История болезни обширный инфаркт миокарда
Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Кардиология » История болезни: Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от (ваша дата).
История болезни: Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от (ваша дата).
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. x
Возраст 64 года
Профессия пенсионерка, инвалид 2 группы, бухгалтер.
Адрес x
Дата и время поступления в клинику 16.10.2003 в 6.08.
2.ЖАЛОБЫ.
При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующиеся нитроглицерином.
3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.( Anamnesis morbi)
Больной считает себя с 1995 года после сильного психоэмоционального стресса, когда стало повышаться артериальное давление с максимальными значениями 200/120 мм.рт.ст.
В 1998 году была госпитализирована в ГКБ с диагнозом гипертоническая болезнь. В этом же году получила инвалидность 3 группы. Назначенные препараты (названия которых больная не помнит) принимала не регулярно. В 1999 году периодически возникали носовые кровотечения, при повышении АД, которые больная не могла остановить самостоятельно (вызывала скорую помощь).
С 2000 года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появилась одышка при быстрой ходьбе.
Ухудшение состояния произошло ночью на 16 октября: впервые в жизни в покое у больной появились интенсивные загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, на фоне высокого АД (230/105 мм. рт. ст.), сопровождающиеся одышкой и сердцебиением. Больная самостоятельно приняла атенолол, арифон, редуктал и клофелин. Ангинозные боли не купировались нитроглицерином, сохранялись в течение часа, что и послужило основанием для госпитализации в ГКБ.
4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.( Anamnesis vitae)
Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ОРЗ и ангину. Образование среднее. Последние 20 лет работала материально ответственным лицом в . Работа была связана с повышенной физической нагрузкой, которые больная переносила удовлетворительно.
Больная замужем, в семье 2 детей. Живет в благоустроенной квартире. Питание избыточное, чрезмерное употребление поваренной соли.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.
В 2003 году была прооперирована по поводу миомы матки (экстирпация матки)
Наследственность отягощена. Мать страдала гипертонической болезнью, стенокардией. Умерла в возрасте 67 лет (мезентериальный тромбоз).
5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения- нормостенический. Надчревный угол прямой (90).
Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Температура тела 36,5.
Кожа и слизистые оболочки обычной окраски.
Язык влажный, без налета. Влажность и тургор кожи нормальные. Следов расчесов и кожных высыпаний не обнаружено. Эритем, кровоизлияний, мелких геморрагических высыпаний, трофических нарушений как ксантомы и ксантелазмы нет. Концевые фаланги пальцев и ногти не изменены.
Рубец в надлонной области после экстирпации матки. Отмечается избыточное развитие жировой клетчатки в области живота (абдоминальный тип ожирения). Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены.
Костно-суставная система без патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное, скованности нет. Мышечная система развита умеренно. Мышцы при пальпации безболезненны. Деформации костей не обнаружены, болезненность при поколачивании отсутствует.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Больная жалуется на одышку при физической нагрузке. Жалоб на кашель и кровохарканье нет. Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки — нормостеническая. Над- и подключичные пространства симметричны, надчревный угол равен 90.
Дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
При проведении сравнительной перкуссии над симметричными участками легких, сопоставляя характер звуков, определяется легочный звук.
При проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких.
Границы Правое легкое Левое легкое
Парастернальная линия верхний край 6 ребра
среднеключичная линия 6 межреберье
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линии 10 ребро 10 ребро
Задняя срединная 11 грудной позвонок. 11 грудной позвонок
Дыхательная экскурсия нижнего легочного края по подмышечной линии равна 7,5 см, что является нормой.
Над легкими при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалобы на головные боли при повышении артериального давления.
Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются.
Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины ,4 межреберье. Левая граница смещена влево на 2 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый пучок при перкуссии не выступает за края грудины.
Аускультация: тоны приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Ритм «перепела», «галопа» отсутствуют. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 75 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет.
АД 140/80 мм рт.ст.
Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы нет. ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи. При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета, запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожной кетчатки. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки. При проведении перкуссии определяется тимпанический звук. При пальпации живота болезненности и защитного напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника.
ПЕЧЕНЬ
Жалобы на боли в области правого подреберья отсутствуют. Нижний край печени острый, ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации правое подреберье безболезненно. При осмотре, наличия выбухания и пульсации в области печени не обнаружено. Размеры печени по Курлову 9-7-6 см. Желчный пузырь не увеличен, симптомы (Курвуазье, Мёрфи, Ортнера)- отрицательны.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,55 см.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет. Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Симптомы «поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.
Больной была проведена экстирпация матки в 2003 году, по поводу миомы матки.
ЭНДОКРИННА СИСТЕМА.
Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Жалобы на головную боль, быструю утомляемость. Интеллект нормальный. Больная контактна, ориентируется в пространстве. Память нормальная.
Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды)
4. ЭКГ
5. Эхо-Кг
6. Коронарная ангиография.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Общеклинический анализ крови
7.11 13.11 норма
Лейкоциты 13,10> 9,12 4-9
Эритроциты 4,60 4,65 3,9-4,7
Гемоглобин 148,0> 142 > 120-140
Ср. объем эритроцитов 98 98 0-99,9
Ср. содержание Hb в эритроцитах 32,0 33,0 27-34
Гематокрит 47,0> 42 36-42
Тромбоциты 198 184 140-440
Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах 31 32 27-34
СОЭ 4 5 2-20
Общеклинический анализ мочи
31.10.2003 норма
Цвет желтый желтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1025 1018-1030
Реакция Кислая Кислая
Белок abs abs
Глюкоза (мочи) abs abs
Эпителий плоский немного abs
Лейкоциты 0-1 0-1
Анализ крови б/х
16.10 18.10 19.10 20.10 31.10
Белок 73.3 66-87
Глюкоза 13.87> 6,23> 3,33-5,5
КФК 87 1020> 567> 353> 225> 20-170
МВ-КФК 16 177> 42> 23 13
АСТ 38,0 207,8> 128,5> 89,2 26,7 10-50
ЛДГ 289 2381> 1893> 1626> 380 226-451,1
АЛТ 38,3 89,8> 10-50
Общ. биллирубин 7,9 3,4-18,8
Креатинин 85 82 103 40-110
Мочевина 6,2 7,1 9,5> 1,7-8,3
Холестерин 5,69> 5,39 3,4-5,5
Триглицериды 3,41> 0,68-1,72
ЛПВП 1,71 1,45-3,12
К 3,90 4,28 3,50-5,10
ЭКГ Ритм синусовый, Q во 2, 3, AVF, повышение ST во II, III, AVF, депрессия ST в I, AVL, V2-V6.
ЭХО КГ 23.10.2003
Фракция выброса 54% N≥60. Аорта уплотнена, не расширена. АО 3,5 см N 2-3,7 см. Полость левого желудочка КДР 5,5 см N 4-5,5 см. Межжелудочковая перегородка утолщена 1,2 см ТМЖП N 0,7-1,1 см. Задняя стенка левого желудочка утолщена 1,2 см ТЗСЛЖ N 0,7-1,1 см.
Зоны асинергии в нижней стенке левого желудочка.
Заключение:
Расширение полости левого предсердия (4,2 N 2-4 см). Нарушение локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка.
10.11.2003. Коронарная ангиография.
Заключение: Стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии (сужение на 50%).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения 1 степени.
Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз поставлен на основании наличия типичных ангинозных болей: жалобы при поступлении на интенсивную загрудинную боль сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку в течение 1 часа, не купирующаяся нитроглицерином.
На основании лабораторно-инструментальных исследований
По данным ЭКГ выявлена элевация ST во II, III, AVF с формированием зубца Q и дискордантным ↓ ST V2-V6, что свидетельствует о локализации зоны некроза в нижней стенке левого желудочка. В б/х анализе крови повышение МВ-изофермента КФК до 177 u/l, что также свидетельствует о некрозе миокарда.
По данным Эхо-Кг отмечено нарушение локальной сократимости левого желудочка, что свидетельствует о некрозе миокарда.
По данным коронарной ангиографии обнаружен стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии.
На основании анамнестических данных можно выделить
Гипертонический синдром: системное повышение артериального давления до цифр 195/105 мм рт. ст. и максимальных цифр 230/105 мм рт. ст. имеющиеся жалобы на головную боль, быструю утомляемость.
Также из анамнеза жизни известно, что наследственность отягощена (по ИБС и гипертонической болезни ).
Риск (4) сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, проявился в развитии ишемии миокарда.
Наличие ассоциированных заболеваний (сахарный диабет 2 типа) в сочетании с многочисленными факторами риска (ожирение ИМТ= 35; гиперлипидемия: холестерин 5,69 mmol/l. Триглицериды 3,41 mmol/l; сахарный диабет 2-го типа).
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Больной необходимо соблюдать постельный режим с постепенным расширением до палатного во время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких физических нагрузок.
Диета ( уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 В рацион входят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90 г белка (1/2 животного), 80 г жира (1/3 растительного), 350 г углеводов (30 г сахара), 2500 ккал, 3 г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.
С целью восстановления коронарного кровотока- проведен тромболизис Стрептокиназой 1500000 ЕД в/в капельно с учетом ангинозных болей в течении часа с ↑ ST, при отсутствии противопоказаний.
Нитраты ( в/в инфузия Ntg)- оксид азота, активируя растворимую гуанилатциклазу и повышая тем самым содержание в гладкомышечных клетках циклического гуанизина монофосфата, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки (за счет снижения содержания в клетках Ca 2+ ). Нитраты вызывают расширение коронарных артерий и, следовательно, увеличивают доставку кислорода к сердцу.
Атенолол
В-адреноблокатор, действующий преимущественно на В1- адренорецепторы сердца. Должен быть назначен, так как оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие. Назначается с антигипотензивной целью. Также ↓ постнагрузку, обладает отрицательным хронотропным и инотропным действием, в связи с чем уменьшается потребность миокарда в О2 . Ограничение зоны некроза.
Статины (симвор)
Ингибитор синтеза холестерина следует назначить в связи с гиперлипидемией и гиперхолистеринемией у больной. Метаболит симвастатина является ингибитором ГМГ-Коа-редуктазы. Снижает содержание общего холестерина в плазме крови на 25%, ЛПНП- на 35% и триглицеридов на 10%, вызывает повышение уровня ЛПВП на 12%.
Каптоприл
Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина 2, устраняет его сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в правом предсердии (преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок сосудов. Назначается также с гипотензивной целью.
Аспирин
Угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента ЦОГ (циклооксигеназы) ПГ-синтетазы. В малых дозах вызывает торможение агрегации тромбоцитов. Применяем в качестве антиагреганта.
ДНЕВНИК. (в дни курации)
21.10.03 Пятый день пребывания в стационаре.
Общее состояние больной средней тяжести. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке.
Органы дыхания: Жалобы на легкую одышку, связанную с небольшими физическими нагрузками. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения: Жалобы на головную боль, связанную с подъемом давления. ЧСС 80 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 135/80 мм рт.ст. Аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Наличие акцента 2-го тона на аорте.
Органы пищеварения: Со стороны органов пищеварения больная жалоб не предъявляет. При поверхностной и глубокой пальпации патологических образований и болезненности не выявлено. Аппетит не изменен. Стул регулярный, нормальной консистенции, без патологических примесей.
Печень: При пальпации область правого подреберья безболезненна. Пузырные симптомы не выявляются.
Температура тела 36, 7 С
28.10.03 Двенадцатый день пребывания в стационаре.
Общее состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке, одышка в пределах стационара не беспокоит. Отмечается лишь незначительная слабость.
Органы дыхания: Жалоб нет. ЧДД 17 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения: Жалоб нет. ЧСС 75 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/ 75. Патологические шумы не выслушиваются. Акцент 2-го тона на аорте.
Органы пищеварения: Больная жалоб не предъявляет. Слизистая полости рта розовая, язык обложен белым налетом. Аппетит не изменен, стул в норме. При поверхностной пальпации живот безболезненный. При глубокой пальпации патологических и болезненных образований не обнаружено.
Печень: Правое подреберье безболезненно. Пузырные симптомы отрицательны.
Температура тела 36,8 С.
Динамика: отмечается улучшение состояния больной в период лечения. Ушли загрудинные боли, прекратилась одышка. Удалось значительно снизить артериальное давление.
тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-
тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-
ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось
улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное
В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда
больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-
вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ
изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-
тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не
обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-
онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании
было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.
с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент
II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-
вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артери-
альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.
В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в
больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС
(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от
6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме
от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме
увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-
тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Боль-
ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,
дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-
вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-
нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.
Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей
больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники
1-го медицинского института, где были проведены следующие
диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,
общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по
Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен
диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого
бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-
щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови
(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения
наступило улучшение и больной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.
С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и
физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.
переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.
Питание регулярное, калорийное.
После окончания средней школы и получения технического образова-
ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.
В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику
им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику «Красный
маяк», где работал в 3 смены. Профессиональная вредность — шум.
В возрасте 65 лет вышел на пенсию.
Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.
Простудными заболеваниями болел редко.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с
инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни
отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез-
Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.
Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в
день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре-
пости, кофе по утрам.
Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо
препараты не наблюдалось.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-
ный тип — нормостенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-
лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков
нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-
Форма черепа — мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.
Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна-
ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,
хорошего наполнения. АД — 120/70 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости: правая — в IV межре-
берье — правый край грудины; верхняя — III межреберье; левая —
в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье —
левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберного хряща.
Левая — V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систоли-
ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра Факультетской Терапии № 1
г. Москва, 2007 год
Возраст — 54 года
Пенсионер с 1 июля 2007 года.
Профессия – механик, слесарь, сварщик
Постоянное место жительства – квартира в Москве
Дата поступления в стационар – 19.09.07
Основная жалоба: — При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.
— На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.
— На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.
— На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.
Отец убит в 58 лет.
О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.
Жена здорова, 53 года.
Сын здоров, 30 лет.
Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.
Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.
Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.
Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины
В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.
Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.
На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.
Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.
Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.
В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.
В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз — ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.
Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.
17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.
19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь. Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование. Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.
КОММЕНТПРИЙ к I этапу диагностического поиска
— На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;
— На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;
— На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;
Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.
Состояние: относительно удовлетворительное.
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.
Индекс массы тела:34,2
Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.
Кожа и слизистые оболочки
Цвет кожи: нормальный.
Окраска слизистых оболочекнормальная.
Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» отсутствуют.
Влажность кожи: нормальная.
Волосы: тип оволосения — мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.
Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет — нормальный.
Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.
Отеков: местных, общих нет.
Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.
Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.
Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.
Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.
Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.
Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка — гиперстеническая.
Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.
Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.
Тип дыхания— смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.
При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон
Перкуссия сравнительная— над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.
Справа
Слева
Окологрудинная линия
5 межреберье
Средне-ключичная линия
6 межреберье
Передняя подмышечная линия
7 межреберье
7 межреберье
Средняя подмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
Задняя подмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
Лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
Околопозвоночная линия
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
На вдохе
На выдохе
Суммарная
На вдохе
На выдохе
Суммарная
Средне-ключичная линия
2 см.
2 см.
4 см.
Средняя подмышечная линия
2 см.
3 см.
5 см.
2 см.
3 см.
5 см.
Лопаточная линия
2,5 см.
2,5 см.
5 см.
2,5 см.
2,5 см.
5 см.
Аускультация легких: характер дыхания — жесткое. Хрипы — сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.
При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.
Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.
Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии — 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии — 7 см.
Поперечник относительной тупости — 10 см.
Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая:соответствует левому краю грудины.
Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.
Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)
Система органов пищеварения.
Полость рта:запах обычный.
Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.
Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Небо, глоткабез отклонений.
Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания
Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.
При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка— пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— восходящий и нисходящий отделы толстой кишки— пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
— поперечная ободочная кишка— пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— большая кривизна желудка— пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.
Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.
История болезни — ИБС — инфаркт с зубцом Q
- Подробности
Клинический диагноз
ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.
СД II типа на стадии субкомпенсации.
Дислипидемия.
Посттуберкулезный фиброз легкого.
Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.
Паспортная часть
1. ФИО
2. Пол женский
3. Год рожения 1935, возраст 75 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия партийный деятель
5. Дата поступления 21.09.2010
Жалобы при поступлении
На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.
Anamnesis morbi
Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.
СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.
В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.
В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.
Anamnesis vitae
Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.
Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.
Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания
В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.
В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.
С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Наследственность
Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.
Status praesens
Общий осмотр 23.09.10
Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.
Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,
левая — VI межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.
Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,
АД 180/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.
|
План обследования:
ЭКГ
Эхо-КГ
Общий анализ крови
|
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Анализ мочи
|
| |
|
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (23.09.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,7 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие увеличено ЛП 4.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 4.8 (N=4.0-5.5см)
КСР 4.0 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=36% (N>60%)
Нарушение локальной сократимости есть. Акинез средн-перегород, верхуш, гипокинез передних сегментов ЛЖ.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.5 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ утолщена ТЗСЛЖ 1.2 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены, кальциноз створок
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан ствроки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии повышено 110мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 2, аортального 0-1,
трикуспидального 3-4, легочного 0
Диастолическая функция ЛЖ нарушена.
Заключение по Эхо-КГ:
Гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2степени. Недостаточность трикуспидального клапана 3-4степени. НК: легочная гипертензия 3 степени. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.
Заключение по Эхо-КГ от 13.10 .10
ФВ 40%
ЛА 40 мм рт. ст.
Остальное без изменений.
Динамика уровня КФК и МВ-КФК в биохимических анализах
|
Показатель
|
22.09.10
|
23.09.10
|
24.09.10
|
25.09.10
|
28.09.10
|
Единицы измерения
|
Норма
|
|
КФК
|
45
|
603
|
167
|
91
|
110
|
Е/л
|
20-170,0
|
|
МВ-КФК
|
15
|
61
|
25
|
19
|
8
|
Е/л
|
0-24
|
Биохимический анализ крови 22/09/10
Тропонин I 3,51 ng/ml N=0,0-0,4 ng/ml
Биохимический анализ крови 28/09/10
|
Показатель
|
Значение
|
Единицы измерения
|
Норма
|
|
Глюкоза
|
5.5
|
ммоль/л
|
3.90-6.10
|
|
Мочевина
|
9,2 >
|
ммоль/л
|
1.70-8.30
|
|
Креатинин
|
86
|
мкмоль/л
|
40.0-130.0
|
|
Na+
|
144
|
ммоль/л
|
135.00-152.00
|
|
K+
|
3,21 <
|
ммоль/л
|
3.6-5.3
|
|
Сl-
|
108,4 >
|
ммоль/л
|
96,0-108,0
|
|
АДГ
|
261
|
Е/л
|
226,0-451,0
|
|
КФК
|
110
|
Е/л
|
20-170,0
|
|
МВ-КФК
|
8
|
Е/л
|
0-24
|
|
АСТ
|
25,1
|
Е/л
|
1.6-37.0
|
|
АЛТ
|
57,3 >
|
Е/л
|
1.6-40.0
|
|
Щелочная фосфатаза
|
140
|
Е/л
|
45-132
|
Повышение мочевины указывает на пока неизвестную почечную патологию. Понижение К+ может привести а аритмиям, необходимо его компенсировать.
Общий анализ крови 30/09/10
|
Показатель
|
Значение
|
Норма
|
Единицы измерения
|
|
Лейкоциты
|
6,9
|
4.0-9.0
|
103/мкл
|
|
Эритроциты
|
3,65 <
|
4.0-5.6
|
106/мкл
|
|
Гемоглобин
|
10,4
|
13.0-16.0
|
г/дл
|
|
Гематокрит
|
44
|
40.0-48.0
|
%
|
|
Средний объем эритроцитов
|
78,9
|
80.0-98.0
|
фемтолитр
|
|
Тромбоциты
|
193
|
180-320
|
103/мкл
|
|
Средняя концентрация гемоглобина
|
34.9
|
31.0-36.0
|
г/дл
|
|
Среднее содержание гемоглобина
|
30
|
27.0-33.0
|
пг
|
|
Показатель анизоцитоза эритроцитов
|
14.3
|
11.50-14.50
|
%
|
|
Средний объем тромбоцита
|
9.59
|
7.80-11.00
|
фемптолитр
|
|
Нейтрофилы:
|
65
|
|
%
|
|
Палочкоядерные
|
4
|
1.0-6.0
|
%
|
|
Сегментоядерные
|
61.1
|
47.0-72.0
|
%
|
|
Моноциты
|
9
|
3.0-11.0
|
%
|
|
Лимфоциты
|
26
|
19.0-37.0
|
%
|
|
СОЭ
|
4
|
6 – 20
|
мм/ч
|
Общий анализ крови – небольшая микроцитарная анемия, эритропения, что указывает, вероятно на железодефицитную анемию, необходимо биохимическое подтверждение. По остальным показателям без особенностей.
Общеклинический анализ мочи 30\09\10
|
Анализ
|
Результат
|
Норма
|
|
Химический анализ мочи
|
|
рН
|
3,5
|
5 – 6
|
|
Белок
|
0,14
|
нет, мг/л
|
|
Глюкоза
|
нет
|
нет, ммоль/л
|
|
Кетоны
|
нет
|
нет, ммоль/л
|
|
Уробилиноген
|
нет
|
нет
|
|
Билирубин
|
нет
|
нет, мкмоль/л
|
|
Плотность мочи
|
1015
|
1018-1025
|
|
Микроскопия осадка
|
|
Лейкоциты
|
25-30 в п/зр
|
-
|
|
Клетки почечного эпителия
|
много
|
нет
|
|
Клетки переходного эпителия
|
много
|
|
В анализе повышено число лейкоцитов, клеток почечного, перехоlного эпителия, присутствует малое количество белка. Эти признаки указывают на патологический процесс в мочеполовых путях, вероятно ассоциированый с гипертонической болезнью.
Биохимический анализ крови 06\10\10
|
Показатель
|
Значение
|
Единицы измерения
|
Норма
|
|
Сахар 7-00
|
6,7 >
|
ммоль/л
|
3.90-6.10
|
|
Сахар 13-00
|
8,2 >
|
|
|
|
Сахар 17-00
|
12,7 >
|
|
|
|
Сахар 21-00
|
9,2 >
|
|
|
|
Ферритин
|
17,6 <
|
мг/мл
|
20,0-400,0
|
|
Железо сыворотки
|
7,13
|
мг/мл
|
6,56-20,0
|
|
Витамин В12
|
297
|
пкт/мл
|
180,0-914,0
|
|
Холестерин
|
7,0 >
|
ммоль/л
|
3,40-5,50
|
|
Триглицериды
|
1,44
|
ммоль/л
|
0,68-1,72
|
|
ЛПВП
|
0,88 <
|
ммоль/л
|
1,45-3,12
|
|
ЛПНП
|
5,47 >
|
ммоль/л
|
0,00-3,00
|
|
Индекс атерогенности
|
7,0 >
|
|
0,00-4,50
|
|
Коагулогамма: АЧТВ
|
80 >
|
сек
|
27,0-35,0
|
Превышение сахара в крови подтверждает диагноз сахарного диабета, суточный мониторинг уровня сахара производится с целью определения доз инсулина. Картина дислипидемии.
Биохимический анализ крови 8\10\10
|
Показатель
|
Значение
|
Единицы измерения
|
Норма
|
|
С-РБ
|
1,4 >
|
г/дл
|
0.0-0.5
|
|
Железо
|
6,8 <
|
ммоль/л
|
10.6-28.30
|
|
Трансферрин
|
2,2
|
г/л
|
2.00-3.6
|
|
%железа в трансферрине
|
17,0 <
|
%
|
20.00-55.00
|
|
Холестерин
|
5,65 >
|
ммоль/л
|
3,40-5,50
|
|
Триглицериды
|
1,34
|
ммоль/л
|
0,68-1,72
|
|
ЛПВП
|
0,7 <
|
ммоль/л
|
1,45-3,12
|
|
ЛПНП
|
4,34 >
|
ммоль/л
|
0,00-3,00
|
|
Индекс атерогенности
|
7,1 >
|
|
0,00-4,50
|
Повышение C-РБ признак какого-либо воспаления, также его уровень повышается при повреждении миокарда. Картина железодефицитной анемии. Картина дислипидемии.
ЭКГ 11\10\10 пн
На ЭКГ: ритм неправильный, экстрасистолия. Депрессия ST ̴4мм в I, aVL, V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.
Проводимое лечение
Рекомендации: постельный режим, стол №9.
Лекарственная терапия:
Антикоагулянтная терапия щадащая, ввиду возможных осложнений — желудочных кровотечений. Тромболизис не проводился по этим же причинам.
1. Aspirini 125 mg в сутки — антигрегант, блокатор ЦОГ
2. S. Klexani 0,6х2р п/к— эноксепарин, прямой антикоагулянт
3. Egitrombi 75 mg в обед — клопидогрила гидросульфат, АДФ- опосредованный ингибитор активации тромбоцитов, антиагрегант
4. Egiloc 100 mg 2р/день — метопролол, селективный бета-адреноблокатор
5. Monoprili 5 mg 2р/день — фозиноприл, блокатор АПФ
6. Nifecardi 60 mg 1р/день — нифедипин, пиперидиновый блокатор Ca2+ каналов
2. Efoxy 50mg 2р/д — изосорбида мононитрат, гипотензвное, антиангинальное
3. Furosemidi 40 mg за завтраком — петлевой диуретик
4. Verashpironi 25 mg до завтрака — спиронолактон, К+сберегающий диуретик
5. Оmez 20 mg 2 р/день — омепразол, необратимый блокатор H+/K+ помпы
6. Diabetoni 30mg 2табл утром — гликлазид, группа производных тиомочевины
7. Siofori 1000mg на ночь — метформин, бигуанид, гипогликемическое
Клиническое наблюдение за больным
4\10\10 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин. Больная находится на кислородной терапии, при прекращении терапии появляется выраженная одышка в покое.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.
7\10\10 чт
На данный момент жалоб нет. Со слов больной вчера вечером неожиданно появились жгучие загрудинные боли, дежурный врач назначил нитрособид, боли купированы в течение 20мин. Состяние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин. Состояние дыхательной системы без изменений.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
8\10\10 пт
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-длокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не будем, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин. Больная находится на кислородной терапии, при прекращении терапии появляется выраженная одышка в покое.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.
11\10\10 пн
Жалобы на слабые ноющие загрудинные боли, появляющиеся эпизодически в течение двух дней (10-11.10.10).Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин. Состояние дыхательной системы без изменений
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначен изосорбид (Efoxy). Повторное ЭКГ.
На ЭКГ депрессия ST ̴4мм, экстрасистолия. Назначен нитросорбид сублингвально.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.
СД II типа на стадии субкомпенсации.
Дислипидемия.
Посттуберкулезный фиброз легкого.
Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.
Факторы риска: ИБС длительная артериальная гипертензия, СД II типа, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10 поставлен на основании:
1. жалоб больной на интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином;
2. данных обьективного обследования — верхушечный толчок разлитой, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I тона, акцент II тона на аорте;
3. данных лабораторного и инструментального исследования – на ЭКГ депрессия ST в V5,V6, отсутствие нарастания R в V1-V4. Уровень тропонина I 22.09 3,51 нг/мл. Уровни МВ-КФК 61 Е/л и КФК 603 Е/л 23.09. На Эхо-КГ: нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка.
Диагноз ранняя постинфарктная стенокардия поставлен на основании:
1. жалоб больной на загрудинные боли, появляющиеся эпизодически в течение двух дней;
2. данных лабораторных исследовний: отсутствие повышения уровня КФК/МВ-КФК/Тропонина в динамике.
Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании:
1. жалоб больной на одышку, сначала при нагрузке, далее в покое
2. особенностей клинической картины и эволюции признаков болезни — повышение давления приблизительно с 20 лет, с АД 160/100 мм рт. ст., три гипертонических криза в анамнезе;
3. данных объективного обследования — АД при поступлении 180/110 мм рт.ст.
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2степени. Недостаточность трикуспидального клапана 3-4степени, органные поражения, характерные для гипертонии.
Диагноз НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени поставлен на основании:
1. жалоб дольной на одышку в покое
2. данных объективного обследования: выраженная одышка, не проходящая в покое, купирующаяся оксигенотерапией;
3. анамнеза заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ систолическое давление в легочной артерии 110мм рт.ст.
Диагноз сахарный диабет II типа поставлен на основании:
1. лабораторных исследований — повышения уровня глюкозы в крови;
2. эффективности метформина и диабетона для восстановления нормального уровня глюкозы;
3. дифференциальный диагноз с диабетом I типа — СД II появляется во пожилом возрасте (74 года), инсулинорезистентен, поддается лечению препаратами других групп.
Диагноз дислипидемия поставлен на основании:
1. данных биохимичских анализов крови ЛПВП понижены, ЛПНП, холестирин, индекс атерогенности высокие.
Диагноз хроническая железодефицитная анемия легкой степени поставлен на основании:
1. данных анализов крови — снижение Fe, процента железа в трансферрине и уменьшение размера эритроцитов анализы крови без динамики этих показателей.
Инфаркт миокарда с Q — история болезни
Реферат: История болезни — терапия (ишемическая болезнь сердца)
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
, 66 лет.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru
Образование среднее техническое.
Профессия:наладчик станков.
Место жительства:.
Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.
Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.
ЖАЛОБЫ
Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-
тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.
Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная
тень левого желудочка;
общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.
ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда
от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-
на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-
ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного
В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили
https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin
5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-
тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-
тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-
ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось
улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное
отделение.
В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда
больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-
вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ
изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-
тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не
обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-
онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании
было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.
с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст. небольшой акцент
II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-
вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст. пограничная артери-
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru
альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.
В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в
больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС
(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от
6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме
от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме
увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-
тоническая болезнь II ст. мягкая артериальная гипертензия. Боль-
ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,
дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-
вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-
нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.
Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей
больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru
1-го медицинского института, где были проведены следующие
диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,
общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по
Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен
диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого
бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-
щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови
(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения
наступило улучшение и больной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru
С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и
физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.
переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.
Питание регулярное, калорийное.
После окончания средней школы и получения технического образова-
ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.
В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику
им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику «Красный
маяк», где работал в 3 смены. Профессиональная вредность — шум.
В возрасте 65 лет вышел на пенсию.
Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо
препараты не наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-
ный тип — нормостенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-
лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков
нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.
https://www.youtube.com/watch?v=cDoctorUtin
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-
пации безболезненны.
Форма черепа — мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.
Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна-
ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,
хорошего наполнения. АД — 120/70 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru
Границы относительной сердечной тупости: правая — в IV межре-
берье — правый край грудины; верхняя — III межреберье; левая —
в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье —
левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберного хряща.
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-
шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-
пации мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,
легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,
Печень пальпируется у края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-
люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую
подмышечную область, —
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
гипертоническая болезнь III ст. мягкая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom
на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, —
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;
Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной
клетки.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,
Hb — 117 г/л, лейкоциты — 8,3*10 /л, СОЭ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93.
Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 65%,
эозинофилы — 4%, лимфоциты — 21%, моноциты — 9%.
Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,
Hb — 120 г/л, лейкоциты — 6,4*10 /л, СОЭ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9.
Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 60%,
эозинофилы — 4%, лимфоциты — 25%, моноциты — 6%.
Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л;
АСТ — 0,4 ммоль/л; билирубин: общий — 9 мкмоль/л;
прямой — 3 мкмоль/л, непрямой — 6 мкмоль/л; сахар — 2,8 ммоль/л;
https://www.youtube.com/watch?v=upload
Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар — 4,4 ммоль/л.
Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок — 0;
эпителий плоский — 1; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.
История болезни по кардиологии — ИБС: Повторный инфаркт миокарда
История болезни по кардиологии.
Диагноз: ИБС: повторный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка в зоне рубца от 24.11.2011. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год). Состояние после ЧТКВ и эндопротезирования КА (5.08.10). Состояние после КАГ (25.11.11): ПМЖА: стент свободно проходим без признаков стенозирования.
Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.
https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com
Осложнения: ХСН II А ФК II Нарушение ритма по типу частых одиночных желудочковых экстрасистол. Неполная блокада правой ножки п. Гиса
Сопутствующие: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Полип поперечно-ободочной кишки.
Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передне-боковой стенки (История болезни пациента 46 лет)
Паспортная часть
Ф.И.О.…
Возраст: 46 лет
Должность: зам.финдиректора
Госпитализирован 25.09.2006 в экстренном порядке
Жалобы
На момент
осмотра предъявляет жалобы на загрудинные боли умеренной интенсивности давящего
характера, без иррадиации, возникающие при перемене положения тела (при
подъеме с кровати; при ходьбе болей нет), продолжительностью 1-2 минуты,
быстро проходящие в покое.
Опрос по системам и органам
Дыхательная система.
До
госпитализации отмечал одышку смешанного характера, возникающую при подъеме по
лестнице (подъем на 2 этажа)
Пищеварительная
система.
Аппетит не
изменен.Боли в животе и диспепсические явления не беспокоят.
Мочевыделительная
система.
Жалоб нет.
Мочеиспускание регулярное, количество и цвет мочи обычные.
Нервная система.
За последний
год отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость.
Anamnesis Morbi.
Считает себя
больным с декабря 2005 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной с
иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на
расстояние более 100 метров и подъем по лестнице на 1 пролет). Боли были
непродолжительными (до 5 минут), быстро проходили в покое. За медицинской
помощью больной не обращался.
С течением
времени приступы болей участились: стали возникать при меньшей физической
нагрузке, появилась одышка смешанного характера, слабость, головокружение. Все
это побудило больного с сентября 2006 года самостоятельно, без назначения
врача, начать прием нитроглицерина.
25.09.2006 по
дороге с работы (работа связана с ежедневным стрессом) внезапно почувствовал
сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, лопатку, левую
руку. Боли сопровождались резкой слабостью, головокружением, тошнотой,
профузным потом. Дважды принял нитроглицерин без эффекта, после чего вызвал
скорую медицинскую помощь; по результатам клинической картины и данных ЭКГ на
догоспитальном этапе была диагносцирована ИБС, ОИМ от 29.09.2006. После
оказания неотложной медицинской помощи (наркотические анальгетики,
антикоагулянты, дезагреганты) больной был госпитализирован в больницу Петра
Великого в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При поступлении
выявлен нейтрофильный лейкоцитоз,подъем АлТ и АсТ, увеличение КФК за счет
МВ-фракции, гипергликемия (11,3 ммоль/л). Тест на тропонин-Т положительный
(0,13). На ЭКГ — синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, смещение
переходной зоны в V5, БПНПГ, бигимения, элевация сегмента ST в отведениях с V1
по V4, там же — патологический зубец Q.
По клинической
картине, результатам анализов и инструментальных исследований установлен
диагноз:
Основной: ИБС. ОИМ с элевацией
сегмента ST передне-боковой стенки левого желудочка от 25.09.2006.
Назначено
лечение: поляризующий раствор в/в, антикоагулянты (гепарин), препараты железа,
диуретики.
25.09.2006 в
ОРИТ — эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ, в связи с чем
дополнительно назначены антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон).
26.09.2006
состояние больного оставалось тяжелым, при аускультации легких отмечено
появление жесткого дыхания и влажных хрипов.
27.09.2006
проведено эхокардиографическое исследование; выявлены снижение фракции выброса
левого желудочка до 50 %, расширение левых отделов сердца и правого желудочка,
утолщение межпредсердной перегородки, глобальное снижение сократимости
миокарда, акинезия передне-боковой стенки и верхушки, гипокинезия базальных
сегментов всех стенок, косвенные признаки легочной гипертензии, диастолическая
дисфункция по псевдонормальному типу.
На фоне
проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, он отметил
субъективное улучшение самочувствия, снижение интенсивности и
продолжительности болевых приступов.
29.09.2006
больной переведен на отделение терапии в общую палату с сохранением постельного
режима. Лекарственная терапия заменена на пероральные средства: плавикс (75
мг/1 раз в день), престариум (1 мг/1 раз), эгилок (6,25 мг/3 раза), кордарон
(200 мг/2 раза), фуросемид (40 мг), верошпирон (25 мг/2 раза), ампиокс (500
мг/4 раза), омепразол (20 мг). Состояние больного оставалось стабильно тяжелым;
сохранялась слабость и головокружение.
01.09.2006
отмечено резкое улучшение состояния, уменьшение слабости и головокружения.
Уровень гемоглобина — 110 г/л. Появились боли за грудиной, возникающие при
подъеме с постели и проходящие в покое.
05.09.2006 -
повторная эхокардиография: нормализация фракции выброса, дилатация левых
отделов, акинезия перегородки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех
стенок. В области перегородки и верхушки выявлен свежий неподвижный тромб диаметром
1,4 см, между хордами. Диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу.
На ЭКГ существенной динамики не выявлено, сохраняется элевация ST. В
клиническом анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ,
гемоглобин 120 г/л. Нормализация биохимических показателей. Состояние больного
тяжелое, сохраняются жалобы на боли за грудиной при подъеме с постели,
головокружение, слабость.
Заполнение истории болезни больного с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда»
ГОУ ВПО «Дальневосточный
государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
История болезни
Куратор: студент 302 группы
лечебного факультета
Зубенко С. И.
Хабаровск, 2011 г.
Паспортная Часть
Шушкевич Анатолий Алексеевич
54 года
(05.01.1957) Пол — Мужской
Прописка
— Город Хабаровск, Ул. Первомайская 11 кв 93
Работа
— Пенсионер, майор автомобильных войск в отставке
Дата поступления – 17.03.11
Дата курации – 29.03.11
Жалобы.
На момент осмотра у больного жалоб
нет
Anamnesismorbi. Впервые заболел в июне 2006 года: при
физической нагрузке почувствовал жгучую боль за грудиной, потерял сознание,
госпитализирован в реанимационное отделение – 7 суток пролежал без сознания.
Был переведен в кардиологическое отделение с диагнозом «ИБС: острый инфаркт
миокарда». Лечение не завершил – отделение покинул самовольно. В течение
последующих 5 лет на самочувствие жалоб не было. Регулярно с 2006 года принимал
кардиомагнил.
17.03.2011. при физической нагрузке
почувствовал резкую жгучую боль за грудиной, не купируемую нитратами, несмотря
на боль в течение дня занимался своими делами, к вечеру почувствовал резкое
ухудшение самочувствия: слабость, удушье, головную боль, потерял сознание.
Бригадой СМП доставлен в реанимационное отделение. Неделю провел в ОРИТе, после
чего переведен в кардиологическое отделение, с диагнозом «инфаркт миокарда».
Состояние пациента улучшилось. Исчезли загрудинные боли, облегчилось дыхание.
Слабость и головные боли уменьшились.
Anamnesisvitae. Родился в Хабаровске 05.01.1957. Первый
ребенок в семье, семья полная. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил
9 классов общеобразовательной школы, медицинский колледж,. После колледжа
работал фельдшером на скорой помощи в течение 3 лет. Окончил военное училище,
служил в автомобильных войсках. В настоящее время не работает — пенсионер. В местах
боевых действий не бывал. Женат, есть сын. Проживает в квартире, питание
регулярное. Наследственные заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты,
венерические заболевания, холеру, дифтерию, тифы отрицает. Курит в течение 35
лет по пачке в день. Злоупотребление алкоголем и наркоманию отрицает. Травмы,
операции, гемотрансфузии отрицает. Донором крови не был. Аллергии на лекарства
и пищевые продукты отрицает.
Statuspraesens. Общее состояние больного
удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение
активное. Температура тела 36.7оС. Нормостенического телосложения, повышенного
питания, рост 174 см ,вес 108 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные
покровы бледные, сухие, тургор сохранен, сыпи и рубцов нет, на внутренней
стороне предплечий и нижней части живота – гематомы, со слов больного,
полученные при падении. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая
клетчатка без патологических изменений, распределена равномерно, выражена
значительно. Отеков нет. Ногти розового цвета, нормальной толщины, нормальной
формы . Губы розовые, ротовая полость чистая, на языке белый налет, конъюнктивы
чистые. Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не пальпируются. Костно —
суставной аппарат без патологических изменений, объем активных и пассивных
движений в основных суставах совпадает. Грудные железы не увеличены,
безболезненные, без уплотнений.
Осмотр дыхательной
системы
Носовое дыхание свободное,
выделений из носа нет, болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос
сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Вспомогательная
мускулатура в дыхании не участвует, смешанный тип дыхания, ЧДД/мин=20. Дыхание
ритмичное, обычной глубины. Грудная клетка эластичная, болезненности при
пальпации нет. Голосовое дрожание одинаково проводится над левой и правой половинами
грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью —
ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии: положение верхних
границ легких справа и слева на 4 см выше ключиц, сзади — на уровне 7 шейного
позвонка.
топографическая
линия | правое
легкое | подвижность
справа | левое
легкое | подвижность
слева |
ПСЛ | 6
межреберье | — | — | — |
СКЛ | 7
межреберье | 5 см | — | — |
ППЛ | 8
ребро | — | 7
межреберье | — |
СПЛ | 8
межреберье | 8 см | 8
межреберье | 7 см |
ЗПЛ | 9
межреберье | — | 9
межреберье | — |
ЛЛ | 10
межреберье | 6 см | 10
межреберье | 6 см |
ОПЛ | 11
ребро | — | 11
ребро | — |
При аускультации легких над всей поверхностью
дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно
проводится над симметричными отделами грудной клетки.
Осмотр пищеварительной
системы
Язык влажный, с белесоватым налетом.
Живот правильной формы, симметричный. Брюшная стенка не напряжена, эластична,
безболезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В левой подвздошной
области пальпируется сигмовидная кишка 3 см шириной, мягкая, подвижная ,эластичная , безболезненная, не урчащая, пальпируется на протяжении 10 см; в правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка 2,5 см в ширине, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная , слабоурчащая, пальпируется на
протяжении 7 см; на уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка,
плотная, безболезненная, подвижная, не урчащая, 3 см в ширину, пальпируется на протяжении 10 см. Печень не выходит за край реберной дуги, край печени
острый, мягкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 * 9 *8
см. Селезенка не пальпируется, при перкуссии верхний полюс на уровне 9 ребра, нижний
полюс на уровне 12 ребра по передней подмышечной линии, размеры 6*4 см. Стул
оформленный, регулярный.
Осмотр ССС
Верхушечный толчок в 6 м/р на 1 см кнутри
от СКЛ, слабый , ритмичный, низкий, не резистентный, ограниченный. Цвет кожных
покровов бледный, видимой пульсации сосудов нет, сердечный горб отсутствует,
болезненности в области сердца нет, сердечный толчок отсутствует.
Инфаркт Миокарда: история болезни
История болезни — это особый вид врачебной документации, которая ведется лечащим врачом в случае лечения пациента в стационаре. Если больной поступил с подозрением на инфаркт миокарда история болезни начинает заполняться медицинским работником еще в приемном покое, куда записывают паспортные данные поступившего. Хранится история болезни в районной поликлинике в регистратуре. Однако в некоторых случаях, при направлении на консультацию к специалисту из специализированного центра (например в онкологический центр), история болезни может быть выдана на руки под расписку.
Основные пункты в истории болезни
Если был обнаружен инфаркт Миокарда история болезни по терапии включает следующие основные пункты:
1. Паспортная часть
2. Жалобы при поступлении
3. История настоящего заболевания. Данный раздел содержит подробное описание того, когда впервые начались проблемы с сердцем, чем и когда лечился, наблюдался ли у кардиолога, когда и после чего началось ухудшение состояния и т.п
4. История жизни. Врач кратко отмечает наличие факторов риска (например, курения), перенесенные заболевания, наличие или отсутствие аллергии, инфекционных заболеваний, а также венерических болезней
5. Общий осмотр больного. Врач подробно описывает состояние пациента по системам (общее состояние, кожа, лимфоузлы, опорно–двигательный аппарат, система дыхания, сердечно–сосудистая, пищеварительная, мочеполовая, эндокринная, нервная система, состояние органов чувств)
6. Предварительный диагноз
7. План обследования больного: анализы крови, мочи, коагулограмма, ЭКГ в динамике, УЗИ сердца, рентгенография органов грудной клетки и др., консультации других специалистов
8. План лечения: купирование боли, антиагрегантная терапия, кардиопротекторы и прочие препараты
9. Результаты дополнительных методов обследования
10. Диагноз (обоснование диагноза, дифференциальная диагностика, окончательный диагноз)
11. Лист врачебных назначений (включает лечебный стол по Певзнеру (№10), медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, дополнительное обследование и консультации специалистов)
12. Дневник больного. В этом разделе врач отмечает динамику изменения состояния пациента, данные текущего осмотра
13. Эпикриз (выписка из стационара). Если был обнаружен инфаркт Миокарда, история болезни в эпикризе излагается достаточно кратко, уделяя внимание подробным рекомендациям относительно дальнейшего лечения и наблюдения у врача по месту жительства. Эпикриз составляется в нескольких экземплярах, один из которых перенаправляется в поликлинику по месту жительства пациента, а другой остается в истории болезни.
Посмотрите, что доктор говорит о первых признаках инфаркта миокарда
