История болезни по кардиологии – Истории болезней — Терапия (кардиология, пульмонология, внутренние болезни) — Wow-source.ru

Содержание

История болезни по кардиологии (стр. 1 из 3)

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра внутренних болезней

Преподаватель: к.м.и., О.В. Янченко

Академическая история болезни

Максимова Надежда Федоровна

Клинический диагноз:

Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма.

Куратор: студентка группы ЛД-41(1)

Иванова Мария Сергеевна

Сроки курации: с 05. 10. по 20.10.2010 г.

2010

Паспортная часть

Фамилия: Максимова

Имя: Надежда

Отчество: Федоровна

Дата рождения: 26.07.1948

Пол: женский

Образование: среднее

Социальный статус: пенсионер

Домашний адрес: село Бея, ул. Островского 92-2

Дата поступления: 05.10.10

Поступление плановое

Профиль отделения: терапевтическое

Диагноз при поступление: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс).

сопутствующие заболевания: Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Бронхиальная астма.

«Жалобы»

Приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят ночью, во время сна, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружение, головные боли.

«История настоящего заболевания (Аnamnesismorbi)»

15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. Получает гипотензивные препараты не помнит какие. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда на фоне эмоционального стресса в связи с похоронами сына. Был установлен диагноз инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный. После выписки было рекомендовано ежегодное стационарное лечение, а так же медикаментозная терапия: Изокет, Нитроспрей, остальные не помнит. 6 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа. Принимает препараты Глюкофаг, Диабетон.

В феврале 2009 года находясь на очередном стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской на фоне приступа стенокардии случился приступ одышки с затрудненным выдохом. Была переведена в пульмонологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской, где был поставлен диагноз бронхиальной астмы. После выписки было рекомендовано при приступах использовать Сальбутамол ингалятор и по настоящее время его использует.

В течении последнего месяца отмечает учащение приступов стенокардии давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят преимущественно ночью, во время сна, а также на эмоциональном фоне, при физической нагрузке, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую при подъеме на лестницу на один лестничный пролет, отеки на ногах по утрам.

В связи с ухудшением общего самочувствия обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена на стационарное лечение в кардиологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской в плановом порядке.

Родилась в селе Бея первым по счету ребенком в семье. Всего детей в семье трое. Родилась в срок, вскармливался молоком матери. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Во время учебы от занятий физкультурой не освобождалась.

Трудовая деятельность началась с 20 лет. Работала в животноводстве бригадиром. В настоящее время находится на пенсии, инвалид ІІ группы. Вдова, имеет 5 детей. Масса при рождении первого ребенка 3800, второго-4200, третьего-4600, четвертого-3200, пятого-3900. Жилищные условия хорошие. Проживает в частном доме. Питается регулярно. Частота приемов пищи вариабельна. Все продукты питания переносит хорошо.

Наследственность в отношении данного заболевания не отягощена. Мама больной умерла в возрасте 43 лет от онкологического заболевания.

Вредных привычек не имеет. Алкоголь употребляет редко и в умеренных количествах.

Оперативных вмешательств не производилось.

Аллергологический анамнез отягощен. Аллергия на пентоксифилин.

«Объективный осмотр (Statuspraesens)»

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное.

Телосложение нормостеничное. Рост-164 см, вес тела -103 кг. Индекс массы тела (индекс Кетле) = 0,004. Температура тела=36.6.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, умеренной влажности и эластичности. Выражение лица обычное.

Ногти правильной формы, поверхность их гладкая, цвет бледно-розовый.

Отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам.

. Лимфатические узлы не пальпируются. Кости и суставы не деформированы, конфигурация суставов не изменена, они безболезненны, движения в суставах сохранены.

Сердечно — сосудистая система

Верхушечный толчок расположен в шестом межреберье на 1 см кнутри от подмышечной линии. Верхушечный толчок разлитой. Ширина его составляет 2,5 см. Верхушечный толчок умеренной силы. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 2,5 см.

Пульс пальпируется на обеих руках. На обеих руках он одинаков. Частота сокращений сердца соответствует частоте пульса. Пульс полного наполнения, мягкий, ритмичный, равномерный. Частота пульса равна 85 ударов/мин. Артериальная стенка мягкая. На сонных артериях и артериях конечностей пульс хорошо пальпируется. Симптом «щипка» отрицательный.

Перкуссия сердца затруднена, вследствие значительного развития подкожно-жировой клетчатки.

При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца. Артериальное давление = 160/120 мм. рт. ст на левой и правой верхних конечностях. Частота сердечных сокращений = 85 ударов/минуту, тахикардия.

Система органов дыхания

Дыхание осуществляется через нос, голос громкий.

Форма грудной клетки нормостеническая. В дыхании участвуют обе половины грудной клетки. Грудной тип дыхания. Число дыханий в минуту составляет 18. Дыхание средней глубины, ритм правильный. Грудная клетка резистентная, голосовое дрожание нормальное. При пальпации болезненных точек в области грудной клетки не выявлено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям выслушивается ясный легочный звук.

Подвижность нижних краев легких уменьшена и составляет 5,5 см.

Границы легких в норме, соответствуют возрасту.

Нижние границы правое легкое:

· Правая окологрудинная линия — 6 ребро

· Правая среднеключичная линия — 6 межреберье

· Правая передняя подмышечная линия – 7 ребро

· Правая средняя подмышечная линия – 8 ребро

· Правая задняя подмышечная линия – 9 ребро

· Правая лопаточная линия – 10 ребро

· Правая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок

Нижние границы левое легкое:

· Левая передняя подмышечная линия – 7 ребро

· Левая средняя подмышечная линия – 8 ребро

· Левая задняя подмышечная линия – 9 ребро

· Левая лопаточная линия – 10 ребро

· Левая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок.

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составдяет 4 см. Высота стояния верхушек легких сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига = 5 см.

При аускультации над симметричными отделами лёгкихвыслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов пищеварения

Запах изо рта обычный, цвет губ нормальный, слизистая оболочка полости рта бледно – розового цвета, язык влажный и чистый, зев нормальной окраски, миндалины не увеличены.

Живот нормальной конфигурации, симметричен, вздутый равномерно, отвислый, участвует в дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.

При перкуссии выслушивается тимпанический перкуторный звук над желудком и кишечником.

При аускультации над кишечником выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы.

При поверхностной пальпации живота отмечается безболезненность передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка не напряжена, неотечна, хорошо выражена.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненная, в виде цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, длинной 20 см, диаметром 3,2 см, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, в виде упругого плотного цилиндра диаметром 3 см, смещающаяся в пределах 3 см. при пальпации урчащая.

Терминальный отдел тощей кишки пальпируется в правой подвздошной области книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кишки. Длина его составляет 10 см, пальпируется в виде мягкого цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненный, активно перистальтирует.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, плотной консистенции, диаметром 3 см, подвижная, урчащая.

История болезни стенокардия (стр. 1 из 2)

Кафедра пропедевтики

внутренних болезней

заведующий кафедрой

профессор, ДМН

Вознесенский Н.К.

ассистент

Савиных Е.А.

история болезни

по пульмонологии и

кардиологии

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

Куратор:студент лечебного

факультета группы Л-317

Жураковская О.В.

г.Киров

2000

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

3.национальность- русская.

4.образование- среднее.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.

II.Общие жалобы:

Слабость, недомогание.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnes morbi:

1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Anamnes vitae:

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

2.Сознание — ясное.

3.Положение больного – активное.

4.Конституция – гиперстеник.

5.Телосложение – правильное.

6.Рост – 162 см.

вес – 75 кг.

Росто-весовой показатель-46

Кожные покровы.

Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Видимые слизистые

Физиологической окраски, чистые.

Подкожная клетчатка

Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Лимфатические узлы

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

Кожно-мышечная система

При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

Суставы

При пальпации в норме.

Температура – нормальная.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр:

·форма грудной клетки –нормостеничная

·над- и подключичные ямки выражены незначительно;

·симметричность ключиц;

·выраженность угла Людовицы;

·направление ребер умеренно косое;

·эпигастральный угол приблежается 90°;

·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

Динамический осмотр:

·ЧД = 20;

·тип дыхания грудной;

·движение грудной клетки при дыхании равномерное;

Пальпация:

·резистентность межреберных промежутков;

·голосовое дрожание не изменено;

Перкуссия:

·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

·ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Подвижность нижних краев легких

Аускультация:

·над всей поверхностью легких — везикулярное дыхание.

·патологических хрипов нет.

·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

·видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

·выпячиваний области сердца нет.

·видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

·увеличения живота нет.

Пальпация:

·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

·артериальный пульс:

1)симметричный; 5)полный;

2)ритмичный; 6)большой;

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

4)твердый ;

·верхушечный толчок:

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

2)ограниченный;

3)высокий;

4)сильный;

5)резистентный.

·дрожания грудной клетки нет.

·патологических пульсаций нет.

·трения перикарда нет.

Перкуссия:

·границы относительной сердечной тупости:

правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;

верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;

границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.

·границы абсолютной сердечной тупости:

правая- левый край грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;

верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

Аускультация:

·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.

·патологических шумов нет.

Предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.

Синдромы:

1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

Симптомы:

·повышение АД более160/100

·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)

·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,

·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

2)Синдром поражения миокарда:

·синдром кардиалгии

—боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.

·синдромкардиомегалии

— аортальная конфигурация сердца

— ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.

3)Синдром сосудистой энцефалопатии:

—головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

4)Синдром коронарной недостаточности:

Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.

·синдром коронарных болей:

—боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;

— ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.

5)Синдром клинико-анамнестический.

План дополнительных исследований больного:

1.ОАК.

2.Б/химический анализ крови.

3.ОАМ .

4.Анализ мочи по Нечипоренко.

5.Анализ мочи по Зимницкому.

6.ЭКГ.

7.Окулист.

8.ЭХО-КС.

История болезни по кардиологии (стр. 2 из 3)

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируется в правой и левой половинах поясничной области соответственно. Пальпируется на протяжении 12 см в виде плотного цилиндра, диаметром 6 см, урчащие при пальпации.

Пальпация большой, малой кривизны желудка и привратника невозможна, из-за значительного развития подкожно-жировой клетчатки.

Исследование печени и желчного пузыря:

Ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует. Пульсация в правом подреберье отсутствует.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости:

· По правой окологрудинной линии – верхний край 6 ребра

· По правой средне-ключичной линии– на уровне 6 ребра

· По правой передней подмышечной линии – на уровне 7 ребра

Нижняя граница абсолютной печеночной тупости:

· По правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края правой реберной дуги

· По правой средне-ключичной линии – край правой реберной дуги

· По правой передней подмышечной линии – на 3 см ниже от нижнего края мечевидного отростка

Размер печеночной тупости по правой передней подмышечной линии составляет 10 см, по средне-ключичной линии = 9 см, по окологрудинной линии = 8 см.

Размеры печени по Курлову- 9*8*7.

Пальпаторно нижний край печени прошупывается на 2 см ниже реберной дуги по срединно – ключичной линии, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность печени гладкая. Симптом Ортнера — отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется, селезенка не пальпируется, не перкутируется.

Органы мочеотделения

Болезненности при давлении мышц поясницы нет. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. Пальпация и перкуссию почек затруднена.

Нервно-психическая сфера и органы чувств

Настроение больной хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени и пространстве правильное.

«Предварительный диагноз»

На основании жалоб на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку, беспокоящие преимущественно по ночам, возникающие во время сна, жалоб на одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружения, головные боли.

На основании данных анамнеза заболевания: 15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный.

На основании данных осмотра: Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца.

Можно сформулировать предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс).

«План обследования»

· Клинический анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Кал на я/гл.

· Общий анализ мочи

· ЭКГ

· Спирометрия

· ЭхоКГ

· Суточное мониторирование Экг

· Узи внутренних органов

«Окончательный (заключительный) диагноз»

На основанииданных обследования: в крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67учитывая признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО КГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.

Можно сделать заключение о наличии у больной диагноза: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма.

«Лечение»

Тав. Aspirini 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день ежедневно

Sol. Нераrini 5000 ЕД 2 раза в день подкожно под контролем свертывания крови

Isoket 15 ml Для купирования приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, которая может вызвать приступ, следует впрыснуть препарат в рот 1-3 раза с интервалом в 30 сек между впрыскиваниями на фоне задержки дыхания или при необходимости

Nitrosprey 10 ml (1-2 дозы) наносят на или под язык на фоне задержки дыхания при необходимости

Glukofag 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день ежедневно

Relium 0,005 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течении пяти дней

Тав. Indapamide 2,5 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром ежедневно

Тав.Verospiron 0,025 по 2 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней через день

Tab. Fluvastatini 0,02 по 1 таблетке внутрь во время ужина

Tab. Bisoprololi 0,005 внутрь по 1 таблетке однократно

Режим палатный, стол № 10

Дневник курации № 1.

На 15.10.2010 предъявляет жалобы на неприятные ощущения за грудиной, ощущение сердцебиения, головные боли. Накануне в 4 часа утра был приступ стенокардии, чем приступ был купирован, затрудняется сказать.

Кожные покровы бледно-розовые, на ногах отеки небольшой выраженности, мягкой консистенции. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 19 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ослабленные, тахикардия, частота сердечных сокращений 90 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке160∕120, на левой руке160∕120 .

Диурез, стул без изменений.

Терапия плановая.

Дневник курации № 2.

На 18.10. 2010 г. жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение общего состояния, нормализацию сна. Ночные приступы стенокардии отсутствуют в течении суток.

Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ослабленные частота сердечных сокращений 87 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке140∕120, на левой руке140∕120 .

Диурез, стул без изменений.

Терапия плановая.

Дневник курации № 3

На момент выписки 20.10.2010 больная жалоб не предъявляет. Приступов стенокардии не случалось в течение трех суток. Приступы одышки в покое не беспокоят.

Одышка возникает при подъеме по лестнице на один лестничный пролет.

Тоны сердца ритмичные, ослабленные частота сердечных сокращений 87 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке140∕90, на левой руке140∕90. Отеков нет.

«Выписной Эпикриз»

Максимова Надежда Федоровна 26.07.2948 года рождения была госпитализирована 05.10. 2010 года в кардиологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской и находилась там на стационарном лечении с 05. 10. 2010 по 20. 10. 2010 года с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма. Выписывается с диагнозом Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ІІІ функциональный класс. Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Бронхиальная астма.

На момент поступления предъявляла жалобы на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят ночью, во время сна, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружение, головные боли.

15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный. В феврале 2009 года быда диагностирована бронхиальная астма.

В связи с ухудшением общего самочувствия обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена на стационарное лечение во 2 терапевтическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской.

При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца.

Были проведены:

· Клинический анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Кал на я/гл.

· Общий анализ мочи

· ЭКГ

· Спирометрия

· ЭхоКГ

· Суточное мониторирование Экг

· Узи внутренних органов

Данные этих обследований: в крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67учитывая признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО КГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.

Министерство образования и науки российской федерации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(Иатэ нияу мифи)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

Фрагмент истории болезни по кардиологии

Больной:

Офицеркина Диана Анатольевна, 19 лет

Диагноз:

Основное заболевание: Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит.

Осложнение основного заболевания: ХСН IIА степени.

Ведущий синдром: Синдром поражения эндокарда.

Синдромы: Синдром поражения суставов, интоксикационно-воспалительный, клинико-анамнестический, дыхательной недостаточности.

Выполнила: студентка ЛД2А группы

Адушкина Наталия

Проверила: ассистент кафедры терапии

Исаева Л.Н.


Обнинск, 2016 год

Паспортные данные:

1.Ф.И.О. Офицеркина Диана Анатольевна

2. Дата рождения: 04.08.1997 (19 лет)

3. Образование: среднее специальное

4. Место работы, должность: официантка

5. Дата поступления: 12.11.2016 год

Жалобы при поступлении

ОСНОВНЫЕ

Высокая температура до 38,5°, озноб, боль в коленных суставах, которая усиливается при небольших движениях, припухлость и краснота обеих коленных суставов, головная боль, слабые ноющие боли в области сердца.

ОБЩИЕ

Общая слабость, снижение трудоспособности, нарушение сна, отсутствие аппетита

Анамнез заболевания

Считает себя больной 3 недели. Больную стала беспокоить субфибрильная температура и боли в горле. Лечилась самостоятельно: полоскала горло фурациллином и принимала «Антигриппин». Спустя неделю наступило улучшение. Однако 10 ноября в конце рабочего дня возникли озноб и слабость, в связи с чем обратилась в медицинский кабинет при учреждении. Медицинской сестрой, в ходе термометрии, было зафиксировано повышение температуры тела до 38,2⁰С. Рекомендовано обращение к участковому терапевту. По возвращении домой приняла таблетку аспирина, но ночью состояние ухудшилось: появились боли в коленных суставах, которые стремительно нарастали, стали затруднять движение, появилась отечность и покраснение. Утром вызвала участкового терапевта. В ходе детального распроса выяснилось, что больная в детстве часто болела респираторными заболеваниями, причем они имели затяжной характер. В 8 лет во время профилактического осмотра ЛОР врач поставил диагноз «Декомпенсированный тонзилит». По рекомендации врача была произведена двусторонняя тонзилэктомия. После осмотра и опроса больная была отправления на дообследование в стационар.

Анамнез жизни

Родилась 4 августа 1994 года в городе Наро-Фоминске в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Относилась к категории часто болеющих детей. С 6-ти лет пошла в школу. Училась удовлетворительно. По окончании 11-ти классов прошла подготовку в центре профзанятости по специальности «парикмахер-стилист». С 2016 работает официанткой в санатории «Литвиново». Имеет средний достаток, проживает в 2-х комнатной квартире с семьей из 3-ти человек. Питание регулярное — 3 раза в день, полноценное, разнообразное. Ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь употребляет редко. Не замужем. Перенесенные заболевания: ОРВИ, тонзиллит, ветрянная оспа, тонзилэктомия.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анализ: не отягощен

Гемотранфузионный анализ:

группа крови II(А), Rh(+)- положительный. Гемотрасфузии раньше не проводились.

Гинекологический анамнез: первые менструации появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Беременностей не имела.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 165 см, вес 61 кг, индекс Кетле 22,4. Осанка — правильная, походка – правильная. Характерные патологические запахи отсутствуют.

Кожные покровы: t⁰ тела 38,3, бледно-розового цвета с яркой гиперемией щечных областей, сухие и горячие на ощупь. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, сухие и чистые, высыпании и геморрагии отсутствуют. Язык обычных размеров, сухой, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 3 см, подкожные вены малозаметны.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные и подколенные лимфоузлы овальной формы, размерами 0,5 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Костно-мышечная система: скелет пропорционален, болезненности костей при пальпации и постукивании нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при ощупывании мышц возникают боли.

Суставы: обычной конфигурации, симметричные, движения в суставах ограничены, сопровождаются усилением боли. Мягкие ткани в области суставов отечны и гиперемированы.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Гортань не деформирована, осиплости голоса нет.

Осмотр:

Статический осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Угол Людовика выражен умеренно. Межреберные промежутки прослеживаются. Ребра имеют косое направление. Эпигастральный угол прямой.

Динамический осмотр: Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное. ЧДД 24 в минуту. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над передними, задними и боковыми отделами легких не изменено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Во всех отделах грудной клетки отмечается симметричный ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева – 4 см.

Wow-source.ru — Народная медицина на каждый день

История болезни по кардиологии – Истории болезней — Терапия (кардиология, пульмонология, внутренние болезни)