказалась более чувствительной к влиянию толщины роговицы, чем аппланационный тонометр Гольдмана.Кроме того, повторяемость пневмотонометрии была поставлена ​​под сомнение. Как и у большинства тонометров, повторение показаний пневмотонометра близко друг к другу приводит к снижению показаний ВГД; этот эффект кажется пропавшим через две минуты.

Бесконтактный тонометр

Бесконтактный тонометр апплантирует роговицу струей воздуха, поэтому нет прямого контакта между устройством и поверхностью глаза. Теоретически это позволяет избежать стерилизации инструмента, но недавнее исследование показало, что при вдыхании воздуха образуется аэрозоль слезной пленки, который потенциально может содержать инфекционный материал.Сила воздушной струи быстро и линейно увеличивается со временем. Инструмент также излучает коллимированный луч света, который отражается от центральной роговицы и затем принимается фотоэлементом. Когда область роговицы диаметром 3,6 мм сплющена, свет, отражаемый фотоэлементом, достигает максимума. Время, необходимое для получения пикового отражения, напрямую связано с силой воздушной струи и, следовательно, с уравновешивающим ВГД.

Бесконтактный тонометр полезен для программ скрининга, поскольку им может управлять немедицинский персонал, он не требует абсолютно местной анестезии и отсутствует прямой контакт между инструментом и глазом.Показания ВГД, полученные с помощью бесконтактного тонометра, довольно хорошо коррелируют с показаниями, полученными с помощью тонометрии Гольдмана, но различия в несколько миллиметров ртутного столба не являются чем-то необычным, особенно при давлениях выше низких 20. Тонометр можно использовать без местной анестезии, но с анестезией он более точен. Пациента следует предупредить о том, что поток воздуха может вызывать раздражение даже после местного наркоза. Бесконтактный тонометр измеряет ВГД за очень короткие промежутки времени, поэтому важно усреднить серию показаний.Прибор имеет внутреннюю систему калибровки. В последние годы появилось несколько новых итераций, которые увеличили популярность этого типа тонометрии. Новые аппараты кажутся более удобными для пациентов, а также улучшают точность (по крайней мере, по сравнению с аппланационной тонометрией Гольдмана (GAT)). Один блок имеет программное обеспечение, позволяющее отображать и измерять амплитуду импульса.

Однако не все исследования показали точность по сравнению с тонометрией Гольдмана.Как правило, на каждом глазу должно быть получено не менее трех, а лучше четырех показаний. Точность бесконтактного тонометра у пациентов после кератопластики была поставлена ​​под сомнение.

Одна интересная адаптация бесконтактного тонометра содержится в новом анализаторе Reichert Ocular Response Analyzer ™ (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY, USA). Это устройство представляет собой тонометр для подачи воздуха, который направляет струю воздуха на роговицу и измеряет не одно, а два давления, при которых происходит аппланация — когда струя воздуха сглаживает роговицу, когда роговица изгибается внутрь, и когда струя воздуха уменьшается и роговица восстанавливается (рис.4-7). Первый — это внутриглазное давление в состоянии покоя. Разница между первым и вторым давлением аппланации называется гистерезисом роговицы и является мерой вязкого демпфирования и, следовательно, биомеханических свойств роговицы. Биомеханические свойства роговицы связаны с толщиной роговицы, но не равны ей, и включают свойства эластичного и вязкого демпфирования. Считается, что центральная толщина роговицы — это лишь один из атрибутов, влияющих на биомеханические свойства роговицы.

Форма волны аппланации анализатора Ocular Response Analyzer ™

Предоставлено Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY, USA.

Клинически ВГД, измеренные анализатором окулярного ответа (ORA), хорошо коррелируют с тонометрией Гольдмана, но в среднем измеряются на несколько миллиметров выше, поскольку устройство, по-видимому, меньше зависит от центральной толщины роговицы, чем тонометр с аппланацией Гольдмана. Более того, хотя ВГД меняется в течение 24 часов, гистерезис кажется стабильным.Congdon et al. Обнаружили, что «низкий» гистерезис при ORA коррелирует с прогрессированием глаукомы, тогда как тонкая центральная толщина роговицы коррелирует с повреждением глаукомы. Не все исследования были впечатлены точностью этого устройства. Еще предстоит продемонстрировать, станет ли концепция гистерезиса роговицы, хотя и многообещающая, основанная на ранних исследованиях, в конечном итоге практической ценностью в лечении глаукомы.

Тонометр Ocuton ™

Ocuton ™ (Elektronik & Präzisionsbau Saalfeld GmbH, Йена, Германия) — это ручной тонометр, который работает по принципу аппланации с использованием зонда, который настолько легок, что его практически не ощущают и, следовательно, , большинству пациентов не требуется анестезия.Он продается в Европе для домашней тонометрии (рис. 4-8). Устройство сравнимо с тонометрией Гольдмана, но имеет тенденцию показывать выше, чем тонометр Гольдмана, когда роговица толще, и его точность может быть снижена из-за суточных изменений толщины роговицы. Это устройство может быть полезно для получения некоторого представления об относительных суточных вариациях ВГД, если пациент или супруга (и т. Д.) Смогут научиться им пользоваться.

Тонометр Маклакова

Тонометр Маклакова (также пишется Маклаков) отличается от других инструментов аппланации тем, что к глазу прикладывается известная сила и измеряется площадь аппланации: техника, известная как аппланация с постоянной силой, а не с постоянной площадью.Инструмент состоит из проволочного держателя, в который вставляется груз с плоским дном весом от 5 до 15 г. Поверхность груза окрашивается краской, например мягким серебряным протеином (аргирол), смешанным с глицерином, а затем груз переносится на роговицу. Во время процедуры пациент лежит на спине, роговица находится под наркозом. Груз снимается с роговицы, и за область аппланации берется площадь недостающего красителя, которая измеряется прямо или косвенно по отпечатку на тестовой бумаге.Внутриглазное давление определяется из веса (W) и диаметра области аппланации (d) по следующей формуле: