История болезни хсн – История болезни по терапии: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. -2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия -3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. -4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб — Wow-source.ru

Содержание

История болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства по здравоохранения Российской федерации (ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ)

Кафедра факультетской терапии с курсом клинической фармакологии

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор, академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич

Выполнил: студент IV курса

лечебного факультета

Группа 1011, Кыркунов А.В.

Преподаватель: к.м.н., ассистент

Оккель Ю.В.

Томск – 2014 г.

Официальные данные (официальный анамнез):

ФИО: Б.А.И.

Возраст: 59 лет

Семейное положение: женат, двое детей.

Национальность: русский.

Профессия: пенсионер, оператор газовой котельной.

Образование: среднее.

Название предприятия и места работы: ЖКХ, газовая котельная.

Место рождения: село Могочино.

Место жительства: с. Молчаново, ул. Мичурина 8.

Дата поступления: 16.04.2014.

Направлен: Молчановской ЦРБ, в плановом порядке.

Диагноз.

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии АГ II степени, риск IV. Гиперхолестеринемия, ИБС: Стабильная Стенокардия напряжения II ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%, стенозирующий атеросклероз сонных артерий с обеих сторон 15%, Ожирение I степени, ХСН I ст,II ФК

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: Хронический аутоиммунный тиреоидит с атрофией, хронический поверхностный атрофический передней стенки гастрит, люмбалгия на фоне остеохондроза, стадия ремиссии.

Анамнез.

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:

На боль за грудиной, жгучего характера, не иррадиирующую, возникающую при обычной физической нагрузке, поднятии в гору (по пути на работу), ходьбе 200 метров по ровной поверхности быстрым шагом, быстром поднятии по лестнице на 2 этаж. Приступ боли купирует ингаляцией нитроглицерина, боль проходит через 5 минут.
На одышку инспираторного характера при умеренной физической нагрузке (ходьба, подъем на два лестничных пролета, чистка снега), для купирования больной прекращает выполнять физическую нагрузку.
Бессимптомное повышение давления до 160/100 мм.рт.ст.
Головокружение, появляющееся при изменении положения тела. (Резкое поднятие головы, принятие ортостатического положения)
Периодические боли в пояснице, преимущественно с левой стороны.

Дополнительные жалобы, выясненные при анамнезе по системам органов:

нет жалоб.

Анамнез настоящего заболевания.

Состояние больного перед началом заболевания хорошее, ничего не беспокоило. В 2007 году пациент заболел простудным заболеванием, по этому поводу обратился в Молчановскую ЦРБ, где у него обнаружили повышение АД (160/95 мм. рт. ст.), повышение АД пациент не чувствовал, головную боль, мелькание мошек, головокружение не наблюдал. С 2007 года пациент стал внимательно следить за уровнем АД, которое поднималось внезапно и бессимптомно до высоких цифр. Предполагаемую причину поднятия давления больной назвать не может. Для снижения давления пациент принимал Престариум 5 мг по одной таблетке.

В январе 2014 года пациент стал отмечать жгучую боль за грудиной, возникающую при физической нагрузке, продолжающуюся от 30 минут до нескольких часов, внезапное повышение давления до 160/100 мм. рт. ст. Боль проходила сама в покое. По этому поводу больной обращался в Молчановскую ЦРБ, получал лечение амбулаторно в течение 1 недели (названия лекарств не помнит), затем был госпитализирован в Молчановскую ЦРБ на 2 недели, где был поставлен диагноз: основное: ИБС, впервые возникшая стенокардия, НК 0, фоновое: ГБ III стадия, достигнута нормотония, риск 4, сопутствующее: первичный гипотериоз вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, компенсация. По результатам обследования была выявлена гиперхолестиринемия (5.9 ммол/л). Там же назначили нитроглицерин для купирования болей, каптоприл при повышении АД. Для постоянного приема были назначены клопидогрел, конкор, кардиомагнил, розулип, монокчиве. После проведенного лечения в ЦРБ, состояние улучшилось, ТФН увеличилась, боли возникали гораздо реже, при возникновении болей пациент сразу принимал нитроглицерин и боль проходила за 5 минут.

В марте 2014 года больной вновь стал отмечать жгучие боли за грудиной, не иррадиирующие, возникающие гораздо чаще и при менее интенсивной физической нагрузке (ходьбе на работу ускоренным шагом 200м, поднятии по лестнице более, чем на 1 лестничный пролет возникала боль, для прекращения которой пациент останавливался и принимал нитроглицерин). Так же больной стал отмечать частое поднятие давления до 160/100 мм. рт. ст. ТФН вернулась к уровню, который был до лечения в Молчановской ЦРБ.

16 апреля 2014 года пациент обратился в НИИ кардиологии города Томска по направлению Молчановским ЦРБ, где проходит курс лечения по сей день.

В данное время состояния больного улучшилось, ТФН стало больше, боли за грудиной не беспокоят даже при тяжелой физической нагрузке (поднятии по лестнице на 5 этаж боли не возникают).

Общая симптоматология заболевания.

Самочувствие пациента удовлетворительное.

Исхудания пациент не наблюдал, работоспособность житейская и профессиональная не снижена. Сон не нарушен (ночью просыпается в туалет один раз). Метеоризм и вздутие живота отмечает редко. Аппетит хороший, запоров и поносов нет. Бывают головокружения на резкие изменения положения тела, при резких движениях головы. Температура тела 36,6.

Личный анамнез больного.

Родился в поселке Могочино. Третьим ребенком в семье. Роды наступили в срок, находился на грудном вскармливании. В 7 лет пошел в школу. Рос и развивался соответственно возрасту, не отставая от сверстников. В 10 лет перенес желтуху. В детстве был перелом руки (какой именно, не помнит), контузий, ранений, не было.

В 18 лет ушел в армию, по возвращению из армии, устроился на работу в литейный цех (литейщиком), где работал с 1977- 1994 гг. В 26 лет перенес туберкулез легкого, находился на лечении в Тимирязевской больнице. В 94 году уволился с литейного цеха. Прошёл обучение, освоил новую специальность — оператор газовой котельной. Работает по ней с 1994 года. В 2009 года вышел на пенсию, но работать продолжает. В 55 лет перенес операцию по поводу паховой вправимой грыжи (открытым доступом, под местной анестезией).

Женат, имеет 2 детей.

Социально-бытовые условия.

Проживает с женой в благоустроенном доме (отопление печное, сан. узел в доме, освещение хорошее). Материально обеспечен, вредного влияния среды не отмечает.

Аппетит хороший, режим питания старается соблюдать, питание разнообразное. Употребление спиртных напитков только по праздникам в не чрезмерных количествах. Не курит, наркотики не принимает.

Профессионально-производственные условия.

С 20 лет работал в литейном заводе, литейщиком. Работала в закрытом помещении. Профессиональные вредности: высокая температура, вредные испарения, отсутствие естественного освещения. С 1994 года работает оператором газовой котельной (сутки через трое). Отдых во время работы 1 час на обед. Домашний отдых: смотрит телевизор, занимается домашними делами. Сон крепкий 7-8 часов (просыпается в туалет).

Санитарно- гигиенические условия работы:

Работа в закрытом помещении, график сутки через трое. Освещение рабочего помещения искусственное, воздух умеренной влажности с примесью газа, температура нормальная. Положение тела при работе свободное. Необходимости во время работы напряжения, ходьбы, ношения тяжестей нет.

Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций нет.

Семейный анамнез.

Отец умер от кровоизлияния в мозг в 75 лет. Мать жива. Дедушки и бабушки умерли от старости.

Болезни обмена веществ, туберкулез, нервно-психические, опухолевые и венерические заболевания отрицает. Дети, братья, сестры здоровы.

Общие исследования.

Рост – 176 см.

Вес – 100 кг.

ИМТ – 32

Температура – 36,7⁰ С.

Пульс 64 удара в минуту.

АД 130/80 мм. рт. ст.

Частота дыхательных движений – 18.

Состояние – удовлетворительное.

Положение – активное.

Сознание – ясное.

Выражение лица – без особенностей.

Тип телосложения – гиперстенический.

Кожные покровы: Естественной окраски, но с очагами неправильной формы бордового цвета, есть небольшой акроцианоз, кожа умеренной влажности, тургор кожи сохранен, сыпи, рубцов нет.

Видимые слизистые: Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.

Исследование полости рта:

• Язык нормальной величины, розовой окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, налета нет, язв и трещин не наблюдается.

• Патологической подвижности зубов не наблюдается, кариозных изменений нет. Зубная формула:

• Дёсны нормальной окраски, не отёчны, не кровоточат, патологических изменений не наблюдается.

• Мягкое и твёрдое нёбо нормальной окраски, налётов и геморрагий не наблюдается.

• Зев, задняя стенка глотки и миндалины розовой окраски, признаков воспалений не наблюдается.

Волосы: седые, сухие, выпадение волос не отмечается.

Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, отеков нет.

Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, паховые, подмышечные, бедренные, подколенные не увеличены, безболезненны, эластичны, мягкие, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Околоушные, затылочные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа: расположена правильно, увеличена в размерах, мягкой консистенции, безболезненна, пульсации нет.

Развитие скелета.

Голова: череп правильной формы, без аномалий развития (признаков акромегалии, гидроцефалии, перенесенного рахита нет). Шея правильной формы, не искривлена, не утолщена, региональных набуханий не наблюдается. Пульсации сонных артерий и набухания наружных ярёмных вен не наблюдаются.

Осмотр грудной клетки:

Форма: гиперстеническая.

Обе половины симметричны.

Эпигастральный угол > 90⁰

Ход ребер, межреберные промежутки – умеренно-косое направление. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, обе половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно.

Позвоночник: деформации не отмечается, движения безболезненны.

Ногти: розовые, прозрачные, блестящие, гладкие.

Мускулатура развита умеренно, при пальпации безболезненна, тонус мышц сохранен.

Дыхательная система.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Выдыхаемый воздух без запаха. Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над — и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного, ритм дыхания нормальный, дыхание не глубокое. Выдох дольше вдоха. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания 18 дв\мин. Дыхание неглубокое, ритмичное.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.

Перкуссия легких:

сравнительная перкуссия: в обеих половинах грудной клетки над передними, задними и боковыми отделами перкуторный звук легочной,

одинаков.

гамма звучности: над всеми отделами легких в симметричных учасках сохранена.

топографическая перкуссия:

-высота стояния верхушки легких спереди:

справа : 4 см.

слева: 4 см.

сзади:

справа : на уровне VII шейного позвонка.

слева: на уровне VII шейного позвонка.

-поля Кренига: справа: 7 см.

слева: 6 см.

линия	правое легкое	левое легкое
Окологрудинная	V ребро	—
Срединно-ключичная	VI ребро	—
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	уровень Th_X	уровень Th_XI

-подвижность нижнего легочного края: справа: слева:

на вдохе: 4 см. 4 см.

на выдохе: 4 см. 4 см.

общая экскурсия: 8 см. 8 см.

Аускультация легких:

над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно- сосудистая система:

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. Видимой пульсации сосудов и аорты нет.

Пальпация: толчок левого желудочка не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» не определяется. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы сердца	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Левая	На срединноключичной линии	На срединноключичной линии
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	1 см то правого края грудины
Верхняя	Хрящ III ребра	Хрящ IVребра

Ширина сосудистого пучка составляет 8см.

Длинник сердца: 17 см (рост/10-3; в норме 14,6 см)

Поперечник сердца: 15 см (рост/10-4; в норме 13,6 см

Аускультация сердца:

тоны сердца:

приглушены, ритмичны, соотношение тонов над точками аускультации в норме, ЧСС = 64 уд./мин.

шумы сердца: не выявлены, шум трения перикарда не выслушивается.

аорта и сосуды: вены шеи не расширены. Выпячивания и пульсации в области аорты нет.

пульс: на обеих лучевых артериях пульс слабого наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична, форма пульсовой волны правильная, частота 64 ударов в минуту. исследование крупных сосудов: над сонными, подключичными, позвоночными артериями выслушиваются 1-й и 2-й тоны. Над бедренными, локтевыми, мезентериальными, почечными артериями тоны не выслушиваются.

артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.

вены: расширение шейных вен не наблюдается.

Желудочно-кишечный тракт:

полость рта: Десны розового цвета, без кровоточивости. Язык розового цвета, влажный, без трещин, не обложен.

осмотр живота:

Нормальной конфигурации, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания; по срединной линии тела имеется послеоперационный рубец (13 см.), и в правой подвздошной области в нижней части живота белого цвета (аппендэктомия).Свободной жидкости нет. Окружность живота на уровне пупка 98 см.

пальпация живота:

Живот округлой формы, симметричный, выпячивания нет. Брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий. Безболезненный, не напряжен. Расхождение прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Исследование желудка:

перкуссия: нижняя граница желудка на 5 см. выше пупка

аускультация: нижняя граница желудка при аускультативном методе исследования находится на 5 см. выше пупка.

пальпация: большая кривизна желудка расположена правильно, ровная, неподвижная, безболезненна.

пальпация большой и маленькой кривизны привратника:

не пальпируется.

поджелудочная железа: не пальпируется, симптомы панкреатита (Блайса, Керте, Мондора, Хольстеда, Тужилина, Эдельмана) отрицательные.

Исследование кишечника:

слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 3 см., эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

сигмовидная кишка: Расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.

поперечно-ободочная кишка: расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется

восходящая, нисходящая ободочная кишка:диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

Исследование печени:

видимое увеличение, пульсация: нет

Границы печени:

верхняя граница относительной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии соответствует V ребру;
верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии соответствует VI ребру;
нижняя граница соответствует нижнему краю реберной дуги;
левая граница не выходит за левую парастернальную линию.

Размеры печени по Курлову:

1.От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 8см.

2.От основания мечевидного отростка до нижней границы – 8см.

3.От основания мечевидного отростка до левой границы – 6см.

пальпация: край печени не выходит из-под нижнего края реберной дуги, эластичный, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

исследование желчного пузыря:

Не пальпируется , симптомы желчного пузыря (Георгиевского-Мюсси, Керра, Мерфи, Ортнера) отрицательны.

исследование селезенки:

границы: верхняя соответствует IX ребру; нижняя соответствует XI ребру; задне-верхний полюс не выходит за лопаточную линию; передне-нижний полюс не выходит за линию costoarticularis. Длинник и поперечник селезенки составляют соответственно: 10см и 8 см.

пальпация: не пальпируется, шум трения брюшины не выслушивается.

Мочевыделительная система:

осмотр поясничной области: Область поясницы не изменена, выбухания, гиперемии кожи, припухлости нет.

пальпация: почки не пальпируются

симптом поколачивания: с обеих сторон отрицательный.

Исследование мочевого пузыря: отсутствует болезненность при мочеиспускании в области мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

Нервная система и органы чувств:

сознание: ясное, ориентируется в месте, времени, пространстве, собственной личности, окружающих лицах и предметах.

настроение: устойчивое.

зрение: снижение зрения на оба глаза.

Нарушение сна: не наблюдается. Расстройства координации движения нет, общего тремора пальцев вытянутых рук не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба точная.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови

Показатель	17.04.14г.	норма
гемоглобин (г/л)	155	130 – 160 (м)
эритроциты (10*12/л)	4,68	4,0 — 5,0 (м)
цветной показатель	0,9	1,0
лейкоциты (10^9/л)	6,0	4,0 – 9,0
СОЭ (мм/час)	8	2 – 12 (м)
Лейкоцитарная формула
нейтрофилы (%) эозинофилы(%) базофилы(%)	52,7 8,9 0,5	47,0-72,0 0,5-5 0-1
лимфоциты (%)	38,7	19 -40
моноциты (%)	7,2	3 -11

Заключение: эозинофилия.

Общий анализ мочи

Показатель	17.04.14г.	норма
цвет	Светло-желтый
прозрачность	полная
Относительная плотность	1,020	1,005-1,025
белок	Отр.	до 0,1г/л
Аскорбиновая кислота	Отр.	г/л
PH	6.0	5.5-7.0
Билирубин	Отр.	Мкмоль/л
Глюкоза	Отр.	Ммоль/л
Кетоны	Отр.	0-0,5 Ммоль/л
Нитраты	Отр.	Отр.
Уробилиноген	Отр.	0-17 мкмоль/л
	Микроскопия мочи.
Эпителий плоский в п/з	единичные
Лейкоциты	единичные

Заключение: отклонений не выявлено

Биохимические показатели крови

Показатель	17.04.14г.	норма
Общий холестерин	6,0	3,5 – 5,2 ммоль/л
Билирубин общ. прям.	16,0	5 – 21 мкмоль/л
Триглицериды	1,66	0,15-1,70 ммоль/л
Глюкоза	5,8	3,5 – 5,7 мкмоль/л
Мочевая кислота	375	210-420 мкмоль/л
АСТ	17,0	15-37 ЕД/л
АЛТ	23,0	10-42 ЕД/л
Мочевина	5,0	1,7 -8,3 ммоль/л
Креатинин	97	62-115мкмоль/л
Na	142,0	136-145 ммоль/л
K	4,7	3,5-5,1 ммоль/л
Mg	0,99	0,7-1,1 ммоль/л
СРБ	5,0	0-10 мг/л

Заключение: гиперхолестиринемия.

УЗИ дуплексное исследование сонных артерий. 17.04.14

Артерии проходимы, ход артерий прямой. Стенки уплотнены, неравномерно утолщены. Небольшие плоские однородные атеросклеротические бляшки в бифуркации и устье ВСА с обеих сторон, без гемодинамически значимого стенозирования (<15%). Кровоток симметричный, магистральный, удовлетворительный.

Ультразвуковое исследование сердца. (ЭхоКГ). 17.04.14

Камеры сердца не расширены. Небольшое концентрическое ремоделирование левого желудочка. Общая сократимость желудочков в норме. Гипокинез задних сегментов базальной и средней локализации. Диастолическая функция не нарушена. Небольшой кальциноз створок аортального клапана. Клапаны функционируют нормально.

Консультация невролога.

Объективно: В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет.

Ч.М.Н.: глазные щели равные, зрачки (DS), птоз, нистагм(нет), носогубные складки (DS), язык (DS).

Тонус в руках сохранен, объем движений полный, сила 4 баллов.

Рефлексы с рук bicipis (DS), tricipis (DS), периостальные (DS)

Брюшные живые: равные

Физиологические изгибы: сохранены

Покалачивание по позвоночнику: да

Тонус в ногах сохранен, объем движений полный, рефлексы: коленный (DS), ахилловы (DS)

Заключение: люмбалгия на фоне остеохондроза, стадия ремиссии.

ЭКГ.17.04.14

Заключение: нормальное положение ЭОС, ритм синусовый, ЧСС 63 уд./мин, ЭКГ без патологии.

Велоэргометрия. 23.04.2014

Заключение: ТФН -125 Вт. Функциональная способность нормальная, нет изменений ST, адекватное увеличение ЧСС на нагрузку. Нормальная покое-гипертензивная реакция на нагрузку. Критерий прекращения исследования – утомление.

ЭГДС. 26.03.2014.

Заключение: хронический атрофический гастрит передней стенки.

КВГ. 29.04.2014.

ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%.

Заключение: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Дневник курации

Дата курации, пульс, давление, частота дыхания, температура

Течение болезни

Назначения

21.04.2014г.

АД= 125/80 мм.рт.ст.

Пульс 64 уд/мин

t утро=36,7

t вечер=36,6

ЧД=18/мин

Знакомство с больным, сбор жалоб и анамнеза. Пациент не предъявляет жалоб на момент курации.

Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Проведено исследование сердца, легких, перкуссия и пальпация печени, перкуссия селезёнки.

Режим общий. Стол №10.

Tab. Metoprolol 0.025 2 раза в день.

Tab. Valsartan 0.04 1 раз в день утром.

Tab.Liprimar 0.0025 1 раз в день на ночь.

Tab. Isosorbide mononitrate 0.02 2 раза в день (1 таблетка утром, другая вечером с перерыво между приемами >12 ч)

Tab. Acidi acetylsalicylici 0.25.

22.09.2004г.

АД= 160/90 мм.рт.ст.

Пульс 67 уд/мин

t утро=36,7

t вечер=36,7

ЧДД=17/мин

Больной плохо спал ночью из-за того, что сосед по палате мешали спать (громко храпели). С этим связывает утреннее повышение давления. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Продолжен сбор анамнеза, закончено объективное исследование. При аускультации выслушивается приглушение тонов, перкуссия сердца: все в норме.

Режим общий. Стол №10.

Назначения те же.

23.04.2014г.

АД= 125/85 мм.рт.ст.

Пульс 65 уд/мин

t утро=36,6

t вечер=36.7

ЧД=18/мин

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. При аускультации выслушивается приглушение тонов, перкуссия сердца: все в норме. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме. Уточнение анамнеза, проведение обьективного исследования.

Результаты велоэргометрии: ТФН -125 Вт. Функциональная способность нормальная, нет изменений ST, адекватное увеличение ЧСС на нагрузку. Нормальная покое-гипертензивная реакция на нагрузку. Критерий прекращения исследования – утомление.

Режим общий. Стол №10.

Назначения те же. Проведение велоэргометрии.

24.04.2014г.

АД= 130/80 мм.рт.ст.

Пульс 66 уд/мин

t утро=36,6

t вечер=36,6

ЧД=16/мин

Режим общий. Стол №10.

Назначения те же.

25.04.2014

АД= 120/85 мм.рт.ст.

Пульс 65 уд/мин

t утро=36,6

t вечер=36,6

ЧД=17/мин

Режим общий. Стол №10.

Назначения те же.

Обоснование диагноза.

Гипертоническая болезнь III стадии IIстепень, риск IV. Гиперхолестеринемия, ИБС: Стабильная Стенокардия напряжения II ф.к.. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%. ХСН I ст, II ф.к. Ожирение I степени.

Диагноза гипертонической болезни ставится на основании установленного факта периодического повышения давления выше цифр 139/89. Гипертоническая болезнь является эссенциальной. Факторы, подтверждающие эссенциальную ГБ:

характерный возраст начала болезни – 52 года (для самостоятельной ГБ дебют в 20-60 лет),

стадийность болезни (со временем у больного стали более частыми эпизоды подъема давления до160/100).

Также были исключены все вероятные симптоматические артериальные гипертензии.

III стадия ГБ ставится на основании наличия у больного факторов риска (возраст – 59 лет, дислепидемия: холестерин 6.0 от анализа крови за 17.04.2014, абдоминального ожирения: окружность талии – 98 см), ассоциированных клинических состояний (стабильная стенокардия напряжения II фк – ИБС, ХСН I ст. II фк).

II степень АГ ставится на основании повышения давления до 160/100 (II степень: 160-179/100-109)

Риск 4 ставится у больного на основании наличия у больного ассоциированных клинических состояний (стабильная стенокардия напряжения II фк – ИБС, ХСН I ст. II фк).

Гиперхолестеринемия ставится на основании данных лабораторных исследований (холестерин — 5.9 в анализе за 07.02.2014, сделанном в лаборатории Молчановской ЦРБ, и 6.0 в анализе за 17.04.2014, сделанного в лаборатории НИИ Кардиологии).

ИБС, стенокардия напряжения ставится на основании жалоб пациента:

на боль за грудиной, жгучего характера, не иррадиирующую, возникающую при обычной физической нагрузке, поднятии в гору (по пути на работу, ходьбе 200 метров по ровной поверхности быстрым шагом), быстром поднятии по лестнице на 2 этаж. Приступ боли купирует ингаляцией нитроглицерина, боль проходит через 5 минут.

Стабильная стенокардия на основании того, что у пациента не наблюдается учащение приступов, повышение их тяжести, снижения ТФН (март-апрель 2014).

II фк стенокардии на основании данных анамнеза настоящего заболевания: больной проходит 4 лестничных, 200 метров по прямой дороге быстрым шагом до появления болей.

ИБС на основании гиперхолестеринемии, стенозе коронарных артерий (по данным КВГ от 29.04.2014).

Диагноз ХСН ставится на основании одышки при нагрузке, гипокинеза задних сегментов базальной и средней частей сердца по данным Эхо-КГ (17.04.2014).

I стадия ХСН ставится, так как пациент может нормально выполняет обычную физическую нагрузку, ухудшение состояния наблюдается только при обычной физической нагрузке и отсутствии симптомов застоев в малом и большом кругах кровообращения.

II фк ХСН на основании того, что обычная физическая нагрузка вызывает у больного симптомы ХСН.

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий на основании КВГ от 29.04.2014: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%.

Ожирение I степени на основании ИМТ = 32,3

Стенозирующий атеросклероз сонных артерий с обеих сторон 15% (УЗИ дуплексное сканирование сонных артерий от 17.04.2014)

Поверхностный атрофический гастрит передней стенки. На основании ЭГДС от 26.03.2014.

Дифференциальный диагноз.

Диагноз был установлен после исключения следующих заболеваний сопровождающихся повышением артериального давления: вазоренальной артериальной гипертензии, артериальной гипертензии при гипертиреозе.

🚀 История болезни: «Сердечная недостаточность»

1. Жалобы при поступлении

Главные:

— одышка в покое;

— отечность нижних конечностей;

Второстепенные:

— периодические головные боли и головокружение;

— трофические язвы на голенях обеих ног.

2. Anamnesis morbi

сердечный заболевание недостаточность лечение С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты — эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.14. года в ГКБ № 64.

3. Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.

Образование: окончила 10 классов.

Трудовой анамнез: домохозяйка Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.

Питание: регулярное. Пища разнообразная.

Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.

Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.

4. Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное.

Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.

Телосложение: нормостеническое. Рост — 156 см, вес — 96 кг. ОТ — 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м² — норма (19−25 кг/м²).

Температура тела: 36,6°С Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.

Ногти: обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.

Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.

Система органов дыхания

Жалобы:

На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.

На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.

Осмотр:

Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.

Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.

Пальпация:

Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек: спереди — правая на 3 см выше ключицы, — левая — на 4 см выше ключицы, сзади — правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, — левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка Нижняя граница легких

— L. parasternalis	— VII ребро	;
— L. mediaclavicularis	— VIII ребро	;
— L. axillaris anterior	— IX ребро	— IX ребро
— L. axillaris media	— X ребро	— X ребро
— L. axillaris posterior	— XI ребро	— XI ребро
— L. scapularis	— остистый отросток XI грудного позвонка	— остистый отросток XI грудного позвонка
— L. paravertebralis	— остистый отросток XII грудного позвонка	— остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

По средней подмышечной линии 4 см с обеих сторон — норма.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание. Длина выдоха равна длине вдоха.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют

Система органов кровообращения

Осмотр:

Осмотр шеи: видимых патологических изменений нет, патологического изменения состояния наружных яремных вен нет, «пляски каротид» не наблюдается.

Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация:

Верхушечный толчок:

Локализация: V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии;

Площадь: 2 см²;

Высота: высокий;

Сила: умеренная.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

а) правая — в IV межреберье по правому краю грудины, б) левая — в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии.

в) верхняя граница — на уровне третьего межреберья (https://gugn.ru, 6).

Границы сосудистого пучка перкуторно не расширены. размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 — 6 см.

Аускультация:

Тоны: приглушенные, ритмичные. ЧСС=90 ударов в мин. Акцент II тона на лёгочной артерии. Дополнительные шумы не выслушиваются.

Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. на плечевых артериях по методу Короткова.

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр:

Полость рта: язык влажный, бледно-розовый, не обложен. Мягкое небо, твердое нёбо и десны бледно-розовой окраски, без налета. Геморрагии и изъязвления не выявлены.

Живот: симметричен. Участвует в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозных коллатералей нет.

Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Перкуссия:

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не выявляется.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Болезненных участков нет. Расхождение прямых мышц живота, а также грыжи белой линии живота и пупочного кольца не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, эластического, легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации не урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного, легко смещаемого цилиндра диаметром 4 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации выявляется урчание.

Восходящая, поперечная ободочная кишка, нисходящая толстая кишка, большая кривизна, привратник не пальпируются.

Печень и желчный пузырь

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр: ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову:

— по правой срединно-ключичной линии: 10 см

— по передней срединной линии: 9 см

— по левой реберной дуге (косой размер): 8 см

Пальпация:

Печень: край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкий, безболезненный, закругленный, гладкий.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи и Ортнера отрицательные.

Селезенка

Жалобы: нет.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: Размер поперечника: 5 см, длинника -10 см.

Пальпация: не пальпируется. Нижний полюс селезёнки не выходит из-под края рёберной дуги.

Мочеполовая система

Жалобы: нет.

Пальпация: симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Жалобы: нет.

Осмотр: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.

Пальпация: щитовидная железа не увеличена.

Неврологический статус

Сознание: не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени.

Интеллект: развит, память не снижена.

Движения: координированы, тремора нет Чувствительность кожных покровов, слизистых, проприоцептивная, болевая, температурная сохранены.

6. План обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин	110,8 г/л
Эритроциты	4,0*10¹²г/л
Лейкоциты	8,5*10⁹г/л
Цветной показатель	0,9
Тромбоциты	236,52*10⁹г/л
СОЭ	12 мм/ч.
Палочкоядерные	1%
Сегментоядерные	75%
Эозинофилы	2%
Лимфоциты	15%
Моноциты	2%

Нормоцитарная нормохромная анемия.

Биохимический анализ крови

	показатели	норма
Общий белок	66 г./л	66−87 г./л
Мочевина	21,7 ммоль/л	2,8−7,2 ммоль/л
Креатинин	184 ммоль/л	45−84 ммоль/л
АЛТ	17	10−49 ед/л
АСТ	23	34−90 ед/л
Общий билирубин	14	3−19,0 ммоль/л
Холестерин	3,71 ммоль/л	3,4−5,5 ммоль/л
К⁺	4,92 ммоль/л	3,5−5,1 ммоль/л
Na⁺	140 ммоль/л	135−146 ммоль/л
Cl^—	101,5 нмоль/с	101−109 ммоль/л
Глюкоза	4,5 ммоль/л	3,89−6,15 ммоль/л
триглицериды	1,3 ммоль/л	0,14−1,82 ммоль/л
ЛПНП	2,24 ммоль/л	<2,6 ммоль/л
ЛПВП	0,8 ммоль/л	До 1,3 ммоль/л

Коагулограмма — 67 сек.

СКФ снижена до 24 мл/мин х 1,73 м²

Гликемический профиль

Глюкоза натощак	6,5 ммоль/л
Постпрандиальная гликемия	7,8 ммоль/л
HbAc1%	7,2
ИА	3,5

ЭКГ: ритм синусовый, 90 ударов в мин, нормосистолия, очаговые изменения нижних боковых стенок. Электрическая ось сердца отклонена влево. Выраженный зубец Q в III отведении. Ширина комплекса QRS 0,1. Имеются рубцовые изменения — появление глубоких зубцов Q.

УЗИ брюшной полости: выраженные изменения печени по типу жирового гепатоза, гепатомегалия, умеренно диффузные изменения почек.

ЭХО—КГ: дилатация полостей сердца в области базального, среднего, перегородочного, баз. Среднего, нижнего сегментов зоны гипокинеза. Митральная регургитация 3−4 ст. трикуспидальная регургитация 3 ст. СДЛА= 50 мм. рт. ст. (< 20 мм. рт. ст.). сниженная сократительность ЛЖ, ФВ 34% (норма >60)

7. Диагноз и его обоснование

Основной диагноз и его обоснование:

Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.). Признаки, характеризующие ХСН — выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.

Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ — глубокие зубцы Q;

ФВ ЛЖ =34% — очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.

Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.

Сопутствующие заболевания Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.

8. Лечение.

верошпинон 25 мг утром бисопролол 5 мг утром периндоприл 2,5 мг утром аспирин 100 мг вечером гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к омепразол 20 мг вечером инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой О2 терапия 1−2 л/мин антисептическая обработка голеней

+диета для больных СД.

Хроническая сердечная недостаточность.

Этиология.

1. Поражение миокарда:

а) первичная миокардиальная недостаточность (миокардиты, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия),

б) вторичная миокардиальная недостаточность (постинфарктный кардиосклероз, специфические кардиомиопатии: метаболическая, при системных заболеваниях соединительной ткани, алкогольная, токсико-аллергическая и др.).

2. Гемодинамическая перегрузка миокарда:

а) перегрузка из-за повышения сопротивления изгнанию (перегрузка давлением): АГ, легочная гипертензия, стеноз аорты, стеноз легочной артерии

б) перегрузка увеличенным наполнением камер сердца (перегрузка объемом): недостаточность клапанов сердца, ВПС со сбросом крови слева направо (ДМЖП и др.)

в) комбинированная перегрузка (объемом и давлением): сочетанные пороки сердца

3. Нарушение диастолического наполнения желудочков: стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия, экссудативный и констриктивный перикардиты, рестриктивные кардиомиопатии)

4. Повышение метаболических потребностей тканей (СН с высоким минутным объемом): анемия, тиреотоксикоз.

Патогенез.

1. Основной пусковой механизм ХСН – снижение сократительной способности миокарда и падение сердечного выброса, что вызывает уменьшение перфузии ряда органов и активацию компенсаторных механизмов (симпатико-адреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др.).

2. Катехоламины (норадреналин) вызывают периферическую вазоконстрикцию артериол и венул, увеличивают венозный возврат к сердцу и выравнивают до нормы сниженный сердечных выброс (компенсаторная реакция). Однако в дальнейшем активация симпатикоадреналовой системы приводит к прогрессированию ХСН (катехоламины активируют РААС, тахикардия ухудшает наполнение сердца в диастолу и др. реакции декомпенсации).

3. Спазм почечных артериол + гипоперфузия почек на фоне ХСНактивация РААС гиперпродукция ангиотензина II (мощный вазопрессор; потенцирует гипертрофию и ремоделирование миокарда) и альдостерона (повышает реабсорбцию натрия и осмоляльность плазмы, активирует продукцию АДГ, который задерживает воду). Возрастание ОЦК с одной стороны нормализует сердечный выброс (компенсация), с другой – потенцирует дилатацию и повреждение сердца (декомпенсация).

4. В развитии ХСН важная роль принадлежит также эндотелиальной дисфункции сосудов (снижение продукции эндотелиального вазорелаксирующего фактора), гиперпродукции ряда цитокинов: ИЛ, ФНО-(нарушает транспорт ионов кальция внутрь клеток, ингибирует ПВК-дегидрогеназу, приводя к дефициту АТФ, запускает апоптоз кардиомиоцитов).

Патологическая анатомия.

Хроническая сердечно недостаточность сопровождается развитием хронического общего венозного полнокровия, при котором гипоксия приобретает хронический характер. Хроническое венозное полнокровие приводит к тяжелым, нередко необратимым изменениям органов и тканей. Длительно поддерживая состояние тканевой гипоксии, оно определяет развитие не только плазморрагии, отека, стаза и кровоизлияний, дистрофии и некроза, но и атрофических, и склеротических процессов. Склеротические изменения, т.е. разрастание соединительной ткани, обусловлены тем, что хроническая гипоксия стимулирует синтез коллагена фибробластами и фибробластоподобными клетками. Соединительная ткань вытесняет паренхимаnозные элементы, развивается застойное уплотнение (индурация) органов и тканей. Порочный круг при хроническом венозном полнокровии замыкается развитием капиллярно-паренхиматозного блока в связи с «утолщением» базальных мембран эндотелия и эпителия за счет повышенной продукции коллагена фибробластами, гладкими мышечными клетками и липофибробластами.

Для хронического венозного полнокровия характерны распространенные отеки подкожной основы (жировой клетчатки) — анасарка и скопление жидкости в серозных полостях;

в плевральной — гидроторакс, в полости перикарда — гидроперикард, в брюшной — асцит (обычно при наличии застойного мускатного фиброза печени).

Органы при хроническом венозном полнокровии увеличиваются в объеме, становятся синюшными вследствие повышенного содержания восстановленного гемоглобина, плотными из-за сопутствующего нарушения лимфообращения и отека, а позже в связи с разрастанием соединительной ткани.

Изменения в органах при хроническом венозном полнокровии, несмотря на ряд общих черт (застойная индурация), имеют ряд особенностей.

Кожа, особенно нижних конечностей, становится холодной и приобретает синюшную окраску (цианоз). Вены кожи и подкожной основы расширены, переполнены кровью; также расширены и переполнены лимфой лимфатические сосуды. Выражены отек дермы и подкожной основы, разрастание в коже соединительной ткани. В связи с венозным застоем, отеком и склерозом в коже легко возникают воспалительные процессы и изъязвления, которые длительное время не заживают.

В слизистых оболочках венозная гиперемия сопровождается цианозом, а также повышенной продукцией слизи с Развитием катарального воспаления (застойный катар).

Печень при хроническом венозном застое увеличена, плотная, ее края закруглены, поверхность разреза пестрая, серо-желтая с темно-красным крапом и напоминает мускатный орех, поэтому такую печень называют мускатной. При микроскопическом исследовании видно, что полнокровны лишь центральные отделы долек, где отмечаются кровоизлияния, дискомплексация печеночных балок и гибель гепатоцитов; эти отделы на разрезе печени выглядят темно-красными. На периферии долек гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии, чем объясняется серо-желтый цвет печеночной ткани.

Хроническое венозное полнокровие печени сопровождается веноартериальной реакцией — гипертрофией мелких ветвей печеночных артерий, имеющих узкий просвет вследствие гипертрофии циркулярного и продольного внутреннего мышечных слоев. В дальнейшем стенки сосудов склерозируются.

Морфогенез изменений печени при длительном венозном застое сложен. Избирательное полнокровие центра долек обусловлено тем, что застой печени охватывает, прежде всего, печеночные вены, распространяясь на собирательные и центральные вены, а затем и на синусоиды. Последние расширяются, но только в центральных и средних отделах дольки, где встречают сопротивление со стороны впадающих в синусоиды капиллярных разветвлений печеночной артерии, давление в которых выше, чем в синусоидах. По мере нарастания полнокровия в центре долек появляются кровоизлияния, гепатоциты здесь подвергаются дистрофии, некрозу и атрофии. Гепатоциты периферии долек компенсаторно гипертрофируются и приобретают сходство с центролобулярными. Разрастание соединительной ткани в зоне кровоизлияний и гибели гепатоцитов связано с пролиферацией клеток синусоидов — липоцитов, которые могут выступать в роли фибробластов, а вблизи центральных и собирательных вен — с пролиферацией фибробластов адвентиции этих вен. В результате разрастания соединительной ткани в синусоидах появляется непрерывная базальная мембрана (в нормальной печени она отсутствует), т.е. происходит капилляризация синусоидов,возникает капиллярно-паренхиматозный блок, который, усугубляя гипоксию, ведет к прогрессированию атрофических и склеротических изменений в печени. Этому способствует также шунтирование крови, развивающееся при склерозе стенок и обтурации просветов многих центральных и собирательных вен, а также нарастающий застой лимфы. В финале развивается застойный фиброз (склероз) печени, который называют также мускатным, или кардиальным, поскольку развивается он при хронической сердечно-сосудистой недостаточности. При прогрессирующем разрастании соединительной ткани в редких случаях возникает перестройка и деформация органа — развивается застойный (мускатный) цирроз печени, который называют также сердечным.

Почки при хроническом общем венозном застое становятся большими, плотными и цианотичными — цианотическая индурация почек. Особенно полнокровны вены мозгового вещества и юкстамедуллярной зоны. При хроническом венозном полнокровии почек рано набухает основное вещество мозгового слоя вследствие реакции полисахаридов, содержащихся здесь в большом количестве. Полнокровие почечных клубочков развивается позже, чем наступают изменения в мозговом веществе, так как вступает в силу веноартериальная реакция, сопровождающаяся при длительной гиперемии гипертрофией артерий коркового вещества. Лишь развитие склероза мышечной оболочки этих артерий сопровождается расширением их просвета и капилляров почечных клубочков. На этой стадии возможны огрубение базальной мембраны капилляров и их склероз, приводящие к умеренной протеинурии. На фоне венозного застоя развивается лимфостаз. В условиях нарастающей гипоксии возникает дистрофия нефроцитов главных отделов нефрона и склероз стромы, который, однако, не бывает резко выраженным. Снижение сердечного выброса (ударного объема) приводит к уменьшению почечного кровотока, к спазму сосудов коркового вещества, что, с одной стороны, стимулирует ренин-ангиотензиновую систему, а с другой, усиливает ишемические повреждения канальцевого эпителия.

В селезенке хронический венозный застой также ведет к ее цианотической индурации. Селезенка увеличена, плотна, темно-вишневого цвета; отмечаются атрофия фолликулов и склероз пульпы. При хроническом венозном полнокровии в условиях портальной гипертензии (при развитии мускатного фиброза печени) масса селезенки может превышать 500 г (спленомегалия). До развития асцита, т.е. в стадии компенсации, строма пульпы аргирофильна, выражена гипертрофия мышечной оболочки селезеночных и трабекулярных артерий. В фазе декомпенсации отмечается фиброз стромы пульпы и стенок указанных сосудов, особенно кисточковых артерий, который следует дифференцировать от возрастного гиалиноза.

В легких при хроническом венозном полнокровии развиваются два вида изменений — множественные диапедезные кровоизлияния, обусловливающие гемосидероз легких, и разрастание соединительной ткани, т.е. склероз. Легкие становятся большими, бурыми и плотными —бурая индурация (уплотнение) легких.

В морфогенезе бурого уплотнения легких основную роль играют застойное полнокровие и гипертензия в малом круге кровообращения. Бурая индурация легких развивается лишь в исходе сосудистой декомпенсации нарушенного оттока по легочным венам. Ей предшествует длительная стадия адаптивной перестройки мелких ветвей легочной артерии и вен, выражающаяся в картине посткапиллярной гипертензии в малом круге. При этом развивается резкая гипертрофия мышечной оболочки внутридольковых вен, просвет их суживается, что предохраняет капилляры легких от регургитации крови. Гипертрофия мелких ветвей легочной артерии достигает максимума лишь при давлении в системе легочной артерии, в 3 раза превышающем нормальное. В этот период происходит перестройка по типу замыкающих сосудов, что приводит к еще большему сужению просвета. Со временем адаптивные изменения сосудов легких сменяются склеротическими, развивается декомпенсация легочного кровообращения, капилляры межальвеолярных перегородок переполняются кровью. Нарастает гипоксия ткани, в связи с чем повышается сосудистая проницаемость, возникают множественные диапедезные кровоизлияния. В альвеолах, бронхах, межальвеолярных перегородках, лимфатических сосудах и узлах легких появляются скопления нагруженных гемосидерином клеток — сидеробластов и сидерофагов, и свободнолежащего гемосидерина. Возникает диффузный гемосидероз легких. Гемосидерин и белки плазмы «засоряют» строму и лимфатические дренажи легких, что ведет к резорбционной недостаточности их лимфатической системы, которая сменяется механической. Склероз кровеносных сосудов и недостаточность лимфатической системы усиливают легочную гипоксию, которая становится причиной пролиферации фибробластов, утолщения межальвеолярных перегородок. Возникает капиллярно-паренхиматозный блок, замыкающий порочный круг в морфогенезе индурации легких, развивается застойный фиброз легких. Он более значителен в нижних отделах легких, где сильнее выражен венозный застой и больше скоплений кровяных пигментов (гемосидерина), фибрина. Пневмосклероз, как и гемосидероз, при буром уплотнении легких имеет каудоапикальное распространение и зависит от степени и длительности венозного застоя в легких.

Методическая разработка практических занятий для студентов практическое занятие №____ тема: хроническая сердечная недостаточность

Кафедра внутренних болезней и ВПТ

Дисциплина внутренние болезни

Специальность 060103.65-педиатрия

Факультет педиатрический

Курс VСеместрX

Количество часов ____________ (час)

Цепь занятия: Научить студента на основании подробно собранного анамнеза, клинических симптомов, а также данных клинико — лабораторных, инструментальных методов обследования больного диагностировать хроническую сердечную недостаточность. Студент дожжен уметь правильно поставить диагноз, определить тактику и лечение больного, комплекс профилактических мероприятий.

БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ

Кафедра нормалъной анатомии

Кафедра нормальной физиологии

Кафедра патологической физиологии

Патофизиологические нарушения при атеросклеротическом поражении сосудистой стенки, ишемии миокарда, хронической сердечной недостаточности.

Кафедра патологической анатомии

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Объективные методы исследования больных с заболеваниями органов сердечно — сосудистой системы.
Лабораторная и инструментальная диагностика, заболеваний органов сердечно — сосудистой системы.

Кафедра фармакологии

Фармакология бета-адреноблокаторов, иАПФ, нитратов, антиагрегантов, антикоагулянтов, антагонистов кальция, статинов, диуретиков.

L Вышеуказанные вопросы изучены ранее на следующих теоретических кафедрах:

Привес М.Г. Анатомия человека.-Спб: СПБМАПО, 2004.-720 с.

Нормальная физиология человека; Учебник,-М., Медицина, 2005.-928 с.

Патологическая анатомия. Б 2 т. / М.А. Пальцев. Н.М. Аничков.-М.: Медицина, 2001.-528 с.

Адо А.Д. Патологическая физиология. -М.: Триада, 2001.-574 с.

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М.: Медицина, 2002.-592 с.

Харкевич Д.А. Фармакология.-М.: ГЭОТАР, 2005.-592 с.

ПРОДШ1ЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ II МЕСТО ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ

Место занятия — учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения.
Время занятия — с 9:00 до 12:15.

МЕТОДИЧЕСКОЕ И МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

Схемы, таблицы, рисунки, слайды по теме практического занятия.
Больные с хронической сердечной недостаточностью, история болезни, амбулаторная карта.
Типовые задачи.
Тестовые задания.
Методическая разработка практических занятий для студентов.
Методическое пособие «Фармакотерапия внутренних болезней и их осложнений».

ХРОНОМЕТРАЖ ФАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ; 9:00 — 9:10 Тестовый контроль знаний студентов.

9:10 — 9:30 Обсуждение типовых ошибок.

9:30 — 9:50 Курация больных

9:50 — 10:00 Перерыв.

10:00 — 10:50 Доклад студентом тематического больного.

Обсуждение клинических, инструментальные: и лабораторных признаков заболевания.

Обсуждение тактики лечения. Исходы болезни. Прогноз 10:50 — 11:00 Перерыв. 11:00 — 11 40 Осмотр тематических больных

11:40 — 11:45 Перерыв.

11:45 — 12:15 Обсуждение осмотренных больных. Домашнее задание.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ «Хроническая сердечная недостаточность».

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Эпидемиология — распространенность ХСН в неорганизованной популяции — 5,5% по мягким критериям или 2,3% по жестким критериям (исследование ЭПОХА, 2002).

3.Этиология

ИБС
АГ
клапанные пороки сердца
миокардиты
кардиомиопатии
констриктивные перикардиты

4. Патогенез ХСН

4.1. нейрогормональная теория патогенеза ХСН

4.1.1 активация ренин – ангиотензин — альдостероновой (РАСС)

активация симпатико — адреналовой (САС)
антидиуретический гормон, предсердный и мозговой натрийуретический пептиды.

ремоделнрование миокарда и сосудов.
Противовоспалительные цитокины (ТНО-альфа, IL1бета, IL6) оказывают отрицательное инотропное действие, вызывают ремоделнрование левого желудочка, стимулируют продукцию эндотелина и индуцибельной синтазы оксида азота, которые способствуют развитию окислительного стресса и апоптоза, в результате чего миокардиальная дисфункция прогрессирует. Это называют воспалительной моделью ХСН (Mann D.L.2002).

5. Классификация

Классификация Стражеско — Василенко

1 стадия — начальная стадия заболевания, скрытая СН, бессимптомная дисфункция левого желудочка

2А стадия — нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделнрование сердца и сосудов

2Б стадия — выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, дезадаптивное ремоделнрование сердца и сосудов. Застойные изменения сохраняются на фоне проводимой терапии.

3 стадия — выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов — мишеней (сердца, легких, головного мозга, почек, печени). Финальная стадия ремоделировапия сердца и сосудов.

Функциональные классы ХСН ( по NYHA)

1ф.к. — ограничение физической активности отсутствует, привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедлением восстановления сил. Тест 6-ти минутной ходьбы – 426 – 550 метров.

2ф.к. — незначительное ограничение физической активности, в покое симптомы ХСН отсутствуют, привычеая физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью, сердцебиением. Тест 6-ти минутной ходьбы – 301 – 425 метров.

Зф.к. — заметное ограничение физической активности, в покое симптомы ХСН отсутствуют. физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов ХСН. Тест 6-ти минутной ходьбы – 151 – 300 метров.

4ф.к. — любая физическая активность вызывает чувство дискомфорта Симптомы ХСН наблюдаются в покое и усиливаются при минимальной физической активности. Тест б-ти минутной ходьбы — <150м.

Клиника

-повышенная утомляемость

-слабость

-одышка

-сердцебиение

-ощущение перебоев в работе сердца

-ортопноэ

-сердечная астма

-периферические отеки

-никтурия

Обьективно-

7. 1. На ранних стадиях ХСН симптомы заболевания в покое отсутствуют

одышка в покое, в терминальной стадии ХСН
акроцианоз
в терминальной стадии ХСН — иктеричность кожных покровов.
набухание шейных вен

7.6.отёчный сидром различной степени выраженности.

при перкуссии сердца определяется расширение его границ влево и/или вправо. Верхушечный толчок разлитой, ослабленный.
При аускультации выслушивается ритм талона. Может выслушиваться акцент II тона на легочной артерии как следствие развития легочной гипертензии.

7.9. При обследовании органов дыхания выявляется увеличение частоты дыхания, перкуторно может определяться притупление звука из-за развития гидроторакса, в нижних отделах легких могут выслушиваться крепитирующие или влажные хрипы.

7.10. При пальпации живота отмечается увеличение размеров печени, нижний край которой закруглен и напряжен (при застойной печени) или острый и плотный (при кардиальном циррозе печени).

8. Диагностика. ХСН:

1. Жалобы;

— одышка

— быстрая утомляемость

— сердцебиение

— кашель

— ортопноэ

2. Клинические признаки;

— застой в легких (хрипы, рентгенография)

— периферические отеки

— тахикардия

— набухшие яремные вены

— гепатомегалия

— ритм галопа

— кардиомегалия

3. Объективные признаки дисфункции сердца

— ЭКГ, рентгенография грудной клетки

— систолическая дисфункция (снижение сократимости)

— диастолическая дисфункция (ЭХОКГ, повышение ДЗЛА)

— гиперактивность предсердного натрийуретического пептида

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев — характерных симптомов и объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов.

9. План обследования

l. OAK (анемия усугубляет течение ХСН, повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки.

2 ОАМ для выявления протеинурии и глюкозурии для выявления независимой первичной почечной патологии или сахарного диабета – состояний, провоцирующих развитие, и углубляющих течение ХСН.

Биохимическое исследование крови;

— электролиты

— глюкоза

— креатинин — повышение уровня креатинина может быть как следствием ХСН (гипоперфузия почек, застойная почка), так и связано с первичной патологией почек, наличия AГ, СД, избыточным приемом диуретиков и/или иАПФ.

— печеночные ферменты (при застое крови в печени их уровень может повышаться)

— СРБ — с целью исключения воспалительной этиологии заболевания сердца.

4. Инструментальные методы

ЭКГ — нормальная ЭКГ при ХСН — исключение из правил. На ЭКГ выявляются признаки рубцового поражения миокарда, БЛНПГ, признаки перегрузки ЛП, ГЛЖ, нарушения ритма.

— Суточное мониторирование ЭКГ — с целью верификации нарушения ритма сердца

— Рентгенография грудной клетки — кардио-торакальный индекс>50%, венозный застой.

— ЭХОКГ — оценка глобальной и региональной сократимости, размеров полостей, геометрии камер сердца, толщины стенок, диаметра отверстий, параметров внутрисердечных потоков, давления в полостях и магистральных сосудах, чрезклапанных градиентов давления. Возможно уточнение причины ХСН и осложняющих моментов (поражение миокарда, состояние клапанного аппарата, изменения эндокарда, перикарда, источники тромбоэмболии).

— Чрезпищеводная ЭХОКГ – проводится в случае неинформативности трансторакальной ЭХОКГ.

— СтрессЭХОКГ — проводится для уточнения ишемической или неишемической этиологии ХСН. а так же для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризация миокарда).

— Оценка функции легких — для исключения легочного генеза одышки.

— Нагрузочные тесты (ВЭМ) — с целью оценки функционального статуса пациента, определения эффективности лечения и степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически исключает диагноз ХСН.

— Инвазивные процедуры — показаны в ряде случаев для уточнения генеза ХСН

— КАГ с вентрикулографией

— эндомиокардиальная биопсия

5. Определение уровня натрийуретических пептидов — при нормальном уровне мозгового натрииуретического пептида вероятность ХСН близка к «0».

История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС

Подробности

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Паспортная часть

1. ФИО Пол женский

3. Год рождения 1954, возраст 56 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия: заведующая регистратурой

5. Дата поступления 13.11.2010

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.

Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

Перенесенные заболевания

В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6^оС.

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI груд. позвонка	Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия	—	На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга	—	Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV_{5, 6} + SV_1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,

трикуспидального 1, легочного -

Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.

Заключение по Эхо-КГ:

Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Индекс массы миокарда ЛЖ = 116

ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;

S — площадь поверхности тела.

ОТС = 0,46

Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.

Биохимический анализ крови 19/11/10

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	72 г/л	65-85 г/л
Глюкоза натощак	5,6 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	85 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	5.5 ммоль/л	2.5-8.32 ммоль/л
К⁺	4.46 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na⁺	136 ммоль/л	135-155 ммоль/л
Cl⁺	99.3 ммоль/л	95-110 ммоль/л
Fe²⁺	9.0 мкмоль/л	мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85
АСТ	26.4 ед/л	11-47 ед/л
ЛДГ	105.6 ед/л >	40 ед/л
АЛТ	72.1 ед/л >	7-53 ед/л
ЩФ	296 ед/л >	<290 ед/л
С-РБ	0,37 мг/л	<5 мг/л
ГГТП	44 МЕ/л	<50 МЕ/л
Общий билирубин	22 мкмоль/л >	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой)	2.6 мкмоль/л	0-5,1 мкмоль/л
Холестерин	6.74 ммоль/л >	менее 5,2 ммоль/л

Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м²

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 19/11/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	6,9	4.0-9.0	10³/мкл
Эритроциты	4,65	4.0-5.6	10⁶/мкл
Гемоглобин	10,4	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	44	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	78,9	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	193	180-320	10³/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	34.9	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30	27.0-33.0	пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов	14.3	11.50-14.50	%
Средний объем тромбоцита	9.59	7.80-11.00	фемптолитр
Нейтрофилы:	65		%
Палочкоядерные	4	1.0-6.0	%
Сегментоядерные	61.1	47.0-72.0	%
Моноциты	9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	26	19.0-37.0	%
СОЭ	4	6 – 20	мм/ч

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 19\11\10

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	3,5	5 – 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1015	1018-1025
Микроскопия осадка
Лейкоциты	0-1	-
Клетки почечного эпителия	немного	нет
Клетки переходного эпителия	немного

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 22\11\10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Холестерин	7,0 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	4,44 >	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,88 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	3,47 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,0 >		0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Клиническое наблюдение за больным

22\11\10 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5^оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

23\11\10 вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8^оС.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

24\11\10 ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,8^оС.

25\11\10 чт

Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.

Температура 36,4^оС.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:

1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.

3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.

4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:

1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

История болезни по кардиологии — ИБС, нестабильная стенокардия

Подробности

Клинический диагноз:

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение

ОСН тип I по Killip

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.

Работа: водитель.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.

Перенесенные заболевания:

В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.

Наследственность

Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6^оС.

Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI груд. позвонка	Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия	—	На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга	—	Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV_{5, 6} + SV_1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,

трикуспидального 1, легочного -

Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.

Заключение по Эхо-КГ:

Индекс массы миокарда ЛЖ = 116

S — площадь поверхности тела.

ОТС = 0,46

Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.

Биохимический анализ крови 19/11/10

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	72 г/л	65-85 г/л
Глюкоза натощак	5,6 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	85 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	5.5 ммоль/л	2.5-8.32 ммоль/л
К⁺	4.46 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na⁺	136 ммоль/л	135-155 ммоль/л
Cl⁺	99.3 ммоль/л	95-110 ммоль/л
Fe²⁺	9.0 мкмоль/л	мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85
АСТ	26.4 ед/л	11-47 ед/л
ЛДГ	35.6 ед/л	40 ед/л
АЛТ	27.1 ед/л	7-53 ед/л
ЩФ	250 ед/л	<290 ед/л
С-РБ	0,37 мг/л	<5 мг/л
ГГТП	44 МЕ/л	<50 МЕ/л
Общий билирубин	20 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой)	2.6 мкмоль/л	0-5,1 мкмоль/л
Холестерин	6.74 ммоль/л >	менее 5,2 ммоль/л

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для мужчин] x l,73 м²

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 19/11/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	6,9	4.0-9.0	10³/мкл
Эритроциты	4,65	4.0-5.6	10⁶/мкл
Гемоглобин	14,0	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	44	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	78,9	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	193	180-320	10³/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	34.9	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30	27.0-33.0	пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов	14.3	11.50-14.50	%
Средний объем тромбоцита	9.59	7.80-11.00	фемптолитр
Нейтрофилы:	65		%
Палочкоядерные	4	1.0-6.0	%
Сегментоядерные	61.1	47.0-72.0	%
Моноциты	9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	26	19.0-37.0	%
СОЭ	4	6 – 20	мм/ч

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 19\11\10

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	3,5	5 – 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1015	1018-1025
Микроскопия осадка
Лейкоциты	0-1	-
Клетки почечного эпителия	немного	нет
Клетки переходного эпителия	немного

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 22\11\10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Холестерин	7,0 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	4,44 >	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,88 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	3,47 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,0 >		0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Клиническое наблюдение за больным

16\04\12 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больной отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5^оС.

17\04\12 вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больного после 11.00 в понедельник у него появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8^оС.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

18\04\12 ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больной отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,8^оС.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Факторы риска: ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:

1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.

2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.

3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.

4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.

Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

Дифференциальный диагноз

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

1) Инфарктом миокарда.

А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.

Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.

В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.

Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.

2) Стабильной стенокардией напряжения.

А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.

Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:

1) Вторичной гипертензией.

Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.

Лекарственная терапия:

1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты – изосорбид динитрат.

2. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

3. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

4. Клопидогрел 75 мг/сутки – антиагрегантная терапия.

5. Аспирин 100 мг/сутки – НПВС, антиагрегантное действие.

6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.

7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.

Физиотерапия.

Wow-source.ru — Народная медицина на каждый день