Исследование артериального давления
Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь на стенки кровеносных сосудов. АД — один из важнейших параметров, характеризующих работу кровеносной системы. Постоянное артериальное давление у здорового человека поддерживается сложной нейро-гормональной регуляцией и зависит от силы сердечных сокращений и сердечного тонуса.
Различают систолическое, диастолическое и пульсовое давление.
Ø Систолическое давление (верхнее число) показывает давление в артериях в момент систолы, когда сердце сжимается и выталкивает кровь в артерии, создавая там давление. Оно зависит от силы сокращения сердца и от объема крови, выбрасываемой в аорту и артериальное русло, состояния миокарда.
Ø Диастолическое давление (нижнее число) показывает давление в артериях в момент расслабления мышцы сердца – диастолу. Оно зависит от состояния тонуса сосудистой стенки и отражает сопротивление периферических сосудов. Поэтому ключевую роль в формировании показателей нижнего давления играет тонус и эластичность сосудов.
Ø Разница между систолическим и диастолическим называется пульсовым давлением. Колебания пульсового давления полностью зависят от уровней верхнего и нижнего давления. В норме пульсовое давление составляет около 30–40 мм ртутного столба, но не более 60% от систолического. При увеличении или уменьшении этой величины нарушается нормальное кровоснабжение органов и тканей, возрастает нагрузка на сердце и сосуды.
В норме АД зависит от многих факторов и колеблется в зависимости от возраста, времени суток, условий внешней среды, физического напряжения или психологического состояния человека (при стрессе давление повышается), приёма различных стимулирующих веществ (кофе, чай), медикаментов, которые повышают или понижают давление.
У взрослого человека нормальные показатели систолического давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. и от 70 до 85–89 мм рт. ст. для диастолического. Стойкое снижение АД называется гипотонией, стойкое повышение — гипертонией. Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при гипертонической болезни и заболеваниях сердечно-сосудистой системы) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).
Для оценки уровня АД используется единая классификация ВОЗ (табл. 3).
Таблица 3.
Классификация уровня артериального давления
ESC/ESH, 2013
| Категория
| Систолическое
АД
(мм рт. ст.)
| Диастолическое АД
(мм рт. ст.)
|
| Оптимальное
| <120
| <80
|
| Нормальное
| 120-129
| 80-84
|
| Высокое нормальное
| 130-139
| 85-89
|
| Артериальная гипертензия 1 степени
| 140-159
| 90-99
|
| Артериальная гипертензия 2 степени
| 160-179
| 100-109
|
| Артериальная гипертензия 3 степени
| ≥180
| ≥110
|
| Изолированная систолическая артериальная гипертензия
| ≥140
| <90
|
Методы измерения артериального давления
Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для непрерывного контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако применение этого метода требует постоянного наблюдения за пациентом из-за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.
Большее распространение в клинической практике получили неинвазивные методы определения АД. В зависимости от принципа, положенного в основу их работы, различают:
· Пальпаторный
· Аускультативный
· Осциллометрический
Пальпаторныйметод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее ниже места сдавливания. Систолическое АД определяется, при давлении в манжете, при котором появляется пульс, диастолическое — по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается.
Аускультативный методизмерения АД механическим сфимогманометромв настоящее время признан ВОЗ как «золотой стандарт» неинвазивного определения АД.
Аускультативная методика измерения АД была предложена в 1905 г. Н.С. Коротковым (рис. 27).
Рисунок 27.
Механический тонометр
Тонометр представляет собой: полую резиновую манжету шириной 12-14 см, помещенную в длинный матерчатый чехол с застежками; ртутный манометр со шкалой до 300 мм, баллон, нагнетающего воздух. Манжета и манометр соединяются резиновыми трубками с баллоном, имеющим кран для спускания воздуха. Эти приборы зарекомендовали себя как надежные и нетребовательные к условиям эксплуатации аппараты для измерения артериального давления Выслушивание производится стетоскопом, либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над плечевой артерией без значительного давления на кожу. Систолическое АД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а диастолическое АД — по моменту их исчезновения.
Методика измерения артериального давления
По методу Короткова
Согласно рекомендации ВОЗ при измерении АД необходимо соблюдать определенные правила:
· Создать комфортные условия для пациента. Пациент должен находиться в положении сидя с опорой на спинку стула (или лежа), измерение проводится в покое после 5–минутного отдыха. При отсутствии такой опоры цифры, полученные при измерении, будут на 7/11мм.рт.ст. выше реальных значений.
· Исключить скрещивание ног при положении пациента сидя.
· Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часа перед исследованием), курение (в течение 30 минут), применение симпатомиметиков (включая назальные и глазные капли).
· Перед проведением измерения уровня АД необходимо опорожнить мочевой пузырь (помочиться), так как давление наполненного мочевого пузыря увеличивает уровень артериального давления на 15/10мм.рт.ст.
· Во время проведения измерения давления не следует разговаривать и совершать любые движения.
· Измерение следует проводить на обеих руках. В последующем, когда уровень рабочего артериального давления установлен, измерение проводят на той руке, где полученные цифры были выше.
· Манжета не должна быть короткой и/или узкой, так как это может привести к существенному ложному повышению цифр уровня артериального давления (рис. 28).
Рисунок 28.
Правила измерения АД
Выполнение процедуры:
· Рука пациента должна быть освобождена от одежды (одежду нельзя закатывать – это вызывает сдавление конечности и артерии!). Уложить руку пациента на устойчивой поверхности (стол или на край кровати) в разогнутом положении, ладонью вверх в максимально расслабленном состоянии.
· Наложить манжету на плечо, так чтобы середина манжеты была на одном уровне с сердцем (для исключения влияния гидростатических сил), а ее нижний край располагался на 2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжету: между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.
· Резиновые трубки, соединяющие манжету с аппаратом и грушей должны быть проходить по внутренней стороне предплечья. Стрелки манометра на нулевой отметке.
· Пальпаторно определить пульс в локтевом сгибе.
· Приложить мембрану головки фонендоскопа на точку пульсации плечевой артерии.
· Закрыть вентиль нагнетателя (груши) и нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульса и несколько больше (на 20-30 мм рт. ст).
· Открыть вентиль, медленно выпуская воздух из манжетки, выслушивать и фиксировать моменты появления и исчезновения тонов Короткова
· Запомнить цифру появления первого тона по шкале манометра – это значение систолического давления.
· Продолжать выпускать воздух из манжеты до исчезновения тонов. Цифра на шкале тонометра, соответствующая последнему громкому тону – диастолическое давление.
· Выпустить весь воздух и снять манжету. Убедиться, что стрелка манометра на нулевой отметке.
· Продезинфицировать раструб фонендоскопа 70% спиртом двукратно.
· Записать показания АД.
Повторные измерения АД производятся после полного выпускания воздуха из манжетки до 3-8 раз подряд на одной и той же руке, с интервалом несколько минут. До тех пор, пока результаты не начнут более-менее совпадать, с минимальной разницей. Достоверным результатом считается среднее значение «похожих» данных АД.
Осциллометрический (электронный) метод измерения АД в последние годы приобретает все большую популярность (рис. 29).
Рисунок 29
Автоматические аппараты для измерения давления
Принцип действия заключается в сдавливании поверхностно залегающих артерий конечности (например, на запястье) и регистрации с помощью тензодатчиков бокового давления, передаваемого на них через стенку сосуда. Осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических тонометров, измеряющих АД. Эти приборыс жидкокристаллическим дисплеем и автоматическим отключением широко используются пациентами длясамостоятельного измерения АД.
Отличительной особенностью такого прибора является конструкция манжеты с закрепленной головкой фонендоскопа, которая при застегивании на липучку обязательно окажется над проекцией артерии в локтевом сгибе. Научиться измерять артериальное давление таким прибором сможет даже ребенок или пожилой человек, и доверять результатам можно без опаски.
Для получения максимально достоверного результата надо проводить измерения уровня артериального давления 2-3 раза, с промежутком между измерениями 1–2 минуту. В большинстве случаев результаты первого измерения артериального давления оказываются завышенными, потому что из-за сдавливания руки манжетой тонометра происходит непроизвольная реакция организма, при котором повышается тонус кровеносных сосудов.
Уровень артериального давления колеблется в течение суток: обычно он бывает наиболее низким во время сна и повышается к утру, достигая максимума в часы дневной активности. Разница между самым высоким и самым низким значениями АД в течение суток у здоровых людей, как правило, не превышает: для систолического — 30 мм рт. ст., а для диастолического — 10 мм рт. ст.
Важно знать, что у больных артериальной гипертонией нередко ночные показатели АД оказываются выше дневных. Поэтому для обследования таких пациентов большое значение имеет суточное мониторирование АД (СМАД), результаты которого позволяют уточнить время наиболее рационального приема лекарств и обеспечить полноценный контроль эффективности лечения (рис. 30).
Метод основан на записи цифр артериального давления. Измерение производится специальным устройством, состоящим из манжеты, миникопрессора, считывающего и записывающего устройства, а также блока памяти.
Аппарат укрепляется на поясе или вешается через плечо. Манжета надевается на плече «рабочей» руки. У левшей на левую руку, правшам — на правую.
В протоколе фиксируется время установки аппарата и включения.
Алгоритм исследования артериального давления на периферических артериях
1. Подготовка к процедуре:
1) Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры.
2) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3) Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его.
2. Выполнение процедуры:
1) Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца.
2) Наложить манжету тонометра на плечо пациента. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки — один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки.
3) Постепенно произвести нагнетание воздуха грушей тонометра до исчезновения пульса (исчезновение пульса фиксируется исследователем пальпаторно). Этот уровень давления, зафиксированный на шкале тонометра, соответствует систолическому давлению.
4) Спустить воздух из манжеты тонометра и подготовить прибор для повторного накачивания воздуха.
5) Мембрану стетофонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к коже, но, не прилагая для этого усилий.
6) После фиксации мембраны быстро накачать манжету до уровня, превышающего полученный результат на 30 мм рт.ст.
7) Сохраняя положение стетофонендоскопа, начать спускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. за секунду. При давлении более 200 мм рт.ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт.ст. за секунду.
8) Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона – это систолическое давление, значение которого должно совпадать с оценочным давлением, полученным пальпаторным путем.
9) Отметить по шкале на тонометре прекращение громкого последнего тона – это диастолическое давление. Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона.
3. Окончание процедуры
1) Сообщить пациенту результат измерения артериального давления.
2) Обработать мембрану фонендоскопа антисептическим или дезинфицирующим средством.
3) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4) Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию. Об изменении артериального давления у пациента – сообщить врачу.
Алгоритм исследования пульса.
I. Подготовка к процедуре.
1.Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры по исследованию пульса. Получить согласие пациента на процедуру.
2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3. Предложить пациенту или придать ему удобное положение.
II. Выполнение процедуры.
1.Положить первый палец руки на тыльную сторону выше кисти пациента, а второй, третий и четвертый пальцы — по ходу лучевой артерии, начиная с основания первого пальца пациента.
2. Прижать слегка артерию к лучевой кисти и почувствовать ее пульсацию.
3.Взять часы с секундомером.
4. Провести подсчет пульсовых волн на артерии в течение 1 мин.
5. Определить интервалы между пульсовыми волнами (ритм пульса)
6. Определить наполнение пульса (объем артериальной крови, образующей пульсовую волну).
7.Сдавить лучевую артерию и оценить напряжение пульса.
III. Окончание процедуры.
1.Провести регистрацию частоты пульса в температурном листе графическим способом, а в листе наблюдения — цифровым способом.
2. Сообщить пациенту результаты исследования.
3. Вымыть и осушить руки.
4. Руки обработать антисептическим средством.
Исследование артериального давления — Мегаобучалка
Величина давления в артериальной системе (АД) ритмично колеблется, достигая наиболее
высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы. Это объясняется тем, что выбрасываемая при систоле кровь встречает сопротивление стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему, давление в артериях повышается и возникает некоторое
растяжение их стенок. В период диастолы АД понижается и поддерживается на определенном уровне за счет эластического сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы, капилляры и вены.
Уpовень АД зависит от величины сердечного выброса, емкости сосудистой (артериальной) системы, интенсивности оттока крови, напряжения стенок артериальных сосудов.
АД можно измерять прямыми и непрямыми методами.
Прямыеметоды применяются преимущественно в хирургической практике, они связаны с катетеризацией артерии и использованием специальных датчиков.
В повседневной практике наиболее распространен непрямой аускультативныйметод измерения АД, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 г. Измерение производится с помощью сфигмоманометра. Обычно АД измеряют в плечевой артерии в положении пациента сидя или лежа на спине.
Для контроля за уровнем АД при его измерении необходимо строго соблюдать определенные правила. Если они не выполняются, можно получить неверный результат (завышение или занижение), что влияет на тактику лечения.
Как правильно измерять АД:
— измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту процедуру измерения, чтобы избежать
защитной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения
АД;
— пациенту следует воздержаться от курения, приема пищи, кофе в течение 30 мин перед
измерением АД;
— перед измерением необходимо отдохнуть в течение 5 мин;
— пациент должен расслабиться и воздержаться от разговоров во время измерения АД;
— пациенту необходимо удобно сесть, не скрещивая ноги, освободить руку от одежды. Не
рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, закатывать рукава с образованием
сдавливающих валиков из ткани — можно получить заведомо неправильный результат;
— руку при измерении АД следует положить так, чтобы она была на одном уровне с сердцем;
— прибор, с помощью которого производится измерение, должен быть откалиброван в
соответствии с межпроверочным интервалом и клинически апробирован;
— для того чтобы выяснить, есть ли разница между показаниями на левой и правой руках,
рекомендуется брать для сравнения первые же показания;
— для получения точных результатов необходимо пользоваться манжетой, соответствующей
объему (длине) руки (таблица). Длина внутренней камеры манжеты должна перекрывать как
минимум 80% длины окружности руки пациента. Если камера слишком мала, результат будет
завышенным, поскольку давление будет не полностью передаваться на артерию. Ширина
внутренней камеры манжеты определяет длину пережимаемого участка артерии. Слишком
узкая или слишком широкая манжета может быть причиной неправильных показаний;
— манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы между ней и поверхностью плеча
оставалось расстояние размером в палец, а нижний край манжеты был на 2-3 см выше
локтевой ямки;
— между двумя измерениями необходимо делать интервал не менее 2 мин. Если разница между
результатами более 5 мм рт. ст., необходимо произвести еще одно измерение;
— измерять АД рекомендуется при артериальной гипертензии 2 раза в день: утром (после
пробуждения и утреннего туалета) и вечером (в 21.00-22.00), а также в случаях плохого
самочувствия при подозрении на подъем АД. Результаты измерений лучше записывать в
дневник для того, чтобы в дальнейшем посоветоваться с врачом относительно лечения.
Иногда при измерении АД аускультативным методом можно встретиться с двумя важными в практическом отношении феноменами: «бесконечным тоном Короткова» и феноменом «аускультативного провала».
Феномен «аускультативного провала». Иногда у больных с артериальной гипертензией при измерении АД аускультативным методом после появления первых тонов, соответствующих систолическому АД, звуки Короткова полностью исчезают, а затем, после снижения давления в манжетке еще на 20-30 мм рт. ст., появляются вновь. Феномен «аускультативного провала» связан с резким повышением тонуса периферических артерий. Это следует иметь в виду при измерении АД у больных с артериальной гипертензией, ориентируясь при первоначальном нагнетании воздуха в манжету не на аускультативную картину, а на исчезновение пульсации на лучевой или плечевой артерии (пальпаторно). В противном случае возможно ошибочное определение значений систолического АД на 20-30 мм рт. ст. ниже, чем истинное систолическое АД.
К современным методам исследования АД относится суточное мониторирование АДс помощью специальных датчиков. Этот метод позволяет изучить или зарегистрировать изменения АД в течение длительного времени, диагностировать артериальную гипертонию, подобрать лекарственные препараты для лечения больных с гипертонической болезнью, оценить их эффективность или оценить показатели гемодинамики при неотложных состояниях.
АД у здоровых людей подвержено физиологическим колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоционального напряжения, положения тела, времени приема пищи и других факторов. Наиболее низким АД бывает утром, натощак, в покое. В дневное время отмечаются два пика повышения АД (между 9.00 и 11.00 и около 18.00). Вечером и ночью АД снижается, и его минимум отмечается около 2.00 и 5.00 утра. Такой суточный ритм АД выявлен как у здоровых людей, так и у многих пациентов с артериальной гипертензией, отличается только уровень повышения АД. У других групп больных с артериальной гипертензией регистрируются максимальные повышения АД в вечерние и утренние часы.
Пульсовое АД — разница между систолическим и диастолическим АД.
Методы исследования артериального давления и крови. — Студопедия.Нет
Впервые артериальное давление измерил Стефан Холес (Англия) в XVIII веке. Ртутный манометр изобрел Ж. Пуазейль (Франция) в 1828 году. Этот способ требует прокола артерии и в наши дни иногда используется в экспериментах на животных.
В конце XIX века итальянский ученый Рива-Роччи предложил измерять давление с помощью манжеты, сдавливающей конечность.
Метод Короткова
О давлении судили по исчезновению или появлению пульса в артериях. Существующий метод основан на изобретении Н. С. Короткова, которое было сделано в 1905 году. Оно позволяет определять верхнюю и нижнюю границы давления.
О максимальном и минимальном давлении сообщает появление и исчезновение звука при выслушивании с помощью стетоскопа (или фонендоскопа) артериальных сосудов в области локтевого сгиба. В манжете создается давление, которое должно перекрыть ток крови. Затем давление в манжете постепенно уменьшается, пока во время выброса сердцем крови в сосуды (период систолы) давление в артерии не станет немного выше, чем в манжете. Кровь в эту минуту проходит по сдавленному участку, и тоны становятся слышимыми. Давление в манжете, показываемое манометром при появлении первых тонов, соответствует максимальному, или систолическому. При последующем снижении давления в манжете в период наполнения сердца кровью (период диастолы) оно становится несколько ниже давления в сосуде. Кровь проходит через сдавленный участок без заметного сопротивления, и звуки в месте выслушивания пропадают. Соответствующее этому моменту давление называют минимальным, или диастолическим.
В последние годы разработаны новые приборы, позволяющие измерять давление менее болезненно и более точно. Очень полезно, когда лица, имеющие нарушения давления, сами могут его контролировать, особенно это касается больных с неустойчивым, подвижным давлением.
Существует несколько правил, которые необходимо соблюдать, чтобы точно измерить давление. Человек, который подвергается исследованию, должен находиться в положении лежа. Воздух в манжетку нагнетать и выпускать из нее необходимо достаточно быстро. Во время манипуляции должна быть создана спокойная, благожелательная атмосфера.
Этот метод применяется в основном в профессиональной медицине, так как без специального обучения допускаются погрешности в показателях.
У этого метода есть как преимущества, так и недостатки.
К преимуществам относится тот факт, что метод Короткова признан официальным эталоном неинвазивного измерения артериального давления для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей артериального давления. Также для метода Короткова характерна высокая устойчивость к движениям руки.
К недостаткам метода Короткова можно отнести зависимость от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух»). Метод Короткова чувствителен к шумам в помещении, точности расположения головки фонендоскопа относительно артерии. Для измерения давления по методу Короткова требуется непосредственный контакт манжеты и головки фонендоскопа с кожей пациента. Однако, метод измерения Короткова технически не сложен и обучение можно провести самостоятельно, следуя инструкции, приложенной к тонометру.
2. Осциллометрический метод (электронный)
При измерении давления осциллометрическим методом используются электронные приборы. Этот метод основан на регистрации прибором пульсаций давления воздуха, возникающих в приборе при прохождении крови через сдавленный участок артерии. Приборы этого типа наиболее всего подходят для домашнего пользования.
К преимуществам осциллометрического метода измерения давления можно отнести тот факт, что этот метод не зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерения (хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух»).
Однако, сами врачи почти никогда не используют этот метод, считая его недостаточно точным, т.к. результаты измерения, в данном случае, в значительной степени зависят от качества прибора, определить которое бывает невозможно даже при его высокой стоимости.
В случаях же часто встречающейся аритмии (нарушениях сердечного ритма) электронный метод измерения артериального давления вообще неприемлем.
Методы исследования крови
Различают общеклиническое и биохимическое исследование крови.
Цель общеклинического исследования крови — изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина (Нв) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Клеточный состав крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме. Небольшие колебания состава крови у здорового человека могут быть связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, количеством принятой жидкости и др. Для устранения этих влияний кровь для исследования берут утром, натощак. Обычно кровь для исследования берется из пальца или локтевой вены.
Важным показателем является СОЭ. В норме СОЭ у мужчин составляет 2—10 мм/ч, у женщин — 2—15 мм/ч. СОЭ увеличивается при:
1) септических и гнойных процессах;
2) инфекционно-воспалительных заболеваниях;
3) системных заболеваниях соединительной ткани;
4) заболеваниях почек, печени, злокачественных заболеваниях и т.д.
5) беременности.
Техника взятия крови. Кровь для исследования берут утром, натощак. С пациентом необходимо установить доверительные отношения, объяснить пациенту цель и ход процедуры. Кровь берут из 1У-го пальца левой руки. Палец дезинфицируют путем протирания ваткой, смоченной дезраствором. Прокол производят иглами-скарификаторами сбоку в мякоть фаланги на глубину 2,5-3 мм. Кровь должна поступать свободно, так как при сильном надавливании на палец к крови примешивается тканевая жидкость. Первую каплю крови стирают сухой стерильной ватой.
Определение основных показателей простейшими методами.
Количество гемоглобина определяется наиболее точным объективным цианметгемоглобиновым методом. Подсчет эритроцитов производят в счетной камере Горяева. Эритроциты оцениваются в мазке. Обращают внимание на их величину, форму, окраску и клеточные включения. Разведение крови для подсчета лейкоцитов производят в смесителях или пробирках. С помощью 3-5% раствора уксусной кислоты разрушают эритроциты, заполняют счетную камеру Горяева и подсчитывают лейкоциты. Вне кровеносных сосудов в крови, предохраненной от свертывания антикоагулянтами и набранной в вертикально стоящий сосуд, эритроциты начинают оседать под действием силы тяжести. Таким образом определяется СОЭ.
Биохимическое исследование крови заключается в определении в крови сахара, гормонов, ферментов и других факторов обмена веществ в организме.
Кровь для биохимических исследований берется утром между 7.00 и 9.00 часами натощак или через 12 часов после еды из вены в количестве 7-10 мл. До проведения исследования образцы крови хранятся в закрытых пробирках в холодильнике. При комнатной температуре кровь сохраняется не более четырех часов, при температуре 4°С — до 3-7 суток. Для предупреждения свертывания крови в пробирку добавляются антикоагулянты (гепарин).
С помощью реактивов в сыворотке крови определяются следующие вещества:
Общий белок сыворотки крови в норме составляет 65-85 г/л. Гиперпротеинемия (повышение уровня общего белка) встречается при различных хронических заболеваниях (хронический гепатит, системные заболевания соединительной ткани и др.). Гипопротеинемия (уменьшение общего белка) бывает при потере белка (голодание, длительные воспалительные заболевания, раковая кахексия и др.). Белковые фракции — это соотношение в сыворотке крови мелкодисперсных белков (альбуминов) и грубодисперсных (глобулинов). В норме в сыворотке крови преобладаютьальбумины. При патологических процессах количество глобулинов увеличивается.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ЛЕКЦИЯ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.
ПОНЯТИЕ ОБ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Кровяное давление
— это давление крови на стенки кровеносных
сосудов и камер сердца, важнейший
энергетический параметр системы
кровообращения, обеспечивающий
непрерывность кровотока в кровеносных
сосудах.
Источником энергии
для создания кровяного давления в
сердечно-сосудистой системе служат
сокращения мускулатуры желудочков
сердца, выполняющих роль нагетательного
насоса. Вспомогательную роль играют
сокращения скелетной мускулатуры,
пульсация артерий, передающаяся на
расположенные рядом вены, периодические
сокращения вен.
В физико-химическом
отношении кровь является суспензией
высокой концентрации, так как около
36-48% её объёма составляют форменные
элементы. О движущейся крови можно
говорить как о двухфазной системе, в
осевом токе которой находятся эритроциты,
а в периферическом ( пристеночном )
слое перемещается плазма, имеющая
меньшую вязкость. Течение крови в сосудах
в норме носит в основном ламинарный
характер.
Клапаны сердца,
аорты, лёгочной артерии и вен выполняют
только одну функцию : обеспечивают
одностороннее направление движения
крови по сосудам, то есть исключают
противоток.
В соответствии с
анатомо-физиологическим строением
сердечно-сосудистой системы различают
внутрисердечное, артериальное, венозное
и капиллярное давление.
Давление в венах
измеряется в мм водного столба, на
остальных участках сосудситой системы
— в мм ртутного столба.
Внутрисердечное
давление неодинаково в разных камерах
сердца и резко различается в фазах
систолы и диастолы, то есть зависит от
мощности сердечного сокращения. В
полости левого желудочка у здорового
взрослого человека величина кровяного
давления составляет в период систолы
в среднем 120 мм ртутного столба, в период
диастолы — 4 мм рт.ст., в правом желудочке
соответственно 25 и 2 мм ртутного столба,
ибо мощность левого желудочка примерно
в 5-6 раз больше.
Артериальное
давление — давление, развиваемое кровью
в артериальных сосудах организма.
Артериальное
давление ( tensio arterialis ) — интегральный
показатель, отражающий результат
взаимодействия многих факторов :
систолического объёма сердца, скорости
выброса крови из желудочков сердца,
частоты и ритма сердечных сокращений,
сопротивления стенок артерий растягиванию,
суммарного сопротивления кровотоку
так называемых резистивных сосудов
или сосудов сопротивления ( сосудов,
имеющих малый просвет ), суммарного
объёма так называемых ёмкостных сосудов
( в основном вен ), объёма циркулирующей
крови, вязкости, гидростатического
давления столба крови.
Артериальное
давление определяется совокупностью
факторов, составляющих функциональную
систему, поддерживающую постояноство
кровяного давления в организме по
принципу саморегуляции.
Артериальное
давление составляет результат действия
этой системы с участием нейро-гуморальных
и метаболических факторов.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
СИСТЕМА, ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПОСТОЯНСТВО
АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ
1. Воздействие
влияний среды физическая нагрузка
эмоциональное напряжение экстремальные
воздействия
2. Центральное
звено функциональной системы кора,
гипоталамус сосудодвигательный центр
3. Физиологические
пути и механизмы, изменяющие кровяное
давление
просвет артериол
изменения работы
сердца
гормональные
влияния
изменения массы
крови
депонирование
крови
регионарное
перераспределение крови
4. Результат действия
функциональной системы +- АД
5. Воздействие
изменений кровяного давления на
барорецепторы сосудов
6. Периферическое
звено функциональной системы барорецепторы
сосудов
Контроль за АД
осуществляется с помощью ряда систем
и факторов : ренин-ангиотензин-альдостероновой
ситемы, симпатической нервной системы,
предсердного натрийуретического
гормона, водного и электролитного, в
частности натриевого баланса, некоторых
свойств сосудистой стенки, её гладких
мышечных клеток и эндотелия.
Энзим ренин
образуется в клетках юкстагломерулярного
аппарата почек из неактивных
предшественников препроренина и
проренина. Он высвобождается под
влиянием целого ряда факторов : гипотензии,
гипонатриемии, гиповолемии,
симпатической активности. Ренин
превращает гликопротеин ангиотензиноген
в ангиотензин 1, который превращается
в биологически активный ангиотензин
2 при прохождении крови через лёгкие.
Превращение происходит вод влиянием
энзима, находящегося на поверхности
эндотелиальных клеток — ангиотензинпревращающего
фермента. Между ангиотензином 2 и
ренином существует механизм обратной
связи. Возможно и образование ангиотензина
3. Ангиотензин 2 является мощным
вазоконстриктором, который вызывает
повышение общего периферического
сопротивления за счёт спазма артериол.
Ангиотензин 2 влияет на увеличение
выработки альдостерона надпочечниками,
происходит задержка натрия и воды с
последующей гиперволемией. Все эти
механизмы вызывают повышение АД.
Самый высокий
уровень АД, возникающий в момент систолы,
называют систолическим или максимальным
АД. Различают систолическое давление
боковое и конечное. Боковое систолическое
давление есть давление крови,
передаваемое на стенки сосудов. Конечное
систолическое давление обусловлено
суммой потенциальной и кинетической
энергии, которой обладает масса
движущейся крови. Оно больше бокового
давления на 10-20 мм рт.ст.
Разность между
конечным и боковым систолическим
давлением называют ударным давлением
или гемодинамическим ударом. Величина
ударного давления отражает деятельность
сердца и состояние сосудистых стенок.
Диастолическое
давление — самый низкий уровень АД,
который возникает во время диастолы,
зависит от периферического сопротивления
кровотоку и частоты сердечных
сокращений.
Разность между
систолическим и диастолическим давлением
называют пульсовым давлением.
Для гемодинамики
решающее значение имеет величина
среднего давления, которая в артериях
определяется отношением суммы всех
изменений давления за сердечный цикл
ко времени этого цикла.
Норма артериального
давления (ВОЗ) равна 140/90 мм рт.ст.,
систолическое давление колеблется
в пределах 100-140 мм рт.ст., диастолическое
60-90 мм рт.ст., пульсовое давление — 40-50 мм
рт.ст. У детей артериалльное давление
ниже, чем у взрослых. С возрастом
артериальное давление повышается.
Существует формула
З.Д.Волынского для вычмсления АД :
систолическое давление 102 + ( 0,6 х возраст
) диастолическое давление 63 + ( 0,4 х возраст
)
КЛАССИФИКАЦИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ УРОВНЯ АД
Состояние систолическое
АД диастолическое АД
мм рт.ст. мм рт.ст.
Норма менее
140 менее 90
Пограничная
АГ 140-150 90-95
Гипертоническая
болезнь
мягкая АГ 140-179 90-104
умеренная
АГ 180 105-114
тяжёлая АГ 200 115
Злокачественный
синдром АГ 220 130
(нейроретинопатия)
Изолированная
систолическая
АГ 160 90
Капиллярное
давление в артериальном отрезке капилляра
большого круга кровообращения равно
30-50 мм рт.ст., в венозном — 15-25 мм рт.ст., в
малом круге — 10 мм рт.ст.
Венозное давление
— наиболее низкое кровяное давление в
сосудистой системе и равно в
горизонтальном положении 60-100 мм водного
столба.
Устойчивость
кровяного давления в организме
обеспечивается функциональными
системами, поддерживающими оптимальный
для метаболизиа тканей уровень АД.
Системы работают по принципу саморегуляции,
благодаря которому любые колебания
АД через определённое время прекращаются,
и АД возвращаются к исходному уровню.
Прессорные влияния
на сердечно-сосудистый аппарат
осуществляются через симпатическую
НС, нейромедиатором которой является
норадреналин, а также адреналин ,
кортикостероиды и ренин-ангиотензинные
системы.
Депрессроное
действие оказывают простагландины (
PGI2, простациклин ) и кинины.
Методы измерения
АД. Прямое измерение АД ( прямая манометрия
) осуществляется непосредственно в
сосуде или полости сердца с помощью
капилляра и впервые было осуществлено
в 1733 году у лошади Хейлсом. Так может
измеряться артериальное и венозное
давление.
Непрямое измерение
АД осуществляется путём уравновешивания
давления внутри сосуда через его
стенку и мягкие ткани тела ( компрессионные
методы ).
Наиболее адекватным
является компрессирование надувной
манжетой Реклингаузена, накладываемой
вокруг конечности или сосуда и
обеспечивающей равномерное
циркуляторное сжатие находящихся внутри
неё тканей и сосудов.
Впервые компрессионная
манжета была предложена итальянcким
врачом Рива-Роччи ( S.Riva-Rocci, 1863-1937 ) в 1896
году.
Основными измеряемыми
величинами являются систолическое или
максимальное, диастолическое или
минимальное и среднее или среднединамическое.
Обычно измеряют
АД в плечевой артерии, в которой оно
близко к аортальному. В ряде случаев
измеряют АД в артериях пальцев рук,
бедра, голени.
Как было сказано
выше, простейшим является метод,
предложенный Рива-Роччи. На среднюю
часть плеча надевают компрессионную
манжету шириной 12-14 см и быстро
поднимают в ней давление до уровня,
заведомо превышающего ожидаемое
систолическое давление. Артерия при
этом пережимается. Затем, медленно
выпуская воздух из манжеты, пальпаторно
определяют появление пульса в лучевой
артерии и по манометру отмечают уровень
давления в манжете в этот момент. Оно
соответствует систолическому АД.
В течение длительного
времени повышение АД определяли лишь
при пальпации пульса. Так, Брайт более
100 лет назад определял напряжённый пульс
при болезнях почек.
Непрямые способы
определения АД включают 3 метода :
пальпаторный, аускультативный и
осциллометрический.
Звуковой или
аускультативный метод имеет в своей
основе открытый в 1905 году Николаем
Сергеевичем Коротковым, петербугским
врачом-хирургом (1874-1920 ) феномен
звучания артерии при сдавлении её извне.
Н.С.Коротков
установил, что если на артерию подать
внешнее давление, в ней возникают звуки
( тоны, шумы ), которые прекращаются как
только внешнее давление превысит
систоличческое. Затем метод был детально
разработан М.Б.Яновским.
Н.С.Коротков
закончил Московский университет в 1898
году, стал хирургом, участвовал в
русско-японской войне в 1904-1905 году в
Маньчжурии. Оказывая помощь раненым,
он сталкивался с большими трудностями
хирургического лечения посттравматических
аневризм. Молодой врач задался целью
найти такие признаки, которые помогли
бы хирурги определить судьбу конечности
ещё до перевязки повреждённой артерии,
то есть решить вопрос, останется ли
конечность жизнеспособной после операции
или она сразу же после неё омертвеет.
Н.С.Коротков вспомнил, что ещё Н.И.Пирогов
советоавл в каждом сомнительном случае
прибегать к выслушиванию аневризмы.
Н.С.Коротков начал выслушивать аневризму
артерии после наложения манжеты аппарата
Рива-Роччи.
8 ноября 1905 года
Н.С.Коротков рассказал об открытом им
звуковом методе бескровного определения
АД в Военно-медицинской Академии.
Продолжил изучение этого метода
терапевт профессор М.В.Яновский.
В 1912 году на 4 съезде
терапевтов Д.О.Крылов, ученик М.В.Яновского,
сделал доклад, где обощались различные
аспекты коротковских звуковых
явлений.
В 1962 году ВОЗ
рекомендовала метод Короткова, как
наиболее целесообразный для врачебной
практики.
Прослушивая
плечевую артерию в локтевом сгибе в
процессе её декомпрессии, определяют
моменты появления и прекращения звуков
и отмечают по манометру соответствующее
этим моментам уровни внешнего давления.
Н.С.Коротков описал 4 фазы звуковых
явлений во время измерения АД.
1 фаза — появление
первых тонов, что указывает на систолическое
давление. В сдавленной артерии при
ослаблении сжатия пульсовые волны в
определённый момент начинают преодолевать
сопротивление манжеты и растягивать
сосудистую стенку, в связи с чем появляется
феномен 1 тона. Давление в артерии в
систолу становится несколько выше
давления в манжете, и первые порции
крови, проникая в сосуд ниже сужения,
вызывают
колебания
расслабленной стенки пустого сосуда.
2 фаза — появление
шумов компрессии. Уменьшая давление в
манжете, выслушивают появление шумов
компрессии, которые зависят от вихревых
движений крови ниже места сужения и от
степени сдавления сосуда.
3 фаза — появление
тонов. При падении давления шумы вновь
сменяются тонами, ибо ещё большее
снижение давления в манжете и уменьшение
степени сужения артерии приводит к
тому, что в сосуд попадает всё больше
крови, увеличивая колебания сосудистой
стенки. Вновь определяются звучные
тоны.
4 фаза — исчезновение
тонов. После достижения максимума
звучные тоны становятся тише, почти не
определяются, а затем и полностью
исчезают, что соответствует минимальному
( диастолическому ) давлению.
Иногда при
аускультативном методе существует
феномен » провала » коротковских
тонов, особенно при определении »
бесконечного тона » Образцова,
неправильно обозначаемое как » нулевое
минимальное давление «, когда
наблюдается самостоятельное звучание
стенок артерий, что имеет место при
недостаточности аортального клапана
и больших физических нагрузках у
спортсменов, а также при анемиях и
тироетоксикозе. Значение феномена
не всегда ясно, он свидетельствует о
снижении сосудистого тонуса.
В то же время у
лошадей, которым измеряют АД на репице
у хвоста с помощью манжеты, мало чем
отличающейся от применяемой в медицинской
практике, аускультативных феноменов,
аналогичных коротковским тонам и шумам,
не возникает, хотя уровень АД у них почти
совпадает с таковыми у человека ( 100-110
/ 70-80 мм рт.ст. ). Поэтому не следует
исходить из того, что коротковские тоны
— обязательный атрибут пульсирующего
сосуда при его сдавлении.
Для измерения
величины АД применяют сфигмоманометры
: с ртутным манометром ( диапазон измерений
0-260 мм рт.ст. +- 3 мм рт.ст. ) и мембранным
манометром ( 20-300 мм рт.ст. +- 4 мм рт.ст.).
АД зависит от пола,
возраста, веса больного, характера
трудовой деятельности, времени суток
( колебания до 20 мм рт.ст. ). Оно может
повышаться при нервно-психических и
физических нагрузках, после обильной
еды, употреблении крепкого чая и кофе.
Эти колебания касаются главным образом
систолического давления и в меньшей
степени — диастолического. Наиболее
низкое артериальное давление определяется
утром, натощак, в покое, то есть в тех
условиях, в которых определяется
основной обмен, поэтому такое давление
называется основным или базальным.
Повышение
систолического давления выше 140 мм
рт.ст., а диастолического выше 90 мм
рт.ст. называется артериальной
гипертензией.
Снижение
систолического давления ниже 100 мм
рт.ст. и диастолического ниже 60 мм
рт.ст. называется артериальной гипотензией.
Если окружность
плеча полная ( более 45 см ) или тонус мышц
резко повышен, например, при кровоизлиянии
в головной мозг, то показатели АД
оказываются завышенными на 15-25 мм рт.ст.
В этих случаях их следует проводить
повторно 2-3 раза с переывами, измерять
давление, не снимая манжеты, и учитывать
средние показатели.
Разница давления
на правой и левой руке не превышает 5 мм
рт.ст. и зависит от угла отхождения
подключичной артерии и степени уплотнения
стенки сосуда. На подколенной артерии
давление на 20-40 мм рт.ст., чем на плечевой
артерии.
Повышение АД
указывает на гипертоническую болезнь
или симптоматическую гипертензию.
При недостаточности
аортального клапана систолическое
давление несколько повышено, диастолическое
понижено ( высокое пульсовое давление
).
Повышение АД на
руках и снижение его на ногах характерно
для коарктации аорты.
При мерцательной
аритмии АД меняется от сокращения к
сокращению, и его средний уровень можно
установить лишь при повторных измерениях.
Низкое АД наблюдается
при кардиогеннои и анафилактическом
шоке, при кровотечении, надпочечниковой
недостаточности, при сепсисе, после
резкой отмены преднизолона.
Как конституциональная
особенность понижение АД имеет место
у лиц астенического конституционального
типа, особенно в вертикальном положении
— ортостатическая гипертензия.
Снижение только
систолического давления при нормальном
диастолическом ( при уменьшении
пульсового давления ) наблюдается при
миокардитах, перикардитах.
Для измерения
давления в бедренной артерии манжету
накладывают на бедро обследуемого,
который лежит на животе, и выслушивают
подколенную артерию в подколенной ямке.
Давление может не
определяться на руке с одной стороны
при неспецифическом аортоартериите,
так что следует определять давление на
обеих руках и на обеих ногах.
Ошибки в измерении
АД :
1. У лиц с мощным
развитием мышц плеча или большим жировым
слоем может оказаться недостаточной
длина или ширина манжеты.
2. Не следует
перераздувать манжету.
3. Точка выслушивания
должна определяться по месту отчётливой
пульсации.
4. Нарушение условий
подготовки пациента. Суточные колебания
систолического давления у здоровых
— 30 мм рт.ст., а диастолического — 10 мм
рт.ст.
5. Некоторые лица
повышают АД резким тоническим сокращением
мышц конечностей в момент обследования,
приёмом адренэргических средств ( в
моче — эфедрин, тахикардия ) или выкуривают
сигарету, в которую добавляют
капроновую нить.
6. Стрессовая
реакция на измерение АД, синдром »
белого халата «. В предстартовый
период у спортсменов АД повышается до
200/110 мм рт.ст.
Существует метод
суточного мониторирования АД, который
помогает исключить прежде всего
гипертонию » белого халата «.
Артериальная
гипертензия может быть связана с
гипертонической болезнью ( за рубежом
она называется эссенциальной идиопатической
артериальной гипертензией ) или быть
вторичной. Вторичная гипертензия
включает почечную, эндокринную,
нейрогенную, при сердечно-сосудистой
патологии.
Исследования кровяного давления — Студопедия
Кровяное давление измеряется двумя методами исследования : кровавым и бескровным.
Кровавый или прямой метод исследования: в артерию вводят канюлю или утолщённую иглу, соединённую с заполненным ртутью манометром . Колебания давления крови передаются на столб ртути с поплавком, к которому крепится писчик, скользящий по бумажной ленте, в результате чего получают запись изменений артериального давления.
B клинике – непрямой, бескровный (без вскрытия кровеносных сосудов). C использованием сфигмоманометра Л. Рива-Роччи. И.С. Коротков в 1905 г предложил метод звукового аускультативного определения артериального давления, основанный на выслушивании с помощью фонендоскопа звукового феномена или сосудистых тонов на плечевой артерии. Данные, полученные методом Короткова, превышают действительные, полученные прямым методом, для СД на 7–10%, для ДД – на 28%. Для более точного определения кровяного давления целесообразно применять осциллографический метод определения, основанный на регистрации колебаний артериальной стенки, дистальнее места сдавливания конечности.
Систолическим артериальным давлением называют давление регистрируемое во время систолы. В начале систолы давление быстро повышается, а затем снижается, продолжая плавно уменьшаться и в покое сердца, но оставаясь достаточно высоким до следующей систолы. Пик давления, регистрируемый во время систолы называют систолическим артериальным давлением (Рс). СД крови в норме колеблется от 105 до 120 мм рт. ст. При выполнении физической работы оно увеличивается на 20–80 мм рт. ст. и зависит от тяжести её, после прекращения работы восстанавливается в течение 2–3 мин. Более медленное восстановление исходных значений СД рассматривается как свидетельство недостаточности сердечно-сосудистой системы. СД изменяется с возрастом. У пожилых людей оно повышается, причём у мужчин несколько ниже, чем у женщин того же возраста. СД зависит и от конституциональных особенностей человека роста и веса. У новорожденных максимальное давление крови равно 50 мм рт. ст., а к концу 1 мес жизни оно возрастает уже до 80 мм рт. ст. Систолическое давление и пульс несколько меняются в течение суток, достигая наибольших значений в 18–20 ч и наименьших в 2–4 ч ночи (суточный биоритм). Диастолическим давлением называют минимальное значение давления во время покоя сердца. Диастолическое давление в норме 60–80 мм рт. ст. После физической нагрузки и различного рода воздействий (эмоции) оно обычно не меняется или несколько понижается (на 10 мм рт. ст.). Резкое снижение уровня диастолического давления во время работы или его повышения и медленный (в течение времени большего 2–3 мин) возврат к исходным значениям расценивается как неблагоприятный симптом, говорящий о недостаточности сердечнососудистой системы.
Пульсовое давление (ПД) – это разница между систолическим и диастолическим давлениями. По этому показателю можно судить о нагнетательной способности сердца. Оно составляет в норме 40–50 мм рт. ст.
Среднее артериальное давление – это среднее арифметическое значение между СД и ДД. Этот показатель является более постоянным, чем СД и ДД, и является выражением энергии движения крови по сосудам. Эпизодические изменения среднего давления могут наблюдаться при повышении и понижении температуры, мышечной работе, приеме пищи, болях, эмоциях, изменениях дыхания. Долговременные связанные с нарушениями вводно-солевого обмена, нейрогуморальной регуляции кровообращения, необратимыми возрастными изменениями свойств сосудов и другие причины. Длительное повышение СД в какой – либо части сосудистой системы обозначается как гипертензия, а во всей системе кровообращения – гипертония.
Тема 1.3.Центральное венозное давление. Особенности венозного движения крови. Поворот крови к сердцу
Центральное венозное давление вместе со средним давлением наполнения и гидродинамическим сопротивлением сосудов определяют величину венозного возврата, оказывающего в нормальных условиях решающее влияние на ударный объем.
При понижении давления в правом предсердии от 0 до 4 мм рт. ст. приток венозной крови возрастает на 20–30%, но когда давление в нем становится – 4 мм рт. ст, дальнейшее снижение давления не вызывает уже увеличения притока венозной крови. Это отсутствие влияния сильного отрицательного давления в правом предсердии на величину притока венозной крови объясняется тем, что в случае, когда давление в венах становится резко отрицательным, возникает спадение вен, впадающих в грудную клетку. Если снижение ЦВД увеличивает приток венозной крови к сердцу по полым венам, то его повышение на 1 мм рт. ст. снижает венозный возврат на 14%. Следовательно, повышение давления в правом предсердии до 7 мм рт. ст. должно снизить приток венозной крови к сердцу до нуля, что привело бы к катастрофическим нарушениям гемодинамики. Однако в исследованиях, в которых сердечно-сосудистые рефлексы функционировали, а давление в правом предсердии повышалось медленно, приток венозной крови к сердцу продолжался и при повышении давления в правом предсердии до 12–14 мм рт. ст. Снижение притока крови к сердцу в этих условиях приводит к проявлению в системе компенсаторных рефлекторных реакций, возникающих при раздражении барорецепторов артериального русла, а также возбуждению сосудодвигательных центров в условии развивающейся ишемии центральной нервной системы. Это вызывает увеличение потока импульсов, генерируемых в симпатических сосудосуживающих центрах и поступающих к гладким мышцах сосудов, что определяет повышение их тонуса, уменьшение емкости периферического сосудистого русла и, следовательно, увеличение количества крови, подаваемой к сердцу, несмотря на рост ЦВД до уровня, когда теоретически венозный возврат должен быть близким к 0. Ha основании зависимости величин минутного объема сердца и развиваемой им полезной мощности от давления в правом предсердии, обусловленного изменением венозного притока, сделан вывод о существовании минимального и максимального пределов изменений ЦВД, ограничивающих область устойчивой работы сердца. Минимальное допустимое среднее давление в правом предсердии составляет 5–10, а максимальное – 100–120 мм вод. ст., при выходе за эти пределы ЦВД зависимость энергии сокращения сердца от величины притока крови не наблюдается из-за необратимого ухудшения функционального состояния миокарда.
Средняя величина ЦВД у здоровых людей составляет в условиях мышечного покоя от 40 до 120 мм вод. ст. и в течение дня меняется, нарастая днем и особенно к вечеру на 10–30 мм вод. ст., что связано с ходьбой и мышечными движениями. B условиях постельного режима суточные изменения ЦВД отмечаются редко. Увеличение внутриплеврального давления, сопровождаемое сокращением мышц брюшной полости (кашель, натуживание), приводит к кратковременному резкому возрастанию ЦВД до величин, превосходящих значение 100 мм рт. ст., а задержка дыхания на вдохе – к его временному падению до отрицательных величин.
При вдохе ЦВД уменьшается за счет падения плеврального давления, что вызывает дополнительное растяжение правого предсердия и более полное заполнение его кровью. При этом возрастает скорость венозного кровотока и увеличивается градиент давления в венах, что приводит к дополнительному падению ЦВД. Так как давление в венах лежащих вблизи грудной полости (например, в яремных венах) в момент вдоха является отрицательным, их ранение опасно для жизни, поскольку при вдохе в этом случае возможно проникновение воздуха в вены, пузырьки которого, разносясь с кровью, могут закупорить кровеносное русло (развитие воздушной эмболии). При выдохе ЦВД растет, а венозный возврат крови к сердцу уменьшается. Это является результатом повышенного плеврального давления, увеличивающего венозное сопротивление вследствие спадения грудных вен и сдавливающего правое предсердие, что затрудняет его кровенаполнение.
Оценка состояния венозного возврата по величине ЦВД имеет также значение при клиническом использовании искусственного кровообращения. Роль этого показателя в ходе перфузии сердца велика, так как ЦВД тонко реагирует на различные нарушения оттока крови, являясь, таким образом, одним из критериев контроля адекватности перфузии.
Для увеличения производительности сердца используют искусственное повышение венозного возврата за счет увеличения объема циркулирующей крови, которая достигается путем внутривенных вливаний кровезаменителей. Однако, вызываемое этим повышение давления в правом предсердии эффективно только в пределах соответствующих величин средних давлений, приведенных выше. Чрезмерное повышение венозного притока и, следовательно, ЦВД не только способствует улучшению деятельности сердца, но может принести и вред, создавая перегрузки в системе и приводя в конечном итоге к чрезмерному расширению правой половины сердца.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД) — Студопедия
АД — это давление крови на стенки артерий и впереди лежащий столб крови во время систолы и диастолы. Нормальные величины артериального давления находятся в пределах 120/70-140/90 мм рт.ст.
Величина АД зависит от многих причин:
— возраста,
— состояния нервной и эндокринной систем,
— времени суток,
— физической нагрузки и т.д.
Утром артериальное давление ниже на 5-10 мм рт. ст., но у пациентов, страдающих повышенным артериальным давлением (гипертонией), наоборот, отмечается подъем АД утром.
Наиболее распространенный прибор для измерения АД — ртутный сфигмоманометр (аппарат Рива-Роччи), мембранный аппарат, полу- или автоматические аппараты, состоящий из:
— манометра
— манжетки,
— резиновой «груши» (баллона),
— системы резиновых трубок.
Система резиновых трубок соединяет между собой части прибора. Манометр вмонтирован в крышку прибора, представляет собой стеклянную трубку, конец которой опущен в резервуар для ртути емкостью 15-20 мл. К трубке присоединена шкала с миллиметровыми делениями от 0 до 250-300. Уровень ртути устанавливают на «О».
Манжетка — полый резиновый мешок шириной 12-14 см и длиной 30-50 см. На него надет чехол из плотной ткани, предназначенный для того, чтобы при накачивании воздуха в резиновый мешок он не растягивается, а сдавливал только плечо пациента.
«Груша» — прибор, нагнетающие воздух, имеет клапан, не допускающий выход нагнетаемого воздуха из манжетки наружу.
В некоторых аппаратах ртутный манометр заменен пружинным. Эти аппараты получили название тонометров. При их использовании АД измеряется силой сопротивления пружины, которая передается стрелками, движущимися по циферблату с миллиметровыми делениями.
Метод звукового определения АД основан на регистрации звуковых феноменов, возникающих в артерии при СЖАТИИ ее манжеткой (равнозначно систолическому и диастолическому давлению (метод Короткова).
Измерять АД следует в определенные часы, лучше утром, до обеда, при отсутствии утомления и возбуждения, в определенном положении тела, по возможности при одинаковой средней температуре воздуха и обычном атмосферном давлении.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Цель: получить объективные данные о состоянии пациента.
Показания определяет врач.
Противопоказаний нет.
ПРИГОТОВЬТЕ:
— тонометр;
— стетофонендоскоп.
ПОДГОТОВЬТЕ ПАЦИЕНТА:
— сообщите о манипуляции;
— усадите или уложите его так, чтобы не было напряжения мышц, он должен лежать спокойно, не разговаривать;
— предупредите, что он не должен следить за ходом измерения АД.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:
1. Проверьте исправность тонометра и фонендоскопа.
2. Уточните у пациента его «рабочее» давление и его самочувствие в этот момент.
3. Освободите плечо от одежды и наложите манжетку на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы под нее свободно проходили 2 пальца, закрепите ее.
4. Руку пациента максимально разогните в локтевом суставе, ладонью вверх. Чтобы вены были более доступны, подложите под локоть резиновую подушечку.
5. Найдите в локтевом сгибе плечевую артерию, наденьте фонендоскоп и плотно, но без давления приложите его к артерии (перед этим соедините «грушу» с манжеткой), нагнетайте воздух в нее и в манометр, фиксируйте момент исчезновения тонов и постепенно снижайте давление воздуха; при появлении первого толчка отметьте в памяти эту цифру.
6. Продолжайте выпускать воздух из манжетки до тех пор, пока толчки не исчезнут, отметьте в памяти и эту цифру.
7. Снимите с руки пациента манжетку, сообщите ему полученные данные, результаты занесите в лист динамического наблюдения за пациентом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.
«Рабочее* давление — это давление, при котором пациент чувствует себя хорошо, трудоспособен.
Цифра, полученная при появлении первого толчка, соответствует систолическому, то есть,максимальному давлению.
Цифра, полученная при исчезновении толчков, соответствует диастолическому. то есть,минимальному давлению.
Разница между максимальным и минимальным давлением называется ПУЛЬСОВЫМ давлением, в норме оно равно 30-40мм рт. ст.
ПОВЫШЕНИЕ АД выше нормальных цифр (110-140/70-90 мм рт. ст.) называется ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.
ПОНИЖЕНИЕ АД ниже нормальных цифр — ГИПОТОНИЯ.
Во время измерения АД тонометр должен находиться на уровне сердца пациента, то есть, на уровне манжетки.
Перед измерением АД необходимо проверить, чтобы стрелка тонометра находилась СТРОГО на нулевой отметке. ПОВТОРНО измерять АД можно через 1-2 минуты, предварительно выпустив весь воздух из манжетки!
Hell — Изучите ресурсы
Введение
Это исследование представляет собой отрывок из книги Дона Стюарта под названием « Что нужно знать каждому о Боге », которая является частью серии The Basic Bible Study Series , изданной Dart Press, Orange, California. Используется с разрешения автора.
Дон Стюарт написал более двадцати книг на предмет свидетельств христианской веры.К ним относятся Судья , Десять причин доверять Библии , Грядущий храм , Серия базового изучения Библии . За последние пятнадцать лет он выступил более чем в тридцати странах, провозглашая весть о том, что христианская вера разумна и разумна.
Почему Бог создал ад?
Если Бог искренне желает, чтобы все узнали Его, почему Он вообще создал ад? Зачем судить человечество?
Библия учит, что Бог не создал ад для суда над человечеством.Бог создал ад для наказания дьявола и его ангелов, а не как место страданий людей. Иисус сказал:
Затем Он также скажет тем, что слева: «Отойдите от Меня, проклятые, в огонь вечный, уготованный диаволу и ангелам его» (Матфея 25:41).
Ад был создан как место суда для сатаны и тех, кто последовал за ним в их восстании против Бога. Библия говорит, что дьявол и его ангелы в конечном итоге будут отправлены в ад:
И диавол, обманувший их, был брошен в озеро огненное и серное, где находятся зверь и лжепророк.И они будут мучиться день и ночь во веки веков (Откровение 20:10).
Человеческие существа, созданные по образу Бога, не предназначены для того, чтобы проводить вечность вдали от присутствия Бога. Место, созданное для них Богом, — это небеса. Иисус говорил об этом месте, которое Бог приготовил для доверяющих Ему:
В доме Отца Моего много особняков: если бы это было не так, Я бы сказал вам. Я иду приготовить для тебя место.И если Я пойду и приготовлю для вас место, Я снова приду и приму вас к Себе, дабы, где Я, там были и вы (Иоанна 14: 2,3).
Ад был создан не для человечества, но это место назначения для тех, кто отвергает Божье спасение в Иисусе Христе.
Почему Бог любви отправляет людей в ад?
Некоторые люди задаются вопросом, как можно примирить ад с Богом любви.Почему, спрашивают они, Бог любви позволит людям попасть в ад?
Бог Справедливости
Ответ на этот вопрос заключается в том, что Бог — Бог святости и справедливости, а также Бог любви. Эти моральные качества дополняют друг друга, а не противоречат друг другу. Когда нарушаются законы Бога, должен быть суд. Божьи законы требуют, чтобы грех был оплачен. Бог все еще может кого-то любить, но Он не может позволить греху остаться безнаказанным. Это причина того, что Иисус Христос пришел на землю, чтобы умереть за грехи мира.
Как Сын Человеческий пришел не для того, чтобы Ему служили, но чтобы служить и отдать Свою жизнь как выкуп за многих (Матфея 20:28).
Акцент следует делать не на аду, а на том факте, что Бог сошел на землю в лице Иисуса Христа, чтобы показать Свою любовь к человечеству:
Ибо в свое время, когда мы были бессильны, Христос умер за нечестивых.Ибо едва ли один праведник умрет; однако, возможно, для хорошего человека кто-то осмелится даже умереть. Но Бог демонстрирует Свою любовь к нам тем, что, когда мы были еще грешниками, Христос умер за нас (Римлянам 5: 6-8).
Бог проявил Свою любовь, послав Своего Сына умереть за наши грехи — принять наше наказание — чтобы мы могли попасть на небеса. Адский суд предназначен для тех, кто отказывается принять Божью любовь и прощение.
Отправит ли Бог людей в ад?
В Библии говорится о месте последнего суда для тех, кто не верит в спасение, предоставленное Иисусом Христом.Это место известно как ад. Это не географическое место, а состояние существования. Иисус говорил об этом как о месте вечного наказания.
И они уйдут в наказание вечное … (Матфея 25:46).
Страшный суд
В Книге Откровений апостол Иоанн написал о последнем суде над нечестивыми:
И я увидел мертвых, малых и больших, стоящих перед Богом, и книги открылись.И была открыта другая книга — Книга Жизни. И мертвых судили по делам их, по тому, что было написано в книгах … И всякий, кто не был записан в Книге Жизни, был брошен в озеро огненное (Откровение 20: 12,15).
О реальности последнего суда ясно говорит Писание. Но Библия также указывает, что люди, попадающие в ад, поступают так потому, что отвергли Божье обеспечение спасения.Библия говорит, что Бог не хочет, чтобы кто-нибудь попал в ад:
Господь не расслабляется в Своем обещании, как некоторые считают слабость, но долготерпелив к нам, не желая, чтобы кто-нибудь погиб, но чтобы все пришли к покаянию (2 Петра 3: 9).
В заключение мы говорим:
- Библия учит о реальности последнего места суда для нечестивых.
- Те, кто проводят вечность в аду, делают это потому, что отвергли Божью любовь и Его условия для спасения.
- Бог желает, чтобы каждый пришел к Нему с верой и получил спасение, которое Он предлагает.
,
Study Hell (видео, 2007) — информация о выпуске
Списки пользователей
Связанные списки от пользователей IMDb
список из 2874 наименований
создано 07 февраля 2011 г.
список из 1062 наименований
создан 27 мая 2012 г.
список из 1831 названия
создано 18 апреля 2013 г.
список из 1260 наименований
создано 04 фев 2017
список из 3454 наименований
создано 10 месяцев назад
,
Study Hell (видео, 2007) — Технические характеристики
Списки пользователей
Связанные списки от пользователей IMDb
список из 2874 наименований
создано 07 февраля 2011 г.
список из 1062 наименований
создан 27 мая 2012 г.
список из 1831 названия
создано 18 апреля 2013 г.
список из 1260 наименований
создано 04 фев 2017
список из 3454 наименований
создано 10 месяцев назад
,
Study Hell (видео, 2007) — слоганы
Списки пользователей
Связанные списки от пользователей IMDb
список из 2874 наименований
создано 07 февраля 2011 г.
список из 1062 наименований
создан 27 мая 2012 г.
список из 1831 названия
создано 18 апреля 2013 г.
список из 1260 наименований
создано 04 фев 2017
список из 3454 наименований
создано 10 месяцев назад
,
