Интервенционные методы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Стельмашок Виталий Иванович, заведующий лабораторией неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смертности населения в развитых странах мира. К сожалению, Республика Беларусь здесь не является исключением: так, согласно данным статистической отчетности, в нашей стране сердечно-сосудистая патология является абсолютным лидером по вкладу в показатель общей смертности — более половины от общего числа летальных исходов случаются по причине болезней системы кровообращения.

Ишемическая болезнь сердца относится к числу наиболее значимых сердечно-сосудистых заболеваний — на долю ее различных форм приходится приблизительно 2/3 смертей от общего числа летальных исходов по причине сердечно-сосудистых заболеваний. Суть ишемической болезни сердца состоит в том, что в коронарных артериях, кровоснабжающих сердечную мышцу, вследствие прогрессирования атеросклероза происходит рост и развитие атеросклеротических бляшек. При наличии стабильных бляшек происходит постепенный их рост, приводящий к сужению просвета артерии (см. рис. 1), к нарушению кровотока по данной артерии и к кислородному голоданию (ишемии) находящихся в зоне кровоснабжения данной артерии органов и тканей. Клинически это проявляется наличием стабильной стенокардии различной степени тяжести.

 

 

Рис. 1. Непораженная коронарная артерия (а), стабильная атеросклеротическая бляшка (б), вызывающая сужение просвета сосуда

В свою очередь, нестабильные атеросклеротические бляшки являются «ранимыми», склонными к разрыву, что ведет к появлению тромба на поверхности разорвавшейся атеросклеротической бляшки (см. рис. 2), к острому нарушению кровотока по данной артерии, что клинически проявляется развитием нестабильной стенокардии или же инфаркта миокарда.

Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии, применяемой для лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, данный вид лечения не всегда способен в полной мере решить поставленные задачи, которые заключаются в улучшении качества (то есть уменьшение тяжести и числа эпизодов стенокардии) и в увеличении продолжительности жизни пациентов. В данных случаях на помощь медикаментозной терапии приходят интервенционные и хирургические методы лечения данного заболевания.

 

 

Рис. 2. Сердце (а), разорвавшаяся нестабильная атеросклеротическая бляшка с тромбом на ее поверхности (б),

приводящие к прекращение кровотока за зоной бляшки и к развитию омертвения части сердечной мышцы

В том случае, когда планируется хирургическое или интервенционное вмешательство у больного, страдающего ишемической болезнью сердца, необходимо проведение специального инвазивного исследования, называемого коронарографией. Данная процедура нужна для того, чтобы точно оценить характер поражения коронарных артерий, что позволит выбрать наиболее оптимальную тактику дальнейшего лечения — выполнение малоинвазивных вмешательств, таких как чрескожная баллонная ангиопластика/стентирование коронарных артерий или же «большой» операции — аортокоронарного шунтирования. Следует отметить, что проведение коронарографии особенно необходимо пациентам с ишемической болезнью сердца, у которых имел место перенесенный инфаркт, или же стенокардия плохо поддается медикаментозному лечению.

Процедура коронарографии выполняется под местной анестезией, после которой проводится пункция крупной магистральной артерии на ноге или же на руке. Затем в пунктированную артерию устанавливается специальная трубка — интрадьюсер, через которую в аорту, а затем в устье коронарных артерий проводятся специальные катетеры. Через данные катетеры в артерии сердца вводят специальное рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам, и делает их видимыми для специальной установки — ангиографа, который показывает весь результат на экране монитора. Поэтому, где, как и насколько поражены сосуды сердца, видно очень хорошо. Особо следует отметить, что во время процедуры пациент не чувствует никаких болевых ощущений (в сосудах нет болевых рецепторов), находится в сознании и может наблюдать за картиной его собственных коронарных артерий, выводимых на монитор ангиографического аппарата. Процедуры коронарографии, а также других диагностических и лечебных миниинвазивных вмешательств на сосудах выполняются специальными врачами — рентгенэндоваскулярными хирургами.
Бояться коронарографии не стоит — это важная диагностическая процедура. В некоторых случаях, крайне редко, возможны осложнения (нарушение ритма сердца, аллергия на контрастное вещество, тромбоз артерии и т.д.), но они всегда поддаются экстренной помощи.
Ангиопластика и стентирование коронарных артерий — самые щадящие методы хирургического лечения суженных сосудов. Данная процедура, как и коронарография, является безболезненной и проводится под местной анестезией (пациент находится в сознании). В настоящее время ежегодно во всем мире выполняется более 2 млн. подобных процедур.

 

 

Рис. 3. Нерасправленный баллонные катетер позиционирован в зоне сужения коронарной артерии (а), раздутие баллона,
приводящее к фрагментации бляшки (б), полное восстановление проходимости коронарной артерии (с)

Начинается процедура ангиопластики/стентирования коронарных артерий с проведения под рентгеновским контролем и установке в устье коронарной артерии особого инструмента — направляющего катетера. После того, как направляющий катетер установлен в устье коронарной артерии, по нему в сосуд проводится тонкий проводник диаметром около 0,35 мм, таким образом, что его кончик находится за зоной сужения. Затем в сосуд по проводнику вводится специальный баллонный катетер, который позиционируется в зоне сужения сосуда. После этого врач раздувает баллон (обычно до 10-14 атмосфер) в течение 20-30 сек, и просвет сосуда расширяется, после чего баллонный катетер сдувается и извлекается из просвета сосуда (см. рис. 3).

 

 

Рис. 4. Насаженный на баллоне стент позиционирован в зоне сужения коронарной артерии (а),
раздутие баллона с имплантацией стента (б), полное восстановление проходимости коронарной артерии (с)

С целью предупреждения развития повторного сужения леченного сосуда (рестеноза) рентгенэндоваскулярный хирург практически всегда после удаления баллонного катетера устанавливает в расширенное место сосуда стент — проволочную конструкцию цилиндрической формы, служащую каркасом для данного участка артерии. Коронарный стент насажен на баллон, который находится в нераскрытом состоянии, и в таком виде по проводнику проводится к пораженному месту артерии. После того, как врач четко выполнит позиционирование стента в нужном участке сосуда, производится раздутие баллона, на котором насажен стент (обычно до 12-20 атмосфер), в процессе которого стент расширяется и плотно прижимается к сосудистой стенке (см. рис. 4). Затем врач сдувает баллон и удаляет его из сосуда, а раскрывшийся стент остается в просвете сосуда пожизненно. Заканчивается процедура ангиопластики/стентирования коронарных артерий удалением проводника, катетера и интрадьюсера из сосудистого русла. Место прокола сосуда прижимается для остановки кровотечения либо закрывается при помощи специальных устройств. В среднем длительность процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий занимает от 45 минут до 3 часов.

Однако даже стентирование не дает стопроцентной гарантии исключения рестеноза. Дело в том, что со временем стент обрастает соединительной тканью и вновь происходить сужение просвета артерии. Поэтому в тех случаях, когда у пациента ожидаемо высокий риск развития рестеноза, имплантируются специальные стенты с лекарственным покрытием, выделяющие антипролиферативные препараты, которые подавляют рост соединительнотканных компонентов.
Следует также помнить о том, что после процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий пациент должен постоянно принимать специальную терапию. Во-первых, это касается антитромбоцитарных препаратов, способствующих разжижению крови: аспирин — постоянно и клопидогрель в течение 1-12 месяцев. В случае имплантации стентов с покрытием,  выделяющими антипролиферативные препараты, длительность приема клопидогреля увеличивается до 12-24 месяцев. Помимо вышеуказанного, необходимо пожизненно принимать статины (препараты, снижающие уровень холестерина) — это является надежным методом профилактики роста атеросклеротических бляшек в других участках коронарных артерий. Также необходимо принимать медикаментозную терапию, предназначенную для лечения ишемической болезни сердца и, при необходимости, лекарства, снижающие артериальное давление. Регулярный и правильный прием медикаментозной терапии под контролем врача-кардиолога — залог успеха на будущее.

Однако не следует полагать, что проведение процедуры ангиопластики/стентирования возможно только в пораженных атеросклерозом артериях сердца. В настоящее время разработаны и успешно применяются специальные баллонные катетеры и стенты для лечения пораженных атеросклерозом сонных артерий, почечных артерий, висцеральных артерий и артерий нижних конечностей; специальные протезы (стент-графты) используются для лечения аневризм аорты. Широко в клинической практике применяются различного типа окклюдеры, которые нужны для устранения врожденных дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца; разрабатываются специальные клапаны, которые в будущем можно будет имплантировать миниинвазивно, без остановки сердца, что позволит избежать выполнения «большой» операции у некоторых пациентов, страдающих пороками сердца. Уже сейчас с большой долей вероятности можно утверждать, что в последующие годы показания к применению интервенционных методов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний будут только расширяться, а данные процедуры проводиться все чаще и чаще.
На сегодняшний день в Республике Беларусь головным учреждением, где происходит разработка и внедрение новых интервенционных методов в клиническую практику для лечения больных с сердечно-сосудистой патологией, является Республиканский научно-практический центр «Кардиология». Высококвалифицированный персонал работающих в центре врачей рентгенэндоваскулярных хирургов выполняет сложные и высокотехнологичные миниинвазивные диагностические и лечебные процедуры на сердце и сосудах на высоком профессиональном уровне с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Интервенционная кардиология

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

 

	Основные цели и задачи Объединение усилий специалистов – кардиологов, терапевтов, рентгенэндоваскулярных хирургов, врачей рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, ангиологов, сердечно-сосудистых хирургов в определении места и роли интервенционных методов диагностики и лечения, выработке показаний и противопоказаний к инвазивной диагностике и интервенционному лечению сердечно-сосудистой патологии, а также проведение научно-информационных мероприятий для практических врачей по вопросам терапии и реваскуляризации.

 

Председатель секции	Заместитель председателя секции
Самко Анатолий Николаевич Першуков Игорь Викторович	Староверов Игорь Иванович
Секретарь секции
Фетцер Денис Витальевич

 

Члены секции
ФИО	Звание	Место работы, должность	Город
Батыралиев Талантбек Абдуллаевич	профессор	Медицинский центр имени Сани Конукоглы, медицинский директор. Президент Ассоциации специалистов по заболеваниям сердца, сосудов и легких Республики Кыргызстан	Газиантеп, Турция
Бойцов Сергей Анатольевич	профессор	Директор ФГУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России	Москва
Карпов Юрий Александрович	профессор	ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Первый заместитель генерального директора, Заместитель генерального директора по науке, Руководитель отдела ангиологии НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова	Москва
Левицкий Игорь Владимирович	к.м.н.	ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, С.н.с. лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения НИИ кардиологии имени А.Л.Мясникова	Москва
Мазаев Владимир Павлович	профессор	ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России, Заведующий отделением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения (интервенционной кардиологии)	Москва
Меркулов Евгений Владимирович	к.м.н.	ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Заведующий рентгеноперационным кабинетом НИИ кардиологии имени А.Л.Мясникова	Москва
Ниязова-Карбен Зарема Абилезимовна	профессор	Медицинский центр имени Сани Конукоглы, Заведующая лабораторией ангиографии	Газиантеп, Турция
Руда Михаил Яковлевич	профессор	ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Руководитель отдела неотложной кардиологии НИИ кардиологии имени А.Л.Мясникова	Москва
Сидоренко Борис Алексеевич	профессор	ФГУ УНМЦ УД Президента РФ, зав.кафедрой кардиологии и общей терапии	Москва
Сулимов Виталий Андреевич	профессор	ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, Заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета	Москва

 

 

	Деятельность в текущем году

Проведение Школ ВНОК в регионах РФ: «Лечение больных ИБС. Современная терапия и чрескожные вмешательства» и «Современная терапия и чрескожные вмешательства у больных с острым коронарным синдромом». Организация круглого стола «Интервенционная кардиология – 2012. 35 лет коронарной ангиопластике» на планируемом РНКК 2012.

 

	Итоги деятельности прошлых лет

Подготовка, обсуждение и представление на Конгрессе кардиологов проекта «Рекомендаций по чрескожным коронарным вмешательствам»       Секция «Инвазивное лечение при остром коронарном синдроме». Ежегодная научная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Симпозиум «Современное лечение стабильной коронарной болезни сердца». Конгресс «Человек и лекарство». Круглый стол «Стентомания, или как лечить больного с ИБС?». РНКК, 2008. Заседание «Эндоваскулярные методы в лечении острого коронарного синдрома» на Конференции «Роль неотложной кардиологической помощи в снижении сердечно-сосудистой смертности» в ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, март 2009. Круглый стол «Интервенционная кардиология-2009» на РНКК 2009. вместе с РНОИК симпозиум «От результатов рандомизированных исследований до каждодневной клинической практики» на РНКК 2009. Круглый стол «Интервенционная кардиология-2010» на РНКК 2010. Круглый стол «Интервенционная кардиология – 2011. 25 лет коронарного стентирования» на РНКК 2011 Встречи с экспертами «Горизонты антитромботической терапии у больных с острым коронарным синдромом» на РНКК 2011. Сателлитный симпозиум совместно с РНОИК «Роль сопроводительной антитромбоцитарной терапии при интервенционных вмешательствах на коронарных и периферических артериях» на IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, 2011.     Чрескожные коронарные вмешательства. Обновление. 2007. (Опубликованы на страницах Международного журнала интервенционной кардиоангиологии) Ведение больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Обновление. и Чрескожные коронарные вмешательства. Обновление. 2009 Ведение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. 2007. (Опубликованы на страницах журнала Кардиология) Ведение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Обновление. 2011 Подготовка основы официального перевода рекомендаций ESC по реваскуляризации миокарда (2010) для публикации в журнале ВНОК: Рациональная фармакотерапия в кардиологии.   Участие в подготовке паспорта специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение» и обсуждении приказа по специальности совместно с Обществом рентгеноэндоваскулярных хирургов для утверждения в МЗиСР РФ.   Фонд Американской коллегии кардиологов (АССF) совместно с Американской ассоциацией сердца (АНА) и Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI) в ноябре 2011 года выпустили новые рекомендации по чрескожным коронарным вмешательствам и по коронарному шунтированию. Их оригинальные тексты можно найти на сайтах вышеупомянутых организаций: the American College of Cardiology (www.cardiosource.org), the American Heart Association (www.americanheart.org), the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (www.scai.org)   Официальный перевод данных рекомендаций по разрешению Директора АСС будет выполнен секцией интервенционной кардиологии ВНОК.   В настоящее время мы предоставляем для некоммерческого использования официально переведенную предыдущую версию рекомендаций ACC/AHA/SCAI по чрескожным коронарным вмешательствам (издание 2005 года). Данный перевод предоставляется без права воспроизведения/тиражирования (как полностью, так и частично).   По рекомендации Мандатного комитета Американской коллегии кардиологов с 2012 года И.В.Першуков и Д.В.Фетцер получили статус действительных членов (Fellow) Американской коллегии кардиологов. В настоящее время среди пяти российских кардиологов, имеющих статус F.A.C.C., два являются членами секции интервенционной кардиологии ВНОК.

 

 

Интервенционные методы диагностики и лечения

Сосудистая хирургия

Анастасия Удилова:

В эфире передача «Медицина будущего», с вами ее ведущие: Олег Дружбинский и я, Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи: «Интервенционные методы диагностики и лечения». У нас в гостях врач Волков Сергей Владимирович – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, руководитель сосудистого центра и заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Лечебно-реабилитационного центра, доцент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Российской медицинской академии последипломного образования, врач рентгенэндоваскулярный хирург.

Олег Дружбинский:

Мы начнём с перевода названия передачи «Интервенционные методы диагностики и лечения». Давайте, начнем с простого. Это как интервенция, правильно, Сергей?

Сергей Волков:

Да, по сути это вмешательство. Интервенция – это вмешательство.

Олег Дружбинский:

Методы вмешательства в здоровье. Давайте, о них и поговорим. Первый вопрос – вмешательство в самую страшную болезнь. Все знают, что сердечно-сосудистые заболевания, по статистике, самые опасные. Инфаркт миокарда. Во что вы можете вмешиваться и как можете спасти человека? Расскажите, как сейчас обстоит дело?

Сергей Волков:

Если у пациента случается инфаркт миокарда, то, это уже осложнение грозного заболевания, которое называется ишемическая болезнь сердца и вызвано атеросклерозом. Как правило, здесь время идет на минуты. Нужно максимально быстро доставить пациента в центр, который имеет как раз ту службу, которая занимается интервенционными методами лечения, вмешательствами. Если раньше таких пациентов, еще, наверное, лет 20 назад лечили только введением специальных препаратов-тромболитиков, которые растворяют тромб, позволяют восстановить кровоток сердечной мышцы, то сейчас уже много лет достаточно эффективно работает система механического восстановления кровотока с помощью специальных баллончиков и с помощью специальных стентов, то есть сосудистых протезов.

Олег Дружбинский:

Я правильно понимаю, что инфаркт – это состояние, при котором тромб перекрыл какую-то часть жизнедеятельности?

Сергей Волков:

Да, абсолютно. Перекрыл часть артерии, которая кровоснабжает сердце, и сердце начинает работать неэффективно. Соответственно, если тромб перекрывает наиболее важную артерию, то всё может закончиться летальным исходом.

Олег Дружбинский:

Надо как-то по артерии пройти и этот тромб пробить или убрать – этим вы занимаетесь?

Сергей Волков:

Да. Он либо убирается, либо разрушается баллоном. Потом на место, где он сформировался, ставится специальный металлический каркас.

Анастасия Удилова:

Каким образом вы попадаете в артерию, в сердце?

Сергей Волков:

В артерию, как правило, через руку, через сосуды конечности, либо через ногу. Это, как правило, 2-3-миллиметровая дырочка.

Анастасия Удилова:

Все-таки, правду говорят, что интервенционная хирургия – это хирургия без разреза, без скальпеля?

Сергей Волков:

Без разреза, но это прокол, мы работаем через прокол, через обычную пункционную иглу.

Олег Дружбинский:

То есть не резекция, не вскрываете грудную клетку. Вы проходите через артерию длинным катетером, и всё, что надо, делаете. Последние два-три года мне приходилось довольно много хорошего слышать про стенты, про то, что их ставят в сосуды. Расскажите про них подробнее. Что изменилось в жизни пациентов в связи с этим?

Сергей Волков:

Стенты с тех пор, как появились, претерпели уже несколько революционных этапов. Сначала были просто стенты, уже был гораздо, большой шаг вперед. Дальше мы столкнулись с профилактикой инфаркта, – не только мы, а вся мировая общественность, кто, так или иначе, связан с проблемой атеросклероза. Столкнулись с тем, что у ряда пациентов, которым ставили стенты, сосуды либо повторно тромбировались, либо закрывались, возникал повторный стеноз, то есть сужение в этой зоне.

Анастасия Удилова:

То есть, к стентам активно прилипали клетки крови и способствовали опять возникновению тромба.

Сергей Волков:

Прилипали клетки крови, возникала, будем называть так, реакция отторжения, допустим. Соответственно, появилось следующее поколение стентов, когда на стент наносилось специальное нанопокрытие, в котором находилось лекарственное вещество. Это лекарственное вещество – цитостатик, его активно используют в онкологии, оно воздействует на сосудистую стенку изнутри, не дает активно развиваться новой сосудистой стенке, чтобы не происходило зарастания в этом месте. Стент – инородное тело, как заноза у нас в руке. Естественно, организм начинает реагировать, идёт реакция отторжения, поэтому ситуацию нужно держать под контролем.

Следующая эволюция произошла, когда появились стенты с лекарственным покрытием. А дальше уже дело техники. Сейчас есть новые различные лекарственные вещества, различные, так называемые, полимеры, на которых держится лекарство на металлическом стенте. Технологии дошли до того, что, например, сейчас в ряде стран активно используются стенты, так называемые, биорастворимые, или биоабсорбируемые. То есть мы ставим стент и через 2-3 года он полностью растворяется в организме, не оставляя никакого следа.

Олег Дружбинский:

У нас такие уже делаются или пока еще нет?

Сергей Волков:

У нас они были, делались. Потом компания, которая производила стенты, к сожалению, отозвала свои продукты, идея оказалась сыроватой, хотя, в целом, мы в нее все верим. Сейчас другие компании тоже на подходе и, скорее всего, у нас в ближайшее время они опять появятся.

Олег Дружбинский:

Сергей, сейчас стенты уже ставятся по ОМС?

Сергей Волков:

Да, абсолютно. По госгарантии.

Олег Дружбинский:

Как вы думаете, хорошо, что эти стенты рассасываются, или пусть они остаются металлическими?

Сергей Волков:

На этот счёт тоже было очень много споров, они и сейчас, я думаю, не утихнут. Кто-то считает, что, когда стент исчезает, рассасывается, артерия начинает вновь приобретать свои эластичные формы, то есть она передает пульсовую волну, она дальше движется, живет. Металлический стент, который не рассасывается, немножко, все-таки, ограничивает движение артерии, ограничивает движение передачи пульсовой волны. В случае, если вдруг пациенту в будущем понадобится выполнить открытую операцию аортокоронарное шунтирование, то пришить венозный шунт в зону, где стоит металлический стент, гораздо сложнее, чем если бы там не было стента, или он, например, был, но растворился.

Олег Дружбинский:

А стент достать обратно не получится?

Сергей Волков:

Нет, конечно. Он полностью врастает в сосуд и остается там навсегда. Если в этой зоне повторно возникает проблема, то мы можем вмешиваться и ставить туда еще один стент, если нужно.

Анастасия Удилова:

Насколько я знаю, пациенты, которым проведена манипуляция по стентированию, должны пожизненно принимать препараты, которые предотвращают развитие тромбов. Если стент рассасывается, то здесь, наверное, нет такой необходимости?

Сергей Волков:

Немножко не так. Пациент, у которого уже есть ишемическая болезнь сердца, он, так или иначе, – наверное, сказать «пожизненно» будет громко, но он обречен, он обязан принимать эти препараты.

Олег Дружбинский:

И снижать холестерин, скорее всего? Нет?

Анастасия Удилова:

Нет, контролировать содержание.

Сергей Волков:

Нет, контролировать холестерин, контролировать вообще, в целом весь свой организм, и в частности, следить за так называемой свертывающей системой крови, чтобы тромбоциты не оседали на стенте. Но это нужно делать в первые, наверное, полгода, максимум – год, обычно мы назначаем по протоколу. Идёт, так называемая, двойная терапия, когда пациент принимает два препарата на время вживления стента в сосуд. Потом их можно отменить.

Анастасия Удилова:

Скажите, пожалуйста, ведь, с внедрением такого способа помощи пациентам с инфарктом спасено и спасается достаточно большое количество жизней. Наверное, определенное количество больных погибло бы в условиях отсутствия такого формата помощи? Это прорыв, наверное, в медицине?

Сергей Волков:

Есть, да, статистика, которая говорит о том, что в тех учреждениях, где нет возможности оказывать такую интервенционную помощь, естественно, выживаемость пациентов с инфарктом хуже.

Олег Дружбинский:

Откройте небольшой секрет: что происходит на самом деле? Вы стент на место руками доставляете, или какой-нибудь агрегат типа робота туда двигает?

Сергей Волков:

Нет, на данный момент, конечно, мы доставляем его руками, то есть мы манипулируем внутри сосуда специальными катетерами, специальными проводниками. Это, в общем-то, искусство хирургии.

Олег Дружбинский:

Надо еще попасть в нужное место. А как узнать, в то место попали, или нет?

Сергей Волков:

Мы же оперируем под рентгеновским контролем, под рентгеноскопией. Используется рентгеновское излучение, в минимальных дозах оно безвредно и для пациента, и для медперсонала, который участвует в операции. Но при этом на экранах, на мониторах мы прекрасно видим все сосудистое русло, соседние артерии и все состояние.

Олег Дружбинский:

Пациент спит, или под находится анестезией?

Сергей Волков:

Нет, не спит, он под легкой анестезией. Но некоторые пациенты, кто активно волнуется за свое здоровье, могут интересоваться тем, что происходит. Конечно, если достаточно серьезный инфаркт, с кардиогенным шоком, то, естественно, на фоне реанимационных мероприятий уже приходится использовать более серьезную анестезию.

Возвращаясь к вашему вопросу, делаем ли мы руками. Сейчас есть разработки. Объясню, почему мы стали пытаться внедрять эти разработки в практику. Как я уже говорил, во время операции мы пользуемся рентгеновским излучением. Понятно, что для каждого конкретного пациента доза, полученная во время операции, минимальна. Но хирург и операционная сестра стоят целый день в операционной, через них проходит 10-15-20 пациентов. Естественно, они набирают достаточно существенную дозу, несмотря на то, что мы используем рентгенозащитную одежду, – каждый фартук весит от 8 до 10 кг, мы как рыцари в доспехах. Тем не менее, когда люди в специальности уже достаточно давно, они могут страдать от избыточной дозы, такие случаи описаны в мировой литературе. Чтобы обезопасить медперсонал от лучевой болезни, используется робот-ассистирующая техника. Врач находится вообще за стеной, он отделён просвинцованным стеклом и манипулирует джойстиками, а робот со специальными катетерами, специальными проводниками заходит в нужную часть артерии, в нужную часть сосуда, и под контролем врача выполняет операцию. Но пока идут пилотные проекты.

Олег Дружбинский:

Но в этом случае, как я понимаю, можно смотреть на экран, например, в Москве, а операция может делаться в Ижевске?

Сергей Волков:

Да, абсолютно правильно. Здесь задача только обеспечить бесперебойную и быстропроводную интернет-связь.

Анастасия Удилова:

Сейчас, по-моему, именно в этом загвоздка?

Сергей Волков:

Отчасти, да. Насколько я помню, пару лет назад в Америке уже были проведены несколько таких операций, когда сам хирург находился, допустим, в одном штате, а пациент в другом, он не успевал прилететь, время шло на часы, на минуты. Выполняли достаточно успешно.

Олег Дружбинский:

Вы сказали хорошую фразу, что есть золотые минуты у человека после инфаркта. Сколько их, минут, в среднем?

Сергей Волков:

У всех по-разному, потому что инфаркт тоже может быть разный. Есть с подъемом сегмента ST, есть без подъема сегмента ST. Считается, чем раньше мы доставим пациента в клинику, тем меньше для него будет последствий.

Анастасия Удилова:

Подъем сегмента ST – это по ЭКГ, на электрокардиограмме. Я немножечко понимаю, чуть-чуть, уровень. Сегмент ST – это участок на электрокардиограмме, по которому, собственно, и диагностируется.

Сергей Волков:

Диагностируется инфаркт, да. Мы определяем локализацию инфаркта. То есть мы, глядя на электрокардиограмму, можем сказать, какая артерия является причиной, какая артерия пострадала, и вырабатывать соответствующую тактику.

Анастасия Удилова:

Какова диагностика именно ишемической болезни сердца и диагностика вероятности развития инфаркта миокарда? Какая здесь роль интервенционной хирургии?

Сергей Волков:

Начиналась наша специальность с диагностики. Первым делом мы выполняли коронарографию, это методика, которая позволяет оценить состояние сосудов сердца. Далее уже развивались технологии, появились баллоны, потом появились стенты. Но до сих пор остается основная проблема – именно то, о чем вы говорите. Допустим, пациент жалуется, что у него болит за грудиной при физической нагрузке, то есть классическая картина стенокардии, боли при ишемической болезни. Делается коронарография, находится сужение в сосуде за счет атеросклероза…

Анастасия Удилова:

Извините, я вас перебью. Коронарография проводится с введением контраста в сосудистое русло?

Сергей Волков:

Введение контраста, да. Мы должны сосуды сделать видимыми на рентгене.

Олег Дружбинский:

Говоря по-простому, если представить себе артерию как шланг, то где-то внутри этого шланга есть некие образования, что-то там налипло, грубо говоря. Это жир, или то, что называется умным словом «холестерин».

Сергей Волков:

Плохое сравнение, но я всегда говорю: как сантехнические трубы. Там внутри образуются налеты, они мешают. То же самое происходит с нашим организмом.

Олег Дружбинский:

Мы, все-таки, хотим говорить про будущее, что нас ждет. Прекрасно, что ставятся стенты. Раньше у человека после закупорки тромбом шло омертвение тканей и, собственно, смерть, летальный исход. Сейчас ему поставили стент, у него снова всё заработало, сердце работает, кровь поступает, человек становится снова трудоспособным. Но, как разыскать места, где тромбы уже есть? Они еще не оторвались, инфаркта нет, но они уже висят внутри трубы. Что с ними делать?

Сергей Волков:

Есть устройства внутрисосудистой визуализации, которые мы можем использовать внутри сосуда – не только посмотреть его с помощью рентгена, а мы можем внутрь сосуда завести датчик. Специальным либо ультразвуковым датчиком, либо оптическим когерентным томографом мы видим срез артерии изнутри и можем оценить атеросклеротическую бляшку, которая приводит к сужению просвета. Есть понятие «виртуальная гистология»…

Олег Дружбинский:

Гистология – это наука о клетке.

Сергей Волков:

Анализировали достаточно большое количество артерий с трупным материалом и сравнивали полученную картинку с тем, что видит специалист-гистолог. Соответственно, мы сейчас можем определить, насколько стабильна или нестабильна бляшка. Мы видим, например, что бляшка молодая, нестабильная, в ней есть рыхлые включения.

Олег Дружбинский:

Нестабильность – она двигается? Как понять, что она молодая?

Сергей Волков:

Бляшка состоит из липидного ядра (липидных жиров), из некротических (омертвевших) тканей, в ней могут быть участки кровоизлияний и участки кальция. Это как, грубо говоря, спящий вулкан. Мы не знаем, когда спящий вулкан начнет извергать свою лаву. То же самое происходит и с бляшкой. У нее есть два пути развития. Она может расти, пока молодая. На этом этапе у нее покрышка ― та часть, которая отделяет липидное жировое ядро от кровотока. Покрышка тонкая. Если она рвется, всё попадает в кровоток, происходит тромбоз. Он может произойти на фоне активной нагрузки, стресса. Как правило, это происходит с молодыми бляшками.

Олег Дружбинский:

Тромбоз, и, соответственно, инфаркт.

Сергей Волков:

Да. Если же бляшка, например, растет-растет, но все спокойно и она не рвется, она потихонечку стареет, покрывается кальцием, становится матерой, жесткой.

Олег Дружбинский:

Не трамбует сосуд?

Сергей Волков:

Да, как правило. Такая ситуация решается планово, то есть пациент приходит не с острой ситуацией, не с инфарктом, а планово. У него боли при нагрузках – сильных нагрузках, средних, малых. Тогда мы видим, что артерия сужена, как песочные часы, и крови протекает мало. Это уже плановая ситуация, которую можно исправить нашими методиками.

Медицина будущего – нам нужно научиться предсказывать. Мы увидели бляшку – дальнейшие предсказания: по какому сценарию будет развиваться, произойдет разрыв этой бляшки или не произойдет.

Олег Дружбинский:

У меня к вам такой вопрос. Приходит пациент, ничего у него не болит, и он говорит: «Я хочу подольше пожить. Говорят, что самое страшное – это бляшки в сосудах. Я уже боролся с ними, но не знаю: поборол, не поборол? Можно, я лягу, а вы пройдётесь по моим артериям и все бляшки уберете?» Вы можете убрать бляшки?

Сергей Волков:

Убрать нашим способом можно. Сейчас есть специальные устройства. Есть ротационная атерэктомия, есть различные другие устройства.

Олег Дружбинский:

Что это такое?

Сергей Волков:

Это когда на катетере вводим специальный бур с алмазным напылением. Он вращается с частотой 1600 оборотов в секунду и спиливает бляшку, превращает ее в мелкую пыль, и она с кровью уходит. Но субстрат, на котором образовалась эта бляшка, все равно остается, то есть в артерии есть воспаление, все равно это надо лечить. Эта проблема атеросклероза пока еще не решена, к сожалению. Я многим своим пациентам говорю: если кто-то придумает лекарство от атеросклероза – получит Нобелевскую премию, однозначно.

Олег Дружбинский:

Насколько я понимаю, проблема даже не в том, что есть бляшка, а в том, что в этом месте раздраженный сосуд, скажем так, который всё и вырабатывает, правильно?

Сергей Волков:

Да.

Олег Дружбинский:

Хотел бы у вас уточнить. Ходят слухи, что уже не холестерин надо проверять в крови, потому что холестерин бывает хороший и плохой, а надо проверять С-реактивный белок. Он свидетельствует о воспалении сосудов. Правильно или нет?

Сергей Волков:

В ряде случаев да, его тоже нужно иметь в виду. У некоторых пациентов, особенно, например, с воспалительными сосудистыми заболеваниями, такими как артериит или синдром Рейно, его тоже нужно учитывать. Нет одного анализа, по результатам которого можно однозначно сказать, да или нет. То есть, мы сделали анализ, если результат положительный – значит, есть болезнь, если отрицательный – нет. Как правило, врач оценивает огромный комплекс всех анализов, исследований, для того чтобы определить ту или иную патологию.

Олег Дружбинский:

Получается, нельзя прийти и предложить проверить все мои артерии, убрать из них все бляшки? Это не сработает?

Сергей Волков:

Всё должно быть по показаниям, всё должно быть в меру. Мы, хирурги, шутим: самая лучшая операция – та, которую ты не сделал. Вы же не ходите к стоматологу просто так, чтобы вам с профилактической точки зрения починили все зубы? Сначала должна быть предпосылка, зуб должен заболеть. Или вы пришли на плановый осмотр, у вас нашли кариес, и вам говорят, что желательно его вылечить. У нас происходит всё то же самое с любыми сосудами.

Олег Дружбинский:

Наверное, организм как самовосстанавливающаяся система может и сам тут наладить? Не обязательно вмешиваться.

Сергей Волков:

Конечно. Если человек меняет образ жизни, начинает следовать рекомендациям врача, то ситуация у него может улучшиться.

Олег Дружбинский:

Вы рассказывали про алмазный бур, который убирает бляшки. Это уже общепринятая практика, или пока эксперименты?

Сергей Волков:

Нет, это общепринятая практика. Я знаю, есть уже другие наработки, которые бы позволили использовать технологии для анализа структуры бляшки перед тем, как использовать бур. Но, на мой взгляд, может быть, отчасти это сейчас тупиковая ветвь развития, потому что буры существуют уже несколько лет. Начиналось всё с того, что использовали внутрисосудистый лазер для выжигания бляшек, потом его благополучно забыли. Сейчас доработали технологию, и она вновь возрождается. Мы шутим иногда между собой: может быть, стоит посмотреть на другие технологии, придумать какой-нибудь укол, инъекции каких-нибудь нанороботов, которые бы в артериях вычищали все бляшки или контролировали? Одна из концепций была, я знаю, в Японии – внедрять чипы в имплантированные стенты, чтобы они оценивали скорость кровотока. То есть, когда начинается сужение, повторная проблема, скорость кровотока возрастает, чип реагирует и, например, через Bluetooth дает сигнал и показывает. Идей очень много, какая из них будет воплощена, какая позволит на имеющихся технологиях всё воплотить в жизнь – я не знаю. Если бы 15 лет назад мне кто-то сказал, что через прокол будут менять аортальный клапан, то я бы, наверное, не поверил, а сейчас это уже рутина во многих странах, и у нас в том числе. Не надо вскрывать грудную клетку, а именно через прокол ставится аортальный клапан, или митральный клапан тоже можно протезировать. Поэтому, если, например, через ближайшие несколько лет начнут таким же образом и сердце пересаживать – почему нет?

Анастасия Удилова:

А ведь уже сейчас интервенционные хирурги спасают нижние конечности пациентам с заболеваниями сосудов, облитерирующим атеросклерозом. Если раньше «Привет, гангрена и ампутация», то сейчас надо лишь вовремя обратиться к доктору.

Сергей Волков:

Да. При облитерирующем и сахарном диабете. Сейчас методом выбора (то есть метод, который нужно использовать в первую очередь), как раз, является наше направление, чем мы занимаемся. Речь об ампутации конечности не ведется, пока не было предпринято попытки восстановления кровотока в ноге. Если это удается сделать, а в большинстве случаев это удается сделать, то пациент остается на своих конечностях. Иногда, в совсем запущенном случае, приходится ограничиваться малой ампутацией, убрать один-два пальца, но это не вредит опорной функции ноги.

Олег Дружбинский:

Действительно, нас всех ждут какие-то фантастические вещи! Просто прекрасно, что так широко шагает медицина!

Маленький вопрос. Вы всё делаете в Москве, а в провинции? Там так же все работает? Насколько?

Сергей Волков:

Да, но мне не нравится слово «провинция», оно, на мой взгляд, немного обидно звучит. Я сам из Тулы, поэтому. На самом деле, у нас в стране есть ряд клиник, которые, зачастую, превосходят даже московские учреждения. Ряд специалистов перебрались туда и благополучно работают. Я многих знаю. У меня в регионах много друзей и мы обмениваемся опытом, встречаемся на конференциях. Они тоже творят чудеса и у них есть чему поучиться.

Вообще, стентирование применяется уже с 2000 года. Раньше всё упиралось в финансирование. Как только начали выделять нормальное количество средств – начали развиваться регионы. Хотя средств, конечно, нам всегда не хватает; медицина – та отрасль, которая требует максимальных денежных вливаний. Тем не менее, поскольку с сосудистыми заболеваниями и онкологией острая ситуация, они стоят на первом месте по смертности, то у нас в стране им отдается очень большой приоритет.

Олег Дружбинский:

Мы немного поговорили про сердечно-сосудистые заболевания. Следующая горячая тема – онкология. Как здесь могут помочь методы вторжения, назовем так? Вторжения, диагностики. Что здесь можно сделать с онкологией?

Сергей Волков:

Если мы в первой части говорили о том, что восстанавливаем кровоток, для того чтобы орган нормально существовал, то, когда речь идет об онкологии, в первую очередь мы должны, наоборот, предотвратить кровоток. Мы имеем опухоль, или метастаз от неё, которая живет, растет и увеличивается, извиняюсь за тавтологию, именно за счет того, что она хорошо подпитывается сосудами. Есть определенный ряд таких опухолей, особенно, например, в печени. Мы можем перекрыть ей кровоснабжение специальными эмболами. Эмбол ― это шарик, шарик или специальные различные агенты, которые закрывают просвет сосуда и не дают крови попадать в конечную точку, в данном случае – в опухоль. Соответственно, опухоль не получает питательных веществ с кровью и начинает постепенно уменьшаться в объеме и умирать. Мы, по сути, таким образом перекрываем ей кислород.

Олег Дружбинский:

Как это сейчас делается? Тоже с помощью катетеров?

Сергей Волков:

С помощью катетеров, совершенно верно, да. Сейчас даже научились в эти самые эмболы заправлять специальный химиопрепарат. Этот препарат после попадания в опухоль еще в течение нескольких дней выделяется. Таким образом мы не только перекрываем кровоток, но еще и доносим препарат в целевую точку.

Олег Дружбинский:

То есть, в моем понимании, если раньше методы химиотерапии били по большим площадям, то сейчас они становятся более точечными.

Сергей Волков:

Сейчас работают более точечно, более локально. Потому что любой химиопрепарат – это яд. Естественно, когда мы его вводим целиком в организм, он оказывается везде. Чем более прецизионно, более прицельно мы его вводим, и он остается только в той зоне, куда мы его ввели, тем, естественно, меньше вред организму.

Анастасия Удилова:

Меньше токсичности и больше эффективности.

Олег Дружбинский:

Извините, я, может, задам вопрос профана, я не медик – мне можно. Представим себе отдельный орган; вы перекрыли к нему кровоток – там ведь начнется омертвение ткани?

Сергей Волков:

Поэтому мы должны четко видеть именно ту часть ткани, которая поражена опухолью, и только ее перекрывать. Представьте: огромная сосудистая сеть, которая кровоснабжает, и мы в этой сосудистой сети должны найти конкретные поражения.

Олег Дружбинский:

Как вы перекрываете? Там ведь сосудики, в них даже миллиметра не будет!

Анастасия Удилова:

Это ювелирная работа – попасть именно в нужный тоненький сосуд, который подходит к нужному месту.

Олег Дружбинский:

Но, к тому месту может и 10 сосудов подходить. Или нет?

Сергей Волков:

Да, и приходится все 10 перекрывать.

Если мы говорим о медицине будущего, то надо сказать про ангиограф. Так называется сама система, сама операционная с рентгеновским контролем. Сейчас есть возможность загрузить туда данные КТ, МРТ, то есть компьютерной томографии, магнитно-резонансной. Мы сравниваем полученные данные с тем, что видим у себя, и аппарат уже сам цветными линиями рисует сосуды, которые отвечают за кровоснабжение той или иной зоны, и ты уже видишь, куда тебе нужно зайти. Такая система гораздо упрощает работу.

Олег Дружбинский:

Ранее вы рассказывали, что вручную управляете установкой стентов. Здесь вы это тоже руками проходите?

Сергей Волков:

Да.

Олег Дружбинский:

То есть, если вы видите место, его надо перекрыть от крови, чтобы рак не расползался, то вы в каждый сосудик отдельно заходите с шариками?

Сергей Волков:

Да, специальными микрокатетерами, специальными шариками.

Анастасия Удилова:

Здесь сложность в том, что хирурги работают дистанционно. Вы в сосуд в одном месте входите, а рабочая часть на другом конце. Как это правильно называется? Струна?

Сергей Волков:

Проводник, интродьюсер. Плюс, мы еще смотрим на монитор, на двумерную картинку. Мозг обрабатывает движение руки в пространстве, но результат ты видишь на двумерной картинке. В этом плане открытая хирургия, конечно, проще. Ты можешь руками потрогать тот орган, который ты делаешь, а мы этого лишены, поэтому именно мастерство играет роль.

Олег Дружбинский:

Скажите мне: а это лучше? Или лучше взять и вырезать опухоль? Простым, обычным, старым хирургическим путем.

Сергей Волков:

Нет однозначного решения, что лучше либо так, либо этак. Все методики достаточно серьезные, и, как правило, лечение онкологических заболеваний выполняется в комплексном подходе. Зачастую, например, первым этапом делается эмболизация, потом, вторым этапом делается либо открытая хирургия, либо радиохирургия, когда облучают на специальном устройстве, даются массированные пучки высокой дозы облучения, и опухоль тоже может погибать.

Анастасия Удилова:

Есть и доброкачественные опухоли, такие как миома, например. Здесь, наверное, достаточно актуально?

Сергей Волков:

Миома, да, миома матки. Здесь достаточно хорошо конкурирующие методики – это эмболизация миомы матки и лапароскопические операции, которыми гинекологи успешно владеют тоже. И одна, и другая методика пока не показала превосходства над другой, соответственно, они обе существуют, плечом к плечу.

Олег Дружбинский:

Сергей, я, конечно, с огромным интересом посмотрел бы, как это делается. Я сейчас представил себе картину. Представим, что через артерию идет проводник, и вы двигаете его руками. В какой-то момент вам надо повернуть направо или налево, и вы в этот момент что делаете? Больного поворачиваете?

Сергей Волков:

Нет, больной лежит, мы его не беспокоим. Он, как говорится, в данном процессе не участвует. Проводник имеет определенные загибы, то есть мы его можем модифицировать, придавать ему заданную кривизну. Мы его переворачиваем. Более того, катетеры тоже имеют определенные загибы. Есть прямые, есть различные витиеватые формы для разной анатомии: для сосудов головного мозга, для сосудов нижних конечностей, для почечных артерий, для любых других. Уже всё наработано, бери и пользуйся.

Анастасия Удилова:

Я сейчас сравнила с управлением автомобиля. Я как-то присутствовала на таких манипуляциях. Вы идете прямо-прямо по сосуду, потом либо налево, либо направо, происходит поворот, да?

Олег Дружбинский:

То есть вы просто крутите тросик?

Анастасия Удилова:

Да, а конец поворачивается.

Сергей Волков:

Вы же знаете, когда, как зародилась методика с контрастированием тех же полостей сердца? Доктор в вену на руке, откуда обычно берут кровь, ввел себе катетер, протолкнул его дальше, ввел туда контрастное вещество, потом поднялся на несколько этажей в лабораторию, где был рентгеновский аппарат, и сделал там себе снимок. После этого понял, что да, методика работает: так можно попасть и в сердце, и в любой другой сосуд, ввести туда контрастный препарат, увидеть всё.

Анастасия Удилова:

Сергей, скажите, пожалуйста. Есть такое грозное заболевание как мезентериальный тромбоз, закупорка сосудов кишечника. Он чаще всего возникает у пожилых лиц. Сейчас тоже достаточно большой прорыв в хирургии благодаря интервенционной хирургии по спасению таких пациентов. Скажите, пожалуйста, как часто вы выполняете такие вмешательства, и всем ли пациентам, у кого подозревается тромбоз?

Сергей Волков:

В нашем центре таких больных наблюдаем не часто, но я знаю, например, что в Москве на территории городских учреждений есть специалисты, которые активно этим занимаются. В общем-то, интервенция является тоже одним из альтернативных методов лечения именно мезентериального тромбоза.

Анастасия Удилова:

Достаточно тяжелое заболевание. В чем в данной ситуации плюс именно эндоваскулярной хирургии?

Сергей Волков:

Что так же, как при инфаркте, когда возникает тромб в сердце, мы тоже можем с помощью стентов или с помощью специальных катетеров извлечь тромб и восстановить проходимость артерии.

Анастасия Удилова:

И здесь также без интервенционного участия достаточно высокая смертность пациентов, потому что операция не всегда помогает.

Сергей Волков:

В принципе, да, достаточно тяжелая группа больных. После обычного хирургического лечения, как правило, идёт достаточно долгий послеоперационный восстановительный период. Это достаточно тяжелая категория пациентов, которые долго находятся в реанимации.

Олег Дружбинский:

У меня к вам есть еще один вопрос. Я как-то слышал от моего знакомого, у него довольно давно зафиксировали тромбоз. Может быть, я неправильно называю термин. Смысл в том, что ему поставили ловушки по артериям, которые должны ловить тромбы. Что вы можете про это сказать? Это хорошо или плохо?

Сергей Волков:

Скорее всего, речь идет не об артериях, а о венах. Все, наверное, слышали о таком грозном осложнении, которое достаточно часто заканчивается быстрым летальным исходом, – это тромбоэмболия легочной артерии. То есть по венам кровь оттекает в легкие, и, как правило, достаточно часто из ног образуются тромбы и летят, и из вен малого таза. Есть даже ряд пациентов, которые относятся к группе риска. Например, женщина, принимающая оральные контрацептивы, которые часто приводят к таким тромбозам. Есть, так называемый, синдром экономического класса, когда ты долго летишь в самолете в неподвижном состоянии, у тебя ноги не двигаются, кровь застаивается, и образуются тромбы, потом человек встает, начинает идти, тромб отрывается, попадает в легкие и перекрывает. Человек может погибнуть.

Олег Дружбинский:

Но, тромб перекрывает именно легкие?

Сергей Волков:

Да. Тромб можно найти. Один из первых признаков – это отечная нога по сравнению с другой. Это боль в ноге, нога начинает быть более большой, красной, болезненной, ходить тяжело. Он еще может быть, так называемый, флотирующий, когда его верхушка не прикреплена к сосуду, она болтается током крови и есть вероятность того, что он может оторваться. Если мы находим тромб и если есть угроза, то в нижнюю полую вену ставится так называемая ловушка, сеточка, кава-фильтр. Если тромб вдруг отрывается, то он попадает, задерживается этой сеткой. Она ставится где-то на уровне пупка, на уровне почечных вен. Фильтр защищает человека.

Олег Дружбинский:

Но, она поймала тромб ― вена же закупорилась тогда, получается?

Сергей Волков:

Она не целиком закупорилась, вена же достаточно большая. Может, конечно, развиться синдром нижней полой вены, когда она полностью закупорилась. Но тогда уже нужно использовать специальные препараты, которые растворяют тромб. Кровь может по обходным путям идти. Но это достаточно редкие ситуации. Как правило, ставится кава-фильтр, назначается медикаментозная терапия, то есть препараты, растворяющие тромбы. Как только мы, например, спустя пару месяцев, убедились в том, что проходимость вен восстановлена и благосостоянию пациента ничего не угрожает, то фильтр можно убрать.

Олег Дружбинский:

Людям, которые думают, что у них с сосудами ног дело швах, лучше не летать самолетами далеко? Правильно я понял?

Сергей Волков:

Я совсем не это хотел сказать. Не подумайте, что я рекламирую бизнес-класс. В любом случае, мы все куда-то едем: в командировку, в отпуск. Речь идет о том, что нужно периодически хотя бы заниматься гимнастикой. Если ты долго сидишь, то надо встать, пройтись, размяться, немножко поработать ступнями, помассировать себе голени.

Анастасия Удилова:

Ездить в компрессионном трикотаже, кстати.

Сергей Волков:

В компрессионном трикотаже обязательно.

Олег Дружбинский:

Как современная наука может бороться с инсультом? И что будет в будущем?

Сергей Волков:

Борется очень успешно. Не так давно наши катетерные технологии получили самый высокий класс доказательности, превзойдя по эффективности даже препараты, которые растворяют тромбы. Поэтому, если мы успеваем в терапевтическое окно, то мы можем извлечь тромб, восстановить кровоток. Зачастую, это выглядит просто фантастически: пациент доставляется в операционную, он с нарушением речи, с нарушением движений в руке, в ноге, как только у него убирают тромб – тут же всё восстанавливается.

Олег Дружбинский:

Что такое «терапевтическое окно»?

Сергей Волков:

Время, в течение которого в мозге еще не наступают необратимые изменения. Нельзя упустить это время.

Олег Дружбинский:

Но, тромб ведь замыкает какой-то сосуд в коре головного мозга, или, все-таки, на подходе?

Сергей Волков:

Нет, он, как правило, задерживается в крупных. Может быть в сонной артерии, может быть в каких-то из ее крупных ветвей. В мелкие он может не распространяться, не пройти по размерам. Поэтому его нужно убрать оттуда, для того чтобы дать, восстановить кровоток по мелким сосудам, чтобы не пострадал сам мозг и та же кора, например. Терапевтическое окно до 12 часов, сейчас считается даже до 24 часов.

Анастасия Удилова:

У нас получился горячий эфир. В гостях сегодня был Волков Сергей Владимирович, врач рентгенэндоваскулярный хирург. Вели передачу Олег Дружбинский и Анастасия Удилова.

Олег Дружбинский:

Спасибо вам большое, Сергей!

Сергей Волков:

Спасибо!

 

Книга «Принципы интервенционной кардиологии. Диагностическая и лечебная катетеризация сердца»

Книга «Принципы интервенционной кардиологии. Диагностическая и лечебная катетеризация сердца»

Автор:  Х. Лапп, И. Кракау

ISBN: 978-5-89677-204-0

Популярное руководство по интервенционной кардиологии, выдержавшее четыре издания на немецком и два издания на английском языке. Понятным языком изложены теоретические основы катетеризации сердца, физиологические и патофизиологические принципы, необходимые для эффективного выполнения диагностических и лечебных интервенций. Большое внимание уделено техническим деталям метода, описанию приборов и оборудования, расходных материалов. Подробно и пошагово описаны методики вмешательств. Книга снабжена детальными полноцветными иллюстрациями, облегчающими понимание материала. Руководство подходит для первичной специализации начинающих специалистов, но будет интересно и для опытных врачей, желающих быстро и эффективно повысить свою квалификацию и профессиональное мастерство.

Для специалистов по интервенционной кардиологии, сосудистых хирургов, студентов медицинских вузов.

Содержание книги «Принципы интервенционной кардиологии. Диагностическая и лечебная катетеризация сердца»

 Диагностическая катетеризация сердца

1 Показания к диагностической катетеризации сердца

2 Риски и осложнения

3 Подготовка к катетеризации сердца

Информированное согласие

Исследования перед катетеризацией

Специфическая подготовка пациента

Непосредственная подготовка к исследованию

4 Ангиографический кабинет

Оборудование

Персонал

Экстренное оборудование

Характерные особенности катетеризации сердца у пациентов, находящихся в сознании

Радиационная технология и радиационная безопасность

5 Интерпретация полученных данных

6 Контрастные вещества

Побочные реакции на контрастные вещества.

7 Артериальные и венозные доступы

Артериальные доступы

Методы и общие положения

Пункция бедренной артерии

Пункция лучевой артерии

Пункция плечевой артерии

Пункция вен

Пункция бедренной вены

Другие места сосудистых доступов

Сосудистые осложнения после катетеризации сердца

Сосудистые устройства закрытия для непосредственного гемостаза после катетеризации сердца и коронарных вмешательств

Устройства закрытия на основе коллагена

Чрескожные шовные сосудистые устройства закрытия

Сосудистые устройства закрытия на основе клипс

8 Коронарная ангиография

Техника катетеризации

Нормальная коронарная ангиограмма.

Техника инъекции (введения контраста)

Анатомия коронарных артерий

Проекции

Проблемы и потенциальные ошибки

Осложнения коронарографии

Коронарные аномалии

Неинвазивная коронарография (МРТ сердца и КТ сердца)

9 Катетеризация камер сердца

Катетеризация левых отделов сердца

Ретроградная катетеризация левых отделов сердца

Левая вентрикулография

Транссептальная катетеризация левых отделов сердца

Катетеризация правых отделов сердца

Правая вентрикулограмма

Ангиограмма правого предсердия

Содержание

10 Аортография

Процедура

11 Ангиография легочной артерии

Процедура

12 Гемодинамика

Физические основы для измерения давления

Кривые давления

Давление заклинивания легочных капилляров

Артериальное давление и давление в легочной артерии

Давление в желудочках

Градиент давления

Сердечный выброс, сердечный индекс

Метод Fick (Потребление кислорода)

Метод термодилюции

13 Биопсия эндомиокарда

Нормальная аортограмма

Неинвазивная легочная ангиография

Ангиографический метод

Сосудистое сопротивление

Площадь клапана

Измерение клапанной регургитации

Выявление шунта и его измерение

Количественная оценка шунта методом

Fick с диагностической трассировкой сатурации

Метод разведения красителя

Ангиографическая диагностика шунтов

Неинвазивная диагностика шунтов

II Катетеризация сердца в диагностике отдельных заболеваний

14 Болезни клапанов сердца

Стеноз митрального клапана

Недостаточность митрального клапана.

Стеноз аортального клапана

Стеноз трехстворчатого клапана

Недостаточность трикуспидального клапана

Недостаточность аортального клапана

15 Кардиомиопатии

Дилатационная кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия

Алкогольная септальная аблация

Рестриктивная кардиомиопатия

16 Ишемическая болезнь сердца

Коронарная недостаточность

Коронарный стеноз

Коллатеральное кровообращение

Особенности коронарографии и

катетеризации сердца при ИБС

Коронарография при стенозе ствола левой коронарной артерии

Коронарография при остром коронарном синдроме

Лритмогенная кардиомиопатия правого

желудочка

Кардиомиопатия Такоцубо («синдром шарообразного расширения верхушки»)

Коронарография при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST

Коронарография при остром инфаркте миокарда

Острая митральная недостаточность

Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Особенности коронарографии после

трансплантации сердца

Содержание

17 Болезни перикарда

Констриктивный перикардит

Экссудативный перикардит и тампонада перикарда

Пункция перикарда

Катетеризации сердца при тампонаде перикарда

18 Расслоение аорты

Расслоение аорты Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы

19 Врожденные пороки сердца

Дефект межпредсердной перегородки Коарктаиия аорты

Дефект межжелудочковой перегородки Стеноз клапана легочной артерии

20 Острая тромбоэмболия легочной артерии

Механический тромболизис

21 Миокардит

Саморасширяемые металлические стенты без/с

лекарственным веществом

Бифуркационные стенты

Стент-графты

Стенты с лекарственным покрытием

Рассасываемые сосудистые скаффолды

III Лечебная катетеризация сердца

22 Чрескожное коронарное вмешательство и стентирование коронарных артерий

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Стентирование коронарных артерий

Характеристики различных стентов

Балион-расширяемые голометаллические стенты

23 Чрескожные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме

Острый коронарный синдром без подъема Первичное ЧКВ сегмента ST ЧКВ «спасения»

Острый коронарный синдром с подъемом «Вспомогательное» ЧКВ сегмента ST

24 Ангиопластика режушим баллонным катетером

Режущие баллонные катетеры Баллонный катетер SafeCut

Баллонный катетер AngioSculpt

25 Ротационная атерэктомия

26 Лазерная ангиопластика

Реканализация хронических окклюзий проводником «Laser Wire»

27 Тромбэктомия и системы зашиты от эмболии

Аспирационный катетер

Механическая тромбэктомия

X-Sizer

Angiojet

Коронарные системы зашиты от эмболии

Технические характеристики разнообразных систем зашиты

Окклюзирующие системы

Фильтрующие системы

28 Пери- и постинтервениионная антитромботическая терапия при коронарных вмешательствах

Нефракционированный гепарин

Низкомолекулярные гепарины

Прямые ингибиторы тромбина

Пентасахариды

Аспирин

Ингибиторы P2Y12

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов

Фибринолитические средства

Отдельные клинические ситуации

Диагностическая коронарная ангиография

ЧКВ при стабильной стенокардии

ЧКВ при остром коронарном синдроме

Терапия после имплантации стента

Пациенты с кардиогенным шоком

Пациенты с показаниями для пероральной антикоагулянтной терапии

Некардиологические хирургические вмешательства после имплантации стента

29 Специальные методы исследования

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Внутрикоронарное давление и доплеровские измерения

Внутрикоронарное измерение давления

Доплеровский проводник

Внутрисердечная эхокардиография

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Система механической поддержки насосной функции сердца TandemHeart

30 Чрескожные системы вспомогательного кровообращения

Внутриаортальный баллонный контрпульсатор

Система механической поддержки насосной функции сердца Impella

31 Вмешательства на клапанах сердца

Чрескожная митральная комиссуротомия

Вмешательства на митральном клапане при его недостаточности

32 Окклюзия септальных дефектов

Дефект межпредсердной перегородки

33 Другие интервенционные методы

Окклюзия ушка левого предсердия (окклюзия УАП)

Легочная вальвулопластика

Аортальная вальвулопластика

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

Открытое овальное окно

Катетерная аблация симпатических нервов почечных артерий в лечении резистентной артериальной гипертензии

34 Чрескожное извлечение инородных тел сердечно-сосудистой системы

Интервенционная кардиология: от истории к реальности

Сорок лет назад хирургами А. Грюнцигом и Р. Майлером была выполнена первая в истории ангиопластика коронарной артерии во время операции коронарного шунтирования в госпитале в Сан-Франциско. В том же 1977 году в Цюрихе Андреас Грюнциг провел первую ангиопластику коронарной артерии у 37-летнего пациента, который, по рассказам очевидцев, был безмерно горд тем, что стал «первенцем метода». Разработки А. Грюнцига легли в основу зарождения нового направления в медицине и стали основой для создания современных способов восстановления кровотока в артерии. Череда этих достижений сделала 2017 год Юбилейным для всего врачебного сообщества, послужив основанием для погружения в исторические вехи развития интервенционной кардиологии, анализа современных возможностей оказания помощи пациентам кардиологического профиля и создания данной статьи.

История развития интервенционной медицины − это захватывающая история побед и поражений, разочарований и воодушевлений, это история самоотверженных и преданных делу людей: врачей, ученых, естествоиспытателей, которые рискуя здоровьем, карьерой, семейным положением пытались изменить устоявшиеся представления и подходы к лечению. Они двигались вперед, преодолевая скептицизм, равнодушие, открытое противостояние, достигая поставленных целей.

Первое малоинвазивное вмешательство было описано в 1733 году, когда английский естествоиспытатель и священник Stephen Hales впервые измерил артериальное давление у лошади с помощью латунной трубки, введенной в бедренную артерию животного и соединенной с вертикально установленной стеклянной трубкой, в которой кровь поднялась на высоту 250 см и стала синхронно колебаться с сокращениями сердца. Это позволило установить связь интенсивности кровотечения с артериальным давлением [1-3].

Научно-обоснованный этап развития интервенционной медицины связан с началом работ французского физиолога Claude Bernard, который в 1844 году через сонную артерию ввел термометр в левый желудочек лошади, чтобы измерить температуру крови в камерах сердца. Чуть позже, в 1870 году, немецкий физиолог Adolph Fick предложил методику инвазивного измерения сердечного выброса. Эти первые опыты стали началом периода инвазивного изучения сердца и сосудов [4, 5].

В 1895 году открытие W.Roentgen опредопределило дальнейшее развитие рентгенологии, радиологии, интервенционной медицины. Х–лучи позволили увидеть in vivo то, что ранее находили лишь в прозекторской. Рентгеновские лучи в последующем помогут многим ученым исследователям визуализировать органы и системы, станут фундаментом развития современной техники и новых направлений в медицине.

Сразу после открытия Х-лучей в 1896 году Haschek и Lindenthal получили изображение сосудов ампутированной кисти, введя в них рентгеноконтрастную пасту, содержащую сульфид ртути и известь [2]. Но прижизненная ангиография оставалась недоступной в силу токсичности контрастного вещества. Все изменило появление в 1920-х годах безопасных рентгеноконтрастных средств. Немецкая фирма «Schering» впервые смогла присоединить атомы йода к молекулам органических веществ, создав внутрисосудистые контрастные средства.

Первая прижизненная ангиограмма живого человека была выполнена в 1923 году J.A. Sicard и J. Forestier, которые ввели раствор липидола в кубитальную вену мужчины и с помощью флюороскопа наблюдали за распространением контраста в правый желудочек и далее по малому кругу кровообращения.

В 1929 году молодой немецкий врач Werner Forssman, обучавшийся в хирургической клинике в Эберсвальде (Германия), после экспериментов на трупном материале, произвел катетеризацию собственного сердца. Он провел мочевой катетер длиной 65 см через локтевую вену в правое предсердие под контролем флюороскопии, наблюдая за отражением экрана в зеркале. После катетеризации W.Forssman отправился на другой этаж клиники, где сделал рентгеновский снимок, документально зафиксировав факт нахождения катетера в собственном сердце. «Ваш метод господин Форсман, хорош для демонстрации в цирке, а не в респектабельной клинике» − скажет позже главный хирург Вермахта Фердинанд Зауербрух из клиники Шарите, но история расставит все по своим местам [3, 4].

Вначале 40-х годов прошлого столетия Andre Cournand, Richards et al. совершенствуют технику катетеризации правых отделов сердца. Они разрабатывают набор инструментов для катетеризации и получения показателей гемодинамики сердца. В результате катетеризация сердца из экспериментальной методики превращается в рабочий инструмент для изучения внутрисердечной гемодинамики в кардиологии и кардиохирургии. Через 15 лет в 1956 году Andre Cournand, Dickinson Richards и Werner Forssmann за вклад в развитие метода катетеризации сердца были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Следующий революционный этап в развитии интервенционной кардиологии совершил в 1953 году шведский врач-радиолог Sven-Ivar Seldinger, предложив новый метод катетеризации сосудов, простой и требующий элементарных инструментов. Вначале выполнялась пункция сосуда тонкостенной иглой, затем через нее проводился тонкий проводник, игла удалалась, а по оставшемуся в просвете сосуда проводнику вводился катетер. С помощью метода Сельдингера врачи получили простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически в любой орган и сосуд.

В 1959 году Mason Sones, работавший в Кливленде, во время плановой аортографии у пациента с аортальным пороком неосторожно ввел селективно в устье правой коронарной артерии около 40 мл. 90% раствора гипака (Hypaque). При этом вместо ожидаемой фибрилляции желудочков у пациента развилась кратковременная асистолия, перешедшая в синусовую брадикардию. Никаких реанимационных мероприятий, кроме покашливания самого пациента, не потребовалось. Случайное попадание кончика катетера в коронарную артерию, в последующем, предопределило развитие целого направления − коронарной кардиохирургии и интервенционной кардиологии.

В 1964 году в Портланде штат Орегон Charles Dotter и его ассистент Melvin Judkins во время аортографии у пациента со стенозом почечных артерий случайно смогли пройти проводником через окклюзию подвздошной артерии и провели по нему катетер в аорту, восстановив при этом кровоток в сосуде [4, 6, 7]. Это случайное наблюдение натолкнуло Charles Dotter на мысль о возможности восстановления кровотока в сосуде подобным образом вместо трудоемкой хирургической операции. В январе 1964 года Charles Dotter решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ремоделирования сосуда путем его дилатации. Пациентке 82-х лет с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из-за начинающейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных, проводившихся один по другому, бужей-катетеров. Пациентке удается не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить, не испытывая боли [5, 6]. Этот метод Charles Dotter назвал чрескожная внутрипросветная ангиопластика. Преодолевая скептицизм и непонимание коллег, Charles Dotter продолжал воплощать в жизнь новые идеи, многие из которых в последующем были «приняты на вооружение». В том же 1964 году итальянский доктор Gianturco создает первый прототип жесткого коаксиального баллона для периферической ангиопластики. Параллельно механическому бужированию сосудов, становится возможна внутрипросветная балонная дилятация. 1964 год принято считать годом рождения интервенционной радиологии. В настоящее время под интервенционной радиологией понимают все минимально инвазивные вмешательства, проводимые под контролем и с использованием методов лучевой визуализации.

В 1967 году впервые была представлена методика коронарографии по Judkins и одновременно R. Favaloro в Кливленде (США) впервые в мире выполнил операцию аортокоронарного венозного шунтирования. В 1969 году R. Myler сконструировал приспособление для механической дилатации коронарных артерий, но ему не удалось разработать эффективную методику применения этого устройства в коронарном русле. Методика «доттеринга», как называли ее европейские врачи, овладела умами прогрессивно мыслящих ученых. Последователем и популяризатором идей Charles Dotter в Европе стал Eberhard Zeitler в Нюрнберге. В то время, в клинике Zeitler проходил стажировку молодой врач Andreas Gruntzig. Заинтересовавшись идеями Доттера и Зайтлера, он начинает искать пути дальнейшего усовершенствования техники выполнения интервенционных вмешательств. Продолжив свою работу в университетской клинике в Цюрихе, Грюнциг вместе с профессором технического университета Хопфом пытается подобрать подходящий материал, чтобы создать баллон, который при раздувании приобретал бы форму цилиндра. Экспериментируя с различными материалами, он останавливает свой выбор на поливинилхлориде. Используя самодельные баллоны, Грюнциг проводит несколько удачных ангиопластик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инструментарий для ангиографии. Фирмы СООК в США и Schnider в Швейцарии начинают серийный выпуск баллонных катетеров Грюнцига. Предложенный Грюнцигом метод получил название чрескожной чреспросветной баллонной ангиопластики [7]. 

В 1974 году A. Gruentzig выполнил первую процедуру периферической ангиопластики. Спустя два года он представил результаты экспериментальных работ по коронарной баллонной ангиопластике у животных на сессии американской кардиологической ассоциации. Реакция на представленные материалы была неоднозначной. Одни сочли Грюнцига сумасшедшим, другие ограничивались смехом. Однако опыт, приобретенный им за эти годы, сделал свое дело − Андреас Грюнциг переживал непонимание коллег только один день. В 1976 году R. Myler и A. Gruentzig решили сотрудничать в поисках эффективного и безопасного способа выполнения коронарной баллонной ангиопластики. В 1977 году с участием A. Gruentzig, R. Myler и Е. Наппа в Сан-Франциско была выполнена первая интраоперационная коронарная баллонная ангиопластика. В этом же году A. Gruentzig после многочисленных экспериментов на собаках впервые в клинической практике выполнил пациенту под местной анестезией успешную процедуру транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), таким образом начав эру коронарной ангиопластики. Далее в 1978 году A. Gruentzig провел ангиопластику почечной артерии у пациента с вазоренальной гипертензией, а в 1982 году − ТЛБАП венозного графта после операции аорто-коронарного шунтирования. Расширяя показания, B. Meuer провел ТЛБАП у пациента с острым инфарктом миокарда, после предварительно выполненного тромболизиса.

Первое стентирование коронарной артерии у человека выполнили J. Puel и соавт. в марте 1986 года в Тулузе (Франция), и практически одновременно с ними U. Sigwart и соавт. в Лозанне (Швейцария) сообщили о результатах стентирования 24 коронарных артерий у 19 пациентов.

В СССР первую селективную коронарографию выполнили в 1971 году Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР, в дальнейшем опубликовав в 1974 году первую в стране монографию по коронарографии. Первую процедуру коронарной баллонной ангиопластики в 1982 году выполнили И. X. Рабкин и А. М. Абугов во Всесоюзном научном центре хирургии. И. X. Рабкин и соавт. в дальнейшем выпустили монографию по рентгеноэндоваскулярной хирургии, где подробно описали технику выполнения данной процедуры [4].

Девяностые годы XX столетия стали эпохой расцвета эндоваскулярной хирургии. Катетерная техника достигла высокого уровня развития. Коронарное стентирование стало новым ведущим стандартом в эндоваскулярном лечении ишемической болезни сердца, однако долгосрочному успеху коронарного стентирования препятствовало развитие рестеноза внутри стента в отдаленном послеоперационном периоде. Полученный за последние годы опыт использования стентов с антипролиферативным покрытием показал их явное преимущество в борьбе с рестенозом. Сегодня растет количество клинических исследований, подтверждающих высокую эффективность различных стентов с антипролиферативным покрытием в предотвращении развития рестеноза внутри стента. В 2000 году появляется идея по разработке новых имплантируемых устройств в коронарные артерии Hideo Tamai (Япония), которые способны растворятся по истечению времении после выполнения функции по восстановлению коронарного кровотока. Преимущество этих устройств, которые были названы скаффолдами, является то, что после имплантации и полного их растоврения сосуд сохраняет свою вазомоторную функцию или восстанавливает утраченную (репаративная функция скаффолдов). Это четвертая революция в интервенционной кардиологии, которая продолжается по настоящее время.

Перспективными направлениями развития интервенционой кардиологии стали имплантация клапанов и катетерное использование различных клеточных технологий. Совершенствуетcя инструментарий, ведется огромная работа по разработке новых ангиографических комплексов с улучшенным изображением и низкой дозовой нагрузкой, используются новые программные пакеты, позволяющие виртуально планировать операции, получать дополнительную информацию, необходимую для качественного проведения интервенционных вмешательств. Современные ангиографические комплексы интегрируются со специальным дополнительным оборудованием: внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (рисунки 1, 2), оптической когерентной томографией (рисунок 3), различным навигационым оборудованием, электрофизиологичеcкими станциями. Созданы гибридные операционные, где возможно параллельное проведение рентгенохирургических и открытых операционых вмешательств, выполнение КТ- и МРТ-исследований.  

Описанные этапы развития эндовакулярных вмешательств дают лишь краткое представление о тех людях, которые внесли в историю медицины неоценимый вклад (таблица 1). В настоящее время только на коронарных артериях выпоняется более 1 миллиона ренгенохирургических операций в год.

 

Таблица 1 – Исторические вехи интервенционной кардиологии

Год открытия	Автор открытия / название клинического исследования	Краткое описание исторического события
1711/1727	Stephen Hales	Первая катетеризация сердца лошади с использованием латунных трубок в венозной и артериальной кровеносных системах. Первое инвазивное измерение артериального давления.
1844	Claude Bernard	Измерение внутрисердечного давления при помощи катетеров
1895	Wilhelm Roentgen	Открытие рентгеновского излучения
1910	Alexis Carrel	Первое экспериментальное коронарное шунтирование на собаке. Нобелевская премия (1912 год) и признание в области «сосудистых швов и пересадки кровяных сосудов и органов».
1929	Werner Forssmann	Прямое введение лекарственных средств в полость сердца. Исследователь ввел катетер в собственную вену, достиг правого предсердия и проследовал в радиологическое отделение выполнения снимков, зафиксировавших успешный эксперимент.
1953	John Gibbon Sven Seldinger	Изобретение и использование аппарата «сердце-легкие», выполнение операции на открытом сердце. Разработка метода катетеризации подключичной вены (техника Сельдингера).
1956	Werner Forssmann Frederic Cournand Dickinson Richards	Нобелевская премия за открытия в области катетеризации сердца и описание патологических изменений в сердечно-сосудистой системе.
1958	Mason Sones	В ходе введения контраста при проведении аортографии катетер по ошибке попал в правую коронарную артерию, тем самым обеспечив первое контрастирование сосудов сердца
1959	J. Ross	Использование венозного доступа и транссептального прокола с целью катетеризации левых отделов сердца
1964	Charles Dotter Melvin Judkins	Проведение первой периферической ангиопластики
1967	Rene Favaloro Melvin Judkins	Изобретение катетера для проведения селективной коронарной ангиографии через бедренный доступ
1968	Eberhard Zeitler	Выполнение первой успешной периферической ангиопластики в Европе с использованием катетера Доттера
1971	Kurt Amplatz	Изобретение катетера для тромбоаспирации
1977	Andreas Gruntzig, Richard Myler	Совместно с хирургом Еlias Hanna в Saint Mary΄s Hospital в Сан-Франциско была проведена первая интраоперационная коронарная баллонная ангиопластика. 19 сентября 1977 года A. Gruentzig впервые выполнил пациенту под местной анестезией успешную процедуру транслюминальной баллонной ангиопластики.
1978	Andreas Gruntzig	Организация и проведение демонстрационного обучающего курса в Цюрихе
1979	Andreas Gruntzig	Публикация результатов катетеризации первых 50 пациентов в Медицинском журнале Новой Англии
1980	Andreas Gruntzig	Пере

Достижения центра | Врач-аритмолог

Рентгенохирургический центр интервенционной кардиологии (РХЦ) был открыт в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко 07.07.2003 года для решения проблемы профилактики внезапной сердечной смерти в Вооруженных Силах Российской Федерации.

Центр возглавляет доктор медицинских наук, профессор Ардашев Андрей Вячеславович. В центре также работают 18 врачей, из них 8 кандидатов медицинских наук. Средний возраст врачебного персонала составляет 33 года.

Основной целью рентгенохирургического центра является оказание военнослужащим, пенсионерам МО, членам семей военнослужащих высококвалифицированной специализированной медицинской помощи, направленной на профилактику внезапной сердечной смерти.

  

Для достижения поставленной цели рентгенохирургический центр решает следующие задачи:
1. определение риска внезапной сердечной смерти – проведение эндоЭФИ пациентам с желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями, синкопальными состояниями неясного генеза, синдрома слабости синусового узла, сложных случаев аритмических состояний;
2. определение мер профилактики внезапной сердечной смерти – выполнение радиочастотной катетерной деструкции различных нарушений ритма сердца, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, резистентной к лекарственной терапии, имплантация разных видов электрокардиостимуляторов, назначение традиционной фармакологической терапии;
3. интервенционное лечение острого коронарного синдрома – проведение коронароангиографии у больных с нестабильной стенокардией для определения показаний к чрескожной транслюминальной ангиопластике и/или аортокоронарному шунтированию, реканализация инфаркт-зависимой артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда с определением дальнейшей тактики ведения больного.

Для решения поставленных задач рентгенохирургический центр оснащен новейшими операционными и оборудованием с использованием самых последних медицинских технологий (радиочастотная абляция нарушений ритма и проводимости сердца с использованием нефлюороскопичесой системы CARTO, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, кардиоресинхронизирующих устройств, восста-новление проходимости коронарных сосудов при остром коронарном синдроме с использованием эксимерного лазера, ротоблатора, аппарата для прохождения окклюзий Save Cross, аппарата для удаления свежих тромбов из сосудов AngioJet, аппарата для внутрисердечного и внутрисосудистого УЗИ, внутриаортального баллонного контрапульсатора).

Рентгенохирургический центр интервенционной кардиологии состоит из 5 отделений:
— рентгенохирургическое отделение (интервенционной кардиологии)
— рентгенохирургическое отделение (интервенционного лечения тахиаритмий)
— рентгенохирургическое отделение (интервенционного лечения брадиаритмий)
— отделение клинической аритмологии
— отделение реанимации и интенсивной терапии

Первые три рентгенохирургических отделения бескоечные, оперируемые больные находятся в 63 отделении клинической аритмологии и в кардиологических отделениях кардиологического центра. Начальный этап послеоперационного ведения больных проходит в 35 отделении реанимации и интенсивной терапии.

Ежегодно в 63 отделении лечится около 500 больных и этот показатель ежегодно увеличивается на 20-25%, оборот койки составляет 24-26 дней, средняя длительность койко-дня составляет 10-11 дней, а для коммерческих больных – 3 дня. В рентгенохирургических отделениях выполняются инвазивные диагностические исследования около 800 пациентам, из них 550 больным проводится оперативное лечение с использованием высокотехнологичных методик, имеющихся на сегодняшний день в арсенале интервенционных кардиологов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВЫХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕТОДОВ
ЛЕЧЕНИЯ В РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

Внедрение в Рентгенохирургическом центре интервенционной кардиологии ГВКГ новых медицинских технологий позволило повысить уровень квалифицированной медицинской помощи у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти.

Использование новых технологий
в отделении интервенционной кардиологии:

1. Использование эксимерного лазера позволяет реканализовывать окклюзии артерий и восстанавливать кровоток в ишемизированных участках. Преимуществами эксимерной лазерной ангиопластики являются возможность быстрого устранения тромботических окклюзирующих масс с восстановлением адекватного коронарного кровотока в скомпрометированной артерии, предотвращение дистальной эмболизации и развития феномена no-reflow, уменьшение объема атеросклеротической бляшки, облегчающее процедуру имплантации стента. Подобная лазерная установка вторая в России. Специалисты рентгенохирургического центра интервенционной кардиологии ГВКГ имеют самый большой в стране опыт эффективного применения эксимерной лазерной коронарной ангиопластики у тяжелой категории больных с острым коронарным синдромом и сниженной фракцией выброса.
2. В системе медицинских учреждений МО РФ врачи центра интервенционной кардиологии ГВКГ являются единственными специалистами, имеющими опыт применения системы Angiojet. Эта система предназначена для разрешения потенциально жизнеопасных тромботических и тромбоэмболических событий у пациентов с окклюзирующими тромбозами периферических сосудов и коронарных артерий. Наш опыт показал, что использование системы Angiojet является безопасным и эффективным методом, позволяющим улучшить результаты процедуры интервенционного вмешательства и клинические исходы в послеоперационном периоде в группе больных с острым инфарктом миокарда и протяженными тромботическими поражениями инфаркт-ответственных сосудов.
3. В рентгенохирургическом центре ГВКГ так же внедрена в повседневную практику методика ротационной атероэктомии. В ходе этой эндоваскулярной процедуры атероэктомическиий катетер позиционируется к стенозированному участку коронарной артерии, затем через него проводится бур, покрытый тысячами мельчайших алмазных кристаллов. Твердость алмазного покрытия бура позволяет разрушать любые бляшки, в том числе содержащие кальцинаты, не уступающие по плотности костной ткани. Опыт операций рентгенохирургического центра ГВКГ с использованием ротабляции является уникальным для лечебных учреждений Российской Федерации.
4. Рентгенохирургический центр ГВКГ оснащен единственной в стране системой Sa-fecross, которая повышает эффективность и безопасность реканализации хронических окклюзий кальцинированных коронарных и периферических артерий. Имеющаяся система навигации деструктирующего проводника позволяет автоматически различать по плотности тканей стенку сосуда и участок стеноза, что делает высвобождение радиочастотной энергии безопасным и позволяет предотвратить перфорацию стенки коронарной артерии при манипуляции.
5. ГВКГ является единственным центром в системе медицинских учреждений МО РФ, использующим методику внутриаортальной баллонной контрапульсации. При оперативном лечении пациентов с заболеваниями, осложненными острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком используется внутриаортальный баллон, который устанавливается в нисходящий отдел аорты. Раздувание баллона контрапульсатора происходит одномоментно с диастолой сердца, что повышает перфузионное давление в корне аорты.
6. Среди медицинских учреждений МО РФ центр интервенционной кардиологии ГВКГ является единственным центром, использующим внутрисосудистые и внутрисердечные ультразвуковые исследования. Применение внутрисосудистого ультразвуковые исследования позволяет решать экспертные вопросы использования той или иной методики интервенционного вмешательства при сомнительных ангиографических данных поражения сосудов. Кроме того, внутрисосудистый ультразвуковой контроль полноты раскрытия внутрисосудистых стентов обеспечивает наиболее оптимальный результат оперативного вмешательства.

Использование новых технологий
в отделении интервенционного лечения брадиаритмий

В настоящее время в РХЦ освоены и широко используются методики имплантаций всех имеющихся на сегодняшний день в мировой кардиологической практике устройств для постоянной электрокардиотерапии.

Общепризнанным является тот факт, что целями постоянной электрокардиостимуляции является не только коррекция симптоматической брадикардии, но и профилактика внезапной сердечной смерти, увеличение продолжительности жизни пациента, профилактика сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и инсультов, лечение и профилактика пароксизмальных форм нарушений сердечного ритма, профилактика постоянной формы фибрилляции предсердий, а также улучшение работоспособности и качества жизни пациента.

В связи с этим в современной кардиологической практике принята концепция физиологической электрокардиостимуляции. Данная концепция определяет, что при проведении постоянной электрокардиотерапии необходимо осуществлять сохранение или восстановление адекватной предсердно-желудочковой синхронизации и снижение (при возможности) процента навязанного ритма сердца. Также необходимо обеспечить адекватную адаптацию сердечного ритма у пациентов с признаками хронотропной недостаточности. По мнению большинства авторов физиологическая электрокардиостимуляция является «золотым стандартом» для пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости.

С момента основания РХЦ ежегодно увеличивалась доля физиологической ЭКС и с 2005 года у 100% оперированных в нашем центре больных имплантируются только физиологические системы электрокардиостимуляции. В РХЦ интервенционной кардиологии впервые в России проведено исследование по длительному клиническому мониторированию пациентов с имплантированными устройствами, которое позволило получить первые отечественные систематизированные данные по оценки клинической эффективности различных видов электрокардиотерапии у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости. Полученный опыт был обобщен в кандидатской диссертации на тему: «Отдаленные клинические результаты различных видов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости». Полученные данные позволили нам впервые в отечественной практике выработать методические рекомендации по оптимизации выбора вида и режима постоянной ЭКС у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости.

Специалистами РХЦ интервенционной кардиологии помимо имплантаций современных электрокардиостимуляторов выполняются имплантации кардиоресинхронизирующих устройств и кардиовертеров-дефибрилляторов. С момента создания в 2003 году Рентгенохирургического Центра интервенционной кардиологии в рентгенохирургическом отделении интервенционного лечения брадиарит¬мий было выполнено 443 имплантации современных систем для постоянной электрокардиотерапии: из них 331 система электрокардиости¬муляции, 62 системы для кардиоресинхронизирующей терапии и 50 кардиовертеров-дефибрилля¬торов. Таким образом, РХЦ интервенционной кардиологии в настоящий момент имеет один из самых больших отечественных опытов имплантаций КРСУ и ИКД в России. Наш опыт обобщен в методических рекомендациях и монографии.

В РХЦ впервые в России была выполнена лазерная экстракция эндокардиального электрода ЭКС с использованием эксимерного лазера Spectranetics CVX-300 (США). На данный момент в РФ имеются две подобные установки. В настоящее время эта методика, которая, по мнению ведущих специалистов мира, является на сегодняшний момент наиболее эффективным и безопасным методом удаления электродов, широко применяется в нашем центре. В нашем центре с использованием эксимерной лазерной установки оперировано 10 пациентов, у которых удалено 15 эндокардиальных электродов. Таким образом, мы имеем самый большой отечественный опыт лазерной экстракции эндокардиальных электродов. Ниже приведены основные этапы становления высокотехнологичных методов лечения в рентгенохирургическом отделении интервенционного лечения брадиаритмий РХЦ: декабрь 2002 года – первая в лечебных учреждениях МО РФ имплантация однокамерного кардиовертера-дефибриллятора;
март 2004 года – первая в лечебных учреждениях МО РФ имплантация бивентрикулярного кардиоресинхронизирующего устройства;
апрель 2004 года – первая в лечебных учреждениях МО РФ имплантация двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора;
июнь 2004 года – первая в лечебных учреждениях МО РФ имплантация трехкамерного кардиоресинхронизирующего устройства;
февраль 2005 года – первая в России эксимерная лазерная экстракция эндокардиального электрода. По мнению ведущих специалистов мира, является на сегодняшний момент является наиболее эффективным и безопасным методом удаления электродов;
февраль 2006 года – первая в лечебных учреждениях МО РФ имплантация трехкамерного кардиоресинхронизирующего устройства с функцией кардиоверетера-дефибриллятора.

Использование новых технологий
в отделении интервенционного лечения тахиаритмий

Проведение РЧА подавляющего большинства тахиаритмий раз и навсегда снимает необходимость повторных госпитализаций и избавляет пациентов от необходимости хронического приема медикаментозных препаратов. А это, в свою очередь, не только профилактирует внезапную сердечную смерть, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни пациентов, но и дает возможность военнослужащим по контракту и по призыву продолжить службу в рядах ВС РФ, гражданским лицам – поступать в кадетские корпуса и военно-учебные заведения, снять целый ряд ограничений для призыва на срочную службу в ряды ВС РФ.

Ниже приведены основные этапы становления высокотехнологичных методов лечения в рентгенохирургическом отделении интервенционного лечения тахиаритмий РХЦ:

1999 год – выполнена первая радиочастотная абляция в структуре медицинских учреждений МО РФ;
1999 год – проведена первая радиочастотная абляция фибрилляции предсердий в России;
2000 год – разработана и внедрена в клиническую практику методика верификации блока проведения в нижнем перешейке при РЧА типичного трепетания предсердий;
2004 год – разработана и внедрена в клиническую практику методика монополярного и биполярного картирования волокон медленной части АВ-соединения при АВ-узловой реципрокной тахикардии.

За время существования центра (2003 – сентябрь 2007 г.) выполнено 917 эндокардиальных электрофизиологических исследования, 1006 операций РЧА различных аритмий. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день спектр оказания интервенционного аритмологического пособия в центре очень широк и по поводу любого нарушения ритма сердца может быть оказана адекватная высокотехнологичная помощь.

С введением в эксплуатацию в 2005 году электрофизиологической системы CARTO нефлюороскопического картирования ежегодно в отделении интервенционного лечения тахиаритмий значительно увеличивается количество операций РЧА фибрилляции предсердий, атипичного трепетания предсердий, предсердных тахикардий и на сегодняш-ний день РХЦ является ведущим центром в России по итервенционному лечению нару-шений ритма сердца и мерцательной аритмии в частности.

19 января 2006 года выполнена первая в России операция РЧА субстрата аритмии с использованием магнитной навигационной системы Niobe. На сегодняшний день такая операционная, в которой используется робототехника для проведения РЧА, единственная в России, и РХЦ имеет самый большой опыт операций РЧА с использованием системы магнитной навигации в стране.

Современные высокотехнологичные виды интервенционной кардиологической помощи, вошедшие в повседневную клиническую практику в ГВКГ, во многих случаях позволяют в действительности излечить то или иное сердечно-сосудистое заболевание. Это напрямую затрагивает экспертные вопросы – как у призывников срочной службы, так и у действующих офицеров и членов их семей. Следует также подчеркнуть, что в повседневной работе центра используется комплексный подход к профилактике внезапной сердечной смерти. Пациентам оказывает-ся комбинированная медицинская помощь, и применяются только современные методы лечения. Выполнение операций с использованием вышеуказанного высокотехнологичного оборудования является уникальным в структуре медицинских учреждений МО РФ и позволяет оказывать адекватную помощь военнослужащим РА, пенсионерам МО РФ и членам их семей на современном уровне мировых стандартов.

Таким образом, в РХЦ представлены все разделы современной интервенционной аритмологии и ангиологии. Эти виды медицинской помощи экономически выгодны. При количественном и качественном сопоставлении работы центра интервенционной кардиологии ГВКГ с другими аналогичными российскими (а их в России не более 10) и зарубежными центрами – это лучший центр в стране и один из лидирующих центров в мире.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Работа рентгенохирургического центра интервенционной кардиологии проводилась в соответствии с потребностями лечебно-диагностического процесса и структурой лечившихся в госпитале больных. Отказов в проведении инвазивных внутрисердечных исследований не было. Характеристики проведенных инвазивных диагностических исследований в центре за отчетный период представлены в таблице 1. Осложнений, летальных исходов во время эндо-ЭФИ не было.

Таблица 1

Структура инвазивных исследований, выполненных в центре

№	Методы исследования	2003 год	2004 год	2005 год	2006 год	2007 год	2008 год
1	ЭндоЭФИ при синдроме WPW	21	27	44	33	32	10
2	ЭндоЭФИ при АВ узловой реципрокной тахикардии	28	37	29	28	22	17
3	ЭндоЭФИ при желудочковой аритмии	19	22	24	32	39	19
4	ЭндоЭФИ при трепетании предсердий	11	20	25	44	39	22
5	ЭндоЭФИ при фибрилляции предсердий	7	8	18	74	95	31
6	ЭндоЭФИ при предсердной тахикардии	3	2	3	21	21	9
7	ЭндоЭФИ при деструкции АВ соединения	6	10	8	0	0	0
8	ЭндоЭФИ прочие	29	45	48	21	15	2
9	Селективная коронарография	33	100	260	286	282	29
10	Вентрикулография	4	15	8	3	2	0
11	Шунтография	3	14	18	7	15	0
12	Ангиопульмонография	0	0	0	0	1	0
13	Нижняя илиокавография	2	9	27	8	0	0
14	Верхняя кавография	0	0	0	1	0	0
15	Ангиография артерий нижних конечностей	0	1	2	1	9	0
16	Селективная ангиография почечных артерий	4	21	0	15	25	0
17	Селективный забор крови из почечных артерий	0	21	0	0	0	0
18	Ангиография сонных артерий	2	1	10	7	14	0
19	Ангиография позвоночных артерий	1	2	2	7	8	0
20	Селективная ретроградная ангиография коронарного синуса	5	6	14	20	16	0
21	Катетеризация брюшной аорты с лечебной целью	0	10	24	22	14	0
22	Аортография	0	0	5	11	9	0
23	Манометрия в полостях сердца	0	0	4	2	1	0
24	Внутрисердечная ЭхоКГ	0	0	0	136	147	59
	Итого (все инвазивные исследования)	178	371	573	779	806	198

Структура операций, проведенных в центре в период с 2003 по 2008гг., отображена в таблице 2.

Таблица 2

Структура операций, выполненных в центре

№	Характер оперативного лечения	2003 год	2004 год	2005 год	2006 год	2007 год	2008 год
1	РЧА при WPW +АВРТ	42	54	88	66	64	20
2	РЧА при АВУРТ	28	37	33	27	20	16
3	РЧА при желудочковых аритмиях	19	22	24	27	32	18
4	РЧА при трепетании предсердий	11	20	26	51	49	25
5	РЧА при фибрилляции предсердий	7	8	19	74	106	42
6	РЧА при предсердных тахикардиях	3	2	3	27	16	9
7	РЧА коронарного синуса	0	0	0	11	40	14
8	Транссептальная пункция	0	0	0	69	105	53
9	Деструкция АВ соединения	6	10	8	0	0	0
10	Имплантации ЭКС	72	71	82	64	54	53
11	Имплантация бивентрикулярного ЭКС (КРСУ)	0	5	21	20	14	7
12	Экстракция электрода с помощью эксимерного лазера	0	0	4	3	3	0
13	Имплантация ИКД	8	5	12	13	16	2
14	ЧКВ, в том числе: а) без стентирования б) с стентированием	8	13	55	32	39	0
		2	6	3	10	6	49
		5	27	6	33	0	0
15	Имплантация кава-фильтра	3	19	27	22	24	0
16	Установка внутриаортального баллона для аортальной контрапульсации	0	0	0	5	3	0
17	Интракоронарный тромболизис	0	0	0	0	3	0
18	Спиртовая абляция септального перфоратора	0	0	1	1	1	0
	Итого	207	266	403	512	589	259

Как видно из таблицы 1 в период с 2003 по 2007 гг. количество инвазивных исследований неуклонно возрастало – на 54% в 2005 г., на 36% в 2006 г., на 4% в 2007 г. Также, ежегодно значительно увеличивалось количество оперативных вмешательств (табл. 2) – на 51% в 2005 г., на 27% в 2006 г., на 15% в 2007 г. Существенное снижение количества интервенционных диагностических и оперативных вмешательств в 2008 г. обусловлено тем, что Рентгенохирургический центр интервенционной кардиологии в ГВКГ в 2008 г. был расформирован в связи с проведением организационно-штатных мероприятий в Вооруженных Силах РФ.

Таким образом, в период с 2003 по 2008 год в центре интервенциионной кардиологии ГВКГ мной и моими сотрудниками выполнено 5141 интервенционное вмешательство. Из них РЧА – 1224, эндоЭФИ – 1120, транссептальных пункций – 227, имплантаций ЭКС, ИКД, КРСУ – 519, экстракций эндокардиальных электродов с помощью эксимерного лазера – 10, экстренных коронарографий – 990 и других неотложных инвазивных процедур (шунтография, аортография, илиокаваграфия, внутрисердечная ЭхоКГ и т.д.) – 795, чрезкожных коронарных вмешательств – 147, имплантировано кава-фильтров – 95.

Таблица 3

Динамика интервенционных вмешательств в 2003 – 2006 гг.

№	Характер интервенционного вмешательства	2003 год	2004 год	2005 год	2006 год
1	Диагностические инвазивные исследования	183	371	577	779
2	Оперативные вмешательства	223	266	402	543
	ВСЕГО	406	637	979	1322

Как видно из таблицы 3 количество диагностических исследований ежегодно увеличивается на 35-55%, число операций – на 20-50%, а общий прирост интервенционных вмешательств ежегодно составляет 35-56%.

Учитывая динамику интервенционных вмешательств за последние 3 года, насущность проблемы (по оценке специалистов ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко ежегодно в проведении специализированного аритмического лечения в ВС РФ нуждается 3000 пациентов) можно прогнозировать дальнейший рост интервенционных вмешательств при условии адекватного обеспечения расходным медицинским имуществом.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Огромный практический опыт РХЦ находит свою академическую реализацию: изданы 5 монографий, 3 методические рекомендации, написаны 6 глав в руководства по кардиологии, 18 статей в рецензируемые отечественные и зарубежные медицинские журналы, выпущены 2 лекции для врачей. 392 тезиса и 56 речевых докладов – итог участия специалистов РХЦ на Всероссийских и международных конференциях. Сотрудниками центра представлены к защите и успешно защищены 1 докторская и 8 кандидатских диссертаций.

Начальник рентгенохирургического центра
(интервенционной кардиологии) ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко
Главный аритмолог МО РФ
доктор медицинских наук, профессор
подполковник м/с
А.В. Ардашев.

Интервенционная хирургия

Интервенционная  или эндоваскулярная хирургия- это современный вид вмешательства «без скальпеля», рентгенэндоваскулярным методом, то есть доступ к пораженному органу осуществляется через сосуды. Мы предлагаем пациентам обратить внимание на этот вид лечения. 

Визуальный контроль проводимых манипуляций обеспечивается высокотехнологичным ангиографическим оборудованием.

Преимущества эндоваскулярных методик

• Минимально-инвазивное вмешательство не требует длительной госпитализации, и часто проводится амбулаторно в режиме «одного дня».
• Нет необходимости в применении общего наркоза, что снимает многие противопоказания к лечению.
• Операционные риски намного ниже, поскольку сохраняется целостность кожных и мышечных тканей, а мониторинг производимых манипуляций осуществляется посредством рентгена, УЗ-технологий и МРТ.
• Восстановительный период после эндоваскулярного лечения сокращён и протекает для пациента легко.
• Для проведения эндоваскулярного вмешательства используется не только кровеносная система сосудов, но и лимфатическая; возможно лечение самих сосудов, сердца и других органов через внутриорганные протоки.
• Стоимость эндоваскулярной хирургии в большинстве случаев ниже, чем затраты на проведение аналогичной полостной операции.

Когда применяется эндоваскулярная хирургия?

Баллонная ангиопластика и стентирование сосудов для лечения  суженных и перекрытых сосудов.

Эмболизация сосудов– метод закупорки и перекрытия естественного кровотока. Применяется для остановки кровоснабжения в ткани и остановки внутренних кровотечений, метод помогает снизить кровоток в местах аневризм и  препятствует  патологическому разрастанию сосудов. 

Особое внимание заслуживает метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий (ЭМА), который позволяет безоперационно избавиться от миоматозных узлов, избежать травматичного хирургического вмешательства и даже удаления самого тела матки.  Эмболизация позволяет устранить внутренние кровотечения (маточные, желудочные, геморроидальные), ведь этот метод и был открыт в 1979 году в акушерстве во Франции во время попыток остановить послеродовое кровотечение, а с 1994 года хирурги начали использование ЭМА для лечения миомы матки, также во Франции.

Установка кава-фильтра – процедура для профилактики и предупреждения тромбоэмболии при заболеваниях вен конечностей, когда существует угроза отрыва тромба и попадания его в сердце и лёгкие.

Региональная химиотерапия или химиоэмболизация – методика введения лекарственных препаратов непосредственно в зону поражения опухолью. Метод нашел весьма эффективное применение в онкологии, поскольку позволяет избежать тяжёлого системного агрессивного воздействия химиопрепаратов на организм.

Тромболизис – здесь речь идёт о тромболитиках, используемых для лечения свежих тромбов, и доставляемых к тромбу через специальный катетер. Под действием доставленного лекарства тромб рассасывается, освобождая просвет закупоренного сосуда.

Если вам требуется один из перечисленных видов вмешательства, или вы хотите узнать, подходит ли этот метод для лечения вашего заболевания — просто свяжитесь с нами для получения консультации.

94клиник-партнеров 1590обработанных заявок 176благодарственных отзывов

Мы подберем вам грамотного специалиста и клинику в Москве или за рубежом, организуем поездку на лечение, звоните +7 (495) 721-30-21.

Sharp Mary Birch Hospital for Women & Newborns, Сан Диего, США

Сан Диего

Специальность:
Родовспоможение

Хочу лечиться здесь

Медицинский центр имени Сураски (Клиника Ихилов)

Тель-Авив

Специальность:
Хирургия, Онкология, Ортопедия, Кардиология

Хочу лечиться здесь

Женераль Болье — Clinique Générale-Beaulieu

Женева

Специальность:
Гинекология, Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия, Офтальмохирургия

Хочу лечиться здесь

Маунт Синай — Mount Sinai Medical Center

Майами

Специальность:
Гинекология, Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия, Офтальмохирургия

Хочу лечиться здесь

Европейская клиника

Москва

Специальность:
Интервенционная хирургия, Онкология

Хочу лечиться здесь

Хелиос — HELIOS Klinikum Berlin-Buch

Берлин

Специальность:
Гинекология, Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия, Офтальмохирургия

Хочу лечиться здесь

Хирсланден — Hirslanden

Нойенег

Специальность:
Гинекология, Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия, Офтальмохирургия

Хочу лечиться здесь

MD Anderson Cancer Center (Онкологический центр М.Д.Андерсона), Хьюстон, США

Хьюстон

Специальность:
Онкология

Хочу лечиться здесь

La Polyclinique Santa Maria Lenval (Санта Мария Ленваль), Ницца, Франция

Ницца

Специальность:
Родовспоможение, Гинекология

Хочу лечиться здесь

Гинекологическая клиника Красного Креста

Мюнхен

Специальность:
Гинекология, Онколгия, Хирургия

Хочу лечиться здесь

Istituto Europeo di Oncologia — Европейский институт Онкологии в Милане

Милан

Специальность:
Онкология

Хочу лечиться здесь

Dana-Farber Cancer Institute (Институт раковых исследований Дана-Фарбер), Бостон, США

Бостон

Специальность:
Онкология

Хочу лечиться здесь

Каролинский университетский госпиталь — Karolinska University Hospital

Стокгольм

Специальность:
Гинекология, Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия, Офтальмохирургия

Хочу лечиться здесь

Клиника «Хадасса»

Иерусалим

Специальность:
Хирургия, Онкология, Ортопедия, Кардиология, Нейрохирургия , Офтальмология

Хочу лечиться здесь

Клиника Ассута в Израиле

Тель-Авив

Специальность:
Онкология, Ортопедия, Интервенционная хирургия, Кардиология

Хочу лечиться здесь

Кирон Текнон — Centro Médico Teknon

Барселона

Специальность:
Родовспоможение, Гинекология, Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия, Офтальмохирургия, Реабилитация

Хочу лечиться здесь

Клиника Святого Луки — St. Luke’s Hospital

Салоники

Специальность:
Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия

Хочу лечиться здесь

Cleveland Clinic (Кливлендская клиника), Кливленд, США

Кливленд

Специальность:
Онкология

Хочу лечиться здесь

Клиника Шиба

Рамат Ган

Специальность:
Хирургия, кардиохирургия, Ортопедия, Онкология

Хочу лечиться здесь

Johns Hopkins Hospital (Госпиталь Джона Хопкинса), Балтимор, США

Балтимор

Специальность:
Онкология

Хочу лечиться здесь

Московская городская онкологическая больница №62

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология, Хирургия

Хочу лечиться здесь

Баварский кардиологический Центр — Deutsches Herzzentrum München

Мюнхен

Специальность:
Кардиохирургия

Хочу лечиться здесь

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология, Хирургия

Хочу лечиться здесь

Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология, Хирургия

Хочу лечиться здесь

New York-Presbyterian Hospital (Пресвитерианская больница в Нью-Йорке), США

Нью-Йорк

Специальность:
Онкология

Хочу лечиться здесь

Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Мемориальный онкоцентр Слоун-Кеттеринг), Нью Йорк, США

Нью-Йорк

Специальность:
Онкология

Хочу лечиться здесь

Cedars-Sinai (Седарс-Сайнай), Лос Анжелес, США

Лос Анджелес

Специальность:
Родовспоможение, Реабилитация, Травматология, Кардиология

Хочу лечиться здесь

Университетский медицинский комплекс Шарите(Charité) — Берлин, Германия

Берлин

Специальность:
Хирургия, Онкология, Трансплантология, Офтальмология, Кардиология

Хочу лечиться здесь

Университетская клиника Heidelberg

Гейдельберг

Специальность:
Родовспоможение, Гинекология, Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия, Офтальмохирургия, Реабилитация

Хочу лечиться здесь

University Medical Center at Princeton (Университетский медицинский центр в Принстоне), Плейнсборо, США

Плейнсборо

Специальность:
Онкология, паллиативная помощь, реабилитация, кардиология, неврология, ортопедия

Хочу лечиться здесь

Университетская клиника Фрайбурга — Universitätsklinikum Freiburg

Фрайбург

Специальность:
Гинекология, Онкология, Кардиохирургия, Интервенционная хирургия, Неврология, Ортопедия, Офтальмохирургия

Хочу лечиться здесь

Клиническая больница №1 Управления делами Президента (Волынская)

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология

Хочу лечиться здесь

ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология, Хирургия

Хочу лечиться здесь

ФГБУ «Научный центр неврологии»

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология, Хирургия

Хочу лечиться здесь

ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология, Хирургия

Хочу лечиться здесь

Федеральный научно-клинический центр ФМБА России

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология, Хирургия

Хочу лечиться здесь

ЦКДЦ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова №2»

Москва

Специальность:
Неврология, Реабилитация, Онкология, Хирургия

Хочу лечиться здесь