Патогенез острого ишемического и реперфузионного повреждения миокарда

Активное клиническое применение тромболитических препаратов и методов эндоваскулярных вмешательств при остром коронарном синдроме позволило снизить смертность от инфаркта миокарда, но привело к осознанию того, что вос­становление кровотока в ишемизированном миокарде вызывает дополнительное повреждение сердечной мышцы. Реперфузионное повреждение миокарда требует понимания его механизмов и внедрения в клиническую практику новых способов защиты .

Патогенез ишемического повреждения миокарда

Чаще всего в основе развития ишемического повреждения миокарда лежит нарушение притока артериальной крови по одной коронарных артерий, возникающее чаще всего в результате тромбоза артерии в месте разрыва атеросклеротической бляшки.

При ишемии наиболее ранние изменения возникают в системе энергетического метаболизма кардиомиоцитов. Так, транспорт электронов по ды­хательной цепи митохондрий и образование АТФ путем окислительного фосфорилирования прекращаются в течение нескольких секунд по­сле наступления полной ишемии. Практически одновременно происходит активация ключевых ферментов гликогенолиза (фосфорилазы) и гликолиза (фосфофруктокиназы). Дополнительная активация фосфорилазы осуществляется за счет высвобождения катехоламинов из ишемизированных нервных окон­чаний и стимуляции β-адренорецепторов кардиомиоцитов с последу­ющим возрастанием внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата. В итоге гликоген включается в гликолитический путь.

Запасы высокоэнергетических фосфатов, среди которых важ­нейшую роль играет АТФ, в миокарде невелики. При острой ишемии потребность в АТФ многократно превышает скорость ее образования, и единственным ее источником при этом является гликолиз. Гликолитическая продукция АТФ также быстро снижается вслед­ствие накопления в миокарде конечных продуктов гликолиза — про­тонов, лактата и НАДН.

Отсутствие кислорода и торможение гликолиза являются не единственными причинами снижения уровня АТФ в ишемизированном миокарде. Снижению АТФ при ишемии также способствует нарушение ее транспорта из митохон­дрий и активация некоторых циклических метаболических процессов, в ходе которых происходит усиленная утилизация АТФ. К таким процессам относится избыточный захват кальция (Са

2+) в саркоплазматический ретикулум (СР) и его высвобождение из СР, а также распад триглицеридов до свободных жирных кислот с последующим их ресинте­зом. Эти процессы усугубляют и без того выраженный энерге­тический дефицит клеток миокарда.

Метаболические нарушения в ишемизированном миокарде за­трагивают также обмен липидов и белков. При ишемии средней тяжести, в частности, при наличии коллатерального кровотока, происходит усиление захвата жирных кислот (ЖК) в зоне ишемии. Скорость захвата ЖК при этом пре­вышает скорость их утилизации, что приводит к накоплению избыт­ка свободных ЖК, ацил-КоА и ацилкарнитина, которые в высоких концентрациях обладают выраженным повреждающим действием в отношении функций сарколеммы и митохондрий.

При тяжелой ишемии происходит полное угнетение митохондриального окисления ЖК и единственным источником энергии служит анаэробный метабо­лизм глюкозы. Наступление лактат-ацидоза и гибель клетки при этом происходят значительно быстрее.

Важнейшим следствием нарушений энер­гетического метаболизма миокарда в ранней стадии ишемии явля­ется его сократительная дисфункция, возникающая в результате:

1. Истощения запасов высокоэнергетических фосфатов, в первую очередь, АТФ и креатинфосфата.

2. Накопления конечных продуктов метаболизма, в частности, прото­нов (Н⁺), лактата, неорганического фосфата и пуриновых оснований, которые создают «осмотическую нагрузку».

3. Развития внутриклеточного ацидоза, ухудшающего сократительную функцию вследствие вытеснения Са²⁺ из актомиозиновых комплексов.

4. Резкого сниженя перфузионного давления в дистальных сосудах ишеми­зированного отдела сердца, что изменяет биомеханические свойства стенки ЛЖ.

В раннем периоде ишемии происходит возрастание внутриклеточной концентрации Са²⁺, вследствие его поступления по потенциал-зависимым Са²⁺ каналам, выхода его из СР, а также возрастания его притока в результате активации «об­ратного» варианта работы Na⁺/Ca²⁺обменника (выведение Na⁺ из клетки в обмен на поступающий внутрь нее Са²⁺). Данный вариант работы Na⁺/Ca²⁺обменника ак­тивируется в ходе ишемии вследствие повышения внутриклеточной концентрации Na⁺, поступающего в клетку в обмен на протоны, вы­водимые Na⁺/H⁺ насосом для компенсации внутриклеточного ацидо­за. Повышение внутриклеточной кон­центрации Са

2+ является ключевым звеном патогенетической цепи, ведущей к необратимому повреждению кардиомиоцитов, т.к. приводит активации Са²⁺-зависимых протеаз, липаз и фосфолипаз, ингибированию биологического окисления в митохондриях и их повреждению, деполяризации сарколеммы и ишемической контрактуре кардиомиоцитов.

Критическим событием в патогенезе ишемического повреж­дения миокарда является переход обратимой стадии повреждения в необратимую. Последняя характеризуется гибелью кардиомиоци­тов в результате некроза и апоптоза.

Важнейшим механизмом необратимого повреждения кардиомиоцитов является нарушение целостности их мембраны посредством следующих механизмов:

1. Активация перекисного окисления липидов.

2. Усиленное образование амфифильных липидов, к которым относятся свободные ЖК, ацил-КоА, ацилкарнитин и лизофосфолипиды, нарушающих активность интегральных мембранных белков — ферментов, рецепторов и ионных каналов.

3. Активация лизосомальных ферментов.

4. Активация протеаз которые разрушают цитоскелета кардио­миоцитов.

Распространение зоны некроза в ишемизированном миокарде происхо­дит в виде «волны клеточной гибели», зарождающейся в субэндокарде и постепенно, с течением времени, распространяющейся по направлению к эпикардиалъной поверхности. Это объясняется тем, что внутренние слои миокарда наиболее удалены от проходящих субэпикардиально коронарных артерий и, кроме того, подвергаются наибольшему механическому сдавлению в систолу.

15.3. Патофизиология сердечной деятельности

Всю патологию сердца можно систематизировать в нескольких направлениях:

1. Коронарогенная патология сердца — ишемическая болезнь сердца.

2. Некоронарогенная патология: а) неревматической этиологии; б) заболевания перикарда; в) заболевания ревматической этиологии.

3. Аритмии.

Итогом неблагоприятного развития любой из перечисленных форм патологии сердца является нарушение его насосной функции и формирование сердечной недостаточности (см. раздел 15.3.2).

15.3.1. Патология коронарной перфузии

Ишемическое повреждение сердца

Заболевания, патогенетическую основу которых составляет ишемическое повреждение сердечной мышцы (коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), являются основной причиной смертности населения в современном обществе — по данным ВОЗ, 400-500 человек на 100 000 населения в возрасте 50-54 лет.

Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) или его синоним «коронарная болезнь сердца» был предложен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. ИБС — термин собирательный, включающий многообразные клинические формы и проявления — как острые, так и хронические, как обратимые (преходящие), так и необратимые, заканчивающиеся некрозом сердечной мышцы. Ишемия миокарда (от греч. ischo — задерживать, останавливать и haemia — кровь) представляет собой состояние, при котором нарушается кровообращение мышцы сердца, появляется местное «малокровие», вследствие чего развивается коронарная недостаточность. Возникает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде, с одной стороны, и уровнем оксигенации кардиомиоцитов — с другой. В результате возникшего дефицита кислорода в клетках сердечной мышцы нарушаются энергообразование, а также другие метаболические процессы, что приводит к изменению сократительной функции миокарда в зоне ишемии, появлению болевого синдрома

(стенокардии).

Патогенез и клинические эквиваленты коронарной недостаточности

Механизм развития недостаточности венечных сосудов определяется взаимодействием трех основных факторов: наличием атеросклеротической бляшки, спазмом венечных сосудов и интракоронарным тромбозом.

1. Известно, что возникновение атеросклеротической бляшки в коронарных артериях является морфологической основой ишемического повреждения сердца в подавляющем большинстве случаев (90% и более). При уменьшении просвета венечной артерии на 70-80% возникают выраженные приступы

стенокардии напряжения.

2. Спазм коронарных артерий — это сокращение их сосудистой стенки, которое препятствует нормальному кровотоку в сердечной мышце. Следует сказать, что спастическая реакция сосудов сердца на те или иные воздействия может вызвать болевой приступ даже при незначительном стенозе коронарных артерий и, более того, при полном отсутствии такового. В этом случае говорят о так называемой вариантной стенокардии Принцметала, впервые выделенной в отдельный синдром M. Prinzmetal с коллегами в 1959 г. и составляющей 3% всех случаев стенокардии. Причиной вариантной стенокардии является нарушение функционального состояния эндотелия сосудов сердца.

В дальнейшем развитие спазма коронарных артерий было документировано и при других формах стенокардии. Так, в 1976 г. Mudge и его коллеги зарегистрировали рефлекторное снижение кровотока в миокарде во время проведения холодового теста, который заключался в погружении одной руки пациента на 1 мин в воду с температурой 0 °С. Коронароспазм удалось устранить с помощью блокатора альфа-адренорецепторов — фентоламина. На основании этого был сделан вывод о том, что в патогенезе спазма венечных сосудов важную роль играет активация симпатической нервной системы. Участие парасимпатического звена вегетативной нервной системы в патогенезе стенокардии не расценивается столь однозначно. Так, было установлено, что медиатор парасимпатической системы ацетилхолин вызывает вазоконстрикцию венечных артерий с поврежденным эндотелием, тогда как «здоровые» коронарные сосуды в ответ на действие этого медиатора расширяются (ацетилхолин стимулирует образование NO).

Вместе с тем коронароспазм может развиваться и без участия вегетативной нервной системы. Факторами, вызывающими сужение сосудов, в этом случае могут быть вазоконстрикторные биологически активные вещества.

3. Важную роль в развитии коронарной недостаточности играет тромбоз венечных артерий. Чаще тромбы формируются на поверхности атеросклеротической бляшки, где нарушились структура и целостность эндотелиального слоя, в виде изъязвления и деструкции бляшки. Поскольку в таких ситуациях просвет коронарных артерий быстро перекрывается стремительно образующимся тромбом, а коллатеральное кровообращение не успевает компенсировать сниженный кровоток, то возникает нестабильная форма стенокардии (по прежней терминологии — предынфарктное состояние) и может развиться инфаркт миокарда или наступить внезапная сердечная смерть.

Следует отметить, что даже в центре зоны ишемии при коронарной недостаточности кровоток никогда не снижается до нулевых значений, а остается на уровне 10-30% нормы. На периферии же участка гипоперфузии кровоснабжение нередко составляет 50% от исходного уровня. Таким образом, коронароокклюзия никогда не приводит к аноксии (полному отсутствию кислорода), вызывая лишь гипоксию (недостаток кислорода).

Клиническими эквивалентами кратковременной (преходящей, транзиторной) ишемии миокарда являются стенокардия, бессимптомная ИБС, внезапная сердечная смерть, гибернация миокарда.

Стенокардия (anginapectoris). Клиническая картина стенокардии подробно описана B. Геберденом еще в 1768 г. Он же и предложил термин «angina pectoris», что переводится на русский язык как «грудное сжатие», «грудное стеснение» (от лат. ango — сжимать). Достаточно распространенным является также термин «грудная жаба».

Стенокардия, возникающая во время физических нагрузок, получила название стенокардии напряжения. Она развивается в тех случаях, когда коронарный кровоток, нарушенный по причине стенозирующего атеросклероза, остается тем не менее достаточным для обеспечения работы сердца в условиях функционального покоя. Однако при физической нагрузке, когда работа сердца усиливается и его потребность в кислороде возрастает, суженные коронарные артерии не могут обеспечить адекватный прирост кровотока и нормальную оксигенацию миокарда. Возникает относительная коронарная недостаточность, и развивается болевой синдром. Наиболее часто боли возникают в загрудинной области, имеют сжимающий характер. Нередко они локализуются слева от грудины, реже — в левой руке, начиная с плечевого сустава. Часто ангинозные боли иррадиируют в левое плечо, предплечье, кисть. Типичный приступ стенокардии длится от 1 до 5-10 мин. Обычно ангинозные боли быстро исчезают после прекращения физической нагрузки, но появляются вновь после ее возобновления.

Однако болевые приступы могут возникать и в состоянии покоя. Такая стенокардия получила название стенокардии покоя. Она свидетельствует о выраженном стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий, при котором капиллярный резерв миокарда полностью исчерпан.

Нестабильная стенокардия — это стенокардия с нестабильным, прогрессирующим течением, часто заканчивающаяся внезапной сердечной смертью или инфарктом миокарда. К нестабильной стенокардии обычно относят впервые возникшую стенокардию или постинфарктную стенокардию, появившуюся через 48 ч после инфаркта, а также учащение приступов ангинозных болей. Различные формы нестабильной стенокардии длятся до месяца и в большинстве случаев переходят в стабильную форму, но в целом прогноз при нестабильной стенокардии намного хуже, чем при стабильном ее течении.

Бессимптомная (безболевая, «немая») ИБС. В последнее время большое практическое значение придается бессимптомной (без-

болевой) ишемии миокарда. К бессимптомной ИБС относят эпизоды транзиторной (кратковременной), обратимой ишемии миокарда, которые клинически ничем не проявляются. Поскольку в большинстве случаев бессимптомная ИБС прижизненно не выявляется, а следовательно, и не лечится, она часто может осложняться инфарктом миокарда и быть причиной внезапной коронарной смерти.

Наиболее распространенным методом диагностики стенокардии является электрокардиография. Однако электрокардиографические признаки ишемии миокарда (подъем или депрессия сегмента S-T) часто удается выявить только во время ангинозного приступа. В межприступном периоде электрокардиограмма (ЭКГ) пациента, страдающего ишемической болезнью сердца, может ничем не отличаться от ЭКГ здорового человека. Поэтому диагностика ИБС основана на данных суточного электрокардиографического мониторирования, когда удается записать ЭКГ во время эпизодов ишемии. Кроме того, ценность электрокардиографического исследования намного возрастает при проведении нагрузочных проб. Чаще используется велоэргометрическая проба, которая представляет собой электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике ступенчато возрастающей физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре. Под ее влиянием постепенно увеличивается работа сердца и повышается потребность миокарда в кислороде. Наряду с велоэргометрией в клинике используются и другие нагрузочные пробы (тредмил, фармакологические тесты, чреспищеводная электрокардиостимуляция и др.).

В последние годы все большее значение для диагностики транзиторной ишемии миокарда приобретает перфузионная гаммасцинтиграфия сердца, выполняемая в сочетании с нагрузочными тестами. Принципом этого метода является получение диагностического изображения с помощью гамма-камеры, позволяющей регистрировать излучение введенного в организм пациента радиоактивного фармакологического препарата (рис. 15-9).

«Золотым стандартом» выявления стенозирующего атеросклероза коронарных артерий является рентгеноконтрастная ангиография, суть которой состоит в получении серии рентгеновских изображений после интракоронарного введения больному рентгеноконтрастного вещества. Проведение такого исследования является обязательным для решения вопроса о кардиохирургической реваскуляризации миокарда.

Рис. 15-9. Томограммы сердца после инъекции ¹⁹⁹Tl на пике физической нагрузки (А-В) и в покое (Г-Е) у пациента со стенозирующим атеросклерозом правой коронарной артерии. Стрелками обозначен дефект перфузии в области задней стенки левого желудочка, который определяется на пике физической нагрузки и исчезает в покое

Внезапной коронарной смертью (внезапной сердечной смертью)

называют неожиданную смерть, возникшую мгновенно или в пределах 1 ч после появления первых симптомов коронарной катастрофы (ангинозные боли, аритмия). Чаще всего (более 90% случаев) внезапная сердечная смерть наступает у пациентов, имевших до этого заболевания сердца, но находившихся, с точки зрения врача, в относительно стабильном, не опасном для жизни состоянии. Непосредственными причинами внезапной сердечной смерти являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия (80% случаев), а также асистолия или резкая брадикардия (20%).

К причинам внезапной сердечной смерти у взрослых относят: постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии (особенно гипертрофическую), миокардиты, аномалии проводящей системы (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW), синдром удлиненного интервала Q-T У лиц молодого возраста внезапная сердечная смерть может быть следствием спазма коронарных артерий даже при отсутствии коронарного атеросклероза. При патолого-анатомическом исследовании у них не удается выявить никаких морфологических изменений в сердечной мышце. В этом случае причиной внезапной сердечной смерти считается стрессорное повреждение сердца.

Гибернирующий миокард, иначе говоря, миокард, находящийся в состоянии спячки. Гибернация — это очаговая обратимая дисфункция миокарда. Этим термином в 1986 г. американский физиолог E. Braunwald обозначил ишемическое повреждение сердца, которое напоминает инфаркт миокарда, но в отличие от последнего характеризуется обратимостью электрофизиологических изменений. Гибернирующий участок миокарда сохраняет жизнеспособность, но перестает сокращаться. Он как бы балансирует между жизнью и смертью. Ишемические изменения в этом случае носят обратимый характер, и восстановление коронарного кровотока, как правило, сопровождается восстановлением сократимости кардиомиоцитов. Однако если состояние ишемии продлится слишком долго, в зоне гибернации могут произойти необратимые изменения, заканчивающиеся гибелью клеток миокарда. Клинически гибернирующий миокард сходен с инфарктом и характеризуется ангинозными болями, резистентными к нитроглицерину и длящимися более 30 мин. На ЭКГ при этом регистрируются признаки ишемии миокарда. Но в отличие от инфаркта миокарда в крови пациентов не удается обнаружить существенного повышения активности ферментов.

Гибель отдельных клеток в зоне ишемии наступает уже через 15 мин после прекращения коронарного кровотока, однако окончательное формирование зоны некроза завершается только через 6 ч от момента коронароокклюзии. Поэтому восстановление кровотока в течение 6 ч от момента начала ангинозного приступа сопровождается нормализацией сердечной деятельности или ведет к значительному уменьшению зоны некроза. Необратимые изменения в кардиомиоцитах, заканчивающиеся некрозом сердечной мышцы, клинически проявляются в виде инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда — это некроз определенного участка сердечной мышцы, который развивается в связи с резким и продолжительным уменьшением коронарного кровотока.

Чаще инфаркт миокарда поражает мышцу левого желудочка. Среди значительного числа причин, непосредственно вызывающих инфаркт миокарда («реализующие факторы»), первое место занимают стрессовые ситуации и длительная психоэмоциональная перегрузка. На втором месте находится физическое перенапряжение.

В первые сутки очаг некроза практически не отличается от неповрежденной ткани миокарда и имеет не сплошной, а мозаичный характер, поскольку среди погибших миокардиоцитов и некро-

тизированных участков встречаются частично и даже полностью нормально функционирующие клетки и группы клеток. На вторые сутки инфаркта миокарда зона некроза постепенно отграничивается от здоровой ткани и между ними формируется периинфарктная зона, т.е. область, расположенная на границе зоны некроза и здорового миокарда.

Состояние периинфарктной зоны имеет очень большое значение для дальнейшего течения, прогноза и исхода инфаркта миокарда. Если острая ишемия не прогрессирует или устраняется, то в периинфарктной зоне быстро восстанавливаются функция и структура всех клеточных элементов. При этом зона некроза ограничивается первоначальными размерами. При недостаточном кровоснабжении дистрофические процессы в периинфарктной зоне усиливаются, кардиомиоциты гибнут, очаг некроза расширяется. Полная или частичная обратимость повреждений может сохраняться в течение 3-5 ч с момента возникновения ишемии.

Установлено, что зона некроза, превышающая 50% и более массы миокарда левого желудочка, приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения, часто не совместимой с жизнью.

Эволюция зоны некроза постепенно приводит, с одной стороны, к ограничению области инфаркта миокарда, а с другой — к развитию процессов миомаляции (размягчение мышечной ткани). При этом на периферии очага некроза формируется молодая грануляционная ткань, а внутри идет рассасывание погибших кардиомиоцитов. Этот период (примерно 7-10 суток от начала заболевания) является наиболее опасным в отношении разрыва сердца, когда на фоне клинического улучшения может наступить быстрая смерть больного. При благоприятном развитии инфаркта миокарда в течение 3 нед заболевания в зоне некроза начинает интенсивно формироваться соединительная ткань. Плотный рубец при трансмуральном инфаркте миокарда окончательно образуется только через 3-4 месяца. При мелкоочаговом инфаркте миокарда фиброзный рубец может образоваться через 2-3 недели.

При типичном начале инфаркта миокарда в основе его клинической картины лежат сильные боли, симптомы сердечной недостаточности, аритмии, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперферментемия.

Боль. Этот важнейший симптом инфаркта чаще всего заставляет обратиться пациента к врачу, но, как ни странно, патогенез

болевого симптома при инфаркте миокарда до сих пор остается недостаточно изученным. Полагают, что основной причиной болей при этом заболевании является накопление в зоне ишемии лактата, который раздражает нервные окончания афферентных симпатических волокон. Кроме того, важная роль в генезе болей отводится простагландинам и брадикинину, которые в больших количествах накапливаются в ишемизированной ткани. Вместе с тем в организме существуют вещества — опиоидные пептиды, которые обладают обезболивающей активностью. Следовательно, выраженность болевой симптоматики во многом может определяться «балансом» между медиаторами болевого рефлекса (лактат, простагландины, брадикинин) и опиоидными пептидами.

В связи с этим нельзя не упомянуть о том, что существуют и так называемые безболевые инфаркты миокарда, при которых боль вообще отсутствует. Безболевой инфаркт миокарда протекает тяжелее по сравнению с типичным проявлением данного заболевания. В какой-то мере это объясняется диагностическими ошибками при его выявлении, а следовательно, поздно начатым лечением. На передний план клинической картины инфаркта в этом случае выходят симптомы сердечной недостаточности и аритмии.

Примерно в 50% наблюдений боли при инфаркте миокарда появляются внезапно. Суммарная продолжительность ангинозных болей, превышающая 1 ч, свидетельствует о возможном развитии инфаркта миокарда. Локализация болей при инфаркте миокарда в некоторой степени определяется расположением очага некроза в мышце сердца и может наблюдаться за грудиной, в левой руке, начиная с плечевого сустава и ниже, в челюсти, поддиафрагмальной области и т.д. В последнем случае говорят об абдоминальной (гастралгической) форме инфаркта, которая встречается довольно часто. В результате больные считают, что боли у них связаны с заболеванием органов брюшной полости. Нередко такой инфаркт миокарда может симулировать обострение язвенной болезни, острый холецистит, острый панкреатит и др.

Нитроглицерин при однократном приеме (в отличие от обычного приступа стенокардии) не дает облегчения. Больные вынуждены принимать его повторно, многократно, до 20-40 таблеток в сутки. Появление резистентных к нитроглицерину ангинозных болей служит важным признаком, позволяющим дифференцировать обычную стенокардию от инфаркта миокарда.

Симптомы сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, отеки и гипотензия) относятся к типичным проявлениям инфаркта миокарда. Появление этих симптомов связано с нарушением насосной функции сердца, которая снижается прямо пропорционально размеру очага некроза. Если размер зоны инфаркта составляет 50% от массы левого желудочка, то такое поражение миокарда, как правило, несовместимо с жизнью, поскольку центральная гемодинамика в этом случае страдает настолько, что нарушается кровоснабжение жизненно важных органов.

Нарушения сердечного ритма практически всегда сопровождают развитие инфаркта миокарда, а при его безболевой форме могут стать ведущим симптомом заболевания (аритмический инфаркт миокарда).

Основной причиной аритмий в первые 6 ч инфаркта миокарда является изменение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в зоне ишемии. Из-за дефицита энергетических субстратов, вызванного гипоксией, они перестают сокращаться, но сохраняют способность к проведению электрического импульса по своим мембранам. Однако вследствие недостатка АТФ эффективность работы энергозависимых ионных насосов в клетках существенно страдает, а сами ионные каналы повреждаются. Это ведет к замедлению процессов деполяризации и реполяризации, что создает благоприятные условия для возникновения аритмий. На более поздних сроках инфаркта клетки рабочего миокарда в зоне ишемии гибнут, а более устойчивые к гипоксии клетки проводящей системы сохраняют свою жизнеспособность, но их электрофизиологические характеристики существенно меняются. Проведение импульса по волокнам Пуркинье, расположенным в некротизированном миокарде, замедляется, а у клеток проводящей системы появляется способность к спонтанной деполяризации. В итоге формируется источник аномального эктопического автоматизма сердца.

Следует подчеркнуть, что все вышеперечисленные симптомы инфаркта миокарда (боль, признаки сердечной недостаточности, аритмии) вообще могут отсутствовать. В этом случае говорят о бессимптомной («немая», silent) форме инфаркта миокарда, при которой больной не обращается за медицинской помощью, а заболевание часто остается незамеченным.

Повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперферментемия также являются характерными признаками, составляющими клиническую картину инфаркта миокарда. Коронарный

кровоток в зоне ишемии никогда не падает ниже 10% от нормального уровня, поэтому в кровь из пораженного миокарда поступают продукты распада кардиомиоцитов. При этом содержание данных веществ в плазме крови возрастает прямо пропорционально размерам очага некроза. В результате формируется симптомокомплекс, получивший название резорбционного синдрома. В частности, уже в конце первых — начале вторых суток начинает повышаться температура тела, что связано с резорбцией некротических масс. Для картины периферической крови в это время характерен нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-10⁹/л — 20-10⁹/л и более) со сдвигом влево. СОЭ начинает возрастать спустя 1-3 суток после возникновения заболевания и сохраняется на повышенном уровне 3-4 недели, иногда дольше.

Для инфаркта миокарда характерна также гиперферментемия, т.е. повышение активности ферментов в плазме крови. При возникновении некроза они поступают из некротизированных миокардиальных клеток в кровь. При появлении инфаркта миокарда или подозрении на него активность ферментов крови: креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, или АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) должна определяться серийно. Чем больше очаг некроза, тем выше активность КФК в плазме крови. На этом принципе основан даже метод косвенного определения размеров инфаркта миокарда по математическим формулам.

Несмотря на то что КФК в диагностике инфаркта миокарда рассматривается как один из наиболее специфичных ферментов, его активность может повышаться и при других состояниях. Это обусловлено тем, что КФК в большом количестве содержится не только в миокарде, но и в скелетных мышцах. Повышенная активность КФК может отмечаться при внутримышечных инъекциях, тромбоэмболии легочной артерии, миокардитах, тахиаритмиях, повреждении мышц различного характера, даже после ушибов и тяжелой физической работы.

Информативным показателем развития инфаркта миокарда может быть также повышение в крови уровня миоглобина. Уровень миоглобина в крови больных крупноочаговым инфарктом миокарда может повышаться в 4-10 раз и более по сравнению с нормой (она колеблется от 5 до 80 нг/мл). Содержание миоглобина нормализуется через 20-40 ч после начала заболевания. По степени и длительности повышения уровня миоглобина в крови больных можно судить о величине зоны некроза и о прогнозе заболевания.

Однако если пациент попадает в стационар через трое суток после возникновения инфаркта миокарда, что часто бывает при гастралгической или безболевой форме данного заболевания, обнаружить гиперферментемию не удается. Если же у этих пациентов имеются рубцовые изменения в миокарде или блокада ножки пучка Гиса, регистрация ЭКГ не позволяет выявить признаки некроза миокарда. В этом случае для установления правильного диагноза инфаркта миокарда прибегают к проведению гамма-сцинтиграфии сердца (рис. 15-10).

Рис. 15-10. Сцинтиграммы миокарда больного острым инфарктом миокарда, выполненные после инъекции ¹⁹⁹ΊΊ, в покое (А) и через 4 ч после введения нуклида в левой косой проекции (Б), а также после инъекции ^99тТс-пирофосфата в передней (В) и левой боковых проекциях (Г). Стрелками обозначен стабильный дефект перфузии в передней стенке левого желудочка и включение ^99тТс-пирофосфата в область инфаркта

Осложнения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта весьма существенно отягощают его течение и часто являются непосредственной причиной летальности и инвалидизации пациентов при данном заболевании. Различают ранние и поздние осложнения острой коронарной патологии.

Ранние осложнения могут возникать в первые дни, часы и даже минуты инфаркта миокарда. К ним относятся кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, острая аневризма и разрывы сердца, тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма и проводимости, перикардиты, острые поражения желудочнокишечного тракта.

Поздние осложнения возникают в подостром периоде рубцевания инфаркта миокарда. Это постинфарктный перикардит (синдром Дресслера), хроническая аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточность и др.

Патогенез реперфузионного повреждения сердца

Первоначально предполагалось, что на определенном этапе полного восстановления функции ишемизированного миокарда можно легко добиться, возобновив коронарный кровоток. Исходя из этих соображений, отечественные кардиологи во главе с академиком Е.И. Чазовым разработали принципы тромболитической терапии инфаркта миокарда, эффективность которой оказалась наиболее высокой, если с момента коронароокклюзии проходило не более 6 ч. Для восстановления миокардиального кровообращения при хронической ИБС были разработаны различные методы хирургической реваскуляризации, среди которых наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования, суть которой сводится к формированию сосудистого шунта, обеспечивающего кровоток в обход склерозированного участка венечной артерии.

Следует указать, что восстановление коронарной перфузии часто бывает недостаточно для полной нормализации сократимости сердца. Более того, в некоторых случаях реперфузия сердца может провоцировать гибель пациентов от желудочковой фибрилляции. Оказалось, что восстановление коронарного кровотока даже после непродолжительной ишемии может вызвать реперфузионное повреждение сердца, для которого характерны следующие проявления: а) сократительная дисфункция сердца; б) нарушения сердечного ритма; в) феномен невосстановленного кровотока.

Реперфузионная сократительная дисфункция сердца слагается из уменьшения силы сокращений миокарда и его неполного диастолического расслабления, в результате чего уменьшается сердечный выброс.

Основными механизмами реперфузионного повреждения миокарда являются так называемые кальциевый парадокс и кислородный парадокс.

Кальциевый парадокс — это перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция. Ионы кальция в избытке проникают через сарколемму кардиомиоцитов, накапливаясь в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях. Механизм усиленного проникновения Са²+ через клеточную мембрану тесно связан с нарушением Na+/ Са²+ обмена. Если в норме основное поступление Са²+ в клетку происходит через медленные Са²+-каналы, то в условиях реперфузии резко активируется Na⁺/Са²⁺-транспорт (обмен внутриклеточного Na+ на внеклеточный Са²+), который осуществляется белком-переносчиком, расположенным на сарколемме. Кальциевая перегрузка кардиомиоцитов ведет к замедлению процесса расслабления сердца (реперфузионная контрактура), что неизбежно сопровождается уменьшением диастолического объема сердца и снижением сердечного выброса. Патогенез подобной сократительной дисфункции связан не только с замедлением релаксации кардиомиоцитов, но и с энергодефицитом, который вызван тем, что большая часть энергии, образующейся в митохондриях, расходуется на аккумуляцию Са²+ во внутриклеточных органеллах.

Кислородный парадокс — это токсическое действие кислорода, которое испытывает миокард в момент реоксигенации после ишемии. Дефицит кислорода приводит к восстановлению переносчиков электронов (НАДН-дегидрогеназа, убихинон, цитохромы) в дыхательной цепи митохондрий. В момент реоксигенации эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода. Последние при этом превращаются в свободные радикалы (активные формы кислорода). Активные формы кислорода повреждают молекулы ферментов, осуществляющих энергозависимый транспорт ионов в кардиомиоцитах. В результате происходит нарушение внутриклеточного ионного гомеостаза, развивается перегрузка кардиомиоцитов Са²+ и, как следствие, страдает сократительная функция сердца.

Таким образом, и кальциевый, и кислородный парадоксы приводят к перегрузке кардиомиоцитов ионами кальция. Более того,

в условиях реперфузии оба эти патологических процесса взаимно усиливают друг друга.

Реперфузионные нарушения сердечного ритма возникают в момент реоксигенации сердца и представлены главным образом желудочковыми аритмиями, патогенез которых также обусловлен кальциевым и кислородным парадоксами. Существует предположение, что в основе реперфузионных аритмий лежат не только кальциевый и кислородный парадоксы, но и изменения нейрогуморальных воздействий на сердце. Такие аритмии связаны с повышением тонической активности симпатоадреналовой системы и стимуляцией α-адренорецепторов миокарда эндогенным норадреналином. Все это приводит к еще большему повышению уровня внутриклеточного кальция.

Феномен невосстановленного кровотока (no reflow phenomenon) — это сохранение дефицита коронарной перфузии после возобновления магистрального кровотока в ветвях венечных артерий, питающих ишемизированные участки миокарда. В 1974 г. американский физиолог Kloner установил, что феномен невосстановленного кровотока развивается при этом не ранее чем через 1-2 ч после коронароокклюзии.

Главными факторами, препятствующими восстановлению коронарной микроциркуляции после реперфузии миокарда, являются: 1) набухание клеток эндотелия; 2) агрегация форменных элементов и повышение вязкости крови; 3) образование тромбов; 4) «краевое стояние» лейкоцитов у стенки микрососудов и инфильтрация ими сосудистой стенки. Удаление лейкоцитов из периферической крови в период, предшествующий реперфузии, препятствует формированию феномена невосстановленного кровотока.

Эндогенные механизмы защиты сердца при ишемии и реперфузии

Долгое время господствовало мнение, что клетки сердца абсолютно беззащитны в отношении ишемического повреждения. Ситуация изменилась в 1986 г., когда американские физиологи Murray и Jennings в экспериментах на собаках обнаружили так называемый феномен адаптации к ишемии (ischemic preconditioning). Суть этого явления сводится к повышению устойчивости миокарда к длительной ишемии в тех случаях, когда ей предшествовали несколько эпизодов 5-минутной ишемии. Результатом такого эксперимента явилось существенное повышение эффективности

коронарной реперфузии, которая привела к уменьшению размера очага инфаркта миокарда и повышению устойчивости сердца к аритмогенному действию ишемии и реперфузии. Клинические наблюдения подтвердили справедливость экспериментальных данных. Оказалось, что если инфаркту миокарда предшествовали приступы стенокардии, то эффективность тромболитической терапии значительно повышается. Размеры инфаркта у таких пациентов были меньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда, возникшим внезапно, без предшествующих ангинозных приступов.

Многочисленные исследования показали, что механизм феномена ишемической адаптации тесно связан с активацией АТФзависимого К+-канала (К+_АТф-канал). Во время ишемии из нервных окончаний и кардиомиоцитов, находящихся в зоне гипоперфузии, высвобождаются биологически активные вещества (аденозин, брадикинин, норадреналин, ангиотензин-II, опиоидные пептиды). Каждое из этих соединений стимулирует протеинкиназу С. Последняя и активирует К+_АТф-канал. В результате отмечается тенденция к нормализации внутри- и внеклеточного баланса ионов. Повышение активности этого канала объясняется также снижением уровня АТФ (АТФ в норме подавляет К+_АТф-канал).

Существует еще адаптация сердца к ишемии на уровне целого организма. Повышенная устойчивость миокарда к ишемии формируется при физических тренировках или периодическом действии на организм гипоксии, холода, кратковременного стресса и любых других экстремальных воздействий (Ф.З. Меерсон). Иными словами, особенностью подобной адаптации является развитие ее перекрестных эффектов. Например, при адаптации к холоду одновременно повышается устойчивость миокарда к ишемии. Однако между ischemic preconditioning и адаптацией сердца к ишемии на уровне целого организма существуют значительные различия. Так, кардиопротекторный эффект первого исчезает уже через 1 ч после прекращения последнего ишемического воздействия, в то время как защитный эффект адаптации к периодическим стрессорным воздействиям сохраняется в течение нескольких дней. Феномен адаптации к ишемии формируется в течение 30 мин, тогда как для формирования защитного эффекта адаптации к стрессу требуется по меньшей мере две недели. Важную роль в формировании долговременной адаптации играет повышение активности в кардиомиоцитах и эндотелиоцитах NO-синтазы.

Наряду с описанными механизмами, в процессе эволюции в клетках всех аэробных организмов сформировалась система противодействия токсическим эффектам свободных радикалов, образующихся в органах и тканях не только под влиянием реоксигенации, но и в нормальных условиях. Эта система получила название антиоксидантной (см. раздел 3.1.4).

Последствия ишемии миокарда

Структурные и ультраструктурные изменения

Большинсто наших знаний о ранних последствиях ишемии миокарда происходят из экспериментальных исследований на животных. Общепринято, что ишемия до 15-20 мин связана с обратимым повреждением, тогда как более длительная ишемия ведет к более обширной зоне необратимого повреждения. Большая часть ультраструктурных повреждений, видимых в миокарде в момент ранней ишемии, таких как набухание клеток, истощение гликогена, дефрагментация ядерного хроматина и удлинение миофибрилл, усиливается в необратимой фазе. Однако существуют два отличительных признака необратимого повреждения: бесформенные матриксные кальцификаты в митохондриях и разрывы сарколеммы. 

У собак необратимое повреждение первоначально обнаруживается (15-20 мин после коронарной окклюзии) в субэндокардиальных слоях, которые более чувствительны к ишемии в результате высокой потребности миокарда в кислороде, а потом распространяется в субэпикардиальные слои. Оказывается, что апоптоз является существенным осложняющим фактором острого ИМ, увеличивающим число погибших миоцитов в связи с окклюзией венечной артерии, и играет важную роль в ремоделировании сердца. 

Изменения метаболизма

В условиях ишемии миокарда нехватка кислорода ведет к уменьшению количества субстрата для окисления (свободных жирных кислот и глюкозы), приводя к истощению АТФ и аккумуляции восстановленных коферментов, которые в некоторой степени подвергаются реокислению в митохондриях в качестве малеат-аспартатного цикла. Следовательно, несмотря на большую доступность глюкозы в течение повышенного потребления экзогенной глюкозы и активации распада гликогена, окисление глюкозы во время ишемии незначительно. Пируват, образованный при гликолизе, не может подвергнуться окислению, и при наличии повышенного количества восстановленного никотинамидадениндинуклеотида превращается в лактат с помощью лактатдегидрогеназы, таким образом, способствуя ацидозу тканей. 

Вдобавок из миофибрилл высвобождается большее количество аланина, полученного путем трансаминирования пирувата. 

В конце концов, основные изменения затрагивают ионы K+ и Ca2+. Потеря внутриклеточного K+ начинается в течение секунд с момента начала ишемии и его внеклеточная концентрация заметно повышается в течение первых нескольких минут. Механизмы данной потери, которая начинается еще до существенного истощения АТФ, до сих пор в большей части неизвестны. Снижение трансмембранного калиевого градиента является главной причиной обнаруживаемых на ЭКГ аномалий. Раннее увеличение Ca2+ в цитозоле происходит в результате повышенного притока и сниженной его секвестрации в саркоплазматическом ретикулуме и является одним из механизмов необратимой клеточной гибели. 

После эпизода ишемии утилизация глюкозы в миокарде выше, чем в условиях покоя, несмотря на нормализацию гемодинамики (рис. 1). Эта дополнительная глюкоза, вероятно, используется для восстановления запасов гликогена, которые были истощены во время ишемии. 

Рис. 1. Изображения захвата деоксиглюкозы, меченной рубидием 82 (82Rb) и 18F при ПЭТ ЛЖ у больного с атеросклеротическим поражением передней нисходящей ветви левой венечной артерии. На каждом снимке свободная стенка левого желудка находится в положении от 6 до 10 ч, передняя стенка и перегородка — в положении от 10 до 3 ч и оставшаяся открытая область — в проекции МК. 

Снимок в покое (наверху слева) показывает гомогенный захват катионов миокардом. 

Записанные изображения с 82Rb во время нагрузки (вверху справа) показывают сильно сниженный захват катионов в передней стенке ЛЖ, тогда как снимок в восстановительном периоде (когда у пациента не было ни болей, ни ЭКГ-изменений) демонстрирует перфузию, похожую на исходный уровень (внизу слева). Деоксиглюкоза вводилась в восстановительном периоде после произведенного последнего снимка с 82Rb. Изображения с деоксиглюкозой, записанные через 60 мин после введения радиометки, показывают больший захват деоксиглюкозы в ранее ишемической зоне (внизу справа). Захват деоксиглюкозы в передней стенке в 1,55 раз выше, чем в неишемизированной мышце. 

ДОГ — деоксигмоноза в восстановительном периоде; 

РДОГ — деоксиглюкоза, меченная рубидием; 

ФДОГ — деоксиглюкоза, меченная фтором. 

Изменено (с разрешения): Camici P.G., Araujo L., Spinks T. et al. Increased uptake of 18F-fluorodeoxyglucose in postischemic myocardium of patients with exercise-induced angina // Circulation. — 1986. — Vol. 74. — P. 81-88.

Нарушение функций сердца

Более 70 лет назад Теннант и Виггерс (Tennant и Wiggers) продемонстрировали, что острая ишемия быстро ухудшает сократительную способность миокарда. Много лет считалось, что купирование ишемии ведет к практически незамедлительной нормализации функции, если не произошел некроз. В 1975 г. Хендрикс с соавт. (Heyndrickx et al.) на модели собак показали, что 15-минутная коронарная окклюзия (период времени, обычно не связанный с гибелью клеток), после которой следовала реперфузия (восстановление кровотока), вызвало заметное снижение региональной сократительной функции, которая сохранялась не менее 6 ч после восстановления кровотока. 

Термин «станированный миокард» (оглушенный) был создан для описания жизнеспособной ткани, которая обусловливает продолжительную постишемическую дисфункцию желудочка. Недавно было показано, что станнирование возникает у больных ИБС после стресс-индуцированной или добутамин-индуцированной ишемии (рис. 2). Еще одна постоянная форма постишемической дисфункции ЛЖ была выявлена у больных с хронической ИБС: «гибернирующий миокард». Она может быть определена как хроническая дисфункция миокарда, обусловленная стенозом венечной артерии (со значимым ограничением коронарного резерва), которая улучшается после реваскуляризации миокарда. Патофизиология гибернации миокарда у человека более сложна, чем предполагалось изначально. 

Недавние данные о том, что периодически повторяющаяся ишемия у больных ИБС может кумулировать и ведет к более тяжелому и пролонгированному станнированию, поддерживают гипотезу о том, что, по крайней мере, вначале, станирование и гибернация — это две стороны одной медали. 

Рис. 2. Демонстрация станнирования у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла и стресс-индуцированнной ишемией. 

А — оценивалось региональное движение стенки ЛЖ путем ЭхоКГ на исходном и других этапах стресс-теста с добутамином. Фракция укорочения в восстановительном периоде была неизменной в зоне кровоснабжения непораженной венечной артерии (красная линия). В противоположность этому, фракция укорочения существенно снижалась по сравнению с исходной только через 120 мин после прекращения стресс-теста с добутамином. 

Б — в области ишемии миокардиальный кровоток, измеренный при помощи ПЭТ и воды, меченной 15-кислородом, был соизмерим с кровотоком в неишемизированной зоне исходно и также через 30 мин после стресс-теста с добутамином, когда фракция укорочения все еще сохранялась сильно сниженной, таким образом, демонстрируя существование станнирования у человека. 

Изменено (с разрешения): Barnes E., Hall R.J., Dutka D.P. et al. Absolute blood flow and oxygen consumption in stunned myocardium in patients with coronary artery disease // J. Am. Col.l Cardiol. — 2002. — Vol. 39. — P. 420-427.

В конечном итоге, последовательность ишемии миокарда — это прекондиционирование миокарда, когда короткий эпизод ишемии может уменьшить морфофункциональное влияние последующего эпизода ишемии. Термин был предложен Мурри с соавт. (Murry et al.), которые обнаружили уменьшение размеров ИМ у собак, когда постоянной коронарной окклюзии предшествовали короткие эпизоды ишемии. Прекондиционирование было позже показано на других видах животных. Дальнейшие исследования также показали, что «второе окно» защиты может быть продемонстрировано приблизительно через 24 ч после стимула к ишемии, сохраняясь до 48-72 ч. Было обнаружено, что ишемическое прекондиционирование у человека происходит в виде незначительного повреждения миокарда во время повторяющихся спонтанных или провоцируемых (например, раздутием баллона при коронароангиографии) транзиторных ишемических эпизодов. 

Аритмии

Ишемия миокарда может запускать электрофизиологические изменения, которые способствуют развитию аритмий. Они редки при транзиторных эпизодах субэндокардиальной ишемии и обычны при трансмуральной ишемии или развитии острого ИМ. Наиболее часто встречающимися формами нарушений ритма во время ишемии и ИМ являются желудочковые тахиаритмии и ФЖ, в то время как АВ-блокада и асистолия встречаются менее часто. На модели собак, но не человека, жизнеугрожающие желудочковые аритмии чаще регистрируются во время постишемического восстановления кровотока. 

Рефлекторная симпатическая активация

Ишемия стимулирует терминальные окончания как блуждающего нерва, так и симпатических волокон, которые иннервируют миокард. Симпатическая активация может в дальнейшем усугубить ишемию миокарда за счет инициации спазма венечных артерий. Вслед за текущим острым ИМ симпатическая активация вносит вклад в ремоделирование и гипертрофию ЛЖ и в down-регуляцию β-адренорецепторов миокарда. 

Ангинозная боль

Кардиальная ишемическая боль — это конечный результат ишемии миокарда. Примечательно, что транзиторная ишемия миокарда и даже некроз могут быть безболевыми. Более чем через 200 лет после первоначального описания стенокардии Гиберденом (Heberden) механизмы, которые ведут к генезу сердечной ишемической боли, еще до сих пор полностью не разъяснены. Тем не менее сегодня показано, что вещества, высвобождаемые во время ишемии миокарда, способны стимулировать афферентные нервные окончания и запускать болевой сигнал. 

Важным химическим стимулом является высвобождение аденозина кардиомиоцитами во время ишемии. Аденозин играет главную роль в метаболической регуляции кровотока миокарда в связи с его мощным вазодилатирующим влиянием на артериолы. Интересно, что аденозин также является сильнодействующей алгогенной субстанцией. Действительно, введение его интракоронарно вызывает ангинозно-подобный болевой синдром в грудной клетке при отсутствии признаков ишемии. Алгогенный эффект аденозина опосредуется A2 рецепторами гладкомышечных клеток сосудов. Кардиальная ишемическая боль, однако, может сохраняться и при назначении ингибиторов аденозина, что позволяет предполагать, что, кроме аденозина, в генезе болей участвуют и другие механизмы. В частности, было обнаружено, что брадикинин и субстанция Р вызывают или изменяют ангинозную боль у человека. 

Сигналы кардиальной боли передаются через симпатические и частично вагусные нервные окончания к нейронам дорсальных рогов спинного мозга, оттуда к таламусу и далее к коре головного мозга, где они преобразуются в болевые ощущения (рис. 3). 

Рис. 3. Передача сигналов ишемической боли в центры коры головного мозга. Сигналы ишемической боли, генерируемые химическими (например, аденозин) или механическими (например, растяжение нервных волокон) стимулами, проходят через симпатические и частично вагусные нервы к нейронам задних рогов спинного мозга. Оттуда болевой сигнал передается в таламус и кору головного мозга, где обрабатывается и преобразуется в боль. Полная модуляция болевых сигналов происходит на уровне спинного мозга и, возможно, на супраспинальном уровне.

Центральная передача болевых импульсов, порождаемых сердцем, регулируется в ЦНС восходящими и нисходящими сигналами. Считается, что важная регуляция происходит в дорсальных рогах спинного мозга, где в соответствии с теорией «ворот» группа промежуточных нейронов может ингибировать передачу болевого сигнала. 

Локализация кардиальной ишемической боли не позволяет нам предсказать место ишемии миокарда. Действительно, около 70% больных, которые в разное время переносили передний и нижний ИМ, испытывали боль в одном и том же участке тела во время ИМ. Таким образом, раздельное введение аденозина в правую или левую венечные артерии приводит к схожему распределению боли у 75% пациентов. С другой стороны, различная локализация ангинозной боли у одного и того же больного в разное время предполагает ишемию, происходящую из разных участков миокарда. 

Ишемический каскад

Клинические последствия трансмуральной ишемии миокарда заключаются в весьма предсказуемом результате, известном как «ишемический каскад», который характеризуется следующими событиями (рис. 4):

• снижение рН и повышение концентрации ионов K+ в венозной крови, оттекающей от ишемизированного участка;
• региональное аномальное движение стенок ЛЖ и признаки глобальной диастолической и систолической дисфункции ЛЖ;
• появление изменений сегмента ST. 

Рис. 4. «Ишемический каскад». Последовательность событий, после возникновения несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Такая последовательность событий помогает объяснить, почему визуализирующие методики, основанные на оценке регионального движения стенки, более чувствительны, чем ЭКГ, при определении ишемии миокарда. 

Было высказано предположение, что за тяжелой микроваскулярной дисфункцией может следовать иной «ишемический каскад», характеризующийся ранним появлением ЭКГ изменений и болей в грудной клетке при отсутствии региональных нарушений сократимости стенки ЛЖ.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Опубликовал Константин Моканов

1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания являются основными причинами смерти больных с сердечно-сосудистой патологией в экономически развитых странах.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИБС — группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

• ИБС развивается при атеросклерозе венечных артерий, т.е. представляет собой сердечную форму атеросклероза и гипертонической болезни.

• Выделена как самостоятельная нозологическая группа (1965 г.) в связи с большой социальной значимостью.

• Атеросклероз и гипертоническая болезнь при ИБС рассматриваются в качестве фоновых заболеваний.

• Все другие варианты ишемических повреждений миокарда, связанные с врожденными аномалиями коронарных артерий, артериитами, тромбоэмболией венечных артерий, анемией, отравлениями СО и пр., расцениваются как осложнения этих заболеваний и к ИБС не относятся .

Факторы риска развития ИБС.

а. Гиперхолестеринемия (дислипопротеидемия).

б. Курение.

в. Артериальная гипертензия.

• Кроме того, имеют значение гиподинамия, ожирение, холестериновая диета, стресс, снижение толерантности к глюкозе, принадлежность к мужскому полу, возраст и др.

Патогенез.

• Основным звеном патогенеза ИБС является несоответствие между уровнем обеспечения миокарда кислородом и потребностью в нем, обусловленное атеросклеротическими изменениями в коронарных артериях.

• У V3 больных ИБС поражена одна коронарная артерия, у V3 — две артерии, у остальных — все три. Чаще поражаются первые 2 см левой передней нисходящей и огибающей артерий. Более чем у 90 % больных ИБС имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий со степенью стеноза более 75 % хотя бы одной магистральной артерии.

• Тяжесть ишемических повреждений миокарда при ИБС зависит не только от распространенности и характера поражения венечных артерий, но также от уровня метаболизма и функционального отягощения миокарда, поэтому ИБС на фоне гипертонической болезни, как правило, протекает более тяжело.

Причины ишемических повреждений миокарда при ИБС.

а. Тромбоз коронарных артерий.

Микроскопическая картина: просвет венечной артерии сужен за счет атеросклеротической бляшки, в центре которой видны жиробелковые массы, игольчатые кристаллы холестерина и отложения извести (стадия атеро-кальциноза). Покрышка бляшки представлена гиалинизированной соединительной тканью. Просвет артерии обтурирован тромботическими массами, состоящими из фибрина, лейкоцитов, эритроцитов (смешанный тромб).

б. Тромбоэмболия (при отрыве тромботических масс из проксимальных отделов венечных артерий).

в. Длительный спазм.

г. Функциональное перенапряжение миокарда в условиях стеноза коронарных артерий и недостаточного коллатерального кровоснабжения.

• Ишемические повреждения миокарда могут быть обратимыми и необратимыми.

а. Обратимые ишемические повреждения развиваются в первые 20 — 30 мин с момента возникновения ишемии и после прекращения воздействия фактора, их вызвавшего, полностью исчезают.

б. Необратимые ишемические повреждения кардиомиоцитов начинаются при ишемии длительностью более 20-30 мин.

• Первые 18 ч от момента развития ишемии морфологические изменения регистрируются только с помощью электронной микроскопии (ЭМ), гистохимических и люминесцентных методов. ЭМ-признаком, позволяющим дифференцировать обратимые и необратимые ишемические повреждения на ранних этапах, служит появление кальция в митохондриях.

• Через 18 — 24 ч появляются микро- и макроскопические признаки некроза, т.е. формируется инфаркт миокарда.

Классификация ИБС.

• ИБС течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами, т.е. эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности, В связи с этим выделяют острую и хроническую ИБС.

Острая ЛВС (ОИБС) характеризуется развитием острых ишемических повреждений миокарда; выделены три нозологические формы:

1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть.

2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда.

3. Инфаркт миокарда.

Хроническая ИБС (ХИБС) характеризуется развитием кардиосклероза как исхода ишемических повреждений; выделены две нозологические формы:

1. Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.

2. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Острая ишемическая болезнь сердца

В соответствии с рекомендациями ВОЗ к этой форме ,; следует относить смерть, наступившую в первые 6 ч после возникновения острой ишемии, наиболее вероят­но обусловленную фибрилляцией желудочков э отсут­ствие признаков, позволяющих связать внезапную смерть с другим заболеванием.

• В большинстве случаев ЭКГ и ферментное исследование крови либо не успевают провести, либо их результаты оказываются неинформативными.

• На вскрытии, как правило, обнаруживают тяжелый (со стенозом более 75 %), распространенный (с поражением всех артерий) атеросклероз; тромбы в коронарных артериях выявляют менее чем у половины умерших.

• Основная причина внезапной сердечной смерти — фибрилляция желудочков, которая может быть обнаружена микроскопически при применении дополнительных методик (в частности, при окраске по Рего) в виде пересокращения миофибрилл вплоть до появления грубых контрактур и разрывов.

• Развитие фибрилляции связывают с электролитными (в частности, повышением уровня внеклеточного калия) и метаболическими нарушениями, приводящими к накоплению аритмогенных субстанций — лизофосфоглицеридов, ЦАМФ и др. Роль триггера в возникновении фибрилляции играют изменения клеток Пуркинье (своеобразные кардиомиоциты, расположенные в субэндокардиальных отделах и выполняющие проводящую функцию), наблюдающиеся при ранней ишемии.

2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда.

Острая ишемическая дистрофия форма острой ИБС, развивающаяся в первые 6—18 ч после возникновения острой ишемии миокарда.

Клиническая диагностика.

а. На основании характерных изменений ЭКГ.

б. В крови (чаще через 12 ч после возникновения ишемии) может отмечаться незначительное повышение концентрации ферментов, поступивших из поврежденного миокарда,— креатининфосфокиназы (КФК) и аспартатаминотрансферазы (ACT).

Морфологическая диагностика.

а. Макроскопическая картина: (на вскрытии) ишемические повреждения диагностируют с помощью теллурита калия и солей тетразолия, не окрашивающих зону ишемии в связи со снижением активности дегидрогеназ.

б. Микроскопическая картина: при 1ЛИК-реакции выявляют исчезновение гликогена из зоны ишемии, в сохранившихся кардиомиоцитах гликоген окрашивается в малиновый цвет.

в. Электронно-микроскопическая картина: обнаруживают вакуолизацию митохондрий, разрушение их крист, иногда отложения кальция в митохондриях.

Причины смерти: фибрилляция желудочков, асистолия, острая сердечная недостаточность.

3. Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда — форма острой ИБС, характеризующаяся, развитием ишемического некроза миокарда, обнаруживаемого как микро-, так и макроскопически -•Развивается через 18 — 24 ч от начала ишемии.

Клиническая диагностика.

а. По характерным изменениям на ЭКГ.

б. По выраженной ферментемии:

° уровень креатининфосфокиназы достигает пика к 24 ч,

° содержание аспартатаминотрансферазы — к 48 ч,

о уровень лактатдегидрогеназы — на 2 —3-й сутки.

• К 10-м суткам уровень ферментов нормализуется.

Морфологическая диагностика.

а. Макроскопическая картина: очаг желто-белого цвета (чаще в передней стенке левого желудочка) дряблой консистенции неправильной формы, окруженный геморрагическим венчиком.

б. Микроскопическая картина: участок некроза с лизисом ядер и глыбчатым распадом цитоплазмы кардиомиоцитов, окруженный зоной демаркационного воспаления, в которой определяются полнокровные сосуды, кровоизлияния, скопления лейкоцитов.

• С 7 — 10-го дня в зоне некроза происходит развитие грануляционной ткани, созревание которой завершается к 6-й неделе образованием рубца.

• В течении инфаркта выделяют стадии некроза и рубцевания.

Классификация инфаркта миокарда.

1. В зависимости от времени возникновения выделяют: первичный инфаркт, рецидивирующий (развившийся в течение 6 нед после предыдущего) и повторный (развившийся спустя б нед после предыдущего).

2. По локализации выделяют: инфаркт передней стенки левого желудочка, верхушки и передних отделов межжелудочковой перегородки (40 — 50 %), задней стенки левого желудочка (30 — 40 %), боковой стенки левого желудочка (15 — 20 %), изолированный инфаркт межжелудочковой перегород­ки (7 — 17 %) и обширный инфаркт.

3, По отношению к оболочкам сердца выделяют: субэндокардиальный, интрамуральный и трансмуральный (захватывающий всю толщу миокарда) инфаркт.

Осложнения инфаркта и причины смерти.

а. Кардиогенный шок.

б. Фибрилляция желудочков.

в. Асистолия.

г. Острая сердечная недостаточность.

д. Миомаляция и разрыв сердца.

е. Острая аневризма.

ж. Пристеночный тромбоз с тромбоэмболическими осложнениями.

з. Перикардит.

• Аритмии — наиболее частая причина смерти в первые несколько часов после развития инфаркта.

• Смерть от разрыва сердца (нередко в области острой аневризмы) и тампонады полости сердечной сорочки чаще наступает на 4 — 10-й день.

Хроническая ишемическая болезнь сердца

1. Крупноочаговый кардиосклероз развивается в исходе перенесенного инфаркта.

Макроскопическая картина: в стенке левого желудочка определяется плотный очаг неправильной формы, миокард гипертрофирован.

Микроскопическая картина: очаг склероза неправильной формы, выраженная гипертрофия кардиомиоцитов по периферии. При окраске на соединительную ткань (по Ван-Гизону) рубец окрашивается в красный цвет, кардиомиоциты — в желтый.

* Иногда осложняется развитием хронической аневризмы сердца.

Макроскопическая картина: сердце увеличено в размерах. Стенка левого желудочка в области верхушки (передней, задней стенки, межжелудочковой перегородки) истончена, белесовата, представлена рубцовой соединительной тканью, выбухает. Миокард вокруг выбухания гипертрофирован. Часто в полости аневризмы возникают пристеночные тромбы.

Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда — КиберПедия

Ишемические повреждения миокарда (ИПМ) имеют большое прогностическое значение. Поврежденный миокард является зоной риска развития некротических и рубцовых изменений, тяжелых аритмий, недостаточности кровообращения. Падение основных функциональных характеристик обусловлено ухудшением питания миокарда. Одновременно в связи с понижением эффективности симпатической стимуляции сердца падает толерантность к физическим нагрузкам. Тяжесть ИПМ связана с площадью повреждения, которую обозначают как «зону риска». Длительная ишемия миокарда встречается в двух разновидностях: при развитии реперфузионного синдрома и при острых формах ИБС (нестабильной стенокардии). Наиболее полные представления об ишемическом поражении миокарда получены в результате экспериментальных и хирургических исследований по реперфузии миокарда в ближайшие 15—30 минут от начала ишемического эпизода (приступа стенокардии) или временного пережатия коронарной артерии в эксперименте. Эти исследования позволили развить новую концепцию ишемии. Если раньше считалось, что длительная ишемия неизбежно вызывает некроз миокарда, то теперь доказано [Braundwald, Kloner и др.], что имеется гораздо более длительный срок переживания миокарда в условиях критически низкого кровообращения. Результаты вмешательств, восстанавливающих кровоток в коронарной артерии через 30 и даже 60 минут после начала окклюзии сосуда, позволили установить: 1) если восстановление кровотока достаточно полное, то инфаркт миокарда или не развивается, или резко сокращается в размерах; 2) функции миокарда также полностью восстанавливаются; 3) функциональное восстановление миокарда часто запаздывает сравнительно с восстановлением кровообращения. Однако энтузиазм клиницистов после первых вмешательств в дальнейшем несколько снизился, У части больных вслед за эффективной реперфузией состояние сердца ухудшалось. Появились данные о травмирующем миокард действии реперфузии. Ухудшение выражалось в развитии аритмий, иногда тяжелых, недостаточности сердца, повторных ишемических эпизодов. Эти явления обозначены как «реперфузионный синдром» (РПС). Он зависит не только от глубины ишемического поражения миокарда, но и от длительности периода предреперфузионной ишемии. Сущность реперфузионного синдрома связана с тем, что быстрое восстановление кровотока приводит к вымыванию продуктов ишемического повреждения из резко поврежденных миоцитов, которые погибают от перегрузки кислородом и быстрого прироста свободных кислородных радикалов. Гибель поврежденных клеток ведет к скоплению перекисных соединений липидов, перегрузке менее поврежденных клеток кальцием. Скопившиеся в месте повреждения лейкоциты через сдвиги в обмене арахидоновой кислоты и выделение лейкотриенов играют особую роль при реперфузии, повышая число погибших клеток и вызывая вазоконстрикторные воздействия на микрососуды и неблагоприятно влияя на сохранившиеся миоциты. Большая перегрузка кальцием и выход калия из поврежденных клеток вызывает электрическую нестабильность сердца. Эти механизмы подтверждены положительным действием для профилактики и лечения реперфузионного синдрома антагонистов кальция, «скавендеров» свободных радикалов (каталазы, дисмутазы и др.), ингибицией местной воспалительной реакции (кортикостероиды). Понятно, что реперфузионные изменения моделируют то, что происходит при нестабильной стенокардии, когда периодически в достаточно длительные отрезки времени (10—15 минут) происходит резкое ухудшение, а затем спонтанное восстановление коронарного кровотока.

Реперфузионный синдром, протекающий с реперфузионным повреждением, — тяжелейшее расстройство терапии инфаркта миокарда, требующий своевременной диагностики и терапевтической коррекции. Рассмотрены новые подходы в диагностике реперфузионного синдрома и способы коррекции тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при реперфузионном повреждении на основе применения блокаторов кальциевых каналов (амлодипина, дилтиазема, верапамила), стабилизации гемодинамики и ритма сердца, а также охарактеризован неинвазивный контроль реокклюзии и прогноз тромболитической терапии острого инфаркта миокарда при развитии реперфузионного синдрома с реперфузионными повреждениями.

Реперфузионный синдром с реперфузионым повреждением — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированных участках миокарда, сосудов нижних конечностей и других участках сосудистой системы, который по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления.

Реперфузионная терапия — это стандартное лечение острого инфаркта миокарда (ИМ), сопровождающегося подъемом ST на ЭКГ. Ранняя реперфузия миокарда сохраняет жизнь большему числу больных, чем поздняя.

В ишемическом и реперфузионном периодах острого инфаркта миокарда лежат нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Была исследована агрегационная способность тромбоцитов в ишемическом и реперфузионном периодах острого коронарного синдрома у 30 больных, поступивших в блок интенсивной терапии. В контрольную группу (20 чел.) вошли лица преимущественно мужского пола, среднего возраста, не имеющие, по данным эхокардиоскопии и ЭКГ, признаков ИБС. Ишемический период острой коронарной недостаточности сопровождался характерными изменениями ЭКГ, эхокардиоскопии, гиперферментемией: МВ-КФК, ЛДГ и АсАТ. Кроме того, было установлено выраженное нарастание агрегационной активности тромбоцитов. Реперфузионный период достигался болюсным введением тромболитических препаратов: стрептазы, авелизина, целиазы. Клинические проявления реперфузии фиксировались на 30-60-й минутах проведения системного тромболизиса и характеризовались резким усилением на несколько минут ангинозных болей, появлением вегетативных и гемодинамических расстройств (артериальная гипотензия, гиперемия лица, тошнота, головная боль, гипергидроз), различными нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия: суправентрикулярная, желудочковая групповая полиморфная, политопная; ускоренный идиовентрикулярный ритм, пароксизмальная желудочковая тахикардия) в 50% случаев.

Анализ последних исследований и публикаций показал, что польза ранней реперфузии превышает риск возможных побочных эффектов, что приводит к возникновению ряда серьезных проблем. Высокую раннюю летальность у больных, получавших реперфузионную терапию, часто связывают с феноменом реперфузионного повреждения. Например, быстрое восстановление кровотока после окклюзии коронарной артерии приводит к дополнительному повреждению миокарда. Более того, при ранней ангиографии у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) выявляется феномен «отсутствия тока», или сниженный дистальный кровоток, несмотря на проходимость коронарной артерии. Этот феномен связывают с микрососудистым поражением, когда поврежденные сосуды становятся проницаемыми для эритроцитов, что приводит к дополнительным геморрагическим «некрозам».

Клинические исследования также показывают, что успешная механическая реканализация инфарктсвязанной артерии необязательно сопровождается полной и успешной миокардиальной реперфузией, Считают, что это связано с феноменом «no-reflow». Экспериментальные и клинические исследования при профилактике или ограничении феномена феноменом «no-reflow» предполагают возможную пользу от применения агонистов калиевых каналов (аденозин, никорандил), а также при применении мощного антиагреганта — абсиксимаба при оценке последнего, судя по скорости кровотока в исследованиях при остром инфаркте миокарда с первичной ангиопластикой.

Центральной ролью свободных радикалов кислорода в развитии реперфузионного повреждения объясняется повышенный интерес к использованию антиоксидантной терапии в плане уменьшения реперфузионного повреждения, в частности, применения в течение длительного времени и в больших концентрациях витамина Е (альфа-токоферола), который оказывал защитное действие от реперфузионного повреждения.

Наблюдения реперфузируемых больных с ОИМ показывают, что воспалительные реакции в сердечной мышце опосредованы цитокинами интерлейкин-8 (ИЛ-8) и ИЛ-6, что открывает возможные новые перспективы в плане снижения реперфузионного повреждения путем фармакологического вмешательства против специфических цитокинов. При этом эффективность таких препаратов, как триметазидин и магний, снижает риск возникновения индуцируемых реперфузией аритмий. Применение таких препаратов, как простагландин Е, значительно уменьшает миокардиальное повреждение, если он назначается перед восстановлением коронарного кровотока.

Осложнения реперфузионной терапии, связанные с реперфузионным повреждением, обусловлены проявлениями «оглушенного миокарда» с временной систолической дисфункцией, которая может быть неустраняемой в течение нескольких недель. После восстановления кровотока развиваются реперфузионные аритмии сердца в виде ускоренного идиовентрикулярного ритма, но который, как правило, не переходит в фибрилляцию желудочков.

Ангиографическое подтверждённое открытие инфаркт-ассоциированной артерии вскоре после окончания введения тромболитика указывает на пользу данной терапии, хотя у некоторых больных эффект тромболизиса нивелируется при развитии повторной окклюзии (реокклюзии) ранее проходимой коронарной артерии, протекающей без коронарных болей или с ангинозными болями. При этом «немая» реокклюзия протекает тяжелее из-за того, что «оглушаются» болевые рецепторы также, как и сам миокард.

Основой принятия решений о проведении тромболитической терапии является оценка потенциальной пользы и риска лечения инфаркта миокарда. На этом основывается отбор пациентов для тромболитической терапии с учетом рисков летальных исходов

Реперфузионный синдром (РС), развивающийся после системного тромболизиса (ТЛ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), требует в настоящее время поиска новых путей его коррекции. РС стал поистине камнем преткновения на пути уже 30-летнего применения этой прогрессивной методики медикаментозной реканализации. Свойственные РС нарушения сердечного ритма, нестабильность гемодинамики, проявления эндогенной интоксикации омрачают и без того серьезный прогноз таких пациентов, а у больных в кардиогенном шоке (тотальная ишемия) по существу лишают возможности использовать тромболитик

С целью предотвращения РС с реперфузионным повреждением применяют, по данным литературы, препарат супероксиддисмутазы — эрисод (4 мг внутривенно в 100 мл 0,9% раствора NaCl) и кварцетин. Анализ течения РС с реперфузионным повреждением у 43 больных ОИМ показывает отчетливую тенденцию к стабилизации гемодинамики и ритма сердца, снижению уровня ферментемии по сравнению с группой из 17 больных ОИМ, получавших стандартную терапию с использованием тромболитика (группа сравнения). Примечательно, что и внутрибольничная летальность в группе больных, получавших эрисод (10,3%), оказалась ниже, чем в группе сравнения (16%). Результаты проведенных исследований указывают на перспективность применения эрисода для коррекции проявлений реперфузионного синдрома после системного тромболизиса у больных ОИМ.

Современные исследования позволили сформулировать конкретные патофизиологические представления о клиническом синдроме острой коронарной недостаточности (острый инфаркт миокарда, быстро прогрессирующая стенокардия напряжения) как совокупности двух периодов: ишемического и реперфузионного.

В настоящее время не вызывает сомнения то, что ишемия и реперфузия представляют, прежде всего, метаболические синдромы. Кардиоцитопротекция — это перспективный подход к лечению острого инфаркта миокарда в сочетании с другими методами лечения. Однако полученные данные пока не позволяют представить себе механизмы действия кардиопротективных препаратов. В основном это происходит из-за трудностей в изучении сложных метаболических процессов, на которые могут повлиять эти препараты в условиях ишемии и реперфузии, из-за различных доз и способов применения препаратов и нестандартного ответа на препарат .

Лечение острого коронарного синдрома остается наиболее важной проблемой неотложной кардиологии. Внедрение в клинику ферментативного тромболизиса позволило решать два вопроса: восстановление перфузии и ограничение размеров очага некроза миокарда. Стали более реальными выбор тактики проведения тромболитической терапии и защиты миокарда от реперфузионных повреждений.

Причинами выраженного нарастания агрегационной активности тромбоцитов в постишемическом реперфузионном периоде являются: гипероксия миокарда с интенсификацией перекисного окисления липидов и повреждением мембран клеток, перегрузка клеток Са2+ («кальциевый парадокс»). Учитывая ведущую роль Са2+ в реперфузионном повреждении клеточных структур, выбор пал на дилтиазем и верапамил для коррекции тромбоцитарного гемостаза.

Таким образом можно делать определенное заключение.

*Постишемический реперфузионный период острой коронарной недостаточности сопровождается выраженными нарушениями показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза по сравнению с ишемическим периодом.

*Нарастание агрегационной способности тромбоцитов в реперфузионном периоде острой коронарной недостаточности является основой для формирования реперфузионных желудочковых аритмий, феноменов «микрососудистого оглушения» и «оглушенного миокарда», что приводит к рецидиву острой коронарной и миокардиальной недостаточности и аритмической смерти.

*Антагонисты кальция _ амлодипин, дилтиазем и верапамил _ оказывают выраженное блокирующее влияние на агрегационную активность тромбоцитов в реперфузионном периоде острой коронарной недостаточности, предупреждая тем самым грубые нарушения в системе микроциркуляции миокарда и способствуя сохранению сократительной функции сердца в остром периоде инфаркта миокарда.

*У больных с острым ИМ, сопровождающемся брадикардией, тошнотой, артериальной гипотонией, применение атропина и неогемодеза приводило к коррекции указанных проявлений наряду с ранней реперфузионной терапией.

 

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца: все о диагнозе ИБС

Определение:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)– заболевание, которое связано с недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы (миокарда). Вследствие нарушения пропускной способности коронарных артерий, которые доставляют к сердцу обогащенную кислородом кровь, в тканях миокарда начинается ишемия.

Ишемия миокарда, которая также называется сердечной ишемией, приводит к повреждению сердечной мышцы, снижая способность эффективно перекачивать кровь. Внезапная выраженная закупорка коронарной артерии способствует развитию сердечного приступа. Ишемия миокарда чревата тяжелыми нарушениями ритма сердца. В медицине используется еще один термин — «коронарная болезнь».

Причины

Причиной ишемической болезни сердца становится атеросклероз коронарных артерий. Это хроническое заболевание сопровождается образованием на сосудистых стенках холестериновых отложений, которые со временем становятся плотными бляшками. Эти бляшки частично или полностью перекрывают просвет артерии — это вызывает окклюзию или стеноз. Подвержены атеросклерозу пожилые люди, курильщики, диабетики, люди, которые употребляют много жирной пищи. Атеросклероз становится первопричиной многих болезней сосудов и сердца. Детально о причинах развития ИБС читайте в следующей публикации.

Симптомы

Какие признаки позволяют заподозрить диагноз ИБС? Наиболее характерным симптомом ишемии сердца является стенокардия. Распознать стенокардию не всегда просто. Чаще она проявляется болями за грудиной или в области сердца, однако иногда больной чувствует лишь незначительную тяжесть в груди. Боли переходят в левое плечо или руку, отдают в челюсть и шею. Непривычные ощущения такого рода – веский повод обратиться в кардиологическое отделение и проконсультироваться с доктором.

К основным признакам и симптомам ишемической болезни относятся:

• Чувство сдавливания за грудиной, или боль, как правило, в левой половине грудной клетки;
• Боль в шее или нижней челюсти;
• Боль в плече или руке;
• Липкий пот;
• Одышка;
• Тошнота и рвота.

Ишемические болезни сердца протекают волнообразно: острые формы сменяют хронические. Приступы стенокардии при хронической ишемической болезни сердца длятся не более 10 минут и купируются препаратами нитроглицерина. Более длительные приступы – повод вызвать неотложную медицинскую помощь, ведь это похоже на симптомы сердечного приступа. При этом больного незамедлительно доставляют в специализированное медучреждение, где специалисты проведут кардиологическое обследование и окажут помощь.

Осложнения

Ишемия миокарда приводит к ряду серьезных осложнений, в том числе:

• Сердечный приступ (инфаркт миокарда). При полной закупорке коронарной артерии отсутствие крови и кислорода чревато сердечным приступом. При этом разрушается часть сердечной мышцы, вызывая серьезные, а порой и смертельные повреждения сердца.

• Нарушение сердечного ритма (аритмия). Для правильного сокращения сердечной мышце требуется достаточное количество кислорода. Когда сердце не получает его, происходит нарушение передачи электрических импульсов, координирующих сердцебиение. В результате сердце начинает сокращаться слишком быстро, слишком медленно или нерегулярно. Аритмии бывают опасными для жизни и требуется установка кардиостимулятора — искусственного водителя сердца. С ценами на кардиостимуляторы ознакомьтесь тут.

• Сердечная недостаточность. Если ишемия миокарда повреждает саму сердечную мышцу, это приводит к снижению ее способности эффективно перекачивать кровь к остальной части вашего тела.

Диагностика

Что включает в себя диагностика ИБС? В диагностические мероприятия входит беседа с кардиологом, лабораторные анализы, инструментальные исследования.

• Электрокардиограмма (ЭКГ). При этом обследовании записывают электрическую активность сердца с помощью электродов, прикрепленных к коже. Нарушения электрической активности сердца свидетельствуют об ишемии миокарда.

• Анализы крови. При повреждении сердца в кровь медленно поступают сердечные ферменты. Для диагностики ишемии сердца врач назначит анализ крови на содержание этих ферментов.

• Эхокардиограмма. При этом обследовании используют звуковые волны для получения изображения сердца. Во время эхокардиографии звуковые волны направляют на сердце от датчика, палочкообразного устройства, расположенного на груди. Звуковые волны отражаются от сердца и возвращаются обратно через грудную клетку, а затем их обрабатывают в электронном виде для получения видеоизображения. Эхокардиограмма помогает выявить область повреждения и нарушение насосной функции сердца.

• Коронарография сосудов сердца. При коронарографии рентгеновские изображения используют для изучения внутренней поверхности кровеносных сосудов сердца. В процессе коронарографии в коронарные сосуды вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновских снимках. Рентгеновский аппарат делает серию снимков (ангиограмм), позволяя подробно изучить состояние внутренней поверхности кровеносных сосудов.

• КТ сердца. При проведении КТ выявляют кальцификацию коронарных артерий — признака атеросклероза коронарных артерий. Артерии сердца также визуализируют с помощью КТ сканирования (КТ коронарографии).

• Стресс-тесты. Стресс-тест представляет собой ходьбу по беговой дорожке или езду на велотренажере под контролем сердечного ритма, уровня артериального давления и дыхания. Выполнение физических упражнений заставляет сердце сокращаться сильнее и быстрее, чем при других видах повседневной жизни. Стресс-тест помогает выявить проблемы с сердцем, которые не проявляются в других условиях. Это обследование назначают, если врач подозревает коронарную болезнь, но у пациента нет никаких признаков или симптомов.

• Холтеровское мониторирование. Холтеровский монитор — это небольшое, удобное для ношения устройство, которое записывает сердечный ритм. Холтеровский монитор носят в течение одного дня. В это время устройство постоянно регистрирует сердечные сокращения. Этот вид обследования назначают, если при ЭКГ нельзя получить достаточно информации о состоянии сердца, или врач подозревает у вас безболевую ишемию миокарда.

Синдром реперфузии

Накопленный экспериментальный и клинический опыт лечения инфаркта миокарда, отсутствие ожидаемого положительного эффекта от тромболитической терапии указывает на то, что восстановление коронарного кровотока — «обоюдоострый меч», нередко приводящий к развитию «синдрома реперфузии».

«Синдром реперфузии» — синдром восстановленного кровотока в инфарктозависимой коронарной артерии, составляющими компонентами которого являются: появление сложных нарушений ритма сердечной деятельности(частые, политопные желудочковые экстраситолии), нарушения систолодиастолической функции миокарда, распространение зоны повреждения миокарда в виде «контрактурного» некроза, нарастание острой сердечной недостаточности, нередко заканчивающейся внезапной сердечной смертью.

Многочисленные фундаментальные исследования, выполненные в последние десятилетия, указывают на ключевую роль тромбоза коронарных артерий в развитие острого инфаркта миокарда.

Патологоанатомические исследования больных острым инфарктом миокарда, умерших в первые 6 часов развития патологии, по данным различных авторов, указывают на наличие тромбов в коронарных артериях от 85 до 90% случаев.

Аналогичные результаты представлены в клинических исследованиях при проведении коронароангиографии у пациентов с ОИМ, поступивших в стационар в первые часы заболевания (в течение 6 часов от начала болевого приступа).

Одновременно, по данным патологоанатомических и ангиографических исследований, зафиксирован факт снижения частоты наличия тромботических окклюзии в инфарктозависмых коронарных артериях на 20-30% в ближайшие (после 6 часов) сроки развития инфаркта миокарда, что было объяснено включением механизмов спонтанного тромболизиса.

По данным коронарографических исследований, проведенных в первые 4 часа от начала заболевания, когда появились боли в области сердца (типичный, загрудинный стенокардитический болевой синдром), в 90% случаев обнаружена тотальная окклюзия коронарных артерий, снабжающих область ишемического повреждения миокарда. Затем частота выявления тотальной окклюзии снижалась до 60-65% и ниже у больных ОИМ обследованных через 6-24 часа после начала острого инфаркта миокарда.

Подобные результаты послужили поводом для активного внедрения в клиническую практику использования артифициального тромболизиса — тромболитическую терапию.

В настоящее время накоплен огромный клинический опыт использования тромболитических препаратов в лечение острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда, в котором строго определены показания, противопоказания для предупреждений осложнений при назначении тромболитиков.

Постишемический «синдром реперфузии» у больных острым инфарктом миокарда впервые описали Shen & Jennings в 1972 году. По данным различных авторов «синдром реперфузии» при спонтанном и артифициальном тромболизисе развивается в 20-30% наблюдений.

Основой развития «синдрома реперфузии» — неуправляемое вхождение Са⁺⁺ в кардиомиоцит после восстановления коронарного кровотока в зоне ишемии миокарда, что сопровождается развитием «контрактуры» миокарда (Рис. 1).

Рис. 1. Механизм развития контрактуры миокарда при синдроме реперфузии.

В 1975 году Харрис предложил гипотезу о локальном «окоченении» миокарда при ишемии, суть которой состоит в следующем: ишемизированный миокард не способен к эффективному расслаблению, что обусловлено высокой концентрацией кальция около миофибрилл. Такой контрактированный миокард сдавливает дистальные отделы капиллярного русла на уровне артериол и микроциркуляции, приводя к возникновению стаза и развитию регионарного ДВС синдрома (I фаза — тромботическая) с восходящим тромбообразованием. Подобное, вторичное нарушение регионарного кровоснабжения усугубляет механизмы адаптации к ишемии. Развивается инфаркт миокарда (Рис. 2).

Рис. 2. Этапы формирования некроза сердечной мышцы при ишемии

Еще в конце 1960-х годов, подобную ситуацию в клинике первыми описали кардиохирурги у пациентов во время операции на сердце с искусственным кровообращением при отключении коронарного кровотока. После включения сердца в систему общего кровообращения развивалась остановка сердца в систолу, с отсутствием диастолического расслабления. Контрактурное сокращение и ригидное расслабление явились основанным условием формирования термина «каменное сердце» — «Heart Stone».

Одновременно, в экспериментальных условиях, показана защитная роль антикальциевых препаратов в развитии феномена «каменного сердца» у собак, которым подключалось искусственное кровообращение в течение двух часов. Защитная роль антикальциевых препаратов показана на эндотелиальных и изолированных миокардиальных образцах при восстановлении кровотока после различных периодов ишемии.

Развивающаяся контрактура на первом этапе ишемии или, в некоторых случаях, вслед за реперфузией приводит к нарушению насосной функции сердца, к угнетению расслабления (диастолического расслабления), т.е. по меткому выражению некоторых авторов развивается «незавершенная диастола» или «диастолическая недостаточность».

Mathey с сотрудниками в 1974 году предложили величину-термин обратную эластичности миокарда — «скованность», выражающуюся отношением разницы между конечно-систолическим давлением (КСДЛЖ) и конечно-диастолическим давлением левого желудочка (КДДЛЖ) к диастолическому объему левого желудочка (ДОЛЖ):

В экспериментальных исследованиях эти показатели увеличивались практически втрое после 5 часов окклюзии коронарной артерии с одновременным удлинением времени релаксации (расслабления) на 30% и более.

В клинической практике рядом исследователей при изучении центральной гемодинамики у больных ИБС и ИМ отмечено увеличение давления наполнения, снижение скорости расслабления, уменьшение конечно-диасолического объема левого желудочка и, как следствие, увеличение конечно-диастолического давления во время частотной стимуляции сердца, стресс-ЭХО, нагрузочных пробах на высоте ишемического дискомфорта — появление стенокардии (Рис. 3).

Рис. 3. Развитие контрактуры миокарда — «незавершенная диастола» на фоне частотной стимуляции синусового узла: увеличение конечно-диастолического давления и времени расслабления в ЛЖ

Даже короткий период ишемии может привести к развитию различной протяженности некроза сердечной мышцы. Влияние длительности ишемии на развитие некроза миокарда изучено детально в эксперименте на животных. В этих опытах показано отсутствие некроза после 15-минутного периода окклюзии коронарной артерии, через 40 минут происходили сливные некрозы в субэндокардиальных слоях, а при окклюзии коронарной артерии в течении 3-6 часов развивался трансмуральный ишемический некроз (инфаркт) миокарда.

Следует отметить, что эти опыт проводились на здоровых животных и модели острой коронарной недостаточности не предшествовали периоды ишемии, способствующие развитию коллатерального кровообращения, что не редко имеет место в клинической практике. Поэтому в клинической практике развитию некроза может предшествовать более длительный период ишемии — окклюзии инфарктозависимой коронарной артерии. В ряде случаев, в клинической практике часто возникающие эпизоды ишемических атак, предшествующие более длительной окклюзии коронарной артерии не заканчивающейся некрозом сердечной мышцы, за счет адаптационного прекондиционирования, который защищает миокард от ишемического повреждения.

Различают два типа ишемического повреждения сердечной мышцы:

1 — коагуляционный некроз — результат первоночальной стабильной окклюзии коронарной артерии;

2 — «контрактурный» некроз — результат смены окклюзии восстановлением кровотока (реперфузия).

Механизм развития контрактурного некроза видимо имеет две фазы:

• первая фаза — ишемическое повреждение сарколеммы с нарушением ее разграничительной проницаемости для экстрацеллюлярных электролитов (в частности для ионов Са⁺⁺) и потери внутриклеточного магния;
• вторая фаза — неуправляемое вхождение кальция в саркоплазиу вслед за восстановлением кровотока в зоне ишемии, вызывающее контрактурное сокращение миофиламентов кардиомиоцита с внутриклеточными структурными изменениями (разрывом) миокардиальной клетки, формированием контрактильных полос и гибели клетки.

Внутриклеточная гиперкальциемия усугубляется тотальной гипомагнеземией — внутриклеточным дефицитом магния.

Внутриклеточный дефицит магния приводит к тяжелым электролитным нарушениям внутри кардиомиоцита и играет важную роль в патогенезе нарушений диастолической и систолической функции, структурной целостности кардиомиоцитов в условиях ишемии.

Недостаточность магния в кардиомиоците приводит к угнетению выведения кальция из саркоплазмы, повреждению кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума и снижению его депонирующей роли, что ведет к неадекватно выраженному взаимодействию актиновых и миозиновых филаментов (сокращению) на фоне избыточного количества кальция в клетке (Рис. 4).

Рис. 4. Гипотетическая схема формирования «незавершенной диастолы»

Внутриклеточный дефицит магния ведет к структурным изменениям митохондрий (внутриклеточная «фабрика» АТФ) за счет кристаллообразования избыточно накопленного ими кальция, с нарушением процессов окислительного фосфорилирования, истощению макроэргов и, как следствие, к нарушению всех энергозависимых процессов в кардиомиоците.

Последние годы характеризуются интенсивным изучением механизмов нарушений насосной деятельности сердца в следствие ишемических атак. Как известно, основой снижения эффективности насосной деятельности сердца являются нарушения систолической и, предшествующей ей, диастолической функции сердца (закон Франка-Старлинга). Нарушение систолической функции сердца выражается снижением способности сердечной мышцы эффективно сокращаться, а сердцу, как насосу перекачивать количество крови в аорту адекватного метаболическим нуждам организма. Этот вид дисфункции имеет место в остром периоде инфаркта миокарда и клинически проявляется в виде уменьшения минутного объема крови и снижения артериального давления.

Диастолическая дисфункция сердца — несостоятельность левого желудочка принять кровь под низким давлением и наполниться без дополнительного компенсаторного повышения давления в левом предсердии, что клинически манифестируется застоем и появлением хрипов в легких.

Одним из основных компонентов диастолической дисфункции миокарда при ишемии является неспособность кардиомиоцитов к расслаблению (релаксации). Процессы расслабления являются энергозависимыми и определяются внутриклеточными механизмами, под действиями которых концентрация кальция в цитоплазме снижается до уровня, при котором не происходит взаимодействие между актиновыми и миозиновыми нитями. Существенную роль в снижении концентрации цитозольного кальция до исходного уровня играет кальциевый насос саркоплазматического ретикулума, активируемого магний-зависмой АТФазой. Определенное значение для выхода ионов Са⁺⁺ из кардиомиоцита имеет натрий — кальциевый обмен, происходящий на сарколемальной мембране кардиомиоцита.

По данным различных авторов, у 40-60% пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией отмечается внутриклеточный дефицит магния (среди пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии — до 70%).

В организме человека магний является четвертым (а в клетке — вторым после калия) по концентрации катионом. Внутриклеточный и внеклеточный магний участвует в регуляции концентрации и перемещение ионов кальция, калия, натрия, фосфатов как внутри клетки, так и вне ее. Одновременно магний в качестве кофактора активизирует более 300 энзимных реакций, участвующих в метаболических процессах организма. Магний взаимодействует с клеточными липидами, обеспечивает целостность клеточной мембраны, вступает в конкурентное соотношение с кальцием на сократительных элементах клеток (подавляет взаимодействие актиновых и миозиновых нитей), в митохондриях — усиление процессов окислительного фосфорилирования.

Внутриклеточный гомеокинез электролитов (натрий, калий, кальций и т.д.) контролируется магнием через активацию Na-К-Са-АТФазу, которая является составной частью клеточной и саркоплазматической мембраны (Са-насос). На работу сарколемального Nа-К-насоса и Са-насоса саркоплазматического ретикулума затрачивается 30-40% фосфатной энергии, вырабатываемой в митохондриях за счет аэробного окислительного фосфорилирования. Снижение внутриклеточной концентрации магния приводит к нарушению работы ионных каналов и кальциевого насоса, нарушению внутриклеточного электролитного баланса, в пользу избыточного увеличения кальция внутри клетки, что ведет к усилению взаимодействия сократительных элементов кардиомиоцитов и угнетению окислительного фосфорилирования в митохондриях. Параллельно с нарушением указанных процессов дефицит магния способствует снижению синтеза белков (подавление внутриклеточной репарации).

Таким образом, индуцированная ишемией потеря Мg++, повышение уровня Са++ в цитоплазме и неуправляемое вхождения его в клетку через поврежденную сарколемму вслед за восстановлением кровотока в области ишемии, лежат в основе нарушения диастолической функции миокарда и развитии так называемого синдрома «незавершенной диастолы».

Нарушения внутриклеточного электролитного баланса во время ишемии ведут к появлению электрической гетерогенности миокарда, возникновений политопных очагов аритмии сердца, удлинению QT интервала на ЭКГ, с высокой вероятностью развития синдрома «удлиненного QТ интервала», лежащего в основе феномена «R на Т» и внезапной сердечной смерти (Рис. 5).

Рис. 5. Диаграмма патогенеза синдрома длинного QT интервала

Основными причинами развития аритмий при «синдроме реперфузии» являются электрическая гетерогенность миокарда и удлинение QT-интервала.

Электрическая гетерогенность миокарда при ишемии обусловлена местными дефектами метаболизма, нарушениями обмена Са⁺⁺ и Мg⁺⁺ в субклеточных структурах кардиомиоцита, потерей клеточного Мg⁺⁺ и К⁺, увеличением отношения Са⁺⁺/Мg⁺⁺ в пользу первого, а также увеличением циркулирующих катехоламинов имеющее место при развитии инфаркта миокарда.

В наших исследованиях, при ретроспективном анализе 154 историй болезней больных ИБС, которым проводилось коронарографическое исследование с целью изучения состояния коронарного русла, было 34 больных с различными формами ИБС (контрольная группа) и 120 больных ОИМ в сроки развития патологии от 3 часов до 1 суток. Возрастной состав больных ОИМ (56,2±5,05 лет) статистически не отличался от возраста контрольной группы больных ИБС (58,7+7,81 лет) — р >0,05. Из 120 пациентов ОИМ, которым проводилась коронарография в первые 3 часа от начала заболевания, было 54 человека; в сроки развития ОИМ от 3 до 6 часов — было 46 больных; и более 6 часов — до суток — было 20 пациентов. Анамнез по продолжительности заболевания в контрольной и группе больных ОИМ существенно не отличались друг от друга и в среднем составили 8,75+1,2 года и 9,12±1,3 года (р>0,05). Постинфарктный кардиосклероз в контрольной и группе больных ОИМ имел место соответственно у 22 больных (64,7%) и у 71 пациента (59,2%).

Подобная групповая индентичность по возрасту, анамнезу заболевания, временные интервалы при коронарографическом исследовании позволяют предположить пространственно-временную модель причин и событий, имеющих место при развитии ОИМ.

Ретроспективный анализ указанных историй болезней с различными формами ИБС, позволил констатировать наличие атеросклеротической окклюзии коронарных артерий (контрольная группа) в 55,9% случаях (19 пациентов). В группе пациентов ОИМ в первые 3 часа развития полная окклюзия коронарных артерий снабжающих зону ИМ была выявлена в 88,9% (у 48 пациентов), в сроки от 3 до 6 часов — в 65,2% (30 пациентов) и более 6 часов — до суток полная окклюзия коронарных артерий была выявлена в 60% наблюдений (12 больных). (Рис. 6). Подобная динамика частоты окклюзии коронарных артерий снабжающих зону повреждения сердечной мышцы в зависимости от сроков развития патологии согласуется с данными литературы и указывает на наличие в 23,7% случаев спонтанного тромболизиса в первые 6 часов развития ИМ. Восстановление коронарного кровотока в результате спонтанного тромболизиса сопровождается появлением электрической гетерогенности миокарда, которая в 33,3% наблюдений приводит к развитию «синдрома реперфузии», что подтверждается высоким процентом летальности (25%) в подгруппе больных, поступивших в отделение после 6 часов заболевания. Причиной летальных исходов в указанной подгруппе больных ОИМ в 75% случаев (15 историй болезней) были сложные нарушения ритма сердечной деятельности (на ЭКГ был зарегистрировано удлинение QT интервала с частыми, политопными желудочковые экстрасистолы с феноменом «R на Т», перешедшие в желудочковые тахикардию и фибрилляцию).

Рис. 6. Диаграмма динамики частоты полной окклюзии коронарной артерии в зависимости от сроков проведения коронарографии у больных ОИМ

Как указывалось выше, в основе развития «синдрома реперфузии» лежит постишемическое неуправляемое вхождение кальция в кардиомиоцит на фоне внутриклеточного дефицита магния, что влечет за собой появление электрической гетерогенности миокарда, документируемое удлинением ОТ интервала и формированием выраженной дисперсии QT интервала; развитие диастолической дисфункции миокарда, клинически проявляющейся в нарастании сердечной недостаточности; распространение зоны повреждения миокарда — в виде контрактурного некроза (Рис. 7).

Рис. 7. Синдром реперфузии.

Предложенная гипотетическая схема событий на клеточном и субклеточном уровнях в первые часы развития ОИМ подтверждается данными исследования ЭКГ и показателей центральной гемодинамики до и после лечения 72 больных ОИМ, которым проводилась тромболитическая терапия: 32 пациента составили контрольную группу, в которой на фоне артифициального тромболизиса не вводились препараты магния, и 40 пациентов ОИМ — исследуемая группа, в которой одновременно с артифициальным тромболизисом внутривенно вводился сульфат магния (Кормагнезин 400, Вёрваг Фарма. ГмбХ, Германия) в 5% растворе глюкозы из расчета 0,5-0,6 Мд г/час.

При оценке длительности QT интервала и его дисперсии (дисперсия QТ = QТ_макс — QТ_мин) у больных ОИМ при поступлении в стационар (не более 6 часов от начала болевого приступа) до лечения было зарегистрировано увеличение длительности QT интервала по сравнению с должной величиной (на 30%) в 80,5% наблюдений (в 58 историях болезней) (Рис. 8).

Рис. 8. Частота встречаемости синдрома «Реперфузии» среди больных ОИМ в зависимости от программы лечения.

После проведенного лечения (ТЛТ + Кормагнезин 400) в исследуемой группе больных ОИМ отмечено уменьшение длительности QT интервала с приближением измеренной величины к расчетной должной величине QТ интервала (превышение QТизм к QТдолж составило 11,6%), в то время как в контрольной группе разница между измеренной и расчетной (должной) величиной длительности QT интервала осталась практически на прежнем уровнях (31,2%).

Снижение электрической гетерогенности миокарда в исследуемой группе больных ОИМ документируется уменьшением нарушений ритма сердечной деятельности от 62,5 до 27,5%, в то время как в контрольной группе больных ОИМ, где магнезиальная терапия не проводилась, — частота нарушений ритма сердечной деятельности практически сохранилась на прежнем уровне и потребовала дополнительного введения антиаритмических препаратов (Лидокаин — внутривенно от 80 до 160 мг).

К концу 2-х суток лечения больных ОИМ произошло дальнейшее уменьшение длительности и дисперсии QT интервалов на фоне продолженной терапии препаратами магния соответственно на 16,1% и на 51,9%, что свидетельствует об уменьшении электрической гетерогенности миокарда, с одновременным снижением частоты случаев нарушений ритма сердечной деятельности (основного компонента «синдрома реперфузии») до 5%. Подобная динамика в длительности QT интервала и его дисперсии, частоты нарушений ритма сердечной деятельности указывают на антиаритмический эффект препаратов магния в схеме лечения ОИМ посредством нормализации процессов реполяризации и деполяризации в кардиомиоцитах.

Внутриклеточные нарушения соотношений Са⁺⁺/Мg⁺⁺ в пользу первого, приводят к развитию диастолической дисфункции и нарушению насосной функции сердца (клинически проявляемое признаками сердечной недостаточности).

Фракция сердечного выброса (ФСВ%) — интегральный показатель насосной деятельности сердца, является производной величиной диастолической и систолической функции миокарда левого желудочка:

Исходное снижение ФСБ у больных ОИМ в контрольной и исследуемой группах (44,5+3,7% и 43,4+5,2% соответственно) по отношению к нормативной величине i 55% в основном обусловлено значительным уменьшением КДОЛЖ — на 11,9% и 12,7% соответственно, что свидетельствует о преимущественном повреждении диастолической функции левого желудочка (способности наполниться под низким давлением). Нарушение диастолического расслабления влечет за собой еще большее угнетение последующей систолы — КСОЛЖ увеличился в среднем в двух подгруппах на 26,2%. Повреждение диастолического расслабления и последующей систолы суммарно ведут к уменьшению УО на 35,6% по отношению к нормативным показателям — i 80 мл.

Минутный объем сердца (МОС) — производная величина от ЧСС и УО (МОС = ЧСС⋅УО). При значительном снижении УО относительное сохранение должного МОС обеспечивается за счет учащения ритма сердечной деятельности в целом по группе до 89,5±6,1 уд/мин, что энергетически невыгодно для ишемизированного миокарда, за счет повышения ПМ0₂ на фоне лимитированного коронарного кровотока.

После проведенного лечения (к 12 часу исследования) отмечено значительное улучшение показателей насосной деятельности сердца в исследуемой группе: МОС увеличился на 32,8% по отношению к исходной величине, УО — возрос на 37,2%, что сопровождалось увеличением ФСВ% на 14,8% по сравнению с исходной величиной и снижением ЧСС на 12,5%. Причем ФСВ увеличилась в основном за счет улучшения релаксационных качеств миокарда — КДОЛЖ увеличился на 15,9%, при практически неизменном КСОЛЖ.

Улучшение основных показателей насосной деятельности сердца, в основном за счет устранения диастолической дисфункции, повлекло за собой компенсацию клинических признаков СН (второй компонент «синдрома реперфузии»): частота СН у больных ОИМ в исследуемой группе (2-3 класс СН по Киллип-Кимбалл) снизилась от 28,5% до 17,5% к концу первых суток лечения. В то время как в контрольной группе больных ОИМ (без терапии препаратами магния) к указанному сроку имело место увеличение частоты признаков СН до 30%.

В таблице 1 представлен сравнительный клинический анализ результатов артифициального тромболитического лечения между группами больных ОИМ в зависимости от включения препаратов магния.

Таблица 1. Сравнительный анализ клинических результатов лечения в контрольной и исследуемой группах больных ОИМ к моменту выписки из стационара

	КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (ТЛТ)	ИССЛЕДУЕМАЯ ГРУППА (ТЛТ+КОРМАГНЕЗИН 400)
Всего И Б	32	40
«Синдром реперфузии»	10(31,25%)	2 (5%)
Нарушения ритма	7(21,9%)	2 (5%)
Кардиогенный шок	2 (6,28%)	1 (2,5%)
Острая СН	3 (9,35%)	1 (2,5%)
Летальность	5(15,6%)	3 (7,5%)

В контрольной группе (только тромболитическая терапия) «синдром реперфузии» (аритмии, распространение зоны поражения миокарда, нарастание острой СН) развился в 31,25% случаев (10 пациентов), нарушения ритма сердечной деятельности зарегистрированы в 21,9% наблюдений, кардиогенный шок развился в 6,28% случаев, летальность составила — 15,6%.

В исследуемой группе больных ОИМ (тромболизис + Кормагнезин 400) в 2-х случаях (5%) желудочковая экстрасистолия была расценена как вариант «синдрома реперфузии», который сопровождался появлением дополнительных болей, и была купирована внутривенным введением 200 мг лидокаина и увеличением скорости инфузии препаратов магния до 1 г/мин. Летальность в исследуемой группе больных составила 7,3% (3 истории болезни): из них в 1 случае причиной летального исхода явился кардиогенный шок в результате наружного разрыва сердца с гемотомпонадой перикарда; в 2-х наблюдениях — острая, нарастающая сердечная недостаточность, обусловленная исходным объемом поражения левого желудочка (более 50%) по данным патологоанатомического исследования.

Суммарно, устранение электрической гетерогенности миокарда (следствие дефицита магния), улучшение диастолической функции миокарда на фоне ТЛТ с внутривенным введением Кормагнезина, оказывало антиаритмический эффект, улучшило насосную деятельность сердца и снизило госпитальную летальность в исследуемой группе больных ОИМ практически вдвое по сравнению с контрольной группой (7,5% и 15,6% соответственно).

Таким образом, данные литературы и ретроспективного анализа историй болезней больных с острым коронарным синдромом, которым проводилось коронарографическое исследование, свидетельствуют, что практически в 90% случаев причиной развития острого инфаркта миокарда является окклюзирующий тромбоз коронарных артерий. В первые 6 часов развития инфаркта миокарда (от начала болевого синдрома) в 25% случаев имеет место спонтанный тромболизис, который в одной трети сопровождается развитием «синдрома реперфузии».

Клиническими признаками «синдрома реперфузии» являются: появление сложных, нередко фатальных нарушений ритма сердечной деятельности; распространение зоны поражения в виде контрактурного некроза сердечной мышцы, являющиеся нередко причиной внезапной смерти. ЭКГ маркерами «синдрома реперфузии» являются увеличение длительности и дисперсии QT интервала.

В основе развития «синдрома реперфузии» лежит постишемическое, неуправляемое вхождение кальция в кардиомиоцит на фоне тотального дефицита магния.

Включение в программу лечения ОИМ внутривенного введения сернокислой магнезии является эффективным, фармакологическим средством в профилактике развития «синдрома реперфузии», способствует благоприятному течению заболевания и снижает госпитальную летальность.

Накопленный клинический и экспериментальный опыт, как указывалось выше, свидетельствуют, что после восстановления коронарного кровотока (реперфузия) — в 30% и более развивается «синдром реперфузии», характеризующийся дополнительным повреждением миокарда, вследствие неспособности энергетической системы к кардиомиоцита утилизировать «нахлынувшее» поступление кислорода. В результате этого увеличивается образование свободнорадикальных активных форм кислорода (АФК), способствующих повреждению липидных слоев сарколеммы через перекисное окисление липидов (ПОЛ), дополнительному повреждению функционально важных белков (актин, миозин), а также цитохромной внутриклеточной дыхательной цепочки и миоглобина, нуклеиновых кислот и других структур кардиомиоцитов. Такова упрощенная модель постперфузионного метаболического патофизиологического круга развития и прогрессирования ишемического повреждения миокарда. В связи с этим в настоящее время разработаны и активно внедряются в клиническую практику фармакологические препараты противоишемической (антигипоксанты) и антиоксидной (антиоксиданты) защиты миокарда, в частности Актовигин (антигипоксан, непрямой антиоксидант), Кудисан (антиоксидант — коэнзим Q₁₀ с витамином Е).

Резюмируя все выше изложенное (данные литературы и собственные результаты исследования), можно констатировать, что одной из основных причин внезапной сердечной смерти в группе пациентов переносящих острую патологию со стороны коронарных артерий (тромбоз) являются нарушения ритма сердечной деятельности — составная часть реперфузионного синдрома, предикторами которых является удлинение QT интервала, выявляемых при анализе 12 стандартных отведений ЭКГ.

Инфаркт миокарда. А.М. Шилов

Опубликовал Константин Моканов